Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностические критерии герпетической отоинфекции и ее медикаментозная коррекция

На правах рукописи

КОЛЕНОВА Ирина Евгеньевна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ОТОИНФЕКЦИИ И ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.04— Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ ^ ^ Самара

Работа выполнена на кафедре уха, горла, носа с курсом глазных болезней Челябинской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кофанов Роберт Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шахов Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Григорьев Глеб Михайлович Ведущая организация:

Санкт Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится «14» октября 2004, в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете по адресу: г.Самара, К. Маркса, 165б, зал диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «13» сентября 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.Н. Аськова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы

Изучение вопросов вестибулярных и слуховых нарушений при герпетической отоинфекции является актуальной медицинской проблемой. С одной стороны, это определяется общим ростом числа случаев рецидивирующей герпетической инфекции различной локализации в мире, с другой стороны, постоянно совершенствуются методы лабораторной диагностики при вирусных инфекциях, что позволяет определить этиологию заболевания (Лопухов Л.В., 2000; Масюкова С.А., 2001; Баринский И.Ф., 2003).

По сравнению с 1980 годами к концу тысячелетия число зарегистрированных больных герпесом возросло в России до 22 миллионов человек, в США увеличилось на 13—40% и достигло 45 миллионов человек, в странах Европы на 7-16% (Elion G.B., 1993; Gross G., 1995; Самгин М.А1,2002).

По данным ряда авторов (Hwang Y.S., 1999; Исаков В.А".,-1999; Деко-ненко Е.П., 2002), хроническая герпетическая инфекция относится к часто встречающейся, социально значимой патологии. Многообразие клинических проявлений персистирующей герпетической инфекции, рецидивирующий характер течения, возможность ее распространения практически всеми известными путями передачи позволило Европейскому регионарному бюро ВОЗ отнести герпетическую инфекцию в группу болезней, которые определяют будущее всей инфекционной патологии (Гранитов В.М., 2001; Янов Ю.К., 2004).

Общеизвестен факт, что вирус простого герпеса (ВПГ) пожизненно персистирует в чувствительных нервных ганглиях с периодическим обострением клинических проявлений (Баринский И.Ф., 1984).

Указание в литературе о поражении слухового и вестибулярного анализатора вирусом простого герпеса I, II типа единичны, а значит, имеет место гиподиагностика этой патологии (Tahara Т., 1993; Склют И.А., 2001; Протас И.И., 2002). Среди многих проблем, связанных с ВПГ, особого внимания за-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ SHßJl ПОТЕКА

оэ

служивает вопрос лечения рецидивов и профилактики обострений герпетической инфекции (Хахалин Л.М., 1999; Налимова Т.А., 2003).

Проведение комплексного обследования больных с вестибулярными и слуховыми нарушениями с использованием лабораторно-инструментальных методов позволяет установить этиологический фактор, провести дифференциальный диагноз между вестибулярной (ВД) и кохлеовестибулярной (КВД) дисфункциями герпетического и сосудистого генеза, предположить путь распространения герпетической инфекции, что позволяет повысить успех от проводимой консервативной терапии.

Указанные предпосылки определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы состоит в оптимизации диагностики и лечения нарушений вестибулярной функции при герпетической отоинфекции. Задачи:

1. Установить клинические проявления нарушений вестибулярной и слуховой функции герпетического генеза.

2. Провести дифференциальный диагноз между герпетическим поражением вестибулярного анализатора и вестибулярной дисфункцией, обусловленной вертебробазилярной недостаточностью.

3. Оптимизировать схему рациональной медикаментозной коррекции периферического кохлеовестибулярного синдрома лабиринтного уровня герпетической этиологии.

4. Разработать комплексную схему лечения больных с герпетическим поражением сенсорных ганглиев VIII,V,VII пар черепных нервов.

Научная новизна исследования состоит в обосновании использования методов объективной диагностики (иммуноферментный анализ (ИФА) на ВПГ I, И типа, с оценкой авидности) для подтверждения поражения вестибулярного и слухового анализаторов при реактивации хронической герпетической инфекции.

Предложены и обоснованы схемы медикаментозной коррекции при вестибулярной и кохлеовестибулярной дисфункциях, обусловленных герпетической вирусемией и герпетическим поражением чувствительных ганглиев УШ,У,УП пар черепных нервов, новизна которых подтверждена приоритетными справками (регистрационный № 2004123889 и № 2004123911).

Впервые вынесено предположение о необходимости проведения медикаментозной коррекции в зависимости от пути распространения ВПГ I, II типа в организме,-

Практическая значимость исследования заключается в оптимизации лечения больных с вестибулярной и кохлеовестибулярной патологией, обусловленной реактивацией хронической герпетической инфекции. Определена оптимальная тактика ведения больных с герпетической отоинфекцией. Обоснована необходимость применения антигерпетической, вазоактивной, метаболической и иммуномодулирующей терапии при периферическом кохлео-вестибулярном синдроме лабиринтного уровня, обусловленного герпетической . вирусемией. Предложена схема медикаментозной коррекции, включающая проведение антигерпетической, антиоксидантной, метаболической и иммуномодулирующей терапии при поражении ВПГ чувствительных ганглиев УШ,У,У11 пар черепных нервов. Внедрение данных схем позволило приостановить дальнейшее распространение ВПГ, улучшить вестибулярную и слуховую функции, сократить количество рецидивов хронической герпетической отоинфекции.

Предложена и внедрена в практику схема коррекции вестибулярных нарушений, обусловленных только нарушением гемодинамики в системе вертебробазилярного бассейна. Предложено использование теста вертикального письма по Фукуда в качестве скрининг-теста для проведения топической диагностики поражения вестибулярного анализатора.

Внедрение результатов исследования

Предложенный комплекс выявления, ведения и реабилитации больных с вестибулярными нарушениями герпетической и сосудистой этиологии вне-

дрен в работу кафедры болезней уха, горла и носа с курсом офтальмологии ЧелГМА, ЛОР отделения ЧОКБ. Основные положения диссертации используются в преподавании раздела «Лабиринтные нарушения и их медикаментозная коррекция» для студентов лечебного и педиатрического факультета ЧелГМА и при чтении элективного курса «Герпетическое поражение ЛОР органов».

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Объем диссертации — 166 страниц, в работе содержится 23 рисунков, 20 таблиц.

Список литературы содержит 250 источников, в том числе 204 отечественных и 46 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вестибулярная дисфункция, развивающаяся на фоне верифицированных герпетических наружных проявлений по ходу I, II ветви V пары ЧН и (или) невралгии тройничного нерва, нарушении функции лицевого нерва, указание на наличие провоцирующих факторов является основанием для установления герпетической этиологии поражения чувствительных ганглиев.

2. Верификация герпетической отоинфекции определяет показания к проведению адекватной этиотропной и патогенетически ориентированной (антиоксидантной, метаболической, вазоактивной и иммуномо-дулирующей) терапии.

3. Схемы медикаментозной коррекции герпетической отоинфекции определяются клиническими особенностями и путями распространения ВПГ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методов исследования и лечения Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии на кафедре болезней уха, горла и носа с курсом офтальмологии. Данная работа основана на клиническом наблюдении с 1998 по 2004 год.

Проведено обследование и лечение 169 человек (100%) в возрастном диапазоне от 15 до 68 лет, из них мужчин - 63 (37%), женщин — 106 (63%), данные по полу и возрасту приведены в таблице 1.

Таблица 1

Разделение пациентов по полу и возрасту

Возраст До 20 лет 21-40 лет 41- -68лет

Пол М Ж М Ж М Ж

Количество 5 4 22 41 36 61

Итого 9 (5%) 63 (37%) 97 (57%)

У всех пациентов основных групп проанализированы жалобы, данные анамнеза по разработанной карте-опроснику, эндоскопический осмотр ЛОР органов. Проведенный мониторинг данных анамнеза позволил выявить сопутствующую патологию, сопровождающую головокружение и расстройство равновесия.

Проводилось динамическое отоневрологическое и аудиометрическое обследование. Выполнялась инструментальная диагностика: РЭГ, УЗДГ магистральных сосудов шеи, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, а также транскраниальная допплерография, МРТ (по показаниям). Для верификации герпетической отоинфекции у части пациентов проводилась лабораторная диагностика: ИФА на ВПГ I, II типа с определением специфических IgM, IgG с оценкой авидности последних, иммунологическое обследование.

После проведенного общеклинического обследования все пациенты разделены на две группы.

Группа 1-86 пациентов (51%) с вестибулярными и кохлеовестибуляр-ными нарушениями вирусной этиологии. Средний возраст пациентов составил 36,4±20,1 лет.

Группа II - 83 пациента (49%) с вестибулярными и кохлеовестибуляр-ными нарушениями сосудистой этиологии. Средний возраст пациентов — 47,1±20,8 лет.

Контрольная группа (КГ) - 30 человек, не предъявлявших жалоб на головокружение, снижение слуха и шум в ушах и голове, а также не имеющих герпетических высыпаний в анамнезе. Комплексное обследование контрольной группы сопоставимо с обследованием, проведенным пациентам основной группы. Средний возраст 36,2± 17,1

Статистическая обработка проведена на персональном компьютере с использованием программ 81аИвИса у6.0 и Вк^аИвИка.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Из 169 обследованных, разделение которых по уровню поражения вестибулярного и слухового анализатора указано на рис. 1, выделена основная группа с герпетической отоинфекцией.

Клинические особенности и диагностические критерии герпетической отоинфекции Как отмечает ряд авторов (Хахалин Л.М., 1997; Гранитов В.М., 2001; Самгин М.А., 2002), около 95% населения являются носителями ВПГ. Проникая в организм через верхние дыхательные пути и конъюнктиву глаза, ВПГ поселяется в сенсорных ганглиях, не проявляя себя до той поры, пока не возникнет снижение защитных сил организма. При действии провоцирующих факторов (стресс, переохлаждение, оперативное вмешательство, вирусные инфекции иной этиологии) начинается реактивация латентной герпетической инфекции.

а)

50%

□ - периферический кохлеовестибулярный синдром;

□ - смешанный кохлеовестибулярный синдром;

О - смешанный вестибулярный синдром.

а) I группа; б) II группа.

Рис. I. Распределение пациентов основных групп по уровню поражения вестибулярного и слухового анализаторов

При опросе пациентов I группы получены следующие данные: связь с ОРВИ или гриппом отмечена в 59 % случаев, в 1 случае (1%) пусковым моментом назван паротит, в 8 случаях (9%) выявлена связь с переохлаждением, стрессовая ситуация указана 10 пациентами (12%).

Во время осмотра выявлены везикулезные высыпания по ходу ^П ветвей тройничного нерва в 63% случаев. Всем пациентам I группы и части пациентов II группы проведена лабораторная диагностика на ВПГ ^П типа, который, как правило, длительное время персистируя в тригеминальном ганглии, вызывает «летучие» боли по ходу ветвей тройничного нерва, что отметили 37 пациентов. Также у 17 обследуемых выявлена микросимптоматика VII пары: недостаточность функции I ветви лицевого нерва на стороне поражения. 2 пациента поступили с периферическим парезом лицевого нерва.

Таблица 3

Статистические параметры IgG на ВПГ I, II типа в сравнении между пациентами I и II группами и контрольной группой

Статистический параметр Первая группа Вторая группа Контрольная группа

Среднее значение титра 1916±170,9 344±47,1 480±108,2

Среднеквадратичное отклонение среднего значения титра 86,9 24,1 55,2

Среднеквадратичное отклонение титра ДО 806,3 144,3 246,9

Значение критерия Стьюдента при сравнении группы с первой 11.4 7,2

Уровень достоверности межгруппового сравнения Р<0,00001 Р<0,00001

Специфические антитела к IgM у наших больных не установлены. Специфические антитела к IgG высокоавидные и в высоких титрах определены только у больных с герпетической отоинфекцией. Средний титр для пациентов I группы составил 1:1916. В группах сравнения с сосудистой патологией 1:344 и у условно здоровых лиц контрольной группы средний титр специфических антител 1:480. Статистические данные сопоставления основных и контрольных групп указаны в таблице 3.

Для подтверждения реактивации герпетического процесса проводилась оценка авидности, то есть определение высокоспециализированных или низко специализированных антител на ВПГ. Авидность 20-40% говорит в пользу острой вирусной инфекции. Высокая авидность при наличии высоких титров антител свидетельствует о рецидивирующем процессе. У всех пациентов определены высокоавидные антитела IgG в пределах 85-104%.

При рецидивировании процесса ВПГ распространяется лимфогемато-генным или нейрогенным путем (Баринский И.Ф., 1986; Деконенко Е.П., 2002). Клинические проявления при лимфогематогенном и нейрогенном рас-

пространении ВПГ будут различны. В первом случае устанавливается клиника характерная для периферического кохлеовестибулярного синдрома лабиринтного уровня, во втором случае - смешанных кохлеовестибулярного и вестибулярного синдромов корешкового уровня в сочетании с невралгией тройничного нерва и (или) нарушением функции лицевого нерва. В связи с тем, что герпетический процесс нередко протекает без наружных проявлений или же пациенты обращаются за помощью не к оториноларингологам, наличие герпетических высыпаний на слизистых оболочках может остаться незамеченным, вызывая дополнительные трудности в диагностике. В работе определены диагностические критерии поражения ВПГ чувствительных ганглиев.

Диагностические критерии герпетического поражения вестибулярного, спирального, тройничного и коленчатого ганглиев:

• Провоцирующий фактор: вирус гриппа, ОРВИ, переохлаждение, стресс, оперативные вмешательства—94%.

• Наружные герпетические проявления: на слизистой полости рта, красной кайме губ, полости носа, на коже лица, коже наружного слухового прохода, барабанной перепонке — 52%.

• Вестибулярная дисфункция:

о выраженная вестибулярная реакция (зрительное головокружение с

вегетативной дисфункцией и атаксией) - 65%; о длительное время присутствующее смешанное головокружение с неустойчивостью и легкими вегетативными непостоянными реакциями -26%;

о легкое несистемное головокружение - 9%.

• Слуховые нарушения (односторонняя нейросенсорная тугоухость) — 28%.

• Невралгия тройничного нерва (периодические «летучие» боли по ходу I, II ветвей тройничного нерва) — 78%.

• Недостаточность первой ветви лицевого нерва (слабость верхнего века) -46%.

• Периферический парез лицевого нерва (на уровне коленчатого ганглия и дна внутреннего слухового прохода: парез мимических мышц, сухость глаза на стороне поражения, нейросенсорная тугоухость, гипогевзия отсутствует.) — 4 % .

• Отсутствие эффекта от проводимой сосудистой и вестибулолитической терапии — 87%.

• Высокоавидные антитела к ВПГ I, II типа в титре 1:1600 или 1:3200.

В работе проведено сопоставление вестибулярных нарушений герпетической (86 человек) и сосудистой (83 человека) этиологии.

Проведенное комплексное обследование позволяет сделать следующее выводы по поводу различий между вестибулярными и слуховыми нарушениями герпетического и сосудистого генеза.

1. Средний возраст пациентов с герпетической инфекцией вестибулярного и слухового анализатора меньше на 10,7 года, чем у больных с сосудистыми нарушениями.

2. У пациентов II группы установлена сопутствующая патология, свидетельствующая о дисциркуляторных нарушениях: гипертоническая болезнь (25%), вегетососудистая дистония (30%), а в 3,6% случаях установлен атеросклероз сосудов головного мозга.

3. При герпетической инфекции преобладает системное головокружение (79%), а при сосудистых нарушениях сочетание системного и несистемного головокружения (51%). Достоверность отличия групп по критерию хи-квадрат р< 0,0001.

4. Расстройство равновесия чаще наблюдаются при сосудистой патологии (71%), относительно реже (51%) при вирусной патологии. р<0,013

5. При поражении вестибулярного анализатора ВПГ может наблюдаться горизонтальный нистагм с выраженным ротаторным компонентом (16%) и дисгармоничное отклонение рук в пробах Водака-Фишера и

Барани (53%); при дисциркуляции в системе вертебробазилярного бассейна часто наблюдается двусторонний нистагм (30%), промахивание, сопровождающееся интенционным дрожанием при выполнении коор-динаторных проб (5%), р<0,0001.

6. При проведении пневмокалорической пробы выявляется арефлексия (29%) и гипорефлексия (37%) пораженного лабиринта при герпетической патологии и гиперрефлексия — при сосудистой патологии (55%).

7. При герпетической патологии чаще установлено одностороннее поражение слуховой (72%) и вестибулярной (79%) функции, при вертебро-базилярной недостаточности двустороннее поражение слуховой (52%) и одностороннее (66%) вестибулярной порции. Только при сосудистой патологии установлено наличие шума в голове (22%).

8. Результаты проведенного инструментального исследования подтверждают гемодинамические нарушения:

- в 53% случаях имели место грубые дефекты со стороны шейного отдела позвоночника: нестабильность шейных позвонков, аномалия Киммерли, врожденные аномалии, унковертебральный артроз;

- по данным реоэнцефалографии в абсолютном большинстве случаев (83%) регистрировалось неустойчивость или повышение сосудистого тонуса;

- зарегистрированы гемодинамически значимые нарушения кровотока в позвоночной артерии (ПА), субтотальный ее стеноз, в 2 случаях полная окклюзия одной из них;

- из 36 пациентов, которым проведена транскраниальная допплеро-графия, выявлены гемодинамические нарушения на интракраниаль-ном уровне у 20 обследованных.

9. При герпетической этиологии процесса не установлена четкая связь между дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника и патологией вестибулярного анализатора. Только в 3-х случаях можно предположить сочетанную патологию.

Проведенное комплексное обследование пациентов I и II групп позволило определить уровень поражения вестибулярного и слухового анализатора, установить этиологический фактор и определить клинические формы.

Чаще всего у пациентов I группы выявлена вестибулярная дисфункция (28%) в сочетании с поражением и (или) тройничного и (или) коленчатого ганглиев, у 1/3 пациентов диагностирован хронический лабиринтит, у 1/5 болезнь Меньера, лишь у 15% кохлеовестибулярная дисфункция с поражением вестибулярного, спирального, тройничного и коленчатого ганглиев, изолированное поражение вестибулярного ганглия встречается в 10% случаев.

У 1/4пациентов II группы установлена вестибулярная дисфункция, в 30% случаев определена болезнь Меньера и у 44% пациентов — кохлеовестибулярная дисфункция.

После установления клинической формы нарушений вестибулярной и слуховой функции проводилось дифференцированное лечение. Медикаментозная коррекция вестибулярной и кохлеовестибулярной дисфункции герпетической этиологии назначалась с учетом вероятного пути распространения ВПГ I, II типа.

Схемы лечения

Предложены две схемы лечения: схема № 1 используется при периферическом кохлеовестибулярном синдроме лабиринтного уровня (лимфогема-тогенный путь распространения ВПГ)» схема №2 при поражении сенсорных ганглиев УШ, V, VII пары ЧН (нейрогенный путь распространения ВПГ).

Схема №1 направлена на прекращение распространение ВПГ, уменьшение вторичных сосудистых проявлений, сокращение рецидивов.

Схема № 1. применяемая для лечения периферического кохлеовестибулярного синдрома лабиринтного уровня (болезнь Меньера, хронический лабиринтит)

1. Противовирусное средство - фамвир;

2. Средства с комплексным метаболическим и вазоактивным действием -трентал, мексидол;

3. Препарат, влияющий на процессы пластичности с полимодальным действием на метаболизм мозга - церебролизин;

4. Иммуномодулирующая терапия — полиоксидоний.

Схема №2 направлена на прекращение распространение ВПГ ^П типа, восстановление проводимости по поврежденным нервным волокнам, коррекцию вторичных нарушений гемодинамики.

Схема №2. применяемая для лечения смешанных вестибулярного и кохлео-вестибулярного синдромов корешкового уровня (поражение ганглиев УШ.УП. V пары ЧН)

1. Противовирусное средство — фамвир;

2. Препарат с антиоксидантным действием - тиоктацид 600Т;

3. Средство, влияющее на метаболические процессы - мильгамма;

4. Средство с комплексным метаболическим и вазоактивным действием - мексидол;

5. Иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний.

Схема №3, направлена на улучшение микроциркуляции, снижение вязкости крови, увеличить снабжение тканей кислородом, что особенно необходимо при ишемических нарушениях системе вертебробазилярного бассейна.

Схема №3. применяемая для лечения периферического и смешанного вестибулярного и кохлеовестибулярного синдрома, обусловленного вертебробазилярной недостаточностью

1. Средства с комплексным метаболическим и вазоактивным действием -трентал, мексидол;

2. Препарат, влияющий на процессы пластичности с полимодальным действием на метаболизм мозга — церебролизин;

3. Вестибулолитические средства-бетасерк;

4. Гипербарическая оксигенация при отсутствии противопоказаний.

На рис. 2, 3 указаны общая эффективность от проведенной комплексной терапии (I группа - 75%, II группа - 79%) и эффективность при различных клинических формах, которая составляет от 5 3 % до 91% при герпетической патологии и от 60 до 95% при сосудистых нарушениях.

Таким образом, можно отметить, что герпетическая отоинфекция — мало изученная проблема. Наши данные доказывают необходимость включения в схему обязательного обследования пациентов с вестибулярной и кохлеовеси-булярной патологией косвенных и прямых методик верификации хронической герпетической инфекции, что позволит своевременно поставить правильный диагноз. Особенности клинических проявлений, данных диагностики представляют интерес, так как от этого зависит возможность воздействовать на разные звенья патогенеза хронической герпетической инфекции.

Результаты лечения:

□ -хорошие; О -удовлетворительные;

П - без перемен; ■ - отрицательные

Рис.2. Эффективность от проведенной терапии пациентов а) I группы; б) II группы

Эффективность от проведенной терапии по нозологиям у пациентов

I и II групп

а)

г!

Кохлеовестибулярная

дисфункция

Болезнь Меньера

Хронический лабиринтит

Вестибулярная дисфункция

46%

23% 8%

18% 35%

35%

35%

35%

22%

33%

58%

9%1

б)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Вестибулярная дисфункция

Кохлеовестибулярная дисфункция

Болезнь Меньера

43% 52%

27% 54%

28% 32% 32% НИ

^.....

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Результаты лечения: □ - хорошие; □ - удовлетворительные;

О - без перемен; ■ - отрицательные

Эффективность лечения пациентов а) I группы; б) II группы. Рис.3

выводы

1. Периферический кохлеовестибулярный синдром лабиринтного уровня, характерный для лимфогематогенного пути распространения герпетической отоинфекции, установлен у 47% больных обследованной группы, а смешанные вестибулярный и кохлеовестибулярный синдромы корешкового уровня типичные для нейрогенного пути распространения ВПГ, выявлены у 53% больных.

2. Периферический кохлеовестибулярный синдром герпетической этиологии клинически характеризуется системным головокружением, наличием лабиринтного спонтанного нистагма (70%), падением в позе Ромберга в сторону его медленного компонента (85%), гармоничным отклонением рук в пробе Водака—Фишера, гипорефлексией лабиринта на стороне поражения при проведении пневмокалорической пробы (53%), односторонней нейросенсорной тугоухостью (63%) и подтверждается наличием наружных герпетических проявлений (75%) и высо-коавидными антителами к ^О на ВПГ ^П типа с резко положительным титром.

3. Вестибулярная дисфункция, обусловленная поражением чувствительных ганглиев ВПГ 1,11 типа, проявляется системным головокружением (79%), которое может сопровождаться горизонтальным нистагмом с выраженным ротаторным компонентом (42%) и дисгармоничным отклонением рук в пробах Водака-Фишера и Барани, арефлексией пнев-мокалорического нистагма (39%), невралгией I, II ветвей тройничного нерва (80%), нарушением функции лицевого нерва (41%) на стороне поражения, в результате воздействия провоцирующих факторов и подтверждается наличием наружных герпетических проявлений (52%), резко положительным титром ^О на ВПГ ^П типа и высокой авидно-стью.

4. Вестибулярная дисфункция, обусловленная нарушением гемодинамики вертебробазилярного бассейна, сопровождается сочетанием системного и несистемного головокружения (51%) и расстройством равновесия (71%), наличием жалоб на шум в голове (22%); чаще двусторонним нистагмом (30%), усиливающимся при повороте головы в сторону нарушения кровотока по позвоночной артерии; дисгармоничным отклонением рук в пробе Водака-Фишера и Барани (75%), гиперрефлексией лабиринта при проведении пневмокалорической пробы (55%). Подтверждают данную патологию методы инструментального обследования: рентгенография шейного отдела позвоночника (60%), УЗДГ магистральных сосудов шеи (51%) и транскраниальная допплерография (78%).

5. Схема медикаментозного лечения больных с периферическим кохлео-вестибулярным синдромом герпетической этиологии, сочетающая препараты противогерпетического, вазоактивного и метаболического и иммуномодулирующего действия, препятствует распространению ВПГ, уменьшает вторичные сосудистые нарушения и уменьшает количество рецидивов, что позволило достигнуть 62% эффективности лечения.

6. Разработан новый подход к проведению патогенетической терапии герпетического поражения чувствительных ганглиев черепных нервов, направленный на прекращение распространения ВПГ ^П типа и восстановление проводимости по нервным стволам вестибулярного, тройничного, лицевого и слухового нервов, что позволило повысить эффективность лечения до 80%.

7. Предложенный комплекс медикаментозной терапии (метаболической, вазодилатационной, вестибулолитической) при гемодинамических нарушениях в системе вертебробазилярного бассейна позволяет обеспечить, эффективность лечения 79%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расширения возможностей дифференциальной диагностики уровня поражения статокинетической системы необходим тест вертикального письма по Фукуда, который достаточно точен, прост и может использоваться как скрининг-тест.

2. Использование электронистагмометрии для выявления скрытого спонтанного нистагма и пневмокалорической пробы для определения лабиринтной асимметрии позволяет проводить объективную оценку вестибулярных нарушений при герпетической отоинфекции, в том числе латентно протекающего лабиринтита.

3. Проведение ИФА на ВПГ ^П типа с оценкой авидности при вестибулярной дисфункции позволяет подтвердить реактивацию хронической герпетической инфекции и провести патогенетически обоснованную терапию.

4. Схема №1 для лечения периферического кохлеовестибулярного синдрома лабиринтного уровня герпетической этиологии включает: фамвир 25 мг 3 раза в сутки 7 дней; трентал в/в №5, мексидол в/в №5; церебролизин 2, 0 внутритканевое введение позади вершины сосцевидного отростка №10; полиоксидоний в/м №10.

5. Схема №2 для медикаментозной коррекции поражений сенсорных ганглиев ВПГ ^П типа состоит: фамвир 25 мг 3 раза в сутки 7 дней, тиоктацид 600Т в/в №10, мильгамма в/м №10, мексидол 2,0 внутритканевое введение позади вершины сосцевидного отростка №10; полиоксидоний в/м № 10.

6. Схема №3 для лечения вестибулярных нарушений, обусловленных нарушением гемодинамики, включает: трентал в/в №5, мексидол в/в №5; церебролизин 2, 0 внутритканевое введение позади вершины сосцевидного отростка №10; бетасерк 16 мг 3 раза в сутки при приступе; гипербарическая оксигенация № 10.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Налимова Т.А. Реабилитационные мероприятия при поражении лор органов Herpes Zoster / Т.А.Налимова, И.Е. Коленова, Е.В. Куклина // Проблемы реабилитации в оториноларингологии. Труды Всероссийской конференции с международным участием. - Самара, 2003. -С.535-536.

2. Кофанов Р.В. Бетасерк в практике лечения пред- и послеоперационных рефлексов / Р.В.Кофанов, И.Е.Коленова // Проблемы и возможности микрохирургии уха. Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. — Оренбург, 2002. - С. 303-305.

3. Налимова Т.А. Головокружения различного генеза. Методы консервативной терапии (Сообщение 1) / Т.А. Налимова, И.Е.Коленова, Р.В.Кофанов// Российская оториноларингология, №2 (5), 2003. - С.60-63.

4. Налимова Т.А. Головокружения различного генеза. Методы консервативной терапии (Сообщение 2) / Т.А. Налимова, И.Е.Коленова, Р.В.Кофанов // Проблемы реабилитации в оториноларингологии. Труды Всероссийской конференции с международным участием. - Самара, 2003.-С.80-83.

5. Коленова И.Е. Бетасерк в комплексном лечении головокружений раз генеза / И.Е.Коленова, Т.А.Налимова // Сборник IV научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» -Нягань, 2002. - С.45-46.

6. Налимова Т.А. Вирусные инфекции в оториноларингологической практике / Т.А.Налимова, И.Е.Коленова // Сборник V научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» — Нягань, 2003. — С.35-36.

7. Коленова И.Е. Кохлеовестибулярная дисфункция герпетической этиологии / Е.И.Коленова, М.В.Смирнова // Материалы конференции молодых ученых - СПб., 2004. - С.25-27.

8. Коленова И.Е. Диагностика и лечение герпетического поражения слу-холицевого пучка / И.Е. Коленова // Сборник I итоговой научно-практической конференции молодых ученых - Челябинск, 2003. -С.53-54.

9. Коленова И.Е. Опыт применения препарата микрозер в комплексном лечении колео-весибулярной дисфункции / И.Е.Коленова, Т.А.Налимова // Иероглиф. Научно-практический журнал. Выпуск 7. — Челябинск, 1999.-С.32-33.

»16494

В настоящее время во всем мире отмечается стойкий рост числа случаев рецидивирующей герпетической инфекции (Ernshaw D. L., 1992; Diaz- Mitoma F., 1998; Марченко Л.А., 2001;. Каримова И.М., 2002). Общее количество больных с хроническими формами герпеса на территории России более 22 миллионов человек, в США 45 миллионов человек (Elion G.B., 1993; Gross G., 1995; Wald А., 1998; Янов Ю.К., 2004).

Многообразие клинических проявлений персистирующей герпетической инфекции, рецидивирующий характер течения, возможность ее распространения практически всеми известными путями передачи и наличие разных по локализации форм определяет междисциплинарное значение этой инфекции, что позволило Европейскому регионарному бюро ВОЗ отнести ее к актуальным вирусным заболеваниям (Гранитов В.М., 2001).

По данным ВОЗ, заболевания, причиной которых является вирус простого герпеса (ВПГ), занимают второе место в мире и в 15,8% являются причиной смертности от вирусных инфекций (Бикбулатов P.M., 1982; Коломиец А.Г., 1986). Хроническая герпетическая инфекция является наиболее распространенным в мире иммунодефицитным заболеванием с пожизненной персистенцией вируса в нервных ганглиях и периодическим обострением клинических проявлений (Малышева O.A., 2001; Баринский И.Ф., 2003).

6-8% населения земного шара страдает снижением слуха, а из них около 20% лиц обращаются по поводу различных вестибулярных расстройств (Евтушенко В.В., 2004; Федоренко C.B., 2004). При массовых обследованиях, проведенных в России, установлено, что больные с выраженными нарушениями слуха и вестибулярной функции, значительная часть которых относится к лицам молодого трудоспособного возраста, составляют до 2% населения, причем эта цифра имеет тенденцию к увеличению (Морозова C.B., 2002). Головокружение лишает больного адекватной ориентировки в пространстве, атаксия служит причиной внезапных падений и травм, прогрессирующее снижение слуха вызывает затруднение социального общения. Вегетативные расстройства дополнительно утяжеляют состояние. Все это лишает больного возможности осуществлять привычный образ жизни и может привести человека к полной нетрудоспособности (Кунельская H.JL, 2003; Прибыткова Н.В., 2003).

В последнее время наблюдается не только рост числа случаев кохлеовестибулярной дисфункции дисциркуляторного генеза, но и констатированный многими авторами (Солдатов И.Б., 1980; Богомолов Б.П., 1997; Бабияк В.И., 2000; Джафек Б.У., 2001) рост вестибулярных и слуховых поражений вирусной этиологии. Однако о поражении слуховой и вестибулярной порции ВПГ упоминают лишь отдельные авторы (Склют И.А., 2001; Бабияк В.И., 2002; Налимова Т.А., Коленова И.Е. 2003). По всей вероятности, имеет место гиподиагностика этой патологии.

Терапия слуховых и вестибулярных нарушений относится к симптоматической недифференцированной и лишь в ограниченном числе случаев - к патогенетической (Кадымова М.И., 1998; Морозова С.В., Зайцева О.В., 2001; Лучихин Л.А., Доронина О.М., 2003).

Таким образом, на фоне активного внедрения новых технологий в оториноларингологическую практику наименее исследованной ее проблемой остается определение этиологического фактора кохлеовестибулярных нарушений.

Особого внимания в современной оториноларингологии заслуживает вопрос особенностей течения вестибулярной и кохлеовестибулярной дисфункций вирусного генеза, медикаментозная коррекция возникающих вестибулярных и слуховых нарушений с учетом пути распространения патологического процесса, лечение рецидивов и профилактика обострений.

Цель работы состоит в оптимизации диагностики и лечения нарушений вестибулярной функции при герпетической отоинфекции.

Задачи:

1. Уточнить клинические проявления нарушений вестибулярной и слуховой функции герпетического генеза.

2. Провести дифференциальный диагноз между герпетическим поражением вестибулярного анализатора и вестибулярной дисфункцией, обусловленной вертебробазилярной недостаточностью.

3. Оптимизировать схему рациональной медикаментозной коррекции периферического кохлеовестибулярного синдрома лабиринтного уровня герпетической этиологии.

4. Разработать комплексную схему лечения больных с герпетическим поражением сенсорных ганглиев VIII,V,VII пар черепных нервов.

Научная новизна исследования состоит в обосновании использования методов объективной диагностики (иммуноферментный анализ (ИФА) на ВПГ I, И типа, с оценкой авидности) для подтверждения поражения вестибулярного и слухового анализаторов при реактивации хронической герпетической инфекции

Предложены и обоснованы схемы медикаментозной коррекции при вестибулярной и кохлеовестибулярной дисфункциях, обусловленных герпетической вирусемией и герпетическим поражением чувствительных ганглиев VIII, V, VII пар черепных нервов, новизна которых подтверждена приоритетными справками (регистрационный № 2004123889 и № 2004123911).

Впервые вынесено предположение о необходимости проведения медикаментозной коррекции в зависимости от пути распространения ВПГ 1,11 типа в организме.

Практическая значимость исследования заключается в оптимизации лечения больных с вестибулярной и кохлеовестибулярной патологией, обусловленной реактивацией хронической герпетической инфекции. Определена оптимальная тактика ведения больных с герпетической отоинфекцией. Обоснована необходимость применения антигерпетической, вазоактивной, метаболической и иммуномодулирующей терапии при периферическом кохлеовестибулярном синдроме лабиринтного уровня, обусловленного герпетической вирусемией. Предложена схема медикаментозной коррекции, включающая проведение антигерпетической, антиоксидантной, метаболической и иммуномодулирующей терапии при поражении ВПГ чувствительных ганглиев VIII,V,VII пар черепных нервов. Внедрение данных схем позволило приостановить дальнейшее распространение ВПГ, улучшить вестибулярную и слуховую функции, сократить количество рецидивов хронической герпетической отоинфекции.

Предложена и внедрена в практику схема коррекции вестибулярных нарушений, обусловленных только нарушением гемодинамики в системе вертебро-базилярного бассейна. Предложено использование теста вертикального письма по Фукуда в качестве скрининг-теста для проведения топической диагностики поражения вестибулярного анализатора.

Внедрение результатов исследования

Предложенный комплекс выявления, ведения и реабилитации больных с вестибулярными нарушениями герпетической и сосудистой этиологии внедрен в работу кафедры болезней уха, горла и носа с курсом офтальмологии ЧелГМА, ЛОР отделения ЧОКБ. Основные положения диссертации используются в преподавании раздела «Лабиринтные нарушения и их медикаментозная коррекция» для студентов лечебного и педиатрического факультета ЧелГМА и при разработке элективного курса «Герпетическое поражение ЛОР органов».

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Объем диссертации -166 страниц, в работе содержится 23 рисунка, 20 таблиц.

выводы

1. Периферический кохлеовестибулярный синдром лабиринтного уровня, характерный для лимфогематогенного пути распространения герпетической отоинфекции, установлен у 47% больных обследованной группы, а смешанные вестибулярный и кохлеовестибулярный синдромы корешкового уровня типичные для нейрогенного пути распространения ВПГ, выявлены у 53% больных.

2. Периферический кохлеовестибулярный синдром герпетической этиологии клинически характеризуется системным головокружением, наличием лабиринтного спонтанного нистагма (70%), падением в позе Ромберга в сторону его медленного компонента (85%), гармоничным отклонением рук в пробе Водака - Фишера, гипорефлексией лабиринта на стороне поражения при проведении пневмокалорической пробы (53%), односторонней нейросенсорной тугоухостью (63%) и подтверждается наличием наружных герпетических проявлений (75%) и высокоавидными антителами к .^О на ВПГ 1,11 типа с резко положительным титром.

3. Вестибулярная дисфункция, обусловленная поражением чувствительных ганглиев ВПГ 1,11 типа, проявляется системным головокружением (79%), которое может сопровождаться горизонтальным нистагмом с выраженным ротаторным компонентом (42%) и дисгармоничным отклонением рук в пробах Водака-Фишера и Барани, арефлексией пневмокалорического нистагма (39%), невралгией I, II ветвей тройничного нерва (80%), нарушением функции лицевого нерва (41%) на стороне поражения, в результате воздействия провоцирующих факторов и подтверждается наличием наружных герпетических проявлений (52%), резко положительным титром на ВПГ 1,11 типа и высокой авидностью.

- 1374. Вестибулярная дисфункция, обусловленная нарушением гемодинамики вертебробазилярного бассейна, сопровождается сочетанием системного и несистемного головокружения (51%) и расстройством равновесия

71%), наличием жалоб на шум в голове (22%); чаще двусторонним нистагмом (30%), усиливающимся при повороте головы в сторону нарушения кровотока по позвоночной артерии; дисгармоничным отклонением рук в пробе Водака-Фишера и Барани (75%), гиперрефлексией лабиринта при проведении пневмокалорической пробы (55%>). Подтверждают данную патологию методы инструментального обследования: рентгенография шейного отдела позвоночника (60%), УЗДГ магистральных сосудов шеи (51%) и транскраниальная допплерография (78%).

5. Схема медикаментозного лечения больных с периферическим кохлеовестибулярным синдромом герпетической этиологии, сочетающая препараты противогерпетического, вазоактивного и метаболического и иммуномодулирующего действия, препятствует распространению ВПГ, уменьшает вторичные сосудистые нарушения и уменьшает количество рецидивов, что позволило достигнуть 62% эффективности лечения.

6. Разработан новый подход к проведению патогенетической терапии герпетического поражения чувствительных ганглиев черепных нервов, направленный на прекращение распространения ВПГ 1,11 типа и восстановление проводимости по нервным стволам вестибулярного, тройничного, лицевого и слухового нервов, что позволило повысить эффективность лечения до 80%.

7. Предложенный комплекс медикаментозной терапии (метаболической, вазодилатационной, вестибулолитической) при гемодинамических нарушениях в системе вертебробазилярного бассейна позволяет обеспечить эффективность лечения 79%.

- 138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расширения возможностей дифференциальной диагностики уровня поражения статокинетической системы необходим тест вертикального письма по Фукуда, который достаточно точен, прост и может использоваться как скрининг-тест.

2. Использование электронистагмометрии для выявления скрытого спонтанного нистагма и пневмокалорической пробы для определения лабиринтной асимметрии позволяет проводить объективную оценку вестибулярных нарушений при герпетической отоинфекции, в том числе латентно протекающего лабиринтита.

3. Проведение ИФА на ВПГ 1,П типа с оценкой авидности при вестибулярной дисфункции позволяет подтвердить реактивацию хронической герпетической инфекции и провести патогенетически обоснованную терапию.

4. Схема №1 для лечения периферического кохлеовестибулярного синдрома лабиринтного уровня герпетической этиологии включает: фамвир 25 мг 3 раза в сутки 7 дней; трентал в/в №5, мексидол в/в №10; церебролизин 2,0 внутритканевое введение позади верхушки сосцевидного отростка №10; полиоксидоний в/м №10.

5. Схема №2 для медикаментозной коррекции поражений сенсорных ганглиев ВПГ 1,П типа состоит: фамвир 25 мг 3 раза в сутки 7 дней, тиоктацид 600Т в/в №10, мильгамма в/м №10, мексидол 2,0 внутритканевое введение позади верхушки сосцевидного отростка №10; полиоксидоний в/м №10.

6. Схема №3 для лечения вестибулярных нарушений, обусловленных нарушением гемодинамики включает: трентал в/в №5, мексидол в/в №5; церебролизин 2, 0 внутритканевое введение позади верхушки сосцевидного отростка №10; бетасерк 16 мг 3 раза в сутки при приступе под язык; гипербарическая оксигенация №10.