Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нейролептический синдром при использовании типичных и атипичных нейролептиков

на правах рукописи

Читая Нелли Нодариевна

Нейролептический синдром при использовании типичных и атипичных

нейролептиков.

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003474519

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна. Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич

- доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится « /3 » ОКТЯ£РА 2009 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, дом 2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан « 30 » У^РНЯ 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ настоящего исследования обусловлено высокой распространенностью нейролептического синдрома в клинической психиатрической практике. Так по данным многочисленных авторов частота побочных эффектов при лечении типичными нейролептиками достаточна велика - 100% и выраженность их в основном усиливается с увеличением доза препарата ( галоперидол). [Hoencamp Е, Knegtering Н, Кооу JJS, et al. 1995]. Изучение переносимости традиционной нейролептической терапии показало, что чаще всего при ее применении наблюдается развитие различных экстрапирамидных нарушений. Внедрение в клиническую практику атипичных антипсихотических средств изменило представление о спектре побочных эффектов нейролептиков. В целом переносимость атипичных антипсихотических препаратов, по данным многочисленных исследовании значительно лучше, чем типичных. Однако спектр побочных эффектов смещается в сторону нежелательных реакций со стороны соматической сферы, прежде всего метаболических процессов и эндокринных нарушений. [Bernstein JG: 1987. Masand PS. Blackburn CL, Ganguli R. et al., 1999; National Heart Lung and Blood Institute, 1998. PijiH. Meinders AE:1996, Аведисова A.C., 2001]. Особого внимания заслуживает вопрос переносимости антипсихотических средств у женщин, т.к. следствием нейролептической терапии могут быть нарушения менструальной функции, сексуальные расстройства. Многие побочные эффекты, отражающиеся на внешнем облике женщин (прибавка в весе, галакторея, слюнотечение, симптомы экстрапирамидных нарушений) являются особенно субъективно значимыми и могут влиять на режим соблюдения терапии, а следовательно, и на ее эффективность, особенно при длительном лечении психических расстройств. [ Горобец JI.H., Буланов B.C., Комиссаров П.С., Ермолаева Л.Г. 2003. - Т. 13, Вып. 1. - С. 164-169,Горобец Л.Н., Ермолаева Л.Г., Литвинов A.B. - 2006. - Т. 106, №8. - С. 35-41.Горобец Л. Н. - 2008. - № 9,Гурович

И.Я., Флейс Э.П. - 1969. - №12. - С. 1862-1868, Гурович И.Я. - М., 1971.— 443 Данилов Д.С. 2005, Дедов И.И., Мельниченко Г.А. 1985].

Тем не менее, работ, посвященных изучению тендерных особенностей нейролептического синдрома, практически нет в современной литературе. Таким образом, диссертационная работа посвящена одной из наиболее актуальных проблем современной клинической психиатрии, изучению вопросов переносимости и безопасности антипсихотической терапии с учетом половой принадлежности пациентов.

Цель:

Цель настоящей работы - сравнение переносимости и спектра побочных эффектов "классических" и атипичных антипсихотиков у женщин.

Задачами исследования являлись:

1. Выявление побочных эффектов типичных и атипичных антипсихотиков при купировании психотических состоянии и в процессе поддерживающей терапии.

2. Сравнительное изучение структуры нейролептического синдрома и выраженность побочных эффектов типичных и атипичных антипсихотиков.

3. Сравнительное исследование тендерных особенностей побочных эффектов типичных и атипичных нейролетиков.

4. Разработка рекомендации по терапии антипсихотиками психических расстройств у женщин и профилактике осложнении.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном материале представлена структура и

выраженность нейролептического синдрома в зависимости от применяемых

антипсихотических средств (типичных, атипичных) у женщин. Впервые

выявлены особенности побочных эффектов и переносимости

4

антипсихотической терапии с учетом тендерного фактора. Установлены наиболее субъективно значимые для женщины побочные эффекты, влияющие на состояние эндокринной сферы и менструально-генеративной функции. Показано, что нежелательные лекарственные реакции, отрицательно влияющие на внешний облик женщин, являются причиной несоблюдения режима терапии и, следовательно, снижения ее эффективности. В работе также показано, что ИМТ и степень прибавки веса у женщин обратно пропорциональны их величине до начала лечения вне зависимости от типа используемого антипсихотика( типичного или атипичного).

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных задач назначения дифферецираванной терапии антипсихотиками разных поколений для психофармакотерапии лиц женского пола. Выдвинутая в результате работы гипотеза о различных неврологических, психических, соматовегетативных и обменно-эндокринных расстройствах у женщин на фоне лечения типичными и атипичными антипсихотическми препаратами способствует оптимизации терапии, повышению комплаенса, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность клиники психиатрии имени С.С. Корсакова, а также используется в педагогическом процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фактор пола и связанные с ним тендерные особенности фармакологического действия антипсихотических препаратов определяют как объективные различия представленности

выраженности отдельных проявления нейролептического синдрома, так и субъективную их значимость.

2. В целом у женщин побочные эффекты антипсихотических препаратов выражены в большей степени, чем у мужчин. Атипичные нейролептики так же, как и у мужчин переносятся лучше, чем типичные.

3. Субъективная значимость для женщин отдельных побочных эффектов определяется их отражением на внешнем облике и менструально-генеративной функции, что отражается, в свою очередь на соблюдении режима терапии.

Публикация результатов исследования

Основные результаты отражены в 7 научных публикациях, в том числе 2 в изданиях рекомендуемых ВАК РФ. Данные диссертационной работы доложены на научно- практической конференции (Москва,15 апреля 2009 г.)

Апробация работы:

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на клинической конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова. Материалы по теме диссертации были доложены на клинических конференциях кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им И.М. Сеченова и на научно-практической конференции «Современные технологии лечения психических заболеваний» (Москва, 2008 год).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзор литературы, трех глав , заключения, выводов,

6

двух приложений и списка литературы, который содержит 202 источника( 46 отечественных и 156 зарубежных). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 3 клиническими наблюдениями.

Материал и методы исследования.

Было обследовано 60 женщин с различными психическими заболеваниями, находящихся на стационарном, а затем амбулаторном лечении в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова. Большая часть обследованных больных (50 наблюдений - 83,3%) страдала шизофренией (непрерывная параноидная, шубообразная, рекуррентная и вялотекущая формы - Р20.0, Р25.2, Р21.3, Р21.4). У 10 больных (16,7%) были диагностированы невротические расстройства (ипохондрическое и обсессивно-компульсивное расстройство -Р45.2, Р42.0). Основным критерием включения в исследование являлась необходимость проведения нейролептической терапии для лечения продуктивной психопатологической симптоматики в рамках представленных нозологических форм психических расстройств. В исследование не включались больные с серьезной соматической патологией, требующей проведения специального лечения; случаи органического поражения ЦНС; пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами; больные моложе 18 и старше 60 лет; пациентки во время беременности или в послеродовом периоде. Невключение в исследование этих групп больных позволило до некоторой степени исключить влияние на полученные результаты факторов, непосредственно не связанных с психофармакотерапией.

В начале исследования все больные были разделены на 3 группы (по 20 пациенток в каждой), сопоставимые по основным клинико-демографическим и социальным характеристикам (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика обследованных больных.

1 группа 2 группа 3 группа

Количество больных 20 20 20

Средний возраст 39,4±2,9 37,1±3,1 35,4±2,2

Диагноз Р.20.01 9(45%) 7(35%) 10(50%)

(человек- Б.25.2 3(15%) 4(20%) 2(10%)

%) Р.21.3 5(25%) 6(30%) 4(20%)

Р.45.2 2(10%) 2(10%) 2(10%)

Р.42.0 0(0%) 1(5%) 1(5%)

Р.42.9 1(5%) 0(0%) 1(5%)

Средняя длительность 7,3±1,3 8,2±2,6 6,3±1,3

заболевания

Таблица 2. Характеристика социального статуса обследованных больных.

1 группа (человек-%) 2 группа (человек-%) 3 группа (человек-%)

Семейное положение:

Замужем 10 (50%) 12 (60%) 11 (55%)

Проживает с родными 4 (20%) 4 (20%) 4 (20%)

Разведена 5 (25%) 4 (20%) 4 (20%)

Одинокая 1 (5%) 0 1 (5%)

Профессиональный статус:

Служащие 7 (35%) 7 (35%) 10 (50%)

Учащиеся 5 (25%) 4 (20%) 5 (25%)

Пенсионеры 0 1 (5%) 0

Временно не работают 3 (15%) 4 (20%) 2(10%)

Инвалиды по психическому заболеванию 5 (25%) 4 (20%) 3 (15%)

Больным 1-ой группы назначалась терапия традиционным нейролептиком галоперидолом. Во 2-ой группе проводилась терапия атипичным нейролептиком клозапином. Пациенты 3-ей группы принимали атипичный нейролептик нового поколения рисперидон. Большинство больных (45 наблюдений - 75%) ранее уже получали антипсихотическую терапию. 15 больным (25%) антипсихотические средства назначались впервые. Дозировки нейролептиков подбирались индивидуально с учетом психического состояния больных и его динамики и могли меняться в процессе терапии. Дозы галоперидола составили от 2,5 до- ЗОмг/сут (средняя доза - 15мг/сут), клозапина- от 12,5 до 300 мг/сут (средняя доза - 200мг/сут), рисперидона- от 0,5 до 6 мг/сут (средняя доза - 4мг/сут). При развитии выраженных неврологических побочных эффектов допускалось кратковременное дополнительное назначение корректоров: при назначении галоперидола корректоры назначались сразу с началом терапии( циклодол, транквилизаторы), рисполепта -при суточной дозе более 2 мг и клозапина-при дозе более 50мг\.сут с учетом индивидуальной переносимости препаратов.

Оценка переносимости терапии проводилась при клиническом обследовании на основании объективных данных (осмотр больных, инструментально-лабораторные показатели). Большое внимание уделялось спонтанным жалобам пациентов во время клинических бесед. Учитывались данные о переносимости лечения, полученные от родственников больных. Кроме того, для оценки побочных эффектов использовались стандартизированные шкалы. Экстрапирамидная симптоматика оценивалась по шкале оценки экстрапирамидных симптомов (ESRS) и шкале Симпсона-Ангуса (SAS) [19]. Кроме того использовалась шкала побочных эффектов UKU для оценки нежелательных реакций в психической и соматической сферах. Особое внимание уделялось оценке изменения массы тела больных на основании расчета индекса массы тела (ИМТ= вес (кг) / рост2 (м2). Состояние больных

оценивалось: исходно при включении в исследование, на 7-ой, 14-й, 28-ой дни терапии, а затем - через 2, 3 и 6 месяцев после начала лечения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы Statistica 6.0 (компания StatSoft, США).

Результаты исследования.

Обследованные группы больных значительно различались по спектру и выраженности побочных эффектов. Развитие побочных эффектов при приеме традиционных препаратов отмечалось у 100% больных, при приеме клозапина - у 96,6% больных, при приеме рисперидона - у 85% больных (таблица 3).

Таблица № 3. Частота основных побочных эффектов.

Побочные эффекты Традиционные (человек - %) Клозапин (человек - %) Рисперидон (человек - %)

Психические: 9(45%) 11(55%) 11 (55%)

- нарушение концентрации внимания 4 (20%) 6(30%) 2(10%)

- сонливость\седация 3*(15%) 9(45%) 7 (35%)

- увеличение продолжительности сна 5*(25%) 11 (55%) 11(55%)

Неврологические: 20(100%) 3*(15%) 8 (40 %)

- ригидность 11 (55%) 0* 2 (10%)

- гипокинезия 7(35%) 0* 3 (15%)

- тремор 8 (40%) 0* 3(15%)

- акатизия 10(50%) 3*(15%) 8 (40%)

- гиперкинезия 3 *(15%) 0 0

Вегетативные: 15(75%) 18(90%) 9* (2 5%)

- гиперсаливация 3 (15%) 13*(65%) 2(10%)

- сухость во рту 8 (40%) 6(30 %) 2*(10%)

- запоры 10(50%) 12(60%) 2*(10%)

-ортостатизм 0* 7(35%) 4(20%)

учащенное сердцебиение 2 (10%) 5(25%) 4(20%)

Другие: 8 *(40%) 12(60%) 16(80%)

- прибавка массы тела 8*(40%) 14(70%) 16(80%)

- нарушения сексуальной функции 14 (70%) 16(80%) 11* (55%)

-галакторея 5(25%) 0* 10(50%)

- нарушения менструального цикла 6 (30%) 3*(15%) 8 (40%)

* р<0,05

Выявленные побочные эффекты были разделены на 2 группы на основании субъективного отношения к ним больных. Нежелательные реакции 1-ой группы (экстрапирамидные расстройства, седативное действие, гиперсаливация, увеличение массы тела и сексуальная дисфункция) субъективно тяжело переносились больными, сопровождались активными жалобами на их развитие, просьбами изменить терапию. Побочные эффекты 2-ой группы (запоры, сухость во рту, головные боли, заложенность носа) были менее выражены, легко переносились больными, поддавались быстрой коррекции или затухали самопроизвольно.

Одним из наиболее частых субъективно тягостных побочных эффектов при приеме традиционных нейролептиков были экстрапирамидные расстройства (100%). Неврологические нарушения в этой группе больных были представлены всеми описанными в литературе вариантами (острая

дистония, акатизия, парконсонизм). При приеме клозапина и рисперидона экстрапирамидная симптоматика развивалась намного реже. При применении клозапина отмечались единичные случаи легкой акатизии (15%), которая быстро редуцировалась без назначения корректоров. При приеме рисперидона обычно в дозе 4 мг и более наблюдались легкие проявления лекарственного паркинсонизма и акатизии (40%), которые быстро устранялись небольшими дозами корректоров. Во всех группах больных выраженность неврологических расстройств была максимальной в первые недели лечения и усиливалась при повышении дозы нейролептиков (рис.1,). После назначения корректоров их тяжесть значительно уменьшалась. Развитие неврологических расстройств субъективно тяжело переносилось больными. Однако в большинстве случае пациенты высказывали жалобы только во время стационарного лечения, что требовало активного применения психотерапии, направленной на разъяснение временного характера неприятных ощущений и необходимости продолжения лечения.

Рисунок№1. Динамика экстрапирамидной симптоматики по шкале 1Жи у женщин.

1 _ _

! (

•

1 *

У ¡в г: Я: Ш |—|

п -тл 1 -П

1день 7 день 14 день 28 день 2 иес 3 мес 6 нес

Огалоперидол Иклочагпи □рпсперидон

После выписки из стационара и при последующей поддерживающей

амбулаторной терапии субъективная тяжесть состояния значительно

уменьшалась из-за значительного ослабления неврологических расстройств.

12

В другом исследовании, проводившемся в клинике им. С.С. Корсакова, по изучению побочных эффектов тех же нейролептиков у мужчин, показатели значительно отличались [ Данолов Д.С., 2005]. У мужчин при приеме традиционных нейролептиков экстрапирамидные расстройства наблюдались в 93,3% случаев. Их максимальная выраженность была в первые две недели. При приеме клозапина у мужчин отмечались единичные случаи легкой акатизии ( 6,5%), на рисперидоне экстрапирамидная симптоматика отмечалась чаще (26,7%). У женщин экстрапирамидная симптоматика усиливалась в течение месяца при лечении традиционными нейролептиками, затем постепенно снижалась. У больных же, получавших рисперидон, экстрапирамидные симптомы появлялись в более поздние сроки , как правило, на 2-3 месяце терапии. Другим частым субъективно тягостным побочным эффектом нейролептической терапии как у женщин, так и у мужчин (93,5%) было развитие лекарственной седации, проявляющейся сонливостью, увеличением длительности ночного сна, трудностью пробуждения, нарушением концентрации внимания. Седативный эффект в целом у женщин был более выражен, чем у мужчин (рис.2), в том числе при применении рисперидона и галоперидола.

Рисунок № 2. Динамика лекарственной седации по шкале 1Жи у женщин.

1день 7 день 14 день 28 день 2 пес Змее бмес

Однако наиболее выраженным он был у больных, принимающих клозапин. Сонливость и заторможенность были максимальными в первые недели лечения и усиливались при повышении доз нейролептиков . В дальнейшем седативное действие ослаблялось, особенно при снижении дозировок нейролептиков и при переходе к поддерживающему лечению. В отличие от неврологических расстройств, больные довольно легко переносили сонливость и заторможенность во время стационарного лечения. Однако после выписки они и чаще жаловались на эти нежелательные реакции, несмотря на ослабление их выраженности, и просили изменить терапию. Пациенты указывали, что сонливость и заторможенность значительно ограничивают их жизнедеятельность, приводят к снижению работоспособности и ухудшению качества жизни. Таким состоянием особенно тяготились молодые и работающие больные. Во всех случаях суточная доза клозапина была уменьшена или перераспределена (прием преимущественно в вечернее время). К субъективно тягостным побочным эффектам относилась гиперсаливация, наиболее часто наблюдаемая при лечении клозапином у женщин (65%) и мужчин(45,2%) [Данилов Д.С., 2005г.] Ее выраженность в этой группе больных была максимальной (рис. 3). При приеме галоперидола и рисперидона наблюдались единичные случаи легкой сиалореи. Гиперсаливация развивалась сразу после начала лечения и усиливалась при повышении доз нейролептиков. При длительной терапии ее тяжесть ослабевала, особенно при снижении доз антипсихотических средств. Достоверные различия между группами выявлялись в течение всего периода наблюдения. В большинстве случаев больные сразу же обращали внимание врача на повышенное слюноотделение. Жаловались на неудобство в связи с необходимостью частого сглатывания слюны, а в тяжелых случаях расценивали гиперсаливацию как серьезный косметический дефект. В целом гиперсаливация у женщин была достоверно больше, чем у мужчин, а динамика примерно одинаковая (рис.3).

14

Рисунок № 3. Динамика гиперсаливации по шкале 1Жи у женщин.

Вгалоперидол Огаоадгаш □рнсперщон

Помимо гиперсаливации среди побочных соматовегетативных проявлении довольно часто встречались запоры, сухость во рту, ортостатические колебания артериального давления, тахикардия. Больных, принимавших галоперидол, в большей степени беспокоили запоры( 50% ), сухость во рту ( 40%). У пациенток, лечившихся клозапином , также отмечались запоры ( 60%) и сухость во рту практически на всем протяжении курса терапии. Кроме того, в первые две недели лечения довольно частыми были ортостатические явления ( 35%) и тахикардия (25%), исчезающие с адаптацией к препарату. Менее всего соматовегетативные побочные эффекты были представлены в группе больных, получавших рисперидон (10-20%). При приеме атипичных нейролептиков более чем у половины больных женщин наблюдалось повышение массы тела (при приеме рисперидона -80%, клозапина - 70%). При терапии традиционными нейролептиками это явление отмечалось значительно реже (40%) и было менее выражено. Прирост массы тела во всех группах регистрировался с начала наблюдения и был наиболее выражен в первые три месяца терапии (рис. 4). В течение всего периода наблюдения наибольшее увеличение массы тела отмечалось при приеме рисперидона.

Рисунок№4. Темп прироста массы тела по шкале 1ЛШ у женщин.

в галоперидол □клозапин Орисперидон

Через 2, 3 и 6 месяцев лечения масса тела в этой группе больных была значительно выше, чем при лечении клозапином и галоперидолом (р<0,05). При приеме типичных нейролептиков прирост массы тела был наименее выражен. В целом прирост веса за весь период наблюдения при применении рисперидона в среднем составил 4,82 кг, клозапина- 3,66 кг, галоперидола-1,83 кг. Увеличение массы тела беспокоило больных, они воспринимали его как серьезный косметический дефект, обсуждали с врачом причины этого явления и возможность его устранения. Терапия рисперидоном у мужчин приводит к увеличению веса в течение года в среднем на 3,2 кг, клозапином -на 5,5 кг, традиционных нейролептиков - на 1,3 кг [Данилов Д.С., 2005]. Таким образом, у обследованных женщин наблюдалось более значительное увеличение веса, чем у мужчин, при приеме всех антипсихотических средств. При этом у женщин наибольшее увеличение веса отмечалось при применении рисперидона, тогда как у мужчин масса тела максимально повышалась при терапии клозапином. У мужчин и женщин прием традиционных нейролептиков приводил к незначительному повышению веса, хотя у женщин темп его прироста был несколько выше. Необходимо отметить, что клинико-психологическое обследование показало значительное различие отношения женщин и мужчин к повышению массы тела. Мужчины

легче переносили это явление. При «общем» типе повышения веса они редко предъявляли жалобы, хотя пациенты с «висцеральным» вариантом увеличения веса были более внимательны к своему состоянию. Большинство женщин при повышении веса независимо от его варианта обращались к врачу с просьбой коррекции терапии. Несмотря на то, что в проведенном исследовании не было отмечено ни одного случая отказа больных от приема лекарств, большая часть женщин с увеличением веса принимали нейролептики нерегулярно.

Ослабление сексуального влечения (рис.5) было довольно распространено во всех группах больных. У женщин оно отмечалось в 70% случаев приема традиционных нейролептиков, в 80% - при лечении клозапином и в 55 % -при приеме рисперидона, а у мужчин при приеме галоперидола-53,3%, на клозапине-58%, на рисперидоне-43,3%. В целом выраженность сексуальных расстройств в баллах по шкале ики у женщин была меньше, чем у мужчин (рис.5). У мужчин они колебались в пределах 1-3 балла, в то время как у женщин едва достигало 1 балла [Данилов Д.С., 2005]. Наибольшая выраженность этих расстройств наблюдалась при применении клозапина (р<0,05 - через 1, 2 и 3 месяца). При приеме всех нейролептиков тяжесть сексуальных нарушений постепенно нарастала в течение 1-го месяца терапии, а затем наблюдалось их некоторое ослабление, связанное, по всей видимости с ослаблением седативного эффекта препаратов. Жалобы на нарушения сексуальной функции, в основном, предъявляли пациентки молодого возраста с небольшой длительностью заболевания без выраженных изменений личности.

Они обсуждали с врачом целесообразность назначения «стимулирующих» препаратов, возможность обращения к сексопатологам, урологам, изменение схемы лечения. Жалобы на сексуальную дисфункцию были наиболее интенсивны в первые полгода лечения.

У ряда пациентов наличие сексуальных нарушений выявлялось только после прицельной беседы. Это были больные старшего возраста, с большей

17

длительностью заболевания, которые в прошлом длительно принимали нейролептическую терапию.

Рисунок № 5. Динамика сексуальных расстройств по шкале 1Жи у женщин.

0,9

1день 7 день 14 день 28 день 2мес Змее бмес

0 галоперидол □клозапин Присперидон

У этих больных случаев несоблюдения режима лечения выявлено не было. Напротив, у женщин, не смотря на более частое снижение сексуального влечения, сексуальные проблемы волновали значительно меньше, чем мужчин.

В основном на этом заостряли внимание пациентки молодого возраста, чаще замужние, у которых вследствие болезни и приема препаратов, нарушились взаимоотношения с супругами. Длительно болеющие женщины пожилого возраста и пациентки с выраженными изменениями личности таким состоянием не тяготились, и наличие сексуальных нарушений выявлялось только в прицельной беседе Сексуальная функция не коррелировала с уровнем пролактина, а была связана с седативным эффектом. Клинически гиперпролактинемия проявлялась нарушением менструальной функции (аменорея, дисменорея) и галактореей. Исследование концентрации пролактина у женщин показало, что при приеме галоперидола повышение его содержания в сыворотке крови наблюдалось у 4

больных (20%), при лечении рисперидоном - в 7 случаях (35%), при терапии клозапином таких наблюдений не было.

Рисунок № 6. Динамика проявлений гиперпролактинемии по шкале ики у женщин.

1,8 и-

1,6----

1,4--- ---

1,2----- - -1—

7 день 14 день 28 день 2 мес Змее 6 нес

□ гатюперпдол □рпеперпдон

Уровень пролактина в крови возрастал постепенно в течение первых 2-х месяцев терапии, а затем снижался, вероятно, в связи со снижением дозы нейролептиков (рис 6).

Проведенное исследование показало, что применение нейролептиков у

женщин приводит к развитию различных неврологических, психических и

соматических побочных эффектов. Их спектр значительно различается при

лечении традиционными ( галоперидол) и различными атипичными(

клозапин, рисперидон) антипсихотическими средствами. Традиционные

нейролептики чаще всего приводят к развитию двигательных расстройств,

сонливости, заторможенности, сексуальной дисфункции и холинолитических

эффектов. Наиболее характерными побочными действиями клозапина,

являются: седативный эффект, снижение сексуального влечения, сомато-

вегетативные( гиперсаливация, запоры, сухость во рту), ортостатические

явления, тахикардия и обменно-эндокринные (прибавка веса,

гиперпролоктинемия). В отличие от галоперидола при приеме рисперидона

наблюдались менее выраженные экстрапирамидные и сомато-вегетативные

проявления, но были в большей степени представлены обменно-эндокринные

19

нарушения( прибавка массы тела, галакторея и нарушения менструального цикла). По сравнению с клозапином, среди побочных эффектов рисперидона были менее выражены сомато-вегетативные нарушения, но в большей степени пациентов беспокоили такие явления, как увеличение веса, менструальные дисфункции и галакторея. По сравнению с мужчинами, у женщин в целом побочные эффекты встречались чаще и характеризовались более высокими количественными показателями, за исключением сексуальных расстройств. Последние у мужчин были представлены шире за счет нарушения эрекции и эякуляции, и в большой степени беспокоили больных. У женщин седативный эффект отмечался на всех препаратах, а у мужчин преимущественно на клозапине. Прибавка массы тела у женщин была более выраженной при лечении рисперидоном, а у мужчин -клозапином.

Таким образом, частота и выраженность побочных эффектов нейролептиков обусловлены тендерным фактором, что представляет несомненно научный интерес и имеет практическое значение при проведении антипсихотической терапии.

выводы

1. В результате сравнительного исследования побочных эффектов типичных (галоперидол) и атипичных (клозапин, рисперидон) антипсихотиков при лечении психических расстройств у женщин было установлено, что побочные эффекты отмечались при лечении каждым из этих препаратов , однако структура нейролептического синдрома и выраженность отдельных симптомов была различна. В целом переносимость атипичных нейролептиков выше, чем типичных , что важно для проведения длительной терапии.

2. Традиционные нейролептики чаще приводят к развитию двигательных расстройств (ригидность, тремор, акатизия), сонливости,

заторможенности, сексуальной дисфункции и холинолитических эффектов. Характерными побочными действиями клозапина являются седативный эффект, снижение сексуального влечения, соматовегетативные нарушения (гиперсаливация, запоры, сухость во рту, ортостатические явления, тахикардия) и обменно-эндокринные (прибавка массы тела). При приеме рисперидона наблюдались менее выражение экстрапирамидные и соматовегетативные проявления, но были в большой степенни представлены обменно-эндокринные нарушения (прибавкамассы тела, галакторея и нарушения менструального цикла).

3. По сравнению с мужчинами у женщин в целом побочные эффекты встречаются чаще и характеризуются более высокими количественными показателями, за исключением сексуальных расстройств. У женщин седативный эффект нейролептиков отмечался при терапии всеми изучавшимися препаратами, у мужчин-премущественно при лечении клозапином. Прибавка массы тела у женщин была более выраженной при лечении рисперидоном, у мужчин -клозапином. На фоне терапии галоперидолом увеличение веса незначительно и у мужчин, и у женщин.

4. Гиперпролатиненмия наблюдалась у женщин, принимавших галоперидол и в большой степени -рисперидон. При приеме клозапина гиперпролактиненмии выявлено не было. Клинически гиперпролактинемия сопровождалось нарушением менструальной функции ( аменорея, дисменорея) и галактореей. Выраженность сексуальной дисфункции не коррелировала с гиперпролактинемией, а зависела от выраженности седативного эффекта.

5. Субъективно значимыми для женщин, в отличие от мужчин, являлись побочные эффекты, изменяющие внешний облик, такие как прибавка массы тела, гиперсаливация, галакторея. Сексуальные нарушения, включали снижение сексуального влечения и аноргазмию, субъективно были менее значимы для женщин, чем для мужчин, несмотря на их относительную выраженность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Читая H.H., Тювииа H.A., Гончарова С.А. Увеличение массы тела при применении атипичного нейролептика рисперидон //14 съезд психиатров России 15-18 ноября Москва 2005г., Стр.- 295. //

2. Данилов Д.С., Баль B.JL, Читая H.H., Морозова В.Д., Лукьянова Т.В., Тюльпин Ю.Г. Нарушения режима поддерживающей терапии типичными атипичными нейролептиками больными шизофренией. //12 российский национальный конгресс « человек и лекарство» Тезисы доклад, Москва 2005г., Стр. 362.

3. Читая H.H., Гончарова С.А. Эндокринные побочные эффекты при терапии рисперидоном. // 13 российский национальный конгресс « человек и лекарства» 3-7 апреля Москва 2006г., Стр.- 326. //

4. Читая H.H., Балабанова В.В. Сравнительная эффективность и безопасность рисперидона и галопердола в качестве купирующей и поддерживающей терапии при шизофрении. //13 российский национальный конгресс « человек и лекарства» 3-7 апреля Москва 2006г., Стр.- 40. //

5. Читая H.H., Данилов Д.С., ТювинаН.А. Особенности нейролептического синдрома при лечении женщин типичными и атипичными нейролептиками. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 2009, №3,- Стр. 37-43. //

6. Читая H.H., Данилов Д.С., Тювина H.A. Тендерные особенности нейролептического синдрома при лечении типичными и атипичными аптипсихотиками( сравнительное исследование)// Российский психиатрический журнал, 2009, № 2- Стр. 77-84. //

7. Читая H.H., Тювина H.A., Морозова В.Д., Балабанова В.В. Нейролептический синдром при применении типичных и атипичных нейролептиков у женщин (сравнительное исследование). //16 Российский национальный конгресс «человек и лекарство» 6-10 апреля, Москва 2009г., стр.371.//