Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Периферический фактор в патогенезе вторичной контрапунктуры мимической мускулатуры и его рефлекторная коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Казанский государственный институт уссшерпенстЕования врачей

На правах рукописи ГАРЙФЬЯЕЮВА Марьям Бареезна

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ФАКТОР В ПАТОГЕНЕЗЕ ВТОРИЧНОЙ КОНТРАКТУРЫ МИКЧЕСКОЯ МУСКУЛАТУРЫ И ЕГО РЕФЛЕКТОРНАЯ КОРРЕКПЙЯ

(14.00.13 - нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата 1йдицинских наук

Казань - 1394

Работа вшслнека на. кафедре традиционней медицины Казанского государственного института усовершенствования врачей.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Г. А. Иваничев.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор ЕЕ Ееселовский доктор медицинских наук, профессор Э.И. Богданов.

Ееддаа организация - Шсковская Медицинская Академия им. И. Ы. Сеченова.

Зацита диссертации состоится "в" бл^ф*/!^ 1894 г. в /3 час. на заседании специализированного совета К. 074.12.01 при Казанском государственном институте усовершенствования врачей (412012, г. Казань, ух Комлева, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (420012, г. Казань, ул. Комлева, 11).

Автореферат разослан "А/1" ¿ря^ъ&лл, 1994 г.

Ученый секретарь

специализированного совета - доцент Е.К. Ларшова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ патогенеза и лечения вторичной контрактуры мимической мускулатуры определяется значимостью медицинских и социальных аспектов. Особенности анатомии лицевого нерва, полиэтиологичяоеть заболевания обусловливают наибольшую распространенность паралича Белла среди мононеврог.атий (Альперович П.М. и др., 1978, Mair J., Graut А., 1970, Hauser W. et al, 1971). Значимость настоящей теш определяется частотой одного из ослозшений лицевой нейропатии-вторичкой контрактуры мимической мускулатуры (ВШО, которая по данным разных авторов колеблется от 7,5Z до 46,7% (Щцельсон ЯК , 1Э84).

Сложность генеза БКМЫ с вовлечением и взаимовлиянием супрасегментарных и сегментарных механизмов во многом определяет ее терапевтическую резистентность (КЩельсоп Я Б., 1984, 1'Вани-чев Г. А., 1992). И если роль супрасегментарных структур в патогенезе ВКШ признана (Щцельсон Я.В., 19S4), то работы по изучению периферического фактора весьма немногочисленны и, в основном,ограничены оценкой нейрофизиологической картины заболевания в целом.

Исследование воздействия периферического очага на центральную нейродинатку позволит уточнить отдельные вопросы патогенеза ВКШ, дискуссию по которым вряд ли можно считать законченной С Левин С. JL , 1960, КДельсон Я Б., 1977, 1984, Ива-ничев Г. А., 1992, Wolt:ran H.V., Williars H.L , Lambert E.K., 1951). 3 этом плане представляет интерес изучение клинико-нейрофизиологических вариантов ЕКЫМ в зависимости от выраженности супрасегментарных влияний. При этом исследования нейрофизиологических механизмов формирования ЕЕММ обусловливают необходимость разработки иктегративного БУГ-теета для прогноза данного осложнения при лечении лицевой кейропагии.

Настоящая работа направлена такав на получение доказательств того, что в сексве дисфункции порзленкой миыгеесксй мускулатуры могуг летать структурные изменения. Ультраструк-

- г -

турное исследование биоптатов ьаасгческих мыплц может открыть новую страницу в изучен:® механизмов ВКЖ

Возраставший интерес к лечению БКШ связан с тем, что известные консервативные способы малоэффективны, либо сопровождаются рядом осложнений (Горбулев К1Л., 1968, Попов А.К., 1968, Кйельсон Я.Б., 1978, Гринштейн А.Б., 1980). Значимость периферических влияний в реализации ВКММ определяет необходимость разработки патогенетически обоснованных методик коррекции нарушений с учетом клинико-нейрофизиологического варианта

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось раскрытие структуры сегмзнтарно-супрасегментарных взаимоотношений в патогенезе ВКЫЫ, выделение на этой основе кли-шшо-нейрофизиологичесхих вариантов и разработки дифференцированных методик рефлекторной коррекции. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) изучить динамику биоэлектрической активности (БА) мимических мьшц. Изучить тригеыикофациальные рефлексы, включая мигательный рефлекс (ИР) при БКШ. Исследовать цервикофациаль-ный (ЦФР) и корпоральнофацналькый рефлексы (КФР) при ВКШ. Разработать интегративыый электромиографический тест параметров позднего компонента (ПК) вызванных ответов, отражающий динамику рефлекторной возбудимости (РВ) надсегыентарных структур при БКШ. Выяснить диагностическую значимость ЭМГ в прогнозе ЕКШ ши лечении лицевой нейропатии.

2) Провести ультраструктурные исследования мышечных биоптатов в зоне локального мышечного гипертонуса (ЛЫГ) при БКШ.

3) Предложить патогенетически обоснованный метод дифференцированной коррекции нарушений, выявляемых в клинике ЕКММ, Разработать диагностические а терапевтические рекомендации.

ЕАУТНАЯ ШВЗЗНА. Впервые предложено определение когффици-ента позднего компонента мигательного рефлекса (КПК М?) в качестве диагностического критерия дня оценки рефлекторной возбудимости (РВ). ШЖ HP - (Д Пй/( Д ПК + ЛП ПК))*СА ПК, где Д ПК

- продоляительяссть ГШ МР, ЛП Ш - латентный период ПК МР. CA ПК - средняя амплитуда ПК HP. Коэффициент измеряется в условных единицах. Впервые выделены клинкко-нейрофизиологические варианты ЕКММ на основе КПК МР с высокой РВ и низкой РЕ Доказана вторичная гиперрефлексия надъядерных структур. Предложен интегративный ЭМГ-тест для прогноза ВЕШ на основе исследования МР, ЕА мимических мышц и рефлекторных полисинаптичосккх ответов круговой мышцы глаза. Уточнен генеа рефлекторных ответов при "предконтрактуре" и контрактуре на ранних срока:: формирования: при отсутствии ПК МР на больной стороне формируется в дальнейшем клинико-нейрофизиологический вариант БКЫМ с к::з-кой РЕ

Впервые изучена ультраструктура мимических мышц при ЕКММ. Изменение структуры соединительнотканных прослоек слуиит основой для передачи импульса с волокна на волокно с формированием "межмышечного синапса".

Разработаны теоретические критерии патогенетически обоснованного комплекса лечения, направленного на устранение ЛУГ и снижавдзго возбудимость мотонейронов лицевого нерва. Крктер;'е^-эффективности лечения могут служить коэффициенты синергий (КС) мимических мышц (Охнянская Л.Г., Комарова A.A., 1970) и соотношение амплитуд максимального Ii-ответа круговой мышцы рта я раннего компонента периорального рефлекса (М/РК ЕЮР).

ПОЛОЖЕНИЯ, БШЭСИШЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Основными патогенетическими факторами ВКШ является локальный мышечный гипертонус и вторичная дисфункция надъядер-ных структур. На стадии сформированной контршстуры дисфункция надъядерных структур поддерживается механизмами дезинтеграции во взаимоотношениях центральных и сегментарных структур.

2. Использование интегрзтявного показателя относительной продолжительности и средней ешлитуды ПК МР адекватно отражает участие надъядерных структур в патогенезе ЕКМЯ Выделение на его основе клинико-нейрофизиологических вариантов ВКШ с зысо-

кой РВ и низкой РВ раскрывает соотношение периферических и центральных двигательные механизмов при данной патологии.

3. Применение дифференцированных комплексных методик рефлекторной коррекции с воздействием на все звенья патогенетического процесса обеспечивает эффективность лечения.

4. Разработка интегративного ЭЫГ-теста для прогноза ЕКМЫ при лечении лицевой нейропатии создает условия для ранней патогенетической терапии ВКШ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Для прогноза наступления контрактуры оценка электрофиаиологического статуса больных обяз_а-тельна. При наличии низкой РВ целесообразно использовать постизометрическую релаксацию мимических шшц (ПИР) и аурику-лопунктуру (APT). При гиперрефдексии надъядерных структур методикой выбора является миопунктура,обладающая более выражен-нъы миорелаксирующиы и аналгезирущим действием. Наличие интегративного электромиографического теста для прогноза ВЧМЫ поз-. воляет своевременно качать комплексное лечение, исключить ан-тихолинэстеразные препараты и неспецифические стимуляторы.

Внедрение результатов исследования. Дифференцированные комплексные методики лечения ВКШ используются в клинике традиционной медицины РЫКО г. Казани. Научные разработки используются на занятиях с курсантами кафедры традиционной медицины Казанского ЩДУВа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной шксле-семинаре "Рефлексотерапия заболеваний внутренних органов и нервной системы", г. Уфа, 1991, 1 Украинской конференции мануальных терапевтов и рефлексотерапевтов, г. Львов, 1992, 1 учредительной конференции по традиционной медицине, г. Каяааь, 1993, 3 международном конгрессе по вер-тебронев~ологии, г. Казань, 1993, 1 конференции Российской Ассоциации но изучению боли, 1S93. Штериапы диссертации апробированы на заседании республиканского общества невропатологов, декабрь, 1992, и заседании республиканского общества реф-

лексотерапевтов, декабрь, 1993. Апробация диссертации состоялась на меясафедральной конференция кафедры детской неврологии, кафедры нервных болезней и вертебрологии, кафедры традиционной медицины Казанского государственного института усовершенствования врачей 28 декабря 1993 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 159 листах; состоит из введения, четырех глаз, заключения, выводов и практических рекомендаций, четырех приложений, пллзст-рирована 15 рисунками. Указатель литературы включает 105 отечественных и 109 иностранных источников.

СОДЕРНАЕИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И ЫЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ. Всего было обследовано 98 больных ВКШ. Всем больным проводился стандартный неврологический осмотр. Особое внимание уделялось состоянию мимической мускулатуры. Пальпаторно определялись локальные мнпечные ги-пертонусы (ЛИГ), являющиеся основным патогенетическим фактором ВКММ (Иваничев Г.А., 1992). Выраженность ЯСГ оценивалась пс модифицированной трехбальной системе (Иванячез Г. А. , 1S92). Степень пареза мимической мускулатуры оценивалась по ¡сести-бальной системе (Балабан ЯМ., 1960).

Электромиографичекое исследование проводили на 4-каналь-ном миографе "Ыэдикор 440". Регистрацию ответов осуществляли на бумаге чувствительностью 600 - 700 ед. Изучена динамика биоэлектрической активности мимических мышц, исследованы триге-минофациальные, включая мигательный (MP) и перкоральный (ПОР), церЕПкофациальный (ЦФР) и корпоральнофациальный (MP) рефлексы у 98 больных БКЫЫ. Рефлекторные ответы круговой мышцы глаза изучались в от ет на стимуляцию а) п. supraorbital is при исследовании MP, б) п. buccal is при исследовании Т<ЗР, в) a transver-sus colli при исследовании ЦЗг?, г) г. superficial is п. radial is при исследовании КФР. При электромиографическом исследовании рефлексов стимуляцию проводили поврпхностныш электродами с межзлектродным расстоянием 20 ш. Использовали стимулы дли-

■гельностью 1,0 мо. Частота стимуляции составляла 0,1 гц. Отведение потенциалов осуществляли от нижней части круговой мышцы глаза. Регистрировался рефлекторный ответ покоящейся мышцы.

Рефлекторный ответ круговой мышцы рта изучался при исследовании периорального рефлекса. Стимулировали краевую ветвь лицевого нерва у угла нижней челюсти электрическими импульсами длительностью 0,1 мс при помощи накожных глектродов с ыежэ-лэктродным расстоянием 20 мм в супрамаксимальном режиме для lf-ответа круговой мышцы рта. Частота стимуляции составляла 0,1 гц. Отведение потенциалов проводили коаксиальными.игольчатыми электродами с межэлектродным расстоянием 0,1 мм от нижней части круговой мышцы.рта

Биоэлектрическая активность (БА) лобной, круговых мышц рта и глаза изучалась поверхностными электродами с мэжэлект-родным расстоянием 20 мм. Проводился анализ показателя мощности ЕА (в мкВ) мимических мышц, получаемого с помощью встроенного интегратора (постоянная времени 200 мс). БА мимических мышц регистрировалась в покое, пробах на синергию, при максимальном произвольном сокращении. Вычислялись коэффициенты синергия (КС) (Охнянская Л.Г., Комарова А.А., 1970).

Для определения нормальных вариаций клинико-функциональных показателей ТФР, ЦФР, КФР и БА мимических мышц обследована контрольная группа из 20 человек, без патологии ЦЮ и краниальных нервов.

Математическая обработка ЭМГ данных проведена на I33EM IBM PC/XT по программе многофакторного анализа Учитывая большой разброс абсолютных значений ЛП ПК, Д Ш и СА ПК вызванных ответов, в основу анализа положено определение КПК вызванных ответов. Анализ КПК MP выявил две самостоятельные группы пациентов: с высокой и низкой РВ (Р < 0,001). В первой группе с низкой РВ показатели КПК на стороне контрактуры были в пределах до 80 у.е. (48 человек), во второй группе с высокой РВ показатели КПН превышали 80 у.е. (32 человека). Клинически обе грун-

пы соответствовали сформированной ВКШ. Выделена третья группа пациентов с отсутствием ПК ЫР на стороне контрактуры (18 человек). Данная группа характеризовалась оубклиническими признаками ВКШ или наличием ВКШ на ранних стадиях. При исследовании ПК ТФР, ЦФР И КФР различные группы выявить не удалось.

Морфологические исследования биоптатов ЛМГ проведены у восьми больных ВКШ. Ультраструктура биоптатов изучалась с использованием электронного микроскопа "Goга 7". Пунктировался ЛМГ, расположенный на стыке скуловой мышцы, круговой мыщы глаза и четырехугольной мышцы верхней губы. Пункция осуществлялась иглой с мандреном и мандрен-шипцами.Контрольные образцы взяты у 3 человек из мест типичного расположения ЛЫГ при ургентных операциях на челюстно-лицевой области.

JSTOflllKH ЛЕЧЕНИЯ. В основе подбора дифферзнцированной комплексной терапии ВКШ использоЕаны показатели РЕ С учетом выраженного миорелаксирущэго и аналгезирувдэго действия больным ВКШ при высокой РВ (22 человека) проводилась шюпунктура (МП). Суть МП заключается в стимуляции иглой с мандреном и мандрен-щипцами болезненных Л ¿Г". ЫП проводилась в сочетании о аурикулорефлзксотерапией (APT). Использовались точки ойцзго действия и репрезентативные для лицевого нерва. Больным ЕКЫК' с низкой РВ (28 человек) проводилась постизоыетричзская релаксация мимических мышц в сочетании с APT (Иваничев Г. А., 1992). Больным на стадии "предконтрактуры" были также назначены Ш)Р и APT (10 человек). Контрольные группы составили: 10 больных с высокой РВ, 10 больных с низкой РВ и 8 больных на стадии "предконтрактуры". Лечение пациентов контрольных групп проводили по общепринятым методикам (ШчерсТ £. Л , Самосш Ji Э., 1989).

Статистическая обработка результатов исследования проведена на ПЭВМ IBM PC/XT с определением достоверности различия по критериям Стыодента и Хи-квадрат.

- 8 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ показал, что сроки ваболегания в группах со сформированной ВКММ достоверно не отличались: 1,43 + 0,3 года в группе с низкой РВ и 1.02 + 0,26 года в группе с высокой РВ (Р > 0,05). Средние сроки ва-болевания в группе с "предконтрактурой" составила 0,32 + 0,03 года. Результаты стандартного неврологического обследования повеолили исключить наличие органического поражения ДНО. Распределение больных по выраженности контрактуры было следующим. В первой группе I ст. определялась в 26,5% наблюдений, II ст. - 47,IX наблюдений, III ст. - 26,47. наблвдений. Во второй группе I ст. определялась в 14,ЗХ наблюдений, II ст. - 61,9% наблюдений, III ст. - в 12,БХ наблюдений. Достоверных различий в выраженности контрактуры в группах больных ВКММ не обнаружено, хотя прослеживается статистически недостоверная тенденция прямой связи между степенью контрактуры и величиной КПК на больной стороне. Распределение больных по степени пареза было следующим. В группах с низкой и высокой РВ преобладала оценка пареза в 4 -б баллов, соответственно в 69,ОХ и 60Х наблюдений для верхней мимической мускулатуры, 61,9Х и 63,4Х наблюдений для нижней мимической мускулатуры. В группе с "предконтрактурой" у большинства больных парез оценивался в 1 - 3 балла (в 87,ZI наблюдений для Еерхней мимической мускулатуры и 76,6Х наблюдений для нижней мимической мускулатуры). Следовательно, достоверные различия в степени пареза определяются для групп со сформированной ВКММ и "предконтрактурой" (Р < 0,05).

ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ.

Мигательный рефлекс. Известно, что ПК MP опосредуется по-лисикаптической рефлекторной дугой, замыкающейся черев кау-дальное тригеминапьное ядро (Rushvorth 6.» 1962, Gandlglio G., Fra L., 1967). Исходя из представлений, что тригеминальные ядра имеет обширные связи с ретикулярной формацией (Carpenter М.З., Harena G. R., 1961, Dunn J. R., Matzke H. A., 1986), величи-

ну КПК № предложено рассматривать как показатель функционального сос :>яния двигательных супрасегментарных структур, й контрольной группе КПК МР был в пределах 80,47 + 14,56 у. о.. Ь п<" >вой группе больных ИШМ с низкой РВ КПК МР был ниже нормальных вначений на стороне контрактуры - 43,51 + 2,91 у. е.. на "здоровой" стороне был в пределах нормы. Во второй группо больных ВКНЫ КПК МР был значительно вига нормы - 134,93 + 7,31 у. е., а на "здоровой" стороне достоверно от норш не отличался - 101,16 + 10,67 у.е.. В третей группе больных с "предконт-рактурой" ПК МР на больной стороне отсутствовал. Показатель КПК Ш> на "здоровой" стороне также от нормы не отличался -81,23 + 18,55 у. е..

Статистический анализ выявил обратную достоверную Вависи-мость величины порогов ПК ЫР на стороне коьтрактуры; во второй группе они достоверно нижа (2,4 + 0,35 ыА), чем в период группе (3,65 + 0,29 мА). Установлено, что чздэ РК ЦР регистрировался во второй группе (7Ь£ наблюдений), чем в первой (54,2Х наблюдений). В третьей группе РК ИР до лечения не регистрировался. Отмечена прямая достоверная зависимость ме.мду частотой регистрации РК ЫР и уговнем РЕ Величина амплитуды РК Ш1 в контрольной группе била в пределах 124,93 + 13,8 ьи<В. В первой группе больных ВКШ величина А РК № достоверно от нормы не отличалась - 122,80 + 14,00 мкВ, во второй группе она была вц-се нормы - 160,72 + 16,27 мкВ, т.е. выявлена прямая достоверная зависимость между уровней РВ и величиной А РК МР.

Пэриоральный гефлекс. У лиц контрольной группы ранний компонент пери^рального рефлекса (РК ПОР) рагястриуогалгя в ЗОХ наблюдений. Достоверных различий в частоте регнстраш:« РК ПОР в группе с низкой РЬ (41,72 наблюдений) и в группе с кой РВ ( 40,6Х наблюдений) не обнаружено. В группе с "пред-контрактурой" РК ПОР не регистрировался. Исследование соотношения М ответа круговой мышцы рта и РК ПО? (М/РК 1ЮР) как критерия функционального состояния шгонейронов лицевого нерва.

показало, что его величина на стороне контрактуры существенно зависит от уровня PR Величина соотношения ШШ ПОР в группе с низкой РВ была в пределах 3,33 + 0,20, в группе с высокой РВ -2,5 + 0,30. Установлена достоверная обратная зависимость между соотношение)' М/РК ПОР и уровнем РВ. Статистический анализ показал, что имеется также достоверная обратная зависимость между величиной соотношения М/РК ПОР и частотой регистрации спонтанной активности, т. е. чем меньше величина М/РК ПОР, тем чаще регистрируется спонтанная активность. В норме поздний компонент (ПК ПОР) не регистрировался. Достоверной разницы в частоте регистрации ПК ПОР в первой группе (70,8% наблюдений) и во второй группе (71,9%) не обнаружено (Р > 0,05). В третьей группе mi ПОР в основном не регистрировался ( 1 наблюдение).

На стороне контрактуры обнаружена достоверная обратная зависимость продолжителлности ЛП ПК ПОР от уровня РВ. Различия достоверны в группах со сформированной ВКШ: ЛП ПК ПОР при низкой РВ был 28,7 +1,19 MC, при высокой РВ - 35,8 + 0,97 мс. Продолжительность ПК ПОР находится в прямой зависимости от уровня PR- в третьей группе - 12,81 + 2,13 мс, в первой группе - 20,53 + 2,14 мс, во второй группе - 32,23 + 4,6 мс.

ТОР при стимуляции п. buccal is. Исследование ТФР у лиц контрольной группы показало, что рефлекс состоит из билатерального полисинаптического ответа с ЛП 39,57 + 3,47 мс и продолжительностью разряда 48,96 + 4,0 мс. Рефлекс в контрольной группе регистрировался в 100% наблюдений.

Статистический анализ показал, что на стороне контрактуры в первой, второй и третьей группах ТФР регистрировался 'соответственно в 60,4%, 59,4% и 16,7% наблюдений. Достоверных раз-.личий в частоте регистрации ТФР в группах 'со сформированной ВКШ не обнаружено. Учитывая, что в группах со сформированной ВКШ степень пареза оценивалась в 4 - 5 баллов, а в группе с "предконтрактурой" - в 1 - 3 балла, можно констатировать обратную достоверную зависимость частоты регистрации ТФР от сте-

пени пареза Чем глубже явление гарева, тем реме регистрируется рефлекс. Одним из информативных критериев при изучении вызванных ответов является ЛП разряда. Установлено, что ДО ТФР в группах со сформированной БКММ на стороне контрактуры достоверно не отличались: 32,52 + 1,80 мс в первой группе и 31,32 + 1,49 мс. ЛП вызванных ответов в каждой группе были значительно короче нормальных показателей (Р < 0,05). В третьей группе регистрировался ответ с ЛП 36,62 + 2,41 мс, достоверно от нормы не отличался (Р > 0,05). Установлена обратная зависимость между продолжительностью ЛП ТФР и массивностью ВКШ

Исследование рефлекторных ответов круговой мышцы глага показало, что при стимуляции п. ЬиссаНз, кроме ТФР удалось у 5 пациентов первой группы и 2 пациентов второй группы регистрировать ответ с Ж соответственно 6,15 + 0,38 мс и 4,9 + 0,41 мс (Р > 0,05). В третьей группе потенциалы не регистрировались. Судя по ЛП, эти разряды соответствуют потенциалам эфап-тической передачи моторного импульса. Факт, что потенциалы регистрируется только в группах со сформированной ВКШ, говорит такйэ в пользу межмышечной природы потенциалов.

Исследование продолжительности ТФР на стороне контрактуры показало, что этот параметр увеличивается с повышением уровня РВ: 23,51 + 2,64 мс в третьей группе, 31,75 + 2,11 мс в первой группе и 39,75 + 2,11 мс во второй группе. Достоверных различий в продолжительности ТФР в группах с высокой и низкой РВ но наблюдалось. В каждой группе показатели были короче нормальных. Таким образом, установлена прямая зависимость между продолжительностью разряда и массивностью ВКШ.

Цервикофациальный рефлекс (ЦФР). Исследование ЦФР у лиц контрольной группы показало, что рефлекс состоит из билатерального полисинаптического ответа с ЛП 48,56 + 5,96 мс и продолжительностью 50,68 + 8,56 мс. Рефлекс в норма регистрировался в 100% наблюдений. При сформированной ВгЛМ ЦСР регистрировался в 3,5 - 4 раза реже: в 25% наблюдений в первой группе

и в 28,IX наблюдений во второй группе. В третьей группе рефлекс регистрировался в Б,IX наблюдении. Установлена достоверная разница в частоте регистрации ЦФР в группах со сформированной ВКШ и "предконтрактурой". Учитывая, что группы с ВКШ и "предкоктрактурой" существенно отличались по глубине пареза, выявлено наличие обратной достоверной зависимости между частотой регистрации ЦФР и степенью пареэа, т.е. чем глубже парез, тем регэ регистрируется ЦФР. Исследование ЛП ЦФР показало, что достоверных отличил в величине ЛП не обнаружено, но значения этого параметра в каждой группе было на стороне ЫШ ниже нормы: 33,84 + 2,06 мо при яиакой РВ и 37,85 + 1,05 мс при высокой РЕ В третьей группе регистрировался ответ с ЛП 48,20 + 0,00 мс..

Установлена обратная достовьрная зависимость ЛП ЦФР от массивности ВКММ для групп со сформованной ВКШ и "предконт-рактурой". Продолжительность ЦФР во всех группах была достоверно короче нормы ч Р < 0,05): 28,06 + 5,78 мс - в первой группе, 28,67 + 6,41 мс во второй группе, 12,60 + 3,40 мо в третьей группе. Определение этого параметра выявило достоверные отдпчия в группах со сформированной ВКШ и "предконтракту-(Р <0,05). Установлена прямая достоверная зависимость продолжительности ЦФР от массивности ВКШ

Корпорально-фациальный рефлекс. У лиц контрольной группы рефлекс состоял из билатерального полисинаптического ответа с ЛП 60,66 + 10,78 мс и продолжительностью разряда 45,31 + 8,78 мс. Рефлекс регистрировался в 100% наблюдений. При сформированной ВКШ на больной стороне КФР регистрировался в 5 раз реже норыьс 18,82 наблюдений при нивкой РВ и 21,9% наблюдений при высокой РЕ В группе "предконтракгуры" рефлекс не регистрировался. Достоверной зависимости частоты регистрации рефлекса от уровня РВ не установлено. Установлена обратная зависимость частоты регистрации КФР от степени пареза Достоверны'' отличий в величине ЛЛ в первой и второй группах не обнару-

жено, но в каждой группе значения параметра были меньше нормы: 48,50 + 3,01 мс при низкой РВ и 48,24 + 4,50 мс при высокой РЕ При исследовании КФР на стороне контрактуры выявлено достоверное укорочение ЛП рефлекса: 20,78 + 10,89 мс при низкой РВ и 17,07 + 12,24 мс при высокой РЕ Достоверной зависимости между обсуждаемыми параметрами и уровнем РВ не выявлено.

Интерференционная электромиографгя. Исследование БА покоя мимических мышц у лиц контрольной группы показало следувдэе. Величина амплитуды для m. frontalis составила 17,59 + 5,64 мкВ, для m. orbicularis ocull - 22,56 + 10,96 мкВ, для т. orbicularis oris - 18,42 + 7,56 мкЕ Амплитуда БА покоя мимических мыщ зо всех группах превышала контрольные показатели. Наппимер, величины амплитуды БА покоя m. orbicularis ocull на стороне контрактуры во второй группе составляет 84,41 + 18,22мкВ, в первой группе - 53,07 + 15,14 мчВ, в третьей группе - 45,10 + 15,63 мкЕ На "здоровой" стороне межгрупповых достоверных отличий в величине амплитуды БА покоя не установлено. При исследовании ьА покоя m.orbicularis ocull и т, orbicularis oris на стороне контрактуры выявлена прямая достоверная зависимость величины амплитуды БА покоя мимических мыщ от уровня РЕ При исследовании ВА покоя мимических мыщ отмечена спонтанная активность: в 20,8% набл-чений в первой группе, 21,9/. наблюдений во второй группе и 11,2% наблодений в третьей группе. Достоверной зависимости частоты регистрации спонтанной активности от уровня РВ не обнаружено. При исследовании коэффициента синер-

гия для мимических мышц на стороне контрактуры установлено, что в целом при отсутствии мэжгрупповых отличий (Р > 0,05) показатели превышают нормальные (Р <0,05). Достоверных отличий коэффициента дальних синергий от уровня РВ не обнаружено, хотя показатели во всех группах превышали нормальные значения (Р < 0,05). Определение величины амплитуды максимального напряжения мимических мышц в группах больных ВКШ показало значительные межгрупг ;вые отличия (Р < 0,05). У лиц контрольной группы ве-

личина амплитуды БА максимального напряжения составила для m. frontalis 310,89 + 12,42 мкВ, для т.orbicularis oouli 550,13 + 18,84 мкВ,. для т. orbicularis oris - 498,20 + 15,09 мкВ. Значения параметра на стороне контрактуры для m. orbicularis oculi составили в первой группе 306,56 + 32,75 мкВ, во второй груше - 410,25 + 56,27 мкВ, в третьей группе -112,44 + 21,62 мкЕ Величина амплитуды БА максимального напряжения мимических мышц во всех группах больных на стороне контрактуры были достоверно ниже нормы (Р < 0,05). Установлена прямая достоверная зависимость величины амплитуды максимального напряжения мимических мышц от уровня РЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ УЛЬТРАСТРУКТУРЫ БИОПГАТОВ ЛЫГ показало, что в зоне гипертонуса обращают на себя внимание коллагеновые волокна, собранные в пучки. Особенностью пучков является их хаотичное расположение в большом количестве основного вещества Наряду с пучковым расположением коллагеновых волокон следует отметить наличие фиброцитов, окружающих соединительную ткань. Возможно, фиброциты отделяют более грубую соединительную ткань от мышечных волокон. В контрольных образцах обращает внимание боспучковое располояение волокон. Волокна расположены строго параллельно. Описанные особенности ультраструктуры соединительнотканных прослоек позволяют сделать вывод, что их структура при ВКШ нарушается. Хаотичное расположение волокон в большом количестве основного вещества создает условия для перехода в ыасте стыка импульсов с одного волокна на другое, что подтверждает концепцию "мекмышечного синапса".

Таким образом, факты, обнаруженные при исследовании ПК МР, показывают, что в условиях БКММ существуют различные ин-тегративные варианты реакции супраоегментарных структур. Установлено, что существуют группы больных ВКШ с низкой и высокой РВ супраоегментарных структур. При исследовании длиннолатент-Hiix рефлексов круговой мышцы глаза показана значимость периферических влияний на центральную нейродинамику. Тот факт, что

при исследовании ТФР, ПФР и НФР выделить группы с различной рефлекторной возбудимостью не удалось, а латентные периоды вызванных ответов у больных со сформированной ВКШ были меньше нормы, то можно предположить, что в группе с низкой РВ ирритация из ЛМГ способствует изменению центральной нейродинамики. Следовательно, возможна реализация патологических циклов ВКШ двумя путями: снижением супрануклеарного контроля и вовлечением рефлекторных колец с более высоким уровнем замыкания путем ирритации из Ж*. Установлено, что длиннолатентнке рефлексы круговой мышцы глаза наиболее чутко отражают процессы контрак-турогенеза, в силу того, что в их реализации участвует больше количество генераторов поздних ответов. Наиболее информативными критериями для прогноза ВКШ является раннее появление ПК ТФ? при отсутствии ПК ЫР, а также нормальные показатели ПК МР на "здоровой" стороне, высокая амплитуда активности покоя и повышение синергического тонуса Таким образом, ЛМГ может играть определящую роль в оформлении клинико-нейрофизиологической картины ВКММ. При отсутствии коррекции периферического фактора вероятна активация патологической системы с расширением зоны ее деятельности и формирования новых генераторов, что может повлечь за собою в дальнейшем дизрегуляцию церебральных структур и определить терапевтическую резистентность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ. Применение комплексной дифференцированной терапии у больных ВКММ показало следующие результаты. Была достигнута положительная динамика клинических проявлений заболевания: регресс болезненного стягивания, исчезновение ШГ, восстановление симметрии лица, уменьшение психоэмоциональных нарушений. В груше с "гредкоятрагсгурой" имелась поло-#

жительнач динамика чувства болезненного стягивания. Интерференционная ЭМГ установила достоверное уменьшение КДС в группах с низкой и высокой РВ. Исследование ПОР в этих же группах показало двукратное увеличение в ходе лечения показателя М/РК ПОР. В первой группе оно достигло 7,55 + 1,23, но второй -

4,98 + 0,36. Эти данные свидетельствуют о восстановлении регу-ляторных связей на сегментарном уровне. В груше "предконтрак-туры" в ходе лечения восстановилась структура МР. Корреляция меляу динамикой клинических данных и величиной КПК МР в группах больных ВКШ отсутствовала, что свидетельствует о дезинтеграции во взаимоотношениях центральных и сегментарных структур.

В ходе дифференцированной комплексной терапии ВКШ улучшение и значительное улучшение отмечалось при высокой РВ в 73% наблюдений, при низкой РВ - 82* наблюдений, в группе "пред-контрактуры" - в 49% наблюдений. В контрольных группах с низкой РВ улучшение и значительное улучшение определялось в 26,4% наблюдений, при высокой РВ - в 21,1% наблюдений, в группе "предконтракгуры" - в 33% наблюдений. Статистическая обработка, проведенная в сравнении с результатами применения общепринятых методик лечения, обосновала эффективность дифференцированной комплексной , терапии ВКШ.

Таким образом, суть лечебного эффекта дифференцированных комплексных методик заключается в устранении ЖР как генератора патологической активности с одновременной стабилизацией ре-гуляторных связей на уровне мотонейронов лицевого нерва

ВЫВОДЫ.

1. Локальный мышечный гипертонус (периферический фактор) играет ведущую роль в реализации патогенетических циклов ВКМЫ, подкрепляемых дисфункцией лимбимо-ретикулярного комплекса. Дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса присоединяется вторично. Установлена дезинтеграция центральных и сегментарных структур при ВЮШ.

2. Шадний компонент мигательного рефлекса ПК ЫР является злектрофтаиологическим показателем функциональной дизинтегра-ции супрасегмэнтарных структур при сформированной ВКШ. Использование показателя относительной продолжительности и средней амплитуды или коэффициента позднего компонента МР,

адекватно для оценки функционального состояния центральных структур, участвугацих в реализации циклов BKMLL

3. 3 реализации патологических циклов ВКШ существует даа нейрофизиологических механизма:

а) снижение супрануклеарного тормозного контроля при высокой РВ;

б) изменение центральной нейродинамики под воздействием периферического очага крритгции при низкой РВ супрануклеарных структур.

4. йнтегративный ЭКГ-тест для ранней диагностики ВКШ монет служить критерием для выбора патогенетически обоснованной терапии.

Тест включает:

а) нормальные показатели ИЖ ЫР на "здоровой" стороне,

б) раннее появление ПК ТФР при стимуляции п. buccal is на стороне контрактуры нь. фене отсутствия ответов MP,

в) повышение показателей козффициентоз синергий мимических мышц,

г) высокую активность покоя мимических мышц на стороне контрактуры.

5. Изменение структуры соединительнотканных прослоек в типичных места? расположения ЛМГ, подтвержденное при электронной микроскопии бкоптатов, создает условия для перехода импульсов с одного мышечного волокна на другое, что подтверждает концепцию "межмышечного синапса".

6. Дифференцированная комплексная терапия больных ВКШ сопровождается значительным регрессом клинической симптоматики, что корре--ирует с положительной динамикой коэффициента дальних синергий, а также соотношения амплитуд максимального М-ответа круговой мышцы рта и раннего компонента периоралького рефлекса.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ EHEEFFHKH 3 ПРАКТИКУ.

1. Здэктрсыиографичеексе исследование следует проводить

дли установления уровня рефлекторной возбудимости мимических мышц. Для этой цели важно определение показателя относительной продолжительности и средней амплитуды позднего компонента или КПК МР. В норме он 66 -94 у. е. Уменьшение КПК МР говорит о низкой рефлекторной возбудимости надсегментарных структур, увеличение КПК МР - о высокой-

2. Лечение больных с низкой РВ должно включать воздействие на периферический фактор патогенеза путем проведения релаксации мимических мышц, АРТ следует проводить после сеанса ПИР.

а Лечение больных с высокой РВ должно включать не только воздействие на периферический фактор патогенеза путем проведения миопункгуры, но и воздействие на центральный фактор путем сочетания Ш и АРТ. Целесообразно использование медикаментозной коррекции назначением производных дибензазепинов (фин-лепсин, тегретол).

4. Терапевтический эффект необходимо поддерживать саморелаксацией мимических мышц.

5. Необходимо использовать интегративный ЭМГ-тест для ранней диагностики ВКШ. Лечение комплексными дифференцированными методиками, отказ от антихолинзстеразных препаратов и неспецифических стимуляторов позволяет предупредить развитие тяжелой контрактуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение электронейромиографки для дифференцированной рефлексотерапии лицевой нейропатии. Tee. докл. Всесоюзной школы-семинара "Традиционные методы лечения заболеваний внутренних органов к нервной системы". Москва. - 1931. - С. 56 - 58. (Соавт. Г.А. Иваничев, Р.Г. Есик, P.A. Якупов).

2. Особенности акупунктурной терапии лицевых невропатий с прозоплегией и выраженным прозопарезом. Тез. докл. I Украинского съезда рефлексотерапевтов и мануальных терапевтов. Львов, - 1992.- С. 27 - 28 (Соазт. P.A. Я<упов).

- 19 -

3. Изменение ультраструктуры мышц при вторичной контрактуре мимической мускулатуры. Тез. докл. Поволжской Учредительной и I научно-практической конференции по традиционной медицине. Казань. - 1993.- С. 34.

4. Мигательный рефлекс как прогностический тест при лечении лицевой нейропатии. Тез. докл. Поволжской Учредительной и I научно-практической конференции по традиционной медицине. Казань. - 1993.- С. 35. (Соавт. Р.DL Шакуров. P.A. Якупов).

5. Сочетанная методика постизометрической релаксации мышц и аурикулоакупунктуры в лечении нейропатии лицевого нерва на ранних стадиях. Тез. докл. Поволжской Учредительной и I кауч-но-практической конференции по традиционной медицине. Казань. - 1993.- С. 117. (Соавт. P.P. Шакиров).

6. Исследование ультраструктуры болезненных мышечных уплотнений при вторичной контрактуре мимической мускулатуры. Тез. докл. I конференции Российской Ассоциации по изучению боли. ЬЬскза - 1993.- С. 38.

7. Исследование ультраструктуры локального мышечного гипертонуса при вторичной контрактуре мимической мускулатуры. Тез. докл. третьего международного конгресса вертеброневроло-гии. Казани. - 1993. - С. 17. (Соавт. Г. А. Иваничев, Р. Ш.' Шакуров).

8. Клинико-ультраструктурные параллели при использовании модифицированного метода постизометрической релаксации у больных вторичной контрактурой мимической мускулатуры. //Вэртебро-неврология. - 1993. - Т. 3. N 1. .С. 43 - 45. (Соавт. Г. А. Иваничев, Р.Е Шакуров).

9. Первичная контрактура мимической мускулатуры. //Вер-теброневрология. - 1993.- Т. 3. N 1. С. 17 - 18. (Соавт. Г. А. Иваничев, Р.Е Шакуров, P.A. Якупов).

10. Шопунктура при лечении вторичной контгастуры' мимической ыускулатуры. //Каз. мед. жур: эл. - 1SS3.- N 5. С. 352 -365. (Соазт. Г.А. Иваничев, P.A. Якупов).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

А - амплитуда

APT - аурикулоакупунктура

ЕА - биоэлектрическая активность

ВКММ - вторичная контрактура мимической мускулатуры

ДПН - продолжительность позднего компонента

КБС - коэффициент ближних синергий

КДС - коэффициент дальних синергий

КПК - коэффициент позднего компонента

КС - коэффициент синергий

КФР - корпоральнофациальный рефлекс

ЛМГ - локальный мышечный гипертонус

ЛП - латентный период

Ш - миопунктура .

MP - мигательный рефлекс

М/РК ГОР - соотношение амплитуд максимального М-ответа круговой мышцы рта и раннего компонента периорадьного рефлекса ПИР - постизометрическая релаксация Ш - поздний компонент ПОР - периоральный рефлекс РВ - рефлекторная возбудимость РК - ранний компонент СА - средняя амплитуда ТФР - тригеминофациальный рефлекс ЦФР - цервикофациадьный рефлекс