Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Медицинская реабилитация больных с полиневропатией вследствие локальной вибрации

На правах рукописи

I

ШИНДРЯЕВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

I I

\

I

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

I

14.00.13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

»

На правах рукописи

ШИНДРЯЕВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

14.00.13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿И6УЖ

Работа выполнена в «Нижегородском научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава» (директор В.В. Азолов) на базе Федерального Государственного Учреждения Фонда Социального Страхования Центр реабилитации «Вятские Увалы» (главный врач Ю.В. Одношивкин)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

А.Н. Белова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ, В.Д. Трошин

доктор медицинских наук Е.И. Карпович

Ведущее учреждение: Ярославская государственная медицинская академия.

Зашита состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н.Новгород, ул. Медицинская, д. 5а).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук О.В. Халецкая

-юная I КНВЛИОГЕКА^ I СПет«рву,г /ТО I

09 Щ

ГЖ:

" 1ч/Д

L ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди профессиональных заболеваний одно из ведущих мест занимает вибрационная болезнь (ВБ). ВБ - это общее страдание организма, которое развивается постепенно и имеет своеобразную полиморфную симптоматику. Этиологическим фактором является производственная вибрация, сопровождающая работу многочисленных машин и инструментов вращательно-ударного действия [Антонюженко В.Н., 1982; Карпова Н.И., 1976; Микулинский А.М., 1987]. Сопутствующие факторы (такие, как шум, охлаждение, статико-динамические нагрузки, вынужденная рабочая поза) могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса.

При ВБ в первую очередь страдают нервная система и опорно-двигательный аппарат. Наиболее типичными клиническими проявлениями ВБ являются полиневропатический и ангиодистонические синдромы [Крикорова С.А., 1997.; Мельникова М.М., 1995]. Значительная часть пострадавших (до 80%) обращается к врачу, имея выраженные клинические проявления, из которых поражение периферической нервной системы, по данным различных авторов, выявляется в 100% случаях [Измеров Н.Ф., 1996; Мельникова М.М., 1995]. Наблюдаются снижение или утрата трудоспособности, пациенты направляются на комиссию МСЭ, где их признают инвалидами в трудоспособном возрасте.

Несмотря на значительное число исследований, посвященным проблемам патогенеза и клинических проявлений ВБ, механизмы и факторы риска поражения периферических нервов у данной категории больных исследованы далеко не полностью [Алексеева Г.А., 1993; Измеров Н.Ф., 1996]. Недостаточно изучены также вопросы, касающиеся сроков развития и особенностей клинической картины вибрационной полиневропатии, обратимости симптоматики после прекращения контакта с вибрацией.

Имеющиеся в литературе данные о функциональном состоянии периферических нервов у больных с вибрационной болезнью неполны и противоречивы [Волошин П.В., 1972; Dagum A.A. с соавт., 1993; Marquez S., Turley J.J., 1993; Khedr E.M. и соавт., 1997]. Характер изменений и динамика нейрофизиологических показателей в различные периоды болезни при различных клинических вариантах вибрационной полиневропатии не изучены.

Отсутствие единых взглядов на патогенез и этиологию поражения периферических нервов при вибрационной болезни, многообразие клинических проявлений вибрационной полиневропатии объясняют трудности в разработке лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании. Вопросы, касающиеся результативности лечения пациентов, страдающих ВБ, также изучены недостаточно.

Таким образом, анализ характера поражения периферических нервов, изучение клинических вариантов вибрационной полиневропатии, разработка оптимальных комплексов диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с целью улучшения результатов реабилитации этой категории больных представляются весьма актуальными проблемами современной неврологии.

Цепью настоящего исследования явилась разработка дифференцированных программ восстановительного лечения больных с вибрационной полиневропатией, основанных на изучении клинических и нейрофизиологических особенностей поражения периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинические проявления вибрационной полиневропатии, выделить наиболее типичные сочетания клинических синдромов, определить факторы риска поражения периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации. Исследовать выраженность эмоционально-волевых нарушений у лиц с вибрационной болезнью.

2. Исследовать функциональное состояние надсегментарных и сегментарных уровней вегетативной регуляции у больных, подвергающихся длительному воздействию производственной вибрации.

3. Изучить характер поражения периферических нервов с помощью электронейромиографии, методом вызванных кожно-гальванических потенциалов. Исследовать состояние периферического кровотока у больных с вибрационной полиневропатией методом допплерографии.

4. Разработать дифференцированные программы восстановительного лечения больных с вибрационной болезнью в зависимости от клинических особенностей полиневропатии.

5. Оценить клиническую эффективность терапии, и её экономическую целесообразность.

Научная новизна исследования

Впервые выделены клинические особенности поражения периферических нервов при воздействии локальной вибрации, выделены типичные клинические варианты вибрационной полиневропатии, отражающие стадийность развития заболевания. Определены факторы, предрасполагающие к поражению периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации. Выявлено наличие выраженных тревожных расстройств и низкий уровень мотиваций к выздоровлению у лиц с профессиональной патологией в виде вибрационной болезни.

Исследованы нейрофизиологические характеристики состояния сенсорных, двигательных и вегетативных волокон нервных стволов верхних конечностей у лиц с вибрационной полиневропатией, доказан смешанный (аксонопатия, демиелинизация) характер поражения всех типов нервных волокон и нарастание выраженности нейрофизиологических нарушений при увеличении сроков контакта с вибрацией. Исследовано состояние периферического кровотока верхних конечностей, выделены варианты сосудистых нарушений.

Впервые исследовано состояние сегментарных и надсегментраных отделов вегетативной регуляции при полиневропатиях вследствие воздействия локальной вибрации. Выявлено нарушение регулирующих влияний вегетативной нервной системы как на сегментарном, так и на надсегментарном уровнях, что требует системного подхода к реабилитации данной категории больных.

Разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения в зависимости от клинических проявлений заболевания, доказана клиническая эффективность реабилитации больных с вибрационной полиневропатией.

Практическая значимость работы

Сформированы комплексы диагностических методик, позволяющих объективизировать характер и выраженность поражения нервной системы у больных с вибрационной болезнью, что позволяет более точно и своевременно диагностировать эту патологию.

Определены клинические характеристики патологии периферических нервов. Выявлены типичные особенности эмоционально-волевой сферы у данного контингента больных, в частности, высокая тревожность и незначительная мотивация к выздоровлению, которые необходимо учитывать при проведении лечения.

Разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных с полиневропатией, обусловленной воздействием локальной вибрации. Использование этих программ позволяет добиться улучшения клинического состояния и снижения уровня инвалвдизации больных с вибрационной ПНП.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX, X конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005 гг.), на научно-практической конференции «Современная неврология» (Киров, 2004 г.), на конференции «Проблемы восстановительной медицины» (Воронеж, 2005 г.), на Ш Всероссийском конгрессе «Человек и профессия» (Москва, 2004 г.), на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, V 2005 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в центральной печат

Основные положения, выносимые на запцлу:

1. Полиневропатия - облигатное осложнение длительного контакта с локальной вибрацией, заболевание характеризуется не только симптомами поражения периферических нервов верхних конечностей, но и системными нарушениями (вегетативная дизрегуляция, эмоционально-вегетативные расстройства).

2. Для вибрационной полиневропатии характерно разнообразие клинических проявлений, что требует дифференцированного подхода к назначению лечебных мероприятий.

3. Применение дифференцированных программ лечения вибрационной полиневропатии, в зависимости от клинического варианта заболевания позволяет добиться улучшение клинического состояния и

улучшает трудовой прогноз пострадавшего.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 151 листе машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 69 таблицами. Библиография включает 179 источников из них 114 отечественных и 65 иностранных.

Работа выполнена на базе ФГУ ФСС Центр реабилитации «Вятские Увалы» (главный врач Одношивкин Ю.В.).

II СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 200 пациентов с вибрационной полиневропатией, обусловленной локальной вибрацией, проходивших реабилитацию в Центре Реабилитации «Вятские Увалы» (г. Киров) в 2002-2004 гг.

Группу исследуемых больных составили 153 мужчин (76,5%) и 47 женщин (23,5%) в возрасте от 36 до 67 лет, средний возраст 52±1,2 года. Возрастная группа от 51 до 60 лет включала наибольшее число пострадавших (55 %), как среди мужчин, так и среди женщин. Соотношение мужчин и женщин составило 3:1.

Средний стаж работы с локальной вибрацией составил 23,4±3,7 года. Соотношение числа больных с I степенью тяжести заболевания к числу пациентов со П степенью тяжести было равно 2:1.

Наибольшее число больных (68%) имели от 10 до 30% утраты трудоспособности. 31,5% пострадавших имели Ш группу инвалидности и процент утраты трудоспособности от 40 до 60%, и только 1 пациент (0,5%) имел II группу инвалидности и 70% утраты трудоспособности.

Клиническое исследование включало:

1) оценку неврологического статуса - использовали шкалы Нейропатический Дисфункциональный Балл (Neuropathy Dysfunction Score, или NDS) [Young M.J. и соавт., 1993]. Субъективные симптомы (боль, жжение, онемение, парастезии) мы оценивали по 3-х балльной шкале [Строков И.А. и соавт, 2000].

2) состояние вегетативной нервной системы - оценка функционального состояния надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы (ВНС) осуществлялась до и после каждого курса лечения. Мы использовали следующие методы:

а) Опросник A.M. Вейна, который заполняется и врачом, и пациентом (норма -не более 15 баллов при заполнении опросника пациентом и не более 25 баллов при заполнении врачом);

б) Расчет вегетативного индекса (ВИ) Кердо. При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если

коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния, если коэффициент получают со знаком минус, то делают заключение о повышении парасимпатического тонуса;

в) Исследование минутного объема крови непрямым способом Лилье-Штандера. При повышении симпатического тонуса показатель минутного объёма повышается, парасимпатического-понижается.

Для оценки состояния сегментарного аппарата вегетативной нервной системы проведены ортостатическая и холодовая пробы [Вейн А.М., 2002.].

3) эмоционально-волевой сферы.

Для оценки желания пациента участвовать в реабилитационном процессе исследовался уровень мотиваций к восстановлению с помощью опросника Восстановление Локуса Контроля (Recovery Locus of Control) [Patridge С., Johnstone M., 1989.]. Максимальный балл равен 36, снижение балла соответствует более низкому уровню мотивации к выздоровлению.

Для оценки эмоционально-волевых расстройств нами использовалась Шкала Тревоги Спилбергера (State Trait Anxiety Inventory). Интерпретация полученных по каждой из субшкал теста баллов проводилась следующим общепринятым образом: итоговый балл до 30 - низкая тревожность; 31— 45 — умеренная тревожность; 46 и более - высокая тревожность. Клиническое исследование проводилось всем пациентам до и после курса восстановительного лечения.

Инструментальные методы. Электронейромиография (ЭНМГ) выполнялась с помощью аппарата Нейро-ЭМГ-4 фирмы «Нейрософт». Анализировалась проводимость по двигательным и чувствительным волокнам срединного и локтевого нервов. Точки стимуляции нервов определяли по стандартной методике [Байкушев С.Т., 1974.; Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986.; Гехт Б.М. с соавт., 1997.]. Изучали М-ответа (его амплитуду и форму в проксимальной и дисталъной точках), скорость проведения импульса по двигательным и сенсорным волокнам, терминальную и резидуальную латентность (мс). ЭНМГ проводили 1 раз в год для отслеживания динамики состояния периферических нервов. Всего выполнено 152 исследования,

С целью определения степени повреждение вегетативных волокон при полиневропатии анализировали кожно-гальванический потенциал. Исследование проводилось на аппарате Нейро-ЭМГ-4 (фирма Нейрософт). Основными диагностическими критериями поражения вегетативных волокон являются изменение латентного периода и амплитуды кожно-гальванического потенциала. Исследование выполнено 76 пациентам.

Для анализа состояния периферического кровотока применялся метод ультразвуковой доплерографии сосудов верхних конечностей на аппарате «Сономед 300» (фирма Нейрософт), до и после каждого курса лечения (всего 96 больных). Проводилась оценка сигнала по качественным (аудиовизуальным) и количественным признакам. Анализировались общепринятые показатели:

систолическая, даастолическая и средняя линейная скорость кровотока (см/сек), пульсовой индекс и индекс резистентности, тип кровотока -магистральный либо коллатеральный. Наиболее информативными оказались показатели, полученные при исследовании собственных пальцевых артерий (а. digitalis palmaris proprium).

Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического пакета Statistica 5,0 (Stat Soft Inc). Достоверность полученных результатов оценивали по параметрическим и непараметрическим критериям. Сравнение непрерывных величин с нормой распределения проводилось с помощью парного t-теста. При наличии распределения, отличающегося от нормального, и равных дисперсиях выборок нами использовался критерий Манна-У итни, при неравных дисперсиях выборок - двухвыборочный критерий Вилкоксона [Гланц С., 1998].

Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных с полиневропатиями, развившимися вследствие воздействия локальной вибрации

Среди обследованных нами 200 больных поражение периферических нервов наблюдалось в 100% случаях, всегда носило характер полиневропатии (ПНП) и не встречалось в форме изолированных мононевропатий. Нами были выделены следующие клинические варианты ПНП у пациентов, страдающих вибрационной болезнью:

■ ПНП с сенсорными нарушениями

38%

21%

17%

■ ПНП с ангиодетоническим синдромом

Ш ПНП с костнотрофическим

синдром OV

8 ПНП с сочетанием ангмодистонического и костчо-трофического сиицром ов О Вегетосенсомогорная ПНП

Рис.1. Клинические варианты полиневропатиий у больных с вибрационной болезнью.

Наиболее часто у больных с вибрационной болезнью (независимо от пола) встречались полиневропатии с периферическим ангиодистоническим и костно-трофическим синдромами.

Полиневропатия с сенсорными нарушениями, полиневропатия с периферическим ангиодистоническим синдромом, а также полиневропатия с сочетанием периферического ангиодистонического и костно-трофического синдромов чаще встречались у лиц в возрасте от 51 до 60 лет. Вегетосенсомогорная полиневропатия и полиневропатия с костно-трофическим синдромом выявлялись преимущественно у больных в возрасте старше 60 лет.

Нами проанализированы зависимость характера клинических проявлений от стажа работы с локальной вибрацией. Выявлено, что ПНП с сенсорными нарушениями развивалась через 6-7 лет (6,4±0,6) работы, ПНП с ангиодистоническим синдромом - через 9-10 лет (9,3±0,8) контакта с вибрацией, ПНП с костно-трофическими нарушениями - через 14,5-16 лет (15,5±1,6), в эти же сроки диагностировалось сочетание ангиодистоническош и костно-трофического синдромов. Вегетосенсомоторная ПНП развивалась в среднем через 20,6±2,1 года работы с локальной вибрацией.

При анализе дебюта заболевания выявлено, что у женщин первые симптомы полиневропатии возникали значительно раньше, чем у мужчин.

Анализ факторов, способствующих развитию того или иного клинического варианта ПНП, проводился методом Краскера-Уоллиса, с использованием критерия Манна-Уитни. Выявлено, что единственным фактором, достоверно определяющим клинический вариант ПНП, является длительность контакта с локальной вибрации.

Характеристика различных вариантов вибрационной полиневропатии

Полиневропатия с сенсорными нерушениями выявлена у 33(16,5%) пациентов.

У больных преобладали жалобы, отражающие сенсорные расстройства - тарастезии, онемение, боли в кистях. При исследовании неврологического статуса доминировали нарушения поверхностной и глубокой чувствител ьносги в кистях, но в то же время имелись и признаки дисфункции периферической вегетативной нервной системы. Средний Нейропатический Дисфункциональны й Балл в названной группе больных был равен 8,4±0,6.

Полиневропатия с ангиодистоническим синдромом диагностирована у 43 (21,5%) больных. Побеление пальцев кистей являлось основной жалобой больных, а онемение и боли в кистях - основными причинами, снижавшими трудоспособность пациентов.

При осмотре отмечался положительный симптом белого пятна, изменение чувствительности в кистях рук. Средний Нейропатический Дисфункциональный Балл в группе больных с ангиодистоническим вариантом вибрационной ПНП был равен 8,6±0,7.

Полиневропатия с костно-трофическими нарушениями выявлена у 34 (17%) больных. Больные этой группы жаловались на боли и ограничение активных движений в суставах верхних конечностей. При объективном обследовании выявлялись дистрофические изменения суставов и кожи кистей, ь в основе развития которых, вероятно, лежит нарушение вегетативной

иннервации. Среднее значение Нейропатического Дисфункционального Балла у пациентов данной группы было равно 9,1 ±0,04. • Полиневропатия с сочетанием ангиодистонтеского и костно-

трофического синдромов диагностирована у 77 (38,5%) больных. У больных имелось сочетание жалоб и объективных признаков, характерных для

пациентов с изолированным ангиодистоническим синдромом и костно-трофическими нарушениями.

Вегетосенсомоторная полиневропатш выявлена у 13 (6,5%) больных. Основные жалобы больные этой группы предъявляли на снижение силы в кистях и в верхних конечностях. При осмотре обнаруживались двигательные нарушения (вялый дистальный парез рук). Нейропатический Дисфункциональный Балл у пациентов этой группы в среднем был равен 9,8±0,6. Анализируя клинические проявления вибрационной полиневропатии, можно отметить, что степень тяжести при всех клинических вариантах заболевания была оценена как умеренная. Молодой возраст больного и небольшой стаж работы с локальной вибрацией были характерны для полиневропатии с сенсорными нарушениями и полиневропатии с ангиодистоническим синдромом. Таким образом, при воздействии локальной вибрации отмечается раннее поражение чувствительных и вегетативных волокон. Средний возраст и стаж работы с вибрацией до 15 лет ассоциировались с полиневропатией, сочетающей ангиодистонический и косгно-трофический синдромы, причем костно-трофический синдром обычно был выражен в легкой степени. Для больных старшего возраста, длительно контактировавших с локальной вибрацией, наиболее типичными вариантами были полиневропатия с костно-трофическими нарушениями и вегетосенсомоторная полиневропатия. По видимому, двигательные волокна более устойчивы к воздействию локальной вибрации в сравнении с чувствительными и вегетативными.

Функциональное состояние надсегментарных и сегментарных уровней вегетативной нервной системы у больных, подвергшихся воздействию локальной вибрации

В патогенезе полиневропатии у больных, подвергшихся воздействию локальной вибрации, основная роль, по мнению многих исследователей [Микулинский А.М., 1982.; Мельникова М.М. 1995.; Судонина Т.С. 1982.], принадлежит нарушению регулирующих воздействий со стороны вегетативной нервной системы (ВНС). Однако детально данный вопрос не изучался. Результаты исследования функционального состояния сегментарного аппарата ВНС оказались следующими.

При проведении холодовой пробы у большей части пациентов основной группы (143, или 71,5%) выявлено преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. У 53 (26,5%) больных имела место слабая симпатическая реакция, у 4 (2%) больных отмечена гиперреактивность, что соответствовало выраженной симпатической реакции. Нормальной вегетативной реакции в основной группе не было зарегистрировано ни в одном случае.

При проведении ортостатической пробы у большинства больных основной группы (174, или 87%) выявлено недостаточное вегетативное обеспечение. У 26 (13%) больных диагностировано избыточное вегетативное обеспечение.

Таким образом, при анализе данных, полученных при проведении холодовой и ортостатической проб, выявлено нарушение функционального

состояния эфферентного звена вегетативной нервной системы.

При изучении состояния надсегментарного аппарата выявлено, что у 19 (9,5%) больных с вибрационной полиневропатией индекс Кердо оказался равен 0 (нормогония). У 144 (72%) пациентов индекс Кердо составил 11,2±2,6, что свидетельствовало о доминировании парасимпатического отдела нервной системы. У 37(18,5%) пострадавших значение индекса Кердо было равным +8,2±0,8, т.е. преобладал тонус симпатической нервной системы.

Средний показатель минутного объёма крови у большей части больных (144, или 72%) оказался равным 2,4±0,6 л (такой показатель характерен для преобладания тонуса парасимпатической нервной системы), у 21 (10,5%) пациентов составил 3,2±0,7 л, что характерно для нормотонии, в 35 (17,5%) случаях показатель минутного объёма был равен 3,9±0,7л, что свидетельствовало о преобладании тонуса симпатической нервной системы.

По результатам опроса пациентов и анкетирования врачей в 100% случаев выявлен синдром вегетативной дисфункции.

Таким образом, у больных с вибрационной полиневропатией выявлены изменения как сегментарного, так и надсегментарного уровней вегетативной регуляции, что является важным фактором развития неврологических расстройств.

Эмоционально-волевые нарушения у пациентов с вибрационной болезнью

При восстановительном лечении больных с вибрационной ПНП особенно актуальной становится проблема коррекции эмоционально-волевых расстройств. Нашей задачей явилось сравнение уровней мотивации у больных с профессиональной патологией в виде вибрационной ПНП и у лиц с поражениями периферической нервной системы, которые не относились к категории профессиональных.

Опрошено 200 пациентов с диагнозом полиневропатии вследствие воздействия производственной вибрации, которых мы разделили на две подгруппы: 1-я подгруппа - 59 пациентов, имевших процент утраты трудоспособности и/или Ш группу инвалидности бессрочно; 2-я подгруппа -141 пациент, которые имели процент утраты трудоспособности и/или Ш группу инвалидности с ежегодным переосвидетельствованием на МСЭК. Группу сравнения составили 30 больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Средний балл мотивации у мужчин первой подгруппы составил 16±0,4, у женщин 14±0,2. Во второй подгруппе уровень мотивации у мужчин оценивался в 23,6±0,35 балла, у женщин - в 22,3±0,2 балла В контрольной группе - 33,5±0,4 Согласно непараметрическому методу Фишера для несвязанных выборок, 1-я и 2-я подгруппы различались между I собой с высокой степенью достоверности (р<0,05). В обеих подгруппах

средний балл оказался достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05).

Низкий уровень мотивации к выздоровлению у больных первой " подгруппы, которым группа инвалидности была дана бессрочно, обусловлен

стабильностью ситуации. Уровень мотиваций к восстановлению здоровья пациентов второй подгруппы выше, поскольку для них существует риск уменьшения и/или снятие процента утраты трудоспособности либо группы

инвалидности при очередном переосвидетельствовании, в таком случае пациент будет вынужден искать работу и, соответственно, нуждаться в крепком здоровье. В целом у больных с вибрационной ПННП уровень мотивации к выздоровлению существенно снижен в сравнении с пациентами, не имеющими профгатологии.

В исследовании выраженности тревожных расстройств у больных с вибрационной ПНП участвовали 150 больных. Мы разделили пациентов на четыре подгруппы:

1-я - 43 пациента, имевших процент утраты трудоспособности и/или Ш группу инвалидности бессрочно;

2-я - 29 больных, прошедшие освидетельствование комиссии МСЭ по профессиональной патологии за 1-2 месяца до восстановительного лечения;

3-я - 38 пациентов, у которых дата переосвидетельствования была назначена через 6-9 месяцев после курса лечения;

4-я - 40 пострадавших, которые должны были быть переосвидетельствованы фазу после курса реабилитации.

Все больные с вибрационной ПНП характеризовались повышенным уровнем тревожности. Самый низкий уровень тревожности выявлен у больных, имевших процент утраты трудоспособности и/или III группу инвалидности бессрочно (44±1,5 баллов). У пациентов второй подгруппы тревожность оценена как умеренная (45±2,4 баллов), больные третьей подгруппы имели пограничные значения между умеренной и высокой тревожностью (48±2,2). У пострадавших четвертой подгруппы показатель тревожности оценен как высокий. Высокая тревожность пациентов с вибрационной ПНП объясняется необходимостью регулярного переосвидетельствования на МСЭК и риском снижения компенсаторных выплат. При детальном расспросе удавалось выяснить, что больные 3-ей и 4ой подгрупп не были настроены на положительный результат лечения.

Таким образом, нами выявлены типичные клинические варианты вибрационной ПНП и стадийность развития клинических проявлений, зависящая от стажа работы с локальной вибрации. По-видимому, эта стадийность отражает последовательное вовлечение в патологический процесс вначале чувствительных и вегетативных, а затем и двигательных волокон. Обнаружены нарушения регулирующего влияния сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы, что позволяет по-новому взглянуть на патогенез вибрационной ПНП. Значительные изменения в эмоционально-волевой сфере пациентов с вибрационной полиневропатией патологические способствуют развитию патологии не только в верхних конечностях, но и других органов и систем. Это необходимо учитывать при реабилитации данной категории пациентов. ,

Функциональное состояние периферических нервов и кровотока при вибрационной полиневропатии

При полиневропатии с сенсорными нарушениями и • ангиодистоническим синдромом выявлено достоверное (р<0,05) снижение скорости проведения импульса по сенсорным волокнам нервов верхних конечностей (на 10%-15% ниже, чем в группе контроля). Проводимость по

двигательным волокнам существенно не нарушалась.

При анализе параметров ЭНМГ у больных полиневропатией с костно-трофическими нарушениями, а также с сочетанием ангиодистонического и костно-трофического синдромов, выявлено статистически достоверное (р<0,05) снижение амплитуды М-ответа и скорости 1 проведения нервного импульса в сравнении с показателями здоровых лиц при

исследовании как чувствительных, так и двигательных волокон локтевого и срединного нервов.

> При вегетосенсомоторной полиневропатией также выявлено

поражение и двигательных, и чувствительных волокон периферических нервов верхних конечностей, но в большей степени страдали аксоны двигательных волокон.

Таким образом, данные ЭНМГ служат объективным подтверждением поражения периферических нервов во всех клинических группах. При полиневропатиях с сенсорными расстройствами и с ангиодистоническим синдромом превалирует поражение чувствительных волокон периферических нервов верхних конечностей. При полиневропатии с костно-трофическим синдромом и сочетании ангиодистонического и костно-трофического синдромов в равной степени поражаются как сенсорные, так и двигательные нарушения. У пациентов с вегетосенсомоторной полиневропатией в большей степени страдают двигательные волокна. Характер поражения нервного волокна при полиневропатиях вследствие воздействия локальной вибрации чаще смешанный, т.е. страдает как миелиновая оболочка, так и осевой цилиндр.

Показатели ЭНМГ отражают стадийность поражения периферических нервов при воздействии локальной вибрации и могут служить объективным критерием тяжести заболевания (от изолированного поражения сенсорных волокон до выраженного страдания и двигательных, и сенсорных волокон). При назначении лечения нужно учитывать наличие не только выраженных, но и начальных проявлений.

Состояние вегетативных волокон периферических нервов при различных клинических вариантах вибрационной полиневропатии

Снижение амплитуды ВКГТТ, свидетельствовавшее о патологических изменениях вегетативных ганглиев или вегетативных волокон периферических нервов, отмечено у всех 76 обследованных пациентов с вибрационной полиневропатией, т.е. в 100% случаях. Наиболее выраженное снижение амплитуды ВКГП отмечалось у пациентов с вегетосенсорной полиневропатией, сочетавшейся с ангиодистоническим и/или костно-трофическим синдромами. Среднее значение амплитуды ВКГП у этих пациентов было равно 1,582±0,014 мВ, что достоверно (р<0,05) отличалось 1 от показателей амплитуды ВКГП здоровых (1,877±0,012 мВ).

Латентный период ВКГП у всех пациентов с полиневропатией вследствие воздействия локальной вибрации также статистически достоверно отличался от аналогичного показателя здоровых в сторону укорочения (Р<0,01).

Таким образом, нарушение функционального состояния вегетативных волокон имело место у всех пациентов с вибрационной

полиневропатией. Полученные результаты (снижение амплитуды В КГЦ в сочетании с укорочением его латентности) характерны для повышения реактивности периферических вегетативных структур. Поскольку вегетативные волокна контролируют сосудодвигательные реакции, наши данные могут свидетельствовать о приоритетной роли сегментарной вегетативной дисфункции в патогенезе периферических сосудистых нарушений при . вибрационной ПНП.

Показатели периферической гемодинамики у больных вибрационной полиневропатией по данным ультразвуковой у доплерографии

У пациентов с полиневропатией вследствие воздействия локальной вибрации выявлено изменение формы доплерографической кривой: исчезновение инцизуры на систолическом пике в 100% случаев, расширение реверсионной фазы у 17% пациентов, полное исчезновение у 83% больных. При локации сосудов в 100% случаев прослушивался систолический шум.

При полиневропатии с сенсорными, костно-трофическими и моторными нарушениями выявлено снижение систолической скорости кровотока: в лучевых артериях в среднем - до 42,4±1,6 см/сек, в локтевых - до 41,3±1,3 см/сек, в пальцевых артериях - до 17,5±0,8 см/сек. Эти показатели статистически достоверно отличались от аналогичных показателей здоровых лиц (р<0,05) и свидетельствовали о снижении тонуса периферических сосудов.

У пациентов, в клинической картине которых имел место ангиодистонический синдром, выявлено два варианта изменения кровотока. Из 67 больных у 47 (70,2%) пациентов выявлено увеличение систолической скорости в периферических артериях: в локтевых до 60,4±1,7 см/сек, в лучевых до 62,8±2,1 см/сек, в пальцевых до 27,4±0,7 см/сек. Эти показатели статистически достоверно отличались от аналогичных у здоровых лиц (р<0,05) и расценены как признак ангиоспазма. У 20 (29,8%) больных с ангиодистонической симптоматикой было выявлено снижение систолической скорости кровотока, которая составила на локтевых артериях в среднем 38,4±0,6 см/сек, на лучевых 36,8±1,2 см/сек, на пальцевых 15,3±0,4 см/сек. Эти показатели статистически достоверно отличались от аналогичных показателей здоровых лиц (р<0,05) и свидетельствовали о дистонии периферических сосудов.

Таким образом, доплерография подтверждала изменения периферического кровотока у больных с вибрационной ПНП, обусловленные, вероятно, нарушением вегетативной иннервации сосудов кистей. Наиболее информативными оказались показатели пальцевых артерий; объяснить это можно тем, что при вибрационной болезни в первую очередь страдают дистальные отделы конечностей. Обнаружены определенные корреляции j

между характером вазомоторных расстройств и клиническими проявлениями ПНП: при ПНП с преимущественно сенсорными, костно-трофическими и моторными нарушениями доминирует ангиопарез, у больных с ангиодистонией чаще обнаруживается ангиоспазм, но может наблюдаться и ангиопарез периферических артерий.

В целом анализ нейрофизиологических и гемодинамических

параметров показал, что у пациентов с полиневропатией вследствие воздействия локальной вибрации имеются нарушения как периферической иннервации, так и периферического кровотока.

Эффективность реабилитации больных с полиневропатией вследствие воздействия локальной вибрации Характеристика программ реабилитации

Нами разработаны индивидуальные программы реабилитации больных с полиневропатией вследствие воздействия локальной вибрации, которые используются в восстановительном лечении данной категории больных с 2002 по настоящее время. Концептуальной основой программ является учет патогенеза вибрационной ПНП и использование не только местных, но и общих воздействий с целью активизации саногенетических процессов в организме. Лечение включает лекарственные средства, бальнео- и физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику и направлено на улучшение микроциркуляции и метаболизма в нервных стволах, на повышение устойчивости нервной ткани к патологическим факторам.

Программы восстановительного лечения учитывают особенности различных клинических вариантов вибрационной полиневропатии.

В программу восстановительного лечения больных с полиневропатией с сенсорными нерушениями включены нейропротекторы, антиоксиданты, а также бальнео-, пелоид-, электротерапия, направленная на восстановление функции периферических нервов верхних конечностей и на улучшение трофики иннервируемых тканей. Программа реабилитации больных с полиневропатией с сенсорными нарушениями включает следующие методы терапии: мильгамма 2 мл в/м через день, № 5; нейромультивит по 1 таб. 2 раза в день, 24 дня; минеральная вода (внутрь), 250 мл, за 30 мин. до еды, 24 дня; йодобромные ванны Г 37°С, 8-10-12 мин., № 8, через день; грязевые аппликации «высокие перчатки», 1°40°С, 15 мин., через день с ванной № 8; дарсонвализация воротниковой зоны 3-5 мин. на поле, № 8; массаж воротниковой зоны №8 ежедневно; аутотренинг №8 ежедневно; лечебная физкультура №10 ежедневно.

В программу реабилитационного лечения больных полиневропатией с ангиодистоническим синдромом включены сосудистые препараты, а также терапия, направленная на улучшение тонуса периферических сосудов верхних конечностей и состояние вегетативной нервной системы. В данном случае антиоксидантную защиту осуществляет актовегин. У больных этой группы не применялась пелоидтерапия на кисти, так как нами отмечено учащение приступов ангиоспазма через 1-1,5 месяцев после пелоидгерапии.

Программа реабилитации больных полиневропатии с ангиодистоническим синдромом включает: трентап по 1 таб. 3 раза в день, 24 дня; актовегин по 2,0 мл в/в №10 ежедневно; нейромультивит по 1 таб. 2 раза в день, 24 дня; минеральная вода (внутрь), 250мл, за 30 мин. до еды, 24 дня; йодобромные ванны f 37°С, 8-10-12 мин, № 8, через день; вихревая ванна для рук № 8 ежедневно; фязевые аппликации на локтевые, плечевые суставы, 1° 40°С, 15 мин, через день с ванной; ПЕМП (аппарат «Полюс-101») на верхние конечности, 10-15 мин, № 10-15 ежедневно; иглорефлексотерапия № 8

ежедневно; массаж воротниковой зоны №8 ежедневно; аутотренинг № 8 ежедневно; лечебная физкультура №10 ежедневно.

Особенность реабилитационной программы у больных полиневропатией с костно-трофическими нарушениями заключается в том, что активное воздействие приходится на опорно-двигательный аппарат, а также на рефлексогенные зоны шейно-грудного отдела позвоночника (лазеропунктура на сегментарные зоны позвоночника, детензор-терапия, подводный душ-массаж)

Программа реабилитации больных полиневропатией с костно-трофическими нарушениями включает следующие методы: актовегин по 2,0 мл в/в № 10 ежедневно; нейромулътивит по 1 таб. 2 раза в день, 24 дня; мильгамма 2 мл в/м через день, № 5; минеральная вода (внутрь), 250 мл, за 30 мин. до еды, 24 дня; йодобромные ванны 1? 37°С, 8-10-12 мин, № 8, через день; вихревая ванна для рук № 8 ежедневно; грязевые аппликации «высокие перчатки», ^ 4(УС, 15 мин, через день с ванной № 8; лазеропунктура на сегментарные зоны позвоночника 150 мВт/см2, экспозиция на точку 2-5 мин № 10 ежедневно; детензор-терапия № 8 ежедневно; подводный душ-массаж № 8 ежедневно; аутотренинг № 8 ежедневно; лечебная физкультура № 10 ежедневно.

Программа восстановительного лечения больных полиневропатией с сочетанием ангиодистонического и костно-трофического синдромов составлена из предыдущих двух. Терапия направлена как на улучшение тонуса периферических сосудов верхних конечностей, так и трофики иннервируемых тканей. Программа реабилитации больных полиневропатии с ангиодистоническим и косгно-трофическим синдромами включает назначение следующих процедур: трентал по 1 таб. 3 раза в день, 24 дня; актовегин по 2,0 мл в/в № 10 ежедневно; нейромулътивит по 1 таб. 2 раза в день, 24 дня; минеральная вода (внутрь), 250 мл, за 30 мин. до еды, 24 дня; йодобромные ванны ^ 37°С, 8-10-12 мин, № 8, через день; вихревая ванна для рук № 8 ежедневно; грязевые аппликации на локтевые, плечевые суставы, f 40°С, 15 мин, через день с ванной; ПЕМП (аппарат «Полюс-101») на верхние конечности, 10-15 мин, № 10-15 ежедневно; лазеропунктура на сегментарные зоны позвоночника 150 мВт/см2, экспозиция на точку 2-5 мин № 10 ежедневно; детензор-терапия № 8 ежедневно; массаж воротниковой зоны № 8 ежедневно; аутотренинг № 8 ежедневно; лечебная физкультура № 10 ежедневно.

Терапия у больных с вегетосенсомоторной полиневропатией направлена на улучшение общего состояния организма, а также на улучшение трофики и повышение силы мышц верхних конечностей. В программу включено активное воздействие на рефлексогенные зоны шейно-грудного отдела, механотерапия. Программа реабилитации больных с вегетосенсомоторной полиневропатией следующая: актовегин по 2,0 мл в/в № 10 ежедневно; нейромулътивит по 1 таб. 2 раза в день, 24 дня; минеральная вода (внутрь), 250 мл, за 30 мин. до еды, 24 дня; йодобромные ванны 1° 37°С, 8-10-12 мин, № 8, через день; вихревая ванна для рук № 8 ежедневно; грязевые аппликации «высокие перчатки», f 40°С, 15 мин, через день с ванной № 8; СМТ сегментарно на шейно-грудной отдел паравертебрально, и поперечно род работы Ш, IV, частота 100-70Гц, глубина модуляции 75%, длительность

посылок 2-3 с, по 3-5 мин, № 6 ежедневно; иглорефлексотерапия № 8 ежедневно; массаж воротниковой зоны № 8 ежедневно; аутотренинг № 8 ежедневно; лечебная физкультура № 10 ежедневно.

Эффективность разработанных программ реабилитации оценивалась нами на основании регистрации динамики клинико-функциональных проявлений заболевания, состояния регулирующего звена (вегетативной нервной системы) и эмоционально-волевой сферы.

Динамика клинических проявлений и

электронейромиографических показателей

У больных полиневропатией с сенсорными нарушениями НДБ до лечения был равен 8,4±0,06, после лечения - 8,0±0,02 (р<0,05), что подтверждает уменьшение выраженности клинических проявлений вибрационной полиневропатии после лечения. Результаты динамического электронейромиографического обследования свидетельствовали о увеличение скорости проведения нервного импульса по сенсорным волокнам периферических нервов верхних конечностей (в среднем на 11,9%±0,05% по локтевым, на 5,6%±0,03% по срединным нервам). Таким образом, в результате проведенной терапии произошла частичная ремиелинизащга поврежденных волокон.

При полиневропатии с ангиодистоническим синдромом НДБ пациентов до лечения был равен 8,6±0,07, после лечения составил 8,1±0,06, что достоверно отличалось (р<0,05) от исходного показателя и свидетельствовало о положительной динамике состояния больных. После курса восстановительного лечения 13 (30,2%) пациентов не предъявляли жалобы на приступы побеления пальцев.

Показатели ЭНМГ свидетельствовали об улучшении скорости проведения нервного импульса по сенсорным волокнам периферическим нервам верхних конечностей в среднем на 11,2%±2,1%, это подтверждало имевшую место частичную ремиелинизацию волокон локтевого и срединного нервов. ЭНМГ показатели состояния двигательным волокнам (исходно нарушенные незначительно) восстановились до нормы, рассчитанной в группе здоровых лиц.

У больных полиневропатии с костно-трофическими нарушениями средний балл N08 до курса лечения был равен 8,67±0,04 после прохождения реабилитации 8,6±0,1. Таким образом, динамика клинических проявлений бьша минимальна. Уменьшение болей в суставах, тем не менее, наблюдалось у 15 (44,1%)пациенгов

й Динамика ЭНМГ у этих больных также была незначительной,

отмечалось некоторое увеличение скорости проведения нервного импульса по сенсорным и двигательным волокнам.

> При полиневропатией с сочетанием ангиодистонического и костно-

трофического синдромов средний балл Ж)8 до курса лечения был равен 10,4±0,07 после прохождения реабилитации 9,8±0,03 (р<0,01). После курса восстановительного лечения у 26 (33,7%) пациентов исчезли жалобы на

приступы побеления пальцев

По данным ЭНМГ выявлено достоверное увеличение скорости проведения нервного импульса по сенсорным и двигательным волокнам в сравнении с результатами исходного обследования. Амплитуда М-ответа также увеличилась, в среднем на 27°/о±12%. Показатели ЭНМГ свидетельствовали об улучшении функционального состояния как осевого цилиндра периферических нервов верхних конечностей, так и о частичной ремиелинизации нервных стволов.

Больные с вегетосенсомоторной полиневропатией до начала лечения х средний балл N08 9,8±0,06, после прохождения реабилитации - 9,3±0,05. Мышечная сила в кистях возросла на 32% в сравнении с исходными значениями. Показатели скорости проведения нервного импульса по двигательным волокнам нервов верхних конечностей и амплитуды М-ответа увеличились. Уровня статистической достоверности, однако, различия исходных и итоговых показателей не достигли, возможно, из-за малочисленности наблюдений.

Таким образом, наибольший клинический эффект наблюдался при ПНП с сенсорными и ангиодистоническими нарушениями, наименьший при ПНП с костно-трофическими расстройствами и вегетосенсомоторной ПНП.

Динамика функционального состояние надсегментарных и сегментарных уровней вегетативной нервной системы

При анализе данных, полученных при проведении холодовой и ортостатической проб в динамике, выявлена тенденция к нормализиции состояния эфферентного звена вегетативной нервной системы после завершения курса лечения у 18,5% пациентов результаты свидетельствовали о нормою нии, уменьшилось число больных с повышением тонуса парасимпатического и симпатического отдела нервной системы. Согласно непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни для связных выборок, тенденция к нормализации вегетативного тонуса была статистически достоверной (р<0,05).

После лечения отмечено достоверное (р<0,01) нарастание амплитуды вызванного кожно-гальванического потенциала Латентный период ВКГП после лечения возрос (уровень статистической достоверности р<0,01).

Таким образом, в динамике отмечено улучшение функционального состояния сегментарного состояния вегетативной нервной системы. Исследование в динамике состояния надсегментарного аппарата ВНС показало, что после лечения у пациентов с вибрационной полиневропатией после лечения нормотония, т.е (индекс Кердо равен 0, средний минутный объём крови 3,4±0,5 л)выявленау 117 (58,5%) пациентов, тогда как до лечения - лишь у .

Согласно баллам, полученным при заполнении опросников и *

пациентом, и врачом, у больных с вибрационной ПНП сохранялся синдром вегетативной дисфункции, но его выраженность уменьшилась и оценена как легкой степени.

Улучшение функционирования вегетативной нервной системы насегментарном, так и надсегментарном уровнях, что подтверждает эффективность назначенных нами программ реабилитации.

Динамика эмоционально-волевых нарушений у пациентов с вибрационной полиневропатией

При оценке динамики состояния эмоционально-волевой сферы (уровень мотивации к выздоровлению и уровень тревоги) группы больных остались прежними. После завершения курса реабилитации у больных с вибрационной ПНП отмечена тенденция к повышению уровня мотиваций к улучшению своего здоровья. Уровень мотиваций у пациентов, которым предстояло переосвидетельствование на МСЭК сохранялся выше, чем у пациентов, которые имели бессрочную группу. Обе подгруппы с высокой степенью достоверности (р<0.05) отличались от контрольной группы в сторону снижения уровня мотивации к выздоровлению.

Таким образом, несмотря на достигнутое в результате лечения улучшение клинического состояния, больные с вибрационной ПНП нередко подсознательно «сопротивлялись» своему выздоровлению.

После курса лечения практически у всех больных наблюдалась тенденция к уменьшению выраженности тревожных расстройств, однако в целом динамика была незначительной. У больных, имевших процент утраты трудоспособности и/или Ш группу инвалидности бессрочно, сохранялся низкий уровень тревожности. У пациентов второй подгруппы тревожность после курса лечения оценена как умеренная. Пограничные значения между умеренной и высокой тревожностью определялись у больных третьей подгруппы. У пострадавших четвертой подгруппы оба показателя сохранялись высокими, что, вероятно, было связано с предстоящим переосвидетельствованием. Таким образом, несмотря на достигнутое в результате лечения улучшение клинического состояния, больные с вибрационной ПНП нередко подсознательно «сопротивлялись» своему выздоровлению.

Динамика периферического кровотока

Динамическое исследование периферического кровотока проведено больным с полиневропатией с ангиодистоническим синдромом (29 пациентов) и с сочетанием ангиодисто нического и косгно-трофического синдромов, (23 больных).

Отмечена нормализация формы доплерографической кривой в 25% случаев, нормализация скорости кровотока по периферическим сосудам верхних конечностей в 32% случаев.

В динамике через год показатели периферического кровотока вновь начинали ухудшаться, однако не достигают исходных значений.

Таким образом, минимальное, но стойкое улучшение периферической гемодинамики сохранялась и через год после завершения курса реабилитации.

Нами проведен анализ денежных выплат 68 пациентам с * полиневропатией вследствие воздействия локальной вибрации, состоящих на

учете в Кировском региональном Фонде социального страхования, в период с 2002 по 2004 года. Общая экономия за счет уменьшения выплат 68 пациентам с ■ вибрационной полиневропатией (снижение групп инвалидности и/или

процентов утраты трудоспособности) за период с 2002-2004 года, по расчетам экономистов Фонда социального страхования по Кировской области составила 126тыс. 803 руб.

Подводя итог, анализу динамики клинико-функциональных проявлений заболевания мы констатировали, что восстановительное лечение больных с вибрационной ПНП оказалось высоко эффективным у 66 (33%) пациентов.

Трудовые исходы восстановительного лечения оказались следующими: восстановление трудоспособности отмечено у 3% больных, снижение процентов утраты трудоспособности у 16,2% больных, снятие группы инвалидности в 5,8% случаях.

Нами проведен сопоставительный анализ затрат на реабилитацию и полученной экономической выгоды за счет восстановления больными трудоспособности. Если клиническая эффективность реабилитации больных с вибрационной ПНП оказалась высокой, то экономическая эффективность восстановительного лечения этой категории больных отнюдь не является очевидной. Затраты на лечение существенно превышали формальную экономию средств, сформированную за счет сокращения выплат этим больным из Фонда социального страхования. Поэтому целесообразность реабилитации больных с профессиональной патологией, в частности, с вибрационной ПНП, необходимо рассматривать в первую очередь не с позиции экономической целесообразности, а с позиции ответственности, которую должно нести государство перед лицами, утратившими трудоспособность в результате профессионально вредного труда.

ВЫВОДЫ

1. При длительном воздействии локальной вибрации поражение периферических нервов верхних конечностей наблюдается у 100% больных. Полиневропатия с ангиодистоническим синдромом диагностировано в 21,5% случаев, с сочетанием ангиодистонического и костно-трофического синдромов - у 38,5% пациентов, полиневропатия с сенсорными и костно-трофическими нарушениями - в 16,5% и 17% случаях соответственно. Вегетосенсомоторная полиневропатия определена у 6,5% больных. Выявлена стадийность развития клинических проявлений вибрационной полиневропатии. Характер основного клинического синдрома определяется длительностью контакта с локальной вибрацией.

2. У больных с вибрационной полиневропатией выявлены изменения вегетативной регуляции как на сегментарном, так и на надсегментарном уровнях, что является важным фактором развития неврологических расстройств. При исследовании надсегментарных отделов вегетативной нервной системы в 72% случаев наблюдалось преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, в 17% - тонуса симпатической нервной системы. При исследовании сегментарных отделов у 80% выявлен дефицит парасимпатических влияний. Периферическая вегетативная дисфункция играет решающую роль в возникновении периферических сосудистых нарушений. У больных вибрационной полиневропатией периферический кровоток был изменен в 100%, по ангиоспастическому типу - 49%, по ангиопаретическому типу - 51% случаев.

3. У всех пациентов с вибрационной полиневропатией имеются тревожные

расстройства и низкий уровень мотивации к выздоровлению. Выраженность эмоционально-волевых расстройств определяется необходимостью регулярного переосвидетельствования МСЭК с возможным снижением процента утраты трудоспособности и соответственно материальной компенсации.

I

4. При всех клинических вариантах вибрационной полиневропатии выявляются изменения функционального состояния периферических нервов верхних конечностей по смешанному типу (аксонопатия, демиелинизация),характер изменений коррелирует с ведущим клиническим синдромом. При полиневропатии с сенсорными расстройствами и ангиодистоническим синдромом наблюдается поражение чувствительных и вегетативных волокон. При полиневропатии с костно-трофическим синдромом и при сочетании ангиодистонического и костно-трофического синдромов в равной степени поражались сенсорные, вегетативные и двигательные волокна. У пациентов с вегетосенсомоторной полиневропатией в большей степени страдали двигательные волокна.

5. На основании уточненных представлений о патогенезе и клинических вариантах поражения периферических нервов при локальной вибрации разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных с вибрационной полиневропатии. Программы реабилитации предполагают назначение медикаментозной терапии, применение природных факторов, кинезотерапии, психотерапии. Использование разработанных программ позволило добиться частичного обратного развития клинической симптоматики, улучшения функционального состояния вегетативной системы и периферического кровотока верхних конечностей. Снижение процентов утраты трудоспособности имело место у 16,2% больных, снятие группы инвалидности - у 5,8%, восстановление трудоспособности - в 3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо определять клинический вариант полиневропатии, для этого следует выделять ведущий клинический сицдромокомплекс заболевания.

Для оценки тяжести заболевания целесообразно использовать модифицированную шкалу Нейропатически Дисфункциональный Балл.

2. При планировании реабилитационных мероприятий следует учитывать наличие у больных эмоционально-волевых нарушений и дисфункцию вегетативной нервной системы. Для оценки выраженности этих расстройств

л целесообразно использовать соответствующие опросники, проводил.

холодовую и ортостатическую пробы, рассчитывать вегетативные индексы.

3. Для объективизации функционального состояния периферических нервов и > периферической гемодинамики следует использовать электронейромиографию,

метод вызванного кожно-гальванического потенциала, ультразвуковую доплерографию. Результаты обследований, проводимых в динамике позволяют контролировать эффективность лечения и необходимы для повышения уровня

экспертной работы профпатологической комиссии МСЭК. 4. Восстановительное лечение больных с вибрационной полиневропатией должно проводиться с учетом патогенеза заболевания и особенностей клинических проявлений. Необходимо применять не только местные, но и общие воздействия, направленные на активацию саногенетических процессов в организме. Применяют витамины групп В и Е, вазоактивные средства, бальнео-, пелоид-, электролечение, рефлексотерапию, массаж, ЛФК, психотерапию. Дозы и интенсивность воздействий определяются клиническим вариантом заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Доплерографическое исследование сосудов верхних конечностей при медицинской реабилитации больных с вегетосенсорной полинейропатией вследствие воздействия локальной вибрации // Тез. докл. VI городской научно-практической конференции Москва 2004. -С. 321-322.

2. Исследование вегетативного тонуса у пациентов с вегетосенсорной полиневропатией на этапе реабилитации // Тез. докл. Второго Сибирского конгресса «Человек и лекарство». Красноярск, 2004.-С.95.

3. Результаты электронейромиографии у больных с вегетосенсорной полиневропатией, развившейся вследствие воздействия локальной вибрации // Тез. докл. Проблемы восстановительной медицины. Воронеж, 2005. - С.166-167.

4. Современная реабилитация больных с полинейропатией, обусловленная локальной вибрацией // Тез. докл. Национального конгресса «Человек и профессия». Москва, 2004. - С. 144-145

5. Уровень мотивации к выздоравлению у больных с вегетосенсорной полиневропатией, развившейся при действии производственной вибрации // Тез. докл. Материалы Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи -2004»,- Киров, 2004.-С.132-133.

6. Эффективность восстановительного лечения больных с полиневропатиямив санаторных условиях /Лез. докл. Материалы XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2004.-С.83 (соавт. А.Н. Белова, Ю.В. Одношивкин).

7. Эффективность санаторной реабилитации при вибрационной болезни в зависимости от исходной выраженности симптомов заболевания //Тез. докл. Материалы конгресса по восстановительной медицине Москва 2003. - С. 105-108 (соавт. Ю.В. Одношивкин).

8. Медицинская реабилитации больных полиневропатией вследствие воздействия локальной вибрации // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2005. - № 4. - С. 20-23.

Ч

РНБ Русский фонд

2006-4 11568

Сдано в набор 01.09.2005 г. Подписано в печать 20.06.2005 г. Печ.л. 1. тираж 100 экз.

Отпечатано в ЗАО «Инициал» г.Киров, ул.К.Маркса, 48

Актуальность проблемы

Среди профессиональных заболеваний одно из ведущих мест занимает вибрационная болезнь (ВБ) - общее страдание организма, которое развивается постепенно и имеет своеобразную полиморфную симптоматику. Этиологическим фактором является производственная вибрация, сопровождающая работу многочисленных машин и инструментов вращательно-ударного действия [Антонюженко В.Н., 1982.; Абрамович-Поляков Д.К. 1981.; Измеров Н.Ф., 1996.; Карпова Н.И., 1976.]. Сопутствующие факторы (такие, как шум, охлаждение, статико-динамические нагрузки, вынужденная рабочая поза), могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса.

При ВБ в первую очередь страдают нервная система и опорно-двигательный аппарат. Наиболее типичными клиническими признаками ВБ являются полиневропатический и ангиодистонические синдромы [Антонов И.П., 1987.; Антонюженко В.Н., 1982.; Мельникова М.М., 1995.; Микулинский A.M., 1976.]. Значительная часть пострадавших (до 80%) обращается к врачу, имея выраженные клинические проявления, из которых поражения периферической нервной системы, по данным различных авторов выявляется в 100% случаях [Антонюженко В.Н. 1982.; Измеров Н.Ф., 1996.; Мельникова М.М.,

1995.; Микулинский A.M., 1976.]. Это ведет к утрате трудоспособности, пациенты направляются на комиссию МСЭ, где их признают инвалидами.

Несмотря на значительное число исследований, посвященным проблемам патогенеза и клинических проявлений ВБ, механизмы и факторы риска поражения периферических нервов у данной категории больных исследованы далеко не полностью [Алексеева Г.А., 1993.; Измеров Н.Ф., 1983,

1996.; Мельникова М.М., 1995.; Радзюкевич Т.М., 1977.; Разумов И.К., 1975.; Шейман Л.С., 1978, 1980.]. Недостаточно изучены также вопросы, касающиеся сроков развития и особенностей клинической картины вибрационной полиневропатии, обратимости симптоматики после прекращения контакта с вибрацией.

Имеющиеся в литературе данные о функциональном состоянии периферических нервов у больных с вибрационной болезнью неполны и противоречивы [Бадалян Л.О., 1986, 1983.; Гехт Б.М., 1984, 1996, 1997.; Гурьева И.В., 2000.; Любимова Р.П., 1995.; Николаев С.Г., 1998.; Chen R., 1998.; Dejgaard А., 1998.; Huber S., 1999.; Kimura J., 1993.; Reschke В., 1987.; Siracke H., 1995.]. Характер изменений и динамика нейрофизиологических показателей в различные периоды болезни при различных клинических вариантах вибрационной полиневропатии не изучена.

Отсутствие единых взглядов на патогенез и этиологию поражения периферических нервов при вибрационной болезни, многообразие клинических проявлений вибрационной полиневропатии объясняют трудности в разработке лечебно- профилактических мероприятий при этом заболевании. Вопросы, касающиеся результативности лечения пациентов, страдающих ВБ, также изучены недостаточно.

Таким образом, анализ характера поражения периферических нервов, изучение клинических вариантов вибрационной полиневропатий, разработка оптимальных комплексов диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с целью улучшения результатов реабилита ции этой категории больных представляются весьма актуальными проблемами современной неврологии.

В связи с этим мы поставили перед собой следующую цель исследования: разработать дифференцированные программы восстановительного лечения больных с вибрационной полиневропатией, основанные на изучении клинических и нейрофизиологических особенностей поражения периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические проявления вибрационной полиневропатии, выделить наиболее типичные сочетания клинических синдромов, определить факторы риска поражения периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации. Исследовать выраженность эмоционально-волевых нарушений у лиц с вибрационной болезнью.

2. Исследовать функциональное состояние надсегментарных и сегментарных уровней вегетативной рефляции у больных, подвергающихся длительному воздействию производственной вибрации.

3. Изучить характер поражения периферических нервов с помощью электронейромиографии, методом вызванных кожно-гальванических потенциалов. Исследовать состояние периферического кровотока у больных с вибрационной полиневропатией методом допплерографии.

4. Разработать дифференцированные программы восстановительного лечения больных с вибрационной болезнью в зависимости от клинических особенностей полиневропатии.

5. Оценить клиническую эффективность терапии и её экономическую целесообразность.

Новизна исследования:

1.Впервые изучены клинические особенности поражения периферических нервов при воздействии вибрации на разных стадиях вибрационной болезни, выделены типичные клинические варианты вибрационной полиневропатии, отражающие стадийность развития заболевания. Определены факторы, предрасполагающие к поражению периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации. Выявлено наличие выраженных тревожных расстройств и низкий уровень мотиваций к выздоровлению у лиц с профессиональной патологией в виде вибрационной болезни.

2. Изучены нейрофизиологические характеристики состояния сенсорных, двигательных и вегетативных волокон нервных стволов верхних конечностей у лиц с вибрационной полиневропатией, доказан смешанный (аксонопатия, демиелинизация) характер поражения всех типов нервных волокон и нарастание выраженности нейрофизиологических нарушений при увеличении сроков контакта с вибрацией. Исследовано состояние периферического кровотока на верхних конечностях, выделены варианты сосудистых нарушений.

3. Впервые исследовано состояние сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной регуляции при полиневропатиях вследствие воздействия локальной вибрации. Выявлено нарушение регулирующих влияний вегетативной нервной системы как на сегментарном, так и на надсегментарном уровнях, что требует системного подхода к реабилитации данной категории больных.

4. Разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения в зависимости от клинических проявлений заболевания, доказана клиническая эффективность реабилитации больных с вибрационной полиневропатией.

Практическая значимость работы.

Сформированы комплексы диагностических методик, позволяющих объективизировать характер и выраженность поражения нервной системы у больных с вибрационной болезнью, что позволяет более точно и своевременно диагностировать эту патологию.

Определены клинические характеристики патологии периферических нервов, выявлены типичные особенности эмоционально-волевой сферы у данного контингента больных, в частности высокую тревожность и незначительную мотивацию к выздоровлению, что необходимо учитывать при проведении лечения.

В результате проведенного исследования разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных с полиневропатией, обусловленной воздействием локальной вибрации. Использование этих программ позволяет добиться улучшение клинического состояния пациентов. Восстановление трудоспособности отмечено у 3% реабилитированных нами больных.

Внедрение

Разработанные программы реабилитации, а также способ ранней диагностики вегетосенсорной полиневропатии внедрены в работу Кировской городской клинической больницы № 1.

Апробация

Материалы диссертации доложены на IX, X конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004,2005 гг.), на научно-практической конференции «Современная неврология» (Киров, 2004г.), на конференции «Проблемы восстановительной медицины» (Воронеж, 2005г.), на III Всероссийском конгрессе «Человек и профессия» (Москва, 2004г.), на кафедре неврологии, нейрохирургии ЦПК и ППС НижМА (Н.Новгород, 2005).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полиневропатия - облигатное осложнение длительного контакта с локальной вибрацией, заболевание характеризуется не только симптомами поражения периферических нервов верхних конечностей, но и системными нарушениями (вегетативная дизрегуляция, эмоционально-вегетативные расстройства).

2. Для вибрационной полиневропатии характерно разнообразие клинических проявлений, что требует дифференцированного подхода к назначению лечебных мероприятий.

3. Применение дифференцированных программ лечения вибрационной полиневропатии, в зависимости от клинического варианта заболевания позволяет добиться улучшение клинического состояния и улучшает трудовой прогноз пострадавшего.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 151 листах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 69 таблицами. Библиография включает 118 источников из них 87 отечественных и 31 иностранных.

выводы

1. При длительном воздействии локальной вибрации поражение периферических нервов верхних конечностей наблюдается у 100% больных. Полиневропатия с ангиодистоническим синдромом диагностировано в 21,5% случаев, с сочетанием ангиодистонического и костно-трофического синдромов — у 38,5% пациентов, полиневропатия с сенсорными и костно-трофическими нарушениями — в 16,5% и 17% случаях соответственно. Вегетосенсомоторная полиневропатия определена у 6,5% больных. Выявлена стадийность развития клинических проявлений вибрационной полиневропатии. Характер основного клинического синдрома определяется длительностью контакта с локальной вибрацией.

2. У больных с вибрационной полиневропатией выявлены изменения вегетативной регуляции как на сегментарном, так и на надсегментарном уровнях, что является важным фактором развития неврологических расстройств. При исследовании надсегментарных отделов вегетативной нервной системы в 72% случаев наблюдалось преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, в 17% - тонуса симпатической нервной системы. При исследовании сегментарных отделов у 80% выявлен дефицит парасимпатических влияний. Периферическая вегетативная дисфункция играет решающую роль в возникновении периферических сосудистых нарушений. У больных вибрационной полиневропатией периферический кровоток был изменен в 100%, по ангиоспастическому типу -49%, по ангиопаретическому типу - 51% случаев.

3. У всех пациентов с вибрационной полиневропатией имеются тревожные расстройства и низкий уровень мотивации к выздоровлению. Выраженность эмоционально-волевых расстройств определяется необходимостью регулярного переосвидетельствования МСЭК с возможным снижением процента утраты трудоспособности и соответственно материальной компенсации.

4. При всех клинических вариантах вибрационной полиневропатии выявляются изменения функционального состояния периферических нервов верхних конечностей по смешанному типу (аксонопатия, демиелинизация),характер изменений коррелирует с ведущим клиническим синдромом. При полиневропатии с сенсорными расстройствами и ангиодистоническим синдромом наблюдается поражение чувствительных и вегетативных волокон. При полиневропатии с костно-трофическим синдромом и при сочетании ангиодистонического и костно-трофического синдромов в равной степени поражались сенсорные, вегетативные и двигательные волокна. У пациентов с вегетосенсомоторной полиневропатией в большей степени страдали двигательные волокна.

5. На основании уточненных представлений о патогенезе и клинических вариантах поражения периферических нервов при локальной вибрации разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных с вибрационной полиневропатии. Программы реабилитации предполагают назначение медикаментозной терапии, применение природных факторов, кинезотерапии, психотерапии. Использование разработанных программ позволило добиться частичного обратного развития клинической симптоматики, улучшения функционального состояния вегетативной системы и периферического кровотока верхних конечностей. Снижение процентов утраты трудоспособности имело место у 16,2% больных, снятие группы инвалидности - у 5,8%, восстановление трудоспособности - в 3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо определять клинический вариант полиневропатии, для этого следует выделять ведущий клинический синдромокомплекс заболевания.

Для оценки тяжести заболевания целесообразно использовать модифицированную шкалу Нейропатически Дисфункциональный Балл.

2. При планировании реабилитационных мероприятий следует учитывать наличие у больных эмоционально-волевых нарушений и дисфункцию вегетативной нервной системы. Для оценки выраженности этих расстройств целесообразно использовать соответствующие опросники, проводить холодовую и ортостатическую пробы, рассчитывать вегетативные индексы.

3. Для объективизации функционального состояния периферических нервов и периферической гемодинамики следует использовать электронейромиографию, • метод вызванного кожно-гальванического потенциала, ультразвуковую доплерографию. Результаты обследований, проводимых в динамике позволяют контролировать эффективность лечения и необходимы для повышения уровня экспертной работы профпатологической комиссии МСЭК.

4. Восстановительное лечение больных с вибрационной полиневропатией должно проводиться с учетом патогенеза заболевания и особенностей клинических проявлений. Необходимо применять не только местные, но и общие воздействия, направленные на активацию саногенетических процессов в организме. Применяют витамины групп В и Е, вазоактивные средства, бальнео-, пелоид-, электролечение, рефлексотерапию, массаж, ЛФК, психотерапию. Дозы и интенсивность воздействий определяются клиническим вариантом заболевания.