Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние нервной системы у лиц, перенесших клещевой энцефалит в Хабаровском крае.

На правах рукописи

ои 1

2 7 АЫ 2009

Прянишникова Галина Алексеевна

СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003475767

Работа выполнена в ГОУ ВПО Дальневосточном государственном медицинском университете (Хабаровск).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Маркович Хелимский Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евгений Павлович Деконенко доктор медицинских наук, профессор Татьяна Григорьевна Маховская

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

Защита состоится 21 сентября 2009г. в /Г часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.07 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49)

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из наиболее значимых природно-очаговых инфекций в Хабаровском крае является клещевой энцефалит (КЭ). Заболевание вызывается здесь первым (дальневосточным) генотипом вируса КЭ и характеризуется тяжелым течением с преимущественным поражением центральной нервной системы (Александров В.И. с соавт. 1989; Шаповал А.Н., 1993; Захарычева Т.А., 2005).

В структуре заболеваемости преобладают стертая (лихорадочная) и ме-нингеальная формы КЭ (69,7%), но в последние годы в крае отмечается тенденция к увеличению относительного числа очаговых форм данной патологии (Воронкова Г.М., 2002). На фоне снижения показателей иммунологической реактивности населения увеличилось число лиц с остаточными явлениями после перенесенного заболевания (Воробьева М.С., 2001; Онищенко ГГ., 2002).

Длительное время существовало представление о стертой и менинге-альной формах КЭ, как об исключительно экстраневральных, когда репликация вируса происходит в тканях иммунной системы и внутренних органах без проникновения вируса через гематоэнцефалический барьер (Вотяков В.И., 1981). Однако при изучении катамнеза больных, перенесших указанные формы КЭ, почти у половины из них выявлялись общемозговые, вегетативные и очаговые симптомы поражения головного мозга (Фомин В.В. с соавт., 1998; Смирнов В.Д., 2000; ТерентьевВ.Д., 2000).

После перенесенного КЭ у пациентов возможно развитие прогреди-ентного течения заболевания с формированием полиоэнцефаломие-литического, эпилептиформного и гиперкинетического синдромов (Ермакова JI.P., 1975; Субботин A.B., 1992; Надеждина М.В., 2001). Среди больных, перенесших КЭ в Хабаровском крае, в отдаленном периоде практически здоровыми были лишь 8,3% из них (Верета JI.A., Кантер В.М., 1963).

Изучение характера поражения нервной системы у лиц, перенесших КЭ,

представляет большой научный и практический интерес, так как установлено, что вирус КЭ способен длительное время сохраняться в организме человека, и может быть причиной неврологических нарушений (Погодина В.В. с соавт., 1986; Жукова О.Б. с соавт., 2003; Ascher D.M., 1979;).

Недостаточно широко в этих целях использовались современные клинические, нейропсихологические, нейрофизиологические, нейровизуалицион-ные и иммунологические методы. В научной литературе отсутствуют указания на выявление маркеров повреждения нервной ткани вирусом КЭ.

До настоящего времени у лиц, перенесших КЭ в Хабаровском крае, состояние нервной системы детально не изучалось, что определило цели и задачи исследования.

Цель работы: определение комплекса эффективных методов для совершенствования диагностики поражения нервной системы у пациентов, перенесших клещевой энцефалит в Хабаровском крае.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления поражения нервной системы у пациентов в отдаленном периоде КЭ.

2. Установить зависимость между тяжестью течения острого периода КЭ и характером остаточных явлений поражения нервной системы у лиц, перенесших КЭ.

3. Оценить состояние специфического иммунного статуса и влияние специфической профилактики на иммунологические показатели у лиц, перенесших КЭ.

4. Разработать рекомендации по использованию клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования для выявления неврологических нарушений у пациентов, перенесших КЭ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная характеристика состояния нервной системы у пациентов, перенесших КЭ в Хабаровском крае возможна при использовании клинических, нейропсихологических, инструментальных и иммунологических

методов исследования.

2. Клинические проявления поражения нервной системы у лиц, перенесших стертую и менингеальную формы КЭ характеризуются сочетанием вегетативных, астенических и общемозговых симптомов. У лиц, перенесших очаговые формы КЭ, отмечаются также очаговые поражения нервной системы, интсллсктуально-мнестические и психоэмоциональные расстройства.

3. Остаточная неврологическая симптоматика после перенесенного КЭ имеет положительную среднюю корреляцию со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания.

4. Результаты дополнительных методов исследования (МРТ, иммуно-ферментный анализ уровня нейронспецифической енолазы, ЭЭГ, исследование глазного дна) подтверждают наличие органических и функциональных изменений головного мозга, преимущественно после очаговых форм КЭ.

5. После перенесенного КЭ формируется стойкий иммунитет. Специфические антитела Ig G определяются в ИФА в 98,4% случаев. Антитела Ig М к вирусу КЭ продолжают регистрироваться в крови у 63,6% обследуемых через 2-5 лет после перенесенного острого периода заболевания, а в сроки более 10 лет-у 14,3% пациентов.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинических, нейропсихологи-ческих, нейровизуализационных, нейрофизиологических и иммунофермент-ных характеристик состояния нервной системы у лиц, перенесших КЭ в Хабаровском крае. Установлена положительная средняя корреляция неврологических нарушений со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания. Выявлена продолжительная (более 3 лет) циркуляция иммуноглобулинов класса Ig М к вирусу КЭ как одна из особенностей иммунного реагирования у лиц, перенесших КЭ в Хабаровском крае. Определена зависимость замедления полного переключения синтеза специфических антител Ig М на Ig G от формы перенесенной нейроинфекции и наличия специфической иммунной защиты до заболевания.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили выявить структурные и функциональные изменения со стороны нервной системы, варианты иммунного реагирования у переболевших КЭ. Доказана возможность использования количественного определения нейронспецифической енолазы в качестве маркера органического поражения нейронов и нарушения функций гематоэнцефали-ческого барьера у лиц, перенесших КЭ. Подтверждена необходимость диспансерного наблюдения, определены принципы лечебных и профилактических мероприятий для лиц, перенесших КЭ в Хабаровском крае.

Реализация результатов работы и апробация диссертационного

материала

Результаты исследований внедрены в практику работы неврологических отделений 2-й краевой клинической больницы и Дорожной клинической больницы г. Хабаровска, используются в педагогическом процессе последипломного обучения врачей на кафедрах неврологии и нейрохирургии с курсом психиатрии и наркологии, психиатрии и медицинской психологии Дальневосточного государственного медицинского университета.

Результаты работы были доложены на VII международном симпозиуме Японо-Российского медицинского обмена (Хиросаки, Япония, 1999), VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов (Хабаровск, 2004), на краевых конференциях аспирантов и молодых ученых (Хабаровск, 2005, 2006, 2007), заочной электронной конференции "Фундаментальные исследования" (Москва, 2005), XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 5 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выво-

дов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы.

Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками.

Библиографический список использованной литературы включает 204 источника, из них 166 - отечественных и 38 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В неврологическом отделении МУЗ «Городская больница №3 им. профессора С.К. Нечепаева» г. Хабаровска проведено обследование 78 пациентов, перенесших КЭ в Хабаровском крае в период с 1992 по 2004 г. Факт заболевания подтверждался данными официальной регистрации Центра Рос-потребнадзора Хабаровского края.

В работе использовали классификацию КЭ, предложенную Институтом неврологии АМН СССР и дополненную Л.А. Веретой и В.М. Кантер применительно к особенностям течения КЭ в Дальневосточном регионе.

Стертую форму заболевания перенесли 37 человек (47,5%), менинге-альную - 29 (37,1%). Очаговые формы КЭ были диагностированы у 12 пациентов (15,4%), из них менингоэнцефалитическая - у 10 (12,8%), полиоэнце-фаломиелитическая - у 2 больных (2,6%). Среди пациентов преобладали лица мужского пола (78,2%). Возраст пациентов на момент обследования составил от 16 до 73 лет (средний возраст 46,5+6,3 года).

Группу сравнения (контроль) составили 25 неврологически здоровых обследуемых в возрасте от 18 до 71 года.

Распределение пациентов по срокам, прошедшим после острого периода КЭ, представлено в табл. 1.

Специфически защищенными до заболевания были 28 человек (35,9%), из них 16 (20,5%) обследуемых были привиты и 12 получили донорский про-тивоклещевой иммуноглобулин в дозе 3,0 - 9,0 мл однократно в течение пер-

вых 3-х дней после присасывания клеща.

Таблица 1

Распределение пациентов по срокам, прошедшим после острого периода КЭ

№ п/ п Клинические формы в остром периоде КЭ Сроки, прошедшие после острого периода КЭ

До 2 лет 3-5 лет 6-7 лет 8-9 лет 10 лети более

1. Стертая форма 5 5 10 5 12

2. Менингеальная форма 1 7 7 6 8

3. Очаговые (менингоэнцефалитиче-ская, полиоэнцефаломиелитйческая) формы 3 1 3 3 2

4. Всего 9 13 20 14 22

5. В % к общему числу 11,5 16,7 25,7 17,9 28,2

В изучаемый период в Хабаровском крае применялась культуральная вакцина против КЭ на основе дальневосточного штамма № 205 производства НПО «Вирион» (г. Томск). С целью экстренной иммунопрофилактики был использован донорский иммуноглобулин против КЭ, выпускаемый Хабаровским предприятием бакпрепаратов.

Анализ течения острого периода КЭ по архивным материалам проводился с целью оценки тяжести течения инфекционного процесса и получения сведений о ближайших исходах лечения.

Исследование неврологического статуса у лиц, перенесших КЭ, проводили по общепринятой методике с учетом данных о наличии у пациентов артериальной гипертонии, сахарного диабета, сосудистых заболеваний мозга и другой сопутствующей патологии. Выявленные неврологические симптомы оценивали в условных баллах в соответствии со шкалой, предложенной В.Д. Трошиным с соавт. (1993).

Психометрическое исследование включало тесты «Прогрессивные матрицы Равенна», «Заучивание 10 слов», «Счет по Крепелину».

При оценке результатов запоминания определяли количество воспроизведенных слов, динамику воспроизведения и наличие добавочных слов, отсутствующих в задании. При изучении внимания исследовали психический

8

темп, колебания внимания, утомляемость, иереюпочаемость.

Исследования специфического иммунитета после перенесенного заболевания были проведены в лаборатории природно-очаговых инфекций ФГУН «Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора.

Для определения специфических антител к вирусу КЭ в периферической крови использован метод иммуноферментного анализа (ИФЛ) как основной тест и в качестве дополнительного - реакция торможения гемагглютинации (РТГА). В работе применяли тест-системы производства "Вектор-Бест": "Векто ВКЭ IgG-стрип", "Векто ВКЭ IgM-стрип". Для учета результатов ИФА использован проточный анализатор типа Multiscan или Uniplan.

Пациентам, у которых обнаруживались специфические иммуноглобулины класса Ig М к вирусу КЭ, исследование крови проводилось повторно через год. Для анализа напряженности иммунного ответа использовали статистические показатели средней геометрической титров антител (СГТ), средней ошибки и достоверности.

Для выявления РНК вируса КЭ в крови обследуемых применяли поли-меразную цепную реакцию (ПЦР), использовали тест-систему "Векто ВКЭ-РНК-ампм" производства "Вектор-Бест".

Для характеристики степени структурных повреждений ткани головного мозга определяли уровень нейронспецифической енолазы (NSE) в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Исследования проводились на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ с использованием микропланшетного ридера B10-RAD Model 550 (Япония). Стандартные показатели содержания NSE были получены при исследовании сыворотки крови 20 здоровых доноров.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга была выполнена на магнитно-резонансном томографе Signa Profile, General Electrics (Япония) с силой поля 0,2 'Гл.

Исследование электрической активности мозга производили на 12-канальном электроэнцефалографе «NEUROFAX» (Япония). Проводили визу-

альную оценку фона электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и его изменений при фотостимуляции и гипервентиляции.

Для изучения особенностей надсегментарных и сегментарных симпа-тико-парасимпатических соотношений использовали компьютерную кардио-интервалографию (КИГ) со спектральным анализом колебаний кардиоритма. Исследования проводили на аппарате «Поли-Спектр - 12» НейроСофт, (программа анализа Поли-Спектр).

Офтальмоскопию проводили по общепринятой методике. Оценивалось состояние дисков зрительных нервов, сосудов глазного дна.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием табличного процессора MS Excel 2003 и подпакета статистических функций Statistics Toolbox 5.0 математического пакета Matlab.

Результаты исследования и обсуждение

Представленные в работе материалы позволили оценить состояние нервной системы в зависимости от формы перенесенного КЭ, особенностей его течения в остром периоде и наличия специфической иммунной защиты до заболевания.

Стертая форма КЭ наблюдалось в остром периоде заболевания у 37 пациентов. Она характеризовалась лихорадочным состоянием, протекающим со слабовыраженными признаками раздражения мозговых оболочек или без них, отсутствием стойких очаговых симптомов поражения нервной системы Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов со стертой формой заболевания составляла 14,2+0,58 дней. При выписке выздоровление наблюдалось у 67,6% больных, а в 32,4% сохранялся астенический синдром и легкие функциональные изменения со стороны ЦНС (рассеянная микроочаговая симптоматика, вегетативная дисфункция).

При обследовании пациентов через 2-16 лет после перенесенного заболевания все пациенты были трудоспособны, полностью справлялись со своими профессиональными обязанностями.

Сравнительная характеристика клинических проявлений в остром пе-

ю

риоде стертой формы КЭ и через несколько лет после перенесенного заболевания представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика клинических проявлений в остром периоде стертой формы КЭ и через несколько лет после перенесенного заболевания

№ п/п Частота встречаемости (%)

Клинические проявления В остром После перене- Значимость

периоде КЭ сенного КЭ различии

1. Миалгии 40,5 - -

2. Артралгии 21,6 - -

3. Общая слабость 81,1 10,8 р<0,000005

4. Головная боль 81,1 18,9 р<0,00005

5. Головокружение 10,8 8,1 р>0,05

6. Менингеальный синдром 24,3 - -

7. Анизорефлексия 8Д 16,2 р>0,05

8. Патологические знаки 5,4 13,5 р>0,5

9. Симптомы орального автоматизма 27,0 29,7 р>0,05

10. Вегетативные нарушения 32,4 10,8 р<0,05

Основные проявления токсико-инфекционного синдрома, наблюдавшиеся в остром периоде заболевания (миалгии, артралгии, тошнота), регрессировали. Значительно уменьшились явления вегетативной дисфункции.

Проявления пирамидной симптоматики в виде оживления сухожильных рефлексов и наличия патологических кистевых знаков в большинстве случаев наблюдались у пациентов старшей возрастной группы, страдавших артериальной гипертонией, и могли быть связаны с сопутствующей сосудистой патологией атеросклеротического и гипертонического генеза.

Зависимость выраженности неврологических расстройств после перенесенной стертой формы КЭ от степени эндогенной интоксикации в остром периоде представлена на рисунке 1.

Балльная характеристика неврологических расстройств

5

3

4

2

Балл

Линейный тренд

о

о

2

4

6

ЛИИ, усл.ед.

Рис. 1. Корреляция между выраженностью неврологических расстройств у лиц, перенесших стертую форму КЭ, и степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания

Коэффициент корреляции (г) между выраженностью неврологических расстройств у лиц, перенесших стертую форму КЭ, и степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания составил +0,56 и отражал среднюю положительную связь между изучаемыми явлениями.

Менингеальная форма КЭ в остром периоде заболевания была зарегистрирована у 29 пациентов. Больные жаловались на озноб (82,8%), головную боль (96,6%), головокружение (24,1%). Рано появлялись тошнота, повторная рвота, признаки поражения мозговых оболочек.

Сравнительная характеристика клинических проявлений в остром периоде менингеальной формы КЭ и через несколько лет после перенесенного заболевания представлена в таблице 3.

При обследовании лиц, перенесших менингеальную форму КЭ, наблюдалось значительное уменьшение общемозговых (р<0,0001) и вегетативных симптомов (р<0,05) по сравнению с острым периодом болезни. В то же время увеличилась частота пирамидных симптомов в виде оживления сухожильных и периостальных рефлексов, патологических знаков. Это можно объяснить появлением в остром периоде КЭ изменений в ткани мозга, обусловленных отеком головного мозга, гипоксией, нарушениями микроциркуляции.

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинических проявлений в остром периоде менингеальной формы КЭ и через несколько лет после перенесенного КЭ

№ п/п Частота встречаемости (в %)

Клинические проявления В остром После перене- Значимость

периоде КЭ сенного КЭ различии

1. Миалгии 51,7 - -

2. Артралгии 27,6 - -

3. Общая слабость 100 27,6 р<0,00001

4. Головная боль 96,6 41,4 р<0,0001

5. Головокружение 24,1 31,0 р>0,05

6. Менингеальный синдром 96,6 - -

7. Анизорефлексия 27,6 37,9 р>0,05

8. Патологические знаки 10,3 24,1 р>0,05

9. Симптомы орального автоматизма 34,5 31,0 р>0,05

10. Вегетативные нарушения 58,6 27,6 р<0,05

Зависимость тяжести неврологических расстройств у лиц, перенесших менингеальную форму КЭ, от степени эндогенной интоксикации в остром периоде представлена на рисунке 2.

Балльная характеристика неврологических расстройств

Балл

. Линейный тренд

6 ЛИИ. усл. ед

Рис. 2. Корреляция между тяжестью неврологических расстройств у лиц, перенесших менингеальную форму КЭ, и степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания

Коэффициент корреляции (г) между тяжестью неврологических расстройств у лиц, перенесших менингеальную форму КЭ, и степенью эндоген-

ной интоксикации в остром периоде заболевания составил +0,52 и отражал среднюю положительную связь между изучаемыми явлениями.

Очаговые формы КЭ (менингоэнцефалитическая и полиоэнцефаломие-литическая) в остром периоде заболевания наблюдались у 12 пациентов. Больные выписывались из стационара с неврологическим дефектом в виде парезов, чувствительных и координаторных нарушений, отмечавшихся в 66,7% наблюдений.

Сравнительная характеристика клинических проявлений в остром периоде очаговых форм КЭ и через несколько лет после перенесенного заболевания представлена в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика клинических проявлений в остром периоде очаговых форм КЭ и через несколько лет после перенесенного заболевания

№ п/п Частота встречаемости (%)

Клинические проявления В остром После пере- Значимость

периоде КЭ несенного КЭ различии

1. Головная боль 100 41,7 р<0,001

2. Головокружение 41,7 33,3 р>0,05

3. Менингеальный синдром 91,7 - -

4. Психические расстройства 33,3 33,3 р>0,05

5. Периферические парезы мышц 16,7 8,3 р<0,05

6. Центральные парезы мышц 33,3 16,7 р<0,05

7. Анизорефлексия 41,7 58,3 р>0,05

8. Патологические знаки 25,0 25,0 р>0,05

9. Координаторные нарушения 25,0 8,3 р>0,05

10. Вегетативные нарушения 75,0 66,7 р>0,05

У пациентов, перенесших очаговые формы КЭ, сохранялись общемозговые и астенические проявления (58,3%), психические расстройства (33,3%). Отмечались головная боль (в 41,7% наблюдений) и головокружение (у 33,3% пациентов).

Неврологическая симптоматика характеризовалась недостаточностью краниальной иннервации (асимметрией носогубных складок, девиацией языка, слабостью конвергенции), анизо- и гиперрефлексией, патологическими

кистевыми и стопными знаками.

Вегетативные нарушения проявлялись изменением кожных покровов (гиперемией, бледностью, сухостью), локальной или общей потливостью, ак-роцианозом, гипергидрозом, плохой переносимостью душных помещений, колебаниями АД.

Из 12 обследованных пациентов, перенесших очаговые формы КЭ, трудоспособными были шестеро, четверо имели инвалидность II группы. У этих пациентов наблюдались центральные парезы, атактический синдром, общемозговая симптоматика.

Зависимость выраженности неврологических расстройств у лиц, перенесших очаговые формы КЭ, от степени эндогенной интоксикации в остром периоде представлена на рисунке 3.

Балльная характеристика

неврологических расстройств

ю

Балл

Линейный тренд

ЛИИ,усл. ед.

Рис. 3. Корреляция между выраженностью неврологических расстройств у лиц, перенесших очаговые формы КЭ, и степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания

Коэффициент корреляции (г) составил +0,72 и отражал высокую положительную связь между изучаемыми явлениями. Достоверность связи составила 11/511 =5,07 (связь достоверна).

Исследование памяти, внимания, работоспособности и определение коэффициента интеллекта выявило следующее.

У лиц, перенесших стертую и менингеальную формы КЭ, объем непо-

средственного воспроизведения слов составил 6,3+0,19 и 5,9+0,29 соответственно. Долговременная память у этих пациентов также существенно не страдала. Объем ее составил 8,9+0,2 слов у пациентов, перенесших стертую, и 8,6+0,27 - у пациентов, перенесших менингеальную форму КЭ.

У лиц, перенесших очаговые формы КЭ, отмечалось снижение долговременной памяти и наличие ошибок воспроизведения по сравнению с пациентами, перенесшими стертую форму КЭ (р<0,05).

Соотношение характеристик памяти и относительного числа пациентов, перенесших различные формы КЭ, представлено в таблице 5.

Таблица 5

Соотношение характеристик памяти и относительного числа пациентов, перенесших различные формы КЭ

№ п/ п. Характеристики памяти Относительное число пациентов (в %)

Перенесшие стертую ■ форму КЭ (п=34) Перенесшие менингеальную форму КЭ (п=26) Перенесшие очаговые формы КЭ (п=11)

1/ Нарушение непосредственного запоминания - - ■ 18,2

2. Снижение объема долговременной памяти 5,9* 15,4 36,4*

3. Ошибки воспроизведения 29,4* 42,3 63,6*

4. Повторы воспроизводимых слов 55,9 57,7 81,8

Примечание

* - р<0,05 - достоверность различия показателей у больных, перенесших стертую и очаговые формы КЭ.

Снижение работоспособности, трудность вюпоча:емоети ■ в работу наблюдалось, в основном, у лиц, перенесших очаговые формы КЭ. Средние значения коэффициента работоспособности составили 0,98+0,11 и 1,04+0,08 для пациентов, перенесших стертую и менингеальную формы, и 1,13+0,18 для пациентов, перенесших очаговые формы КЭ.

Уровень интеллекта у лиц, перенесших стертые формы заболевания, в 85,3% случаев соответствовал норме или был выше, а у пациентов, перенес-

ших менингеальную и очаговые формы КЭ, этот показатель был 76,9% и 72,7% соответственно. У обследуемых контрольной группы этот показатель составил 88,0%.

Определение концентрации в сыворотке крови было проведено у 72 пациентов. Стандартные показатели содержания полученные при исследовании крови 20 здоровых лиц, соответствовали уровню менее 12,5 мкг/л.

Значения показателей ЫБЕ (мкг/л) в сыворотке крови пациентов, перенесших различные формы КЭ, представлены на рисунке 4.

мкг/л

40 35 30 25 20

15 -оаПп

□

о

□

V0

о

10

5 4т>

о

о стертая □ менингеальная А. очаговые

Рис. 4. Показатели содержания Ы8Е (мкг/л) у пациентов, перенесших различные формы КЭ

В группе пациентов, перенесших стертую форму КЭ, в 88,2% случаев уровень №Е соответствовал нормальным значениям. Повышение концентрации ЫБЕ выше 20 мкг/л встречалось только у пациентов, перенесших формы КЭ с поражением оболочек и вещества головного мозга. Это, по-видимому, было связано с повреждением гематоэнцефалического барьера в остром периоде КЭ и неполным его восстановлением. Не исключается и возможности поддержания нейродеструктивного процесса, инициированного первичным повреждением мозга в остром периоде заболевания, аутоантите-лами к №Е. Высокие концентрации №Е встречались, в основном, в период наблюдения до 2 лет после перенесенного заболевания.

Показатели специфического иммунитета (наличие антител классов М и^вк вирусу КЭ и антигемагглютининов) в сыворотке крови были исследованы у 64 пациентов (82,1%), перенесших стертую (26 человек), менингеальную (26) и очаговые формы КЭ (12 пациентов).

Специфические антитела ^ в определялись у всех пациентов в период наблюдения до 10 лет после перенесенной острой формы пейроинфекции. СГТ ^ в-антител составила 2,61 1^10, что говорило о напряженности специфического иммунитета.

У 25 обследуемых (39,1%) в сыворотке крови были обнаружены антитела класса М к вирусу КЭ, средняя геометрическая величина титров (СГТ) составила 2,57 1^10. Эти антитела регистрировались наиболее часто в период наблюдения до 5 лет, а в единичных случаях - до 13 лет после перенесенной острой инфекции. Клинические признаки хронического прогредиентного течения КЭ у всех обследованных пациентов отсутствовали.

Данные об относительной частоте положительных реакций на антиге-магглютинины и специфические антитела классов ^ О, ^ М к вирусу КЭ в различные сроки после острого периода КЭ представлены в таблице 6.

Таблица 6

Относительная частота обнаружения антигемагглютининов и специфических антител ^ М, ^ С к вирусу КЭ в различные сроки после острого периода КЭ

№ п/п Сроки после острого периода КЭ (годы) Относительная частота положительных реакций (в %)

Антиге-магглюти-нины к вирусу КЭ Специфические иммуноглобулины к вирусу КЭ Значимость различий между ^ М и в

Класса ^ М Класса ^ О

1. До 3 лет (п=9) 100 77,8 100 р>0,05

2. 3-5 (п=13) 92,3 53,8 100 Р<0,005

3. 6-7 (п=16) 87,5 31,3 100 р<0,0005

4. 8-9 (п=12) 83,3 33,3 100 р<0,0005

5. Более 10 лет (п=14) 78,6 14,3 92,9 р<0,00005

Относительная частота выявления антител класса ^Ми антигемагглютининов в периферической крови обследуемых снижалась по мере увеличе-

ния периода времени после перенесенного заболевания. Через 10 лет после острого периода КЭ содержание специфических антител М в крови пациентов составляло 14,3%- Длительная циркуляция антител М к вирусу КЭ у переболевших могла быть обусловлена более долгим периодом элиминации вирусного антигена из организма у иммунологически незащихценных лиц.

Для установления роли специфической иммунопрофилактики, включающей плановую вакцинацию и экстренную иммунизацию донорским иммуноглобулином против КЭ, в общем комплексе противоэпидемических мероприятий по борьбе против КЭ был проанализирован характер течения острого периода в зависимости от наличия иммунной защиты до заболевания. С этой целью пациенты были разделены на три группы.

В первую группу (51 человек) отнесены лица, не имевшие никакой иммунной защиты до заболевания. Во вторую группу вошли 11 больных, получавших специфический донорский иммуноглобулин (ИГ) в первые трое суток после присасывания клещей. Третью группу составили 16 человек, вакцинированные против КЭ.

Относительная частота различных форм КЭ у больных в зависимости от наличия специфической иммунопрофилактики представлена на рисунке 5.

□ Стертая Ш Менингеальная Н Очаговые

Вакцинация Экстренная Без специфической

специфическая профилактики

профилактика

Рис. 5. Относительная частота развития различных форм КЭ у больных в зависимости от наличия специфической иммунопрофилактики

Специфическая иммунопрофилактика оказывала существенное влияние на течение заболевания. В группе пациентов, получавших специфическую иммунную защиту до заболевания (вакцинацию, экстренную серопрофилактику), очаговых форм заболевания не было зарегистрировано, а в структуре заболеваемости достоверно преобладала стертая форма КЭ (р<0,01).

Изменения со стороны головного мозга на МРТ у лиц, перенесших КЭ, встречались в 73,1% случаев, в то время как у пациентов контрольной группы 72,0% MP-томограмм соответствовали норме. У пациентов, перенесших стертую форму КЭ, преобладало расширение желудочковой системы (55,2% наблюдений). Атрофия вещества головного мозга отмечалась у лиц, перенесших менингеальную (46,2%) и очаговые (41,7%) формы нейроинфекции. Очаги демиелинизации были выявлены в 13,4% наблюдений, чаще у пациентов после менингеальной (19,2%) и очаговых (16,7%) форм КЭ. Причиной возникновения очагов демиелинизации мог быть латентно протекающий аутоиммунный процесс, пусковым механизмом которого было, вероятно, поражение ткани мозга вирусом КЭ в остром периоде заболевания.

Проведенные электроэнцефалографические исследования у лиц, перенесших КЭ, позволили установить зависимость степени нарушений биоэлектрической активности мозга от формы перенесенного КЭ. Наиболее выраженные изменения биопотенциалов головного мозга соответствовали очаговым формам заболевания, что свидетельствовало о более тяжелом поражении головного мозга у этих пациентов в остром периоде нейроинфекции.

Изучение особенностей надсегментарных и сегментарных симпатико-парасимпатических соотношений с помощью компьютерной КИГ дало возможность обнаружить изменения вегетативного гомеостаза у 69,5% обследованных пациентов с преобладанием тонуса симпатического (55,9%), либо парасимпатического (13,6%) отделов ВНС.

Патологические изменения на глазном дне по данным офтальмоскопии были выявлены у 61,4% пациентов. В большинстве наблюдений отмечалась ангиопатия сосудов сетчатки. У лиц, перенесших стертую форму нейроин-

фекции, патология глазного дна обнаруживалась в 51,6% случаев, в то время как у пациентов, перенесших очаговые формы КЭ, изменения определялись в 90,9% наблюдений (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Прогредиентное течение КЭ не является характерным для Хабаровского края. Неврологические нарушения переболевших стертой формой КЭ, наблюдаются в 16,2% случаев, характеризуются общемозговыми и вегетативными симптомами и имеют среднюю положительную корреляцию со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания.

2. Неврологические проявления у пациентов, перенесших менингеаль-ную форму КЭ, характеризуются общемозговыми, вегетативными, астеническими и мнестическими нарушениями и имеют среднюю положительную корреляцию со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания.

3. У больных, перенесших менингоэнцефалитическую и полиоэнцефа-ломиелитическую формы КЭ, поражение нервной системы характеризуется стойкими астеническими, очаговыми, общемозговыми, вегетативными и психоэмоциональными расстройствами, а также нарушением интеллектуальных и мнестических функций и имеет ярко выраженную положительную корреляцию со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания.

4. Особенностью иммунитета после перенесенного КЭ в Хабаровском крае является продолжительное (до 5 лет) сохранение специфических антител Ig М более чем у половины обследованных пациентов, (а в единичных случаях и до 10 лет), что может являться косвенным признаком длительного пребывание вирусного антигена в организме. Длительность циркуляции антител Ig М к вирусу КЭ зависит от клинической формы перенесенного КЭ и и наличия специфической иммунной защиты до заболевания.

5. Изменения головного мозга на МРТ у переболевших КЭ, отмечаются после перенесенных стертой (62,1%), менингеалыюй (80,8%) и очаговых (83,3%) форм заболевания. Поражение нервной системы проявляется также

нарушениями биоэлектрической активности головного мозга (85,7%), вегетативной дисфункцией (69,5%), изменениями глазного дна (67,1%), повышением содержания нейронспецифической енолазы в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, перенесшим КЭ в Хабаровском крае, необходимо диспансерное наблюдение с целью раннего выявления возможной латентной перси-стенции вируса КЭ. Оно должно включать регулярный неврологический осмотр, исследование уровня специфических антител М, в) к вирусу КЭ 1 раз в 3 месяца в первый год после перенесенного заболевания, далее - ежегодно в течение периода диспансерного наблюдения.

2. Наличие у пациентов длительного (более 2 лет) периода циркуляции антител класса ^ М к вирусу КЭ в периферической крови указывает на возможность развития хронического прогредиентного течения заболевания. В этом случае для уточнения диагноза необходимо дополнительное обследование, включающее ЭЭГ, ЭМГ, исследование иммунологических показателей (иммунограмму II уровня).

3. Диспансерное наблюдение в течение 1,5-3 лет после острого периода КЭ и симптоматическое лечение показаны лицам, перенесшим стертую и ме-нингеальную формы КЭ в Хабаровском крае. Диспансерное наблюдение не менее 5 лет и восстановительная терапия должны проводиться пациентам после менингоэнцефалитической и полиоэнцефаломиелитической форм заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Т.А. Захарычева, Г.А. Прянишникова, А.Ф. Махинова. Природно-очаговые инфекции - клещевой энцефалит и лайм-бореллиоз в Хабаровском крае и влияние на них состояния окружающей среды // Материалы VIII Российско-Японского медицинского симпозиума. - Благовещенск, 2000. С. 75-76.

2. Т.А. Захарычева, Г.А. Прянишникова, С.П. Авраменко, Г.М. Воронко-ва, С.П. Николаева, Т.В. Мжельская. Исходы непаралитических форм клещевого энцефалита в Хабаровском крае // Фундаментальные исследования - Москва, 2004. - № 1, - С. 57.

3. Г.А. Прянишникова, Т.А. Захарычева, Г.М. Воронкова, С.П. Авраменко. Изучение резидуального периода стертой и менингеальной форм клещевого энцефалита в Хабаровском крае // Материалы VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов. -Хабаровск, 2004. - С. 141-142.

4. Г.А. Прянишникова, Г.М. Воронкова, A.M. Хелимский, Т.В. Мжелькая, Г.Г. Обухова, Н.Б. Мурзина. Лабораторные и инструментальные методы в диагностике последствий непаралитических форм клещевого энцефалит (На примере Хабаровского края) // Дальневосточный журнал инфекционной патологии - Хабаровск, 2005. - № 6. - С. 42.

5. Г.А. Прянишникова. Оценка состояния нервной системы в резидуаль-ном периоде стертой и менингеальной форм клещевого энцефалита в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2005. -№3,- С. 116-120.

6. Г.А. Прянишникова, A.M. Хелимский, Г.М. Воронкова. Иммунологические особенности стертой и менингеальной форм клещевого энцефалита в резидуальном периоде // Успехи современного естествознания -Москва, 2005. - № 4, - С. 66-67.

7. Г.А. Прянишникова. Клинико-иммунологическая характеристика исходов непаралитических форм клещевого энцефалита в Хабаровском крае // Нейроиммунология, Т. III, - №2. СПб, 2005. - С. 16-17.

8. Г.А. Прянишникова, A.M. Хелимский, Г.М. Воронкова. Клинические и иммунологические особенности отдаленного периода клещевого энцефалита в Хабаровском крае // Сибирский консилиум - Новосибирск, 2006.-№4(51).-С. 60-64.

9. Г.А. Прянишникова. Клинико-лабораторная характеристика поражения нервной системы в резидуальном периоде клещевого энцефалита // Материалы VII и VIII краевых конференций молодых ученых и аспирантов (медицинские науки). - Хабаровск, 2006. - С. 72-78.

10. Г.М. Воронкова, Г.А. Прянишникова, Т.В. Мжельская. Изучение специфического иммунного статуса у лиц, перенесших клещевой энцефалит в Хабаровском крае // Нейроиммунология, Т. V, - №2. СПб, 2007. -С. 20-21.

11. Г.А. Прянишникова, A.M. Хелимский, Г.М. Воронкова. Оценка инструментальных и лабораторных методов в диагностике последствий клещевого энцефалита // Бюллетень Сибирской медицины. Приложение 1. Новосибирск, 2008,- С. 69-72.

12. Г.А. Прянишникова, Г.М. Воронкова, Т.А. Захарычева, Т.В. Мжельская. Влияние специфической профилактики на исходы клещевого энцефалита в Хабаровском крае // Нейроиммунология, Т. VII, - №2. СПб, 2009.-С. 28-29.

13. Т.A. Zakharycheva, G.A. Pryanishnikova, O.I. Menshikova, B.C. Strelkov, T.Y. Sadovnikova. Lyme disease in children manifestations of the early stage of the disease // Proceedings JAPAN-RUSSIA International Medical Symposium. - Hirosaki (Japan), 1999. - P. 112.

14. A.M. Khelimskiy, G.A. Pryanishnikova. Immunological features of Mild and Meningeal Forms of Tick-Bom Encephalitis after acute period of disease //Journal of the Neurological Sciences. Abstracts of the XVIII-th World Congress of Neurology - Sydney (Australia), 2005. - P. 272-273.

15. G.A. Pryanishnikova, A.M. Khelimskiy, I.N. Zakolodnev. Magnetic-Resonance Imaging in Diagnostic of Structural Cerebral Changes after Mild and Meningial Forms of Tick-born Encephalitis // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. -C. 152-153.

ПРЯНИШНИКОВА Галина Алексеевна

СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ

Автореферат

Лицензия ЛР № 040118 от 15.10.91 г. Подписано к печати 22.06.09 г. Формат 60x84/16 Печать офсетная. Усл.п.л.1,9. Уч.-изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ

Отпечатано ОРЦ ИВЭП ДВО РАН 680063, г. Хабаровск, ул. Ким Ю Чена, 65

Клещевой энцефалит (КЭ) - инфекционное (вирусное) природно-очаговое сезонное заболевание, сопровождающееся воспалительными изменениями в нервной системе. Очаги клещевого энцефалита распространены на всей территории Российской Федерации.

В нашей стране в последние два десятилетия отмечается увеличение заболеваемости этой нейроинфекцией, в среднем, на 5% ежегодно. На фоне снижения показателей иммунологической реактивности населения увеличилось число лиц с остаточными явлениями после перенесенного заболевания [24, 105]. Указанные обстоятельства обусловливают не только медицинскую, но и социальную значимость изучаемой проблемы.

КЭ отличается полиморфизмом клинических проявлений [14, 52, 113, 125], обусловленных дистрофическими и некробиотическими процессами в нейронах головного и спинного мозга, диффузным периваскулярным отеком и изменениями миелиновой оболочки нервных волокон [161].

В Хабаровском крае КЭ является одной из наиболее значимых природ-но-очаговых инфекций, вызывается первым (дальневосточным)- генотипом вируса КЭ [1, 87] и характеризуется тяжелым течением с преимущественным поражением центральной нервной системы [2, 14, 19, 38, 47, 163]. В структуре заболеваемости преобладают стертая (лихорадочная) и менингеальная формы КЭ (69,7%), но в последние годы в крае отмечается тенденция к увеличению относительного числа очаговых форм данной патологии [13, 25].

Зону высокой заболеваемости в Хабаровском крае (68,5%) составляют 5 южных территорий - г. Хабаровск, районы: Бикинский, Вяземский, Хабаровский, им. Лазо [48, 70].

Существует представление о стертой и менингеальной формах КЭ как об исключительно экстраневральных, не поражающих нервную ткань [119]. Репликация вируса в подобных случаях происходит в тканях иммунной системы и внутренних органах без проникновения вируса через гематоэнцефалический барьер [30]. Однако при изучении катамнеза больных, перенесших указанные формы КЭ, почти у половины из них выявлялись общемозговые, вегетативные и очаговые симптомы поражения головного мозга [32, 149, 130, 164].

После перенесенного КЭ у пациентов возможно развитие прогреди-ентного течения заболевания с формированием полиоэнцефаломие-литического, эпилептиформного и гиперкинетического синдромов [15, 97, 133, 41]. Среди больных, перенесших"КЭ в Хабаровском крае, в отдаленном периоде практически здоровыми были лишь 8,3% из них [19].

Изучение характера поражения нервной системы и выявление возможных патологических изменений в ткани головного мозга у лиц, перенесших КЭ, представляет большой научный и практический интерес, так как установлено, что вирус КЭ способен длительное время сохраняться в организме человека и может быть причиной неврологических нарушений [44, 71, 113, 167]. Особое значение приобретают исследования механизма формирования постинфекционного иммунитета, контролирующего процесс возможной пер-, систенции вируса КЭ в организме [89, 90].

Недостаточно широко в этих целях использовались современные клинические, рентгенологические, нейрофизиологические и лабораторные (биохимические и вирусологические) методы. В научной литературе отсутствуют указания на выявление маркеров повреждения нервной ткани вирусом КЭ. До настоящего времени у лиц, перенесших КЭ в Хабаровском крае, состояние нервной системы детально не изучалось, что определило цели и задачи исследования.

Целью исследования было определение комплекса эффективных методов для совершенствования диагностики поражения нервной системы у пациентов, перенесших клещевой энцефалит в Хабаровском крае.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления поражения нервной системы у пациентов, перенесших КЭ в Хабаровском крае.

2. Установить зависимость между тяжестью течения острого периода КЭ и характером остаточных явлений поражения нервной системы после перенесенного заболевания.

3. Оценить состояние специфического иммунного статуса и влияние специфической профилактики на иммунологические показатели у лиц, перенесших КЭ.

4. Разработать рекомендации по использованию клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования для выявления неврологических нарушений у пациентов, перенесших КЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная характеристика состояния нервной системы у пациентов, перенесших КЭ в Хабаровском крае возможна при использовании клинических, неврологических, нейропсихологических, инструментальных и иммунологических методов исследования.

2. Клинические проявления поражения нервной системы у лиц, перенесших стертую и менингеальную формы КЭ характеризуются сочетанием вегетативных, астенических и общемозговых симптомов. У лиц, перенесших очаговые формы КЭ, отмечаются также очаговые поражения нервной системы, интеллектуально-мнестические и психоэмоциональные расстройства.

3. Остаточная неврологическая симптоматика после перенесенного КЭ имеет положительную среднюю корреляцию со степенью тяжести течения острого периоде заболевания.

4. Результаты дополнительных методов исследования (МРТ головного мозга, определение сывороточного уровня нейронспецифической енолазы, ЭЭГ) подтверждают наличие органических и функциональных изменений головного мозга, преимущественно после очаговых форм КЭ.

5. После перенесенного КЭ формируется стойкий иммунитет. Специфические антитела Ig G определяются в ИФА в 98,4% случаев. Антитела Ig М к вирусу КЭ продолжают регистрироваться в крови у 63,6% обследуемых через 2-5 лет после перенесенного острого периода заболевания, а в сроки более 10 лет - у 14,3% пациентов.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка клинических, нейропсихологи-ческих, нейровизуализационных, нейрофизиологических и иммунохимиче-ских характеристик состояния нервной системы у лиц, перенесших КЭ в Хабаровском крае. Установлена положительная корреляция неврологических нарушений со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания. Выявлена продолжительная (более 3 лет) циркуляция иммуноглобулинов класса Ig М к вирусу КЭ как одна из особенностей специфического иммуногенеза у лиц, перенесших КЭ в Хабаровском крае. Определена зависимость замедления-полного переключения синтеза специфических антител Ig М на Ig G от формы перенесенной нейроинфекции и наличия специфической иммунной защиты до заболевания.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили выявить структурные и функциональные изменения со стороны нервной системы и варианты иммунного реагирования у переболевших КЭ. Доказана возможность использования количественного определения нейронспецифической енолазы в качестве маркера органического поражения нейронов и нарушения функций гематоэнцефали-ческого барьера у лиц, перенесших КЭ. Подтверждена необходимость диспансерного наблюдения, определены принципы лечебных и профилактических мероприятий для лиц, перенесших КЭ в Хабаровском крае.

Публикации и апробация работы.

Результаты исследований по теме диссертации докладывались на VII международном симпозиуме Японо-Российского медицинского обмена (Хи-росаки, Япония, 1999), VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов (Хабаровск, 2004), на краевых конференциях аспирантов и молодых ученых (Хабаровск, 2005, 2006, 2007), заочной электронной конференции "Фундаментальные исследования" (Москва, 2005), XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научнопрактической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2007).

Основные положения диссертации опубликованы в 15 научных работах, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК, 2 - за рубежом.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы.

выводы

1. Прогредиентное течение КЭ не является характерным для Хабаровского края. Неврологические нарушения у переболевших стертой формой КЭ, наблюдаются в 16,2% случаев, характеризуются общемозговыми и вегетативными симптомами, астеническими проявлениями и имеют среднюю положительную корреляцию со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания.

2. Неврологические проявления у пациентов, перенесших менингеальную форму КЭ, характеризуются общемозговыми, вегетативными, астеническими и мнестическими нарушениями и имеют среднюю положительную корреляцию со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания.

3. У больных, перенесших менингоэнцефалитическую и полиоэнцефа-ломиелитическую формы КЭ, поражение нервной системы характеризуется стойкими астеническими, очаговыми, общемозговыми, вегетативными и психоэмоциональными расстройствами, а также нарушением интеллектуальных и мнестических функций и имеет ярко выраженную положительную корреляцию со степенью эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания.

4. Особенностью иммунитета после перенесенного КЭ в Хабаровском крае является продолжительное (до 5 лет) сохранение специфических антител Ig М более чем у половины обследованных пациентов, (а в единичных случаях и до 10 лет), что может являться косвенным признаком длительного пребывания вирусного антигена в организме. Длительность циркуляции антител Ig М к вирусу КЭ зависит от клинической формы перенесенного КЭ и наличия специфической иммунной защиты до заболевания.

5. Изменения головного мозга на МРТ у переболевших КЭ, отмечаются после перенесенных стертой (62,1%), менингеальной (80,8%) и очаговых (83,3%) форм заболевания. Поражение нервной системы проявляется также нарушениями биоэлектрической активности головного мозга (85,7%), вегетативной дисфункцией (69,5%), повышением содержания нейронспецифиче-ской енолазы в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, перенесшим КЭ в Хабаровском крае, необходимо диспансерное наблюдение с целью раннего выявления возможной латентной перси-стенции вируса КЭ. Оно должно включать регулярный неврологический осмотр, исследование уровня специфических антител (Ig М, Ig G) к вирусу КЭ 1 раз в 3 месяца в первый год после перенесенного заболевания, далее — ежегодно в течение периода диспансерного наблюдения.

2. Наличие у пациентов длительного (более 2 лет) периода циркуляции антител класса Ig М к вирусу КЭ в периферической крови указывает на возможность развития хронического прогредиентного течения заболевания. В этом случае для уточнения диагноза необходимо дополнительное обследование, включающее ЭЭГ, ЭМГ, исследование иммунологических показателей (иммунограмму II уровня).

3. Диспансерное наблюдение в течение 1,5-3 лет после острого периода КЭ и симптоматическое лечение показаны лицам, перенесшим стертую и менингеальную формы КЭ в Хабаровском крае. Диспансерное наблюдение не менее 5 лет и восстановительная терапия должны проводиться пациентам после менингоэнцефалитической и полиоэнцефаломиелитической форм заболевания.