Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Влияние поддерживающей психофармакотерапии на качество жизни больных шизофренией с приступообразным течением

На правахрукописи

ДАНИЛОВ Дмитрий Сергеевич

ВЛИЯНИЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ПРИСТУПООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бобров Алексей Евгеньевич Овсянников Сергей Алексеевич

Ведущая организация:

Государственный Научный Центр Социальной и Судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится « 2005 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.07 Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Б.Пироговская, дом 2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан «_»_

2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время в медицине стало широко использоваться понятие «Качество Жизни». Имеется ввиду, что благополучие пациента - это состояние его физического и психического здоровья, степень социальной адаптации и удовлетворение больным всех своих потребностей. ВОЗ дало определение качеству жизни как «восприятию людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» [WHOQOL, 1993; Quality oflife assessment, 1994]. Внимание врачей все больше фокусируется не на отдельной болезни, а на пациенте в целом. Большое значение придается участию в оценке качества жизни самого больного [Гордеев В.И. с соавт., 1993; Новик А.А. с соавт., 1999, 2002; Jambon В., 1994; Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials, 1996; Quality of life assessment in clinical trials, 1998]. В психиатрии исследований на эту тему пока явно недостаточно. Отечественные руководства, посвященные изучению качества жизни, приводят данные различных областей медицины, но вопрос качества жизни душевнобольных не освещается вовсе [Новик А.А. с соавт., 1999, 2002]. Тем не менее, в последние годы отмечается тенденция повышения интереса к качеству жизни душевно больных [Шмуклер А.Б., 1996, 1998, 1999; Солохина Т.А. с соавт., 1999; Друзь В.Ф. с соавт., 1999; Кабанов М.М., 2001; Зайцев Д.А., 2002; Lehman A.F., 1986; Bobes J. et al., 1998; Jarema M. et al., 2000; Naber D. et al., 2002]. Начинают изучаться особенности качества жизни больных шизофренией, аффективными заболеваниями, демен-циями и другими психическими расстройствами. Кроме того, актуальность изучения качества жизни душевнобольных обусловлена появлением новых психотропных препаратов.

В настоящее время считается, что качество жизни больных шизофренией на фоне терапии традиционными нейролептиками остается достаточно низким. Во-первых, классические нейролептики не всегда позволяют добиться стойкой редукции продуктивной симптоматики [Морозова М.А, 2002; Kane J., 1989]. Во-вторых, они малоэффективны в отношении негативных симптомов [Goldberg Т.Е., 1991; Lee MA., 1994]. В третьих, побочные эффекты, развивающиеся при приеме типичных нейролептиков, ухудшают со-

стояние больных и приводят к несоблюдению режима терапии [Мосолов С.Н., 2002; Weiden P.J. et al., 1997; Angermeyer M.C. et al., 2000]. Вместе с тем, в последние годы арсенал антипсихотических препаратов значительно расширился за счет появления, т.н., атипичных нейролептиков. По мнению многих авторов, атипичные нейролептики уменьшают выраженность негативных симптомов заболевания [Колюцкая Е.В. с соавт., 1998; Бовин Р.Я. с соавт., 2001; Каледа В.Г., 2003; Лукьянова Т.В., 2004; Chouinard G. et al., 1993; Moller H.Y. et al., 1995; Stip E., 1996; Green M.F. et al., 1997; Gallhofer B. et al., 1999]. Есть данные, что атипичные нейролептики эффективны в отношении продуктивных расстройств, резистентных к традиционной терапии [Костерин Д.Н. с соавт., 2000; Морозова МА, 2002; Meltzer H.Y. et al., 1993; Bondolfi G. et al., 1998; Tollefson G. et al., 1999]. Считается, что новое поколение антипсихотических средств имеет более благоприятный профиль побочных эффектов [Ильина НА., 2000; Калинин В.В., 2001; Thomas C.S. et al., 1997; Hawkins K.A. et al, 1999; Cambell M. et al, 2000; Guthrie S.K, 2002; Vo-ruganti L. et al, 2002]. В связи с этим появились надежды на достижение лучшего качества жизни больных шизофренией при лечении атипичными нейролептиками, однако, этот вопрос требует специального изучения.

Цель исследования. Сравнительное изучение влияния поддерживающей терапии типичными и атипичными нейролептиками на качество жизни больных шизофренией с приступообразным течением. Задачи исследования.

1. Изучить влияние поддерживающей терапии традиционными нейролептиками, клозапином и рисперидоном на выраженность основных симптомов заболевания.

2. Сравнить профиль и выраженность побочных эффектов, возникающих при терапии этими препаратами.

3. Изучить субъективное восприятие больными своего качества жизни при лечении традиционными нейролептиками, клозапином и рисперидоном.

4. Изучить причины нарушения режима поддерживающей терапии.

5. Разработать практические рекомендации применения традиционных нейролептиков, клозапина и рисперидона для обеспечения максимального качества жизни больных шизофренией с приступообразным течением.

Научная новизна и практическая значимость.

1. Разработана методика комплексной оценки качества жизни больных шизофренией с приступообразным течением на основе сопоставления объективных и субъективных показателей.

2. Проведено сравнительное исследование динамики основных параметров качества жизни больных шизофренией с приступообразным течением на фоне длительного лечения типичными и атипичными нейролептиками.

3. Оценены факторы, влияющие на степень сотрудничества больных с врачом, и желание больных соблюдать рекомендуемую терапию.

4. Предложены научно-обоснованные оптимальные схемы терапии, повышающие качество жизни больных шизофренией с приступообразным течением.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач были обследованы больные шизофренией с приступообразным течением ^20^, F20.x2, F20.х3, F23.1, F23.2 по МКБ-10), которые проходили лечение в клинике психиатрии им.С.С.Корсакова ММА им.И.М.Сеченова. Для наблюдения отбирались пациенты, находящиеся на этапе формирования терапевтической ремиссии после перенесенного приступа или обострения заболевания. Обязательным условием включения в исследование было появление критики к своему состоянию и пониманием необходимости продолжения поддерживающего этапа терапии. В исследование не включались больные старше 50 лет, перенесшие в прошлом черепно-мозговую травму, имеющие неврологическую или серьезную соматическую патологию, а также злоупотребляющие психоактивными веществами (алкоголь, наркотики).

Первоначально всего было обследовано 98 больных, однако, в период наблюдения 7 пациентов выбыли из исследования и поэтому не были включены в анализ. Завершили весь этап наблюдения 91 больной. Изначально больные разделялись на три группы по предполагаемому типу поддерживающей терапии. Первая группа в дальнейшем получала терапию традиционными нейролептиками (галоперидол, перфеназин, трифлуоперазин), вторая - клозапином и третья - рисперидоном. Мы намеренно старались сформировать примерно сопоставимые группы больных (таблица 1).

Таблица №1. Общая характеристика обследованных больных.

1 группа 2 группа 3 группа

количество больных (человек) 30 31 30

средний возраст (лет ¿доверительный интервал) 31,4 ±3,9 29,5 ±3,3 32,5 ±2,9

пол (человек - %) мужчины 27 (90,0%) 29(93,5%) 28 (93,3%)

женщины 3(10,0%) 2 (6,5%) 2 (6,7%)

диагноз (человек - %) Р 20.01 13 (43,3%) 14 (45,2%) 15 (50,0%)

Р 20.02 8 (26,7%) 9 (29,0%) 7(23,3%)

Р 20.31 2 (6,7%) 1 (3,2%) 2 (6,7%)

Р20.23 4(13,3%) 4 (12,9%) 3 (10,0%)

Р 23.1+Р 23.2 3 (10,0%) 3 (9,7%) 3 (10,0%)

средняя длительность заболевания (лет ¿доверительный интервал) 6,2 ±1,3 6,9 ±1,6 6,5 ±1,0

среднее число перенесенных приступов (количество ¿доверительный интервал) 2,3 ±0,3 2,4 ±0,4 2,6 ±0,2

Перед началом исследования все больные получали купирующую терапию типичными антипсихотическими препаратами (хлорпромазин, галопе-ридол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол, тиопроперазин и т.д.) в сочетании с корректорами антихолинергического ряда и транквилизаторами. Больные включались в исследование после постепенной отмены предыдущей схемы лечения и назначения нейролептика, выбранного для поддерживающей терапии (традиционные, клозапин, рисперидон), в дозировке, необходимой для стабилизации ремиссии и сохранения ее на качественном уровне. В начале исследования больные получали терапию только нейролептиком, другие препараты в схеме лечения отсутствовали. В группе больных, принимавших традиционные нейролептики, начальная суточная доза галоперидола составляла от 5 до 17,5 мг (средняя доза - 8,54 мг/сут), трифлуоперазина- от 15 до 25 мг, (средняя доза - 19,3 мг/сут), перфеназина - от 12 до 20 мг (средняя доза - 14,4 мг/сут). Начальная суточная доза клозапина составляла от 75 до 200 мг (средняя доза - 120,5 мг/сут), рисперидона - от 1,5 до 4 мг (средняя доза - 2,33 мг/сут). В дальнейшем дозировки антипсихотических препаратов

могли меняться с учетом состояния больных, при необходимости назначались корректоры (антихолинергические, бензодиазепины, &-блокаторы).

Для стандартизованной оценки психопатологической симптоматики использовалась Шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS). Для оценки наличия и выраженности побочных эффектов в процессе терапии использовалась модифицированная Шкала побочных эффектов (UKU). Самооценка уровня качества жизни осуществлялась путем заполнения больными русской версии Опросника качества жизни ВОЗ (ВОЗКЖ-100). Оценка соблюдения режима терапии проводилась путем учета случаев нарушения больными схемы лечения. Оценка проводилась исходно, через 2 недели (для определения выраженности побочных неврологических эффектов), 1, 2 и 3 месяца после начала поддерживающей терапии, а в дальнейшем через каждые 3 месяца вплоть до завершения 12 месяцев наблюдения.

Анализ и интерпретация данных проводились с использованием методов математической статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica for Windows 6.0, MS Exel 2000.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Качество жизни является сложным понятием, при ее оценке нужно учитывать комплекс характеристик, включающих мнение врача и больного.

2. Все нейролептики повышают качество жизни за счет уменьшения выраженности продуктивных симптомов заболевания; атипичные нейролептики дополнительно повышают качество жизни за счет влияния на негативные расстройства и лучшей переносимости.

3. Дифференцированный подбор терапии способствует повышению качества жизни больных и обеспечивает правильное соблюдение режима терапии.

Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и приложения; изложена на 157 страницах, содержит 18 таблиц, 14 диаграмм и 1 схему. Список литературы включает 59 отечественных и 92 зарубежных источников.

Результаты исследования

К моменту начала исследования все больные находились на этапе формирования терапевтической ремиссии. В это время продуктивные расстройства (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататониче-ские симптомы, растерянность и т.д.) уже редуцировались полностью или их проявления были незначительными. В течение периода наблюдения во всех группах существенной динамики продуктивных расстройств не наблюдалось. В среднем выраженность симптоматики при оценке по PANSS plus колебалась от 10,8 до 11,2 балла при приеме традиционных нейролептиков, от 10,7 до 11,0 балла - при приеме клозапина и от 10,7 до 11,0 балла - при приеме рисперидона. Статистических различий между группами выявлено не было.

При отсутствии динамики продуктивных расстройств наблюдалось уменьшение выраженности негативной симптоматики. При приеме традиционных нейролептиков положительная динамика была наименее выражена. Она проявлялась в некотором оживлении эмоций и незначительном повышении активности. Однако больные не проявляли интереса к окружающим людям и событиям. Свои обязанности выполняли после побуждений. У больных, принимавших клозапин, в начале терапии улучшение было менее заметно, чем у больных других групп и ограничивалось некоторым оживлением эмоций. Отмечалась заторможенность больных, они нуждались в дополнительном побуждении к деятельности, говорили, что «устали», хотят «отдохнуть». В дальнейшем пациенты стали отмечать субъективное улучшение, говорили, что чувствуют себя «бодрее», «увеличивается приток сил». Больные становились активнее, расширялся круг общения. При лечении риспе-ридоном пациенты уже с первых дней отмечали «улучшение» состояния даже при отсутствии объективных изменений. Они рассказывали, что чувствуют себя «намного бодрее», «появляется свежесть в голове и четкость мыслей». В дальнейшем объективно наблюдалось существенное повышение активности, оживление эмоций. Больные быстро возвращались к привычной жизни, продолжили работать. Клиническое улучшения состояния подтвер-6

ждалось данными стандартизированной оценки по PANSS minus (диаграмма 1). Уже с 1-го месяца терапии проявлялась тенденция большей эффективности рисперидона. Статистически достоверные различия появлялись после 2-х месяцев лечения и прослеживались вплоть до его окончания. Терапия клоза-пином была достоверно более эффективной, чем лечение традиционными нейролептиками через 3,6 и 12 месяцев наблюдения.

Диаграмма № 1. Выраженность и динамика негативной симптоматики.

10 -1-1-1-1-1-1

0 1 2 3 6 9 12

месяцы

а - клозапин<традиционные (р<0,05), в - рисперидон<клозапин, традиционные (р<0,05), с - рисперидон<традиционные (р<0,05).

При оценке «общих» симптомов по PANSS global (тревога, напряженность, депрессия, ипохондрия и т.д) в течение 1-го месяца терапии наблюдалась примерно одинаковая редукция симптоматики при приеме клозапина и рисперидона, а терапия указанными препаратами была достоверно эффективнее, чем лечение традиционными нейролептиками (диаграмма 2). Больные становились спокойнее, улучшалось настроение. При классической терапии выраженность общих симптомов в первый месяц наблюдения практически не менялась, что было связано с развитием экстрапирамидных расстройств и сопровождающей их тревоги. В течение 2-го месяца отмечалось усиление проявлений общей симптоматики во всех группах. Это совпадало с выпиской пациентов из стационара и их переходу к повседневной жизни. Ухудшение состояния было достоверно более выражено при приеме тради-

ционных нейролептиков и рисперидона без статистической разницы между этими группами. При приеме клозапина ухудшение было менее выражено, что было следствием седативного действия препарата. Клинически ухудшение состояния больных проявлялось усилением тревоги, беспокойства за свое будущее, снижением настроения, ипохондрическими переживаниями. Эти явления были вызваны этапом адаптации к условиям обычной жизни с ее повышенными требованиями. На 3-м месяце наблюдения общая симптоматика вновь начинала редуцироваться. К его концу эффективность терапии клоза-пином и рисперидоном была примерно одинаковой и существенно превосходила эффективность терапии классическими препаратами. Клинически проявления тревоги, депрессии существенно уменьшались, ипохондрические переживания дезактуализировались. В это время больные уже начинали адаптироваться к обычным жизненным условиям, приступали к трудовой деятельности, более комфортно чувствовали себя дома. С 4-го месяца наблюдения и вплоть до окончания исследования, во всех группах больных существенной динамики общей симптоматики не наблюдалось, а статистических различий между группами не выявлялось. Отмечалась лишь тенденция большей эффективности клозапина и рисперидона, чем традиционной терапии.

Диаграмма №2. Выраженность и динамика «общей» симптоматики.

50

-О-традиционные ""О-клозапин рисперидон

В

в

20

0

1

2

3

месяцы

б

9

12

а - клозапин<традиционные (р<0,05), в - рисперидон<традиционные (р<0,05), с - клозапин<традиционные, рисперидон (р<0,05).

Во всех группах больных наблюдалось развитие побочных эффектов нейролептической терапии. При приеме традиционных препаратов побочные эффекты отмечались у 96,7% больных, при приеме клозапина - у 100% больных, при приеме рисперидона - у 70% больных (таблица 2).

Таблица № 2. Частота основных побочных эффектов.

Побочные эффекты Традиционные (человек - %) Клозапин (человек - %) Рисперидон (человек - %)

Психические: 11 (36,7%) 29(93,5%)'",кг 6 (20,0%)

-нарушения концентрации 4 (13,3%) И (38,7%)" 2 (6,7%)

- сонливость/седация 3 (10,0%) 23 (74Д%)М,И 2 (6,7%)

- увеличение продолжительности сна 10(33,3%) 29 (93(5%)и,и 5 (16,7%)

Неврологические: 28 (93,3%)'ш 2 (6,5%) 8 (26,7%)

• ригидность 10(33,3%)"'" - 1 (3,3%)

- гипокинезия 16 (53,3%)"'" - -

-тремор 22 (73,3%)"'" - 3 (10,0%)

- акатизия 12 (40,0%)" 2 (6,5%) 7 (23,3%)

-гиперкинезия 4 (13,3%) - -

Вегетативные: 14 (46,7%)а 23 (74,2%)" 3 (10,0%)

- гиперсаливация 1 (3,3%) 14 (45,2%)"' -

- сухость во рту 8 (26,7%) 7 (22,6%) 2 (6,7%)

- запоры 12 (40,0%)" 17 (543%)" 1 (3,3%)

Другие: 20 (66,7%) 30(96,8%)к1кз 23 (76,7%)

- прибавка массы тела 5 (16,7%) 20 (6415%)и 15(50,0%)"

- нарушение сексуальной функции 16 (53,3%) 18 (58,0%) 13 (43,3%)

11 - традиционные > клозапин (р<0,01); 12 -традиционные > рисперидон (р<0,01); к1 - клозапин > традиционные (р<0,01); к2 - клозапин > рисперидон (р<0,01); к3 - клозапин > рисперидон (р<0,05); г1 - рисперидон > традиционные (р<0,05).

Мы разделили побочные эффекты на 2 группы на основании субъективного отношения к ним больных: преимущественно субъективно значимые и

незначимые. Нежелательные реакции 1-ой группы (экстрапирамидные расстройства, седативное действие, гиперсаливация, увеличение массы тела и сексуальная дисфункция) сопровождались жалобами больных, просьбами облегчить состояние, нарушением режима терапии. Побочные эффекты 2-ой группы (запоры, сухость во рту, головные боли, заложенность носа и т.д.) легко переносились больными, поддавались быстрой коррекции или вскоре затухали самопроизвольно.

При приеме традиционных нейролептиков чаще всего развивались экстрапирамидные расстройства (93,3%)- Их выраженность была максимальной в первые недели лечения, а в дальнейшем (после назначения корректоров) уменьшалась (диаграмма 3). Начиная с 10-го месяца наблюдения, отмечалось усиление выраженности нейролептического синдрома за счет случаев поздней дискинезии. Тяжесть экстрапирамидной симптоматики при приеме типичных нейролептиков была достоверно больше, чем в остальных группах, в течение всего периода наблюдения.

Диаграмма №3.

Выраженность и динамика экстрапирамидной симптоматики.

■ традиционные ■ клозапин Приспели дон

О 0,5 1 2 3 6 9 12

месяцы

Развитие неврологических расстройств при приеме традиционных нейролептиков субъективно тяжело переносилось больными, было причиной внеочередного обращения к врачу. Пациенты просили назначить корригирующую терапию. После выписки из стационара жалобы больных учаща-

лись, несмотря на объективное улучшение состояния. Пациенты обращались с просьбами об изменении схемы лечения, отмечались случаи нарушения режима терапии. После дальнейшей редукции нейролептического синдрома и стабилизации его на минимальном уровне больные практически перестали предъявлять жалобы и не обсуждали с врачом возможность изменения лечения. Лишь к концу наблюдения несколько больных с явлениями поздней дискинезии вновь подняли вопрос о возможности изменения терапии.

При приеме клозапина отмечались единичные случаи развития легкой акатизии (6,5%), которая быстро редуцировалась без дополнительных лекарственных назначений. При приеме рисперидона экстрапирамидная симптоматика (26,7%) была представлена лекарственным паркинсонизмом и акати-зией, что требовало назначения небольших доз корректоров.

При приеме клозапина, чаще других нежелательных реакций, отмечался седативный эффект (93,5%). Его выраженность была наибольшей в первые 3 месяца терапии с достоверными различиями между группами (диаграмма 4). В дальнейшем седативное действие уменьшалось, достоверные различия между группами исчезали, однако, при лечении клозапином прослеживалась тенденция более выраженной седации.

Диаграмма №4. Выраженность и динамика седативного эффекта.

О 1 2 3 6 9 12

месяцы

В стационаре развитие седативного эффекта довольно легко переносилось больными. Однако после выписки они стали чаще и настойчивее жало-

ваться на заторможенность, сонливость. Особенно тяготились своим состоянием работающие больные, которые должны были придерживаться четкого распорядка дня. Пациенты обращались к врачу с просьбами о пересмотре схемы лечения, а в ряде случаев нарушали ее режим. Это потребовало разъяснений необходимости четкого приема терапии. У некоторых больных после оценки ситуации суточные дозировки клозапина были уменьшены или перераспределены. После 2-х месяцев наблюдения субъективное состояние больных улучшилось, жалобы исчезли.

В других группах мы наблюдали случаи невыраженного затормаживающего действия, которое не влияло на самочувствие больных.

При приеме клозапина чаще, чем в других группах, отмечалась гиперсаливация (45,2%). Развитие гиперсаливации наблюдалось сразу после начала лечения клозапином, и была наиболее выражена в 1-й месяц наблюдения (диаграмма 5). Достоверные различия между группами были получены в первые 3 месяца терапии. В дальнейшем наблюдалось уменьшение выраженности этого побочного эффекта, а достоверные различия между группами исчезали.

Диаграмма №5. Выраженность и динамика гиперсаливации.

О 1 2 3 6 9 12

месяцы

В большинстве случаев больные сразу же обращали внимание врача на явление гиперсаливации. Они интересовались, сохранится ли повышенное слюноотделение после выписки из стационара, обсуждали с врачом вопрос о 12

возможности изменения лечения. После выписки больные стали более настойчивы в обсуждении вопроса пересмотра терапии. Однако уже с третьего месяца лечения частота жалоб существенно уменьшилась.

Увеличение массы тела было довольно распространено во всех группах больных. Значительно чаще это явление отмечалось у больных, принимавших клозапин (64,5%) и рисперидон (50%), чем при приеме традиционных нейролептиков (16,7%). Прирост массы тела во всех группах регистрировался с начала наблюдения и был наиболее выражен в первые полгода терапии (диаграмма 6).

Диаграмма № 6. Темп прироста массы тела (в баллах -для столбиков) и тенденция изменения массы тела (в килограммах - для линий).

^■традиционные ■■клозапин ЕИЭ рисперидон -С^традиционные "О" клозапин рисперидон

а - клозапин>традиционные, рисперидон (р<0,05), в - клозапин>традиционные (р<0,05), с - рисперидон>традиционные (р<0,05).

В течение всего периода наблюдения наибольшее увеличение массы тела отмечалось при приеме клозапина. В первые 6 месяцев выраженность увеличения веса в этой группе больных была достоверно выше, чем при приеме других препаратов. В дальнейшем статистические различия наблюдались только по сравнению с больными, принимавшими классическую терапию. При лечении рисперидоном увеличение массы тела было более выражено, чем при приеме традиционных средств с достоверными различиями с 4-го

месяца терапии и вплоть до окончания наблюдения. При приеме типичных нейролептиков прирост массы был наименее выражен и через полгода лечения практически прекращался.

Увеличение массы тела протекало по двум вариантам. Первый - «преимущественно общий» - характеризовался относительно равномерным распределением жировой ткани с сохранением правильных пропорций. Второй вариант - «преимущественно висцеральный» - протекал с преобладанием жировой клетчатки в области передней брюшной стенки.

Субъективная оценка больными увеличения массы тела была неоднозначной. Все женщины, у которых отмечалось это явление (3 наблюдения), воспринимали его как косметический дефект. Они обращались к врачу с жалобами, обсуждали возможность изменения терапии, нарушали ее режим. Мужчины, в целом, легче переносили повышение веса. При развитии «общего» увеличения массы тела они практически не обращали на это внимания и не высказывали жалоб. Больные с «висцеральным» типом были более внимательны к своему состоянию. Они обсуждали с врачом причины этого явления и возможные варианты его устранения.

Во всех группах больных достаточно распространенным побочным эффектом было нарушение сексуальной функции (снижение либидо, нарушение эрекции, эякуляции, оргазма). Оно отмечалось в 53,3% случаев при приеме традиционных нейролептиков, в 58% - при лечении клозапином и в 43,3% - при приеме рисперидона. После начала терапии клозапином мы наблюдали усиление тяжести сексуальных нарушений, хотя их выраженность в других группах практически не менялась по сравнению с исходным уровнем (диаграмма 7). Через 1 и 2 месяца наблюдения тяжесть сексуальной дисфункции была достоверно выше у больных, принимавших клозапин. Начиная с 3-го месяца, отмечалось постепенное самопроизвольное уменьшение выраженности сексуальных расстройств во всех группах больных, а статистические различия между группами исчезали.

Диаграмма №7. Выраженность и динамика сексуальных расстройств.

3,5 3

*

■ традиционные Оклозапин □ рисперидон

2,5

I 2

51,5

1

0,5 0

0

1

2

3

месяцы

6

9

12

Жалобы на нарушения со стороны сексуальной сферы предъявляли, в основном, пациенты молодого возраста, которые до начала приступа вели регулярную половую жизнь. Эти больные обсуждали с врачом целесообразность назначение «стимулирующих» препаратов, возможность обращения к сексопатологам, урологам, изменение схемы лечения. Жалобы на сексуальную дисфункцию были наиболее интенсивны в первые полгода лечения. У ряда пациентов наличие сексуальных нарушений выявлялось только после прицельной беседы. Это были больные старшего возраста, с большей длительностью заболевания, которые в прошлом длительно принимали нейролептическую терапию. У этих больных случаев несоблюдения режима лечения выявлено не было.

При изучении самооценки качества жизни оказалось, что средний общий балл по опроснику качества жизни ВОЗ за период наблюдения изменялся нелинейно (диаграмма 8).

В течение 1-го месяца терапии отмечалось повышение уровня субъективной удовлетворенности при приеме всех препаратов. Однако лучше всего оценивали свое состояние больные, принимавшие рисперидон, что было связано с его эффективностью и отсутствием серьезных побочных эффектов и, как следствие, высокими показателями по пунктам «психологическая» и «физическая» сферы. Прием клозапина сопровождался наихудшими показателями из-за тягостных побочных эффектов. Между группами были выявлены статистические различия.

Диаграмма №8. Динамика качества жизни по данным самооценки.

""О" традиционные "О~клозапин —й—рисперидон

В

в - рисперидон>традиционные (р<0,05)

50

0

1

2

3

месяцы

6

9

12

После выписки из стационара в течение 2-го месяца терапии наблюдалось ухудшение субъективной оценки качества жизни во всех группах. Отрицательная динамика была связана с развитием в период адаптации тревоги, ухудшением настроения и т.д. Наблюдалось снижение показателей по всем сферам качества жизни, но хуже всего больные оценивали свое психологическое состояние. К концу 2-го месяца уровень самооценки качества жизни был ниже исходного во всех группах без статистических различий. Однако прием клозапина и рисперидона сопровождался более высокими показателями. При лечении клозапином это было обусловлено седативным, успокаивающим действием препарата, и, как следствие, меньшей выраженностью тревоги. При приеме рисперидона такие показатели были связаны с высокой самооценкой во время выписки, хотя отрицательная динамика была довольно выражена.

С 3-го месяца терапии удовлетворенность качеством жизни вновь повышалась при приеме всех препаратов, а положительная динамика прослеживалась вплоть до окончания наблюдения. После 3-х месяцев терапии наблюдалась тенденция более высокой самооценки качества жизни у больных, принимавших рисперидон, чем при приеме традиционных нейролептиков и клозапина без достоверных различий. Больные, получавшие классическую терапию и клозапин, показывали примерно одинаковые результаты. Несмотря на положительную динамику, к концу 3-го месяца терапии самооценка качества жизни превышала исходную только при приеме рисперидона, что было связано с меньшей выраженностью побочных эффектов и сглаживанием

негативной симптоматики. У больных, получавших типичные нейролептики и клозапин, уровень качества жизни все еще оставался ниже исходного.

После полугода поддерживающей терапии и до конца наблюдения наиболее высоко качество жизни оценивали больные, принимавшие рисперидон, а наиболее низко - больные, принимавшие традиционные нейролептики. Между этими группами выявлялись статистические различия. Обращает внимание, что одинаково высокие оценки давались непосредственно перед выпиской, а затем лишь спустя 5 месяцев после нее.

В целом, повышение самооценки во всех группах было наиболее выражено со 2-го по 6-й месяцы, а затем динамика замедлялась.

Во всех группах больных наблюдались случаи нарушения схемы рекомендованной терапии (снижение больными суточной или однократной дозировки нейролептика, пропуски его очередного приема, перераспределение суточной дозы препарата без совета с врачом). По нашему мнению, информация о нарушении режима терапии была получена не во всех случаях, некоторые из них остались нам неизвестны. При приеме традиционных нейролептиков, нарушение режима лечения выявлялось в 36,7%, при приеме клозапина - в 48,4%, при лечении рисперидоном - в 36,7 % (диаграмма 9).

При приеме традиционных нейролептиков и клозапина наиболее частой причиной нарушения рекомендованной терапии было развитие субъективно тягостных побочных эффектов. При терапии типичными нейролептиками чаще всего это было связано с экстрапирамидными расстройствами (2-й - 3-й, 9-й - 12-й месяцы лечения) и сексуальной дисфункцией (2-й - 6-й месяцы). Нарушения режима приема клозапина было вызвано седативным действием и гиперсаливацией (2-й - 3-й месяцы терапии), увеличением массы тела и сексуальной дисфункцией (3-й - 6-й месяцы).

У больных, принимавших рисперидон, несоблюдение схемы лечения чаще всего было вызвано материальными затруднениями (3-й - 12-й месяцы терапии) и побочными эффектами: увеличением массы тела, сексуальной дисфункцией (3-й - 6-й месяцы).

Другие причины нарушения рекомендованного лечения встречались примерно с одинаковой частотой. К ним относились: «забывчивость» больных (7-й - 12-й месяцы терапии), отсутствие настроя на продолжение тера-

пии (9-й - 12-й месяцы), страх вреда лечения для здоровья (4-й — 12-й месяцы).

Диаграмма №9.

Схема причин несоблюдения режима лекарственной терапии.

X X 3 в щ 1 2015- ЭПС а Прием традиционных нейролептиков сексуальные

¿1 О. <9 (о о. X № 105- нарушения страх вреда для

** 18 о \о * здоровья забывчивость отсутствие настроя вв^^в ЭПС

5 1 2 3 месяцы 6 9 12

§ э о 11 о. га " Р 2015- се дативный эффект в сексуальные нарушения Прием клозапина

105 - повышение веса , забывчивость

х-и 3 £ I5 гиперсаливация страх вреда для здоровья отсутствие настроя

0 1 2 3 месяцы 6 9 12

X 20 Прием рисперидона материальные трудности

I х г 3 з 5> с я 1510- сексуальные нарушения С забывчивость

X >ч 3 £ I8 повышение отсутствие

5- веса "" ШЬттрбя ™™ страх вреда для

# Здоровья

1 2 3 месяцы 6 9 12

а - традиционные>клозапин, рисперидон (р<0,05),

в - клозапин>традиционные, рисперидон (р<0,05), с - рисперидон>традиционные, клозапин (р<0,05).

Изучение отдельных составных качества жизни позволило нам сформировать общий профиль качества жизни при терапии традиционными нейролептиками, клозапином и рисперидоном (диаграмма 10).

Диаграмма №10. Динамический профиль Качества Жизни (в % от максимально возможных значений).

Выводы:

1. Сравнительное изучение поддерживающей терапии шизофрении с приступообразным течением типичными и атипичными нейролептиками показало, что качество жизни больных улучшается за счет редукции продуктивной симптоматики периода адаптации и негативных расстройств: клозапин особенно эффективен в отношении тревожно-ипохондрических расстройств периода адаптации, рисперидон существенно уменьшает выраженность негативных симптомов. Традиционные нейролептики малоэффективны в отношении негативных расстройств, и непсихотических симптомов периода адаптации.

2. Установлено, что качество жизни больных на фоне нейролептической терапии ухудшается за счет развития тягостных побочных эффектов: традиционные нейролептики часто вызывают экстрапирамидную симптоматику, клозапин — сонливость, заторможенность, гиперсаливацию и повышение массы тела, рисперидон - преимущественно повышение массы тела; все нейролептики провоцируют развитие сексуальных расстройств.

3. Установлено, что субъективная удовлетворенность качеством жизни на этапе адаптации максимальна у больных, принимающих рисперидон (за счет отсутствия побочных эффектов) и клозапин (за счет снижения тревожной симптоматики). На этапе длительной поддерживающей терапии наилучшая самооценка отмечается у больных, принимающих риспери-дон (за счет сглаживания негативных расстройств).

4. Установлено, что нарушения режима поддерживающей терапии наиболее часто обусловлены развитием побочных эффектов при приеме традиционных нейролептиков и клозапина, а при приеме рисперидона -экономическими факторами.

5. Проведенное исследование убедительно показало, что при поддерживающей терапии шизофрении необходимо учитывать возможность как улучшения качества жизни больных (купирование продуктивной и нивелирование негативной симптоматики, предотвращение рецидивов заболевания, ресоциализация больных), так и его ухудшения (побочные эффекты терапии, явления госпитализма, несоблюдение режима терапии).

Практические рекомендации

При назначении поддерживающей терапии для повышения качества жизни больных приступообразной шизофренией необходимо учитывать ряд факторов: выраженность негативной симптоматики, переносимость нейролептика, материальное благосостояние больных, желание принимать длительное лечение и т.д:

1. Назначение рисперидона наиболее целесообразно при доминировании негативных расстройств и непереносимости других нейролептиков у материально обеспеченных больных.

2. Назначение клозапина наиболее рационально при сочетании негативной симптоматики с тревожными расстройствами у больных, которые принимали препарат ранее (в остром периоде).

3. Назначение традиционных нейролептиков наименее предпочтительно и оправдано при хорошей индивидуальной переносимости и малой выраженности негативных расстройств, если такая терапия была начата в период острого психоза.

4. Большое значение для повышения качества жизни имеют психотерапевтические и социо-реабилитационные мероприятия, направленные на скорейшую реинтеграцию больных в обычную жизнь и соблюдение режима поддерживающей терапии.

Список печатных работ

1. Данилов Д.С., Лукьянова Т.В., Морозова В.Д. «Особенности психофармакотерапии у больных пожилого возраста» // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», Санкт-Петербург, 2003, с.31.

2. Данилов Д.С., Лукьянова Т.В., Морозова В.Д. «Особенности применения типичных и атипичных нейролептиков у больных пожилого возраста» // «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения», Сборник научных статей, Краснодар, 2003, с.195-197.

3. Данилов Д.С., Лукьянова Т.В., Тюльпин Ю.Г., Морозова В.Д. «Влияние побочных эффектов нейролептической терапии на качество жизни и комплайенс больных шизофренией» // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» / Тезисы докладов, Москва, 2004, с. 137.

4. Данилов Д.С., Лукьянова Т.В., Морозова В.Д., Тюльпин Ю.Г. «Влияние эффективности нейролептической терапии на качество жизни и комплайенс больных шизофренией» // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» / Тезисы докладов, Москва, 2004, с. 230.

Заказ № 35 Подписано в печать 12.01.05 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72

WWW.CfR.RU

t Á/

1G ОЕЗ Ш

1867