Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Миопластическая реиннервация парализованных мимических мышц биоматериалами серии "Аллоплант" (Экспериментальное исследование)

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО ОТКРЫТОГО ТИПА «СТОМАТОЛОГИЯ»

РГБ ОД

На правах рукописи ХАМИТОВ Эрик Тагдильевич

МИОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ПАРАЛИЗОВАННЫХ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ БИОМАТЕРИАЛАМИ СЕРИИ «АЛЛОПЛАНТ»

(Экспериментальное исследование) 14.00.21 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л1осква—1994

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском институте МЗ РФ и в лаборатории по производству трансплантатов Всероссийского центра глазной и пластической хирургии МЗ. РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. М. БЕЗРУКОВ, доктор медицинских наук, профессор В. Г- САХАУТДИНОВ.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, профессор Э- Р. МУЛДАШЕВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. ИППОЛИТОВ, доктор медицинских наук, профессор В. П. ЗУЕВ-

Ведущее учреждение—Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится « Ж в «...Лф..» час. на заседании Диссертационного Совета Д 169.05.01 при Акционерном обществе «Стоматология» (119840, Москва, Г-21, ул. Тимура Фрунзе, 16, Копференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИС МЗ РФ-

Автореферат разослан ....................1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

И. А. БЫКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие параличей мимических ¡мышц связано с поражением лицевого нерва, заболеваемость которого в различных регионах мира составляет 16—25 случаев на 100 тысяч населения (П. М. Альперович и др., 1978; 1980, 1981; А. Б. Гринштейн, 1980; М. А. Фарбер, Ф. М. Фар-бер, 1991). Среди черепно-мозговых нервов поражение лицевого нерва занимает первое, а среди заболеваний периферической нервной системы в целом—второе место. По данным различных авторов выздоровление и значительное улучшение наступает только у 60—75% больных (В. О. Калина, М. А. Шустер, 1970; В. А. Карлов, 1991). У каждого четвер-того-пятого пациента развивается контрактура мимических мышц (Я. Б. Юдельсон, 1978, 1980; М. А. Фарбер, 1984, 1991; Г. А. Иванпчев, 1990).

Заболевание лицевого нерва, независимо от этиологии заболевания, всегда приводит к парезам или параличам мимических мышц, сильно обезображивая форму лица. Основные симптомы поражения мимических мышц связаны, главным образом, с парезом или параличеи щечной мышцы и круговой мышцей рта. При этом опускается угол рта, щека во время разговора «парусит», изменяется речь, из опущенного угла рта вытекает слюна. Во время еды больной вынужден периодически извлекать пальцами пищу из щечного кармана, т. к. перерастяжение мягких тканей щеки приводит к скоплению в ней части пищи. Кроме того, при заболевании лицевого нерва возможно развитие гипофункции слезной, поднижнечелюстной и подъязычно-слюнной желез, а также нарушения слуха, зрения, вкуса (В. А. Карлов, 1991; М. А. Фарбер, Ф. М. Фарбер, 1991). Указанные осложнения могут потребовать оперативного вмешательства с целью ревизии нерва, пластики его или пластического исправления дефекта.

Сложность хирургического лечения этого нерва связана с тем, что изолированное поражение его ветвей на лице встречается крайне редко, чаще нерв повреждается внутри височной кости или имеет место его внутричерепное поражение (В. О. Калина, М. А. Шустер, 1970).

Лечение внутричерепных поражений лицевого нерва малоэффективно, поскольку в этой анатомической области нерв труднодоступен и особенно уязвим из-за отсутствия защитной эпиневралыюй оболочки.

На наш взгляд, наиболее интересным и перспективным представляется метод миопластики. При этом, существующие методы мышечной пластики, направленные на подшивание к парализованным мимическим мышцам мышечных лоскутов па ножках, выкроенных из собственно-жевательной или височной мышцы (»«нервируются 3 ветвью тройничного нерва), не обеспечивают полноценного функционального восстановления мимических мышц. Это связано с тем, что в зоне контакта мышц, почти одновременно с активным прорастанием сосудов и нервов в парализованную мышцу (обладающей, как известно, притягивающим нейротроиным действием), развиваются процессы формирования плотного соединительнотканного регенерата (т. и. «межмышечного рубца»), который по мере своего формирования (с 7—10 дня) сдавливает проходящие через него сосуды и нервные аксоны, что, в конечном счете, делает невозможным полноценную реиннервацию парализованных мимических мышц. При этом пучки жевательных мышц играют лишь роль динамического подвеши-вателя для перерастянутых мимических мышц. Активного, самостоятельного сокращения мимических мышц лица не происходит, что, конечно, ухудшает результаты операции, особенно в покое, когда отсутствует сокращение жевательных мышц.

На наш взгляд, миопластику мимических мышц необходимо обязательно сочетать со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица. Это связано с тем, что косметический эффект от ренннервации, если этого удастся добиться миопластическим путем, будет проявляться только при активном сокращении жевательными мышцами. В покое же, без дополнительного статического подвешивания опущенных мягких тканей лица, косметический дефект будет отчетливо выражен. При этом мы допускаем, что в отдаленном послеоперационном периоде, путем длительной специальной тренировки, возможно добиться раздельного функционирования мышечного лоскута жевательной мышцы без осуществления активных жевательных движений.

В целом, в изученной нами литературе, недостаточно материалов об экспериментальном и клиническом применении

миопластики с целью ренинерваипн парализованных мимических мышц, сведения о результатах операций носят весьма противоречивый или неопределенный характер.

Цель исследования. Основной целью данной работы явилась разработка и экспериментальное обоснование нового способа комбинированного хирургического лечения параличей мимических мышц—«Мнопластпческая репппервацпя со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица биоматерпаламп серии «Аллоплант».

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задами.

Задачи исследования

1. В эксперименте на кроликах изучить морфо-функцио-нальные результаты «классической» миопластики жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц.

2. Выяснить в эксперименте возможность создания с помощью биоматериала серии «Аллоплант», в месте межмы-шечпого контракта более рыхлого соединительно-тканного регенерата, позволяющего беспрепятственно прорастать сосудам и нервным аксонам пз жевательной мышцы в парализованную мимическую, г. е. изучить возможность проведения полноценной миопластпческой ренпнервацпп.

3. Для стойкого статического подвешивания мягких тканей лица предложить новый биоматериал с высокими прочностными свойствами и низким коэффициентом растяжения.

4. Разработать методику операции — «Миоиластическая реиннервацня мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица биоматерилами серии «Аллоплант».

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые в эксперименте изучена возможность мноплас-гической реппнервацнн парализованных мимических мышц ; помощью разработанного нами нового пересадочного бно-материала серии «Аллоплант»—«Стимулятора нейро- н вас-(улогенеза с ингибитором рубца».

Впервые экспериментально исследован и предложен в фактическую хирургию «Биоматериал для статического юдвешивания и фиксации органов и тканей».

3

Разработана оригинальная экспериментальная модель миопластики и проведено комплексное изучение возможности миопластической реиннервации мимических мышц с использованием основных морфофункциональных методов исследования. С этой целью предложены новые инструменты и приемы для миопластики, сконструировано оригинальное устройство для, фиксации лабораторных животных.

Для исследования в эксперименте биопотенциалов мимических мышц нами сконструирован внутриротовой игольчатый электрод.

Проведенные экспериментальные исследования позволили рекомендовать в клиническую практику новый метод комбинированного хирургического лечения параличей мимических мышц—«Миопластическая реиннервация со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица биоматериалами серии «Аллоплант».

Применяемые в нашей работе биоматериалы серии «Аллоплант» могут быть с успехом использованы и при многих других операциях, например там, где требуется надежная фиксация и быстрое заживление операционной (в т. ч. кожной) раны, стойкое подвешивание и фиксация внутренних органов и тканей и др.

г

Положения, выносимые на защиту

1. «Классическая» миопластика жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц не обеспечивает полноценного восстановления их функции, т. к. формирующийся в зоне межмышечного контакта плотный соединительно-тканный регенерат ограничивает прорастание сосудов и нервных аксонов в парализованные мышцы.

2. Применение биоматериала серии Аллоплант»—«Стимулятор нейро- и васкулогенеза с ингибитором рубца», при миопластике денервированных мимических мышц с помощью жевательной мускулатуры, отвечает основным требованиям пластической хирургии и обеспечивает формирование в месте операционного межмышечного контакта рыхлого соеди-пительно-тканного регенерата. Это позволяет сосудам и нервным аксонам беспрепятственно прорастать из интакт-ной в функциональном отношении жевательной мышцы в парализованную мимическую, с последующим восстановлением ее функции.

3. «Биоматериал для статического подвешивания и фиксации органов и тканей» серии «Аллоплапт» обладает высо-<ими прочностными свойстгзами, низким коэффициентом рас-гяжеиия и может быть использоиаи для стойкого подвеши-¡аиня перерастянутых мягких тканей лица при параличе ли-[евого нерва.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и )бсуждены: на заседаниях Башкирского научного общества хирургов (Уфа, 1991) и Башкирского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 1991, 1992, 1993); ia Ученом Совете Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (Уфа, 1992); на 57-й молодежной научной «шференции БГМИ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1992); на научной конференции «Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропо-югии («Красноярск, 1992); на 1-ом Международном симпо-шуме «Лабораторные животные в медико-биологических и Зиотехнологическнх исследованиях» (Москва, 1992); на конференции «Критерии и методы оценки жизнеспособности жаней в раневом процессе» (Санкт-Петербург» 1993); на Международном симпозиуме «Проблемы саногенного и па-'огениого эффектов экологических воздействий на внутреннею среду организма» (Чолпон-Ата, 1993); на III межреги-шалыюй научно-практической конференции «Вопросы кли-шческой лпмфологи и» (Андижан, 1993); на заседаниях троблемных комиссий Башгосмединститута «Основные хи->ургические заболевания» (1993) и «Морфогенез и регене-)ация тканей» (1993).

Диссертация апробирована на межкафедральном сове-цании хирургических кафедр совместно с кафедрами че-ностно-лицевой хирургии, нормальной анатомии, патологи-[еской физиологии, нервных болезней с курсом нейрохирурги Башгосмединститута.

Публикации по теме работы

По материалам диссертационной работы опубликовано 1 научных работ, из них печатных—6, изобретений—1, ра-цганализаторских предложений—4.

5

Структура и объем диссертаций

Диссертация изложена'на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 309 наименований, в том числе 102 иностранных. Иллюстрационный материал представлен 2 таблицами и 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами были в эксперименте изучены: лицевой нерв, щечная и жевательная мышцы—в условиях нормы, денервацин н при мнопластике (в т. ч. бноматериалами серии «Аллоплант». При этом применялись—препаровка, гистологические, гистохимические и злектрофнзиологнче-ские методы исследования.

Кроме того, были проведены физико-механические исследования сухожилий подошвенных мышц трупов человека.

Возможность моделирования денервационного процесса и изучения реиииервации мимических мышц в условиях опыта на животных обусловлена результатами сравнительно-анатомических исследований, показавших, что морфо-функ-циональная организация системы лицевой нерв—мимические мышцы у различных представителей класса млекопитающих, в том числе и человека, основана на общих принципах (А. Т. Олешкевнч, 1965; 3. А. Скурданова, 1966; Л. С. Марченкова, 1972 и др.).

Для решения поставленных задач нами была избрана экспериментальная модель «лицевой нерв — мимические мышцы» кролика, которая удобна тем, что лицевой нерв кролика имеет небольшую протяженность и может быть изучен на всем протяжении его экстракраниального отдела; мимические мышцы отличаются малыми размерами, что дает возможность исследовать их тотально; в мимических мышцах отсутствуют зоны, полностью лишенные иннервации. При этом нами учитывался ряд морфологических особенностей, характерных для мимических мышц кролика (Л. С. Марченкова, 1972):

1) сложный ход внутримышечных ветвей лицевого нерва;

6

2) большая насыщенность мимических мышц кролика двигательными нервными окончаниями;

3) высокая активность ацетилхолинэстеразы во виутри-шшечных нервных образованиях.

Для фиксации животных, проведения оперативного вме-иательства на лицевом нерпе и лицевых мышцах, а также ;ля изучения их функционального состояния, нами было разработано и сконструировано оригинальное устройство (рац. редложение № 1516 от 10.01.1994 г.).

Рассечение мягких тканей производилось с помощью азработанного нами режущего инструмента (рац. предложение № 1119 от 3.05.1988 г.), а удаление жидкого содержи-юго операционной раны—с помощью электроотсоса с ори-инальным сменным патрубком (рац. предложение № 1120 т 3.05.1988 г.).

Экспериментальная часть работы включает итоги 520 пытов, поставленных на 98 кроликах породы шиншилла с [ассой тела 2,5—3,5 кг.

Всего проведено 3 серии опытов.

Опыты первой серии выполнены на 28 кроликах, которым ыла произведена перерезка правых лицевых нервов. Таким бразом, в различные сроки после травмы изучались морфо->ункцпональные особенности денервационпого процесса в пцевых нервах и щечных мышцах. Контролем в этой серии лужила иптактная левая сторона.

На кроликах 2-й серии (34 кролика), одномоментно, пос-е перерезки правого лицевого нерва проводилась миоплас-нческая операция. При этом, мышечная ножка, выкроен-ая из правой собственно-жевательной мышцы, подшива-ась кетгутовыми швами к денервированиой щечной мышце.

На кроликах 3-ей серии (36 животных) выполнялась перация, идентичная операциям, проводимым на кроликах -ой серии, по при этом применялись аллогенные биомате-иалы серии «Аллоплапт».

Для создания модели паралича мимических мышц у всех роликов, во всех трех сериях, в асептических условиях бы-о произведено пересечение ствола правого лицевого иерва. 'азрез кожи проводился от уха по направлению к углу ниж-ей челюсти. Околоушная железа несколько выделялась и тодвигалась кпереди. Лицевой нерв тщательно выделялся

шило-сосцевидного отверстия. Для предупреждения (или езкрго замедления) прорастания лицевого нерва, под него

подводилась и накладывалась Шелковая раздавливающая лигатура. Дополнительно, проксимальнее лигатуры, внугри-ствольно вводилось 2 мл спирт-новокаиновой смеси (1 мл 2% р-ра новокаина Н мл 96% спирта). После этого, дисталь-пее лигатуры, нерв перерезался. Рана ушивалась послойно.

Животных во всех сериях выводили из эксперимента на 5—10; 20—35; 60; 90; 180 сутки. В каждой группе было 5— 8 кроликов. Все серии опытов были проведены в дневное время суток в осенне-зимний период. Во всех сериях было равное количество самцов и самок, животные имели приблизительно один возраст (8—10 месяцев) и содержались в одинаковых условиях.

У животных первой серии, до операции и в различные сроки послеоперационного периода, с обеих сторон изучалось функциональное состояние лицевого нерва и щечной мышцы. Для этого определяли пороги возбудимости на постоянный и прямоугольный импульсный (1 мсек, 100 гц) ток, моторную хронаксию, уровень физиологической лабильности, порог гальванического тетануса, строили кривые напряжение-время (сила-длительность) щечных мышц. Для проведения указанных исследований использовались приборы ЭНС-01 и ИСЭ-1. После завершения физиологических опытов, в разные сроки животных забивали и проводили морфологическое изучение щечных мышц с обеих сторон (де-нервированных правых и контрольных левых). Материал фиксировали в 12% нейтральном формалине. Применяли следующие гистологические методы обработки: окраска гематоксилином, гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону; импрегнация по Малори и Гросс-Бильшовскому.

Часть материалов было подвергнуто гистологическому исследованию — выявлению активности ацетилхолинэсте-разы по Гомори с последующим получением изолированных мышечных волокон.

Для получения изолированных мышечных волокон, мышцы (после выявления активности ацетилхолинэстеразы) подвергали щелочной диссоциации 50% раствором КОН и импрепшровали по Бодиану.

По мере выведения животных 1-ой серии опытов, от них производился забор некоторых тканей (сухожилия конечностей, фасции, реберные хрящи, мозговая ткань, твердая мозговая оболочка), из которых лабораторией по производству аллотрансплантатов Всероссийского центра глазной

н пластической хирургии в соответствии с ТУ 42-2-537-87 изготовлялись пересадочные биоматериалы серии «Аллоплаит». Два вида этих биоматериалов—шовный сухожильный биоматериал и «Стимулятор пейро- и васкулогенеза с ингибитором рубца» использовались при миопластике па кроликах 3-ей серии.

Исследования физнкО-мехаппческпх свойств сухожилий подошвенных мышц человека — предел прочности и относительное удлинение, проводились с помощью разрывной машины 2М-40, снабженной динамометрическим датчиком и ленточным самописцем при расстоянии между зажимами 50 мм и скорости приложения нагрузки 30 мм/мин. Исходный диаметр всех исследуемых нитей измерялся бесконтактным методом на приборе «АПоэсап» с точностью 0,01 мм.

Изучение прочностных характеристик нитей из сухожилий подошвенных мышц человека, для решения вопроса об их пригодности к статическому подвешиванию и наложению швов, проводилось растяжением этих сухожилий до и после гамма-стерилизации. Дополнительно к таким основным характеристикам, как предел прочности и относительное удлинение, были изучены прочность исходной нити вуз-те и прочность влажной нити. Прочностные характеристики изучались после гамма-стерилизации в дозе 25 КГрей для :ухих нитей и нитей, подвергнутых гидратации в физиологическом растворе в течение 30 минут.

Забор сухожилий производился у трупов скоропостижно скончавшихся людей не позднее 24 часов после смерти. Возраст погибших составлял 20—50 лет; всего от 32 трупов лронзведен забор 64 сухожилий подошвенных мышц.

Исследуемые образцы были разделены на равные грунты сухих и влажных сухожилий, по 32 в каждой. В каждой группе было равное количество сухожилий мужчин и жен-цин (по 16 в каждой), принадлежащих людям примерно >дной возрастной категории.

Разрывная нагрузка (Р) определялась по максимальному показанию динамометра в момент разрыва нити в за-киме.

Относительное удлинение Е определялось по формуле

где: Ьо—длина образца (расстояние между зажимами) равная 50 мм;

Ь—удлинение нити в момент разрыва, определяемое па показаниям ленточного самописца в миллиметрах.

Предел прочности Р определялся по формуле:

где: Б—площадь поперечного сечения нити в мм2.

Прочность нити в узле определялась аналогично прочности на разрыв. Отличие заключалось в том, что нить предварительно завязывалась в простой однопетельный узел, который размещался посередине между зажимам»

Контрольная группа включала 36 нитей кетгута и 32 ксе-ногенные нити хвостовых сухожилий крысы, на которых проводились аналогичные исследования.

Особенности техники миопластики парализованных щечных мышц в эксперименте

Опыты на кроликах 2-ой и 3-ей серии заключались, как отмечалось выше, в одномоментной операции, где денерва-ция мимической мускулатуры сочеталась с попыткой мио-пластическим методом добиться предупреждения или уменьшения патологических морфофункцнональных изменений в денервнрованной мимической мускулатуре. Для этого, сразу после перерезки правого лицевого нерва, из собственно-жевательной мышцы, через всю ее толщу, выкраивался мышечный лоскут на сосудисто-нервной ножке, который подшивался к денервированной щечной мышце.

Наши усилия были направлены на восстановление функции щечной мышцы по следующим причинам:

— щечная мышца — важнейшая мимическая мышца нижнего этажа лица, которая всегда страдает как при центральных, так и при периферических параличах лицевого нерва (мимические мышцы верхнего этажа лица при центральных параличах не страдают);

— поражение этой мышцы вызывает самые тяжелые функциональные нарушения (нарушение сфинктерной функ-

10

цин околоушной слюнной железы; изменение речи; формирование пищевого комка не над корнем языка, а в защечном кармане и др.);

— в днстальный конец этой мышцы вплетаются почти все мимические мышцы нижнего этажа лица, поэтому, в случае реинпервации щечной мышцы, можно ожидать восстановления и этих мышц;

— щечная мышца наиболее удобна для пластики, поскольку анатомически она ближе всего прилежит к собст-венио-жевательпой мышце, не срастается с кожей, имеет большую площадь поверхности.

Технически и в опытах 2-ой, и в опытах 3-ей серии выкраивание лоскутов и наложение швов производилось совершенно одинаково. При этом, в обеих сериях выполнялись следующие обязательные условия:

1) выкраивание мышечных лоскутов производилось с учетом топографии внемышечных и внутримышечных нервно-сосудистых образований;

2) после выкраивания ножки производился тщательный гемостаз;

3) для предупреждения сдавлеиия сосудов и нервов лоскута в поперечном направлении—шовный материал накладывался, по возможности, вдоль мышечного лоскута, на его дистальиую часть, и только в виде одиночных узловатых швоз;

4) щечная мышца в месте ее контакта с мышечным лоскутом обязательно «освежалась»;

5) вначале прошивался лоскут жевательной мышцы, дальнейшее ее подшивание к щечной мышце контролировалось таким образом, чтобы после затягивания узлов не было сильного натяжения мобилизованного мышечного лоскута.

Топография вне- и внутримышечных первпо-сосудистых образований жевательных мышц человека и некоторых животных наиболее полно изучено А. А. Миронцевой (1955). Основные выводы ее работы в отношении собственно-жевательной мышцы кролика:

— ворота вхождения нерва и артерий не совпадают. Нерв вступает в мышцу, примерно, па середине протяжения скулового края. Места вхождения артерий располагаются во многих местах мышцы, а именно: вдоль каудалыюго края вступает артерия от поверхностной височной артерии,

вдоль вентрального края—мышечные ветви от наружной челюстной артерии, и, наконец, вдоль всего скулового края мышцы вступают последовательно г. г. musculares massete-rici от поперечной артерии лица;

— внутримышечное ветвление нерва не соответствует внутримышечному ходу артерий, хотя тип ветвления как нервов, так и артерий—рассыпной;

— внутримышечные нервные связи при макро-микро-скопическом исследовании не обнаруживаются. Среди мелких внутримышечных артериальных ветвей имеется довольно большое количество анастомозов, которые образуют мелкопетлистую сеть.

Опираясь на эти выводы мы сочли возможным выкраивание полноценного мышечного лоскута следующим образом.

Животное фиксировалось в станке, с правой половины морды кролика срезалась шерсть, кожа обрабатывалась 1% р-ром бриллиантового зеленого.

На 1-ом этапе операции перерезался правый лицевой нерв (метод денервации описан выше).

На П-ом этапе—под м./'о Змл 0,25% р-ра новокаина, на 2—3 мм кпереди от переднего кран правой собственно-жевательной мышцы, производился вертикальный разрез кожи и поверхностной фасции. Очень осторожно, чтобы не повредить лицевую артерию, идущую параллельно переднему краю собственно-жевательной мышцы, вскрывалась собственная фасция этой мышцы. При этом разрез, длиной 3— 3,5 см, проводился по желобоватому зонду—на 1—2мм кзади п параллельно переднему краю собственно-жевательной мышцы. В передний край мышцы вводилось 1,0—1,5 мл 0,25% р-ра новокаина, собственная фасция отодвигалась кзади. Разрез собственно-жевательной мышцы начинался на 8—10 мм ниже верхнего ее края и проводился вниз на 10— 12 мм кзади и параллельно переднему краю мышцы.

Дальнейшее формирование мышечного лоскута на ножке производили острыми ножницами, отсепаровывая передний край мышцы от нижней челюсти. Тщательно производили гемостаз, после чего осторожно разворачивали мышечный лоскут кпереди и прикладывали его к заднему краю щечной мышцы, определяя будущую зону контакта мышц. В этой зоне «освежали» поверхность щечной мышцы, останавливали кровотечение, после чего прошивали края мышечного лоскута 3-4 шовными нитями (у кроликов 2-ой серии—кет-

гутом, у кроликов 3-ей серии сухожильными шовными нитями серии «Лллоилапт»). Окончательно останавливали кровотечения п, в экспериментах на кроликах 3-ей серии, посыпали на зону межмышечного контакта щечной мышцы биоматериал серии «Аллоплант» «Стимулятор нейро- и васкуло-генеза с ингибитором рубца» Нижними свободными концами нитей, чуть кнутри от края межмышечного контакта, прошивали щечную мышцу. Завязывали одиночные узловатые ншы таким образом, чтобы после затягивания нитей не было сильного давления на края мышц.

На поверхность собствеппо-жевателыгой мышцы, в то место, откуда был выкроен лоскут, дополнительно засыпали «Стимулятор иейро- и васкулогенеза с ингибитором рубпа». Тонким капроном восстанавливали целостность собственной фасции жевательной мышцы. Накладывание непрерывного шва на фасшпо начинали с ее нижней части и закапчивали у нижнего края лоскута жевательной мышцы. Далее послойно ушивали поверхностную фасцию и кожу. Края кожной раны смазывали р-ром бриллиантового зеленого, накладывали давящую марлевую повязку.

Животное оставляли в станке на 16—18 часов, после чего удаляли повязку, повторно смазывали кожу зеленкой и выпускали в клетку.

Электрофпзиологпческне исследования начинали с 10 дня после мнонластнкн. Забор мышц для гистологического и гистохимического исследований проводился после выведения подопытных животных из эксперимента с помощью 10% раствора тнопентала натрия в дозировке 100—150 мг па 1 кг веса животного.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные гистологические и гистохимические исследования щечных мышц дали следующие результаты.

Опыты на животных 1-й серии, где изучались морфологические изменения в щечных мышцах в различные сроки юсле перерезки лицевого нерва, показали, что эти изменения подчиняются обшпм закономерностям денервациоипого иро-десса, характерным для всей скелетной мускулатуры. Уже ! ранние сроки после денервации развиваются атрофические [ дистрофические изменения мышечной ткани—происходит истончение мышечных волокон, увеличение мышечных ядер,

сглаживается рисунок поперечной исчерченности. Постелен но развивается процесс распада мышечных волокон, сарко плазма во многих мышечных волокнах и целых пучках гомо генезириуегся. На месте бывших мышечных волокон начина ют обнаруживаться скопления жировых клеток. Усиленнс разрастается соединительная ткань, замещая все большие участки мышцы.

Через 180 дней после денервации описываемые изменен»?: захватывают большую часть мышечной ткани и проявляют ся в значительно более резкой форме. Мышечные волокне повсеместно резко истончены и в большинстве несколько из виты и деформированы, рисунок поперечной исчерченност! резко сглажен. Во всех отделах мышцы встречаются набух шие и гомогенизированные мышечные волокна и пучки. Кро ме того, имеются обширные участки с усиленно разросшейс? соединительной тканью, где мышечная ткань представлен; небольшими островками- Вполне развитая картина миофиб-роза дополняется скоплениями жировых клеток.

Основные результаты, полученные на кроликах П-й серии опыта, где была выполнена денервация с одновременной мышечной пластикой сводится к следующему.

Уже к 20-му дню после операции и мышечной ножке жевательной мышцы обнаруживаются явления, свидетельству' ющие о начале процесса усиленной регенерации нервны} элементов. Появляются одиночные бледно-окрашенные тонкие, сильно извитые вновь образованные нервные волокна ответвляющиеся от крупных и мелких первых пучков и зна чительно отличающиеся по внешнему виду от старых нервных волокон.

Новообразованные нервные волокна и отдельные мелкие нервные пучки тройничного нерва идут в разных направлениях, сосредотачиваясь ближе к области сращения с денер-вированной щечной мышцей. Большинство одиночных нерв-пых волокон доходит до пограничной зоны и теряется в ее пределах. Пограничная зона к этому сроку представляет и: себя плотный соединительно-тканный регенерат. Следствием формирования этого межмышечного рубца явилось то что ни на одних препаратах, выполненных из щечных мыши животных 2-й серии в различные сроки наблюдения, не былс обнаружено вновь образованных нервных элементов тройничного нерва. Выявлялись лишь старые нервные пучки ли-

цегзого нерва, находящиеся в стадии далеко зашедшего вал-леровского перерождения. Вся морфологическая картина мышечной ткани денервировапной мускулатуры свидетельствовала о наличии серьезных нарушений ее структуры, хотя темпы дегенеративных изменений были значительно снижены по сравнению с таковыми в мускулатуре животных 1-й серии, так морфологические изменения в денервнровапных щечных мышцах кроликов 2-й серии на 180 сутки опыта соответствуют изменениям в этих мышцах у кроликов 1-й серии на 90-е сутки после денервации.

Таким образом, наши исследования показали, что мно-нластика, выполненная па животных 2-й серии «классическим способом», г. е. путем подшивания лоскутов жевательной мышцы на ножке к денервировапной щечной мышце, не приводит к реиниервацин последней. При этом, подшитая мышечная ножка оказывает определенное трофическое влияние на денервнрованную мышцу, значительно замедляя темпы ее дегенерации.

Основные результаты, полученные на кроликах 3-ей серии, где денервацпя правой щечной мышцы сочеталась с одновременной мышечной пластикой биоматериалами серии «Аллоплант», сводились к следующему.

До 30-х суток после операции состояние мышечной ткани щеки мало отличалось от денервировапной щечной мышцы животных 2-ой серии.

Однако, уже на препаратах, выполненных на 35 сутки после миопластики, удалось проследить непосредственный переход из жевательной мышцы в денервнрованную щечную мускулатуру не только отдельных волоконец, но и целого пучка длинных, вновь образованных нервных волокон тройничного нерва.

Начиная с 60-х суток после миопластики бноматериала-ми серии «Аллоплант» в щечной мышце наблюдаются выраженные восстановительные процессы. При этом отдельные мышечные волокна на своих свободных концах образуют колбообразные утолщения—так называемые мышечные почки роста, которые являются главным показателем регенераторного восстановления мышц. К этому сроку в щечной мышце обнаруживается большое количество миелинсодер-

жащих ветвящихся нервных пучков, пересекающих мышцу в различных направлениях и располагающихся главным образом в межуточной ткани. Наибольшая концентрация нервных элементов определяется в участках щечной мышцы, близких к месту межмышечного соприкосновения, хотя отдельные пучки и нервные волокна прослеживаются на значительном протяжении дистальных отделов этой мышцы.

К 90 суткам явления реиннервации и восстановительные процессы в щечной мускулатуре получают свое дальнейшее развитие. В участках мышцы, прилегающих к месту пластики, обнаруживается густая сеть в виде сплетения, состоящего из нервных волокон различных размеров с преобладанием тонких и тончайших одиночных волокон. Из области межмышечного контакта в дистальном направлении идут хорошо сформированные пучки тонких нервных волокон, которые прослеживаются почти на всем протяжении щечной мыщцы

Отходящие от пучков и небольших новообразованных нервных стволиков отдельные нервные волокна чаще всего идут параллельно мышечным волокнам, образуют здесь нервные окончания, которые встречаются значительно чаще, и среди них начинают преобладать нервные окончания кус-тиковой формы. Обращает внимание и то, что распределение новообразованных нервных волокон и окончаний, концентрирующихся вначале в области межмышечного контакта и в близлежащих к нему участках денервированной мышцы, постепенно приобретает более равномерный характер, и к 3-м месяцам концентрации указанных элементов во всех отделах щечной мышцы более или менее выравнивается. При этом большая часть мышечных волокон находится в сравнительно хорошем состоянии. Несколько истонченные, они расположены ровными рядами, количество ядер в них лишь незначительно увеличено, поперечная исчерченность выражена хорошо.

К 180 суткам эксперимента форма и размеры мышечных волокон близки к нормальным—хорошо выражены поперечная исчерченность, количество ядер близко к норме, мышечные волокна хорошо васкуляризированы и на всем своем протяжении имеют нервные волокна, идущие параллельно мышечным волокнам и пучкам.

Гистохимические исследования, выполненные на кроликах всех трех серий и направленные на определение ацетил-

холинэстеразиой активности, показали, что процессы формирования функционально зрелых эффекторов щечной мышцы происходят только у животных Ш-й серии.

Первые единичные случаи формирования эффекторов мы отмечали, начиная с 60-х суток эксперимента. К 90-м суткам этот процесс принимал массовый характер, а к 180 суткам наших исследований носил уже законченный вид.

Проведенные электрофизиологнческие исследования показали, что порог прямой возбудимости щечных мышц в опытах на кроликах I и II серии прогрессивно увеличивался, хотя темпы этого роста в опытах II серии заметно отставали от такового в опытах на кроликах I серии. Порог прямой возбудимости щечных мышц у кроликов III серии, где была выполнена миопластика с применением биоматериала серии «Аллоплант», в послеоперационном периоде снижался и к 180 суткам опыта приблизился к норме.

Таким образом, проведенные морфо-функциональные экспериментальные исследования позволяют рекомендовать в клинику биоматериал серии «Аллоплант» «Стимулятор ней-эо- и васкулогенеза с ингибитором рубца» для миопластики парализованных мимических мышц. При этом, выкраивание лоскутов может быть осуществлено как из височной, так и нз собственно-жевательной мышц—со строгим учетом вне- и внутримышечного распределения сосудов и нервов.

На наш взгляд, необходимо обязательно сочетать мио-тластику мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей опущенного угла рта, поскольку в эанний послеоперационный период после миопластики главным условием успеха является создание стойкого статического покоя в месте соприкосновения мышечного лоскута жевательной мышцы и парализованной мимической. К тому же, косметический эффект от самостоятельно проведенной ииопластической реиннервации выражен будет лишь при напряжении жевательных мышц лица, например, при разговоре или приеме пищи. В покое же косметический дефект Зудет четко выражен. Ликвидирован он может быть только при сочетании миопластики с эффективным статическим подвешиванием. С этой целью нами разработан биоматери-зл на основе коллаген-протеогликанового комплекса. Используемая методика его приготовления позволяет получать тайный биоматериал различных размеров: толщиной 0,2— 1,2 мм, шириной 2—8 мм, длиной 25—35 см.

Экспериментальные исследования показали, что этот «Биоматериал для статического подвешивания и фиксации органов и тканей» обладает очень высокими прочностными свойствами (Разрывная нагрузка = 27—29 кгс/мм2) при низком коэффициенте удлинения (Е = 0,14—0,16). После подшивания одного конца этого биоматериала в области угла рта к дерме, туннелирования в подкожной клетчатке и проведения второго конца сухожилия к скуловой дуге, производится регулируемое подтягивание угла рта и фиксация к скуловой дуге оригинальным способом.

выводы

1. «Классическая» мнопластнка жевательной мускулату-юй парализованных, мимических мышц не обеспечивает юлноцеиного морфофункцпонального восстановления пос-1едних—в результате формирования грубого соединительно-канного межмышечного рубца, ограничивающего прораста-ше сосудов и нервных аксонов в парализованные мьшщы.

2. Мнопластнка денервпронаниых мимических мышц бпо-латериалом серии «Лллоплант»—«Стимулятором нейро- и )аскулогенеза с ингибитором рубца» создает условия для юлного восстановления морфологических и функциональных щраметров мимических мышц после их экспериментальной 1енервации—за счет интенсивного прорастания сосудов и щрвных аксонов через рыхлый соедшштелыю-тканный ре-'енерат.

3. Новый пересадочный биоматериал серии «Аллоплапт»-«Биоматериал для статического подвешивания и фиксации )рганов и тканей» обладает высокими прочностными свойствами, низким коэффициентом растяжения и обеспечивает шдежное статическое подвешивание мягких тканей лица.

4. Разработанная методика операции «Миопластическая )еиинервация мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица бпоматериалами серии ¡сАллоплант» расширяет диапазон хирургических вмешательств, применяемых при параличах лицевого нерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод миопластической реиинервации мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица бноматериалами серии «Аллоплант» рекомендуется:

1. Для лечения парализованных мимических мышц длительностью заболевания свыше 12 месяцев, т. е. в сроки, когда не произошло самостоятельного восстановления функции лицевого нерва и мимических мышц.

2. В случае проведенного оперативного вмешательства на самом лицевом нерве (шов нерва, невролиз, перекрестное сшивание дистального конца лицевого нерва с центральным концом другого двигательного нерва) и отсутствия эффекта от операции в течении 6 месяцев.

3. В ранние сроки после наступления паралича мимических мышц—для предупреждения наступления дегенеративных изменений в мышцах. В этом случае возможно комбинирование метода миопластики с оперативным вмешательством на лицевом нерве; при этом статическое подвешивание мягких тканей лица можно отсрочить. При восстановлении функции основного ствола лицевого нерва и начала ре-иннервации мимических мышц, подтверждаемого электрофизиологическими исследованиями, проводится репластика мышцы-донора (собственно-жевательной или височной мышцы), когда ее мышечная ножка отсекается от мимической мышцы, укладывается на свое старое ложе и фиксируется. При отсутствии эффекта от операции на стволе лицевого нерва в течении 6 месяцев, выполненная ранее миопластика дополняется операцией подвешивания мягких тканей лица.

4. В случае выполненной операции па лицевом нерве, когда восстановление функции мимических мышц сопровождается формированием вторичной контрактуры этих мышц.

5. При длительных сроках заболевания—от 2-х лет и более, когда произошли глубокие дегенеративные изменения мимических мышц. В этом случае миопластика бноматериалами серии «Аллоплант» обеспечивает прорастание новообразованных мышечных волокон из мышцы-донора в мышечные ложа дегенерированных мимических мышц, значительно замещая их функцию.

После проведенной мнопластнки активные сокращения шмическнх мышц некоторое время будут происходить при окращении жевательных мышц. Поэтому, для получения золированных сокращений мимических мышц, необходима остаточно длительная тренировка больного перед зерка-ом. При этом, на наш взгляд, будет происходить формиро-ание новой рефлекторной дуги двигательных нейронов, осу-хествляющих изолированное сокращение мимических мышц.

Применяемые в нашей работе биоматериалы серии «Ал-оплант» могут быть с успехом использованы и при многих ругих операциях, например там, где требуется реиннерва-ня внутренних органов (методом органопексии), надежная »иксация и быстрое заживление операционной (в т. ч. кож-ой) раны, стойкое подвешивание и фиксация внутренних ор-анов и тканей и др.

ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение биоматериалов серии «Аллоплацт» в реконструктивных перациях на лице при поражении лицевого нерва/ Информационный лис-"ок МЗ РСФСР,—М., 1991,—5 с. (Под редакцией проф., д. м. п. Бикму-аметопой X. С. н доц., к. м. н. Ннгматуллина Р. Т.

2. Новый биоматериал для надежной шовной фиксации и стойкого гатического подвешивания органов и тканеи//Вопросы теоретической и рактической медицины: Тез. докл. конференции.—Уфа, 1992, 16 с.

3. Моделирование паралича мимических мышц у кролика//'Лаборатор-ые животные в медико-биологических и биотехнологических исследова-иях: Тез. докл. I Международного симпозиума.М., 1992.

4. Новый материал для стойкого статического подвешивания угла рта ри параличе мимической мускулатуры лица/'/Актуальные вопросы био-сдиципской и клинической антропологии: Тез. докл. Всесоюзн. научи, знф.—Красноярск.—1992, 105 с.

5. Использование лимфопротекториого действия биоматериалов серии Аллоплант» при мнопевротизации парализованных мимических мышц ролика//Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических эздействин на внутреннюю среду организма: Тез. докл. Международна-i симпозиума,—Чолпон-Ата.—1993, 237 с. (Соавторы: Мулдашев Э. Р., асанов Р. А., Павлов В. Н.).

6. Лимфопротекторныи эффект биоматериалов серии «Аллоплант» при иопластике парализованных мимических мышц в эксперименте//Вопрс-а клинической лимфологии: Тез. докл. Ill межрегиональной научно-рактич. конф—Андижан,—1993—С. 73—74 (Соавторы: Бикмухаметооа , С., Мулдашев Э. Р., Павлов В. Н„ Хасанов Р. А.),

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Биоматериал для статического подвешивания и фиксации органов тканей. Положительное решение по заявке па изобретение К® 504685 /02107/бл/14 от 17.05.94 г.

2. Режущий инструмент для проведения нейрохирургических оперг ций. Удостовер. № 1119 от 3.05.88. Башгосмединститут, Уфа, соавторы Валсева К. Г., Александров Д. П., Сафин Ш. М.

3. Патрубок для элсктроотсоса. Удостовер. № 1120 от 3.05.88. Баш госмединстнтут. Уфа, соавторы: Валеспа К. Г., Александров Д. П.

4. Устройство для фиксации лабораторных животных. Удостоое! ЛЬ 1516 от 10.01.94. Башгосмединститут, Уфа.

5. Электрод для электро-физиологических исследований мышц в экс перименте. Удостовер. № 1517 от 18.01.94.

ТиД. Заказ 290-1. Тираж 140.