Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга

На правах рукописи

Лугошкина Елена Борисовна

ДИНАМИКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И «КАЧЕСТВА ЖИЗНИ» КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет им. Д. Ульянова

Зашита диссертации состоится 14 сентября 2005 г. в «_» часов на

часелании диссертационного совета К 208 094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственною медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лившиц Лев Яковлевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Воскресенская Ольга Николаевна;

кандидат медицинских наук Фомина Людмила Николаевна.

Авторефера! разослан < августа 2005 г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В Б.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В современной мировой неврологической литературе отмечается повсеместный рост числа больных хронической сос> диетой мозговой недостаточностью, чаще всею обозначаемой как дис-цнркуляторная энцефалопатия, или хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) согласно МКБ-10 (Акимов Г.А., 1983; Валунов O.A. с соавт, 1996; Бурцев P.M., 1994; Вереща!ин Н.В., 1993; Ви-ленский Б.С., 1995; Гусев Е.И., 1983; Дамулин И.В., 199*5. 1997; Рассомахин A.A., 1996; Одинак М.М. с соавт., 2002; Яхно H.H. с соавт., 2002; Ausman J., 1994; Brott Т. et al., 1989; Chesney С M„ 1997- Meldrum В., 1995). Несмотря на массу публикаций об успехах, достигнутых в реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), совершенствованию методов оценки ее эффективности у больных ХИМ уделяется еще недостаточное внимание. Возможно, отсутствие при ХИМ, особенно на ее начальных стадиях, грубой неврологической симптомагики, создавая впечатление видимо1 о благополучия и сохранной трудоспособности таких пациентов, не дает достаточной мотивации для проведения более углубтенных исследований, в частности, относящихся к нейропсихологическому статусу и «качеству жизни» данной категории больных.

Между тем необходимо тесно придерживался известного постулата «лечить не болеть, а больного», чзо предполагает особенно важным для оценки действий врача изучение особенностей личности больною, а также его субъективного мнения о собственном состоянии и проводимом лечении. Исследование нейропсихологического статуса (НПО) и критериев качества жизни (КЖ) можс1 дать исчерпывающую информацию о фактическом состоянии пациента. Суждение об объективном craiyce больных ХИМ, получающих лечение в стационаре, как правило, выносится также без учета их «качества жизни». Сочетание самооценки с традиционным медицинским заключением врача создает наиболее полную и объективную картину болезни, а это могло бы способствовать более корректной оценке уровня функциональных ограничений и решению реабилитацион ных задач у больных ХИМ (Белова А.Н. с соавт., 2002; Кром ИЛ., 2000; Новик A.A. с соавт., 2002; Walker S. et al., 1997; Hagell P. el al, 2000).

Очевидно, что многообразие биологических и патогенетических механизмов формирования ХИМ делает нереальным существование единого, адекватною в любой ситуации метода ме-дикамешозной терапии (Бурцев Е.М.. 1994; Гусев Е.И., 2001; Исакова Е.В., 1997; Одинак М.М. с соавт., 2001; Румянцева С.А. с соавт, 2000; Huber W. et al., 1999;. Kreigelstein J et al.. 1995). Ho обоснованным и общепризнанным подходом, направленным на улучшение собственно познавательных функций, является применение нейротрофических и вазопротективных препаратов. Пре-параш обладают тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывая церебропро-гекторное, ноогропное дсйсшия, улучшают процессы памяти и внимания, облегчая ориентацию пожилого человека в повседневной жизни (Акрас А., 1991, 1 ромова OA., 2000; Исакова ЕВ.. 1997, Неретин В Я с соавт , 2002, Яхно H.H. с соавт., 2002). Однако, говоря о лечении пациентов с

ЦВЗ, все чаше имеют в виду «комплексную терапию» или же «реабилитационную программу», что подтверждает недостаточную эффективность и, возможно, неудовлетворенность монотерапией.

В публикациях иностранных авторов одним Hi механизмов развшия замедления когнитивной деятельности был назван латентный дефицит железа, коюрый зачастую развивается в пожилом возрасте (Osla F.A. et al.. 1983; Soemantri A.G. et al, 1985; Pollitt E. eL al., 1988, Lozott B. et a)., 2000). Препарат двухваленшою железа «Фенюльс», который кроме железа содержит аскорбиновую кислоту. рибофлавин, тиамин, никотинамид, пиридоксин и пантотсновую кислоту, может представ тять интерес как дополнительное средство в лечении пациентов с ХИМ

В последние годы в ангионеврологии интерес к применению немедикаментозных средств ослабел, хотя многие лечебные физические методы нашли в свое время широкое применение в лс чении заболеваний сосудистой системы (Бердичевский М Я. с соавт., 1991; Ильенков С.С.. 2003; Каренов В.Г., 1988; Кочетков А.В. с соавт , 1999. Ляльченко И.Ф., 2000, Павлова Н В , 2002; Попкова В.А., 1999). Одним hi гаких методов является низкоинтенсивное лазерное излучение ГНИЛИ). Доказанные положительные эффекты НИЛИ широко известны (Колесов В.Н с соав|., 2003: Лившиц Л Я с соавт., 1994; Лукина F.B , 2003; Маценко В П., 2003; Рассомахин А.Л., 1996; Скул-ченко В В., 1992) Большое внимание в литературе уделялось и эффективности рефлексотерапии при лечении различных заболеваний (Василенко A.M. с соавг., 1997; Вогралик В.Г , 1980; Вельхо-вер Е.С., 1984; I аваа Лувсан, 1990; Староверов А Т. с соави 1985; Митрофанова Н.И., 1981; Ци буляк ВН.. 1985) В частности, в комплексной терапии легаой черепно-моховой фавмы с успехом была применена методика электростимуляционной скальповой рефлексотерапии ОССРТ) (Бубашвили А.И , 2004). Однако отсутствуют данные об эффективности использования ЭССРТ у пациентов с ХИМ. Сравнительная оценка вариантов реабилитационных программ для лечения пациентов с ХИМ, включающих НЛОК, ЭССРТ и препарат «Фенюльс», используя в качестве критериев эффективности показатели нейронсичологического статуса и уровень «качества жизни», может способствовать осуществлению дифференцированною подхода к выбору того или иного метода воздействия в про1рамме лечения конкретного больного.

Цель исследования;

Повышение результативности медицинской реабилитации больных хронической це реброваскулярной недостаточностью путем дифференцированного подбора оптимальных вариантов патогенетической комплексной терапии с использованием клинико-диагностических возможностей нейропсихологической оценки состояния органиша и динамики уровня качества жиши пациентов как одного из важнейших критериев эффективности проводимою лечения

Задачи исследования:

1. Изучить особенности исходного клинико-неврологического статуса (в том числе функциональное состояние зрительного анализатора) и нейропсихологической сферы у наблюдавшихся больных с ХИМ.

2 Выявить и оценить индивидуальный и обобщенный уровень ^качества жизни» у наблюдавшихся пациентов с ХИМ; установить возможные особенности, влияющие на данный критерий и его составляющие.

3. Уточнить возможности лечебных пособий и показания к выбору оптимального варианта комплексного лечения больных ХИМ, отработать шноригм и технику проведения такого рода лечебных мероприятий.

4. Проследить динамику пока ¡а гелей нейропсихологического статуса и критериев, составляющих уровень «качества жизни» под воздействием использованных вариантов комплексного лечения больных с ХИМ.

5. Провести углубленный анализ накопленных клинико-лабораторных данных, позволяющий достоверно оцени 1Ь полученные результаты и их значимость у больных нейрососудистого профиля.

Научная новизна:

На солидном клиническом материале подтверждена нетивная роль хронической ишемии готовного мозга в манифестации и прогрсссировании неврологического дефицита, вегетативных и когнитивных расстройств, поведенческих реакций и дружх изменений в психоэмоциональной сфере.

С помощью современных компьютерных технологий впервые прослежено отрицательное влияние хронической недостаточности мозгового кровообращения на функциональное состояние зрительного анализатора, но одновременно показана и сравнительная обратимость этого осложнения при адекватной терапии.

Впервые проведено изучение уровня «качества жизни» и его особенностей у пациентов с ХИМ Оказалось, что показатель КЖ тесно свя ¡ин не только с давностью и выраженностью основного процесса, но и с полом, возрастом больных, а также уровнем их образования.

Патогенетически обосновано и в клинических условиях успешно апробировано сочетанное проведение пейрофармако и физиотерапии (чрескожного низкоинтенсивною лазерного облучения крови и элекгростимуляционной скалыювой рефлексотерапии). Впервые дано обоснование включению в лечебный процесс у больных ХИМ препарата двухвалентного железа «Фенюльс» в профилактической, а при необходимости, - и в лечебной дозировке

Доказано превосходство результатов использования предложенных комплексных лечебных сочетаний перед «традиционной» нейрометаболической и вазопротективной фармакотерапией как

в отношении клинического течения ХИМ. так и коррекции нейропсихо.км ического сгагуса и повышения «качества жизни» больных В связи с этим укатанные показатели чслуг быть исполыо-ваны как важные дополнительные или даже самостоятельные критерии эффективности проведенного лечения.

Показано, что дифференцированное проведение лечебных программ у больных ХИМ сопровождается большей стойкостью достигаемого положительного эффекта по сравнению с »ффек-тивностью «традиционного» метода лечения

Практическая ценность работы.

Для практическою здравоохранения предложена рациональная схема проведения углубленного комплексного обследования, лечения и оценки его результатов у больных ХИМ Разработан алгоритм нейропсихоло!ического юстирования больною ХИМ. отработаны методика и техника осуществления (сочетанною одновременного или последовательною) использованных фар мако- и физиотерапевтических мероприятий, >становлены режимы дозирования препаратов, оптимальные характеристики интенсивности, экспо шши и зоны воздействия физических факторов. Определены дифференцированные показания и противопоказания к сочетанному применению данных методик Представлены убедительные докаительства преимуществ использования предложенных вариантов комплексною лечения больных ХИМ перед «традиционным» способом, они сводятся не только к более выраженному улучшению клинико-невро.шгического статуса и ней ропсихологической сферы пациентов, но и к явно положительному влиянию на их «качество жи з-ни» В связи с этим динамика нейропсихологического статуса и уровня «качества жизни» может служить весьма важным кри1ерием оценки состояния больных ХИМ и эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. В частности, они должны учитываться при решении вопросов о продолжении или завершении лечебного курса, ет о повторном применении и т.д.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая ишемия головною мозга сопровождается не только появлением очаювого неврологического дефицит, но уже на начальных стадиях может приводить к серьезным изменениям нейропсихологического статуса, в частности, когнитивных функций, и во многом связанно му с этим значительному ухудшению всех критериев «качесгва жизни» больного. При этом пока затель «качества жизни» достоверно зависит от стадии патологического процесса, пола, возраста и уровня полученного пациентом ранее образования.

2. Комплексная патогенетическая нсйрометаболическая терапия больных ХИМ, дополненная использованием физических факторов воздействия, - чрескожного низкоинтенсивного лазер ного облучения крови и электросгимуляционной скальповой рефлексотерапии, а также препарата

двухвалентного железа «Фенюльс», позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результагы лечения.

3 Определение уровня «качества жизни», наряду с учетом показателей клинико невроло1 ическою и нейропсихологического статуса, является важным дополнительным и даже самостоятельным критерием состояния больных ХИМ. позволяющим надежно оценивать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения ММУ ГКБ№9 г. Сараюва и неврологического отделения «Клинической больницы №3» CI МУ Подана заявка па рационали тгорское предложение.

Апробация работы:

Материалы исследования доложены и обсуждены на съездах, научно-пракгичееких конференциях симпозиумах и .ipyi их научных форумах, в том числе на семинарах «Школа рациональной нейрофармакозерпии» (Саратов. 2002; Краснодар, 2002: Сочи, 2002); научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского peí иона (Киров, 2003); I Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003); научно практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003); научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов СТМУ «Молодые ученые здравоохранению ре-I иона» (Саратов, 2002, 2003, 2004 п ). российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003), между на родных конференциях Академии естествознания «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Паттайя, Тайтанд, 2005) и «Практикующий врач» (Римини, Италия, 2005).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Обьем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 198 страницах машинописи Она состоит из введения, об-юра литературы (глава 1), клинической характеристики больных и методов исследования (ыава 2), трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (255 отечественных и 73 ¡арубежных источника) Работа иллюстрирована 38 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы

Объекты и методы исследования Настоящая работа основана на анализе клинической картины, данных диагностики и лечения 252 больных ХИМ 1-й. 2-й, 3-й стадий, среди которых были

123 мужчины и 129 женщин в вочраете от 30 до 74 лет Все наблюдавшиеся больные находились на лечении в клинике нервных болезней Саратовского государственного медицинского университет (на базе ММУ ( КБ № 9). Длительность ¡аболевания к моменту I оспитализации в среднем составила 5,8±3.7 года. В каждой возрастной группе мужчин и женщин было почти поровну. В целом преобтадали лица среднего возраста (43%), чуть меньше было пациентов зрелого (36,5%), заметно меньше - преклонного возраста (20,5%). Следует отметить, что из исследования исключались пациенты с явными признаками деменции (менее 23 баллов по ММ5) из-за выраженных ин-геллектуально-мнестических нарушений и невозможности установления личного контакта, достаточного для выполнения тестовых заданий; больные, имевшие в анамнезе инсульт с остаточными явлениями; больные с тяжелой соматической патологией, с острым нарушением мозгового крово обращения; с боле шью Альцгеймера и лрут ими формами деменции, не связанной с сосудистыми заболеваниями

Диагноз ХИМ устанавливали на основании общепринятых критериев и клинических при-¡након заболевания Стадия заболевания определялась по классификации, предложенной Г.А. Максудовым (1975). У 96% наблюдавшихся больных ХИМ развивалась на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии

Включенные в исследование пациенты были распределены на две группы - сравнения (ГС) и основную (ОГ), сформированные путем случайного подбора больных, но с соблюдением примерно равных соотношений по полу, возрасту, анамнестическим и клинико инструмешальным показателям; принципиальное различие между больными них трупп сводилось юлько к различным вариантам применявшегося у них комплексного лечения.

Первую !рунну (ГС) составили 84 человека, которым проводили «традиционное», или базовое лечение Оно включало в себя ипфузионную терапию вазоактивными и ноотропными препаратами (кавингон, гренгал, эуфиллин, машеши сульфа>, нирацетач, ноотропил, ницерюлин), введение нейропротекторов (церебролизин, актовегин, кортексин, инстснон, глиатилин, мекси-дол), гипотензивную терапию, витамины, биостимуляторы, физиопроцедуры (электрофорез лекарственных веществ, электросон), лечебную гимнастику, массаж. Во второй, основной группе (ОГ) было 168 пациентов, которые, кроме того, получали дополнительную терапию и, соответственно были дополнительно разделены на три подгруппы в зависимости от конкретно применявшегося комплекса лечебных мероприятий.

Первая подгруппа ОГ (ПГ-1), состоявшая из 52 человек, в дополнение к «традиционному» лечению, получала железосодержащий препарат «Фенюльс» Сюда включались пациенты, показатели красной крови которых находились в следующих пределах: гемоглобин у мужчин - 120-

130 т/л, у женщин - 110-120 г/л; цветной показатель - 0,9; железо сыворотки крови - 12-20 мкмоль/л. У пациентов второй подгруппы ОГ (ПГ-2) - 58 человек - базовую нейромезаболическую терапию сочетали с процедурами чрескожного низкоинтенсивною лазерного облучения крови (НЛОК). У пациентов третьей подгруппы ОГ (ГЦ 3) - 58 человек - базовую нейрометаболическую фармакотерапию сочетали с электростимулятшонной скальповой рефлексотерапией ОССРТ).

Препарат "Феиюльс" назначали в дозе, рекомендуемой в качестве профилактической при латентной стадии железодефицитной анемии, - 1 капсула 1 ра! в день в течение 1 мес. Для лазеротерапии использовали отечественную физиотерапевтическую установку УФЛ-01 ("Яго/и"), а световод фиксировали в области проекции кубитальной вены. Экспозиция облучения при первой процедуре составляла 15 мин, при последующих - 30 мин. Процедуры проводили ежедневно, 10 сеансов на курс. При проведении ЭСС'РТ воздействию подвергались следующие рефлексогенные зоны скальпа: «моторная область», «область торможения хореи и тремора», «область лечения головокружения и шума в унтах», «область зрения», «область равновесия», «область покоя». В проекции соответствующей зоны на кожу головы накладывали 2 плоских электрода и фиксировали их к голове пластырем или повязкой. Больному придавали удобную для нею позу Амплитуд) импульсного тока и частоту следования импульсов подбирали индивидуально, ориентируясь на появление у пациента "предусмотренных" методикой ощущений (тепло, легкое покалывание, пощипывание). Процедуру повторяли в течение 10-12 дней с нарастанием времени воздействия от 3 (на 1 сеансе) до 10 мин (при последующих сеансах).

В работе использовали ряд клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования: клинико-неврологический, нейропсихологический, электрофизиологический (компьютерная статическая периметрия, компьютерный анализ изображения диска зрительного нерва), статистический. Для подтверждения диагноза прибегали к УЗДГ сосудов головы и шеи, биохимическим исследованиям крови, ТЛ (у 38 пациентов), ЭХО-ЭС (у 23 пациентов), КТ или ЯМРТ головного мозга (у 134 пациентов), рентгенографии шейного отдела позвоночника (у 67 пациентов), офтальмоскопии. 63 человека прошли детальное офтальмолог ичсское исследование на базе клиники глазных болезней СГМУ. Для удобства контроля и количествегшот о суждения о динамике жалоб и неврологического статуса больных в ходе их лечения нами была использована система балльной оценки, ранее примененная в нашем учреждении (Павлова Н.В., 2002).

Нейропсихологическое исследование (ИЛИ) проводилось в несколько зтапов: 1 -скрининг-оценка умственного состояния (тест Мини-Мептал) и когнитивной деятельности (проба на «вербальные ассоциации»); 2 - определение внимания (отсчитыванис, по С. Крепелину, отыскивание чисел по таблицам Шульте); 3 - изучение памяти (тест слуховой памяти, проба на ассоциативную намять, метод визуальной репродукции, тест «11амять в ежедневной жизни»), 4 - оценка поведения и эмоционального фона (беседа, шкала НА05 для определения уровня тревоги и депрессии). Уро-

вень показателя «качество жизни» определялся но общему опроснику MOS SF-36 с оценкой каждого из составляющих ei о критериев. Расчет критериев производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов Онросник нозволяе-i рассчитывать КЖ респондента по 9 критериям по шкале 01 0% до 100% (верхняя граница отражает наилучшее «качество жизни»). Мы условно ра)делили изучаемые критерии на две основные труппы шкал, официально относящихся к физическому здоровью (ФА - физическая активность, РФ - роль физических факторов в ограничении жизнедеятельности, Б боль, 03 - общее здоровье) или психосоциальной сфере (ЖС - жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных факторов в ограничении жизнедеятельности, 113 - психическое здоровье). Дополнительно, для большей наглядности, мы сочли целесообрашым ввести еще и обобщенный показатель, представляющий собой среднюю величину от показателей всех 9 и ¡учившихся критериев. По нашему мнению, этот показатель (мы назвали его «СПКЖ» - средний показатели, «качества жизни») может дать ориентировочное усредненное представление об уровне КЖ в целом и ei о динамике на фоне лечения.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью иротраммы С. 1 ланца «Медико-биологическая статистика». Рассчитывали среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, среднюю ошибку средней арифметической, сравнивали дисперсии и определяли виды распределения с построением гистограмм, проводили оценку достоверности ра)-личных покашелей (Гланц С.. 1999).

Результаты исследования и их обсуждение. Основными жалобами пациентов с ХИМ были головная боль (88% случаев), утомляемость (89%), нарушение сна (88%), раиражительность (84%), головокружение (80%). Реже больные жаловались на расстройство памяти (57%), шаткость походки (51%), шум в голове и ушах (35%), слабость конечностей (15%), скованность (10%) и снижение зрения, слуха (4%). В порядке убывания по частоте встречаемости основные наблюдавшиеся неврологические симптомокомплексы можно расположить следующим образом: астено-невротический син.фом (97%), дисфункция черепной иннервации (70%), мозжечковый синдром (68%>), пирамидный синдром (63%), амиостатический симптомокомнлекс (15%). Средний суммарный показатель (СС'П) жалоб составил у больных с 1-й стадией ХИМ 12,5±3,2 балла, со 2-й стадией - 15,8±4,5 балла, с 3-й стадией - 17,6±4,3 балла. Соответственно ССП неврологического дефицита равнялся у тех же больных 18,85±5,64 балла, 21,31±8,32 балла и 23,31 ±6,15 балла.

В результате проведенного лечения «набор» и выраженность жалоб существенно уменьшились, причем показатели оказались достоверно лучше и в ОГ, и в 1 С (за исключением пациентов с 3-й стадией ХИМ). Но в OI самочувствие больных особенно заметно улучшилось, уменьшились или даже исчезли жалобы. В основном это касалось невротических расстройств (раздражительность, утомляемость, нарушение сна, снижение работоспособности и др.), головной боли, голово-

кружения, шаткости при ходьбе. Наиболее выраженный регресс жалоб в ОГ наступил среди пациентов с 1-й стадией ХИМ. Часть этих больных (22 человека) после окончания лечения вообще не предьявляли жалоб и, по их словам, «чувствовали себя здоровыми».

У большинства пациентов (как в ОГ, так и в ГС) наблюдались регресс либо тенденция к регрессу очаговой невроло1 ической симптоматики. Ьолее значимо это относилось к координагор-ным расстройствам, свойственным мозжечковому синдрому: при 1-й стадии ХИМ они уменьшились до 1,84±0,74 балла (р<0,001) в ОГ, до 2,14±0,93 балла (р>0,05) в ГС ( до лечения 2,55±1,03 балла); при ХИМ 2-й стадии - соответственно до 4,73±1,25 (р<0,05) и 4,93±1,33 (р>0,05) балла (до лечения - 5,32±1,74 балла). Уменьшились проявления как статической, так и динамической атак сии, сглаживалась выраженность нистагма, восстанавливалась устойчивость в пои Ромберта и нри ходьбе, регрессировал интенционный тремор при выполнении указательной пробы. В двух случа ях в ОГ отмечен значительный регресс грубого мозжечкового синдрома. Меньшим положительным шменепиям подверьтись проявления пирамидного синдрома и нарушения черепной иннервации. Исключение составили пациенты ОГ с 2-й стадией ХИМ, где регресс пирамидной симптоматики оказался очевидным (р<0,001). Таким образом, включение в «традиционный» комплекс дополнительных факторов активно! о во ¡дейст вия на определенные звенья патологической цепи, как мы убедились, может реально улучшить конечные результаты лечения.

Сравнительный анализ результатов лечения в каждой из трех клинических подгрупп ОГ показал, что наилучшие результаты в отношении динамики ССП жалоб были получены у пациен-юв с 1-й стадиен ХИМ, входивших в 111-3, т.е где базовое лечение было дополнено процедурами ЭССРТ (до лечения - 12,46+3,23, после лечения - 5,5+1.93 балла, р<0,001) Ре1ресс неврологических симшомокомплексов был максимальным у пациентов с 1-й и 2 й стадиями ХИМ, входивших в ПГ-2 и ПГ-3, и, следовательно, получавших дополнительно к базовому лечению также лазеро-либо скальпотерапию. При лом отмечены и характерные особенности Так, пирамидная недоста точность более значимо поддавалась коррекции у пациентов с 1-й и 2-й стадиями ХИМ, получавших сеансы ЭССРГ (до лечения - 1,15±0,33 и 2,38±0,93 балла, цослс лечения - 0,95±0,15 и 1.78Ю.87 балла соответственно. р<0,05) У больных, которым осуществляли лечение лазером, наблюдался достоверный регресс координаторных расстройств, а у пациентов со 2-й стадий ХИМ -даже проявлений амиостатического симптомокомплекса (до лечения - 1,89±0.94, после лечения -1.56±0,45 балла, р<0,05).

Лишь 10 человек из общего числа обследованных жаловались на ухудшение 4рения за последнее время. У большинства же пациентов с ХИМ субъективно зрение не стратало. Острота зрения в целом колебалась в пределах 0,7-1,0, среднее значение - 0,88+0,02 Таким образом, можно сказать, что у основной массы обследованных острота зрения была достаточно высокой I 1о.тучен-

ные при офтальмоскопии данные вполне соответствовали этиолотической природе ХИМ у этих больных. В целом, у большинства обследованных имела место ангионатия сочетанной (атероскле-ротической и Iипертонической) этиологии. Лишь у 5 пациентов офтальмоскопической патологии не обнаружилось.

Но наиболее информативные данные были получены с помощью метода КСП. У 59 из 63 обследованных таким способом пациентов обнаруживались те или иные изменения зрения, в том чис 1е единичные периферические скот омы - у 41 нациен 1а, расширение зоны слепою пятна - у 46 пациентов (у 30 из них имелись оба изменения). Г те у 2 больных обнаружены секторальные выпадения полей зрения Обследованные больные относились как к 1рунпе сравнения (18 человек), так и к основной группе: П1 - 2 (23 человека) и 11Г-3 (22 человека). После проведенного лечения у пациентов ПГ-2 достоверно снизилось количество периферических скотом, достоверно уменьшились размеры слепого пятна. В данном варианте эти факты мы объясняем улучшением микроциркуляции в головном мои е под влиянием нейрометаболической фармакотерапии в сочетании с иизкоин1енсивным лазерным облучением крови

У 38 пациентов (из ГС - 10, из ПГ-2 - 15, из ПГ-3 - 13) был осуществлен компьютерный аналит изображения диска фительного нерва с определением цветовою индекса (ЦИ) в динамике

- до и после лечения. Если до лечения средний ре*у.шта1 для всех групп составлял 1,47±0,06 (при норме не менее 1,5), то после лечения в ГС - 1,47 Ю,02 (р>0,05), в П1 -2 - 1,5±0,03 (р<0,05); в Ш -3

- 1,48±0,01 (р>0,05), что также свидетельствовало о положи 1ельном эффекте лечения лазером на состояние зрительного анализатора.

Жалобы на повышенную утомтяемость, снижение интереса к работе, проблемам в семье и с окружающими первоначально предъявили 224 пациента (89%). Несколько удивляло, что только 60% из них были больные со 2-й стадией ХИМ, в то время как среди больных с 1-й стадиен ХИМ данную жалобу предъявили 97%. Но, вероятно, это надо связать с выраженностью невротонодоб-ных состояний именно на начальной стадии ХИМ. При осуществлении НИИ с 1естами достоверно лучше справились больные с 1-й стадией ХИМ. Ретультат теста Мини-Ментал у данной категории больных свидетельствовал об отсутствии явных котигивных нарушений (27,8+4,14 балла), однако проба на «вербальные ассоциации» показала на,тичие замедления когнитивной деятельности (16,74±4,32 бaJшa). Страдала способность к визуальной репродукции, тогда как другие виды памяти (слуховая, ассоциативная) были затронуты патологическим процессом в меньшей степени. Одновременно с >гим пациенты данной группы покатали наиболее высокий уровень тревожносги, статистически значимо отличающийся ог показателей в других группах (16,41+7,88 балла) Полученные данные совпадают с данными литературы о клинике 1-й стадии ХИМ. У пациентов со 2-й стадией ХИМ скриниш-тестирование высшей психической сферы тафиксировало преддементные котнитивные нарушения (25,81+4,2 балла), проба на «вербальные ассоциации» свидетельствовала

о явном замедлении когнитивной деятельности (14,81 ±3,22 балла). Наблюдались ослабление и рассеянность внимания, трудность в концентрации его, снижались показатели всех видов памяти. Наихудшие показатели были в группе пациентов с 3-й стадией ХИМ, у которых страдали все виды памяти, внимание, что оказывало значительное влияние на их повседневную жизнь (резу лыаг теста «11амять в ежедневной жи ¡ни» - 28,36+9,15 балла).

Повторное НПИ осуществляли у больных ХИМ уже после окончания курса комплексного лечения, ю есть приблизительно спустя 1 месяц после их поступления в клинику и в отдаленные сроки (через 6 мес. после лечения). Надо отметить, что статистически достоверные положите чь-ные результаты проявлялись как у пациентов 01, так и у больных ГС, г.е после базового лечения без дополнительных реаби штационных мероприятий. В ГС по касалось, в частности, мнестиче-ских функций, слуховой и ассоциативной памяти; наблюдалось также нарастание скорости психических реакций, по данным пробы Шульте. Но по всем покачаю там наблюдалось сташстически достоверное преимущество результатов у больных в ОГ Больные всех трех выделенных подфунп ОГ демонстрировали достоверное улучшение когнитивной деятельности, а в ПГ-3, в которой пациентам осуществлялись сеансы ЭССРТ, полученные результаты свидетельствуют об улучшении показателей Н11С практически до уровня, определяемою в группе контроля. Наибольшая положительная динамика коснулась мнестических функций, в меньшей степени - результатов 1естов на внимание. Важно, что сходная тенденция отмечалась и в ПГ-1, где пациеты дополнительно получали препарат «Фенюльс» В ПГ-2 наилучшие резулыаты были достигнуты в коррекции эмоциональных расстройств Уровни трево!И и депрессии после лечения в этой подфуппе приблизились к таковым в группе контроля. Таким образом, по нашим данным, есть основания утверждать, что результативность нейротрофической терапии, оцениваемая по степени восстановления нейропси-хологического статуса больных ХИМ, практически всегда уступала релульгативности применения ее в сочетании с дополнительным комплексом патогенетически обоснованного лечения. При лом наибольший )ффект от реабитшационных мероприятий был получен у пациентов 01 с 1-й стадией ХИМ. У этой категории больных улучшились практически все изучавшиеся сферы когнитивной деятельности (память, внимание, эмоциональный фон). Наилучшие результаты в 01 получены у пациентов с 1-й стадией ХИМ, получавших лечение в П1 -3, т е дополнительно к базовому комплексу - процедуры ЭССРГ. Многие показатели НПС в данной группе приблишлись к результатам, полученным в группе контроля

Перед изучением состояния критериев «качества жими» нами в качестве некоего «контроля» были обследованы 25 человек в возрасте 25 - 48 лет (средний во?раст 33,2±5,6 года), не имевшие хронических заболеваний, те практически моровые, среди них были 14 мужчин и И жен-шин. В целом показатели по всем шкалам свидетельствовали о довольно высоком уровне КЖ у практически здоровых тиц (СПКЖ - 78,4+12.5%). Это позволило принять полученные в группе

конфо.и данные за гу условную «норму», по которой мы и оценивали критерии КЖ, полученные у больных ХИМ. Мы изучили 1акже возможное влияние на КЖ здоровых лиц таких факторов, как пол, возраст, уровень образования. При этом статистически достоверных различий нами получено не было, I е. уровень КЖ в численно шракиченной контрольной труппе оказался как бы не зависящим от пола, возраста и образования включенных в нее лиц.

Выяснилось, что результаты по всем без исключения шкалам опросника у больных ХИМ достоверно отличались от показателей КЖ в группе контроля. "Это означало, что ХИМ сопровождалась явным ограничением всех аспектов (физическою, психического, социального) жизни человека. Наибольшие изменения, в сравнении с контрольными критериями, коснулись психоло! иче-ской сферы больного (РЭ - на 76,5%; СА - на 42,5% ниже, чем в труппе контроля) и показателей физическою здоровья (РФ - на 71,7%, ФА - на 43,3% ниже, чем в группе контроля) ')то наглядно видно на рис. 1, где представлено состояние критериев КЖ у больных ХИМ до лечения в сравнении с такими же показателями у лиц контрольной труппы. СПКЖ у наблюдавшихся больных ХИМ оказался вдвое меньше, чем в группе контроля, принятой нами за условную «норму».

Рис. 1. Состояние критериев КЖ у лиц контрольной группы и больных ХИМ Полученные данные показали также, что по мере дальнейшего прогрессирования патологическою процесса неуклонно снижались все показатели КЖ. Наихудшие ре ¡ульгат ы выявились у пациентов с 3-й стадией ХИМ, особенно но шкалам физического здоровья. Данные по шкалам психосоциальной сферы ока илист, значительно снижены уже на 1-й стадии ХИМ, усугубляясь во 2-й стадии заболевания.

Было выявлено, что уже на 1-й стадии ХИМ покачатель жи (неспособности (ЖС) был снижен вдвое по сравнению с контролем. Во 2-й стадии заболевания показатели физической и социальной активности были снижены вдвое но сравнению с покамгелями в 1-й стадии ХИМ, значительно страдал, хо1я и в меньшей степени, показатель психического здоровья, тогда как показатель жизнеспособности даже немного возрос (пациенты во 2-й стадии ХИМ чаще ощущали себя бодрыми, чем пациенты с 1-й стадией заболевания) Можно предположить, чш «о связано с особенностями клиники ХИМ и преобладанием на начальных стадиях этой патологии астено-невротических проявлений над очаговой неврологической симптоматикой Данные результаты позволяют считать показатель по шкале ЖС одним из важных диагностических критериев наличия и выраженности начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (безусловно, при условии наличия у больного соответствующих клинических признаков ХИМ). СПКЖ в 1-й стадии ХИМ оказался на 26,4% ниже СПКЖ в группе кон [роля, во 2-й стадии эют разрыв составил уже 43,5%, а в 3-й стадии ХИМ СПКЖ и вовсе сократился втрое по сравнению с контролем. Величина СПКЖ оказалась достоверно зависима от стадии ХИМ. Было отмечено, что по мере профессирования заболевания переходу процесса в каждую следующую стадию соответствовало снижение СПКЖ еще примерно на 10-15%. Мы полагали, что лат фаю имеет немалое прикладное значение.

При исследовании «качества жизни» пациешов с ХИМ обращает на себя внимание различие ответов, которые давали мужчины и женщины В целом резулыаты тестирования были лучше у лиц мужского пола. Показатель ФА был достоверно лучше у мужчин на всех стадиях ХИМ. Большинство остальных нокаителей были достоверно лучше у мужчин на 1-й и 2-й стадиях ХИМ (ТФ. ЖС, РЭ. СС). Только для 1-й стадии ХИМ было характерно достоверное различие показателей 03 и ПЗ у мужчин и женщин. Что касается СПКЖ, ю он на 1-й и 2-й ст адиях ХИМ ока ¡алея достоверно выше у мужчин на 12,3% и 11% соответственно. У пациентов с 3-й стадией ХИМ по различие составило лишь 1%.

При тестировании пациентов различною возраста и с разным уровнем обраювания было обнаружено следующее Наиболее уязвимыми оказались такие показатели, как 03 (общее здоровье), ЖС (жизнеспособность), СА (социальная активность) и СС (сравнение самочувствия), на них оказывали значимое влияние и возраст пациента, и уровень его обраювания. В целом же самые ни!кие показатели КЖ по всем шкалам продемонстрировали больные ХИМ в возрасте 60 лет и старше, имевшие образование не выше среднего СПКЖ у лиц моложе 60 лет с различным уровнем образования был всего на 5,4% выше у пациентов с высшим образованием. Наряду с «им, у больных 60 лет и старше этот разрыв составил уже 14,1%, то есть с возрастом влияние уровня образования на состояние критериев КЖ усиливается. В целом же величина С! 1КЖ оказалась достоверно зависима как о/ возраста, так и от уровня образования.

Тестирование по опроснику спустя месяц прошли 168 пациентов из 252 (т.е. 66,7%), спустя полгода опросник ¡аполнили 45 пациентов (т.е ¡8%). Сразу по завершении курса лечения из 168 больных 115 (68,9%) отмечали положительное влияние проведенной терапии на собственное ощущение себя как личности и своего места в окружающей жизни. 1е.м не менее остальные 53 пациента (31,1%), исходя из своих умозаключений, не считали, что проведенное лечение как-то заметно сказалось на качестве их жизни. При этом, если в ГС 01сутетвие положительною влияния на КЖ отметили большинство опрошенных (32 из 48), го в ОГ негативный ответ дал только 21 человек из 120 Иными словами, превосходство результатов многокомпонентной терапии над «традиционной» сами пациенты фактически оценивали почти как 2,5:1 (82,5% и 33,3% соответственно)

В ОГ лечение привело к положительным сдвигам во всех бе $ исключения сферах жи шс-дея 1 ельност и пациен 1 ов, тем самым серьезно повысив их КЖ. В ГС такие изменения затронули далеко не все шкалы Величина СПКЖ после лечения в ОГ и ГС возросла соответственно на 23,8% и 2,7%, что подтверждает вышесказанное.

Рсзулыаты по шкалам опросника в клинических подгруппах ОГ были следующие. По шкалам физического здоровья в целом первенство, по-видимому, может бьпь отдано лечению с использованием )лектросшмуляционной скальпотерании (достоверно лучше показатели ФА, РФ). По шкалам психосоциальной сферы полученные результаты были неоднозначны. Показатели ЖС и СА улучшились в большей степени у пациентов ПГ-3, получавших сеансы ОССРТ. Лучшие показатели по шкалам 113, СС и Р') показали пациенты ПГ -2. получавшие процедуры НЛОК. Шкала СС' также отражала преимущества лечения, использованного в ПГ-2. СПКЖ после лечения в 111 -I увеличился на 14,8%, в ПГ-2 - на 26,2%, в 111 -3 - на 27,4%, то есть в целом преимущества многокомпонентного лечения с иегтотьзованием ОССРТ и НЛОК в отношении повышения уровня КЖ, на наш взгляд, очевидны.

Ряд показателей после лечения в группе больных с 1-й стадией ХИМ даже достигал уровня, свойственною группе контроля (ФА, Б, 03, ЖС', СА;, в основном это наблюдалось в ПГ-2 и ПГ-3. В группе пациентов со 2-й стадией ХИМ было отмечено, что процедуры НЛОК и ЭССРТ сопровождались значимым увеличением показателей ФА и СА, то есть пациенты стали более активными как в социуме, так и в отношении физического здоровья В ГП -1 также были получены статистически значимые положительные результаты по ггим шкалам, но менее выраженные У пациентов со 2-й стадией ХИМ увеличение СПКЖ от исходною в ПГ-1, ПГ-2 и ПГ-3 составило соответственно 29%, 40% и 41,8% У пациентов с 1-й стадией ХИМ прирост СПКЖ от исходного в этих же подгруппах 01 составил соответственно 14,9%, 20,7% и 22,3%, то есть влияние многокомпонентного лечения, проведенного в ОГ, на КЖ пациентов было более выраженным на 2-й стадии процесса, чем на начальных этапах болезни Наилучший СПКЖ обнаружился у больных ПГ-3,

имевших 1-ю стадию ХИМ. Он оказался всею на 5,6% ниже СПКЖ в группе контроля. У пациентов во 2-й стадии ХИМ наилучший СНКЖ был также в ПГ-3; в свою очередь, он отставал or СПКЖ группы контроля на 14%

Для проверки стойкости достшнутых результатов лечения и их оценки в более отдаленные сроки нами были обследованы 45 пациентов с ХИМ спустя полгода после лечения На повюрный визит явились 11 человек из ГС (5 мужчин и 6 женщин в возрасте от 45 до 68 лет). Из ОГ на повторное обследование пришли 34 человека (21 женщина и 13 мужчин в возрасте от 39 до 71 юда). Из них но характеру проведение»!о лечения 9 человек относились к П1 -1, 12 - к ПГ-2, 13 - к ПГ 3. Сохранение клинического эффекта на проижении полугода было зарегистрировано у 25 из 34 больных ОГ (73,5%) и лишь у 2 из И больных ГС (18,2%). Из них 25 больных ОГ 12 относились к П1 -3, 8 - к ПГ-2, 5 - к Г1Г-1. Наиболее устойчивому peipeccy подверглись астено-невротические симптомы и координаторные расстройства. У всех 13 пациентов ПГ-3, лечившихся с применением ЭССР1, ошечалась стойкая нормализация сна; у 10 больных из ПГ-2, получавших процедуры f IJ10K. также отсутствовали расстройства сна, сохранялась устойчивость настроения и стабильность гемодинамики. Показательно, что все больные из ПГ-3 и ПГ-2, обследованные через полгода. просили провести им повторный курс физиотерапевтического лечения, уверовав в ее эффективность. ГСП жалоб у больных ОГ составил в 1-й стадии ХИМ 9,21 ±2,34 балла, у больных ГС -13,4±4,1 балла (до лечения 12,5+3,2 балла, сразу после - 6,15+2,44); у больных ОГ во 2-й стадии ХИМ этот показатель составил 13,1±3,5 балла, у больных ГС - 14,7±4,1 балла (до лечения 15,8+4,5 балла, сразу после - 10,1±2,8 балла).

Кроме тестирования по опроснику КЖ у 45 пациентов мы проводили также несколько тес tob на когнитивные способности, чтобы определить нейронсихологический статус больных В ОГ (в большей степени в ПГ-3) сохранилась достоверная разница с показателями НПС до лечения практически по всем проведенным гестам. Надо сказать, что в целом когнитивные способности оказались наиболее стабильными и не ухудшились за полгода только в ПГ-3, где пациенты получали процедуры ЭССРТ. Достоверность же рамичий между покаите шми в подгруппах была статистически значима только в от ношении уровня тревожности (достоверно ниже в ПГ -2) и результата пробы на огсчитывание (достоверно лучше в ПГ-3). В ГС изучаемые показатели практически вернулись к таковым до лечения В ПГ-1 стабильностью оишчались показатели слуховой памяти, результаты по всем остальным тестам ухудшились.

По всем шкалам опросника MOS SF-36 в каждой из обследованных трупп больных ¡а прошедшее с момента лечения время произошло заметное ухудшение показа! с леи. Однако если в 1 С они вновь приблизились к уровню, наблюдавшемуся до лечения, то в остальных подгруппах пока ¡атели все же оставались достоверно выше исходных. Наибольшей стойкостью в ПГ-3 и П1 -2 отличались пока (атели по шкалам РФ 03, ЖС, CA, РЭ и СС (по сравнению с показателем до лече-

ния р<0,001) Показатель по шкале СС (сравнение самочувствия) был нам особенно интересен, |ак как отражал динамику общего состояния больного за исследуемый период. Наилучший показа!ель по этой шкале наблюдался в ПГ-3, однако и в ПГ-2, и в ПГ-1 он тоже достоверно отличался как от показателя до лечения, так и от показателя в ГС. При этом в данных подгруппах за истекшие после лечения полгода эют показатель ухудшился в среднем на 15%, тогда как в ГС он достигнул уровня, наблюдавшеюся еще до лечения. В целом спустя б месяцев после выписки из стационара С11КЖ снизился во всех подгруппах пациентов ОГ: в ПГ -1 - на 5,9% от уровня, достигнуто! о сразу после лечения; в ПГ-2 - на 6,4%; в 1Ш-3 - на 4,6%. Однако в ГС к п ому сроку это г показатель уже вновь вернулся к величине, полученной при первоначальном тестировании, т.е еще до начата до лечения.

ВЫВОДЫ

1. Хроническую ишемию головного мозга еле дуст рассматривать как многофакторныи патологический процесс, клинически проявляющийся манифестацией не только органического очагового неврологического дефицита, в том числе за счет поражения зрительного анализатора, но в неменьшей степени и явной склонности к раннему, почти неизбежному прогрессиро-ванию сдвигов в психоэмоциональной, волевой и поведенческой сферах, часто сопровождающихся заметным снижением когнитивных функций.

2. Хроническая ишемия головною мозга негативно сказывается на всех без исключения при знанных критериях, в сумме определяющих уровень «качества жизни» больного Особенно сугцест венное снижение КЖ наблюдается по критерию «жизнеспособность», что наряду с частым обнаружением этого факта уже на начальной стадии ХИМ, позволяет отнести определение уровня КЖ и составляющих ег о критериев к числу ценных диагностических маркеров развития хронической цереброваскулярной недостаточности. При лом у борных ХИМ установлена ¡а-висимость уровня КЖ не только от динамики патологического процесса, но и от таких факторов, как мол, возраст, уровень полученного больным ранее образования. При прочих равных условиях лучшие покаште.ш КЖ более свойственны мужчинам моложе 60 лет с высшим образованием, а худшие - женщинам 60 лет и старше с образованием не выше среднего.

3. Клиническая )ффективность традиционно применяемых в настоящее время лечебно-реабилитационных программ при ХИМ. заключающихся в основном в использовании фармакологических средств нейрометаболического воздействия и вазоцеребропротекции, находит свое выражение в регрессе неврологических, вегетативных и психоэмоциональных расстройств, когнитивных нарушений, что подтверждается результатами динамического нейрогг-сихологического исследования Судя по ним, результативность вышеуказанного лечения больных ХИМ может быть реально повышена за счет дополнительного сочетания его с некоторыми другими лечебными факторами целенаправленного действия;

- включение в базовый нейрометаболический комплекс препарат двухвалентною железа «Фенюльс» в профилактической дозировке способствует заметному улучшению результатов лечения больных ХИМ пожилого возраста, особенно в отношении их эмоционально-психической сферы, когнитивных функций и КЖ; дополнение комплексной программы лечения ХИМ процедурами чрескожного нш коию енсивног о лазерного облучения крови способствует коррекции проявлений мозжечковой! синдрома, амиостатического симптомокомплекса и ¡рительных нарушений на развернутой стадии ХИМ. на начальных этапах патологическою процесса приводит к улучшению эмоционатыю! о фона.

- сочетание нейрофармакотерапии у больных ХИМ с курсовой элеетростимуляцион-ной скальповой рефлексотерапией способствуеу как коррекции невролш ических нарушений. так и шачительному улучшению показателей нейропсихологическото статуса и «качества жизни», будучи эффективным на всех стадиях патологического процесса.

4. Основными показаниями к комплексному назначению нейрометаболической фармакотерапии в сочетании с различными вариантами апробированного нами дополнительно! о лечения (железосодержащий препарат «Фенюльс», чрсскожное лазерное облучение крови, >лек-тростимуляционная скальпорсфлексотерапия) у больных ХИМ я в.тя клея наличие и дальнейшее ирщрессирование расстройств со стороны нейропсихологического статуса, особенно касающихся эмоционально-волевой сферы и познавательных функций Абсолютных прошволо-казаний к данным методикам не установлено. Сколько-нибудь серьезных побочных реакций не отмечено Сочетанное их применение возможно как в параллельном, так и в последовательном режиме, при обязательном учете допустимых и суммы фактически приходящихся на оргаюнм больною шер!етических нагру «ж.

5 Адеквашая оценка и учет показателей нейропсихологическою стагуса и «качества жизни» по¡воляют существенно расширить и углубить представление о состоянии больных ХИМ, степени компенсации - декомпенсации функции организма на разных этапах осуществ ления лечебно-реабилитационных мероприятий. Особенности и характер динамики этих пока зателей приобретают важное не только диа! ностическое, но и прогностическое значение, в частности, для обоснованного выбора конкретною варианта комплексной терапии, объективною суждения о ею эффективности, прекращения или, напротив, продолжения лечебно-реабилитационных мероприятий, их повторения и решения других вопросов общею и конкретно-тактическою плана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Препарат двухвалентного железа «Фенюлье» целесообразно использовать как дополнение к основному лечебному комплексу у пациентов с ХИМ пожилот о возраста с возможным (латентным) возрастным дефицитом железа, ориентируясь на наличие когнитивной дисфункции и практически нормальные показа!ели красной крови Рекомендуемая доза - по 1 капсуле 1 раз в день в течение I месяца.

2. Чрескожнос ни жоинтенсивное лазерное облучение крови проводят в области локтевого сгиба над видимой кубитальной веной, лучше - одновременно с двух сторон. Процедуры проводят ежедневно но 30 мин. (при первом сеансе - 15 мин.), 10-15 сеансов на курс. При показаниях курс лечения повторяют через 4-6 мес. Данный лечебный фактор применяют у больных чаще на развернутой стадии ХИМ с координаюрными, ¡рителытыми нарушениями и проявлениями амиостатического симпюмокомплекса, а также у пациентов с проявлениями астено-невротическот о синдрома.

3 Накожные электроды для осуществления электростимуляционной скальповой рефлексотерапии накладывают в зависимости от топографии различных рефлексогенных зон и от симптомов заболевания. Для коррекции когнитивных нарушений, стабилизации артериального давления и шоционального фона желательно использовать «моторную зону» и «зону покоя», чередуя их через день. Процедуры целесообразно выполнять ежедневно после введения основных фармакологических средств, в послеобеденное время, 10 сеансов на курс: оптимальное время воздействия - 10 мин. (при первой процедуре - 3 мин ). Рекомендуется применять процедуры ЭССРТ преимущественно у больных ХИМ с когнитивными нарушениями, пирамидной симптоматикой на всех стадиях патологического процесса.

4 Контроль эффективности лечения больных ХИМ целесообразно проводить не только на основании динамического клинике неврологического обследования, но и путем анализа нейропсихологического статуса и состояния критериев «качества жизни».

Список принятых сокращений

Г С - группа сравнения

ДЗН - диск зрительного нерва

КЖ - «качество жи ¡ни»

KCII - компьютерная статическая периметрия

КТ - компьютерная гоmoj рафия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИЛИ - низкоиггтепсивное лазерное излучение

HJIOK - низкоинтенсивное лазерггое облучение крови

НПИ - нейропсихологическое исследование

НПС - нейропсихологический статус

ОГ - основная группа

ОНМК - острое нарушение мо ¡г ового кровообращения ПГ-1 - подгруппа 1 ГТГ-2 - подгруппа 2 ПГ-3 - подгруппа 3

[IHMK - преходящее нарушение мозгового кровообращения

РЭГ реоэнцефалография

УЗД1 - ультразвуковая допплсрография

ХИМ - хроническая ишемия головного мозга

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

I {И - цветовой индекс

'ХХ'РТ - электростимуляционная скальповая рефлексотерапия ЭХО-ЭС - эхоэнцефалоскопия ЭЭ1" - электроэнцефалография

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лутошкина F Б Оценка эффективности применения кортексина у больных с цереброваску-лярной нагологией /ИИ. Шоломов, F Б Лутошкина// Terra medica nova. - 2002 - №3 (27). -С 31-32.

2 Лутошкина F Б Психологическое тестирование при опенке эффективности рефлексо- и фармакотерапии на различных стадиях хронической недостаточности мозговою кровообращения / Ь.Ь. Лутошкина, И.М. Гончаренко // Молодые ученые - здравоохранению региона: Саратовский научно-медицинский вестник - Саратов' Изд-во СГМУ, 2002. - С. 76.

3. Лутошкина Е.Б. Динамика когнитивных функций при оценке применения кортексина у больных цереброваскулярной патологией / И.И Шоломов, Ь.Ь. Лутошкина // Приложение к журналу «Terra medica nova» «Кортексин», - 2003. - №1. - С. 15-16

4. Лутошкина F.B. Новые возможности лечения когнитивных нарушений у больных с хронической цереброваскулярной патологией / Е.Б. Лутошкина, И.М. I ончарснко, F И. Шоломо-ва // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 64-й науч.-практ. конф. -Саратов: Изд-во СГМУ. 2003. - С. 155-156

5. Лутошкина Е.Б Оценка эффективности меыболической и рефлекторной терапии у боль ных с цереброваскулярной патологией / Л.Я. Лившиц, Ь Ь Лутошкина // Научно-практ конф. неврологов и нейрохирургов Вятскою peí иона: Сб. науч. тр - Киров, 2003. - С. 5557.

6 Лутошкина F.B Динамика показателей когнижвных функций в оценке эффективности комплексной метаболической и рефлекторно-стимуляционной терапии у больных с цереброваскулярной патологией / Л.Я. Лившиц, Е.Б. Лутошкина // Современные аспекты терапии заболеваний нервной системы: Материалы Первою Сибирскою Конгресса «Четовек и лекарство». - Красноярск, 2003. - Т 2. С 29-31.

7. Лутошкина Е.Б. К лечению котнитивных нарушений у больных хронической ишемией головною мозга / Л Я Лившиц. F Б Лутошкина//Прилож кжурн невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова «Инсульт». - 2003. - Вып. 9. - С. 217.

8. Лутошкина ЕБ Опыт комплексной клинико-нейроофтальмолотической оценки хронической ишемии головного мозга / Л.Я Лившиц, Н.А Герасимов, Е Б Лутошкина // Терапевтические методы лечения в офтальмологии: Материалы науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во С1 МУ. - 2003. - С. 110-111.

9. Лутошкина Е Б Динамика нейропсихологического ciaiyca и показателей «качества жизни» в ходе комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга / Л.Я. Лившиц, Е.Б Лутошкина, Н.Б Алютина // Сб. науч. тр., посвящ. 90-лстию каф. нервных болезней СГМУ. - Саратов, 2003. - С. 149-152.

10. Лутошкина Е.Б. Рефлекторные методы воздействия в лечении головной боли сосудистого генеза / ЛЯ. Лившиц, Ь.Б. Лутошкина // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли: Материалы науч.-практ. конф. - Н Новгород, 2003. - С. 218-219

11. Лутошкина F.B Опыт клинико-нейроофтальмологической оценки комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга / Ь.Ь. Лутошкина O.A. Фомичева С.Э. Ностаева // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 65-й науч практ конф. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2004. - С. 188.

12 Луюшкина Е.Б. Клинико-лабораторная оценка эффективности низкоишенсивно! о лазерного облучения крови в комплексном лечении больных хронической ишемией головного мозга / Л.Я. Лившиц, Е.Б. Лутошкина И А. Романенко // Успехи современного естествознания. -2004. -№12. -С. 55.

13 Клиническая и лабораюрно-инструментальная оценка влияния легкой черепно-мозговой травмы на течение хронической ишемии головного мозга / Л.Я. Лившиц, F.B Лутошкина И.А. Романенко и др. // Поленовские чтения: Материалы науч -практ. конф. - СПб, 2005. -С. 72-73.

14. Опыт оценки уровня «качества жизни» у больных хронической ишемией головного мозга / Л.Я. Лившиц, П.Б. Лутошкина, И.Д. Романенко. H.A. Кайбекова И Успехи современного естествознания - 2005. - №8 .- С. 36-37.

Подписано к печати 14.07.05. О бьем 1 печ л. Тираж 100. Закат 618 Отпечатано в ООО «Ракурс» 410010, г.Саратов, ул. Навашина, 40/1, кв.5Х

I

I

р 14 6 ê 2

РНБ Русский фонд

2006-4 10240

Несмотря на массу публикаций об успехах, достигнутых в реабилитации больных ЦВЗ, совершенствованию методов оценки ее эффективности у пациентов с ХИМ уделяется еще недостаточное внимание. Возможно, отсутствие при ХИМ, особенно на ее начальных стадиях, грубой неврологической симптоматики, создавая впечатление видимого благополучия и сохранной трудоспособности таких пациентов, не дает достаточной мотивации для проведения своевременных углубленных исследований, в частности, относящихся к нейропсихологическому статусу и «качеству жизни» данной категории больных.

Между тем необходимо тесно придерживаться известного постулата «лечить не болезнь, а больного», что предполагает особенно важным для оценки действий врача изучение особенностей личности больного, а также его субъективного мнения о собственном состоянии и проводимом лечении. Исследование нейропсихологического статуса (НПС) и критериев «качества жизни» (ЮК) может дать исчерпывающую информацию о фактическом состоянии пациента. Суждение об объективном статусе больных ХИМ, получающих лечение в стационаре, как правило, выносится также без учета этих показателей. Сочетание самооценки с традиционным медицинским заключением врача, создает наиболее полную и объективную картину болезни, что может способствовать более корректной оценке уровня функциональных ограничений и решению реабилитационных задач у больных ХИМ [143,181,182,245].

Существующие программы реабилитации пациентов с ХИМ до сих пор далеки от совершенства. Очевидно, что многообразие этиологических и патогенетических механизмов формирования ХИМ делает нереальным существование единого, адекватного в любой ситуации метода медикаментозной терапии. Однако обоснованным и общепризнанным подходом, направленным на улучшение собственно познавательных функций, является применение нейротрофи-ческих и вазопротективных препаратов. Поэтому в настоящее время основное место в терапии сосудистой патологии мозга отведено применению препаратов нейротрофического ряда - нейропептидов. Они обладают тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывая церебропротекторное, ноотроп-ное действия, улучшают процессы памяти и внимания, облегчая ориентацию пожилого человека в повседневной жизни [5, 55, 102, 119, 121, 137, 184]. Однако, говоря о лечении пациентов с ЦВЗ, все чаще имеют в виду «комплексную терапию» или же «реабилитационную программу», что подтверждает недостаточную эффективность и, возможно, неудовлетворенность монотерапией.

В публикациях иностранных авторов одним из механизмов развития замедления когнитивной деятельности был назван латентный дефицит железа, который зачастую развивается в пожилом возрасте [75, 271, 297, 308, 310, 313], Препарат двухвалентного железа «Фенюльс», который кроме железа содержит аскорбиновую кислоту, рибофлавин, тиамин, никотинамид, пиридоксин и пан-тотеновую кислоту, может представлять интерес как дополнительное средство в лечении пациентов с ХИМ.

В последние годы в ангионеврологии интерес к применению немедикаментозных средств ослабел, хотя многие лечебные физические методы нашли в свое время широкое применение в лечении заболеваний сосудистой системы [26, 58, 73, 104, 118, 128, 137, 142, 165, 166, 188, 190]. Одним из таких методов является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Доказанные положительные эффекты НИЛИ широко известны [128, 136, 152, 160, 166, 170, 188,

194, 212, 215, 222, 240]. Большое внимание в литературе уделялось и эффективности рефлексотерапии при лечении различных заболеваний [37, 38, 58, 64, 176, 217, 237]. В частности, в комплексной терапии легкой черепно-мозговой травмы с успехом была применена методика электросгимуляционной скальповой рефлексотерапии (ЭССРТ) [30, 153, 155, 158]. Однако отсутсвуют данные об эффективности использования ЭССРТ у пациентов с ХИМ. Сравнительная оценка вариантов реабилитационных программ для лечения пациентов с ХИМ, включающих HJIOK, ЭССРТ и препарат «Фенюльс», используя как критерии эффективности показатели нейропсихологического статуса и уровень ((качества жизни», может способствовать осуществлению дифференцированного подхода к выбору того или иного метода воздействия в программе лечения конкретного больного.

Цель исследования:

Повышение результативности медицинской реабилитации больных хронической цереброваскулярной недостаточностью путем дифференцированного подбора оптимальных вариантов патогенетической комплексной терапии с использованием клинико-диагностических возможностей нейропсихологиче-ской оценки состояния организма и динамики уровня ((качества жизни» пациентов как одного из важнейших критериев эффективности проводимого лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности исходного клинико-неврологического статуса (в том числе функциональное состояние зрительного анализатора) и нейропсихо-логической сферы у наблюдавшихся больных с ХИМ.

2. Выявить и оценить индивидуальный и обобщенный уровень ((качества жизни» у наблюдавшихся пациентов с ХИМ; установить возможные особенности, влияющие на данный критерий и его составляющие.

3. Уточнить возможности лечебных пособий и показания к выбору оптимального варианта комплексного лечения больных ХИМ, отработать алгоритм и технику проведения такого рода лечебных мероприятий.

4. Проследить динамику показателей нейропсихологического статуса и критериев, составляющих уровень «качества жизни» под воздействием использованных вариантов комплексного лечения больных с ХИМ.

5. Провести углубленный анализ накопленных клинико-лабораторных данных, позволяющий достоверно оценить полученные результаты и их значимость у больных нейрососудистого профиля.

Научная новизна:

На солидном клиническом материале подтверждена негативная роль хронической ишемии головного мозга в манифестации и прогрессировании неврологического дефицита, вегетативных и когнитивных расстройств, поведенческих реакций и других изменений в психоэмоциональной сфере.

С помощью современных компьютерных технологий впервые прослежено отрицательное влияние хронической недостаточности мозгового кровообращения на функциональное состояние зрительного анализатора, но одновременно показана и сравнительная обратимость этого осложнения при адекватной терапии.

Впервые проведено изучение уровня «качества жизни» и его особенностей у пациентов с ХИМ. Оказалось, что показатель КЖ тесно связан не только с давностью и выраженностью основного процесса, но и с полом, возрастом больных, а также уровнем их образования.

Патогенетически обосновано и в клинических условиях успешно апробировано сочетанное проведение нейрофармако- и физиотерапии (чрескожного низкоинтенсивного лазерного облучения крови и электростимуляционной скальповой рефлексотерапии). Впервые дано обоснование включению в лечебный процесс у больных ХИМ препарата двухвалентного железа «Фенюльс» в профилактической, а при необходимости, - и в лечебной дозировке.

Доказано превосходство результатов использования предложенных комплексных лечебных сочетаний перед «традиционной» нейрометаболической и вазопротективной фармакотерапией как в отношении клинического течения ХИМ, так и коррекции нейропсихологического статуса и повышения «качества жизни» больных. В связи с этим указанные показатели могут быть использованы как важные дополнительные или даже самостоятельные критерии эффективности проведенного лечения.

Показано, что дифференцированное проведение лечебных программ у больных ХИМ сопровождается большей стойкостью достигаемого положительного эффекта по сравнению с эффективностью «традиционного» метода лечения.

Практическая ценность работы:

Для практического здравоохранения предложена рациональная схема проведения углубленного комплексного обследования, лечения и оценки его результатов у больных ХИМ. Разработан алгоритм нейропсихологического тестирования больного ХИМ, отработаны методика и техника осуществления (со-четанного одновременного или последовательного) использованных фармако- и физиотерапевтических мероприятий, установлены режимы дозирования препаратов, оптимальные характеристики интенсивности, экспозиции и зоны воздействия физических факторов. Определены дифференцированные показания и противопоказания к сочетанному применению данных методик. Представлены убедительные доказательства преимуществ использования предложенных вариантов комплексного лечения больных ХИМ перед «традиционным» способом; они сводятся не только к более выраженному улучшению клинико-неврологического статуса и нейропсихологической сферы пациентов, но и к явно положительному влиянию на их «качество жизни». В связи с этим динамика нейропсихологического статуса и уровня «качества жизни» могут служить весьма важными критериями оценки состояния больных ХИМ и эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. В частности, они должны учитываться при решении вопросов о продолжении или завершении лечебного курса, его повторном применении и т.д.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая ишемия головного мозга сопровождается не только появлением очагового неврологического дефицита, но уже на начальных стадиях может приводить к серьезным изменениям нейропсихологического статуса, в частности, когнитивных функций, и во многом связанному с этим значительному ухудшению всех критериев «качества жизни» больного. При этом показатель «качества жизни» достоверно зависит от стадии патологического процесса, пола, возраста и уровня полученного пациентом ранее образования.

2. Комплексная патогенетическая нейрометаболическая терапия больных ХИМ, дополненная использованием физических факторов воздействия, - чре-скожного низкоинтенсивного лазерного облучения крови и электростимуляци-онной скальповой рефлексотерапии, а также препарата двухвалентного железа «Фенюльс», позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

3. Определение уровня «качества жизни», наряду с учетом показателей клинико-неврологического и нейропсихологического статуса, является важным дополнительным и даже самостоятельным критерием состояния больных ХИМ, позволяющим надежно оценивать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения ММУ ГКБ№9 г. Саратова и неврологического отделения «Клинической больницы №3» СГМУ.

Апробация работы Материалы исследования доложены и обсуждены на съездах, научно-практических конференциях, симпозиумах и других научных форумах, в том числе на семинарах «Школа рациональной нейрофармакотерапии» (Саратов, 2002; Краснодар, 2002; Сочи, 2002); научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона (Киров, 2003); Первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); Первом Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003); научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2002, 2003, 2004 гг.); российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003); международных конференциях Академии естествознания «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Паттайя, Таиланд, 2005) и «Практикующий врач» (Римини, Италия, 2005).

Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 198 страницах машинописи. Она состоит из введения, обзора литературы (глава 1), клинической характеристики больных и методов исследования (глава 2), 3 глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (255 отечественных и 73 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Хроническую ишемию головного мозга следует рассматривать как многофакторный патологический процесс, клинически проявляющийся манифестацией не только органического очагового неврологического дефицита, в том числе за счет поражения зрительного анализатора, но в неменьшей степени - и явной склонности к раннему, почти неизбежному прогрессированию сдвигов в психоэмоциональной, волевой и поведенческой сферах, часто сопровождающихся заметным снижением когнитивных функций.

2. Хроническая ишемия головного мозга негативно сказывается на всех без исключения признанных критериях, в сумме определяющих уровень «качества жизни» больного. Особенно существенное снижение КЖ наблюдается по критерию «жизнеспособность», что наряду с частым обнаружением этого факта уже на начальной стадии ХИМ, позволяет отнести определение уровня КЖ и составляющих его критериев к числу ценных диагностических маркеров развития хронической цереброваскуляр-ной недостаточности. При этом у больных ХИМ установлена зависимость уровня КЖ не только от динамики патологического процесса, но и от таких факторов, как пол, возраст, уровень полученного больным ранее образования. При прочих равных условиях лучшие показатели КЖ более свойственны мужчинам моложе 60 лет с высшим образованием, а худшие -женщинам 60 лет и старше с образованием не выше среднего.

3. Клиническая эффективность традиционно применяемых в настоящее время лечебно-реабилитационных программ при ХИМ, заключающихся в основном в использовании фармакологических средств ней-рометаболического воздействия и вазоцеребропротекции, находит свое выражение в регрессе неврологических, вегетативных и психоэмоциональных расстройств, когнитивных нарушений, что подтверждается результатами динамического нейропсихологического исследования. Судя по ним, результативность вышеуказанного лечения больных ХИМ может быть реально повышена за счет дополнительного сочетания его с некоторыми другими лечебными факторами целенаправленного действия:

- включение в базовый нейрометаболический комплекс препарата двухвалентного железа «Фенюльс» в профилактической дозировке способствует заметному улучшению результатов лечения больных ХИМ пожилого возраста, особенно в отношении их эмоционально-психической сферы, когнитивных функций и ЮК;

- дополнение комплексной программы лечения ХИМ процедурами чрескожного низкоинтенсивного лазерного облучения крови способствует коррекции проявлений мозжечкового синдрома, амио-статического симптомокомплекса и зрительных нарушений на развернутой стадии ХИМ, на начальных этапах патологического процесса приводит к улучшению эмоционального фона;

- сочетание нейрофармакотерапии у больных ХИМ с курсовой электростимуляционной скальповой рефлексотерапией способствует как коррекции неврологических нарушений, так и значительному улучшению показателей нейропсихологического статуса и «качества жизни», будучи эффективным на всех стадиях патологического процесса.

4. Основными показаниями к комплексному назначению нейромета-болической фармакотерапии в сочетании с различными вариантами апробированного нами дополнительного лечения (железосодержащий препарат «Фенюльс», чрескожное лазерное облучение крови, электростимуля-ционная скальпорефлексотерапия) у больных ХИМ являются наличие и дальнейшее прогрессирование расстройств со стороны нейропсихологического статуса, особенно касающихся эмоционально-волевой сферы и познавательных функций. Абсолютных противопоказаний к данным методикам не установлено. Сколько-нибудь серьезным побочных реакций не отмечено. Сочетанное их применение возможно как в параллельном, так и в последовательном режиме при обязательном учете допустимых и суммы фактически приходящихся на организм больного энергетических нагрузок.

5. Адекватная оценка и учет показателей нейропсихологического статуса и «качества жизни» позволяют существенно расширить и углубить представление о состоянии больных ХИМ, степени компенсации - декомпенсации функций организма на разных этапах осуществления лечебно-реабилитационных мероприятий. Особенности и характер динамики этих показателей приобретают важное не только диагностическое, но и прогностическое значение, в частности, для обоснованного выбора конкретного варианта комплексной терапии, объективного суждения о его эффективности, прекращения или, напротив, продолжения лечебно-реабилитационных мероприятий, их повторения и решения других вопросов общего и конкретно-тактического плана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Препарат двухвалентного железа «Фенюльс» целесообразно использовать как дополнение к основному лечебному комплексу у пациентов с ХИМ пожилого возраста с возможным (латентным) возрастным дефицитом железа, ориентируясь на наличие когнитивной дисфункции и практически нормальные показатели красной крови. Рекомендуемая доза - по 1 капсуле 1 раз в день в течение 1 месяца

2. Чрескожное низкоинтенсивное лазерное облучение крови проводят в области локтевого сгиба над видимой кубитальной веной, лучше -одновременно с двух сторон. Процедуры проводят ежедневно по 30 мин. (при первом сеансе - 15 мин.), 10-15 сеансов на курс. При показаниях курс лечения повторяют через 4-6 мес. Данный лечебный фактор применяют у больных чаще на развернутой стадии ХИМ с координаторными, зрительными нарушениями и проявлениями амиостатического симптомокомплекса, а также у пациентов с проявлениями астено-невротического синдрома.

3. Накожные электроды для осуществления электростимуляци-онной скапьповой рефлексотерапии накладывают в зависимости от топографии различных рефлексогенных зон и от симптомов заболевания. Для коррекции когнитивных нарушений, стабилизации артериального давления и эмоционального фона желательно использовать «моторную зону» и «зону покоя», чередуя их через день. Процедуры целесообразно выполнять ежедневно после введения основных фармакологических средств, в послеобеденное время, 10 сеансов на курс; оптимальное время воздействия - 10 мин. (при первой процедуре - 3 мин.). Рекомендуется применять процедуры ЭССРТ преимущественно у больных ХИМ с когнитивными нарушениями, пирамидной симптоматикой на всех стадиях патологического процесса.

4. Контроль эффективности лечения больных ХИМ целесообразно проводить не только на основании динамического клиниконеврологического обследования, но и путем анализа нейропсихологи-ческого статуса и состояния критериев «качества жизни».

Список принятых сокращении

ГНЛ - гелий-неоновая лазеротерапия ГС - группа сравнения ДЗН - диск зрительного нерва КЖ - качество жизни

КСП - компьютерная статическая периметрия

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛОК - низкоинтенсивное лазерное облучение крови

НПИ - нейропсихологическое исследование

НПС - нейропсихологический статус

ОГ - основная группа

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПГ-1 - подгруппа 1 ТТГ-2 - подгруппа 2 ПГ-3 - подгруппа 3

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

РЭГ - реоэнцефалография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХИМ - хроническая ишемия головного мозга

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦИ - цветовой индекс

ЭССРТ - электростимуляционная скальповая рефлексотерапия ЭХО-ЭС - эхоэнцефалоскопия ЭЭГ - электроэнцефалография