Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Нейромиопластические операции при парезах и параличах мимической мускулатуры

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ЦЕНТР "стомотология"

На правах рукописи

ШУРГАЯ ЦИЦИНО МИХАЙЛОВНА

НЕЙРОМИОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРЕЗАХ И ПАРАЛИЧАХ МИМИЧЕСКОЙ МУСКУЛАТУРЫ

Специальность 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в отделении восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи Центрального научно-кссдедонагвльо-кого ни статута стоматологии, научно-производственного центра "Стоматология"

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор вдищшских наук, профессор КЕРОБЕЕВ А.П.

официальные шонеин:

лауреат Государственной премии СССР;' доктор медицинских, пау.с профессор Крылов В.С.'

доктор медицинских наук, профессор ¡Дмитриева В. С.

Ведущая оргаш;зация-Московский медицинский стоматологический институт им,- Н;А. Семашко.-'

Защита состоится 18 ноября 1992 г. в 10'100 часов на заседании Специализированного совета д. 074,14.01 научно-производственного центра "Стоглатология" 119840, ГСП-З, Москва -Г-21, ул. Тшлура щрунзе, до:.. 16.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центрального науэдо-исследовательского института стоматологии —

Автореферат разослан " ^^_1992 г.

Ученный секретарь

1

Специализированного Совета

доктор медицинских наук« И,А. Еикои

ОЩАЯ ХАРАКТШСША РАБОТЫ

Адтуад^нооть нкоблонц. Лечение больных о полными или чаете™ поражениями Лицевого нерва, сопровождающееся тяжелыми иционалышми и иоометичвоними нарушениями, является важной ö.темой восстановительной хирурггн челюотно-лицевой области.

Чаоть комплекса лицевого нерва может отсутствовать о рожая в результате пороков внутриутробного развития, или целоот-гь оиотеш нерва может бить нарушена в результате травмы, вое-jiuuî, опухолей, сосудиотых заболеваний. За по о ло дина ü лет щтельно_увеличилось число больных о лицевыми параличами, овя-1ых о огнестрельными травмами и оперативными вмешательствами жолоушной железе. В зависимости от этиологичеокрго фактора j повреждается на разных уровнях, определенна которых являет-заоьма важным для выбора оптимального плана лечения, особенно >трой фазе паралича. Ile менее вачсным является определение ха-•ера повреждение нерва на эногрыршшальном уровне. В отачаст-[OÜ литературе недостаточно освещен вопрос классификации лице-параличей в зависимости от этиологического фактора и нлшшки давания, не систематизированы видыповреждения нерва и соот-твзнао на разработаны метода хирургического лечения парифа-. ских параличей в «¡адом конкретном случае. Иыеитоя лишь еда-ыч сообщения, относящиеся к данному iädrjpooy ( Неробеев А.И., ов Г.И., 1Ш ; Хитров Ф.М., 1983 ; Маштова A.B., IS85 ; олуккая EJ'. с ооавт., I9t)I). Но в данных работах не раоомог-Tjikiiû случаи* кон нанрашр: потеря основного отвода ила пе-ричзоких отрдаков церва.

Восстановление иалоотности нерва о ипаилатеральной сторс становится не во змсжннм при потере основного ствола или при егс поирявдешш на внутричерепном уровне. Традиционным методом peí нершщш в подобии .случаях является его перекрещивание с дру! пнтактнш.ш чорапными нервами: подъязычным, диофрагмалышм, дос вочным ( Хитров Ф.М., 1961 ; Гребешок В.И., Чуприна Ю.В., 1964 Кардаш A.M., Кулиш Н.И., 1982,1985). Как показали клинические исследования и обзор литературы последних лет, данные методы нозют ряд недостатков и противопоказаний, иолученные в удачню случаях движения лица являются несинхронными, а цена подобного результата - это потеря функции примыкающих структур, таких не язык, трапециевидная мышца, плечевой сустав.

Наийолао современным и перспективным методом реиннерваци является перекреотно-лмцавая подсадка нервов или анаотомоэ УШ ( Anderl H. f 1980; Gary-Bobo et el. , 1980; Raunent В., 1987; Teríio J. , 3983). При данной методике в качеотве д морской иопольэуетоя часть интактного лицевого нерва о непораж ной стороны лица, а соединение волокон нервов проводится о пом длинных нервных аутотрансплантатов. полученные в результате да ной операции две ;ения лица являются синхронными, так как мотор импульсы и парализованным мышцам поступают оо здорового лицево нерва. Другим преимуществом данного метода является то, что пр этом не страдают функции соседних органов. В нашей стране данн шгодика еще не разработала.

При потеря : шачвскнх мышц в результате атрофии, что про ходит примерно через I год после начала паралича, вадача дина« чоокой коррекции лица становится гораздо сложнее и заключается необходимости восстановления функционирующей мышечной ткани.

адшцюшшм методом лечения н подобных олучаях явлни'юя шо~ аотика рвгиопалышми шшцами: доштулглюИ, височной, грудинпо-йчлчно-оооцавздноИ ( Наумов II.В., 1'jGG ; Величко А.Л., I'j'/u ; тров C.íl., Е9Б2 ; Маштова А.Б., 1У85 ; Никитин К.Л., 1ЭЬ8). овяза о таи, что перачиолошшв мшицц на иннервпрушея лнцш^ул рвом, их двпжшшл яшыютоя сильно ооознаннимя и возникают лииь и приема пищи а сжатия зуба и

За поол9Д1Шв 10 лет в литература пояшлииь сообщения, и ко-рих предпочтение огдао:оя методу свободной трансшишташш uolt-ваокуляршх фрагментов других мшц, «ян Футишоиируицих единиц новом места ( 0»Вгет , 1980,1^'Ю ; llanktölow КЛ'. , J9BÍ5 , 17 ; Terzis J.K. , I9ü9 ; Yuiro Huta , 1990). В нашей ране подобная методика широко прш.шшштсг лишь для лечения ¡ш-ратимих повреждении мшц «онечностоН ( Крылов ¡1.0. о соакг., 33; АлборовН.Г., 1984 ; Штанов Т.Я., Богов A.A., Шй). зетоя лишь едиистаанноа ооойцание о применении данного метода экоперимаите для лечения необратима лицавпх нараличаН азанов И.Б., 1988).

Целью данного исоледования яаилаоь разработка иоиих и уоо-эшаиатвовашш существующих методов лечения болышх о ааабра-шми поражениям:! лицевого нерва, для вооотановлошш синхронных ишний лица за счет ранниериации парил югдшшх мишц или их авщанив овободнш.ш пийроваскуляришли фрагментами других мишц.

ЗАДАЧИ ИССЛЕ1Ю1Щ1ЧЯ: <

1. Изучить результата лачаиия больних традиционными мето-ш но давним архива Ц11Ш1С за 7 лаг.

2. Разработать рабочую клаисшци. алдю поравдшш ни рва в за-ишооти от атиологичаокого фактора и клшшчоскоП картиии, «ио-

тематизпровать виды повреждений нарва.

3. Усовершенствовать существующие и разработать новые мет* ды решшярвагшл парализованных мышц а кавдом коляротном случае.

4. Разработать и усашзразнствовать методику лочоиия одноо' торошшх лшювых параличей большой давности свободными нейровао кулярными фрагментам других мышц.

5. Выявить оптималышв виды нервных и мышечных трансплантатов, перемещаемых с помощью микрохирургической техники.

6. Дать оценку шлучеунш.! результатам о точки зрения вооо новления синхронных движений лица и двигательной функции переоа Евиного мшпочного Фрагмента. ■

Цаучн&я новизна. Впервые предложена рабочая классификация поражения лицевого нерва по этиологии и клинике заболевания. Ус вершенотвован иомплеко обследования больных и предложена схема определения уровня поражения нерва.

Систематизированы виды повреждений экстраифинального отдэ нерва п разработаны методы реишюрвации парализованных мышц в каждом конкретное случае.

Разработаны и успешно применены в клинине методы: перекрестно-лицевой подсадки нервов (анаогомоз УПхУП), позволяющий провести реиннервацию парализованных мышц при повреждении не! на интракраниальном уровне ; дутогрансплантация свободных нейрс васкулярш/х фрагментов мышц, позволяющая восстановить оинхроннс движение лица при- параличах большой давности.

Впервые предложен метод двойной решшервации трансплани рованного реваскулярного мышечного фрагмента, позволягкций увел! чить возможности в^кывания трансплантата, снизить число необхо; мых коррегируюцих операций и тем самым сократить орок роабили-

щии больных.

Рщкхцчеокое значение юаботц определяется том, "то щ>одло~ !нная рабочая клаооификадия, охема определения уровня парааишш ipsa и систематизации видов его повревдэния дают возмо;кнооть и шииив выбрать оптшлалышй метод лечения.

Разработашше и уоовзршенствовашшв метода роишшрвадии:" ди-1шреоия нерва, непосредственная нойрорафия, иамещенпо дефектов |рвшши аутовогавкаш, траноплозицня век ми нерва, нийронавротн-|дия, перекреотно-лицев^я трансплантация нервов, позволяют воо-'ановить целоотнооть оиотош лицевого нерва и обеспечивают воо-'ановле1ше оинхронных движений лица почта при воех ивдах ц уроп-[X поражения нерва.

Разработанный ц усовершенствованный метод аутотршюалантациц юбодных нийроваокулярпых фрагментов мшц позволяют восстановить [мметричные двияэнг т лица без образования вторичных дефектов и бцов на лица, ари минимальной функциональной потери донорских аотаов.

Двойная решшервация трансплантированного мышечного фрагмен-. увеличивает возможнооть выживания шшачнога траношшп'тга, сни-qt необходимость в кор1;вгирующих операциях и оокращаат орок абилитации! больных.

Разработашше наш методики и техника пересадки нервов и йроваснулярных 4>рагм'чтав шлиц, первый уонишшй опит подобии* ераций и овидетельотиует о возможности получения как Функцио--льных, так и косм^ачеоких результатов. Методы внедрены в прак-ку ЦНИШтоыатологии и кафедры хирургичеокой стоматологии ФУС 110 "ОТО:.1АТОЛОГ11Я" и о нашей тачки зрения могут найти применении клиниках нейрохирургии, микрохирургии и восстановительной хирур-а страны.

1. Рабочая классификация лицавы/ параличей, охема опреде лош1я уровня поражения и систематизация видов поврездвни!! нерв« обеспечивающие выбор оптимального плана лечения.

2. Методы решшервации парализованных мышц, обеопочиваюпц оинхрошше движения лица почти при всех видах и уровнях поражения норва.

3. Метод лечения односторонних лицевых параличей большой давности свободными нейроваакуляриыии фрагментами других мышц с использованном микрохирургической техники.

ОБЩ И СТРУКЧУРА РАБОТЫ . Дпосертация изложена на страницах,•состоит из введения, 5 глав, выводов, практических ] комондавдй, указателя литературы. Иллюстрационный материал про; ставлен таблицами и рисунками. Указатель литератур!

включает 250 источников отечественных и зарубезш)

СВЯЗЬ ЗАДЛЧ »ЮСЛКЩВЛНМ С ПРОБЛЕМОЙ 1ШИ1МНСКИХ НАУК. Диссертационная работа выполнена в соответствии о планом научи работ института по союзной проблеме: "Пластические реконструктивные операции на лице и шее о использованием микрохирургичеа техники". Номер государственной регистрации 0190018981.

ЛУБДЛКАШИ. По материалам дисоэртащш опубликовано 4 ста' I работа направлена в п&чагь, подана заявка на авторское свида 'тольство, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 17.04.92. Регистрационный номер 5032749.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диооертации доложены на заов дании хирургической секции Московского медицинского научного общества стоматологов (декабрь, 1991 г.), на общеиногитутеких кон^юронциях:ЦШ111С (декабрь, 1990 г., январь, 1991 г., Шй,199

а 1У конференции огоматологов Грузни (Тбилиси, октябрь, 1991), а иеадународном симпозиуме челмотно-лицавих хирургов Ростоцкого Университета (ОГР, г.Росток, октябрь, 1991 ), на 1У Вое-оюэном оиыпоэиуме микрохирургов (октябрь, 1991), на 17-м на непарадном конгреоое челюотно-лицквых хирургов ( Санкт-Петербург, лэнь, 1992).

Диооартациоиная работа была апробирована на оошоотном заедании отделения восстановительной хирургии я микрохирургии лий и шеи, отделения вровденной и приобретенной черенно-лицевой па-'олопш, отделения хирургии детского и подросткового возраста, тделения рентгенологии и анестезиологии ЩШС а кач'адри хирурги-[еокой отоматологии ФУС, от 29 мая 1992 г.

ССЩЖАВД' УДЬрТЦ

^териал ц ^етрдш послецованчд. Работа основана на клшш-[еоком исследовании и лечении 79 больных, о лицевыми параличами, 1а обработка 64 архивных иоторий болезни, на исследовании 8 боль-иве, прооперированных ранее в клиника Щ1Ш1С традиционными ивто-1ами и изучении хирурх'ичоской анатомии донорокнх нервов и мышц т 6 овежих трупах.

Анализ клинических исследовании проведен о использованием [анных архивного мате риала. Возрастной диапазон больных был ши-юкшл: от 7 до 7й лат. Из 143 больных (74 цуачин и 69 женщин) >амую большую группу составили муачшш социально активного воздета - 31 -40 лет (27 и 143).

Анализ этиологических факторов паранича показан, что у 70$ 5олышх он возник в результата различных травм: операционной -59$,

моханичеокой - I7%, автотравма - 12%, огнестрельной - 1%, родовой - 2%, психоэмоциональной - 2%, У 18$ больных причиной парал ча явилаоь инфекция, 6,3$ больные страдали врожденными лицевыми параличами, ишомнО явилаоь причиной заболевания у 2,2% больных, а у 3,5/5 - причинами олужили базалыше опухоли и неинфекционные, отиты.

Параличи были отмечены в 12 раз чаще, чем парезы (132 из 143). 38 пациентов обратились в клинику о давностью заболевания до I года, остальные 105 - со ороком более чем I год (II из них врокдэнннш паралпчаш).

При исследовании больных наш были иоподьзовани следущиа методы: общий клинический анализ, включающий сомойную иоторив, характер и течение-заболевания, характер и эффективность ранее проводоиного лечения, изучение местного статуоа о измерением от< пони асимметрии лица и функционального соотояния мимических мыш: функциональное исследование эмг о зепиоью вызванных потенциалов фотографирование больных, гиотологичеокий метод доследования дд оцеш<и степэнч регенерации нервных и мышечных трансплантатов, а так же состояния возможных донороких мышц и нервов.

результаты исследования

Оболчдование пациентов, прошедших лечение ранее в ЦНИИС традиционными методами, выявило следующие результаты: у больных оперировании;: методом перекрещивания лицевого нерва о подъязычны].! (2 чел), наряда с устраненной асимметрии лица в состояние ш коя, восстановлением движения лица, которые явились неселектив-ними и сильно соознанними, сохраняется лагофтальм и наблюдаются дисфункции, связанные с частичной докарвацией языка; у пационто:

тшшх: методом транспозиции, жевательной шшци (3 чал) отмача-зь дшшония угла рта лишь при окатии челюотей о эффектом эко-1они угла рта латерально, а у больных, оперированных методом шопоэиции грудшшо-ключичпо-аооцввидной мшци (3 чел) возни-ю оильно осознанное движение угла рта о доиреосорнш.1 зффектом шявлением рубцовоИ деформации шаи.

Как показал анализ литературы, классификация зтиологичес-* с факторов лицевого паралича неполная, а классификация заболава-[ по клиничеокому проявлений отоутотвует. Но этой причине, на юве анализа литературы и нашего клинического опита ш разрабо-ш рабочую классификацию, согласно которой поражения лицевого )ва били -разделони по следующим признакам:

- по этиологии! (табл. I).

Мы на прети,1дуам на то, что наша классификация яишь.тся шальной, так как воякое разделение атих факторов может бить рншл (так цанримар, наИрофиброыатоз является одновременно 1Ледствашшм,вдиопатичаоким и неврологическим);

- по клиническому проявлению (табл. 2).

Главным онродоляищш .¿актором для ооотавления плана pauimup-дц парализованных мишц является выявление уровня поражения isa, которое возможно клинически, учитывая топографичвокув ана-лю. Анализ клинического наследования собственного материала волил нам разработать охому определения y¡ вня поражения норна бл. 3).

В розультате собственных клинических исследования бшш ьи-ены показания а противоноказашш и проведению лечения хирурги-шшш методами, которые определяются: характером этиологически 1 фактора, клиники, давностью заболалашш, уришем и степенью ажания нерва, соотоянием ниршю-ыцшочиого аппараты, характе-

ШССИФШде ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФПКГОРОВ ПОРМЕНИИ ЛИ1РОГО НЕРВА 0. ВРОмж

и/р1шшше неврологические наследственные

ТШШШЕОТЕ

В. ЛРЕОБРЕШВШЕ

Нейро<!иброиатоэ;§ болезнь Тоисенэ;! аииотрофия |

шшшесюж

Операционная: хирдргия околесной велезы, средтего цха. гем-ангиоы, лимфангша, отухолей мосто-ыозяечкотого игла, базальта опдоолей, тстзяяэктешя гтдепоидэнтокия, вастэстгоия. Уехяническая: мягких тканей л>ь ца, височной кости, основами черепа, черьшкышговая травма с внутричерепным кровоизлияшгсм огнестрельные рай, с разруве-1шпы височной кости, с инородными телами в зоне нерва. Ятрогегаш: иандибулярная анестезия, хирургия костей лтр, косметические операции. Исихоэнониалыня травма

Ikpuime: исврот, кевргагода, еваноиа, neftetjsiöjwaa. Сосудистые: гевшгкома, лиаяр-шгиош, гешлижфангиоиа. Костные: остеота височной кости.

Отогеннне: холестиатода, Фиброин, саркома (жолоутгой еслези: адеша, щгавдюва, нукоэтядериввдия опдлшя», киста. Косто-штаечкового угле: кев-штя uli, ulli i/epsaa. шзапыие ongxwza: глияусная опухоль, хердозе. Инвазиствше п вгтзстатнческне опухоли

инюодюшше mbdfeckke

1------—------- " ■ 1 ■- Нервурпше: нейроинфекнии (невриты), синдшмн Рам? ""-Хаита, леррфорта Иелькерсонз-Роэента-ля. Вторичные: эпидемический паротит. срединные и нэруавше отиты мастоидит, тонзюот. ветряшня оспа, энцефалит, менингит, лепра. болезнь Бенина, корь, рассеянный склероз, токссцлазмоз Инфенцношю-аплергические: паралич Уелла; синдром Гийена-Барре Сосудистые заболеватз: атеросклероз, коллагеновне беяезга, васкулиты, недостаточкгсть мозгового кровеобрацишя, энцефалопатия, церебральный косуль- юруаениа ватного кроооорацения. Метаболические: сахарный диабет, тиротоксикоз.

1ЕБР0Л0ГНЧЕСКИЕ

Синдрт оболочки мозга,тяжелая миастения, амиотрофичесюй бобовой склероз

ТОКСИЧЕСКИЕ

Зизотоксические: отравление химическими веществами, тетанус, дифтерая Энотокгические: токсичная беременность. рак, сифилис Нтрогеннам: вакцины, прививки, иммунизации ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ

Неинфекциошше отиты,паротиты невриты; амагпидоз, артерио-венозный свищ онолоуиюй «еле зы. Идиолатические

о

КЛАССШииЦИЯ ШРЛКЕ11ИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА 1Ю КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

июрлштв шщвою нерва

шные1

i

■--,

1ВРОВДЕШШЕ1 |ПРЕОБРЕГКННШ|

—J

iiwjmubt

I-8 "

J

II '-В I-1-s (

ЮДНОСТОРОШШКЦ 1ДВУХСТ0ГО1ШШ1 у

(---« « . -о1' II

!

(изолирован)!!. d >_:-L*

i.

'Bau

1неизолиг ш1шш|

'-T I '

г--1—«-1-«

В ПЕРВИЧНЫЕIВТОРИЧНЫЕ | «_» ■

fi

_L

НАРАШШ

-ц-ir

1кшешшровашше8

-8-|r

iчастичные|

|ТОГАЛЫШ|

I---1 I---1 I---1 I---1

1НЕ0БРАТИШЕ1 . ОЬРАТНШК! 1РЕЦВДИВКРУИЩК1 | ПР01ТЕ(ХЗНРУИЩИЕ|

~¡r~

JL.

|c синкшсешш! i с шлнш ре<шкт0р1пи| i it гюмспазмом i

|перишичесюш| I I

' Г '

X

iвнутри височнойí i кости i

'-Г—1

Ü Я H

¡I ЦЕНТРАЛЬНЫЕ i

I I

-J СОЧЬТ АН1ШЕ

T

1

11.

Схема определения уровня поражения нерва

Уровень поражения нерва

Клинические признаки

Периферические

к о

§3

w 4)

а °

S^H

Ща Рм

иг;

,10

<D ^

IÜ& а

Внутри вис04-

Централь-

ма.

о и ^

о св td й рцт о о н й о

я а о

(D О

а *

&

Односторонний двигатель-+ + + + + + + + - _ +

ный дефицит лица

Лагофталыл + + + + + + + + -

Феномен Балла + + + + + + + + - - -

Патол. слозоточение + + + + - + f + - -

Патол. слюнотечение + + + + + + + + + + +

Дизартрия периферическ. - + + + + + + + + + +

Нарушение глотания - - + + + + + +.+ + +

Ксоросгошш - - - + + - 1 - -

Нарушшше вкуса - - - + + + - — - -

Гиперакузия - - - - + - - -

Ксерофтальмия - - - - - + - — т -

Хронический - - - - 1 - + + + - -

коншьктивит

Нарушение равновесия

Гипо или анакузия (УШ)

Пороки развития ушной раковины

Двухоторонний двигательный дефицит лица

Тригешшалышй паралич (у пара)

Нарушение движения глазного яблока (1И,У1)

Парез или паралич' языка (Л] naja)

Дизартрия центральная

Другие пороли развития

+■ +

+ -+ + - + - + - + - + + +

+

jom и эффектом предыдущего лечошш, сротояшюм донорских нервов 1 мышц, сопутствующей патологией, общим психосоматическим состо-пшем п возрастом больных.

Абсолютными поиззгупушц для хирургического лечения были признаны случаи, при которых нарушения целостности лицивого норва,

вызывало сошашш: нрошшащие ранения ляпа в зоне норва, на-иронинащив ранения с повревденнем околоушной железы, проникающие ранения среднего ухА, ранения в области сосцевидного отростка, ранения с наличием инородных тел в зоне нерва, переломы височной кости, паралич Билла со сроком более С та, все параличи с давностью более чем I год; параличи связанные с резошшой околошуиой июлозц с фрагментом норва, удалением шврином слухового или лицевого нерва, отогашшх и базалышх опухолей, с маотоидэктамиой по поводу воспалител ных заболеваний среднаго уха.

Относительно цомзашщ - это случаи, требующие дополнительного обследования и наблюдония за динамикой болезни: параличи Бэлла оо сроком до 6 мое, ушибы u легкие ранония лица; легкие naponn-шаговые травмы.

Цпатувопонаэцццощ к оперативному вшшатольсгву яшшотся наличиа базальшх опухолей, заболевание крови и другие тяжелые соматические и психичзскив заболавшшя.

Главным определяющим фактором для выбора плана опорации является давность заболопашш. Ирл сроке до I года вса методы хирургического лечения должны бить нацалопи на рецшшрвацшо парализованных мышц. При болоо поздних сроках, когда мншчоскпо мышцы замещаются фиброзными тканями, динамическая коррекция лица требует восстацовлон' э функционирующей мышечной ткани. Учитывая данный фактор больные бшш раздалани на 2 основнио группы:•

I группа 39 чел. оо сроком паралича до I года и П группа - оо оо сроком болео чем I год.

тиит ваших со стокам эашшшшя

ДО I ГОДА

у 2-х больных из данной группы не были обнаружены показания к оперативному мотоду лочошш и они были проведены консерва тнвннш методами. у остальных 37 балл диагностированы необратимы о параличи и примененные хирургические методы лечения были на полоны на решшерЕацию парализованных )шц, путем восстановлена цолостносги сиотеш лицевого нерва или нейроневротизацией.

Предварительный шбор метода лечения проводили на основе родолония уровня перояоннл нерва. При повреждении нерва на эло ракрашильном уровне планировались реиннервации мышц с использо ванном тдиа-яыюИ культи ипоплатерального нерва, а при его повр доний на интраирашшльном уровне - с использованием волокон коя ралаторального нерва. Последнюю проводили длинными нервными аут трансплантатами икроножного нерва и соответственно готовили бол них, предупреждал их оо этом.

Окончательную разработку плана операции проводили при рев зии нерва: после обнаружения участка повреждения, определения границ необходимого освежения нервных тканей и измерения дефект между ншли.

Доступ к йорву проводили через отарые рубцы (при их налдо или чероэ модофицироганш.ч'! разрез го типу операции устранение морщин. При необходимости проследить нерв от основного ствола л периферических вотвей, гроподили субтотальную резекцшо околоуш железы. Нейрорафп» выполняли следупциш способами: на уровне основного ствола накладывали элине вралыше швы, на ореднем учас

нерва (где он состоит из 4-5 фаоцииул) - периневралыше швы о использованном техники Мшиаэи, а на болео дистальпнх уровнях -фасцикуляриыо швы. С целью обеспечения оптимальных уоловий для прорастания нервных аксонов через анаотомоз, адаптацию выполняли минимальным количеством стеявов.

В зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата, для рэиннервации парачизованных мышц были использовали следующие методы лечения:

Мотопика декомпрессии нерва (невролиз). В случаях (6), воли при ревизии нэрва не обнаруживали нарушение его целостности, наличие невром, измененио цвета и размера нерва и подучали мьгаеч-ный отвот па его маханичеокое раздражение медиальнее участка компрессия, операцию завершали лишь иссечением рубцовой ткани.

Методика непосредственной пейпора^и». Методику проводили в тех случаях (5), когда поело певролиза и освежения сохранившейся нервных концов, представлялась возможным их сближение без каких-либо натяжений. При дефектах 1-1,5 см их сближение проводила пооле обширной мобилизации и транспозиции культей через более короткий путь.

Методика замешенвд дефектов нервным аттовставкаш. В случаях (8), когда после иссечения поврежденных участков нерва между концами образовывался дефект 2-7 си, целоотноогь восстанавливала о помощью' нервных аутовставок. С этой целью в основном попользовали большой ушной нерв, при потере последнего (в результате травмы) - икроножный. В зависимости от характера дефекта нервный трансплантат забирали ооогветотвувдим необходимыми терминальными ветвями.

Методика тоаиопоэищщ ваточед нерва (перекрещивание веточек нерва). Методику применяли в основном для воостановления

скуловой и маргинальной веткой нерва с использованием чаотей лобной и шейных ветвей, шла щах менее вашсе значение для мимики лица. Проводила его при потери средних сегментов (от бифуркации до периферических ветвей) выпоуказанных ветвей нерва. При этом идентифицировали веточки донорских ветвей и одну из них пересекали после- ыакоимальной мобилизации, соединяя ео конец к пориферич( конц отрозку довревденной ветви нерва ( данным ыотодом били вылечены 2 пацианга).

Ршлчиа пштгш-мшай. .тисшшга'йш ..цаадач .ми

{цщотопоз УП^УП. В тех случаях (б), когда восстановление целоот иости нерва с ипсилатеральпоЛ сторош не представлялось возможны, (потеря основного ствола нерва шш ого поврезденио на интракрани альном уровне) в качестве доиорокого попользовали часть ветвей здорового лицевого нерва о контралатеральной стороны. Соединение нервных волокон проводили о помощью длинных нервных трансплантатов икроножного нерва, забор которого проводили с пимощью специального инструмента "отрипер", позволяющий получить транопланта1 длиной до 40 си, через серия малых вертикальных разрозпв. В бот шинотва случаев медицальный конец нервного траноплантата ооедиш лд о верхними веточками щечной ветви здорового лицевого нерва. Идентификации шоледнего проводили через 3 см разреза в предуШ' облаота. Диегальный конец нервно о траноплантата проводили чера подкожный туннель, ароходапдай трансбукально и соединяли о повре деншы лицевым первой. При потере ооновного ствола иоиользовали терминальные ветви нервного трансплантата и соединяли их с сохранившимися веточкаш повревдешшго нарва. При пов| ведении нерг на интракраниальаом уровне нервный трансплантат соединяли с периферическим отрезком поврездонного нерва нос на его пересечешь на уровне основного ствола.

Матолат нэЦтз.шршши. навали?осаиша.тши методику попользовали в случаях (2) поторп периферических отрезков (п результате грубого рубцевания) пчп полого экстяакрпшального сегмента нерва (подобного наблюдали в результате огнестрельного ранения о разрушением височной кости и зоны основного отвела порва с наличием множественных инородных тел в зоне оох^нившопоя ветвей) . Осуществляли ее с помощью нервных аутотрангтлантагов оо овоими терминал*ными ватвлми, которых имплантировали в парализованные мышцы. В случаях потери лишь периферических отрезков нерпа использовали коротко нервные трансплантаты большого ушного норва и нейроневротизацию проводили о ипоплатаральпой стороны, а в случаях потери. целого экстракраниального сегмента, методику проводили о контралатеральной огороин, используя длинные пуготрапеплян-таты икронокного нерва.

Комбинированные уютодц дачещия примеияли в случаях (3), комбинированного поражения отдельных ветвей нерва, при сочетай-ном поражении нерва на резных уровнях и при критических сронах паралича. Учитывая возможность дегенерация не только периферического, по и медиального' отрезка нерва через 8-10 мео поело начала паралича, реиннорвациошше методы о ипешгатерального нерва допол-шш перекрестно-лицевой подсадкой икроножного нерва, оставляя эго диотальный конец свободно на парализованной бторопе лица. Хелью такой операции явилаоь использовании нервного трапоплантатэ тля переключения, нервных аксонов со здорового нерва или реиннор-зации свободного мышечного аутотраноплаитата, в случав неудачного юхода основной операции, и там самым сократить орок реабилита-щи больных.

Анализ проведенных операций позволил нам систематизировать шды повреящаний нерва и разработать показания к определенному

методу решшарвацна в каждом конкретном случае (табл. 4).

Таблица 4

¡р Вид повреадешш нерва i п: :

.И, I ■ I ■ I I I

1. Компрессия нерва рубцами без нарушения aro целостнооти

2. Нарушение целостнооти без потери нервной ткана

3. Нарушение целостности нерва о дефектом меаду концами 1-1,5 ом

4. Нарушение целоотнооти нерва о дефектом между концами

5. Потеря оре днаго учаотиа отдельных ветвей нерва

6. Потеря периферических- отрезков нерва о сохранением основного отвода

7. Потеря ооновного отвода нерва шш его повреждение на штра-нраниальноы уровне

8. Потеря целого экотракраниалъно-го сегмента

9, Комбинированные порахания ветвей нерва и его повреждения . на нескольких /ровнях ; критические ороки паралича

Метод реиннервации

Декомпрессия нерва невролиз

Непосредственная нейрорафия

Мобилизация ветшй нерва и их обличения через более короткий путь

Замещение дефектов нервными аутовотавками

Транспозиция ветвей нерва перекрещивание ветвей

Найроьевротизащш о ипсалате-ральной стороны о помощью коротких нервных трансплантатов о терминальными ветвями

Перекраотно-лицевая подаадна длинных нервных аутотшноп-лантатов анаотомоз УПхУП

Нейроневротизация о контра-латеральной стороны о использованием длинных нервных ау-товраноплантатов о терданаль-ныш ветвями

Комбинированные методы реиннервации

С целью добиться бодав адекватного косметичеокого эффекта в случаях необходимости проводалиоь коррегирувдие операции ота-таческими методами коррекции или вмешательством на здоровой отороне лица (неврот~;я, нервэктомия, шотомия, ыиоэктомая) (6 случаев).

ЛБГШШ Б0ЛЫШ С ЛИЦВВШ1 ПАРАЛИЧАМИ СО СРОКОМ БОЛЕВ I ГОДА

• В эту группу были внлпчопы 40-чо4' У 20 больных о целью , динамической коррекции лица применена методика зшдощения атрофированной мимической мускулатуры свободными неПроваснулярными (1'рагмвнташ других лишь Остальным 20 данная методика была противопоказана, так как у них были отмечены факторы, являющиеся противопоказанием: двухсторонние параличи (¿^чол), тяжелые сопутствующие патологии (4 чел), ранее проведенная лучевая терапия (2 чел), сосудпстш заболования лица (3 чел), ранее проподешшо операции о цель» дяяа^дческой коррекции лица (2 чзл), лозрас более чем 50 лет, в связи со снижением регенеративной споообноо-ти нервнс i ткшга (2 чел), 3 больных поело ознакомления с планом отказались от операции.

В качества донорской мышцы во всех случаях была попользована нежная мышца. Выйор данной мышцы в качестве донорской был основан на исследованиях,, проведенных на трупах, нацеленных на выявлении оптимальной мышци, отвечающей слодувдим требованиям: отсутствием тожества источников ваокуляризации и иннервации, технической доотупной, формой и р- 1мором соответствующей такоБнм параметра),! рецициентной зоны, о близким расположением оосудистоА нокки и моторного нзрва, сохранением функции донорской зоны пооле ее забора.

При исследовании проведен сравнительный анализ вышеперечисленных параметров ножной мышцы о мышцами, которые по данным оов-t. змеиной литературы являются наиболее адекватными для замещения зложного комплекса мимической муокулатурн: прямая живота, широ-шйшая мышца спины, малая грудная мышца. Установлено, что нежная

мышца являй т с я паи йо ли а оптимальной по воем показания;.!, так как имеет 3 сосудистые ножки, двигательный нерв, делящиеоя на 2 чаоти поред входом в мышцу и позволяющий реиннорвировать мышечный фраг-

i» 1

мент двумя нервными трансплантатами.

Операцию трапоплантацш мышцы проводили в 2 этапа: I этап операции заключился в аутотрансплантации свободных икроножных нервов о голаней, диоталышИ конец которых соединяли о веточками щечной ветви здорового лицевого нерва, а медицалышй конец оотав-ляла свободно на парализованной стороне лица ; П этап ошрации проводили после того, как о помощью сишп'ома Тюнелья {паркуооия но ходу нервного трансплантата дает ило болезненное ощущение на уровне нервного шастсмоза ) удостоверялись в полной регенерации нервного грлношшнтата (примерно через 8-12 м^с). Этот этап заклю чалск в а^ тотрамплантацин свободно1'о фрагмента нежЦой мышцы на ьихшшй или сродной сооудистой ножке оо своим двигательным нервом Нужную длину ыыищы определяли заранее, измеряя расстояние мевду скуловой дугой и углом рта здоровой стороны лица (в среднем она составляла 8-9 см). Фрагмент мышцы перемещали на лицо в перевернутом состоянии, таким образом, чтобы оооудиотая ноада оказалась на ее поверхности, Нижний фрагмент мышцы раощепляли на 2 чао ти на раоотоянии 1,5-2 ом. Далоо мышечный фрагмент помещали под ноиеНмеаду углом рта и снуловоП облаотью. Пооле временной фиксации к окружающим тканям накладывали оисудпотые анастомозы швду сосудами мышечного фрагмента и височными оосудаш, а 1К.^в мышцы анастомоэировали о нервным •цэпноплаитатим. При этом сосудиотые анастомозы оказыиашюц над мышцей, что позволяло нам ировзоти косвенное наблюдение за трансплантатом в послеоперационном периода, нутип определения пульсации, оги сосудов при пальпации.

Наша модификация метода заключавтая в проведении двойной юиннервации мышечного трансплантата. Дополнительную реиннерпа-лю проводили нервным трансплантатом, соединенным о шейной ветвью дорового лицевого нерва на I этапе операции. На П этапе операции раноплантат попользовали для иейроневротязации нижнего отдела мы-ечного трансплантата.

Для лечения остальных 20 болышх были применены в ооновном зтоды отатнчеоной коррекции лица: исовчение избытков тканей I?),имплантация капроновых оеток ( 3), имплантация силиконошх мплантатов (I), траноплантация бедренной фасции (I), транспоза-ия тканей (2). Б качестве этапа реабилитации у 4-х болышх д"п-ой группы.выполнены коррегируицие операции, а у 3-х вмешательот-а на здоровой стороне.

результаты лвчбйия

У 79 больных было выполнено 92 операции. Их можно разделить 1 4 группы: решщарвапдонныа метода (37), замещения атрофировал-}й мимачвоной муокулатры свободными нейроваокулярными фрашен-ши других мышц (20), статические методы иорреяииа (22), корре-1руищие операции, валючалциз вмеш '.тельотва на здоровой оторонэ ща (13).

Результатом операции оценивали 3-я параметрами: оубъектив-гми ощущениями больных, клинической картиной а данными ЭМГ. В ¡язи с тем, чт<£ для получения окончательных результатов требу-■оя определенное время (4-12 изо после нейроплаотических и •5 лет после овободной пересадки мышцы), а для их оценки в дина-ка необходимо шодйонратное посещение больных (чего затрудня-' экономичеокие труднсоти, возникшие за последние 2 года), мы юводили анкетирование больных.

Р.АЗУЛЬШЫ ДМИЦай. Градацию результа-

тов проводили следующим образом: хорошие - вооотановление непро) вольных двиадияй. лица ; удовлатворительные - восстановление произвольных движение лица ; неудовлетворительные - восстановление оимыетрии лица в ооотояние покоя, ыо отсутствии движений. В табл. 5 доказаны эти. результаты.

Таблица 5

Результаты неНроплаотическах операций

*№ пл

Вид операции

* Р.з а у л ь .х а т и

| хорош..! удовл. : неудов.: наидваот}. воаго

1.' Двкоыпрвооия нерва 3 I

2. Непооредотвеиная 3 I, нейрорафия

3. Замощение дефектов 3 3 нервными аутовог&в-

ками

4. Транспозиция веточек I I церва

5. Анаотомоз УШУ11 2 I

6. НеЙроневрогизация I -

7. Комбинированные мета- 3 4 ды реиннервации

I I

I I

2 I Г

6 5

6 2 8

ВСЕГО:

16

II

3

30

53,35« 36.10,

37

(}тсутотвие' чаоти результатов связано о исчезновением нако торых ¡больных о поля наблюдения или недостаточности срока, про шедшего пооле операции для оценка результатов, как окончательны Результаты были лучшими при проведении операции на ранних ороках!паралича (1-3 ыео), в случаях сохранности нервной ткани

I

8

2

7

при несложных дефектах, замещение которых проводилось порвнши утотраноплантатами без терминальных ветвей.

Результату аутотгацоплянтапии свободных нейравазиулярных щгментод ж^и Из 20 больных, леченных данным методом у 8 проеден лишь I этап операции. 2 операции трансплантации мыпцы, из стальных 12, закончились полной неудачей. Остальные 10 были проедены без осложнений. 2 из них выполнены сравнительно недавно и х результаты нельзя считать окончательными. Сообщаем результаты стальных 8 больных.

Градация результатов проводилась несколько ины!.:! критзраяки, ейропластичеотах операций: поудовлетэори тельные отсутотвиэ коррекции (I олучай) ;пооредотвенные иммэтрия лица в ооотоянии покоя, но недостаточное сокращение ш-ечного фрагмента при эмоциональных движениях (2 случая) ; довлетворительше - симметрия и хороший тонуо ица, движения мышечного фрагмента, но без достаточной симметрии 3 олучая) ¡хорошие - полное уотранение аолмметрии лица, оотаточные произвольные сокращения мышечного фрагмента при эмо-иональных движениях (2 олучая).

Результаты бьии лучшими при оостоятельнооти донороиих и ре-аггаентних сооудов, в случаях проведения двойной реипнервацаи ыттчного трансплантата а при кратковременных анокоиях (1-2 чао) оокутов.

Применение, методики свободной трапеолантациине йро впокуляр-цх фрагментов мышц является первым уопешным опытом в лечении цнооторонних лицевых параличей большой давности, я хотя оно носит пробацпонньгй характер, полученние скромные результаты позволят читать данную методику перспективной.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы лечения лицевых параличей, нацелен на динамичеоиую коррекции (перакреотиый перенос лицевого нерва о подъязычным, транспозиция региональных мышц) не позволяют вооота повить синхронные движения лица а сопровождаются косматичеокиш а функционал: :шш нарушениями донорских участков.

2. Разработанная рабочая классификация поражений нерва, сх иа определения уровня поражения и оиоткматизация видов его нов-реадений позволяют выбрать оптимальный метод лечения. -

3. Разработанные и усовершенствованные метода ренннервации деноыцреоаая нерва, непосредственная нейрорафая, замещение дефек тов нершшш аутовотавкаыи, нейроневротизация и пзрекреотно-дице вал траноплантация нервов, позволяют рвиннерваровать парализован ные мышцы почти при воех видах и уровнях поражения нерва о воо-отановлением синхронных движений лица.

4. Методика свободной траноплантацаи нейроваокулярных фрагментов мышц о цель» динамичеокой коррекции лица,' при односторонних лицевых параличах большой давнооти, позволяют восстановить оинхрошше движения лица о минимальными функциональными и косметическими потерями донорских учаотков.

5. Для замещения нервных дефектов до 7 ом, нейроневротиза-циа парализованных мышц о ипоилатерального лицевого нерва, наиболее адекватны^ являются траношшнтаты большого ушного нерва. При потере пооледного, а так же для замещения более длинных дефектов, нейроневротизации парализованных мышц о контралатераль-ного лицевого нерва а проведения лечения методом анадтоыоз УПхУП - икроноЁный нерв являетоя незаменимым нервом.

Наиболее адекватной донорокой мышцей для замещения атрофи-

рованной мимичеоиой муснулятури является нежная шлица, как о точки зрения анатомических параметров, ""ак и функциональных нару-шониях донорского участка.

6. Степень вооотановления синхронных движений лица, поело реиннервационннх методов лечения зависит от характера и уровня повреждения нерва, размера дефектов нервной ткани и вромени, прошедшей от травмы до операции. Произвольные движения лица воо-станавливаготоя лишь при реиннервации парализованных мышц о ип-силатеральпого латерального лицевого нерва.

Степенв восстановления функции пересаженного мышечного трансплантата зависит от состояние донорских и роципиентпнх сосудов, адекватности реиннервации, времени аноксии мышечного лоскута и техники операции. Синхронность движения мышечного трансплантата обеспечивается поступлением нервных импульсов со зде-рового лицевого нерва, ц совпадением его линии действия с направлением движения угла рта противоположной отороны при улыбке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До применения хирургических мзтодов лечения у больных 3' лицевыми параличами, необходимо исключить обратимость процео-за.

2. Для подтворвдения необратпмооти процеоса следует провести комплеко обследования о определением степени и уровня поражения нерва,--состояния нервно-мышечного аппарата.

3. При параличах сроком до I года хиг'ргические методы

гачения должны быть нацелены на реиннервации парализованных

уроё&иь

шшц, а при выборе метода реиннервации оледует учитывать пов-)евдения нерва.

4. Разработка плана рошшарвациошюй операции должна ооно-выватьоя на дашшх интраоперационной диагностики, которая проводится о помощью хмрургичеокого шкроокона.

5. При сохранности отрезков нерва его цалоотность можно вооотановить путам непосредственной нейрорафии, замещением дефектов между отрезками нервными аутовставками или транспозицией веточек нерва.

6. При потерях периферических отрезков нерва решшервацша мышц можно ировйоти путем найрснавротазации о ипоилатаральной ото рощ; иопользуя короткие нерацио трансплантата большого ушного нер ва о тершнальииыи ттшши.

7. При. потерях ооновиого ствола или при повреждении нерва на ицтракраииалыюы уровне для раинварвацаи парализовашшх мышц модно иовользовать аноош здорового лицевого нерва, переключение которых Еозиогшо о помощью длинных нервных аутотраноплантатов икроножного нерва ( анаотоыоз УТЬсУП).

8. При потерях целого экстракршшального сегмента нерва решшервацша можно провести штодом неНроневротизпщш' о ноцтралате-ральной стороны, иопользуя длинные нервные траношшнтати терминальными ветвями.

9. При потерях мшшчеоких мышц в результате процеооа атрофии, динамическая коррекция лица, о восстановлением его оинхронны движений, возможна иопользуя метод овободной трапаплантации нейро ваокулярных фрагментов мышц.

10. Проведение вышеперечисленных нейрошоплаотичеоклх операций на представляетоя возможным без микрохирургической техники. Поэтому больных о лицевым!« параличами следует направлять р специализированные учреждения, располагающих соответствующей техникой и кадрами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I; Неробоав А.И., Шургая Ц.М. Лечение паралича мимической муо—. нулатури овободно пересаженной мышцей // Проблемы микрохирургии: Тезисы 1У Ьсэсоюзного симпозиума по микрохирургии. -М., 1991. - 34 о.

2. Шургая Ц.М., Неробеев А.И. Показания и проведению пэрекреот-но-лицевой трансплантации нервов и пересадки нейроваскуляр-ной мыипда при параличах мимической муокулатури // Вопроси челюотно-лицевой хирургии: Теэясн докладов 17 яоктеранцкл отоматолсгов Грузии. - Тбилиси, 1991. - 154 о.

3. Herobeev A.I., 8hurgaya Z.U. Ulkrocbiruxgiebe rekonatrulrbion bei den beacbagigungen des U.Jeolalis // Internationales eympoaluffl für Geeichtakiefer Chirurgie t Thesen. B.R.D, Hoetoc, 1991. - 39 в.

Herobeev A.I. , Schurgaya Z.U. 3uxgical treatment ot patlente with leelone of the faoial nerve // 17 th Congrese of international Association tov IJaxillo-Pacial Bürger? Abstrao* St. Peterburg CIB, 1992. - 103 p.

АВТОРСКИЕ (ЯЩЕТБЛЬСТВА ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

Шургая Д.М. Спооод леченая односторонних лицевых пара-шчей. - Заявку на изобретение Ш 5032749-005384 НИ. Положитель-юе решение от 17 апреля 1992 г.