Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Антропогенные факторы в заболеваемости населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и Зауралье, организация профилактики, восстановительного лечения и диспансеризации больных

На правах рукописи

ГАЛЮКОВ ИГОРЬ АНАТОЛЬЕВИЧ

АНТРОПОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ В ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ И КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ НА ЮЖНОМ УРАЛЕ И ЗАУРАЛЬЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Екатеринбург - 2010

004611828

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Тюков Юрий Аркадьевич Ковтун Ольга Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Голубев Дмитрий Николаевич Дюльдин Василий Алексеевич Волкова Лариса Ивановна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава) (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д.26).

Защита состоится 2010 г. в _ часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.040.027.01 при Учреждении Российской академии наук Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН по адресу 620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской-Академическая, д. 22/20, с авторефератом - на сайте ВАК - referat_vak@obrnadzor.gov.ru.

Автореферат разослан « ^ 2010 г

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.040.027.01 при Учреждении РАН ИИФ УрО РАН доктор медицинских наук, профессор

И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди важнейших проблем медико-социального и экономического характера, как в отдельных регионах, так и в целом по России, находятся природно-очаговые заболевания, в частности, трансмиссивные иксодовые клещевые инфекции - клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз.

Актуальность и научно-практическая значимость этих инфекций определяется их широкой распространенностью, высокой сезонной заболеваемостью, дорогостоящим лечением, нетрудоспособностью, инвалидностью и смертностью (Дашкевич В. А., 1997; Борисов В. А., 1997,2002; Ковтун О. П., 2000; Иерусалимский А. П., 2001, 2002; Ананьева Л. П., Злобин В. И., Беликов С. И., Малов И. В., 2001; Нафеев А. А., 2004; Усков А. Н„ 2003; Лисицын Ю. П., 2003-2006; Коренберг Э. И., 20022009).

Наибольшая часть мирового нозоареала этих инфекций находится на территории России. По числу случаев заболеваний за период с 1990 по 2008 г. наша страна вышла на первое место среди европейских государств.

Эпидемичными территориями по клещевому энцефалиту и клещевому борре-лиозу традиционно являются Урал, на который приходится 42 % всех регистрируемых случаев заболевания, и Западная Сибирь - 32,2 %. Уровень заболеваемости на этих территориях составляет от 21,0 до 73,7 случая на 100,0 тыс. населения (Амосов М. Л. и соавт., 1996; Баранова Н. С. и соавт., 2002; Бондаренко А. Л. и соавт., 2002; Коренберг Э. И., 1993-2007; Лесняк О. М., 1999; Иерусалимский А. П., 2006; Бондаренко А. Л. и соавт., 2007; Борисов В. А. и соавт., 2007; Аитов К. А. и соавт., 2007; Анкудинова М. В. и соавт., 2008; Волкова Л. И., 2002-2009).

Эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту и клещевому борре-лиозу на Южном Урале и в Зауралье оценивается как напряженная. За период 1991— 2008 гт. заболеваемость клещевым боррелиозом увеличилась в 1,5 раза, а клещевым энцефалитом - практически остается на прежнем уровне, превышая средние российские показатели в 1,5-2 раза.

Эпидемическое неблагополучие по данным видам инфекций сложилось в начале 90-х гг. прошлого столетия. Причинами послужили: сокращение программ эн-

•гомологических и эпидемиологических исследований, снижение объемов вакцинации населения и акарицидной обработки территорий, видоизменение в ряде регионов социально-бытовой и хозяйственной деятельности человека, а также оказали влияние экономические факторы (Анкудинова М. В. и соавт.2008; Борисов В. А. и соавт., 2003; Быстрицкий Л. Д. и соавт., 2002; Венедиктов Д. Д. и соавт., 1999, 2002; Величковский Б. Т., 2002; Волкова Л. И. и соавт., 2007; Горелова Н. Б. и соавт., 2002; Коренберг Э. И., 2002-2004; Лобзин Ю. В. и соавт., 2000-2004; Онищенко Г. Г., 2007, 2008; Рогожников В. А., Стародубов В. И., Орлова Г. Г., 2004; Щепин О. П., Тишук Е. А., 2005).

Недостаточное представление о биоценотических и морфогенетических связях, их влиянии на патогенетические и другие процессы, отсутствие настороженности в отношении хронических форм заболеваний свидетельствуют о том, что наши знания о клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе являются неполными. Скорее всего, мы действительно имеем дело с «вершиной айсберга» в виде острого периода заболевания и не совсем представляем его нижнюю часть, хотя она может оказаться довольно значительной как в эпидемиологическом, так и клиническом значении (Борисов В. А., 2002; Волкова Л. И., 2002-2009; Иерусалимский А. П., 2001-2002; Коренберг Э. И., Крючечников А. Н., Ковалевский Ю. В., 1993; Коренберг Э. И., 2001-2004; Лесняк О. М., 1999-2005; Лобзин Ю. В. и соавт., 2000; Назаренко Н. В., 2001; Онищенко Г. Г., 2002-2008; Семенов В. А., 2005).

Принятие адекватных управленческих решений дня формирования стратегии и тактики по снижению заболеваемости возможно на основе анализа эпидемиологических закономерностей, тенденций влияния факторов риска на условия и причины возникновения заболеваний, качества оказания специализированной медицинской помощи. Важно владеть научно обоснованным долгосрочным прогнозом в изучении всех аспектов заболеваний, знать структуру клинических форм, особенности течения, риск трансформации острых форм заболевания в хронические.

По мнению академика РАМН А. Н. Разумова, в России здоровый потенциал общества находится на пределе и важнейшим подходом к его наращиванию является реструктуризация профилактической медицины, реабилитации и восстановитель-

ного лечения. Одним из приоритетных направлений современной восстановительной медицины является разработка корригирующих немедикаментозных технологий, оптимальных индивидуальных программ, основанных на доступных, патогенетически обоснованных методах реабилитации. Научное обоснование и разработка эффективных корригирующих технологий восстановительного лечения и реабилитации больных с распространенными заболеваниями с целью снижения инвалидности и сроков нетрудоспособности по болезни являются стратегическими задачами восстановительной медицины (А. Н. Разумов, 1996-2005; В. А. Пономаренко, 2004).

Челябинская и Курганская область имеют высокую степень эпидемиологической опасности по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу. Изучение эпидемиологических и медико-социальных факторов в распространении этих инфекций, организации профилактики, медицинской помощи, восстановительного лечения в крупном индустриальном и сельскохозяйственном регионе Южного Урала и Зауралья является актуальным и имеет научное и практическое значение для разработки стратегии и тактики, управления и контроля за природно-очаговыми инфекциями.

Цель исследования: на основании комплексного медико-социального и кли-нико-эпидемиологического исследования определить роль антропогенных факторов при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе в природных очагах Южного Урала и Зауралья, разработать стратегию и тактику организации профилактики, восстановительного лечения и диспансеризации.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Выявить эпидемиологические закономерности распространения клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в природных очагах на территории Южного Урала и Зауралья.

2. Определить факторы риска и их роль в возникновении заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в природных очагах на основании медико-социальной и эпидемиологической характеристики больных и угрожаемого контингента.

3. Дать клиническую характеристику формам клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на территории Южного Урала и Зауралья, разработать классификацию клещевого боррелиоза.

4. Выявить особенности организации оказания медицинской помощи населению в эпидемический и межэпидемический периоды клещевой активности.

5. Разработать, внедрить и оценить методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза.

6. Разработать и внедрить методы восстановительной терапии наиболее часто встречаемых клинических проявлений клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, оценить их эффективность.

7. Оценить эффективность разработанной и внедренной методики диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острую форму клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза.

8. Составить краткосрочный прогноз заболеваемости, инвалидности и смертности клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на территории Южного Урала и Зауралья, Российской Федерации на период до 2015 г.

9. Разработать стратегические направления по оптимизации организационно-технологической системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в эпидемический и межэпидемический периоды по стабилизации и снижению заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

Научная новизна исследования

Впервые на Южном Урале и в Зауралье проведено комплексное медико-социальное и клинико-эпидемиологическое исследование влияния антропогенных факторов на заболеваемость населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

Установлено, что уровень заболеваемости сопряжен с экономическими факторами, местом проживания, условиями жизни, социальной принадлежностью, видом хозяйственной деятельности человека и др.

Доказан полиморфизм клинических проявлений, выявлены особенности структуры клинических форм клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в со-

временных условиях, проявляющиеся в преобладании более легких, лихорадочных форм заболевания и в снижении случаев, протекающих с поражением центральной нервной системы на Южном Урале и в Зауралье.

Предложена авторская классификация клещевого боррелиоза, которая основана на патогенетических и клинических особенностях течения заболевания в природных очагах Южного Урала и Зауралья, позволяющая обеспечить дифференцированный подход к диагностике, клиническому наблюдению и лечению больных.

Научно обоснована эффективность разработанных и внедренных на практике методов восстановительной терапии наиболее часто встречаемых клинических проявлений клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза.

Разработаны методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза с использованием локального блокирования возбудителей, предотвращающие развитие заболеваний.

Составлен прогностический анализ динамики показателей заболеваемости, инвалидности и смертности по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу на Южном Урале и в Зауралье по сравнению с Российской Федерацией до 2015 г.

Научно обоснованы и разработаны основные стратегические направления оптимизации организационно-технологической системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по стабилизации и снижению заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

Научно-практическая значимость работы

• Выявленные данные о влиянии антропогенных факторов на заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом позволяют рационально планировать противоэпидемические мероприятия.

• Полученные результаты при районировании территорий с учетом физико-географических и социально-экономических особенностей с выделением зон различного риска возникновения заболеваний позволяют дифференцированно прогнозировать уровень заболеваемости, определив для каждой зоны ее показатели и различие в клинических формах с учетом влияния антропогенных факторов.

• Разработанные рекомендации по организации медицинской помощи, профилактике, лечению и диспансеризации больных на основе анализа особенностей эпидемиологической ситуации, клиники, структуры заболеваемости и вариантов течения клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях могут быть использованы неврологами, реабилитологами при проведении лечебных и профилактических мероприятий.

• Научно обоснованные, разработанные и внедренные в лечебную практику методы восстановительной терапии способствуют более благоприятному течению периода реконвалесценции и раннему восстановлению утраченных функций.

• Разработанные и внедренные новые методы экстренной профилактики препятствуют генерализации инфекции и развитию тяжелых форм заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

• Составленный прогностический анализ показателей заболеваемости, инвалидности и смертности на Южном Урале и в Зауралье дает возможность органам управления здравоохранением и учреждениям планировать охват населения профилактическими мероприятиями, объемы специализированной медицинской помощи, совершенствовать систему диспансеризации.

• Разработанная научно-концептуальная технологическая схема управления природно-очаговыми инфекциями с учетом региональных особенностей позволяет снизить заболеваемость, инвалидность и смертность при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе.

Внедрение в практику

Рекомендации исследования используются в работе Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области, Министерства здравоохранения Челябинской области, Управления здравоохранением города Челябинска, Региональной дирекции медицинского обеспечения на ЮУЖД, (акты внедрения от 29 декабря 2009 г.; от 11 января 2010 г.; от 19 января 2010 г.; от 12 февраля 2010 г.).

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность неврологических и поликлинических отделений Отделенческой больницы на ст. Курган ОАО «РЖД», Челябинской областной клинической больницы, Курганской областной клинической больницы, Шадринской центральной районной больницы, Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (акты внедрения от 4 декабря 2009г.; от 15 декабря 2009г.; от 24 декабря 2009г.; от 28 декабря 2009г.; от 22 января 2010 г.).

Полученные в результате работы материалы используются на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (акт внедрения от 14 декабря 2009 г.); на кафедре теории и методики адаптивной физической культуры, психологической профилактики и организации общественного здоровья ФГОУ ВПО УралГУФК (акт внедрения от 25 января 2010 г.) в педагогическом процессе.

На материалах и выводах диссертационной работы основаны:

- методические рекомендации «Шадринская минеральная вода. Состав, механизм действия, способы применения» (Челябинск, 1997);

- методические рекомендации «Особенности организации медицинской помощи, профилактики, лечения и диспансеризации при весенне-летнем клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе» (Челябинск, 2010);

- монография «Лайм-боррелиоз» (Челябинск, 2010);

- монография «Шадринская минеральная вода в восстановительном лечении клещевых иксодовых инфекций и хронических неинфекционных заболеваний» (Челябинск, 2010);

- монография «Антропогенные факторы в заболеваемости населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и Зауралье, организация профилактики, восстановительного лечения и диспансеризации больных» (Челябинск, 2010).

Научно-практическое значение диссертации подтверждается двумя патентами на изобретения и внедрением в практическую деятельность ряда учреждении

здравоохранения (патент РФ «Способ профилактики клещевого боррелиоза» № 2194495 от 20.12.2002 и патент РФ «Способ профилактики клещевого энцефалита») № 22 61105 от 27.09.2005).

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелио-зом в природных очагах Южного Урала и Зауралья характеризуется высоким уровнем, устойчивой тенденцией к росту, формированием новых антропургических очагов за счет территориального расширения хозяйственно-бытовой деятельности и приближения их к населенным пунктам с преимущественной концентрацией заболеваний вокруг средних и малых городов, повышением активности в существующих очагах.

2. Антропогенные факторы определяют уровень заболеваемости населения, расширяя группы риска и контингент лиц, подверженных нападению клещей, с вовлечением в эпидемиологический процесс малообеспеченных слоев населения.

3. Клиническая картина клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в современных условиях сохраняет полиморфизм и представительство всех клинических вариантов с преобладанием более легких (лихорадочных) форм и снижением числа случаев, протекающих с поражением центральной нервной системы.

4. Предложенная система диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острую форму клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, позволяет предупредить возникновение осложнений, развитие скрытого прогрессирующего течения и хронических форм заболеваний.

5. Разработанные стратегические направления по оптимизации организационно-технологической системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в природных очагах клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на Южном Урале и в Зауралье позволяют стабилизировать и снизить уровень заболеваемости в эндемичном регионе.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на научных и научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: на кон-

ференциях в г. Челябинске в 2002-2007 гг.; научном конгрессе «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», г. Казань (2007); на XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции, г. Пермь (2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины», г. Челябинск (2008,200,9).

Ежегодно материалы исследований представлялись на областных конференциях общества неврологов, научно-практических конференциях врачей Челябинской областной клинической больницы.

Кроме того, результаты исследования докладывались на коллегиях Министерства здравоохранения Челябинской области, на расширенном совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения, проблемной комиссии «Научные основы общественного здоровья и здравоохранения, организации санитарно-эпидемиологической службы и гигиенических основ охраны здоровья населения» ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, проблемной научной комиссии по неврологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава и представителей практического здравоохранения.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме работы опубликовано 63 научных работ, в том числе 12 - в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 методические рекомендации, 3 монографии. Зарегистрировано 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 339 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 25 рисунками и 3 схемами. Указатель литературы содержит 402 источника, в том числе 64 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, раскрыта научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературных источников по проблеме трансмиссивных клещевых иксодовых инфекций» представлен аналитический материал отечественных и зарубежных авторов по медико-социальным аспектам проблем клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза. Отмечено, что основные показатели этих заболеваний в России и на отдельных ее территориях возрастают. При анализе литературы установлено, что большинство научных работ имеет энтомологическую, этиологическую, иммунологическую направленность. Комплексные исследования, которые бы освещали роль антропогенных факторов в заболеваемости населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и в Зауралье, не проводились. В связи с этим имеется недостаточно сведений о клинических особенностях иксодовых инфекций, отсутствует научно обоснованная система организации профилактики, восстановительного лечения, диспансеризации больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом с учетом региональных особенностей.

Вторая глава «Характеристика материала, методы и организация исследования» посвящена программе, материалу и методическим подходам изучения проблемы. Включает два раздела, в которых представлены план, программа исследования и методика формирования репрезентативной выборочной совокупности, определены этапы исследования, изложены методы сбора и обработки полученной информации, приведены классификационные подходы, терминология.

Комплексное медико-социальное и клинико-эпидемиологическое исследование клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза проводилось в природных очагах Южного Урала и Зауралья на территории Челябинской и Курганской областей. Анализировалась организация проведения профилактических мероприятий, оказания медицинской и реабилитационной помощи населению, факторы и условия, способствующие возникновению клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза.

Базой исследования с 1994 по 2001 г. являлся Центр по оказанию медицинской помощи пациентам с клещевыми инфекциями, организованный в Шадринской центральной районной больнице Курганской области.

В период с 1994 по 2008 г. сбор материала проводился в клинических отделениях, где оказывалась медицинская помощь пациентам с клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом, областных клинических больниц городов Челябинска и Кургана, муниципальной городской клинической больницы № 8 Челябинска, а также городских и районных больниц Курганской и Челябинской областей; в Центрах гигиены и эпидемиологии Челябинской и Курганской областей; в городских центрах гигиены и эпидемиологии городов Челябинска, Шадринска, Катайска, Долматово, Златоуста, Миасса, Чебаркуля. Внедрение методов профилактики, восстановительного лечения осуществлялось на базе неврологического отделения Шадринской центральной районной больницы Курганской области.

На основе положений классификации П. Л. Горчаковского (1958), Б. П. Колесникова (1969) - деления территорий по физико-географическим и социально- экономическим принципам - было проведено (с учетом эпидемиологических особенностей) районирование изучаемой территории (зон) (рис.1)

Впервые в соответствии с территориальным районированием по уровню риска возникновения заболевания выделены четыре типа эпидемиологических районов: очень высокий уровень риска; высокий уровень; умеренный уровень; низкий уровень. Согласно полученным результатам осуществлялось планирование профилактических, лечебных и диспансерных мероприятий.

1. Промышленная - 22,1 (20,0-22,2)

2. Горнолесная - 30,9 (7,4-119,8)

3. Лесостепная - 17,5 (11,3-18,0)

4. Степная-4,9 (0,6-17,7)

Рисунок 1 - Классификация территории Южного Урала и Зауралья по заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом (на 100,0 тыс. населения)

Примечание. Заболеваемость клещевыми инфекциями за период 2003-2008 гг. (средняя ежегодная заболеваемость по территории - максимальная и минимальная).

В рамках проведения научной работы были использованы: сплошной и выборочный методы формирования статистической совокупности, эпидемиологический, социально-гигиенический методы, а также метод экспертных оценок, научного прогнозирования, клинический и статистический, позволяющие всесторонне проанализировать изучаемые явления. Достоверность различия показателей сравниваемых групп оценивали по критерию Стыодента. Для оценки динамики показателей применялась методика анализа динамического ряда путем расчета темпов роста и темпов прироста за каждый год наблюдения. Использовался метод корреляционного анализа, прямой метод стандартизации. Статистическая обработка информации проводилась с применением персонального компьютера и статистического пакета «SPSS 11.0» (Рис.2).

Программа информационного обеспечения исследования клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в природных очагах Южного Урала н Зауралья

Цель ► исследования —* На основании комплексного медико-социального и клинико-эпидемиологического исследования определить роль антропогенных факторов при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе в природных очагах Южного Урала и Зауралья, разработать стратегию и тактику организации профилактики, восстановительного лечения и диспансеризации.

» Задачи исследования

Выявить эпидемиологические закономерности распространения клещевого энцефалита и клещевого бор-релиоза в природных очагах на территории Южного Урала и Зауралья.

Определить факторы риска и их роль в возникновении заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в природных очагах на основании медико-социальной и эпидемиологической характеристики больных н угрожаемого контингента._

Дать клиническую характеристику формам клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на территории Южного Урала и Зауралья, разработать классификацию клещевого боррелиоза._

Выявить особенности организации оказания медицинской помощи населению в эпидемический и межэпилемический пепиплы клешеяой активности.

Разработать, внедрить и оценить методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза.

Разработать и внедрить методы восстановительной терапии наиболее часто встречаемых клинических проявлений клетевого энцефалита и клещевого боррелиоза. оценить их эффективность._

Оценить эффективность разработанной и внедренной методики диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острую форму клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза._

Составить краткосрочный прогноз заболеваемости, инвалидности и смертности клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на территории Южного Урала и Зауралья, Российской Федерации на период до 2015 г._

Разработать стратегические направления по оптимизации организационно-технологической системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в эпидемический и межэпидемический периоды по стабилизации и снижению заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

Эпидемиологический -► 4—рт Методы исследования Медико-географический I

Социологический Анкетный |

Клинический Экспертной оценки

Математико-сгатисгический

Программа сбора материала и объем исследования

Статистические данные центра медицинской информации АСУ Минздрава Челябинской и Курганской областей, центров гигиены и эпидемиологии

Статистические данные ГУЗ городов Челябинской и Курганской области

Статистические данные отдела медицинской статистики районных, городских больниц Челябинской и Курганской области_

Годовые отчеты за период 1994-2008 гт. ШЦРБ; ЧПСБ № 8; ЧОКБ; КОКБ. Годовые отчеты за период 1994-2008 гг. Центров гигиены и эпидемиологии Челябинской и Курганской об-

Первичная медицинская документация Центра по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с клешевыми инбекииями. расположенного в ШЦРБ Курганской области

Общий объем статистической совокупности - 6 764 единицы наблюдения и 29 057 единиц информации

Рисунок 2 - Программа исследования

Диссертационное исследование содержит шесть этапов.

Задачами I этапа являлись: анализ доступных литературных источников по изучаемой проблеме, разработка методов исследования, сбор первичного материала методом выкопировки из учетно-отчетной документации лечебно-профилактических учреждений и структурных подразделений Министерства здравоохранения Челябинской области, Управления здравоохранением Администрации г. Челябинска, г. Кургана, областных комитетов государственной статистики. Проводился ретроспективный анализ доступных данных по территории Челябинской и Курганской областей с 1994 по 2008 г. Объем статистической совокупности на первом этапе составил 254 единицы наблюдения.

В задачи II этапа входило исследование эпидемиологических факторов клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, причинно-следственных связей заболеваемости этими инфекциями. Применялись методы ландшафтно-эпидемиологического районирования, эпидемиологический и анкетный.

Анализ материала проводился с учетом пола, возраста и социально-профессиональных групп. Репрезентативность выборочной совокупности контролировалась расчетом необходимого числа наблюдений. Комплексная характеристика природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций основывалась на изучении медицинских и социально-экономических последствий. Статистическая совокупность образована 1812 единицами наблюдений, на которые собрано 3 425 единиц информации.

В задачи III этапа входили анализ организации профилактической работы и медико-социальных аспектов специализированной амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом, исследование причин и факторов, способствующих возникновению изучаемых заболеваний, оценка медицинских и социально-экономических последствий при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе. Математический расчет репрезентативного объема выборочной совокупности производился по формуле А. М. Меркова. Анализ особенностей организации специализированной стационарной медицинской помощи больным клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом проводился

среди взрослого населения. Объем совокупности образован 2 169 единицами наблюдения и 8 550 единицами информации.

Задачей IV этапа являлся анализ клинических особенностей клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза и летальных случаев заболеваний. На данном этапе исследования для углубленного анализа летальности от клещевого энцефалита за период 1996-2008 гг. применялся метод ретроспективного клинического, патолого-анатомического, гистологического анализа. Объем статистической совокупности исследования составил 1 714 единиц наблюдения и 12 957 единиц информации.

Задачи V этапа - анализ методов и средств, применяемых на этапе восстановительного лечения клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, с оценкой их эффективности. Для реализации поставленных задач применялись клинико-диагностические методы исследования. Объем статистической совокупности составил 815 единиц наблюдения и 4 125 единиц информации.

На VI этапе исследования проводилось прогнозирование основных показателей изучаемых заболеваний, выявление причинно-следственных взаимосвязей, обусловливающих эпидемиологию клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, с разработкой методов экстренной профилактики клещевых инфекций. В заключительном разделе этапа разработана стратегия и тактика по стабилизации и снижению заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

За шесть этапов исследования, охвативших период 1994-2008 гг., общий объем статистической совокупности составил 6 764 единицы наблюдения, на которые собраны и проанализированы 29 057 единиц информации.

В третьей главе «Эпидемиология клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в антропогенных условиях Южного Урала и Зауралья» представлены эпидемиологический анализ, характеристика больных, классификация групп риска населения и их медико-социальные особенности, заболеваемость населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

Впервые проведено районирование территорий с учетом физико-географических и социальных особенностей и выделено 4 зоны различного риска возникновения заболеваний. Это позволило дифференцированно прогнозировать

уровень заболеваемости, определив для каждой зоны ее показатели и различия в клинических формах с учетом влияния антропогенных факторов.

Заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом, согласно территориальному районированию, за период 2003-2008 гг. в горнолесном (горнозаводском) районе составила 50,5 и 25,3; в промышленно-индустриалыюм - 22,7 и 57,1; лесостепном - 15,6 и 7,6; в степном - 4,1 и 2,1 случая на 100,0 тыс. населения соответственно. Так, проживание в горнолесной зоне повышало риск возникновения клещевых инфекций в 6 раз по сравнению со степной зоной.

В природных очагах, приуроченных к определенным территориальным зонам, показатели численности клещей, их зараженности возбудителями, заболеваемость на этих территориях находились в прямой сильной корреляционной связи между местом проживания (районом) и заболеваемостью (г = +0,87). Анализ заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом за период 1999-2008 гг. показал, что имеются циклические периоды подъема и снижения, которые связаны с климатическими процессами (г = +0,67) и метаморфозом развития клещей (г = 0,86); также отмечено наличие прямой корреляционной связи (г = +0,79) с социально-экономическими процессами, происходящими в обществе.

Основным источником инфицирования на Южном Урале являются клещи рода Ixodes, Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, в некоторых районах - Dermacentor pic-tus, они же переносчики комплекса вирусов клещевого энцефалита и Borrelia burgdorferi sensu lato. Зараженность в ряде районов, как и сама численность клещей, имеет значительные годовые колебания. Средняя заклещевленность изучаемой территории в направлении с юга на север составила от 3,2 до 45 особей на флаго/час, на отдельных территориях этот показатель достигал 87 на флаго/км (флаго/час). Инфицированность клещей боррелиями представлена геновидами В. Afzelii -32,7 %; В. Garinii - 9,6 %, двумя видами - 5,8 %. Зараженность клещей вирусом клещевого энцефалита составляла от 3,2% до 15,7%, в некоторых очагах - до 27,8%. Вирусоформность клещей представлена штаммами: Софьин (восточный серотип), Айна-1448 (среднесибирский-забайкальский серотип) и 256 (западный серотип) Курган-4.

Одним из основных факторов, влияющих иа процесс миграции клещей и спонтанное увеличение их численности на новых территориях, является хозяйственная деятельность человека. Этот процесс, прежде всего, связан с активизацией садово-огороднической деятельности, ростом числа приусадебных участков, содержанием животных и птиц на этих участках, а также с интенсивной вырубкой хвойных лесов и замещением этих территорий лиственными породами деревьев.

Эпидемиологической закономерностью на Южном Урале и в Зауралье является формирование новых природных эндемичных очагов клещевых инфекций и повышение напряженности в старых очагах, вокруг малых и средних городов. В настоящее время сформировалась ситуация, когда факторы хозяйственно-бытовой деятельности человека на ряде территорий оказывают влияние на уровень заболеваемости. Большинство пациентов имело контакт, связанный с хозяйственно-бытовыми мотивами или отдыхом на природе, - 96,2 %, по производственной необходимости - лишь 3,8 %. По социальной стратификации это были пенсионеры -28,3 %; рабочие - 18,9 %; служащие - 16,6 %; прочие - 10,2 %, что представлено на рисунке 3.

дошкольники студенты учащиеся пту школьники сельхоэ.рабочие

прочие неработающие служащие рабочие пенсионеры £

Г"] 1,0 } } 1,8

Доз

Г 1 »,7

|130,7 Г""| 1,1

1 . \ 10,2

I 115,2

] ~ - | 16,6

) ,;„.„., ............ - и«

1—__——-—.——---1

Рисунок 3 - Заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом по группам социальной стратификации (в % к итогу)

Анализируя роль человека в эпидемиологическом процессе, мы установили, что наиболее активное участие принимали лица в возрасте 30-39 лет и 50-59 лет - 28,3 %. Одним из факторов, влияющих на заболеваемость, является материаль-

пая обеспеченность пациентов. В работе показано, что возникновение случаев заболевания по причине хозяйственно-бытовой деятельности имело следующую структуру: посещение пригородных садов и огородов - 29,5 %; сбор «продуктов леса» - 31,7 %, сенокос, заготовка дров - 26,4 %, отдых в лесу, рыбалка - 12,4 %.

Анализ факторов, способствующих поддержанию высокого уровня заболеваемости изучаемыми инфекциями, выявил наличие прямой сильной корреляционной связи с бытовой деятельностью населения (г = +0,93), местом проживания (уровень эндемичности района) и социальной принадлежностью пациента (г = +0,87). В соответствии с оценочными критериями семей высокий уровень материальной обеспеченности имело 26,7% обследованного контингента, средний - 33,8%; низкий -39,5 % респондентов.

В целом можно отметить, что заболеванию как клещевым энцефалитом, так и клещевым боррелиозом на Южном Урале и в Зауралье были подвержены лица, имеющие более низкий уровень материальных доходов.

Четвертая глава «Клинические особенности клещевого энцефалита и клещевого боррелноза на Южном Урале и Зауралье» посвящена исследованию клинических проявлений и особенностей клещевого энцефалита и клещевого борре-лиоза в природном очаге Южного Урала и Зауралья.

Многолетние динамические наблюдения за эпидемиологической обстановкой и заболеваемостью клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и в Зауралье позволили установить характерные клинические признаки, особенности и варианты их течения, оценить роль, место, уровень, структуру каждой инфекции в общем эпидемиологическом процессе.

За период 2002-2008 гг. средний годовой показатель заболеваемости клещевым энцефалитом составил 6,9 случая (1 329 случаев), клещевым боррелиозом - 11,4 случая на 100,0 тыс. населения (2 046). Материалом нашего исследования явились серологически подтвержденные случаи заболеваний в эндемичных районах Челябинской и Курганской областей, выборочная совокупность составила 725 случаев (42,9 %) клещевого энцефалита и 965 (57,1 %)- клещевого боррелиоза.

Оценивая частоту проявления клинических форм заболеваний на Южном Урале и в Зауралье, мы установили, что в структуре клинических форм клещевого энцефалита первое ранговое место занимала лихорадочная форма заболевания (61,7%); второе - менингеальная (25,8%); третье - очаговая (12,5%), четвертое -инаппарантная - 5,3 %.

При клещевом боррелиозе наиболее часто встречались эритемная форма -54,3 % и безэритемная (лихорадочная) форма - 34,1 %; реже нейроборрелиоз - 11,6 %.

Особенностями клещевого энцефалита на Южном Урале и в Зауралье являлись увеличение числа случаев с легким течением заболевания, рост лихорадочной формы и преобладание очаговых форм по сравнению со Свердловской областью. По данным Л. И. Волковой (2008), в остром периоде клещевого энцефалита очаговые формы заболевания составили 9,8% в общей структуре заболевания, тогда как в изучаемом регионе — 12,5 %. Разница в структуре клинических форм заболевания обусловлена более высоким уровнем вакцинации населения против клещевого энцефалита в Свердловской области.

Особенностью клещевого боррелиоза являлось наличие широкого спектра клинических проявлений. Для кольцевой мигрирующей эритемы - раннее серологическое подтверждение с высоким титром антител. В анамнезе пациентов в 39,5% имелись указания на ранее перенесенные лихорадочные состояния, связанные с укусами клещей, или укусы клещей без лихорадочных состояний. Серологически подтвержденная эритемная форма заболевания в 23,5% была представлена: формой «одиночного полукольца» - 46,3 %; «одиночного пятна» - 30,9 %; «мультифокаль-ной формой, когда заболевание начиналось с появления от 2 до 5 очагов эритемы на одном участке тела» - 22,8 %.

Лихорадочные состоянии, серологически подтвержденные на клещевой бор-релиоз, но без кожных и каких-либо других проявлений заболевания, на некоторых территориях Южного Урала и Зауралья составляли до 59,6 % случаев. При этом лихорадочные состояния были единственным проявлением заболевания, что позволило нам выделить их в самостоятельную лихорадочную форму клещевого боррелиоза.

Острый период нейроборрелиоза на Южном Урале и в Зауралье характеризовался следующими синдромами: менингеальным - 17,0%; менингоэнцефалитиче-ским - 35,6%; невритами черепных нервов - 16,1%; менингорадикулоневритиче-ским - 27,6 %; миелитическим - 2,7 %. Особенностью менингеального синдрома при нейроборрелиозе являлось несоответствие лабораторных данных его клиническим проявлениям. Наиболее часто наблюдались случаи выраженных оболочечных симптомов при незначительно измененном клеточном составе ликвора. Реже - незначительное проявление менингеальных симптомов на фоне выраженного плеоцитоза.

Наблюдаемые туннельные невропатии при нейроборрелиозе также можно отнести к региональной особенности. В доступной нам литературе мы встретили сообщения только 1.1. На1репп (1988) относительно такого проявления заболевания. Региональным отличием нейроборрелиоза следует считать и Лайм-энцефаломиелит. По данным ретроспективного анализа установлено, что эта форма заболевания встречается чаще официально регистрируемых случаев.

Лайм-энцефалопатия также является клинической особенностью клещевого боррелиоза на территории Южного Урала и Зауралья. Клиническая картина проявляется неврозоподобными, астеническими состояниями, вегетативной дисфункцией и выраженной хронической утомляемостью.

Лайм-кардит регистрировался в 0,1 %, Лайм-артрит - в 0,6 % случаев в общей структуре заболевания. При анализе диспансерной документации мы не встретили случаев перехода острых форм заболевания в хронические формы. Диагноз ставился ретроспективно, при случайном обращении пациентов.

Предложенная в 1988 г. Е. АвЬппк классификация Лайм-боррелиоза по настоящее время остается без изменения. Вместе с тем первоначальный принцип классификации Лайм-боррелиоза - «типичный спирохетоз», а, следовательно, и классическое стадийное течение - в настоящее время справедлив только для нелеченых случаев и прогредиентных вялотекущих процессов. Современная диагностика, высокоэффективная антибактериальная терапия позволяют говорить о стадийности клещевого боррелиоза только в случаях дефекта диагностики и лечения.

В настоящее время появляются авторские классификации, которые в основном отражают дополнения относительно новых форм заболевания и синдромальных проявлений. На основании выявленных патогенетических и клинических особенностей течения клещевого боррелиоза нами была предложена авторская классификация. Ее отличительной особенностью являлось рассмотрение патогенеза заболевания с позиции единого патологического процесса, исключающего его деление на стадии, выделение инаппарантной, лихорадочной форм заболевания, вариантов проявления эритемы и нейроборрелиоза и синдромов соматических нарушений.

Пятая глава «Методические подходы в организации восстановительного лечения больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом». В основе длительных астенических проявлений клещевого боррелиоза в восстановительном периоде у 45,7 % пациентов лежат нарушения электролитного и минерального обмена. В качестве средства коррекции этих нарушений нами была применена минеральная вода Шадринского месторождения, которая по своему составу является хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой, средней минерализации. Коэффициент восстановления микроэлементов и электролитов в плазме крови после первого курса лечения длительностью 7-10 дней составил 95,1 % и 98,0% соответственно.

Выявленные нарушения гемостаза были квалифицированы как синдром дис-семинированного внутрисосудистого свертывания. Для коррекции нарушений в свертывающей системе крови нами был применен метод гирудотерапии. Показатели гемостаза восстанавливались на 10-14-й день, что в 1,5 раза быстрее, чем в контрольной группе.

Применение метода «альгинатной маски», в основе которого лежит мобилизационный и температурный эффект, а также действие альгиновой кислоты, в сочетании с лекарственными препаратами, гепариновой мазью и гидролизатом плаценты в восстановительном лечении нейропатии лицевого нерва уже после первого курса лечения продолжительностью 21 день приводило к восстановлению функции мимических мышц в 78,9 % случаев. После второго и третьего курсов лечения длительностью по 18 дней отмечалось полное клиническое выздоровление.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием является вакцинация против клещевого энцефалита. За последние пять лет в Челябинской области привитость населения от клещевого энцефалита увеличилась более чем в 1,5 раза и составила 29,2%, в Курганской области —15,1%. Этот показатель является критически низким, так как процент «условного благополучия» должен составлять не менее 95%.

Курганская и Челябинская области имеют общие границы со Свердловской областью, где охват прививками населения составил 80 %. При сравнении динамики заболеваемости в этих областях выявлено, что в Свердловской области, несмотря на рост числа укусов клещами, заболеваемость клещевым энцефалитом ежегодно снижается, а в Челябинской и Курганской области рост и снижение заболеваемости клещевыми инфекциями находятся в прямой зависимости от числа покусанных клещами.

В 2008 г. в Челябинской области на приобретение вакцины против клещевого энцефалита было затрачено 7 053,5 тыс. руб., на противоклещевой иммуноглобулин - 1 210,0 тыс. руб. Население области на экстренную иммунопрофилактику потратило собственных средств 7 296,8 тыс. рублей. Стоимость полного курса вакцинации и ревакцинации против клещевого энцефалита составила 375,0 руб., а экстренной иммунопрофилактики - 8,0 тыс. руб. Экономические затраты при экстренной иммунопрофилактике иммуноглобулином в 21 раз больше, чем при вакцинации, при этом не гарантируется защита от заболевания.

Экономический эффект «предотвращенного ущерба» при проведении вакцинации и антибактериальной терапии составил при клещевом энцефалите 10 659,6 тыс. руб.; клещевом боррелиозе - 39 318,5 тыс. руб.; общая сумма - 49 978,0 тыс. руб.

Существенным недостатком современных схем диспансеризации больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом является отсутствие дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению в зависимости от течения заболеваний, тактики лечения, наличия у пациентов факторов риска развития осложнений

и централизованного контроля за адекватностью и достаточностью лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Эффективность диспансеризации оценивалась по динамике эпидемиологических показателей, соблюдению кратности обследования больных, наличию или отсутствию осложнений, формированию хронических форм заболеваний, своевременности и достаточности лечебных мероприятий, количеству диагностических ошибок.

Анализ данных за период 1994—2001 гг. выявил снижение эффективности диспансерного наблюдения за больными. Уровень диагностических ошибок составлял 28,5 %, средний срок подтверждения диагноза - (24 ± 3) дня, охват диспансерным наблюдением - 64 %. В 52 % случаев отсутствовали активные приглашения пациентов на обследование, у 11,2% имелись остаточные очаговые изменения. Возникновение осложнений и переход в хронические формы наблюдались в 3,4 % случаев.

Разработанная и внедренная система диспансеризации больных, отличающаяся от раннее существующих дифференцированным подходом к формированию диспансерных групп, проведению мероприятий по динамическому наблюдению, подбору индивидуального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом этиологических, патогенетических факторов и особенностей клинических форм клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, характерных для Южного Урала и Зауралья, позволила снизить уровень диагностических ошибок в 1,5 раза, обеспечить 98,2 % охват диспансерным наблюдением, уменьшить число случаев с остаточными очаговыми изменениями в 2 раза, предотвратить возникновение осложнений и переход в хронические формы в 100 % случаев.

В шестой главе «Прогнозирование заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и в Зауралье, стратегические направления в организации профилактики и медицинской помощи населению» приведены данные по прогнозированию заболеваемости, инвалидности и смертности при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе на Южном Урале, в Зауралье и России. По материалам корреляционного анализа создан медико-социальный портрет пациента, перенесшего острую форму клещевого энцефалита

или клещевого боррелиоза. Описаны разработанные патентованные методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза. Определены стратегические направления организации профилактики и оказания медицинской помощи населению.

Прогнозирование проведено на основании статистических данных за период с 1991 по 2008 г. При сохранении действующих профилактических программ прогностический уровень заболеваемости населения клещевым энцефалитом в сравнении с 2008 г. на Южном Урале и в Зауралье к 2015 г. увеличится в 2,3 раза и составит соответственно 8,8 и 7,5 случая на 100,0 тыс. населения; клещевым бор-релиозом - увеличится в 1,5 раза и составит 11,5 и 11,2 случая на 100,0 тыс. населения соответственно. По Российской Федерации показатель заболеваемости клещевым энцефалитом увеличится в 1,5 раза и составит 3,4; клещевым боррелиозом -увеличится в 1,2 раза и составит 6,2 случая на 100,0 тыс. населения.

Показатель инвалидности по клещевому энцефалиту на Южном Урале и в Зауралье неуклонно возрастал с 1,1 в 1996 г. до 2,1 в 2008 г. Ожидаемый прогноз следующий: по Южному Уралу и Зауралью число лиц, имеющих инвалидность, возрастет до 2,3 случая на 10,0 тыс. населения; по Российской Федерации — сохранится на уровне 2008 г. и составит 2,2 случая на 10,0 тыс. населения. По клещевому борре-лиозу ожидается рост показателя инвалидности до 2,4 случаев на 10,0 тыс. населения, по Российской Федерации он останется без изменений на уровне 2008 г. - 2,1 случая на 10,0 тыс. населения.

Анализируя динамику показателя смертности, необходимо отметить, что он вырос по Южному Уралу и Зауралью. Если в 1996 г. показатель был равен 0,9 и 0,7 случаев на 100,0 тыс. населения соответственно, то в 2008 г. вырос в два раза.

Прогноз смертности крайне неблагоприятен для Южного Урала и Зауралья, где к 2015 г. будут умирать от клещевого энцефалита 1,7 и 0,8 на 100,0 тыс. населения соответственно. По Российской Федерации динамика показателя более стабильная и благоприятная. Показатель смертности останется на уровне 2008 г. - 0,2 случая на 100,0 тыс. населения. Прогностические показатели коррелируют с расшире-

нием активной массовой иммунизации населения как основного метода управления природно-очаговыми инфекциями.

Произведенный расчет критерия (сравнения дисперсий) Р. Фишера не позволил установить существенных различий в распределении динамики заболеваемости, инвалидности, смертности на Южном Урале, в Зауралье и Российской Федерации в целом.

Для выявления связи между показателями клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза по трем анализируемым совокупностям (Южный Урал, Зауралье и Россия) нами был произведен расчет ранговой корреляции по Спирмену.

Анализ данных свидетельствовал о том, что показатели заболеваемости имеют высокую (Южный Урал - Зауралье - очень высокую) корреляционную связь. Показатели инвалидности и смертности на Южном Урале - Зауралье также имеют высокую корреляционную связь, а по отношению к России - слабый корреляционный показатель. Это позволяет предположить существование особых эпидемиологических условий и уровня организации лечебно-реабилитационных мероприятий.

Одним из условий научного планирования мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости при клещевых инфекциях является использование многофакторных характеристик эпидемиологического, медицинского и социального анализа. Данная задача решалась посредством корреляционного анализа с расчетом табличного коэффициента корреляции при числе градаций номинального признака больше двух. В рамках данного метода определялся коэффициент взаимной сопряженности (Чупров А. А., 1968; Шиган Е. Н.,1987). Факториальным признаком являлись основной клинический диагноз, тяжесть патологического процесса, а все анализируемые факторы медико-социального характера - результативными признаками (таблица 1).

Таблица 1 - Многофакторная характеристика медико-социального портрета больного иксодовыми клещевыми инфекциями (по материалам корреляционного анализа в ранговом порядке)

Результативный признак Сила связи

По данным анкетирования

Укус клеща 0,97 ±0,02

Факторы риска: проживание в эндемичном районе, пребывание и работа в эпидемическом очаге, контакт с животными 0,96 + 0,01

Эпидемиологический анамнез и анамнез жизни 0,79 + 0,03

Условия проживания: город, село 0,87 + 0,10

Профессия, определяющая условия заражения и уровень жизни 0,93 + 0,03

Состав семьи 0,45 ± 0,22

Состояние здоровья 0,75 + 0,21

Злоупотребление алкоголем 0,84 ±0,11

Прививки -0,92 + 0,02

Экстренная иммунопрофилактика -0,81 ±0,02

Наличие сопутствующих заболеваний 0,82 + 0,01

Материальный уровень семьи 0,72 ±0,24

Вредные привычки больного 0,84 ±0,12

Своевременность оказания первичной помощи и лечения -0,87 ±0,10

Состояние здоровья членов семьи 0,51 ±0,22

Наличие дополнительного дохода в семье 0,71 ±0,12

По данным учетно-отчетиой документации

По контингенту амбулаторных больных

Наличие сопутствующих заболеваний 0,97 + 0,01

Возраст больного 0,86 ±0,03

Социальный статус 0,83 ±0,03

Наличие осложнений после заболевания 0,79 ± 0,02

Наличие группы инвалидности 0,77 ±0,02

По контингенту стационаров

Место работы, должность 0,78 ± 0,03

Длительность нетрудоспособности 0,97 ±0,1

Длительность лечения 0,97 ±0,1

Наличие присоединившихся заболеваний 0,95 ±0,2

Осложнения или хронизация перенесенного заболевания 0,93 ±0,2

Игнорирование лечебного процесса 0,93 ± 0,02

Прогноз заболевания 0,92 + 0,01

Условия труда и быта после перенесенного Заболевания 0,81 ±0,10

Диагноз при поступлении (его соответствие нозологии) 0,95 + 0,02

Наличие консультантов - узких специалистов 0,88 ± 0,02

Диагноз направившего учреждения 0,77 + 0,02

Метод и сроки выявления заболевания 0,96+0,02

Характер течения процесса заболевания 0,97 + 0,02

Амбулаторная помощь, в том числе диспансеризация

Объем и качество проводимого лечения 0,96 + 0,02

Наличие прививки (клещевой энцефалит) 0,97 + 0,01

Экстренная профилактика 0,76 + 0,12

Качество диспансерного наблюдения 0,91 ±0,02

Санаторные и другие оздоровительные мероприятия 0,88 + 0,02

Правильный режим и здоровый образ жизни 0,81 + 0,02

Активный образ жизни 0,76 + 0,02

Нами впервые установлено, что большую роль в формировании заболеваемо-

сти клещевыми иксодовыми инфекциями играют: место жительство (зона проживания) (г = +0,96); условия жизни (г = +0,87); возраст (г = +0,86); отношение к своему здоровью (г = +0,84); социальная принадлежность (г = +0,83), наличие сопутствующих заболеваний (г = +0,79), экономические факторы (г = +0,72) и социально-бытовые (г = +0,71). Немаловажное влияние на этот портрет оказывает и система профилактики, лечения и реабилитации данного контингента (г = +0,91).

В связи с отсутствием специфической профилактики при клещевом боррелио-зе и недостаточной эффективностью экстренной иммунопрофилактики клещевого энцефалита нами были разработаны и внедрены методы профилактики клещевых инфекций. Получены патенты Российской Федерации на «Способ профилактики клещевого боррелиоза» № 2194495 и «Способ профилактики клещевого энцефалита» № 22 61105.

Методы экстренной профилактики клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита заключаются в принципе локального блокирования возбудителей и направлены на раннюю инактивацию возбудителей клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на месте внедрения в организм. Внутрикожная инфильтрация в место укуса клеща препаратами пенициллин натриевой соли при клещевом боррелиозе и реальдирона при клещевом энцефалите создавала повышенное гндродавление в месте укуса клеща и предотвращала дальнейшее распространение возбудителей, а также способствовала безболезненному и атравматичному удалению клеща. При применении методов ло-

калыюго блокирования возбудителей случаев заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом зарегистрировано не было. Экономическая эффективность, только на этапе стационарного лечения, составила при клещевом энцефалите 3 000,0 тыс. руб., при клещевом боррелиозе - 2 500,0 тыс. руб. на 100 предотвращенных случаев заболевания.

Существующая в настоящее время система профилактической работы и организации оказания медицинской помощи населению на территории Южного Урала и Зауралья представляет собой модульную систему, в которой слабым звеном является отсутствие централизации в управлении и координации межведомственных связей и взаимодействия между структурами, оказывающими эту помощь. Функционирующая система оказания медицинской помощи населению ограничивает возможности активной профилактики, диагностики серонегативных форм заболеваний, контроля за процессами в очаге инфекции, систематизации материала для научного анализа и разработки стратегических программ по профилактике, совершенствованию оказания медицинской помощи и реабилитации больных в эпидемический и межэпидемический периоды.

Целесообразность реорганизации системы медицинской помощи на Южном Урале и в Зауралье состоит в переходе от существующей модульной к централизованной системе. Переориентация этой системы на централизованное межведомственное взаимодействие, соподчинение областному центру позволит эффективно осуществлять управление, финансирование, профилактику, лечение, реабилитацию и целенаправленно проводить методическую, исследовательскую, санитарно-просветительную работу.

На основе аналитического исследования особенностей организации медицинской помощи населению, проживающему в эндемичном очаге, и концептуального подхода нами разработана и предложена оптимальная организационно-технологическая схема оказания профилактической и лечебно-реабилитационной помощи населению Курганской и Челябинской областей (схема 1).

Схема 1 - Концептуальный вариант организационно-технологической схемы профилактики и оказания медицинской помощи населению при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе на региональном уровне

Концептуальная технологическая схема профилактики и организации медицинской помощи при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе предполагает координацию и управление профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной работой в технологической схеме органов управления здравоохранением в Челябинской и Курганской областях.

Особенностью предложенной системы является интеграция деятельности различных организационно-функциональных структур в единый управленческий цикл, в сочетании организации и планирования с созданием на базе областных клинических больниц организационно-методических клинических Центров клещевых инфекций.

В его задачи входит предоставление организационно-методических и консультативных услуг для муниципальных и центральных районных больниц, управление профилактическими, лечебными и реабилитационными мероприятиями.

Реализация данного комплекса мероприятий позволит повысить доступность и качество специализированной помощи на основе формирования оптимальной системы организации медицинской помощи.

Нам представляется целесообразным выделить некоторые принципы и направления, на которых должна строиться организация оказания медицинской помощи. Системность процессов управления программой достигается: централизацией лечебного и диагностического процессов; мониторингом эпидемической ситуации в природных очагах клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в Челябинской и Курганской областях; экспертной оценкой организационной деятельности в эпидемический и межэпидемический периоды; анализом эффективности проведенных лечебных и противоэпидемических мероприятий после завершения эпидемического сезона.

Стратегия профилактической программы по снижению заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом предполагает комплексный подход и включает следующие направления: активизацию в эпидемический и межэпидемический периоды целенаправленной санитарно-просветительной работы среди населения; поэтапное увеличение контингентов населения, подлежащих плановой вакцинации и ревакцинации против клещевого энцефалита; активную экстренную профилактику, патогенетическую терапию лиц, подвергшихся укусам клещей; совершенствование системы идентификации серонегативных и вьмвление прогредиентных форм заболеваний; увеличение объемов акарицидной обработки лесопарковых зон городских территорий.

Управление системой здравоохранения представляет собой сложный многоплановый процесс с нацеленностью на достижение конечного результата - совершенствование медицинской помощи населению. Для улучшения взаимодействия и информированности различных органов и ведомств разработана организационно-

функциональная схема взаимодействия структурных подразделений, которая представлена на схеме 2.

Схема 2 - Организационно-функциональное взаимодействие структурных подразделений

Концептуальный вариант организационно-технологической схемы профилактики и оказания медицинской помощи больным клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом включает и региональный компонент, основанный на районировании территории по физико-географическим и социально-экономическим принципам.

Основным стратегическим направлением повышения эффективности лечебно-профилактической работы должны явиться мероприятия по реструктуризации системы организации управления здравоохранением, включая укрепление межведомственного взаимодействия.

Предложенный вариант организационно-технологической схемы включает три вертикали структур, обеспечивающих межведомственное взаимодействие, и ото-

бражен на схеме 3.

Схема 3 - Управление природно-очаговыми инфекциями в эпидемическом регионе

Вместе с тем концептуальный вариант организационно-технологической схемы предполагает смещение организационно-методического управления в сторону лечебно-профилактического направления путем передачи функций существующим Центрам специализированной медицинской помощи.

В период, когда система здравоохранения испытывает активное воздействие политических и экономических факторов, процессы управления должны быть достаточно динамичны.

Нам представляется важным подчеркнуть, что долгосрочная программа приобретает динамический характер и учитывает изменения в природных очагах клещевого энцефалита и клещеного боррелиоза, при этом предполагается ежегодная корректировка с учетом уровня заболеваемости, активной иммунопрофилактики и финансовых ресурсов, выделенных администрацией области на ее реализацию.

Таким образом, на основании проведенного исследования были выявлены закономерности влияния антропогенных факторов на природные очаги клещевых инфекций. Установлено, что нозогеографические особенности клинических проявлений клещевых инфекций определяют специфику методов, методик, средств профилактики, лечения и реабилитации. Диспансеризация пациентов, перенесших клещевые инфекции, эффективна только при индивидуально-дифференцированном подходе, учитывающем закономерности и особенности клинического проявления форм заболеваний.

На основании анализа сравнительной характеристики современной эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу на Южном Урале и в Зауралье, выделения социального звена проблемы и медико-социальной структуры заболевших, описания малоизученных клинических вариантов клещевых инфекций, требующих принципиально новых подходов в клиническом наблюдении, а также результатов прогнозирования основных показателей представлены научные обоснования для разработки комплексной системы восстановительного лечения, профилактики, диспансеризации, организации медицинской помощи.

Разработанная научно-концептуальная технологическая система организации медицинской помощи при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе в природных очагах, включающая централизацию межведомственного взаимодействия, проведение мониторинга эпидемической ситуации, анализ эффективности лечебно-реабилитационных и противоэпидемических мероприятий с учетом региональных особенностей, приоритетностью мер, ориентированных на активную иммунизацию населения и своевременную антибактериальную профилактику, позволяет стабилизировать и снизить заболеваемость клещевыми инфекциями.

В заключении диссертации обобщены итоги исследований, сформулированы основные направления совершенствования организации медицинской помощи, профилактики, восстановительного лечения, диспансеризации.

На основе полученных результатов сформулированы выводы и предложения.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена эпидемиологическая напряженность по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу на Южном Урале и в Зауралье; за период 1991-2008 гг. заболеваемость клещевым боррелиозом увеличилась в 1,5 раза, клещевым энцефалитом - практически остается на прежнем уровне, превышая средние российские показатели в 1,5-2 раза, что связано с формированием новых антропургических очагов, повышением активности в существующих очагах, преимущественно вокруг средних и малых городов горнолесной и лесостепной зон, где регистрируется до 70 % случаев заболеваний.

2. Установлена сильная корреляционная зависимость между уровнем заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом и ранжированием социально-обусловленных факторов (коэффициент корреляции от 0,75 до 0,96): системой профилактики, местом жительства, условиями жизни (материальный достаток, социально-бытовая характеристика), возрастом, социальным статусом, отношением к своему здоровью, наличием сопутствующих заболеваний, расширением хозяйственно-бытовой деятельности за пределами населенного пункта на фоне снижения уровня занятости и материального достатка населения.

3. Клещевой энцефалит на Южном Урале и в Зауралье характеризуется преобладанием легких форм заболевания, среди которых 61,7% занимает лихорадочная форма; 25,8 % - менингеальная; 12,5 % — очаговая, 5,3 % - инаппарантная; при клещевом боррелиозе 54,3% больных переносят эритемную форму, безэритемную (лихорадочную) - 34,1 %; нейроборрелиоз - 11,6 % заболевших.

4. На основании выявленных патогенетических и клинических особенностей течения клещевого боррелиоза предложена авторская классификация, в которой патологический процесс рассматривается без деления на стадии с выделением новых форм заболевания - инаппарантной и лихорадочной, описанием вариантов эритемы и нейроборрелиоза, а также синдромов соматических расстройств, что позволяет более дифференцированно проводить этиопатогенетическую терапию на всех этапах заболевания.

5. Существующая схема организации оказания медицинской помощи населению на территории Южного Урала и Зауралья представляет собой модульную систему, в которой слабым звеном является отсутствие межведомственных связей, взаимодействия между структурами, оказывающими помощь, и подготовленных квалифицированных врачебных кадров.

6. Разработанные и внедренные методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, основанные на принципе локального блокирования возбудителей, направленные на раннюю инактивацию в месте внедрения, являются эффективной мерой, предотвращающей развитие клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза; экономическая эффективность, только на этапе стационарного лечения, составила при клещевом энцефалите 3 000,0 тыс. руб., при клещевом боррелиозе - 2 500,0 тыс. руб. на 100 предотвращенных случаев заболевания.

7. Установлено, что при применении минеральной воды с микроэлементным составом типа хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой средней минерализации по разработанному методу в восстановительном периоде заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррглиозом в качестве патогенетически обоснованного средства коррекции электролитных и минеральных нарушений, коэффициент восстанов-

пения микроэлементов и электролитов в плазме крови после первого курса лечения длительностью 7-10 дней составил 95,1 % и 98,0% соответственно.

8. Разработанные методы восстановительной терапии: трудотерапия для коррекции синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и «аль-гинатная маска» в восстановительном лечении нейропатии лицевого нерва при клещевом боррелиозе - позволили восстановить физиологические показатели гемостаза в 1,5 раза быстрее (10-14-й день) по сравнению с контрольной группой; функции мимических мышц через 21 день - в 78,9% случаев; после второго и третьего курсов лечения продолжительностью 18 дней отмечалось полное клиническое выздоровление.

9. Система диспансеризации больных, отличающаяся от ранее существующих дифференцированным подходом к формированию диспансерных групп, проведению мероприятий по динамическому наблюдению, подбору индивидуального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом этиологических, патогенетических факторов и особенностей клинических форм клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, характерных для Южного Урала и Зауралья, позволила снизить уровень диагностических ошибок в 1,5 раза, обеспечить 98,2 % охват диспансерным наблюдением, уменьшить число случаев с остаточными очаговыми изменениями в 2 раза, предотвратить возникновение осложнений и переход в хронические формы в 100% случаев.

10. Прогностический уровень заболеваемости населения клещевым энцефалитом на Южном Урале и в Зауралье к 2015 г. при условии сохранения действующих профилактических программ повысится и составит 8,8 и 7,5 случая на 100,0 тыс. населения, клещевым боррелиозом - увеличится в 1,5 раза и составит 11,5 и 11,2 случая на 100,0 тыс. населения соответственно. По Российской Федерации заболеваемость клещевым энцефалитом увеличится в 1,5 раза и составит 3,4 случая; клещевым боррелиозом - в 1,2 раза и составит 6,2 случая на 100,0 тыс. населения. Показатель инвалидности по клещевому энцефалиту на Южном Урале и в Зауралье возрастет с 2,1 в 2008 г. до 2,3 случая на 10,0 тыс. населения в 2015 г.; по Российской Федерации останется на уровне 2008 г. и составит 2,2 случая на 10,0 тыс. населения. По

клещевому боррелиозу на Южном Урале и в Зауралье ожидается рост показателя инвалидности до 2,4 случая на 10,0 тыс. населения; по Российской Федерации он останется без изменения на уровне 2008 г. - 2,1 случая на 10,0 тыс. населения. Прогноз смертности крайне неблагоприятен для Южного Урала и Зауралья, где к 2015 г. будут умирать от клещевого энцефалита 1,7 и 0,8 на 100,0 тыс. населения соответственно. По Российской Федерации динамика показателя более стабильная и благоприятная. Показатель смертности останется на уровне 2008 г. - 0,2 случая на 100,0 тыс. населения. Прогностические показатели коррелируют с расширением активной массовой иммунизации населения как основного метода управления природно-очаговыми инфекциями.

11. Разработанная научно-концептуальная технологическая система организации медицинской помощи при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе в природных очагах, включающая централизацию межведомственного взаимодействия, проведение мониторинга эпидемической ситуации, анализ эффективности лечебно-реабилитационных и противоэпидемических мероприятий с учетом региональных особенностей, приоритетностью мер, ориентированных на активную иммунизацию населения и своевременную антибактериальную профилактику, позволяет стабилизировать и снизить заболеваемость клещевыми инфекциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методические подходы по изучению эпидемиологии клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на Южном Урале и в Зауралье и разработанная информационно-аналитическая система мониторинга заболеваемости могут быть рекомендованы для внедрения в субъектах Российской Федерации с природными очагами клещевых инфекций.

2. Предложенная классификация нозологических форм клещевого боррелиоза рекомендуется для внедрения в клиническую практику врачей неврологов, терапевтов, инфекционистов и врачей других специальностей, обеспечивающих клинико-диагностический процесс, реабилитацию и диспансерное наблюдение за больными.

3. Технологическая система диспансеризации больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом, внедренная в практическую деятельность государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Челябинской и Курганской областей, может быть рекомендована и для других субъектов Российской Федерации с природными очагами клещевых инфекций.

4. Разработанные методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза с использованием локального применения реальдирона и антибиотиков рекомендуются для практического применения на этапе раннего инфицирования в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

5. Технологическая система профилактики, организации лечебно-реабилитационной помощи и диспансеризации больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом с анализом и оценкой результативности проводимых мероприятий может быть рекомендована для внедрения в других субъектах Российской Федерации.

СПИСОК, ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Галюков, И. А. Стратегия и тактика стабилизации и снижения заболеваемости Лайм-боррелиозом / И. А. Галюков // Адаптивная физическая культура. - 2005. -№ 2. - С. 32-33.

2. Галюков, И. А. Серонегативные формы иксодовых клещевых инфекций на Южном Урале / И. А. Галюков // Вестник ЧелГПУ. - 2008. - № 8. - С. 244-251.

3. Галюков, И. А. Применение альгинатной маски в восстановительном лечении пареза лицевого нерва при нейроборрелиозе / И. А. Галюков // Вестник ЧелГПУ. - 2008. - № 9. - С. 264-270.

4. Галюков, И. А. Показатели электролитного и минерального состава крови при синдроме хронической утомляемости у больных Лайм-боррелиозом / И. А. Галюков // Вестник ЧелГПУ. - 2009. - № 3. - С. 293-251.

5. Галюков, И. А. Оценка состояния и коррекция биоэнергетической системы организма методом Фолля наиболее часто встречающихся проявлений нейроборре-лиоза в восстановительном периоде заболевания / И. А. Галюков // Вестник ЧелГПУ. - 2009. - № 4. - С. 300-307.

6. Галюков, И. А. Результаты применения циклоферона в практике и лечении клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза / И. А. Галюков // Вестник ЧелГПУ. -2009,-№5.-С. 309-216.

7. Галюков, И. А. Особенности церебральной гемодинамики в остром периоде клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза / И. А. Галюков // Вестник ЧелГПУ. -

2009.-№ 12.-С. 310-318.

8. Галюков, И. А. Биоэлектрическая активность головного мозга при энцефалите в энцефалическом синдроме в восстановительном периоде нейроборрелиоза / И. А. Галюков // Вестник ЧелГПУ. - 2010. - № 3. - С. 243-251.

9. Галюков, И. А. Прогнозирование основных показателей клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза: стратегия и тактика профилактики на Южном Урале и Зауралье / И. А. Галюков // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - № 1. -С. 101-104.

10. Галюков, И. А. Основные стратегические направления и тактические подходы в снижении заболеваемости весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом в природных очагах Южного Урала и Зауралья / И. А. Галюков, А. Б. Блохин // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - № 1(28) - С. 7-9.

11. Ковтун, О. П. Эпидемиологическая и прогностическая характеристика, клинические особенности и способы профилактики клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза на Южном Урале и Зауралье / О. П. Ковтун, И. А. Галюков, Ю. А. Тюков // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - № 2 (30) -С. 14-17.

12. Галюков, И. А. Ранний рецидив нейроборрелиоза с летальным исходом / И. А. Галюков, Ф. И. Василенко, М. С. Липадус, А. С. Аночин //Архив патологии. -

2010. - № 2. Т. 72. - С. 36-37.

Патенты

13. Галюков, И. А. Способ профилактики клещевого боррелиоза / И. А. Галюков, Ф. И. Василенко // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - ФИПС 35. - М., 2002. - Ч. I. -С. 139.

14. Галюков, И. А. Способ профилактики клещевого энцефалита / И. А. Галюков // Бюллетень изобретения полезные модели. Федеральный институт промышленной собственности. - 2005. - № 27. - С. 295.

Монографии

15. Галюков, И. А. Шадринская минеральная вода в восстановительном лечении клещевых иксодовых инфекций и хронических неинфекционных заболеваний: монография / Под научной редакцией д. м. н., профессора Ф. И. Василенко; Урал-ГУ ФК. - Челябинск: Полиграф-мастер, 2010. - 87 с.

16. Галюков, И. А. Лайм-боррелиоз: монография / Под научной редакцией д. м. н., профессора Ф. И. Василенко; УралГУФК. - Челябинск: Полиграф-мастер, 2010.-253 с.

17. Галюков, И. А. Антропогенные факторы в заболеваемости населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и Зауралье, организация профилактики, восстановительного лечения и диспансеризации больных: монография / Под научной редакцией д. м. н., профессора Ю. А. Тюкова, д. м. н, профессора О. П. Ковтун,- Челябинск: Издательство «Энциклопедия»: 2010. — 326 с.

Практические и методические рекомендации

18. Розенфельд, Л. Г. Шадринская минеральная вода. Состав, механизм действия, способы применения: метод, рек. / Л. Г. Розенфельд, О. Ф. Калев, Н. И. Галюко-ва, И. А. Галюков; Челябинская государственная медицинская академия. - Челябинск, 1997.-77 с.

19. Галюков, И. А. Особенности организации медицинской помощи, профилактики, лечения и диспансеризации при весенне-летнем клещевом энцефалите и Лайм-боррелиозе: метод, рек. / И. А. Галюков; Челябинская государственная медицинская академия. - Челябинск: РЕКПОЛ, 2010. - 38 с.

Публикации в сборниках статей, журналах и других периодических изданиях

20. Галюкова, Н. И. Организация лечебно-диагностической помощи железнодорожникам и членам их семей / Н. И. Галюкова, И. А. Галюков // Современные проблемы медицины и биологии: материалы XXVIII обл. науч.-практ. конф. - Курган, 1996. - С. 9-10.

21. Галюкова, Н. И. Влияние факторов образа жизни на состояние здоровья семей железнодорожников / Н. И. Галюкова, И. А. Галюков // Современные проблемы медицины и биологии: материалы XXVIII обл. науч.-практ. конф. - Курган, 1996.-С. 12-13.

22. Галюков, И. А. Социально-гигиеническая характеристика больных клещевым энцефалитом в Курганской области / И. А. Галюков // Современные проблемы медицины и биологии: материалы ХХУШ обл. науч.-практ. конф. - Курган, 1996. -С. 70-71.

23. Галюков, И. А. Функциональная проба с разведением крови плазмозаме-щающими жидкостями у больных с клещевым энцефалитом / И. А. Галюков // Современные проблемы медицины и биологии: материалы ХХУШ обл. науч.-практ. конф. - Курган, 1996. - С. 71-72.

24. Галюков, И. А. Особенности течения острого периода клещевого борре-лиоза в Курганской области / И. А. Галюков // Современные проблемы медицины и биологии: материалы ХХУШ сбл. науч.-практ. конф. - Курган, 1996. - С. 195-196.

25. Гашокова, Н. И. Лечебные свойства Шадринской минеральной воды / Н. И. Галюкова, И. А. Галюков И Современные проблемы медицины и биологии: материалы XXIX обл. науч.-практ. конф. - Курган, 1997. - С. 285-286.

26. Галюков, И. А. Математический анализ дифференциальной диагностики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза / И. А. Галюков, Н.И. Галюкова // Современные проблемы медицины и биологии: материалы XXX обл. юбилейной науч.-практ. конф. - Курган, 1998. - С. 157-158.

27. Галюков, И. А. Классификация в остром периоде Лайм-боррелиоза / И. А. Галюков, Ф. И. Василенко // Неврология Урала и Сибири. - 2000. - № 1. - С. 17-19.

28. Галюков, И. А. Особенности Лайм-боррелиоза у детей на Южном Урале / И. А. Галюков // Сборник материалов региональной научно-практической конференции клиники ЧГМА. — Челябинск, 2002. - С. 52-53.

29. Галюков, И. А. Оценка риска заболеваемости Лайм-боррелиозом / И. А. Галюков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 9: сб. материалов науч.-практ. конф. - Челябинск, 2002. - Вып. III. - С. 262-263.

30. Галюков, И. А. Кожные проявления острого периода Лайм-боррелиоза / И. А. Галюков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 9: сб. материалов науч.-практ. конф. - Челябинск, 2002. - Вып. III. -С. 263-264.

31. Галюков, И. А. К вопросу актуальности адаптивной реабилитации методами нетрадиционной медицины / И. А. Галюков // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: сб. материалов науч.-практ. конф. / УралГАФК. -Челябинск, 2004. - С. 35-36.

32. Галюков, И. А. Организация профилактики, медицинской помощи, реабилитации и адаптации пациентов с Лайм-боррелиозом / И. А. Галюков // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: сб. материалов науч.-практ. конф. / УралГАФК. - Челябинск, 2004. - С. 37-38.

33. Галюков, И. А. К вопросу адекватности лечебных и реабилитационных мероприятий по результатам оценки иммунного ответа мозговой ткани при нейробор-релиозе / И. А. Галюков, Ф. И. Василенко // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: сб. материалов науч.-практ. конф. / УралГАФК. - Челябинск, 2005.-С. 27-31.

34. Галюков, И. А. Значение физиологических рефлекторных методик в профилактике и реабилитации краниоцервикалгий / И. А.Галюков // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: сб. материалов науч.-практ. конф. / УралГАФК. - Челябинск, 2005. - С. 46-49.

35. Галюков, И. А. Роль метода моторных потенциалов в планировании мероприятий адаптивно двигательной реабилитации / И. А. Галюков // Образование.

Спор г. Наука: сб. материалов науч.-пракг. конф. / УралГУФК. — Челябинск, 2005. -С. 132-136.

36. Галюков, И. А. Показатель адекватности профилактических мероприятий природно-очаговыми трансмиссивными клещевыми инфекциями / И. А. Галюков // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: сб. материалов на-уч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2006. - С. 26-29.

37. Галюков, И. А. Социальное значение восстановительной медицины и адаптивной реабилитации в условиях современного общества / И. А. Галюков // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: сб. материалов науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2006. - С. 29-33.

38. Галюков, И. А. Клиническая характеристика серонегативных форм при-родно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций / И. А. Галюков Н Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: сб. материалов 9-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2007. - С. 21-23.

39. Галюков, И. А. Современные проблемы и пути снижения заболеваемости природно-очаговыми клещевыми трансмиссивными инфекциями на Южном Урале / И. А. Галюков // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте: сб. материалов 9-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2007. - С. 28-30.

40. Галюков, И. А. Комплексная реабилитация невропатии лицевого нерва при нейроборрелиозе / И. А. Галюков // Оптимизация учебно-воспитательного процесса в образовательных учреждениях физической культуры : сб. материалов XYII науч,-метод. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2007. - С. 48-49.

41. Галюков, И. А. Поражение периферических отделов нервной системы при нейроборрелиозе / И. А. Галюков // Неврологический вестник. Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: материалы науч. конгресса. - Казань, 2007. - Т. XXXIX. Вып. 1. - С. 82.

42. Галюков, И. А. Совершенствование организации профилактической помощи пациентам с природно-очаговыми трансмиссивными клещевыми инфекциями на Южном Урале / И. А. Галюков // Неврологический вестник. Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: материалы науч. конгресса. - Казань, 2007. - Т. XXXIX. Вып. 1. - С. 82-83.

43. Галюков, И. А. Поиск новых форм оказания медицинской помощи пациентам природно-очаговыми трансмиссивными клещевыми заболеваниями / И. А. Галюков // Здоровье семьи - XXI век: онкология - XXI век: материалы XII Междунар. науч. конф. и III Междунар. науч. онколог, конф. - Пермь, 2008. - С. 172.

44. Галюков, И. А. Эффективность применения метода Фолля на этапах восстановительного лечения Лайм-боррелиоза / И. А. Галюков И Здоровье семьи - XXI век: онкология - XXI век: материалы XII Междунар. науч. конф. и III Междунар. науч. онколог, конф. - Пермь, 2008. - С. 173-174.

45. Галюков, И. А. Влияние неспецифической резистентности на адаптивный потенциал больных с Лайм-боррелиозом / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 2-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. -Челябинск, 2008. - С. 22-26.

46. Галюков, И. А. Некоторые особенности факторов риска и соматогенной предрасположенности поражения органов и систем организма при Лайм-боррелиозе / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы

2-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 26-28.

47. Галюков, И. А. Анализ патоморфологичеекого материала при клещевом энцефалите / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 2-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 28-29.

48. Галюков, И. А. Особенности кольцевой мигрирующей эритемы при Лайм-боррелиозе / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 2-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 29-30.

49. Галюков, И. А. Редко наблюдаемые случаи Лайм-боррелиоза / И. А. Галюков, Н. И. Галюкова // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 3-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 32-34.

50. Галюков, И. А. Диссеминированный Лайм-энцефалит / И. А. Галюков, Н. И. Галюкова // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы

3-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 34-36.

51. Галюков, И. А. К вопросу дифференциальной диагностики клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза / И. А. Галюков, Н. И. Галюкова // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 3-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 36-39.

52. Галюков, И. А. Проблемы современной нейрореабилитации / И. А. Галюков, Н. И. Галюкова // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 3-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 39-40.

53. Галюков, И. А. Современные проблемы и пути снижения заболеваемости клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом на Южном Урале / И. А. Галюков, Н. И. Галюкова // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 3-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 41-42.

54. Галюков, И. А. Некоторые социально-эпидемиологические показатели заболеваемости клещевыми иксодовыми инфекциями на Южном Урале / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 3-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 43-46.

55. Галюков, И. А. Очаговые формы заболевания клещевым энцефалитом на Южном Урале / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 3-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 4648.

56. Галюков, И. А. Особенности Лайм-артрита на Южном Урале / И. А. Галю-ков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 3-й обл. на-уч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 48-51.

57. Галюков, И. А. Особенности Лайм-кардита на Южном Урале / И. А. Галюков II Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 3-й обл. на-уч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2008. - С. 51-53.

58. Галюков, И. А. Состояния минерального и электролитного обмена в организме пациентов с заболеванием клещевой энцефалит и Лайм-боррелиоз, методы коррекции / И. А. Галюков II Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 4-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2009. - С. 16-18.

59. Галюков, И. А.Оценка состояния гематоэнцефалического барьера при ней-роборрелиозе / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 4-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2009. - С. 1820.

60. Галюков, И. А. Особенности клинического проявления и структура нейро-боррелиоза на Южном Урале и в Зауралье / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 4-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. -Челябинск, 2009. - С. 20-23.

61. Галюков, И. А. Особенности Лайм-энцефаломиелита на Южном Урале и в Зауралье / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 4-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2009. - С. 21-23.

62. Галюков, И. А. Оценка эффективности некоторых показателей диспансерного наблюдения пациентов с Лайм-боррелиозом и клещевым энцефалитом в природном очаге Южного Урала и Зауралья / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 4-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. -Челябинск, 2009. - С. 26-27.

63. Галюков, И. А. Проблемы организации помощи инвалидам на современном этапе развития общества / И. А. Галюков // Актуальные проблемы восстановительной медицины: материалы 4-й обл. науч.-практ. конф. / УралГУФК. - Челябинск, 2009.-С. 28-30.

Подписано в печать 30.08.2010 Усл. печ. л. 2,8. Уч.-изд. л. 2,1. Формат 64х84'Лб. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80мг/м 2. Тираж 150 экз.

Отпечатано в типографии « Два комсомольца» с готового макета 454000, Челябинск, Комсомольский проспект, 2

Актуальность проблемы. Среди важнейших проблем медико-социального и экономического характера, как в отдельных регионах, так и в целом по России, находятся природно-очаговые заболевания, в частности, трансмиссивные иксодовые клещевые инфекции - клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз.

Актуальность и научно-практическая значимость этих инфекций определяется их широкой распространенностью, высокой сезонной заболеваемостью, дорогостоящим лечением, нетрудоспособностью, инвалидностью и смертностью [8,11,37,38,109,111,113,120,142,172].

Наибольшая часть мирового нозоареала этих инфекций находится на территории России. По числу случаев заболеваний за период с 1990 по 2008 г. наша страна вышла на первое место среди европейских государств.

Эпидемичными территориями по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу традиционно являются Урал, на который приходится 42% всех регистрируемых случаев заболевания, и Западная Сибирь - 32,2%. Уровень заболеваемости на этих территориях составляет от 21,0 до 73,7 случая на 100,0 тыс. населения [1,8,32,60,106,118,129,146,181].

Эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу на Южном Урале и в Зауралье оценивается как напряженная. За период 1991-2008 гг. заболеваемость клещевым боррелиозом увеличилась в 1,5 раза, а клещевым энцефалитом практически остается на прежнем уровне, превышая средние российские показатели в 1,5-2 раза [131,192,203,223,]. Эпидемическое неблагополучие по данным видам инфекций сложилось в начале 90-х гг. прошлого столетия.

Причинами послужили: сокращение программ энтомологических и эпидемиологических исследований, снижение объемов вакцинации населения и акарицидной обработки территорий, видоизменение в ряде регионов социально-бытовой и хозяйственной деятельности человека, а также влияние экономических факторов [17,36,42,47,57,82,83,145,158,176, 188,237,241,285,293, 327]. Недостаточное представление о биоценотических и морфогенетических связях, их влиянии на патогенетические и другие процессы, отсутствие настороженности в отношении хронических форм заболеваний свидетельствуют о том, что наши знания о клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе являются неполными. Скорее всего, мы действительно имеем дело с «вершиной айсберга» в виде острого периода заболевания и не совсем представляем его нижнюю часть, хотя она может оказаться довольно значительной как в эпидемиологическом, так и клиническом значении [119,150,180,190,237,239,269,283].

По мнению Злобина В.И., беспрецедентный рост заболеваемости клещевым энцефалитом является одной из важнейших особенностей современной эпидситуации, которая характеризуется существенно новыми чертами, требующими анализа в целях разработки адекватной стратегии борьбы с этим заболеванием [113].

Принятие адекватных управленческих решений для формирования стратегии и тактики по снижению заболеваемости возможно на основе анализа эпидемиологических закономерностей, тенденций влияния факторов риска на условия и причины возникновения заболеваний, качества оказания специализированной медицинской помощи. Важно владеть научно обоснованным долгосрочным прогнозом в изучении всех аспектов заболеваний, знать структуру клинических форм, особенности течения, риск трансформации острых форм заболевания в хронические [110,238].

По мнению академика РАМН А. Н. Разумова, в России здоровый потенциал общества находится на пределе и важнейшим подходом к его наращиванию является реструктуризация профилактической медицины, реабилитации и восстановительного лечения. Одним из приоритетных направлений современной восстановительной медицины является разработка корригирующих немедикаментозных технологий, оптимальных индивидуальных программ, основанных на доступных, патогенетически обоснованных методах реабилитации.

Научное обоснование и разработка эффективных корригирующих технологий восстановительного лечения и реабилитации больных с распространенными заболеваниями с целью снижения инвалидности и сроков нетрудоспособности по болезни являются стратегическими задачами восстановительной медицины [259,260].

Для Челябинской и Курганской области характерна высокая степень эпидемиологической опасности по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу. Изучение эпидемиологических и медико-социальных факторов в распространении клещевых инфекций, организации профилактики, медицинской помощи, восстановительного лечения в крупном индустриальном и сельскохозяйственном регионе Южного Урала и Зауралья является актуальным и имеет научное и практическое значение для разработки стратегии и тактики, управления и контроля за природно-очаговыми инфекциями.

Цель исследования: на основании комплексного медико-социального и клинико-эпидемиологического исследования определить роль антропогенных факторов при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе в природных очагах Южного Урала и Зауралья, разработать стратегию и тактику организации профилактики, восстановительного лечения и диспансеризации.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Выявить эпидемиологические закономерности распространения клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в природных очагах на территории Южного Урала и Зауралья.

2. Определить факторы риска и их роль в возникновении заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в природных очагах на основании медико-социальной и эпидемиологической характеристики больных и угрожаемого контингента.

3. Дать клиническую характеристику формам клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на территории Южного Урала и Зауралья, разработать классификацию клещевого боррелиоза.

4. Выявить особенности организации оказания медицинской помощи населению в эпидемический и межэпидемический периоды клещевой активности.

5. Разработать, внедрить и оценить методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза.

6. Разработать и внедрить методы восстановительной терапии наиболее часто встречаемых клинических проявлений клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, оценить их эффективность.

7. Оценить эффективность разработанной и внедренной методики диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острую форму клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза.

8. Составить краткосрочный прогноз заболеваемости, инвалидности и смертности клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на территории Южного Урала и Зауралья, Российской Федерации на период до 2015 г.

9. Разработать стратегические направления по оптимизации, организационно-технологической системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в эпидемический и межэпидемический периоды по стабилизации и снижению заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

Научная новизна исследования

Впервые на Южном Урале и в Зауралье проведено комплексное медико-социальное и клинико-эпидемиологическое исследование влияния антропогенных факторов на заболеваемость населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

Установлено, что уровень заболеваемости сопряжен с экономическими факторами, местом проживания, условиями жизни, социальной принадлежностью, видом хозяйственной деятельности человека и др.

Доказан полиморфизм клинических проявлений, выявлены особенности стру^уры клинических форм клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в современных условиях, проявляющиеся в преобладании более легких лихорадочных форм заболевания и в снижении случаев, протекающих с поражением центральной нервной системы на Южном Урале и в Зауралье.

Предложена авторская классификация клещевого боррелиоза, которая основана на патогенетических и клинических особенностях течения заболевания в природных очагах Южного Урала и Зауралья, позволяющая обеспечить дифференцированный подход к диагностике, клиническому наблюдению и лечению больных.

Научно обоснована эффективность разработанных и внедренных на практике методов восстановительной терапии наиболее часто встречаемых клинических проявлений клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза.

Разработаны методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза с использованием локального блокирования возбудителей, предотвращающие развитие заболеваний.

Составлен прогностический анализ динамики показателей заболеваемости, инвалидности и смертности по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу на Южном Урале и в Зауралье в сравнении с Российской Федерацией до 2015 г.

Научно обоснованы и разработаны основные стратегические направления оптимизации организационно-технологической системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по стабилизации и снижению заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

Научно-практическая значимость работы

• Выявленные данные о влиянии антропогенных факторов на заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом позволяют рационально планировать противоэпидемические мероприятия.

• Полученные результаты при районировании территорий с учетом медико-географических и социально-экономических особенностей с выделением зон различного риска возникновения заболеваний позволяют дифференцированно прогнозировать уровень заболеваемости, определив для каждой зоны ее показатели и различие в клинических формах с учетом влияния антропогенных факторов.

• Разработанные рекомендации по организации медицинской помощи, профилактике, лечению и диспансеризации больных на основе анализа особенностей эпидемиологической ситуации, клиники, структуры заболеваемости и вариантов течения клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях могут быть использованы неврологами, реабилитологами при проведении лечебных и профилактических мероприятий.

• Научно обоснованные, разработанные и внедренные в лечебную практику методы восстановительной терапии способствуют более благоприятному течению периода реконвалесценции и раннему восстановлению утраченных функций.

• Разработанные и внедренные новые методы экстренной профилактики препятствуют генерализации инфекции и развитию тяжелых форм заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом.

• Составленный прогностический анализ показателей заболеваемости, инвалидности и смертности на Южном Урале и в Зауралье дает возможность органам управления здравоохранением и учреждениям планировать охват населения профилактическими мероприятиями, объемы специализированной медицинской помощи, совершенствовать систему диспансеризации.

• Разработанная научно-концептуальная технологическая схема управления природно-очаговыми инфекциями с учетом региональных особенностей позволяет снизить заболеваемость, инвалидность и смертность при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе.

Внедрение в практику

Рекомендации исследования используются в работе Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области, Министерства здравоохранения Челябинской области, Управления здравоохранением города Челябинска, Региональной дирекции медицинского обеспечения на ЮжноУральской железной дороги, (акты внедрения от 29 декабря 2009 г.; от 11 января 2010 г.; от 19 января 2010 г.; от 12 февраля 2010 г.).

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность неврологических и поликлинических отделений Отделенческой больницы на ст. Курган ОАО «РЖД», Челябинской областной клинической больницы, Курганской областной клинической больницы, Шадринской центральной районной больницы, Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (акты внедрения от 4 декабря 2009 г.; от 15 декабря

2009 г.; от 24 декабря 2009 г.; от 28 декабря 2009 г.; от 22 января 2010 г.).

Полученные в результате работы материалы используются на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (акт внедрения от 14 декабря 2009 г.); на кафедре теории и методики адаптивной физической культуры, психологической профилактики и организации общественного здоровья ФГОУ ВПО УралГУФК (акт внедрения от 25 января

2010 г.) в педагогическом процессе.

На материалах и выводах диссертационной работы основаны: методические рекомендации «Шадринская минеральная вода. Состав, механизм действия, способы применения» (Челябинск, 1997); методические рекомендации «Особенности организации медицинской помощи, профилактики, лечения и диспансеризации при весенне-летнем клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе» (Челябинск, 2010); монография «Лайм-боррелиоз» (Челябинск, 2010); монография «Шадринская минеральная вода в восстановительном лечении клещевых иксодовых инфекций и хронических неинфекционных заболеваний» (Челябинск, 2010); монография «Антропогенные факторы в заболеваемости населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом на Южном Урале и Зауралье, организация профилактики, восстановительного лечения и диспансеризации больных» (Челябинск, 2010).

Научно-практическое значение диссертации подтверждается двумя патентами на изобретения и внедрением в практическую деятельность ряда учреждений здравоохранения (патент РФ «Способ профилактики клещевого боррелиоза» №2194495 от 20.12.2002 и патент РФ «Способ профилактики клещевого энцефалита» № 22 61105 от 27.09.2005).

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость населения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в природных очагах Южного Урала и Зауралья характеризуется высоким уровнем, устойчивой тенденцией к росту, формированием новых антропургических очагов за счет территориального расширения хозяйственно-бытовой деятельности и приближения их к населенным пунктам с преимущественной концентрацией заболеваний вокруг средних и малых городов, повышением активности в существующих очагах.

2. Антропогенные факторы определяют уровень заболеваемости населения, расширяя группы риска и контингент лиц, подверженных нападению клещей, с вовлечением в эпидемиологический процесс малообеспеченных слоев населения.

3. Клиническая картина клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в современных условиях сохраняет полиморфизм и представительство всех клинических вариантов с преобладанием более легких (лихорадочных) форм и снижением числа случаев, протекающих с поражением центральной нервной системы.

4. Предложенная система диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острую форму клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, позволяет предупредить возникновение осложнений, развитие скрытого прогрессирующего течения и хронических форм заболеваний.

5. Разработанные стратегические направления по оптимизации организационно-технологической системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в природных очагах клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на Южном Урале и в Зауралье позволяют стабилизировать и снизить уровень заболеваемости в эндемичном регионе.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на научных и научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: на конференциях в г. Челябинске в 2002—2007 гг.; научном конгрессе «Бехтерев — основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», г. Казань (2007 г.); на XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции, г. Пермь (2008 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины», г. Челябинск (2008 г., 2009 г.).

Ежегодно материалы исследований представлялись на областных, конференциях общества неврологов, научно-практических конференциях врачей Челябинской областной клинической больницы.

Кроме того, результаты исследования докладывались на коллегиях Министерства здравоохранения Челябинской области, на расширенном совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения, проблемной комиссии «Научные основы общественного здоровья и здравоохранения, организации санитарно-эпидемиологической службы и гигиенических основ охраны здоровья населения» ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, проблемной научной комиссии по неврологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава и представителей практического здравоохранения.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме работы опубликовано 63 научные работы, в том числе 12 - в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 методические рекомендации, 3 монографии. Зарегистрировано 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 339 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 25 рисунками и 3 схемами. Указатель литературы содержит 402 источника, в том числе 64 зарубежные.

297 ВЫВОДЫ

1. Выявлена эпидемиологическая напряженность по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу на Южном Урале и в Зауралье; за период 1991-2008 гг. заболеваемость клещевым боррелиозом увеличилась в 1,5 раза, клещевым энцефалитом — практически остается на прежнем уровне, превышая средние российские показатели в 1,5-2 раза, что связано с формированием новых антропургических очагов, повышением активности в существующих очагах, преимущественно в вокруг средних и малых городов горнолесной и лесостепной зон, где регистрируется до 70 % случаев заболеваний.

2. Установлена сильная корреляционная зависимость между уровнем заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом и ранжированием социально-обусловленных факторов (коэффициент корреляции от 0,75 до 0,96): системой профилактики, местом жительства, условиями жизни (материальный достаток, социально-бытовая характеристика), возрастом, социальным статусом, отношением к своему здоровью, наличием сопутствующих заболеваний, расширением хозяйственно-бытовой деятельности за пределами населенного пункта на фоне снижения уровня занятости и материального достатка населения.

3. Клещевой энцефалит на Южном Урале и в Зауралье характеризуется преобладанием легких форм заболевания, среди которых 61,7% занимает лихорадочная форма; 25,8 % - менингеальная; 12,5% — очаговая, 5,3 % - инаппарантная; при клещевом боррелиозе 54,3% больных переносят эритемную форму, безэритемную (лихорадочную) - 34,1%; нейроборрелиоз - 11,6 % заболевших.

4. На основании выявленных патогенетических и клинических особенностей течения клещевого боррелиоза предложена авторская классификация, в которой патологический процесс рассматривается без деления на стадии с выделением новых форм заболевания - инаппарантной и лихорадочной, описанием вариантов эритемы и нейроборрелиоза, а также синдромов соматических расстройств, что позволяет более дифференцированно проводить этиопатогенетическую терапию на всех этапах заболевания.

5. Существующая схема организации оказания медицинской помощи населению на территории Южного Урала и Зауралья представляет собой модульную систему, в которой слабым звеном является отсутствие межведомственных связей, взаимодействия между структурами, оказывающими помощь, и подготовленных квалифицированных врачебных кадров.

6. Разработанные и внедренные методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, основанные на принципе локального блокирования возбудителей, направленные на раннюю инактивацию в месте внедрения, являются эффективной мерой, предотвращающей развитие клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза; экономическая эффективность, только на этапе стационарного лечения, составила при клещевом энцефалите 3 000,0 тыс. руб., при клещевом боррелиозе - 2 500,0 тыс. руб. на 100 предотвращенных случаев заболевания.

7. Установлено, что применение минеральной воды с микроэлементным составом типа хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой средней минерализации по разработанному методу в восстановительном периоде заболевания клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в качестве патогенетически обоснованного средства коррекции электролитных и минеральных нарушений, коээффициент восстановления микроэлементов и электролитов плазме крови после первого курса лечения длительностью 7-10 дней составил 95,1 % и 98,0 % соответственно.

8. Разработанные методы восстановительной терапии: гирудотерапия для коррекции синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и «альгинатная маска» в восстановительном лечении нейропатии лицевого нерва при клещевом боррелиозе - позволили восстановить физиологические показатели гемостаза в 1,5 раза быстрее (10-14-й день) по сравнению с контрольной группой; функции мимических мышц через 21 день — в 78,9 % случаев; после второго и третьего курсов лечения продолжительностью 18 дней отмечалось полное клиническое выздоровление.

9. Система диспансеризации больных, отличающаяся от ранее существующих дифференцированным подходом к формированию диспансерных групп, проведению мероприятий по динамическому наблюдению, подбору индивидуального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом этиологических, патогенетических факторов и особенностей клинических форм клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, характерных для Южного Урала и Зауралья, позволила снизить уровень диагностических ошибок в 1,5 раза, обеспечить 98,2% охват диспансерным наблюдением, уменьшить число случаев с остаточными очаговыми изменениями в 2 раза, предотвратить возникновение осложнений и переход в хронические формы в 100 % случаев.

10. Уровень заболеваемости населения клещевым энцефалитом на Южном Урале и в Зауралье к 2015 г. при условии сохранения действующих профилактических программ повысится и составит 8,8 и 7,5 случая на 100,0 тыс. населения, клещевым боррелиозом - увеличится в 1,5 раза и составит 11,5 и 11,2 случая на 100,0 тыс. населения соответственно. По Российской Федерации заболеваемость клещевым энцефалитом увеличится в 1,5 раза и составит 3,4 случая; клещевым боррелиозом - в 1,2 раза и составит 6,2 случая на 100,0 тыс. населения. Показатель инвалидности по клещевому энцефалиту на Южном Урале и в Зауралье возрастет с 2,1 в 2008 г. до 2,3 случая на 10,0 тыс. населения в 2015 г.; по Российской Федерации останется на уровне 2008 г. и составит 2,2 случая на 10,0 тыс. населения. По клещевому боррелиозу на Южном Урале и в Зауралье ожидается рост показателя инвалидности до 2,4 случая на 10,0 тыс. населения; по Российской Федерации он останется без изменения на уровне 2008 г. - 2,1 случая на 10,0 тыс. населения. Прогноз смертности крайне неблагоприятен для Южного Урала и Зауралья, где к 2015 г. будут умирать от клещевого энцефалита 1,7 и 0,8 на 100,0 тыс. населения соответственно. По Российской Федерации динамика показателя более стабильная и благоприятная. Показатель смертности останется на уровне 2008 г. — 0,2 случая на 100,0 тыс. населения. Прогностические показатели коррелируют с расширением активной массовой иммунизации населения как основного метода управления природно-очаговыми инфекциями.

11. Разработанная научно-концептуальная технологическая система организации медицинской помощи при клещевом энцефалите и клещевом боррелиозе в природных очагах, включающая централизацию межведомственного взаимодействия, проведение мониторинга эпидемической ситуации, анализ эффективности лечебно-реабилитационных и противоэпидемических мероприятий с учетом региональных особенностей, приоритетностью мер, ориентированных на активную иммунизацию населения и своевременную антибактериальную профилактику, позволяет стабилизировать и снизить заболеваемость клещевыми инфекциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методические подходы по изучению эпидемиологии клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на Южном Урале и в Зауралье и разработанная информационно-аналитическая система мониторинга заболеваемости могут быть рекомендованы для внедрения в субъектах Российской Федерации с природными очагами клещевых инфекций.

2. Предложенная классификация нозологических форм клещевого боррелиоза рекомендуется для внедрения в клиническую практику врачей неврологов, терапевтов, инфекционистов и врачей других специальностей, обеспечивающих клинико-диагностический • процесс, реабилитацию и диспансерное наблюдение за больными.

3. Технологическая система диспансеризации больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом, внедренная в практическую деятельность государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Челябинской и Курганской областей, может быть рекомендована и для других субъектов Российской Федерации с природными очагами клещевых инфекций.

4. Разработанные методы экстренной профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза с использованием локального применения реальдирона и антибиотиков рекомендуются для практического применения на этапе раннего инфицирования в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

5. Технологическая система профилактики, организации лечебно-реабилитационной помощи и диспансеризации больных клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом с анализом и оценкой результативности проводимых мероприятий может быть рекомендована для внедрения в других субъектах Российской Федерации.