Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Оценка клинико-функциональных изменений нервной системы при воздействии локальной вибрации и шума на работающих

На правах рукописи

КАРТАПОЛЬЦЕВА Наталья Валерьевна

ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ И ШУМА НА РАБОТАЮЩИХ

14 00 50 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003170662

Иркутск-2008

003170662

Работа выполнена в Ангарском филиале - НИИ медицины труда и экологии человека Государственного учреждения «Научный центр медицинской экологии» Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель.

член-корр РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (АФ-НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН)

профессор,

доктор медицинских наук (ГОУ ВПО «ИГМУ Росздрава»)

Рукавишников Виктор Степанович

Лахман Олег Леонидович

Соседова Лариса Михайловна

Синьков Андрей Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится 2008 г в /& часов на заседании

диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ «Научный центр медицинской экологии» ВСНЦ СО РАМН 664025, г Иркутск, ул Карла Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «-Т>-У '¿¿^— 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

При профессиональных заболеваниях, обусловленных действием физических факторов (вибрации, шума), закономерным является вовлечение центральной и периферической нервной системы (Артамонова В Г, 1968, Андреева-Га-ланина Е Ц , 1969, Дрогичина Э А , 1968, 1971, Андреева-Галанина Е Ц с со-авт, 1972, Артамонова В Г, Шляхецкая JÏ П, 1978, Алексеев С В , 1980, Алексеев JI П, 1988) Патология ЦНС проявляется в виде психовегетативного синдрома, который включает вегетативную дистонию и неврозоподобные нарушения, связанные с дисфункцией надсегментарных (или неспецифических) систем мозга Изменения функционирования неспецифических церебральных образований при воздействии физических факторов производственной среды рассматриваются как звено процесса дизадаптации (Колосова О А , 1991) Дисфункция надсегментарного аппарата сопровождается расстройствами мозгового гомеостаза с дезинтеграцией активирующих и ингибиторных систем (Вейн A M , 1991, 2000, Молла-Заде А H , 1991) Характер нарушений гомеостатического регулирования на церебральном уровне при вибрационной и шумовой патологии практически не изучался Исключение составляют исследования В Г Артамоновой (1968), выполненные 40 лет назад с использованием соответствующей времени аппаратуры

Анализ обширной литературы свидетельствует о недостаточном знании патофизиологии афферентных систем при вибрационно-шумовом воздействии Феноменологически наиболее типичной считается дистальная гипестезия, которая при действии вибрации связывается с развитием полиневропатии (Грацианская JI H , 1954, i960, Андреева-Галанина Е Ц, Артамонова В Г, 1963, Дрогичина Э А , 1968, 1971, Bovenzi M , 1987, Bramer A Y et al, 1987, Yundborg G et al, 1987), a при воздействии шума объясняется угнетением функций кожных рецепторов (Шаталов H H , 1988) Наличие вибрационной невропатии подтверждается данными электронейромиографии (ЭНМГ) (Комлева JI M , 1985, Любимова РП, 1990, 1991, Колесов В Г с соавт, 1991, AlarantaH et al, 1977, Hisanaga H , 1981, Lukas E , 1983, Bramer A Y, Pyyko 1, 1987) и исследованиями кожных биоптатов с пальцев рук (Богословский В JI, 1975, Филин А П с соавт, 1975, Takeuchi Т et al, 1986, 1988) Однако мы не встретили убедительных, полученных инструментальными методами, доказательств депрессивного состояния нейрорецепторного аппарата кожи при шумовой патологии Следует упомянуть, что углубленные исследования топографии сенсорных нарушений у больных вибрационной болезнью (ВБ) показали диффузность кожной гипесте-зии, локализующейся на верхних и нижних конечностях, туловище и лице даже при локальном воздействии вибрации только на кисти рук (Вельская M JI с соавт, 1976, Абрамович-Поляков Д К , 1977, Колесов В Г, 1995) Механизм генерализации гипестезии и функциональное состояние церебральных сенсорных

аппаратов мозга при вибрационной патологии не изучались В связи с изложенным представляется актуальным исследовать с помощью современных компьютерных нейрофизиологических методов патофизиологические закономерности поражения центральных и периферических отделов нервной системы при воздействии производственных вибраций и шума Важно установить механизмы сенсорного дефицита в сфере общей чувствительности с идентификацией уровня нарушения системы афферентации (периферический нейрорецепторный, аксональный, центральный сегментарный или надсегментарный) В результате подобного исследования могут быть предложены новые диагностические критерии, разработаны оптимальные терапевтические методы, направленные на коррекцию нарушенных звеньев нейросенсорного аппарата

Ранее считалось, что электроэнцефалография (ЭЭГ) является неинформативной методикой для диагностики вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (Измеров Н Ф , 1996) Предварительные исследования по топографическому картированию биоэлектрической активности головного мозга с использованием метода трехмерной локализации источника потенциалов скаль-повой ЭЭГ показали наличие патологических очагов в глубинных отделах головного мозга при вибрационной болезни и нейросенсорной тугоухости (НСТ), вызванной действием шума Выявление своеобразной локализации зон генерации электроактивности мозга с параллельным анализом показателей ЭНМГ и вызванных потенциалов полушарий и ствола мозга (соматосенсорных и слуховых) позволит осуществить интегральную оценку состояния нейросенсорного функционального блока и на этой основе объективизировать диагностику вибрационных полиневропатий и профессиональной тугоухости Параллельное обследование больных с вибрационной и шумовой патологией даст возможность установить общие закономерности поражения нервной системы при воздействии физических факторов разной модальности

Цель исследования

Выявить основные клинико-функциональные нарушения нервной системы и усовершенствовать диагностику профессиональной патологии от воздействия физических факторов производственной среды (локальной вибрации и шума)

Задачи исследования

1. Изучить электрические процессы головного мозга при воздействии локальной вибрации и шума с применением методов топографического картирования электроактивности

2. Оценить функциональное состояние периферической нервной системы у больных с ВБ и профессиональной НСТ по показателям стимуляционной электронейромиографии и сенсометрии

3. Провести сравнительную оценку клинико-функциональных показателей нервной системы при патологии от воздействия локальной вибрации и шума для выявления общих закономерностей в их патогенном действии на организм человека

4. Выявить объективные критерии диагностики и дифференциальной диагностики профессиональных заболеваний, обусловленных действием локальной вибрации и шума

Научная новизна и теоретическая значимость

Выявлены общие изменения в центральной нервной системе при действии физических факторов на работающих, заключающиеся в преобладании патологических очагов и межполушарной асимметрии в правых височных отведениях у данных групп, указывающие на дисфункцию вегетативной регуляции церебрального уровня, доказано наличие низкоамплитудной ЭЭГ и установлена дисфункция верхнестволовых структур головного мозга, обусловливающее нарушение корково-подкорковых взаимосвязей на диэнцефальном уровне

Выявлены одинаковые нейрофизиологические изменения в центральной нервной системе, которые характеризуются снижением скорости распространения возбуждения по афферентным проводящим путям, в результате чего кор-ково-подкорковый вызванный ответ появляется позднее, что свидетельствует о рассогласовании регуляторных механизмов центрального и периферического уровня Установлено удлинение латентности основных пиков V-волны у больных с профессиональной патологией, что может являться дифференциально-диагностическим критерием заболеваний профессионального генеза

У больных с вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсор-ной тугоухостью установлен схожий характер нарушения проведения импульса на всем протяжении соматосенсорного пути - от периферического (на уровне волокон плечевого сплетения) до корковых отделов головного мозга

Практическая значимость

На основе выявленных особенностей клинико-функциональных изменений в нервной системе при действии физических факторов производственной среды на работающих впервые разработаны наиболее информативные показатели для диагностики и дифференциальной диагностики вибрационной болезни и профессиональной нейросенсорной тугоухости, основанные на показателях сенсометрии, ЭНМГ, ЭЭГ, вызванных потенциалов Данные критерии могут быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих с локальной вибрацией и шумом Подано три заявки на изобретения 1 Регистрационный № 2007130992/14 (033763) «Способ диагностики вибрационной болезни», приоритет от 13 08 2007 г 2 Регистрационный №2007146088/14 (050508) «Способ дифференциальной диагностики полиневропатии вибрационного генеза и диабетической полиневропатии», приоритет от 11 12 2007 г 3 Регистрационный № 2007146089/14 (050509) «Способ дифференциальной диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости и нейросенсорной тугоухости непрофессионального генеза», приоритет от 11 12 2007 г

Внедрение результатов работы

Изданы методические рекомендации «Диагностическая значимость элек-тронейромиографического обследования периферических нервов при воздействии вредных производственных факторов (вибрация, ртуть, комплекс токсических веществ, выделяющийся на пожаре)», утвержденные начальником Главного управления здравоохранения Иркутской области О А Приходько в 2006 г, основные положения диссертации используются в следующих лечебно-профилактических учреждениях клинике Ангарского филиала - НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН, Красноярском НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Иркутском городском профпатологичес-ком центре, МСЧ № 36 ОАО «Ангарская нефтехимическая компания», ЦМСЧ № 28, неврологических отделениях Иркутской областной клинической больницы, городской больницы № 1 г Ангарска, Читинской областной больницы № 3, МУЗ ГКБ № 9 г Иркутска Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре гигиены и профпатологии Иркутского ГИУВА и учебно-образовательного центра АФ - НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение электрических процессов головного мозга при воздействии локальной вибрации и шума на работающих дает возможность выявить изменения вегетативной регуляции церебрального уровня и корково-подкорковых взаимосвязей на диэнцефальном уровне, обеспечивая необходимость использования ЭЭГ для изучения патогенеза и применения в диагностике профессиональных заболеваний

2. Устойчивость патологических функциональных систем при заболеваниях, связанных с воздействием физических факторов производственной среды, обусловлена как формированием очагов возбуждения в центральной нервной системе, так и нарушением чувствительности на уровне периферической нервной системы

3. Для повышения объективизации диагностики профессиональных заболеваний от воздействия физических факторов необходимо использование предложенных научно обоснованных критериев, основанных на показателях ЭЭГ, ЭНМГ, вызванных потенциалов и сенсометрии

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), межрегиональном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Иркутск, 2006), на II Всероссийском съезде врачей профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 20-летию ВСНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической медицины» (Иркутск, 2007), на 26 сессии общего собрания СО РАМН (Новосибирск, 2007)

Личный вклад автора

Выполнены планирование, организация и проведение комплексных медицинских самостоятельных исследований по всем разделам диссертационной работы, сформулированы цель и задачи, определен объем и методы исследований, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице (текстовая часть - 134 стр ) и состоит из введения, 6 глав с описанием материалов, методов и собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 30 рисунками и 24 таблицами Указатель литературы содержит 217 работ на русском и 98 - на иностранных языках

Диссертация подготовлена по основному плану института в рамках НИР №014, регистрационный №01200012847 и НИР №020, регистрационный №01200411719

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Объекты, методы и объем исследования

1.1. Характеристика обследованных лиц

В основу работы положены результаты обследования 170 лиц мужского пола, разделенных на пять групп

Все пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в условиях клиники АФ-НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, имеющей лицензию на медицинскую деятельность № 38-01-000277 от 14 09 2006 г

Первую группу составили 40 больных с установленным диагнозом ВБ от воздействия локальной вибрации Условием отбора больных являлось наличие диагноза ВБ, верифицированного на основании методических рекомендаций МЗ СССР от 1987 г По профессии это были проходчики, горнорабочие очистного забоя, сборщики-клепальщики, 14 человек с диагнозом ВБ I ст, 26 человек с диагнозом ВБ II ст Средний возраст составил 44,6 ± 0,43 лет

Во вторую группу вошли 40 больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью (НСТ) Выраженность степени потери слуха оценивалась в соответствии с классификацией оценки состояния слуха для работающих в условиях воздействия шума согласно ГОСТ 124062-78 «Шум Методы определения потерь слуха человека» Действующая классификация основана на анализе клинико-аудио-логических данных (восприятии шепотной речи, потери слуха в области речевого диапазона частот 0,5, 1,2 кГц, потери слуха в области 4 кГц, порога 50 % и

100 % разборчивости речи) По профессии это были слесари, горнорабочие, пилоты, машинисты, 12 человек с диагнозом профессиональной HCT легкой степени снижения слуха, 22 человека с диагнозом профессиональной HCT умеренной степени снижения слуха, 6 человек с диагнозом профессиональной HCT значительной степени снижения слуха Средний возраст больных 45,7 ± 0,63 лет

Третья группа включала 30 больных сахарным диабетом (СД), в клинической картине которых присутствовала полиневропатия Диагноз СД и степень выраженности полиневропатии устанавливались в соответствии с классификацией ВОЗ от 1999 г Средний возраст составил 44,1 ±1,14 лет

Четвертая группа состояла из 30 больных HCT общего (непрофессионального) характера Диагноз HCT устанавливался на основании Международной классификации от 2004 г Это были больные с сосудистой патологией головного мозга и больные, перенесшие острые воспалительные процессы в ухе, которые привели к снижению слуха Средний возраст пациентов составил 39,3 ± 0,85 лет

Пятая группа представляла 30 человек, абсолютно здоровых лиц, без какой либо видимой патологии и не работающих в шуме и в контакте с вибрацией Средний возраст обследуемых в данной группе составил 41,2 ± 1,27 лет

Третья и четвертая группы больных были взяты на обследование с целью выявления дифференциально-диагностических критериев профессиональной патологии от воздействия физических факторов производственной среды (вибрации, шума) в отличие от непрофессиональной патологии, так как в практике нередко имеется их сочетание Например, у рабочих виброопасных профессий при обследовании встречается СД, который также приводит к полиневропатии, а у больных, контактирующих с шумом, может одновременно встретиться заболевание органов слуха непрофессионального генеза, в связи с чем возникает ряд вопросов при постановке точного диагноза

1.2. Методы и объем исследования

Для уточнения и подтверждения диагноза ВБ в ходе обследования использовались общепринятые в профпатологии методы клинико-физиологических исследований электротермометрия кожи рук и ног в области пальцев (800 исследований), холодовая проба со льдом (40 исследований), дозированная холодо-вая проба (80 исследований), динамометрия с определением максимальной силы кисти и выносливости мышц предплечья (80 исследований), реовазография кистей, стоп (80 исследований) (Артамонова В Г, 1988, Измеров Н Ф , 1996)

Для уточнения и подтверждения диагноза профессиональной HCT и HCT непрофессионального генеза использовались такие методы, как аудиометрия (170 исследований), определение шепотной и разговорной речи (170 исследований) (Солдатов И Б , 2000) Больные осматривались JIOP-врачом (170 человек)

У больных с сахарным диабетом производился отбор крови и мочи на сахар (60 исследований), офтальмологом осматривалось глазное дно (30 человек), хирургом - сосуды ног (30 человек) (Балаболкин М И , 2000, Анциферов М Б , 2003) Все 30 пациентов проконсультированы эндокринологом

Все группы лиц обследованных подверглись неврологическому осмотру (170 человек)

Альгезиметрия осуществлялась с помощью альгезиметра АВ-65 Показателем болевого порога служила глубина прокола кожи иглой альгезиметра (в мм), достаточная для появления ощущения легкой боли (Измеров Н Ф , 1996) Участки исследования скуловая кость, грудина, локтевой отросток, концевая фаланга 11-го пальца правой кисти, бугорок большеберцовой кости, внутренняя лодыжка, 1-й палец стопы Проведено по 170 исследований в каждой точке

Паллестезиометрия проводилась с помощью вибротестера ВТ-2 (ТУ 641-2863-78), регистрационное удостоверение № 120429 (г Львов) и аудиометра GSI67 (Денисов Э И , 1985, Артамонова В Г, 1988) (ТУ 21-4-332), регистрационное удостоверение № 554 (Венгрия) Участки исследования - как при проведении альгезиметрии Проведено по 170 исследований в каждой точке

Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) с регистрацией со-матосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) проводилась по общепринятой методике (Бадалян Л О , 1986) с помощью электронейромиографа «Ней-ро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт» (г Иваново) (ТУ 9442-014-131815 8-2001), регистрационное удостоверение № 150101 Из показателей ЭНМГ анализировался моторный компонент амплитуда максимального М-ответа, скорость проведения импульса в дистальном (участок «локоть-запястье») отделе нервного ствола (СПИд) и проксимальном (участок «подмышечная впадина - локоть») отделе (СПИп) на верхних конечностях, скорость проведения в дистальном отделе - на нижних, вычислялось значение проксимально-дистального коэффициента (ПДК), представляющего собой отношение скорости проведения на проксимальном участке нервного ствола к скорости проведения на дистальном его участке, рассчитывалось время резидуальной латентности (РЛ), сенсорный компонент амплитуда сенсорного ответа (ACO), дистальная скорость по всем обследованным нервам Проведено 850 исследований ЭНМГ

Регистрация ССВП проводилась при стимуляции правого срединного нерва в области запястья Вызванные потенциалы регистрировались с точки Эрба, с шейного отдела спинного мозга (остистый отросток VII шейного позвонка) и со скальпа (точки СЗ, С4, согласно схеме 10-20 %) Из показателей ССВП анализировались латентности N9, N13, N20, межпиковые интервалы N9-N13, N11-N13, N13-N20 (Бадалян Л О , 1986, Гнездицкий В В , 1997) Проведено 1190 исследований ССВП

Электроэнцефалография (ЭЭГ) осуществлялась на компьютерном электроэнцефалографе DX - NT 32 V 1 9 (производитель «DX-Complexes» LTD, г Харьков), ТУ У22699733-001-95 по стандартной методике (Зенков Л Р, 1991, 2001) с регистрацией длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП) (Гнездицкий В В , 1997) Регистрационное удостоверение № 49919 Проведено 170 ЭЭГ с регистрацией ДСВП

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Statistica for Windows - 6

версия» Применялись общепринятые методы вариационной статистики Определялась нормальность распределения количественных признаков Полученные данные представлены в виде средних арифметических значений показателей и ошибки (Спрейс И Ф , 2001, Юнкеров В И, 2002, Реброва О Ю , 2003) Для оценки взаимосвязи количественных и качественных признаков применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Юнкеров В И, 2002, Алферова M А , 2004)

В данной работе был использован многофакторный дискриминантный анализ Для дискриминантного анализа использовался модуль «Discriminant analysis» пакета прикладных программ STATISTICA- версия 6 фирмы StatSoft In с (США) (Юнкеров В И, 2002, Реброва О Ю, 2003)

Для оценки выраженности общемозговых изменений были использованы следующие показатели

1. интегральный индекс ЭЭГ (К1) - это соотношение мощностей низкочастотных и высокочастотных ритмов К1= (Д + 0) (a + pi),

2. соотношение a : pi Для определения % асимметрии по латентности при регистрации ДСВП использована формула К2 = (А + В) х 100 А

Для определения асимметрии по амплитудному показателю при регистрации ДСВП использована формула Асимметрия по амплитудному показателю = а - в Для оценки % соотношения был использован метод Фишера (Реброва О Ю , 2003) Расчет проводился по формуле

уП]+П2

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г) и Приказу Минздрава РФ № 266 (19 06 2003 г)

2. Результаты исследования

2.1. Клиническая характеристика больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и с профессиональной нейросенсорной тугоухостью Клиническая картина ВБ у обследованных характеризовалась значительным полиморфизмом Наиболее частым проявлением ВБ были полиневропатия рук и периферический ангиодистонический синдром

При начальной (I) степени ВБ преобладали нейрососудистые нарушения в области рук в виде периферического ангиодистонического синдрома (65 % случаев) и/ или нерезко выраженной вегетативно-сенсорной полиневропатии (70 % случаев)

При ВБ умеренной (II) степени выраженности отмечались изменения опорно-двигательного аппарата в локтевых и плечевых суставах в 80 % случаев, характеризующиеся явлениями артроза и периартроза с различной степенью выраженности функциональной недостаточности сустава Вегетативно-сенсорная полиневропатия наблюдалась в 100 % случаев и имела более выраженный характер, периферический ангиодистонический синдром отмечался в 30 % случаев и в 15 % случаев характеризовался побелением пальцев рук на холоде Пер-

вая степень выраженности установлена у 14 больных, а вторая степень - у 26 человек. Нейросенсорной тугоухости у данных больных выявлено не было.

Основным и характерным проявлением профессиональной HCT было снижение слуха на оба уха (и/или нарушение разборчивости речи) и субъективный шум в ушах разной степени выраженности. Легкая степень профессиональной HCT установлена у 12 человек, умеренная - у 22 человек, значительная - у 6 человек.

2.2. Паттерн электроэнцефалографического исследования в изучаемых группах

С целью объективной оценки функционального состояния мозга больных ВБ, при сопоставлении их с больными СД и с группой контроля и пациентов с профессиональной HCT, при сопоставлении их с больными HCT непрофессионального генеза и также с группой контроля был использован метод компьютерной ЭЭГ с проведением анализа основных паттернов слуховых вызванных потенциалов (СВП).

При сравнении ЭЭГ у обследованных групп выявлено следующее.

При ВБ и профессиональной HCT очаговые изменения на ЭЭГ преобладали достоверно чаше в височных отведениях справа (рис. 1а, 2а), указывая на изменение вегетативной регуляции церебрального уровня, тогда как при СД - в височных отведениях слева (рис. 1 б), а при HCT непрофессионального генеза -в височных и лобных отведениях слева (рис. 26) (р < 0,05). При ВБ и профессиональной HCT отмечалась дисфункция верхнестволовых структур, что свидетельствует о нарушении корково-подкорковых взаимосвязей на диэнцефальном уровне, а при СД и HCT непрофессионального генеза достоверно чаще были задействованы нижнестволовые структуры головного мозга. Межполушарная асимметрия по альфа диапазону у больных с ВБ и профессиональной HCT преобладала достоверно чаще в височных отведениях справа (р < 0,05), а у больных с СД достоверно чаще в лобных отведениях справа, теменных, височных, затылочных слева (р < 0,05); а у больных с HCT непрофессионального генеза достоверно чаще в лобных и височных отведениях слева (р < 0,05) при сравнении данных групп между собой.

вых височных отведениях у больного с ВБ; б) левых височных отведениях у боль-

ного с СД.

вых височных отведениях у больного с профессиональной HCT; б) лобных отведениях слева у больного с непрофессиональной HCT.

У больных с СД и НСТ непрофессионального генеза по сравнению с группами больных с ВБ и профессиональной НСТ соответственно чаще регистрировалась патологическая медленноволновая активность, что выражалось в возрастании 0-ритма (р < 0,05). У больных СД и НСТ непрофессионального генеза отмечалось повышение интегрального индекса (р < 0,05), что свидетельствует о функциональном поражении головного мозга у данных групп больных, тогда как у больных с профессиональной патологией этот индекс был в норме (табл. 1).

Таблица 1

Средние показатели индексов основных и патологических ритмов ЭЭГ (%) в обследованных группах, М ±т

Ритмы ЭЭГ Больные ВБ (л = 40) Больные СД (л = 30) Больные проф. HCT (л = 40) Больные непроф. HCT (л = 30) Контроль (л = 30)

1гр. 2гр. 3 гр. 4 гр. 5гр.

о-ритм 39,17 ± 4,04« 31,76 ± 5,07» 38,60 ±3,90*# 22,66 ± 3,80° 54,10 ± 5,50

/?1-ритм 34,52 ± 3,30 36,23 ± 4,30 27,05 ± 2,90 36,00 ±3,50 26,10 ±4,05

Д-ритм 14,47 ± 1,80« 17,9 ± 3,80« 21,32 ± 2,60 ♦# 14,63 ± 1,50° 9,30 ± 1,17

0-ритм 6,85+ 1,17" 15,4 + 3,60» 8,22 ± 1,50« 15,8 ±2,60° 6,00± 1,18

/?2-ритм 2,07 ± 0,50 3,16 ± 0,60 2,40 ±0,70 1,83 ± 0,40 2,00 + 1,10

Интегральный индекс «К1» 0,34 ± 0,05* 0,72 ± 0,16« 0,57 ± 0,10# 0,64 + 0,09° 0,20 + 0,03

Соотношение o/ß «К2» 2,94 ± 0,80» 2,80 ± 0,85« 7,61 +2,60» 1,27 ±0,45° 7,25+ 1,63

Примечание: 1. *-разница статистически достоверна при р < 0,05 между 1 и 2 группами;

2. • - разница статистически достоверна при р < 0,05 между 1 и 5 группами;

3. ■ - разница статистически достоверна при р < 0,05 между 2 и 5 группами;

4. ♦ - разница статистически достоверна при р < 0,05 между 3 и 4 группами;

5. # - разница статистически достоверна при р < 0,05 между 3 и 5 группами;

6. ° - разница статистически достоверна при р < 0,05 между 4 и 5 группами.

2.3. Сравнительная характеристика показателей длинполатептпых

слуховых вызванных потенциалов в изучаемых группах При сравнении ДСВП в обследованных группах выявлено следующее У всех групп обследованных, кроме группы контроля, отмечено достоверное увеличение латентностей (р < 0,05) и достоверное уменьшение амплитуд (р < 0,05), изменение формы основных пиков слухового ответа, что выражается в изменении формы У-волны, с наличием раздвоенности пиков Р2, N1 или N2, уплощение У-волны, увеличение времени остаточного шума Все это ведет к снижению скорости распространения возбуждения по афферентным проводящим путям и запаздыванию появления ответа на корково-подкорковом уровне, но достоверно значимый (р < 0,05) этот процесс наблюдается у больных с профессиональной патологией (у больных с ВБ и с профессиональной НСТ)

У больных с СД и НСТ непрофессионального генеза достоверно чаще (р < 0,05) и достоверно в большей степени (р < 0,05) отмечалась асимметрия, как по латентности, так и по амплитудному показателю по сравнению с группой больных с ВБ и профессиональной НСТ соответственно (табл 2, 3)

Удлинение латентности основных пиков У-волны в достоверно большей степени наблюдалось у больных с профессиональной патологией (р < 0,05), что может являться дифференциально-диагностическим критерием заболеваний профессионального генеза

Таблица 2

Характеристика средних показателей асимметрии по латентности (мс) и амплитуде (мкВ) основных пиков ДСВП (%) в обследованных

группах, М±т

Показатели Больные ВБ (л = 40) Больные СД (п = 30) Больные проф НСТ (л = 40) Больные непроф НСТ (л = 30) Здоровые (п = 30)

1гр 2гр 3 гр 4 гр 5 гр

Асимметрия по латентности 25,32 ±2,6** 36,65 ± 3 92в 28 05 ± 2,92»# 45,56 ± 2,87° 5,30 ± 0,87

Асимметрия по амплитуде 091 ±0 11* 1 73 ± 0 20» 0 93 + 0,13» 1 58 ±0,16° 0,71 ±0,11

Примечание см примечание к таблице 1 Табчица Частота встречаемости асимметрии по латентности и амплитуде при регистрации ДСВП в обследованных группах (%)

Наличие асимметрии Больные ВБ (п - 40) Больные СД (л = 30) Больные проф НСТ (п = 40) Больные непроф НСТ (л =30) Контроль (л = 30)

1гр 2гр 3 гр 4 гр 5 гр

абс % абс % абс % абс % абс %

По латентности 16 40*« 20 66 6а 17 42 4*# 25 83 3° 0 0

По амплитуде 0 0* 4 13 За 1 22* 4 13,3° 0 0

Примечание см примечание к таблице 1

Воздействие локальной вибрации и шума на организм человека приводит к формированию схожих механизмов патологического ответа, характеризующихся снижением скорости распространения возбуждения по афферентным про-

водящим путям, в результате чего, корково-подкорковый вызванный ответ появляется позднее, что говорит о нарушении регуляторных механизмов центрального и периферического уровней

2.4. Сравнительная характеристика показателей ЭНМГ в изучаемых группах

Анализ данных ЭНМГ взятых групп выявил наличие полиневропатии на верхних и нижних конечностях по данным исследования у больных с ВБ и лиц с НСТ профессионального генеза, что свидетельствует об общем механизме действия физических факторов на организм человека Причем более выраженный характер функциональных изменений периферических нервов наблюдался у больных с диагнозом ВБ (р < 0,05) Характер течения патологических процессов в периферических нервах у лиц с НСТ профессионального генеза соответствует латентной (клинически невыраженной) полиневропатии При сравнении данных электронейромиографического обследования больных с вибрационной болезнью и больных с диабетической полиневропатией, можно сделать вывод, что при ВБ от воздействия локальной вибрации в большей степени страдают нервы на верхних конечностях (р < 0,05), причем сильнее задействован сенсорный компонент (р < 0,05), а при диабетической полиневропатии в большей степени страдают ноги (р < 0,05), и сильнее задействован моторный компонент (р < 0,05) При обследовании группы больных с НСТ непрофессионального генеза изменений со стороны ЭНМГ-показателей найдено не было

2.5. Сравнительная характеристика показателей вибрационной чувствительности в изучаемых группах

Нарушения в состоянии периферических нервов по данным исследования вибрационной чувствительности наблюдались как у больных с профессиональной НСТ, так и у больных с ВБ от воздействия локальной вибрации Отмечалось снижение вибрационной чувствительности по всем исследуемым участкам тела, что свидетельствует о диффузном угнетении вибрационной чувствительности Более низкие показатели выявлены у больных с ВБ (р < 0,05) Схожий характер нарушений может говорить об одинаковом механизме поражения Несмотря на диффузность угнетения вибрационной чувствительности как у больных ВБ, так и пациентов с СД, между ними имеются и отличительные особенности поражения при ВБ более выраженные нарушения отмечаются на верхних конечностях и различных участках туловища, а при СД больше страдают нижние конечности (р < 0,05) При обследовании группы больных с НСТ непрофессионального генеза, патологических изменений при исследовании вибрационной чувствительности не отмечалось

2 6 Сравнительная характеристика показателей альгезиметрии в изучаемых группах

При исследовании болевой чувствительности установлено, что у больных ВБ отмечается диффузность поражения, а у пациентов с СД наибольшие изменения показателей, в сторону их увеличения, отмечаются на ногах (р < 0,05)

Выявленное увеличение показателей альгезиметрии по всем участкам тела у больных с ВБ и профессиональной НСТ свидетельствует о диффузном снижении болевой чувствительности и о единых механизмах действия физических факторов производственной среды на организм

У больных с НСТ непрофессионального генеза нарушений болевой чувствительности отмечено не было

2.7. Сравнительная характеристика показателей соматосепсорных вызванных потенциалов (ССВП) в изучаемых группах При исследовании ССВП выявлено, что у лиц с ВБ и у лиц с профессиональной НСТ имеется нарушение проведения импульса на всем протяжении со-матосенсорного пути - от периферического (на уровне волокон плечевого сплетения) до корковых отделов головного мозга (р < 0,05), что говорит об общем механизме действия на организм физических факторов производственной среды (табл 4)

Таблица 4

Характеристика изменений показателей ССВП в обследованных группах, М ± т

Показатели Больные ВБ (л = 40) Больные СД (л = 30) Больные проф HCT (л = 40) Больные HCT непроф (л = 30) Здоровые (л = 30)

1 гр 2гр 3 гр 4 гр 5 гр

N 9 (мс) 11 48±0,15*»ü 9,76 ±0,19 10,96 ±0,15*# 9,29 ± 0,07° 9,84 ±0,18

N 11 (мс) 12,08 ±0,20* 13,22 ± 0,20« 12,08 ±0,17 11,67 ±0,20° 12,49 ±0,20

N 13 (мс) 14,98 ±0,20*» 11,8 + 0,30 14 65 ± 0,11 ♦# 11 64 ± 0,16 11,06 ±0,30

N 20 (мс) 20,24 ±0,16* 21,01 ±0,23« 20 44 ± 0 19» 19,85 ± 0,14 20 10 ±0,15

N 9-13 (мкВ) 4,21 ±0,19*» 3,53 ± 0,12 4 20 ± 0,174# 2 54 ± 0 09° 3,22 ±0,15

N 11-13 (мкВ) 1,93 ± 0,06** 2,31 ±0,06« 2,05 ± 0,1 Ш 1,67 ±0,05 1,65 ±0,09

N 13-20 (мкВ) 6,61 ± 1,17» 6,54 ±0,17« 6,48±0,23*# 4,38 ±0,15 4,78 ± 0,25

Примечание см примечание к таблице 1, j-разница статистически достоверна при р < 0,05 между 1 и 3 группами

У больных с СД отмечалось нарушение проведения импульса на шейном и корковом уровнях, т е больше страдает центральное соматосенсорное проведение (р < 0,05) У лиц с HCT непрофессионального генеза нарушения проведения импульса не наблюдалось

Выявленные схожие изменения в центральной и периферической нервной системах у больных с ВБ и у больных с профессиональной HCT по данным исследования показателей сенсометрии, ЭНМГ, ЭЭГ, вызванных потенциалов подтверждают общий механизм действия физических факторов производственной среды на организм и представлены в таблице 5

Результаты дифференциальной диагностики полиневропатии вибрационного генеза от непрофессиональной полиневропатии и профессиональной ней-росенсорной тугоухости от нейросенсорной тугоухости непрофессионального генеза представлены в таблицах 6 и 7 соответственно

Таблица 5

Общие особенности поражения нервной системы при воздействии физических факторов производственной среды на организм

Показатели ВБ Проф НСТ

ЭЭГ с топографическим картированием головного мозга

1 Амплитуда Низкоамплитудная Низкоамплитудная

2 Локализация очаговых изменений Височные отведения справа Височные отведения справа

3 Дисфункция стволовых структур Преобладание верхнестволовых Преобладание верхнестволовых

4 Интегральный индекс В норме В норме

5 Межполушарная асимметрия по о- диапазону В височных отведениях справа В височных отведениях справа

Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы головного мозга

6 Асимметрия по латентности и амплитуде Не характерна Не характерна

Электронейромиография

7 Изменение моторного или сенсорного компонентов, характеризующееся уменьшением скорости ACO и увеличением РЛ Изменение сенсорного компонента в большей степени на руках Сочетанное поражение всех исследованных нервов при отсутствии клинических симптомов

Исследование болевой и вибрационной чувствительности

8 Снижение вибрационной и болевой чувствительности, характеризующееся увеличением показателей Диффузное снижение вибрационной и болевой чувствительности, но больше на руках Диффузное снижение вибрационной и болевой чувствительности

Соматосенсорные вызванные потенциалы

9 Изменение латентности пиков Увеличение латентности N9, N13 Увеличение латентности N9, N13 N20

10 Изменение интервалов Увеличение интервалов N9-N13 N11-N13 N13-N20 Увеличение интервалов N9-N13 N11—N13 N13-N20

Таблица t Дифференциальная диагностика полиневропатии профессионального генеза при ВБ и диабетической полиневропатии

| Показатели Профессиональная полиневропатия Непрофессиональная полиневропатия

ЭЭГ с топографическим картированием головного мозга

1 Амплитуда Низкоамплитудная Среднеамплитудная

2 Локализация очаговых изменений Височные отведения справа Височные отведения слева

3 Дисфункция стволовых структур Преобладание верхнестволовых Преобладание нижнестволовых

4 Интегральный индекс В норме Выше нормы

5 Межполушарная асимметрия по о-диапазону В височных отведениях справа В теменных и затылочных отведениях слева

Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы головного мозга

6 Асимметрия по латентности И амплитуде Не характерна Характерна

Электронейромиография

7 Изменение моторного или сенсорного компонентов, характеризующееся уменьшением скорости ACO и увеличением РЛ Изменение сенсорного компонента в большей степени на руках Изменение моторного компонента в большей степени на ногах

Исследование вибрационной чувствительности

8 Снижение вибрационной чувствительности, характеризующееся увеличением показателей Диффузное снижение вибрационной чувствительности, но больше на руках Снижение вибрационной чувствительности в большей степени на ногах

Альгезиметрия

9 Снижение болевой чувствительности, характеризующееся увеличением показателей Диффузное снижение порогов болевой чувствительности, но больше на руках Снижение порогов болевой чувствительности в большей степени на ногах

Соматосенсорные вызванные потенциалы

10 Изменение латентности пиков Увеличение латентности N9, N13 Увеличение латентности N20

11 Изменение интервалов Увеличение интервалов N9-N13, N11—N13, N13-N20 Увеличение интервалов N11-N13, N13-N20

Таблица 7

Дифференциальная диагностика профессиональной нейросенсорной тугоухости и нейросенсорной тугоухости непрофессионального генеза

Показатели Профессиональная HCT Непрофессиональная НСТ

ЭЭГ с топографическим картированием головного мозга

1 Амплитуда Низкоамплитудная Среднеамплитудная

2 Локализация очаговых изменений Височные отведения справа Височные отведения слева

3 Дисфункция стволовых структур Преобладание верхнестволовых Преобладание нижнестволовых

4 Интегральный индекс В норме Выше нормы

5 Межполушарная асимметрия по о-диапазону В височных отведениях справа В височных и лобных отведениях слева

Дпиннолатентные слуховые вызванные потенциалы головного мозга

6 Асимметрия по латентности и амплитуде Не характерна Характерна

Электронейромиография

7 Изменение моторного или сенсорного компонентов, характеризующееся уменьшением скорости ACO и увеличением РЛ Сочетанное поражение всех исследованных нервов при отсутствии клинических симптомов Нет нарушений

Исследование вибрационной чувствительности

8 Снижение вибрационной чувствительности, характеризующееся увеличением показателей Диффузное снижение порогов вибрационной чувствительности Нет нарушений

Альгезиметрия

9 Снижение болевой чувствительности, характеризующееся увеличением показателей Диффузное снижение порогов болевой чувствительности Нет нарушений

Соматосенсорные вызванные потенциалы

10 Изменение латентности пиков Увеличение латентности N9 N13 N20 Нет нарушений

11 Изменение интервалов Увеличение интервалов N9-N13, N11-N13 N13-N20 Нет нарушений

3. Оценка взаимосвязи ЭНМГ И ЭЭГ показателей в исследуемых группах

Для выявления общих закономерностей при действии физических факторов производственной среды на человека и подтверждения поражения центральной и периферической нервной системы при их воздействии был проведен корреляционный анализ между показателями ЭЭГ и ЭНМГ, в результате которого установлено, что корреляционные связи между показателями ЭЭГ и ЭНМГ в группах больных с ВБ и с профессиональной НСТ существуют, как прямые, так и обратные Хотя совпадение показателей корреляции наблюдалось лишь в одном случае амплитуда сенсорного ответа п tibialis + среднеамплитудная ЭЭГ, отмечена взаимосвязь показателей ЭЭГ и ЭНМГ в данных группах, и можно сказать, что при действии физических факторов производственной среды на организм изменения происходят как в центральной, так и в периферической нервной системе, т е задействован весь нейросенсорный комплекс Выявленная зависимость между нарушениями в функционировании периферических нервов на верхних и нижних конечностях и показателями ЭЭГ может отражать нарушение регуляторных функций ЦНС, проявляющееся в расстройстве гомеостатических механизмов ретикулярной формации Известно, что ретикулярной формации принадлежит важная роль во взаимодействии высших отделов ЦНС и ствола мозга с периферичес-

кими отделами нервной системы (Летавет А А , 1971) У больных с СД выявленные корреляционные связи отличались от определенных корреляционных связей при ВБ, что даст основание использовать изучаемые показатели для дифференциальной диагностики у данных групп больных У больных с НСТ непрофессионального генеза корреляционные связи не найдены

4 Выявление и характеристика основных информативных переменных для диагностики ВБ и профессиональной НСТ

С учетом того, что лица, контактирующие с вибрацией, нередко страдают СД, а у лиц, контактирующих с шумом, имеется поражение слухового аппарата воспалительной или сосудистой природы, была сделана попытка выявления наиболее информативных показателей для диагностики и дифференциальной диагностики данных патологий В результате чего был проведен многомерный дис-криминантный анализ и выявлены объективные критерии дифференциальной диагностики ВБ, позволяющие исключить полиневропатию непрофессионального генеза К ним относятся показатель альгезиметрии на 2-й фаланге 2-го пальца правой руки, амплитуда сенсорного ответа большеберцового и локтевого нервов, моторная скорость на участке запястье-локоть локтевого нерва, низкоамплитудная ЭЭГ при записи СВП, сенсорная скорость большеберцового нерва, показатель дельта активности при регистрации ДСВП

Объективными критериями дифференциальной диагностики профессиональной НСТ, позволяющими исключить НСТ непрофессионального характера, выведенными на основе многомерного дискриминантного анализа, являются моторная скорость в дистальном отделе большеберцового нерва, показатель альгезиметрии на 2-й фаланге 2-го пальца правой руки, сенсорная скорости в дистальном отделе локтевого нерва, показатель латентности ДСВП (Р1) в левых височных отведениях, показатель ССВП (межпикового интервала N11-13), амплитуда ДСВП (Р1-М) в левых височных отведениях, латентность ДСВП (N2) и (Р2) в правых височных отведениях, отсутствие ирритативных изменений на ЭЭГ, РЛ срединного нерва

Таким образом, на основании всего выше сказанного, подтверждается концепция сенсорного конфликта, разработанная в Ангарском филиале — НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН (Рукавишников В С , 2001, Панков В А , 2002) о формировании очага возбуждения в ЦНС, который обуславливает длительное и стойкое течение профессиональных заболеваний от действия физических факторов производственной среды Возникают патологические очаги в головном мозге и на уровне боковых рогов спинного мозга при действии физических факторов на организм в целом Данные очаги приводят к нарушению процессов регулирования как в центральной, так и в периферической нервной системе, что усугубляет течение профессиональных заболеваний и ведет к стойкой утрате трудоспособности Возникает порочный круг, схема которого представлена на рисунке 3

Суть данной схемы заключается в том, что при действии на организм физических факторов производственной среды происходят изменения в периферической нервной системе, которые проявляются снижением болевой, вибрационной

Изменения в периферической нервной системе

Снижение порога болевой чувствительности с уменьшением поля чувствительности

Снижение порога вибрационной чувствительности и уменьшение поля чувствительности

Замедление скорости проведения импульса по ЭНМГ

Изменения в ЦНС и ПНС по данным регистрации ССВП

Нарушение проведения импульса на всем протяжении соматосенсорного пути - от периферического (на уровне волокон плечевого сплетения) до корковых отделов головного мозга

Изменения в ЦНС по данным ЭЭГ с регистрацией ДСВП

Низкоамплитудная Локализация Дисфункция верхне- Наличие Асимметрия по

ЭЭГ очаговых стволовых структур межполушарнои латентности и амплитуде

изменении в головного мозга асимметрии по а- при регистрации ДСВП

височных диапазону в височных не характерна

отведениях справа отведениях справа

Рассогласование корково-лодкорковых взаимосвязей

Формирование очагов возбуждения, в том числе и в спинном мозге

Повышение тормозного влияния ствола мозга и уменьшение сенсорного входа

Рис 3 Схема нервно-функционального порочного круга при профессиональных заболеваниях, обусловленных воздействием физических факторов

чувствительности, уменьшением поля чувствительности, что подтверждается данными сенсометрии, замедлением скорости проведения импульса по данным ЭНМГ, нарушается проведение импульса на всем протяжении соматосенсорного пути от периферического (на уровне волокон плечевого сплетения) до корковых отделов головного мозга по данным исследования ССВП, одновременно происходят изменения в ЦНС, которые были выявлены при помощи ЭЭГ с регистрацией ДСВП, для них характерна низкоамплитудная ЭЭГ, локализация очаговых изменений в височных отведениях справа, дисфункция верхнестволовых структур головного мозга, наличие межполушарной асимметрии по б-диапазону в височных отведениях справа, нехарактерность асимметрии по латентности и амплитуде при регистрации ДСВП В результате такого действия физических факторов на организм происходит рассогласование корково-подкорковых взаимосвязей, что ведет к формированию очагов застойного возбуждения, в том числе и в спинном мозге, повышается тормозное влияние ствола мозга и уменьшается сенсорный вход, что в свою очередь приводит к изменению в периферической нервной системе В результате данных изменений возникает порочный круг, который приводит к длительному и стойкому течению профессиональных заболеваний, следовательно, наносит большой экономический ущерб обществу

Дальнейшие исследования по проблеме профессиональных заболеваний от воздействия физических факторов производственной среды должны быть направлены на способ разблокирования данного порочного круга при помощи новых методов лечения

ВЫВОДЫ

1. Выявленные общие изменения биоэлектрической активности в группах больных с ВБ и профессиональной НСТ характеризуются низкоамплитудной ЭЭГ, на фоне которой определяются диффузные изменения с формированием патологического функционального очага преимущественно в правых височных отделах, дисфункцией верхнестволовых структур головного мозга, изменением ДСВП в виде удлинения латентности основных пиков У-волны, что подтверждает наличие нарушений вегетативной и центральной регуляции у больных с профессиональными заболеваниями от воздействия на организм физических факторов производственной среды, в отличие от больных общесоматической патологией, где показатели биоэлектрических процессов мозга на ЭЭГ с ДСВП характеризовались однотипными изменениями

2. По показателям стимуляционной электронейромиографии и сенсометрии установлено, что у больных как с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, так и у больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью наблюдались изменения в периферической нервной системе, но в первом случае изменения имели более выраженный характер

3. При оценке нейросенсорного функционального комплекса с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов выявлено нарушение проведения

импульса на всем протяжении соматосенсорного пути - от периферического (на уровне волокон плечевого сплетения) до корковых отделов головного мозга у больных с вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью При исследовании вибрационной чувствительности и альгезимет-рии у данных больных на различных участках тела выявлено диффузное снижение вибрационной и болевой чувствительности

4. Однотипные изменения в центральной и периферической нервной системе у больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и у больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью подтверждают общие закономерности действия физических факторов производственной среды на организм

5. Объективными критериями дифференциальной диагностики ВБ, позволяющими исключить полиневропатию непрофессионального генеза, выведенными на основе многомерного дискриминантного анализа, являются показатель альгезиметрии на 2-й фаланге 2-го пальца правой руки, амплитуда сенсорного ответа большеберцового и локтевого нервов, моторная скорость на участке запястье-локоть локтевого нерва, наличие низкоамплитудной ЭЭГ при записи СВП, сенсорная скорости большеберцового нерва, показатель дельта активности при регистрации ДСВП

6. Объективными критериями дифференциальной диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости, позволяющими исключить нейросен-сорную тугоухость непрофессионального характера, выведенными на основе многомерного дискриминантного анализа, являются моторная скорость в дис-тальном отделе большеберцового нерва, показатель альгезиметрии на 2-й фаланге 2-го пальца правой руки, сенсорная скорости в дистальном отделе локтевого нерва, показатель латентности ДСВП (Р1) в левых височных отведениях, показатель ССВП (межпикового интервала N11-13), амплитуда ДСВП (Р1—N1) в левых височных отведениях, латентность ДСВП (N2) и (Р2) в правых височных отведениях, отсутствие ирритативных изменений на ЭЭГ, резидуальная латентность срединного нерва

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с ВБ и профессиональной нейросенсорной тугоухостью должно быть комплексным и включать исследование центральной и периферической нервной систем

2. Для диагностики и дифференциальной диагностики полиневропатии вибрационного генеза от диабетической полиневропатии и профессиональной НСТ от НСТ непрофессионального генеза необходимо применять следующие методы исследования альгезиметрия и паллестезиометрия на различных участках тела (скуловая кость, грудина, локоть, фаланга 2-го пальца кисти, бугорок б/берцовой кости, внутренняя лодыжка, 1-й палец стопы), ЭНМГ верхних и

нижних конечностей, исследование ССВП, ЭЭГ с топографическим картированием головного мозга и исследованием ДСВП

3. Использование многомерного дискриминантного анализа врачами-профпатологами позволит с высокой диагностической точностью дифференцировать полиневропатию вибрационного генеза от диабетической полиневропатии и профессиональную нейросенсорную тугоухость от нейросенсорной тугоухости непрофессионального генеза

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Общие закономерности формирования неспецифических патогенетических механизмов при воздействии на организм физических факторов производственной среды /ВС Рукавишников, В А Панков, О Л Лахман, Н В Картапольцева и др //Бюллетень ВСНЦСО РАМН -2000 -№2(16) - С 79-81

2 Картапольцева Н В Влияние нарушений вегетативной нервной системы на развитие вибрационной болезни / Н В Картапольцева, В Г Колесов, В А Антонов, П Н Дружинина // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний сборник науч -практ ст - Киров, 2004 -Вып II.-С. 175-179

3 Картапольцева Н В Изменение вегетативного тонуса у рабочих виброопасных профессий / Н В Картапольцева, П В Казакова, В А Антонов // Молодые ученые в медицине тезисы докладов X Всеросс научно-практической конференции - Казань, 2005 -С 90-91

4 Лахман О Л Диагностическая значимость электронейромиографичес-кого обследования периферических нервов при воздействии вредных производственных факторов (вибрация, ртуть, комплекс токсических веществ, выделяющийся на пожаре) метод рек / О Л Лахман, Д В Русанова, Н В Картапольцева - Ангарск, 2006 - 23 с

5 Картапольцева Н В Определение вызванных потенциалов мозга у лиц, подвергающихся воздействию локальной вибрации / Н В Картапольцева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2007 -№ 1 -С 217-218

6 Картапольцева Н В Применение соматосенсорных вызванных потенциалов в диагностике вибрационной болезни / Н В Картапольцева, Е В Ката-манова, ТН Константинова и др //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2007 -№2 -С 37-40

7 Картапольцева Н В Особенности поражения нервной системы при стрессовом воздействии физических факторов производственной среды / Н В Картапольцева, Е В Катаманова, Д В Русанова // Мед труда и пром экология -2007 -№6 -С 43-47

8 Определение функционального состояния периферической нервной системы у больных вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью по показателям электронейромиографии /ВС Рукавишников, О Л Лахман, Н В Картапольцева и др //Мед труда и пром экология -2008 -№ 1 -С 10-17

Список сокращений, принятых в работе

ACO - амплитуда сенсорного ответа

ВБ - вибрационная болезнь

ДСВП - длиннопатентные слуховые вызванные потенциалы

НСТ - нейросенсорная тугоухость

ПДК - проксимапьно-дистальный коэффициент

РЛ - резидуальная латентность

СД - сахарный диабет

СВП - слуховые вызванные потенциалы

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

СПИ - скорость проведения импульса

СПИд - скорость проведения импульса по дистальному участку нервного ствола

СПИп - скорость проведения импульса по проксимальному участку нервного ствола

ЦНС - центральная нервная система

ЭНМГ - элеетронейромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

л tibialis - большеберцовый нерв

Подписано в печать 16 05 2008 Бумага офсетная Формат 60х84</16 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №115-08

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность проблемы. При профессиональных заболеваниях, обусловленных воздействием физических факторов (вибрации, шума), закономерным является вовлечение в патологический процесс центральной и периферической нервной систем [5, 10, 65, 124, 212]. Поражение ЦНС проявляется в виде психовегетативного синдрома, который включает вегетативную дистонию и неврозоподобные нарушения, связанные с дисфункцией надсегментарных (или неспецифических) систем мозга. Изменения функционирования неспецифических церебральных образований при воздействии физических факторов производственной среды рассматриваются как звено процесса дизадаптации [38, 164, 206]. Дисфункция надсегментарного аппарата сопровождается расстройствами мозгового гомеостаза с дезинтеграцией активирующих и ингибиторных систем [26, 89]. Характер нарушений гомеостатического регулирования на церебральном уровне при вибрационной и шумовой патологии практически не изучался. Исключение составляют исследования Артамоновой В.Г. (1968), выполненные 40 лет назад и с использованием, соответстующей времени аппаратуры [11,12].

Анализ обширной литературы свидетельствует о недостаточном знании патофизиологии афферентных систем при вибрационно-шумовом воздействии. Феноменологически наиболее типичной считается дистальная гипестезия, которая при действии вибрации связывается с развитием полиневропатии [5, 59, 65, 118, 212, 234, 235], а при воздействии шума объясняется угнетением функций кожных рецепторов [59]. Наличие вибрационной невропатии подтверждается данными электронейромиографии (ЭНМГ) [14, 71, 74, 79, 94, 96, 101, 144, 160, 162, 215, 216, 218, 223, 244, 300] и исследованиями кожных биоптатов с пальцев рук [21, 176, 306, 308]. Однако мы не встретили убедительных, полученных инструментальными методами, доказательств депрессивного состояния нейрорецепторного аппарата кожи при шумовой патологии. Следует упомянуть, что углубленные исследования топографии сенсорных нарушений у больных вибрационной болезнью (ВБ) показали диффузность кожной гипестезии, локализующейся на верхних и нижних конечностях, туловище и лице даже при локальном воздействии вибрации только на кисти рук [1, 27, 72, 73]. Механизмы генерализации гипестезии и функциональное состояние церебральных сенсорных аппаратов мозга при вибрационной патологии не изучались. В связи с изложенным, представляется актуальным исследовать с помощью современных компьютерных нейрофизиологических методов патофизиологические закономерности поражения центральных и периферических отделов нервной системы при воздействии на организм человека производственных вибраций и шума. Важно установить механизмы сенсорного дефицита в сфере общей чувствительности с идентификацией уровня нарушения системы афферентации (периферический нейрорецепторный, аксональный, центральный сегментарный или надсегментарный). В результате подобного исследования могут быть предложены новые диагностические критерии, разработаны оптимальные терапевтические методы, направленные на коррекцию нарушенных звеньев нейросенсорного аппарата.

Ранее считалось, что электроэнцефалография (ЭЭР) является неинформативной методикой для диагностики вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации [59]. Предварительные исследования по топографическому картированию биоэлектрической активности головного мозга с использованием метода трехмерной локализации источника потенциалов скальповой ЭЭГ показали наличие патологических очагов в глубинных отделах головного мозга при вибрационной болезни и нейросенсорной тугоухости (НСТ), вызванной воздействием шума. Выявление своеобразной локализации зон генерации электроактивности мозга с параллельным анализом показателей ЭНМГ и вызванных потенциалов полушарий и ствола мозга (соматосенсорных и слуховых) позволит осуществить интегральную оценку состояния нейросенсорного функционального блока и на этой основе объективизировать диагностику вибрационных полиневропатий и профессиональной тугоухости. Параллельное обследование больных с вибрационной и шумовой патологией даст возможность установить общие закономерности поражения нервной системы при воздействии физических факторов разной модальности.

Цель исследования: выявить основные клинико-функциональные нарушения нервной системы и усовершенствовать диагностику профессиональной патологии от воздействия физических факторов производственной среды (локальной вибрации и шума).

Задачи исследования:

1. Изучить электрические процессы головного мозга при воздействии локальной вибрации и шума с применением методов топографического картирования электроактивности.

2. Оценить функциональное состояние периферической нервной системы у больных с вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью по показателям стимуляционной электронейромиографии и сенсометрии.

3. Провести сравнительную оценку клинико-функциональных показателей нервной системы при патологии от воздействия локальной вибрации и шума для выявления общих закономерностей в их патогенном действии на организм человека.

4. Выявить объективные критерии диагностики и дифференциальной диагностики профессиональных заболеваний, обусловленных действием локальной вибрации и шума.

Научная новизна и теоретическая значимость. Выявлены общие изменения в центральной нервной системе при действии физических факторов на работающих, заключающиеся в преобладании патологических очагов и межполушарной асимметрии в правых височных отведениях у данных групп, указывающие на дисфункцию вегетативной регуляции церебрального уровня; доказано наличие низкоамплитудной ЭЭГ и установлена дисфункция верхнестволовых структур головного мозга, обусловливающая нарушение корково-подкорковых взаимосвязей на диэнцефальном уровне.

Выявлены одинаковые нейрофизиологические изменения в центральной нервной системе, которые характеризуются снижением скорости распространения возбуждения по афферентным проводящим путям, в результате чего, корково-подкорковый вызванный ответ появляется позднее, что свидетельствует о рассогласовании регуляторных механизмов центрального и периферического уровня. Установлено удлинение латентности основных пиков V-волны у больных с профессиональной патологией, что может являться дифференциально-диагностическим критерием заболеваний профессионального генеза.

У больных с вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью установлен схожий характер нарушения проведения импульса на всем протяжении соматосенсорного пути - от периферического (на уровне волокон плечевого сплетения) до корковых отделов головного мозга.

Практическая значимость. На основе выявленных особенностей клинико-функциональных изменений в нервной системе при действии физических факторов производственной среды на работающих впервые разработаны наиболее информативные показатели для диагностики и дифференциальной диагностики вибрационной болезни и профессиональной нейросенсорной тугоухости, основанные на показателях сенсометрии, ЭНМГ, ЭЭГ, вызванных потенциалов. Данные критерии могут быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих с локальной вибрацией и шумом. Подано три заявки на изобретения: 1. Регистрационный №2007130992/14 (033763) «Способ диагностики вибрационной болезни», приоритет от 13.08.2007г. 2. Регистрационный №2007146088/14 (050508) «Способ дифференциальной диагностики полиневропатии вибрационного генеза и диабетической полиневропатии», приоритет от 11.12.2007г. 3. Регистрационный №2007146089/14 (050509) «Способ дифференциальной диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости и нейросенсорной тугоухости непрофессионального генеза», приоритет от 11.12.2007г.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Диагностическая значимость электронейромиографического обследования периферических нервов при воздействии вредных производственных факторов (вибрация, ртуть, комплекс токсических веществ, выделяющийся на пожаре)», утвержденные начальником Главного управления здравоохранения Иркутской области Приходько О.А. в 2006г.; основные положения диссертации используются в следующих лечебно-профилактических учреждениях: клинике Ангарского филиала - НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН, Красноярском НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Иркутском городском профпатологическом центре, МСЧ №36 ОАО «Ангарская нефтехимическая компания», ЦМСЧ №28, неврологических отделениях Иркутской областной клинической больницы, городской больницы № 1 г. Ангарска, Читинской областной больницы №3, МУЗ ГКБ №9 г. Иркутска. Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре гигиены и профпатологии Иркутского ГИУВа и учебно-образовательного центра АФ-НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение электрических процессов головного мозга при воздействии локальной вибрации и шума на работающих дает возможность выявить изменения вегетативной регуляции церебрального уровня и корково-подкорковых взаимосвязей на диэнцефальном уровне, обеспечивая необходимость использования ЭЭГ для изучения патогенеза и применения в диагностике профессиональных заболеваний.

2. Устойчивость патологических функциональных систем при заболеваниях, связанных с воздействием физических факторов производственной среды, обусловлена как формированием очагов возбуждения в центральной нервной системе, так и нарушением чувствительности на уровне периферической нервной системы.

3. Для повышения объективизации диагностики профессиональных заболеваний от воздействия физических факторов необходимо использование предложенных научно обоснованных критериев, основанных на показателях ЭЭГ, ЭНМГ, вызванных потенциалов и сенсометрии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005); межрегиональном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Иркутск, 2006); на II Всероссийском съезде врачей профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 20-летию ВСНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической медицины» (Иркутск, 2007); на 26 сессии общего собрания СО РАМН (Новосибирск, 2007).

Личный вклад автора. Планирование, организация и проведение комплексных медицинских самостоятельных исследований по всем разделам диссертационной работы, сформулированы цель и задачи, определен объем и методы исследований, выполнены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице (текстовая часть - 134 стр.) и состоит из введения, 6 глав, с описанием материалов, методов и собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 24

ВЫВОДЫ:

1. Выявленные общие изменения биоэлектрической активности в группах больных с ВБ и профессиональной НСТ характеризуются низкоамплитудной ЭЭГ, на фоне которой определяются диффузные изменения с формированием патологического функционального очага преимущественно в правых височных отделах, дисфункцией верхнестволовых структур головного мозга, изменением ДСВП в виде удлинения латентности основных пиков, V-волны, что подтверждает наличие нарушений вегетативной и центральной регуляции у больных с профессиональными заболеваниями от воздействия на организм физических факторов производственной среды, в отличие от больных с общесоматической патологией, где показатели биоэлектрических процессов мозга на ЭЭГ с ДСВП характеризовались однотипными изменениями.

2. По показателям стимуляционной электронейромиографии и сенсометрии установлено; что у больных как с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, так и у больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью наблюдались изменения в периферической нервной системе, но в первом случае изменения носили более выраженный характер.

3. При оценке нейросенсорного функционального комплекса с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов выявлено нарушение проведения импульса на всем протяжении соматосенсорного пути — от периферического (на уровне волокон плечевого сплетения) до корковых отделов головного мозга у больных с вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью. При исследовании вибрационной чувствительности и альгезиметрии у данных больных на различных участках тела выявлено диффузное снижение вибрационной и болевой чувствительности.

4. Однотипные изменения в центральной и периферической нервной системе у больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и у больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью подтверждают общие закономерности действия физических факторов производственной среды на организм.

5. Объективными критериями дифференциальной диагностики ВБ, позволяющими исключить полиневропатию непрофессионального генеза, выведенными на основе многомерного дискриминантного анализа, являются: показатель альгезиметрии на 2-ой фаланге 2-го пальца правой руки, амплитуда сенсорного ответа болыпеберцового и локтевого нервов, моторная скорость на участке запястье-локоть локтевого нерва, наличие низкоамплитудной ЭЭГ при записи СВП, сенсорная скорости болыпеберцового нерва, показатель дельта активности при регистрации ДСВП.

6. Объективными критериями дифференциальной диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости, позволяющими исключить нейросенсорную тугоухость непрофессионального характера, выведенными на основе многомерного дискриминантного анализа, являются: моторная скорость в дистальном отделе болыпеберцового нерва, показатель альгезиметрии на 2-ой фаланге 2-го пальца правой руки, сенсорная скорости в дистальном отделе локтевого нерва, показатель латентности ДСВП (Р1) в левых височных отведениях, показатель ССВП (межпикового интервала N 11-13), амплитуда ДСВП (P1-N1) в левых височных отведениях, латентность ДСВП (N2) и (Р2) в правых височных отведениях, отсутствие ирритативных изменений на ЭЭГ, резидуальная латентность срединного нерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Обследование больных с ВБ и профессиональной нейросенсорной тугоухостью должно быть комплексным и включать исследование центральной и периферической нервной систем.

2. Для диагностики и дифференциальной диагностики полиневропатии вибрационного генеза от диабетической полиневропатии и профессиональной нейросенсорной тугоухости от нейросенсорной тугоухости непрофессионального генеза необходимо применять следующие методы исследования: альгезиметрия и паллестезиометрия на различных участках тела (скуловая кость, грудина, локоть, фаланга 2-го пальца кисти, бугорок б/берцовой кости, внутренняя лодыжка, 1-ый палец стопы), ЭНМГ верхних и нижних конечностей, исследование ССВП, ЭЭГ с топографическим картированием головного мозга и исследованием длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов.

3. Использование многомерного дискриминантного анализа врачами-профпатологами позволит с высокой диагностической точностью дифференцировать полиневропатию вибрационного генеза от диабетической полиневропатии и профессиональную нейросенсорную тугоухость от нейросенсорной тугоухости непрофессионального генеза.