Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое лечение параличей мимических мышц биоматериалами серии "аллоплант" (Экспериментальное исследование)

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО ОТКРЫТОГО ТИПА «СТОМАТОЛОГИЯ»

I п <'!"'! ■",л■" На правах рукописи

ХАМИТОВ Эрик Тагдильевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИЧЕЙ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ БИОМАТЕРИАЛАМИ СЕРИИ «АЛЛОПЛАНТ»

(Экспериментальное исследование)

14.00.21 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л\осква—1994

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском институте и и лаборатории но производству трансплантатов Всероссийского центра глазной и пластической хирургии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. М. В1:ЗРУКОВ, доктор медицинских наук, профессор В. Г- САХЛУТДИНОВ,

Научный консультант: кандидат медицинских наук, профессор Э- Р. МУЛДАШЕВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор В. П. ИППОЛИТОВ, доктор медицинских наук, профессор В. П. ЗУНВ-

Ведущее учреждение—Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Зашита диссертации состоится JV.199.H-r.

в «, » час. на заседании Диссертационного Совета Д 169.05.01 при Акционерном обществе «Стоматология» (119840, Москва, Г-21, ул. Тимура Фрунзе, 16, Коиферепцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИС МЗ РФ-

а и « »...........А^з^м&'ТСсд......

Автореферат разослан «..~.Л...».....................1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

И. А БЫКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие параличей мимических мышц связано с поражением лицевого нерва, заболеваемость которого в различных регионах мира составляет 16—25 случаев на 100 тысяч населения (П. М. Альперовпч и др., 1978; 1980, 1981; А. Б. Грппштейн, 1980; М. А. Фарбер, Ф. М. Фар-бер, 1891). Среди черепно-мозговых нервов поражение лицевого нерва занимает первое, а среди заболеваний периферической нервной системы в целом—второе место. По данным различных авторов выздоровление н значительное улучшение наступает только у 60—75% больных (В. О. Калина, М. А. Шустер, 1970; В. А. Карлов, 1991). У каждого четвер-того-пятого пациента развивается контрактура мимических мышц (Я. Б. Юдельсоп, 1978, 1980; М. А. Фарбер, 1984, 1991; Г. А. Иваничев, 1990).

Заболевание лицевого нерва, независимо от этиологии заболевания, всегда приводит к парезам или параличам мимических мышц, сильно обезображивая форму лица. Основные симптомы поражения мимических мышц связаны, главным образом, с парезом или параличей щечной мышцы и круговой мышцей рта. При этом опускается угол рта, щека во время разговора «парусит», изменяется речь, из опущенного угла рта вытекает слюна. Во время еды больной вынужден периодически извлекать пальцами пищу из щечного кармана, т. к. перерастяженпе мягких тканей щеки приводит к скоплению в ней части пищи. Кроме того, при заболевании лицевого нерва возможно развитие гипофункции слезной, поднижнечелюстпой и подъязычно-слюнной желез, а также нарушения слуха, зрения, вкуса (В. А. Карлов, 1991; М. А. Фарбер, Ф. М. Фарбер, 1991). Указанные осложнения могут потребовать оперативного вмешательства с целью ревизии нерва, пластики его или пластического исправления дефекта.

Сложность хирургического лечения этого нерва связано с тем, что изолированное поражение его ветвей на лице встречается крайне редко, чаще нерв повреждается внутри височной кости или имеет место его внутричерепное поражение (В. О. Калина, М. А. Шустер, 1970).

Лечение внутричерепных поражений лицевого нерва малоэффективно, поскольку в этой анатомической области нерв труднодоступен и особенно уязвим из-за отсутствия защитной эпиневральной оболочки.

На наш взгляд, наиболее интересным и перспективным представляется метод мпопластпки, При этом, существующие методы мышечной пластики, направленные па подшивание к парализованным мимическим мышцам мышечных лоскутов на ножках, выкроенных из собственпо-жеватслыюй или височной мышцы (нннервпруются 3 ветвыо тройничного нерва), не обеспечивают полноценного функционального восстановления мимических мыши. Это связано с тем, что и зоне контакта мышц, почти одновременно с активным прорастанием сосудов и нервов в парализованную мышцу (обладающей, как известно, притягивающим пейротронным действием), развиваются процессы формирования плотного соединительнотканного регенерата (т. и. «межмышечпого рубца»), который по мере своего формирования (с 7—10 дня) сдавливает проходящие через пего сосуды и нервные аксоны, что, в конечном счете, делает невозможным полноценную реиннервацию парализованных мимических мышц. При этом пучки жевательных мышц играют лишь роль динамического подвеши-иателя для перерастянутых мимических мышц. Активного, самостоятельного сокращения мимических мышц лица не происходит, что, конечно, ухудшает результаты операции, особенно в покое, когда отсутствует сокращение жевательных мышц.

На наш взгляд, миопластпку мимических мышц необходимо обязательно сочетать со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица. Это связано с тем, что косметический эффект от реиннервацни, если этого удастся добиться мпопластическим путем, будет проявляться только при активном сокращении жевательными мышцами. В покое же, без дополнительного статического подвешивания опущенных мягких тканей лица, косметический дефект будет отчетливо выражен. При этом мы допускаем, что в отдаленном послеоперационном периоде, путем длительной специальной тренировки, возможно добиться раздельного функционирования мышечного лоскута жевательной мышцы без осуществления активных жевательных движений.

В целом, в изученной памп литературе, недостаточно материалов об экспериментальном н клиническом применении

мнопластики с целыо реииперваппп парализованных мимических мышц, сведения о результатах операций носят весьма противоречивый или неопределенный характер.

Цель исследования. Основной целыо данной работы явилась разработка н экспериментальное обоснование нового способа комбинированного хирургического лечения параличей мимических мышц—«Мионластнческая репппервация со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица бноматерпаламн серии «Аллоилапт».

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. В эксперименте на кроликах изучить морфо-функцпо-иальные результаты «классической» мнопластики жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц.

2. Выяснить в эксперименте возможность создания с помощью биоматериала серии «Аллоилапт», в месте межмышечного контракта более рыхлого соединительно-тканного регенерата, позволяющего беспрепятственно прорастать сосудам и нервным аксонам из жевательной мышцы в парализованную мимическую, т. е. изучить возможность проведения полноценной миопластической реннпервацпп.

3. Для стойкого статического подвешивания мягких тканей липа предложить новый бпоматерпал с высокими прочностными свойствами н низким коэффициентом растяжения.

4. Разработать методику операции — «Миопластнческая реннпервацня мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица биоматернлами серии «Аллоплант».

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые в эксперименте изучена возможность миопластической реиинервации парализованных мимических мышц с помошыо разработанного нами нового пересадочного биоматериала серии «Аллоплант»—«Стимулятора пепро- и вас-кулогепеза с ингибитором рубца».

Впервые экспериментально исследован и предложен в практическую хирургию «Биоматериал для статического подвешивания и фиксации органов н тканей».

Разработан а оригинальная экспериментальная модель миопластики и проведено комплексное изучение возможности миоиластической рсшшервацип мимнческх мышц с использованием основных морфофункциональных методов исследования. С этой целыо предложены новые инструменты и приемы для миопластики, сконструировано оригинальное устройство для, фиксации лабораторных животных.

Для исследования в эксперименте биопотенциалов мимических мышц памп сконструирован внутрпротовой игольчатый электрод.

Проведенные экспериментальные исследования позволили рекомендовать в клиническую практику новый метод комбинированного хирургического лечения параличей мимических мышц—«Мноиластнческая репппсрвацпя со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица бпомате-рпаламн серии «Аллоплант».

Применяемые в нашей работе бпоматерналы серии «Аллой л ант» могут быть с успехом использованы и при многих других операциях, например там, где требуется падежная фиксация и быстрое заживление операционной (в т. ч. кожной) раны, стойкое подвешивание и фиксация внутренних органов и тканей и др.

Положения, выносимые на защиту

1. «Классическая» миопластика жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц не обеспечивает полноценного восстановления их функции, т. к. формирующийся в зоне межмышечного контакта плотный соедини-телыю-тканный регенерат ограничивает прорастание сосудов и нервных аксонов в парализованные мышцы.

2. Применение бпоматериала серии Аллоплант»—«Стимулятор нейро- и васкулогенеза с ингибитором рубца», при мпопластике деиервированных мимических мышц с помощью жевательной мускулатуры, отвечает основным требованиям пластической хирургии н обеспечивает формирование в месте операционного межмышечного контакта рыхлого соедн-пнтелыю-ткапного регенерата. Это позволяет сосудам и нервным аксонам беспрепятственно прорастать из интакт-пой в функциональном отношении жевательной мышцы в парализованную мимическую, с последующим восстановлением ее функции.

3. «Биоматерпал для статического подвешивания и фиксации органов и тканей» серии «Аллоплант» обладает высокими прочностными свойствами, низким коэффициентом растяжения и может быть использован для стойкого подвешивания иерерастянутых мягких тканей лица при параличе лицевого нерва.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены п оос УЖ депы: па заседаниях Башкирского научного общества хирургов (Уфа, 1991) и Башкирского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 1991, 1992, 1993); па Ученом Совете Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (Уфа, 1992); па 57-й молодежной научной конференции БГЛ1И «Вопросы теоретической н практической медицины» (Уфа, 1992); па научной конференции «Актуальные вопросы бномеднцппской н клинической антропологии («Красноярск, 1992); на 1-ом- Международном симпозиуме «Лабораторные животные в медико-биологических и бпотехпологпчеекпх исследованиях» (Л\осква, 1992); на конференции «Критерии и методы опенки жизнеспособности тканей в раневом процессе» (Санкт-Петербург, 1993); на Международном симпозиуме «Проблемы сапогеппого и патогенного эффектов экологических воздействий па внутреннюю среду организма» (Чолпон-Лта, 1993); па III межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы клинической лпмфологин» (Андижан, 1993); на заседаниях проблемных комиссий Башгосмедипститута «Основные хирургические заболевания» (1993) и «Морфогенез и регенерация тканей» (1993).

Диссертация апробирована па межкафедральном совещании хирургических кафедр совместно с кафедрами че-люстпо-лицевой хирургии, нормальной анатомии, патологической физиологии, нервных болезней с курсом нейрохирургии Башгосмедипститута.

Публикации по теме работы

По материалам диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, из них печатных—6, изобретений—1, рационализаторских предложений—4.

5

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 309 наименований, в том числе 102 иностранных. Иллюстрационный материал представлен 2 таблицами и 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами были в эксперименте изучены: лицевой нерв, щечная и жевательная мышцы—в условиях нормы, денервацни и при миопластике (в т. ч. биоматерпалами серии «Аллоплапт». При этом применялись—препаровка, гистологические, гистохимические и электрофизпологнче-скпе методы исследования.

Кроме того, были проведены физико-механические исследования сухожилий подошвенных мышц трупов человека.

Возможность моделирования денервациоиного процесса п изучения реиннервации мимических мышц в условиях опыта на животных обусловлена результатами сравнительно-анатомических исследований, показавших, что морфо-функ-цнональпая организация системы лицевой нерв—мимические мышцы у различных представителей класса млекопитающих, в том числе и человека, основана на общих принципах (А. Т. Олешкевич, 1965; 3. А. Скурдапова, 1966; Л. С. Марченкова, 1972 и др.).

Для решения поставленных задач нами была избрана экспериментальная модель «лицевой нерв — мимические мышцы» кролика, которая удобна тем, что лицевой нерь кролика имеет небольшую протяженность и может быть изучен на всем протяжении его экстракраниалыюго отдела; мимические мышцы отличаются малыми размерами, чтс дает возможность исследовать их тотально; в мимическт мышцах отсутствуют зоны, полностью лишенные иннервации. При этом нами учитывался ряд морфологических осо беиностей, характерных для мимических мышц кролик! (Л. С. Марченкова, 1972):

1) сложный ход внутримышечных ветвей лицевого нерва

с

2) большая насыщенность мимических мышц кролика двигательными нервными окончаниями;

3) высокая активность ацетилхолинэстеразы во внутримышечных нервных образованиях.

Для фиксации животных, проведения оперативного вмешательства на лицевом нерве и лицевых мышцах, а также для изучения их функционального состояния, нами было разработано и сконструировано оригинальное устройство (ран. предложение № 1516 от 10.01.1994 г.).

Рассечение мягких тканей производилось с помощью разработанного памп режущего инструмента (рац. предложение Л° 1119 от 3.05.1988 г.), а удаление жидкого содержимого операционной рапы—с помощью электроотсоса с оригинальным сменным патрубком (рац. предложение № 1120 от 3.05.1988 г.).

Экспериментальная часть работы включает итоги 520 опытов, поставленных на 98 кроликах породы шиншилла с массой тела 2,5—3,5 кг.

Всего проведено 3 серии опытов.

Опыты первой серии выполнены па 28 кроликах, которым была произведена перерезка правых лицевых нервов. Таким образом, в различные сроки после травмы изучались морфо-функцнональпые особенности денерванионного процесса в лицевых нервах и щечных мышцах. Контролем в этой серии служила интактпая левая сторона.

На кроликах 2-й серии (34 кролика), одномоментно, после перерезки правого лицевого нерва проводилась мноплас-тическая операция. При этом, мышечная ножка, выкроенная из правой собственно-жевательной мышцы, подшивалась кетгутовымп швами к денервированной щечной мышце.

На кроликах 3-ей серии (36 животных) выполнялась операция, идентичная операциям, проводимым на кроликах 2-ой серии, но при этом применялись аллогепные биоматериалы серии «Аллоплапт».

Для создания модели паралича мимических мышц у всех кроликов, во всех трех сериях, в асептических условиях было произведено пересечение ствола правого лицевого нерва. Разрез кожи проводился от уха по направлению к углу нижней челюсти. Околоушная железа несколько выделялась и отодвигалась кпереди. Лицевой нерв тщательно выделялся у шило-сосцевидного отверстия. Для предупреждения (или оезкого замедления) прорастания лицевого нерва, под него

подводилась и накладывалась щелковая раздавливающая лигатура. Дополнительно, проксимальнее лигатуры, внутри стволыю вводилось 2 мл спнрт-новокаиновой смеси (1 ш. 2% р-ра новокаина !-1 мл 96% спирта). После этого, дисталь псе лигатуры, нерв перерезался. Рана ушивалась послойно

Животных во всех сериях выводили из эксперимента н; 5—10; 20—35; 60; 90; 180 сутки. В каждой группе было 5— 8 кроликов. Все серии опытов были проведены в дневпо< время суток в осенне-зимний период. Во всех сериях былс равное количество самцов и самок, животные имели приб лпзителыю один возраст (8—10 месяцев) и содержались i одинаковых условиях.

У животных первой серии, до операции и в различны* сроки послеоперационного периода, с обеих сторон изуча лось функциональное состояние лицевого нерва и щечно1 мышцы. Для этого определяли пороги возбудимости на пос тояпный и прямоугольный импульсный (1 мсек, 100 гц) ток моторную хропаксию, уровень физиологической лабильное тн, порог гальванического тетануса, строили кривые напря жение-время (сила-длительность) щечных мышц. Для про ведения указанных исследований использовались прибор! ЭНС-01 и ИСЭ-1. После завершения физиологических опы тов, в разные сроки животных забивали и проводили мор фологнческое изучение щечных мышц с обеих сторон (де нервированных правых и контрольных левых). Материа. фиксировали в 12% нейтральном формалине. Применял следующие гистологические методы обработки: окраска гс матоксилииом, гематоксилин-эозином, по ВаиТизопу; им прегиация по Малори и Гросс-Бильшовскому.

Часть материалов было подвергнуто гистологическом исследованию — выявлению актпвпости ацетилхолинэсте разы по Гомори с последующим получением изолированны мышечных волокон.

Для получения изолированных мышечных волокон, мып цы (после выявления активности ацетилхолипэстеразы подвергали щелочной диссоциации 50% раствором КОП пмпрегнировали по Бодиану.

По мере выведения животных 1-ой серии опытов, от ни производился забор некоторых тканей (сухожилия копе1 ностей, фасции, реберные хрящи, мозговая ткань, тверда мозговая оболочка), из которых лабораторией по пронзво; ству аллотрансплантатов Всероссийского центра глазнс

I пластической хирургии в соответствии с ТУ 42-2-537-87 изготовлялись пересадочные бноматериалы серии «Аллоплапт». Цва вида этих бноматериалов—шовный сухожильный биоматериал и «Стимулятор иейро- и васкулогеиеза с ингибитором рубца» использовались при мпопластике на кроликах 3-ей серии.

Исследования фпзпко-мехаппческпх свойств сухожилии тедошвснных мышц человека—предел прочности и относительное удлинение, проводились с иомошыо разрывной малины 2А1-40, снабженной динамометрическим датчиком и тенточным самописцем при расстоянии между зажимами ¡0 им и скорости приложения нагрузки 30 мм/мни. И сход-1ЫЙ диаметр всех исследуемых нитей измерялся бескоп-актным методом на приборе «Л11о8сап» с точностью 0,01 мм.

Изучение прочностных характеристик нитей из сухожп-шй подошвенных мышц человека, для решения вопроса об IX пригодности к статическому подвешиванию и наложение) швов, проводилось растяжением этих сухожилий до и юсле гамма-стерилизации. Дополнительно к таким основном харакерпстнкам, как предел прочности и отпоентель-юс удлинение, были изучены прочность исходной нити в уз-[С п прочность влажной нити. Прочностые характеристики ручались после гамма-стерилизации в дозе 25 КГрей для ухнх нитей и нитей подвергнутых гидратации в физполо-ическо.ч растворе в течение 30 минут.

Забор сухожилий производился у трупов скоропостиж-о скончавшихся людей пе позднее 24 часов после смерти, »озраст погибших составлял 20—50 лет; всего от 32 трупов роизведен забор 64 сухожилий подошвенных мышц.

Исследуемые образцы были разделены на равные груп-ы сухих и влажных сухожилий, по 32 в каждой. В каждой руппе было равное количество сухожилий мужчин и женит (по 16 в каждой), принадлежащих людям примерно дпой возрастной категории.

Разрывная нагрузка (Р) определялась по макспмальио-у показанию динамометра в момент разрыва нити в за-:име.

Относительное удлинение определялось по формуле

-ь

где: Ьо—длина образца (расстояние между зажимами) равная 50 мм;

Ь—удлинение нити в момент разрыва, определяемое пс показаниям ленточного самописца в миллиметрах.

Предел прочности Р определялся по формуле:

где: Б—площадь поперечного сечения нити в мм2.

Прочность нити в узле определялась аналогично прочно си! на разрыв. Отличие заключалось в том, что нить пред варитсльио завязывалась в простой одноиетельпый узел, ко торый размещался посередине между зажимами:.

Контрольная группа включала 36 нитей кетгута и 32 ксе ногеиные нити хвостовых сухожилий крысы, па которы; проводились аналогичные исследования.

Особенности техники миопластики парализованных щечных мышц в эксперименте

Опыты на кроликах 2-ой и 3-ей серии заключались, ка отмечалось выше, в одномоментной операции, где деперва цня мимической мускулатуры сочеталась с попыткой мне пластическим методом добиться предупреждения или умеш шения патологических морфофункциопальных изменений денервпрованной мимической мускулатуре. Для этого, ср£ зу после перерезки правого лицевого нерва, из собственно жевательной мышцы, через всю ее толщу, выкраивался мь щечный лоскут на сосудисто-нервной ножке, который по; шивался к денервироваппой щечной мышце.

Наши усилия были направлены па восстановление фуш цпи щечной мышцы по следующим причинам:

— щечная мышца — важнейшая мимическая мышц нижнего этажа лица, которая всегда страдает как пр центрлаьпых, так и при периферических параличах лицев< го нерва (мимические мышцы верхнего этажа лица пр центральных параличах не страдают);

— поражение этой мышцы вызывает самые тяжель функциональные нарушения (нарушение ефннктерной фуш

10

ции околоушной слюнной железы; изменение речи; формирование пищевого комка не над корнем языка, а в защечном кармане и др.);

— в дистальный конец этой мышцы вплетаются почти все мимические мышцы нижнего этажа лица, поэтому, в случае реиннервации щечной мышцы, можно ожидать восстановления и этих мышц;

— щечная мышца наиболее удобна для пластики, поскольку анатомически она ближе всего прилежит к собственно-жевательной мышце, не срастается с кожей, имеет большую площадь поверхности

Технически, и в опытах 2-ой и в опытах 3-сй серии, выкраивание лоскутов и наложение швов производилось совершенно одинаково. При этом, в обеих сериях выполнялись следующие обязательные условия:

1) выкраивание мышечных лоскутов производилось с учетом топографии внемышечных и внутримышечных нервно-сосудистых образований;

2) после выкраивания ножки производился тщательный гемостаз;

3) для предупреждения сдавления сосудов и нервов лоскута в поперечном направлении—шовный материал накладывался, по возможности, вдоль мышечного лоскута, на его дистальную часть, и только в виде одиночных узловатых швов;

4) щечная мышца в месте ее контакта с мышечным лоскутом обязательно «освежевывалась»;

5) вначале прошивался лоскут жевательной мышцы, дальнейшее ее подшивание к щечной мышце контролировалось таким образом, чтобы после затягивания узлов не было сильного' натяжения мобилизованного мышечного лоскута.

Топография вне- и внутримышечных нервно-сосудистых образований жевательных мышц человека и некоторых животных наиболее полно изучено А. А. Миронцевой (1955). Основные выводы ее работы в отношении собственно-жевательной мышцы кролика:

— ворота вхождения нерва и артерий не совпадают. Нерв вступает в мышцу, примерно, на середине протяжения скуловго края. Места вхождения артерий располагаются во многих местах мышцы, а именно: вдоль каудалыюго края вступает артерия от поверхностной височной артерии,

вдоль вентрального края—мышечные ветви от наружной челюстной артерии, и, наконец, вдоль всего скулового края мышцы вступают последовательно г. г. musculares massete-rici от поперечной артерии лица;

— внутримышечное ветвление нерва не соответствует внутримышечному ходу артерии, хотя тип ветвления как нервов, так и артерий—рассыпной;

— внутримышечные нервные связи при макро-мнкро-скоиическом исследовании не обнаруживаю^!. Среди мелких внутримышечных артериальных ветвей имеется довольно большое количество анастомозов, которые образуют мелкопетлистую сеть.

Опираясь па эти выводы мы сочли возможным выкраивание полноценного мышечного лоскута следующим образом.

Животное фиксировалось в станке, с правой половины морды кролика срезалась шерсть, кожа обрабатывалась 1% р-ром бриллиантового зеленого.

Па 1-ом этапе операции перерезался правый лицевой нерв (метод деиервацпн описан выше).

На И-ом этапе—иод м/о 3 мл 0,25% р-ра новокаина, на 2—3 мм кпереди от переднего кран правой собственно-жевательной мышцы, производился вертикальный разрез кожи и поверхностной фасции. Очень осторожно, чтобы не повредить лицевую артерию, идущую параллельно переднему краю собственно-жевательной мышцы, вскрывалась собственная фасция этой мышцы. При этом разрез, длиной 3— 3,5 см, проводился но желобоватому зонду—на 1—2 мм кзади и параллельно переднему краю собствепио-жевательной мышцы. В передний край мышцы вводилось 1,0—1,5 мл 0,25% р-ра новокаина, собственная фасция отодвигалась кзади. Разрез собственно-жевательной мышцы начинался па cS—10 мм ниже верхнего ее края и проводился вниз на 10— 12 мм кзади и параллельно переднему краю мышцы.

Дальнейшее формирование мышечного лоскута на ножке производили острыми ножницами, отсепаровывая передний край мышцы от нижней челюсти. Тщательно производили гемостаз, после чего осторожно разворачивали мышечный лоскут кпереди и прикладывали его к заднему краю щечной мышцы, определяя будущую зону контакта мышц. В этой зоне освежевывалп поверхность щечной мышцы, останавливали кровотечение, после чего прошивали края мышечного лоскута 3-4 шовными нитями (у кроликов 2-ой серии—кет-

гутом, v кроликов 3-ей серии сухожильными шовными нитями серии «Лллоплант»). Окончательно останавливали кровотечения и, в экспериментах на кроликах 3-ей серии, посыпали па зону межмышечпого контакта щечной мышцы бпома-тернал серии «Лллоплант» «Стимулятор пейро- и васкуло-гепсзл с ингибитором рубил» Нижними свободными концами нитей, чуть кнутри от края межмышечного контакта, прошивали щечную мышцу. Завязывали одиночные узловатые швы таким образом, чтобы после затягивания нитей не было сильного давлении на края мышц.

Па поверхность собственно-жеватсльнои мышцы, в то место, откуда был выкроен лоскут, дополнительно засыпали «Стимулятор нейро- и васкулогснеза с ингибитором рубца». Топким капроном восстанавливали целостность собственной фаспнн жег.ателыюн мышцы. Накладывание непрерывного низа на фасцию пачипалн с ее нижней части и заканчивали у нижнего края лоскута жевательной мышцы. Далее послойно ушпвалн поверхностную фасцию и кожу. Края кожной рапы смазывали р-ром бриллиантового зеленого, накладывали давящую марлевую повязку.

Животное оставляли в станке на 1G— 18 часов, после чего удаляли повязку, повторно смазывали кожу зеленкой и выпускали в клетку.

Элсктрофпзнологнческне исследования пачипалн с 10 дня после мпопластпкн. Забор мышц для гистологического н гистохимического исследовании проводился после выведения подопытных животных из эксперимента с помощью 10% раствора тпопептала натрия в дозировке 100—150 мг па 1 кг веса животного.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные гистологические и гистохимические исследования щечных мышц дали следующие результаты.

Опыты на животных 1-й серии, где изучались морфологические изменения в щечных мышцах в различные сроки рюсле перерезки лицевого нерва, показали, что эти изменения тодчппяются общим закономерностям денервацнопного нро-tecca, характерным для всей скелетной мускулатуры. Уже î ранние сроки после депервацнн развиваются атрофнческне [ дистрофические изменения мышечной ткани—происходит истончение мышечных волокон, увеличение мышечных ядер,

сглаживается рисунок поперечной исчерченности. Постепенно развивается процесс распада мышечных волокон, саркоплазма во многих мышечных волокнах и целых пучках гомо-генезириуется. На месте бывших мышечных волокон начинают обнаруживаться скопления жировых клеток. Усиленно разрастается соединительная ткань, замещая все большие участки мышцы.

Через 180 дней после деиервации описываемые изменения захватывают большую часть мышечной ткани и проявляются в значительно более резкой форме. Мышечные волокна повсеместно резко истончены и в большинстве несколько извиты и деформированы, рисунок поперечной исчерченности резко сглажен. Во всех отделах мышцы встречаются набухшие и гоморенизированные мышечные волокна и пучки. Кроме того, имеются обширные участки с усиленно разросшейся соединительной тканью, где мышечная ткань представлена небольшими островками- Вполне развитая картина миофиб-роза дополняется скоплениями жировых клеток.

Основные результаты, полученные па кроликах П-й серии опыта, где была выполнена денервация с одновременной мышечной пластикой сводится к следующему.

Уже к 20-му дню после операции и мышечной ножке жевательной мышцы обнаруживаются явления, свидетельствующие о начале процесса усиленной регенерации нервных элементов. Появляются одиночные бледно-окрашенные тонкие, сильно извитые вновь образованные нервные волокна, ответвляющиеся от крупных и мелких первых пучков и значительно отличающиеся по внешнему виду от старых нервных волокон.

Новообразованные нервные волокна и отдельные мелкие нервные пучки тройипчиого нерва идут в разных направлениях, сосредотачиваясь ближе к области сращения с денер-вированной щечной мышцей. Большинство одиночных нервных волокон доходит до пограничной зоны и теряется в ее пределах. Пограничная зона к этому сроку представляет иг себя плотный соединительно-тканный регенерат. Следствием формирования этого межмышечпого рубца явилось то, что ни на одних препаратах, выполненных из щечных мыши животных 2-й серии в различные сроки наблюдения, не былс обнаружено вновь образованных нервных элементов тройничного нерва. Выявлялись лишь старые нервные пучки ли-

цевого нерва, находящиеся в стадии далеко зашедшего вал-леровского перерождения. Вся морфологическая картина мышечной ткани депервироваиной мускулатуры свидетельствует о наличии серьезных нарушений ее структуры, хотя темны дегенеративных изменений значительно снижены но сравнению с таковыми в мускулатуре жпвотпных 1-й серии, так морфологические изменения в денервнровапных щечных мышцах кроликов 2-й серии па 180 сутки опыта соответствуют изменениям в этих мышцах у кроликов 1-й серпииа на 90-е сутки после денервацин.

Таким образом, наши исследования показали, что мио-пластпка, выполненная на животных 2-й серии «классическим способом», т. е. путем подшивания лоскутов жевательной мышцы на ножке к депервироваиной щечной мышце, не приводит к репинервацни последней. При этом, подшитая мышечная ножка оказывает определенное трофическое влияние на депервпроваиную мышцу, значительно замедляя гемпы ее дегске&оции

Основные результаты, полученные па кроликах 3-сй серии, где денервацпя правой щечной мышцы сочеталась с одновременной мышечной пластикой бноматерпалами серии «Лллоплапт», сводились к следующему.

До 30-х суток после операции состояние мышечной ткани щеки мало отличалось от депервироваиной щечной мышцы животных 2-ой серии.

Однако, уже на препаратах, выполненных на 35 сутки после миопластики, удалось проследить непосредственный переход из жевательной мышцы в депервпроваиную щечную мускулатуру не только отдельных волоконец, но и нелого пучка длинных, вновь образованных первых волокноп тройничного нерва.

Начиная с 60-х суток после миопластики бноматерпалами серии «Аллоплант» в щечной мышце наблюдаются выраженные восстановительные процессы. При этом отдельные мышечные волокна па своих свободных концах образуют колбообразные утолщения—так называемые мышечные почки роста, которые являются главным показателем регенераторного восстановления мышц. К этому сроку в щечной мышце обнаруживается большое количество миелинсодер-

жащих ветвящихся нервных пучков, пересекающих мышцу в различных направлениях н располагающихся главным образом в межуточной ткани. Наибольшая концентрация нервных элементов определяется в участках щечной мышцы, близких к месту межмышечного соприкосновения, хотя отдельные пучки и нервные волокна прослеживаются па значительном протяжении днетальных отделов этой мышцы.

К 90 суткам явления реинпервацпн и восстановительные процессы в щечной мускулатуре получают свое дальнейшее' развитие. В участках мышцы, прилегающих к месту пластики, обнаруживается густая сеть в виде сплетения, состоящего из нервных волокон различных размеров с преобладанием тонких п тончайших одиночных волокон. Из области межмышечного контакта в дистальпом направлении идут хорошо сформированные пучки тонких нервных волокон, которые прослеживаются почти на всем протяжении щечной мыдпцы

Отходящие от пучков и небольших новообразованных нервных стволиков отдельные нервные волокна чаще всего идут параллельно мышечным волокнам, образуют здесь нервные окончания, которые встречаются значительно чаще, и среди них начинают преобладать нервные окончания кус-тиковой формы. Обращает внимание и то, что распределение новообразованных нервных волокон и окончаий, концентрирующихся вчачалс в области межмышечного контакта и в близлежащих к нему участках денервироваипой| мышцы, постепенно приобретает более равномерный характер, и к 3-м месяцам концентрации указанных элементов во всех отделах щечной мышцы более или менее выравнивается. При этом большая часть мышечных волокон находится в сравнительно хорошем состоянии. Несколько истонченные, они расположены ровными рядами, количество ядер в них лишь незначительно увеличено, поперечная исчерченность выражена хорошо.

К 180 суткам эксперимента форма и размеры мышечных волокон близки к нормальным—хорошо выражены поперечная исчерченность, количество ядер близко к норме, мышечные волокна хорошо васкулярнзированы п на всем своем протяжении имеют нервные волокна, идущие параллельно мышечным волокнам и пучкам.

Гистохимические исследования, выполненные на кроликах всех трех серий и направленные на определение ацетид-

холинэстеразной активности, показали, что процессы формирования функционально зрелых эффекторов щечной мышцы происходят только у животных II 1-й серии.

Первые единичные случаи формирования эффекторов мы отмечали, начиная с 60-х суток эксперимента. К 90-м суткам этот процесс принимал массовый характер, а к 180 суткам наших исследований носил уже законченный вид.

Проведенные электрофпзпологпческие исследования показали, что порог прямой возбудимости щечных мышц в опытах па кроликах I и II серии прогрессивно увеличивался, хотя темпы этого роста в опытах II серии заметно отставали от такового в опытах на кроликах I серии. Порог прямой возбудимости щечных мышц у кроликов III серии, где была выполнена миопластика с применением бпоматерпала серии «Лллоплапт», в послеоперационном периоде снижался и к 180 суткам опыта приблизился к норме.

Таким образом, проведенные морфо-функцнопальные экспериментальные исследования позволяют рекомендовать в клинику биоматериал сернп «Аллоплант» «Стимулятор iieii-ро- н васкулогепеза с пгнбнтором рубца» для миопластпки парализованных мимических мыши. При этом, выкраивание лоскутов может быть осуществлено как из височной, так и из собственно-жевательной мышц—со строгим учетом вне- и внутримышечного распределения сосудов и нервов.

На наш взгляд, необходимо обязательно сочетать мио-пластику мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей опущенного угла рта, поскольку в ранний послеоперационный период после миопластпки главным условием успеха является создание стойкого статического покоя в мссте соприкосновения мышечного лоскута жевательной мышцы и парализованной мимической. К тому же, косметический эффект от самостоятельно проведенной миопластической реиннервации выражен будет лишь при напряжении жевательных мышц лица, например, при разговоре пли приеме пищи. В покое же косметический дефект будет четко выражен. Ликвидирован он может быть только при сочетании миопластпки с эффективным статическим подвешиванием. С этой целью нами разработан бпоматсри-ал на основе коллагеп-протеогликанового комплекса. Используемая методика его приготовления позволяет получать данный биоматерпал различных размеров: толщиной 0,2— 0,5 мм, шириной 2—8 мм, длиной 25—35 см.

Экспериментальные исследования показали, что этот «Биоматериал для статического подвешивания и фиксации органов и тканей» обладает очень высокими прочностными свойствами (Разрывная нагрузка=27—29 кгс/мм2) при низком коэффициенте удлинения (Е = 0,14—0,16). После подшивания одного конца этого биоматернала в области угла рта к дерме, тунпелироваиия в подкожной клетчатке и проведения второго конца сухожилия к скуловой дуге, производится регулируемое подтягивание угла рта и фиксация к скуловой дуге оригинальным способом.

выводы

1. «Классическая» миопластпка жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц не обеспечивает полноценного морфофупкционального восстановления последних—в результате формирования грубого соединительнотканного межмышечного рубца, ограничивающего прорастание сосудов и нервных аксонов в парализованные мышцы.

2. Миопластпка денервировапных мимических мышц бно-материалом серии «Аллоплант»—«Стимулятором нейро- и васкулогенеза с ингибитором рубна» создает условия для полного восстановления морфологических и функциональных параметров мимических мышц после их экспериментальной денервацпп—за счет интенсивного прорастания сосудов и нервных аксонов через рыхлый соединительно-тканный регенерат.

3. Новый пересадочный биоматериал серии «Аллоплант»-«Биоматериал для статического подвешивания и фиксации органов и тканей» обладает высокими прочностными свойствами, низким коэффициентом растяжения и обеспечивает надежное статическое подвешивание мягких тканей лица.

4. Разработанная методика операции «Мпопластическая реинпервацня мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица бпоматериалами серии «Аллоплант» расширяет диапазон хирургических вмешательств, применяемых при параличах лицевого нерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод миопластнческой реиннервацни мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица биоматериалами серии «Аллоплант» рекомендуется:

1. Для лечения парализованных мимическхи мышц длительностью заболевания свыше 12 месяцев, т. е. в сроки, когда не произошло самостоятельного восстановления функции лицевого нерва и мимических мышц.

2. В случае проведенного оперативного вмешательства па самом лицевом нерве (шов нерва, невролиз, перекрестное сшивание дистального конца лицевого перва с центральным концом другого двигательного нерва) и отсутствия эффекта от операции в течении 6 месяцев.

3. В ранние сроки после наступления паралича мимических мышц—для предупреждения наступления дегенеративных изменений в мышцах. В этом случае возможно комбинирование метода мнопластики с оперативным вмешательством па лицевом нерве; при этом статическое подвешивание мягких тканей лица можно отсрочить. При восстановлении функции основного ствола лицевого нерва и начала ре-иннервации мимических мышц, подтверждаемого электрофизиологическими исследованиями, проводится репластпка мышцы-донора (собственно-жевательной пли височной мышцы), когда ее мышечная ножка отсекается от мимической мышцы, укладывается на свое старое ложе и фиксируется. При отсутствии эффекта от операции на стволе лицевого нерва в течении 6 месяцев, выполненная ранее мпоиластика дополняется операцией подвешивания мягких тканей лица.

4. В случае выполненной операции на лицевом нерве, когда восстановление функции мимических мышц сопровождается формированием вторичной контрактуры этих мышц.

5. При длительных сроках заболевания—от 2-х лет и более, когда произошли глубокие дегенеративные изменения мимических мышц. В этом случае миопластика биоматериалами серии «Аллоплант» обеспечивает прорастание новообразованных мышечных волокон из «освежеванной мышцы-донора в мышечные ложа дегенерпровапных мимических мышц, значительно замещая их функцию.

После проведенной мнопластики активные сокращения химических мышц некоторое время будут происходить при :окращепин жевательных мышц. Поэтому, для получения полированных сокращений мимических мышц, необходима юстаточио длительная тренировка больного перед зерка-1ом. При этом, па наш взгляд, будет происходить формиро->анне повой рефлекторной дуги двигательных нейронов, осу-цествляющих изолированное сокращение мимических мышц.

Применяемые в нашей работе биматерпалы серии «Ал-юплант» могут быть с успехом использованы и при многих фугих операциях, например там, где требуется реинперва-1ия внутренних органов (методом оргапопексни), падежная фиксация и быстрое заживление операционной (в т. ч. кож-юй) раны, стойкое подвешпвапне п фиксация внутренних ор-анов и тканей и др.

:ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение биоматериалов серии «Лллоплаит» в реконструктивных пераииях на лице при поражении лицевого нерва/ Информационный листок МЗ РСФСР.—М., 1991.—5 с. (Пол редакцией проф., д. м. п. Бнкму-аметовой X. С. и доц., к. м. п. 11игматуллина Р. 'Г.

2. Новый бноматериал для надежной шовной фиксации и стойкого татического подвешивания органов и ткансй//Вопросы теоретической и фактической медицины: Тез. докл. конференции.—Уфа, 1992, 16 с.

3. Моделирование паралича мимических мышц у кролика//Лаборатор-ые животные в медпко-биологичсских и биотехнологическнх исследова-[иях: Тез. докл. I Международного симпозиума.М., 1992.

4. Новый материал для стойкого статического подвешивания угла рта ри параличе мимической мускулатуры лнца//Актуальные вопросы био-[едицннской и клинической антропологии: Тез. докл. Всесоюзн. изучи, оиф.—Красноярск.—1992, 105 с.

5. Использование лпмфопротекторного действия биоматериалов серии Лллоплаит» при мионевротизацип парализованных мимических мышц ролика//Проблемы саногепного и патогенного эффектов экологических оздействий на внутреннюю среду организма: Тез. докл. Междупародно-о симпозиума,—Чолпон-Лта,—1993, 237 с. (Соавторы: Мулдашев Э. Р., пеанов Р. А., Павлов В. И.).

6. Лнмфопротекторпый эффект биоматериалов серии «Лллоплаит» при шопластике парализованных мимических мышц в эксперн.чентс//Вопрс-1Ы клинической лимфологии: Тез. докл. III межрегиональной паучио-фактнч. копф,—Андижан,—1993,—С. 73—74 (Соавторы: Бикмухаметова

С., Мулдашев Э. Р., Павлов В. И., Хасанов Р. А.),

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНЛЛ ИЗЛТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕЛ\Е ДИССЕРТАЦИИ

1 Биоматсрнал для статического подвешивания и фиксации органон тканей. Положительное решение по заявке па изобретение ЛЬ 504G85 /02107/бл/14 от 17.05.94 г.

2. Режушии инструмент для проведения нейрохирургических опер; miii. Удостовср. ЛЬ 1119 от 3.05.88. Башгосмсдинстнтут, Уфа, соавтора Валесва К. Г., Александров Д. П., Сафин Ш. М.

3. Патрубок для элсктроотсоса. Удостовср. ЛЬ 1120 от 3.05.88. Баи госмедипститут. Уфа, соавторы: Валсева К. Г., Александров Д. П.

4. Устройство для фиксации лабораторных животных. Удостове] ЛЬ 151G от 10.01.91. Башгосмедпнститут, Уфа.

5. Электрод для электро-физиологическнх исследований мышц в ski перимснтс. Удостовср. ЛЬ 1517 от 18.01.94.

ТиД. Заказ 290—1. Тираж 140.