Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции при черепно-мозговой травме у детей

Куликова, Мария Александровна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции при черепно-мозговой травме у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Куликова, Мария Александровна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции при черепно-мозговой травме у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

2 1 ЯНВ Щ

КУЛИКОВА Мария Александровна

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У

ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2001

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д. доктор медицинских наук Степанова H.A.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Мытников A.M.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коровина H.A. доктор медицинских наук, профессор Страхов С.Н.

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет

заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (127412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Защита диссертации состоится

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повреждения черепа и головного мозга являются ведущей причиной летальности, инвалидизации и стойких резидуальных неврологических расстройств у детей с механическими травмами (Мытников A.M., Иванов Л.Б., Кудрявская С.Б., 1983; Степанова Н.А., 1984; Chesnut RM et aL 1993; Chesnut RM, 1995; Bullock R et al., 1996;).

Медико-социальная значимость проблемы черепно-мозговой травмы в детском возрасте определяется тем, что данный контингент пострадавших составляет до 40% госпитализированных в профильных отделениях, превышает 78% в структуре смертности и является ведущим фактором ограничения в последующем обучении ребенка и заблаговременной профессиональной ориентации (Ормантаев К.С., 1982; Жилис Б.Г. и соавт., 1997).

В связи с вышеизложенным, проблема диагностики и коррекции нарушений микроциркуляции является актуальной при черепно-мозговой травме у детей (Chesnut RM, 1995; Bullock R et al, 1996; Фитч В., 1997; Русская И.В., 1999).

Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы сформировали современную методическую базу для реализации круга исследований, позволяющих судить о состоянии микроциркуляторного русла у детей, в том числе, и с черепно-мозговой травмой (Степанова Н.А., 1992; Козлов В.И., Терман О.А.. 1999: Крылова Н.В. и Соболева Т.М.. 1999).

В соответствии с концепцией ауторегуляцнн мозгового кровотока и патогенеза гипоксии вещества головного мозга при травматических

поражениях, очевидные перспективы содержит применение антигипоксантов в комплексной терапии острого периода черепно-мозговой травмы (Врублевский О.П. и соавт., 1997; Самуэльс М., 1997; Крылова Н.В., Соболева Т.М., 1999).

В последние годы в клинической практике при различных острых поражениях головного мозга выявлена высокая эффективность актовегина, как препарата последней генерации антигипоксантов (Врублевский О.П. и соавт., 1997; Румянцева С.А., 1997; Бояринов Г.А., Мухина И.В., 1998).

Фармакологические характеристики данного препарата направлены также на улучшение сосудистого тонуса.

Основой фармакологического действия актовегина является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма. Препарат улучшает транспорт глюкозы и поглощение кислорода в тканях, что приводит к активации процессов аэробного окисления и увеличению энергетического потенциала клетки [Бояринов Г.А., Мухина И.В., 1988; Врублевский О.П., Кузнецов В.Н. и соавт., 1997; Бурцев Е.М., 2000). При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия, недостаток субстрата) и при повышенном потреблении энергии (регенерация), актовегин стимулирует энергетические процессы функционального-метаболизма и анаболизма (Бурцев Е.М., 2000).

В педиатрической практике целенаправленных исследований влияния актовегина на микрогемодинамику в остром периоде черепно-мозговой травмы не проводилось. Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы.

Выявить характер нарушений микроциркуляции в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей и оценить эффективность применения актовегина для их коррекции.

Задачи исследования.

1. Выявить характер нарушений микрогемодинамики у детей в остром периоде черепно-мозговой травмы.

2. Установить динамику изменений микроциркуляции в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы и проводимого лечения.

3. Определить эффективность применения вазоактивного препарата актовегина для коррекции нарушений микроциркуляции при черепно-мозговой травме у детей.

Научная новизна.

Впервые выявлены закономерности характера нарушений микроциркуляции в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы у детей.

Установлено, что выраженность расстройств микрогемодинамики находится в прямой зависимости от степени тяжести повреждений, но не детерминируется ведущим синдромом травмы головного мозга.

Доказано, что изменение диаметра микрососудов в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей характеризуется разнонаправленностью сосудистого тонуса с преимущественным сужением артериолярно-капиллярной сети и расширением венулярного отдела.

Научно обоснован терапевтический эффект актовегина при расстройствах микроциркуляции в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей. , . - , "■.-*'

Практическая значимость.

Капилляроскопия конъюнктивы глазного яблока отражает состояние микроциркуляции у детей с черепно-мозговой травмой и повышает точность диагностики ее тяжести.

Динамическое наблюдение и биомикроскопия (капилляроскопия) конъюнктивы глаза у больных с черепно-мозговой травмой различной

степени тяжести в процессе лечения позволяют контролировать функциональное состояние микрососудов.

Доказана терапевтическая эффективность вазоактивного препарата актовегина в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей в качестве средства, улучшающего функциональное состояние микрососудов.

Внедрение в практику. Предложенные в работе способы диагностики и патогенетического лечения нарушений микроциркуляции в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей внедрены в клиническую практику работы Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы.

Решение поставленных задач осуществлялось в отделении анестезиологии и терапии критических состояний и отделении нейрохирургии (руководитель-доктор медицинских наук Степанова H.A., руководитель-доктор медицинских наук, профессор Мытников A.M.) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии (директор-доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.) Министерства здравоохранения Российской Федерации на ' базе. хирургических отделений Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы (главный врач-кандидат медицинских наук Продеус П.П.).

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по детской хирургии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции педиатров России (Москва. 2000) и Российском

конгрессе по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б печатных работ. '

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста:' и состоит из введения, обзора литературы, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, .который содержит 165 отечественных и 48 иностранных источников, иллюстрирована 12 рисунками, 17 таблицами, 3 диаграммами и

3 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на результатах обследования 72 больных в возрасте от

4 до 15 лет в остром периоде черепно-мозговой травмы разной степени тяжести, среди которых детей в возрасте от 4 до 6 лет-11; от 7 до 10—23; от 11 до 13-26; от 14 до 15-12;

С легкой черепно-мозговой травмой было 32 ребенка, со среднетяжелой и с тяжелой-по 20 детей. Среди пострадавших мальчиков было 44, девочек 28.

Методы обследования больных: общие и специальные.

Клиническое обследование всех детей включало: изучение анамнестических данных, объективный осмотр, проведение общеклинических и специальных лабораторно-инструментальных исследований, биомикроскопию конъюнктивы глаза. Тяжесть черепно-мозговой травмы оценивалась по общепринятой классификации на основании объективного осмотра, оценки неврологического статуса, по'

результатам эхоэнцефалоскопии, рентгенологического исследования и, по показаниям, КТ или МРТ.

Биомикроскопия конъюнктивы глаза с последующим .морфометричееким анализом микроангиофотограмм являлась основным методом исследования. Это прямой неинвазивный неконтактный способ определения состояния микрососудов с помощью модифицированного отечественного капилляроскопа «М-70-А». Обследование ребенка любой тяжести проводилось в положении лежа. Объективность исследования обеспечивалась фоторегистрацией картины микроциркуляторного русла на черно-белую фотопленку «Микрат-200», «Микрат-300», «Микрат-500» со вспышкой (выдержка 1/30 сек.). Увеличение на фотонегативе составляло от 12,5 до 30 крат. Специальной подготовки больного до исследования не проводилось.

С целью определения влияния на микроциркуляцию в остром периоде черепно-мозговой травмы разной степени тяжести дополнительно проведена оценка биомикроскопии глаза в динамике у больных, которым в схему лечения включался актовегин в дозе 4 мг/кг в начале лечения в инъекционной форме (внутривенно или внутримышечно), а затем в виде драже в дозе 30 мг/кг (общая продолжительность курса 1 месяц). Для этого больные во всех группах были разделены на группу сравнения (I) и основную (II). Дети группы сравнения получали дегидратационную, седативную, сосудистую, противосу дорожную, рассасывающую, витаминотерапию, лечебную физкультуру, массаж, электрофорез по глазнично-затылочной методике с иодистым калием. В основной группе пострадавшим в состав комплексной терапии добавлялся актовегин.

Контроль за состоянием микроциркуляции по данным биомикроскопии конъюнктивы глаза проводился на 1-3, 5-7 (для всех видов травмы), 15-20 сутки (для тяжелой травмы) и всем детям через месяц от начала лечения.

Вначале осуществлялась экспресс - диагностика по данным

биомикроскопии микрососудов конъюнктивы глаза......

Морфометрический анализ микроангиофотограмм , осуществляли с помощью отечественного прибора «Микрофот» (МК типа 5ПО-1. Россия). Измерения диаметра и других параметров микрососудов производили с помощью масштабной линейки, откалиброванной - на. фотосъемке объект-микрометра, выполненной в тех же условиях, при которых производили исследования. Оценку состояния микрососудистого кровотока проводили по методологии Волкова B.C. с соавт. (1976), Волосок Н.И. (1980) и Степановой Н.А.(1992).

Оценка выраженности нарушений микроциркуляции проводилась с использованием показателей, разработанных Степановой H.A. (1992):

1. Наличие периваскулярных геморрагий и отека.

2. Изменение формы микрососудов в виде повышенной иззитости, неравномерности калибра, появления клубочков микрососудов, образования петель, саккуляций и аневризм; изменения диаметра и величины артериоло-венулярного соотношения, плотности микрососудов на 1 мм2.

3. Наличие внутрисосудистых изменений: • сладж-феномена, агрегации, тромбоза.

4. Конъюнктивальный показатель нарушений микроциркуляции в баллах.

5. Процент распространенности агрегации и нарушений кровотока в микрососудах в поле зрения.

Критерии выявленных нарушений микроциркуляции, характерные для каждой группы различных патологических состояний у обследованных больных, устанавливались нами на основании принятого в статистике принципа ранжирования совокупности признаков с уровнем достоверности каждого параметра не менее 0.05 по Стъюдект\ по программе XL. и Statistika

Результаты и обсуждение.

В группу с легкой черепно-мозговой травмой вошли 32 ребенка с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени с негрубыми, иногда «стертыми», очаговыми и общемозговыми симптомами, с небольшими костными повреждениями или без них, с незначительным субарахноидальным кровоизлиянием.

У больных этой группы отмечалась умеренная общемозговая симптоматика в виде кратковременной потери сознания с элементами амнезии, головокружения, вялости головной боли, тошноты, 1-2-х кратной рвоты в течение первых суток. В неврологическом статусе преобладали симптомы раздражения стволовых структур: горизонтальный нистагм в течение 2-3 дней после травмы, слабость конвергенции, «игра» зрачков, умеренные вегетативные проявления (бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз и гипотермия, неустойчивость артериального давления, лабильность пульса). Оболочечные симптомы отсутствовали либо были слабо выражены в течение короткого времени у больных с неблагоприятным преморбидным фоном. .

На краниограммах костно-травматических повреждений не отмечалось, однако в ряде случаев выявлялись признаки внутричерепной гипертензии в виде усиления рисунка сосудистых борозд и «пальцевых вдавлений» по своду черепа.

По результатам осмотра офтальмолога у детей с легкой черепно-мозговой травмой на. глазном дне наблюдалось полнокровие вен, иногда с увеличением их диаметра и повышенной извитостью при нормальном размере артерий. У нескольких детей отмечена слабость VI пары черепно-мозговых нервов и конвергенции, у других - мелкоразмашистый нистагм.

Нами установлено, что у детей данной группы периваскулярных изменений нет. Изменения формы сосудов выражались в повышенной извитости всех отделов микрососудистого русла, формировании сосудистых

клубочков, петель сосудов, неравномерности калибра, уменьшении плотности сосудов в 1 мм2 практически в 1,5-2 раза и умеренных изменениях внутрисосудистого тока.

Изменения диаметра сосудов проявлялись в умеренном спазме артериол и прекапилляров. Со стороны венозного отдела наблюдалось резкое расширение венул 1 и 2 порядка, уменьшение диаметра посткапилляров.

После проведенного лечения результаты (по данным биомикроскопии конъюнктивы глаза) оказались следующими (таб.1): в I группе - группа сравнения (18 человек) - неравномерность кштибра и извитость венул не изменились по сравнению с предыдущим исследованием, тогда как в группе II - основная (14 человек) - эти показатели улучшались.

1. Артериоло-венулярное соотношение в группе I не изменилось, то есть нарушения венозного оттока сохранялись. В группе II артериоло-венулярное соотношение приближалось к норме.

2. В капиллярах у больных I группы отмечались зоны запустения и в умеренном количестве были сосудистые клубочки. В группе II также отмечены сосудистые клубочки.

3. Явления сладжа в венулах 1 порядка и капиллярах присутствовали у больных обеих групп.

4. В среднем, сумма баллов группы I снизилась, а II осталась прежней, однако, ниже, чем в I группе.

На последнем этапе исследования - при обследовании больных перед выпиской, показатели I группы (пациенты получали только стандартное лечение) продолжали заметно отличаться от нормы, тогда как показатели II группы приблизились к норме уже на 3 сутки проводимой комплексной терапии с включением актовегина. а к выписке стати нормальными. Также во II группе исчезли явления атонии и дистонии сосудов микроциркуляторного русла.

Таблица 1.

Морфометрнческие показатели микроцпркуляторного русла у детей с легкой черепно-мозговой травмой до и после курса лечения актовегпном (М+т).

Показатели . . . 1 Нормативные : Группа с ; показатели , ЛЧМТ(п=32) •- •■ " | исходные | 1 данные Гр\'ппа 1 ! Группа П (п=18) _ , Сп=14) после ¡'после лечения ! лечения

Диаметры А2 | 22,6 ± 0.53 ¡15.8 ±1.1 22+2,0 ! 23+3.0

Диаметры А | 15.8 ± 0.15 : 11.7 + 0.6 18,3+2.0 >14.8+1.6

Диаметры прекапилляров 11.3 ±0,43 | 7,7+ 0.8 1 10.7+0.8 | 10.5+1.6 1

Диаметры капилляров 9.4 ±0,11 ¡5.8 ±0.7 8,6±0,8 | 9.5+0,4

Диаметры посткапилляров 13.8 + 0,12 12.35 ± 0.7 14+1.2 14.8+1,7

Диаметры В( 19.5 ±0,42 ¡20 ±1.4 27.3±2.8 21.6+2.5

Диаметры Вз 28,4 ±0,34 35.7 ±4,4 40+8.0 34+3,1

1 ЛТ5 ' ^ии 1 ии^^^иж.ч. 0,5 - 0.6 0.25 0.36 0 46

Группа I - дети, получавшие стандартную терапию: Группа II - дети, получавшие актовегин в дополнение к стандартной терапии; Достоверность р < 0, 05;

Группу со среднетяжелой черепно-мозговой травмой составили 20 детей. Включались больные с ушибами мозга, умеренными неврологическими .проявлениями, наличием субарахноидальных кровоизлияний, повреждением костей черепа. Клиническая симтоматика характеризовалась умеренно выраженными неврологическими расстройствами^ У большинства больных преобладали общемозговые проявления (головная боль, вялость, адинамия, спутанность сознания в течение нескольких часов, дезориентация, повторная рвота), вегетативные нарушения (лабильность пульса и артериального давления, гиперемия или побледнение кожных покровов. Очаговые симптомы были выражены четко. Отмечалась асимметрия мышечного тонуса, сухожильных рефлексов. Пирамидная симптоматика различной степени выраженности, асимметрия лица за счет слабости лицевой мускулатуры центрального характера, девиация языка, речевые нарушения выявлялись в остром периоде у детей с ушибом головного мозга средней степени тяжести.

У 'большинства пострадавших отмечались умеренно выраженные стволовые расстройства в виде преходящей анизокории. горизонтальногр,.и вертикального нистагма, - ограничения взора вверх, слабости или пареза конвергенции, снижения корнеальных рефлексов.

Менингеальный симптомокомплекс (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского), как правило, определялся у больных с субарахноидальным кровоизлиянием. • .. , .

Переломы одной из костей черепа выявлены у 10 больных.'

При осмотре офтальмолога были отмечены следующие отклонения; мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, слабость VI пары черепно-мозговых нервов и ■ .конвергенции, на глазном дне сосуды извиты, вепы полнокровны.

Грубых изменений в анализах крови и не отмечено, однако при субарахвоидальном кровоизлиянии наблюдалось снижение- гемоглобина, повышение гематокрита, палочкоядерных лейкоцитов и общего числа лейкоцитов.

При первой биомикроскопии конъюнктивы отмечался периваскулярный отек. Форма сосудов резко не изменялась. По сравнению с легкой степенью травмы при среднетяжелой травме неравномерность калибра, извитость сосудов, аневризмы, периваскулярный отек были выражены в большей степени. Капилляры четко не контурировались. Встречались сосудистые клубочки. Плотность микрососудов в 1 мм2 уменьшена в 2-2,5 раза, выраженный спазм артериол .и капилляров. На фоне значительного расширения венул 2 порядка наблюдалось достоверное уменьшение диаметра венул 1 порядка и посткапилляров.

■ На 15 сутки от начала лечения получены следующие показатели (таб. 2): 1. В I группе отмечались признаки нарушения венозного оттока в виде неравномерности калибра, аневризм и саккуляций и незначительно повышенной извитости венул. Такие -же. значения извитости венул

определены во II группе. В I группе также описаны неравномерность калибра и извитость артериол.

2. Артериоло-венулярное соотношение в I группе приблизилось к норме.

3. Со стороны капилляров I группы отмечена повышенная извитость, сетчатая структура и сосудистые клубочки.

4. Сладж присутствует у больных II группы в венулах 1 порядка и в капиллярах у детей I группы.

5. Средняя сумма баллов нарушения микроциркуляции составила для больных II группы 2, а для больных I группы 9.

При осмотре больных обеих групп на 22-24 сутки лечения у больных II группы все показатели были нормальными, тогда как у больных I группы изменения сосудистого компонента микроциркуляторного русла сохранялись и средний балл нарушений по группе составил 8,75.

Таблица 2.

Морфометрические показатели микроциркуляторного русла у детей со среднетяжелой черепно-мозговой травмой до и после лечения актовегином (М+т).______

Показатели Нормативные Группа с Группа I Группа II

показатели СЧМТ (п= (п=12) (п«8)

20) исходные после после

данные лечения лечения

Диаметры А? 22.6 ± 0,53 13+1.0 13.7+1.3 20.6+2.7

Диаметры А\ 15.8 + 0.15 9,6 + 0.8 9.5+1.3 15+2,1

Диаметры 11,3 + 0.43 7 + 0.7 6.9+0,75 10.2+0,21

прекапилляров

Диаметры капилляров 9,4 + 0.11 5.4 - 0.2 5.8+0,4 8,6+1.0

Диаметры 13.8 + 0,12 11.8 - 0.8 13,4+1,5 12.6+1,6

посткапилляров

Диаметры В[ 19.5 + 0.42 19.9 - 2 20.7+1.9 23—2.1

Диаметры В; 28.4 + 0.34 34.4 - 2 32.6-1.9 33-3.1

АВ - соотношение 0.5 - 0.6 0.24 0.18 0.4

Группа 1 - дети, получавшие стандартную терапию: Группа II - дети, ползавшие актовепш в дополнение к стандартной терапии: Достоверность р < 0. 05:

В групп)' с тяжелой черепно-мозговой травмой вошло 20 детей. У больных этой группы тяжесть состояния обуславливалась ушибом и

сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами, значительными повреждениями костей свода и основания черепа. В клинической картине преобладали признаки поражения стволовых структур мозга, общемозговая и очаговая симптоматика. Нарушение сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток было у всех больных. У некоторых больных отмечалось расстройство витальных функций в виде изменения частоты и ритма дыхания, бради- или тахикардии, артериальной гипо- или гипертензии. У большинства детей этой группы были выражены стволовые нарушения (спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие по горизонтали или вертикали, угнетение корнеальных и зрачковых реакций, одно- или двухсторонний мидриаз), обусловленные первичным ушибом или отеком стволовых структур. Менингеальный симптомокомплекс, обусловленный субарахноидальным кровоизлиянием и внутричерепной гипертензией вследствие отека и сдавления мозга внутричерепной гематомой или вдавленными костными фрагментами, выявлен у 11 детей. Очаговые расстройства чаще определялись при поражении лобно-теменных и базальных структур в виде парезов конечностей со снижением двигательной активности, нарушением мышечного тонуса по пирамидному или экстрапирамидному типу, угнетением или повышением сухожильных рефлексов, патологическими стопными знаками, рефлексами орального автоматизма, а также нарушением черепно-мозговой иннервации (анизокория, лицевая асимметрия, девиация языка и др.). В целом же очаговые симптомы в первые сутки после травмы были стушеваны из-за выраженных общемозговых проявлений. Сдавление головного мозга внутричерепными гематомами (7) и вдавленными переломами костей свода черепа (3) выявлено у 10 больных. Для синдрома сдавления головного мозга была характерна выраженность общемозговых расстройств (головная боль, углубление нарушения сознания, неадекватность поведения с

психомоторным возбуждением, дезориентацией), повторная рвота, быстрое появление очаговых нарушений (односторонний мидриаз, гемипарез, фиксация взора в сторону очага): нарастание стволовых расстройств (брадикардия, лабильность артериального давления, ограничение взора вверх,, горизонтальный и вертикальный нистагм, расходящееся или сходящееся косоглазие и др.). 13 больным были проведены оперативные вмешательства (костно-пластические трансплантации, удаление гематом).

На МРТ часто выявлялись очаговые поражения головного мозга в месте ушиба в виде зоны неоднородного повышения плотности.

По заключению офтальмолога, у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой отмечались следующие нарушения: на глазном дне наблюдалось венозное полнокровие и извитость сосудов; нарушение конвергенции, редко полная-... или, чаще, частичная офтальмоплегия, симптоматика заинтересованности ствола (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тонический нистагм, моно- или двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по. вертикальной или горизонтальной оси); встречался отек бульбоконъюнктивы и обширные периорбитальные гематомы.

Для больных этой группы были характерны более выраженные и тяжелые нарушения терминальных сосудов. Контуры микрососудов - с явлениями отечности, нечеткие. Отмечены геморрагии на конъюнктиве. Венулы субэписклерального и эписклерального слоев были резко расширены. Характерна резкая извитость всего венулярного русла, неравномерность калибра, появление саккуляций, множественных сосудистых клубочков, сладж-феномена в венулах 1 и 2 порядка, замедление кровотока, в суженных посткапиллярах и капиллярах при наиболее тяжелой черепно-мозговой травме (стволовые повреждения, симптомы дислокации мозга и др.).

При проведении капилляроскопии на 14-17 сутки во II группе сохранялись лишь незначительные нарушения в виде умеренной извитости и

неравномерности калибра венул. сладжа в венулах 1 и капиллярах и стаза в поскапиллярных венулах 1. В I группе изменения сохранялись по всем параметрам без значительной положительной1 динамики. Средний балл по группе составил 6 во II и 11.3 в I.

На 26-30 сутки исследования динамика. показателей практически отсутствовала в обеих группах (таб. 3). Однако во II группе не отмечалось асимметрии и дистонин микрососудов. Средний балл по группе сохранился во II группе равным 6 и снизился до 11 в I.

Таблица 3.

Морфометрические показатели микроциркуляторного русла у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой до и после курса лечения актовегином (М+т)._

Показатели Нормативные Группа с Группа Группа 11

показатели ТЧМТ(п=20) 1(п=15) (п=5)

исходные после после

данные лечения лечения

Диаметры Аг 22,6 ±0.53 13 ±0,6 15,8+1,3 24,25+1,5

Диаметры А] 15,8+0.15 10,2±0,15 9.8±0,65 14,25+1,0

Диаметры прекапилляров 11,3+0,43 6.08 + 0.4 9,2±1,2 9,5+1.0

Диаметры капилляров 9,4+0,11 5,33 ± 0,2 7±0,65 9,5+1,0

Диаметры посткапилляров 13,8 ±0,12 11,7 ± 0,9 9,4±0,9 13+0,8

Диаметры В| 19,5 +0,42 22,5 ± 1,6 21,4+1,7 21.5+1.5

Диаметры В2 28,4 +0,34 39.2 ± 2,6 25,2±2,6 31,25+3,3

АВ - соотношение 0.5 - 0,6 0,16 0.3 0,53

Группа I - дети, получавшие стандартную терапию; Группа II - дети, получавшие актовегин в дополнение к стандартной терапии; Достоверность р < 0, 05;

Замедление кровотока в периферических сосудах при черепно-мозговой травме разной степени тяжести сопровождалось изменением его гомогенности, что результировалось динамическими нарушениями. Наиболее значительно это выражалось в • венулярном отделе микроциркуляторного русла при тяжелой черепно-мозговой травме. В капиллярах, посткапиллярах, а при тяжелой травме и в магистральных венулах, наблюдался зернистый, зериисто-прерывистый, и в виде

конгломератов ток крови. Сладж-феномен в посткапиллярах отмечался у всех больных. При большей выраженности гемодинамических нарушений к этому феномену присоединялся стаз крови в мнкрососудах.

По мере нарастания тяжести нарушений кровообращения отмечалась тенденция к увеличению степени вазодилатации в венулярном отделе микроциркуляторного русла. При этом одновременно изменялось артериоло-венулярное соотношение, которое уменьшалось в результате усугубления микрососудистых расстройств.

Таким образом, анализ данных конъюнктивальной биомикроскопии с последующим морфометрическим анализом микроангиофотограмм у детей с черепно-мозговой травмой разной степени тяжести позволил выявить изменения микроциркуляторного русла, которые можно разделить на структурные и динамические (обратимые). К первому типу относятся повышение извитости микрососудов и возникновение поперечных деформаций в виде общего сужения в артериолах или общего расширения в венулах. Повышение извитости венул отмечается уже на самых ранних этапах развития травматической болезни. Они достигают наибольшей выраженности при тяжелой травме. Структурные изменения малообратимы, их качество в целом отражает характер тяжести и течения травмы. Второй тип изменений включает замедление кровотока, появление зернистости, сладж и стаз-феномены. Установлено нарастание изменений микроциркуляторного русла при утяжелении черепно-мозговой травмы. С улучшением кровообращения эти микроциркуляторные сдвиги уменьшались в связи с обратимостью внутрисосудистых изменений.

Под влиянием терапии с включением актовегина при черепно-мозговой травме, любой тяжести быстрее редуцировалась неврологическая симптоматика, о чем свидетельствовали уменьшившиеся жалобы пациентов и данные объективного осмотра, параллельно отмечалась и выраженная положительная динамика всех показателей микроциркуляции: улучшились

внутрисосудистые показатели (умеренно ускорился капиллярный ток, уменьшилась агрегация эритроцитов), снизилась извитость венулярного отдела. Как показали данные калиброметрии, уменьшились и структурные изменения.

В заключение следует отметить, что при черепно-мозговой травме у детей возникают существенные изменения в системе .микроциркуляции, которые могут использоваться в качестве дополнительных критериев оценки тяжести нарушения гемодинамики. Изучение состояния микроциркуляции в процессе проводимой терапии актовегином позволило оценить выраженную эффективность данного препарата в остром периоде черепно-мозговой травмы разной степени тяжести у детей.

ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговая травма у детей характеризуется изменениями микрогемодинамики, выраженность которых определяется тяжестью повреждений.

2. Острый период черепно - мозговой травмы у детей характеризуется динамическими внутрисосудистыми изменениями кровотока (замедление и зернистость, агрегация эритроцитов), первоначально выявляющимися в посткапиллярах и последовательно распространяющимися на венулярные и артериолярные отделы микроциркуляторного русла.

3. Изменения диаметров микрососудов при всех степенях тяжести черепно - мозговой травмы прявляются разнонаправленностью с преимущественным сужением в артериолярно - капиллярной сети и расширением в венулярном отделе.

4. Динамика показателей нарушений микроциркуляции является объективным показателем тяжести черепно - мозговой травмы и эффективности проводимой терапии.

5. Терапевтическая эффективность актовегина в комплексной терапии черепно - мозговой.травмы у детей проявляется вазоактивным влиянием на микрососуды и уменьшением выраженности клинико - неврологических проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- 1. Рекомендуется использование биомикроскопии (капилляроскопии) конъюнктивы глаза в качестве метода оценки тяжести черепно - мозговой травмы и контроля эффективности ее лечения у детей.

2. Объективным критерием тяжести черепно - мозговой травмы является наличие перивазальных и внутрисосудистых изменений, характеризующих глубокие нарушения микроциркуляции и требующих медикаментозной коррекции.

3. Использование в комплексной терапии черепно - мозговой травмы разной степени тяжести у детей актовегина в дозе 4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, а затем в виде драже в дозе 30 мг/кг, способствует сокращению сроков клинического выздоровления и улучшению показателей микроциркуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. «Актовегин в коррекции нарушений микроциркуляции головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей» //' Научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». Материалы конференции.- Москва.- 2000 г.- с. 154 (соавт. Степанова H.A.. Мытников A.M., Ермолаева Т.П.).

2. «Использование актовегина для лечения 'посттравматических нарушений микроциркуляции головного мозга у детей в остром периоде черепно-мозговой травмы разной степени тяжести» //' IX съезд педиатров

России. Материалы съезда.- Москва.- 2001г.- с. 542-543 (соавт. Степанова H.A., Ермолаева Т.П.).

3. «Актовегин в терапии острого периода черепно-мозговой травмы различной степени тяжести у детей» // Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». Материалы конгресса.-Москва,- 2001 г.- с. 143 (соавт. Степанова H.A.)

4. «Использование биомикроскопии конъюнктивы для оценки эффективности лечения актовегином черепно-мозгвой травмы у детей» // Юбилейная конференция, посвященная 70 - летию кафедры хирургии детского возраста РГМУ. Материалы конференции.- Москва.- 2001г. - с.135 (соавт. Степанова H.A.)

5. «Сравнительная эффективность применения вазоактивных препаратов в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей по данным микроскопии конъюнктивы» // Юбилейная конференция, посвященная 70 - летию кафедры хирургии детского возраста РГМУ. Материалы конференции.- Москва.-2001г. - с.249-250 (соавт. Степанова Н.А)

6. «Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей» Н Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2002.- № 2.

Список сокращений:

KT - компьютерная томография ЛЧМТ - легкая черепно-мозговая травма МРТ - магнитно-резонансная томография СЧМТ - среднетяжелая черепно-мозговая травма ТЧМТ - тяжелая черепно - мозговая травма

Оглавление диссертации Куликова, Мария Александровна :: 2002 :: Москва

Перечень использованных сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1.

Обзор литературы. И

1.1 Современное состояние проблемы черепно-мозговой травмы у детей.

1.2 Особенности микроциркуляции при черепно - мозговой травме.

1.3 Нейрометаболический препарат актовегин и его свойства.

1.4 Патогенез микрогемодинамических нарушений при черепно-мозговой травме у детей.

ГЛАВА 2.

Характеристика наблюдений. Методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика собственных наблюдений.

2.1.1 .Клиническая характеристика больных с легкой черепно-мозговой 34 травмой.

2.1.2.Клиническая характеристика больных с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести.

2.1.3.Клиническая характеристика больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2.2 Методы исследования: общие и специальные.

ГЛАВА 3.

Диагностика нарушений микрогемодинамики у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы различной степени тяжести. Изменения состояния микрососудов под влиянием актовегина.

3.1 Легкая черепно-мозговая травма.

3.2 Черепно-мозговая травма средней степени тяжести.

3.3 Тяжелая черепно-мозговая травма.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Куликова, Мария Александровна, автореферат

Актуальность исследования.

Черепно-мозговая травма - сложная мультидисциплинарная проблема на стыке медицины и социологии - является одной из наиболее значимых в здравоохранении. Это обусловлено: 1) массовостью ее распространения (в среднем в мире 2 - 4 на 1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и среднего возраста; 2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрезвычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в целом; 3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепно-мозговой травмы [18, 183].

На протяжении тысячелетий существовало множество методов лечения травм головы, но в последние годы черепно-мозговая травма исследуется особенно пристально в связи с ее большой социально - экономической значимостью [11. 72].

Повышенное внимание к проблеме черепно-мозговой травмы в детском возрасте определяется тем, что данный контингент пострадавших составляет до 40% госпитализированных в профильных отделениях, превышает 78% в структуре смертельного травматизма и является ведущим фактором ограничения в последующем обучении ребенка и заблаговременной профессиональной ориентации [11, 18, 54, 109, 119, 186].

Многослойность и социальная подоплека проблемы черепно-мозговой травмы у детей обуславливает исключительную важность как практической, так и теоретической разработки и внедрения методов исследования, наблюдения и лечения травматической болезни головного мозга [11,91,108].

Особое значение имеет ранняя оценка тяжести мозговой травмы, ее характера и объективная диагностика очагов повреждения мозга [54].

В соответствии с современными воззрениями на патогенез черепно-мозговой травмы, тяжесть течения, особенности клинических проявлений и исход повреждений во многом определяются расстройствами церебральной гемодинамики, прежде всего в микроциркуляторном русле [5, 39, 43, 108]. Это влечет за собой нарушение метаболических процессов. Исследования микрососудистых нарушений способствуют определению тяжести травматического процесса, что влияет на выбор тактики лечения и прогнозирование [54, 70,143].

Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы, проведенные в клинике, сформировали современную методическую базу для реализации данного круга исследований, в том числе в режиме мониторинга [29, 108, 142].

Внедренный Н.А. Степановой [142] метод исследования и оценки состояния микроциркуляции при помощи биомикроскопии конъюнктивы глаза позволяет определять нарушения, возникшие в церебральной микрогемодинамике в результате черепно-мозговой травмы. Однако при экспресс-оценке исследователь зачастую вносит в описание результата собственное мнение. Интерпретация патологических изменений в микрососудистом русле, основанная на морфометрических измерениях и сопоставлениях, позволяет повысить объективность исследования [142].

Современная концепция патогенеза гипоксии вещества головного мозга при травматических поражениях подразумевает ауторегуляцию мозгового кровотока, что открывает новые возможности для использования в комплексной терапии антигипоксантов, позволяющих ускорить нормализацию микроциркуляции в очаге поражения [34, 73].

Фармакологические характеристики данного препарата направлены также на нормализацию сосудистого тонуса [2].

Активная фракция препарата повышает транспорт глюкозы, в зависимости от дозы, до пятикратного увеличения [2]. Соответственно возрастает и потребление кислорода, усиливается внутриклеточная утилизация. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия, недостаток субстрата) и при повышенном потреблении энергии (регенерация), актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма [34, 126].

В педиатрической практике до настоящего времени целенаправленных исследований эффективности актовегина при черепно-мозговой травме не проводилось. Отсутствуют также сведения о влиянии данного препарата на микроциркуляторное русло. Наблюдение за состоянием микрогемодинамики под воздействием лекарственных препаратов позволит оптимизировать лечебный процесс с медицинской и экономической точек зрения, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель работы.

Задачи исследования.

1. Выявить характер нарушений микрогемодинамики у детей в остром периоде черепно-мозговой травмы.

2. Установить динамику изменений микроциркуляции в зависимости от тяжести череп но мозговой травмы и проводимого лечения.

Научная новизна.

Научно обоснован терапевтический эффект актовегина при расстройствах микроциркуляции в осфом периоде черепно-мозговой травмы у детей.

Практическая значимость.

Динамическое наблюдение и биомикроскопия (капилляроскопия) конъюнктивы глаза у больных с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести в процессе лечения позволяют контролировать функциональное состояние микрососудов.

Апробация работы и внедрение результатов исследования.

Диссертация выполнена в отделении анестезиологии и терапии критических состояний и отделении нейрохирургии (рук. - доктор медицинских наук Н.А.Степанова, рук. - доктор медицинских наук, профессор А.М.Мытников) Московского научно - исследовательского института педиатрии и детской хирургии (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д.Царегородцев) Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе хирургических отделений Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы (главный врач -кандидат медицинских наук П.П.Продеус).

Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии по детской хирургии Московского научно - исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ.

Основные положения диссертации изложены в 7 публикациях и доложены на Научно - практической конференции педиатров России (Москва, 2000) и Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 2001).

Предложенные в работе способы диагностики и патогенетического лечения нарушений микроциркуляции в остром периоде черепно - мозговой травмы у детей внедрены в клиническую практику работы Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, изложения результатов собственных

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции при черепно-мозговой травме у детей"

ВЫВОДЫ.

2. Острый период черепно-мозговой травмы у детей характеризуется динамическими внутрисосудистыми изменениями кровотока (замедление и зернистость, агрегация эритроцитов), первоначально выявляющимися в посткапиллярах и последовательно распространяющимися на венулярные и артериолярные отделы микроциркуляторного русла.

3. Изменения диаметров микрососудов при всех степенях тяжести черепно-мозговой травмы проявляются разнонаправленностью с преимущественным сужением в артериолярно-капиллярной сети и расширением в венулярном отделе.

4. Динамика показателей нарушений микроциркуляции является объективным показателем тяжести черепно-мозговой травмы и эффективности проводимой терапии.

5. Терапевтическая эффективность актовегина в комплексной терапии черепно-мозговой травмы у детей проявляется вазоактивным влиянием на микрососуды и уменьшением выраженности клинико-неврологических проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использование биомикроскопии (капилляроскопии) конъюнктивы глаза в качестве метода оценки тяжести черепно-мозговой травмы и контроля эффективности ее лечения у детей.

2. Объективным критерием тяжести черепно-мозговой травмы является наличие перивазальных и внутрисосудистых изменений, характеризующих глубокие нарушения микроциркуляции и требующих медикаментозной коррекции.

3. Использование в комплексной терапии черепно-мозговой травмы разной степени тяжести у детей актовегина в дозе 4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, а затем в виде драже в дозе 30 мг/кг, способствует сокращению сроков клинического выздоровления и улучшению показателей микроциркуляции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Куликова, Мария Александровна

1. Актовегин от традиции к новому.// Сборник научных статей. Алматы, 2000, с. 160.

2. Александров О.В., Волосок Н.И., Губин Ю.А. Клиническая оценка функционального состояния микроциркуляторного русла у здоровых лиц. В кн.: О проблемах микроциркуляции. М., 1977, с. 131.

3. Александров О.В., Ежова И.С., Губин Ю.А., Волосок Н.И., Капустина Г.М., Киценко J1.C., Захарченко В.Н. Функциональная диагностика. Ч 2. М., 1977, с. 36.

4. Алексеев О.В. Микроциркуляторный гомеостаз. // В кн.: Гомеостаз-М., Мед., 198 l-c.419-461.

5. Альес В.Ф., Андреев В.Г., Астамиров М.К. Транспорт кислорода и газовый состав крови в норме и у больных, находящихся в критических состояниях.// Реаниматология и интенсивная терапия, 1998.-№3-с.7-16.

6. Андреев А.А. Патогенетические факторы нарушения перикисного окисления липидов и антиоксидантная терапия у пострадавших с сочетанной травмой.// Автореф. на соискание ученой степени кандидата мед.наук.-М,1999.

7. Ю.Артарян А.А., Непомнящий В.П., Королев А.Г./Методологические и методические аспекты изучения распространенности острой черепно -мозговой травмы у детей в условиях крупного города //Актуальные вопросы нейротравматологии. 1988. - М. С. 15-18.

8. П.Артарян А.А., Непомнящий В.П., Королев А.Г. / Эпидемиология острой черепно мозговой травмы у детей г. Москвы // Мат. Всес. Конф. Нейрохирургов. - Одесса. - 1991. - С. 13 - 14.

9. Арутюнов А.И. Научно-исследовательские задачи и современные принципы лечения сосудистых поражений головного мозга. // I Всесоюзный съезд нейрохирургов.-Т.1-М, 1971-е. 15-18.

10. Аствацатрян В.А., Багдасарян B.C. Состояние микроциркуляторного гомеостаза при ревматизме у детей. // Педиатрия, 1989-№12-с. 16-20.

11. Атрощенко Е.С. Влияние курсового лечения пентоксифиллином (тренталом) на состояние микроциркуляции и центральной гемодинамики у больных хронической ишемической болезнью сердца. // Тер. Арх., 1985-№1-с.43-45.

12. Бабаджанов И. Д., Торобекова М.А. Использование Актовегина в комплексной терапии у детей с неврологическими нарушениями. Actual Problems of Clinikal and Experimental Neurology International Symposium. Kazakhstan, Almaty, Nov. 3-4, 2000. P. 64-67.

13. Д. Баден Фармакогенетические аспекты анестезии. //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций). Архангельск, 1993-с. 5-8.

14. П.Банин В.В., Волосок Н.И., Куприянов В.В., Степанова Н.А. В кн.: Изучение микроциркуляции в эксперименте и клинике (научный обзор). Под ред. Купрянова В.В., Колмыковой В.Н. М., 1979, с. 19-36.

15. Баранов А.А., Цыбульская И.С., Альбицкий В.Ю. Здоровье детей России. М.-1999-С.276.

16. Бекетов А.И., Громова Т.М. Кальций, антагонисты кальция и мозговое кровообращение. //Фармакология и токсикология, 1988-№2-с.103-106.

17. Бояринов Г.А., Мухина И.В. Механизмы действия Актовегина на ЦНС. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1988-Т.26-№10-с. 395 398.

18. Бояринов Г.А., Мухина И.В., Пенкнович А.А., Снопова Л.Б. и соавт. Механизмы действия Актовегина на ЦНС в постишемическом периоде. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1998-Т.26-№10-с. 395-398.

19. Брейвик X. Мониторинг в отделении интенсивной терапии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций).-Архангельск, 1993-С.289-295.

20. Бурцев Е.М. Нейрометаболическая фармакотерапия. М.,2000, с. 56.

21. Вайнштейн Г.Б. Цереброваскулярная реактивность в оценке функциональной устойчивости системы мозгового кровообращения. // Физиология, патофизиология, фармакология мозгового кровообращения.-Тез. докл. II Всесоюзной конференции.-Тбилиси, 1988.-с.31.

22. Ван Эйкен X., Ван Хемелрийк И. Анестезия у пациентов с черепно-мозговой травмой. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций).-Архангельск, 1995-c.l55-165.

23. Волков B.C., Высоцкий Н.Н., Троцюк В.В., Мишин В.И. Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии. // Клин, мед., 1976, №7, с.115-119.

24. Волков B.C., Цикулин А.Е. Динамика микроциркуляции у больных гипертонической болезнью. // Микроциркуляторные аспекты сердечнососудистых заболеваний.-Тез. докл. Зональной научно-практической конференции.-Казань, 1982-С.37-39.

25. Волосок Н.И. Морфологические критерии оценки состояния микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока и их диагностичекое значение.// Дис. кандидата мед.наук.-М.,1980-с.226.

26. Вопьян Ю., Хмель Б., Эйбль М. и др. Терапевтичекая ценность ноотропила в нейрохирургии детских заболеваний. // Симпозиум «Клиническое значение препарата ноотропил»-М.,1976-с. 107-118.

27. Воронина Т.А. Современные проблемы фармакологии ноотропов: состояние и перспективы.// Фармакология и токсикология, 1990-№2-с.6-11.

28. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Ноотропные препараты, достижения и новые проблемы.// Экспериментальная и клиническая фармакология. -1998. т.61. - №4 - с. 3 - 9.

29. Врублевский О.П., Кузнецов B.ri., Алексеева Г.В., Эделева Н.В., Машурян А.Г., Асельдерова A.1II. Актовегин в реаниматологии. // В сборникенаучных статей «Актовегин. Новые аспекты применения в клинической практике». Москва, 1997, с. 38 48.

30. Габриелян Э.С., Амроян Э.А. Вазоактивные простагландины в гомеостазе мозгового кровообращения. Ереван, 1983-С.306.

31. Габриелян Э.С., Акопов С.Э. Ангиогемические взаимодействия и подходы к оптимизации использования лекарственных средств у больных с нарушением мозгового кровообращения. // Тез. докл. II Всесоюзной конференции.-Тбилиси, 1988-С.8.

32. Гаевый М.Д. Фармакология мозгового кровообращения.-М., 1980, с. 188.

33. Гайдар Б.В. Принципы оптимизации церебральной гемодинамики при нейрохирургической патологии головного мозга.// Клинико-экспериментальное исследование. Автореферат дис.д.м.н.-Jl., 1990-С.46.

34. Гайдар Б.В., Семерня В.Н., Вайнштейн Г.Б. О взаимосвязи уровня кровотока и реактивности мозговых сосудов с функциональным состоянием ткани мозга. // Физиологический журнал СССР, 1986-Т.72-№5-с.603-611.

35. Гачев Э.М., Караджаева Г.Б. Сравнительный эффект ряда антагонистов кальция на мозговой кровоток. // Физиологи, патофизиология, фармакология мозгового кровообращения.-Тез.докл.П Всесоюзной конференции-Тбилиси, 1988-С.50.

36. Горизонтова М.П. Микрогемодинамика и проницаемость микрососудов в условиях стресса. // Вестник АМН СССР-1988-№2-с. 44-51.

37. Горожанин А.В. Влияние димефосфона, сермиона, пирацетама на реактивность мозговых сосудов и локальный мозговой кровоток.// Дис. на соиск. уч.ст. к.м.н.-Казань. 1992.

38. Гращенков Н.И., Иргер И.М. Патогенез острой закрытой черепно -мозговой травмы. В кн.: Многотомное руководство по неврологии. Т8. М., Медгиз, 1962, с.11.

39. Громова О.А., Панасенко О.М., Скальный А.В. Нейрохимические аспекты механизма действия современных нейропротекторов природного происхождения. В кн.: актовегин от традиции к новому. Алматы, 2000, с. 24-28.

40. Гурова О. А. Морфо-функциональная перестройка микрососудов конъюнктивы глазного яблока у человека на отдаленных этапах постнатального периода онтогенеза. // Арх. Анатомии, гистологии и эмбриологии, 1986-Т.90-С.77-83.

41. Дактравичене Э., Гельжинис Р. Суммарная оценка изменений сосудов конъюнктивы глазного яблока. //В кн.: Материалы 23 научной конференции Каунасского мед. института. Каунас, 1975, с. 236-237.

42. Демченко И.Т. Кровоснабжение бодрствующего мозга.// JI.-Наука, 1983, с.172.

43. Демченко И.Т. Метаболические и ионные механизмы регулирования органного кровотока. // в кн.: Актуальные вопросы физиологии кровообращения.-Симферопольский Крымский мед. институт, 1980-C.61-67.

44. Дзяк В.И. Ангиография бульбарной конъюнктивы глаза как метод изучения микроциркуляции в клинике внутренних болезней.// В кн.: О проблемах микроциркуляции. М., 1977-с. 45-46.

45. Дирден Н.М. Использование мониторинга сатурации кислорода в луковице яремной вены. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций).-Архангельск-Тромсё, 1997-с.154-159.

46. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. // М.: Мед., 1989.

47. Ермолаева Т.П. Диагностическое значение картироваия биоэлектрической активности головного мозга у детей с черепно мозговой травмой.// Дисс. на соискание . к.м.н. М., 1994,220с.

48. Ефимов А.В., Соловьев М.В., Филиппов И.В. Влияние центральных звеньев вегетативной нервной системы на церебральный кровоток. // II международная конференция «Микроциркуляция и гемореология» 29-30 авг., 1999-Ярославль-Москва-с.60-61.

49. Жилис Б.Г., Боровкова Т.Ф., Луканова Л. А. Принципиальные особенности реанимации при травме. //Анестезиол. и реаниматол., 1979, №1, с. 56-59.

50. Ильинский С.П. Артериовенозные анастомозы в аспекте проблем клинической патологии. Рига, 1973.

51. Камалов И.И., Батманов Ю.Е. Вопросы нейрохирургии. 1977-№4-с.21-23.

52. Карли Фр. Метаболический ответ на острый стресс. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций.-Архангельск-Тромсё, 1997-с.31 -34.

53. Карлин Н.Б., Тараканов А.В. Гомеостатический мониторинг в остром периоде ЧМТ. // В сборнике тез.докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 25-29.09.2000, СПб. Стр.113.

54. Кашшай А.А., Карабелыцикова Н.И., Пичкаров И.И. Влияние В-адреноблокаторов на показатели микроциркуляции и величину периинфарктной зоны. // В кн.: Микроциркуляция в клинике внутренних болезней.-Сб. научн. тр.-М., 1982-11 МОЛГМИ-с. 38-42.

55. Киселев В.В., Козырев В.А. Черепно-мозговая травма у детей. //М., 1971, с. 224.

56. Ковалев Р.В. Ноотропные средства. // Волгоград, 1990, с.367.

57. Кожура В.Л. Острое реперфузионное повреждение мозга: новые мишени для профилактики и терапии. // Реаниматология и интенсивная терапия, 1998-№1-с.13-17.

58. Козлов В.И. Экспериментально морфологическое изучение микроциркуляции крови и структурной организации путей кровоотгока по данным витальной микроскопии. // Автореф. Дис.д.м.н. М., И 72.

59. Козлов В.И., Терман О.А. Патофизиологические механизмы расстройств микроциркуляции и возможности их коррекции с помощью лазеротерапии. // II международная конференция «Микроциркуляция и гемореология»-М., 1999-29-30 авг.-с.4-6.

60. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В., Ярцев В.В. /Отраслевая научно техническая программа «Травма центральной нервной системы» (к ускорению научно - технического прогресса в нейрохирургии)// Журнал Вопр. нейрохир. - 1986 - №2. - С. 3 - 8.

61. Концевой О.В. Опыт применения актовегина в психиатрической практике.// Актовегин. Новые аспекты применения в клинической практике. Сборник научных статей. М., 1997, с. 70 76.

62. Коттрел Дж. Новые достижения в нейроанестезиологии. // Актуальные проблемы анестезиологии иреаниматологии (освежающий курс лекций).-Архангельск, 1993-С.211-216.

63. Кошкин В.М. Фармакотерапия нарушения микроциркуляции у ангиологических больных. //II Международная конференция «Микроциркуляция и гемореология»-Ярославль-Москва, 1999-29-30 авг.-с.8-9.

64. Кривецкий В.В. Качество медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ.// Автореф. дис.к.м.н.-СПб, 1998.

65. Крыжановский Г.Н. Патофизиология нервной системы. //В кн.:Патофизиология. Курс лекций.-М., 1993-С.85-119.

66. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., Фисенко А.П. и др. Сб. «Трансплантация фетальных тканей». // М., 1998-С.36-46.

67. Кулешова С.А. Влияние некоторых антагонистов кальция на мозговое кровообращение и реологические свойства крови. // Тез.докл. II Всесоюзной конференции-Тбилиси, 1988-С.95.

68. Куллен Б. Анестезия для травматологических больных. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекцию-Архангельск, 1993-С.206-210.

69. Куприянов В.В. О структурной динамике путей микроциркуляции. // Арх. Патологии, 1971-№7~с. 15-23.

70. Куприянов В.В. Система микроциркуляции и микроциркуляторное русло. //Арх. анат., гистол. И эмбриологии, 1972-№3-с. 14-24.

71. Куприянов В.В. Морфологические науки в СССР и научно технический прогресс. - М., 1977.

72. Куприянов В.В. Морфологические основы устройства системы микроциркуляции. II В кн.: «Адаптивные и комплексные механизмы системы микроциркуляции»- М., 1984-С.10-15.

73. Куприянов В.В., Банин В.В. Структуры микрососудов различных органов и микроциркуляторная гемодинамика. // В кн.: « Изучение микроциркуляции в эксперименте и клинике».-М., 1979-С.5-19.

74. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. // М., Мед., 1975, с.214.

75. Куприянов В.В., Колмыкова В.Н. Изучение микроциркуляции в эксперименте и клинике. М., 1979, с. 93.

76. Куприянов В.В., Тихомиров А.Н., Александров О.В. Микроциркуляция и актуальные аспекты клинической микроангиологии. // Вестн.АМН СССР-№6-1977-с. 26-35.

77. Кухтевич И.И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта. //М., Мед., 1994, с. 67.

78. Левтов В.А. и др. Реология крови. // М., Мед., 1982, с. 270.

79. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Гемостаз и микроциркуляция при сердечнососудистых заболеваниях. // Тер.арх., 1980-Т.52-№5-с.5-14.

80. Мазуркевич Г.С. Нутритивный и шунтируемый кровоток и принципы их определения. // Акт. вопр. физ. кровообращ., 1980. с. 81 - 86.

81. Макре Д. Легочные вазодилататоры в интенсивной терапии в педиатрии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций).- Архангельск-Тромсё, 1997-С.35-39.

82. Малахов О.А., Розинов В.М., Леванова И.В. и др. Детский дорожно-транспортный травматизм. // Материалы Конгресса травматологов-орпедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии»-Ярославль, 1999.

83. Малая Л.Т., Микляев И.Ю., Кравчук П.Н. Микроциркуляция в кардиологии. //Харьков-Вищ. Шк., 1977, с. 232.

84. Малышев В.Г., Камалов Е.Х. Использование димефосфона в комплексной интенсивной терапии поражений ЦНС.// В сборнике тез.докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 25-29.09.2000, СПб. Стр.171.

85. Мартуза Р., Проктор М. Травма.// В кн. Неврология. Ред. М.Самуэльс. М., Практика, 1997, 355 398с.

86. Марусанов В.Е., Николау С.А. Петрова Н.В., Данилевич М.О. Антиоксиданты в интенсивной терапии тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы. // В сборнике тез.докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 25-29.09.2000, СПб. Стр.176.

87. Медведева Т.Н. Влияние агонистов и антагонистов адренорецепторов на устойчивость к острой ишемии головного мозга. // Автореф. дис.к.м.н.-Томск, 1997.

88. Медицинское обслуживание населения Российской Федерации в 1993г./ Статистический сборник // Госкомстат России. М., - 1994.

89. Метцлер X. Неинвазивный и разумный инвазивный мониторинг системы кровообращения. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций)-Архангельск-Тромсё, 1997-с.27-30.

90. Мешлер О. Медицинская помощь при черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе. // Актуальные проьлемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций).- Архангельск-Тромсё, 1998-с.175-178.

91. Миллер Л.Г., Алсаева М.А., Писарский Ю.Б. Влияние дилтиазема на кровообращение и метаболизм мозга в условиях транзиторной церебральной ишемии.// Итоги науки и техники: Фармакология. Химиотерапевтические средства-М., 1991-Т.26-С. 134-145.

92. Мирзоян Р.С. Пикамилон новое средство для лечения цереброваскулярных расстройств. //1 Национальный конгресс «Человек и лекарство»-М., 1992-С.135.

93. Мирзоян Р.С., Ганьшина Т.С., Волобуева Т.Н. и др. Нейромедиаторы в механизме действия цереброваскулярных средств. // Итоги науки и техники: Фармакология. Химиотерапевтические средства.-М., 1991-Т.26-С. 5-18.

94. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: физиологические основы, информационная значимость, критерии оценки. // Физиологический журнал СССР им. И.М.Сеченова-Т XXXII-1986-№8-с. 1027-1037.

95. Мчедлишвили Г.И. Функциональная организация микроциркуляторной системы. // В кн.: Материалы II Всесоюзной школы-семинара по физиологии кровообращения.-Ставрополь, 1977-С.95-101.

96. Мчедлишвили Г.И. Регуляция мозгового кровообращения. // Труды IV Тбилисского симпозиума по мозговому кровообращению.-«Медицинереба»-Тб., 1980.

97. Мытников A.M. Циркуляторные нарушения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме у детей. // Автореф. дис. .д.м.н.-М., 1984.

98. Мытников A.M., Иванов Л.Б., Кудрявская С.Б. Особенности черепно-мозговой травмы у детей. // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование.-№6-1971 -с.27-32.

99. Мытников A.M., Кирдан К.П., Иванов Л.Б. Методы объективной оценки тяжести черепно-мозговой травмы у детей. // Мет.реком.-М., 1972-с.1-30.

100. Мытников A.M., Ли А.В. Нарушения мозгового кровотока при черепно-мозговой травме у детей. // Невропатология и психиатрия им. С.С.Корсакова, 1983-Т LXXXIII-вып.Ю-с. 1463-1466.

101. Мытников A.M., Степанова Н.А. Нарушения микроциркуляции в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей. // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова, 1984-вып.10-с. 1480-1483.

102. Науменко В.И. Повреждения черепа и головного мозга при воздействии тупыми орудиями. // Дис. докт. М., 1969.

103. Никифорова Н.В. Изменения протеолитических процессов в ликворе у реанимационных больных с черепно-мозговой травмой. // Автореф. дис.к.м.н.-Новосибирск, 1998.

104. Никифирова Н.В., Куксинский В.А., Лыкова О.Ф., Чурляев Ю.А. О проницаемости гемато-энцефалического барьера при тяжелой черепно-мозговой травме. // IV Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов-М., 1999-C.145.

105. Никифорова Н.В., Чурляев Ю.А., Куксинский В.А., Лыкова О.Ф. Состояние протеолитических процессов в ликворе при тяжелой черепно-мозговой травме. // IV Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов.-М., 1998-С.257.

106. Ногина С.П., Советов А.Н. Топологические особенности пиальной сосудистой сети и факторы устойчивости церебральной гемодинамики. // II Международная конференция «Микроциркуляция и гемодинамика»-Ярославль-Москва-20-30авг., 1999-С.40-41.

107. Орбачевский Л.С., Донцов С.А., Бирюков В.В., Степанова Н.А. Искусственные нейросети Кохонена в задачах компьютернойкапиллярометрии. Сборник научных трудов «Актуальные проблемы создания биотехнических систем», вып.1. М., МГТУ, 1997.

108. Ормантаев К.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. М., Мед., 1982, с. 287.

109. Потапов А.А., Костанян В.Ж., Зограбян С.Г. и др. Длительное сдавление головы. // Ж. Вопр. нейрохир., 1992, №2, с. 6-10.

110. Прагина Л.Л., Воронина Т.А., Иноземцев А.Н, Влияние пирацетама и ницерголина на условнорефлекторную память в условиях экстремального воздействия. // Ж. Фармакология и токсикология.- 1990-№3-с.8-10.

111. Рейнхарт К. Зависимость потребления от доставки кислорода-миф или реальность? // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций).-Архангельск-Тромсё, 1997-С.44-47.

112. Рейнхарт К. Местные индикаторы тканевой оксигенации вместо системных. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций).-Архангельск-Тромсё, 1998-С.215-219.

113. Руденко Г.М., Музыченко А.П. Результаты клинического изучения препарата сермион. // анализ данных фармакологического комитета, 1987, с. 31.

114. Руководство по нейротравматологии Часть 1. Черепно-мозговая травма. Под редакцией акад. АМН СССР Арутюнова А.И. М., Мед., 1978, с. 584.

115. Румянцева С.А. Сравнительный анализ результатов лечения Актовегином и церебролизином больных с нарушениями мозгового кровообращения старше 70 лет. В кн.: Актовегин. Новые аспекты применения в клинической практике. М., 1997, с. 81 87.

116. Русская И.В. Интенсивная терапия пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой. // Автореф. дис. к.м.н.-Ростов-на-Дону, 1999.

117. Савченкова JI.B., Лукьянчук В.Д. Современные представления о генезе гипоксического синдрома и принципах его фармакокоррекции. // Журнал Акдемии мед. наук Украины. 1997. - с. 554 - 556.

118. Сазанова Л.Н. Изменения венозного тонуса и сосудистого сопротивления под влиянием нитроглицерина у больных с сердечной недостаточностью. // Тер.арх., 1983-Т.55-№5-с.97-99.

119. Самуэльс М. Неврология. М., 1997, с. 638.

120. Саратников А.С., Белопасов В.В., Плотников М.Б. Экспериментальная и клиническая фармакология мозгового кровообращения. Томск, 1979, с. 247.

121. Саратников А.С., Плотников М.Б., Чернышева Г.А. Эффективность производных 1,4-дигидропиридина при внутримозговых кровоизлияниях. // Итоги науки и техники: Фармакология. Химиотерапевтические средства.-Т.26-М., 1991-С.62-73.

122. Селезнев C.A., Назаренко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспекты микрогемоциркуляции. М., Мед., 1985. С.207.

123. Селицкая Т.И., Пьянков В.З. Запускалов И.В. Сосуды конъюнктивы глаза в норме и при патологии. Томск, 1990, с. 120.

124. Сивков И.И., Мухарлямов И.М., Агабабян И.Р. Влияние периферических вазодилататоров на состояние микроциркуляторного русла при застойной сердечной недостаточности. // Сов. Мед., 1987-№1-с.3-9.

125. Смирнов Л.И. Патологическая анатомия и патогенез травматических заболеваний нервной системы. Часть1-2. Изд-во АМН СССР, 1947-1949.

126. Соколова Т.Ф. Значения исходного состояния иммунитета в посттравматической иммунодепрессии. М., 1994.

127. Соловьев Г.М. исследование микроциркуляции в хирургической клинике. // Кардиология -1971-т.2-№8-с.7-13.

128. Степанова Н.А. Нарушения микроциркуляции и способы их коррекции у детей с тяжелой хирургической патологией. // Педиатрия-1989-№5-с.57-63.

129. Степанова Н.А. Структурно-функциональные особенности нарушений микроциркуляции у детей с тяжелыми формами хирургических заболеваний, интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение. // Дис. . Док. мед. наук в форме научного доклада. М., 1992.

130. Степанова Н.А., Мытников A.M. Нарушения микроциркуляции в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей. // Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова, 1984-вып.10-с. 1480-1483.

131. Струков А.И. Функциональные структуры микроциркуляции и их роль в патологии. // Кардиология, 1975-№12-с.5-11.

132. Струков А.И. Нозоморфология микроциркуляторного русла.- в ки.:0 проблемах микроциркуляции. М., 1978, с.53-57.

133. Сухоруков Е.С., Соловьев В.В., Майоров Н.И. Влияние коринфара на концентрацию дигоксина в сыворотке крови у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология, 1987-Т.27-№7-с. 109-110.

134. Торосян А.Ц. О необходимости изучения реакционной способности антител как показателя иммунной реактивности травматолого-ортопедических больных. // Вопросы травматологии и ортопедии.-Баку, 1980-вып. XVII -с. 107-111.

135. Тратник Е. Сермион. Общие представление о прапарате. // Применение сермиона (ницерголина) при заболеваниях сосудов мозга. Рига, 1987. -с.109-119.

136. Угрюмов В.Н., Зотов Ю.В., Щедренок В.В. и др. Церебральная и циркуляторная гипоксия у больных с травмой черепа и головного мозга. // Ж. Вопрсы нейрохирургии-1970-№2-с.13-18.

137. Филипеску 3., Бузе-Эпурес, Ситкай Н. Наш опыт применения пирацетама для лечения коматозных состояний различной этиологии. // Симпозиум: «Клиническое значение препарата ноотропил»-М., 1976-С.92-95.

138. Фитч В. Защита головного мозга: фармакологические подходы и практические мероприятия. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологи (освежающий курс лекций).-Архангельск-Тромсё, 1997-с. 150-153.

139. Фуркало Н.В., Иващенко Т.Н., Большакова P.M. Реологические свойства крови при хронической ишемической болезни сердца. //Клин, мед., 1981-№10-с.92-97.

140. Хаммер М. Влияние высокого внутригрудного давления на функции мозга и печени. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций). Архангельск-Тромсё, 1997-с. 219-220.

141. Хасан Ахмед, Агабабян И.Р., Мареев В.Ю. и др. Изменения периферической гемодинамики и агрегации тромбоцитов под влиянием каптоприла у больных с хронической недостаточностью кровообращения. // Тер.арх., 1986-Т.58-№1 l-c.58-60.

142. Хоммадов Д. Особенности микроциркуляторных изменений у детей с кардиомиопатиями и их динамика под влиянием различных лекарственных препаратов. //Дис. .к.м.н.-М., 1993.

143. Хоссейн Айюб, Сазонова J1.H., Атауллаханова Д.М. и др. Изменения регионарной гемодинамики и оксигенации тканей у больных с сердечной недостаточностью под влиянием нифедипина (коринфара). // Тер.арх, 1987-Т59-№5-с.53-56.

144. Цикулин А.Е. Микроциркуляция и центральная гемодинамика у больных гипертонической болезнью в процессе многолетней гипотензивной терапии. // Тер.арх., 1984-39-с.50-53.

145. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М., Мед., 1994, с. 224.

146. Цуппинг Р.Х. Метаболизм головного мозга при его опухолях, травмах и инсультах.// Автореф. дис. докт., Тарту, 1970.

147. Чазов В.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство в 4 томах. М., Мед., 1992.

148. Чайка Т.В., Горячкина Г.П. Патоморфология закрытой травмы черепа и головного мозга. В кн.: Тяжелая закрытая травма черепа и мозга. JI., «Медицина», 1974, с. 73.

149. Чемерис Т.И. Фармакологическая коррекция последствий экспериментальной ишемии мозга. // В сборнике тез.докл. VII

150. Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 25-29.09.2000, СПб. Стр.293.

151. Чернух A.M. Микроциркуляция. М., 1984, с.429.

152. Чернух A.M., Алексеев О.В. Расстройства микроциркуляции. // В кн.: Руководство по кардиологии.-М.-Мед., 1982-Т1-С.401-412.

153. Чукичев А.В. Иммунобиологическая активность нейтрофилов. // Автореф. .д.м.н.-Челябинск, 1996.

154. Чурляев Ю.А., Павленко А.А., Никифорова Н.В., Сытин M.J1., Упифанцева Н.Н. Фибринолиз крови и ликвора при тяжелой ЧМТ. // В сборнике тез.докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 25-29.09.2000, СПб. Стр.301.

155. Шанин Ю.Н., Костюченко A.JI., Брюсов П.Г. Хирургическая травма и нарушения микроциркуляции.- В кн.: Микроциркуляция. Материалы I Всесоюзной конференции по микроциркуляции. М., 1972-с. 277-278.

156. Шахнович А.Р., Бежанов В.Т., Милованова JI.C. Полярография по водороду в исследовании локального мозгового кровотока у человека при функциональных нагрузках. «Вопр. нейрохир.», 1970, № 6, с. 18.

157. Щеголев А.В., Полушин Ю.С. Общие принципы интенсивной терапии пострадавших с сочетанной ЧМТ. // В сборнике тез. докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 25-29.09.2000, СПб. Стр.313-314.

158. Щеголев А.В., Полушин Ю.С. Стратегия и тактика интенсивной терапии пострадавших с сочетанной ЧМТ. Лекции и програмные доклады VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 2529.09.2000, СПб. Стр.108-115.

159. Шмидт Е.В., Лунев Д.Н., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., 1976, с. 280.

160. Шток В.Н. Лекарственные средства в ангионеврологии. М., Мед., 1984, с.ЗОЗ.

161. Штыхно Ю.М. микроциркуляция при шоке. Автореф. дис. д.м.н.-М., 1980.

162. Шульпина Н.Б. Микроскопия глаза. М., 1974-с. 5-35;42-46;67-68;

163. Энзингер X. Системный и региольнальный метаболические эффекты адренергических средств. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций).-Архангельск-Тромсё, 1997-с.40-43.

164. Ярыгин Н.Е., Николаева Т.Н. Кораблев А.В. Морфологическая классификация сосудистых изменений системы микроциркуляции. // Архив патологии-1993-№4-с. 43-48.

165. Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте. // Тез. Всесоюзной научной конференции-21-22 марта-М., 1984.

166. Значение специальных методов обследования в диагностике черепно-мозговой травмы у детей. // В кн.: «Патофизиология хирургических заболевания детского возраста»-М., 1977-С.47-52.

167. Применение периферических вазодилататоров с различным механизмом действия в лечении больных с сердечной недостаточностью. // Тер.арх.-1987-Т.59-№9-с. 126-130.

168. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Т. 1,2. М., «Антидор», 1998.

169. Altura R.U.,Davis G.,Harders Н. Advances in microcirculation // Basel-Munchen-Paris-NY-Sydney: S.Karges AG, 1977-V7-p.731-736.

170. Annegers, G.F., et al. Seizures after head trauma: A population study. Neurology (NY) 30:683, 1980.

171. Becker, D.P., and Gudeman, S.K. Textbook of Head Injury. Philadelphia: Saunders, 1989.

172. Bailliart P. La circulation conjonctivale-Bull. Soc.Franc. Ophthal.,1925,38,p.325-329.

173. Bosrom K., Helander C.G. Aspects on pathology and neuropathology in head injury. Acta neurochirurgica, Suppl. 36, 51-55 (1986).

174. Bullok R., Chesnut R.M.,Cliffon G. Et al. Guidelines for the management of severe head injury.// Eur. J.Emerg.,1996-V2-p.l09-127.

175. Bullok R., Landolt H., Maxwell W.L. and Fujisawa H.: Massive astrocytic swelling in respons to extracellular glutamat-a possible mechanism for post traumatic brain swelling? // Acta Neurochirurgica, 60, 1994,465-467.

176. Chesnut R.M. Medical management severe head injury: present and future. //New Horizons,1995-V3-p.581-593.

177. Chesnut R.M., Marshall L.F., Klauber M.R. et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. //J. Trauma, 1993-V34-p.216-221.

178. Cold G.E. Cerebral metabolic rate of oxydgen in the acute phase of brain injury. // Acta Anaesth. Scand,1978-V22-p.249-256.

179. Cold G.E. The relationship between cerebral metabolic rate of oxydgen and cerebral blood flow in the acute phase of head injury. // Acta Anaesth. Scand., 1986-V.30-p.453-457.

180. Cold G.E., Enevolodsen E., Malmros R. Cerebral blood flow in the acute phase after injury region. // Acta Anaesth. Scand.-1980-V.24-p.245-251.

181. Cucchini F., Compostella Z.,Paralia D. et al. Frattamento cronico della cardiomiopatia dilatativa con betabloccanti: controllo clinico ed emodinamica a distanza burg.//G. Ital. Cardiol,1988-V18-N10-p.835-849.

182. Dabrowski M., Gorecka В., Witkowski A. Wplyn werapamilu mawshazniki rozkurozu levej komory w cmp-tu przerostowej.//Kardiol.Pol.,1986-V29-N5-6-p.345-355.

183. Davis E.A. Evaluation of biomicroscopy of the conjunctival vessels.// Bibl. Anat.,1979-N18-p.310-312.

184. Goodnight, S.H., et al. Defibrination after brain tissue destruction: A serious complication of head ingury. N. Engl. J. Med. 290: 1043, 1974.

185. Hunter A.R. Discussion on the value jf controlled respiranion in neurosurgery. "Proc. Roy. Soc. Med.", 1960, v. 53, p. 365.

186. Ingvar D., Lassen N. Cerebral blood flow and cerebral metabolism. -"Triangle", 1970, v.9, p. 234.

187. Lindenberg R., Freytag E. Morfology of cortical contusion. "Arch. Path.", 1957, v. 63, p. 23.

188. Mendelow A.D., Crawford P.S.: Primary and secondary brain injury (ed. Reilly P. And Bullock R.), Chapman & Hall medical, 1997, p. 71-86.

189. Obrist WD, Langfitt TW, Saggi SI, Cruz S etc. Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury. J Neurosurg., 1984; 61:241-253.

190. Pigula F.A., et al. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. S. of Pediatric surgery 28:310-316, 1993.

191. Reivich М., Marshall W., Kassel N. Loss of autoregulation prodused cerebral trauma. In: Cerebral blood flow. Berlin, 1969, p. 205.

192. Smahel G. Effect of protein free hemodialisate on recovery of blood circulation in an ischaemic skin lesion. Brit. J. Exp. Path. 63 (1982) 117.

193. Taylor A.R. Cerebral circulation time after concussional head injury. "Exc. Med. Int. Congress Series", 1966, N 110, p. 145.

194. Trunkey D.D. Trauma. Scientifis American. 1983; 249: 28-35.

195. Zweifach B. Perspectives in microcirculation.// In: Microcirculation. / Eds.G. Kaley, B. Alnura, 1977, P. 1-20.