Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейроспецифические белки в крови и ликворе при клещевой нейроинфекции (клинико-диагностические и прогностические аспекты)

*

с ¡^ИНИСГЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.8.-009831-053.3

БЕЛЯЕВА Ирина Анатольевна

НЕЙРОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ БЕЛКИ В КРОВИ И ЛИКВОРЕ ПРИ КЛЕЩЕВОЙ НЕЙРОИНФЕКЦНИ (КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.13 - нервные болезни 03.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

Научные руководители:

академик РАМН, профессор Е. И. Гусев,

доктор медицинских наук, профессор В. П. Чехонин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член-корреспондент РАМН, профессор И. В. Ганнушкина,

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Калинина.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Московская Медицинская Академия.

Защита состоится " " 1995 года в часов на заседании диссертационного Ученого Совета Д 0841403 при Российсом Государственном Медицинском Университете (117434, г. Москва, улица Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ (ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан " " 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

П. X. Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. По данным отечественных исследователей ней-роинфекции составляют около трети всей патологии нервной системы (Лобзин В. С. 1983, Деконенко Е. П. 1989, Завалишин И. А. 1992). Особый интерес среди них вызывают энцефалиты, дающие до настоящего времени высокую частоту летальности И тяжелых остаточных явлений поражения нервной системы. Значительное место в структуре заболеваемости нейроинфекциями занимает клещевой энцефалит и, недавно этиологически расшифрованное, сходное с шш по ряду синдромов заболевание - клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма (Шаповал А. Н. 1976, 1980, Уманский К. Г., Деконенко Е. П., 1984, 1991, КветковаЭ. А. 1984, 1990, КоренбергЭ. И. 1988, 1990, 1993, Кравчук Л. Н. 1983, 1993, Ackermann R. 1983, 1986, Stem: А. С. 1988,. 1989, Hansen К. 1994). Использование в неврологии современных иммунохимических методов исследования раскрывает новые возможности уточнения патогенеза вышеуказанных нозологических форм.

Возбудитель клещевого энцефалита - вирус - различными путями (гематогенно, лимфогенно, периневрально) попадает в центральную нервную систему (ЦНС), но в любом случае инвазия вирусами ЦНС зависит от степени проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера (ГЭБ), который является своеобразным фильтром между общей систем ой'циркуляции и ЦНС. В настоящее время не вызывают сомнения факты, что масштабы поражения структур нейронов мозга зависят не только от вирулентности нейротропного вируса, но и от численности, свойств и специфичности аутореактивной популяции цитотоксических Т-лимфоци-гов, качества и регионального распределения антигенов в структуре ГЭБ, а также состояния иммунной активности астроглии ЦНС (Хозинский В. В., 1982, КветковаЭ. А., 1984, Пол У., 1989, Березин В. А., 1990, Иерусолимский А. П., 1992, Bradbury М. W. Л al. 1993, Dehovck В. et al. 1994, Lassman H., 1995).

Современная концепция структурно-функциональной организации гематоэнцефалического барьера доказывает тесную функциональную взаимосвязь между эндотелиоцитами, астроглиаль-яыми элементами и нейронами. Нейро-биохимическое взаимодействие между клеточными элементами барьера и нейронами, их взаимное метаболическое влияние оказывает существенное значение не только на физиологическое состояние мозга, но и играет важную роль при развитии патологического процесса в ЦНС (Гусев Е. И. и соавт. 1992, Barza М. 1993, Bauer Н. С. et al. 1993, Babu P. P. et al. 1994, Farrell C. Z. et al. 1994).

Любое нарушение проницаемости ГЭБ сопровождается элиминацией в кровь мозгоспецифических веществ, в том числе и ней-роспецифических белков (Штарк М. Б. 1985, Березин В. А. 1985, 1987, 1990, Полетаев А. Б. 1988, Чехонин В. П., 1989, 1990, 1993, Moore В. W. 1973, Mokuno К. et al. 1983, 1992, 1994). Нейроспе-цифические белки (НСБ) - это белки, характеризующиеся относительной специфичностью для клеточных структур нервной ткани и органически связанные с обеспечением специфических для ЦНС функций (Moore В. W. 1972, Bignami А. 1973, Березин В. А. 1985, Чехонин В. П. 1989).

Определение нейроспецифических белков в биологических жидкостях (кровь, ликвор) при помощи адекватьи..: иммунохи-мических методов анализа позволяет уточнить не только метаболические пути данных белков, но и идентифицировать типы клеточных систем (нейроны, астроглия), вовлеченных в патологический процесс (Ганнушкина И. В., 1974, Березин В. А. 1985, 1990, Чехонин В. П. 1989, 1990, 1993, Биктимиров Р. Г. 1993, Moore В. W. et al. 1973, Böhmer Т. et al. 1983). Применение этих методов повышает специфичность диагностики нарушения проницаемости ГЭБ, способствует объективизации выявления масштабов повреждения нейронов, отражает этапы развития патологических изменений в ЦНС.

В ряде исследований, выполненных в последние годы, убедительно показана возможность определения концентрации НСБ в сыворотке крови и ликворе для оценки степени тяжести повреждения ткани мозга и прогноза исхода заболевания при целом ряде нервно-психической патологии (Морозов Г. В., Чехонин В. П. и соавт. 1985, Хохлов А. П., Чехонин В. П. и соавт. 1990, Лиджиева Р. Ц. 1990, Биктимиров Р. Г. 1993, Kato К. 1982, Heran Е. А. et al. 1992). Одними из таких белков являются ai BG (альфа 1 -глобулин мозга), локализованный в цитоплазме астроцитов ГЭБ, и нейроспецифическая енолаза (NSE) - специфичный маркер нейронов (Чехонин В. П, 1989, Moore В. W., Grasso А., 1977).

Повышение концентрации ai BG в сыворотке крови или лик-воре характеризует прорыв ГЭБ, а уровень нейроспецифической енолазы - нарушение проницаемости мембран нейронов (Чехонин В. П. 1989, 1992, Рябухин И. А. 1993, Prinz R. 1982, Kato К. 1985).

Данные результаты могут быть положены в основу разработки критериев диагностики развития тяжести течения процесса и исхода патологического состояния при различных заболеваниях, в патогенезе которых имеет значение нарушение функции гемато-энцефалического барьера.

Однако в доступной нам литературе мы не нашли упоминаний об использовании вышеуказанных белков в качестве маркера по-

вреждегаш ЦНС при клещевом энцефалите и болезни Лайма. Сохраняющаяся высокой летальность при клещевом энцефалите, от 3% до 18,6% по различным регионам страны, заставляет искать новые методы исследования, способствующие раннему прогнозированию развития клишиеской формы и исхода заболевания при клещевой нейроинфекщш (клещевой энцефалит, болезнь Лайма). При болезни Лайма требует дальнейшего уточнения патогенез развития патологических изменений в ЦНС.

В связи с этим, значительный практический и научный интерес представляет возможность использования иммунохимического метода определения данных белков в сыворотке венозной крови и ликворе в качестве одного из наиболее ранних специфических маркеров повреждения клеток головного мозга, уточнения развития патологического процесса в ЦНС.

Цель исследования:

Изучить диагностические и прогностические критерии определения концентрации нейроспецифцческих белков - астроцитарного ой ВО и нейросиецифической енолазы в сыворотке крови и ликворе больных клещевым энцефалитом и болезнью Лайма.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику концентрации нейроспецифцческих белков ои ВО и нейроспецифический еиолазы (ИБЕ) в сыворотке крови, ликворе больных с очаговой, менингеальной, лихорадоч-яон формой клещевого энцефалита, менингеальном синдроме три болезни Лайма.

2. Провести анализ взаимосвязи между клиническими синдромами и динамикой уровней нейроспецифцческих белков в сыворотке крови, ликворе больных при клещевом энцефалите, болез-ти Лайма в острый, подострый и ранний восстановительный пе-эиод заболевания.

3. Дать оценку взаимосвязи клинических синдромов и прони-даемости гематоэнцефалического барьера для сц - глобулина лозга ( сц ВО), как маркера прорьюа ГЭБ, и уровнем нейроспе-дифической енолазы, как маркера повреждения нейронов ЦНС.

4. Оценить диагностическое и прогностическое значение концентрации си - глобулина мозга и нейроспецифической енолазы } сыворотке крови, ликворе при благоприятном и неблагоприят-юм исходах клещевого энцефалита, болезни Лайма.

Научная новизна

1. Впервые при клещевом энцефалите и менингеальном синдроме при болезни Лайма применен метод иммуноферментного оп-

ределения концентрации нейроспецифических белков а1 ВО н ИБЕ в сыворотке крови и ликворе в качестве диагностического теста, позволяющего оценить степень тяжести повреждения клеток мозга и нарушение проницаемости гематоэнцефалическогс барьера.

2. Впервые при клещевой нейроинфекции с помощью метода иммуноферментного анализа нейроспецифических белков оц ВС и ЫБЕ осуществлен мониторинг функций ГЭБ. Уточнены патогенетические моменты нарушения проницаемости ГЭБ и повреждения мембран нейронов головного мозга, определены дни максимального повреждения данных клеточных структур в процессе развития заболевания. Показана взаимосвязь между развитием клинических синдромов и уровнем НСБ, количественно отражающих повреждение клеточных структур головного мозга.

3. Определение динамики уровня астроцитарного белка си ВС и нейроспецифической енолазы в сыворотке крови и ликворе отражает развитие клинических синдромов поражения ЦНС и по зволяет прогнозировать возникновение той или иной клиничес кой формы клещевого энцефалита.

4. Установлена прогностическая значимость изменений кон центрации он ВС и ЫБЕ в сыворотке крови при благоприятном и неблагоприятном исходах клещевого энцефалита, болезш Лайма.

Практическая значимость.

1. Определение уровней НСБ сц ВС и ЫБЕ одновременно от ражает степень деструкции нейроглиальных клеток и нейроно! ЦНС, что позволяет прижизненно оценить поражение паренхимь головного мозга и контролировать развитие острого воспали тельного процесса в ЦНС, осуществить прогноз в отношении вы раженности неврологического дефицита.

2. Прогнозирование исхода заболевания способствует профи лактике осложнений, назначению адекватной медикаментозш» терапии, что повышает вероятность благоприятного исхода за болевания.

3. Малые количества сыворотки крови и ликвора, относитель ная простота проведения исследования а\ ВО и КЗЕ дают осно вание рекомендовать метод для широкого использования в прак тике с целью динамического наблюдения и контроля за эффек тивностью проводимого лечения, прогнозирования развития кли нической формы и исхода заболевания при клещевой нейроин фекции.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внед рены в клинике нервных болезней Кемеровского государственно

го медицинского института, реашшационном отделении областной клинической больницы № 1 г. Кемерово.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирурпш Российского Государственного Медицинского Университета, лаборатории иммунохимии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.' В. П. Сербского от 12 мая 1995 г.

Основные положения диссертации доложены на совместных конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ и лаборатории иммунохимии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского в 1994 г., конференциях кафедры невролпш и нейрох1грурти Кемеровского государственного медицинского института (1993, 1994), Международном симпозиуме по направленному транспорту белков, пептидов и генов в Лейдене (май, 1995, Нидерланды), съезде Международной организации по изучению мозга (1В1Ю) (Киото, июль, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации отечественных (83) и иностранных (164) авторов. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 16 таблицами, 6 выписками из истории развития болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено клшшко-неврологическое обследо-зание 68 пациентов с острым течением клещевой нейроинфекцин з возрасте от 15 до 75 лет. Средний возраст больных составил 38 гет.

Группа сравнения состояла из 50 пациентов с вертеброгенной татологией (остеохондроз поясничного отдела позвоночника III-V ст. с синдромом компрессш! корешков Цу, Ьу, 81 , без кли-пгаеских проявлений миелопатии), от которых получено 50 об-зазцов сыворотки крови и спинномозговой жидкости (СМЖ). клинический диагноз при клещевой нейроинфекции в каждом

конкретном случае серологически верифицирован, что позволило выделить две группы больных с достоверно установленным диагнозом:

1) клещевой энцефалит (КЭ) - 39 человек,

2) болезнь Лайма (БЛ) - 29 человек.

При клещевом энцефалите 85% пациентов госпитализированы в первые два дня острого периода, 15% - на 3-4-й день от начала болезни (преимущественно с легким течением).

Клещевой энцефалит в' нашем исследовании представлен тремя основными клиническими формами: лихорадочной, менин-геальной, очаговой (Шаповал А. Н., 1976, 1980). Из 39 больных КЭ 19 (50%) были с менингеальной формой, 14 (34,4%) - очаговой формой, 6 (15,6%) - лихорадочной формой заболевания.

Инкубационный период колебался от 3 до 24 дней, в среднем составил 10-14 дней.

Во всех 39 случаях заболевание начиналось остро. Больные нередко могли указать час его начала. В течение заболевания клещевого энцефалита во всех случаях мы выделяли острый, подо-стрый и ранний восстановительный периоды.

Клиническая оценка очаговых неврологических нарушений осуществлялась традиционным методом по шкале Л. Г. Столяровой (1976).

Клиническую картину менингеальной формы клещевого энцефалита определяли общеинфекционный и менингеаньный синдромы. Общеинфекционный синдром характеризовался выраженной гипертермией 39°-40° С. Колебания температуры не превышали одного градуса на протяжении суток. Фебрильная температура сохранялась в течение 4-5 дней заболевания с последующим ли-тическим снижением до субфебрильных цифр и нормализацией к 8-12 дню заболевания. Средняя продолжительность лихорадочного периода не превышала 10 суток (М ± т=9,08 ±1,02), что сопоставимо с литературными данными (Шаповал А. Н. 1976, 1980, Кветкова Э. А. 1990, 1994,). Менингеальный синдром включал в себя клинические проявления ликворной гипертензии и менинге-альные симптомы. При обследовании у 2 человек (10%) выявлены только симптомы общей гиперестезии - повышенная чувствительность к световым, звуковым, тактильным раздражителям. Мы-шечно-тонические проявления менингеальных симптомов наблюдались у 17 человек (90%): ригидность затылочных мышц, симптом Кернига от 45° до 90 , верхний симптом Брудзинского. "У 12 человек (60%) мышечно-тонические менингеальные симптомы сочетались с рефлекторными болевыми феноменами: симптомами Менделя, Бехтерева и Куимова. Наибольшая клиническая выраженность менингеального синдрома отмечалась до 7-8 суток за-

болеванга. Поражения ЦНС проявлялись микроочаговой неврологической симптоматикой: повьппеиием сухожильных рефлексов, анизорефлексией, расширением рефлексогенных зон, патологическими стопными рефлексами разгибательного типа. Расстройства функций вегетативной нервной системы в 100% случаев при менингеалыюй форме проявлялись интенсивной гиперемией лица и верхней половины туловища, у 5 больных (25%) отмечалась склонность к гипотонии (АД не превышало 90/60 мм рт. ст.). Обратное развитие симптомов наблюдалось к 15-18 дню от начала заболевания. Менингеальные симптомы в среднем сохранялись 10-14 дней. Ликворный менингеальный синдром характеризовался повышением ликворного давления до 350 мм водн. ст., лимфоцитарным плеоцитозом от 30 до 300 в 1 мкл; общий белок, как правило, не превышал 0,33 г/л.

Очаговая форма клещевого энцефалита развилась у 15 пациентов. Клиническую картину очаговой формы определяли 3 ведущих синдрома - общеинфекционный, менингеальный и очаговое поражение ЦНС. По клиническим признакам и топике поражения ЦНС при очаговой форме выделены 3 основных синдрома, развившихся у данных больных - энцефалитический (10 человек - 66,6%), энцефаломиелитический (4 человека - 26,6%) и поли-омиелитнческий - у 1 пациента (6,8%).

За последние годы отмечается изменение структуры заболеваемости клещевым энцефалитом: в настоящее время выявлено преобладание энцефалитического синдрома над классическим, как считалось ранее, полиомиелитическим синдромом (Деконенко Е. П., 1984). Наши результаты исследования согласуются с вышеуказанными данными.

При энцефалитнческом синдроме поражения ЦНС проявлялись различными очаговыми симптомами, которые развивались на фоне выраженных общеинфекционного, миненгеального синдромов. Нарушение сознания отмечалось у 7 человек (70%): угнетение до степени оглушения - у 4 больных; у одного больного раз-зился сопор к 5 дню болезни. У 2 отмечалось нарастание обще-нозговой симптоматики, психомоторного возбуждения, которое вменилось на 3-й день заболевания сопором; в дальнейшем сте-тень нарушения сознания углубилась до комы. Оба случая закон-шлись летальным исходом на 6 и 8 день заболевания при клинических проявлениях нарастающего булъбарного синдром а и этека головного мозга (с симптомами супратенториального вклинивания мозга). Поражение черепных нервов было выражено у 6 геловек (60%). У 2 человек наблюдалось преходящее поражение II пары глазодвигательных нервов, проявляющееся слабо выра-кенным птозом, расходящимся страбизмом. Недостаточность VI

пары выражалась ощущением двоения при взгляде в сторону поражения, ограничением движения глазных яблок кнаружи. У 3 больных отмечен стойко развившийся парез по центральному топу VII и XII пар черепно-мозговых нервов. Бульбарный синдром в 3 случаях нарастал постепенно, преимущественно на 3-5-й день заболевания, в 1 случае выражался в виде преходящего расстройства глотания, дизартрии, дисфонии, снижением глоточных рефлексов, ограничением экскурсии мягкого неба. В 2-х случаях развился бульбарньш паралич и нарушение дыхания типа Чейн-Стокса. У 2 человек двигательные нарушения характеризовались только анизорефлексией, асимметрией мышечного тонуса и двусторонним симптомом Бабинского. В 5 случаях отмечалось развитие парезов по центральному типу различной степени тяжести. У 2 больных выявлены мозжечковые нарушения, проявляющиеся атаксией в конечностях, диффузной гипотонией конечностей. У 1 пациента на 6-й день заболевания развился синдром паркинсонизма, ригидная форма. У 2 человек энцефалитическая форма проявилась развитием эпилептического синдрома с генерализованными тонико-клоническими судорогами на 2 и 4-й дай болезни, который купирован медикаментозной терапией.

Энцефаломиелитическии синдром развился у 4 человек. Главным отличительным признаком синдрома явилось развитие разной степени тяжести смешанных парезов: в двух случаях был выражен верхний парапарез, в одном - тетрапарез и у одного пациента развился гемипарез. В данной группе больных отмечалась гипотрофия конечностей, преимущественно проксимальной группы мышц, мышц плечевого пояса в сочетании с высокими рефлексами, патологическими стопными рефлексами; в 2 случаях было повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Эта симптомы были наиболее выраженными и стойкими.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита диагностирована у 5 человек. Для течения заболевания было характерно преобладание общеинфекционного синдрома, отсутствие развития невро логического дефицита и менингеального синдрома.

По тяжести состояния при поступлении в клинику выделены клинические группы: 1 -я группа - больные с легким течением за болевания (без расстройства сознания, с развитием микроочаго вой неврологической симптоматики, общеинфекционным син дромом, без проявления менингеального синдрома), 2-я - тяжело больные (ясное сознание или изменение до степени оглушения различной степени выраженности неврологический дефицит, кли нические признаки отека мозга, грубый менингеальный синдром) 3-я - крайне тяжелобольные (сопорозно-коматозное состояние) Так как исход и прогноз заболевания при клещевом энцефалите

а также проведение дифференцированной тер агат зависят прежде всего от развития клинической формы (угрожаемой по летальности и инвалидизации является только очаговая форма клещевого энцефалита), в основу выделения групп больных положена клиническая классификация. Лихорадочная »форма заболевания по тяжести состояния соответствовала 1 -й группе больных. Ме-нингеальная форма заболевания характеризовалась тяжелым течением процесса, очаговая форма - тяжелым и крайне тяжелым состоянием больных.

В основу клинической характеристики пациентов, страдающих болезнью Лайма, положена классификация, принятая Международным конгрессом по проблемам болезни Лайма в 1990 г. (Копенгаген). В острый период поражение нервной системы при болезни Лайма проявляется только на стадии ранней диссеминации, что, как правило, соответствует 16-23 дню от начала заболевания. Менингеальньш синдром является наиболее частым и клинически более тяжелым проявлением нейроборрелиоза.

Нами обследованы больные, имевшие в клинической картине ведущими различные варианты мешшгеального синдрома. Из них у 19 (63%) - синдром серозного менингита, у 3-х (10%) - синдром Баннварта, у 8 (27%) - синдром менингизма.

Течение серозного менингита при болезни Лайма в ряде случаев не отличалось от клинических проявлений мешшгеальной формы клещевого энцефалита. У 14 (79%) человек заболевание развилось остро: на фоне удовлетворительного самочувствия отмечался подъем температуры до 38°-38,5° С, одновременно нарастала по интенсивности головная боль распирающего характера, в 2-х случаях присоединилась рвота. В 5 случаях заболевание развивалось постепенно. Нарастанию клинических проявлений мешшгеального синдрома предшествовала субфебрильная температура в течение 3-х дней. Лихорадочный период по времени колебался от 5 до 12 дней, в среднем составил 8,05 ± 0,61 дней. У всех 19 человек данной группы в остром периоде заболевания были выявлены симптомы раздражения мозговых оболочек (100%). Нарушение сознания не отмечалось. Двигательные нарушения характеризовались асимметрией мышечного тонуса (преимущественно со склонностью к гипотонии) - у 8 человек (44%), анизорефлексией - 10 человек (52%).

Синдром Баннварта, один го патогномошшных синдромов для болезни Лайма (Kristoferitsch W. 1991, Hug Н. et al. 1992), развился у 3 человек. Синдром Баннварта - это сочетание серозного менингита и поражения периферической нервной системы - ме-нингорадикулоневрит. Инкубационный период среди данных больных в 1 случае составил 10 дней, в 2 случаях - 21 день. Раз-

витие заболевания характеризовалось подострим течением. Общеинфекционный синдром был слабо выражен и проявлялся суб-фебрильной температурой 37,5° - 37,7° С, умеренными, но стойкими головными болями, выраженной общей слабостью, быстрой утомляемостью. Своеобразным течением отличался менин-геальный синдром. При стойком упорном характере головных болей, усиливающихся в утренние часы, во всех 3 случаях менин-геальные симптомы были слабо выражены и проявлялись только незначительной ригидностью затылочных мышц в 2 случаях, в одном случае - симптомом Кернига. Асимптомное течение менингита характерно для синдрома Баннварта. Наиболее часто поражалась VII пара черепно-мозговых нервов. В нашем исследовании в 2 случаях развилась диплегия лицевой мускулатуры, в одном случае - периферический парез VII пары черегаю-мозговых нервов с одной стороны. У данных больных периферический парез лицевого нерва проявлялся лагофтальмом, слезотечеш1ем, снижением надбровного и корнеального рефлексов, невозможностью надувания щек, сглаженностью носогубной складки, неподвижностью угла рта, затруднением приема пищи. В случае развившейся диплегии лицевой мускулатуры, лицо приобрело маскообразный вид, отмечалось затруднение речи, невозможность приема пищи.

У 7 человек ранняя генерализованная стадия БЛ проявлялась общеинфекционным синдромом и симптомами раздражения мозговых оболочек. Из них у 2-х человек за 14 дней до развития лихорадочного состояния появилась мигрирующая эритема в месте присасывания клеща.

Всем пациентам болезнью Лайма по показаниям проведена люмбальная пункция. Клинико-лабораторное исследование СМЖ выявило лимфоцитарный плеоцитоз от 10 до 200 клеток в 1 мкл, повышение ликворного давления от 180 мм вода. ст. до 250 мм водн. ст., отсутствие повышения общего белка - 0,29 ± 0,4 г/л. Воспалительные изменения при клинико-лабораторном исследовании ликвора в 7 случаях выявлены не были. Подобные проявления менингнзма при болезни Лайма в литературе описаны (Ackermann R. 1985, Hansen К. 1990).

С целью выявления закономерности восстановления резистентности ГЭБ и степени нейронального поражения на ранних сроках восстановительного периода клещевой нейроинфекции, а также для определения прогностической ценности изучаемых ней-роспецифических белков, больные в каждой клинической группе были разделены на две подгруппы, в зависимости от исхода острого периода заболевания.

А - благоприятный исход: выздоровление, остаточные умеренные нарушения функций.

В - неблагоприятный исход: тяжелая инвалидизация, вегетативное состояние, смерть.

Для объективизации восстановительного периода применялась шкала исходов Глазго.

Проведенное клиническое и биохимическое исследование сыворотки крови (кислотно-основное состояние, ионограмма, коа-гулограмма, белки и белковые фракции, остаточный азот), Эхо-ЭГ, ЭЭГ каких-либо специфических изменений для клещевого энцефалита или болезни Лайма не выявило.

МЕТОД ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА

Для выявления титров антител к вирусу КЭ использовали метод иммуноферментного анализа (ИФА). Исследование проводилось в вирусологической лаборатории Кемеровского областного центра Госсанэпиднадзора. Для подтверждения клинического диагноза БЛ применялся метод непрямой реакцш! иммунофлюо-ресценщш (Н-РИФ) с корпускулярным антигеном, приготовленным из типовых штаммов В. Burgdorferi, выделенных в России. Исследование проводилось в лаборатории переносчиков инфекции НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН (зав. лабораторией - д. м. н., профессор Э. И. Коренберг).

В сыворотке крови и ликворе больных методом иммуноферментного анализа проводили определение нейроспецифических белков: астроцитарного белка ai BG - маркера повреждения ГЭБ, и неироспецифическои енолазы (NSE) - отражающей нарушение проницаемости мембран нейронов. При помощи иммуно-ферментных тест-систем проведено 720 исследований, что позволило получить статистически достоверные результаты.

Для определения данных НСБ производился забор крови из вены одноразовыми системами в количестве 5 мл с последующим центрифугированием в режиме 3000 об/Mini, в течение 5 минут, с целью получения сыворотки. Сыворотку в объеме 1 мл замораживали при температуре ниже - 20 град, по Цельсию, хранили в течение месяца и в данном состоянии транспортировали в лабораторию иммунохимии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, где проводилось исследование (зав. лабораторией - д. м. н., профессор В. П. Чехонин).

В целях количественного определения НСБ были использованы разработанные в представленной лабораторш1 2 варианта иммуноферментного анализа: ДВУХЦЕНТРОВЫЙ ИММУНО-

11

ФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ на основе колоночной иммуносорб-цнонной хроматографии - (ДИФАИХ), принцип которого изложен Yamaraoto R. (1986), в некоторой модификации В. П. Чехонина (1989) для определения ai BG, и ТВЕРДОФАЗНЫЙ ИМ-МУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ, пр1шцип которого изложен Voller А. (1976) для определения NSE.

Процедура ДИФАИХ

50 мкл стандартной сыворотки, содержащей ai BG различной концентрации (для их приготовления высокоочшценные препараты разводили в сыворотке крови человека), или 50 мкл исследуемого образца биологической жидкости смешивали с 50Ó мкл разведенного конъюгата F(aB)2 фрагментов овечьих антител к ai BG с пероксидазой в буфере (0,1 М фосфат натрия, 0,3 М хлорид натрия, 1 мМ хлорид марганца, 1 г/л бычьего сывороточного альбумина, 1 г/л озида натрия) pH 7,4.

Смесь инкубировали в течение 10 midi, при 30° С, после чего к ней добавляли 100 мкл конъюгата овечьих F (ав) фрагментов антител к ai BG с кроличьими Ig G (10 мкг/мл в вышеназванном буфере) и инкубировали 30 мин. при 30° С.

500 мкл полученной смеси наслаивали на колонку (4x8 мм, с воронкообразным резервуаром наверху) при скорости протока 1 мл/ч, наполненную 0,1 млн сефарозы 4В с иммобилизованными на ней F (ав) фрагментами лошадиных антител к Ig G кролика и уравновешенную буфером.

Колонку дважды промывали буфером и наносили на нее 0,125 мл 0,08%раствора 5-аминосалициловой кислоты (Serva, ФРГ), содержащего 0,02% перекиси водорода (pH 6,0), при этом проток задерживали на 60 минут для осуществления ферментативной реакции. Останавливали реакцию промыванием колонки 1 мл 80 мМ раствора карбоната натрия.

Процедура постановка - ?рдофазного нммуноферментного анализа

В ячейки специальных планшетов для нммуноферментного анализа фирм Dynateck (Швейцария) и Flow (Англия) вносили по 200 мкл раствора специфических антител к NSE, в концентрации 2,0 мкг/мл и инкубировали в течение 12 часов при 4° С. Эту активацию твердой фазы проводили в карбонатном буфере pH 9,6 (покрывающий буфер). Отмывку несвязавшихся с твердой фазой антител осуществляли отмывающим буфером pH 7,4. Разведения всех реагентов делали на забуференном физиологическом растворе pH 7,4. В ячейки, отмытые от несвязывающихся с твердой фазой антител, вносили 0,2 мл исследуемого образца или раствора стандарта NSE с известной концентрацией и инкубировали

з течение 2 часов при комнатной температуре, после чего повто-эяли отмывку, как описаио выше. На следующем этапе ячейки мполняли конъюгатом антител к NSE с пероксидазой в разведе-пш 1:500 и 1шкубировали при комнатной температуре в течение 3 часов, после чего ячейки планшета тщательно отмывали от не-:вязавшегося конъюгата. Проявление ферментативной активнос-m проводили 0,08% раствором 5-аминосалициловой кислоты, содержащем 0,01% перекиси водорода рН 6 (рН необходимости доводили до 6 при помощи 0,1 Н раствора NaOH). После 1-часовой инкубации субстратной смеси для проявления активности пероксидазы определяли оптическую плотность раствора в ячейках планшета с помощью многоканального фотометра Titertock Multiskan фирмы Flow Laborator (Англия). Предел чувствительности вышеуказанных систем был равен соответственно для а \ BG 50 пг/мл, а для NSE 1 нг/мл.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), средней ошибки (т), среднего квадратичного отклонения ( а ) и коэффициента вариации (С) при известном числе наблюдений (п). Достоверность различий между группами по концентращш aj BG и NSE проверяли с помощью критерия Стьюдента. Для выявления связи между степенью нарушения проницаемости ГЭБ (aj BG) и масштабами ней-роналыюго повреждения (NSE) вычисляли коэффициент корреляции (г). Для подтверждения возможности прогнозирования клинической формы и исхода заболевания в зависимости от концентрации в сыворотке крови ai BG и NSE рассчитывали величину х" • Математический обсчет результатов проводился с использованием персонального IBM-совместимого компьютера по программе STAT GRaFICS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех обследованных 39 больных клещевым энцефалитам в клинической картине заболевания в первые два дня острой стадии преобладали общеинфекционный и менин геалыгый синдромы. На 4-7 дни болезни у 19 (50%) пациентов наросла клиническая выраженность менингеального синдрома и появилась микроочаговая неврологическая симптоматика, что определило течение мешгнгеальной формы клещевого энцефалита. У 15 (34,4%) больных к 4-7 дню от начала заболевания нарастали клинические проявления менингеального синдрома и очагового поражения ЦНС.

Развился энцефалитпческий (10 человек), энцефаломиелитцческий (4 человека) и полиомиелитическпй (1 человек) сгадромы, что характеризовало тяжелое и крайне тяжелое течение очаговой формы КЭ. У 5 обследованных больных в первые дни заболевания на фоне общеинфекционного синдрома находили высокие рефлексы с верхних и нижних конечностей, непостоянные стопные патологические рефлексы разгибательного типа, которые полностью регрессировали к 10-12 дню заболевания. У данной группы больных установлена лихорадочная форма КЭ. Клинический полиморфизм КЭ, различные сроки появления очагового поражения ЦНС, в ряде случаев отсутствие в первые дни острой стадии патогномоничных клинических признаков, позволяющих прогнозировать развитие клинической формы КЭ, затрудняют проведение дифференциального диагноза, прогнозирования тяжести течения процесса и исхода заболевания. Моделирование клещевого энцефалита в эксперименте, проведенное рядом авто-; ров, выявило различную выраженность морфологических изменений астроглнальной и нейрональной ткаш! мозга в зависимости от клинической формы. (Кветкова Э. А., 1984, Смородинцев А. А., 1986). При болезни Лайма проведены немногочисленные морфологические исследования ЦНС (Оигау Р.Н. 1986, Оиз1аГ-3011. Я. е^ а1. 1990.). Использование высокочувствительного селективного анализа НСБ позволило нам объективизировать патологические изменения ЦНС в процессе развития клещевой ней-роинфекции у людей и провести сопоставление с ранее известными данными, полученными на экспериментальных моделях животных (крысы, мыши).

Иммуноферментное определение ои ВО и ИБЕ в сыворотке крови и СМЖ проводилось на 2, 4, 7 (острая стадия), 12, 18 (по-дострая стадия) и 23 (ранняя восстановительная стадия) дай от начала болезни.

На первом этапе нашего исследования как при КЭ, так и при БЛ было проведено сравнение полученных результатов концентрации указанных НСБ в сыворотке крови и СМЖ с контрольной группой, используя критерий достоверности Стыодента. Количественное содержание изучаемых НСБ в биологических жидкостях при указанных патологических состояниях статистически достоверно отличалось от контроля (Р < 0,001) и, следовательно, объективно отражало динамику развития патологического процесса в ЦНС. Выявленные закономерности отражены графически на рис. 4-5 и рис. 13-14.

Так как мы в остром периоде заболевания (2 день) одновременно изучали уровни концентращш НСБ в сыворотке крови и СМЖ, то закономерно было решение вопроса о диагностической

ценности данных анализов. Иммуноферментное определение си ВО и ^Е показало, что частота выявления исследуемых белков как в СМЖ, так и в сыворотке крови равна 100% при одинаковой степени достоверности результатов (Р < 0,001). Выявлена прямая сильная корреляционная связь между концентрацией НСБ в СМЖ и сыворотке крови при КЭ, БЛ (г = 0,84, Р < 0,001; г = 0,99, Р < 0,001). Таким образом, мы не нашли, что иммунофер-ментный анализ он ВС и в ликворе имеет какие-либо диагностические преимущества перед их скринингом в сыворотке крови. Учитывая высокую чувствительность иммуноферментного метода определешш см ВС и ^Е, считаем, что для суждения о нарушении резистентности ГЭБ и объективизации клинических проявлений заболевания достаточно определения изучаемых НСБ только в сыворотке крови. Дальнейшее исследование концентрации НСБ проводилось только в сыворотке крови.

Повышение уровня концентрации астроцитарного белка а] ВС в 8 раз при КЭ, в 3 раза при БЛ по сравнению с контрольной группой подтвердило прорыв ГЭБ и выявило ряд патогенетических особенностей нарушения его проницаемости в зависимости от нозологической формы болезни.

Острая стадия КЭ характеризовалась максимальным уровнем астроцитарного белка а! ВС (рис. 4) на 2-й день заболевания -860 ± 113,13 пг/мл (Р< 0,01). Эти факты согласовывались с данными, полученными на экспериментальных моделях (крысы, мыши), о первостепенном поражении клеток ГЭБ при КЭ (Квет-кова Э. А., 1984, Смородинцев А. А. и соавт., 1986, Конев В. П., Полищук Г. И. и соавт., 1990, 1992), что позволило с высокой долей вероятности постулировать нарастание антигена а.\ ВС в ;ыворотке крови и развитие повреждения структур ГЭБ уже в инкубационном периоде заболевания, до появления клинических лшптомов. Высокий уровень а] ВС не только отражал степень трорыва ГЭБ, но и определял первый этап развития воспалительного процесса в ЦНС, характеризующийся усилением биосинтеза тайного белка в результате функциональной и пролиферативной жтиващш астроцитов, обеспечивающих развитие сложных механизмов зашиты нейронов. К 4 дню заболевания отмечалось сни-кение синтеза см ВС до концентрации 740 ± 101 пг/мл (Р < 0,01), 1ТО указывало на нарастание патологического процесса, когда тролиферативная реакция астроцитов сметалась цитопатическим >ффектом со стороны вируса КЭ для данных типов клеток (рис. I). Это положение хорошо согласовывалось с экспериментальны-,ш результатами других исследователей (Кветкова Э. А., 1984, ■Сонев В. П., Рычков А. А. и соавт., 1990). Поражение астроглии

в результате нейротропного действия вируса обусловливает разрушение барьера, усугубляет расстройство защитных функции мембран эндотелиоцитов, что приводит сначала к функциональному, а в дальнейшем, по-видимому, морфологическому повреждению мембран нейронов. Эти факты подтверждаются постепенным повышением уровня NSE в сыворотке крови (рис. 5). Сопоставление уровней концентрации а\ BG и NSE показало, что максимальное разрушение ГЭБ при КЭ отмечалось на 4-й день заболевания и проявлялось угнетением синтеза астроцитарного белка, пиком концентращш NSE в крови в этот период.

Уровень концентращш нейроспецифического белка NSE постепенно нарастал от 180 ± 32,3 пг/мл (Р < 0,01) - 2 день заболевания, до 266 ± 32,9 пг/мл (Р < 0,01) к 4 дню и сохранялся на высоких цифрах до 7 дня заболевания. Динамика концентрации NSE отражала следующий ключевой этап развития патологического процесса в ЦНС, сопровождающийся преимущественно деструкцией нейронов и согласовывалась с нарастанием в этот период очаговой неврологической симптоматикой.

Таким образом, выявленные закономерности нарастания концентращш НСБ ai BG и NSE позволили условно выделить два этапа развития патологических изменений в ткани мозга при КЭ в остром периоде заболевания: 1) нарушение проницаемости ГЭБ, постепенно нарастающее в инкубационном периоде заболевания и достигающее максимального прорыва к 4 дню болезни; 2) повреждение нейронов мозга, отмечающееся с первого дня заболевания и приобретающее наибольшую выраженность к 4-7 дню течения воспалительного процесса.

Исходя из полученных данных, при тяжелом течении КЭ наиболее оптимальное применение глюкокортикостероидов, используемое с целью стабилизащш ГЭБ, следует проводить в первые 5 дней заболевания.

Полученные результаты исследования НСБ согласуются с современной концепцией противовирусной защиты организма и развития воспаления в ЦНС, где наиболее ранней и постоянной структурной реакцией в мозге является изменение астроцитарной глии (Banks W. A. et al. 1994, Lassman Н. et al. 1995).

Нарушение резистентности барьера мозга в результате появления фокальных "дыр" в ГЭБ, как следствие лизиса его клеточных структур, зависит от численности, свойств и специфичности ау-тореактивной популяции цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ), количества и регионального распределения повреждающего антигена в структуре ГЭБ, а также состояния иммунной активности астроглии ЦНС (Lassman Н. et al. 1995). Очевидно, что масштаб поражения ГЭБ обусловливает выраженность повреж-

дения структур нейронов. Поэтому следующим этапом нашего исследования в соответствии с поставленными задачами явилось уточнение взаимосвязи между нарушением проницаемости ГЭБ и масштабом поражения нейронов при КЭ.

С этой целью нами проведен корреляционный анализ между уровнем он ВО и ИБЕ в сыворотке крови в зависимости от дня заболевания. Данный метод выявил существование прямой сильной корреляционной связи (г = 0,98, Р < 0,001): чем выше уровень концентрации в сыворотке крови антигена си ВО (отражающего повреждение структур ГЭБ) в остром периоде заболевания, тем вероятнее развитие более выраженных изменений со стороны нейронов.

С другой стороны, высокая степень проницаемости ГЭБ способствует диффузии в ткани ЦНС иммуноглобулинов сыворотки крови. При КЭ активное продуцирование иммуноглобулинов класса М и О стимулированными В-лимфоцитами отмечается только со второй недели заболевания (Кветкова Э. А. 1984, Смо-родинцев А. А. 1986). ЦТЛ, появляющиеся в крови уже на первой неделе заболевания, разрушая нейроэпителиальные клетки (аст-роциты, двигательные нейроны), содержащие РНК вируса КЭ, ограничивают вирусную репликацию. Элиминация же вируса из органгома осуществляется специфичными иммуноглобулинами, что способствует ограничению воспалительного процесса в ЦНС. Достоверным фактом наших исследований явилось постепенное снижение концентрации си ВО и ЫБЕ именно со второй недели заболевания, что свидетельствует о стабилизации структур ГЭБ и мембран нейронов мозга (подострый период заболевания): 12 а;ень - ИБЕ 157 ± 16,0 нг/мл (Р < 0,01) и а! ВО-351 ± 34,96 пг/мл (Р < 0,01), 18 день - ШЕ 94 ± 9,06 нг/мл и ВО-213 ± 32,69 пг/мл [Р < 0,01), 23 день. си ВО 100 ± 8,94 пг/мл и ЫБЕ 67 ± 7,1 нг/мл 'Р < 0,01). Паралельно отмечался регресс неврологической симптоматики. Вышеизложенные факты убедительно подтверждают ззаимосвязь между динамическим изменением уровня НСБ и сте-тенью активности воспалительного процесса в ЦНС.

Для уточнения диагностической ценности оч ВО и ЫБЕ при трогнозировании развития различных клинических, форм и исхода заболевания мы провели оценку динамики концентрации дан-1ых белков при очаговой, менингеальной и лихорадочной формах заболевания. Проведенный статистический анализ с исполь-юванием критерия соответствия выявил нарастание концент-)ащш си ВО при более тяжелом течении заболевания (очаговая ¡юрма), но достоверных отличий между уровнем см ВО при раз-

личных клинических формах, исходах заболеваши не получено Сс 05 = 9,40 < х 05 = 12,6 Р> 0,05).

Важная информация получена при изучении динамики уровня ^Е и развитием клинической формы заболеваши. Вычисление критерия соответствия подтвердило закономерность взаимосвязи между ^уровнем №Е и развитием клинической формы заболевания (х"01 = 14,44 > х 01 = 13,3, Р < 0,01) табл. 2.

При легком течении лихорадочной формы болезни, в острой стадии отмечалось повышение концентрации №Е до 64 нг/мл, что клинически проявлялось отсутствием нарушения сознания, минимальным поражением двигательных нейронов мозга до уровня повышения рефлексов и расширения рефлексогенных зон, появлением непостоянных патологических стопных рефлексов разгибательного типа, сохранением мышечной силы до 5 баллов, отсутствием менингеального синдрома, выраженным общеинфекционным синдромом.

Микроочаговые неврологические симптомы полностью регрессировали к 12-18 дню заболеваши. По-видимому, при лихорадочной форме заболеваши увеличение концентрации ИБЕ до 64 нг/мл отражает преобладание нарушения проницаемости мембран нейронов над их деструкцией.

Развитие грубого менингеального синдрома, сопровождающегося интенсивными головными болями, рвотой, двигательным беспокойством больных, выраженным общеинфекционным синдромом и менингеальными симптомами, характеризовалось повышением уровня ИБЕ в сыворотке крови в первые 4 дня заболеваши от 64 нг/мл до 256 нг/мл и отсутствием дальнейшего на-расташи концентрации антигена к 7 дню болезни. Поражеши центральной нервной системы проявлялись высокими рефлексами, анизорефлексией, непостоянными патологическими стопными рефлексами разгибательного типа, незначительным изменеш!-ем мышечного тонуса с элементами спастичности, мышечная сила была сохранена - 5 баллов. Регресс менингеальных симптомов и микроочаговой неврологической симптоматики отмечался к 23 дню заболеваши, параллельно со снижением концентрации си ВО и ЫЗЕ (рис. 9). Следовательно, уровень ЫБЕ до 256 нг/мл соответствовал развитию менингеальной формы заболеваши.

Крайне тяжелое течение болезни: нарушите сознаши до степени сопора, грубый менингеальный синдром, бульбарныйпарез, развитие различной степени тяжести центральных или смешанных парезов в зависимости от топического поражеши мозга, характеризовалось повышением концентрации ЙБЕ от 512 нг/мл и выше в первые дни заболеваши с тенденцией к нарастанию уровня до 7 дня острого периода. Таким образом, нарастание кон-

центращш NSE свыше 512 нг/мл в остром периоде заболевания может указывать на преобладание деструкции нейронов над функциональной нестабильностью их мембран и характеризовать развитие очаговой формы клещевого энцефалита. Применение критерия соответствия х2 показало связь между неблагоприятным цсходом заболевания и уровнем NSE в сыворотке крови Сс 001 =42,82 >^2ooi =23,2, Р< 0,001), табл. 3. При развииш центральных или смешанных парезов в конечностях от средней до глубокой степеш! выраженности, концентрация антигена NSE в остром периоде заболевания нарастала свыше 512 нг/мл. Отмечалось различное сочетание парезов: от моно- до тетрапареза. При парезе средней степени выраженности суммарный двигательный дефицит составлял 2-3 балла, наблюдалось снижение мышечной силы до 2-3 баллов, ограничение объема движений до 25-70% от нормы. Глубокий парез конечностей характеризовался крайне ограниченными движениями со снижением мышечной силы до 12 баллов или плешей. Восстановления двигательных нарушений у датой группы больных в раннем реконвалесцентном периоде (23-й день заболевания) не отмечалось. При повышении концентрации NSE до 256 нг/мл, как правило, не развивались двигательные нарушения или выявлялся неглубокий парез конечностей с минимальным снижением мышечной силы до 4-4,5 баллов. Объем движений снижался в наименьшей степени и составлял 70-100% от нормы, нарушений мышечного тонуса не было. В раннем восстановительном периоде симптомы пареза легкой степени регрессировали.

Полученные данные свидетельствуют о том, что двигательные нарушения при различной степени тяжести заболевания соответствуют разной степени выраженности патологическим изменениям со стороны нейронов.

В раннем восстановительном периоде КЭ (23-й день заболевания) сохранялась повышенной концентрация нейроспецифическо-го антигена NSE - 67 нг/мл (рис. 5) в сыворотке крови, что свидетельствовало о функциональной нестабильности как структур ГЭБ, так и мембран нейронов головного мозга. Изменение их функциональной активности клинически согласовывалось с развитием цереброастешиеского синдрома в реконвалесцентном периоде независимо от перенесенной формы КЭ.

Таким образом, метод ИФА данных НСБ объективно отражает этапы патологического процесса в ЦНС, состояние проницаемости ГЭБ, масштабы повреждения нейронов мозга и может быть использован для прогнозирования развития клинической формы, исхода заболевания при КЭ.

Следующим этапом нашего исследования было изучение динамики уровней NSE и ai BG при менингеальном синдроме болезни Лайма (рис. 13).

Полученные результаты, подтверждающие повреждение ГЭБ при БЛ, показывали повышение уровня концентрации ai BG с первых дней заболевания до 311 ± 43 пг/мл (контроль 100 пг/мл Р < 0,01). Это было значительно ниже уровня данного аншгена при клещевом энцефалите, где страдает не только эндотелий и базальная мембрана, но, в первую очередь, поражаются глиаль-ные клетки в результате высокой нейротропности вируса КЭ. В дальнейшем концентрация ai BG плавно снижалась, достигая уровня - 213 ± 32 пг/мл (Р < 0,01) к 18 дню заболевания, и к 23 дню болезни характеризовала анатомическую стабилизацию барьера - 100+8 нг/мл (контроль 100 нг/мл). Регресс общемозговых и менингеальных симптомов шел параллельно стабилизации ГЭБ.

Оценивая статистически достоверные результаты показателей концентрации НСБ (ai BG и NSE) в сыворотке крови при БЛ, можно отметить определенную взаимосвязь между уровнем нарушения ГЭБ и степенью нейронального повреждения ЦНС. При БЛ отмечался пик повышения NSE в первый день заболевания -132 ± 25 нг/мл (Р < 0,01) с последующей тенденцией к снижению на 10-12-й день болезни - 70 ± 8,83 нг/мл (Р < 0,05). Нормализация уровня NSE отмечалась к 20 дню заболевания - 26 ± 1,02 нг/мл (контроль 16 нг/мл). Это соответствовало клинически полному регрессу неврологических симптомов: мешшгеального синдрома, анизорефлексш!. Полученные данные, по нашему мнению, свидетельствуют в большей степени о функциональной нестабильности мембран нейронов в результате воздействия инфекционного агента, чем об их деструкции.

Наши результаты согласуются с м наш ем Gustafson R. et al. 1990, Halperin I. I. 1991, Hanson K„ Lebech A., Hug H. 1992, которые отмечают редкое развитие острых энцефалитов при БЛ, и имеющуюся преходящую неврологическую симптоматику следует расценивать как проявление энцефалитической реакции при синдроме серозного менингита.

Таким образом, при КЭ и БЛ подтверждено нарушение резистентности ГЭБ в направлении мозг-кровь для НСБ. Определение динамики концентрации нейроспецифических белков в сыворотке крови дает объективную информацию о патологических изменениях, происходящих в ЦНС в зависимости от периода заболевания. Подтверждает тесную взаимосвязь между функциональным состоянием ГЭБ и стабилизацией нейрональных структур, отра-

жает диагностические возможности данных НСБ сп ВЭ и ИБЕ при прогнозировании клинических форм и исхода заболевания при клещевой нейропнфекцни.

ВЫВОДЫ

1. При клещевом энцефалите и менингеальном синдроме болезни Лайма установлен феномен прорыва гематоэнцефалическо-го барьера для нейроспецифических белков cxi BG и NSE в кровь. Иммуноферментный анализ ои BG и NSE в сыворотке крови дает адекватную количественную характеристику проницаемости барьера в направлешш мозг-кровь и отражает патологический процесс в ткани мозга, обусловленный клещевой нейроинфекцией.

2. В инкубационном периоде клещевого энцефалита, до развития клинических симптомов, формируется нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, достигающее максимальной выраженности на 4-й день заболевания. Поражение нейронов, количественно показанное нарастанием уровня NSE в био-лоппеских жидкостях (кровь, ликвор), достигает наибольшего повреждения на 4-7-й день заболевания и является морфологическим субстратом, определяющим развитие клинических синдромов очагового поражения ЦНС. Восстановление нарушенных функций ткани мозга идет в аналогичной последовательности: первично стабилизируются мембраны астроцитов, вторично -нейронов.

3. В первые дни острой стадии КЭ применение объективного количественного анализа уровня NSE в сыворотке крови больных позволяет прогнозировать развитие клинической формы,исхода заболевания. При лихорадочной форме и отсутствии неврологического дефицита концентрация NSE не превышает 64 нг/мл. Уровень NSE от 64 до 256 нг/мл является прогностической границей развития поражения верхнего мотонейрона до уровня пирамидных симптомов без мышечной слабости с последующим регрессом данной неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде, что соответствует менингеальной форме заболевания. Повышение концентрации NSE свыше 512 нг/мл сопровождается развитием центральных или смешанных парезов различной степени выраженности от минимальной мышечной слабости - 4 балла (NSE - 512 нг/мл), до выраженного пареза с ограничением объема движений от 25% до 50% (при концентрации NSE свыше 512 нг/мл), что определяет развитие очаговой формы КЭ.

4. Быстрое нарастание концентрации ЫБЕ в сыворотке крови (свыше 512 нг/мл) в первые дни острого периода заболевания КЭ является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на тяжелое течение заболевания, развитие двигательных нарушении до глубокого центрального или смешанного пареза (1-2 балла) с минимальным восстановлением двигательного дефекта в раннем реконвалесцентном периоде.

5. При болезни Лайма нормализация ЫБЕ к 20-му дню заболевания (26 + 1,02 нг/мл) согласуется с полным регрессом неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде, что свидетельствует в большей степени о нестабильности мембран нейронов, чем об их деструкции. Имеющуюся в остром периоде болезни Лайма преходящую неврологическую симптоматику следует расценивать как проявление энцефалитической реакции при синдроме серозного менингита.

6. В раннем восстановительном периоде КЭ имеют место клинические (цереброастеннческин синдром) и биохимические показатели сохраняющейся нестабильности мембран нейронов головного мозга (средний уровень ЫБЕ 67 ± 7 нг/мл) и ГЭБ в целом, характеризующие снижение функциональной активности нейронов.

7. Оптимальное применение глюкокортнкостероидов при КЭ (учитывая иммунологическое супрессорное действие препарата на ЦТЛ) с целью стабилизации ГЭБ следует проводить в первые 5 дней заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В первые дни острого периода заболевания при КЭ метод иммуноферментного анализа ЫБЕ в сыворотке крови может быть использован как один из дифференциально-диагностических критериев при прогнозировании развития клинической формы заболевания.

2. В острой стадии заболевания при КЭ необходимо использовать определение концентрации ЫБЕ в сыворотке крови с целью прогнозирования исхода заболевания, выделения групп больных, угрожаемых по развитию стойкого неврологического дефекта и проведению ранней профилактической терапии.

3. Мониторинг уровней НЗЕ он ВО в сыворотке крови при КЭ и БЛ в процессе заболевания позволяет дать объекпшную оценку активности воспалительного процесса в ЦНС и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

4. При тяжелом течении клещевой нейроинфекщш оптималь-гое применение глюкортикостероидов с целью стабилизации ГЭБ ледует проводить в первые 5 дней заболевания.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛ - болезнь Лайма

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДИФАИХ - двухцентровый нммуноферментный анализ на ос-[ове иммуносорбционной хроматографии И ФА - нммуноферментный анализ КЭ - клещевой энцефалит НСБ - нейроспецифические белки ЫБЕ - нейроспецифическая енолаза а1 ВЭ - астроцитарный протеин ЦНС - центральная нервная система.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности клинических проявлений начального периода ифекщш клещевого энцефалита и болезни Лайма в Кемеровской (бласта. - "Проблемы клещевых боррелиозов". - М. 1993. - с. 86-»1, (соавт. [л. О. Бадалян, Л. И. Кравчук).

2. Механизмы аутоагресыш антител к нейроспецифическим ¡елкам в эксперименте. - "Биологические аспекты патогенеза [ервно-психических заболевашш". - М. 1995. - с. 352-359, (соавт. I. П. Чехонин).

3. Targeting transport of the haloperidol in to the rat brain. - Thesis if the VI World Congres IBRO Kioto, 1995. - P. 4334 (co-authors I. P. Chekhonin, Kabanov A. V., Alachov V. I.).

4. Targeting transport of the Hydrophobized anti GFAPand ai Ю antibodies in to the rat brain. - Thesis of V International congress Targeting transport of proteins, genes and peptides". 1995, Leiden.

P. 14. - (co-authors V. P. Chekhonin, Rjabukhin I. A.).

5. Резистентность гематоэнцефалического барьера при клеще-;ой нейроинфекщш (болезнь Лайма, клещевой энцефалит) - приюта к печати. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Сорсакова (соавт. В. П. Чехошш, А. И. Агаш, О. М. Антонова).

Динамика среднего уровня сц Вв пг/мл в зависимости от клинической формы КЭ в сыворотке крови

Дни заболевания клиническая 1 форма 2 7 12 18 23 кол-во проб % полож. проб

Очаговая форма 784± 65,9 450± 50,0 26 6± 55,5 137± 26,9 100+ 11,7 65 100

Менин-геаль- ная форма 461± 41,7 416± 38,6 254± 33,4 154± 16,8 109±9,1 90 100

Лихорадочная форма 36б± 33,3 300± 44,7 200±0,7 150± 28,9 100±0 30 100

ВСЕГО 185 100

Х205=9,40 < х205 =12,0, Р > 0,05

Таблица :

Динамика среднего уровня ^Е нг/мл в зависимости от клини-___ческой формы КЭ в сыворотке крови

Дни заболевания Клиническая форма 2 7 12 18 23 кол-во проб % положит . проб

Очаговая форма 237± 47,2 271± 33,8 115± 20,6 68±8,8 43±9,7 65 100

Менин-геаль- ная форма 103±9 98±9,2 90±9,5 62±10,6 40±5,9 90 100

Лихорадочная форма 58±5,3 42±6,7 25±9,6 21±3,4 15±0,4 30 100

Р

1-2 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05

Р

1-3 < 0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05

ВСЕГО 185 100

Х201=14,55 > х2о1 =13,3, Р < 0,01

Динамика среднего уровня оц ВС (пг/мн) и NSE (нг/мн) в сыворотке крови больных при различных клинических неходах

А день заболевания М+т Бдень заболева ния М+т Р ' Р 1-3 | 2-4 1

«1 ВО ЫБЕ а! Вв ИБЕ

2 385+39 100± 14,6 2 540+73,3 320± 66,1 >0,01 <0,01

7 371 + 71,2 96±15,7 7 50 0± 68,3 160± 42,9 >0,01 | <0,01

12 203128 70±10,7 12 311 + 23,6 115+ 24,9 >0,05 <0,01 1

18 138+ 17,1 42+8,0 18 165± 31,7 67+8,3 >0,05 <0,01

23 92+10,3 30+5,2 23 Ю6± 14,8 53±10,7 >0,05 >0,05 |

контроль 100 16 100, 1 6 1 ; 1 1

СИ во=х" = 6,60 < х~05= 9,49, КБЕ =Х"=41,82 > х'шм Р > 0,05 Р < 0,001

А - благоприятны!! исход заболевания Б - неблагоприятный исход заболевания

=23,2

Рис •. Графичаеяо* юобрваанм диш^и

омцамтрацнм МвЕ {иг/ил) • ажрот«« и гг фар!ш* габопмш»ш

- Очагамм форма КЭ

Рис. 4. Графическое изображение типичной зависимости

концентрации ВС • сыворотке крови больных. КЭ в зависимости от дня заболевания

В59 - Контроль

Щ . Средняя концентрация ад ВО (пг/мл)

• Средне-арифметическое отклонение концентрации

П - Контроль

- Средня* концентрация а|80(пг/мл) ' * • Средне-арифметическое отклонение концентрации

Дм и от мши пболпмм

Рис. 14. Графическое изображение типичной зависимости концентрации ИвЕ е сыворотке крови больных БЛ • зависимости от дня заболевания

а а

■ Контроль

• Средняя концентрация (нг/ыл) - Средне-арифметическое отклонение концентрации

во

СакЬгайоп сине

1 2 3 4 I I Т 12 « 25 а Л $2 102 103

Рис 2. Стандартом калибровочная фиаая для аДО По оси ординат • оптическая плотность * опт. ед. По оси абсцисс - концентрация а( ВС а (рд.т!)

N86 СакЬгеЬоп сип«

лл

•0 М 100 120

Рис. Э. Стандартах калибровочная фиаая для Н5£ По оси абсцисс • концентрация (• мгЛлл); По оси ординат - погпощани (абсорбция) при длим »олнм 420 м