Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Пролапс митрального клапана с регургитацией у молодых лиц при дисплазии соединительной ткани в практике врача терапевта: диагностическая тактика, прогноз

КОВАЛЬ Елена Михайловна

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С РЕГУРГИТАЦИЕЙ У МОЛОДЫХ ЛИЦ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ТЕРАПЕВТА: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, ПРОГНОЗ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск, 2011

^ 8 ДБ Г 2011

4852141

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и семейной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Нечаева Галина Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Поликарпов Леонид Севостьянович

доктор медицинских наук,

профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «27» сентября 2011 г. в 10,Х| часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте www.krasgmu.ru ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «АС » 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций, л// А / О

д.м.н„ доцент илчсуш,« Штарик сю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дисплазия соединительной ткани лежит в основе многих структурных изменений органов и систем, которые определяют диспластикозависимые нарушения в организме человека и в частности сердца. Актуальность исследования сердечно-сосудистых заболеваний определена высокой частотой их встречаемости, а прицельное изучение структуры митрального клапана заслуживает особого внимания ввиду частого его поражения при дисплазии соединительной ткани (Нечаева Г.И., 1994, Новак В.Г., 1997; Яковлев В.М. и др., 2004).

В зависимости от методов исследования и критериев диагностики в общей популяции первичный пролапс митрального клапана выявляется в 3-17% случаев (Вейн А., 1995; Мартынов А.И., 1998; Филипенко П.С., 2006; Кадури-наТ.И., Горбунова В.Н., 2009).

С наибольшей частотой ПМК регистрируется среди молодых женщин в возрасте 20-29 лет, среди мужчин - 30-39 лет. Чаще всего при данной патологии пролабирует передняя створка (44,5-77,4% случаев), а задняя - в 22,6-23,3%, обе створки - в 33,1% случаев. При этом риск развития сердечнососудистых осложнений больше у лиц с вовлечением в процесс задней створки (Сторожаков Г.И., 2001, Оеуегеих Я.В., 1994).

Кроме того, возможное развитие серьезного осложнения - внезапной смерти - придает данной проблеме большое клиническое значение (Новак В.Г., 1997). По данным ряда авторов, такое осложнение развивается в 2-4% случаев ПМК (Нгас1ес ¡., 1992).

В литературе описаны случаи летальных исходов при физических и эмоциональных нагрузках у молодых лиц (Мартынов А.И., 1998), но структурно-функциональные механизмы развития декомпенсации, острой левожелудочковой недостаточности и нарушений ритма в динамике процесса подробно не изучены. Отсутствуют исследования, соответствующие современным требованиям доказательной медицины, в которых определена прогностическая ценность эхокардиографических показателей работы сердца у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани для оценки развития нарушений ритма сердца. Современные публикации не содержат критериев, позволяющих терапевтам и кардиологам выявлять лиц с высоким риском нарушений ритма сердца при пролапсе митрального клапана. Для врача первичного звена наличие алгоритма очень важно в условиях большого потока пациентов, при проведении скрининговых исследований. Представляется важным проведение клинического исследования структурно-функциональных изменений сердца с различной степенью митральной регургитации при физической нагрузке у пациентов с дисплазией соединительной ткани для уточнения основных предикторов нарушений ритма, а также разработка алгоритма выявления таких лиц в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Таким образом, в основу работы положено выявление предикторов развития высокой вероятности нарушений ритма сердца у пациентов с пролапсом митрального клапана с регургитацией для прогнозирования возможных нарушений работы сердца.

Цель исследования. Изучить струетурно-функциональные характеристики левых отделов сердца при пролапсе митрального клапана с регургитацией у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани для разработки прогностических моделей нарушений ритма сердца и создания алгоритма выявления таких лиц в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Задачи исследования:

1. Изучить структурно-функциональные характеристики левых отделов сердца при различной степени митральной регургитации и влияние на них физической нагрузки.

2. Провести оценку нарушений ритма сердца у пациентов с различной степенью митральной регургитации до и после физической нагрузки.

3. Оценить прогностическую ценность эхокардиографических показателей пациентов с различной степенью митральной регургитации до и после физической нагрузки.

4. Создать прогностические модели для выявления пациентов с высоким риском нарушений ритма сердца до и после физической нагрузки.

5. Разработать алгоритм выявления лиц, угрожаемых по развитию нарушений ритма сердца, в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Научная новизна. Впервые показано, что на основании различных комбинаций предикторов получены прогностические модели выявления пациентов с высоким риском нарушений ритма сердца до и после физической нагрузки. Установлено, что до физической нагрузки прогностическая модель высокого риска нарушений ритма сердца у пациентов с дисплазией соединительной ткани и различной степенью митральной регургитации включает: КСО(жел) (> 44 мл) и КДО(жел) (> 138 мл). После физической нагрузки прогностическая модель высокого риска нарушений ритма сердца у пациентов с дисплазией соединительной ткани и различной степенью митральной регургитации включает: КДО(жел) (>156 мл), КСО(жел) (>74 мл).

Практическая значимость. На основании созданных прогностических моделей разработан алгоритм выявления лиц, угрожаемых по развитию нарушений ритма сердца до и после физической нагрузки у лиц с дисплазией соединительной ткани, в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Предлагаемый алгоритм используется при проведении профилактических скрининговых исследований населения с целью более детального выделения групп риска развития нарушений ритма сердца у молодых лиц с пролапсом митрального клапана. Внедрен в работу профильных диагностических и лечебных учреждений, в том числе первичного звена здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональные изменения сердца у лиц с дисплазией соединительной ткани при наличии митральной регургитации приводят к нару-

шению систолической и диастолической функции левого желудочка и предсердия, изменению их геометрии и ремоделированшо митрального клапана.

2. Показатели структурно-функционального состояния левого желудочка и предсердия, их геометрии, а также степени регургитации у пациентов с дис-плазией соединительной ткани могут быть независимыми предикторами нарушений ритма сердца.

3. Для первичного звена здравоохранения оптимальной прогностической моделью скринингового выявления среди лиц с пролапсом митрального клапана группы высокого риска нарушений ритма сердца является сочетание КДО(жел) и КСО(жел) до и после физической нагрузки.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК - 3.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 178 страниц машинописи, фактические данные иллюстрированы 58 таблицами, 11 рисунками, 2 схемами. Указатель литературы включает 176 источников, из них иностранных - 88. Клинический материал, представленный в диссертации, получен на базе Омского Диагностического центра и ФГУ «ЗСМЦ ФМБА России», обработан и проанализирован лично автором.

Благодарность. Автор выражает благодарность врачам функциональной диагностики Омского Диагностического центра и ФГУ «ЗСМЦ ФМБА России», в лице к.м.н. Швецовой Е.В., Вишнякова A.M., Вишняковой Л.Г., Сидо-риной Н.В. и другим, за возможность проведения всех необходимых инструментальных методов исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на клинических данных, полученных при обследовании пациентов, имеющих нарушение функции митрального клапана в виде пролапса с митральной регургитацией, обратившихся для проведения диагностических исследований в отдел функциональных исследований Омского Диагностического Центра и ФГУ «ЗСМЦ ФМБА России».

В открытое неконтролируемое клиническое исследование было включено 100 человек:

1) пациенты с 1 степенью митральной регургитации (п=50, средний возраст 32,4±6,0 лег),

2) пациенты со 2 и 3 степенью митральной регургитации (п=20, средний возраст 30,5±5,2 лет),

3) практически здоровые люди (п=30, средний возраст 28,8±8,5 лет).

Для формирования групп пациентов с пролапсом митрального клапана использовали критерии включения и исключения из исследования.

Критерии включения пациентов в исследуемые группы: 1) возраст пациентов от 20 до 35 лет; 2) наличие фенотипических проявлений ДСТ; 3) ин-

формированное согласие пациента на участие в исследовании; 4) наличие структурных изменений митрального клапана в виде пролапса, утолщения и удлинения створок клапана; 5) присутствие митральной регургитации легкой, средней и тяжелой степени; 6) доступность ультразвукового окна; 7) удовлетворительная визуализация структур сердца.

Критерии исключения пациентов из исследуемых групп: 1) наличие других вариантов поражения митрального клапана: вследствие травм или наличия какой-либо сопутствующей патологии (ревматизм, миокардит и другие); 2) наличие врожденных и приобретенных пороков сердца; 3) возраст пациентов до 20 лет и старше 35 лет; 4) тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, лейкоз, заболевания щитовидной железы и другие); 5) отсутствие информированного согласия на исследование.

Пациенты контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту лицам с пролапсом митрального клапана, признаков дисплазии соединительной ткани не имели.

В работе использован комплекс методов, включающий: 1) общеклиническое обследование, 2) ЭКГ, 3) холтер-ЭКГ, 4) велоэргометрию, 5) Эхо-КГ, 6) динамическую ЭхоКГ с нагрузкой, 7) статистические методы.

Электрокардиографическое исследование проводилось синхронно в 12-ти отведениях на аппарате «PORTRAIT» (фирма MORTAR А) при скорости движения бумаги 50 мм/сек. Выявлялись нарушения ритма, проводимости и наличие нарушений реполяризации миокарда в виде изменения формы, амплитуды и полярности зубца Т. Кроме того, всем пациентам проводилось 24-х часовое холтеровское ЭКГ-мониторирование для выявления нарушений ритма, не регистрируемых на ЭКГ покоя, и исключения признаков коронарной патологии на аппаратном комплексе суточного мониторирования ЭКГ «Кардиотехника-4000» (фирма Incard) и на приборе «Medilog Exel» (фирма OXFORD-Англия). За патологическую эктопическую активность принималось количество суправентрикулярных экстрасистол более 500 в сутки, желудочковых более 100 в сутки.

ЭхоКГ исследование проводились на базе Омского Диагностического центра и ФГУ «ЗСМЦ ФМБА России» с применением аппарата «ULTRA-MARK-9» фирмы «ATL» в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии (Henry L., 1980) в М- и B-режимах, допплеровское исследование - в непрерывноволновом и импульсном режимах. Применялся также метод цветного допплеровского картирования. Сначала каждому проводилось исследование в состоянии покоя, а затем делалась ЭхоКГ с нагрузкой. Пробы с нагрузкой проводились в виде 20 приседаний в следующем порядке: 1-я нагрузка - приседание без груза (только масса своего тела), 2-я нагрузка - приседание с гантелей 10% массы тела, 3-я нагрузка - приседание с гантелей 15% массы тела (проводилась не веем, только при физической возможности пациента).

Использовались следующие группы ЭхоКГ-показателей: 1) для количественного определения структурных параметров створок, митрального

фиброзного кольца (индекса прироста растяжимости кольца) и митрального отверстия, 2) для определения геометрических пропорций левого желудочка и левого предсердия, 3) для оценки гемодинамических показателей, отражающих систолическую и диастолическую функции левого желудочка Определяли также наличие или отсутствие: 1) деформации митрального отверстия; 2) аномального смыкания створок МК; 3) аномально расположенных хорд в полости ЛЖ; 4) патологически удлиненных хорд МК; 5) расширения корня аорты; 6) митральной регургитации.

Для оценки систолической функции левого желудочка (ЛЖ) определялись и рассчитывались следующие показатели: 1) фракция выброса (ФВ); 2) ударный объем (УО); 3) ударный индекс (УИ); 3) конечный диастолический и систолический объемы (КДО и КСО); 4) минутный объем кровообращения (МОК); 5) сердечный индекс (СИ).

Для оценки диастолической функции ЛЖ изучали: 1) отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к позднему (E/A); 2) фракцию предсердного наполнения (AFF); 3) конечно-Диастолическое давление в ЛЖ (КДД); 4) время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT); 5) время замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) (Беленков Ю.Н., Терновой С.К., 2007).

Для оценки степени митральной регургитации определяли площадь регургитирующего потока и рассчитывали фракцию митральной регургитации (RF) (Беленков Ю.Н., 1996; Беленков Ю.Н., Терновой С.К., 2007).

Для анализа давления в легочной артерии проведены расчеты на основе методики G.W. Lighty et al. (1996). Оценка расширения корня аорты проводилась с использованием критериев, описанных в работе O.R. Brown et al. (1995).

Исследуемым пациентам проводилась видеозапись на профессиональном видеомагнитофоне, вмонтированном в ■ ультразвуковой прибор «ULTRAMARK-9».

Всем пациентам проводилась велоэргометрия по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок (АВТОР).

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica-6.0» и «MedCalk» (Ребро-ва О.Ю., 2002) согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998).

Определяли основные характеристики вариационных рядов, проводили тест на нормальность распределения. Данные представляли в виде средней ± стандартное отклонение. В зависимости от соблюдения условий использовали методы параметрической (t-критерий, ANOVA) или непараметрической (критерий Манна-Уитни, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова, ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, критерий Вилкоксона) статистики. Для категориальных переменных применяли критерий %2, точный критерий Фишера (двусторонний) и z-критерий. Связи между двумя переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Пирсона или Спирмена в зависимости от типа распределения (Реброва О.Ю., 2002).

Влияние физической нагрузки и степени регургитации на работу сердца оценивалось с помощью таблиц сопряженности (Реброва О.Ю., 2002; Флет-чер Р. и др., 2004).

Диагностическая ценность тестов и пороги отсечения групп оценивались с помощью построения характеристической кривой (ROC) с расчетом площади под ROC (AUC), чувствительности и специфичности (программы «MedCalk» версия Ю.2.2.О.).

Дискриминация пациентов по группам и создание прогностических моделей проводились с помощью дискриминатного анализа и построения деревьев классификации (Реброва О.Ю., 2002).

Нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при «■-ошибке < 0,05 (р<0,05) и Дошибке = 0,25, при этом мощность исследования была на уровне 0,7-0,8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Сравнительная характеристика пациентов с различной степенью регургитации

1.1. Общеклиническое обследование

Все пациенты (п=70) с пролапсом митрального клапана с регургитацией предъявляли жалобы на наличие боли в прекардиальной области, учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца. У большинства пациентов боль в прекардиальной области провоцировалась физическими, психоэмоциональными нагрузками и переутомлением (п=65), редко возникали спонтанно (п=5). Купировались при приеме корвалола у половины пациентов (n=35), а у остальных проходили самостоятельно в покое (п=35).

Частой жалобой пациентов являлось учащенное сердцебиение, возникающее, как правило, при психоэмоциональном волнении, физической нагрузке, употреблении крепкого чая, кофе (п=40), проходящее при употреблении седативных препаратов или самостоятельно в покое. Пациентов часто беспокоили перебои в работе сердца, описываемые как «толчки», «замирания» (п=10) в покое, при физической или психо-эмоциональной нагрузке.

Половина исследуемых пациентов предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке и чувство «неудовлетворенности вдохом» (п=35). Многих беспокоили головные боли (п=40), провоцирующиеся психогенными факторами, изменением погоды, реже - возникающие самостоятельно. Пятьдесят процентов пациентов предъявляли жалобы на плохой сон и быструю утомляемость.

Патология клапанного аппарата выявлялась, как правило, при случайном медицинском обследовании (п=59) и реже при специальном обращении (n=l 1). Наличие патологии клапанного аппарата у ближайших родственников выявлялось в 30 случаях. Среди пациентов контрольной группы у ближайших родственников патология клапанного аппарата отсутствовала (п=30).

Результаты общеклинического обследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты общеклинического обследования пациентов с 1-й (группа I), 2-й и 3-й степенью митральной регургитации (группа II) и контрольной группы

Группы

Показатель I (п=50) II (п=20) контроль (п=30)

Наличие стигм дисэмбриогенеза и малых аномалий развития 50 20 0

Деформация грудной клетки 5 4 (р,=0,26) 0

- воронкообразная 3 2 (р 1=0,62) 0

- килевидная 2 2 (р,=0,57) 0

Сколиоз позвоночника 6 5 (р,=0,27) 0

Синдром прямой спины 2 1 (р,=0,9) 0

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника 0 1 0

Гиперлордоз поясничного отдела 1 0 0

Мобильность суставов по Р.Ве^коп, КНогап

- 0-3 балла (физиологическая норма) 38 12 30

- от 4 до 6 баллов (умеренная гипермобильность) 12 6 0

- от 7 до 9 баллов 0 0

(выраженная гипермобильность)

Продольное и поперечное плоскостопие 6 4 (/>/=0,46) 0

Диастаз прямых мышц живота 0 0 0

и расширение пупочного кольца

Варикозно расширенные вены 8 7 (р,=0,11; />2=0,02*) 2

Нарушения рефракции 5 3 (р,=0,68) 4

- миопия 6 4 (р,=0,46) 2

- гиперметропия 3 2 (р,=0,62) 1

- астигматизм 1 1 1

Примечание. * - различия статистически значимы в сравнении с контролем (точный критерий Фишера двусторонний). Между группами статистически значимых различий не выявлено, р/ - уровень значимости различий между группами, рг - в сравнении с контролем.

Пациенты группы I и II, исходно отличающиеся степенью регургитации, других различий не имели. Однако обе группы существенно отличались от контроля по показателям, характеризующим анатомические проявления наличия дисплазии соединительной ткани.

1.2. Характеристика нарушений ритма сердца

Выявленные у пациентов с ДСТ нарушения ритмогенеза различного типа представлены в таблице 2. Максимальное количество аритмий выявлено у пациентов группы Н (табл. 3).

Таблица 2

Характеристика электрокардиографических изменений у пациентов (п=70) с пролапсом митрального клапана с регургитацией

Показатель Абсолютное и относительное (%) значение

Синусовая аритмия 19(27,1%)*

--------- -Синусоваятахикардия 34 (48,6%)*

Миграция водителя ритма 4 (5,7%)*

Желудочковые экстрасистолы 29(41,4%)*

Суправентрикулярные экстрасистолы 39 (55,7%)*

Неполная блокада правой ножки пучка Гисса 15(21,4%)*

Нарушения реполяризации в миокарде 57(81,4%)

Признаки увеличения левого желудочка 6(8,6%)*

Примечание. * - различия статистически значимы в сравнении с наибольшим абсолютным показателем (Нарушения реполяризации в миокарде) при /><0,001 (критерий %2 с поправкой Йетса).

Таблица 3

Нарушения ритма сердца у пациентов разных групп по ЭКГ

Показатель 11 Группы

I (п=50) II (п=20) контроль (п=30)

Синусовая аритмия 8 и** 2

Синусовая тахикардия 18 ;16** 5

Миграция водителя ритма 1 .. 3 0

Желудочковые экстрасистолы 19 10

Суправентрикулярные экстрасистолы 22 17** 5*

Примечание. * - различия статистически значимы в сравнении с группой I при /><0,05, ** - р<0,01, *** - /><0,001 (критерий %2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера).

В ходе велоэргометрического обследования; всех пациентов (п=100) установлено, что до нагрузки статистически значимые различия были только по таким показателям, как: 1) систолический шум на верхушке при аускультации сердца в 5 стандартных точках аускультации, 2) нарушение ритма и 3) нарушение проводимости, которые чаще встречались у пациентов группы II (табл. 4).

Таблица 4

Результаты ВЭМ пациентов с 1-й (группа I), 2-й и 3-й степенью митральной регургитации (группа II) и контрольной группы до и после физической нагрузки, М±я ■

Показатель Группы

I (п=50) II (п=20) контроль (п=3,0)

ЧСС, мин'1 (до нагрузки) 78,5±4,4## 70,2±3,2ЛЛ 68,6±2,6

ЧСС, мин"' (после нагрузки), 132+6,9**## 111±5,5**лл##, 98,8+3,4*

Системное артериальное давление (до нагрузки)

- систолическое АД(сист) 110±б,8# 100±4,1лл## 120±5,6

- диастолическое АД(диаст) 70±3,2# 65±3,4Л## 80±3,3

- пульсовое АД(пульс)=АД(сист)-АД(диаст) 40±1,6 35±2,1л## 40+2,7

Системное артериальное давление (после нагрузки)

- систолическое АД(сист) ' 135±7,4** 140±6,4***## 130±5,8*

- диастолическое АД(диаст) 80+3,3* 90±4,2**л# 80±3,2

- пульсовое АД(пульс)=АД(сист)-АД(диаст) 55±2,1*# 50±2,4**л 50±2,9*

Систолический шум на верхушке при аускультации сердца в 5 стандартных точках *

- до нагрузки 0 20ллл### 0

- после нагрузки 33 ***### 20ллл### 2

\ ЭКГ- йсследование синхронно в 12-ти отведениях*

- нарушения ритма (до нагрузки) 22# 17лл### 5

- нарушения ритма (после нагрузки) 25# 20ллл### 7

Примечание. * - статистически значимые различия показателя до и после нагрузки при р<0,05, ** - при р<0,01 и *** - при /><0,001 (критерий Вилкоксона для зависимых выборок). л - различия статистически значимы между группами 1 и 2 при /><0,05, ЛЛ - р<0,01 и ллл - р<0,001; # - различия статистически значимы в сравнении с контролем при р<0,05, ## - р<0,01, ### - /><0,001 (критерий Манна-Уитни для независимых выборок). * - бинарные данные «есть - нет» (точный критерий Фишера двусторонний и критерий %2), различия статистически значимы при р<0,05.

После нагрузки, кроме вышеназванных показателей, статистически значимые различия отмечались еще и по следующим показателям: 1) ЧСС, 2) диастолическое артериальное давление.

Установлено, что нагрузка статистически значимо увеличивает: 1) ЧСС, 2) систолическое артериальное давление, 3) диастолическое артериальное давление и 4) пульсовое артериальное давление (табл. 4).

Вероятность клинически значимых нарушений ритма (по данным ВЭМ) до и после нагрузки была статистически значимо выше у пациентов группы И. До нагрузки абсолютная вероятность нарушений ритма была больше на 41%, при этом относительная вероятность (ОВ) = 0,52, 95% доверительный интервал [0,36-0,74]. После нагрузки - 50%, при ОВ - 0,50,95% доверительный интервал [0,38-0,56].

При оценке абсолютной вероятности нарушения ритма внутри групп до и после нагрузки установлено, что при 1 степени регургитации данный показатель однозначно не изменяется. Для группы II отношения рисков и шансов свидетельствуют о редко встречающемся клинически значимом эффекте нагрузки.

Таким образом, результаты ВЭМ пациентов с 1-ой (группа I), 2-ой и 3-ей (группа II) степенью регургитации и контрольной группы до и после физической нагрузки свидетельствуют о том, что степень регургитации оказывает статистически значимое влияние на ритмогенез.

При анализе результатов 24-х часового холтеровского ЭКГ-мониториро-вания выявлено, что у лиц с ПМК с регургитацией наиболее часто встречались суправентрикулярная (57%) и желудочковая экстрасистолия (44%). Нарушения ритма и реполяризации миокарда, чаще встречались у пациентов группы II после нагрузки (табл. 5).

Таблица 5

Оценка результатов холтеровского ЭКГ-мониторирования пациентов с 1 степенью митральной регургитации (группа I), 2 и 3 степенью регургитации (фуппа II) и контрольной группы до и после физической нагрузки

Показатель Группы

1 (п=50) | II (п=20) | контроль (п=30)

Средняя частота сердечных сокращений, мин"', М±5

- до нагрузки 77,8±6,8# 71,8±7,5# 65,8+10,2

- после нагрузки 138±10,4**# 109±9,9**ЛЛ# 120±3,9**

На рушения реполяризации миокарда*

- до нагрузки 25 (50%) 15 (75%) 2 (6,7%)

- после нагрузки 45(90%)*** 20 (100%)* 5 (16,7%)

Желудочковая эктопическая активность*

- до нагрузки 13(26%) 14 (70%)лл 0

- после нагрузки 28 (56%)**## 20 (100%)*лл## 1 (3,3%)

Суправентрикулярная эктопическая активность*

- до нагрузки 26 (52%)## 12 (60%)## 5 (16%)

- после нагрузки 42 (84%)**## 20(100%)**лл## 10(33%)*

Примечание. * - статистически значимые различия показателя до и после нагрузки при /к0,05, ** - при р<0,01 и *** - при /к0,001 (критерий Вилкоксона для зависимых выборок).л - различия статистически значимы между группами 1 и 2 при /х0,05 и ** - /к0,01; # - различия статистически значимы в сравнении с контролем при /к0,05 и ## - /х0,01 (критерий Манна-Уитни для независимых выборок). + - бинарные данные «есть - нет» (точный критерий Фишера двусторонний и критерий у2).

Из выявляемых отклонений реполяризации наиболее часто отмечались изменения полярности зубца Т (отрицательные зубцы Т), редко депрессия сегмента ST в отведениях III, aVF. Вышеназванные изменения чаще проявлялись после нагрузки. Данный факт свидетельствует о наличии у пациентов с синдромом ПМК скрытой электрической нестабильности миокарда в покое и усилении ее после нагрузки.

Полученные при холтеровском ЭКГ-мониторировании пациентов результаты близки к таковым, полученным при разовых регистрациях ЭКГ.

По данным анализа таблиц сопряженности (абсолютной и относительной вероятности), после нагрузки у пациентов с митральной регургитацией увеличивается вероятность появления нарушений реполяризации в миокарде, желудочковой эктопической активности, суправентрикулярной эктопической активности (95% доверительный интервал относительной вероятности во всех случаях не вкючал 1).

Таким образом, данный раздел работы показал, что все лица контрольной группы и с митральной регургитацией 1-ой степени относятся к пациентам, имеющим низкий риск (вероятность) развития нарушений ритма сердца, а пациенты с митральной регургитацией 2 и 3 степени - высокий.

1.3. Систолическая функция левого желудочка и предсердия

Левый желудочек. В ходе динамической ЭхоКГ без и с нагрузкой было установлено, что до нагрузки у пациентов обеих групп выше контрольного уровня были такие показатели, как ФВ (на 49,6 и 22,4% соответственно), МОК (6,5 и 17,8%), но ниже СИ (23,9 и 17,4%). УО, КДО и КСО левого желудочка были выше контрольного значения только в группе И. При этом ФВ в группе I была на 18,2% выше, а ударный объем на 15,6% ниже, чем в группе II. Статистически значимые различия между группами выявлялись и по КДО и КСО (табл. 6).

После нагрузки ФВ была на уровне соответствующего контрольного значения только в группе с 1 степенью регургитации, а в группе II была статистически значимо ниже контрольного уровня. УО в обеих группах незначительно превышал контрольное значение. МОК был больше контрольного уровня. При этом ФВ и МОК были выше в группе I (табл. 6). Физическая нагрузка уменьшала УО и ФВ (табл. 6).

В основе вышеназванных производных показателей лежали изменения КДО и КСО. По сравнению с контролем эти показатели были статистически значимо выше. Максимальное увеличение КДО и КСО было характерно для пациентов группы II с более выраженной регургитацией потока крови.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов со 2-ой и 3-ей степенью регургитации активация работы левого желудочка в результате нагрузки не приводит к адекватному увеличению объема перекачиваемой крови (дисадаптация). Это может быть одной из причин сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной патологией митрального клапана у этой категории пациентов, а в некоторых случаях и причиной цепи патологических гемодинамических изменений, приводящих к критическому нарушению сердечной деятельности.

Таблица 6

Оценка систолической функции левого желудочка пациентов с 1-ой степенью регургитации (группа I), 2-ой и 3-ей степенью регургитации (группа II) и контрольной группы до и после физической нагрузки, M±s

Показатель Группы

I (п=50) II (п=20) контроль (п=30)

До нагрузки

Конечный диастолический объем (КДО, мл) 119,8+13,4** 138,3±14,1***## 93,8±11,0

Конечный систолический объем (КСО, мл) 30,6±6,5 68,8±9,3***## " 32,5±7,7

Фракция выброса (ФВ, %) 74,4±9,5** 50,2±11,5**## 59,3 ±6,7

Ударный объем (УО, мл) 89,2±7,9** 69,4±12,7## 65,6+10,9

Минутный объем кровообращения (МОК) 5,22±1,1 5,77+1,2 4,9±1,2

Сердечный индекс (СИ, л/мин*м2) 4,2±0,6* 3,8±1,3 4,6±1,1

После нагрузки

Конечно-диастолический объем (КДО, мл) 135,7±14,6 ** 168,4±14,9*** 114,4±13,8

Конечно-систолический объем (КСО, мл) 58,7±8,1**л 89,7±8,4***л## 45,1 ±6,5

Фракция выброса (ФВ, %) 61,3±8,7Л 46,7+10,1***# 60,6±6,5

Ударный объем (УО, мл) 77,0±10,9*л 78,7±10,0Л 69,3±13,5

Минутный объем кровообращения (МОК) 11,3±2,3***ллл s^u**^ 4,9±0,9

Сердечный индекс (СИ, л/мин*м2) 3,8±0,8** 3,2±0,6** 4,6±0,6

Примечание. * - статистически значимые различия в сравнении с контролем при р<0,05, ** - при р<0,01 и *** - при ¿><0,001 (критерий Манна-Уитни для независимых выборок, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса). л - различия статистически значимы до и после нагрузки при р<0,05 и ЛЛ -р<0,01 (критерий Вилкок-сона для зависимых выборок); # - различия статистически значимы между группами при р<0,05 и ## - р<0,01 (критерий Манна-Уитни для независимых выборок). * Периферическое сопротивление сосудов в данной таблице не относится напрямую к оценке систолической функции левого желудочка и дано для общего представления о состоянии сердечнососудистой системы. Велоэргометрическая нагрузка в сравниваемых группах и контроле проводилась с учетом общего состояния пациентов и была одинаковой интенсивности. М±.т - среднее ± стандартное отклонение.

Левое предсердие. У пациентов группы I КСО и КДО предсердия до нагрузки лишь незначительно выше контрольного уровня, а его сократитель-ная способность (ФВ) не отличается от таковой в контрольной группе. У пациентов

группы II КСО и КДО предсердия существенно превышают контрольное значение, а его сократительная способность (ФВ) в 1,61 (р<0,05) раза меньше таковой контрольной группы (табл. 7).

Нагрузка в группе И усугубляет дисфункцию левого предсердия, а у пациентов группы I показатель фракции выброса остается на уровне соответствующего контроля (табл. 7).

Таблица 7

Оценка систолической функции левого предсердия пациентов с 1 степенью регургитации (группа I), 2 и 3 степенью регургитации (группа II) и контрольной группы до и после физической нагрузки, М±5

Показатель Группы

I (п=50) II (п=20) контроль (п=30)

До нагрузки

Конечный диастолический объем (КДО, мл) 57,9±б,9*** 94,9±13,7***## 44,5 ±6,2

Конечный систолический объем (КСО, мл) 31,5±7,2** 65,8±8,2***## 22,5±3,8

Фракция выброса (ФВ, %) 45,6±6,9* 30,7±2,2**# 49,4±4,7

После нагрузки

Конечный диастолический объем (КДО, мл) 72,1±6,7***л 102,4±14,7***л## 48,8±5,4

Конечный систолический объем (КСО, мл) 33,2±5,5** 74,4±9,2***л## 24,1±2,8

Фракция выброса (ФВ, %) 54,0±5,4ЛЛ 27,3±4,0**л## 50,6±4,6

Примечание. * - статистически значимые различия в сравнении с контролем при р<0,05, ** - при /><0,01 и *** - при р<0,001 (критерий Манна-Уитни для независимых выборок, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса). л - различия статистически значимы в группах до и после нагрузки при /><0,05 (критерий Вилкоксона для зависимых выборок); # - различия статистически значимы между группами до и после нагрузки при /><0,05 и ## - р<0,01 (критерий Манна-Уитни для независимых выборок). Нагрузка в сравниваемых группах и контроле проводилась с учетом общего состояния пациентов и была одинаковой интенсивности. Мй - среднее ± стандартное отклонение.

Таким образом, установлено, что пролапс митрального клапана с регур-гитацией у пациентов с дисплазией соединительной ткани сопровождается нарушением систолической функции левого желудочка, предсердия и их компенсаторным ремоделированием.

1.4. Диастол и ческая функция левого желудочка У пациентов с 1-ой степенью регургитации показатель отношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения к позднему (E/A) до

нагрузки был несколько выше, чем в контроле. Остальные показатели были на уровне контрольного (нормального для данного возраста) значения.

После нагрузки у пациентов с 1-ой степенью регургитации, по сравнению с соответствующим контролем, происходит незначительное стататистически значимое компенсаторное увеличение скорости пика Е и снижение максимальной скорости позднего диастолического наполнения. В результате этого отношение Е/А увеличивалось до 1,41 и также превосходило соответствующее контрольное значение (р<0,01). По остальным показателям отвергнуть нулевую статистическую гипотезу не удалось ни в сравнении с контролем (критерий Манна-Уитни для независимых выборок), ни в сравнении с состоянием до нагрузки (критерий Вилкоксонадля зависимых выборок).

У пациентов со 2 и особенно 3 степенью регургитации отмечались признаки снижения диастолического резерва до и, особенно, после стресс-нагрузки - большая часть диастолического кровотока, вероятно, вследствие гипертрофии стенки левого желудочка и недостаточности митрального клапана осуществляется во время активной систолы левого предсердия. После нагрузки выявлялась скрытая диастолическая дисфункция левого желудочка. Кроме того, после нагрузки у части пациентов трансмитральный поток приобретал псевдонормальный вцд.

У пациентов со 2-ой и 3-ей степенью регургитации, спровоцированное нагрузкой ухудшение диастолической функции ЛЖ приводило к росту конечного диастолического давления в ЛЖ, давления в левом предсердии и к «псевдонормализации» диастолического наполнения желудочка Это сопровождалось укорочением фазы изоволюметрического расслабления, ускорением раннего диастолического наполнения и резким патологическим уменьшением наполнения во время систолы левого предсердия - рестриктивный тип наполнения левого желудочка.

1.5. Степень митральной регургитации при нагрузке

В группе II площадь регургитирующего потока и фракция митральной регургитации были выше, чем в группе I. Показатели митральной регургитации после нагрузки статистически значимо увеличиваются в обеих сравниваемых группах. В группе II площадь регургитирующего потока увеличилась в 1,73 раза, а фракция митральной регургитации - на 15% (табл. 8).

Таблица 8

Оценка степени митральной регургитации пациентов групп I, II до и после физической нагрузки, M±s

Показатель Группы

I (п=50) II (п=20)

До нагрузки

Площадь регургитирующего потока, см2 1,35±0,6 4,4±0,6**

Фракция митральной регургитации, % 10,0±2,1 30+3,4**

После нагрузки

Площадь регургитирующего потока 2,5±0,4ЛЛ 7,6±0,9**ллл

Фракция митральной регургитации, % 20±3,8ЛЛЛ 52,6±5,1**ллл

Примечание. ** - статистически значимые различия между группами I и II при /?<0,01 (критерий Манна-Уитни для независимых выборок). ЛЛ - различия статистически значимы в группах до. и после нагрузки при р<0,01 и ЛЛЛ - /)<0,001 (критерий Вилкоксона для зависимых выборок).

1.6. Структурно-геометрическая характеристика левого желудочка и митрального клапана Левый желудочек. У пациентов группы I параметры структурно-геометрической характеристики левого желудочка после нагрузки статистически значимо не изменялись, а у пациентов группы II практически все изученные показатели были статистически значимо выше, чем в соответствующем контроле. Кроме того, нулевую гипотезу удалось отвергнуть по ряду показателей и при сравнении группы. I и II (табл. 9).

Таблица 9

Структурно-геометрические параметры левого желудочка пациентов с 1-ой степенью регургитации (группа I), 2-ой и 3-ей степенью регургитации (группа II) и контрольной группы до и после физической нагрузки, М±5

Показатель Группы Контроль (п=30)

I (п=50) | II (п=20)

Конечный систолический размер, мм

- до нагрузки 30,3±4,8 34,5±4,9* 29,5±2,1

- после нагрузки 30,8±6,1 35,2±4,8* 28,9±2,4

Конечный диастолический размер, мм

- до нагрузки 46,8±4,7 48,8±3,5* 45,2±2,8

- после нагрузки 47,7±5,4 49,5±6,5* 46,4±3,5

Межжелудочковая перегородка (МжП), мм

- до нагрузки 9,8±1,0 12,8±2,5**## 9,9±0,7

- после нагрузки 9,9±1,1 12,б±2,8**## 9,7±0,5

Задняя стенка ЛЖ (ЗС), мм

-до нагрузки 9,9±1,6 12,6±2,1**## 9,8±0,6

- после нагрузки 10,1 ±1,5 12,7±3,4**# 9,9+0,5

Индекс массы миокарда (ИММ), г/м1

- до нагрузки 82,6±9,2 105,1 ±8,4* *## 86,9±9,8

- после нагрузки 82,4±9,8 105,б±8,2**## 86,6±9,4

Относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС), у.е.

- до нагрузки 0,40±0,06 0,53±0,1 *## 0,41 ±0,03

- после нагрузки 0,41 ±0,1 0,51 ±0,1 *## 0,42±0,04

Примечание. * - различия статистически значимы в сравнении с контролем (критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса), # - между группами (критерий Манна-Уитни) при р<0,05.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что при митральной регургитации 2 и 3 степени происходит компенсаторное ремоде-лирование левого желудочка.

Митральный клапан. У пациентов группы II чаще встречаются деформация митрального отверстия и аномальное смыкание створок МК. После нагрузки: структурно-геометрические изменения митрального клапана существенно отличаются у пациентов сравниваемых групп (табл. 10).

Таблица 10

Структурные параметры митрального клапана, фиброзного кольца и митрального отверстия пациентов с 1 степенью митральной регургитации (группа I), 2 и 3 степенью митральной регургитации (группа II) и контрольной группы до и после физической нагрузки, М±$

Показатель Группы

I (п=50) | II (п=20) | контроль (п=30)

Межкомиссуральный размер митрального отверстия, мм

- до нагрузки 19,9±3,2 22,5±3,6* 19,4±2,3

- после нагрузки 19,8±3,5 23,6±2,6*# 19,1 ±2,5

Площадь митрального отверстия, см2

- до нагрузки 5,8±1,4 7,7±1,4*## 5,1±0,7

- после нагрузки 6,1 ±1,2* 8^1,0*^ 5,3±0,8

Площадь передней створки митрального клапана, см2

- до нагрузки 9,9±2,2 Ю,9±1,2*# 9,8±1,1

- после нагрузки 10,5±2,5 11,2±1,5* 9,9±1,6

Площадь задней створки митрального клапана, см2

- до нагрузки 13,8±2,3 14,9±2,1* 12,7±1,5

- после нагрузки 14,1 ±2,9 15,4±3,7* 13,3±2,3

Степень пролабирования створки митрального клапана, мм

- до нагрузки 3,8±1,1** 7,5±1,б***## 0

- после нагрузки 4,3±1,1*** 8,6±1,5***## 1,8+0,2

Толщина дистального отдела пе| эедней створки митрального клапана

- до нагрузки 2,7±0,9* 4,8±1,2*## 2,2±0,4

- после нагрузки 2,8±0,6* 4,9±1,5*## 2,2±0,4

Диаметр МФК в конце систолы

- до нагрузки 3,3±0,6 4,1±0,б*# 3,2±0,3

- после нагрузки 3,3±0,3 4,2±1,2*л# 3,3±0,3

Диаметр МФК в конце диастолы

- до нагрузки 2,8±0,7 3,4±0,7* 2,8±0,3

- пбсле нагрузки 2,9±0,8 3,7^,9*4 2,8 ±0,3

Примечание. * - статистически значимые различия в сравнении с контролем при р<0,05, 0,01(**) и 0,001 (***), # - между группами при р<0,05, 0,01(##) (критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса). л -статистически значимые различия до и после нагрузки при /э<0,05 (критерий Вилкоксона). МФК - митральное фиброзное кольцо.

Таким образом, у лиц с дисплазией соединительной ткани при наличии митральной регургитации происходит структурно-функциональНое ремоделирование митрального клапана. Это сочетается с описанными ранее изменением геометрии левого желудочка и предсердия, нарушением внутрисердечной гемодинамики и особенно ярко проявляется у пациентов 2 и 3 степенью митральной регургитации.

1.7. Корреляционные связи между функциональными и структурно-геометрическими показателями

Аномалии развития хорд коррелировали с пролабированим передней створки митрального клапана (г=0,61; />=0,03). Патологическое удлинение хорд и аномальное смыкание створок митрального клапана - со степенью митральной регургитаци (г=0,72; р=0,02). В свою очередь степень митральной регургитаци была связана с уровнем снижения ФВ (г=0,65; />=0,04). Однако последнее было характерно только для группы со 2, и 3 степенью митральной регургитации.

В отличие от группы пациентов с 1 степенью регургитации у пациентов со 2 и 3 степенью митральной регургитации выявлялась отрицательная корреляционная связь между ФВ и дилатацией левого желудочка (г= -0,62, р=0,03). Выявлена статистически значимая связь E/A с размером левого предсердия (г=0,48, />=0,04), что объясняется, естественно, непосредственным участием левого предсердия в процессе диастолического наполнения левого желудочка, зависящего от растяжимости левого предсердия и величины внутрипредсерд-ного давления. Имеется корреляционная связь между степенью гипертрофии левого желудочка, предсердия и степенью регургитации трансмитрального кровотока (г=0,67, р=0,03).

1.8. Анализ классификационных моделей вероятности

нарушений ритма сердца

В основе этого раздела работы лежали данные ROC, дискриминантного анализа и применения деревьев классификации. Дискриминация пациентов с дисплазией соединительной ткани и митральной регургитации проведена в два этапа: 1) по отнесению к группе с низкой (1-я степень регургитации, контроль) и высокой (2-3-я степень регургитации) вероятностью появления аритмий; 2) по наличию или отсутствию клинически значимых аритмий (конечная точка) у конкретного пациента.

В ходе первого этапа исследования было установлено, что для предварительной группировки пациентов по вероятности появления нарушений ритма сердца достаточно использовать показатели с отличным качеством модели (интервал AUC 0,9-1,0): АД(пульс), КДО(жел), КСО(жел), ФВ(жел), КДО(предс), КСО(предс), индекс массы миокарда, степень пролабирования створки митрального клапана, размеры левого предсердия в диастолу (длинная ось, короткая ось).

На основе этих предикторов вероятности появления аритмий были созданы различные модели классификации, сравнение которых показало, что для прогноза высокой вероятности нарушений ритма у пациентов с ДСТ и митральной регургитацией различной степени можно ограничиться КДО и КСО левого желудочка до и после нагрузки (табл. 11).

Таблица 11

Модель классификации по вероятности возникновения нарушений ритма у пациентов (п=100) с различной степенью митральной регургитации после нагрузки (дискриминация трех групп)

Предикторы Результаты дискриминантного анализа

F p-level классификационные функции

группа I группа II контроль

КСО(жел) после нагрузки, (>74 мл)* 64,55 0,0000 -1,32 1,07 -1,37

КДО(жел) до нагрузки, (>138 мл)* 14,20 0,0000 0,67 -0,29 0,43

КСО(жел) до нагрузки, (>44 мл)* 75,38 0,0000 -2,17 -0,49 -1,39

КДО(жел) после нагрузки, (>156 мл)* 12,40 0,0000 1,72 0,75 1,48

Для модели: F (8,186)=132,5; р<0,0000 Константа: -85,31 -75,62 -52,76

Корректная классификация по группам: 94% 100% 100%

Примечание. * - пороги отсечения группы с низкой и высокой вероятностью возникновения аритмий (группа I и II) по данным И ОС анализа.

В ходе второго этапа исследования было установлено, что предикторами конкретных клинически значимых аритмий могут быть ЧСС, АД(пульс), КДО(жел), КСО(жел), КДО(предс), КСО(предс), короткая ось ЛП, длинная ось ЛП, толщина межжелудочковой перегородки и степень пролапса митрального клапана, имеющие максимальное значение AUC (>0,90) (табл. 12).

Включение этих предикторов в классификационную модель позволило в ходе дискриминантного анализа отобрать их наиболее оптимальное сочетание для практического применения.

При создании классификационной модели пациентов на основании сочетания базовых показателей эхокардиографии до нагрузки хорошие результаты дает сочетание КСО(жел) и степени митральной регургитации (F [2,67]=56,1, /><0,0000; правильное распознание - 95,7%), а после нагрузки - КДО(жел) и степень пролапса митрального клапана (F [2,67]=39,4, р<0,0000; правильное распознание-91,4%) (табл. 13,14).

Таблица 12

Основные показатели ГЮС анализа предикторов пациентов со значимыми аритмиями и без таковых до и после нагрузки

Предиктор AUC, 95% ДИ,/7-уровень, пороги отсечения

до нагрузки после нагрузки

ЧСС, мин' 0,97 (0,89-0,99), /7=0,0001<76 -

АД(пульс), мм рт.ст. 0,94 (0,86-0,98) р=0,0001<39 0,97 (0,94-0,99); р=0,0001<54

КДО(жел), мл 0,95 (0,94-0,98); р=0,0001>121 0,98 (0,94-0,99); /т=0,0001>136

КСО(жел), мл 0,94 (0,86-0,98); />=0,0001 >32 0,98 (0,94-0,99); р=0,0001>58

КДО(предс), мл 0,97 (0,94-0,98); /7=0,0001>72,1 0,98 (0,95-0,99); р=0,0001>72,1

КСО(предс), мл 0,94 (0,85-0,98); р=0,0001>31,5 0,98 (0,97-0,99); р=0,0001>33

Степень пролапса МК 0,87 (0,77-0,94); р=0,0001>3,8 0,97 (0,94-0,98); /7=0,0001 >4,5

Примечание. Даны только независимые предикторы, имеющие максимальное значение А11С (>0,90).

Таблица 13

Модель (1) классификации по наличию аритмий у пациентов (п=70) с различной степенью митральной регургитации до нагрузки (дискриминация двух групп)

Предикторы Результаты дискриминантного анализа

F p-level классификационные функции

без аритмий аритмии

КСО(жел), (>32 мл)* 87,29 0,0000 -0,31 0,19

Степень регургитации (1-я-0,2-3-я-1 балл) 44,11 0,0000 16,24 1,57

Для модели: F [2,67]=56,1, р<0,0000 Константа: -5,27 -6,73

Корректная классификация по группам: 100% 92,3%

Примечание. * - порог отсечения группы с аритмиями и без аритмий по данным ROC анализа.

Таблица 14

Модель (2) классификации по наличию аритмий у пациентов (п=70) с различной степенью митральной регургитации после нагрузки (дискриминация двух групп)

Предикторы Результаты дискриминангного анализа

Р р-1еуе1 классификационные функции

без аритмий аритмии

КДО(жел) (>121 мл)* 69,63 0,0000 7,41 8,16

Степень пролапса митрального клапана (>4,5 мм)* 29,16 0,0000 -52,84 -57,26

Для модели: И [2,67]=39,4, р<0.0000 Константа: -370,14 -453,98

Корректная классификация по группам: 96,8% 97,4%

Примечание. * - порог отсечения группы с аритмиями и без аритмий по данным ЯОС анализа.

Следовательно, до нагрузки при КСО(жел) >32 мл и наличии 2-3-й степени митральной регургитации в 95,7% случаев будут встречаться значимые аритмии сердца. После нагрузки аритмии будут характерны для 91,4% пациентов, у которых КДО(жел) >121 мл и степень пролапса митрального клапана >4,5 мм.

Мы полагаем, что вышеизложенные модели дискриминации пациентов позволят надежно выявлять пациентов с высоким риском развития аритмий при скирнинговом исследовании.

Созданный на основании проведенного комплексного статистического анализа алгоритм выявления лиц, угрожаемых по развитию нарушений ритма сердца, разработан для применения врачами первичного звена здравоохранения в условиях амбулатйрно-поликлинического приема, диспансеризации, консультаций в центрах здоровья. Такой подход построения грамотной диагностической тактики позволит улучшить качество реализации компонентов национального проекта «Здоровье».

ВЫВОДЫ

1. Пролапс митрального клапана с регургитацией у пациентов с диспла-зией соединительной ткани сопровождается появлением структурно-функциональных признаков нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка и предсердия, а также их компенсаторным структурно-геометрическим ремоделированием. При 2-3-ей степени регургитации в результате тестовой нагрузки существенно увеличивается КСО и КДО левого желудочка и предсердия, площадь регургитирующего потока и фракция митральной регургитации, но адекватного увеличения фракции выброса не проис-

ходит. Это может быть одной из причин сердечной недостаточности, обусловленной патологией митрального клапана у данной категории пациентов.

2. После нагрузки у пациентов со 2-3-ей степенью регургитации проявляется скрытая диастолическая дисфункции левого желудочка, которая проводит к росту конечного диастолического давления, «псевдонормализации» диасто-лического наполнения желудочка. Все это сопровождается укорочением фазы изоволюметрического расслабления, ускорением раннего диастолического наполнения и резким патологическим уменьшением наполнения во время систолы левого предсердия.

3. У лиц с пролапсом митрального клапана с регургитацией часто встречается суправентрикулярная (57%) и желудочковая экстрасистолия (44%). Из отклонений реполяризации наиболее часто отмечаются изменения полярности зубца Т (отрицательные зубцы Т), редко депрессия сегмента ST в отведениях III, aVF. Это свидетельствует о наличии у пациентов с пролапсом митрального клапана склонности к возникновению аритмий и скрытой электрической нестабильности миокарда. Степень регургитации и физическая тестовая нагрузка оказывают статистически значимое влияние на ритмогенез. По данным анализа таблиц сопряженности, после нагрузки у пациентов с митральной регургитацией увеличивается вероятность появления нарушений реполяризации в миокарде, желудочковой эктопической активности и суправентрикулярной эктопической активности.

4. Предикторами высокой вероятности появления нарушений ритма сердца у пациентов с дисплазией соединительной ткани и митральной регургитацией могут быть ЧСС, АД(пульс), КДО(жел), КСО(жел), КДО(предс), КСО(предс), короткая ось ЛП, длинная ось ЛП, толщина межжелудочковой перегородки, индекс массы миокарда, степень пролапса митрального клапана, имеющие максимальное значение AUC (ROC анализ).

5. По данным многофакторного дискриминантного анализа, оптимальной прогностической моделью для выявления группы пациентов с высоким риском возможного появления любых нарушений ритма сердца является сочетание КДО(жел) и КСО(жел) до и после физической нагрузки (правильное распознание-96,9%).

6. Для прогноза появления наиболее часто встречающихся клинически значимых аритмий у конкретного пациента с пролапсом митрального клапана до нагрузки хорошие результаты дает сочетание КСО(жел) и степени митральной регургитации (корректное распознание - 95,7%). После нагрузки оптимальная классификационная модель включает КДО(жел) и степень пролапса митрального клапана (корректное распознание - 91,4%). Все другие сочетания предикторов в прогностической модели дают меньший процент правильных распознаваний появления аритмий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении молодого пациента с ДСТ к врачу первичного звена должна быть применена следующая диагностическая тактика:

Пациенты 20-35 лет мужчины и женщины с ДСТ | Данные ЭхоКГ с нагрузкой |

Предиктор высокого риска аритмий До нагрузки После нагрузки

КСО(жел), мл >44 >74

КДО(жел), мл >138 >156

Группа низкого риска возникновения нарушений ритма сердца Группа высокого риска возникновения нарушений ритма сердца

Диспансерное наблюдение у врача первичного звена (терапевта, кардиолога) с повторными инструментальными исследованиями два раза в год Дальнейшее обследование и лечение у врача кардиолога, хирурга-аригмолога, кардиохирурга

Для более детальной последующей классификации пациентов по наличию аритмий на основании сочетания базовых показателей эхокардиографии до нагрузки хорошие результаты дает модель №1,а после нагрузки - модель № 2.

Модель дискриминации № 1 (до нагрузки):

Предикторы Классификационные функции

без аритмий аритмии

КСО(жел), (>32 мл)* -0,31 0,19

Степень митральной регургитации (1-я-1,2-3-я-2 балла) 16,24 1,57

Константа: -5,27 -6,73

Модель дискриминации № 2 (после нагрузки):

Предикторы Классификационные функции

без аритмий аритмии

КДО(жел) (>121 мл)* 7,41 8,16

Степень пролапса митрального клапана (>4,5мм)* -52,84 -57,26

Константа: -370,14 -453,98

Примечание. * - порог отсечения группы с аритмиями и без аритмий по данным проведенного нами ROC анализа.

Новые случаи будут относиться к тому классу (группе пациентов), для которого классифицированное значение будет максимальное (пример).

Пример использования модели JVs 2:

Предикторы Классификационные функции

без аритмий аритмии

КДО(жел) = 100 мл 7,41x100 8,16x100

Степень пролапса митрального клапана = 3 мм -52,84x3 -57,26x3

Константа -370,14 -453,98

Результат 212,4 190,1

212,4>190,1, следовательно у данного пациента появление аритмий после нагрузки маловероятно

Примечание. Расчет проводится по классической формуле: группа = а + Ы*х1 + Ь2*х2 +... + Ьт*хт, где а - константа, b - классификационная функция соответствующего предиктора, xl, х2 и хш - значение вошедшего в модель предиктора.

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тромбоэмболия легочной артерии как причина внезапной смерти в судебно-медицинской практике / В.П. Конев, Е.В. Желтухова, B.C. Цисневич,

A.B. Березников, В.В. Сорокина, М.В. Сорокин, Е.М. Актушина // Проблемы теории и практики судебной медицины. - 2005. - Выпуск 3. - С. 82-85.

2. Предикторы внезапной смерти у лиц с патологией митрального клапана / В.П. Конев, A.B. Березников, Е.В. Желтухова, Е.М. Коваль, М.В. Сорокин, Е.В. Швецова // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2006. - Выпуск 2. - С. 125-130.

3. Изменения клапанного аппарата как предикторы внезапной смерти /

B.П. Конев, Е.В. Желтухова, A.B. Березников, М.В. Сорокин, Г.И. Ларина, Е.М. Коваль//Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2006. - Выпуск 2. - С. 130-133.

4. Предикторы внезапной смерти у лиц с патологией митрального клапана / Г.И. Нечаева, Е.М. Коваль, В.П. Конев, И.В. Друк, A.B. Березников, Е.В. Швецова // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Приложение к № 5 (88).-С. 51-53.

5. Коваль, Е.М. Систолическая функция левого желудочка и предсердия у пациентов с диспластикозависимыми изменениями митрального клапана при нагрузке / Е.М. Коваль, Г.И. Нечаева, В.П. Конев И Врач-аспирант. - 2009. -Мб (33). - С. 461-466.

6. Коваль, Е.М. Диастолическая функция левого желудочка и предсердия у пациентов с диспластикозависимыми изменениями митрального клапана при нагрузке / ЕМ. Коваль, Г.И. Нечаева, В.П. Конев II Врач-аспирант. -2009. -М7(34). - С. 548-552.

7. Коваль, Е.М. Пролапс митрального клапана и риск развития дисфункций работы сердца при физической нагрузке у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Е.М. Коваль, В.А. Ахмедов И Сибирский медицинский журнал. -2010. -Ks8.-С. 45-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А-В блокада - атрио-вентрикулярная блокада

АГ - артериальная гипертония

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

АД - артериальное давление

АД(сист) - систолическое артериальное давление

АД(диаст) - диастолическое артериальное давление

АД(пульс) - пульсовое артериальное давление

ВС - внезапная смерть

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка КДО(жел) - конечный диастолический объем левого желудочка КДР(жел)- конечный диастолический размер левого желудочка КСО(жел) - конечный систолический объем левого желудочка КСР(жел) - конечный систолический размер левого желудочка ЛП - левое предсердие

КДО(предс)- конечньШ диастолический объем левого предсердия

КСО(предс) - конечный диастолический объем левого предсердия

МР - митральная регургитация

МОК - минутный объем крови

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПЖ - правый желудочек

ПМК - пролапс митрального клапана

СИ - сердечный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ТЗС (с/д) - толщина задней стенки левого желудочка (в систолу/диастолу)

ТМЖП (с/д) - толщина межжелудочковой перегородки (в систолу/диастолу)

У И - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФПН - фракция предсердного наполнения

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Аср - средняя скорость позднего наполнения желудочков АУ - максимальная скорость позднего наполнения желудочков ОТ - время замедления максимальной скорости раннего наполнения левого желудочка

Еср - средняя скорость раннего наполнения желудочков

ЕТ - время изгнания крови из левого желудочка

ЕУ - максимальная скорость раннего наполнения желудочков .

МФК - митральное фиброзное кольцо

МК - митральный клапан

АиС - площадь под ЯОС-кривой

Подписано в печать 14.07.2011 Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 2407. ГП Омская областная типография, 644070, г. Омск, ул. Декабристов, 37,

Актуальность проблемы. Дисплазия соединительной ткани лежит в основе многих структурных изменений органов и систем, которые определяют диспластикозависимые нарушениям организме человека и в частности сердца. Актуальность исследования сердечно-сосудистых заболеваний определена высокой частотой их встречаемости, а прицельное изучение структуры митрального клапана заслуживает особого внимания ввиду частого его поражения при дисплазии соединительной ткани [58, 88, 32].

В зависимости от методов исследования и критериев диагностики в общей популяции первичный пролапс митрального клапана выявляется в 3-17% случаев [47,48, 80].

С наибольшей частотой ПМК регистрируется среди молодых женщин в возрасте 20-29 лет, среди мужчин — 30-39 лет. Чаще всего при данной патологии пролабирует передняя створка (44,5-77,4% случаев), а задняя - в 22,6-23,3%, обе створки - в 33,1% случаев. При этом риск развития сердечно-сосудистых осложнений больше у лиц с вовлечением в процесс задней'створки [74,72, 105].

Кроме того, возможное развитие серьезного осложнения,— внезапной смерти - придает данной проблеме большое клиническое значение [58]. По данным ряда авторов, такое осложнение развивается в 2-4% случаев ПМК [123]. В литературе описаны* случаи летальных исходов при физических и эмоциональных нагрузках у молодых лиц [48], но структурно-функциональные механизмы развития декомпенсации, острой левожелудочковой недостаточности и нарушений ритма в динамике процесса подробно не изучены. Отсутствуют исследования, соответствующие современным требованиям доказательной медицины, в которых определена прогностическая ценность Эхо-кардиографических показателей работы сердца у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани для оценки развития нарушений ритма сердца. Современные публикации не содержат критериев- позволяющих терапевтам и кардиологам выявлять лиц с высоким риском нарушений ритма сердца при пролапсе митрального клапана; Для врача? первичного звена: наличие алгоритма очень важно в условиях большого потока; пациентов, при проведении скрининговых исследований: Представляется важным: проведение^ клинического; исследования структурно-функциональных изменений сердца? с различной степенью митральной! регургитации, при: физической, нагрузке у пациентов с дисплазией соединительной ткани для уточнения? основных предикторов; нарушений ритма, а также разработка алгоритма выявления таких лиц в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Цель исследования. Изучить структурно-функциональные характеристики левых отделов сердца при; пролапсе митрального* клапана с регургитацией у молодых лиц с дисплазией. соединительной ткани; для разработки прогностических моделей нарушений ритма; сердца- и создания алгоритма выявления таких лиц. в условиях;, амбулаторно-поликлинического звена.

Задачи исследования:

1. Изучить; структурно-функциональные характеристики левых отделов сердца при; различной/, степени; митральной регургитации и влияние на них физической нагрузки.

2. Провести оценку нарушений; ритма сердца: у пациентов с различной: степенью митральной регургитации: до и после физической-нагрузки.

3. Оценить прогностическую ценность Эхо-кардиографических показателей пациентов с различной степенью митральной регургитации до и после физической нагрузки.

4. Создать прогностические модели для выявления пациентов: с высоким риском нарушений ритма сердца до и после физической нагрузки.

5. Разработать алгоритм выявления, лиц, угрожаемых по развитию нарушений ритма сердца, в. условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Научная новизна. Впервые показано, что на основании различных комбинаций' предикторов получены прогностические модели выявления пациентов с высоким риском' нарушений ритма, сердца* до ж после физической нагрузки. Установлено, что до физической нагрузки« прогностическая1 модель» высокого- риска нарушений ритма сердца у пациентов с дисплазией соединительной ткани и различной, степенью' митральной регургитации включает: КСО (жел) (> 44 мл) и КДО (жел) (> 138- мл). После физической, нагрузки прогностическая модель высокого риска нарушений* ритма сердца у пациентов с дисплазией соединительной ткани и различной степенью митральной регургитации включает: КДО (жел) (>156 мл), К(Ю (жел) (>74 мл).

Практическая значимость. На основании созданных прогностических моделей разработан алгоритм выявления лиц, угрожаемых по развитию нарушений ритма сердца до и после физической нагрузки, у лиц ' с дисплазией- соединительной ткани, в условиях амбулаторно-поликлинического звена! Предлагаемый алгоритм используется при проведении профилактических скрининговых исследований населениях целью более детального выделения, групп риска развития нарушений ритма сердца у молодых лиц с пролапсом митрального клапана. Внедрен в работу профильных диагностических ■ и лечебных учреждений, в «том числе первичного звена здравоохранения.

Основные положения^ выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональные изменения сердца у лиц с дисплазией соединительной ткани при наличии митральной регургитации приводят к нарушению систолической и диастолической функции левого желудочка и предсердия, изменению- их геометрии и ремоделированию митрального клапана.

2. Показатели структурно-функционального состояния левого желудочка и предсердия, их геометрии, а также степени регургитации у пациентов с дисплазией соединительной ткани могут быть независимыми предикторами нарушений ритма сердца.

3t Для первичного звена здравоохранения оптимальной прогностической! моделью скринингового выявления среди лиц с пролапсом митрального клапана группы высокого риска нарушений ритма сердца является сочетание КДО(жел) и КСО(жел) до и после физической нагрузки.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК - 3.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 178 страниц машинописи, фактические данные иллюстрированы 58 таблицами, 11 рисунками, 2 схемами. Указатель литературы включает 176 источников, из них иностранных - 88. Клинический материал, представленный в диссертации, получен на базе Омского Диагностического центра и ФГУ "ЗСМЦ ФМБА России", обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

Г. Пролапс митрального» клапана с регургитацией у пациентов с: дисплазией соединительной? ткани сопровождается появлением структурно-функциональных признаков нарушения; систолической; и диастолическош функции левого желудочка и предсердия, а также их компенсаторным структурно-геометрическим . ремоделированием. При 2-3-ей . степени регургитации в результате тестовой' нагрузки существенно увеличивается, КСО и КДО левого желудочка? и предсердия, площадь регургитирующего потока и фракция митральной; регургитации, но адекватного увеличения фракции выброса не происходит; Это может быть одной из причин сердечной недостаточности, обусловленной патологией митрального клапана у данной категории пациентов.

2: После нагрузки у пациентов со 2-3-ей степенью регургитации; проявляется скрытая диастолическая; дисфункции левого желудочка, которая проводит к росту конечного диастолического давления, «псевдонормализации» диастолическрго наполнения; желудочка: Все это сопровождается укорочением фазы изоволюметрического расслабления, ускорением раннего диастолического наполнения и резким патологическим уменьшением наполнения во время систолы левого предсердия.

3. У лиц с пролапсом митрального клапана с регургитацией часто встречается« суправентрикулярная (57%) и . желудочковая экстрасистолия (44%). Из отклонений реполяризации наиболее часто отмечаются * изменения; полярности зубца Т (отрицательные зубцы Т), редко депрессия сегмента ST в отведениях III, aVF. Это свидетельствует о наличии у пациентов с пролапсом» митрального клапана склонности; к возникновению аритмий и скрытой электрической нестабильности миокарда. Степень регургитации и физическая тестовая; нагрузка оказывают статистически значимое влияние на ритмогенез. По данным анализа таблиц сопряженности, после нагрузки у пациентов с митральной регургитацией увеличивается; вероятность появления нарушений реполяризации в миокарде, ^желудочковой эктопической активности и суправентрикулярной эктопической активности.

4. Предикторами высокой вероятности появления нарушений ритма сердца у пациентов* с дисплазией* соединительной ткани и митральной: регургитацией могут быть ЧСС, АД(пульс), КДО (жел) КСО (жел)- КДО (преде), КСО (преде), короткая- ось ЛП, длинная ось ЛД, толщина межжелудочковой; перегородки, индекс массы миокарда, стешешь пролапса митрального клапана; имеющие максимальное значение AUC CR-ОС-анализ).

5. По данным многофакторного дискриминантного. анализа, оптимальной прогностической моделью для выявления группы пациентов с высоким риском возможного появления' любых нарушений рштма/ сердца является сочетание КДО(жел) и КСО(жел) до и после, физической нагрузки (правильное распознание - 96,9 %).

6; Для: прогноза появления наиболее часто встречающихся клинически значимых аритмий у конкретного* пациента с пролапсом: митрального клапана до нагрузки хорошие результаты^ дает сочетание ЪССО (жел) и степени митральной регургитации (корректное распознание — 95,7%). После нагрузки оптимальная классификационная модель, включает КДО (жел) и степень пролапса митрального клапана (корректное; распознание — 91,4%). Все другие сочетания предикторов в прогностической модели дают меньший; процент правильных распознаваний появления аритмий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обращении молодого пациента с ДСТ к врачу первичного звена должна быть применена следующая диагностическая тактика (схема 2). с Пациенты 20-35 лет мужчины и женщины с ДСТ

Данные ЭХОКГ с нагрузкой

Предиктор высокого риска аритмий До нагрузки После нагрузки

КСО (жел), мл. >44 >74

КДО (жел), мл. > 138 > 156

Группа низкого риска возникновения нарушений ритма сердца I

Диспансерное наблюдение у врача первичного звена (терапевта, кардиолога) с повторными инструментальными исследованиями два раза в год

Группа высокого риска возникновения нарушений ритма сердца

Дальнейшее обследование и лечение у врача кардиолога, хирурга-аритмолога, кардиохирурга

Схема 2. Алгоритм выявления лиц с высоким риском нарушений ритма сердца в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Для более детальной последующей классификации пациентов по наличию аритмий на основании сочетания базовых показателей эхокардиографии, до нагрузки хорошие результаты дает модель №1, а после нагрузки модель №2.

Модель дискриминации №1 (до нагрузки):

Предикторы Классификационные функции

Без аритмий Аритмии

КСО(жел), (>32:мл)? -0,3 1 0,19

Степень митральной регургигации (1-я - 1, 2-3-я-2 . балла): 16,24 1,57

Константа: -5,27 -6,73

Модель дискриминации №2 (после нагрузки):

Предикторы Классификационные: функции

Без аритмий Аритмии

КДО(жел) (>121 мл)* 7,41 8,16

Степень пролапса митрального • клапана (>4* 5мм)* -52,84 -57,26

Константа: -370Л4 -453,98

Примечание. * - порог отсечения: группы с: аритмиями и без аритмии по данным проведенного нами КОС анализа.

Новые случаи.будут относиться?к тому классу (группе.пациентов), для которого классифицированное значение будет максимальное: (пример); Пример использования модели №2:

Предикторы Классификационные функпии

Бёззаригтугий; Аритмии ■"■'. КДО(жел) = 100 мл . 7,41x1 ОО ; 8,16x100

Степень пролапса митрального клапана1=. З мм -52,84x3 : -57,26x3

Константа -370Ц4 • -453;98^ .

Результата 212,4 Г" • 190ДГ

212,4>190,1, следовательно у данного пациента появление аритмий после нагрузки маловероятно

Расчет проводится по классической формуле: группа = а + Ы*х1 + Ь2*х2 + . + Ьт*хт, где а - константа, Ь -классификационная функция соответствующего предиктора, х1, х2 и хш -значение вошедшего в модель предиктора^