Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Функциональное состояние улитки при острых средних отитах у детей

,1.7.-2 92

министерство здравоохранения рсфср

российский государственный л\едицинскии университет

На правах рукописи

УДК 616.28-002-053.3-084

ДЕРИГЛАЗОВ Михаил Александрович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ УЛИТКИ ПРИ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТАХ У ДЕТЕЙ

14.00.01 — Болезни уха, горла, носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель доктор медицинских паук, профессор М. Р. Богомильский.

О ф н ц и а л ь н ы е оппоненты

доктор медицинских паук, профессор В. Т. Пальчун, доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шеврыгин.

Ведущее учреждение — Московская медицинская Академия им. И. М.. Сеченова.

)

Защита состоится « . . . »......199 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета К 084.14.01 Российского Государственного медицинского университета по адресу: ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « . . . *..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, д. м. н., профессор

А. П. Чадаев

t» t* i

"¡cms I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

'I _

-¿¿^Актуальность проблемы. Острые воспалительные заболевания среднего уха у детей, особенно в раннем возрасте, по-прежнему встречаются часто и не имеют тенденции к уменьшению. Их частота d детском возрасте только среди ушной патологии составляет 20-4036 (Козлов М.Я., I9d6r.), основной контингент составляют дети до 3-х лет - 71-70% (Драгнева М.Н., 19?7г.).

Известно, что воспалительные заболевания среднего уха являются одной из частых причин стойкого снижения слуха и у детей до 3-х лет составляют 0,6& на 1000 человек детского населения.

принято считать, что тугоухость при остром воспалении среднего уха связана только с нарушением звукопроводящего аппарата. Поэтому характер и особенности нарушений звукопроводящего аппарата изучены вполне достаточно (Авраменко J1.В., I97ör.; Долина Ю.Л., 1976г.; аэртлиб М.Я. и соавт., 197fr.; JetvettC^ 1979г.: Тодоров И., I9üOr.; ¿вдоценко tí. А., I9ü3r.; Buro/L i. и соавт., I9ü6r. №oei- М. и соавт., 1986г.). В то же время влиянйга острого гнойного процесса в полости среднего уха на функцию улитки уделяется явно недостаточное внимание - лишь некоторые авторы отмечают, что в этиологии нейросенсорных нарушений слуха у детей, особенно в раннем возрасте, среди факторов риска острый гнойный средний отит занимает довольно значительное место (Тарасов Д. И. и соавт., I9d4r.).

Отдельные работы о возможных изменениях во внутреннем ухе при гнойном среднем отите (Темкин С.Я., 1956г.; Ундриц tí. Я. и соавт., 1962г.; ßezsa., 1971г.; Метопа Т. 1962г.; Ман-жура и соавт., I9B3r.; Papare/¿а Н. 1ЭДЗг.; fbpcirella deSoí/SQ I9ö3ri) почти целиком относятся к взрослой практике, а основная часть!этих исследований посвящена изучению вестибулярного аппарата (Манжура ht.il. и соавт., 19с33г.; йреображенский H.A. и соавт. ,! I9dor.; íIhhkob ti.il. и соавт., I98ör.).

ti то же время в детской отиатрии, особенно ъ раннем возрасте, исследований, посвященных (функциональному состоянию звуковос-принимающего аппарата при остром среднем отите практически нет. Это обстоятельство во многом связано со сложностью внедрения в практику объективных методов исследования слуха у таких детзй.

Известно, что общепринятые субъективные методы исследования, такие, как тональная пороговая, над,пороговая, ипроБая и речевая аудиометрия, еозмо.хно использовать то;а^ко пссле 3-4-х лег, т.к. они требуют активного участия обследуемого . (Сдаалоыч ь..,!. , ;

I97dr.; Лифанов ¿¡.л.; 1971г.; Хечинеасилл С.п.; 197:сг.; i'gl,о u о и п.

I9d0r.; JMberti Prfи соавг., I9dor.). Некоторое значение до сих пор сохраняют исследования, основанные на субъективных оценках реакции ребенка на звуковой стимул, базирующиеся на двигатель-, ном или поведенческом ответе; методики, основанные на безусловном рефлекторном ответе (Тарасов Д.И. й соавг., 19с34г«; Козлов М.Я., lifciGr.i. Эти методики позволяют получить обычно лишь минимальную информацию обоостроте слуха.

Основная роль в исследовании слуха у детей раннего возраста в настоящее время принадлежит объективным электрофизилогичесиим методам, дающим полноценные данные о функциональном состоянии внутреннего уха, топическом диагнозе. Это играет существенную роль для назначения направленной патогенетической терапии, прогноза заболевания и профилактики стойкой тугоухости.

Данные литературы и наш исследования показывают, что у детей раннего возраста в силу особенностей анатомического строе*. ния тканей и слабости иммунной защиты острое воспаление среднего уха протекает тяжелее. Нарушения микроццркуляции, гематолабиринт-

ного барьера, повревдающее действие микроорганизмов и ere ток-синой могут привести к длительным нарушениям слуха сенсорного

характера. Однако, по-видимому, для уточнения этого положения од. них клинических наблюдений недостаточно, необходима детальная экспериментальная разработка.

, d литературе нам встретились работы с описанием морфологиче( ких изменений внутреннего уха, свидетельствующих о том, что при развитии воспалительного процесса Ь среднем ухе в него может вов лекаться и улитка (рипс и.д., 1946г.; '1'имен Г.Э. ,и соавт.,I97dr. Федотов А.Г., 197ся\; Н и соавт., I9dQr. i Paf>arej/& А

и соавг., I9d3r.i иокотиленко А.К. и соает., I9tUv,)* Исследовалось влияние воспалительного процесса на микрофонный ответ улитк изменения биоэлектрической ее активности (Ундриц Й.Ф., и соавт., 19Ь0г.; 1952г.i Бакай Э.А., I97iif.; Шмант Э.А., 1972г.\Jfaito и соавт., I9d3rJ. Анализ литературы показал, однако, что компл« ных работ по морфофизиологи чес кому изучению пора-кений внутренне! уха при экспериментальном остром среднем отите, тем более у неполовозрелых животных, практически нет.

Таким образом, недостаточность внимания к возможности разв! тия временной и стойкой тугоухости вследствие перенесенного ост го среднего отита и вовлечения в процесс структур внутреннего у в связи с достаточным распространением методов объективной ауди метрни в раннем детском возрасте, а так*е практическое отсутств комплексных клинико-аксперимеитшшных работ, посвященных этому

о

вопросу, предопределило выбор темы нашей работы.

Работа выполнена на кафедре детской оториноларинглогии (клиническая база - ЛОР-отделениа 1-й детской клинической больницы, зав.отделением В. ф.Китайгородская) и в лаборатории моделирования 'искусственного уха ЦнИЛ 2-го ИОлГДО им.Ь.И.Цирогова при активной помощи и участии ее сотрудников - к.м.н. И.Н.Дьяконовой, к.м.н. И.В.Рахмановой и н.с. А.М.Тихомирова.

Цель исследования:усовершенствование диагностики состояния улитки при острых гнойных средних отитах, у детей раннего возраста для профилактики развития нейросенсорной тугоухости.

Задача исследования:

1. Провести диагностику нейросенсорного компонента тугоухости у детей с острым гнойным средним отитом с использованием

КОШ (коротколатентных слуховых вызванных потенциалов) у детей

до 3-х лет.

2. Экспериментально изучить морфофизиологические изменения во внутреннем ухе при остром гнойном и катаральном среднем отите у неполовозрелых животных.

3. Разработать практические рекомендации по патогенетическому лечению и профилактике поражений внутреннего уха при остром гнойном среднем отите.

Научная новизна работы заключается:

- в уточнении данных поражения улитки при остром среднем отите на основании исследования слуховой функции у детей раннего возраста;

- в использовании с этой цельй) данных объективной аудио-метрии по коротколатентнш или стволовым слуховым вызванным потенциалам (№411);

-г в применении отечественного объективного аудиометра, разработанного в клинике;

- в экспериментальном создании оригинальной модели острого гнойного и катарального отита у неполовозрелых животных;

4 в уточнении патогенеза осложнений острого гнойного Среднего отита по данным эксперимента;

-г в применении патогенетической терапии в клинике при остром среднем отите с целью профилактики поражения улитки, ее

интоксикации и нарушений ликвородинамики внутреннего уха.

Научно-практическая значимость работы. Выполненные наш исследования свидетельствуют о необходимости более детального подхода к исследованию слуха у детей раннего возраста. Йзем детям, страдающим острым заболеванием среднего уха, необходимс исследовать слуха на различных этапах развития воспалительное процесса, обращать особое внимание на состояние рецепторного шпарата. Это позволит вовремя начать профилактические и лечебные мероприятия, направленные на борьбу с нейросенсорной тугоухостью.

Таким образом, значение работы заключается в рекомэндацш дательного динамического исследования состояния нейросенсорно! аппарата (улитки) у детей раннего возраста. Использование пре-йаратов дезинтоксикационного действия, а также улучшающих микроциркуляцию; в научно-окспериментальном обосновании патогенетического лечения.

Шедрение в практику. Исследование слуха .у детей всех возрастных групп методом ЬСШ при остром среднем отите внедре. но в практику ЛОР-отделения детской клинической больницы № I г.Москвы. ¿1олученные данные использованы в педагогическом про] се при обучении врачей, проходящих курс усовершенствования; п] обучении студентов 2-го ¡¿ОлГМ'им. Пирог ова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложе ны на научных конференциях ДОР-клиники педиатрического факуль тета 2-го МОлГиМ им.Н.И.11ирогова, научной конференции врачей ДКБ № I,заседании Московского научного Общества оториноларингологов, конференции молодых ученых (г.Конаково),' Мевдународ-ном симпозиуме по проблемам ствола мозга (г,Ереван), Мевдшар ном симпозиуме по электрофизиологии мозга (г.^дапешт).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 6 на учных работ (5 - в отечественной литературе, I - в зарубежной

Объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заклйчения,выводов, практических рекомендаций и указателя использованной лит ратуры. Библиографический указатель содержит 142 источника (»3 отечественных и об - иностранных). Работа содержит 13 таблиц, 31 иллюстрацию.

ó

Общие положения, выносимые на защиту:

1. Использование КСШ для исследования слуха при остром зреднем отите у детей раннего возраста с целью выявления стегани и уровня поражения звуковоспринимающей системы внутрен-чего уха и обоснования патогенетических лечебно-профилактических мероприятий.

2. При острых гнойных средних отитах в воспалительный 1роцесс вовлекаются структуры внутреннего уха.

3. Результаты экспериментальной работы, проведенной на юполовозрелых морских свинках, Полученные ¡физиологические и морфологические данные подтверждают наличие нейросенсорного компонента тугоухости при остром гнойном среднем отите. ■

4. Лключение в курс терапии острых гнойных отитов дезин-гоксикационной терапиии и препаратов, улучшающих микроцирну-ияцию, способствует излечению нейросенсорной тугоухости, а

i больных, входящих в группу риска, оказывает профилактический эффект.

МАТЕРИАЛЫ И Ш'ОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой работы являлось использование объективной (компьютерной) аудиометрии, основанной на регистрации слуховых вызван--шх потенциалов ССШ), позволяющей определить остроту слуха в любом возрасте (даже у новорожденных). Это очень важно, т.к. установлено, что у óZfo детей патология органа слуха развива-зтся на I-2-ом году жизни, т.е. до'развития речи или в период зв становления.

В комплексном обследовании слуха у детей мы систематически проводим исследование по СШ, используя систему'для регистрации ;üal KA-OI, разработанную филиалом ЦНИИ "Циклон" (руководитель разработки И.А.Горяйнов). Часть блоков - прецезионные усилители, вариант стимулятора й устройство для контроля -разработаны в нашей клиника.

'¿ональную аудиометрию проводили с помощью аудиометра ÍA-3I /'Ирактитроник" (ГДР) при поступлении больного в стаци-знар,в динамике через неделю, при выписке из стационара i в катамнезе через 2 месяца - I год.

В основную клиническую группу входило 96 детей. Из них: /6 детей (62 уха) с острым гнойным средним отитом, 20 детей (4Q ушей) нормально слышащих.

Обследованных детей разделили на две возрастные группы: от Б-ми месяцев до 3-х лет и с 3-х до 14 лет.

В 1-й группе детей (до 3-х лет) обследовано 10 нормально сльшащих детей (20 ушей); 31 ребенок - с острым гнойным средний отитом (Зо ушей). У 27 детей процесс носил односторонними характер, у 4-х - двусторонний. Всем детям проведено исследование слуха методом КСШ, 2-м детям из нормально слышащих и 3-м с острым гнойным средним отитом в возрасте до 3-х лет удалось провести тональную аудиометрию.

Во 11-й группе детей (с 3-х до 14 лет) обследовано 10 нормально сльшащих (20 ушей); 45 детей с острым гнойным средним отитом (47 ушей). У 43 детей процесс носил односторонний характер, у 2-х - двусторонний. &ем детям проведена тональная аудиометрия (ТА), исследование слуха методом КСШ. Обследование проводилось без предварительной премедикации, как с больн< так и со здоровой стороны. ТА и КСШ проводились в один и тот же день или с разрывом в сутки.

Для контроля качества наложения электродов использовалаа ЭЭГ (электроэнцефалография), которая регистрировалась виэуаль но на осциллоскопе. Вывод результатов получали в виде графика на масштабно-координатной бумаге.

ДАННЫЕ АУДЙОЛОГЙЧЁСКОГО ОБСлВДОЙАЬШ

Учитывая данные, перечисленные в главе "Материалы и мето . исследования" в основную клинимес|ую группу мы по возможности включали детей, ранее не перенесших заболевания уха, в частно ти, острые отиты. В отдельных случаях обследовались дети, ранее перенесшие однократные острые отиты, Пристальное внимание уделялось анамнестическим данным в отношении патологии слуха. Дети, у которых отмечалось в анамнезе снижение слуха в основную группу не включались.

Пригостановке диагноза и установлении степени тугоухости мы пользовались классификацией Г.В.НЬвтун (1967г.)

Степень тугоухости _

Тональные пороги, ДБ

Разговорная речь в метрах

Шепотная речь

Г

Н 141

1У

до 40 дБ 40-60 дБ 60-«30 дБ от сЛ дБ

3-6 1,0-2 3

речь у. раковины О

крик у раковины О

tí группах нормально слышащих детей по данным КСШ и тональной аудиометрии отклонений не обнаружено, lio данным произведенным этим детям КСШ выработы усредненные нормальные значения латентных периодов (Jill) компонентов СЫ и межпикового интервала У-ll

too 11-й группе детей (47 ушей - I00&) при проведении тональной аудиометрии кондукгивный компонент различной степени отмечен в 100 случаев.

иаличие сенсорного компонента в диапазоне частот C2Q48-4096 отмечено в 33 случаях острого гнойного среднего отита (71, 7fa). у единичных случаях (3 клинических наблюдения) выявлен выраженный нейросёнсорный компонент в расширенном диапазоне частот, начиная с U5I2. Степень сенсорного компонента была различной от повышения костного порога на одной частоте до Ió-25 дБ дс, резкого увеличения порога на высокие частоты до 40-60дЬ.

Ири обследовании этой группы детей методом КСШ отмечен сдвиг всех компонентов КС ill в сторону увеличения, повышение порогов сльшимости на величину порога воздушногоэвукопроведе-ния по данным тональной аудиометрии (ТА). У 7 детей с кондук-тивной тугоухостью отмечен параллельный норме сдвиг латентного периода компонентов по шкале интенсивности в сторону увеличения.

У детей со смешанной формой тугоухости по данным Til при исследовании Ciil отмечено аналогичное увеличение jai компонентов. Однако, Jul 1-го компонента с уменьшением интенсивности приобретал большее значение, чем при кондукгивной тугоухости и чем выраженнее сенсорный компонент, тем круче функция Jill - интенсивность 1-го пика.

Соответственно отмечено укорочение времени центрального проведения, что выражалось, в укорочении межпикового интервала У-I. связанное с изменениями Jill I компонента.

Подобные изменения отмечены в 36 (76,Я/о) случаях острого гнойного среднего отита. Изменений тональной аудиометрии по кондукгивному типу,не подтвержденных КСШ, не отмечено.

fl-й группе детей всем проведено обследование методом 31 реб. - 3d ушей). 3 детям проведена тональнаяодиомет-

рия. Изменения КОШ, характерные только для коядукгивной тугоухости (полученные при сравнении КСШ с аудиограммами во il-й группе детей) отмечены в 4-х случаях (11,0%). Изменения, характерные для смешанной формы тугоухости в 31-м случае (dd,o£).

в

Возрастная характеристика нейросенсорных нарушений слуха

Нейросенсорный компонент_

АУЛ_К С В Л

После курса общепринятой терапии острого гнойного среднего отита во П-й группе детей улучшение наступило в 46 случаях (97,95 В одном случае {2,1%) пороги сльшимости остались на прежнем

уровне. Улучшение отмечено как по данным КСЙ1, так и по данным тональной аудиометрии.

' Полная нормализация слуха отмечена в 28 случаях (59,5$). . Причем в эти случаи вошли все дети с чисто кондуктивной тугоухое Расхождений в данных ТА и КЩ1 нет.

В 18 случаях (38,5$) при выписке сохранялась тугоухость 1-й степени. В 5 случаях из 18 (38,0$) наступило изменение сенсорног компонента,и сохранялась умеренная кондуктивная тугоухость. Ь остальных 13 случаях сохранялась смешанная тугоухость.

Полная норма- Улучшение слу- Нет улуч лизация слуха ха с сохране- шении

нием смешанной . _туг.I степени_

14 сл. (40/Йб) 19сл. (¿4,3%) гслЛб,1; 28 сл.(59,5$) сл.(38,4$) I сл.(2,1

I группа проведена только (до 3-х лет) у 3-х больных

II группа 71,7$ (с 3-х до 14 лет) (33 у.)

I группа

31 реб. (36 у.)

II группа

45 д. (47 у.)

В 1-й группе детей (до 3-х лет (35 ушей) при повторном обследовании (по данным КСШ) полная нормализация слуха произошла во всех случаях (5 сл. - 12,3$) кондуктивной тугоухости и при а шанной тугоухости в 9 случаях <27,7$), что .в сумме составило 14 случаев (4Ф,0$) от 35 случаев (100$).

В 2-х случаях (5,7$) достоверного улучшения слуха не произошло. В остальных 19 случаях (53,3£) отмечено улучшение, но со раняется смешанная тугоухость I степени.

ЭШ1ЁРЛМй-1ТАлЬиЫЕ иАйИЩлНШ

В соответствии с поставленной целью обследовано 38 неполовозрелых животных (морских свинок), леполовозрелостьспределя-

лась по весовому показателю, т.е. в эту группу вошли животные весом до 200 гр., с расчетом закончить работу до периода поло-возрелости, т.е. до момента, когда вес животных достигнет ЗООгр.

Предварительно все животные обследованы отоскопически традиционным способом и аудиометрически методом регистрации корот-колатентных слуховых вызванных потенциалов.

16 животным затем была введена монокультура золотистого ста(}илококка (штамм № 209) для моделирования острого катарального среднего отита. 15 животным другой группы вводилась монокультура протея для моделирования острого гнойного среднего

отита. Монокультуры в обеих группах вводились в специальной камере, трансимпанально по ОД мл в левые уши (АУ) в разведении 10 млрд. в I мл раствора. Правые уши (КУ) оставались ин-тактными и служили контролем.

Явления острого отита появились у 14 животных через сутки после ввода стафиликокка. У остальных животных(4) каргина вовлечения появилась на 2-е сутки. Отоскопическая картина была следующая: слуховой проход не сужен, барабанная перепонка ги-перемирована, контуры четкие, выбухания нет. Гнойное отделяемое отсутст чует.

Ь группе животных с моделированным гнойным отитом, гнойное отделяемое появилось у 13 животных на 2-е сутки после введения монокультуры протея, у 2 животных на 3-й сутки. Отоскопическая картина на момент осмотра была следующая: слуховой про-сод не сужен. Гнойное отделяемое. После туалета - барабанная 1ерепонка гиперемирована. Практически все животные в процессе речения гнойного отита отставали в прибавке веса по сравнению ¡о здоровыми животньми.

Обследование животных проводилось под нембуталовым нарко-

юм из расчета 4 мг на 10 г методом КСЫ нашпарате фирмы 'Биомедика". Нембутал вводился внутрибрюшинно.

квотные обследовались после введения монокультуры по сле-(уицей схеме (табл.)

1еделя заболевания, I нед. П нед. Ш нед. I мес. юл-во обе л. животных_________'_______

10 «ив. (забой)

15 жив. 5 жив. (забой)

'руппа I (острый атар.средн.отит)

'рупла: »1 (острый нойный средний тит)

- 6 жив.

5 жив., о жив.

Взе данные, полученные методом КСШ, обработаны математически на ЭШ с применением программ статической обработки ортогональных полиномов. Обрабатывались латентные периоды пиков и межпикового интервала 1У-1, Получены усредненные данные с отклонениями по каждой группе животных.

Общеизвестно, что 1-й пик КСШ соответствует возбуждению слухового нерва. Поэтому основному изучению мы подвергли 1-й и 1У-й компонент и ме,«пиковый интервал 1У-1.

1У-Й пик был нами выбран , т.к. у морских свинок, в отличие от человека, отличается наибольшей стабильностью и выраженностью.

Согласно схеме обследования в I группе животные обследовались на 11-й и Ш-ей неделе заболевания.

На основании данных обследования животных до введения монокультуры получены средние значения латентных периодов (Jill) пиков, межпиковых интервалов в зависимости от интенсивности ще. чка.

Усредненные нормальные значения Jul пиков и межпиковог интервала 1У-1

дБ 80 70 60 50 40 30 20

I п. 1.06 +Р,0о 1.И ¿0,04 1.28 1.38 ¿р,оз +0,03 i,48 1.58 +0,04 +0,06 1.68 ¿6,0?

1У п. 3,56 ¿Р,07 3.69 +0,05 3,61 3.53 +0,06 ¿0,07 4.06 4,IB sf9,07 +0,09 4.31 +0,12

1У-1. 2,51 +0,06 2,50 +0,06 2.50 2,55 +0,0d +0,1 2.56 2.60 +0,06 +6,06 2.65 +0,li

Отоскопическая картина со стороны опытного уха (ОУ) на П-й неделе соответствовала клинической картине острого катарш ного среднего отита: отделяемого в слуховом проходе нет,$лизис тая гиперемирована. Барабанная перепонка гиперемирована. 11а ш-неделе заболевания отоскопическая картина у большинства живот, ных нормализовалась.

На 11-й неделе острого катарального среднего отита отмечаются незначительные сдвиги латентности пиков КСШ со сторон опытного уха (ОУ).в сторону увеличения. При сопоставлении эти: данных с усреднении* показателями нормы, выявлено, что измене ния не являются статистически достоверными.

Усредненные значения латентных периодов компонентов КСШ при остром катаральном отите

11 нед. забол. дБ 60 70 60 50 40 30 20

I п. ОУ 1,16 +0,03 1,24 +0,02 1,33 +0,2 1,42 +6,01 1,50 +6,01 1,59 +0,02 1,67 +6,02

КУ 1,09 +6,03 1,19 +6,03 1,28 +0,02 1,37 +0,02 1,46 +6,02 1,55 +6,03 1,04 ±0,04

1У п. ОУ 3,55 +0,04 3,65 +6,03 3.76 +0,02 3,87 +6,02 3,96 +б;.оз 4,09 ±6,04 4,20 +6,05

НУ 3,48 +0,04 3.59 +6,03 3.71+6,02 3.82 +6,02 3.93 +6,03 4,05 +6,04 4,16 ±6,05

1У-1 п. ОУ 2.40 +6,06 2.41 2.52 +¿,011 +6,04 2,45 +0,07 2,47 +0,13 2,50 ' ±6,12 2.52 +6,12

КУ 2.40 +0,06 2.43 +6.09 2.43 +6,06 2.46 +6,06 2,46 +6,11 2.52 +0,11 2,о2 +6,11

и! нед. забол. дБ 80 70 60 ■ 50 40 30 20

I п. ОУ 1.06 +¿,03 ЙЬ 1.26 +6,02 1,35 +6,02 1.44 ¿¿,02 1.53 +0,03 1,62 -±6,04

к/ 1.04 +0,07 1.13 +6,06 7.21 +¿,04 Г.ЗО +6,04 1,39 +6,05 1.48 +0,07 7,57

1У п. ОУ 3.04 +0,06 3.65 +6,04 3.7Ь +6,03 3.87 +6,03 3.97 +6,03 4,08 ±6,04 4.19 >6,06

КУ 3.48 ¿6.06 3.58 +6,04 3.69 +6,03 3.80 +6,03 3,90 +6,03 •4,01 +0,04 4. II +6,06

1У-1 п. ОУ 2.48 +6,09 2,47 +6,10 2,50 . +0,06 2.53 +0,09 2.53 iP.oe 2.53 +6,08 2,52 +6,09

НУ 2,44 +6,11 2.45 +6,07 2.50 +0,06 2,50 +6,06 2.51 +6,08 2.53 ±6,08 2,о2 ±6,10

К ul-ей неделе заболевания латентные периоды пиков соответствуют значениям нормы. Изменения порогов сльшимости на П-й и ц!ей неделе заболевания до 20 дБ отмечены у 6 животных. Межпйковый интервал 1У-1 соответствует норме.

Ы ¡1-й группе животные на 1-й и 11-ой неделе заболевания отмечается постепенное нарастание воспалительного процесса и изменений КСЫ со стороны опытного уха.

Значения латентных периодов (Jill) со стороны контрольного уха СЬУ) в пределах нормы. Пороги слышимости в пределах 20 дБ.

Ко Jl-й неделе заболевания Jill I пика (ОУ) увеличивается.

Значение тупикового интервала 1У-1 в пределах нормы. Пороги слыдимости у 3-х животных на уровне 30 дБ, у 1-го животного 40 дБ.

ha ui-ей неделе заболевания Jill I пика (ОУ) увеличился в 2 раза пс? сравнению с нормой по всей шкале интенсивности.

Причем отмечено, что с уменьшением интенсивности нарастает разрыв между нормой и показателями Jill опытного уха.

Усредненные значения латентных периодов компонентов КСШ при остром гнойном среднем отите

I неделя заболев. ДБ 60 70 60 60 40 30 20

0У 1.20 +0,02 1,29 +6,02 1.38 +0,02 1,47 +6,02 1.56 02 1.69 +6,оз

1 ' КУ 1.09 +0,04 1,19 +6,03 1,28 +6,02 1.37 +6,03 1,47 +0,04 1.56 +0,06 1.66 +0,06

1У п. ОУ 3,77 +6,06 3,66 +ъ0,06 3,9о +6,00 4.06 +6,06 4,14 +6,06 4.23 +6,08

к/ 3,69 +0,10 3.80 +6,07 3.90 +6,06 4.00 +6,06 4,10 +6,07 4.21 +6,07 4.31 ±6,12

1У-1 п. W '2,66 +6,10 2,66 +6,13 2,э4 +6,13 2,66 +6,ю 2,64 +о,оз 2.69 ±6,09

. к/ 2,69 +6,10 2.66 +6,08 2,65 +6,09 2,62 ■ +6,07 2.71 +6,09 2.61 +6,08 2.58 • +6,09

П-я нед. заболев. •ДБ 80 70 60 50 43 30 20

I п. 0/ 1,26 +6,03 1.35 +6,02 1,42 ¿6,02 1.50 +6,01 1.57 +6,01

КУ I.I3 +6,07 1,21 +0,06 1.30 +0,04 1.36 +6.Q4 1,46 ни6,04 1.55 +0,05 1,63 ¿6,06

1У п. ОУ 3.79 +6,03 3,66 +0,02 3.93 +6,02 4,00 +6,02 4.07 Л»,02

КУ 3.61 +6,07 3.22 +0,06 3.62 +6,03 3,92 +6,03 4.02 +6,05 4,13 +6,07 4.23 +6,09

1У-1 п. ОУ 2,51 +6,13 2.61 +0,09 2.61 +6,10 2,49 +6,13 2.56 +0,12

кУ 2.67 +6,0? 2,57 +6,Go 2,07 +0,02 2.65 +6,10 2,46 +6,13 2,57 +0,06 2,62 +6,06

продолжение таблицы

и1-я нед. заболев. дБ 60 70 60 50 40 30 20 •

ОУ 1,31 +0,02 1,42 +6,01 1.63 +6,01 1.64 +6,03 1,75 +6,03

I п. Ку 1.22 +6,07 1.35 +6,05 1.47 +6,04 1.60 +6,04 1.73 ±6,04 1.86 ±6,05

1У п. ОУ 3.84 +0,02 3.86 +0,01 3.92 +6,02 4.01 ±6,03 4.13 +0,09

КУ 3.74 +0,07 3.85 +6,05 3,96 +0,05 4.08 Л,06 4.19 +6,07 4.13 -+6,09

1У-1 п. ОУ КУ 2,51 +6,06 2,00 +0,06 2,44 +6,04 2.60 +6,01 2.45 +6,06 2.46 +6,07 2,46 +0,09 2.50 +6,07 2.45 ' ±6,04 2.47 ±6,07 2,30 ±6,08

I месяц заболевания ' дБ 80 70 60 50 40 30 20

I п. ОУ 1.37 +0,04 1,45 +6,03 1,53 +6,03 1.60 ±6,02 1.68 ±6,02 1,75 ±6,03

КУ +6^03 1.33 +0,133 I • 41 ±0.02 1.49 ±0,02 1.46 ' +6,02 1.64 ±0,02

1У п. ОУ КУ 3,84 +0,00 3,82 +6,06 3,93 +0,04 3.89 +0,06 4.01 Л,03 3,96 ±6,04 4,10 ±6,03 4.03 +6,03 4.18 ±6,04 4.10 ±0,03 4,26 ±0,05 4,16 ±0,03

[У-1 п. ОУ ¡00 2.46 +6,10 ¡ь% +6^2 ъъ

КУ 2,53. +6,05 2,54 ¿6,08 ь%

ílopor слшимости у одного жиеотного на уровне 609дБ, у одного - 40 дБ, у трех - 30 дБ. Особо следует отметить, что при нормальной отоскопической картине со стороны контрольного уха (НУ) статистически достоверно отмечено увеличение Jill I пика и повышение порога слшимости у одного животного до ЬО дБ, у 2-х животных до 40 дБ. Мёлпиковый интервал 1У-1 со стороны опытного уха (ОУ) укорочен.

Через I месяц после введения монокультуры протея изменения I пика опытного уха на KCüí сохраняются. Порог слшимости у шести животных 40 дБ, у девяти животных - 30 дБ. Со стороны кош рольного уха статистически достоверно увеличение Jill I пика в * интервале от 30 до dO дБ. Сохраняющиеся изменения со стороны межпикового интервала незначительны и статистически недостоверн: У пяти животных пороги слышимости сохраняются на уровне 40 дБ.

Для определения характера поражения было проведено с вето-

оптическое изучение буллы и улитки морских свинок, квотных забивали введшем немоутала (внутрибрющинноом) из расчета 60 мг/ массы тела.

Бактериологическое исследование экссудата подтвердилос наличие протея в буллах морских свинок.

tí 1й группе животных экссудат в полости буллы отсутствовал, барабанные перепонки целые, tío il-й группе животных буллы заполнены густым гнойным отделяемым беловатого цвета.

При светооптическом исследовании в 1-й группе животных отмечается картина, характерная для здорового уха. Изменений буллы и улитки не отмечено, to П-й группе на 14-е и 21-е сутки эксперимента отмечается гнойное содержимое в булле. При' микроскопическом изучении в просвете буллы определяются островки ос огенеза, которые не имеют строгой упорядоченной ориентации,, очаги микроабсцессов.

Слизистая, покрывающая буллу, утолщена, отечна, инфильтрс вана, сосуды склерозированы с явлениями стаза эритроцитов. Ill светомикроекопическом исследовании улитки достоверных патологических изменений не выявлено.

ЛЕЧсШЁ, ) ПРОФИЛАКТИКА

Совместно с сотрудниками кафедры клинической фармакологи 2-го jXuir..M им.п.И.Лирогова (зав,кафедрой проф.Белоусов Ю.Б) мы провели клиническую апробацию препаратов для лечения нейро

сенсорного компонента тугоухости в комплексе у наблюдаемых нами больных. Препараты иядометацин и агапурин разрешены для применения в детской практике.

Препараты применялись в лечебных возрастных дозировках, . после еды. Курс лечения составлял 5-10 дней, в зависимости от степени тугоухости,

Бьшеперечисленныз препараты включались в курс терапии 15 детям со смешенной формой тугоухости различной степени. Tyrot— ухость устанавливались при тональной и компьютерной аудиометрии.

С момента установления диагноза смешанной тугоухости различной степени в курс лечения включались индометацин и агапурин.

После проведенного курса лечения у всех детей клиническая картина улучшилась. Исчезли явления лабиринтита, мастоидита, нор- '

мализовалась температурная реакция, прекратилось гноетечение из уха. На 7-е сутки при исследовании слуха методом КСЫ и тональной аудиометрии отмечена значительная положительная динамика.

Исходя из степени тугоухости при поступлении, при повторном обследовании получили следующие данные:

Результаты лечения детей с острой нейросенсорной тугоухостью "

Степень тугоухости Кол-во детей Излечение Улучшение Без динамики

I ст. 5 4 I • *

П ст. 7 4 3

Iii ст. 3 - 3 -

Всего: 15 В 7

Рассматривая группу обследованных детей можно с уверенностью- „ сказать, что чем тяжелее воспалительный процесс, тем больше степень тугоухости, и тем длительнее требуется лечение смешанной тугоухости.

13 из 15 детей, получивших курс патогенетической терапии были обследованы в катамнезе. Обследование проводилось методом-ЬСШ и тональной аудиометрии через '¿-3 месяца. У всех детей слух в пределах нормы. Расхождений данных ШШ и тональной аудиометрии не отмечено.

ЗАКИЮЧЬЫК

Обследовано 96 детей (122 уха), 20 детей (40 ушей) нормально слышащих, 76 детей (92 уха)г острым гнойным средним отитом. *

Больные были разбиты на 2 возрастные группы: 1-й группа -дети с сЗ мес. до 3-х лет, 31 реб. (35 ушей); 11-я группа -дети с 3-х до 14 лет.

При сравнении аудиограмм и данных КСШ в I группе детей полученные изменения компонентов СШ характерны как для чисто кондукгивной, так и для смешанной формы тугоухости. Расхождений в данных ТА и НСШ не отмечено. Имеется некоторое несоответствие в процентном содержании смешанной тугоухости при ТА

(71,7% - 33 уха) и КСЛ1 (76,9% - 36 ушей). Очевидно это связано с большей объективностью метода слуховых вызванных потенциалов, что позволяет определить доклинические проявления ней-росенсорног.о компонента тугоухости и начать профилактическое ле чение.

В группе детей до 3-х лет методом КСШ объективен в диагностике не только формы, но и степени снижения слуха.

11осле курса общепринятой терапии острого гнойного среднего отита пТэ 11-й группе детей улучшение наступило в 46 случаях (97,9%).

В одном случае (2,1%) пороги слыпимости остались на прежнем уровне. Улучшение отмечено, как по данньы КСШ, так и по данным тональной аудиометрии.

Полная нормализация слуха отмечена в 28. случаях (-59,5%). Причем в эти случаи вошли все дети с чисто кондукгивной тугоухостью. Расхождений в данных ТА и КСШ нет.

Б 18 случаях (38,5%) при выписке сохранялась тугоухость 1-й степени. В о случаях (20,8$) иа 18 (38,5%) наступало изменение сенсорного компонента и сохранялась умеренная кондукгив-ная тугоухость. В остальных 13 случаях сохранялась смешанная тугоухость.

В 1-й группе детей (до 3-х лет-35 ушей) при повторном обследовании (по данным КСЕ1) полная нормализация слуха произошла (по данньм КСШ) во всех случаях (5 сл.- 12,3%) кондук-тиьной тугоухости и при смешанной тугоухости в 9 случаях (27,7 что в сумме оставило 14 случаев (40$) от 35 случаев (100%).

В 2-х случаях (5,7$)' достоверного улучшения слуха не произошло. В остальных 19 случаях (53,3^) отмечено улучшение, но • сохраняется смешанная тугоухость 1-й степени.

Таким образом, метод регистрации КСВ1 подтверждает наличие нейросенсорного компонента тугоухости у детей с острым Риойным средним отитом. Этот метод может быть методом выбора в диагностике нарушений слуха у детей старшей возрастной группы, а у детей до 3-х лет объективным методом диагностики формы и степени тугоухости.

Объективная аудиометрия, проведенная на экспериментальных животных, подтверждает клинические данные о возможности присе-единения нейросенсорного компонента тугоухости в течении острого гнойного среднего отита. '

Й1вотные 1-й группы на и1-й неделе заболевания были забиты, буллы опытного уха (левые) наделены и взяти на морфологическое исследование. Буллы у всех жиротных были без патологического содержимого, ¿¡квотные 11-й группы забиты через I месяц после начала заболевания, ьццелены буллы и взяты на морфологическое исследование,

Морфологические данные подтвередают воздействие гнойного процесса в барабанной полости на структуры улитки. Это происходит за счет вьфакенной интоксикации улитки через окна лабиринта. Учитывая данные литературы можно предположить, что в ряде случаев происходит нарушение микроциркуляторного русла знутреннего уха.

Результаты экспериментального исследования и клинической шробации агапурина и иццометацина позволили усовершенствовать

ютодику лечения данной группы больных в плане предупреждения

! восстановления Еторичных нейросенсорных нарушений слуха на

аннем этапе их развития. Мы рассматриваем эти лекарственные

репараты как средства патогенетической терапии, влияющие нд

ормализацию внутрилабиринтных процессов путем воздействия на

нкроциркуляторное русло внутреннего уха.

Проведенная нами работа может послужить началом дальней-

IX исследований в этой области. Одна из точек приложения

:следователя - может быть детальное экспериментальное изуче-

1е влияния острых процессов в барабанной полости на структуры

(утреннего уха. Полученные нами морфологические данные, а

1кже данные КСЫ о вовлечении в процесс контрольного (клини-

чески здорового) уха требуют бочоеппристального морфологического изучения процессов, происходящих в слуховом аппарате при воспалительных заболеваниях среднего уха.

Следующим этапом в соответствии с экспериментальными данными может быть проведение работы, посвященной методам лечения тугоухости при острых отитах. Причем не следует отдавать предпочтение какой-либо одной методике. Здесь следует провести ера] штельную оценку различных препаратов, дозировок и комбинаций лекарственных веществ.

Из всех выдеизложенных направлений основным, несомненно, является работа по своевременной и объективной диагностике поражения слуха. Особенно это относится к новорожденным и детям раннего возраста,

Ш130ДН

1. Исследование слуха методом КСШ при острых средних оти тах у детей раннего возраста позволяет диагностировать сенсорный компонент тугоухости на доклинической стадии и осуществляв целенаправленную коррекцию слуха.

2. Но нашим данным, вовлечение в процесс при остром сред! отите улитки имеет место чаще в раннем возрасте (до 3-х лет -8сЗ,5$, от 3-х до 14 лет - 76,3$).

3. Экспериментально (на неполовозрелых морских свинках) подтверждено присоединение нейросенсорного компонента тугоухо в процессе экспериментального острого гнойного среднего отита

4. Установлено, что в течении экспериментального, острого гнойного среднего отита (одностороннего) к Ш-й неделе наблюда ся нарушение слуховой функции и противоположного, клинически здорового уха. Подобные изменения отмечены в 60$ случаев. '

6. При морфологическом исследовании в просвете буллы определяются очаги микроабрцессов, нарушения миироциркуляции. & ражены явления остеогенеза, не имеющего упорядоченной ориентг

6. Включение в комплексное лечение Средств патогенетичес терапии - агалурина и индометацина - ускоряет ликвидацию вос( лительных изменений и нормализацию процессов ликвородинамики внутреннего уха посредством дезинтоксикации и улучшения уело микроцириуляции с восстановлением функции нейросенсорного от,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШВДЛЦДО

1. Рекомендуется динамическое исследование функции слу- ■ ха при остром гнойном среднем отите у детей раннего возраста

с использованием объективных методов для своевременного выявления нойросенсорного компонента тугоухости на субклиническом этапо ее развития.

2. Раннее включение в комплекс терапии острых гнойных средних отитов у детей раннего возраста агапурина и ицдомета-цина, ускорявцр1Х устранение воспалительного процесса и нормализацию процессов ликвородинамики внутреннего уха.

3. Расширение показаний для госпитализации в стационар детей раннего возраста с острым гнойным средним отитом с целью

обеспечения полноценного современного уровня обследования функциональных расстройств.

СЛИСОК РАШГ, ШШКОВАШЩ НО 1Ш ДИССЕРТАЦИИ

1. Стволо-мозговые слуховые вызванные потенциалы в оценке функции слуха у детей о острым средним отитом //Тезисы в материалах У1 симпозиума "Мозжечок и структуры ствола мозга",198В, Ереван, стр.4о/.

2. нейросенсорная тугоухость у детей с острым и хроническим средним отитом по данным коротколатентных слуховых вызванных потенциалов //Вестник оториноларингологии, 1990, № 4, стр. 23-27/соавт.Ьолынский М.Б., Волков Д.В./.

3. Динамика слуха при остром среднем отите в эксперименте на неполовозрелых животных //Сборник научных трудов, 1989г..Москва /соавт.»Дьяконова И.Н., Фитенко Л.Н./.

4. Методы исследования звукового анализатора //Методические разработки, 1991, Москва/с оавт. Сапожников ti.iL/.

5. Диагностика нейросенсорной тугоухости у детей с острым гнойньм отитом // В материалах научного общества оториноларингологов, 1990/.

6. Опыт применения методов объективной аудиометрии в диагностике нарушений слуха у детей раннего возраста // В материалах сборника научных трудов, 19Б9, Москва/соавт.Сапожников Я.М., Ивенс кий Ю.Д., Белов В, А., Волынский М. Б./.

7.&ЛА1иЯ"£М еиэхео кехрод^ лийсголу о*

НБАШ^ О1$еЯ0£$ [Ы СНИ-ОйбМ АЫО //ШГВЯтТ/О-

тI ВЯЬ-^МРОММ^-Щ РВС31 Н^л/СА(1У1 рвь/со-литно^

ОЖ; УоЬЖЫ м. В./