Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нейрогормональные механизмы аритмий при спортивной кардиомиопатии, ищемической дисфункции левого желудочка и синдроме дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

ФИЛИППОВ ЭДУАРД АЛЕКСЕЕВИЧ

НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ ПРИ СПОРТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ, ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И СИНДРОМЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

(Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Научные консультанты: академик РАМН, профессор

Гольдберг Евгений Данилович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гриднева Татьяна Дмитриевна

доктор медицинских наук Максимов Иван Вадимович

доктор медицинских наук, профессор Уразова Ольга Ивановна

Ведущая организация:

ГУ НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ (г. Томск)

Защита состоится "_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (634028, Томск, пр. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (634028, Томск, пр. Ленина, 3).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования, по данным ВОЗ, свидетельствуют о том, что патология сердечно-сосудистой системы, по-прежнему доминирует в экономически развитых странах (Беленков Ю.Н., 2003). При этом проблема нарушений ритма сердца (НРС) является одной из основных в современной кардиологии и имеет существенную социальную значимость ввиду большой распространенности и высокого риска внезапной смерти. Каждый четвертый пациент в мире страдает теми или иными НРС, в то время как желудочковые аритмии относятся к наиболее часто регистрируемым формам аритмии (Егоров Д.Ф. и соавт., 1990; Харрисон TJP., 2002). Лица с кардио-миопатиями (включая спортивную КМП), синдромом кардиальной дисплазии соединительной ткани с ишемической дисфункцией левого желудочка составляют наиболее многочисленные группы высокого риска развития НРС, опасных для жизни, фатальных осложнений (Чазов Е.И., 1992-2000; Сумароков А.В., Моисеев B.C., 1995; Biaunwald E., 1992 Couli H. et al., 1995). Наличие у пациента НРС значительно ухудшает состояние внутри-сердечной гемодинамики и течение основного заболевания, инициирует прогрессирование недостаточности кровообращения, увеличивает риск возникновения фатальных осложнений, связанных с тахиаритмиями, асистолией и возможными тромбоэмболическими осложнениями.

Спортивное ремоделироваиие сердца, гипертоническая миокардиопатия, синдром кардиальной дисплазии соединительной ткани, часто выявляемые у спортсменов высокой квалификации, а также ишемическая дисфункция левого желудочка, нередко ассоциируются с резистентными к консервативной терапии, опасными для жизни желудочковыми НРС (Земцовский Э.В. и соавт., 1997; Кушаковский М.С., 1998; Мартынов А.Н. и соавт.,

Несмотря на имеющийся в России существенный опыт диспансеризации этого контингента больных, окончательно не решены методические вопросы надежного раннего распознавания НРС, а также не разработаны единые стандарты лечения и вторичной профилактики таковых. В этом отношении исключительно важной представляется объективная научно обоснованная оценка диагностической значимости ранних маркеров «предпа-тологических» состояний - предвестников опасных для жизни НРС. К таковым, согласно современным представлениям, относятся: показатели ВРС (Баевский P.M., 1979; Степура О.Б. и соавт., 1997), продолжительность QT и его дисперсия (QTd) (Рыбак O.K. и соавт., 1998; Ben-Haim S.A. et al., 1996), ЭКГ феномен ранней реполяризации желудочков (Антонов О.С. и соавт., 1988; Bruqada P. и соавт., 1992), поздние потенциалы желудочков сердца (Bayes de Luna et al., 1996; Берне СА, 1998), аномалии электрофизиологической активности предсердий, врожденные латентно протекающие аномалии АВ-проведения (Мартынов А.И. и соавт., 1998). Использование для диагностических целей наиболее информативных прямых методов внутрисердечной электрофизиологической диагностики неприемлемо для спортсменов в условиях диспансерного наблюдения, в то же время рутинные методы оказались мало информативными. Поэтому в последние годы целенаправленно разрабатывались более чувствительные методики неинвазивной электрофизиологической диагностики состояния сердца.

В настоящее время в литературе активно дискутируется вопрос в отношении новой лечебной и профилактической стратегии манифестирующих, резистентных к медикаментозной терапии аритмий. В этом отношении перспективным представляется широкое использование новых суперселективных /Згадреноблокаторов (в частности, конкора) как у пациентов с ИБС, так и при различных видах миокардиопатий, обладающих менее выраженными побочными эффектами и эффективных в предотвращении опасности ВСС и для коррекции желудочковых НРС (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000, 2002; Тепляков А.Т., Гарга-неева А.А., 2001). Отмечается большой интерес к новому классу фармпрепаратов - модуляторам опиатных рецепторов, способных оказывать влияние на аритмогенез при различ-

1998).

ной патологии. Но это еще предстоит доказать в солидных, хорошо рандомизированных исследованиях.

Цель исследования. Изучить особенности нейрогормональных механизмов развития угрожающих жизни нарушений ритма сердца при спортивной кардиомиопатии, ише-мической дисфункции левого желудочка, синдроме дисплазии соединительной ткани и в эксперименте; разработать оптимальный подход ранней неинвазивной диагностики и прогнозирования риска таковых на основе новых теоретических представлений аритмогенеза. Оценить антиаритмическую и антиишемическую эффективность, безопасность селекгив-ного нового поколения конкора, в сравнении с атенололом, а также

дать оценку фармакодинамике препаратов нового класса (даларгина и налаксона) - модуляторов опиатных рецепторов для вторичной профилактики НРС.

Задачи исследования:

1.Оценить частоту выявления и характер аритмий у МЛ, не имевших регулярных физических тренировок, и у спортсменов в зависимости от специализации и спортивного мастерства, наличия проявлений ДСТ сердца, некоторых возможных маркеров электрической нестабильности сердца на ЭКГ (Д-волны, признаков ранней реполяризации желудочков сердца, продолжительности интервала Рр и рТ, вариабельности ритма сердца).

2.Изучить взаимосвязь дополнительных предсердно-желудочковых соединений у МЛ и спортсменов с синдромом ДСТ сердца (ЛХЛЖ, ПМК), НРС, с оценкой состояния вегетативной регуляции, морфо-функциональных изменений сердца по данным УЗИ.

З.Оценить взаимосвязь НРС у спортсменов со спортивным ремоделированием миокарда, артериальной гипертензией, состоянием вегетативного обеспечения гомеостаза, а также с ишемической и (или) постинфарктной дисфункцией ЛЖ.

4.Установить диагностическую значимость ДУП-ЭКГ в диагностике изменений внутрипредсердной проводимости и в выявлении дополнительных путей АВ-проведения.

5.0ценить значимость парных велоэргометрий с фармакологическими пробами в выявлении латентных НРС у спортсменов.

6. Изучить антиишемическую и антиаритмическую эффективность, влияние на вариабельность ритма сердца суперселективных (ЗгЗДреноблокаторов атенолола и конкора с оценкой нарушений

7. Оценить значимость опиоидных нейропептидов в аритмогенезе на экспериментальной модели аритмий, вызванных ЖЭМ у кроликов, с оценкой некоторых механизмов их возникновения (состояния адрен- и холинергических структур сердца, активности МАО, САС, электролитного баланса), антиаритмическую эффективность агониста (далар-гина) и антагониста (налоксона) опиатных рецепторов.

8.Разработать и предложить для спортивной и кардиологической практики комплексную клинико-инструменталыгую программу обследования МЛ и спортсменов для профессионального их отбора, а также научно обоснованные рекомендации для эффективной, безопасной вторичной профилактики НРС, ассоциированных со спортивной кар-диопатией, дисплазией соединительной ткани сердца и ишемической дисфункцией ЛЖ.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка НРС, ассоциированных с кар-диогенной формой ДСТ, гипертрофией миокарда, вследствие хронического физического перенапряжения во взаимосвязи с состоянием вегетативного гомеостаза и электролитного баланса крови у спортсменов.

Разработана методика комплексной оценки информативности функциональных ЭКГ проб, ДУП-ЭКГ, вегетативных показателей сердечного ритма, ЭхоКГ с целью определения риска возникновения НРС, а также для экспертизы спортивной и профессионально-трудовой специализации.

Впервые выделены прогностически значимые маркеры наличия аритмогенного субстрата при врожденных аномалиях АВ-проведения у подростков (в частности, предсерд-

ные ритмы, Д-волна, признаки РР желудочков сердца, удлинение интервала Рр > 0,21" и 0Т> 0,4 с на ЭКГ).

Экспериментальными исследованиями впервые показана патогенетическая значимость дисфункции гипоталамических структур головного мозга в генезе удлинения интервала рТ.

Впервые установлено, что гипертрофии МЖП, ЗСЛЖ, ассоциируемые с НРС у высококвалифицированных спортсменов, могут быть клиническим проявлением дисплазии соединительной ткани, а не гипертрофии миокарда вследствие длительного физического перенапряжения.

Впервые на основе собственных клинических наблюдений описаны особенности нейровегетативной регуляции работы сердца у спортсменов, проявляющиеся изменениями на ЭКГ в виде низких, уплощенных, двухфазных и отрицательных зубцов Т и обусловленных, вероятно, функционированием шунтовых атриовентрикулярных связей, избыточным напряжением сосочковых мышц и хорд в ответ на гиперфункцию миокарда.

Впервые доказано, что в проявлении НРС у молодых лиц и спортсменов большое значение имеет наличие врожденных кардиальных аномалий соединительной ткани с нарушением вегетативного гомеостаза.

Впервые показана значимость артериальной гипертензии молодого возраста и ремо-делирования миокарда левого желудочка в возникновении НРС у молодых людей, не имевших регулярных физических нагрузок, и спортсменов.

На модели экспериментального воспроизведения НРС посредством жировой эмболии мозга кроликов установлена патогенетическая значимость состояния гипоталамиче-ских структур в аритмогенезе, оценена плотность АЕ- и ХЕ-волокон в САУ и АВУ, активность МАО в гипоталамусе, а также роль эндогенной опиоидной системы в аритмогенезе (прежде всего при аритмиях, связанных с функционированием ДПЖС). Изучена возможность использования синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина и блокатора огшатных рецепторов налоксона в качестве кардиопротекторов.

Установлено, что даларгин в дозе 100 мкг/кг не предотвращает развитие электрической негомогенности миокарда, маркером которой является удлинение интервала рТ.

Дана сравнительная оценка антиаритмической и антиангинальной эффективности селективного Рьадреноблокатора нового поколения конкора (бисопролола) в сравнении с атенололом при использовании парных стресс-ВЭМ, анализом тканевого ТКО О2 и внут-риссрдечной гемодинамики у больных, перенесших ИМ, отягощенный желудочковыми 11РС. Установлено, что курсовая терапия конкором и атенололом прогностически благоприятно влияет на циркадный индекс желудочковых эктопий.

Практическая значимость. Разработаны и предложены для клинической практики рекомендации по выявлению кардиального варианта дисплазии соединительной ткани у молодых лиц, не имеющих регулярных физических тренировок, и у спортсменов как в популяции, угрожаемой в отношении развития аритмий, опасных для жизни.

Определены методические подходы к выявлению клинической и прогностической значимости нарушений реполяризации желудочков, регистрации парциальной Д-волны на комплексе рИЗ, удлинения интервала рТ>0,4 с, ВРС, дисфункции миокарда, локальной гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, артериальной гипер-тензии, значимости обнаружения на ЭКГ предсердных НРС, экстрасистолии, нарушений ПЖП, неполной блокады ШШГ у лиц молодого возраста и спортсменов в проявлении электрической нестабильности сердца, что позволило выделить группы повышенного риска в отношении развития злокачественных ЖНР.

Своевременная стратификация групп риска позволяет более эффективно предупреждать ЖНР путем дифференцированного подхода в отношении медикаментозной и физической реабилитации молодых людей, не имеющих регулярных физических тренировок, и спортсменов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Правильный медицинский контроль и отбор, соблюдение тренировочного режима даже в видах, требующих больших физических напряжений и выносливости, предотвращают развитие НРС у спортсменов.

2.НРС у МЛ и спортсменов часто ассоциируются с дисплазией соединительной ткани сердца, на фоне генетически детерминированной дисфункции ВНС, а в более поздние сроки спортивной карьеры - с процессами спортивного ремоделирования миокарда.

3.Ведущими -диагностическими маркерами электрической нестабильности сердца при регистрации ЭКГ являются: обнаружение Д-волны, признаков РР желудочков сердца, удлинения интервала рТ, нарушений АВ-проводимости (короткий и /или/ удлиненный интервал Рр), наличие предсердных ритмов или миграции водителя ритма.

4.Дифференциально усиленная пищеводная ЭКГ позволяет объективно оценивать состояние ПСС, регистрировать потенциал пучка Гиса и контролировать проводимую антиаритмическую терапию неинвазивным способом.

5.При выявлении НРС у спортсмена необходимо, наряду с изучением состояния электролитного баланса и нейрогормональных показателей, оценивать эндогенный уровень опиоидных нейропептидов в организме с последующей коррекцией их синтетическими аналогами.

6.В патогенезе желудочковых НРС у лиц, перенесших ИМ, важное значение имеют нарушения тканевого ТКО Ог.

7.Селективный Ргадреноблокатор нового поколения конкор (бисопролол) у больных с ишемической дисфункцией сердца является эффективным и безопасным антиаритмическим средством в сравнении с атеналолом.

8.Использование фармакологических средств нового класса - модуляторов опиатных рецепторов (в частности, даларгина и налоксона) в клинической практике представляется перспективным. В эксперименте установлено, что стимуляция опиатных рецепторов да-ларгином в дозе 100 мг/кг повышает выживаемость животных в 2 раза, но не предотвращает опасные для жизни желудочковые аритмии. Блокатор опиатных рецепторов налок-сон при в/а введении в дозе 200 мг/кг предотвращает гиперкатехоламинемию, желудочковые НРС и повышает на 80% выживаемость животных с жировой эмболией головного мозга.

Внедрение в клиническую практику. Методические рекомендации по стратификации молодых людей, не имеющих регулярных физических нагрузок, и спортсменов по риску возникновения злокачественных желудочковых аритмий внедрены в практику городского врачебно-физкультурного и кардиологического диспансеров, клиник СибГМУ г. Томска. Результаты работы используются в преподавании основ электрокардиографии, на практических занятиях по кардиологии со студентами 6-го курса лечебного факультета СибГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на региональной научно-практической конференции «Научно-технический прогресс в медицине и биологии» (Томск, 17-19 октября 1988 г.); Всесоюзной научной конференции «Комплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы адаптации к напряженной мышечной деятельности высококвалифицированных спортсменов» (Москва, 11-14 октября 1990 г.); региональной научно-практической конференции «Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца» (Томск, 23-24 октября 1997 г.); региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.). Апробация состоялась на расширенном заседании кафедр госпитальной и поликлинической терапии СибГМУ 09.02.04 (протокол № 4), 12.02.04 на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН (протокол №44).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работы, из них 8 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 отечественных и 222 зарубежных источника. Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 92 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 2169 человек (1234 муж. и 935 жен.) в возрасте от 10 до 40 лет. Возрастная и половая структура, спортивная специализация и квалификация спортсменов и МЛ, не имевших регулярных физических тренировок, представлены в табл. 1. Из общего числа обследованных состояние здоровья 621 спортсмена оценивалось по данным анализа диспансерных карточек, с результатами медицинских осмотров, дополнительных методов исследования (анализа крови, мочи, флюорографии, ЭКГ и др.). Контрольную группу составили МЛ (62 студента СибГМУ, 40 муж. и 22 жен.) в возрасте от 18 до 30 лет, средний возраст 21,9±0,36 лет, не имевшие регулярных физических тренировок и на момент исследования не предъявлявшие жалоб на состояние здоровья. Кроме того, были проанализированы результаты медосмотров и ЭКГ 571 школьника в возрасте 14-16 лет (249 муж. и 322 жен.) и 534 человек более старших (19-40 лет) возрастных групп (327 муж. и 207 жен.), средний возраст - 31,2±6,3 и 30,8±6,9 лет соответственно для мужчин и женщин, обращавшихся в поликлинику № 10 по различным причинам (НЦД по кардиальному и гипер-тензивному типу - 13,8%, обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки - 2,3%, хронического тонзиллита - 2,3% и др.).

У всех обследованных была оценена значимость встречаемых у МЛ и спортсменов изменений на ЭКГ (Д-волны, признаков РР желудочков, удлинения QT, неполной блокады ПНПГ и др.) в появлении аритмий. Из общего числа обследованных 375 человек имели различные варианты нарушений сердечного ритма (табл. 2). По данным общеклинического исследования и мониторного наблюдения за ЭКГ у спортсменов в покое мы разделили их на несколько групп.

1-я группа - 73 спортсмена (47 муж. и 26 жен.) в возрасте от 16 до 35 лет, в основном члены сборной команды области по академической гребле, лыжным гонкам, скоростным видам подводного плавания, тренировавшиеся по олимпийской программе и выступавшие регулярно в соревнованиях. Из них 27 мастеров спорта, 18 кандидатов в мастера спорта, 28 имели 1-й спортивный разряд. Заболевания ССС и НРС в этой группе по анамнезу отсутствовали.

2-я группа - 416 квалифицированных спортсменов (395 муж. и 21 жен.) в возрасте от 16 до 35 лет, у которых клинически и по ЭКГ картине были установлены отклонения от нормы. Эта группа подразделялась на пять подгрупп:

• В подгруппу «а» вошли 16 спортсменов (муж.) с нарушениями фазы реполяризации на ЭКГ в покое в виде низких, плоских и инвертированных зубцов Т в стандартных и грудных отведениях по типу дистрофии миокарда 1,ПШ ст. (по Дембо А.Г., 1989). Жалоб на состояние здоровья, нарушения сердечного ритма пациенты не предъявляли.

• В подгруппу «б» вошли 11 спортсменов (муж.), у которых на ЭКГ в покое и при мониторном наблюдении регистрировалась АВ-блокада 1 ст. (интервал PQ > 0,22 с) и 86 спортсменов (муж.), имевших замедление АВ-проводимости (интервал PQ = 0,18 и < 0,21 с).

• В подгруппу «в» вошли 24 спортсмена (18 муж. и 6 жен) с экстрасистолией: у 9 (37,5%) - наджелудочковой, у 15 (62,5%) - с желудочковой экстрасистолией и у 48 муж. других спортсменов - с предсердными ритмами.

Таблица 1

Возрастная и половая структура, спортивная специализация и квалификация, ПРС, наблюдаемые у спортсменов и МЛ, не имевших регулярных физических нагрузок

Пол !Возраст! б/р-2 1 1 | KMC | МС

Академическая гребля, лыжные гонки

муж. (п=113) 13-43 99 5 9

жен. (п=94) 13-30 69 17 8

Легкая атлетика

муж. (п=61) 14-30 39 8 6 8

жен. (п=25) 15-27 15 6 1 3

Спортивная и художественная гимнастика

муж. (п=16) 10-22 11 5

жен. (п=62) 9-17 10 32 13 7

Пловцы

муж. (п=17) 16-23 6 5 6

жен. (п=57) 13-26 43 5 9

Волейбол

муж. (п=23) 19-36 7 16 - -

жен. (п=34) 16-27 6 28 - -

Баскетбол

муж. (п=53) 11-28 18 35 - -

жен. (п=21) 18-31 6 15 - -

Бокс

муж.(п=34) | 17-29 | - | 25 | 6 | 3

Тяжелая атлетика

муж.(п=11) | 20-45 | - | 3 | 8 |

Итого

муж. 328 81 196 31 20

жен. 293 37 193 36 27

Студенты Школьники МЛ старше 19 лет

муж. 40 249 327

жен. 22 322 207

Лица с СПВЖ Лица с другими НРС

муж. 135 87

жен. 68 70

• Подгруппу «г» составили 203 человека (135 муж. и 68 жен.) с разными вариантами ЭКГ феномена и (или) синдрома преждевременного возбуждения желудочков сердца: 87 (42,8%) имели не выраженный (парциальный) вариант Д-волны и нормальный Рр интервал, 53 (26,1%) - постоянную форму синдрома ВПУ, у 23 (11,3%) имел место преходящий вариант СПВЖ, у 23 (11,3%) - синдром КЛК, у 3 (1,5%) регистрировались сливные комплексы и у 14 (6,9%) - кратковременые эпизоды ПНЖТ без существенного изменения самочувствия.

• Подгруппу «д» составили 28 спортсменов (13 муж. и 15 жен.) в возрасте от 6 до 35 лет, имевших кардиальный вариант дисплазии соединительной ткани (ДСТ): пролапс митрального клапана, трикуспидальную регургитацию, ложные хорды левого желудочка и(или) их сочетания.

Прошли более углубленное клиническое обследование 134 спортсмена указанных групп (93 муж. и 41 жен.) с оценкой физической работоспособности, вегетативных показателей сердечного ритма в покое и при различных нагрузочных и фармакологических

пробах, ЭхоКГ, ДУП-ЭКГ, изменений электролитного баланса и некоторых других нейро-гуморальных показателей.

Таблица 2

Изменения ЭКГ в группах обследованных спортсменов и МЛ, не имевших регулярных физических нагрузок (М±т)

Группа обследуемых Пол Число обследованных Возраст, лет Изменения на ЭКГ

1-я группа (73 чел.) муж. 47 21,4±0,6 -

жен. 26 19,3±0,6 -

2-я группа (416 чел.) муж. 398 21,6±0,7 -

Из них подгруппы: жен. 89 19,1 ±0,9 -

"а" (105 чел.) муж. 16 ДМ

"б" (97 чел.) муж. И АВ блокада 1 ст. Р<3 -0,18-0,21 с

муж. 86

"в" (72 чел.) муж. 18 Экстрасистол ия

жен. 6

муж. 48 ПР

"г" (203 чел.) муж. 135 Парц. Д-волна (87 чел.) ВПУ (53 чел.) Прех. ВПУ (23 чел.) КЛК (23 чел.) Сливные комплексы (3 чел.) ПНЖТ (14 чел.)

жен. 68

"д" 28 чел. муж. 13 СДСТ

жен. 15

3 группа (62 чел.) муж. 40 21,9±0,3 ПЗМЛ

жен. 22 21,2±0,3

4 группа (24 чел.) муж 16 12,1 ±0,4 Юные спортсмены

жен. 8 11,0±0,3

Примечание. ДМ - дистрофия миокарда; АВ - атриовентрикулярная; ПР - предсердные ритмы; ВПУ - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; КЛК - синдром Клерк-Леви-Кристсско; ПНЖТ - пароксизмальная надже-лудочковая тахиаритмия; СДСТ - синдром дисплазии соединительной ткани; ПЗМЛ - практически здоровые молодые люди.

Обследование включало мониторный ЭКГ контроль и регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях с выявлением признаков РР желудочков сердца, наличия Д-волны, неполной блокады ПНПГ. ЭКГ исследование проводилось на полиграфе "МсИоп СосИёеп" (Япония), а также на одноканальном электрокардиографе типа "Малыш". Для четкой идентификации зубца Р на ЭКГ в большинстве случаев применялось усиление 1 мВ = 20 мм.

Дозированные степ-тесты проводились в течение 3-5 мин по методике непрерывной ступеневозрастающей мощности.

Наблюдение за ЭКГ включало в себя визуальный и слуховой контроль по показаниям пульсотахометра, синхронизированного по зубцу И ЭКГ, визуальное наблюдение на 8-канальном осциллоскопе, длительная регистрация с малой скоростью движения (5 мм/с) и непрерывной записью трех отведений ЭКГ на видеомагнитограф. Для оценки периферического гемодинамического эффекта НРС одновременно регистрировалась фото-плетизмограмма с мочки уха, кривая дыхания с помощью чувствительного терморезистора и вариационная пульсограмма. При нарушениях сердечного ритма и проводимости в

исходном состоянии, наличии изменений фазы реполяризации в виде низкого и инвертированного зубца Т в целях уточнения генеза указанных состояний регистрировалась ДУП-ЭКГ, оценивались ВПРС в покое, а также при различных нагрузочных и фармакологических пробах по P.M. Баевскому (1979). По данным ЭХО КГ выявлялись признаки спортивного ремоделирования сердца, ДСТ сердца.

Регистрация дифференциально усиленной пищеводной ЭКГ осуществлялась оригинальным 6-полюсным электродом на глубине первого электрода 36-38 см от резцов ротовой полости, в полосе частот от 30 до 100 Гц, при усилении 50 см/мВ, при скорости движения бумажной ленты 100 мм/с, на полиграфе "Nichon Cochden". Использовались биполярные отведения с расстоянием между электродами в 2 см и расположением положительного электрода всегда дистальнее.

Для определения физической работоспособности у МЛ и спортсменов использовался дозированный эргометрический степ-тест непрерывной ступеневозрастающей мощности по данным PWC 170 и МПК (Карпман В.Л. и соавт.,1974; Лулик И.В., 1979). Мощность нагрузки рассчитывалась в кгм/мин по общепринятой формуле (Аронов Д М., 1995). Для количественной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем в их физиологической взаимосвязи у спортсменов использовали ступене-возрастающую нагрузку на велоэргометре КЕ-12 («Medikor», Венгрия), согласно общепринятой методике (Аронов Д.М., 1995-2000), с оценкой рО2 на газоанализаторе типа "Спиролит", показателей АД и центральной гемодинамики на каждом этапе, методом тет-раполярной грудной реографии по методу W.Kubicek et al. (1966), в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977), с использованием реоплетизмографа РПГ-2-02, при непрерывном контроле ЭКГ по экрану осцилоскопа и регистрацией ЭКГ на электрокардиографе "Mingograf-7". Специальная работоспособность у легкоатлетов (тренированность) определялась совместно с тренером по скорости пробега отрезка в 1000 м и результатам, показанным на соревнованиях.

Исследование больных ИБС со стенокардией напряжения II-Ш функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) и ЖНРС II-V градации по классификации В. Lown (1980), перенесших крупноочаговый ИМ, было осуществлено на 66 пациентах мужского пола в возрасте от 36 до 65 лет (средний возраст - 55,6+1,4 года) (табл. 3). Все обследованные имели признаки ПК I-II стадии (по классификации Страже-ско Н.Д., Василенко В.Х.).

Больные находились на стационарном лечении в отделении сердечной недостаточности НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Диагноз верифицировался данными комплексного клинико-инструментального обследования, включавшего физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях, Холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, общепринятые лабораторные и биохимические анализы, ЭхоКГ, парные велоэр-гометрические тесты с фармакологическими пробами, левую вентрикулографию и селективную коронарографию. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин в возрасте от 31 до 45 лет (средний возраст 37,5+2,5 года).

В работе использовались следующие препараты: атенолол (фирмы «Sanofi», Франция), конкор (фирмы «Merck», Германия). За трое суток до исследования пациентам отменялись лекарственные препараты, кроме нитроглицерина, и проводилось в течение трех суток фармакологическое антиаритмическое тестирование. При условии сохранения стабильности состояния оценивали клиническую эффективность лекарственных препаратов методом парных стресс-ВЭМ с подбором минимальной эффективной дозы препарата и после курса терапии с оценкой его антиангинальной и антиаритмической эффективности. В результате рандомизации (метод конвертов) все больные были разделены на две группы:

1-я группа - 36 больных, получали селективный Pi-адреноблокатор атенолол в суточной дозе 25-50 мг в два приема. В зависимости от ТФН пациенты были разделены на

две подгруппы: «а» - «сильная» с ТФН >50Вт и И-я «б» - «слабая» с ТФН 10-49 Вт.

2-я группа - 30 больных, которым подбирался новый селективный р(-адреноблокатор конкор в суточной дозе 5-10 мг, с однократным приемом.

Таблица 3

Клиническая характеристика больных с постинфарктной дисфункцией миокарда, отягощенной желудочковыми аритмиями

Показатели Группа обследованных

Получавшие атенолол Получавшие конкор

сильная слабая общая 3 -я группа

1-я, п=17 2-я, п=19 п=36 п = 30

Возраст, лет (М±ш) 55,2±1,6 50,7±1,1 52,5±1,1 55,2±1,0

ИМ первичный 12 (70,5) 13 (68,4) 25 (69,4) 23 (76,6)

ИМ повторный 3 (17,6) 3(15,8) 6(16,7) 4(13,3)

АГ 11(64,7) 12(63,1) 23 (63,8) 21(70)

Сахарный диабет 2(11,7) 1 (5,3) 3(8,3) 3(10)

Гиперхолестеринемия 7(41,2) 10(52,6) 17(47,2) 13 (43,3)

Курение 12 (70,6) 9(47,4) 21 (58,3) 17(56,6)

Стенокардия напряжения

ФК II 9(52,9) 6(31,5) 15(41,7) 7(23,3)

ФКШ 8(47,1) 12(63,2) 20(55,5) 21 (70)

ФК IV 1 (5,3) 1 (2,8) 2(6,7)

Частота стенокардии, в нед 6,7±1,0 17,8±2,1 12,3±1,6 17,8±2,1

Потребность в ПГ, в нед 6,4±1,2 18,7±2,9 И,9±1,7 18,7±2,9

Коронарография

Стеноз 1 КА Стеноз 2 КА Стеноз 3 КА СПАС, % 2(11,7) 4(21) 6 (16,7) 3(10)

1 (5,9) 3(15,8) 4(11,1) 3(10)

3(17,6) 3(15,8) 6(16,7) 10(33,3)

23,6±4,2 30,8±5,1 27,8±3,1 31,4±2,7

НК (по NYHA)

II ФК 16(94,1) 15 (78,9) 31 (86,1) 27(90)

ШФК 1 (5,9) 4(21,1) 5(13,9) 3(10)

Степень тяжести ЖЭ (по В. Lown)

II град. Изолированные 11(64,7) 5(26,3) 36(100) 14(46,7)

III град. Политопные 6(35,3) 7(36,8) 13 (36,1) 6(20)

IV град. Парные 7(36,8) 7(19,4) 4(13,3)

ПЖТ 4(21) 4(11,1)

Неполная блокада ЛНПГ 3 (17,6) 3(15,8) 6(16,7) 3(15,8)

ФВЛЖ,% 58,2±1,4 52,2±1,8 56,2±1,2 56,9±1,3

ТФН 76,4±3,7 25,5±2,4 54,6±4,8 51,6±4,1

р02 38,2±0,9 32,2±0,7 • -

Примечание В скобках - процент от общего числа, ФК • функциональный класс стенокардии, СПАС • суммарное атеросклеротическое поражение коронарных артерий (по Петросяну Ю С и соавт, 1976), ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия, ЛНПГ • левая ножка пучка Гиса, ФВ ЛЖ • фракция выброса ЛЖ, ТФН • толерантность к физической нагрузке, рО^ - напряжение кислорода в коже

Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась на велоэргометре КЕ-12 фирмы "Медикор" (ВНР) с использованием блока ЭКГ мониторинга по общепринятой методике непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д.М. и соавт., 1995).

Исследование напряжения кислорода (в коже) проводилось методом полярографии с использованием аппарата РА2 (ЧССР) по общепринятой методике с использованием функциональных проб с ингаляцией 100% кислорода в течение 1 мин и прекращением доступа О2 в исследуемый объект путем пережатия конечности тонометрической манжеткой.

Оценка желудочковых НРС и циркадного профиля сердечного ритма осуществлялась методом Холтеровского мониторирования ЭКГ с одновременной записью ЭКГ в отведениях V и V5, использованием системы Memo Port (Германия).

Диагностическая левая вентри кул or рафия и селективная коронарография выполнялись на ангиографическом комплексе "Cardoscop-V" фирмы "Siemens" (Германия). Регистрацию ЭКГ и внутрисердечной гемодинамики осуществляли на полиграфе "Sieger" той же фирмы. Селективную многопроекционную коронарографию с определением степени и характера поражения коронарных артерий проводили по методу М. Judkins (1967) с регистрацией изображения на кинопленку в лаборатории ангиологической диагностики. Суммарный процент поражения коронарного русла оценивали по методу Петросяна Ю.С. и Иоселиани Д.Г. (1976).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось в В- и М- режимах на аппарате "Sonos 2500 " («Hewlett Packard») с расчетом следующих показателей: размера полости ШТ, см, КСР и КДР, см, толщины МЖП и ЗСЛЖ, см, в М режиме по критериям Permconvention (Devereux R., 1984,1987), КДО и КСО рассчитывали по формуле L. Teichholtz et al. (1976). У О, мл и МО, мл/мин, ФВ,%, ОПСС (динхсхем"5), ММЛЖ (г) - по общепринятым формулам (Devereux R. et al., 1986).

Моделирование нарушений ритма сердца жировой эмболией сосудов головного мозга было проведено на 49 кроликах породы "шиншила" массой 3-3,5 кг. Всех животных перед опытом выдерживали в течение 1-2 нед в стандартных условиях вивария. Для исключения влияния сезонных и суточных колебаний на изучаемые параметры эксперименты проводили в 16-17 ч в осенне-зимний период.

После предварительной подготовки, под местной анестезией выделяли сонную артерию и внедряли 4-ходовую канюлю, предварительно промытую гепарином. На протяжении эксперимента периодически снимали ЭКГ в стандартных отведениях на одноканаль-ном электрокардиографе "Малыш" и осуществляли забор артериальной крови для исследования катехоламинов, Са2+ и Mg2+. Воспроизведение жировой эмболии сосудов головного мозга (ЖЭМ) у кроликов осуществлялось введением 1 мл оливкового масла в сонную артерию через канюлю. Эксперимент заканчивался к 5-10-й мин. Общий объем взятой для анализа крови за период эксперимента не превышал 15 мл.

Аналогичная серия экспериментов была проведена на кроликах с предварительным введения аналога лей-энкефалина, Д-Ала2 Лей5 Арг6-энкефалина (даларгина) и блокатора т- и 5- ОР - налоксона (табл. 4).

Таблица 4

Серии проведенных экспериментов

Группа животных Количество

1. Интактные животные - физиол. раствор 5

2. ЖЭМ 21

3. ЖЭМ + даларгин 19

4. ЖЭМ + налоксон 5

Примечание ЖЭМ • жировая эмболия сосудов головного мозга.

Даларгин, синтезированный в лаборатории синтеза пептидов ВКНЦ АМН СССР, вводили в сонную артерию болюсом в дозе 100 мкг/кг. Выбор дозы основывался на данных по максимальному эффекту антистрессорной и стресс-лимитирующей активности (Вальдман А.В. и соавт., 1985; Лишманов Ю.Б. и соавт., 1994). Введение даларгина непо-

средственно перед стрессирующим фактором основано на времени активности синтетических аналогов энкефалинов в сыворотке крови in vitro (Кондратьев Б.Ю., 1988).

Налоксон фирмы "Serva" (ФРГ) вводили в/а в дозе 200 мкг/кг. Выбранная доза на-локсона считается достаточной для блокады как высокоаффинных, так и низкоаффинных опиатных рецепторов.

Контрольную группу составляли 5 кроликов, которым также внедрялась канюля в сонную артерию, но вместо жира, даларгина или налоксона им вводили физиологический раствор. Сразу после выхода животных из эксперимента образцы исследуемых тканей забирались для гистологических и гистохимических исследований структур, идентификации наличия жира в сердце, мозге.

Гистологические исследования тканей из левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, различных отделов проводящей системы сердца осуществляли согласно общепринятой методике (Lev M. et al., 1951). Препараты исследовали в прямом и поляризованном свете с помощью микроскопов "Люмам И-3" и "МБИ-15". Часть материала замораживалась в жидком азоте, а затем в микротом-криостате (МК-25) и криомик-ротоме "ЛКБ-2258" (Швеция), при t -25° С делали срезы (15 мкм) и монтировали на покровные стекла.

Гистохимические исследования изучаемых тканей (гипоталамус, передний и задний его отделы, ткани из области САУ и АВУ, ушка левого предсердия) проведены согласно общепринятым методам (Агроскин Л.С. и соавт.,1977).

Содержание катехоламинов, активность МАО, ацетилхол и нэстеразы в изучаемых структурах определяли на криостатных срезах толщиной 15-25 мкм, изготовленных при температуре минус 15°С. Катехоламины, преимущественно норадреналин, выявляли модифицированным глиоксиловым методом (Швалев В.Н. и соавт.,1979). Готовые препараты заключали в нефлюоресцирущее вазелиновое масло и исследовали в люминесцентном микроскопе (Авакян О.М., 1977). Гистоэнзиматическое выявление активности МАО определяли модифицированным тетразолиевым методом по Гленнеру (Glenner G.G. et al., 1957) на срезах переднего и заднего отделов гипоталамуса на уровне преоптического ядра и мамилярных тел. Активность АХЭ в срезах предсердия и правого и левого желудочков сердца определяли с помощью модифицированного метода Карновского-Рутс (1964). На части срезов выявляли активность ложной холинэстеразы для исключения последней в исследуемых структурах. Количественно определяли активность ферментов на полученных гистологических препаратах измерением величины оптической плотности продуктов реакции, на цитофотометре ЛЮМАМ-ИЗ в проходящем свете при длине волны 587 и 482 нм для МАО и АХЭ, соответственно (Агроскин JLC. и соавт., 1977; Муравьева Л.И. и со-авт., 1984). Количественное определение содержания КА в адренергических клетках выполняли на цитофотометре ЛЮМАМ-ИЗ по уровню катехоламиновой флюоресценции в падающем ультрафиолетовом свете, через возбуждающие фильтры СЭС-24-4, ФС-1-2, СС-15-2 и запирающие фильтры ЖС-18 и ЖЭС-19 при длине волны 521 нм (Пылаев А.С. и соавт., 1985). Считываемые показания интенсивности флюоресценции с цифрового регистрирующего прибора выражали в условных единицах. Содержать КА в адренергиче-ских волокнах миокарда на гистологическом срезе оценивали полуколнчественным косвенным способом наложением на срез сетки, имеющей 100 тестовых точек (Автандилов Г.Г. и соавт., 1981). Полученные величины объемной плотности АЕ-волокон выражали в объемных процентах.

Оценку содержания катехоламинов в крови осуществляли по общепринятой методике (Коган Б.М. и соавт., 1979) на спектрофлюориметре фирмы "Hitachi" (Япония). Методические детали флюоримстрических методов исследования описаны в справочнике В.Г. Колба и В.С.Камышникова (1982).

Содержание гормонов щитовидной железы определяли радиоиммунологическим способом с помощью коммерческих наборов, кальция и магния - с помощью наборов химических реактивов фирмы "Лахема" (ЧСР) спектрофотометрически, натрия и катия - ме-

тодом пламенной фотометрии на пламенном фотометре " Phlavo-4" (ГДР).

Статистическая обработка материала проведена стандартными методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладньж программ "Statgraphics", "Statistica Ver. 4.02" для ШМ PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-патогенетические особенности, диагностика нарушений ритма сердца при спортивной кардиомиопатии и синдроме дисплазии соединительной ткани

Анализ частоты выявления НРС и некоторых ЭКГ маркеров аритмогенного субстрата: Д-волны, ЭКГ феномена РР желудочков, удлинения интервала QT, неполной блокады ПНПГ и др. как у молодых людей, не имевших регулярных физических нагрузок (1105 чел.), так и у спортсменов высокой квалификации (575 чел.), показал, что из 571 подростка (42,8% муж. и 38,6% жен.) на ЭКГ выявлялись Д-волна, признаки РР желудочков у 23,6 и 30,6% соответственно. Сочетание Д-волны с ЭКГ феноменом РР встречалось в среднем у 9,38% молодых людей. Полученные результаты свидетельствовали о том, что наличие дополнительных предсердно-желудочковых соединений у МЛ, по-видимому, является основой аритмогенного субстрата. Аналогичная картина отмечалась и у 534 МЛ старшей возрастной группы, при этом удлинение интервала QT от 0,4 с и более, ПР, замедление АВ-проводимости наблюдались одинаково часто и у мужчин, и у женщин, в то время как экстрасистолия преобладала у женщин (табл. 5).

Таблица 5

Частота изменений ЭКГ и НРС у подростков, МЛ, более старших возрастных групп и у спортсменов (%)

Показатели Группа обследованных

1-я -МЛ до 18 лет 2-я -МЛ до 40 лет 3-я -спортсмены

249 муж. 322 жен. 327 муж. 207 жен. 578 (муж. и жен.)

ОТ 2:0,4 с 7,3 13,8 18,4 15,5 21,7

Наличие Д-волны 42,8 38,6 29 51,2 32

Ваготония 82,7 32 - - -

Синдром РР 23,6 30,7 34,2 29,5 57

Ригидный сердечный ритм 8,8 15,8 - -

СА средней степени 70,2 46,3 - 81,7

СА выраженная 8,4 4,3 - 7,5

Синусовая тахикардия 12,4 21,4 - -

Синусовая брадикардия 4,4 2,76 . -

ПР 17,6 27,3 32,7 22,7 43

ПЭ 0,6 0,3 0,9 0,3 2,1

жэ 0,4 0,3 0,96 0,48 3,5

СПВЖ - - - •

АВ-диссоциация 0,6 0,6 0,3 1,3

СА-блокада - - - - 0,9

РО 0,15-0,2 с - 50 - 51,2 -

АВ-блокада 0,4 0,3 0,5 0,35 3,2

НБПНПГ 32,8 28 35,7 26,1 58,7

Интервал ОТ имел большую длительность у спортсменов, по сравнению с лицами, не занимавшимися спортом (Дембо А.Г. и соавт., 1989). Наши наблюдения за спортсменами выявили удлинение этого интервата у 21,7%

Установлено, что у спортсменов, тренировавшихся в видах спорта, которые требова-

ли больших физических напряжений и выносливости, и у МЛ, не имевших регулярных физических тренировок, частота выявленных аритмий, их структура, характер ЭКГ изменений были практически одинаковыми (табл. 5).

Вместе с тем клинически значимые НРС, в частности НЭ и ЖЭ, СА- и АВ-блокады, встречались достоверно чаще (р < 0,05) у спортсменов и лиц с ДСТ сердца. Это позволяет предположить, что удлинение интервала QT, отмеченное нами, как и другими авторами, у спортсменов и МЛ с ДСТ, может служить маркером имеющейся электрической нестабильности сердца. Анализ частоты регистрации нарушений процесса реполяризации желудочков у 67 спортсменов 1-й группы, 24 лиц 4-й группы и у 62 МЛ 3-й группы, не имевших жалоб со стороны ССС и без НРС на ЭКГ покоя, показал их наличие только у 20,8% юных спортсменов, у 4,8% МЛ и ни в одном случае у спортсменов 1-й группы (р<0,01). Это позволило исключить дистрофию миокарда физического перенапряжения (по Дембо А. Г., 1989).

Синусовая аритмия умеренной и средней степени выраженности наблюдалась у 81,7% спортсменов и у 70% муж. и 46% жен., не имевших регулярных физических тренировок.

Правильный (ригидный) сердечный ритм - показатель напряженности регуляторных систем организма (Баевский P.M. и соавт., 1986) - не наблюдался у здоровых спортсменов, но выявлен у 8,8% муж. и 15,8% жен., не занимавшихся спортом.

Синусовая брадикардия, рассматриваемая многими спортивными кардиологами как проявление высокого уровня тренированности, нередко сочеталась с нарушениями АВ-проводимости, экстрасистолией и выраженной дисперсией интервалов RR (> 0,45 с).

Для оценки частоты выявления НРС в зависимости от наличия структурных изменений ЭКГ обследовано 528 мужчин-спортсменов и 311 молодых лиц контрольной группы. Анализировалось наличие: Д-волны, признаков РР желудочков сердца, продолжительности интервала PQ и QT. Установлено, что у лиц с удлинением электрической систолы (QT>0,41 с) имело место снижение ВРС и чаше регистрировались ПР, НЭ и ЖЭ -3,2%, СА-блокада - 12,9%, АВ-блокада, АВ-диссоциация - 3,2% (p4-i<0,05) (табл. 6).

При наличии парциальной Д-волны на комплексе QRS ЭКГ, обнаруживалась большая частота выявления АВ-блокады 1 ст. (8,8%), ЖЭ (5,9%, р^г < 0,05). Парциальная Д-волна регистрировалась у 18,5% лиц с синдромом Клерк-Леви-Кристеско. При удлинении PQ > 0Д1 с у 45,4% регистрировался ПР. Установлено, что у спортсменов с замедлением АВ-проводимости (PQ 0,18-0,2 с) нередко выявлялись НЭ и ЖЭ (в 2,3%, р-м < 0,05) (табл. 6), что указывает на необходимость более тщательного наблюдения за этими лицами.

Наличие ЭКГ феномена РР желудочков сердца на ЭКГ ассоциировалось с ПР, НЭ и ЖЭ, АВ-блокадами 1 ст., синдромом КЛК (30,2; 1,8; 1,8; 3,6; 1,8% соответственно, для указанных НРС, р4-з < 0,05) (табл. 6).

Экстрасистолия у спортсменов чаще выявлялась при тренировках на фоне обострения очаговой инфекции (табл. 6).

Неполная блокада ПНПГ нередко регистрировалась как у МЛ, не имевших регулярных физических тренировок, так и у спортсменов.

Генез этого ЭКГ проявления окончательно не определен, поскольку таковое встречается при многих патологических состояниях (Бобер С. и соавт., 1974). При регистрации неполной блокады ПНПГ в 11,6% выявлялась Д-волна, которая в 72,7% сочеталась с АВ-блокадой и в 64,6% - с предсердным ритмом.

Показано, что значения ВПР сердца хорошо коррелировали с уровнем физической подготовки спортсменов в течение круглогодичных тренировок. Это позволяет использовать ВПР сердца для объективного контроля за тренировочным процессом. У спортсменов, достигших высокого спортивного мастерства, по данным вегетативных показателей ритма сердца выявлялась хорошая сбалансированность в регуляции сердечным ритмом как на периферическом (увеличение моды и ARR), так и на центральном уровне. Последнее сопровождалось снижением значений амплитуды моды (AM) и индекса напряжения

(ИН) (табл. 7). ВПРС у женщин несколько отличались от таковых у мужчин. У мужчин оказались более низкими значения М, Д ЯЛ и повышенными значения ЛМ, ИИ, ЧСС, что указывало на более низкие адаптационные возможности сердца у обследованных женщин.

Таблица 6

Нарушения сердечного ритма, зарегистрированные у спортсменов (муж.) высокой квалификации, при наличии ЭКГ маркеров патологических состояний, %

Кол-во Д- ПР АВ-дис. ПЭ ЖЭ АВ-блок клк НБПНПГ СА-блок.

обс-х вална

1-я НРС при <}Т> 0,4

(п = 31) 12,9* 12,9 зд* - 3,2* 3,2* - 25,8* 12,9*

2-я НРС при наличии на ЭКГ Д-волны

(п = 34) - 38,2* - - 5,9* 8,8* - 64,7* -

3-я НРС при наличии на ЭКГ признаков ранней реполяризации желудочков

(п = 55) 10,7* 30,9* - 1,8 1,8 3,6* 1,8* 52,7 -

4-я НРС при РО 0,12-0,17 с

(п = 311) 8,3 15,4 0,67 и 1,3 0,67 0,67 51,6 1,2

5-я НРС при Р(? 0,18 -0,2 с

(п = 86) 8,1 13,9 - 2,3* 2,3* - - 52

6-я НРС при Р(2 0,21 с и >

(п=П) 18,2* 45,4* - 9* - - - 72,7* -

7-я НРС при неполной блокаде ПНПГ

(п = 197) 11,6» 16,2 0,5 1,5 1,5 3,5* 1,5* - 0,5*

8-я НРС при предсердных ритмах

(п = 48) 18,7* - 2,1* 4,2* - 8,3* - 64,6* -

9-я НРС при синдроме Ю1К

(п = 9) 18,5* 9,1* 9,1* - - - - 55,6 -

10-я НРС у спортсменов с очагами хронической инфекции

(п = 18) 16,6* 50* - 6,2* - 6,2* - 55,5 -

Примечание. *- р<0,05 в сравнении с показателями 4-й группы.

Наличие на комплексе А-волны ассоциировалось с повышенной активностью симпатического отдела нервной системы на центральном уровне (повышенные значения ЛМ и ИН) и высокой активностью парасимпатического звена на периферическом уровне регулирования (высокая М). Повышенная активность парасимпатического звена ВНС у лиц с ЭКГ феноменом РР желудочков наблюдалась на обоих уровнях регулирования ритма сердца - высокие значения Ми Дх и низкие показатели ЛМ и ИН.

Еще большая асимметрия в регулировании центрального и периферического звеньев ВНС с преобладанием ваготонии регистрировались у спортсменов с продолжительностью 0ТХ),4 с (табл. 7).

Вегетативные показатели регуляции ритма сердца у молодых людей и у спортсменов с предсердным ритмом, АВ-блокадой, АВ-диссоциацией, наджелудочковой эктопией характеризовались вагальной направленностью вегетативного обеспечения. У лиц с желудочковой экстрасистолией, наоборот, отмечалась большая активация симпатического звена ВНС (табл. 7,8).

Избыточная активация симпатического отдела ВНС как на центральном, так и периферическом уровне, выявленная также у спортсменов высокой спортивной квалификации с кардиальным вариантом синдрома дисплазии соединительной ткани (табл. 8), подчеркивает прогностическую значимость этого показателя в возникновении НРС.

Оценка показателей нейрогормональной регуляции в крови: адреналина, но-радреналина и их предшественников (дофамин и ДОФА), 11 ОКС, 17 КС у 14 пловцов с НРС показала у двух спортсменов с НЭ сниженный уровень адреналина, ДОФА и дофамина до 2,2; 20,6; 135,3 мкг/г соответственно. У спортсмена с синдромом ВПУ уровень

адреналина был в 2 раза ниже (2,4 мкг/г), а норадреналина составлял 80% (7,6 мкг/г) показателей контрольной группы. У другого спортсмена с АВ-блокадой при снижении уровня адреналина в крови на 39% показатели норадреналина превышали контрольные значения на 11,4%. У 3 спортсменов с ЖЭ показатели адреналина превышали норму в 2 раза (9,2 мкг/г), а норадреналина - на 57% (14,9 мкг/г), отражая тем самым чрезмерную симпатическую активацию.

При оценке показателей электролитного и нейрогормонального обмена у 24 больных ИБС старше 50 лет (7 из которых перенесли ИМ, имели интервал Рр > 0,16 с; рТ > 0,4 с, низкую вариабельность интервалов ИИ, А-волну, ПМК - у 5 чел.) установлено, что у лиц с сопутствующим ПМК определялся самый низкий уровень энкефалина в крови -524±1,7 нмоль/л, при 999,1±254Д нмоль/л в контроле (р<0,05). У пациентов с парциальной А-волной уровень энкефалинов в крови достигал 1185,81408,3 нмоль/л, на 18,7% превышая физиологическую норму. Этому сопутствовали низкие значения Т< (164,9±19,3 нмоль/л), К* (3,9+0,35 нмоль/л) в крови, а также повышенные показатели Са2* (1,2±0,07 нмоль/л) и Мя* (0,78±0,09 нмоль/л). У больных с постинфарктным кардиосклерозом уровень энкефалина в крови составил 1582±530,5 нмоль/л, что указывало на адаптивный характер активации эндогенной опиоидной системы у этих лиц и подчеркивало значимость определения уровня энкефалина в крови для прогноза течения ИБС.

Анализ частоты выявления повышенного АД (АДс до 145 мм рт. ст. и АДд до 8590 мм рт. ст.) у легкоатлетов и пловцов высокой квалификации (66 чел.) и прогностической значимости в отношении возникновения НРС выявил мягкую артериальную ги-пертензию (АГ) в 43,9% случаях. Одинаково часто АГ встречалась как у лиц с удовлетворительным, так и хорошим физическим состоянием по МПК (44,8 и 55,2% соответственно). У 20,7% чел. АГ сочеталась со статистически значимыми НРС: 9,1% при хорошем и 11,4% удовлетворительном физическом состоянии.

Оценивая показатели гемодинамики у спортсменов высокой квалификации с АГ, ассоциированной с НРС, были установлены более высокие цифры УО (108,1 мл) и низкие значения ОПСС (1013,8 динхсхсм*5), что указывало на не экономное функционирование ССС. Последнее у спортсменов с АГ подтверждалось достоверно (р<0,05) меньшим общим объемом выполненной работы на кг массы тела и временем удержания предельной нагрузки по сравнению со спортсменами с нормальными исходными цифрами АД.

У спортсменов с АГ, ассоциированной с НРС (экстрасистолия, АВ-блокада) общий уровень физической толерантности оказался еще более низким

по сравнению с лицами, имевшими только АГ. Это ставило вопрос об изменении режима тренировок у них или об изменении спортивной специализации.

В современных условиях тренировки сопряжены с огромными физическими нагрузками. При этом процесс адаптации сердечно-сосудистой системы обеспечивается не только за счет увеличения мощности систем энергообеспечения, систем ионного транспорта, а также за счет гипертрофии миокарда (ГМ) и дилатации полостей сердца (ДПС), т.е. за счет процессов ремоделирования сердца, механизмы развития которого представляются не вполне физиологичными и, по-видимому, служат основой для спортивной кардиомио-патии (Меерсон Ф.З и соавт., 1988).

Особенности внутрнсердечной гемодинамики и компенсации кровообращения у тренированных спортсменов при наличии нарушений ритма сердца. При оценке показателей внутрисердечной гемодинамики (по данным ЭхоКГ) у 25 спортсменов высокой квалификации с НРС, тренировавшихся на развитие преимущественно выносливости, установлена выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, в то время как у спортсменов без НРС выявлялись признаки умеренной гипертрофии ЛЖ и его дилатации с оптимальным соотношением величин КДО/ММ, равным 1,0. Этот показатель является самостоятельным независимым прогностическим фактором, позволяющим количественно характеризовать адаптацию сердца к гиперфункции (Земцовский Э.В., 1995). Гипертрофия ЛЖ обнаруживалась преимущественно на путях оттока, с умеренным утолщением МЖП.

Таблица 7

Вегетативные показатели регуляции ритма сердца у спортсменов высокой спортивной квалификации, ассоциированные с дисперсией интервалов PQ, наличием на ЭКГ Д-волны, признаков ранней реполяризации желудочков, удлинением интервала QT > 0,4 с, предсердных ритмов (М±т)

Показатели

Группа обследованных М, с АМ, % Ах, с ИН, усл.ед. ЧСС, уд./мин РО, с ОТ, с Возраст, лет

1-я (п =159) МЛ

0,96±0,008 | 43,96±1,08 | 0,21±0,008 | 125,1±10,96 | 62,5±0,8 | 0,15±0,001 | 0,39±0,002 | 25,7±0,2

2-я (п = 57) 1 р., КМС, МС

1,06±0,02* 41,3±2,3 | 0,3±0,03* | 104,9±26,5* | 61,5±1,3 | 0,15±0,004 | 0,38±0,007 | 22,6±0,6

3-я (п = 35) РО 0,18-0,2 с

1,06±0,03» 44,9±3,6 | 0,33±0,03* | 138,3±27,9 | 59,6±2,2 | 0,19±0,001» | 0,41±0,007* | 21,7±1,0

4-я (п = 15) АВ блокада 1 ст.

1,09±0,02* | 32,5±1,5** | 0,29±0,07 | 47,3±6,0" | 61,9±2,6 | 0,21±0,002 10,395±0,005 | 21,7±0,5

5-я (п = 30) Д-волна

1,02±0,03* | 53,3±3,8* | 0,22±0,02 | 198,8±32,8* | 65,7±2,1 10,16±0,004* | 0,38±0,005 | 18,9±1,2

6-я (п = 27) РР

1,02±0,03* | 44,2±2,9 | 0,26±0,02 | 115,2±11,8 | 60,2±1,9 10,16±0,004* 10,41 ±0,006• | 19,3±0,5

7-я (п = 18) ОТ > 0,4с

1,13±0,04* | 46,3±5,9 | 0,35±0,05» | 170,7±75,1» | 54,8±1,8 | 0,16±0,005" | 0,43±0,002* | 20,8±0,9

8-я (п = 30) Предсердные ритмы

1,05±0,03» | 37,8±2,8* | 0,24±0,02 | 99,7±20,0* | 60,1±1,7 | 0,15±0,004 | 0,41±0,005 | 19±0,6

Примечание. *- различия достоверны в сравнении с показателями 1-Я группы; различия достоверны в сравнении с показателями 3-й группы (р<0,05).

Таблица 8

Вегетативные показатели регуляции ритма сердца у молодых людей, не имевших регулярных физических тренировок и у спортсменов (муж.) с НРС (М±т)

Группа обследованных М,с АМ, % ¿х, с ИН, уел ед ЧСС, уд/мин р(},с от.с Возраст, лет

1 р.КМС, МС

1-я (п = 57) 1,06±0,02 41,3±2,3 0,3±0,03 104,9±26,5 61,5±1,3 0,15±0,004 0,38±0,007 22,6±0,6

Наджелудочковая экетрасистолия

2-я (п = 5) 1,! 8±0,09* 44,5±9,8 0,27±0,03 90±30,4* 60,4±4,6 0,17±0,009* 0,38±0,005 19±1,4

Желудочковая экетрасистолия

3-я (п = 10) |0,87±0,02* 44,7±2,9 0,25±0,04* 146,7±45,3* 69,9±3,2 0,16±0,006 0,39±0,02 22,5±3,3

МЛ с ЭхоКГ признаками ПМК

4-я (п »38) 0,92±0,03* 60,3±3,4* 0,21 ±0,02* 227,4±37,5* 70,9±2,3 0,17±0,005* 0,4±0,001* 20,7±0,6

МЛ с ЭКГ признаками дистрофии миокарда

5-я (п = 11) 0,86±0,1* 49±7,7 0,14±0,01* 448±104,5* 67,4±4,3 0,16±0,006 0,38±0,009 27±2,7

Спортсмены с ЭКГ признаками дистрофии миокарда

6-я (п в 16) 1,08±0,04***1 46,4±4,4 0,2±0,02*** 126±36,4*** 59,4±2,6 - - 22±1,9

Спортсмены, имевшие очаги х{ юнической инфекции

7-я (п= 19) 1,05±0,04 45,4±3,5 0,29±0,02 132,6±31,6 61,4±2,2 - - 18,5±0,7

Спортсмены, имевшие ЭхоКГ признаки ПМК

8-я (п = 28) 0,8±0,04** 52,5±5,7 0,21 ±0,02 262,5±56,3 75,5±3,2 0,17±0,005 0,4±0,001 22±1,7

Примечание *- различия достоверны в сравнении с показателями 1-й группы (р<0,05), **- различия достоверны в сравнении с показателями 4-й группы (р<0,03), *** - различия достоверны в сравнении с показателями 5-й группы (р<0,05)

У спортсменов с повышенной эктопической активностью по сравнению с контролем диагностировались преобладание толщины ЗСЛЖ (9,5±0,2 мм), явная гипертрофия МЖП (11+0,7 мм), увеличение ММ (169±5,2 г) и уменьшение соотношения КДО/ММ (0,88±0,01 усл. ед.), что указывало на преобладание гипертрофии миокарда над дилатацией полостей сердца. Такой путь адаптации сердца в условиях его гиперфункции считается менее благоприятным (Земцовский Э.В., 1995) (табл.9).

Таблица 9

ЭхоКГ показатели морфометрии, центральной гемодинамики и ВПРС у спортсменов в зависимости от нарушений ритма сердца (М±т)

Показатели Группа обследованных

1-я (п=8) 2-я (п=6) 3-я (п=8) 4-я (п=6)

Возраст 19,2±1,17 22,5±0,25 24±1,6 20,2±0 8

М,с 1,08±0,046 1,16±0,06 1,13±0,05 1,23±0,08*

Ох, с 0,3+0,03 0,33±0,045 0,4±0,05* 0,56+0,09*

ИН, уел ед. 129,4± 11,0 150±33,9* 51,7±15,1* 18,9±2,7*

ЧСС, уд. /мин 56,9±2,5 52,6±3,15 54,5±2,5 51,7±1,02

КДО.мл 146,2±8,7 150,3±2,1* 142,4±14,9 142,7±13,3

КСО.мл 49,9±6,6 53,4±5,2* 55,2±8,3* 61,1 ± 10,7*

ТЗС, мм 9,1 ±0,7 9,5±0Д 9,5±0,5 9,5±0,3

ТМЖП, мм 8,1 ±0,5 11 ±0,7* 10,2±0,9* 9,4+0,5*

ММ, г 145,3±10,96 169,0±5,2* 157,7±8,3* 155Д±10,7*

КДО/ММ, усл.ед. 1±0,07 0,88±0,01* 0,9±0,07* 0,91 ±0,05*

ФВ,% 66,5±2,9 59±3,4* 61,9±4,3* 61,7±3,8*

ЛП, мм 27,4±1,2 25,2±3,5* 28,3±0,7* 31,9±1,4*

Ао, мм 27,8±0,6 31,5±0,4 30,8±0,9 26,2± 1,01

ПП, мм 25,9+0,4 - - 27±1,1

ПЖ,мм 11,6±0,8 - 17,5±0,7* 16±1,3*

УО.мл 91,б±5,0 73,4±4,05» 85,9±11,9* 88,4±6,7

МОК, л/мин 6,4±0,6 5,8±0,8 4,1+0,2* 5,1 ±0,4*

САД, мм рт.ст. 92,8+1,2 94±2,2 89,7±2Д 92,2±3,1

СЙ, л/мин /м1 3,5±0,3 3,3±0,5 2,6±0,2* 3,1±0,4

ДП, усл.ед. 83,3±3,9 71,1±ЗД* 69,б±2,7* 76,3±4,1

ИЭРС, усл.ед. 1,6±0,2 1,4±0,4* 1,7±0,2 1,6+0,2

УПС, динхсхсм"5хм2 27,1 ±2,1 28,2±0,8 33,8±2,8* 31,9±3,8*

МПК, мл/мин/кг 44Д±1,5 44,3±2,5 48,8±2,2* 45,8+1,4

Примечание. *- р < 0,0$, различия показателей в сравнении с контролем достоверны. 1-я -контрольная группа • спортсмены (л/атл) высокой спортивной квалификации (ВСК) при хорошем ФС, без НРС, Д-волны, признаков РР на ЭКГ и ОТ< 0,4 с. 2-я - спортсмены (л/атл) ВСК при хорошем ФС+НЭ в покое. 3-я - спортсмены (л/атл) ВСК при хорошем ФС+АВ-блокада I ст. в покое. 4-я - спортсмены (л/атл) ВСК при хорошем ФС+СА-блокада в покое.

При выявлении парциальной Д-волны на комплексе ЭКГ у лиц с кардиальными проявлениями ДСТ (9,5+0,5 и 9,6±0,4 мм, соответственно) установлено, что увеличение толщины ЗСЛЖ и МЖП (9,2±0,5 и 9,7±0,5 мм соответственно) в диастолу регистрировалось не только у тренированных спортсменов с НРС, но и у лиц с более низкой спортивной квалификацией.

Полученные результаты позволяют предположить, что утолщение МЖП и ЗСЛЖ указывают не только на дезадаптивное ремоделирование сердца вследствие длительного физического перенапряжения, а, по-видимому, служат признаком сопутствующей диспла-зии соединительной ткани миокарда. Данной точки зрения придерживается Кушаковский М.С.(1998).

До настоящего времени не существует однозначной трактовки изменений процессов реполяризации миокарда, обнаруживаемых на ЭКГ у спортсменов, которые проявляются отрицательным зубцом Т и косонисходящей депрессией сегмента 8Т, преимущественно в стандартных и усиленных отведениях от конечностей. При этом отсутствует субъективная симптоматика со стороны сердца.

Вызывает сомнение правомочность отнесения указанных ЭКГ проявлений к признакам кардиопатии или ДМФП без соответствующей клиники. ЭхоКГ исследования, проведенные нами у молодых людей с наличием на комплексе ОКБ Д-волны, признаков РР желудочков на ЭКГ, ПМК, выявили признаки гипертрофии миокарда ЗСЛЖ и МЖП (табл. 9, 10).

Таблица 10

Показатели морфометрии ЛЖ, внугрисердечной гемодинамики у спортсменов с пролапсом митрального клапана и (или) аномальными хордами, Д-волной на ЭКГ и НРС (М±т)

Показатели Группа обследованных

1-я (п = 8) 2-я (п = 9) 3-я (п= 16) 4-я (п=9) 5-я (п=13)

Возраст, лет 19,2+1,2 20,7±1,3 24,3±3,3 8±0,9 11 ±0,7

ЧСС, уд/мин 56,942,5 56,7±1,1 - - -

ЕМ, мм 55,1±1,5 55,9±1,8 48,9±1,9* 36,7±1,9 39,4±1,7**

Ов, мм 33,9±2,1 35,9±1,7 28,6±2,1* 22±1,6 22,2±1,7

КДО ЛЖ, мл 146,2±8,7 153,6410,6* 120,5±14,8* - 82,3±9,1

КСО ЛЖ, мл 49,946,6 56,5±6,4* 36,1 ±4,7* - 24±3,0

ТЗС, мм 9,240,7 9,7±0,5* 9,640,5* 4,6±0,04 5,5+0,4»*

ТМЖЦмм 8,1 ±0,4 9,240,5* 9,5±0,4* 5,7±0,2 640,3

ММ ЛЖ, г 145,3410,96 158,7±5,1* 156,949,6* • -

КДО/ММ, усл.ед. 1±0,07 0,97+0,05 0,78±0,02 - -

ДБ.% 38±0,7 35±0,5 41±0,2* 40±0,3 43±0,5*

ФВ, % 66,5 ±2,9 63,5±2,3 66,6±2,3 70,2±3,3 70,1+1,9

ЛП, мм 27,4±1,2 29,1±1,4* 30,740,7* 19,9±0,5 2241,1**

Ао, мм 27,8±0,6 26,8±0,8 28,4±0,9 18,9±0,7 21,2±1,2

ПП, мм 25,9±0,4 23,7±0,03 27,3±0,9 19±0,4 22,3±1,2

ПЖ, мм 11 ,б±0,8 18±1,8* 17,4±0,9* 11,540,6 14±1,1**

УО.мл 91,6±5,0* 93,7±5,9* 83,3±8,9 56,6±5,5 55,5±5,2

Примечание. * р<0,05- различия показателей в сравнении с контрольной группой достоверны. 1-я - контрольная группа - спортсмены (л/атл) ВСК и хорошим ФС, без НРС, Д-волны, признаков РР на ЭКГ и QT < 0,4 с; 2-я • спортсмены (л/атл.) ВСК и хорошим ФС, с наличием на ЭКГ А-волны, 3-я -спортсмены (муж.) разной спортивной квалификации и специализации, имевшие ПМК, Д-волну на ЭКГ и различные НРС; 4-я • спортсмены до 14 лет, разной спортивной квалификации и специализации, имевшие ПМК без НРС; S-я -спортсмены до 14 лет разной спортивной квалификации и специализации, имевшие ПМК, Д-волну на ЭКГ и НРС, преимущественно НЭ и ЖЭ. • •- р < 0,05 -различия показателей в сравнении с 4-й группой достоверны.

Аналогичные изменения по результатам ЭхоКГ отметили некоторые авторы (Арейа Е. е! а1., 1990) у лиц с ДМФП. Такие характеристики фазы реполяризации желудочков у лиц с ДСТ сердца, вероятно, связаны с включением в электрофизиологический процесс внутрисердечных структур, в частности, заднебазальных отделов левого желудочка с формированием зон асинхронной деполяризации, а также с особенностью иннервации си-ноатриального узла.

На связь ПМК с другими аномалиями сердца (с синдромом преждевременного возбуждения желудочков) указывают и другие авторы (Земцовский Э.В., 1998, Яковлев В.М. и соавт., 2001). Подтверждением этого являются данные ЭхоКГ обследования 38 спортсменов (16 муж. и 22 жен.) с ПМК и аномалиями хорд ЛЖ в возрасте от 10 до 39 лет, ко-

торые имели различную спортивную квалификацию и специализацию.

Анализ состояния камер и структур сердца, предсердно-желудочкового участка проводящей системы сердца по данным ДУП-ЭКГ и вегетативного обеспечения на фоне нагрузочных проб показал, что у 10,5% наблюдавшихся нами лиц с ПМК и ЛХЛЖ выявлялись умеренная АГ и сниженная толерантность к физической нагрузке.

У лиц с ПМК гипертрофия ЛЖ преобладала над дилатацией, в связи с чем соотношение КДО/ММ оказалось сниженным. Анализ структурно-функциональных изменений сердца по данным ЭхоКГ у лиц с ПМК, ассоциированных с НРС (НЭ и ЖЭ) (5-я группа), показал увеличение ТЗСЛЖ (на 19%) и МЖП (на 5%) в сравнении с контрольной (4-й) группой (табл. 10).

У 39,1% с ПМК на комплексе QRS ЭКГ регистрировалась А-волна, у 10,5% - типичный ЭКГ феномен ВПУ, у 26,4% встречались признаки РР желудочков сердца, у 31,5% -неполная блокада ПНПГ (табл. 11). Таким образом, у всех лиц с дисплазией соединительной ткани сердца при углубленном обследовании диагностировались аномальные пред-сердно-желудочковые соединения, что подтверждалось и структурой наблюдаемых аритмий и изменений ЭКГ.

Так, увеличение интервала QT, выявленное у 50% лиц с ПМК, нередко наблюдалось у пациентов с СПВЖ. Экстрасистолия регистрировалась у 47,7%, из них в 18,1% - по типу сливных комплексов. Замедление АВ-проводимости (PQ до ОД с), вплоть до АВ-блокады 1 ст., встречалось у 34,2% лиц с ПМК, АВ-диссоциация - у 9,3%, эпизоды пароксизмальной тахикардии - у 2,6% (табл. 11). Регистрация ДУП-ЭКГ у лиц с ПМК и миграцией водителя ритма до АВ-соединения выявила натичие выраженных спайковых потенциатов на пред-сердном комплексе, что доказываю гетерогенность проведения возбуждения по предсердиям, АВ-соединению в целом и наличие аномальных предсердно-желудочковых соединений.

Сравнительный анализ морфо-функциональных параметров ЛЖ у спортсменов с ПМК и наличием А-волны на ЭКГ и спортсменов контрольной группы показал, что ТЗСЛЖ и МЖП были достоверно большими (р<0,05) у лиц 2-й и 3-й групп (табл. 10). У лиц с ПМК преобладав гипертрофия ЛЖ над дилатацией, в связи с чем отношение КДО/ММ оказалось сниженным.

Таким образом, структура выявленных НРС указывает на связь ПМК с функционированием ДПЖС.

Таблица 11

Частота встречаемых нарушений ритма сердца и некоторых изменений на ЭКГ у лиц с ПМК, %

Р<3,с Д-волна ВПУ РР.

<0,12 0,12-0,14 0,15-0,17 0,18-0,2 0,21 и >

10,5 29 26,3 23,7 10,5 39,1 10,5 26,4

НЭ ЖЭ МБР ПР АВ дис. НБПНПГ САБ (}Т>0,4 с

26 21,7 17,4 6,3 9,3 31,5 4,3 50

2. Диагностическая значимость ДУП-ЭКГ в регистрации потенциалов пучка Гиса и проводящей системы АВ-зоны сердца

Задачей данного раздела работы явилось изучение возможностей регистрации В1гут-рипредсердной ЭКГ и ДУП-ЭКГ в клинических условиях с использованием неинвазив-ных, оригинальных и безопасных для пациентов методов. Для верификации диагностических возможностей регистрации дифференциально усиленной ЭКГ из пищевода (ДУП-ЭКГ) на уровне предсердной зоны, мы провели ряд исследований с одновременной записью внутрисердечной ЭКГ. Расчет интервальных показателей между спайковыми потенциалами предсердий на ДУП-ЭКГ осуществлялся по общепринятой методике (Ругенюс Ю.Ю. и Лауцявичус А., 1978). Регистрация дополнительных волн на зубце Р позволила судить о наличии дополнительных предсердно-желудочковых соединений. Обычно после

предсердного комплекса на ДУП-ЭКГ выявлялся низкоамплитудный спайк А, после которого, при чреспищеводной регистрации потенциала ЭКГ на уровне предсердий почти у 90% обследованных фиксировался потенциал пучка Гиса, так называемая "НР волна" -волна системы Гиса-Пуркинье.

При оценке нарушений внутрипредсердной проводимости у лиц с ПМК, ассоциированной с наджелудочковой экстрасистолией, установлено замедление на 4,4 мс (р<0,05) проведения на уровне синоатриальной зоны (интервал Ао-А] составлял 16,1 ±0,07 мс; в контроле - 11,2+0,06 мс), что приводило к более позднему (на 8,7 мс) приходу волны возбуждения в АВ-соединение (интервал А0-А2 у пациентов достигал 55,9±0,6 мс; в контроле - 47,2±0,4 мс). У обследуемых с ПМК и наличием желудочковой экстрасистолии нарушения АВ-проведения регистрировались на уровне АВ-соединения. У лиц с миграцией водителя ритма в предсердиях при АВ-блокаде в структуре предсердного комплекса регистрировалось множество выраженных спайковых потенциалов. Анализ предсердно-желудочкового проведения посредством ДУП-ЭКГ у 230 спортсменов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков выявил спайковые потенциалы и дополнительный спайк Аг" (у 30 чел.), возможно обусловленный индуцированным аномальным пучком Кента. У 8 из 11 спортсменов с верифицированной пароксизмальной наджелудочковой тахикардией также выявлялся дополнительный спайк А2", но только у лиц с наличием парциальной Д-волны на комплексе В то же время у 7 спортсменов с синдромом Клерк-Леви-Кристеско отсутствовали дополнительные спайки проведения.

В группе с АВ-блокадой 1 ст. у 8 чел. отмечена аналогичная картина биполярной ДУП-ЭКГ, как и у лиц с ЭКГ феноменом ВПУ. Таким образом, ДУП-ЭКГ позволяет надежно идентифицировать не только спайковые потенциалы предсердий, но и дополнительные (аномальные) предсердно-желудочковые пути проведения и, в частности, пучок Кента. Последние, по современным представлениям, могут быть источником опасных для жизни желудочковых тахиаритмий, на что указывает наличие АВ-блокады 1 ст., которая может иметь общую электрофизиологическую основу, как и ЭКГ феномен WPW. Следовательно, своевременная диагностика аномальных путей позволяет определить правильную тактику лечения и эффективные средства вторичной медикаментозной профилактики.

Оценка диагностической значимости функциональных ЭКГ проб в выявлении скрытых нарушений сердечного ритма у спортсменов. Проба с физической нагрузкой (ПФН). Эти тесты были проведены 76 спортсменам 1-й группы (47 муж. и 29 жен.) в возрасте 18-25 лет, 24 юным спортсменам в возрасте от 10 до 14 лет (4-я группа) и 62 молодым людям (40 муж. и 22 жен.) в возрасте 18-22 лет (студенты СибГМУ - 3-я группа) (табл. 2), не имевшим на ЭКГ в покое и при 10-минутном мониторном наблюдении нарушений ритма сердца и не предъявлявшим жалоб на состояние здоровья. Мощность нагрузки на килограмм массы тела у обследуемых 1-й и 3-й групп была одинаковой, но достоверно (р<0,05) меньшей, чем в 4-й группе. Следует отметить, что 18 чел. (30%) 3-й группы не смогли выполнить ПФН до конца из-за появления утомления.

При проведении ПФН у 49 (30,2%) из 162 обследованных выявлялись НРС: у 30 мужчин (29,1%) и 19 женщин (32,2%). В 3-й группе частота выявления НРС на физическую нагрузку достоверно не отличалась от таковой спортсменов 1-й группы (33,9 и 31,6% соответственно) (р>0,05). У большинства обследованных, наряду с желудочковой экстрасистолией, на комплексе выявлялась Д-волна, либо отмечались проявления ранней реполяризации желудочков сердца. В 90% случаев экстрасистолия регистрировалась на первой минуте отдыха, т.е. в переходном периоде после нагрузочной пробы. Второе место по частоте занимали нарушения автоматизма. У одной спортсменки 2-й группы после теста с физической нагрузкой возник синдром ВПУ.

Проба с задержкой дыхания проводилась у 162 обследуемых (103 муж. и 59 жен.). Чаще всего этот тест позволял выявлять экстрасистолию в группах наблюдения: в 1-й -11,8%; в 3-й - 83%; в 4-й -14,5%

Проба с гипервентиляцией проведена у 162 человек. Она позволяла диагностировать аритмии в 13 (8%) случаях, в том числе у 11 муж.(6,8%) и 2 жен.(1,2%). Наиболее часто выявлялась экстрасистолия у спортсменов 1-й (6,4%) и 3-й групп (11,3%), обычно при тестировании в первые 10-15 с гипервентиляции или сразу же после ее проведения. У спортсменов с АВ-блокадой 1 ст. в большинстве случаев удлиненный интервал Рр во время пробы приходил к норме. У лиц с латентно протекающим ЭКГ феноменом ВПУ гипервентиляция способствовала проявлению данного феномена. Это указывает на целесообразность более широкого использования в практике спортивной медицины такого простого и безопасного способа диагностики аномальных путей проведения сердца.

Ортостатическая проба проводилась в тех же группах наблюдения. Она позволила выявить НРС у 2,5% обследованных (в основном повышенную эктопическую активность миокарда).

Анализ диагностической значимости проведенных нагрузочных ЭКГ проб в выявлении аритмий показал, что наибольшую информативность имел тест с физической нагрузкой в комбинации с пробой на задержку дыхания. Проба с гипервентиляцией оказалась полезной в диагностике АВ-блокад.

Атропиновая проба была проведена 80 спортсменам (55 муж. и 25 жен.) и 19 молодым людям, не занимавшимся спортом (11 муж. и 8 жен.). У 86,9% лиц в конце и (или) в первые 30 с после введения препарата возникало некоторое замедление ЧСС (на 7-26 уд/мин) и временная АВ-диссоциация (у 49,5%), причем в 18,4% - с периодическими захватами желудочков. В 3 случаях АВ-диссоциация временно переходила в АВ-ритм, в 1% имело место удлинение интервала Рр. К начапу 2-й мин ЧСС увеличивалась в среднем на 12 удУмин. В одном случае наблюдался ЭКГ феномен тахикардии-брадикардии. У 3 из 13 лиц со стабильной, но редкой, экстрасистолией покоя введение атропина привело к полному ее исчезновению, у четверых - к урежению их на 50% и в 50% не происходило изменений в характере течения экстрасистолии.

У 8 (10%) спортсменов с АВ-блокадой 1 ст. на ЭКГ в покое атропин временно нормализовал ее, у 5 человек был выявлен ПМК.

Обзидановая проба проведена 104 обследуемым (83 спортсменам 1-й группы и 21 молодому человеку 3-й группы). Из 19 обследованных с экстрасистолией введение обзи-дана привело к полному ее исчезновению у 8 человек, урежение ЧСС на 50% и более в 1 мин отмечено в четырех случаях, учащение ЧСС - у одного, отсутствовали изменения - у 5, и лишь в двух случаях (один с синдромом ВПУ) возникла АВ-диссоциация. У лиц с исходным замедлением АВ-проводимости на ЭКГ покоя введение обзидана не вызывало усугубления АВ-проводимости. Проведение 20 спортсменам 1-й группы пробы с обзида-ном ни в одном случае не выявило нарушений АВ-проводимости.

3. Сравнительная оценка антиишемической и антиаритмической эффективности селективных р1-адреноблокаторов атенолола и кон кора у больных, перенесших инфаркт миокарда

Оценка транскапиллярного обмена кислорода, антиишемической и антиаритмической эффективности селективных в острых тестах и при 2-недельной курсовой терапии была проведена у 66 больных, перенесших ИМ, осложненный желудочковыми НРС. По клиническим проявлениям коронарной недостаточности, потребности в нитроглицерине, ТФН, градации ЖЭ по В. Гото, показателям транскапилярного обмена центральной гемодинамики, результатам селективной коронарографии и левой вен-трикулографии и другим показателям исследуемые группы отражали низкий коронарный резерв миокарда, более значимый во 2-й группе (табл. 12).

Антиишемическую и антиаритмическую эффективность, безопасность атенолола оценивали при последовательном назначении трехразовых доз 12,5; 25 и 50 мг каждому пациенту. В острых тестах с атенололом у больных 1-й группы полярографическое иссле-

дование продемонстрировало возрастание скорости тканевого напряжения кислорода на 23,5% и скорости восстановления уровня тканевого рОг после гипоксической пробы на 25% (р<0,01) (табл. 12), увеличение ТФН на 38,6% (р <0,001).

Таблица 12

Динамика показателей ТКО Ог при остром фармакологическом тестировании с атеноло-лом у больных 1-й и 2-й групп, перенесших ИМ, осложненный ЖЭ (М±пг)

Показатели 1-я группа 2-я группа

Исходно Острый тест Исходно Острый тест

р02, мм рт. ст. 38,2±0,9 40,6±0,5 32,2±0,7 36,8±0,9

Цс 17,4±1,1 13,8±1,0 20,0±1,1 19,1+2,1

V), мм рт. ст. 0,34±0,09 0,42±0,2 0,26±0,01 0,3±0,01

У2, мм рт. ст. 0,22±0,09 0,19±0,1 0,19±0,01 0,2±0,02

1.С 6,3±0,2 5,9±0,1 6,2±0,9 5,3±0,1

Уз, мм рт. ст. 0,28±0,02 0,35±0,02 0,22±0,02 0,28+0,01

Примечание. рО2 • напряжение кислорода в коже; Ь - латентный период при кислородной ингаляции; У1 • скорость увеличения рО2 при кислородной ингаляции; У2 - скорость падения р02 при гипоксической пробе; I - латентный период после декомпрессии; У3 - скорость восстановления р02 после декомпрессии.

Показатели гемодинамики указывали на благоприятное, экономичное функционирование ССС под влиянием селективного Р|-адреноблокатора (табл. 13). На высоте пороговой ВЭН наблюдалось снижение частоты возникновения приступов стенокардии в 1,4 раза, ишемической депрессии ST в 5 раз и ЖНР - в 10 раз.

Во 2-й группе в условиях острого фармакологического тестирования с атенололом ТФН возросла в среднем на 165% (р<0,001). Аналогичные положительные изменения гемодинамики отмечались и улиц 1-й группы (табл. 13). При полярографическом исследовании изменения показателей ТКО Ог имели те же тенденции (табл. 12).

Таблица 13

Динамика показателей гемодинамики при остром фармакологическом тестировании с ате-нололом у больных 1-й и 2-й групп, перенесших ИМ, осложненный ЖЭ (М±т)

Показатели 1-я группа 2-я группа

Исходно Острый тест Исходно Острый тест

АДср., мм рт. ст. 94,9±3,7 92,7±2,6 99,4±2,9 97,0±2,4

ЧСС, удУмин 72,8±3,4 61,7±1.9 77,4±1,5 61,5±1,5

ДП, усл.ед. 100,5 ±5,9 77,2+3,2 103,6±3,5 79,1 ±3,1

УО, мл 46,6±3,4 46,0±3,1 49,7±2,5 50,3±3,4

МО, л/мин 3,5±0,2 2,8+0,1 3,7±0,1 3,0±0,1

СИ, л/мин/м'! 2,0±0,1 1,7±0,09 1,9±0,1 1,5±0,1

ОПСС, динхсхсм"5 2226,1±184,9 2986,21228,8 2320,6±173,3 2900,1± 187,6

ТФН, Вт 76,4±3,7 105,9±4,1 25,5±2,4 67,6±6,0

Через две недели курсовой монотерапии атенололом в дозе 50-100 мг/сут ТФН у пациентов 1-й группы достоверно возросла на 42,8% (р<0,001) (рис. 1), достигнув по своей средней величине 109,1 ±7,0 Вт, частота эпизодов стенокардии и потребность в НГ снизились на 59,7 и 65,6% соответственно. Lg общего количества ЖЭ в сутки снизился на 37,5%, тяжесть ЖЭ уменьшилась на 1-2 градации по В. Lown (рис. 2).

Рис. 1. Динамика ТФН у больных 1-й группы до и после курсового лечения атенололом

Рис. 2. Антиаритмическая эффективность курсовой 2-недельной терапии атенололом у больных 1-й группы, • • • • - р<0,001

При проведении ВЭМ-теста частая ЖЭ имела место лишь у 5,8%, против 58,8% в исходном состоянии.

Курсовая терапия атенололом приводила к явному улучшению гемодинамики (увеличению МО на 16,2%, УО - на 3,6%, ОПСС - на 22%; р<0,05) (табл.14), что указывало на улучшение функционирования ССС и метаболизма миокарда. Это подтверждалось снижением КДО на 2,7%, КСО на 9,7%, ЛП на 2,5%, улучшением тканевой микроциркуляции (V возросла на 35%; V - на 39,3%; р <0,01) (табл. 15).

Таблица 14

Динамика показателей гемодинамики под воздействием 2-недельной курсовой терапии атенололом у больных 1-й и 2-й грУпп> перенесших ИМ, осложненный желудочковыми

IIPC (М±ш)

Показатели 1-я группа 2-я п зуппа

Исходно Курс Исходно Курс

АДср., мм рт.ст. 94,9±3,7 94,8±2,5 99,4±2,9 95,1 ±2,7

ЧСС, удУмин 72,8±3,4 62,8±2.3 77,4±1,5 66,1±1,9

ДП, усл.ед. 100,515,9 80,1 ±3,0 103,6±3,5 83,4±3,5

УО, мл 46,6±3,4 48,3±2,6 49,7±2,5 49,0±2,4

МО, л/мин 3,5 ±0,2 2,9±0,1 3,7±0,1 3,2±0,1

СИ, л/мин/м2 2,0±0,1 1,7+0,08 1,9±0,1 1,6±0,1

ОПСС, динхсхсм'5 2226,1 ±184,9 2716,7±158,9 2320,6±173,3 2637,8±86,8

ТФН, Вт 76,4±3,7 109,1 ±7,0 25,5±2,4 74,7±6,4

Таблица 15

Динамика показателей тканевого ТКО С2 под воздействием 2-недельной терапии атено-лолом у больных 1-й и 2-й групп, перенесших ИМ, осложненный ЖЭ (М=-т)

Показатели 1-я группа 2-я группа

Исходно Курс Исходно Курс

рОг, мм рт. ст. 38,2±0,9 42,5±1,3 32,2±0,7 37,3±1,3

и с 17,4±1,1 14,3±1,0 20,0±1,1 17,3±1,3

VI, мм рт. СТ./С 0,34±0,09 0,46±0,2 0,26±0,01 0,35±0,1

V-!, мм рт. ст./с 0,22±0,09 0,24+0,3 0,19±0,01 0,22±0,06

Ьс 6,3+0,2 5,1+0,2 6,2±0,9 4,1 ±0,2

Уз, мм рт. СТ./С 0,28±0,02 0,39±0,04 0,22±0,02 0,27+0,01

Примечание. Обозначения см. табл. 12.

У пациентов 2-й группы после 2-недельной терапии атенололом в суточной дозе 2550 мг отмечалось достоверное уменьшение количества и тяжести ангинозных приступов и потребности в НГ соответственно в 2,5 и 2,7 раза, при этом ТФН возросла на 192,9% (р<0,001), достигнув 74,7 Вт (табл.14, рис. 1), снизилось общее количество ЖЭ в сутки (Lg общего количества ЖЭ уменьшился на 29,7%; р<0,001), эпизодов парных ЖЭ (Lg парных ЖЭ уменьшился на 36,5%; р<0,001), желудочковых пробежек - на 66,7% (р<0,001) (табл. 16, рис. 2).

При проведении ВЭМ-тестов приступы стенокардии возникали у 36,8% лиц, частая ЖЭ - лишь у 15,8% против 68,4% в исходном состоянии, порог уровня нагрузки достигал 125-150 Вт. Динамика показателей ТКО О2 свидетельствовала об улучшении процессов системной тканевой микроциркуляции (табл. 15).

Побочные эффекты в виде брадикардии до 48 уд./мин наблюдались у одного пациента 1-й группы и у трех - 2-й группы.

При остром фармакологическом тестировании с 5-10 мг конкора ТФН достоверно возросла на 57,5%, снизились показатели У О, МО, СИ с пропорциональным увеличением ОПСС на 23,8% (табл. 17), улучшились показатели ТКО О2, достоверно возросло рО2 в коже и У3на 17,6% (табл. 18), только у трети обследованных во время ВЭМ-пробы возникали приступы стенокардии, у 2 - депрессия сегмента 8Т до 1-2 мм, у 2 - ЖНР.

Таблица 16

Антиаритмическая эффективность курсовой 2-недельной монотерапии атенололом и кон-кором у больных, перенесших ИМ, ассоциированный с желудочковыми НРС (М±ш)

Показатели Атенолол Конкор

1-я группа (п=17) 2-я группа (п=19) 3-я группа (п=30)

Исходно Курс Исходно Курс Исходно Курс

Lg общего количества ЖЭ ЗД±0,1 2,2+0,3*** 3,7±0,1 2,6±0,2**** 3,410,1 2,1±0,3***

парных ЖЭ - - 1,7±0,1 1,1±0,»**** 1,9±0,03 1,1±0,08****

Lg эпизодов ЖГ - - 0,6±0,05 0,2+0,08**** -

Примечание. Достоверность различий: *** - р<0,01; **** - р<0,001.

После курсовой 2-недельной монотерапии конкором в средней суточной дозе 5,4+0,2 мг достоверно снижались частота эпизодов стенокардии и суточный прием таблеток НГ на 62,7% (р<0,01) и 66,6% (р<0,001) соответственно, ТФН возросла на 53,7%, составив в среднем 79,3+6,0 Вт (рис. 3).

Таблица 17

Влияние конкора в дозе 5-10 мг на показатели гемодинамики в условиях острого фармакологического тестирования у больных ИБС с желудочковыми аритмиями (М±т)

Показатели Больные ИБС с ЖЭ (п = 30)

Исходно Острый тест Д% Р

АДср., мм рт.ст. 99,1±1,8 93,0±1,6 -6,1 <0,02

ЧСС, уд/мин 74,6±1,6 63,4±1,4 -15 <0,001

ДП, усл.ед. 99,9±2,8 78,8+2,7 -21,1 <0,001

УО, мл 59,2±2,0 54,1+1,4 -8,6 <0,05

МО, л/мин 4,3±0,1 3,4±0,1 -22,1 <0,001

СИ, л/мин/м' 2,2±0,08 1,7±0,08 -22,7 <0,001

ОПСС, динхсхсм"5 1948,2±86,9 2413,5±102 23,8 <0,01

ТФН, Вт 51,6±4,1 81,3±5,1 57,5 <0,001

Положительные изменения показателей гемодинамики характеризовались более выраженным, чем в остром тесте, снижением АДс на 10,2%; АДд - на 8,6%; АДср - на 9,3%; ЧСС - на 19%, увеличением УО до 60±2,7 мл (р<0,01), снижением МО на 15,4%, возрастанием ОПСС на 7,6%, снижением энергетических затрат миокарда в среднем на 24,2% Тканевое рОг возросло на 47,3%, достигнув 48,6±6,3 мм рт.ст., за счет значительного улучшения доставки кислорода тканям (увеличение У1 на 68,7%). Скорость восстановления р02 (У3) после теста с декомпрессией руки увеличилась на 17,6%, а посткомпрессионный латентный период (I) снизился на 25,8% (р<0,05).

Антиаритмическое влияние конкора проявилось достоверным снижением ^ общего количества ЖЭ в сутки на 38,2%, ^ парных ЖЭ - в среднем на 42,1%, тяжести ЖЭ на две градации по В. Гown (табл.16, рис. 4). Антиаритмическая эффективность конкора оказалась на 9,7% выше, чем у атенолола (р<0,01).

Таблица 18

Динамика показателей: ТКО Ог в условиях острого фармакологического тестирования с конкором у больных, перенесших ИМ, осложненный ЖЭ (М±ш)

Показатели ИБС с ЖЭ (п=30)

Исходно Острый тест Д% Р

рОг, мм рт. ст. 33,0±2,1 38,0±1,1 +15,1 <0,05

Цс 19,1±1,6 24,4±1,4 +27,7 <0,05

У|, мм рт. ст7с 0,48±0,04 0,47+0,05 -2,1 >0,05

\г, мм рт. ст7с 0,18±0,01 0,2±0,01 +11,1 >0,05

1,с 6,3+0,7 12,0±2,0 +93,5 <0,02

V}, мм рт. ст7с 0,17±0,01 0,2±0,01 +17,6 <0,05

Примечание Обозначения см табл 12.

Рис. 3. Динамика ТФН у больных 2-й группы до и после курсового лечения конко-ром. *** -р<0,01; **** -р<0,001

Рис. 4. Антиаритмическая эффективность курсовой 2-недельной терапии конкором у больных 2-й группы.

В исследование влияния селективных P1-адреноблокаторов атенолола и конкора на вариабельность циркадного ритма сердца - маркера характера течения ИБС и электрофизиологической нестабильности сердца, вошли 66 больных (муж.) в возрасте 55,8+1,2 лет, страдавших ИБС, стенокардией напряжения П-Ш ФК (по Канадской классификации кардиологов), с наличием хронической сердечной недостаточности I-III ФК (по NYHA) и желудочковыми НРС II-V градации по В. Lown и М. Wolf. Более 68% пациентов перенесли крупноочаговый ИМ давностью 6 мес и более. Обследуемые были разделены на две группы: 1-я - 36 чел. получали атенолол в дозе 25-100 мг/сут, 2-я - 30 больных принимали кон-кор в дозе 5-10 мг/сут. Антиаритмическая эффективность регистрировалась путем суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в исходном состоянии и после курсового лечения одним из препаратов.

Значения ЦИ у больных 1-й группы в исходном состоянии составили в среднем 1,41 ±0,01 и во 2-й группе в среднем - 1,35±О,ОЗ, что соответствовало верхнему уровню такового здоровых лиц. Динамика показателей ЦИ в группе больных после курсовой терапии атенололом в средней суточной дозе 74,2+5,8 мг характеризовалась достоверным его снижением (р<0,001) на 8,5% - с 1,41 ±0,01 до 1,29±0,01 (рис. 5). Динамика значений ЦИ через две недели курсовой терапии конкором в средней суточной дозе 5,4±0,2 мг характеризовалась также достоверным (р<0,02) его снижением на 11,1%, достигая 1,2+0,05 (рис. 6).

1.45 1.4 1.35 1.3

1.25

1.2

□ - ИСХОДНО В - курс

Рис. 5. Динамика изменений циркадного индекса у больных 1-й группы под воздействием 2-недельной курсовой терапии атенололом

Рис. 6. Динамика изменений циркадного индекса у больных 2-й группы под воздействием 2-недельной курсовой терапии конкором

Таким образом, динамика изменений ЦИ_у больных с постинфарктной ДЛЖ после проведенной терапии селективными ргадреноблокаторами атенололом и конкором показала, что ЦИ может служить маркером повышения электрической стабильности миокарда ЛЖ и эффективности используемых препаратов у лиц, перенесших ИМ, осложненный желудочковыми ИРС.

4. Антиаритмическая эффективность агониста даларгина и блокатора штатных рецепторов налоксона при экспериментальных аритмиях, вызванных жировой эмболией сосудов головного мозга у кроликов

4.1. Оценка роли гипоталамуса в генезе нарушений ритма сердца, вызванных экспериментальной жировой эмболией у кроликов

Анализ литературных данных о роли эндогенных опиоидных пептидов (ОП) в регуляции электрофизиологических функций сердца в условиях ишемии и реперфузии миокарда выявил благоприятные эффекты ОП на метаболизм миокарда, его энергетический потенциал, устойчивость сердца к аритмогенным воздействиям. Это послужило основой для применения синтетических аналогов опиатных рецепторов с целью эффективной профилактики стрессорных повреждений сердца и предотвращения тяжелых нарушений сердечного ритма (Маслов Л.Н., Лишманов Ю.Б., 1998).

Учитывая роль психоэмоционального стресса в аритмогенезе, значимость этого фактора для спортивно-тренировочной практики и для подтверждения высказанной гипотезы, нами была тщательно спланирована и проведена серия экспериментов на 50 кроликах, у

ЦИ, у.«.

□ -«сходно р-«урс

которых оценивали антиаритмическую эффективность агониста опиатных рецепторов -даларгина в дозе 100 мг/кг и блокатора ОР налоксона в дозе 200 мг/кг. Была использована модель жировой эмболии головного мозга (ЖЭМ) у кроликов для воспроизведения нарушений ритма сердца, которая показала стабильность экспериментального возникновения самых разнообразных аритмий, обусловленных, вероятно, повреждением гипоталамиче-ских структур мозга, но не сердца Это подтверждалось (п=5) отсутствием жира в коронарных сосудах сердца, а также в САУ и АВУ и наличием его в сосудах гипоталамуса с преимущественным распределением в заднем отделе.

У кроликов ЖЭМ сопровождалась, наряду с регистрацией НРС, возникновением ИП ЭКГ (41,6%) с выраженной депрессией сегмента ST в I и подъемом в III стандартном отведениях (табл. 19).

Таблица 19

Частота возникновения НРС у кроликов при ЖЭМ на фоне введенного даларгина и налоксона, %

Аритмии, связанные с изменением нормального автоматизма САУ

Серии НЖК ЖК НЖР ЖР АВ дис. А

Исходно(п=48) 8,6

ЖЭМ (п = 24) 25 29,2 33,3 37,5 66,6 12,5

Д + ЖЭМ (п=19) 42 57,9 63,1 21

Н + ЖЭМ (п=5) 20 40^ 60

Аритмии, связанные с трнггерной активностью специализированных и сократительных клеток

Серии СБ ПЖТ НЖЭ ЖЭ СК ЖП

Исходно(п=48) 5,7

ЖЭМ (п = 24) 45,8 25 29,2 25 16,6 12,5

Д + ЖЭМ (п=19) 42,1 10,5 15,8 36,8 26,3 10,5

Н + ЖЭМ (п=5) 40 40 60 40

Аритмии, обусловленные нарушением проведения импульса

Серии СПВЖ ПНЖТ ФЖ АВ-блокада ИПЭКГ

Исходно (п=48) 5,1 8,57

ЖЭМ (п = 24) 20,8 12,5 25 12,5 41,6

Д + ЖЭМ (п=19) 63,1 10,5 10,5 10,5 42

Н + ЖЭМ (п=5) 20 40

Примечание. А - асистолия; АВ - атриовентрикулярный; Д - даларгин; ЖЭМ - жировая эмболия сосудов головного мозга; ЖК - желудочковые комплексы; ЖП • желудочковые пробежки; Жр • желудочковые ритмы; ЖЭ - желудочковые экстрасистолы; ИП ЭКГ - инфаргго-подобная ЭКГ; НЖР - наджелудочковые ритмы; Н -налоксон; НЖК - наджелудочковые комплексы; НЭ - наджелудочковые экстрасистолы; ПЖТ • полиморфная желудочковая тахикардия; ПНЖТ • пароксизмальня наджелудочковая тахикардия; САУ - синоатриальный узел; СБ • синусовая брадикардия; СК • сливные комплексы; СПВЖ • синдром преждевременного возбуждения желудочков; ФЖ - фибрилляция желудочков.

Инфарктоподобная ЭКГ, на наш взгляд, обусловлена функционированием дополнительных предсердно-желудочковых путей проведения (ДГГЖПП) сердца. На это указывала быстрая сменяемость (в течение 2-3 мин после ЖЭМ) ЭКГ картины возникших сливных желудочковых комплексов (5,7%) и WPW-подобной ЭКГ (5,1%) на нормальную у одного и того же кролика Существование ДПЖПП у животных было описано еще в 1893 г., а затем и у человека в 1914 г. A. Kent

Среди НРС наиболее часто встречались брадикардия (45,8%), АВ-диссоциация (66,6%), узловой (33,3%) и желудочковый (37,5%) ритмы, ПНЖТ (25%), частые групповые (25%) и реже политопные ЖЭ, сливные (16,6%) и WPW-подобные комплексы (20,8%), эктопические желудочковые пробежки, пароксизмы желудочковой тахикардии (25%). Реже (в 12,5% случаев) встречачись полифокусная предсердная тахикардия, АВ-

блокада. Нередко сразу после ЖЭМ возникала асистолия с последующим идиовентрику-лярным ритмом. В 25% случаев эксперимент заканчивался фибрилляцией желудочков (табл. 19).

К 2-3-й мин эксперимента более чем у половины животных происходила нормализация ЭКГ. При этом во всех случаях имело место увеличение (р<0,001) электрической систолы на 17,2% (с 0,128+0,002 до 0,15+0,009 с) (табл. 20). Это позволяет использовать данный показатель в качестве маркера электрической нестабильности сердца.

Учитывая тот факт, что в нашей модели экспериментальное воспроизведение аритмий осуществлялось воздействием на центральные регулирующие структуры головного мозга (гипоталамус), являющиеся ведущим регулятором деятельности ВИС, можно предположить, что установленное удлинение интервала QT у кроликов связано именно с дисфункцией ВНС на центральном уровне.

Продолжительность интервала PQ при ЖЭМ практически не менялась, что указывает на независимость состояния ПЖП от острой стрессорной ситуации.

Таблица 20

Влияние ЖЭМ у кроликов на некоторые показатели ЭКГ на фоне введенного даларгина и

налоксона (М + т)

Методы воздействия PQ, с QRS, с QT, с ЧСС, уд /мин

1. Исходные (п = 48) 0,057±0,0015 0,04510,003 0,13±0,002 247,4±4,5

2. ЖЭМ (п = 24) 0,0510,002 0,04±0,002 0,15+0,009* 211+8,5*

3. Д(п= 19) 0,05±0,001 0,046±0,0004 0,13±0,003 255,7±5,5

4.Д + ЖЭМ (п= 19) 0,0510,0015 0,05±0,0015 0,!5±0,006* 213,7±5,5*

5. Н(п = 5) 0,057±0,002 0,05±0,0009 0,13±0,003 262,5±2,7

6.Н + ЖЭМ (п = 5) 0,057±0,001 0,05±0,004 0,15Ю,003* 237,911,4

Примечание. ЖЭМ - жировая эмболия сосудов головного мозга; Д - даларгнн; Н - налохсон; * - р<0,001 достоверность различий в сравнении с исходными показателями.

4.1.1. Особенности электролитного обмена, изменений уровня катехоламинов, морфофункционального состояния адрен- и холинергических структур сердца, активности МАО в гипоталамусе при жировой эмболии головного мозга у кроликов

ЖЭМ у кроликов приводила к достоверному изменению электролитного состава крови - повышению содержания Mg, Са2+ и падению К* в крови (табл. 21).

В вегетативных нервных структурах происходили значительные изменения медиа-торного обмена: повышалась интенсивность флюоресцирующих катехоламинов в САУ, снижались они в АВ соединении, ушке левого предсердия, повышалась активность МАО в переднем (ПГ) и заднем отделах гипоталамуса (ЗГ), а также интенсивность АХЭ в ХЕ-в в САУ и АВУ при ее снижении в ушке левого предсердия (табл. 22). Под влиянием ЖЭМ у кроликов в крови отмечалось снижение уровня адреналина (А) и норадреналина (НА) при значительном повышении катехоламинов в надпочечниках (табл. 23).

4.1.2. Антиаритмическая эффективность агониста опиатных рецепторов даларгина при экспериментальной ЖЭМ у кроликов

Анализ антиаритмической эффективности синтетического опиатного производного -аналога лей-энкефалина [Д- Ала Лей Apr6 - ЭНКефалии] даларгина (Д) - показал, что предварительное введение Д в сонную артерию кроликам в дозе 100 мкг/кг перед ЖЭМ не сопровождалось изменением ЭКГ, однако у 2 кроликов, имевших в исходном состоянии экстрасистолическую аритмию, введение препарата привело к ее кратковременной нормализации.

Введение 1 мл жира в сонную артерию на фоне предварительно введенного Д не изменяло общую реакцию поведения, характер тонико-клонических судорог, нарушений

дыхания, вместе с тем, выживаемость животных увеличилась более чем в 2 раза. При этом на ЭКГ регистрировались наджелудочковые экстрасистолы (НЭ) (15,8%) и ЖЭ (36,8%), наджелудочковые (42%) и желудочковые ритмы (57,9%), желудочковые пробежки (10,5%) и другие виды аритмий, примерно в одинаковом проценте, как и в предыдущей серии опытов с ЖЭМ. Однако на фоне введенного Д чаще регистрировались WPW-подобные и сливные комплексы (табл. 19). Полученные данные представляют исключительный теоретический интерес в вопросе значимости эндогенной опиоидной системы в патофизиологии электрофизиологических свойств аномальных путей проведения. Эту гипотезу предстоит еще доказать в специально спланированных исследованиях.

Синтетический аналог лей-энкефалина даларгин не предотвращал развитие электрической негомогенности миокарда, что проявлялось удлинением интервала QT (на 15%) и увеличением его дисперсии при ЖЭМ на фоне введенного препарата.

Таблица 21

Влияние даларгина на показатели электролитов крови ков и после ЖЭМ (М ± m)

ммоль/л) интактных кроли-

4.1.3. Влияние даларгина на показатели электролитного обмена, уровень кате-холаминов, плотность адрен- и холинергических структур в сердце, активность МАО в гипоталамусе при ЖЭМ кроликов

При оценке влияния в/а введения кроликам даларгина в дозе 100 м кг/кг на показатели электролитного обмена, уровень катехоламинов, плотность адрен- и холинергических-структур в сердце, активность МАО в гипоталамусе при ЖЭМ кроликов установлено кратковременное повышение адреналина (А) в 2 раза (с 0,23 мкг/л до 0,476 мкг/л). Через 2-3 мин, при засыпании кроликов, уровень А снижался до исходного. Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении норадреналина (НА). ЖЭМ на фоне введенного Д сопровождалась лишь незначительным повышением уровня как А, так и на НА в крови, что подтверждало стресс-лимитирующие свойства опиоидного пептида даларгина (табл. 23).

РОС НАЦИОНАЛЬНА«) БИБЛИОТЕКА ! СПтрОург I ОЭ КО «т I

. «л

Таблица 22

Активность катехоламинов в адрен- и АХЭ в холинергических волокнах САУ и АВУ, ушке левого предсердия, МАО в переднем и заднем отделах гипоталамуса при ЖЭМ и на фоне введенного да_ларгина и налоксона (М±т)_

САУ АВУ ЛУ Гипоталамус

ПГ ЗГ

АЕ-в ХЕ-в АЕ-в ХЕ-в АЕ-в ХЕ-в МАО МАО

% объем отнед. % объем. отн.ед. % объем. отн.ед. отн.ед. отн.ед.

Исходные (п = 9)

7,7±0,5 0,18±0,01 6,7±0,4 0,35±0,005 7,1 ±0,4 2,2±0,2 0,3±0,03 | 0,3±0,03

ЖЭМ (П = 15)

7,99±0,5* 0,21 ±0,01* 5,5±0,3* 0,37±0,004 5,0±0,4* 1,7±0,1* 0,4±0,01* 0,4±0,02*

Д + ЖЭМ(П=13)

7,2±0,2 0,19±0,005* 8,6±0,5* 0,4±0,01* 4,6±0,1* 1,7±0,15* 0,3±0,007 0,3±0,01

Н + ЖЭМ (П = 5)

6,3±0,2* 0,21 ±0,009* 5,5±0,1* 0,35±0,009 5,1 ±0,4* 2,2±0,2 0,37±0,01 0,29±0,01

Примечание * - достоверность различий с контролем (р<0,05), Д - даларгин, САУ - синоатриальный узел, АВУ • атриовентрикулярный узел, ЛУ - ушко левого предсердия, АЕ-в - адренергические волокна, ХЕ-в - холинергические волокна, МАО - моноаыинооксидаза, ПГ - передний отдел гипоталамуса, ЗГ - задний отдел гипоталамуса, ЖЭМ - жировая эмболия сосудов головного мозга.

Таблица 23

Влияние даларгина на показатели нейромедиаторного обмена в крови и в различных тканях (мкг/л) при ЖЭМ на фоне введенного даларгина и налоксона у кроликов (М±т)

Кровь Мозг Гипоталамус

ПГ ЗГ

А НА А НА ДОФА 1 ДА А | НА А | НА

Исходно (п = 29) Контроль(п = = 5)

0,23±0,04 0,34±0,08 0,07±0,02 0,42±0,076 4,3±0,2 |0,007±0,001| 0,08±0,003 | 0,3±0,0015 |0,025±0,003 | 0,44±0,12

Физ. раствор (п = 5) ЖЭМ (п = 5)

0,28±0,098 0,25±0,06 0,09±0,006 0,55±0,03* 3,35±0,35* |0,007±0,001| 0,04±0,01* | 0,44±0,07* |0,04±0,004»| 0,22±0,08*

Д. (п= 40) Д + ЖЭМ, п = 5

0,476±0,15 *|0,22±0,05* | - | - | 0,06±0,03* | 0,46±0,02* 10,03±0,002 | 0,34±0,088

Н (п = 5) Н + ЖЭМ (п = 5)

0,23±0,02 ]0,16±0,04* | - 1 • 0,08±0,003*| 0,3±0,002* 0,07±0,004*| 0,42±0,08*

ЖЭМ, п = 15. Надпочечники ЛУ САУ

0,12±0,03 |0,1 ±0,026 Контроль (п = 5)

3-5 мин 584,3±172,8 |248,2±41,9 I - | 0,08±0,004 | 0,25±0,02 0,03±0,009 | 0,09±0,03

0,16±0,7 |0,14±0,02 ЖЭМ(п = 5)

Д+ЖЭМ (п=16) 884,9±144,2*|280,9±23,6 541,1 ±62,5 | 41,5±3,96 0,08±0,009 | 0,14±0,02* | 0,08±0,03* | 0,18±0,03*

0,158±0,02 |0,24±0,02 Д + ЖЭМ (п = 5)

- 243,1 ± 108,1 * |254,1 ±56,5 1 - 0,08±0,03 | 0,18±0,03 |0,04±0,007*| 0,05±0,01

- 11 +ЖЭМ (п = 5)

0,13±0,03 0,21 ±0,04 - • 1 - - 1 - 1 0,03 ±0,009 | 0,09±0,04

Примечание. * - достоверность различий с контролем (р<0,05). Д - даларгин; ЖЭМ - жировая эмболия сосудов головного мозга; ЛУ - ушко левого предсердия, САУ - синоатриальный узел; ПГ • передний отдел гипоталамуса; ЗГ - задний отдел гипоталамуса.

Введение синтетического аналога лей-энкефалина приводило к достоверному (р<0,05) повышению уровня К* И Caí+, без существенных изменений уровня Mgí+ в крови (табл. 21). По-видимому, подобное соотношение электролитов имело определенное положительное влияние на исчезновение экстрасистолии, наблюдавшейся у одного кролика в исходном состоянии. ЖЭМ на фоне введенного Д не сопровождалась существенным изменением электролитного обмена.

Введение Д перед ЖЭМ не приводило к изменению активности МАО в гипоталамусе (табл. 22). Значительная гиперкатехоламинемия, отмеченная в САУ при ЖЭМ, предотвращалась предварительным введением даларгина (табл. 23). При этом происходили положительные изменения в накоплении нейрогормонов и в ушке левого предсердия, что, возможно, было связано с положительным влиянием агониста опиатных рецепторов даларгина на нейрогормональный обмен не только на центральном, но и на периферическом уровне. Установлено также положительное влияние Д на выработку стресс-сопровождающих гормонов корой надпочечников при ЖЭМ в эксперименте (табл. 23).

Анализ плотности адренергических (АЕ-в) и холинергических волокон (ХЕ-в) в центрах автоматизма сердца (САУ и АВУ) показал, что синтетический аналог лей-энкефалина - даларгин не предотвращал снижение интенсивности флюоресценции АЕ-в в САУ на ЖЭМ. В то же время препарат сохранял фактически на исходном уровне активность АХЭ в ХЕ-в. Нейромедиаторный обмен в АВ-соединении (ABC) претерпевал иные изменения, в частности в соотношении активности катехоламинов в АЕ-в и АХЭ в ХЕ-в (табл.22). По-видимому, описанная разнонаправленность активности АЕ-в и ХЕ-в в центрах автоматизма, преимущественно на уровне ABC, обусловливает изменения электрофизиологических свойств основного и дополнительного предсердно-желудочкового соединений, формирование желудочковых нарушений ритма сердца, феномена WPW, экстрасистолии высоких градаций по В. Lown.

По истечении 3-5 мин опыта происходила нормализация показателей К+, Na*, CaJ+, Mg*1", уровня моноаминов в крови и ЭКГ у большинства животных (табл. 21).

После повторного в/а введения 1,0 мл жира, на фоне введенного Д, наблюдалась картина возобновления вышеописанных поведенческих реакций, нарушений дыхания и ритма сердца, порой более сложных, чем при первом воспроизведении ЖЭМ, дополнительной гибели 70% животных. Рецидивирование сложных HPC на ЖЭМ и появление их после судорожного синдрома указывают на большую значимость центральных регулирующих структур головного мозга (гипоталамуса) в инициации опасных для жизни нарушений ритма сердца.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что использованный агонист опиатных рецепторов даларгин в дозе 100 мг/кг с целью профилактики нарушений ритма сердца и повышения выживаемости экспериментальных животных в условиях жировой эмболии головного мозга не предотвращал опасные для жизни желудочковые аритмии и не оказывал существенного влияния на показатели электролитного обмена. Вместе с тем, даларгин способствовал появлению аритмий (в генезе которых имеет место функционирование дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения), повышению выживаемости животных в 2 раза, что, возможно, связано с положительным влиянием его на нейромедиаторный обмен.

5. Антиаритмическая эффективность блокатора опиатных рецепторов налок-сона при жировой эмболии головного мозга у кроликов

В немногочисленных исследованиях было показано, что блокатор опиатных рецепторов налоксон (Н) в экспериментах in vitro и in vivo предупреждал аритмии, обусловленные ишемией миокарда (Huang X.D. et al., 1986).

ЖЭМ на фоне введенного Н протекала у всех кроликов с ярко выраженной поведенческой реакцией, описанной в предыдущих сериях экспериментов. Только в одном случае произошла гибель животного.

При оценке антиаритмической эффективности блокатора опиатных рецепторов на-локсона при ЖЭМ у кроликов, ни в одном случае не наблюдалось сложных НРС, которые регистрировались при чисто жировой эмболии мозга кроликов или при ЖЭМ на фоне предварительно введенного даларгина. Желудочковым НРС сопутствовало удлинение интервала QT (на 20%). При повторном в/а введении 1,0 мл жира оставшимся в живых кроликам на ЭКГ регистрировались ЖЭ (60%), желудочковые пробежки (40%), в 20% случаев наблюдались нарушения АВ-проводимости (табл. 19). Частота сердечных сокращений не претерпевала существенных изменений и составляла в среднем 237,8± 1,4 удУмин при ЖЭМ+Н 247,4±4,5 удУмин в контроле.

Введение второй порции жира на фоне Н привело к гибели остальных (80%) животных.

5.1. Влияние налоксона на показатели электролитного обмена, катехоламинов, плотность адрен- и холинэргических структур в сердце, активность МАО в гипоталамусе при ЖЭМ кроликов

Введение Н кроликам в дозе 200 мкг/кг сопровождалось достоверным (р<0,05) снижением НА в крови (табл. 23). По-видимому, этим можно объяснить отсутствие какой-либо поведенческой реакции на введение препарата. Показатели К+ и Са2+ в крови не претерпевали существенных изменений, однако уровень К^2* достоверно (р<0,05) снижался (табл. 24).

Таблица 24

Влияние блокатора опиатных рецепторов налоксона на изменение электролитов крови (ммоль/л) интактных кроликов и при ЖЭМ (М±т)

I Г | Са** |

Исходно (п = 29)

145,3±1,9 | 4,48±0,2 ( 1,7710,146 | 1,167±0,05

Внутриартериальное введение II (п = 5)

143,5±2,6 | 4,5±0,1 | 1,55±0,36 | 0,87±0,039*

ЖЭМ (п = 5)

140,67±0,26 | 4,12±0,5 | 3,24+0,2* | 1,17±0,1

Н + ЖЭМ (п = 5)

139,1+0,68 I 3,56±0,4* | 1,46±0,2 | 1,19±0,1

Примечание. Достоверность различий с контролем: * - р < 0,05. Н - налоксон; ЖЭМ - жировая эмболия сосудов головного мозга.

Значения адреналина и норадреналина в крови при ЖЭМ на фоне введенного Н имели тенденцию к повышению в сравнении с серией экспериментов с чисто ЖЭМ (с 0,12±0,03 мкг/л и 0,1±0,03 мкг/л для А и НА до 0,13±0,03 и 0,21+0,04 мкг/л соответственно на фоне налоксона), но были ниже контрольных показателей (0,23±0,04 и 0,34±0,08 мкг/л соответственно).

Тканевое содержание НА в переднем и заднем отделах гипоталамуса находилось на уровне значений контроля. Показатели А оказались высокими в заднем отделе гипоталамуса (табл. 22, 23). Значительное высвобождение А и НА, отмеченное в САУ на ЖЭМ, нивелировалось предварительным введением налоксона (с 0,08±0,03 и 0,18±О,03 мкг/л для А и НА при ЖЭМ и до 0,03±0,009 и 0,09±0,04 мкг/л, соответственно на фоне налоксона). Подобные изменения в уровне нейрогормонов указывают на положительное влияние бло-катора опиатных рецепторов на нейрогормональный обмен не только на уровне центральных регулирующих структур, но и на периферическом тканевом уровне (в частности, САУ) (табл. 23).

Анализ плотности АЕ-в и ХЕ-в в центрах автоматизма сердца (САУ и АВУ) показал, что II практически не влиял на сниженную интенсивность флюоресценции АЕ-в в САУ и

37

АВУ, в ушке левого предсердия на ЖЭМ. В то же время он восстанавливал пониженную активность АХЭ в ХЕ-в на ЖЭМ у кроликов (табл. 22).

Таким образом, нами установлено, что блокатор опиатных рецепторов налоксон при в/а введении в дозе 200 мкг/кг предотвращал гиперкатехоламинению, поддерживал электролитный гомеостаз и нормальный тканевой нейрогормональный обмен (в частности, нормальный уровень НА и активность АХЭ в ХЕ-в на ЖЭМ в синоатриальном узле), обеспечивая тем самым лучший антиаритмический эффект в условиях жировой эмболии головного мозга у кроликов. Полученные данные показывают перспективность для дальнейших исследований в этом направлении.

ВЫВОДЫ

1. Наследственные аномалии развития сердца в виде дисплазии соединительной ткани являются морфологической основой для развития опасных для жизни нарушений ритма сердца, которые можно выявить у лиц молодого возраста, не имеющих регулярных физических тренировок, и у спортсменов высокой квалификации во время специальных скри-нирующих исследований.

2. У спортсменов высокой квалификации возникают изменения нейрогормонального гомеостаза, ремоделирование миокарда в результате избыточных тренировочных и соревновательных нагрузок и при наличии дисплазии соединительной ткани сердца могут инициировать либо приводить к прогрессированию аритмий, опасных для жизни.

3. Разработанная специальная методика регистрации дифференциально усиленной чреспищеводной ЭКГ позволяет более объективно судить о состоянии проводящей системы предсердий, выявлять аномальные пути проведения и регистрировать потенциалы пучка Гиса.

4. Изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу, диагностируемая у нетренированных лиц молодого возраста и у спортсменов, является самостоятельным, независимым фактором риска желудочковых нарушений ритма сердца и одним из ранних клинических проявлений кардиальной формы дисплазии соединительной ткани. Последняя может служить основой для формирования аномальных предсердно-желудочковых путей проведения.

5. У лиц молодого возраста без регулярных физических тренировок и у спортсменов высокой квалификации с наличием ДСТ электрофизиологическими маркерами латентных, аномальных, дополнительных путей АВ-проведения являются: парциальная А-волна на комплексе QRS, признаки ранней реполяризации желудочков, удлинение интервала QT > 0,4 с, миграция водителя ритма до АВ-соединения, неполная блокада ШШГ в сочетании с повышенной эктопической активностью миокарда. Наличие нескольких ЭКГ маркеров отражает существование двух и более дополнительных путей проведения.

6. Метод комплексного клинического, гемодинамического, метаболического и морфологического исследования сердца с использованием эхокардиографии, дифференциально усиленной чреспищеводной ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT в условиях стресс-эргометрических, специальных фармакологических (включая атропиновый и обзидановый) тестов обеспечивает 100% диагностику латентных и манифестных форм опасных для жизни нарушений ритма сердца. Это позволяет в повседневной клинической практике определять научно обоснованную тактику профилактики и лечения таковых у спортсменов.

7. Оценка тканевого транскапиллярного обмена О2 у больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма сердца позволяет анализировать в динамике проспективного наблюдения состояние тонких патогенетических механизмов инициации и прогрессирования НРС, обеспечивает объективный контроль за эффективностью антиишемической и антиаритмической терапии.

8. Профилактическое 2-недельное курсовое использование пролонгированного супер-

селективного Рд-адреноблокатора конкора (бисопролола) в средней суточной дозе 5,4±0Д мг обеспечивает антиишемическую и антиаритмическую эффективность у больных ИБС, ассоциированной с повышенной желудочковой эктопической активностью миокарда, не ухудшая состояния насосной функции сердца.

9. Использование синтетического аналога лей-энкефалина [Д- Ала2 Лей5 Арг4-энкефалин], агониста опиатных рецепторов-даларгина в дозе 100 мг/кг не предотвращает опасные для жизни нарушения ритма сердца, но способствует появлению аритмий, в гене-зе которых функционирование дополнительных предсердно-желудочковых путей имеет важное патофизиологическое значение, и не влияет на электролитный обмен в условиях эксперимента на кроликах с жировой эмболией мозга. Вместе с тем даларгин в указанной дозе повышает выживаемость животных в 2 раза, вероятно, за счет предотвращения ги-перкатехоламинемии и уменьшения локального синтеза нейрогормонов в миокарде.

10. Блокатор опиатных рецепторов налоксон при в/а введении в дозе 200 мг/кг способен предотвращать гиперкатехоламинемию, поддерживать нормальный тканевой уровень нейрогормонов (в частности, адреналина и норадреналина в синоатриальном узле, активности ацетилхолинэстеразы в АВ-соединении), обеспечивая тем самым антиаритмический эффект и выживаемость кроликов в условиях экспериментальной жировой эмболии головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении желудочковых нарушений ритма сердца и других видов аритмий у лиц молодого возраста без физических тренировок и у спортсменов высокой квалификации необходимо исключить наличие кардиального варианта дисплазии соединительной ткани.

2. При формировании спортивных групп с целью выявления групп высокого риска развития злокачественных нарушений ритма среди молодых людей, не имеющих физических тренировок, и у спортсменов высокой квалификации целесообразно использовать ЭхоКГ для ранней диагностики локальной гипертрофии ЗСЛЖ и МЖП; регистрацию ДУП-ЭКГ для оценки состояния проводящей системы предсердно-желудочковой зоны сердца; оценку ЭКГ на наличие признаков ранней реполяризации желудочков, Д-волны на комплексе QRS, неполной блокады ГОШГ, миграции водителя ритма до АВ-соединения, вариабельности ритма сердца и выраженности дисперсии интервала QT; проведение нагрузочных проб для выявления латентных аритмий.

3. При выявлении у лиц молодого возраста и у спортсменов вышеуказанных факторов риска таких пациентов необходимо брать на диспансерный учет с последующим динамическим наблюдением за показателями ЭКГ и УЗ И сердца, с рекомендацией соблюдения спортсменом рационального спортивно-тренировочного режима, изменения в случае необходимости спортивной специализации.

4. Выявление у лиц молодого возраста и у спортсменов артериальной гипертензии служит дополнительным фактором риска по аритмогенности, показателем необходимости проведения эффективной вторичной профилактики АГ и большей настороженности для спортивного врача в отношении уровня и регулярности физических тренировок.

5. Для динамической оценки функционального состояния спортсменов высокой квалификации в период спортивно-тренировочного процесса, а также при реабилитации пациентов на этапах восстановительного лечения после перенесенного ИМ, ассоциированного с желудочковой эктопической аритмией, целесообразно использовать оценку цир-кадной вариабельности ритма сердца, дисперсии QT и вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

6. С целью вторичной профилактики коронарной и миокардиальной недостаточности, желудочковых тахиаритмий у лиц, перенесших ИМ, отягощенный желудочковыми НРС, целесообразно использовать новый пролонгированный суперселективный Рг

адреноблокатор Конкор (бисопролол) в суточной дозе 5-10 мг при однократном приеме. Этот препарат, как и атенолол, можно рекомендовать лицам с пролапсом митрального клапана, отягощенным желудочковыми нарушениями ритма сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Предсердный комплекс в бронхиальных отведениях ЭКГ // Кардиология. - 1978. -№2. - С.79-82 (соавт.: Староха А.В., Братин Г.И., Боневич М.Б.).

2. К вопросу об использовании бронхиальных отведений для выявления спайковых потенциалов проводящей системы сердца // Сб. тез. XXXII лаучн. практ. конф. / Электронные и полупроводниковые преобразователи энергии технической и биологической информации. - Томск, 1979. - С. 125. (соавт.: Краюшкина Н.П., Лирман А.В., Боневич М.Б. и др.).

3. Анализ перетренированности спортсменов методом попарного распределения интервалов ЯЯ электрокардиограммы // Там же. - С. 124.

4. Выделение спайковых потенциалов пучка Гиса из усиленных предсердных и пищеводных отведений электрокардиограммы // Там же. - С.121 (соавт.: Дятлов В.А., Лир-ман А.В., Тарасенко В.П. и др.).

5. Состояние внутрипредсердной проводимости у больных с синдромом WPW и СЬС // Некоторые вопросы клинической патологии. - Томск, 1982. - С .43-46 (соавт.: Лирман А.В., Краюшкина Н.П., Мелихов С.А. и др.).

6. Некоторые показатели функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы у спортсменов-гребцов // Там же. - С.47-51 (соавт.: Далингер О.И., Безматерных МЛ., Мелихов С.А. и др.).

7. Дифференциально усиленная пищеводная ЭКГ в оценке электрической активности предсердий // Сб. тез. III Всесоюзной научн.техни. конф. "Проблемы техники в медицине". - Томск, 1983. - С.200 (соавт.: Сироткин С.А., Мелихов С.А., Дятлов В.А.).

8. Особенности внутрипредсердной и атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом ВПУ по данным пищеводной электрокардиографии // Там же. - С. 199200 (соавт.: Мелихов С.А., Сироткин С.А.).

9. Состояние вегетативной нервной системы у больных с синдромом Вольф Паркин-сон Уайта до и после нормализации ЭКГ // Там же. - С.199-200 (соавт.: Мелихов С.А.).

10. О методах регистрации электрической активности предсердий в клинической практике // Кардиология. -1983. - Т.23. - №2. - С.118-119 (соавт.: Лирман А,В.,Тарасенко ВЛЬ, Дятлов В.А. и др.).

11.0 так называемом парадоксальном действии атропина на сердце // Кардиология. -1983. - Т23. - №2. - С.118-119 (соавт.: Мелихов С.А., Лирман А.В.).

12. Гипервентиляция как метод выявления нарушений атриовентрикулярной проводимости у спортсменов // Кардиология. - 1983. - Т.23. - №5. - С.26-29 (соавт.: Мелихов С.А., Лирман А.В.).

13. Влияние даларгина на течение экспериментальных аритмий // Сб. тез. I Всесоюз. конф. «Нейропептиды: их роль в физиологии и патологии». - Томск, 1985. - С.149-150 (соавт.: Шелепова С.А.).

14. Применение функциональных электрокардиографических проб для выявления и оценки нарушений сердечного ритма у молодых людей // Кардиология. - 1986. - №11. -С.80-84 (соавт.: Мелихов С.А., Лирман А.В.).

15. Влияние даларгина на моноамины при экспериментальном инфаркте миокарда и нарушениях ритма сердца // Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов. - Томск, 1987. - Т.З. - С.44-45 (соавт. Кондратьев Б.Ю.).

16. Синдром ранней реполяризации желудочков у больных хроническим алкоголизмом. // Актуальные вопросы кардиологии. - Томск. - Изд-во Том. ун-та., 1987. - Вып. 2. - С 124-126 (соавт. Столяров В.А.).

17. Состояние вегетативной нервной системы у лиц с синдромом ВПУ при пробе с гипервентиляцией / Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 12763-87 / МРЖ. - 1987. - разд. IV. -№5. - С.23 (соавт.: Лирман А.В., Мелихов С.А.).

18. Оценка физической подготовленности студентов методом вариационной пульсо-метрии // Сб. тез. науч. практ. конф. «Научно-технический прогресс в медицине и биологии». - Томск, 1988. - С.43 (соавт.: Мелихов С.А., Шикунов А.А., Семенова СВ.).

19. Возможность выявления внутрипредсердных проводящих трактов при помощи дифференциально усиленной пищеводной электрокардиограммы // Там же. - С.44 (соавт.: Мелихов С.А., Сироткин С.А.).

20. Характер изменений математических показателей сердечного ритма легкоатлетов в ходе годичного цикла спортивной подготовки // Сб. тез. Всесоюз. науч. конф. «Комплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы адаптации к напряженной мышечной деятельности высококвалифицированных спортсменов». (Москва, 11-14 октября 1990 г.). - М., 1990. - С.263-264 (соавт.: Мелихов С.А., Шикунов А.А., Сироткин С.А.).

21. Выявление и оценка экстрасистолической аритмии у спортсменов // Там же. -С.161-162 (соавт.: Мелихов С.А., Шикунов А.А.).

22. Оценка напряженности регуляторных систем высококвалифицированных спортсменов по различным методикам // Там же. - С.264-265 (соавт.: Хлынин СМ., Шикунов А.А., Мелихов С.А.).

23. Биохимические подходы в диагностике и комплексной оценке функциональных возможностей спортсменов и индивидуальная коррекция тренировочного процесса // Там же. - С.269-270 (соавт.: Хлынин СМ., Шикунов А.А., Мордовский И.Н.).

24. Показатели адаптации кардио-респираторной системы в процессе годичного цикла физических тренировок у бегунов на средние и длинные дистанции // Там же. -С.294 (соавт.: Шикунов А.А., Хлынин СМ., Мелихов С.А.).

25. Профилактика МАГ систематическими физическими тренировками на базе спортивно-оздоровительного комплекса // Сб. тез. докл. Всесоюз. науч. конф. " Физическая культура и здоровый образ жизни" (г.Севастополь, 16-21 февраля 1990 г.). - М., 1990. -С215-216 (соавт.: Шикунов А.А., Мелихов С.А.).

26. Возможности оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы по стандартной ЭКГ // Там же. - С. 198-199 (соавт.: Шикунов А.А., Мелихов С.А.).

27. Энксфалиновое звено адаптации сердца к аритмогенному действию коронаро-окклюзии // Бюл. СО АМН СССР. - 1991. - №2. - С.5-8 (соавт.: Лишманов Ю.Б., Маслов Л.Н.).

28. Зависимость аритмогенной кардиопатии спортсменов высокой квалификации от вегетативного обеспечения // Сб. тез. докл. регион, науч. практ. конф «Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца» (г.Томск, 23-24 окт. 1997 г.). - Томск, 1997. - С.70-71 (соавт.: Мелихов С.А.).

29. Роль опиоидных нейропептидов в функционировании дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения (ДППЖП) // Там же. - С.71 (соавт.: Чехов A.M., Пушникова Е.Ю.).

30. Методический подход при допуске лиц с ускорением атриовентрикулярной проводимости к различным видам спорта // Сб. трудов обл. клин, больницы. Вып-V: Тез. докл. - Томск, 1998. - С136-137 (соавт.: Мелихов С.А., Сироткин С.А., Портнягин В.В.).

31. Нарушение атриовентрикулярной проводимости у молодых лиц // Там же. -С.148-149 (соавт.: Мелихов С.А., Сироткин С.А., Портняпш В.В.).

32. Патологическое ремоделирование миокарда - один из факторов нарушения ритма сердца у спортсменов // Сб. «Актуальные проблемы современной клиники». - Красноярск, 2000. - С. 126-128 (соавт.: Шикунов А.А., Семенова СТ.).

33. ЭКГ маркеры аритмогенного субстрата, 1IPC у ПЗМЛ // Материалы науч. практ. конф.: Сборник трудов областной клинической больницы. - Томск, 2002. - Вып. 9. - С.103-104 (соавт.: Мелихов С.А., Портнягин В.В.).

34. Зависимость выявления НРС у ПЗМЛ и спортсменов от продолжительности интервала PQ,QT, наличия признаков ранней реполяризации желудочков, дельта волны в ряде отведений ЭКГ // Там же. - С.104-105 (соавт.: Мелихов С.А., Портнягин В.В.).

35. Наджелудочковые эктопические ритмы - маркеры неадекватного функционирования предсердно-желудочковых соединений // Там же. - С. 105-106 (соавт.: Мелихов С.А., Портнягин В. В.).

36. Значимость занятием спортом на развитие НРС у спортсменов // Там же. - С.58-59 (соавт.: Мелихов СА., Портнягин В.В.).

37. Компенсаторно-приспособительные процессы сердца при синдроме преждевременного возбуждения желудочков // Сб. тез. регион, науч. практи. конф. «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (г. Томск, 17-18 сентября 2002 г.). - Томск, 2002. - С.78-79 (соавт.: Тепляков А.Т., Мелихов С.А.).

38. Особенности морфофункциональных изменений сердца при дисплазиях соединительной ткани у подростков // Там же. - С.79-80 (соавт.: Тепляков А.Т., Мелихов С.А.).

39. Взаимосвязь интенсивных физических тренировок с гипертрофической кардио-миопатией и нарушениями ритма сердца у спортсменов // Там же. - С.80 (соавт.: Тепляков А.Т., Шикунов А.А., Прохорова И.В.).

40. Влияние конкора на ишемию миокарда, желудочковую эктопическую активность и физическую толерантность у больных с постинфарктной дисфункцией миокарда // Там же. - С.83-84 (соавт.: Эмикан Л.Ю., Тепляков А.Т., Пушникова Е.Ю. и др.).

41. Динамика циркадиой вариабельности ритма сердца под влиянием соталекса у больных с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом // Там же. -С.83-84 (соавт.: Эмикан Л.Ю., Тепляков А.Т., Пушникова Е.К. и др.).

42. Влияние фозиноприла на показатели гемодинамики, постинфарктное ремодели-рование сердца и качество жизни у больных с застойной сердечной недостаточностью // Бюл. СО РАМН. - 2002. - №4. - С.59-63 (соавт.: Гарганеева А.А., Тепляков А.Т., Нилогов В Л. и др.).

43. Оценка роли гипоталамуса в генезе нарушений ритма сердца и некоторых изменений на ЭКГ, вызванных жировой эмболией у кроликов // Сб. тез. докладов X (юбилейной) науч. практи. конф. с международный участием "Актуальные вопросы кардиологии", (г. Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.). - Тюмень, 2003. - С. 122 (соавт.: Слепушкин В.Д, Тепляков А.Т.).

44. Особенности нейромедиаторного обмена при жировой эмболии сосудов головного мозга кроликов, ассоциированной с желудочковыми нарушениями ритма сердца // Там же. - С. 122-123 (соавт.: Кондратьев Б.Ю., Тепляков А.Т.).

45. Антиаритмическая эффективность агониста опиатных рецепторов даларгина при экспериментальной ЖЭМ у кроликов // Там же. - С. 122 (соавт.: Слепушкин В.Д., Тепляков А.Т.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - адреналин

АВ - атриовентрикулярный

ABC - атриовентрикулярное соединение

АВУ- атриовентрикулярный узел

АГ - артериальная гипертензия

АДс - артериальное давление систолическое

АЕ-в - адренергические волокна

AM - амплитуда моды

АХЭ - ацетилхолинэстераза

БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса

ВНС - вегетативная нервная система

ВПРС - вегетативные показатели ритма сердца

ВПУ - синдром Вольфа Паркинсона Уайта (WPW)

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСК - высокая спортивная квалификация

ВСС - внезапная сердечная смерть

ГМ - гипертрофия миокарда

ДЛЖ - дисфункция левого желудочка

ДМ - дистрофия миокарда

ДМФП - дистрофия миокарда физического перенапряжения ДОФА - диоксифенилаланин

ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочкое соединение ДП - двойное произведение

ДГГЖПП - дополнительный предсердно-желудочковый путь проведения

ДПП - дополнительный путь проведения

ДПС - дилатация полости сердца

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДУП-ЭКГ - дифференциально усиленная пищеводная ЭКГ

ЖК - желудочковые комплексы

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖНРС - желудочковые нарушения ритма сердца

ЖП - желудочковые пробежки

ЖР - желудочковый ритм

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЖЭМ - жировая эмболия сосудов головного мозга

ЗГ - задний отдел гипоталамуса

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИМ - инфаркт миокарда

ИН - индекс напряжения

ИП ЭКГ - инфарктоподобная ЭКГ

ИЭРС - индекс экономичности работы сердца

КА - катехоламины (коронарные артерии)

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЛК - синдром Клерк-Леви-Кристеско

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

ЛП - левое предсердие

ЛХЛЖ - ложные хорды левого желудочка М - мода

МАО - моноаминооксидаза

МЖП - межжелудочковая перегородка

МЛ - молодые люди, не имеющие регулярных физических нагрузок ММ - масса миокарда

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МО - минутный объем

МПК - максимальное потребление кислорода Н - налоксон НА - норадреналин

НБПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса

НЖР - наджелудочковые ритмы

НЖК - наджелудочковые комплексы

НК - недостаточность кровообращения

НРС - нарушение ритма сердца

НЦД - нейроциркуляторная дистония.

НЭ - наджелудочковые экстрасистолы

ООВР - общий объем выполненной работы

ОН - опиоидные нейропептиды

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОР - опиатные рецепторы

ПГ - передний отдел гипоталамуса

ПЖП - предсердно-желудочковая проводимость

ПЖТ - полиморфная желудочковая тахикардия

ПЗМЛ - практически здоровые молодые люди

ПМК • пролапс митрального клапана

ПНЖТ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

ПП - правое предсердие

ПР - предсердии и ритм

ПСС - проводящая система сердца

ПФН - проба с физической нагрузкой

ПЭ - предсердные экстрасистолы

рО2 - парциальное давление кислорода в капиллярной крови

РР - ранняя реполяризация

PC - ритм сердца

СА - синусовая аритмия

САБ - синоатриальная блокада

САС - симпатоадреналовая система

САУ - синоатриальный узел

СБ - синусовая брадикардия

СДСТ - синдром дисплазии соединительной ткани

СИ - сердечный индекс

СЛС - стресс лимитирующие системы

СПАС - суммарное поражение артерий сердца

СПВЖ - синдром преждевременного возбуждения желудочков

ССС - сердечно-сосудистая система

ТКО О2 - транскапиллярный обмен кислорода

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

УПС - удельное периферическое сопротивление

ФВ - фракция выброса

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФС - физическое состояние

ХЕ-в - холинергические волокна

ЦИ - циркадный индекс

ЭхоКГ - эхокардиография

Отпечатано на участке оперативной полиграфии Редакционно-издательского отдела ТГУ Лицензия ПД №00208 от 20 декабря 1999 г.

Заказ № £4 от" 20" 04 2004 г. Тираж № экз.

»11115

Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования, по данным ВОЗ, свидетельствуют о том, что патология сердечно-сосудистой системы, по-прежнему доминирует в экономически развитых странах (Беленков Ю.Н., 2003). При этом проблема нарушений ритма сердца (НРС) является одной из основных в современной кардиологии и имеет существенную социальную значимость в виду большой распространенности и высокого риска внезапной смерти. Каждый четвертый пациент в мире страдает теми или иными НРС, в то время, как желудочковые аритмии относятся к наиболее часто регистрируемым формам аритмии (Харрисон ТР., 2002). Лица с кардиомиопатиями (включая спортивную КМП), синдромом кардиальной дисплазии соединительной ткани, с ишемической дисфункцией левого желудочка составляют наиболее многочисленные группы высокого риска развития НРС, опасных для жизни, фатальных осложнений [57,69,75,395,420]. Наличие у пациента НРС значительно ухудшает состояние внутрисердечной гемодинамики и течение основного заболевания, инициирует прогрессирование недостаточности кровообращении, увеличивает риск возникновения фатальных осложнений, связанных с тахиаритмиями, асистолией и возможными тромбоэмболическими осложнениями.

Спортивное ремоделирование сердца, гипертоническая миокардиопатия, синдром кардиальной дисплазии соединительной ткани, часто выявляемые у спортсменов высокой квалификации, а также ишемическая дисфункция левого желудочка, нередко ассоциируются с резистентными к консервативной терапии, опасными для жизни желудочковыми НРС [80,81,105].

Несмотря на имеющийся в России существенный опыт диспансеризации этого контингента больных, окончательно не решены методические вопросы надежного раннего распознавания НРС, а также не разработаны единые стандарты лечения и вторичной профилактики таковых [99]. В этом отношении исключительно важной представляется объективная научно обоснованная оценка диагностической значимости ранних маркеров «предпатологических» состояний - предвестников опасных для жизни НРС [45,48,57,157]. К таковым, согласно современным представлениям, относятся: показатели ВРС [15,117,177,208,300], продолжительность QT и его дисперсия (QTd) [82,95,366,367,369], ЭКГ феномен ранней реполяризации желудочков [174,205,222,240], поздние потенциалы желудочков сердца [25,106,339], аномалии элекгрофизиологической активности предсердий, врожденных латентно протекающих аномалий АВ-проведения [29,92,159]. Использование для диагностических целей наиболее информативных прямых методов внутрисердечной электрофизиологической диагностики не преемлемо для спортсменов в условиях диспансерного наблюдения, в то же время рутинные методы оказались мало информативными. Поэтому в последние годы целенаправленно разрабатывались более чувствительные методики неинвазивной электрофизиологической диагностики состояния сердца [286].

В настоящее время в литературе активно дискутируется вопрос в отношении новой лечебной и профилактической стратегии манифестирующих, резистентных к медикаментозной терапии аритмий. В этом отношении перспективным представляется широкое использование новых суперселективных pi-адреноблокаторов (в частности, бисопролола), как у пациентов с ИБС [246], так и при различных видах миокардиопатий, обладающих менее выраженными побочными эффектами эффективных в предотвращении опасности ВСС и для коррекции желудочковых НРС [7]. Отмечается большой интерес к новому классу фармпрепаратов - модуляторам опиатных рецепторов, способных оказывать влияние на аритмогенез при различной патологии [120,121,219,383]. Но это еще предстоит доказать в солидных, хорошо рандомизированных исследованиях.

Цели исследования. Изучить особенности нейрогормональных механизмов развития угрожаемых для жизни нарушений ритма сердца при спортивной кардиомиопатии, ишемической дисфункции левого желудочка, синдроме дисплазии соединительной^ ткани и в эксперименте; разработать оптимальный подход ранней неинвазивной диагностики и прогнозирования риска таковых, на основе новых теоретических представлений аритмогенеза. Оценить антиаритмическую и антиишемическую эффективность, безопасность селективного (Зрадреноблокатора нового поколения конкора, в сравнении с атенололом, а также дать оценку фармакодинамике препаратов нового класса (даларгина и налаксона) - модуляторов опиатных рецепторов для вторичной профилактики НРС.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления и характер аритмий у МЛ, не имевших регулярных физических тренировок, и спортсменов в зависимости от специализации и спортивного мастерства, наличия проявлений ДСТ сердца, некоторых возможных маркеров электрической нестабильности сердца на ЭКГ (Д-волны, признаков ранней реполяризации желудочков сердца, продолжительности интервала PQ и QT, вариабельности ритма сердца).

2. Изучить взаимосвязь дополнительных предсердно-желудочковых соединений у МЛ и спортсменов с синдромом ДСТ сердца (ЛХЛЖ, ПМК), НРС, с оценкой состояния вегетативной регуляции, морфо-функциональных изменений сердца по данным УЗИ.

3. Оценить взаимосвязь НРС у спортсменов со спортивным ремоделированием миокарда, артериальной гипертензией, состоянием вегетативного гомеостаза, а также с шпемической и (или) постинфарктной дисфункцией левого желудочка.

4. Установить диагностическую значимость ДУЛ-ЭКГ в диагностике изменений внутрипредсердной проводимости и в выявлении дополнительных путей АВ-проведения.

5. Оценить значимость парных велоэргометрий и фармакологических проб в выявлении латентных НРС у молодых людей и спортсменов.

6. Изучить антиишемическую и антиаритмическую эффективность, влияние на вариабельность ритма сердца суперселективных pi-адреноблокаторов атенолола и конкора с оценкой нарушений ТКО Ог.

7. Оценить значимость опиоидных нейропептидов в аритмогенезе на экспериментальной модели аритмий, вызванных жировой эмболией сосудов головного мозга! у кроликов, оценкой некоторых механизмов их возникновения (состояние адрен- и холинергических структур сердца, активности МАО, САС, электролитного баланса), антиаритмической эффективности как агониста (даларгина), так и антагониста (налоксона) опиатных рецепторов.

8. Разработать и предложить для спортивной кардиологической практики комплексную клинико-инструментальную программу обследования молодых лиц и спортсменов для профессионального и спортивного отбора МЛ, научно-обоснованные рекомендации для эффективной, безопасной вторичной профилактики НРС, ассоциированный со спортивной кардиомиопатией, ДСТ сердца и ишемической дисфункцией левого желудочка.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка НРС, ассоциированных с кардиогенной формой ДСТ, гипертрофией миокарда, вследствие хронического физического перенапряжения во взаимосвязи с состоянием вегетативного гомеостаза и электролитного баланса крови у спортсменов.

Разработана методика комплексной оценки информативности функциональных ЭКГ проб, ДУЛ-ЭКГ, вегетативных показателей сердечного ритма, Эхо-КГ для определения риска возникновения НРС, а также для экспертизы спортивной и профессионально-трудовой специализации.

Впервые выделены прогностически значимые маркеры наличия аритмогенного субстрата при врожденных аномалиях АВ-проведения у подростков (в частности, предсердные ритмы, Д-волна, признаки РР желудочков сердца, удлинение интервала PQ > 0,21" и QT > 0,4 с на ЭКГ).

Экспериментальными исследованиями впервые показана патогенетическая значимость дисфункции гипоталамических структур головного мозга в генезе удлинения интервала QT.

Впервые установлено, что гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ, ассоциируемые с НРС у высококвалифицированных спортсменов, могут быть клиническим проявлением дисплазии соединительной ткани, а не гипертрофии миокарда вследствие длительного физического перенапряжения.

Впервые на основе собственных клинических наблюдений описаны особенности нейровегетативной регуляции работы сердца у спортсменов, проявляющиеся изменениями на ЭКГ в виде низких, уплощенных, двуфазных и отрицательных зубцов Т и обусловленных, вероятно, функционированием шунтовых атриовентрикулярных связей, избыточным напряжением сосочков ых мышц и хорд в ответ на гиперфункцию миокарда.

Впервые доказано, что в проявлении НРС у молодых лиц и спортсменов большое значение имеет наличие врожденных, кардиальных аномалий соединительной ткани с нарушением вегетативного гомеостаза.

Впервые показана значимость артериальной гипертензии молодого возраста и ремоделирования миокарда левого желудочка в возникновении НРС у молодых людей, не имевших регулярных физических нагрузок, и спортсменов.

На модели экспериментального воспроизведения НРС жировой эмболией мозга кроликов показана патогенетическая значимость состояния гипоталамических структур в аритмогенезе, оценена плотность АЕ- и ХЕ-волокон в САУ и АВУ, активность МАО в гипоталамусе, а также роль эндогенной опиоидной системы в аритмогенезе (прежде всего при аритмиях связанных с функционированием ДПЖС), возможность использования синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина и блокатора опиатных рецепторов надоксона в качестве кардиопротекторов.

Установлено, что даларгин в дозе 100 мкг/кг не предотвращает развитие электрической негомогенности миокарда, маркером которой является удлинение интервала QT.

Дана сравнительная оценка антиаритмической и антиангинальной эффективности селективного ргадреноблокатора нового поколения конкора (бисопролола) в сравнении с атенололом при использовании парных стресс-ВЭМ, анализом тканевого ТКО О2 и внутрисердечной гемодинамики у больных, перенесших ИМ, отягощенный желудочковыми НРС. Установлено, что курсовая терапия конкором и атенололом обеспечивает прогностически благоприятные значения циркадного индекса желудочковых эктопий.

Практическая значимость. Разработаны и предложены для клинической практики рекомендации по выявлению кардиального варианта ДСТ у молодых людей, не имеющих регулярных физических тренировок, и спортсменов как популяции, угрожаемой в отношении развития аритмий, опасных для жизни.

Определены методические подходы к выявлению клинической и прогностической значимости нарушений реполяризации желудочков, регистрации парциальной А-волны на комплексе QRS, удлинения интервала QT>0,4 с, ВРС, дисфункции миокарда, локальной гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, артериальной гипертензии, значимости обнаружения на ЭКГ предсердных НРС, экстрасисголии, нарушений ПЖП, неполной блокады ПНПГ у лиц молодого возраста и спортсменов в проявлении электрической нестабильности сердца, что позволило выделить группы повышенного риска в отношении развития злокачественных ЖРС.

Своевременная стратификация групп риска позволяет более эффективно предупреждать ЖНР путем разработки дифференцированного подхода в отношении медикаментозной и физической реабилитации молодых людей, не имеющих регулярных физических тренировок, и спортсменов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Правильный медицинский контроль и отбор, соблюдение спортсменом тренировочного режима даже в видах, требующих больших физических напряжений и выносливости, предотвращают развитие НРС у спортсменов.

2. НРС у МЛ и спортсменов часто ассоциируются с дисплазией соединительной ткани сердца, на фоне генетически детерминированной дисфункции ВНС, а в более поздние сроки спортивной карьеры,-с процессами спортивного ремоделирования миокарда.

3. Ведущими диагностическими маркерами электрической нестабильности сердца при регистрации ЭКГ являются: обнаружение А-волны, признаков РР желудочков сердца, удлинения интервала интервала QT, нарушений АВ-проводимости (короткий и /или/ удлиненный интервал PQ), наличие пред-сердных ритмов или миграции водителя ритма.

4. Дифференциально усиленная пищеводная ЭКГ позволяет объективно оценивать состояние ПСС, регистрировать потенциал пучка Гиса и контролировать проводимую антиаритмическую терапию не инвазивным способом.

5. При выявлении НРС у спортсмена необходимо, наряду с изучением состояния электролитного баланса, нейрогормональных показателей, оценивать эндогенный уровень опиоидных нейропептидов в организме с возможной последующей коррекцией их синтетическими аналогами.

6. В патогенезе желудочковых НРС у лиц, перенесших ИМ, важное значение играют нарушения тканевого ТКО Ог.

7. Селективный Р i -адреноблокатор нового поколения конкор (бисопролол) является эффективным и безопасным антиаритмическим средством в сравнении с атенололом.

8. Использование фармакологических средств нового класса - модуляторов опиатных рецепторов (в частности, даларгина и налоксона) в клинической практике представляется перспективным. В эксперименте установлено, что стимуляция опиатных рецепторов даларгином в дозе 100 мкг/кг повышает выживаемость животных в 2 раза, но не предотвращает опасные для жизни желудочковые аритмии. Блокатор опиатных рецепторов налоксон при внутриартериальном введении в дозе 200 мкг/кг предотвращает гиперкатехоламинемию, желудочковые НРС и повышает на 80% выживаемость животных с жировой эмболией головного мозга.

Внедрения в клиническую практику. Методические рекомендации стратификации молодых людей, не имеющих регулярных физических нагрузок, и спортсменов по риску возникновения злокачественных желудочковых аритмий внедрены в практику городского врачебно-физкультурного и кардиологического диспансеров, клиник СибГМУ г. Томска. Результаты работы используются в преподавании основ электрокардиографии, на ' практических занятиях по кардиологии со студентами 6 курса лечебного факультета СибГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на: региональной научно-практической конференции «Научно-технический прогресс в медицине и биологии» (Томск, 17-19 октября 1988 г.); Всесоюзной научной конференции «Комплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы адаптации к напряженной мышечной деятельности ритма сердца» (Томск, 23-24 октября 1997 г.), Региональной научно-практической конференции «Медикаментозное лечение нарушений высококвалифицированных спортсменов» (Москва, 11-14 октября 1990 г.); Региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр поликлинической и госпитальной терапии СибГМУ от 9 февраля 2004 г., протокол №4 и на апробационном совете ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 44 от 12 февраля 2004 г.). Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работы, из них 8 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, 6 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы включающего 209 работ отечественных и 222 зарубежных источников. Диссертация изложена на |309 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 85 рисунков.

выводы

1. Наследственные аномалии развития сердца в виде дисплазии соединительной ткани являются морфологической основой развития опасных для жизни нарушений ритма сердца, которые можно выявить у лиц молодого возраста, не имеющих регулярных физических нагрузок, и у спортсменов высокой квалификации во время специальных скринирующих исследований.

2. У спортсменов высокой квалификации возникают изменения нейрогуморального гомеостаза, ремоделирование миокарда в результате избыточных тренировочных и соревновательных нагрузок и при наличии дисплазии соединительной ткани сердца могут инициировать либо приводить к прогрессированию аритмий, опасных для жизни.

3. Разработанная специальная методика регистрации дифференциально-усиленной чреспищеводной ЭКГ позволяет более объективно судить о состоянии проводящей системы предсердий, выявлять аномальные пути проведения и регистрировать потенциалы пучка Гиса.

4. Изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу, диагностируемые у нетренированных лиц молодого возраста и у спортсменов, являются самостоятельным, независимым фактором риска желудочковых нарушений ритма сердца и одним из ранних клинических проявлений кардиальной формы дисплазии соединительной ткани. Последняя может служить основой для формирования аномальных предсердно-желудочковых путей проведения.

5. У лиц молодого возраста без регулярных физических тренировок и у спортсменов высокой квалификации с наличием ДСТ электрофизиологическими маркерами латентных, аномальных, дополнительных путей АВ-проведения являются: парциальная А-волна на комплексе QRS, признаки ранней реполяризации желудочков, удлинение интервала QT > 0,4 с, миграция водителя ритма до АВ-соединения, неполная блокада ПНПГ в сочетании с повышенной эктопической активностью миокарда. Наличие нескольких ЭКГ маркеров отражает существование двух и более дополнительных путей проведения.

6. Метод комплексного клинического, гемодинамического, метаболического и морфологического исследования сердца с использованием эхокардиографии, дифференциально-усиленной чреспищеводной ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ с анализов вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT в условиях стресс-эргометрических, специальных фармакологических (включая атропиновый и обзидановый) тестов обеспечивает в 100% диагностику латентных и манифестных форм опасных для жизни нарушений ритма сердца. Это позволяет в повседневной клинической практике определить научно-обоснованную тактику профилактики и лечения таковых у спортсменов.

7. Оценка тканевого транскапиллярного обмена Ог у больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма сердца позволяет анализировать в динамике проспективного наблюдения состояние тонких патогенетических механизмов инициации и прогрессирования НРС, обеспечивает объективный контроль за эффективностью антиишемической и антиаритмической терапии.

8. Профилактическое 2-недельное курсовое использование пролонгированного суперселективного ргадреноб локатора конкора (бисопролола) в средней суточной дозе 5,4±0,2 мг обеспечивает антиишемическую и антиаритмическую эффективность у больных ИБС, ассоциированной с повышенной желудочковой эктопической активностью миокарда, не ухудшая состояние насосной функции сердца. ч с

9. Использование синтетического аналога лей-энкефалина [Д- Ала Лей Apr6 -энкефалин], агониста опиатных рецепторов - даларгина в дозе 100 мкг/кг не предотвращает опасные для жизни нарушения ритма сердца, но способствует появлению аритмий, в генезе которых функционирование дополнительных предсердно-желудочковых путей имеет важное патофизиологическое значение, и не влияет на электролитный обмен в условиях эксперимента на кроликах с жировой эмболией мозга. Вместе с тем даларгин в указанной дозе повышает выживаемость животных в 2 раза, вероятно, за счет предотвращения гиперкатехоламинемии и уменьшения локального синтеза нейрогормонов в миокарде.

10. Блокатор опиатных рецепторов налоксон при в/а введении в дозе 200 мкг/кг способен предотвращать гиперкатехоламинемию, поддерживать нормальный тканевой уровень нейрогормонов (в частности, адреналина и норадреналина в сино-атриальном узле, активности ацетилхолинэстеразы в АВ-соединении), обеспечивая тем самым антиаритмический эффект и выживаемость кроликов в условиях экспериментальной жировой эмболии головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении желудочковых нарушений ритма сердца и других видов аритмий у лиц молодого возраста без физических тренировок и спортсменов высокой квалификации необходимо исключить наличие кардиального варианта дисплазии соединительной ткани.

2. При формировании спортивных групп с целью выявления групп высокого риска развития злокачественных нарушений ритма среди молодых людей, не имеющих физических тренировок, и у спортсменов высокой квалификации целесообразно использовать ЭхоКГ для ранней диагностики локальной гипертрофии ЗСЛЖ и МЖП; регистрацию ДУП-ЭКГ для оценки состояния проводящей системы предсердно-желудочковой зоны сердца; оценку ЭКГ на наличие признаков ранней реполяризации желудочков, Д-волны на комплексе QRS, неполной блокады ПНПГ, миграции водителя ритма до АВ-соединения, вариабельности ритма сердца и выраженности дисперсии интервала QT; проведение нагрузочных проб для выявления латентных аритмий.

3. При выявлении у лиц молодого возраста и спортсменов вышеуказанных факторов риска таких пациентов необходимо брать на диспансерный учет с последующим динамическим наблюдением за показателями ЭКГ и УЗИ сердца, с рекомендацией соблюдения спортсменом рационального спортивно-тренировочного режима, изменения в случае необходимости спортивной специализации.

4. Выявление у лиц молодого возраста и у спортсменов артериальной гипертензии служит дополнительным фактором риска по аритмогенности, показателем необходимости проведения эффективной вторичной профилактики АГ и большей настороженности для спортивного врача в отношении уровня и регулярности физических тренировок.

5. Для динамической оценки функционального состояния спортсменов высокой квалификации в период спортивно-тренировочного процесса, а также при реабилитации пациентов на этапах восстановительного лечения после перенесенного ИМ, ассоциированного с желудочковой эктопической аритмией, целесообразно использовать оценку циркадной вариабельности ритма сердца, дисперсии QT и вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

6. С целью вторичной профилактики коронарной и миокардиальной недостаточности, желудочковых тахиаритмий у лиц, перенесших ИМ, отягощенный желудочковыми НРС, целесообразно использовать новый пролонгированный суперселективный pi-адреноб локатор Конкор (бисопролол) в суточной дозе 5-10 мг при однократном приеме. Этот препарат, как и атенолол, можно рекомендовать лицам с пролапсом митрального клапана, отягощенным желудочковыми нарушениями ритма ч сердца.