Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Влияние светодиодного излучения на зрительные нарушения при черепно-мозговой травме и ее последствиях

На правах рукописи

ЖАРОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ВЛИЯНИЕ СВЕТОДИОДНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ЗРИТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯХ

14 00 13 - нервные болезни

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на спекание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-ПетерЪург

2007

003174814

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф. А Л Поленова Росмедтехнологий» в отделении восстановления функций нервной системы и физиотерапии

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталия Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Кирьянова Вера Васильевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Шиман Альфред Георгиевич

Ведущая организация Военно-Медицинская Академия им С М Кирова

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова Росмедтехнологий» (191014, Санкт-Петербург, ул Маяковского, д 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « » _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуально с гь проблемы Проблема лечения больных с посттравматическими зрительными нарушениями остается актуальной в связи с высокой частотой и тяжестью клинических исходов По уровню травматизма и общему числу дорожно-транспортных происшествий (ДТП), Санкт-Петербург и Ленинградская область в общероссийском «рейтинге» находятся на первом месте В 2004 году в Санкт-Петербурге зарегистрировано 8397 серьезных дорожно-транспортных происшествий, чго на 10% больше чем в 2003 году (Копланов А А , 2005) Практически все ДТП сопровождаются тяжелыми травмами, в том числе и черепно-мозговыми От 20 до 30% очагового поражения мозга сопровождается нарушением зрения В 63-80,9% случаев повреждения глаз происходят в возрасте от 18 до 55 лет (Александрова Н Н и др , 1987, Алексеева Г Ф и др , 1995, Fowler М et al, 1996, Kerkhoff G, 1999, 2000), то есть чаще всего страдает наиболее работоспособная часть населения

Нарушение зрительных функций ведет к значительному уменьшению самообслуживания больных и оказывает неблагоприятное влияние на уровень их социальной адаптации Основные затруднения, которые испытывают пациенты, характеризуются нарушением зрительной ориентации и затруднением процесса чтения, сопровождающимся значительной потерей профессиональных навыков Около 85% больных с поражением зрительного анализатора нуждается в проведении лечебных мероприятий Вместе с тем, нейрореабилитация больных со зрительными нарушениями является трудоемким и длительным процессом и не исключает высокую частоту инвалидизации пациентов (Либман Е С и др 1991, Webster J et al, 1995, Kerkhoff G et al, 1994, 1999) Применяемые методы консервативной терапии нередко оказываются малоэффективными (Зобнмна Л В и соавт, 1990, Южаков А М и соавт, 1992)

Отсутствие патогенетически обоснованных способов лечения зрительных нарушений при диффузном и очаговом поражении головного мозга во многом объясняется консервативным подходом к возможности восстановления зрительных функций после морфологических повреждений нейрональных структур зрительной системы (McMillan Tet al, 1999) В настоящее время при поражении зрительного анализатора применяются магнитная и электрическая стимуляция (Компанеец ЕБ, 1985-1989, Шандурина АН, 1985-1997, Федоров СН 1986-2000, Линник ЛФ, 19862002 и др ), лазеротерапия (Брежнев АЮ , 2003, Rochkmd S , 2001) В ряде случаев использование этих технологий позволяет добиться улучшения остроты зрения и расширения поля зрения, однако эти способы восстановительного лечения могут сопровождаться неблагоприятными осложнениями, в частности повышением пароксизмальной активности головного мозга или плохо переноситься больными В последние десятилетия в восстановительной медицине интенсивно развивается светотерапия, а именно фотохромотерапия Под фотохромотерапией подразумевают воздействие на организм светодиодным излучением разной длиной волны По данным литературы (Гузалов IIИ, Кирьянова В В , 2006, Братова Е А , 2005) светодиодное излучение длиной волны 540 нм (зеленый свет) оказывает как противоотечное, так и сосудорасширяющее действие, а также восстанавливает ауторегуляцию сосудов головного мозга Вышеизложенное определило направление нашего научного поиска

Цель работы

Цель исследования - разработать и научно обосновать применение светодиодного излучения длиной волны 540 нм в терапии зрительных нарушений в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинической картины зрительных нарушений у больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы

2 Уточнить возможности зрительных вызванных потенциалов в оценке зрительных нарушений в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы

3 Разработать способ лечения больных с посттравматическими зрительными нарушениями светодиодным излучением длиной волны 540 нм

4 Оценить результаты применения светодиодного излучения длиной волны 540 нм в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы с использованием зрительных вызванных потенциалов и динамического электроэнцефалографического кон гроля

Научная новизна исследования

Впервые установлена клиническая эффективность трансорбитального воздействия светодиодного излучения длиной волны 540 нм при зрительных нарушениях у больных, перенесших черепно-мозговую травму различной степени тяжести На основании клинико-физиологических сопоставлений доказана возможность восстановления зрительных функций в остром и отдаленном периоде черепно-мозговой травмы Разработан способ лечения посттравматических зрительных нарушений светодиодным излучением данной волны 540 нм (патент № 2290227)

Практическая значимость

Клиническая эффективность светодиодного излучения длиной волны 540 нм при лечении больных с посттравматическими зрительными расстройствами наблюдается как в ранние, так и поздние сроки заболевания Отмечено, что острота зрения у пациентов с нарушениями зрения после черепно-мозговой травмы восстанавливается лучше, чем поле зрения Сформулированы практические рекомендации по применению светодиодного излучения длиной волны 540 нм в неврологической и нейрохирургической клиниках Установлен ряд определенных, параметров зрительных вызванных потенциалов, имеющих прогностическое значение

для восстановления нарушенных зрительных функций у неврологических больных

Основные положения выносимые на защиту

1 Зрительные нарушения в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы обусловлены поражением различных отделов зрительного анализатора с вовлечением в патологический процесс различных его структур В остром периоде ЧМТ наиболее часто наблюдаются поражения периферических отделов зрительного анализатора (78,6%) В структуре зрительных нарушений имеется сочетание снижения остроты зрения, ограничения полей зрения и изменения состояния сосудов глазного дна, при этом в остром периоде ЧМТ преобладает снижение остроты зрения, а в отдаленном периоде ЧМТ доминирует сужение поля зрения

2 При поражении различных отделов зрительного анализатора травматического генеза происходит нарушение проводимости по зрительному пути с изменением параметров зрительных вызванных потенциалов Для острого периода черепно-мозговой травмы наиболее характерно изменение латентности и амплитуды пиков N75 и Р100, а для отдаленного периода - изменение амплитуды и увеличение латентности всех значимых пиков зрительных вызванных потенциалов

3 Применение разработанного способа восстановительного лечения приводит к значимо лучшим результатам в остром периоде черепно-мозговой травмы и обладает достаточно высокой эффективностью в отдаленном периоде Под влиянием зеленого света происходит нормализация состояния сосудов глазного дна (вен и артерий), улучшаются острота зрения, ноле зрения и биоэлектрическая активность головного мозга

Вклад автора в проведенное исследование

Автором лично выполнены клиническое и инструментальное (исследование- зрительных вызванных потенциалов) обследования и организовано проведение процедур воздействия светодиодным излучением

Результаты проведенных методов исследования регистрировали в разработанной соискателем формализованной карте Диссертантом лично осуществлено формирование базы данных и статистическая обработка материалов исследования, результаты которой составили основу выносимых на защиту выводов и положений Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2006, 2007), заседании Санкт-Петербургского общества физиотерапевтов и курортологов (2007), научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), IV съезде нейрохирургов (Москва, 2006) научно-практической конференции «Критерии качества жизни больных после нейрохирургического вмешательства» (Коктебель, 2007)

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном списком ВАК РФ В публикациях дана характеристика особенностей клинических проявлений посттравматических зрительных нарушений у больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы, отмечена высокая информативность применяемых зрительных вызванных потенциалов для более достоверной диагностики поражения зрительного анализатора, изложена методика применения светодиодного излучения в лечении посттравматических зрительных нарушений, представлены материалы об эффективности зеленого света у больных с черепно-мозговой травмой Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу отделения восстановления функций нервной системы и физиотерапии ФГУ Российского нейрохирургического научно-исследовательского института им проф А Л Поленова, отделения физиотерапии и 1

неврологического отделения Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга Основные научно-практические положения диссертации применяются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре физиотерапии и курортологии СПб медицинской академии последипломного образования

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, зактючения, выводов, практических рекомендаций и приложения Список литературы содержит 324 источника, из них 227 отечественных и 97 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 45 рисунками и 74 таблицами СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования и лечения

В основу работы положены результаты наблюдений 105 больных со зрительными нарушениями после черепно-мозговой травмы в возрасте от 10 до 79 лет, находившихся на лечении в ФГУ РНХИ им проф A J1 Поленова Среди обследованных преобладали мужчины (68 наблюдений), женщин было меньше (29) Большинство пострадавших (81,3%) были плица трудоспособного возраста Все пациенты предъявляли жалобы на ухудшение зрения после черепно-мозговой травмы Из них легкая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга легкой степени или сотрясение) была диагностирована у 41% обследованных, средней тяжести - у 19%, тяжелая ЧМТ (ушиб тяжелой степени и сдавление) - у 40% В остром периоде травматической болезни (2-10 недель после травмы) поступили 57 больных, в отдаленном периоде - 48 пациентов

У всех пострадавших повреждение зрительного пути было первичным, т е в момент травмы головного мозга, из них у 83,8% наблюдалось непрямое повреждение зрительного пути на разном уровне, у 16,2% обследованных

имелось прямое повреждение зрительного пути в результате переломов стенок зрительного канала и лицевого скелета или ранения инородным предметом. Прооперированы по поводу ЧМТ 30,5% пациентов.

В набранной группе выявлялись больные с повреждением зрительного пути на различном уровне, данные представлены на рис. 1

Многоуровневые повреждения зрительного пути - 12,4% Рис. 1 Распределение больных по уровню повреждения зрительного пути

При исследовании использованы методы диагностики, позволяющие наиболее полно и адекватно оценить состояние больных до и после лечения. Нами применялось полное клинико-неврологическое обследование, которое включало изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, а также нейроофталъмологический осмотр (острота зрения, поля зрения, состояние сосудов глазного дна). В качестве дополнительных методов обследования для решения поставленных задач выбраны исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроэнцефалография (ЭЭГ) на компьютерном энцефалографе «Нейрон-Спектр», компьютерная и магниторезонансная томография (КТ, МРТ).

Методика регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) включала запись биоэлектрической активности головного мозга, а также проведение нагрузочных тестов (ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, задержка дыхания) Использовалась униполярная коммутация электродов Запись проводилась по 16 отведениям, в соответствие с международной системой расположения электродов 10~-20 (Jasper Н, 1958)

Изучение зрительных вызванных потенциалов проводили с помощью многофункционального компьютерного комплекса «НЕЙРО-МВП» с компьютерной регистрацией и обработкой данных При этом оценивали проведение по зрительному пути на шахматный паттерн и на вспышку света Исследовали следующие показатели латентность, амплитуду и форму значимых пиков ЗВП

Все больные были разделены на 2 клинические группы В основной группе, состоящей из 69 человек, наряду с медикаментозной терапией проводился курс светодиодного излучения В контрольную группу вошли 36 больных, которые получали только общепринятую медикаментозную терапию Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по тяжести гюсттравматических поражений, степени зрительных нарушений, возрасту, социальным факторам и наличию сопутствующих заболеваний

При ЭЭГ исследовании выявляли диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга Как правило, у пациентов имелись нарушения зональности а-ритма, снижение амплитуды и индекса а-ритма, межполушарная его асимметрия В отдаленном периоде ЧМТ доминировала полиморфная медленноволновая активность, в остром периоде ЧМТ преобладала диффузная активность с высокоамплитудными колебаниями

При KT, MPT обследовании головного мозга в остром периоде ЧМТ чаще выявлялись гематомы различной локализации (28%), а в отдаленном периоде ЧМТ преобладали ишемические изменения (20,8%) и рубцово-

спаечный процесс (25%). По данным рентгенографического исследования на первом месте по частоте наблюдений превалировали сочетанные переломы свода и основания черепа (15,2%), на втором месте - переломы костей орбиты (8,6%) и лобной кости (7,6%).

Кроме того, в каждой группе выделяли 2 подгруппы, сходные по патогенезу, но различающиеся по срокам ЧМТ. Первая подгруппа включала 57 больных с острым периодом ЧМТ (36 пострадавших в основной и 21 в контрольной группе), а во вторую подгруппу входили пациенты с отдаленным периодом ЧМТ (33 обследованных в основной группе и 15 пациентов в контрольной группе).

Топику поражения зрительного анализатора определяли на основании исследования зрительных функций (острота зрения, поле зрения), характера неврологических нарушений, изменений биоэлектрической активности головного мозга и результатов нейровизуализационных методов исследования.

Методика лечения

В основной группе в комплексном лечении использовали светодиодное излучение длиной волны 540 нм. Для проведения процедур применяли аппарат СПЕКТР-ЛЦ-02 (рнс.2). Параметры излучения: цвет - зеленый (средняя длина волны 540 нм), суммарная мощность излучения 28,8 мВт.

Рис.2 Аппарат «СПЕКТР ЛЦ-02»

Воздействовали трансорбитально по 5 мин на каждый глаз поочередно (общее время процедуры 10 мин) Применяли непрерывный режим воздействия, интенсивность его излучения соответствовала 100% Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно или через день

Результаты проведенных исследований

При поступлении пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения и сужение полей зрения различной степени тяжести При осмотре нейроофтальмологом у 72,4% пострадавших преобладали изменения поля зрения При этом в остром периоде ЧМТ превалировала битемпоральяая гемианопсия, что соответствует литературным данным (Березников А И, 2001 и др), в отдаленном периоде ЧМТ чаще наблюдалась гомонимная гемианопсия Снижение остроты зрения выявили у 62,9% обследованных При легкой и среднетяжелой ЧМТ чаще отмечалось небольшое снижение остроты зрения до 0,7-0,8 ед, при тяжелой ЧМТ - более выраженное нарушение остроты зрения - от 0,4 ед до полного амавроза В целом, степень нарушения остроты зрения полностью зависела от тяжести ЧМТ, что совпадает с последними литературными данными (Еолчиян С А с соавт, 1996)

В остром периоде ЧМТ нарушение зрения наблюдали чаще при поражении периферического неврона зрительной системы (78 6%) В отдаленном периоде ЧМТ чаще выявляли повреждение центрального неврона зрительного анализатора (83,3%)

У обследованных больных как в остром, так в и отдаленном периодах ЧМТ наблюдалось изменение состояния сосудов глазного дна При этом наиболее часто отмечали расширение вен и сужение артерий сетчатки (63,8%), что совпадает с данными литературы (Нургалеев С И, 2003) В частности, в остром периоде ЧМТ расширение вен сетчатки наблюдали у 64,9% пациентов, а в отдаленном периоде ЧМТ лишь у 22,9% обследованных, те в 2,8 раза реже При черепно-мозговой травме

гемодинамические изменения в венозном русле сетчатки предшествуют развитию застойных дисков зрительных нервов, что имеет важное диагностическое значение Сужение артерий отмечали у меньшего числа больных - в остром периоде ЧМТ у 47,4% пациентов, а в отдаленном периоде ЧМТ у 35,4%

На электроэнцефалограммах (ЭЭГ) в остром и отдаленном периоде ЧМТ диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга отмечались у 87,6% больных, при этом высокоамплитудные колебания диагностированы у 72,4% пациентов Неустойчивый основной ритм регистрировали > 72,3% обследованных, а у 18% больных наблюдали его отсутствие

При исследовании зрительных вызванных потенциалов отклонение от нормы в виде увеличения латентности зарегистрировано у 68,6% пациентов В остром периоде ЧМТ чаще наблюдали удлинение латентности пика N75 (43,8%), увеличение латентности пика Р100 выявляли реже (29,3%) В отдаленном периоде также преобладало удлинение латентности пика N75 (25%), далее по частоте наблюдений отмечали увеличение латентности всех значимых пиков ЗВП (22,9%) Подобные изменения латентности согласуются с литературными источниками (Гнездицкий В В с соавт , 1994-2003)

Кроме увеличения латентности, зарегистрированы изменения амплитудных параметров ЗВП Так, в остром периоде ЧМТ чаще наблюдали снижение амплитуды пика №5-Р100, что отмечено у 31,5% больных и наряду с этим увеличение амплитуды более поздних компонентов В отдаленном периоде также доминировало снижение амплитуды пика N75-Р100 (25%), далее по час готе наблюдений имелось снижение амплитуды всех пиков (20,8%) и увеличение амплитуды всех значимых пиков (16,7%)

Изменения параметров ЗВП были более выраженными при тяжелой ЧМТ, а при полном амаврозе ответ на зрительный стимул отсутствовал, что

согласуется с данными литературы (Шамшинова АМ с соавт, 1999, Уап Оук В V/ а) 1990)

Обращало на себя внимание, что при увеличении амплигуды ЗВП на электроэнцефалограмме у пациента выявляли высокоамилигудную активность, как косвенный признак повышения пароксизмальной активности головного моз1 а (Шамшинова А М с соавт, 1999)

При сужении поля зрения наряду с изменением латентности и амплитуды ЗВП определяли деформацию формы пиков, иногда возникала \У-образная форма Р100 (Шамшинова АМ с соавт, 1999, Гнездицкий В В с соавт, 1994-2003) В частности, в остром периоде ЧМТ изменение формы пиков ЗВП определяли у 40,4% пациентов, в отдаленном периоде ЧМТ изменения формы пиков выявляли у 54,2% обследованных, те в 1,3 раза больше

Результаты лечения

В обеих группах больных (основной и контрольной) был достигнут положительный результат Однако в группе больных, получавших комплексную терапию с применением светодиодного излучения, отмечена выраженная положительная динамика, проявляющаяся в уменьшении жалоб на головокружение, общую слабость, а также улучшением зрительных функции В основной группе острота зрения восстановилась до исходного уровня у 32,6% пациентов Однако это были преимущественно пострадавшие в остром периоде ЧМТ (24,5%) В контрольной группе острота зрения восстановилась до исходного уровня лишь у 12,5% обследованных, все они находились на лечении в остром периоде ЧМТ В основной группе с отдаленным периодом ЧМТ острота зрения восстановилась до исходного уровня только у 8,1% В контрольной группе в отдаленном периоде ЧМТ значительного улучшения остроты зрения не наблюдали

Поле зрения вернулось к исходному уровню у 11,3% больных основной группы, а в контрольной группе поле зрения восстановилось до исходного

уровня только у 4,2% больных. Расширение поля зрения наблюдалось только у пациентов поступивших на лечение в РНХИ в остром периоде ЧМТ. У пациентов с отдаленным периодом ЧМТ мы, как в основной, так и в контрольной группах, не наблюдали улучшения и нормализации поля зрения. На рис.3 представлено поле зрения в динамике.

До лечения После лечения

Рис.3 Динамика поля зрения после курса восстановительного лечения с использованием светодиодного излучения (больной Г., № и/б 5-2003)

Большая эффективность лечения в остром периоде ЧМТ полностью согласуются с данными литературы (Скрипник Р.Л. и др., 1990-2002).

При офтальмоскопии после восстановительного лечения у больных основной группы в остром периоде ЧМТ состояние вен глазного дна нормализовалось в 63,9% наблюдений, в контрольной группе только 23,8%. У пострадавших основной группы в отдаленном периоде ЧМТ положительная динамика наблюдалась реже (27,3%), в контрольной группе улучшения состояния вен не отмечалось.

Состояние артерий глазного дна у пациентов основной группы в остром периоде ЧМТ улучшалась в 55,5% наблюдений, в контрольной группе - всего у 4,8% обследованных. В отдаленном периоде ЧМТ улучшение тонуса артерий выявлялось у 33,4% больных основной группы, при обследовании пациентов контрольной группы в отдаленном ЧМТ положительной динамики не отмечалось.

Таким образом, применение светодиодного излучения длиной волны 540 нм в комплексном лечении зрительных нарушений травматического генеза значительно улучшает клиническое течение заболевания по сравнению с группой больных, получавших лишь одно медикаментозное лечение (р<0,05). Безусловно, включение светодиодного излучения в комплекс лечения приводит к более быстрому и полному восстановлению зрительных функций.

Положительная динамика клинических проявлений зрительных нарушений в результате лечения совпадала с благоприятными результатами нейрофизиологических исследований. При оценке электроэнцефалограммы в динамике у пациентов основной группы не зарегистрировано ни одного случая ухудшения биоэлектрической активности головного мозга, напротив, у 85,5% обследованных отмечены положительные изменения на ЭЭГ. Они выражались уменьшением диффузных проявлений (р<0,01), медленно-волновых колебаний (р<0,05), снижением количества высокоамплитудных воли (р<0,01). Между тем, в контрольной группе положительные изменения ЭЭГ отмечены лишь у 25% пострадавших, что в 3,5 раза меньше. На рис.4 представлены электроэнцефалограммы пациента в динамике.

- •• С. л - 'Ч-,-- - »..л^'л' Л",

До лечения

После лечения

Рис.4 Динамика биоэлектрической активности головного мозга после курса восстановительного лечения с использованием светодиодного излучения (больной К. № и/б 1049-2004)

По данным исследования ЗВП, в основной группе наблюдали укорочение латентности до нормы в 89,6% случаев, в то время как в контрольной группе это отмечалось только у 18,5% обследованных Кроме того, у 33,4% пациентов в контрольной группе происходило дальнейшее замедление проведения по зрительному пути в виде увеличения латентности значимых пиков ЗВП В результате лечения в основной группе произошла нормализация амплитудных параметров ЗВП в 78,7% случаев В контрольной группе положительные изменения амплитуды пиков ЗВП зарегистрированы только у 27,6% пациентов Кроме того, у 34,5% из них зафиксировано дальнейшее снижение амплитуд, чаще в подгруппе с острым периодом ЧМТ

После восстановительного лечения изменялась форма пиков ЗВП В основной группе нормализация формы пиков ЗВП наблюдалась у 87,5% больных, из них у 5% пострадавших появился низкоамплитудный значимый пик В контрольной группе положительные изменения формы пиков ЗВП наблюдались только у 16,7% пациентов у 27,6% обследованных деформированные пики остались без изменения. На рис 5 представлены пики ЗВП в динамике

Рис 5 Динамика ЗВП после курса восстановительного лечения с использованием светодиодного излучения (больная А № и/б 1853-2004)

До лечения

После лечения

При оценке эффективности проводимого лечения хорошим результатом считали нормализацию остроты зрения, поля зрения, а также латентности зрительных вызванных потенциалов у одного и того же больного. За удовлетворительный результат принимали нормализацию или улучшение любого из трех основных признаков. Неудовлетворительным результатом рассматривали неэффективность лечения или ухудшение зрительных функций. Сравнительная оценка эффективности лечения показана на рис.3

хороший результат удовлетворительный, неудовлетворительны» рез)лыат ретульта!

Рис. 3 Сравнительная оценка эффективности лечения у больных основной (1 и 1а) и контрольной групп (II и Па) в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы

Наибольшая эффективность лечения была достигнута в основной группе, а именно в подгруппе с острым периодом ЧМТ, где в комплексном лечении применяли светодиодное излучение длиной волны 540 нм (р<0,05). Значительное улучшение в этой группе отмечали у 27,8% больных, в то время как в контрольной группе подгруппе с острым периодом ЧМТ значительного улучшения не наблюдали.

В целом, нами отмечалась четкая зависимость эффективности лечения от стадии заболевания, и чем ранее было начато восстановительное лечение, тем более значительное улучшение состояния наблюдалось В основной группе эта зависимость оказалась наиболее выраженной, тогда как в контрольной группе тенденция к большей эффективности в острой стадии хотя и прослеживается, но не так выражена, как в основной труппе (табл 1,2)

Таблица 1

Эффективность лечения у пациентов основной и контрольной групп в остром периоде черепно-мозговой травмы

Результат лечения Основ груп (п=3 Абс ч нал па 6) % Контрой груп (п=2 Абс ч 1ьная па 1) % Достоверность

Хороший 10 27,8 0 0 (р<0,01)

Удовлетворительный 26 72,2 9 42,8 (р<0,05)

Неудовлетворительный 0 0 12 57,2 (р<0,001)

Всего 36 100 21 100 -

Таблица 2

Эффективность лечения у пациентов основной и контрольной групп в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

Осн группа Контр группа

Результат лечения (п=33) (п=15) Достоверность

Абс ч % Абс ч %

Хороший 1 3 0 0 (р>0,05)

Удовлетворительный 26 78,8 4 26,7 (Р<0,001)

Неудовлетворительный 6 18,2 11 73,3 (р<0,001)

Всего 33 100 15 100 -

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о развитии нарушений зрительных функций у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, подчеркивают необходимость комплексного обследования

таких больных для уточнения топики очаговою поражения зрительного анализатора, а также обоснованность применения светодиодного излучения зеленого цвета для лечения больных со зрительными нарушениями травматического генеза, что способствует более быстрому и полному восстановлению нарушенных неврологических функций

Для достижения должной эффективности лечение должно быть своевременным Для этого необходима ранняя диагностика уровня и степени повреждения зрительного пути с использованием таких методов, как зрительные вызванные потенциалы

ВЫВОДЫ

1 Зрительные нарушения, возникающие после черепно-мозговой травмы, характеризуются как снижением остроты зрения (62 8%), так и сужением или полным выпадением поля зрения (72,4%)

2 В остром периоде черепно-мозговой травмы чаще отмечаются поражения зрительного анализатора на уровне периферического неврона (78,6%) с преобладанием снижения остроты зрения (70,2%), а в отдаленном периоде - на уровне центрального неврона (83,3%) с сужением поля зрения (80,5%)

3 Исследование зрительных вызванных потенциалов является важным методом диагностики посттравматических зрительных нарушений Наиболее часто в остром периоде черепно-мозговой травмы встречаются изменения латентности и амплитуды пиков N75, Р100, а в отдаленном периоде -снижение амплитуды и увеличение латентности всех значимых пиков зрительных вызванных потенциалов

4 Динамика клинических и офтальмологических данных свидетельствует о высокой эффективности применения светодиодного излучения длиной волны 540 нм трансорбитально В остром периоде черепно-мозговой травмы улучшение остроты зрения наблюдается у 81,5%

обследованных, расширение полей зрения у 66,7% больных В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы улучшение остроты зрения отмечается у 45,5%постадавших, расширение полей зрения у 26% пациентов

5 Применение светодиодного излучения трансорбитально способствует нормализации состояния сосудов глазного дна, оказывает положительное влияние на биоэлектрическую активность головного мозга и динамику зрительных вызванных потенциалов

6 Использование светодиодного излучения совместимо с общепринятой медикаментозной терапией и усиливает эффект восстановительного лечения в 2-2,5 раза как в остром, так и в отдаленном периодах черепно-мозговой травмы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы при наличии признаков поражения периферических или центральных звеньев зрительного анализатора дополнительно к основным методам хирургического и консервативного лечения следует присоединять воздействие светодиодным излучением длиной волны 540 нм по разработ анной нами методике

2 Способ лечения зрительных нарушений с назначением светодиодного излучения длиной волны 540 нм может применяться в восстановительном лечении как в остром периоде, так и в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы Метод доступен для проведения в лечебно-профилактических учреждениях любого типа стационаре, поликлинике, отделении или центре восстановительного лечения, санатории-профилактории Предлагаемый способ лечения обеспечивает хороший лечебный эффект у такой категории больных, не требует дополнительных финансовых затрат и дорогостоящей аппаратуры, совместим при

необходимости в лечебном комплексе с другими применяемыми методами терапевтических манипуляций

3 Необходимо исследовать зрительные вызванные потенциалы для более ранней диагностики зрительных нарушений и оценки эффективности восстановительного лечения Электроэнцефалография должна обязательно проводиться перед началом курса восстановительного лечения и в динамике с целью контроля за возможным развитием судорожной готовносги головного мозга

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Жарова ЕН Зрительные вызванные потенциалы при зрительных нарушениях у больных с черепно-мозговой травмой /Жарова Е Н , Иванова Н Е, Касумов Р Д // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», - 2005 - С 58

2 Жарова Е Н Применение светодиодной терапий в' лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму / Жарова Е Н, Иванова Н Е Кирьянова В В, Касумов Р Д // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы светотерапии», 2005 - С 14-15

3 Жарова, ЕН Влияние узкополосного некогерентного излучения зеленого цвета на зрительные нарушения у больных, перенесших черепно-мозговую травму/ Иванова Н Е, Кирьянова В В // Нелекарственная медицина - 2006, №3 - С 20-23

4 Жарова Е Н Применение монохроматического некогерентного излучения у больных со зрительными нарушениями при черепно-мозговой травме / Жарова Е Н , Иванова Н Е , Берснев В П, Кирьянова В В // Материалы IV съезда нейрохирургов России, 2006 - С 570

5 Zharova Е Application of monochrome non-coherent radiation for visual disturbances m head-injured patients / Bersnev V , Ivanova N, Kiryanova V // publication Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery, Caen, 2006 -P87

6 Жарова Е Н Влияние светодиодного излучения зеленого спектра на зрительные нарушения у больных, перенесших черепно-мозговую травму / Жарова Е Н, Иванова Н Е , Берснев В П , Кирьянова В В // Материалы юбилейной всероссийской науч -практ конференции «Поленовские чтения» ,

2006 -С 33-34

7 Жарова Е Н Влияние узкополосного некогерентного излучения на посттравматические зрительные нарушения /Жарова Е Н , Иванова Н Е , Кирьянова В В // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения ВМ Бехтерева,

2007 -С 320

8 Жарова Е Н Влияние светодиодного излучения на зрительные нарушения при последствиях черепно-мозговой травмы /Жарова Е Н, Иванова Н Е, Кирьянова В В // Материалы II Международной научной конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада», 2007 - С 32-33

9 Жарова Е Н Влияние узкополосного некогерентного излучения на посттравматические зрительные нарушения / Жарова Б Н , Иванова Н Е , Кирьянова В В // Неврол вестн , 2007 - Т XXXIX, вып 2 - С 94-96

10 Жарова Е Н Восстановительное лечение зрительных нарушении после черепно-мозговой травмы / Жарова Е Н Иванова Н Е , Кирьянова В В h Украинский нейрохирургический журнал - 2007 -№3 - С 8

11 «Способ лечения посттравматических зрительных нарушений» /Кирьянова В В , Берснев В П , Иванова Н Е , Жарова Е Н , Касумов Р Д , Раевская Т А , Всселовский А Б / патент на изобретение № 2290227 от 2005 года

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 10—10 Бесплатно

Подписано в печать 17 10 07 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Проблема лечения больных с посттравматическими зрительными нарушениями остается актуальной в связи с высокой частотой и тяжестью клинических исходов. По уровню травматизма и общему числу ДТП, Санкт-Петербург и Ленинградская область в общероссийском «рейтинге» находятся на первом месте. В 2004 году в Санкт-Петербурге зарегистрировано 8397 дорожно-транспортных серьезных происшествий, что на 10% больше чем в 2003 году. От 20 до 30% случаев очагового поражения мозга сопровождается нарушением зрения (Fowler М. et al., 1996; Kerkhoff G., 1999, 2000). В 63-80,9% случаев повреждения глаз происходят в возрасте от 18 до 55 лет (Александрова Н.Н., Сапрыкин П.И., 1987,Алексеева Г.Ф.,Лазаренко В.И.,1995), то есть чаще всего страдает наиболее работоспособная часть населения.

Нарушение зрительных функций ведет к значительному дефициту самообслуживания больных (Baum В., Hall К., 1981; Webster J. el al., 1995) и оказывает неблагоприятное влияние на уровень их социальной адаптации (Reding М., Potes Е., 1990). Основные затруднения, которые испытывают пациенты, характеризуются нарушением зрительной ориентации (Kerkhoff G. et al., 1994, 1999) и затруднением процесса чтения (Zihl J., 1995), сопровождающейся значительной потерей профессиональных навыков (Savir Н. et al., 1977; Gianutsos R., 1997; Paolucci S. et al., 1998). Около 85% больных с поражением зрительного пути нуждается в проведении лечебных мероприятий (Либман Е.С., 1991). Вместе с тем, нейрореабили-тация больных со зрительными нарушениями является трудоемким и длительным процессом, и не исключает высокую частоту инвалидизации пациентов (Bruell J., Peszczynski М., 1958; Denes G., 1982). Однако, применяемые методы консервативной терапии при этом нередко оказываются малоэффективными (Зобнина Л.В. и соавт., 1990; Южаков A.M. и соавт., 1992).

Отсутствие патогенетически обоснованных способов лечения зрительных нарушений при диффузном и очаговом поражении головного мозга во многом объясняется консервативным взглядом на возможность восстановления зрительных функций после морфологических повреждений нейрональных структур зрительной системы (McMillan T.et al., 1999). В настоящее время при поражении зрительного анализатора применяются магнитная и электростимуляция (Шанду-рипа А.Н., 1985-1997; Компанеец Е.Б., 1985-1989; Федоров С.Н. 1986-2000; Лин-ник Л.Ф., 1986-2002 и др.), лазеротерапия (Брежнев А.Ю., 2003; Rochkind S., 2001). В ряде случаев применение этих методов позволяет добиться улучшения остроты зрения и расширения полей зрения, однако эти методы восстановительного лечения могут сопровождаться неблагоприятными осложнениями, в частности повышением пароксизмальной активности головного мозга или плохо переносится больными. В последние десятилетия в восстановительной медицине интенсивно развивается фототерапия, в частности фотохромотерапия. Фотохромо-терапия оказывает различное влияние в зависимости от длины волны оптического излучения.

Цель

Цель исследования - разработать и научно обосновать применение светодиодного излучения длиной волны 540 нм в терапии зрительных нарушений в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины зрительных нарушений у больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.

2. Уточнить возможности зрительных вызванных потенциалов в оценке зрительных нарушений в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.

3. Разработать способ лечения больных с посттравматическими зрительными нарушениями светодиодным излучением длиной волны 540 нм.

5. Оценить результаты применения светодиодного излучения длиной волны 540 нм в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы с использованием зрительных вызванных потенциалов и динамического электроэнцефалографического контроля.

Научная новизна

Впервые установлена клиническая эффективность трансорбитального воздействия светодиодного излучения длиной волны 540 нм при зрительных нарушениях у больных, перенесших черепно-мозговую травму различной степени тяжести. На основании клинико-физиологических сопоставлений доказана возможность восстановления зрительных функций у неврологических больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Разработан способ лечения посттравматических зрительных нарушений светодиодным излучением длиной волны 540 нм (патент № 2290227).

Практическая значимость.

Клиническая эффективность светодиодного излучения длиной волны 540 нм при лечении больных с посттравматическими зрительными расстройствами наблюдается как в ранние, так и поздние сроки заболевания. Отмечено, что острота зрения у пациентов с нарушениями зрения после черепно-мозговой травмы восстанавливается лучше, чем поле зрения. Сформулированы практические рекомендации по применению светодиодного излучения длиной волны 540 нм в неврологической и нейрохирургической клиниках. Установлен ряд определенных параметров зрительных вызванных потенциалов, имеющих прогностическое значение для восстановления нарушенных зрительных функций у неврологических больных.

Положения выносимые на защиту.

1. Зрительные нарушения в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы обусловлены поражением различных отделов зрительного анализатора с вовлечением в патологический процесс различных его структур. В остром периоде ЧМТ наиболее часто наблюдаются поражения периферических отделов зрительного анализатора (78,6%). В структуре зрительных нарушений имеется сочетание снижения остроты зрения, ограничения полей зрения и изменения состояния сосудов глазного дна, при этом в остром периоде ЧМТ преобладает снижение остроты зрения, а в отдаленном периоде ЧМТ доминирует сужение поля зрения.

2. При поражении различных отделов зрительного анализатора травматического генеза происходит нарушение проводимости по зрительному пути с изменением параметров зрительных вызванных потенциалов. Для острого периода черепно-мозговой травмы наиболее характерно изменение латентности и амплитуды пиков N75 и Р100, а для отдаленного периода - снижение амплитуды и увеличение латентности всех значимых пиков зрительных вызванных потенциалов.

3. Применение разработанного способа восстановительного лечения приводит к зиачимо лучшим результатам в остром периоде черепно-мозговой травмы и обладает достаточно высокой эффективностью в отдаленном периоде. Под влиянием зеленого света происходит нормализация состояния сосудов глазного дна (вен и артерий), улучшаются острота и поле зрения, а также биоэлектрическая активность головного мозга.

Выводы.

1. Зрительные нарушения, возникающие после черепно-мозговой травмы, характеризуются как снижением остроты зрения (62,8%), так и сужением или полным выпадением поля зрения (72,4%).

2. В остром периоде черепно-мозговой травмы чаще отмечаются поражения зрительного анализатора на уровне периферического неврона (78,6%), с преобладанием снижения остроты зрения (70,2%), а в отдаленном периоде - на уровне центрального неврона (83,3%) с сужением поля зрения (80,5%).

3. Исследование зрительных вызванных потенциалов является важным методом диагностики посттравматических зрительных нарушений. Наиболее часто в остром периоде черепно-мозговой травмы встречаются изменения латентности и амплитуды пиков N75, Р100, а в отдаленном периоде - снижение амплитуды и увеличение латентности всех значимых пиков зрительных вызванных потенциалов.

4. Динамика клинических и офтальмологических данных свидетельствует о высокой эффективности применения светодиодного излучения длиной волны 540 нм трансорбитально. В остром периоде черепно-мозговой травмы улучшение остроты зрения наблюдается у 81/,5%> обследованных, расширение поля зрения у 66,7% больных. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы улучшение остроты зрения отмечается у 45,5% пострадавших, расширение поля зрения у 26% пациентов.

5. Применение светодиодного излучения трансорбитально способствует нормализации состояния сосудов глазного дна, оказывает положительное влияние на биоэлектрическую активность головного мозга и динамику зрительных вызванных потенциалов.

6. Использование светодиодного излучения совместимо с общепринятой медикаментозной терапией и усиливает эффект восстановительного лечения в 22,5 раза как в остром, так и в отдаленном периодах черепно-мозговой тавмы.

Практические рекомендации.

1. У больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы при наличии признаков поражения периферических или центральных звеньев зрительного анализатора дополнительно к основным методам хирургического и консервативного лечения следует присоединять воздействие светодиодным излучением длиной волны 540 им по разработанной нами методике.

2. Способ лечения зрительных нарушений с назначением светодиодного излучения длиной волны 540 нм может применяться в восстановительном лечении как в остром периоде, так и в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Способ доступен для проведения в лечебно-профилактических учреждениях любого типа: стационаре, поликлинике, отделении или центре восстановительного лечения, санатории-профилактории. Предлагаемый способ лечения обеспечивает хороший лечебный эффект у такой категории больных, не требует дополнительных финансовых затрат и дорогостоящей аппаратуры, совместим при необходимости в лечебном комплексе с другими применяемыми методами терапевтических манипуляций.

3. Необходимо исследовать зрительные вызванные потенциалы для более ранней диагностики зрительных нарушений и для оценки эффективности восстановительного лечения. Электроэнцефалография должна обязательно проводиться перед началом курса восстановительного лечения и в динамике для контроля за возможным развитием судорожной готовности головного мозга.

166