Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Нейросенсорные нарушения при острых и хронических воспалительных заболеваниях среднего уха

Г Б ОД

3 МДй 18¿ü

л1д no.-ia?:{ оукогасл

.'ЛАЛЬГЖСВА Наталья Александровна

"Я2Л?ОС2аСОНШ НАРУШЕНИЯ ПРИ ССГ?а И ХРО;ИЧЗСХИХ ВССМЛЙТЗЛЬШХ: ЙЛБ0-£ЕЗАШЯ1 C?iÄH5T0 7Xi" <

14.00.04 - йолазни уха, горда я коса

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на сояекзкао учоаоЛ стс-пе5щ клнллда'а медпцянсгатс тук

i

I

Москва - ISPS г.

Работа выполнена б Российской Медицинской Академии Лоследиплоыйого Образования.

Научный руководитель

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Антонив B.C.

Обивдальане оппоненты

Вздуцсе учреждение

доктор медицинских наук, профессор Патякина O.K. доетор медицинских наук, профеееор Таварисиладзе Г. А.

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится

4 и-ММЯ- 1956 г. в ^

ОР

часов

на заседании диссертационного Совета К 074.04.02 в Российской Медидхшскоа Академии Последипломного Образования по адресу:

123836 Москва, ул.Баррикадная, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь дпссеотационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

• В.Н.Лакомкин

¿ВЕДЕНИЙ

Актуальность теш. Хронический гнойный средний отит является : только одним аз часто встречавшихся заболеваний ЛОР органов, ио одной из основных пратан тугоухосге» (С.П.Атрахов, ISoO, А.М.Адпмо-, 1973, И.В.Савельев, 1974.). При хронических гнойных отитах, в льшнкстве 'Случаев внутреннее ухо не остается янтактшш, о чем сви-гельствует наличие признаков пзйросенсорной тугоухости при данном ЗолеЕанаи ( И.Б.Солдатоа с соавт.,1333, lievina Ь.i\. et ail ,1330).

Изучению слуховой функщщ у больных хроническим средний оти-л посвящено большое долнчество работ отечественных и зарубзшшх :оров (Н.В.Збэровская, ISS0, О.К.Штлквяа, 1078гel-lVGCUCGDii^ all.1230,АУ.Dsy&l .1231. HMi'mrelb ,1331, IS83 и др.). Однако кЗлеиа тугоухоста при'хронических воспалительных заболеваниях днего уха а их последствиях остается актуальной з в настоящее т, поскольку имеет большую социальную значимость. ■

Своевременное провэдекцз профилактических лечебных керопрня-ыоает приостановить распространение патологического процесса внутреннее ухо и тем сайт предотвратить развитие стоёкой тугоу-гя. Этим обусловлена необходимость изучения факторов, способст-цах вовлечению в шгологичеехшй процесс нейросенсоркнх структур, iKse выявление фора заболевания, при которых яейросексорние на-2ния имеют место в большей часта случаев.

Нарушения слуха могут появиться не только после длительно те-¡го хронического заболевания, но и после острого воспаленля сред-i уха.

В клинической практике диагностика нейросенсорноЗ тугоухости, икающей на фоне острого отита представляет трудную задачу, т.к. оознсорныи компанент тугоухости в большинстве случаев маскиру-более выраяенньш гишшческиш проявлениями острого отята в на-

чале заболеьааяа, Клиника нарушения зьуаовосприягля выступает на передний план, как правило, поело стихания воспалительного процесса в ерндкем ухе, что прок сходит, в основном на 7-Ю день от начал заболевания,. Как известно эффективность леченая при нейросенсорной тугоухости шходатся в прямо! гавдишеета ог сроков установления диагноза л качала лечения, которые у данной категории больных нере, ко начинает с опоздание;.!, что у^дшаек прогноз заболевания. В свяэ с вами необходимо изучение проявлений нейросеноорного компанента тугоухости ирг. различных формах острого отита, выявление признаков мораЕизая зЕуксмспрдаикаицпг структур с «злю наиболее ранней даа костяка и своевременно*, адекватной теракт.

Проблема борьбы с тугоухосх-ьэ является актуальной, так как существошшэ нарушения слуга, затрудяявдае социальные контакты, обучение и профессиональную деятельность встречается з 2$ населена земного шара. Она (эта проблема) находится з воле зрения отечестве ешс е гарубекнах оториноларингологов, так как существующие методы, лечения, в ряде случаег, не являются достаточно эффективными. Этим обусловлена необходимость изыскания новкх средстз в методов лечени тугоухое!к, в частности - возникавшей на бонз воспалительных забо-леьаг»й среднего уха.

Целью настоящей работы является повышение эффективности борь бы с тугоухостью, возникающей в следствия хронического и острого воспаления среднего уха, путем изучакыг состояния звуковоспринимаю щэго отдзла звукового анализатора г.ря этих заболеваниях.

3 связи с эткм необходимо решать следующие задачи:

I. Исследование слуховой функции и выявление нейросеноорного компонента тугоухости у больных с воспалительными заболеваниями среднего уха.

2. Изучение частоты возникновения нейросенсорных нарушений при острых и хронических отитах.

3. Выявление клинических проявлений нейросенсорных нарушений с применением различных диагностических методов.

4. Определение степени вовлечения в процесс внутреннего уха в зависимости ог формы острого и хронического отита.

5. Оценка эффективности местного лечения при хроническом отите препаратом гипохлорит натрия с цельэ предупреждения прогрессирова- . ния нейросенсорных нарушений.

6. Разработка схемы медикаментозной терапии при нейросенсорных нарушениях с применением осмотических дауретикоз (мочевины) ,в особенности при воспалительном характере заболевания.

Научная новизна работы . Уточнены характер а частота нейросенсорных нарушений у больных с острым а хроническим средний отитом.

Установлена завпсакость степени нейросенсорных нарушений от клинической формы воспалительного заболевания среднего уха.

Определена слуховая функция у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе.

Разработана схема дифференциальной диагностика острого отита отита, сопровождающегося нейросенсорнша нарушениями слуха.

Установлена эффективность препаратов: гипохлорит натрия, мочевина при лечении и профилактике нейросенсорных нарушений при острых а хронических воспалительных заболеваниях среднего уха.

Дано патогенетическое обоснование применения гипохлорита натрия, мочевины для лечения данной патологии.

Практическая значимость работы. Выявление нейросенсорных. нарушений, которые как правило маскируются проявлениями острого воспаления в среднем ухе в более ранние срока позволяет начать своевременную и адекватную терапию и избежать развития стойкой потери слуха

Определение выраженности нейросенсорного компанента тугоухости при различных клинических формах острого и хронического отита позволяет прогнозировать вовлечение внутреннего уха в патологический процесс, что дает возможность проведения профилактических мер.

Проведенные клинические испытания позволяют рекомендовать ги-похлорнт натрия, мочевину для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний среднего уха, сопровождающихся нейросенсорными нарушениями слуха.

Внедрение в-практику здравоохранения результатов исследования осуществлялось следующим образом:

Исследования прошли апробацию и внедрены в практику в ЛОР отделении Московской Городской клинической больницы й 67 и ЛОР клинике РММЮ.

фактические врачи и профессорско-преподавательский состав циклов усовершенствования врачей ЛОР-кафедры РЫАПО систематически знакомились с результатами проведенных исследований, и их практическим использованием.

Основные положения выносимые на защиту

1. В большинстве случаев острого и хронического отита имеет место раннее вовлечение в процесс внутреннего уха.

2. Неаппаратные методы исследования наряду с тональной пороговой, надпороговой аудиометрией и ультразвуковыми методами являются информативными для выявления нейросенсорных нарушений при кон-дуктивной тугоухости.

3. Нейросенсорный компанент более выражен после радикальной операции по поводу хронического гнойного среднего отита и эпимезо-тимпаните.

- о -

<*. Степень нейросенсорных напушэнай зависит от длительаост;: существующего процесса, а также от частоты обострений и длительное: гноетечения.

5. Гипохлорит способствует предупреждению или уменьшению не.-росенсорных нарушений при обострениях хронического гнойного среднего отита.

6. Применение мочевины в комплексном лечении нейросенсорных нарушений при острых воспалительных заболеваниях среднего уха повышает эффективность этого лечения, что воЕидамому, объясняется сочетанием противовоспалительных свойств препарата со способностью усаливать улитковый кровоток.

Апробация диссертационной работы произведена-на совместной научной конференция кафедрн оториноларингологии РМАПО, ЛОР-кафедрк РУДН и сотрудников 10Р-отделенай ГКБ .'5 67.

Дубликата. Во теме диссертации опубликовано 3 работы.

Структура и объем работы . Диссертация излокена 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственна наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, зписка использованной литературы. Работа иллюстрирована 3 диаграм-«ами и 53 таблицами. Указатель литература включает 167 отечественна и 39 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ-Методы исследования и характеристика обследованных лиц

Всем больным произведено общзхлкническое обследование, включающее изучение налоб и данных анамнеза, объективное обследование по органам и система« с использованием дополнительных методов, общеклиническое исследование крови и мочи, ЛОР-органы исследовались общепринятыми методами (риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия).

При наличии ушного отделяемого производили бактериологически анализ ушного содержимого методом посева.

Функциональное состояние звукового анализатора исследовали с помощью комплекса методов, рекомендованного рядом авторов (В.Г. Ермолаев, А.Л.Левин, 1968; Н.А.Преображенский, 1980; Н.С.Благовещенская, 1988; И.Б.Солдатов, 1934).

Исследование слуха шепотной и разговорной речью проводили с учетом степени тепотно-речевой диссоциации, выявлялось нарушение разборчивости речи в шумной обстановке. Камертональное исследование осуществляли набором из 4 камертонов (С^» ^512' ^1024» ^2048 среднее время звучания которых было проверено на отологически здоровых лицах в Еозрасте от 17 до 30 лет. Осуществляли камертональны опыты РинеЧЮ, Федериче (Г ), Бинта ( Б ), Весера (.^У). При выполнении опыта обращали внимание на смену лзтералазапии при изменении силы удара камертона, что являлось одниу из способов выявления ФУНГа. Внезапное прекращение слышимости кшертона при медленном удалении его от больного уха также ¡называло :и нь-.н чие ФУНГа.

. Тональную пороговую и кадпороговук аудиомс таиы выполняли на аппаратах МА-31 ( ДысИоГоП- М 31) фирмы "СЫитЛ ОгаЬп€&

(ГДР), АР-5 фирмы " " (Дания). Произведено аудвологическое

исследование контрольной группы здоровых лиц, которое выявило колебание слуховых порогов в пределах о ДБ на т.:яы 125-500 гЦ и 10 ДБ на тоны 1000-10000 гЦ.

При анализе аудиограмм учитывали возрастные изменения аудио-метрическях показателей.

Для выяснения степени снижения слуха использовали классификацию Л.В.Неймана, 1961 и метод расчета сотерн слуха по А.И.Ксломей-ченко, 1366.

Из методов надпороговэй аудяометриа применяла тесты: измерение дифференциального порога восприятия силы звука (Ьцб'п^ -^Л$1оск-1, 1949) и определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука (В! - $1 - тест). Речевую аудиокетршз выполня-вд на аудиометре М&.-31 с помощью проигрывателя "Мелодия" - ЮЗМ, Эпределение чувствительностп к ультразвуку а тест его латерализа-да проводила по методика Б.И.Сагаловача я К.П.Покркваловсй (1963) . Зля этой цели использвала генератор ГЗ-7А и ультразвуковой преобра-юватель с фильтром из сигнетовой соли, рассчиткнянй на резонанс-¡уи частоту 72 кГц. Величину порога ультразвука оценивали по шни-«альной интенсивности в вольтах.

Полученные данные били подвергнуты вариационной статистичес-:ой обработке.

Нами обследовано 310 больных с воспалительными заболеваниями ■реднего уха. В том числе 166 с острим и 144 с хроническим средним Iтитом. Нейросенсорный компанент был выявлен у 1(30 (60,2$) больных |стрым и 100 (69,4^) больных хроническим отитом. Эта группа боль-:ых (200 человек) послукяла объектом дальнейшего исследования.

Причиной возникновения хронического отита, с нейросенсорнкма аруазениямк слуха явились 0?5, 0Р5И, грипп у другие инфекцлон-

ные заболевания - у 23$, травмы уха - у 15$ больных. Острые отиты, сопровождающиеся нейросенсорным кошшкентом тугоухости явились по-'следствием ОРЗ, ОРВИ у 55)2, гриппа - у 37$, травмы уха - у 8$ больных.

Результаты исследования

Оценка состояния органа олуха и его слуховой функции определялась отдельно у больных острым л хроническим отитом, сопровождающаяся нейрооенсорныи кошанентом тугоухости.

Среди лиц о яэйросенсорыыи компанентом тугоухости на фоне острого отдала катаральный средаай огет отмечался в 72$, гнойный п&рфоратЕвныЁ - в 28$ случаев. Двустороннее поражение органа слуха Ейело цзсто у 23'| больных. У 81$ обследованных нейросенсорная тугоухость выявлена в таенг поступления, у 19$ через 5-7 дней с начала заболевания. При аншхазе аалоб больных выяснено, что основной ааиобой у 73$ больных является снижение слуха, а ушной шум высокочастотного характера беспокоил 77$ больных, 22$ больных обратили внимание на скену характера ушного шума в течение заболевания. Бри отоскопии инфильтрация а гиперемия барабанной перепонки наблюдалась у всех больных, картина буллезного мирингита отпячена у 31$. Перфорация барабанной перепонки установлена в 28$ случаев.

В результате исследования слуха неаппаратныш методами симптом шепотно-речевой диссоциации выявлен у 59$ больных. С помощью каыертонального исследования выявлено у большинства больных нарушение восприятия речевых частот. Результаты камертональных опытов К» , Р „ В , были положительными, либо сомнительными у 88 + 2,5$ больных. При выполнении опыта в значительной части случаев (47$) отмечалась латералвзация в лучшеслышащее.ухо. Изменение силы удара камертона нря выполнении опыта ^ приводила к смене латерализацив

- Э -

звучания у 11% больных. Внезапное прекращена^ слышимости камертона ^1024 медленном удалении его от больного уха выявлено у 83/ь больных.

Анализ аудиограмм позволил выявить наруяения слуха по смешанному типу у всех больных. Особое вникание уделяли состоянию кривой костного звукопроведеняя. Анализ данных тональной пороговой аудио-метрии помог выявить изменения кривой тканевого проведения у большинства больных как на высокие, так и на низкие частоты, что позволило предположить наличие патологических изменений, распространяющихся не только на структурные элементы улитки, ко также на волокна слухового нерва, что свидетельствует о нейрогропностп инфекционного агента, вызвавшего заболевание. Однако изменения в высокочастотном диапазоне имела большую степень выраденностя а присутствовали у 85> больных что, повидиыому, объясняется интоксикационным поразепиен элементов улитка, распространяющимся тшгааяогеняш путеы. Обрывы костной кривой наблюдались в 11% случаев. Преобладающим типом аудао-метрических кривых у данной категории больных является нясходяащй тип (65$).

Надпороговая аудиометрия произведена 36 больным. Из них положительный ФУНТ выявлен в 86$ случаев.

Результаты речевой аудиометрия свидетельствовали о той, что полная разборчивость достигалась у 97%, при этом расширение диапазона разборчивости наблюдалось у 66$ больных. Симптом парадоксального падения разборчивости выявлен у 13% больных.

Повышение порогов ультразвука выявлено у 15» зольных ( с симметричным слухом), латерализация ультразвука з лучшеслышащее ухо отмечалась у 40£.

В результате проведенного комплексного аудвологического обсле-г.онзйия выяснено, что в группе больных острым отитом, сопровождающим-

ся нейросенсорным компанентом тугоухости снижения слуха I степени имело место у 50$ больных, П степени - у 43$ , Ш степени - у 7$ больных. Таким образом у больных с нейросенсорными нарушениями слуха на фоне острого отита в большинстве случаев имелась тугоухость 1-П степени смешанного характера. Кохлеарная форма нейросенсорных нарушений наблюдалась у 55$ больных.

Результаты клинико-аудиологических показателей у больных с нейросеясорной тугоухостью на фоне различных форм острых воспали- . тельных заболеваний среднего уха приведены в таблице I.

Таблица I

Характеристика клинико-аудиологических показателей у больных с нейросенсорной тугоухостью на фоне различных форм острых воспалительных заболеваний среднего уха

Форма заболевания

острый катаральный непер-форагивный отит острый гнойный пер-форативный отит

I П Ш

I. Основная жалоба - снигение слуха 94,4$ 53,655

2. Ушной шум высокочастотного характера 87,655 50

3. Смена характера ушного шума в течение заболевания 5,655 64,3£

4. Отсутствие положительной динамики слуха на фоне противовоспалительно} терапии и убывания симптоматики острого отита 5,65? 67,9$

5. Шепотно-речевая диссоциация 69,455 32,1$

6. Положительный или сомнительный результат камертональных опытов • Ь . Р .В. 73,6$ 79,9$

Скончание табл.!

.^гесализакпя ззука ха:лезтояа в лучкеслыласее /:со пси выполнении

Хлеха лагегалязаяил лай лз.^элениз :илы удара" камертона в опытен*

а!,

Знезапное псексагаенне слысижсти камертона при медленном уда- , лена;; его эт Зольного уха V' о | 32, -з

10. Состояние костной провода:,''.сети з | низкочастотном диапазоне I от ¿0 до 40 дБ ! от 40 до 60 дБ 2 9,2Й Т9 — ~ , О,а 1 | 53, Й-' О.з

! з высокочастотном диапазоне от 20 до 40 дБ-ст 40 до 60 дБ 62, от? • 10, 1,1

; 1 1 обрыв кривой костной проводимости -

Положительный ФУНТ /Ьы, ¿¡-Ь'|/ 35,8^ 85, ГЪГ 1 3

¡12. Позышэнле пооогсз восприятия ультразвука 19.4Й 3, С/о

ь. Латерализапия ультразвука э дучше-слыиашае ухо 40,2Й 39,3?

14. Отсутствие ХССга разборчивости речи

15. Пологий ход кгаэой разбоочизости речи 70, й^ 53, Я* С/1

15. Самптсм парадоксального падения зазсорчизостл речи 10, /' 1

У Зсльхлнстза больны:« с катаральным отитом нелсосе.чсоряый компанант знязлен з ..»•«ент поступления э клинику, о отличал эт най-зосэнсосной патологии дси катаральных отитах, у большинства Зольных острым гнолньм персоративным отитом при пэрзачнсм ссолг-

довании ае наблюдалось семетоюв, характерных для патологии звуко-восприятая, признака нейрооенсзрнкх нарушений появлялись в более поздние сроки (5-10 дней с начала заболевания) и проявлялись изменениями характера ушного шума (о низкочастотного на высокочастотный у 64,3«.

Данная патология била заподозрена в связи с отсутствием положительной динамки слуха на фоне проведения обшей и местной противо воспалительной терапии.

Нейросенсорный компанент тугоухости оказался более Еыракенны при катаральных формах, заболевания в отличии от гнойных, что выясне ко при анализе состояния кривых костного звукопроведеняя, а также результатов неглпаратных иетодов исследования, состояния разборчивости речи, а тагск результатов исследования ультразвуком (таблица У больных острым катаральным отитом коялеарная форма кейросенсоршп наруыенкй имела иэсто в 53,7^ случаев, а при сстрои гнойном отите ота величина составила 42,££. Этот факт такте свидетельствует о более глубоком поракеиеи сенсорных структур при катаральной форме заболевания.

Для того, чтобы Еыдедить основные клинихо-аудаологические прззнэкз нейросенсорньгх нарупений на фоне острых воспалительных заболеваний среднего уха, проведено обследование группы лиц с чисто кондуктавной формой тугоухости.

На основании сравнения полученных данных сформулирована схема дифференциальной диагностики острых отитов и отитов, сопровождающихся нейросенсорным компанентом тугоухости, (таблица 2).

У больных хроническаы гнойным средним отитом, сопровоядашйм-ся нейросенсорным компанентом тугоухости двустороннее поражение органа слуха выявлено у Ы.% больных. Особый интерес, при обследованш больных этой группы, представляли данные анамнеза, в результате анг

- IS -

Табляга 2

Д^фэрзвдшльняя дяагао<?сдка остр)« этов a стигов сопро-в^шсдхоя 1гойросе)тооршм «owníijwHTrjM тугоухости

»» ■ . а/я Яиагаос'гаЗбскиЛ лрйзвдк со*р«й ОТЙТ Üotptílí <mn%eo~ провевдвпгаяал «Яросзяссодим "оилакеятоц тухч-ГХОСГЙ

12 3 4 +

I. Осаэвяая жялс<й - сиинеяяе слуха

2. УшюА яуу зисокочастот.чого характера - •<

3. üisua характера ушного пума в тр-чояте здоолчмкия - f* -

Отоуюгвме цолсааталыгой дйгшмйвд сдуха на фоне воотййоиоешштальной терапая л убыйавдя омпгоматики острого ота — ¿

í, Симптом швпогко-речезсй дйоссшгада -

6. Симптом внезапного првяращвяия слн-акмостн эзукя ка?«ртоий из Ojq^ иркмедленясм удалений seo от сольного ужа

V*. Налэхятззькаё Iш сомни *елышй СУ-зулйтат хаыертсялльных опкгеа ft , •!* г В .

В. Латвралнзадая зиуда камертона в луисслишашее ухо врд выполи пну я ошга W

У. Сйэта ллтераязд.тщта гщка кансртокв на йця в опь'Тй W вря кзмзяяиид OIWÍÍ его уд-чрл

10, Яогадаяио порогоя кривой кссткого звукопровзд^ная +

II, Пакаенвд порогоэ воялуаи^г© зэуко-Kpoaejfeaas +

12. Швжйтедшй 'ШГ /ш, Sí - SI./ + т "

вродояв, таблица 2.

I 2 3 4

13. Оологяй ход крааэй рааборчйвостй рочш - • +

Е4, Саштоы парадоксального дгдеаая раа-бор'швосгй речи - +

СБ. Шншзвнае порога» кюираятая ультразвука - 4

[6, Да'хералазацня УЗ в лучяеслысаажз ухо - +

лвэа которых вкпсаеко, чю бал&инг страдало х.рокачэскЕ.ад окатом йодео 25 лет, ТА% сх '¿0 до 25 лет, тагам ойразом воех Сольник,-стрададо хрогачеокш оадта 20 я болей у,-зт . Эта данный пища^ольст ст о ваваодкости порааензя эвуковротфвайвзщзхч аппарата от-длите*, кости сувэссвуадвго процесса. У 59$ йользкх обоотруязя аоояалиоль ного процесса отийча&ась 1-3 ркгл в год, здятаточко <5эд.ьшв группа йсльшк. {'¿'7%) откеч&м еаськоячЕше обсояреиая» Иг итого следует, что вовлечэдае в сровдсс внутреннем ухк ь определенной: егеъчнв аа гасит от часто« обострений: хронического воспалительного ироцссса. У 26;£ больных хронический отйт протекал прахтическн бзв рзгаоеий й у 60?, по дашшм анаинбва, обострения, к«. аравало, из хущройалйо в течгаив «еанпа й более.

. Исследований слуха речью вдяшло отоуюте воопрнягая на исследуемое ухо у 1б£ большое. Сняятсм ^потка-речегой д&ссовдациа выявляй у 81 больного, Иоследованае иааертснаш позволяло няяивхь' аначательной .вдрушанйе мслриятия кав низках:тонов» так и токов, высокой чаоты (С^^) » У большинства больных (78»У + , отмечалась отрицательнее результаты ламертаналмюс опытов , р , В, что пивадамому, огракаеу Еаийо.тьлгую вщшвен,часть кокдуетиваого яомпанента наруиенай слуха у данной кагвгораи больных и свидетель«

вует о ншояесообразное«; применения отах опытов вря шявнения кэйросенсорного кочна <[ента тугоухости у сольных хртнч*скни отатом. ГЬк яыподле/ши опнтз V/ визгвлвнз лятерадлзаиия звука тмартсчт 0Г2д в лзгтойолизаспэа ухо у 10 больняа.

Дчинкв тонамной порогов«¡1' аудзоуетряя оекдстельсмояадв о иаяичии виражнаш йэмелздяй краэик как эоэдушяогси яамяого звукояроввдейня в Еыожочзототноа '¿ванааоне, Такай отакчвлиоь оврге-вн г.ряшх аоздукного (21:?) а'костного (4К) звуксшровадеяия нэ частоты 1060,'¿000,4000 Гп.

Аяаана ауда«итто«ях кривых сзадекгльсгвозал о зреойяада-йий у даг;чо£ катет-ара;* бальяж: з$р£Ж8стак> С37Й а Ж) а ииоходр»-го и 53?Й зжиов крквнк аогдувшого а костногс авуколроэа здания ; еопадвгстзеяко, что о яяувояэи порагавха аауловос-

арияимаседго отдела зху?со;>оро .г-^гмизаторя,

Надисрагот'Т аудиоу;?гргл проаедяяа 77 оельякм. I ¿ельизнстгл аз кях (■/?$) валшш $УКГ. Ревэльтвтн . оулдочеджя ¿•¿акатель-

ствоваяи о чга полдня дезборча|ссть р$чз сохра.чклаоь у '<"1$ больных1,, из кото;;«:: у 67? 'ляапазои разоорчигосси Зэд у&илтъЪ, От- >: еута-геяе Ю£$ разборчивости и 'еимизш яарздокс&шюго падения разборчивости -речй мдохеах у 2б£ сольишх.

Пэрога чувотачтеляосте. я ультразвуку ояазалдс»! покаэашшйЯ '• у 16« Зояышх, ягаторалязахяя ультразвука б я/тееслнчащвв. ухо•отнз-чаяаоь у 37£ йольшгс.

Нв оеяоязадю кумгёведев аудиологичесвия аослодоаа нмй"ввяоаеас, яте у больных лрютчеоиик отитом, сопровождйщашоя ^¿еооея-еоршщ кйруак-шшад олуха имеется тугоухость Ш отепеаи, у 33% -¡1 степень, ту^зукость I сропсяя вешана только з Щ плучзча.

Тзювд образом/ внражжшн наАрссеяоорнве яяруишгя пра хро-нвеских отитах а йодъш'хкотгй случаев Еограч-актся в сочетания с тй~ и(липгитив«ч{1 *гу|*гя>*я<уг1.т). КдалйЛ (даяя ЛС.гул ниЛт**!!^*««»*

руи0нв& имелась в 55$ ааучаен.

Дня того, чтобы уточнять зависимость с*спецк выраяевзос^в' веЕрасеБСорлЕх нарушений при хроаачсскяк отитах от айбодсеа-шп все больные б юн разделена ш 4 групсы: Г) эшияшшдт - 40 человек; 5) яезотамгадеят - 41 человек; Й) астмезотимвааяг - 8 пйлошс; 4) состояние после рддакйяьлой операция на уте - 1Г человек,

Рвзуд^ати «угайлоги^аскстг! ясслвдеяаиия у болършх о рааяач-иеад форшая хронического ¡ргкта, копрозожщшлиися нзйросонсорнкка нарузкииякй сяухд првводекн в тзй&аие 3.

Габяада 3

Кон те риг аудйологичесхогс и ослс-до азнця г оценке аираяен-еостя икйрсюепесрногс. »садшента тугоухости изи рйэлкадик борыах хроян^окого

Клияйчвская форма ""•^даболввйвап ДЕМ'.нсстй- ! чсскйй критерий ЗпзтИ" паяат 1..ИИ > ............. Йезотшя-ланиг Эпгыэао-ггвмпават Скс:с<шо аосле рз— ДЩСЯЛЬНОЙ ояервцай

1 г •з 4 5

I. Иапагкс-речвшя д«лсо- ТШЗДЙЯ Т&1 39,$ Ь% Щ

а. Укоротите эремшш црадокм »вучан>5л тева С128 - я 22,8* I® пм т

3. Латэрштзздяя звука камертона в лучдаэсда- шкен ухо пр.« таггелкеям опыта Еебера 22,2? 372 ш

4, Соотоянае космс-И праве-хшости в Быоокачастот-ном даэк-г^онй' Шмдакиз кигтад порогов от 2С до 40 дБ т т -

си' 40 до 60 дБ ю.зг 2.% 45»?$

продол?., табл. 3

I 2 3 4 5

обрыв костной кривой 27,5$ 51,2/2 62,2$ - 54,3?

на 1000 Гц - - - • 9,1$

на 2000 Гц - - 25$ 27,2$

на 4000 Гц 27,5$ 51,258 37,5$ 18,2$

5. Динамика костно-воздуш-ного интервала в высокочастотном диапазоне (дБ) 0-60 5-30 20-60 10-40

6. Положительный ФУНГДцШ/ 70$ 80$ 83$ 100$

7. Латерализацяя в лучше-слшащее ухо зылтазьукА 47,5$ 51,2$ 62,5$ 91$

3. Показатели 'речевой: аудоо-ыетрии

Пологий ход кривых (100$ разб.) 80% 75,6$ 62, 27,3$

100^ разборчивость не достигалась I® 37,5$ 72,7$

Симптом парадоксального падения разборчивости речи 22,5% 21,9$ Ъ1,% 45,4$

При анализе результатов определено что рецепторный аппарат страдает в большей степени у больных, перенесших радикальную операцию, что возможно, объясняется сочетанием действия патогенных факторов, способствующих возникновению нейросенсорных нарушений у. больных хроническим отитом с повреждающим действием, возникающим во время оперативного вмешательства. Немного уступают по выраженности нейросенсорные нарушения при эпимезотимпаните, данные изменения, повидимому, объясняются распространенностью хронического воспалител-ного процесса и более выраженной интоксикацией внутреннего уха. Сраг нпвая результаты диагностических показателей в группах больных ме-

зс- :í cCpa^a.,? o=c.-í экдма.-::; i лзес^ладд.ие

оенсозлкх азаглвнзл у больных .-иззстп„:г.зн:1гс.ч. .-¡з^естнс, что г.?.: зтз сос.че заболевания даибольпай образок страдает слизистая оболочка барабанной лолсстз, в результате зоспалнтэльных азяенеяаЛ, в хотсро образуется больгог количество токсических продуктов мяхзсбногс а зоспаддтельного происхсэдендя, такзса г.пл это Л хорае заболевания белее выражена гипоксия, обусловленная блехадол лабиринтных окон, з следствии отека слнзнстох и экссудации. Ира зпятампанатах преобладают кдееозного характера изменения костной ткани, образование хс-лзсгеатсмы, что, пезадиао^у, оказывает токсическое воздействие на рецепторныд аппарат в менълеЛ степени.

".Ш произвела количественный анализ и определила процентные соотноаения лиц с нелсосенсорныма нарушениями з зависимости от формы заболевания з соответствии с классификацией И.Л.Потапова (диаграмма I).

Д11ДГРА./1МА I.

2?%,

25%

ГЬоиэктяые соотношения зазлачных клинических ста см хронических отитов, сспоовождахаяхся нелсосенсосным номаанентом тугоухости Г

Г.Заднии некраэвои эпатимпанит

2. Тотальный мезотнмпанит

______3. Задний краевой эпитимпзнит

4. Состояние после радиальной операц::

5. Зпимезотампанат

6. Тотальный эпитимпанит

7. ЗадкиЛ нэкраэаод мезотампандт ->. 3. леседяил ксаззоЛ .чезотнмпанит

I fl V |

; О/о !

3HJ з

Преобладание больных с локализацией процесса в задних отде-ах барабанной полоста, или с поражением всего среднего уха, пови-имому, связано с вовлечением в патологический процесс лабиринтных кон. Интересным является тот факт, что среди больных смешанной ормой тугоухости не оказалось лиц, страдающих следующими клшшчес-ими формами заболевания: передней краевой и зекраевой эпяишпанит, средний некраевой ыезотимпаадт, больных передним краевым мезотиапа-.атом оказалось всего 2$. Таким образом при поражения передних отделов барабанной полости, возникновение нейросенсорного компонента •угоухоста наименее вероятно.

Несмотря на богатый арсенал средств и методов лечение хронк-¡еского гнойного отита, в особенности сопровождающегося яейросенсор-шм компанентом тугоухости, является грудной задачей. В связи с этим оправдано изыскние новых препаратов и средств лечебного воздействия. С этой целью наш использован гипохлорят натрия, которой золу чают при электролизе изотонического раствора хлорида натрия (0,88$),. Действующим началом его является активный кислород, который окисляет токсины, находящиеся в тканях и жидкостях организма. Гипохлорит натрия является достаточно физиологичным препаратом. Бри зго применении не отмечается побочных эффектов. Обеззараживающий эффект гипохлорита натрия связан с действием атоммарноро кислорода на бактериальную клетку. В литературе имеется сообщения об ишуност: мулируюших и антиагрегантны± свойствах препарата.

Нами произведено исследование ушного отделяемого у 40 бальных с обострением хронического гнойного среднего отита с целью определения характера микрофлоры. Получены следующие.результаты: SfcafHococcus Aureus- 17,SlfilooDCCUS apidermidls - 20$, Pseudomonas üerogenofite. 12,5$, Proteus vulgaris - io$, LGoii-2,5$, Streptococcus uiridtus - Ы.

На основании данных литературы z результатов лро.Чсделно;-: исследования определены основные типы слоры, вызывающие развитие хс нического воспалительного процесса в среднем ухе. Совместно с шкрс .биологической лабораторией ЦЙТО им. H.H.Приорова нами произведено исследование действия гдпохлорита натрия ¡а диоксидина на наиболее частые возбудителя воспалительного процесса: SfcjfiiococOuä aurtug

Stafiiocioocus epi ole.mil cilg, coii, Proteus vulgaris, Pseudomonas1 aarogencsae., Streptococcus uiridaus.

Для исследования противовоспалительного действия препарата гипохлорит натрия-, а такке влияния его на слуховую функцию в сравне нии с 1% раствором да оксида на произведены клинические испытания у 40 больных. Для этого больные были распределены на 2 равноценные группы, при зтон учитывали пол, возраст и состояние слуховой, функции.

Болвана проводилась противовоспалительная терапия с применением антибиотиков, антигвстаминных препаратов, кроме того больные в течение месяца получали витамины группы В, аскорбиновую кислоту, биостимуляторы, с Ю дня от начала лечения назначались препараты антлхолинэстерахного действия, ß комплексе с этими препаратами 20 больным (I группа) проводилось ежедневное промывание барабанной полости раствором гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л. Для ежедневной процедуры кспользовалось от 20 до 40 мл раствора. Больны; П группы в комплексе с общей терапией проводилось местное лечение с использованием 1% раствора диоксидина в количестве от 10 до 30 мл. Местное лечение данными препаратами проводилось до ликвидации обострения воспалительного процесса.

Всем больным проводилось аудиологичесяоэ обследование в .момент поступления, через 2 недели и через Г месяц от начала леченич.

Помимо тональной, над пороговая аудиометрии исследовали величину динамического диапазона разборчивости речи. Слуховую функцию сравнивали по этим показателям в процессе и после лечения у боланых I и П группы. Оценку функционального состояния среднего уха производи ли с учетом клинических признаков воспалительного пооцесса.

Клиническое выздоровление достигнуто через 2 недели у 95% больных I и 9С# больных П группы, что свидетельствует о некотором превосходстве противовоспалительных свойств гяпохлорита натрия по сравнению с даоксйдиноы.

В I группе больных через 2 недели от начала лечения выявлено повышение кривых воздушного звукопроведения в низкочастотном диапазоне на 16,2+0,7 дБ, в высокочастотном на 22,9+1,3 дБ. Ира исследовании костного звукопроведения на низкие частоты выявлено повышение аудиометрических кривых на 8+0,4 дБ, при этом улучшение костной проводимости достоверно выше в первые 2 недели лечения, то есть, когда проводилось промывание барабанной полости раствором гипохлорита натрия (кривые костного звукопроведения повысились в этот период в среднем на 7,3 + 0,4 дБ). Аналогичная картина наблюдалась при анализе костного звукопроведения на высокие частоты. В результате проведенного лечения 'выявлено повышение костных кривых на 14,3+ 0,9 дБ (в период 2 недели с начала лечения эта величина составила 14 + 0,9 дБ, в госледукще недели 0,3+ 0,01 дБ).

Аналогичные данные получены при исследовании функции громкости, ДЛИ увеличился в среднем на 0,21 + 0,01 дБ, средняя величина результатов 5/ - - теста уменьшилась на 30,5 + 1,3л. Средняя величина динамического диапазона разборчивости речи сократилась на 7+0,4 дБ. Наиболее выраженные положительные изменения этих показателей з период до 2 недель от начала лечения.

У больных П группы кривые воздушного звукопроведения на низкие частоты повышались на 15,7+ 0,9 дБ высокие частоты на 17,5+0,9

дБ. Кравае костного звуколроведенля на низкие частоты повышались на 7 + 0,4 дБ, на высокие частоты на 8,5 + 0,4 дБ.

При исследовании функции громкости средняя арифметическая ДЛИ увеличилась на 0,14 + 0,01 дБ. Средняя величина результатов 91 - - теста уменьшилась на 24 + 1,1?. Динамический диапазон разборчивости речи сократился на 32 + 0,3 дБ.

В отличил от результатов, полученных у больных I группы пороги костного эвукопроведения, как и показатели функции громкости изменялись постепенно в течение всего периода леченая. В период применения диоксндана коорданальных сдвигов в состоянии функции звуковосприятш не наблюдалось.

Полученные данные свидетельствуют о выраженных противовоспалительных свойствах препарата гипохлорат натрия, а также о положительном влиянии его на функцию звуковоспраятия.

Для лечения острых отитов, сопровождающихся нейросенсорныма нарушениями слуха в комплекса с общепринятыми методами лечения нами применена мочевина - препарат из группы осмотических диуретиков. Действие мочевины обусловлено повшенаем осмотического давления в сосудах и капилляраха, вызывающим отток тканевой жидкости в сосудистое русло, что противоположно процессам, происходящим в экссудатяв-ную фазу воспаления. Такке препарат обладает способностью стабилизировать функцию мембран.

Нами разработана следующая методика лечения острых отитов с применением осмотических диуретиков. Наряду с традиционной терапией, (антибиотики, антигастаминные препараты, сосудосуживающие капли в нос, местное лечение, 401 раствор глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты внутривенно, витамины группы В, препараты, улучшающие обменные процесса, биогенные стимуляторы,с 10 дня от начала леченая,

актнхолинэстеразньга препараты. Больным на 3 дм с начала лечения назначали 30% раствор кочезяны в сахарном сиропе перорально в дозе I г/кг веса I раз з день, утром. На 4 и 5 день дополнительно

больным назначали препарат из группы калийсберзгахдцях диуретинов гтриампур по I таблетке 2 раза вдень

Схема лечения разработана с учетом того, что мочевина распределяется не только во внеклеточной жидкости, но постепенно'поступает и в клетку. После первоначального отвлечения жидкости аз тканей снакается концентрация мочевины в плазме и наступает вторичное поступление зшдкоста в ткани, так как задергавшаяся таи кочепк-аа способствует обратному току жидкости (И.а.Маркова, Л.В.Калини-чеьа).

Лечение проведено у 40 больных, которые была распределены на 2 равноценные труппи. Больным I группы наряду с общим лечением назначала диуретики, а больным П группы (контрольной) проводилась только общепринятая терапия.

Всем больным производили ауддологическое обследование в í¡o-ыент поступления, а также через I и 2 недели от начала лечения. При этом учитывали состояние воздушной и костной проводимости низких и высоких частот, результаты исследования надпороговых тестоз, величину динамического диапазона разборчивости речи. Вичкслялд средние арифметические данных показателей с определением ошибки средне;;" з каждой группе. По результатам этих показателей оценивали слуховую функцию а проводила сравнение ее состояния в I и П группах в процессе и после проведения лечения. Сценку состояния среднего ухь проводила с учетом клинических признаков.

3 г-зсцусс-з лечения у больных I группы зыявллпо улучшение пухово'1. ':?к?'.г.зй, что выражалось а повышении кривых воздушного зву-■юпосвед-зная низкие частоты на 22,1 + 1,1 дБ, на высокие часто-

ты ка 39,8 + 1,3 дБ. Кривые костного з ву ко пр о н е д ^; ■ г я ¿а лазг.:аь частоты у этих больных повышались в среднем на 6,6 т 0,4 дБ, на высокие частоты на 14,8 +1,0 дБ. Значительное улучшение состоянии слуховой Функции отмечалось уже через неделю от начала лечения, о чем свидетельствовали как показателя тональной пороговой аудиометрии, так и данные исследования функции громкости. На 7 день от начала' леченая у большинства больных зтой группы нормализовались показатели надпороговых тестов, средняя арифметическая ДЛИ в этот период составила 1,2 + 0,1 дБ, усредненный результат 5| - $1 теста составил 23 +'1,3?. Динамический диапазон разборчивости речи сократился на 8,2 + 0,4 дБ и был в пределах нормы (44 + 1,4 дБ).

У больных контрольной группы повышение кривых воздушного звукопроведения на низкие и высокие частоты составило соответственно 16 + 0,9 дБ и 20,2 + 1,1 дБ. Кривые костного звукопроведения на низкие и высокие,частоты повысились соответственно на 4,5 + 0,3 дБ и 9,1 + 0,4 дБ. На 7 день лечения показатели надпороговых тестов свидетельствовали об активности патологического процесса в улитке (ДЛИ = 0,75 + 0,01 дБ), через 2 недели от начала леченая усредненный показатель ДЛИ увеличился на 0,3 + 0,01 дБ и составил 0,98 + 0,01 дБ, средний результат - теста увеличился на 3? + 1,3% и составил 31 + 1,3%. Аналогичным образом изменялась средняя арифметическая величина динамического диапазона разборчивости речи, которая в процессе лечения уменьшилась на 6,3 + 0,01 дБ и достигла нормы только на 14 день лечения (43,2 + 1,4 дБ).

Таким образом применение осмотических диуретиков (мочевины) в комплексной терапии острого среднего отита, сопровождатегося ней-росенсорнкми нарушениями слуха, в ходе клинических испытаний оказалось эффективным. Своевременное назначение данного препарата предупреждает развитие стойкой тугоухости и сокращает ор."?кк

ВЫВОДЫ

1. Нейросенсорная тугоухость характерна как для острого так и для хронического отита. Выраженность поранения внутреннего уха больше при хронической форме заболевания. Нейросенсорные.нарушения слуха при остром отите лучше поддаются лечебному воздействию.

2. Выявление клинических микросямптомов аейросенсорных нарушений наряду с неаппаратными методами исследования слуховой функции позволяет распознать присутствие патологии внутреннего уха в более ранние срока.

3. Нейросенсэрный комяанент тугоухости встречается как при катаральных так и при гнойных формах острых воспалительных заболеваний среднего уха» пра этом частота и выраженность нейросеясорного компанента преобладает пра катаральной форме заболевания.

4. Поражение звуковоспривямавдеуо аппарата у больных хроническим отитом зависит от длительности существующего процесса, а также от частоты обострений и длительности гноетечения.

5. На степень нарушения функционального состояния внутреннего уха, кроме воспалительного процесса влияет его распространенность (тотальный тимпанит) и до некоторой степени операционная травма (радикальная операция).

6. Опасность развития нейросенсорной тугоухости значительно выше при заднем некраевом эпитимпаните, тотальном мезотимпашате, заднем краевом эпитимпаните и ниае у больных с локализацией хронического воспалительного процесса в передних отделах барабанной полости.

7. Предложенный нами комплекс лечения позволяет уменьшить вероятность поражения внутреннего уха. Эффективность зависит от форда воспаления и сроков начатого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предаоаено использование схемы дифференциальной диагностика, позволяющей даагносцировать нейросенсорные нарушения при острых отитах з ранние сроки и своевсеменно начать лечение.

2. Выявлены формы воспалительных заболеваний среднего уха при которых превалирует возникновение нейросенсорных нарушений, чт< позволяет проводить профилактические мероприятия, предотвращающие срогрэссирование тугоухости.

3. Выявлена формы острых и хронических средних отитов, при которых наиболее выражен нейросенсорпый компанент тугоухости, что позволяет прогнозировать изменения слуховой функции у данной категорий больных и обусловливает необходимость лечения.

4. Доказана эффективность применения препаратов мочевины, гппохлорвта натрия в комплексе лечения нейросенсорных нарушений, возникающих на фоне воспалительных заболеваний среднего уха.