Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммуногенетические особенности микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов

на правах рукописи

//М-

ЗЫКОВА ИРИНА ВИТАЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Кировской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Алла Львовна Бондаренко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Нина Михайловна Грачева

Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Карпович Токмалаев

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится ^^

« у> _2005 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный

научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия населения» (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИЭ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия населения»

Автореферат разослан ___2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.В.Горелов

m&t

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Клещевые нейроинфекции - группа трансмиссивных инфекционных заболеваний с острым или хроническим течением, большая часть которых приходится на клещевой энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз. Природные очаги этих инфекций имеют широкое мировое распространение, в том числе и на территории Российской Федерации. Показатели заболеваемости клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом в Кировской области ежегодно в несколько раз превышают среднероссийские. В 2004 г. заболеваемость клещевым энцефалитом составила 3,57 на 100 тыс. населения, Лайм-боррелиозом - 21,7 на 100 тыс. населения (по Российской Федерации 2,9 и 4,5 на 100 тыс. населения соответственно).

Одновременная зараженность клещей I.persulcatus и I.ricinus возбудителями клещевого энцефалита и боррелиоза определяет возможность существования сопряженных природных очагов этих инфекций и создает условия для одновременного инфицирования ими людей и развития микст-инфекции (Э.И.Коренберг, 1993; А.Н.Алексеев, 1993). Диагностика сочетанного заболевания на ранних этапах представляет определенные трудности вследствие взаимного влияния инфекций друг на друга. Острый период миксг-инфекции изучался многими учеными (Л.Н.Кравчук, 1993; Е.АЛайковская, 1993; О.М.Лесняк, 1993; МЛ.Амосов, 2000), однако, полученные результаты имеют противоречивый характер. У исследователей нет единого мнения об особенностях клинических проявлений микст-инфекции, о подходах к ее классификации, методах ранней диагностики и лечения (Л.О.Бадалян, 1993; Л.И.Волкова, 1998; А.Н.Усков, 2003).

Исследования иммунного статуса больных микст-инфекцией немногочисленны, а их результаты неоднозначны (Л.Н.Кравчук, 1993; Л.В.Лукашова, 2000; М.Л.Амосов, 2000). Особенности распределения HLA-антигенов у пациентов с сочетанной инфекцией не изучались, в то время как при изолированном течении клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов выявлены определенные иммуногенетические маркеры (Л.О.Черницына, 1990, TJB .Егорова, 1998, Т.И.Муравина, 2001, С.В.Аббасова, 2002). Так, например, выявлена взаимосвязь гаплотипа А2В16 у женщин с развитием тяжелого течения: при клещевом энцефалите (Л.О.Черницына, 1990). Поражение суставов при • , иксодовых клещевых боррелиозах связано с наличием А2, В15 и DR4 и т.д (Т.З.Егорова, 1998, Т.И.Муравина, 2001, С.В.Аббасова, 2002).

Изучение взаимосвязи антигенов главного комплекса гистосовместимо-сти с различными формами и вариантами болезни и изменениями иммунного ответа организма позволят глубже понять патогенез микст-инфекции, разработать новые критерии прогнозирования характера течения и исхода заболевания с целью назначения своевременного лечения.

Цель исследования

Изучение клинико-иммунологических особенностей микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза во взаимосвязи с иммуногенетиче-скнми факторами.

РОС. PV '5-и • „ Ь- . м

V Ik ' /о-ИГ

aatfyR_

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов.

2. Оценить иммунный ответ организма при микст-инфекции.

3. Определить особенности распределения антигенов системы НЬА у больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и болезни Лайма.

4. Изучить роль иммуногенетических факторов в формировании различных клинических вариантов микст-инфекции.

5. Уточнить изменения со стороны иммунной системы при сочетанной инфекции в зависимости от антигенов гистосовместимости.

Научная новизна

В результате выполненной работы впервые проведено комплексное кли-нико-эпидемиологическое, иммунологическое и иммуногенетическое изучение особенностей клинических проявлений острого периода миксг-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в эндемичном регионе Российской Федерации.

Изучены различные клинические варианты острого периода микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза, дана сравнительная характеристика клинических проявлений заболевания в зависимости от развития эритемной и безэритемной форм, лихорадочного и менингеального вариантов, одноволнового и двухволнового течения. Проведен сравнительный анализ острого периода сочетанной инфекции с изолированным течением клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза.

В эндемичном регионе впервые исследованы клеточное, гуморальное и фагоцитарное звенья иммунитета у пациентов с микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза в острый период заболевания. При развитии различных форм сочетанной инфекции выявлены определенные особенности иммунного ответа организма.

Впервые в России среди больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза проведено исследование распределения НЬА-антигенов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний. Выявлена взаимосвязь антигенов гистосовместимости с различными клиническими проявлениями заболевания и иммунологическими показателями при различных формах сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза.

Практическая значимость

Результаты работы позволили:

- уточнить варианты течения микст-инфекции на начальных этапах заболевания, что имеет большое значение для своевременной диагностики сочетанной инфекции и лечения больных;

- установить изменения иммунной системы организма при различных клинических формах микст-инфекции, что позволило объяснить механизмы предрасположенности организма к развитию данного патологического процесса;

- определить иммуногенетические критерии формирования групп риска по предрасположенности к сочетанной клещевой инфекции и особенностям ее течения;

- разработать критерии прогнозирования иммунного ответа и развития разных вариантов микст-инфекции клещевого энцефалита и боррелио-за в зависимости от НЬА-фенотипических особенностей;

- разработать клиническую классификацию острой миксг-инфекции клещевого энцефалита и боррелиоза.

Внедрение в практику

Принципы обследования больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза включены в практическую деятельность врачей Кировской городской инфекционной больницы.

Материалы исследований используются в учебном процессе на лечебном и педиатрическом факультетах Кировской государственной медицинской академии. Опубликовано учебно-методическое пособие для студентов "Клещевой энцефалит", утвержденное УМО-5 от 14.01.2005 г.

Положения, выносимые на защиту

- микст-инфекция характеризуется развитием в большинстве случаев без-эритемной формы заболевания с лихорадочным или менингеальным вариантами течения, которая протекает с выраженной интоксикацией и на фоне значительных изменений иммунного статуса больных;

- выявленные особенности распределения НЬА-антигенов у пациентов с микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза дают возможность прогнозировать возникновение и особенности течения заболевания с целью выбора тактики ведения больного.

Апробация диссертационного материала

Результаты клинических наблюдений и исследований доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции, посвященной 625-летию г.Кирова (Киров, 1999), на 6-ой итоговой конференции молодых ученых и студентов (Киров, 2000), на областной научно-практической конференции "Проблемы клещевых нейроинфекций" (Киров, 2001), на 7-ой итоговой конференции молодых ученых и студентов (Киров, 2003), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на совместном заседании кафедр инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и детских инфекций, госпитальной терапии, гематологии и геронтологии, микробиологии, патологической физиологии Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2005). По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 97 отечественных и 71 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 17 рисунками. Приведено 8 клинических примеров.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 1997 по 2004 г.г. нами было изучено течение микст-инфекции клещевого энцефалита и болезни Лайма у 190 пациентов в возрасте от 14 до 72 лет. Среди заболевших преобладали мужчины (61%). Эритемные формы инфекции регистрировались в 10,5% случаев, безэритемные - в 89,5%. Лихорадочные варианты заболевания отмечались у 49% пациентов, варианты с поражением оболочек и вещества мозга - у 51%. Одноволновое течение сочетанной инфекции наблюдалось у 139 больных (73,2%), двухволновое - у 51 (26,8%). В 64,2% случаев заболевание имело среднюю степень тяжести, в 31,6% - легкую, в 4,2% - тяжелую.

Комплексное клиническое, лабораторное и иммуногенетическое обследование проводилось у 110 пациентов. Среди обследуемых были выделены группы в соответствии с клиническими проявлениями: с эритемной и безэритемной формой, лихорадочным и менингеальным вариантами, одно- и двухволновым течением.

Распределение HLA-антигенов оценивалось в сравнении с группой из 795 здоровых доноров (Зайцева Г.А., 1989), а также в сравнении с группами больных Лайм-боррелиозом (Аббасова C.B., 2002) и клещевым энцефалитом (Чер-ницына Л.О., 1990). Исследование иммунного статуса в острый период заболевания проводилось у 38 пациентов микст-инфекцией. Группу контроля при сравнении иммунологических показателей составили 207 условно здоровых доноров (Исаева Н.В., 2000).

Диагноз сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов был поставлен на основании эпидемиологических данных (присасывание клеща или пребывание в лесу в сроки, соответствующие инкубационному периоду заболевания), клинической картины заболевания (симптомы интоксикации, менингеальный синдром, наличие патогномоничной мигрирующей эритемы) и серологических исследований. Серологические исследования проводились в динамике с использованием парных сывороток в вирусологической лаборатории Кировского областного центра «Госсанэпиднадзора». Для выявления антител к вирусу клещевого энцефалита в сыворотке крови пациентов использовалась реакция торможения гемагглютинации (РТГА) по методике А.И.Кравченко и соавт., 1946 г. Диагностическим считалось нарастание титров антител к вирусу клещевого энцефалита не менее чем в 4 раза. С целью выявления антител к боррелиозному антигену в сыворотке крови больных использовалась непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с корпуску- V лярным антигеном B.afzelii Jp-21, приготовленным в лаборатории переносчиков инфекций НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, по методике В.Н.Крючечникова с соавт., 1989. Диагностическими являлись титры 1:40 и выше, а также нарастание титров противоборрелиозных антител в 4 и более раз.

Изучение показателей иммунного статуса проводилось в лаборатории Кировской областной клинической больницы. Лабораторное исследование им-мунореактивности организма включало оценку клеточного иммунитета (определение абсолютного и относительного количества CD3, CD4, CD8, CD22 -

лимфоцитов), уровня иммуноглобулинов (A, M, G), ЦИК, фагоцитарного звена (ФАН, фагоцитарный индекс) и активности кислородзависимых метаболических процессов в клетках крови (спонтанный и индуцированный НСТ-тест). Показатели клеточного иммунитета определялись в непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции для выявления дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека с применением набора моноклональных антител (С.В.Сибиряк и соавт., 1997). Гуморальный иммунитет оценивался турбоди-метрическим методом (Davies. 1971) с использованием тест-систем фирмы ЗАО НПО "Синтэко" и спектрофотометра "Reader-530" фирмы "Organon Teknika" (Голландия). Циркулирующие иммунные комплексы определялись методом осаждения полиэтиленгликолем (М.в. 6000) по методике Ю.А.Граневич, А.И.Алферова, 1981, тест-системами фирмы ЗАО НПО "Синтэко". Оценка поглотительной активности нейтрофилов исследовалась в тесте фагоцитоза с использованием стандартных частиц латекса по методу О.Маянского (1985 г.) с модификациями. Метаболическая активность фагоцитов определялась в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте по методу Park (1968 г.) в модификации А.Тотоляна (1987 г.).

Фенотипирование по HLA-антигенам проводилось с использованием стандартного двухступенчатого комплементзависимого микролимфо-цитотоксического теста по Terasaki (1978г.) с применением моноклональных гистотипирующих сывороток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови Минздрава Российской Федерации («Гисанс»). Анализировалось 17 HLА-антигенов локуса А, 36 - локуса В, 4 - локуса С.

Для статистической обработки полученных клинических и иммунологических данных, а также для выявления взаимосвязи между отдельными HLA-антигенами и выраженностью иммунного ответа использовались компьютерные программы Biostat и Microsoft Excel. Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средняя арифметическая (М), среднее квадратическое отклонение (S), относительный показатель в % (Р), средние ошибки средней арифметической и относительной величины (тм, тр). Достоверность различий между средними показателями оценивалась по критерию Стьюдента (t). Гене-тико-статистический анализ проводился путем расчета частоты встречаемости HLA-антигенов, фенотипов и гаплотипов. Достоверность различий оценивалась по критерию х2 с поправкой Yates на непрерывность выборки (C.Hoff, 1985).

Результаты и обсуждения

Иксодовые клещевые боррелиозы регистрируются на всей территории Кировской области, преобладая в ее центральных и южных районах. Самая высокая заболеваемость клещевым энцефалитом приходится на зону средней и южной тайги (70%). Эта инфекция не встречается в более южных районах (Верхошижемский, Пижанский, Сунской, Лебяжский) и самом северном районе области (Лузский). В Лузском районе преобладают темно-хвойные леса, что является неблагоприятным фактором для жизнедеятельности клещей. В настоящее время происходит смещение зон распространения клещевого энцефалита к северу, что, скорее всего, связано с освоением северных районов и почти полной вырубкой леса в южных районах области (Е.О.Утенкова, 2003).

По ежегодным наблюдениям в течение последних 10 лет заболеваемость микст-инфекцией в Кировской области составляет в среднем до 20,7% от всех случаев клещевого энцефалита и до 3% - иксодовых клещевых боррелиозов. По другим областям России эти цифры колеблются от 10 до 30% (М.Л.Амосов,

2000, Э.И.Коренберг, 2001, А.Н.Алексеев, 2003). Преобладающее большинство обследованных пациентов указывало на начало заболевания в период с мая по сентябрь, максимальное количество заболевших зарегистрировано в июне (45%), что отмечается и другими исследователями и связано с сезонной активностью клещей и посещением населением загородных участков и лесной зоны (Г.НЛеонова, 2002, Т.Н.Федчук, 2002).

96,8% пациентов указывали на предшествовавший заболеванию укус клеща, который был удален в большинстве случаев (81,6%) в течение первых суток после присасывания. Возможность развития микст-инфекции при нахождении клеща на теле человека не более одних суток объясняется обнаружением вируса клещевого энцефалита и боррелий в слюнных железах клещей, вследствие чего возбудители заболеваний могут передаваться человеку сразу после начала кровососания. Передача одновременно нескольких видов возбудителей одним клещом доказана (А.Н.Алексеев, 1993, 1996 Э.И.Коренберг, 1993, М.Л.Амосов, 2000).

В литературе обсуждается возможность реализации алиментарного пути передачи В.Ьи^ёогГеп через некипяченое козье молоко (А.П.Иерусалимский,

2001, Э.И.Коренберг, 1996, 2001). В наших исследованиях зарегистрирован семейный случай сочетанной инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза, при котором были исключены другие возможности одновременного попадания вирусов клещевого энцефалита и боррелий в организм заболевших, кроме алиментарного инфицирования через некипяченое козье молоко.

Поступление в стационар позднее 5 дня от начала болезни отмечается у 48% больных. Поздняя госпитализация пациентов с микст-инфекцией связана с трудностями ее диагностики на ранних этапах. Так, в наших исследованиях на догоспитальном этапе в 37,5% случаев сочетанная инфекция не была диагностирована и даже заподозрена.

Инкубационный период ко-инфекции составил 12,4+0,96 дней. Его продолжительность была практически одинаковой при эритемной и безэритемной формах, лихорадочном и менингеальном вариантах заболевания. При сравнении длительности инкубационного периода при микст-инфекции и изолированном течении Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита достоверных различий не обнаружено. По данным одних авторов, отличий продолжительности периода инкубации при сочетанном заболевании и клещевых моноинфекциях также не выявлено (М.Л.Амосов, 2000, А.В.Лепехин, 2000, Т.Н.Федчук, 2002), другие исследователи считают, что при микст-инфекции он короче, чем при изолированном клещевом энцефалите (Бадалян Л.О. и соавт., 1993).

Общеинфекционный синдром регистрировался у всех больных. Он проявлялся неспецифическими симптомами интоксикации, характерными для любого инфекционного заболевания: головная боль отмечалась в 87,3% случаев, слабость и недомогание - в 86,4%, отсутствие аппетита - в 35,8%, потливость -

в 34,2%, миалгии - в 33,1%, тошнота - в 32,7%, головокружение - в 32,4%, озноб - в 27,3%, рвота - в 26,8%, артралгии - в 11,7%. Лихорадка наблюдалась у 99,5% обследуемых, ее продолжительность составила 7,1±0,43 дней. Субфебрилитет выявлен у 31% пациентов, повышение температуры тела от 38 до 39°С - у 50%, свыше 39°С - у 18,5%. В периферической крови в острый период микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза у 12,1% больных выявлялся умеренный лейкоцитоз, у 31,1% - повышение СОЭ. Аналогичные результаты получены и другими исследователями (Е.АЛайковская, 1993, МЛ.Амосов, 2000, А.В.Лепехин, 2000, Л.Б.Козлов, 2002).

У 93 больных (48,9%) интоксикационно-воспалительный синдром был единственным клиническим признаком микст-инфекции и мог характеризовать развитие как лихорадочной формы клещевого энцефалита, так и безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза. Эти пациенты составили группу больных с лихорадочным вариантом микст-инфекции.

У 89 обследованных с сочетанной инфекцией (46,8%) выявлен менинге-альный синдром, который в 97,8% случаев проявлялся интенсивной головной болью, в 43,8% - тошнотой, в 56,2% - рвотой, в 96,6% - менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, сиптомы Кернига, Брудзинского и др.). Во всех случаях развивался серозный менингит, который был подтвержден исследованием ликвора (среднее значение плеоцитоза 111,4±2,3 клеток в 1 мкл, лимфоциты - 69,5±1,4%, белок - 0,42±0,03 г/л). Причиной развития серозного менингита может быть как вирус клешевого энцефалита, так и боррелии. Данные больные вошли в группу с менингеальным вариантом сочетанного заболевания.

У 8 больных (4,2%) одним из проявлений микст-инфекции был менинго-энцефалитический синдром, развитие которого сопровождалось горизонтальным нистагмом, двоением в глазах, тремором пальцев рук и языка, шаткостью походки, невозможностью выполнить пальценосовую и пяточно-коленную пробы. Развитие менингоэнцефалита более характерно для клещевого энцефалита, чем для Лайм-боррелиоза. Особенностей проявлений менингеального синдрома и менингоэнцефалита при микст-инфекции нами не обнаружено, также как и другими исследователями (М.Л.Амосов, 2000, В.В.Масалев, 2000, Л.В.Тер-Багдасарян, 2002, А.Н.Усков, 2003).

В 41,1% случаев сочетанной инфекции отмечался катаральный синдром продолжительностью 4,3±0,7 дня (першение в горле и сухой кашель, гиперемия и зернистость задней стенки ротоглотки).

У 20 пациентов с микст-инфекцией (10,5%) в месте присасывания клеща развивалась сплошная мигрирующая эритема, появление которой сопровождалось болью, зудом и жжением практически у всех больных. Продолжительность существования эритем составила в среднем 8,3±0,7 дней. У 170 больных (89,5%) заболевание протекало без кожных проявлений. На основании наличия или отсутствия мигрирующей эритемы диагностировались эритемные или без-эритемные формы микст-инфекции. По данным других авторов и результатам

собственных исследований, клещевая эритема при сочетанием заболевании встречалась значительно реже, чем при изолированном течении Лайм-боррелиоза (М.Л.Амосов, 2000, В.В.Масалев, 2000).

Двухволновое течение заболевания отмечалось у 26,8% пациентов. Длительность первой волны заболевания составила 7,3+1,2 дня, второй - 6,8±1,1 дней, межлихорадочного периода - 8,2±1,4 дней. Развитие менингеальных симптомов отмечалось в 61% случаев, очаговой симптоматики - в 6%. Другие авторы отмечают более частое двухволновое течение микст-инфекции (37,4%), что может быть связано с региональными особенностями клещевых нейроинфек-ций (М.Л.Амосов, 2000, А.Н.Усков, 2003).

В результате проведенных исследований мы установили, что в начальный период заболевания патогномоничных симптомов сочетанной инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза нет. Основными критериями для постановки диагноза микст-инфекции являются результаты серологических исследований и/или ПЦР, на что указывают и другие авторы (С.С.Козлов, 1999, В.В.Масалев, 1999).

На основании собственных исследований, а также принимая во внимание существующие классификации клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов, мы предлагаем следующую классификацию острой микст-инфекции (табл.1).

Таблица 1

Клиническая классификация острой микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов

Инфекция Форма Вариант Течение Степень тяжести

Манифестная Эритемная Безэритемная Лихорадочный Менингеальный Менингоэнцефалитический Менингоэнцефалополио- Миелитический Полирадикулоневритический Одноволновое Двухволновое Легкая Средняя Тяжелая

Субклиническая Клинических проявлений заболевания нет, диагноз ставится на основании результатов серологического исследования и/или ПЦР

Согласно предложенной классификации, в наших исследованиях наиболее часто регистрировалась безэритемная форма, лихорадочный вариант, одно-волновое течение микст-инфекции - у 68 пациентов (35,7% случаев). Сочетан-ная инфекция без кожных проявлений с поражением центральной нервной системы и одноволновым течением встречалась у 56 пациентов (29,5%). Наиболее тяжелые случаи безэритемной формы, менингеального (и/или менингоэнцефа-литического) вариантов микст-инфекции с двухволновым течением наблюдались у 31 пациента (16,3%). Реже отмечались лихорадочные варианты заболевания с мигрирующей эритемой и одноволновым течением и с безэритемной формой микст-инфекции с двухволновым течением - в 8 (4,2%) и в 15 (7,9%) случаев соответственно. Двухволновое течение ко-инфекции с формированием мигрирующей эритемы в сочетании с менингеальным вариантом регистрирова-

лось у 3 пациентов (1,6%), в сочетании с лихорадочным вариантом-у 2 (1,1%). Развитие эритемной формы, менингеального варианта с одноволновым течением сочетанной инфекции в изучаемой группе больных встречалось у 7 больных (3,7%).

При сравнении течения заболевания в группах пациентов с различными формами и вариантами микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов мы установили, что безэритемные формы протекают тяжелее, чем эритемные, с более выраженным общеинтоксикационным синдромом (59%) и чаще встречающимся серозным менингитом (51%). Другими исследователями также было отмечено более легкое течение микст-инфекции у пациентов с мигрирующей эритемой, чем при отсутствии изменений кожи (Е.АЛайковская, 1993,0.М.Лесняк, 1995, М.Л.Амосов,2000).

С целью выделения диагностических критериев микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов мы сравнили ее основные клинические проявления с изолированным течением клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза в сопоставимых с изучаемой по полу и возрасту группах из 630 пациентов и 191 больного соответственно (рис.1).

Щ ИКБ □ микст-инфекция КЭ+ИКБ [¡Щ КЭ

• р<0,05 по сравнению с боррелио- * р<0,05 по сравнению с жцвфа-зом питом

Рис.1. Частота клинических проявлений при микст-инфекции (п=190), Лайм-боррелиозе (п=191), клещевом энцефалите (п=630)

Нами обнаружено, что моноинфекция клещевого энцефалита протекает тяжелее, чем микст-инфекция как с кожными проявлениями, так и без них, с более выраженной интоксикацией и частым поражением центральной нервной системы в виде менингита (48,3+1,9% - 38,7+3,5%; р<0,05) (Л.О.Бадалян, 1993, Э.И.Коренберг, 1993). Сочетанное заболевание по сравнению с изолированным клещевым энцефалитом чаще сопровождается артралгиями (11,7±2,3% -3,1+0,69%; р<0,001).

В то же время микст-инфекция характеризуется более тяжелым течением по сравнению с изолированным Лайм-боррелиозом - менингеальный синдром при сочетанной инфекции встречается чаще (38,7±3,5% - 0±2,1%, р<0,05) и более выражен, как и интоксикационный. Это может быть связано с одновременным инфицированием двумя видами возбудителей - В.Ьш^ёогГеп и вирусом клещевого энцефалита, который обладает тропностью к тканям центральной нервной системы (М.Л.Амосов, 2000).

Таким образом, доля миксг-инфекции составляет 20,7% от заболеваемости клещевым энцефалитом и 2,8% - Лайм-боррелиозом. Анализ клинической картины сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов показал, что основными проявлениями острого периода заболевания являются интоксикационно-воспалительный синдром, мигрирующая эритема и поражение центральной нервной системы с развитием менингита или менингоэнцефалита. Преобладают безэритемные формы микст-инфекции без поражения центральной нервной системы. Сочетанное заболевание без кожных проявлений характеризуется более выраженным синдромом интоксикации и частым развитием менингита. Микст-инфекция протекает легче по сравнению с моноинфекцией клещевого энцефалита и тяжелее по сравнению с изолированным Лайм-боррелиозом. Клиническая диагностика ко-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза на ранних этапах сложна, так как сочетанное заболевание не имеет специфических и патогномоничных симптомов, позволяющих заподозрить одновременное инфицирование несколькими видами возбудителей.

Полиморфизм клинических проявлений микст-инфекции, развитие различных форм и вариантов заболевания, особенности его течения обусловлены с одной стороны одновременным инфицированием вирусом клещевого энцефалита и В.Ьш^огГеп (Э.И.Коренберг, 1996, 1998, А.Н.Алексеев, 1998, 2002), с другой - связаны, вероятно, с особенностями иммунореактивности организма (Т.В.Егорова, 1998, А.Л.Бондаренко, 1999, \У.Р.Вос1тег, 1980) и своеобразием антигенного состава тканей пациентов (Л.Д.Серова, 1988, А.Л.Бондаренко, 1999, >У.Р.Вос1тег, 1980).

В настоящее время работ, посвященных исследованию ведущих механизмов нарушения иммунного ответа при сочетанной инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза, мало. Кроме того, при сочетанном заболевании авторами анализируются изменения не всех звеньев иммунитета. Поэтому единого мнения об особенностях иммунного ответа при одновременном инфицировании организма вирусами клещевого энцефалита и боррелиями не сложилось

(Л.В.Лукашова, 2000, И.П.Иерусалимский, 2001, М.И.Курдина, 2003, А.Н.Усков, 2003).

В разгар заболевания у больных сочетанной инфекцией по сравнению со здоровыми выявлено достоверное увеличение абсолютного и относительного количества лимфоцитов преимущественно за счет Т-клеток (табл.2). Выявленные изменения иммунного ответа неспецифичны и характерны для заболеваний, протекающих с токсикозом, к которым можно отнести и микст-инфекцию клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов (А.В.Субботин, 2003, Г.И.Дранник, 2003).

Таблица 2

Показатели иммунитета у больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов (М±т)

Показатели Здоровые, Пациенты с микст-

п=207 инфекцией, п=38

Лейкоциты, х109/л 6,1±0,11 7,3210,33***

Лимфоциты, % 30,4±0,82 36,0811,87**

Лимфоциты, х109/л 1,8210,05 2,6010,18***

СБЗ+, % 53,510,64 56,4212,22

СБЗ+, х107л 0,94+0,04 1,4610,12***

СБ4+, % 50,010,95 45,8412,36

С04+, х109/л 0,4910,02 0,7810,06***

СЭ8+, % 22,710,56 11,3411,40***

СБ8+, х107л 0,2110,01 0,2210,04

СЭ4+/С08+ 2,2910,07 3,7010,41***

С022+, % 15,010,79 18,12+1,38*

СТ)22+, х10у/л 0,5510,02 0,48+0,05

А, г/л 2,2110,08 2,8710,26*

1% М, г/л 1,7710,13 2,16+0,18*

в, г/л 11,110,18 14,2611,08**

ЦИК, усл.ед. 66,5613,66 30,08+3,63***

ФАН, % 68,111,25 54,40+4,28**

Фагоцитарный индекс 8,510,16 5,810,44***

НСТ-тест спонтанный, % 12,910,55 24,211,99***

НСТ-тест индуцированный, % 23,311,75 41,1412,43***

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Увеличение абсолютного количества СЭЗ+ клеток у пациентов с микст-инфекцией по сравнению с контролем свидетельствует об иммунной реакции организма на присутствие вируса клещевого энцефалита. Повышение уровня СОЗ+ лимфоцитов происходит преимущественно за счет абсолютного числа СЭ4+ клеток. Значительное снижение показателя СЭ8+ приводит к увеличению коэффициента СЭ4+/С08+. Стимуляция В-звена иммунной системы приводит

к активному синтезу иммуноглобулинов М и в, то есть к формированию специфического иммунного ответа, как на вирус клещевого энцефалита, так и на боррелии (табл.2).

Развитие микст-инфекции сопровождается также существенным снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарнбго индекса. При этом спонтанный и индуцированный тест восстановления нитросинего тетразо-лия, который характеризует кислородзависимые механизмы киллерной способности фагоцитов, у больных по сравнению с контролем достоверно повышен.

При микст-инфекции по сравнению со здоровыми выявлено снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов (30,08±3,63 усл.ед. -66,56+3,66 усл.ед.; р<0,001) на фоне повышения сывороточных иммуноглобулинов М и в, что обусловлено, вероятно, осаждением иммунных комплексов в тканях организма и, возможно, способствует развитию аутоиммунных реакций (Л.А.Макаренко, 2002). С другой стороны, пониженное содержание иммунных комплексов ведет к снижению активности фагоцитоза при сочетанной инфекции и замедлению процессов элиминации возбудителей из организма.

У пациентов без изменений кожи по сравнению с группой больных с мигрирующей эритемой более выражено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (44,1±3,53% - 55,86±4,29%; р<0,001) и количества С022+ лимфоцитов (0,40±0,05х109/л - 0,64±0,09х109/л; р<0,05). Недостаточность иммунного ответа у больных безэритемными формами сочетанной инфекции клинически проявляется более тяжелым течением заболевания по сравнению с больными с мигрирующей эритемой.

У больных с менингеальным вариантом болезни по сравнению с пациентами с лихорадочным вариантом ко-инфекции определяется более выраженное снижение абсолютного (2,22+0,24x109/л - 2,88+0,24x109/л; р<0,05) и относительного (31,12+2,49% - 39,68+2,49%; р<0,05) количества лимфоцитов за счет уменьшения как Т-клеток (49,5±3,48% - 61,45+2,48%; р<0,01 ), в том числе и С04+ (39,88±3,91% - 50,18±2,68%; р<0,05), так и В-лимфоцитов (14,06±1,98% -20,68±1,74%; р<0,05), что является следствием более глубокого угнетения иммунной системы организма. Уровень иммуноглобулинов при лихорадочном и менингеальном вариантах инфекции не различается. Поглотительная активность фагоцитов при менингеальном варианте болезни также достоверно ниже, чем при лихорадочном (43,8±3,51% - 55,8214,29%; р<0,05). Выявленные нарушения клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунного ответа организма позволяют объяснить развитие более тяжелого менингеального и менингоэнцефалитического вариантов микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза.

Особенности иммунного ответа при микст-инфекции с поражением центральной нервной системы сопоставимы с изменениями иммунитета, определяемыми при изолированном течении клещевого энцефалита (В.И.Рябов, 1990, Л.О.Черницына, 1990, Ю.Г.Лагерева, 2003).

При сравнении показателей иммунитета при одно- и двухволновом течении сочетанной инфекции между собой более значительное снижение С08+

клеток (7,45+2,13% - 12,93+1,73%; р<0,05) и повышение В-лимфоцитов (21,0+1,64% - 17,04±1,83%) определяется при наличии второй волны заболевания. При этом уровень повышается меньше (12,87±2,31г/л - 14,85±1,23г/л), чем при одноволновом течении. Фагоцитарная активность нейтрофилов при двухволновом течении микст-инфекции угнетена более значительно, чем при одноволновом (47,0±4,52% - 55,42±4,46%), что, вероятно, способствует накоплению и повторному выходу в кровь инфекционных агентов с развитием второй волны заболевания.

Таким образом, результаты иммунологического обследования пациентов свидетельствуют о том, что при развитии микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза иммунная система реагирует на внедрение двух разных возбудителей преимущественно по «бактериальному» типу, то есть со стимуляцией как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Изменения иммунного ответа при сочетанном заболевании заключаются в увеличении количества Т- и В-лимфоцитов, снижении СЭ8+ клеток и фагоцитарной активности нейтрофилов, но при этом отмечается усиление процессов антителообразо-вания и кислородзависимых механизмов киллерной способности фагоцитов. У больных эритемной формой сочетанной инфекции по сравнению с безэритем-ной выявлен более интенсивный иммунный ответ организма, выражающийся в увеличении количества лимфоцитов, в основном за счет СЛ22+ клеток, с адекватной выработкой антител против возбудителей болезни. Менингеальный (и/или менингоэнцефалитический) вариант микст-инфекции в отличие от лихорадочного развивается на фоне угнетения клеточного звена иммунитета, что характеризуется уменьшением количества СЭ4+ и СБ8+ лимфоцитов, снижением гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. При двухволновом течении сочетанного заболевания по сравнению с одноволно-вым, происходит более глубокий дисбаланс иммунной системы организма, который заключается в умеренной стимуляции клеточного звена иммунитета при снижении супрессорной функции, увеличении количества СБ22+ клеток с недостаточным образованием антител, что ведет к длительной циркуляции возбудителей в организме.

Наши исследования показали, что развитие тех или иных клинических форм и вариантов микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза зависит не только от воздействия различных видов возбудителей, но и от особенностей иммунного реагирования макроорганизма, которые обусловлены определенными антигенами гистосовместимости. Поэтому следующим этапом нашей работы являлось изучение распределения НЬА-антигенов у пациентов с сочетанной инфекцией и их взаимосвязи с различными формами и вариантами течения заболевания, а также с изменениями иммунного статуса больных. Данных о роли иммуногенетических факторов в развитии микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза в литературе не встречается.

Нами проведено исследование антигенов гистосовместимости у 110 пациентов с микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза. Мы ус-

тановили, что сочетанная инфекция является генетически детерминированным заболеванием. Инфекционный процесс ассоциируется с НЬА-антигенами А1, А26, АЗО, В35, В41, С\н2, фенотипом В 17,27 и гаплотипическими сочетаниями А1,В41; А26,В14; А26,В27. Риск развития микст-инфекции уменьшается при наличии в фенотипе НЬА-специфичности АЗ и комбинаций А2,3, АЗ,В7 (табл.3).

Таблица 3

Частота встречаемости некоторых антигенов, гаплотипов и фенотипов, показатели относительного (И*) и атрибутивного (ЕР) риска, превентивная фракция (РИ) у больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов

Антигены, фенотипы, гаплотипы Здоровые, п=795 Частота Больные, п=110 ЯЛ ЕР РР Р

А1 22,89 40 2,25 0,22 <0,001

АЗ 33,71 15,45 0,37 0,21 <0,001

А26 2,89 12,72 4,94 0,10 <0,001

АЗО 0,5 6,36 12,74 0,05 <0,001

В35 24,78 40 2,02 0,2 <0,001

В41 2,39 9,09 4,16 0,07 <0,001

Сп2 10,9 27,5 3,13 0,19 <0,001

А2,3 9,94 3,64 0,38 0,06 <0,05

В 17,27 0,38 3,64 9,57 0,03 <0,005

А1,В41 0,17 6,4 12,75 0,06 <0,001

АЗ,В7 6,44 2,73 0,18 0,11 <0,001

А26,В14 0,03 3,64 22,38 0,03 <0,001

А26,В27 0,05 4,55 27,61 0,04 <0,001

На положительную ассоциацию НЬА-антигенов А26, АЗО, С\у2 и гапло-типа А26,В14 с развитием изолированного Лайм-боррелиоза и резистентность к этой инфекции, связанную с детерминантой АЗ и гаплотипом АЗ,В7, указывает С.В.Аббасова, 2002. По данным Л.О.Черницыной, 1990, НЬА-антиген А1, наоборот, является фактором "защиты" при развитии моноинфекции клещевого энцефалита, а специфичность АЗ ассоциируется с повышенным риском развития заболевания.

При сравнении распределения НЬА-антигенов у больных микст-инфекцией и пациентов с изолированным Лайм-боррелиозом и клещевым энцефалитом обнаружено, что сочетанное заболевание отличается от той и другой моноинфекции повышенной частотой встречаемости в антигенном составе тканей пациентов НЬА-специфичностей А1, В35 и гаплотипа А1,В35. Данные НЬА-детерминанты можно считать генетическими маркерами предрасположенности к сочетанной инфекции и использовать для прогноза возможного развития микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза

Нами установлено, что различные клинические формы и варианты микст-инфекции ассоциируются с определенным НЬ А-антигенным составом тканей организма. Риск развития мигрирующей эритемы увеличивается при наличии НЬА-антигена А29, фенотипа В27,41 и гаплотипов А2,В41, А29,В17. Безэри-темные формы заболевания связаны со специфичностями А32, В17, фенотипи-ческими сочетаниями А 1,2 и А 1,25. У пациентов с лихорадочным вариантом микст-инфекции чаще обнаруживаются детерминанта А32 и фенотип В 14,27; у больных с поражением оболочек и вещества мозга - НЬА-антигены А9, Суу2 и гаплотипические сочетания А1,В13, А29,В8. Одноволновое течение сочетанной инфекции ассоциируется с фенотипом А 1,25 и гаплотипом А26,В13; двухвол-новое - с гаплотипическим сочетанием А1,В13. Гаплотип А1,В13 с повышенной частотой встречается как в группе больных с менингеальным вариантом микст-инфекции, так и среди пациентов с двухволновым течением заболевания. То есть при наличии этого гаплотипа повышается риск развития более тяжелых форм болезни.

Для того, чтобы выяснить механизмы предрасположенности и резистентности к развитию микст-инфекции, мы изучили изменения иммунологических показателей у 38 пациентов с сочетанной инфекцией в зависимости от наличия или отсутствия в их фенотипе НЬА-антигенов А1, АЗ, В35, В41 и С\у2.

Оказалось, что у НЬА-А1-позитивных пациентов по сравнению с НЬА-А1 -негативными больными происходит достоверное снижение СОЗ+, СБ4+, С08+ и С022+ лимфоцитов, а также уменьшение способности нейтрофилов к фагоцитозу. При обнаружении в фенотипе больных НЬ А-антигена В35 по сравнению с пациентами, не имеющими данную специфичность, наблюдается достоверное снижение абсолютного числа СЭ4+ и СЭ8+ клеток и значительное снижение выработки иммуноглобулина М.

У носителей НЬА-специфичности В41 по сравнению с В41-негативными пациентами выявлена недостаточная функциональная активность В-лимфоцитов. У обладателей НЬА-детерминанты С\у2 по сравнению НЬА-СиЯ-негативными пациентами выявлен дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета - снижение общего количества Т-лимфоцитов за счет С04+ клеток, вследствие чего не происходит активной стимуляции В-лимфоцитов.

Таким образом, с НЬА-детерминантами «риска» микст-инфекции ассоциируется достаточно низкий клеточный и гуморальный иммунитет, который и определяет предрасположенность к развитию заболевания.

У АЗ-положительных лиц по сравнению с АЗ-негативными больными выявлено увеличение относительных показателей С04+ и СБ22+ клеток, а также НСТ-спонтанного, что говорит о сильном иммунном ответе организма при наличии НЬА-антигена АЗ, с которым ассоциируется резистентность к микст-инфекции.

Обнаруженные нами ассоциации между выраженностью изменений иммунитета и определенным НЬА-фенотипом у больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов позволяют объяснить предрасположенность и резистентность к развитию заболевания. Полученные результаты дают возможность анализировать взаимосвязь между антигенами

гистосовместимости и различными клиническими проявлениями сочетанной инфекции.

Выявленные иммуногенетические маркеры различных проявлений микст-инфекции могут быть использованы для прогнозирования течения заболевания и его исходов на стадии острой инфекции с целью проведен'ия своевременной терапии, а в некоторых случаях - и для профилактики развития сочетанной инфекции.

Таким образом, в результате проведенного клинико-эпидемиологического, иммунологического и иммуногенетического исследования острого периода микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов установлено, что заболевание чаще протекает в виде без-эритемной формы, лихорадочного варианта с одноволновым течением (у 32,6% больных). Наиболее тяжелые случаи безэритемной формы, менингеального (и/или менингоэнцефалитического) вариантов микст-инфекции с двухволновым течением наблюдаются у 16,3% пациентов. Безэритемные формы сочетанной инфекции характеризуются более выраженным синдромом интоксикации и частым развитием серозного менингита, чем эритемные. Мигрирующая эритема при микст-инфекции развивается реже, чем при изолированном течении Лайм-боррелиоза. В большинстве случаев (73,2%) регистрируется одноволно-вое течение сочетанной инфекции. При микст-инфекции отмечается стимуляция как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, проявляющаяся увеличением количества Т- и В-лимфоцитов, снижением супрессорных клеток и фагоцитарной активности нейтрофилов, усилением процессов антителообра-зования и кислородзависимых механизмов киллерной способности фагоцитов. Безэритемные формы и менингеальные варианты сочетанной инфекции с двухволновым течением сопровождаются более выраженной недостаточностью иммунного ответа организма, чем эритемные формы и лихорадочные варианты заболевания с одноволновым течением. Микст-инфекция клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза является генетически детерминированным заболеванием, при котором различные клинические формы, варианты и особенности течения болезни ассоциированы с определенными иммуногенетическими маркерами, обусловливающими тот или иной тип иммунного реагирования макроорганизма на внедрение возбудителей инфекций. Установленные клинические особенности различных форм и вариантов течения микст-инфекции, изменения иммун-нологических показателей пациентов в зависимости от НЬА-фенотипа позволяют объяснить механизмы реализации взаимодействия НЬА-системы и предрасположенности организма к патологическому процессу, а также выбрать тактику ведения и лечения больных в зависимости от иммуногенетических особенностей организма.

Выводы

1. Доля микст-инфекции составляет 21% от заболеваемости клещевым энцефалитом и 3% - Лайм-боррелиозом. В структуре сочетанной инфекции преобладает безэритемная форма (90%) с лихорадочным (49%) или менингеаль-ным (51%) вариантом заболевания.

2. Для острого периода микст-инфекции характерна активация как Т-клеточного звена иммунитета со снижением относительного содержания С08+клеток, так и В-звена с усилением процессов антителообразования. Фагоцитарная активность нейтрофилов уменьшается, но при этом усиливаются кислородзависимые механизмы киллерной способности фагоцитов. Наиболее значимые отклонения регистрируются при безэритемной форме и менингеальном варианте инфекционного процесса.

3. Предрасположенность к сочетанной инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза ассоциируется с НЬА-антигенами А1, А26, А30, В35, В41, С\у2, фенотипом В17,27 и гаплотипическими сочетаниями А1,В41; А26,В14; А26,В27. Резистентность к развитию заболевания связана с НЬА-специфичностью АЗ, фенотипом А2,3 и гаплотипом АЗ,В7.

4. Различные клинические проявления микст-инфекции связаны с определенными иммуногенетическими маркерами: эритемная форма - с НЬА-А29, безэритемная - с НЬА-А32, В17; лихорадочный вариант заболевания - с НЬА-А32, менингеальный и/или менингоэнцефалити-ческий - с НЬА-А9, Cw2.

5. С НЬА-маркерами сочетанной инфекции А1, В35, В41 и С\у2 ассоциируется недостаточный клеточный и гуморальный иммунитет, который и определяет предрасположенность к развитию заболевания. У носителей НЬА-антигена АЗ - фактора резистентности при микст-инфекции - определяется адекватный иммунный ответ организма.

Практические рекомендации

1. Диагноз микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза необходимо основывать на данных эпидемиологического анамнеза (присасывание клеща, посещение леса в сроки инкубационного периода заболевания), клинических проявлениях болезни (развитие интоксикации, менингеального синдрома, клещевой мигрирующей эритемы) и результатах серологических исследований на обе инфекции.

2. Лицам, у которых через 1 месяц после присасывания клеща или посещения леса отмечаются явления интоксикации (лихорадка, слабость, миалгии, арт-ралгии), менингеальный синдром, необходимо проведение серологического обследования на клещевой энцефалит и иксодовые клещевые боррелиозы в динамике с использованием парных сывороток с целью выявления безэритемной формы, лихорадочного и менингеального вариантов микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза.

3. На основании результатов исследований мы предлагаем следующую классификацию острой микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза:

Инфекция Форма Вариант Течение Степень тяжести

Манифестная Эритемная Безэритемная Лихорадочный Менингеальный Менингоэнцефалитический Менингоэнцефалополио- миелитический Полирадикулоневритический Одноволновое Двухволновое Легкая Средняя Тяжелая

Суб клиническая Клинических проявлений заболевания нет, диагноз ставится на основании результатов серологического исследования и/или ПЦР

4. Учитывая наличие в структуре микст-инфекции безэритемных форм и лихорадочного варианта заболевания и отсутствие клинических отличий соче-танной инфекции от безэритемных форм Лайм-боррелиоза и лихорадочной формы клещевого энцефалита, пациентам, заболевшим после присасывания клеща в течение месяца, необходима этиотропная терапия, направленная на оба возбудителя (после исследования клеща на вирус клещевого энцефалита и боррелии).

5. В качестве дополнительных критериев формирования групп риска по развитию микст-инфекции с целью проведения иммуноглобулино- и антибиоти-копрофилактики после присасывания клеща могут использоваться генетические факторы предрасположенности к сочетанной инфекции - НЬА-антигены А1, А26, А30, В35, В41, С\у2, фенотип В17,27 и гаплотипические сочетания А1,В41; А26,В14; А26,В27.

6. Иммуногенетическими маркерами эритемных форм сочетанной инфекции являются НЬА-антиген А29, фенотип В27,41 и гаплотипы А2,В41, А29,В17; безэритемных - НЬА-специфичности А32, В17, фенотипические сочетания А 1,2 и А 1,25; лихорадочных вариантов - НЬА-детерминанта А32 и фенотип В 14,27; менингеальных (и/или менингоэнцефалитических) - НЬА-антигены А9, Су/2 и гаплотипические сочетания А1,В13, А29,В8; одноволнового течения - фенотип А 1,25 и гаплотип А26,В13; двухволнового течения - гаплоти-пическое сочетание А1,В13. Учитывая особенности распределения НЬА-антигенов при различных клинических формах и вариантах микст-инфекции, можно прогнозировать характер течения заболевания и определять тактику рационального комплексного лечения больных.

7. Иммунологическими критериями развития двухволнового течения, менинге-ального и менингоэнцефалитического вариантов микст-инфекции являются уменьшение количества Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение гуморального иммунитета, заключающееся в снижение образования антител, а также уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Список опубликованных работ

1. Особенности клещевого энцефалита в Кировской области / Зыкова И.В., Братухина И.В., Шабалина Е.Е. и др. // Материалы 63-й итоговой научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы медицины и фармации», Курск: КГМУ, 1998,- С.66-67.

2. Зыкова И.В., Шабалина Е.Е. Особенности течения микст-инфекции клещевого энцефалита и системного клещевого боррелиоза // Материалы V итоговой открытой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», Киров: КГМА, 1998.-С.56-57.

3. Зыкова И.В., Шерстнева О.В., Савиных М.В. Особенности раннего периода Лайм-боррелиоза // Материалы конференции «Фестиваль студенческая медицинская наука», Москва: ММСИ, 1998.- С.103.

4. Тихомолова Е.Г., Зыкова И.В., Аббасова C.B. Клещевые нейроинфекции в Кировской области // Материалы VI научной конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины», Киров, 1999.-С.91.

5. Клииико-эпидемиологичеекая характеристика клещевого энцефалита в Кировской области / Бондаренко A.JL, Тихомолова Е.Г., Зыкова И.В и др. // Материалы региональной научно-практической конференции «85 лет первой антирабической прививке в Вятской губернии», Киров, 1999.- С.53-54.

6. Бондаренко A.JL, Зыкова И.В. Микст-инфекция клещевого энцефалита и системного клещевого боррелиоза // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней», СПб, 1999.- С.36-37.

7. Клещевые нейроинфекции / Бондаренко A.JL, Тихомолова Е.Г., Зыкова И.В. и др. // Материалы III всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения», Пенза, 1999.- С.48-50.

8. Бондаренко A.JI., Утенкова Е.О., Зыкова И.В. Эпидемиологическая характеристика клещевых нейроинфекций в Кировской области // Материалы I Международной юбилейной конференции паразитологов, посвященной 110-летию со дня открытия в Сибири проф. К.Н.Виноградовым сибирской двуустки, Томск, 2001.- С.108.

9. Эпидемиология клещевых нейроинфекций в Кировской области в 90-е годы / Бондаренко A.JI., Утенкова Е.О., Зыкова Й.В. и др. И Материалы научно-практической конференции «Инфекционные болезни человека», посвященной 80-летию ОГМА, Омск, 2001.- С.171-173.

Ю.Зыкова И.В. Клинические аспекты сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в Кировской области // Материалы научной конференции, посвященной 10-летию кафедры инфекционных болезней КГМА «Вопросы инфекционной патологии человека», Киров, 2001,- С.52-53.

11 .Современная эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту в Кировской области / Бондарен ко А.Л., Руских Г.А., Зыкова И.В. и др. // Мед.паразитология и паразитарные болезни.- 2002.- №3.- С.42-45.

12.Зыкова И.В., Осетрова H.A. Возможность реализации алиментарного пути при микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов // Материалы VIII итоговой открытой научно-практической «

конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке»,- Киров: КГМА, 2003.- С.38.

13.Бондаренко А.Л., Зыкова И.В., Быстрых Н.Ю. Клинико-иммунологическая и генетическая характеристика микст-инфекции клещевого энцефалита и боррслиоза // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб, 2003.-С.45-46.

14.Клещевой энцефалит: Учебное йособие для студентов медицинских ВУЗов / Бондаренко АЛ., Утенкова Е.О., Зыкова И.В. и др.; Под ред. А.Л.Бсвдаренко.- Киров: КГМА, 2005.- 82 с.

15.Эпидемическая ситуация по клещевому энцефалиту в Кировской области / Бовдаренко А.Л., Утенкова Е.О., Зыкова И.В. и др. // Материалы III международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», СПб,

2003.-С.127.

16.Зыкова И.В. Особенности мямунореактивности у больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов

И Материалы Пироговской студенческой научной конференции, посвященной 40-летию медико-биологического факультета РГМУ, Москва: РГМУ,

2004.- С.15-16.

17. Клиническая характеристика тяжелых форм клещевого энцефалита в сезон 2®04 года / Тихомолова Е.Г., Зыкова И.В., Шубин A.A. и др. // Материалы конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией», СПб, 2004.-С.234.

18. Неблагоприятные факторы, способствующие хронизации Лайм-боррелюоза / Бондаренко А.Л., Любезнова О.Н., Зыкова И.В. и др. // Материалы конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией», СПб, 2004.-С.ЗЗ.

19.Иксод(жые клещевые боррепиозы в Кировской области / Бондаренко ^ АЛ., Аббасова C.B., Зыкова И.В. и др. // Материалы конференции «Узловые ■ вопроси борьбы с инфекцией», СПб, 2004,- С.31-32.

1

ЗЫКОВА ИРИНА ВИТАЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии КГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112 Тираж 100. Заказ 212.

РНБ Русский фонд

2005-4 47984

19 МАЙ 2005

\

ч

♦

137

Клещевые нейроинфекции - группа трансмиссивных инфекционных заболеваний с острым или хроническим течением, большая часть которых приходится на клещевой энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз. Природные очаги этих инфекций имеют широкое мировое распространение, в том числе и на территории Российской Федерации. Показатели заболеваемости клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом в Кировской области ежегодно в несколько раз превышают среднероссийские. В 2004 г. заболеваемость клещевым энцефалитом составила 3,57 на 100 тыс. населения, Лайм-боррелиозом - 21,7 на 100 тыс. населения (по Российской Федерации 2,9 и 4,5 на 100 тыс. населения соответственно).

Одновременная зараженность клещей I.persulcatus и I.ricinus возбудителями клещевого энцефалита и боррелиоза определяет возможность существования сопряженных природных очагов этих инфекций и создает условия для одновременного инфицирования ими людей и развития микст-инфекции (Э.И.Коренберг,1993; А.Н.Алексеев, 1993). Диагностика сочетанного заболевания на ранних этапах представляет определенные трудности вследствие взаимного влияния инфекций друг на друга. Острый период микст-инфекции изучался многими учеными (Л.Н.Кравчук, 1993; Е. А. Лайковская, 1993; О.М.Лесняк,1993; М.Л.Амосов,2000), однако, полученные результаты имеют противоречивый характер. У исследователей нет единого мнения об особенностях клинических проявлений микст-инфекции, о подходах к ее классификации, методах ранней диагностики и лечения (Л.О.Бадалян, 1993; Л.И.Волкова, 1998; А.Н.Усков,2003).

Исследования иммунного статуса больных микст-инфекцией немногочисленны, а их результаты неоднозначны (Л.Н.Кравчук, 1993; Л.В.Лукашова,2000; М.Л.Амосов,2000). Особенности распределения HLAI I антигенов у пациентов с сочетанной инфекцией не изучались, в то время как I при изолированном течении клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов выявлены определенные иммуногенетические маркеры (Л.0.4ерницына,1990, Т.В.Егорова, 1998, Т.И.Муравина,2001,

С.В.Аббасова,2002). Так, например, выявлена взаимосвязь гаплотипа А2В16 у женщин с развитием тяжелого течения при клещевом энцефалите. Поражение суставов при иксодовых клещевых боррелиозах связано с наличием А2, В15 и DR4 и т.д.

Изучение взаимосвязи антигенов главного комплекса гистосовместимости с различными вариантами болезни и изменениями I иммунного ответа организма позволят глубже понять патогенез микст-инфекции, разработать новые критерии прогнозирования характера течения и исхода заболевания с целью назначения своевременного лечения.

Цель исследования I

Изучение клинико-иммунологических особенностей микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза во взаимосвязи с иммуногенетическими факторами. ■ ■ [ | 1

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов.

2. Оценить иммунный ответ организма при микст-инфекции.

3. Определить особенности распределения антигенов системы HLA у ! больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и болезни Лайма.

4. Изучить роль иммуногенетических факторов в формировании различных клинических вариантов микст-инфекции.

5. Уточнить изменения со стороны иммунной системы при сочетанной

I ! инфекции в зависимости от антигенов гйстосовместимости.

Научная новизна

В результате выполненной работы впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, иммунологическое и иммуногенетическое изучение особенностей клинических проявлений острого периода микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в эндемичном регионе Российской Федерации. 1 f i

Изучены различные клинические варианты острого периода микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза, дана сравнительная характеристика клинических проявлений заболевания в зависимости от развития эритемной и безэритемной форм, Лихорадочного и менингеального 1 вариантов, одноволнового и двухволнового течения. Проведен сравнительный анализ острого периода сочетанной инфе&ции с изолированным течением клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза.

В эндемичном регионе впервые исследованы клеточное, гуморальное и фагоцитарное звенья иммунитета у пациентов с микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза в острый период заболевания. При развитии I различных форм сочетанной инфекции выявлены определенные особенности иммунного ответа организма. I

Впервые в России среди больных микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза проведено исследование распределения HLAантигенов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний. Выявлена i взаимосвязь антигенов гистосовместимости с различными клиническими проявлениями заболевания и иммунологическими показателями при различных I формах сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза. 1 ' 1

Практическая значимость

Результаты работы позволили:

- уточнить варианты течения микст-инфекции на начальных этапах заболевания, что имеет большое значение для своевременной диагностики сочетанной инфекции и лечения больных;

- установить изменения иммунной системы организма при различных клинических формах микст-инфекции, что позволило объяснить механизмы предрасположенности организма к развитию данного патологического процесса; '

- определить иммуногенетические критерии формирования групп риска по предрасположенности к сочетанной клещевой инфекции и особенностям ее течения; ' i i

- разработать критерии прогнозирования иммунного ответа и развития I разных вариантов микст-инфекции ' клещевого энцефалита и боррелиоза в зависимости от HLA-фенотипических особенностей;

- разработать клиническую классификацию острой микст-инфекции клещевого энцефалита и боррелиоза.

Внедрение в практику

Принципы обследования больных ' 1 микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза включены в практическую деятельность врачей Кировской городской инфекционной больницы. '

Материалы исследований используются в учебном процессе на лечебном и педиатрическом факультетах Кировской государственной медицинской 1 академии. Опубликовано учебно-методическое пособие для студентов "Клещевой энцефалит", утвержденное на УМО-5 от 14.01.2005 г.

Положения, выносимые на защиту

- микст-инфекция характеризуется развитием в большинстве случаев безэритемной формы заболевания с лихорадочным или менингеальным вариантами течения, которая протекает с выраженной интоксикацией и на фоне значительных изменений иммунного статуса больных;

- выявленные особенности распределения HLA-антигенов у пациентов с микст-инфекцией клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза дают возможность 1 прогнозировать возникновение и особенности течения заболевания с целью выбора тактики ведения больного.

I I

Апробация диссертационного материала

Результаты клинических наблюдений1 и' исследований доложены и I обсуждены на областной научно-практической конференции, посвященной 625летию г.Кирова (Киров, 1999), на 6-ой итоговой конференции молодых ученых i и студентов (Киров, 2000), на областной йаучно-практической конференции "Проблемы клещевых нейроинфекций" (Киров, 2001), на 7-ой итоговой конференции молодых ученых и студентов j (Киров, 2003), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на совместном заседании кафедр инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и детских I инфекций, госпитальной терапии, гематологии и геронтологии, микробиологии, патологической физиологии Кировской i государственной медицинской I академии (Киров, 2005). По теме диссертаций'опубликовано 19 научных работ.

Выводы

1. Доля микст-инфекции составляет 21% от заболеваемости клещевым энцефалитом и 3% - Лайм-боррелиозом. В структуре сочетанной инфекции преобладает безэритемная форма (90%) с лихорадочным (49%) или менингеальным (51%) вариантом заболевания.

2. Для острого периода микст-инфекции характерна активация как Т-клеточного звена иммунитета со снижением относительного содержания CD8+KneTOK, так и В-звена с усилением процессов антителообразования. Фагоцитарная активность нейтрофилов уменьшается, но при этом усиливаются кислородзависимые механизмы киллерной способности фагоцитов. Наиболее значимые отклонения регистрируются при безэритемной форме и менингеальном варианте инфекционного процесса.

3. Предрасположенность к сочетанной инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза ассоциируется с HLA-антигенами Al, А26, АЗО, В35, В41, Cw2, фенотипом В17,27 и гаплотипическими сочетаниями A1JB41; А26,В14; А26,В27. Резистентность к развитию заболевания связана с HLA-специфичностыо A3, фенотипом А2,3 и гаплотипом АЗ,В7.

4. Различные клинические проявления микст-инфекции связаны с определенными иммуногенетическими маркерами: эритемная форма - с HLA-A29, безэритемная - с HLA-A32, В17; лихорадочный вариант заболевания - с HLA-A32, менингеальный и/или менингоэнцефалити-ческий - с HLA-A9, Cw2.

5. С HLA-маркерами сочетанной инфекции Al, В35, В41 и Cw2 ассоциируется недостаточный клеточный и гуморальный иммунитет, который и определяет предрасположенность к развитию заболевания. У носителей HLA-антигена A3 - фактора резистентности при микст-инфекции — определяется адекватный иммунный ответ организма.

Практические рекомендации

Диагноз микст-инфекции клещевого рнцефалита и Лайм-боррелиоза 1 необходимо основывать на данных ' эпидемиологического анамнеза (присасывание клеща, посещение леса в сроки инкубационного периода заболевания), клинических проявлениях болезни (развитие интоксикации, менингеального синдрома, клещевой мигрирующей эритемы) и результатах серологических исследований на обе инфекции.

Лицам, у которых через 1 месяц после присасывания клеща или посещения

I „ I | леса отмечаются явления интоксикации i (лихорадка, слабость, миалгии, артралгии), менингеальный синдром;, > необходимо проведение серологического обследования на клещевой энцефалит и иксодовые i клещевые боррелиозы в динамике с использованием парных сывороток с I целью выявления безэритемной формы, (лихорадочного и менингеального вариантов микст-инфекции клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза.

На основании результатов исследований 'мы предлагаем следующую классификацию острой микст-инфекции ишещевого энцефалита и Лайм! t боррелиоза: ! ! i

Инфекция Форма Варна! JT , 1 I I'M Течение Степень тяжести

Манифестная Эритемная Безэритемная Лихорадочный Менингеальный Менингоэнцефали Менингоэнцефало Миелитический Полирадикулонев 1 i 1 i « ! i i „ тическии полио- ' I з^тический , Одноволновое г Двухволновое Легкая Средняя Тяжелая

Субклиническая Клинических проявлений заболевания нет, диагноз ставится на основании < < результатов серологического исследования и/или ПЦР

4. Учитывая преобладание в структуре микст-инфекции безэритемных форм и I лихорадочного варианта заболевания и 1 отсутствие клинических отличий сочетанной инфекции от безэритемных форм Лайм-боррелиоза и лихорадочной формы клещевого энцефалита, пациентам, заболевшим после I присасывания клеща в течение 1 месяца, необходима этиотропная терапия, направленная на оба возбудителя. ь

5. В качестве дополнительных критериев^ формирования групп риска по развитию микст-инфекции с целью проведения иммуноглобулине- и антибиотико-профилактики после присасывания клеща могут I использоваться генетические факторы предрасположенности к сочетанной инфекции - HLA-антигены Al, А26, АЗО^ В35, В41, Cw2, фенотип В 17,27 и I гаплотипические сочетания А1,В41; А26,В14; А26,В27.

6. Иммуногенетическими маркерами эрите^ных форм сочетанной инфекции являются HLA-антиген А29, фенотип В27,41 и гаплотипы А2,В41, А29,В17;

I ■ безэритемных - HLA-специфичности А32, В17, фенотипические сочетания ' j

А 1,2 и А 1,25; лихорадочных вариантов - HLA-детерминанта A3 2 и фенотип I I

В 14,27; менингеальных (и/или менингоэнцефалитических) - HLA-антигены А9, Cw2 и гаплотипические сочетания А1]В13, А29,В8; одноволнового I течения - фенотип А1,25 и гаплотип А26,В13; двухволнового течения -гаплотипическое сочетание А1,В13. Учитывая особенности распределения HLA-антигенов при различных клинических формах и вариантах микст-инфекции, можно прогнозировать характер течения заболевания и определить тактику рационального комплексного лечения больных.

144 i I ' j "

7. Иммунологическими критериями развития двухволнового течения,

Hi менингеального и менингоэнцефалитического вариантов микст-инфекции являются уменьшение количества Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение гуморального иммунитета, заключающееся, в снижение образования антител, а также уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов.