Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Нейроиммунные аспекты патогенеза лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита

На правах рукописи

ЕРМАКОВА Наталья Владимировна

003068133

НЕЙРОИММУННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ЛИХОРАДОЧНОЙ И МЕНИНГЕАЛЬНОЙ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068133

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор РАТНИКОВА Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ИВАНОВ Константин Сергеевич доктор медицинских наук профессор СОЛОГУБ Тамара Васильевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « И » Опрёлу 2007 года в /С часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «_ 11 » М Й р С\ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Клещевой энцефалит (КЭ) - одна из приоритетных проблем теоретической и практической медицины Российской Федерации (Злобин В.И., 2004).

Большинство случаев мировой заболеваемости этой тяжелой нейроинфекции с летальностью от 7 до 30% регистрируется в России, на территории которой располагается огромный непрерывный ареал циркуляции возбудителя от западных до дальневосточных границ (Лобзин Ю.В. и др., 2000). Последняя четверть XX столетия отмечена небывалым ростом случаев КЭ в России (Воробьева М.С. и др., 2006; Злобин В.И., 2006). Так, анализ заболеваемости КЭ по отдельным субъектам Российской Федерации свидетельствует о том, что наибольшую тревогу вызывает Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский районы. В частности, в Уральском регионе за последние 10 лет показатели заболеваемости КЭ в 8-15 раз превышали общероссийские (Жукова Н.Г., Команденко Н.И., Подоплекина Л.И., 2002; Онищенко Г.Г., 2003).

В настоящее время доказано, что за поддержание структурного гомеостаза организма отвечает единый нейро-иммуно-эндокринный комплекс (Акмаев И.Г., 2002; Chesnokova V., Melraed S., 2002). Выявлена способность клеток глии и нейронов, подобно иммуноцитам, к продукции ряда цитокинов, обладающих потенциально деструктивным эффектом при их накоплении в пределах центральной нервной системы (Абрамов В.В. и др., 2001; Yang Z.J., Rao Z.R., Ju G., 2000).

Новые представления о механизмах биологической регуляции при нейроин-фекциях, рост числа публикаций об исследовании роли цитокинов в биологических системах, современные знания о морфофункциональном строении гематоэн-цефалического барьера (ГЭБ) и мозге, как органе иммунитета, дали новый стимул в изучении иммунопатогенеза КЭ (Козлов Л.Б., Гладышев С.П., Тимохина Т.Х., 2001; Kaiser R., Holzmann Н„ 2000; Banks W.A., 2005; WronaD., 2006). Патогенетические механизмы поражения центральной нервной системы (ЦНС) при КЭ, в основе которых лежит нарушение целостности ГЭБ, обусловлены как особенностями возбудителя, так и ответными патофизиологическими реакциями организма, которые определяют клиническое течение и тяжесть состояния больного (Конев В.П., 1995; Исачкова Л.М. и др., 2001; Studahl М. et al., 2000).

В настоящее время одним из наиболее специфичных маркеров повреждения нейронов и, опосредованно, индикатором проницаемости ГЭБ, признана нейрос-пецифическая енолаза (НСЕ) (Беляева И.А. и др., 1995; Lamers K.J. et al., 2003; Wu Y.C. et al., 2004), данные по изучению которой в патогенезе КЭ немногочисленны и противоречивы (Мерзенюк З.А., 2001; Kovalyova Т.A., Sachek М.М., Zhavoronok S.V., 2001; Chekhonin V.P. et al., 2002).

В последние годы возникла настоятельная необходимость более углубленного изучения молекулярных механизмов реактивности иммунной системы при заражении инфекционными агентами (в том числе вирусом КЭ) для определения прогноза течения вирусных инфекций и создания терапевтических средств активизации факторов резистентности инфицированного организма с учетом патогенетического значения развившихся нарушений (Сологуб Т.В. и др., 2006; Насырова Р.Ф. и др., 2006).

Несмотря на большое количество научных исследований, раскрывающих патогенез КЭ, нейроиммунные аспекты указанной нейроинфекции остаются изученными недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.

Цель работы: выявить патогенетическую значимость нейроспецифической енолазы и иммунных механизмов в развитии лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита для прогнозирования вариантов течения заболевания и обоснования целесообразности применения индуктора интерфероногенеза - цик-лоферона - в комплексной терапии данной нейроинфекции.

Задачи исследования

1. Изучить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у пациентов с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита в остром периоде.

2. Исследовать особенности цитокинового профиля (ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у) у больных различными формами клещевого энцефалита в остром периоде заболевания и периоде реконвалесценции.

3. Оценить динамику уровней нейроспецифической енолазы в сыворотке крови у больных лихорадочной и менингеальной формами КЭ.

4. Провести корреляционный анализ взаимосвязей изученных нейроиммунных параметров при лихорадочной и менингеальной формах КЭ в сравнительном аспекте и определить их возможную патогенетическую роль в развитии заболевания.

5. Разработать прогностические модели ранней диагностики форм и вариантов течения КЭ методами дискриминантного анализа и «деревьев решений» с использованием нейроиммунных показателей.

6. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность применения индуктора интерфероногенеза - циклоферона - в комплексной терапии лихорадочной и менингеальной форм КЭ.

Научная новизна

Получены новые данные о нейроиммунном взаимодействии при лихорадочной (ЛФ) и менингеальной формах (МФ) КЭ, позволяющие дополнить схему патогенеза данной нейроинфекции. Выявлены существенные различия цитокинового профиля и уровня НСЕ у больных с различными формами КЭ. Впервые показано, что повышение концентрации НСЕ в сыворотке крови является ранним маркером двухволнового течения КЭ.

Новыми также являются сведения о характере нейроиммунных нарушений у больных КЭ, проявляющихся изменением как количественных характеристик отдельных параметров, так и структуры внутри- и межсистемных корреляционных взаимосвязей между показателями иммунитета и нейроспецифического белка -НСЕ.

Впервые с использованием дискриминантного анализа предложены нейроим-мунные критерии ранней диагностики ЛФ и МФ КЭ и разработан алгоритм прогнозирования формы и варианта течения КЭ с помощью метода «деревья решений».

Практическая значимость

Установлена динамика концентрации НСЕ в зависимости от клинической формы и вариантов течения КЭ. Увеличение сывороточной концентрации данного показателя является ранним маркером двухволнового течения, а также индикатором развития МФ заболевания.

Выявлены характерные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, цитокинового профиля у больных КЭ в зависимости от клинической формы заболевания. Зарегистрированные закономерности изменений иммунологических показателей дают основание для включения в комплексную терапию указанной нейроинфекции индуктора интерферона - циклоферона.

В работе установлена клиническая и иммунологическая эффективность применения циклоферона у больных ЛФ и МФ КЭ и апробировано применение метода комплексной терапии данного заболевания в условиях Городского центра по лечению нейроинфекций г.Челябинска.

Внедрена математическая модель и разработан диагностический алгоритм прогнозирования и ранней диагностики клинических форм и вариантов течения КЭ с использованием современного комплекса нейроиммунных показателей.

Личное участие автора в получении результатов

Автор работы принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, сама выполнила ряд иммунологических тестов, организовала проведение лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных клещевым энцефалитом. Автором лично проведены анализ медицинской документации, формирование базы данных и статистическая обработка материала с обобщением полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер дисбаланса иммунологических показателей (клеточного, гуморального звена иммунитета, цитокинового профиля) определяет особенности патологического процесса при различных клинических формах клещевого энцефалита.

2. Динамика концентрации нейроспецифической енолазы в периферической крови зависит от клинической формы и варианта течения клещевого энцефалита. Увеличение сывороточной концентрации данного показателя является предиктором двухволнового течения, а также индикатором развития менингеальной формы заболевания.

3. Использование моделей, разработанных на основании выявленных корреляционных связей между нейроиммунными показателями, позволяет прогнозировать и проводить раннюю диагностику форм и вариантов течения клещевого энцефалита.

4. Включение циклоферона в комплексную терапию клещевого энцефалита способствует раннему клиническому выздоровлению, сокращению сроков лечения в стационаре, коррекции иммунологических показателей и предупреждает развитие двухволнового течения заболевания.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и представлены на Всероссийской научной конференции «Проблема инфекций в клинической медицине» и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (г.Санкт-Петербург, 2002), II научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (г.Новосибирск, 2002), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (г. Санкт-Петербург, 2004), Юбилейной научно-практической конференции врачей-инфекционистов, посвященной 60-летию ЧелГМА, кафедры инфекционных болезней и 70-летию ГКБ №8 (г.Челябинск, 2004), VI научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения: Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г.Санкт-Петербург, 2005), I, II и III итоговых научно-практических конференциях молодых ученых ЧелГМА (г.Челябинск, 2003-2005), VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (г.Нижний Новгород, 2006).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией ЧелГМА, а также в лечебной практике сотрудниками МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска.

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 2 в реферируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего 228 источников литературы, в том числе 85 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Дизайн исследования - когортный. План исследования одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздра-ва» (протокол №1 от 15.05.2004 г.).

Критерии включения в данное исследование: пациенты с типичным эпидемиологическим анамнезом (присасывание клеща, употребление термически не обработанного молока, пребывание в эндемичных эпитопах в сроки максимального инкубационного периода - 37 дней) в возрасте от 18 до 70 лет; больные с серологически подтвержденным диагнозом ЛФ и МФ КЭ в острый период болезни; пациенты, давшие информированное согласие на участие в исследовании, поступавшие в Городской центр по лечению нейроинфекций на базе МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска с 2002 по 2006 гг. Метод выборки: сплошной.

Критерии исключения: больные очаговыми формами КЭ; пациенты с наличием эритемы в месте присасывания клеща; пациенты с лабораторным подтверждением других инфекционных заболеваний, в том числе, переносимых клещами (иксодо-вый клещевой боррелиоз, эрлихиоз); больные с тяжелой сопутствующей соматической патологией; наличие беременности.

За период с 2002 по 2006 г. в Городской центр по лечению нейроинфекций г.Челябинска с подозрением на КЭ госпитализировано 1109 человек. Из них в соответствии с критериями включения и исключения, приведенными выше, было отобрано 158 больных с ЛФ и 114 - с МФ КЭ в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 39,3±1,1 лет). Мужчины в обследуемой выборке составили 57% (154 человека), женщины - 43% (118 человек).

Диагноз выставлен с учетом клинической классификации А.П. Иерусалимского (2001). Распределение больных по группам в зависимости от степени тяжести процесса основывалось на объективных клинических и лабораторных показателях: степени выраженности интоксикационного и менингеального синдромов, характера ликворологических изменений (Уманский К.Г., Деконенко Е.П., 1990; Чукавина А.И., Николаевская Т.Н., Мотырева А.И., 1999).

Верификация диагноза КЭ осуществлялась путем выявления специфических антител классов иммуноглобулинов M и G к антигенам вируса КЭ методом имму-ноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и проводилась трехкратно: при поступлении, через две и шесть недель от первого исследования.

Обследование включало анализ жалоб, анамнеза заболевания и эпидемиологических данных, физикальное обследование с оценкой неврологического статуса по общепринятой методике. Всем пациентам проводились стандартные лабораторные и инструментальные исследования. По показаниям выполнялась люмбальная пункция с цитологическим, биохимическим и бактериологическим анализами спинномозговой жидкости.

Иммунологические исследования были проведены у 96 пациентов с КЭ в острый период заболевания (на 1-3 день болезни) и период ранней реконвалесценции (на 8-10 сутки от начала заболевания при ЛФ и на 12-14 дни - при МФ КЭ). Определяли лейкоформулу, лейкоцитарный индекс интоксикации и проводили имму-нофенотипирование лимфоцитов в периферической крови (Сибиряк C.B. и др., 1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ «МедБиоС-пектр», г. Москва): airni-CD3, CD4, CD8, CD10, CD16, CD20, CD25, CD-95, HLA-DR. Уровень иммуноглобулинов классов A, M и G в сыворотке крови оценивали по методике G. Mancini et al. (1965), в модификации А.А. Тихомирова (1977), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по методу В. Гашковой и др. (1978). Исследовали общую активность системы комплемента (СН50) в сыворотке крови по 50% гемолизу, активность С1-С5 компонентов - методом молекулярного титрования (Красильников А.П., 1984). Определяли уровень цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у) с использованием соответствующих тест-систем для ИФА (ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург). Динамику концентрации НСЕ в сыворотке крови определяли трехкратно (при поступлении, через 1 и 2 недели от первого исследования) с помощью тест-систем для ИФА, произведенных фирмой «CanAg» (Канада). Учет результатов ИФА проводили на планшетном фотометре «Multiscan plus» (Labsystems, Финляндия).

Группу контроля составили 30 условно-здоровых лиц (в нее вошли здоровые доноры станции переливания крови, студенты и сотрудники отделения), сопоставимые по полу и возрасту, не предъявлявшие на момент обследования жалоб и не обнаруживающие отклонений при физикальном исследовании, не имеющие хронических заболеваний, подвергнутые аналогичным по объему исследованиям. Все исследования проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории ЧелГМА и лаборатории МУЗ ГКБ №8 г. Челябинска.

Терапия больных КЭ осуществлялась по общепринятой схеме, независимо от ранее проводимых профилактических прививок или серопрофилактики. Комплексное лечение проводилось с учетом тяжести течения и формы заболевания. В качестве средства этиотропной терапии применялся иммуноглобулин человеческий против КЭ с титром антител 1:160, который вводился внутримышечно согласно рекомендованным дозам и схемам. Патогенетическая терапия пациентов с КЭ включала использование дезинтоксикационных, десенсибилизирующих и нестероидных противовоспалительных препаратов; при МФ КЭ - средств, улучшающих мозговое кровообращение, нейропротекторов, дегидратирующей терапии, противосудорожных средств, витаминотерапии. По показаниям проводилась симптоматическая терапия.

Дополнительно к стандартной комплексной терапии 62 пациента с КЭ получали индуктор эндогенного интерферона - циклоферон (ЦФ). Всем больным препарат вводился с первого дня поступления в стационар по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно на 1, 2, 4, 6, 8 дни при ЛФ КЭ и на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 дни при МФ КЭ.

Первую группу наблюдения составили 68 больных (35 случаев ЛФ КЭ (I подгруппа), 33 - МФ КЭ (II подгруппа)), получавших традиционную терапию ИГ человеческим против КЭ. Во вторую группу вошли 62 пациента (32 человека с ЛФ КЭ (III подгруппа), 30 - с МФ КЭ (IV подгруппа)), у которых указанное лечение было дополнено внутримышечным введением ЦФ.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных статистических пакетов «Statistica 6.0», «SPSS 10.5.5» (Гланц С., 1999; Боровиков В., 2001). Результаты исследования, обработанные методами вариационной статистики, выражали в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (М±ш). Для номинальных данных приведены абсолютные числа больных, выборочная оценка долей в процентах. Для каждого показателя проверялась статистическая гипотеза о нормальности распределения данных. В случае нормального распределения о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента. Если условия нормальности распределения не выполнялись, был применен непараметрический критерий Манна-Уитни. Статистические процедуры, использованные для анализа качественных признаков, включали построение таблиц сопряженности и критерия х2- Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Взаимосвязь между исследуемыми параметрами изучали при помощи корреляционного анализа с расчетом коэффициента Спирмена (rs). Для создания математических моделей были выбраны модули «Discriminant Analysis» и «Multiple Regression» («Дискриминантный анализ», «Множественная регрессия») программы «STATISTICA 6.0» и модуль «Answer Tree» («Деревья решения») программы «SPSS 10.5.5». Для анализа построенной модели использовали графический анализ остатков и статистику Дарбина-Уотсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При клинико-лабораторном обследовании больных КЭ было выявлено преобладание ЛФ заболевания (58%). Острое начало болезни было характерно как для ЛФ, так и МФ КЭ. Двухволновое течение встречалось чаще при МФ КЭ (у 26% пациентов), чем при ЛФ заболевания (19% больных). При обеих формах чаще регистрировались случаи среднетяжелого течения, характеризующиеся однотипным началом заболевания с интоксикационного синдрома и явлениями общемозговой симптоматики, на что обращали внимание и другие авторы (Субботин A.B., Чеба-ненко Н.В., 2001; Погодина В.В., 2005; Mavtchoutko V. et al., 2000). В то же время, «классические» менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского) определялись только у 62% больных с одноволновым течением МФ КЭ и у 30% - с двухволновым течением, наряду с выявлением указанных симптомов у пациентов с ЛФ болезни (11% пациентов).

Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что ведущим способом заражения являлся трансмиссивный; факт присасывания клеща отмечали 79% обследованных и 20% больных посещали лесной массив. Присасывание клещей чаще регистрировалось в области живота (19%), верхних и нижних конечностей (17% и 13% соответственно) и спины (12%).

Инкубационный период КЭ варьировал от 1 до 37 суток (в среднем 12,8+0,5 дней), причем он был меньше при ЛФ КЭ, чем при МФ (р<0,001); короче при одно-волновом течении по сравнению с двухволновым (р<0,05).

Проведенный клинический анализ показал сходство дебюта изучаемых форм КЭ. В этой связи определенный интерес представлял поиск предполагаемых различий в иммунном статусе у пациентов с ЛФ и МФ КЭ, когда проявления патологии со стороны ЦНС еще не очевидны, что позволило бы прогнозировать форму заболевания и обеспечить проведение своевременной коррекции иммунологических показателей.

При исследовании общего анализа крови больных в остром периоде КЭ были выявлены изменения, специфичные для каждой из изучаемых форм нейроинфек-ции. Так, при ЛФ отмечалась умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и низкий лейкоцитарный индекс интоксикации в первые дни заболевания. Отклонения эти не достигали критических величин и быстро нивелировались. Изменения, наблюдаемые в крови больных при МФ, были противоположными и более продолжительными: отмечалось увеличение общего количества лейкоцитов, относительная лимфопения, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации. Эти различия, возможно, обусловлены более высоким уровнем интоксикации, деструктивными процессами на уровне ГЭБ, определяющими тяжесть инфекционного процесса при МФ КЭ.

Следующим этапом работы явилось изучение популяционного и субпопуляци-онного состава лимфоцитов у заболевших КЭ (табл. 1).

Приведенные данные свидетельствуют о выраженном дефиците СБЗ-позитивных клеток («пан-Т-клеточного» маркера) у пациентов с КЭ.

У обследованных больных ЛФ и МФ в острую фазу КЭ отмечено снижение содержания С04+-лимфоцитов, играющих важную роль в индукции цитотокси-ческих Тл-С08+, привлечении макрофагов в очаг вирусной инфекции, а также необходимых для пролиферации и дифференцировки В-клеток. Зарегистрированное снижение СВ8+-лимфоцитов свидетельствует о дефиците цитотоксиче-ских лимфоцитов, основная функция которых - устранение клеток, контамини-рованных вирусом. Закономерное снижение коэффициента СБ4/С08 у обследованной категории больных свидетельствует о дисбалансе регуляторных механизмов клеточного иммунитета при изучаемой нейроинфекции, антигенной перегрузке иммунокомпетентных клеток и связано с глубоким дефицитом составляющих клеточного звена иммунитета, особенно СВ4-позитивных Т-клеток. Более выраженное изменение показателя было характерно для пациентов с клиникой менингита.

Результаты исследования показали, что достоверное снижение количества СВ16-позитивных клеток отмечалось в большей степени у больных МФ КЭ, тогда как при ЛФ КЭ эта система защиты макроорганизма пострадала в меньшей степени.

Большой интерес представляло изучение содержания СВ95-позитивных клеток в периферической крови у пациентов с КЭ. Данные проведенного исследования показали, что при ЛФ КЭ процент этих клеток превысил аналогичные показатели в группе условно-здоровых лиц, тогда как у пациентов с МФ он остался в пределах нормы. Эти результаты свидетельствуют о том, что острая инфекция КЭ сопровождается вирусиндуцированным апоптозом клеток-мишений при ЛФ заболевания, как варианте с адекватным иммунным ответом, в то время как при МФ КЭ гибель инфицированных клеток идет по пути некроза, когда апоптотические механизмы не могут ограничить ни размножения вируса, ни его распространения, что и проявляется утяжелением клинической картины.

Таблица 1

Показатели клеточного звена иммунной системы в остром периоде у пациентов с лихорадочной н менннгеалыгой формами КЭ (М±ш), %

Показатели Группы обследованных лиц Достоверность различий

Больные КЭ Условно-здоровые (и = 30)

ЛФ (п = 50) МФ (п = 46)

СИЗ 22,1+1,1 24,3±1,8 60,0+2,3 р,_2>0,05 Р|-з,2-з<0,001

С04 18,6±1,4 15,2+1,2 38,7±1,8 Р1-2>0,05 Р1-з,2-з<0,001

СИ8 16,1 + 1,2 14,9+1,4 21,1±1,7 Р|-2>0,05 Ри. 2-з<0,05

СВ16 14,3±1,2 11,1±1,2 17,7±1,1 Р|-2>0,05 Р1-з. 2-з<0,05

С 095 14,0±0,9 9,1+1,0 9,3±0,9 Р1-2,1-з<0,05 р2-з>0,05

СО 10 9,9+ 1,3 6,9+ 0,9 2,2± 1,4 Р1-2,2-3<0,05 Р|-з<0,01

СЭ25 15,2± 1,2 12,9± 1,1 14,0± 1,6 Р1-2, 1-3, 2-3>0,05

НЬА-ОК 13,7+ 1,8 14,1± 2,0 21,7± 2,2 Р1-2, |-3.2-3<0,05

Примечание: рьг - достоверность различий между показателями в группах больных ЛФ и МФ; р,.з - достоверность различий между показателями в группах пациентов с ЛФ КЭ и условно-здоровых лиц; р2.з - достоверность различий между показателями в группах больных МФ КЭ и условно-здоровых лиц, критерий Манна-Уитни.

Отсутствие роста показателей НЬА-ГЖ- и С025-позитивных клеток и явная тенденция к их снижению при имеющейся клинической картине КЭ были расценены как результат иммуносупрессии, явившейся следствием воздействия вируса на органы иммунной системы, в первую очередь, тимус. Содержание СОЮ-лимфоцитов у больных обеими формами КЭ достоверно выше соответствующих показателей группы условно-здоровых лиц, что связано с активацией В-звена иммунитета.

Изменения гуморального звена иммунной системы у обследованных пациентов в острый период приведены в табл. 2. Содержание С020-позитивных клеток («пан-В-клеточного» маркера) и концентрации иммуноглобулинов у больных КЭ достоверно не отличалось от соответствующего показателя в группе условно-здоровых лиц. В то же время отмечено увеличение содержания ЦИК и снижение активности системы комплемента в целом и отдельных ее компонентов, в частности С1, СЗ, С5 в сыворотке крови пациентов с КЭ в сравнении с показателями, зарегистрированными в группе условно-здоровых лиц.

Выявленные изменения параметров гуморального звена иммунной системы могут быть объяснены усилением первичного иммунного ответа на внедрение возбудителя, с одной стороны, и повышенным расходом комплемента при усилении антигенемии, с другой, а также образованием связи с хемотаксическими

рецепторами СЗ (а, в), С5 (а) нейтрофилов и моноцитов, о чем свидетельствует и развивающийся относительный нейтрофилез и моноцитоз при МФ КЭ.

Таблица 2

Показатели гуморального звена иммунной системы в остром периоде у больных лихорадочной и менингеальноп формами КЭ (М±ш)

Показатели Группы обследованных лиц Достоверность различий

Больные КЭ Условно-здоровые (п = 30)

ЛФ (п = 50) МФ (п = 46)

СБ 20 (%) 12,8+1,9 10,5+1,5 14,5±0,9 Р1-2,1-3, 2-3>0,05

^ А (г/л) 1,4±0,4 1,7±0,5 1,8+0,3 Р1-2.1-3, 2-3>0,05

М (г/л) 1,0±0,8 1,5+1,0 1,4±0,5 Р1-2,1-3,2-3>0,05

1е й (г/л) 9,6+0,8 8,6±0,8 9,8±0,6 Р1-2,1-3, 2-3>0,05

ЦИК (у.е.) 68,5+1,1 66,8+1,2 41,8+1,9 Р|-2>0,05 Р,Л. 2-3<0,01

СН50 57,4±1,4 52,1+ 1,6 70,7±1,3 Р|-2>0,05 Р1-3. 2-3<0,01

С1 72,6±1,9 62,1±2,2 100,9±2,3 Р,-2<0,05 Р|_1, 2-3<0,01

С2 77,8+2,4 80,2+2,3 84,7±2,9 Р1-2,1-3.2-3>0,05

СЗ 51,3+1,2 64,2±1,8 90,8+1,5 Р.-2<0,05 Р1-3, 2-1<0,01

С4 76,2+1,1 82,3+1,2 79,5+2,2 Р1-2.1-3, 2-3>0,05

С5 52,6±1,7 66,1±1,5 89,7±1,9 Р|-2<0,05 Р1-3, 2,1<0,01

См. Примечание к табл. 1,

Следующей задачей работы было изучение сывороточного уровня цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-10) у заболевших КЭ в острый и период ранней реконвалесценции (табл. 3, 4). Проведенные исследования установили отчетливую зависимость изменений в цитокиновом профиле сыворотки крови больных КЭ от формы и периода заболевания.

В остром периоде болезни установлена гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а) с достоверным различием показателей у пациентов с разными формами КЭ в сторону их большего увеличения при МФ КЭ. Так, уровень ИЛ-8 при МФ на 40% превышал показатели в группе больных с ЛФ заболевания. Если сывороточная концентрация ФНО-а в первые дни болезни при ЛФ КЭ превышала показатели условно-здоровых лиц в 4,8 раза, то в группе с МФ - в 6,7 раза. Эти результаты свидетельствуют о тенденции к развитию воспалительных и некротизирующих процессов, что может усугублять течение патологического процесса в ЦНС.

При изучении концентрации противовоспалительного цитокина - ИЛ-10 - было выявлено, что в острый период его значения при ЛФ и МФ КЭ статистически не отличались от показателя в группе условно-здоровых лиц.

Таблица 3

Цитокиновый профиль сыворотки крови больных клещевым энцефалитом в остром периоде (М±т), пг/мл

Показатели Группы обследованных лиц Достоверность различий

Больные КЭ Условно-здоровые (п = 30)

ЛФ (п = 50) МФ (п = 46)

ИЛ-8 101,3+7,4 179,7+8,2 14,9+2,0 Р1-2<0,01 Ры, 2-з<0,001

ФНО-а 112,2±6,3 182,3±9,7 26,6±1,8 Р1-2<0,01 рм, 2-1<0,001

ИФН-а 132,6±7,6 82,3±4,1 19,6±2,2 Р1-2<0,01 Р,.з. 2-з<0,001

ИФН-у 96,2±8,4 48,2±4,2 9,2±1,6 Р1-2<0,01 Рьз. 2-3<0,001

ИЛ-10 10,6+1,7 12,4±1,2 8,2±1,9 Р1-2,1-3,2-3>0,05

См. Примечание к табл.1.

Динамика ИФН-а и ИФН-у в острый период была несколько другой. Повышенное содержание ИФН-а наблюдалась в обеих группах больных КЭ и достоверно отличалась от показателя условно-здоровых лиц. Значения сывороточных ИФН-а и ИФН-у были достоверно менее высокими при более тяжелом течении КЭ, что говорит о недостаточной продукции данных цитокинов при МФ КЭ.

Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных МФ КЭ в период ранней реконвалесценции имеет принципиальные отличия от зарегистрированных значений у пациентов с ЛФ КЭ (см. табл. 4).

Таблица 4

Цитокиновый профиль сыворотки крови у обследованных пациентов с клещевым энцефалитом в период ранней реконвалесценции (М+ш), пг/мл

Показатели Группы обследованных лиц Достоверность различий

Больные КЭ Условно-здоровые (п = 30)

ЛФ (п = 50) МФ (п = 46)

ИЛ-8 49,3±2,3 98,7±6,7 14,9+2,0 Р|-2.1-3<0,01 р2.з<0,001

ФНО-а 40,2±2,5 128,5+9,3 26,6+1,8 Р|-2,2-3<0,001 Р|-з<0,01

ИФН-а 32,4±2,0 34,6+2,6 19,6+2,2 Рь2>0,05 р,.з.2-з<0,05

ИФН-у 38,2+1,9 62,2±2,1 9,2±1,6 р,.2<0,01 Р|-з.2-з<0,001

ИЛ-10 46,5+2,3 82,4±4,2 8,2+1,9 Р,.2<0,01 Р|-з.2-з<0,001

См. Примечание к табл. 1.

Концентрация ИЛ-8 и Ф110-а в |1ериод ранней реконвалесценции прм ЛФ заболевания имела тенденцию к снижению. При МФ КЭ содержание данных показателен оставалось высоким, превышая аналогичные параметры в группах с ЛФ и условно-здоровых лиц. В го же время ври обеих формах нейроинфекции определялось достоверное снижение уровня ИФН-а. У больных с МФ КЭ наблюдался рост концентрации ИФН-у. свидетельствующий о восстановлен и и защитных механизмов организма, В период ранней рекой вал есце н ции КЭ регистрировалось повышение содержания ИЛ-10, и большей степени при МФ инфекций, что говорит об активации противовоспалительных факторов.

Таким образом, совокупность изложенных данных позволила установить особенности изменения иммунологических параметров при ЛФ и МФ КЭ и может быть использована в ранней диагностике клинических форм заболевания,

В дальнейшем проводилось и м м у! ю х и м и ч ее кое исследование динамики уровня ПСЕ:, являющейся невропатологическим маркером, позволяющим оценивать степень повреждения нейронов и, опосредованно, проницаемость ГЭЬ. У всех больных КЭ в первые 3 дня болезни регистрировалось достоверное повышение концентраций изучаемого параметра по сравнению с таковой у условно-здоровых лиц (рис. I),

КЭ

Дни болезни

Рис. 1. Динамика уровни НСЕ у пациентов с од новол новым течением КЭ.

Условные обозначения: * - различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,001. критерий Манна-У ит ни); ЛФ ОТ К') - лихорадочная форма одно волновое течение КО; МФ ОТ К") - менингеальнзя форма одноволновое течение КЭ.

НСЕ, м

15-17

МФ ОТ ЛФОТ КЭ Контроль

Так, у больных с ЛФ Ю концентрация ПСП в сыворотке крови составила 40.8±2.2 мкг/л, что в 3 pasa превышало аналогичный показатель группы условно-здоровых лиц (р<(ШП}. К 8-10 дню болезни происходила нормализация показателя при указанной форме болезни, что, по-видимому, отражало преобладание нарушения проницаемости мембран нейронов над их деструкцией.

При изучении данного показателя в первые 3 дня заболевания у пациентов с МФ КЭ отмечалось повышение ПСЕ примерно в 6 раз по сравнению с таковыми значениями в группе условно-здоровых лиц {р<0,001). которое в дальнейшем статистически достоверно не изменялось в начале второй недели болезни. Нормализация данного показателя при МФ КЭ в период реконвалесценции (15-17 сутки болезни) не происходила, что отражало не только функциональные нарушения нейроцитов и повышение проницаемости I ЭЬ в направлении мозг-кровь, по и. вероятнее всего, их структурное повреждение.

Динамика уровней НСЕ при двухволновом течении КЭ представлена на рис.2.

ДТ КЭ Кг>

Дни болезни

Рис* 2. И вменение уровня НСЕ у больных с двух вод новым течением КЭ.

Условные обозначения: * - различия достоверны по сравнений с контролем (р<0,001,

критерий Маина-УитниГ, ЛФ ДТ Ю - лихорадочная форма двухвошавое течение О;

МФ ДТ К") - менингеальная форма двух вол но вое течение КЭ,

При изучении указанного показателя на 8-10 сутки у больных КЭ отмечалось сохранение повышенного содержания НСЕ при обеих формах нейроинфекции, что определяло развитие двухволнового течения заболевания. Причем мри развитии МФ второй волны уровень данною параметра повышался в 1,6 раз по сравнению с показателем НСЕ, регистрируемым на 1-3 сутки заболевания и статистически дос-

товерно отличался от концентрации этого маркера при ЛФ второй волны КЭ. На 15-17 дни болезни концентрация изучаемого параметра приближалась к контрольному значению при ЛФ, а при МФ имела тенденцию к росту и составляла 72,6±3,9 мкг/л.

Таким образом, выявленная динамика НСЕ позволила не только дифференцировать клинические формы КЭ на ранних этапах заболевания, но и зарегистрировать развитие двухволнового течения, а также определить варианты форм второй волны болезни.

Полученные в работе данные о нейроиммунных показателях обусловили проведение корреляционного анализа их взаимосвязей при ЛФ и МФ КЭ в сравнительном аспекте и определение их возможной патогенетической роли в развитии КЭ.

Корреляционные связи преимущественно средней силы были выявлены как при МФ КЭ, где их зарегистрировано 126, так и при ЛФ КЭ, где их обнаружено 100. Преобладающими среди них являются межсистемные взаимосвязи между показателями клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. Проведенный анализ показал, что при различных формах КЭ имеет место изменение не только количественных характеристик иммунологических показателей, по и характера их взаимодействия. Полученные корреляционные зависимости указывают на существование определенных связей между концентрацией в сыворотке крови изучаемого нейрогуморалыюго показателя (НСЕ) как с уровнем цитокинов в сыворотке крови, так и с другими иммунологическими показателями, что указывает на их совместное участие в патогенезе КЭ. Выявленные достоверные корреляции определяют наличие сложной системной регуляции активности клеток, участвующих в противовирусной защите.

При сравнительном анализе было выявлено всего 19 однонаправленных и 18 разнонаправленных связей в группах с различными формами КЭ. Остальные взаимосвязи были самостоятельными в каждой исследуемой группе больных КЭ. Столь невысокий процент совпадений в корреляционных взаимозависимостях свидетельствует о том, что ЛФ и МФ являются патогенетически самостоятельными процессами.

Обнаруженные взаимосвязи между нейроиммунными показателями позволили в дальнейшем разработать прогностические модели ранней диагностики клинических форм и вариантов течения КЭ с помощью методов дискриминантного анализа и «деревьев решений». С этой целью, используя современные знания о механизме развития изучаемой нейроинфекции и оценивая результаты корреляционного анализа, проводилось создание математической модели ранней диагностики клинических форм КЭ в рамках программы «5ТАТ15Т1СА 6.0». Для построения математической модели определены 6 информативных предикторов: ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, НСЕ, абсолютные показатели содержания общего количества лейкоцитов (ЛЕЙК) и лимфоцитов в периферической крови (ЛФ(абс)), а также выявлены их весовые коэффициенты, что позволило вывести формулы для прогнозирования клинических форм КЭ:

«Лихорадочная форма КЭ» = -474,79 - 7,68хИЛ-8 + 13,16хИФН-а -2,70хЛЕЙК + 1,73хЛФ(абс) + 1,30хНСЕ - 5,88хИЛ-10

«Менингеальная форма КЭ» = -1915,94 + 33,58хИЛ-8 - 27,48хИФН-а + 36,96хЛЕЙК - 32,96хЛФ(абс) - 0,91хНСЕ - 11,44хИЛ-10

Использование да...... формул позволяет классифицировать об е.i с до ванного

пациента с Ю по максимальному значению полученного результата. Корректность выбранной модели проверена с помощью исследования остатков графическим способом и с использованием статистики Дарбима-Уотсома. 11ри проведении ретроспективного анализа данной классификационной матрицы нами было установлено, что точность диагностики ЛФ КЭ составила 96%. прогнозирование МФ -не менее 92%, общая прогностическая возможность модели равна

С помотыо логистическою метода «деревья решений» а рамках программы «SPSS 10,5,5» построена процедура классификации вероятного варианта течения и формы Ю на основании наиболее значимых нейроиммунных показателей (рис, 3).

Анализ «дерева решений» показал, что развитие двух волнового течения К*) наиболее вероятно у пациентов с процентным количеством лимфоцитов в периферической крови менее 23,7%; если уровень НСЕ в сыворотке крови, измеренный на 8-10 сутки болезни будет выше 56.2 мкмоль/л, то наиболее вероя тно развитие МФ, если ниже, то ЛФ второй полны заболевания- При прогнозировании формы болезни у больных с одноволновым течением Ю наибольшее значение имеет показатель сывороточной концентрации ИФ! 1-сс в острый период болезни; если данный параметр больше 1 18,5 иг/мл, то наиболее вероятий! развитие ЛФ КЭ, если меньше, то - МФ заболевания.

Одноволновое

течение,

Все больные КЭ

С ni i -i t

Mean 2,34

StdDev 1,1211466

Двухволновое

ЛИМФ1>23,7%

Count S3

Mean «39623 Std Dev 0,5003627

Лихорадочная форма

Менингеальная форма

[1ФН-ш>1|К,5пг/мл

Count Mean Std Dew

30 1

о

ИФМ-ш<1Шпг/мл

Count Meqn Std Dbv

23 2 0

.течение

ЛИМФ1<23,7%

Count 43

Mean 3,3617021 std Dev 0.6401607

Лихорадочная форма

Менингеал ь на я форма

НС Ез<5б,2м кмедь/л

Count Mean Std Dev

22 3 0

НСЕг>ЗД2мкмоль/л

Count 21

Mean 4

Std Dev 0

Рис. X «Дерево решений» прогнозирования формы и варианта течения КЭ.

Условные? обозначения: 111'' О Содержание лимфоцитов в периферичесвЩ! крови и, пых К"] при поступлении н стационар (%); ИФ11-га, - концентрация ИФ11-о, в сыворотке крови пациентов е 1С) при поступлении в стационар (п/мл); IICEi - сывороточный показатель уровня иейроепецифической енолазы у больных К') через К-10 дней от начала заболевания (мкмоль/.]). Count - число наблюдений; Mean - среднее значение; Sid. Dev. - стандартное отклонение.

Верификация полученной с помощью метода «деревья решений^ модели выявила высокий процент теоретически ожидаемого прогноза и реального развития формы и варианта течения КЗ (точность прогноза 93%).

Таким образом, использование изученных нейроиммунных показателей в прогностических моделях способствует ранней диагностике клинических форм и вариантов течения КЭ и своевременному назначению адекватной терапии.

Выявленные в данной работе изменения иммунологических показателей при КЭ показали, что при данной нейроинфекции наблюдается дизрегуляция иммунной системы, сопровождающаяся отчетливо выраженной депрессией Т-звена иммунитета при обеих формах заболевания и синдромом относительного интерферо-нового дефицита при МФ заболевания (по сравнению с показателями при ЛФ КЭ). Подобная направленность изменений изученных иммунологических параметров диктует необходимость применения в комплексной терапии иммуноактивных препаратов. В нашей работе была проведена оценка клинической и иммунологической эффективности применения индуктора интерфероногенеза - циклоферона (ЦФ) - в комплексной терапии КЭ.

В качестве клинических критериев эффективности лечения ЛФ и МФ КЭ цик-лофероном были выбраны следующие: выраженность и продолжительность лихорадки, длительность головной боли, продолжительность общей слабости, длительность менингеального синдрома, сроки пребывания больных в стационаре, развитие двухволнового течения заболевания.

Как известно, температура тела является одним из наиболее информативных критериев оценки степени тяжести инфекционного процесса, а ее длительность свидетельствует о продолжительности последнего. Кроме того, при ЛФ КЭ лихорадка является ведущим симптомом заболевания. В связи с чем именно этот показатель выбран в качестве основного критерия клинической эффективности терапии. При включении ЦФ в комплексную терапию больных с ЛФ КЭ продолжительность периода лихорадки была достоверно короче и составила 4,1±0,5 суток (р<0,001). При МФ КЭ продолжительность лихорадочного периода оказалась различной и составила у лиц, получавших стандартную терапию 10,1±0,8 дней, а у больных, в лечении которых использовался ЦФ - 7,8±0,6 суток (р<0,001). Выраженность лихорадки была статистически сопоставима в сравниваемых подгруппах.

Продолжительность других клинических проявлений КЭ в рассматриваемых подгруппах приведена в табл. 5.

Таблица 5

Длительность клинических проявлений при ЛФ и МФ КЭ, дней

Симптомы, синдромы Клинические формы

Лихорадочная Менингеальная

Стандартная терапия (п = 35) Комплексное лечение с ЦФ (п = 32) Стандартная терапия (п = 33) Комплексное лечение с ЦФ (п = 30)

Длительность головной боли 9,2± 0,7 5,8+0,3* 14,6±0,9 11,4+0,4*

Продолжительность общей слабости 12,4+1,9 9,1+1,6* 18,7±1,7 16,8+1,6*

Длительность менингеального синдрома - - 8,4±1,6 6,2+1,4*

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) в подгруппах больных, получавших комплексное лечение с ЦФ по сравнению с показателями пациентов в подгруппах со стандартной терапией.

Диализ продолжительности клинических проявлений в группах сравнения выявил статистически значимые различии (р<0,05) между пациентами, получавшими стандартную терапию и больйыми, традиционная терапия которых была дополнена парентеральным введением ЦФ.

В целом, в результате влияния ЦФ на динамику клинической симптоматики, сократилась длительность госпитализации больных с ЛФ Ю на 2+0.6 дней, с МФ заболевания - на 2,7±1,2 суток. Гак, длительность пребывания больных с ЛФ Ю в стационаре при назначении ЦФ в комплексной терапии инфекции равнялось 10.2+0,4 дням, асМФ болезни - 18,4+1,2 суток.

Пи у одного пациента с ЛФ КЭ, в терапии которых применяли ЦФ, не развилось двух вол новое течение, что свидетельствует о способности данного препарата предупреждать развитие второй волны лихорадки. К подгруппе наблюдения, получавших стандартную терапию, двух вол но вое течение было зарегистрировано в 40% случаев (14 больных), причем у 10 пациентов развилась МФ К').

Таким образом, очевидна высокая клиническая эффективность модификации традиционной фармакотерапии применением ЦФ у больных ЛФ и МФ КЭ по веем выбранным критериям эффективности. При использовании данного препарата и рекомендуемых дозах и схемах побочные эффекты и осложнения выявлены не были. Оценка иммунологической эффективности применения ЦФ при КЭ проводилась путем определения концентрации ИФН-а н ИФН-у (рис. 4).

0 20 40 60 80 100 120 140 ИНФ, ш/мл

Рис. 4. Концентрации сывороточных интерферонов при ЛФ и МФ К').

Условные обозначения: *- р<(),05: - ¡><0,0 I: - р<().(Ю1 - достоверные различия в подгруппах больныЩ получавших комплексное лечение с I (Ф по сравнению с показателями пациента» и подгруппах со стандартной терапией.

ИФ1 менингеальна* форм а

ИФ11-у, лихорадочная форма

ИФН-а, менннгеальная

форма

ИФН-а, лихорадочная форма

и .1-я неделя болезни + ииклоферон

□ .1-я неделя болезни

® 2-я неделя болезни + никло ферон

15 2-я неделя болезни

■ 1-я неделя

болезни

□ Контроль

Результаты исследований показали, что на второй неделе заболевания у больных на фоне применения ЦФ показатели ИФН-а превышали значения, регистрируемые в группах сравнения - при ЛФ - на 38,1%, при МФ КЭ - на 21,6%; концентрации ИФН-у - на 32,1% и 39,1% соответственно.

При детекции уровней указанных цитокинов на третьей неделе болезни установлено, что при использовании в терапии КЭ ЦФ концентрация ИФН-а составила 20,5±1,2 пг/мл при ЛФ КЭ, 22,3+1,8 пг/мл - при МФ, уровень ИФН-у - 11,2+1,9 пг/мл и 28,3±1,9 пг/мл, соответственно, что практически приближалось к нормативным значениям (в группе условно-здоровых лиц содержание ИФН-а - 19,6+2,2 пг/мл и ИФН-у - 9,2+1,6 пг/мл). При традиционной терапии ИГ человеческим против КЭ на этих сроках заболевания гиперпродукция интерферонов сохранялась. Так, при ЛФ концентрация ИФН-а составила 30,2±3,4 пг/мл, при МФ КЭ -34,6±2,6 пг/мл, а ИФН-у - 36,4±2,6 пг/мл и 62,2+2,3 пг/мл соответственно, что достоверно отличалось от показателей в основных группах.

Динамика уровней сывороточных интерферонов свидетельствует об усилении продукции указанных цитокинов у лиц, получавших ЦФ, и быстрой активации противовирусной защиты организма, что приводит к более раннему купированию вирусиндуцированного воспаления. Резкое снижение концентрации интерферонов на третьей неделе болезни у данных пациентов, очевидно, обусловлено отсутствием вирусных антигенов, которые могли бы стимулировать их продукцию. У лиц, получавших традиционную терапию, по-видимому, сохраняется вирусная антиген-емия, вызывающая длительное повышение уровня интерферонов.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о клинико-иммунологической эффективности ЦФ и позволяют считать целесообразным его использование в комплексной терапии этой нейроинфекции. Применение указанного препарата в лечении больных КЭ способствует раннему клиническому выздоровлению, сокращению сроков лечения в стационаре, коррекции иммунологических показателей и предупреждает развитие двухволнового течения. Позитивные корригирующие эффекты препарата в отношении отдельных параметров иммунного гомеостаза свидетельствуют о патогенетической направленности лечебных воздействий ЦФ.

ВЫВОДЫ

1. При клинико-лабораторном обследовании больных клещевым энцефалитом выявлено преобладание лихорадочной формы заболевания (58% случаев). Двухволновое течение встречалось чаще при менингеальной форме (26%), чем при лихорадочной (19%). При обеих формах чаще регистрировались клинические случаи среднетяжелого течения, характеризовавшиеся сходным началом заболевания с интоксикационного синдрома и явлениями общемозговой симптоматики.

2. Типичными изменениями популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов у больных клещевым энцефалитом в остром периоде являются достоверное снижение относительных показателей числа клеток, несущих маркеры Т-звена - CD3, CD4, CD8 и соотношения CD4/CD8 клеток, снижение количества С016-позитивных лимфоцитов и повышение числа клеток, несущих маркер активации В-лимфоцитов - CD10. Описанные нарушения более выражены при менингеальной форме. Для лихорадочной формы клещевого энцефалита характерно увеличение числа С095-позитивных клеток. При менингеальной форме этот показатель остается в пределах нормы.

3. В остром периоде клещевого энцефалита у больных менингеальной формой в сыворотке крови наблюдается значительный рост изучаемых провоспали-тельных цитокинов при относительном дефиците ИФН-а и ИФН-у на фоне нормальных значений ИЛ-10; при лихорадочной форме клещевого энцефалита отмечается умеренное повышение их концентраций. В период ранней реконвалесцен-ции уровни изучаемых показателей при лихорадочной форме нормализуются, а при менингеальной форме концентрации ИЛ-8, ФНО-а сохраняются на достаточно высоком уровне и сопровождаются увеличением продукции ИЛ-10 и ИФН-у.

4. В остром периоде клещевого энцефалита отмечается умеренное повышение сывороточного уровня нейроспецифической енолазы при лихорадочной форме и более выраженное - при менингеальной форме. При одноволновом течении клещевого энцефалита, в сравнении с двухволновым, наблюдается более быстрое приближение указанного показателя к нормативному, что может быть использовано в прогнозировании как формы, так и варианта течения болезни.

5. Характер корреляционных связей изученных нейроиммунных показателей свидетельствует о том, что лихорадочная и менингеальная формы клещевого энцефалита являются патогенетически самостоятельными процессами.

6. Математические модели, разработанные на основе анализа нейроиммунных показателей, позволяют прогнозировать и проводить раннюю диагностику клинических форм и вариантов течения клещевого энцефалита.

7. Использование циклоферона в комплексной терапии пациентов с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита приводит к более быстрому купированию клинических симптомов заболевания, сокращению сроков лечения в стационаре, коррекции иммунологических показателей и предупреждает развитие двухволнового течения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования варианта течения и клинической формы клещевого энцефалита, а также для оценки эффективности иммунотропной терапии рекомендуется определять содержание цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а) и концентрацию нейроспецифической енолазы в периферической крови.

2. На основании разработанной математической модели с использованием б информативных предикторов: концентрации ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, нейроспецифической енолазы (НСЕ), абсолютных показателей содержания общего количества лейкоцитов (ЛЕЙК) и лимфоцитов в периферической крови (ЛФ(абс)) в острый период клещевого энцефалита рекомендуется проведение ранней диагностики клинических форм заболевания с помощью следующих формул:

«Лихорадочная форма КЭ» = -474,79 - 7,68хИЛ-8 + 13,16хИФН-а -2,70хЛЕЙК + 1,73хЛФ(абс) + 1,30хНСЕ - 5,88хИЛ-10

«Менингеальная форма КЭ» = -1915,94 + 33,58хИЛ-8 - 27,48хИФН-а + 36,96хЛЕЙК - 32,96хЛФ(абс) - 0,91хНСЕ - 11,44хИЛ-10

3. Включение в комплексную терапию больных клещевым энцефалитом индуктора эндогенного интерферона - циклоферона - с первого дня поступления в стационар по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8 день при лихорадочной и на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 сутки при менингеальной форме способствует раннему клиническому выздоровлению, сокращению сроков лечения в стационаре, коррекции иммунологических показателей и предупреждает развитие двухволнового течения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миронов И.Л. Исследование активности комплемента у больных клещевым энцефалитом / И.Л. Миронов, И.В. Ермакова // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. и VIII съезда Итало-Росс. общ-ва по инфекционным болезням. - СПб.: ВМедА, 2002. - С. 211-212.

2. Ермакова Н.В. Клинико-эпидемиологические особенности течения клещевого энцефалита в Челябинске / Н.В. Ермакова // Мат. I научно-практ. конф. молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск: ЧелГМА, 2003. - С.35-36.

3. Миронов И.Л. Комплексное применение циклоферона и реамберина в терапии клещевого энцефалита / И.Л. Миронов, Н.В. Ермакова, Е.А. Стенько // VI Росс, съезд врачей-инфекционистов: Мат. съезда. - СПб.: ВМедА, 2003. - С.251-252.

4. Миронов И.Л. Опыт применения панавира в терапии клещевого энцефалита / И.Л. Миронов, Н.В. Ермакова // VI Росс, съезд врачей-инфекционистов: Мат. съезда. - СПб.: ВМедА, 2003. - С.251.

5. Миронов И.Л. Влияние индукторов интерферона на вероятность развития двухволнового течения клещевого энцефалита / И.Л. Миронов, Н.В.Ермакова // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. росс, научно-практ. конф. инфекционистов. - СПб.: ВМедА, 2004. - С.161-162.

6. Ермакова Н.В. Влияние индукторов интерферона на течение инфекционного процесса при клещевом энцефалите / Н.В. Ермакова, И.Л. Миронов // Rus. J. of Immunology. - 2004. - Vol.9, Suppl. 1. - P.241.

7. Ермакова Н.В. Критерии дифференциальной диагностики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза / Н.В.Ермакова, И.Л. Миронов, Е.А. Стенько // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи. - Челябинск: Иероглиф, 2004. - С. 142-143.

8. Ермакова Н.В. Особенности иммунного ответа при лихорадочной и менин-геальной формах клещевого энцефалита / Н.В. Ермакова // Мат. II научно-практ. конф. молодых ученых ЧелГМА.- Челябинск: ЧелГМА, 2004. - С.33-35.

9. Ермакова Н.В. Прогностическое значение индикации нейрон-специфической енолазы у больных с клещевым энцефалитом / Н.В. Ермакова, И.Л. Миронов // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т.5, №1. - С.122.

10. Миронов И.Л. Роль полимеразной цепной реакции в лабораторной диагностике клещевого энцефалита / И.Л. Миронов, Н.В. Ермакова II Генодиагностика инфекционных болезней. - Т.2. - М.: Медицина для всех, 2004. - с.77.

11. Ратникова Л.И. Циклоферон в комплексном лечении больных лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита / Л.И. Ратникова, И.Л. Миронов, Н.В. Ермакова // Российский медицинский журнал. - 2004. -№6. - С.16-18.

12. Ермакова Н.В. Возможности метода полимеразной цепной реакции в диагностике клещевого энцефалита / Н.В. Ермакова // Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005: Мат. Всеросс. науч. конф. молодых ученых с международ, участием. - СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2005. - С.83.

13. Миронов И.Л. Иммунопатогенетические аспекты острых форм клещевого энцефалита / И.Л. Миронов, Н.В. Ермакова // Нейроиммунология. - СПб, 2005. -т.Ш, №2. - с. 12.

14. Миронов И.Л. Определение нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови у больных с клещевым энцефалитом / И.Л. Миронов, Н.В. Ермакова // Естествознание и гуманизм: Сб. науч. работ. - Томск. - 2005. - Т.2, №2. - С.24-25.

15. Ермакова Н.В. Состояние иммунитета у пациентов с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита / Н.В. Ермакова, Л.В. Тер-Багдасарян, И.Л. Миронов и др. // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: Сб. науч. работ. - Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 72-73.

16. Тер-Багдасарян Л.В. Клинико-лабораторная характеристика клещевого энцефалита в Челябинске в эпидсезон 2004 года / Л.В. Тер-Багдасарян, Н.В. Ермакова // Мат. III научно-практ. конф. молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск: Чел-ГМА, 2005.-С. 179-181.

17. Ермакова Н.В. Иммунохимическая оценка нарушений функции гематоэн-цефалического барьера у больных с клещевым энцефалитом / Н.В. Ермакова II Мат. III научно-практ. конф. молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск: ЧелГМА, 2005. - С. 73-76.

18. Миронов И.Л. Современная лабораторная диагностика клещевого энцефалита / И.Л. Миронов, Н.В. Ермакова, H.H. Отт, Г.Г. Чиркова // Микробиологический мониторинг и инфекционный контроль: Мат. научно-практ. конф. - Челябинск: Рекпол, 2005. - С. 27-31.

19. Тер-Багдасарян Л.В. К вопросу ранней дифференциальной диагностики клинических форм клещевого энцефалита / Л.В. Тер-Багдасарян, Н.В. Ермакова II Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: Мат. конф., посвящ. 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА. - Челябинск: ЧелГМА, 2006. -С.171-173.

20. Ермакова Н.В. Оценка состояния гематоэнцефалического барьера и степени повреждения нейронов у больных клещевым энцефалитом / Н.В. Ермакова // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Тез. VII Росс, съезда врачей-инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 151.

21. Ермакова Н.В. Динамика нейроспецифической енолазы у больных клещевым энцефалитом / Н.В. Ермакова // Актуальные вопросы инфекционной патоло-гии-2006: Мат. Всеросс. науч. конф. молодых ученых с международ, участием. -СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2006. - С.46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭБ гематоэнцефалический барьер

СЭ кластер дифференцировки

дт - двухволновое течение

ИГ иммуноглобулин

ИЛ-8 интерлейкин-8

ИЛ-10 - интерлейкин-10

ИФА иммуноферментный анализ

ИФН-а - интерферон альфа

ИФН-у - интерферон гамма

КЭ клещевой энцефалит

ЛФКЭ - лихорадочная форма клещевого энцефалита

МФКЭ - менингеальная форма клещевого энцефалита

НСЕ нейроспецифическая енолаза

ОТ одноволновое течение

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ЦИК циркулирующий иммунный комплекс

ЦНС центральная нервная система

ЦФ - циклоферон

Подписано в печать 07.03.07 Формат 60 х 84 1/16.

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №527.

Типография «РЕПРИНТ», 622001, г. Нижний Тагил, ул. Ломоносова, 49.

Актуальность исследования

Клещевой энцефалит (КЭ) — одна из приоритетных проблем теоретической и практической медицины Российской Федерации (Злобин В.И., 2004).

Большинство случаев мировой заболеваемости этой тяжелой нейро-инфекции с летальностью от 7 до 30% регистрируется в России, на территории которой располагается огромный непрерывный ареал от западных до дальневосточных границ (Лобзин Ю.В. и др., 2000).

Последняя четверть XX столетия отмечена небывалым ростом случаев КЭ в России (Воробьева М.С. и др., 2006; Злобин В.И., 2006). Так, анализ заболеваемости КЭ по отдельным субъектам Российской Федерации свидетельствует о том, что наибольшую тревогу вызывает Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский районы. В частности, в Уральском регионе за последние 10 лет показатели заболеваемости КЭ в 8-15 раз превышали общероссийские (Жукова Н.Г. и др., 2002; Онищенко Г.Г., 2003).

В настоящее время доказано, что за поддержание структурного гомео-стаза организма отвечает единый нейро-иммуно-эндокринный комплекс (Акмаев И.Г., 2002; Chesnokova V., Melmed S., 2002). Выявлена способность клеток глии и нейронов, подобно иммуноцитам, к продукции ряда цитокинов, обладающих потенциально деструктивным эффектом при их накоплении в пределах центральной нервной системы (Абрамов В.В. и др., 2001; Yang Z.J. et al., 2000).

Новые представления о механизмах биологической регуляции при нейроинфекциях, рост числа публикаций об исследовании роли цитокинов в биологических системах, современные знания о морфофункциональном строении гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и мозге, как органе иммунитета, дали новый стимул в изучении иммунопатогенеза КЭ (Козлов Л.Б. и др., 2001; Kaiser R., Holzmann Н., 2000; Banks W.А., 2005; WronaD., 2006). Патогенетические механизмы поражения центральной нервной системы (ЦНС) при КЭ, в основе которых лежит нарушение целостности ГЭБ, обусловлены как особенностями возбудителя, так и ответными патофизиологическими реакциями организма, которые определяют клиническое течение и тяжесть состояния больного (Конев В.П., 1995; Исачкова JI.M. и др., 2001; Studahl М. et al., 2000).

В настоящее время одним из наиболее специфичных маркеров повреждения нейронов и, опосредованно, индикатором проницаемости ГЭБ, признана нейроспецифическая енолаза (НСЕ) (Беляева И.А. и др., 1995; Lamers К J. et al., 2003; Wu Y.C. et al., 2004), данные по изучению которой в патогенезе КЭ немногочисленны и противоречивы (Мерзенюк З.А., 2001; Kovalyova Т.A. et al., 2001; Chekhonin V.P. et al., 2002).

В последние годы возникла настоятельная необходимость более углубленного изучения молекулярных механизмов реактивности иммунной системы при заражении инфекционными агентами (в том числе вирусом КЭ) для определения прогноза течения вирусных инфекций и создания терапевтических средств активизации факторов резистентности инфицированного организма с учетом патогенетического значения развившихся нарушений (Сологуб Т.В. и др., 2006; Насырова Р.Ф. и др., 2006).

Несмотря на большое количество научных исследований, раскрывающих патогенез КЭ, нейроиммунные аспекты указанной нейроинфекции остаются изученными недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить патогенетическую значимость нейроспецифической енола-зы и иммунных механизмов в развитии лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита для прогнозирования вариантов течения заболевания и обоснования целесообразности применения индуктора ин-терфероногенеза - циклоферона - в комплексной терапии данной нейроинфекции. ных характеристик отдельных параметров, так и структуры внутри- и межсистемных корреляционных взаимосвязей между показателями иммунитета и нейроспецифического белка - НСЕ.

Впервые с использованием дискриминантного анализа предложены нейроиммунные критерии ранней диагностики ЛФ и МФ КЭ и разработан алгоритм прогнозирования формы и варианта течения КЭ с помощью метода «деревья решений».

Практическая значимость работы

Установлена динамика концентрации НСЕ в зависимости от клинической формы и вариантов течения КЭ. Увеличение сывороточной концентрации данного показателя является ранним маркером двухволново-го течения, а также индикатором развития МФ заболевания.

Выявлены характерные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, цитокинового профиля у больных КЭ в зависимости от клинической формы заболевания. Зарегистрированные закономерности изменений иммунологических показателей дают основание для включения в комплексную терапию указанной нейроин-фекции индуктора интерферона - циклоферона.

В работе установлена клиническая и иммунологическая эффективность применения циклоферона у больных ЛФ и МФ КЭ и апробировано применение метода комплексной терапии данного заболевания в условиях Городского центра по лечению нейроинфекций г.Челябинска.

Внедрена математическая модель и разработан диагностический алгоритм прогнозирования и ранней диагностики клинических форм и вариантов течения КЭ с использованием современного комплекса нейро-иммунных показателей.

Личное участие автора в получении результатов

Автор работы принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, сама выполнила ряд иммунологических тестов, организовала проведение лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных клещевым энцефалитом. Автором лично проведены анализ медицинской документации, формирование базы данных и статистическая обработка материала с обобщением полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер дисбаланса иммунологических показателей (клеточного, гуморального звена иммунитета, цитокинового профиля) определяет особенности патологического процесса при различных клинических формах клещевого энцефалита.

2. Динамика концентрации нейроспецифической енолазы в периферической крови зависит от клинической формы и варианта течения клещевого энцефалита. Увеличение сывороточной концентрации данного показателя является предиктором двухволнового течения, а также индикатором развития менингеальной формы заболевания.

3. Использование моделей, разработанных на основании выявленных корреляционных связей между нейроиммунными показателями, позволяет прогнозировать и проводить раннюю диагностику форм и вариантов течения клещевого энцефалита.

4. Включение циклоферона в комплексную терапию клещевого энцефалита способствует раннему клиническому выздоровлению, сокращению сроков лечения в стационаре, коррекции иммунологических показателей и предупреждает развитие двухволнового течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у пациентов с лихорадочной и менингеальной формами КЭ в остром периоде болезни.

2. Исследовать особенности цитокинового профиля (ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у) у больных различными формами КЭ в остром периоде заболевания и периоде реконвалесценции.

3. Оценить динамику уровней нейроспецифической енолазы в сыворотке крови у больных лихорадочной и менингеальной формами КЭ.

4. Провести корреляционный анализ взаимосвязей изученных ней-роиммунных параметров при лихорадочной и менингеальной формах КЭ в сравнительном аспекте и определить их возможную патогенетическую роль в развитии заболевания.

5. Разработать прогностические модели ранней диагностики форм и вариантов течения КЭ методами дискриминантного анализа и «деревья решений» с использованием нейроиммунных показателей.

6. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность применения индуктора интерфероногенеза - циклоферона - в комплексной терапии лихорадочной и менингеальной форм КЭ.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о нейроиммунном взаимодействии при лихорадочной (ЛФ) и менингеальной формах (МФ) КЭ, позволяющие дополнить схему патогенеза данной нейроинфекции. Выявлены существенные различия цитокинового профиля и уровня НСЕ у больных с различными формами КЭ. Впервые показано, что повышение концентрации НСЕ в сыворотке крови является ранним маркером двухволнового течения КЭ.

Новыми также являются сведения о характере нейроиммунных нарушений у больных КЭ, проявляющихся изменением как количествен

141 ВЫВОДЫ

1. При клииико-лабораториом обследовании больных клещевым энцефалитом выявлено преобладание лихорадочной формы заболевания (58% случаев). Двухволновое течение встречалось чаще при менингеаль-ной форме (26%), чем при лихорадочной (19%). При обеих формах чаще регистрировались клинические случаи среднетяжелого течения, характеризовавшиеся сходным началом заболевания с интоксикационного синдрома и явлениями общемозговой симптоматики.

2. Типичными изменениями популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов у больных клещевым энцефалитом в остром периоде являются достоверное снижение относительных показателей числа клеток, несущих маркеры Т-звена - CD3, CD4, CD8 и соотношения CD4/CD8 клеток, снижение количества С016-позитивных лимфоцитов и повышение числа клеток, несущих маркер активации В-лимфоцитов - CD 10. Описанные нарушения более выражены при менингеальной форме. Для лихорадочной формы клещевого энцефалита характерно увеличение числа CD95-позитивных клеток. При менингеальной форме этот показатель остается в пределах нормы.

3.;В остром периоде клещевого энцефалита у больных менингеальной формой в сыворотке крови наблюдается значительный рост изучаемых провоспалительных цитокинов при относительном дефиците ИФН-а и ИФН-у на фоне нормальных значений ИЛ-10; при лихорадочной форме клещевого энцефалита отмечается умеренное повышение их концентраций. В период ранней реконвалесценции уровни изучаемых показателей при лихорадочной форме нормализуются, а при менингеальной форме концентрации ИЛ-8, ФНО-а сохраняются на достаточно высоком уровне и сопровождаются увеличением продукции ИЛ-10 и ИФН-у.

4. В остром периоде клещевого энцефалита отмечается умеренное повышение сывороточного уровня нейроспецифической енолазы при лихорадочной форме и более выраженное - при менингеальной форме. При од-новолновом течении клещевого энцефалита, в сравнении с двухволновым, наблюдается более быстрое приближение указанного показателя к нормативному, что может быть использовано в прогнозировании как формы, так и варианта течения болезни.

5. Характер корреляционных связей изученных нейроиммунных показателей свидетельствует о том, что лихорадочная и менингеальная формы клещевого энцефалита являются патогенетически самостоятельными процессами.

6. Математические модели, разработанные на основе анализа нейроиммунных показателей, позволяют прогнозировать и проводить раннюю диагностику клинических форм и вариантов течения клещевого энцефалита.

7. Использование циклоферона в комплексной терапии пациентов с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита приводит к более быстрому купированию клинических симптомов заболевания, сокращению сроков лечения в стационаре, коррекции иммунологических показателей и предупреждает развитие двухволнового течения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования варианта течения и клинической формы клещевого энцефалита, а также для оценки эффективности иммунотропной терапии рекомендуется определять содержание цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а) и концентрацию нейроспецифической енолазы в периферической крови.

2. На основании разработанной математической модели с использованием 6 информативных предикторов: концентрации ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, нейроспецифической енолазы (НСЕ), абсолютных показателей содержания общего количества лейкоцитов (ЛЕЙК) и лимфоцитов в периферической крови (ЛФ(абс)) в острый период клещевого энцефалита рекомендуется проведение ранней диагностики клинических форм заболевания с помощью следующих формул:

Лихорадочная форма КЭ» = -474,79 - 7,68><ИЛ-8 + 13,16><ИФН-а -2,70хЛЕЙК + 1,73хЛФ(абс) + 1,30хНСЕ - 5,88хИЛ-10

Менингеальная форма КЭ» = -1915,94 + 33,58хИЛ-8 - 27,48хИФН-а + 36,96хЛЕЙК - 32,96хЛФ(абс) - 0,91хНСЕ - 11,44хИЛ-10

3. Включение в комплексную терапию больных клещевым энцефалитом индуктора эндогенного интерферона - циклоферона - с первого дня поступления в стационар по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8 день при лихорадочной и на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 сутки при менингеальной форме способствует раннему клиническому выздоровлению, сокращению сроков лечения в стационаре, коррекции иммунологических показателей и предупреждает развитие двухволнового течения.