Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные и профессиональные критерии медицинской реабилитации осложненных форм вибрационной болезни

« I СЕН 1999

СУБЕРУ Ольга Вениаминовна

МЁДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сашст-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре профессиональных заболеваний и на кафедре социальной медицины и управления здравоохранением Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Научные руководители: академик РАМН, з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор В .Г. Артамонова;

доктор медицинских наук, профессор B.C. Лучкевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.М.Суворов; доктор медицинских наук, профессор Г.Л.Микиртичан.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится И^-^нЛ/ 1999 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.084.21.01. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Автореферат разослан _1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /В.В.Семенова/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Производственная вибрация является одним из наиболее распространенных факторов рабочей среды, в сфере которой трудятся многие профессиональные группы. Вибрационная патология занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональных заболеваний и достигает 21,2% (в Санкт-Петербурге - 24,6%), а уровень ее составляет от 5 до 8 случаев на 1000 работающих. Современная вибрационная болезнь характеризуется поли-морфностью симптоматики и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, приводящим к нарушению трудоспособности вплоть до инвалидности и деквалификации. Значительно изменилась клиническая картина вибрационной болезни, больше стало выраженных форм этой патологии.

По способности к обратному развитию, вибрационная болезнь относится к группе профессиональных заболеваний, способных к обратному развитию при длительных сроках активного лечения и обязательном изменении условий труда. Однако, восстановление нарушенных функций протекает медленно (от нескольких месяцев до нескольких лет). При этом имеется возможность возникновения рецидивов и осложнений вибрационной болезни (Артамонова В.Г., Зуев Г.И., Хаймович M.JI. 1975; Эльгаров A.A., 1983; Грацианская Л.Н., Юркевич А.Я., 1988).

Неблагоприятная динамика течения заболевания у значительной части продолжающих работу в условиях воздействия вибрации определяет необходимость пересмотра сложившихся экспертных решений (Артамонова В.Г., 1996; Суворов Г.А., 1996 и др.). Большинство ранее проводимых исследований касались, как правило, клинических проявлений "чистых форм" вибрационной болезни. Однако вибрационная болезнь часто сочетается с другими заболеваниями или характеризуется присоединившимися осложнениями.

Реабилитацию больных и инвалидов можно рассматривать как медико-социальную политику государства. Она привлекает все большее внимание исследователей и практических врачей в связи с возрастающей социальной ^экономической значимостью проблемы восстановления трудоспособности и предупреждения инвалидности (Гринвальд И.М., Щепетова О.Н., 1986 и др.).

Тотальная реабилитация состоит из медицинской, интегрированной с профессиональной и социальной реабилитацией. Большие возможности реабилитации в повышении медицинской, социальной и экономической эффективности здравоохранения поставили проблемы восстановительного лечения на одно из ведущих мест в системе лечебно-профилактической помощи населению. Снижению инвалидности вследствие вибрационной болезни с сопутствующими заболеваниями и осложнениями способствует правильная организация общереабилитационного процесса.

Разработанные ранее схемы реабилитации применимы для изолированных форм вибрационной болезни. В связи с тем, что в данный момент наиболее распространены сочетанные и осложненные формы вибрационной болезни, назрела необходимость создания программ реабилитации для таких больных. Все это требует разработки системного подхода к реабилитации, подразумевающего комплекс лечебно-профилактических и социально-трудовых мероприятий, а также соблюдение принципов преемственности и последовательности их поведения.

Целью исследования является клинико-статистнческая оценка осложненных форм вибрационной болезни, обоснование мероприятий ее профилактики и реабилитации.

Задачи исследования:

разработка программы клинико-статнстического и медико-социального изучения распространенности осложненных форм вибрационной болезни у различных профессиональных групп с учетом особенностей их образа жизни

изучение факторов риска образа жизни и гигиеническая оценка производственной деятельности рабочих, подвергающихся воздействию вибрации

выявление особенностей клинического течения осложненных форм вибрационной болезни и оценка динамики клинических изменений

клинико-статистический анализ распространенности, тяжести и динамики инвалидности при осложненных формах вибрационной болезни

оценка обеспеченности, своевременности и качества реабилитационных мероприятий и восстановительного лечения с учетом

особенностей клинического течения осложненных форм вибрационной болезни

обоснование организационных принципов реабилитацион-но-восстановительного лечения при осложненных формах вибрационной болезни

Научная новизна исследования. Представлена комплексная оценка состояния здоровья и трудоспособности рабочих, имеющих осложненную форму вибрационной болезни. Изучены факторы риска образа жизни с гигиенической оценкой производственной деятельности рабочих, подвергающихся воздействию вибрации. Изучены особенности клинического течения осложненных форм, представлен клинико-статистический анализ распространенности, тяжести и динамики инвалидности при осложненных формах вибрационной болезни. Разработаны организационные принципы вторичной профилактики и реабилитационно-восстановительного лечения осложненных форм вибрационной болезни. Дано обоснование медико-социальных и клинико-функциональных критериев для прогнозирования исходов направленного реабилитационно-восстановительного лечения.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили обосновать медико-социальные и клинико-функциональные критерии реабилитации осложненных форм вибрационной болезни и внедрить их в профпатологических стационарах. Выявленные данные о распространенности, факторах риска и об особенностях клинического течения осложненных форм вибрационной болезни позволяют целенаправленно проводить комплекс организационных и клинико-реабилитационных мероприятий в стационарах медико-санитарных частей промышленных предприятий, поликлиниках и специализированных центрах, а также оценить их медицинскую, социальную и экономическую эффективность. Материалы исследования позволили разработать методические рекомендации "Медико-социальные факторы риска в развитии осложненных форм вибрационной болезни и основные принципы реабилитации" Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга (1999 г.). Результаты исследования внедрены в деятельность ряда органов здравоохранения и медицинских учреждении Санкт-Петербурга, используются при

обучении врачей и студентов медицинских вузов и отражены в 5 научных публикациях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Программа клинико-статистического и медико-социального изучения распространенности осложненных форм вибрационной болезни.

2. Гигиеническая оценка производственной деятельности рабочих, подвергающихся воздействию вибрации, факторов риска образа жизни и их роль в развитии осложненных форм вибрационной болезни.

3. Особенности клинического течения осложненных форм вибрационной болезни.

4. Результаты клинико-статистического анализа распространен. ности, тяжести и динамики инвалидности при осложненных формах

вибрационной патологии.

5. Обоснование организационных принципов реабилитационно-восстановительного лечения при осложненных формах вибрационной патологии.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования широко представлены на научно-практических конференциях молодых ученых и практических врачей в Санкт-Петербурге (1995, 1996, 1997, 1999 г.), на республиканских и региональных конференциях по профессиональным заболеваниям, по проблемам социальной медицины и управления здравоохранением. Фрагменты исследования вошли в разделы программы развития специализированной помощи населению Санкт-Петербурга и ряда районных административных территорий. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедрах профессиональных заболеваний и социальной медицины и управления здравоохранением СПбГМА им. И.И. Мечникова. Представлены методические рекомендации Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы. . ' ■ ■

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений, отражающих внедрение результатов исследования в практику и списка отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи работы, ее научная новизна и научно-практическая значимость, а также представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению социально-гигиенических и клинических аспектов вибрационной болезни. Представлены данные, отражающие медико-социальные проблемы реабилитационно-восстановительного лечения больных вибрационной болезнью.

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследования.

Для выполнения поставленных задач была разработана методика и программа выявления осложненных форм вибрационной болезни, медико-социального изучения факторов риска этой патологии, особенностей образа жизни рабочих, подвергающихся воздействию вибрации в процессе трудовой деятельности.

Объектом исследования являлись рабочие различных профессиональных групп, имеющие осложненные формы вибрационной болезни и находившиеся на лечении в клинике профессиональных заболеваний СПбГМА им. И.И.Мечникова с 1993 по 1997 гг.

Материалом исследования послужили истории болезни пациентов и данные специального изучения факторов риска образа жизни и трудовой деятельности рабочих, полученные при дополнительном направленном обследовании.

Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе разрабатывалась специальная программа медико-социального и гигиенического изучения особенностей трудовой деятельности рабочих различных профессиональных групп, подвергающихся воздействию вибрации. Изучались гигиенические особенности труда обрубщиков (43,5%), формовщиков (13,1%), шлифовщиков-полировщиков (12,5%), горнорабочих (10,7%) и лиц, обслуживающих движущиеся механизмы (трактористов, экскаваторщиков и др. - 18,4%) с оценкой уровня вибрации, шума и других неблагоприятных производственных факторов.

Гигиеническая оценка производственной деятельности и условий труда исследуемых профессиональных групп проводилась на основании анализа санитарно-гигиенической характеристики профессии, анамнестических данных и пугем обобщения литературных сведений, касающихся санитарно-гигиенической оценки условий труда рабочих основных профессий в соответствии с Санитарными нормами и правилами 2.2.2.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ».

Общая оценка условий труда проводилась согласно Р.2.2.013-94 ГКСЭН РФ "Гигиенические критерии оценки условий труда по показателям вредности и опасности производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса".

На втором этапе проводилось комплексное клиническое обсле-. дование 280 рабочих различных профессиональных групп. Среди них с помощью клинико-фушщионального обследования были выявлены 168 больных с осложненными формами вибрационной болезни, подвергающихся воздействию локальной (80,4%) и общей (19,6%) вибрации. Программа второго этапа включала скрининговое обследование работников, которое осуществлялось с помощью специально разработанной «Программы изучения факторов риска и клинико-статистической оценки осложненных форм вибрационной болезни».

Скрининг-диагностическое исследование, проводимое по специально разработанной программе с направленным медико-социологическим анкетированием, позволило изучить особенности трудовой деятельности, особенности образа жизни, уровень медико-социальной активности рабочих с осложненными формами вибрационной болезни и их установки на здоровый образ жизни. Это позволило установки» продолжительность воздействия локальной и общей вибрации до появления первых признаков заболевания, до .момента регистрации и начала лечения, частоту временного освобождения от работы в своей профессии и эффективность его использования. Изучались причины и частота перемены профессии, условия перевода на инвалидность, характер и сроки пребывания на инвалидности. Кроме того, анализировались показатели комплексности, своевременности и качества лечебных и реабилитационных

мероприятий в условиях специальных клиник и санитарно-курортных учреждениях.

На третьем этапе выявлялись особенности клинического течения основного заболевания, оценивалась частота и характер заболеваний кардиоваскулярной и нервной системы, опорно-двигательного аппарата и слухового анализатора.

При установлении стадии заболевания была использована современная классификация вибрационной болезни.

Для изучения вегетативно-сосудистой системы применялись электрокардиография, термография с тепловизионным контролем, сфигмоманометрия, кожная электротермометрия, капилляроскопия и холодовая проба.

Болевая и вибрационная чувствительность проверялись при помощи альгезиметрии и паллестезиометрии.

Состояние опорно-двигательного аппарата изучалось при помощи специальных тестов и рентгенографии. Для детального исследования слухового анализатора использовалась тональная аудио-метрия.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, расчетом экстенсивных и интенсивных коэффициентов, средних величин, определения достоверности (1,р), корреляции. С помощью компьютерной обработки методом факторного анализа рассчитывалась доля влияния различных факторов, определяющих особенности клинического течения вибрационной болезни.

На четвертом этапе исследования обосновывались организационные технологии по оптимизации медико-социальной и профессиональной реабилитации, направленному восстановительному лечению рабочих с осложненными формами вибрационной болезни.

В третьей главе представлена медико-социальная характеристика изучаемого контингента. Дана гигиеническая характеристика условий труда рабочих основных профессиональных групп, работающих в условиях воздействия общей и локальной вибрации.

Среди обследованных основную группу составляют рабочие трудоспособного возраста (30-49 лет) - 72,6%. Доля рабочих в возрасте 50 и более лет составляет 27,4%.

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1 стадии диагностирована у 24,4% обследованных. Около половины рабочих (43,5%) выявлены с вибрационной болезнью 1 - 2 стадии, в том числе 11,9% от воздействия общей вибрации. Рабочие с вибрационной болезнью 2 стадии составили 29,7%, причем у 7,7% из них болезнь сформировалась под воздействием общей вибрации, остаточные явления вибрационной болезни зарегистрированы у 2,4%. Наибольший удельный вес рабочих с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации 1 стадии зарегистрирован в возрасте 30-39 лет (46,3%). Наибольший удельный вес рабочих с вибрационной болезнью 1 - 2 стадии (43,4%) и 2 стадии (40,5%) от воздействия локальной вибрации отмечен в возрастной группе 40-49 лет. В то же время рабочие в возрасте 50-59 лет с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации составили 84,6%. Установлено, что остаточные явления вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации отмечаются преимущественно в возрасте 40-49 лет (50,4%).

Кроме вибрации на рабочих воздействует шум (92,3%), холод (41,7%), статико-динамические нагрузки (63,1 %).

Рабочие с вибрационной болезнью имеют значительный общий стаж работы (16 лет и более) - 92,3%, причем стаж во вредных производственных условиях от 11 до 15 лет отмечают 79,2% рабочих.

При комплексной оценке удовлетворенности трудовой деятельностью (по 5 бальной шкале) значительная часть (20,4%) рабочих отметши полную неудовлетворенность. Только каждый пятый обследуемый (19,7%) отмечает эти условия как "хорошие", а 59,9% свою деятельность на "удовлетворительно".

Установлена корреляционная связь между показателями комплексной оценки трудовой деятельности (уровень неудовлетворенности) с выраженностью вибрационной патологии (г=+0,8).

Практически две трети (73,8%) заболевших отмечают, что изменили свой привычный образ жизни в связи с регистрацией у них профессионального заболевания в комплексе" с сопутствующей па-отологией. При воздействии общей вибрации, доля больных, изменивших свой привычный образ жизни выше (от 84,6% до 100%), чем при воздействии локальной вибрации (от 60,9% до 75,6%).

Важно отметить, что почти две трети (76,2%) больных вибрационной болезнью продолжают курить, 23,8% выкуривает до 10 штук в день, а 52,4% злоупотребляют курением. При начальных стадиях вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (1 и 1-2 стадии) доля злоупотребляющих курением почти в 2 раза больше (56,1% и 58,5% соответственно), чем среди больных со 2 стадией как от воздействия локальной так и общей вибрации (27,1% и 23,07% соответственно).

Употребляют алкогольные напитки 81% заболевших. Среди них 36,9% активно употребляют 2-3 раза в месяц, а 5% злоупотребляют алкоголем практически ежедневно. Особенно велика доля таких рабочих среди больных 1 стадией (41,4%), 1-2 стадией (43,4%), 2 стадией (40,5%) при воздействии локальной вибрации.

В то же время среди заболевших отмечаются крайне низкие показатели физической активности. Физическими упражнениями направленно и регулярно занимается 3,6% рабочих, причем доля занимающихся возрастает почти вдвое (8,1%) среди больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации 2 стадии.

После установления вибрационной болезни материальный достаток в семье не изменился у 36,3% обследованных. Более половины (58,9%) рабочих отмечают, что их материальный уровень ухудшился, в том числе у 19,1% значительно ухудшился (особенно у больных с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации 1-2 и 2 стадии (более 60%).

Установлено, что значительная часть заболевших (91,7%) обращаются к врачам по поводу хронических форм заболеваний, причем 45,8% рабочих обращается за этой помощью 2-3 раза в год, а 17,3% более 4 раз в год. При второй стадии вибрационной болезни эти показатели значительно выше как при воздействии общей, так и при воздействии локальной вибрации.

Следует лтметить высокий уровень медицинской активности заболевших, которые проходят полное медицинское обследование (82,1%). Однако, часть пациентов (13,5%) даже при вибрационной болезни 2 стадии (локальная вибрация) не прошли полное медицинское освидетельствование.

Медицинское обследование в последние годы в условиях стационара проходили 85,1% больных. Вместе с тем 7,7% рабочих с

вибрационной болезнью 2 стадии (общая вибрация) и 16,2% (локальная вибрация) не проходили полного клинического обследования за последние годы в стационарных условиях.

Регулярность медицинского освидетельствования в специализированном профпатологическом стационаре отмечают до 76,8% заболевших. У пациентов со 2 стадией (как от воздействия локальной, так и общей вибрации) число прошедших лечение в специализированном профпатологическом стационаре возрастает от 83,7% до 84,6% соответственно, где больные, кроме направленного обследования и лечения, получали ежегодные и конкретные медико-профилактические рекомендации. Однако, врачебные рекомендации полностью выполняют только 52,8% заболевших. Остальные частично соблюдают предложенные рекомендации, а 2,9% совсем их не выполняют.

В четвертой главе «Клинико-статистнческая оценка особенностей течения осложненных форм вибрационной болезни» представлены результаты клинико-физиологического и медико-социологического обследования рабочих, имеющих осложненные формы вибрационной болезни.

При обследовании больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации установлено, что большинство из них (от 53,6% до 100%) предъявляли жалобы на боли в руках, усиливающиеся в покое и в ночное премя, приступы ангиоспазма, слабость в руках (68,3% - 81,1%), плохую переносимость холода, туго-подвюкность в мелких суставах кистей по утрам.

В группе лиц, работающих в условиях воздействия общей вибрации преобладали жалобы на ноющие боли в конечностях (60% -69,2%), в поясничном отделе позвоночника (100%), в шейно-грудном отделе позвоночника (38,4%), сопровождающиеся паресте-зиями. У больных отмечались упорные головные боли, приступообразные головокружения, шум в голове, нарушение сна и боли в области сердца (76,9%).

Результаты объективных исследований свидетельствуют, что при воздействии локальной вибрации отмечалось изменение окраски дистальных отделов верхних конечностей, трофические расстройства (пастозность пальцев рук (24,8%), гнперкератоз ладоней (80,7%), деформации межфаланговых суставов (42,2%), атрофии

мелких мышц кистей (59%), ломкость и мутность ногтей (26,7%)). При воздействии общей вибрации цианоз кожных покровов и трофические изменения менее выраженные, чем при воздействии локальной вибрации. У значительной части больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации (26,6%) и общей вибрации (15,2%) выявлялись повышенные цифры артериального давления. Установлены приглушенность тонов сердца (40,5%), акцент 2 тона на аорте (36,3%), экстрасистолия (6,5%), систолический шум на верхушке (4,2%). В неврологическом статусе у 86,3% обследованных отмечены нарушения в рефлекторной сфере. У 28,6% наблюдалось изменение конфигурации люмбального отдела позвоночника в виде сглаженности физиологического лордоза и положительный симптом «вожжей». Дисциркуляторная энцефалопатия наблюдалась у 12,2% больных вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации и проявлялась микроорганическими симптомами, такими как асимметрия носогубных складок, установочный нистагм, появление рефлексов орального автоматизма и снижение кожных рефлексов. При воздействии локальной вибрации у 7,4% больных выявили плечелопаточный периартроз, а у 5,2% больных контрактуру Дгопюитрена.

У большинства обследованных имелись различные виды нарушения чувствительности, что является одним из важных клиннче-ских проявлений вибрационной болезни. Изменение болевой чувствительности отмечалось у 73,8% обследованных. Порог, болевой чувствительности увеличивался по мере роста клинических проявлений.

Изменение вибрационной чувствительности регистрировалось у 99,4% обследованных. Отмечалась зависимость повышения порога вибрационной чувствительности от стажа работы с ручным инструментом. При стаже до 5 лет повышения порога вибрационной чувствительности не отмечалось, при стаже 6-10 лет превышение нормы составило 51,6%, а при стаже 11-15 лет - 77,9%. При исследовании вибрационной чувствительности у рабочих, подверженных воздействию общей вибрации, превышение границы нормы на верхних конечностях отмечено у 60%, на нижних до 100%.

Снижение мышечной силы рук отмечалось у 79,2% больных.

По данным капилляроскопии ногтевого ложа пальцев рук, изменения капиллярного кровотока отмечалось у 92,3% обследованных. Выявлена зависимость между снижением числа нормальных капилляров и качеством кровотока от увеличения стажа работы в условиях воздействия производственной вибрации.

В клинической картине вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации выявлено сочетание периферического ангиоди-стонического синдрома с приступами ангиоспазма пальцев рук и синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей у всех подвергающихся воздействию локальной вибрации.

При воздействии общей вибрации вибрационная болезнь характеризуется наличием вегететивно-вестибулярного синдрома (55100%), сочетанием синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних и нижних конечностей с периферическим ангиодисто-ническим синдромом с приступами ангиоспазма пальцев рук (15,2%), пальцев рук и ног (30,3%). Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии в сочетании с церебральным и периферическим ан-гиодистоническим синдромом наблюдался у 18,2%. Вегетативно-сенсорная полиневропатия с полирадикулярными нарушениями или со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника выявлялась у всех обследованных больных.

Установлено, что в клинической симптоматике двух форм вибрационной болезни имеют место определенные особенности ее проявления, которые иногда могут носить специфический характер. Так, при вибрационной болезни от воздействия «локальной» вибрации ведущее место занимал характерный ангиодистонический синдром с явлениями ангиоспазма периферических сосудов, протекающий на фоне вегетативной полиневропатии. При вибрационной болезни от "общей" вибрации превалировал общий ангиодистонический и вестибулярный синдромы, протекающие на фоне функционального расстройства центральной нервно^ системы. Нам удалось проследить за особенностями нарушения гемодинамики у больных с данными формами вибрационной болезни. Была выявлена диссоциация тонуса отдельных отрезков периферического сосудистого русла, причем наиболее стойкие изменения наблюдались в капиллярах и прекапиллярах. Было показано, что в генезе сосудистых рас-

стройств большое значение имеет характер нейрогуморальной и нейрогормональной регуляции, состояние прессорных и депрессор-ных механизмов, а также выраженность иммунобиологической реактивности организма больного. Динамическое наблюдение за клиническим течением вибрационной болезни позволило выявить в 60,0% случаях осложненные формы ее проявления.

Материалы комплексных клинико-гигиенических и медико-социальных исследований были использованы для обоснования синдромальной классификации осложненных форм вибрационной болезни, а также для разработки системы мероприятий по диагностике, реабилитации и профилактике данных форм патологии.

На основании проведенных клинико-физиологических исследований мы представили некоторое обоснование осложненным формам заболевания:

1). Длительное воздействие производственной вибрации приводит к формированию нарушений периферического кровотока. Первым звеном сосудистой системы, страдающим при вибрационном воздействии, является область низкого давления. Клинические признаки развивающихся нарушений на этом этапе могут отсутствовать из-за высоких адаптационно-приспособительных возможностей этой области.

2). Нарушения со стороны емкостного отдела возникают из-за увеличения венозного, посткапиллярного сопротивления, приводящего к замедлению венозного оттока, что осложняет дальнейшее течение вибрационной болезни.

3). Первичное, по отношению к прекапиллярному, увеличение посткапиллярного сопротивления приводит к увеличению фильтрации жидкости из капилляров в ткани, что подтверждается капилля-роскопическими исследованиями, причем, при малом стаже работы с вкброинструментом увеличение посткапиллярного сопротивления сначала приводит к замедлению кровотока, венозному застою и лишь на следующем этапе происходит нарушение фильтрационно-абсорбционного равновесия, что также является осложняющим фактором течения заболевания.

4). В развитии сосудистой патологии вибрационного генеза существует определенная фазность: на первом этапе в процесс вовлекаются емкостные сосуды, что подтверждается термографическими

исследованиями с проведением "венозных" проб и капилляроскопией, а также дальнейшей диссоциацией сосудистого тонуса.

Среди сопутствующих вибрационной болезни заболеваний значительную долю составил остеохондроз позвоночника (смешанный) - 74,4%. Высокая доля заболевших имели нейросенсорную тугоухость (34,5%), вегетативно-сосудистую дистонию всех типов (32,1%), гипертоническую болезнь (24,4%), ишемиескую болезнь сердца (19,6%), язвенную болезнь желудка (16,1%). Анализ динамических клинических проявлений сопутствующих заболеваний у больных вибрационной болезнью позволил выделить их основные формы, требующие особого подхода к реализации лечебно-реабилитационных мероприятий.

При осложненных формах вибрационной патологии нередко отмечалась генерализация сосудистых нарушений, носящая нервно-рефлекторный характер. В 24,4 % случаев отмечалась тенденция к повышению тонуса сосудов и формированию гипертензии. Наиболее характерным оказалось повышение среднединамического бокового и конечного систолического давления. Кроме этого, нарушение тонуса крупных сосудов проявлялось в повышении скорости распространения пульсовой волны как по сосудам эластического, так и мышечного типа, сопровождающихся нарушением сократительной функции миокарда и изменением периферического сопротивления.

Описанный В.И. Рыбалкиным (1993) симптом венозной недостаточности при осложненных формах вибрационной патологии встречался в 19 % случаях. Чаще гемодинамические изменения выявлялись в артериальных сосудах. Сосудистые нарушения нередко протекали сочетанно с кардиальными симптомами.

В отдельных случаях наблюдались нарушения сердечного ритма. На ЭКГ в 12 % при данных формах вибрационной болезни наблюдалось изменение положения и форма сегмента Э - Т; снижение и сглаженность, и реже инверсия зубца Т. Изменения на ЭКГ чаще носили экстракардиальный характер. В то же время в 9 % выявлялось нарушение коронарного кровообращения. Причем у 3% недостаточность коронарного кровотока установлена была только после физической нагрузки в отведениях по Небу. Кардиоваскулярный синдром в 17 % отмечался у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации и в 9% от общей.

Вибрационная болезнь, осложненная симптомами вестибулярных расстройств (вестибулопатии), чаще встречалась у работающих в условиях воздействия общей вибрации. В 14 % случаев нам удалось выявить ее у трактористов и у водителей тяжелых машин. При ретроспективном обследовании было обнаружено, что у части больных через 2-3 года после оставления основной работы стали появляться симптомы повышенной раздражительности, несистематизированные головокружения, иногда сопровождающиеся тошнотой и даже нарушением походки. При выраженных стадиях у 3 % больных отмечались нарушения вестибуло-окулярного рефлекса, проявляющиеся в виде симптома «уплывания» глаз и диссоциацией вестибу-ло-окулярных рефлексов, особенно часто выявляемых при проведении вращательной пробы. В 3% случаев мы отмечали симптомы вестибулярных расстройств при наличии кохлеарного неврита.

Нами была установлена четкая зависимость частоты развития профессиональной тугоухости от интенсивности производственного шума и характера профессии. Поэтому при изучении осложненных форм вибрационной болезни мы попытались выяснить роль шумовой патологии в клиническом течении и степени нарушения трудоспособности при осложненных формах вибрационной болезни.

результаты клинико-аудиологического обследования больных с осложненным:: формами вибрационной болезни позволили установить у них в 34,5% профессиональную тугоухость (в том числе с легкой степенью снижения слуха в 12%). При осложненных формах вибрационной болезни, с выраженными симптомами ненрососуди-стьтх расстройств в 13%, наблюдалась умеренная степень снижения слуха

Одним из частых осложнений вибрационной болезни являются спондилогешшз пояснично-крестцовые неврологические синдромы (радикулопатии). У обследованных больных отмечалось наличие болей не только з нижних конечностях, но и в поясничном, реже в шейном отделах позвоночника. Вначале обнаруживалось формирование рефлекторного мышечно-тонического синдрома, в виде болезненности при пальпации паравертебральных точек, напряжения мышц соответствующей области, болезненности при движении в позвоночнике. У ряда больных мы выявили корешковые нарушения, которые проявлялись болевым синдромом, онемением, парестезия-

ми и снижением сухожильных рефлексов. При исследовании болевой чувствительности у них наблюдалось сочетание дистальной ги-палгезии с корешковым типом ее нарушения. Обращало на себя внимание, что радикулополиневропатии, как правило, выявлялись на фоне дегенеративно-дисторофических изменений в позвоночнике в виде остеохондроза, либо деформирующего спондилеза поясничного отдела. Следовательно, остеохондроз нередко сопровождается периферическим корешковым синдромом, что отягощает клиническое течение вибрационной болезни и является ее осложнением.

В пятой главе «Обоснование клинико-организационных форм профилактики и реабилитации осложненных форм вибрационной болезни» дана оценка состояния здоровья и трудоспособности рабочих, продолжающих трудиться в условиях воздействия вибрации, а также переменивших профессию. Представлен анализ медико-социальных и профессиональных критериев реабилитационного процесса.

После диагностирования вибрационной болезни различной степени тяжести в комплексе с сопутствующей патологией профессионального и непрофессионального генеза 75% обследованных переменили профессию, причем 19% переменили профессию сразу, а 65,1% через 1-7 лет после регистрации у них'профессионального заболевания. Наибольшую долю сразу переменивших* профессию составила профессиональная группа трактористов'с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации 1-2 стадии (62,5%) и 2 стадии (16,7%) в возрасте 30-39 лет (45,8%) и 50-59 лет (29,2%).

Среди продливших труд своей профессии от 1-7 Лет наибольшую долю составила профессиональная группа обрубщиков (52,9%) с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации 1-2 стадии (36,3%) и 2 стадии (32,4%) в возрасте 40-49 лет (50%).

Перемена профессии связана с переквалификацией у 83,3%, с деквалификацией у 16,7%. Перемена профессии сопровождалась инвалидностью у 71,4%, причем инвалида 3 группы составили 92,2%, а инвалиды 2 группы 7,8%. В данный момент инвалидность продлена у 85,6%, усилена у 3,3% и снята у 11,1%. Длительность ■ пребывания на инвалидности у 46,7% составила 3-4 года, а у 30% -более 5 лет. Удлинение сроков пребывания на инвалидности гово-

рит о недостаточной эффективности мероприятий по медицинской и социально-трудовой реабилитации инвалидов.

У 56,4% сразу переменивших профессию наблюдалось течение вибрационной болезни с периодическими улучшениями и ухудшениями, в 28,6% отмечалась стабилизация процесса, у 5,6% наступило улучшение состояния здоровья, а у 9,5%, несмотря на проведенное лечение и прекращение контакта с вибрацией, наступило ухудшение здоровья, которое связано как с прогрессированием самой вибрационной болезни и присоединившимися осложнениями, так и с утяжелением ее течения сопутствующими профессиональными и общими заболеваниями.

После диагностирования вибрационной патологии 25% продолжили труд в своей профессии. Для успешного решения вопросов вторичной профилактики и реабилитации в этой группе больных, необходимо соблюдение принципов преемственности и последовательности проведения лечебно-профилактических и, по необходимости, социально-трудовых мероприятий. Среди этой группы рабочих 78,6% предоставлялось временное отстранение от работы в своей профессии, а рациональное трудоустройство в этот период использовалось у 87,8%. Большинство продолживших работу по своей специальности были в возрасте 30-39 лет (45,2%) и имели вибрационную болезнь от воздействия локальной вибрации 1 стадии (59,5%).

Несмотря на проводимое лечение и мероприятия по социально-трудовой реабилитации, у 60,4% наступило ухудшение состояния здоровья, у 29,2% наблюдалось течение заболевания с периодическими улучшениями и ухудшениями и лишь у 10,4% состояние здоровья осталось без изменений.

Для больных, имеющих осложненную форму вибрационной болезни совершенствовались организационные мероприятия по первичной, вторичной и третичной профилактике. Были разработаны индивидуальные программы реабилитации, основными принципами в составлении которых являлись преемственность, последовательность и комплексность проведения мероприятий медицинской и социально-трудовой реабилитации. При разработке программ реабилитационных мероприятий учитывались индивидуальные особенности реабилитируемых, такие как характер течения основного забо-

левания, выраженность сопутствующих заболеваний, возможности компенсации с учетом состояния компенсирующих систем, возраст, уровень образования, основная профессия и профессиональный маршрут, психологические факторы. Эти особенности определяли не только возможности медицинской реабилитации, но и тактику в реализации мероприятий социально-трудовой реабилитации.

Для облегчения выбора индивидуальной программы реабилитации для каждого конкретного больного сформировывались однородные группы, исходя из эффективности реабилитационных мероприятий, основывающихся на индивидуальных особенностях больных.

ВЫВОДЫ

1. Показатель распространенности вибрационной болезни в Санкт-Петербурге составляет 5-8 случаев на 1000 работающих и не имеет за последние годы тенденции к увеличению. Однако, значительно изменилась клиническая картина ее проявления, больше стало отмечаться выраженных форм этой патологии, нередко осложненных другими синдромами, стойким нарушением трудоспособности, инвалидизацией. Доля заболевших рабочих с осложненными формами вибрационной болезни составляет до 60%.

2. Среди обследованных в стационаре наибольшая доля больных с осложненными формами заболевания выявлена среди обрубщиков (43,5%), трактористов и водителей тяжелых грузовых машин (18,4%), среди формовщиков (13,1%), шлифовщиков (12,5%) и горнорабочих (10,7%).

3. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1 стадии диагностирована у 24,4% обследованных. Около половины (43,5%) выявлены с вибрационной болезнью 1-2 стадии, в том числе 11,9% от воздействия общей вибрации. Рабочие с вибрационной болезнью 2 стадии составили 29,7%, причем у 7,7% из них болезнь сформировалась под воздействием общей вибрации.

4. Среди сопутствующих вибрационной болезни заболеваний значительную долю составил остеохондроз позвоночника (74,4%). Высокая доля заболевших имеет нейросенсорную тугоухость (34,5%), вегетативно-сосудистую дистонию (32,1%), гипертониче-

скую болезнь (24,4%), ншемическую болезнь сердца (19,6%), язвенную болезнь желудка (1 б, 1 %).

5. Клиника осложненных форм вибрационной болезни характеризуется прогрессированием патологического процесса, несмотря на проведение лечебно-реабилитационных мероприятий и проявляется в виде основных синдромов патологии: кардиоваскулярного, вестибулярного и спондилогенных нарушений, что способствует её отягощению.

6. В формировании осложненных форм вибрационной болезни значимыми факторами риска являются такие как профессиональный станс, длительность воздействия локальной и общей вибрации, воздействие широкополосного шума, неблагоприятные метеорологические условия (г=0,35). Доля больных с осложненными формами вибрационной болезни увеличивается среди рабочих, имеющих неблагоприятные медико-социальные оценки образа жизни (неудовлетворенность трудовой деятельностью и хозяйственно-бытовыми условиями, низкие показатели рекреационной деятельности, медико-социальной активности и др.) и негативные поведенческие характеристики (злоупотребление алкоголем, курением, несоблюдение принципов здорового образа жизни (г=0,74)).

7. Значительная часть (73,8%) заболевших изменили свой привычный образ жизни в связи с регистрацией у них профессионального заболевания в комплексе с сопутствующей патологией. Среди них 96,7% трактористов и водителей тяжелых грузовых машин, 85,7% шлифовщиков. 73,9% обрубщиков. Однако, 76,2% больных продолжают курить, а 41,9% злоупотребляют алкоголем. Часть пациентов (21,2%) даже при умеренно выраженных формах вибрационной патологии не. прошли полное медицинское освидетельствование.

8. Перемена профессии у больных с осложненными формами вибрационной болезни чаще всего связана с переквалификацией (33,3%) и сопровождается инвалидностью (у 92,2% - 3 группа, у 7,8% - 2 группа). Длительность пребывания на инвалидности составляет 3-4 года (46,7%), 5-6 лет и более (30%).

9. Среди рабочих переменивших профессию клиническое течение вибрационной болезни с периодическими улучшениями и ухудшениями отмечается у 84,9% (среди не менявших профессшо

39,6%), ухудшение состояния отмечается у 9,5% и 60,4% соответственно (р<0,05). Отсутствие непосредственного терапевтического результата у значительного количества больных зависит от давности заболевания, выраженности (1-2 и 2 стадия) заболевания и наличия сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининг-диагностическое анкетирование факторов риска в развитии осложненных форм вибрационной болезни и особенностей образа жизни заболевших с высокой степенью достоверности может быть использовано врачами и профпатологами медико-санитарных частей промышленных предприятий, специализированных профпа-тологических стационаров для этапного индивидуального динамического наблюдения больных с осложненными формами вибрационной болезни, для коррекции их профессионального маршрута, направленного лечения и реабилитации.

2. Особенности трудовой деятельности, индивидуальная чувствительность к воздействию вибрации, длительность латентного периода развития вибрационной болезни, социально-гигиенические характеристики образа жизни, структура осложненных форм вибрационной болезни должны учитываться при определении комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

3. При клинико-функциональном обследовании больных с осложненными формами вибрационной болезни обязательно должны проводиться исследования кардиоваскулярной и нервной системы, опорно-двигательного аппарата и слухового анализатора.

4. При проведении реабилитационных мероприятий среди больных с осложненными формами вибрационной болезни необходимо учитывать такие медико-социальные, клинические и профессиональные критерии как стаж работы и длительность воздействия локальной общей вибрации, шума, сроки появления первых признаков и время регистрации профессионального заболевания, эффективность временного освобождения от работы в своей профессии. Своевременность перемены профессии, сроки пребывания на инвалидности, показатели клинического течения и исхода заболевания у переменивших профессию, характер сопутствующих заболеваний,

комплексность использования профилактических, лечебных и санаторно-курортных мероприятий способствуют реабилитации. Важная роль при этом должна отводиться оценке психологического статуса пациентов по специальным тестам.

5. Для больных, имеющих осложненную форму вибрационной болезни необходимо совершенствование индивидуальных программ первичной, вторичной профилактики и реабилитации с этапной оценкой их социальной, медицинской и экономической эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О принципах составления индивидуальных программ реабилитации больных вибрационной болезнью с сопутствующей патологией // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Сб.научных трудов / СПб.: СПбГМА, 1995.-С.173.

2. Общие принципы реабилитации больных вибрационной болезнью // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Сб.научных трудов / СПб.: СПбГМА, 1995.-С.174.

3. Клинико-статистическое обоснование разработки реабилитационных мероприятий для больных осложненными формами вибрационной болезни // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов научной конференции.- СПб.: СПбГМА, 1996.-С.149-150.

4. Медико-социальные и профессиональные факторы риска в развитии осложненных форм вибрационной болезни // Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения СевероЗападного и других регионов Российской Федерации: Тезисы докладов научной конференции.- СПб.: СПбГМА, 1997.-С.140.

5. Медико-социальные факторы риска в развитии осложненных форм вибрационной болезни и основные принципы реабилитации: Метод. рекомен.-СПб.-1999 (соавт. В.Г.Артамонова, В.СЛучкевич).

Подписано в печать 07.04.99. Усл.печ.л.1,0 Тираж 100 зхз. Заказ JfeSX Тип. ТОО «Ладога».