Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейрофизиологические аспекты детской черепно-мозговой травмы

На правах рукописи ООЗ172842

КАРПОВ Сергей Михайлович

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕТСКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

У И I'! /ППП

Москва-2008

003172842

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, д м н , профессор

Герасимова М.М. Пузин М.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кадыков А.С.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Косичкин М.М. Рыбак В.А.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится « »_2008 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208 120 01 при Федеральном государственном образовательном учреждении «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» по адресу 123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» по адресу 123182 г Москва, Волоколамское шоссе, 30

Автореферат разослан « » _ 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

Актуальность темы. Последние десятилетия характеризуются значительным ростом травматизма во всем мире, при этом на долю черепно-мозговой травмы (ЧМТ) приходится до 4 - 4,2% травм, что для России составляет более 1 млн случаев в год (Коновалов А.Н и соавт, 1998, Краснов А Ф, Соколов В А, 1995)

Наряду с этим, особую проблему представляет черепно-мозговая травма у детей, что обусловлено, свойственной данной возрастной группе, большей относительной частотой ЧМТ, и, в наибольшей степени, - тяжестью последующих осложнений

На сегодняшний день частота ЧМТ в отдельных регионах нашей страны достигает показателя 5,4 случаев на 1000 детей, что намного превышает показатели, регистрируемые среди взрослого населения При этом характерно, что независимо от тяжести перенесенной травмы, у 40 -60% детей в отдаленном периоде ЧМТ имеют место стойкие неврологические расстройства, которые приводят к значительным функциональным нарушениям (Агаева КФ, 2001, Sarah JGaskill, Arthur Е Merli, 1996)

Тяжесть последствий ЧМТ у детей во многом объясняется особенностями детского организма - травмируется незрелая ткань мозга, что приводит в дальнейшем к нарушениям формирования основных функций ЦНС (Орлов Ю А и соавт, 2001, Fisher J, 2006, Scure А N, 2004)

Вместе с тем, по причине высоких компенсаторных возможностей детского организма, постановка диагноза черепно-мозговой травмы нередко представляет значительные сложности не всегда представляется возможным объективно оценить неврологический дефицит и степень выраженности имеющихся функциональных нарушений, особенно при нетяжелых формах ЧМТ Как следствие, нередки случаи нераспознанных травм или отсроченного обращения детей за медицинской помощью, что является причиной формирования различных осложнений в последующем (Логам

И И и соавт, 2002, Осетров А С , 2005 Rouland L Р, 2005; Kimberly S et al, 2001)

Все это определяет необходимость дальнейшего поиска и разработки методов объективной оценки функционального состояния центральной нервной системы при черепно-мозговых травмах, сопровождающихся сотрясением или ушибом головного мозга

Таким образом, высокая частота черепно-мозговых травм у детей, сложность диагностики и отсутствие объективных критериев для оценки возникающих функциональных нарушений, тяжесть последствий, влияющих на процессы формирования детского организма, определяют не только научную, но и практическую значимость проблемы и обуславливают актуальность и значимость настоящего исследования

Цель исследования.

Целью исследования явилось изучение нейрофизиологических механизмов формирования неврологических расстройств при черепно-мозговой травме у детей различных возрастных групп, сопровождающейся сотрясением или ушибом головного мозга легкой степени, для разработки объективных критериев прогноза и оценки тяжести возможных осложнений

Задачи исследования.

1 Определить клинические особенности поражения нервной системы в остром, и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах

2 Изучить электроэнцефалографические характеристики в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах

3 Исследовать состояние церебральной гемодинамики в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах

4 Оценить состояние вегетативной регуляции в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах по результатам исследования кардиоинтервалографии (КИГ)

5 Изучить зрительные и слуховые вызванные потенциалы в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах у пострадавших детей

6 Проанализировать особенности когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах

7 Выявить взаимосвязь характера клинических проявлений и особенностей изменения нейрофизиологических показателей в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах

Научная новизна.

Изучены особенности клинической симптоматологии сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени в разных возрастных группах детей Раскрыты некоторые патогенетические механизмы и уточнены возможные причины возникновения осложнений сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей

Впервые выявлены характерные особенности изменений основных не йроф изио ло пгч еекил показателей при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп

Детализированы объективные критерии неврологической симптоматики и характерные изменения основных нейрофизиологических показателей, позволяющие прогнозировать и оценивать тяжесть возможных

осложнений сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей разных возрастных групп

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования уточняют диагностические клинические и инструментальные критерии изменений со стороны нервной системы при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени, возникающие у детей в различные периоды черепно-мозговой травмы

Разработанный алгоритм для выявления, оценки и прогноза возникновения осложнений со стороны нервной системы при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени у детей предложен для практического внедрения в лечебные учреждения

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Характер и особенности, присущие клиническим проявлениям сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей, обуславливают сложность диагностики, что приводит к несвоевременному оказанию специализированной медицинской помощи более 70% пострадавших детей

2 Разработанный алгоритм обследования позволяет уточнить характер и степень выраженности функциональных нарушений со стороны нервной системы у детей, перенесших сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени

3 В остром периоде сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей ведущими в клинической картине являются общемозговой, вегетативнодистонический неврологические синдромы и синдром рассеянной церебральной микросимптоматики, при этом, чем меньше возраст пострадавшего ребенка, тем менее отчетливо проявляются признаки структурного поражения ЦНС

4 В восстановительном периоде у детей после перенесенного сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени прогноз на

восстановление нарушенных функций определяется формирующимися в ЦНС процессами демиелинизации, степень выраженности которых зависит от тяжести перенесенной ЗЧМТ и возраста ребенка на момент получения травмы

Апробация работы

Работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол №6 от 21 июня 2007)

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены

• на краевой научно-практической конференции, г Пятигорск 21-22 сентября 2000г,

• на краевой научно-практической конференции краевой клинической больницы, г Ставрополь, 2003г,

• на Российской научно-практической конференции, г Н.Новгород, 28 - 30 мая, 2003г,

• на международной V восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Ялта-Гурзуф, 1 - 10 июня 2003г,

• на научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора Л Н.Гордиенко, Тверь 2004 г,

• на Всероссийской конференции, посвященной 80-летию заел деят науки РСФСР, дм н, профессора Е И. Бабиченко, г Саратов 2004 г;

• на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 10 ноября 2004 г, г. Лермонтов, Ставропольский край 2004.,

• на международной VI восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Ялта-Гурзуф, 5-11 октября 2004г,

• на XIII международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии 1Т+М&Ес'2005», Украина, Ялта-Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005г,

• на краевая научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 11 мая 2006г г Лермонтов, Ставропольский край,

• на международной конференции «Клинические нейронауки нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология, Украина, Ялта-Гурзуф, 5 октября - 11 октября 2006г,

• па Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В М. Бехтерева, «Поленовские чтения» 24 - 27 апреля, С Петербург, 2007

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику неврологов поликлиники и неврологических отделений лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края

Разработанный алгоритм нейрофизиологического обследования, позволяющий провести дифференциалыгый диагноз сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей, внедрен в клиническую практику неврологических отделений лечебно-профилактических учреждений, используется в процессе обучения на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агеигства по здравоохранению и социальному развитию» Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения,

выводов, практических рекомендаций Текст иллюстрирован 26 таблицами и 34 рисунками Указатель литературы включает 280 отечественных и 117 зарубежных источников

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 45 научных работ, в том числе 2 за рубежом, 10 в центральной печати По теме диссертации получен патент на изобретение

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 354 детей, перенесших закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ) - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени (по классификации Коновалова А.Н., 1981 г) В группу наблюдения не были включены дети с пренатальной и постнатальной травмой, а также дети с церебральным параличом, соматической и наследственной патологией и дети с наличием указаний в анамнезе на перенесенную ранее нейроинфекцию

Среди обследованных было 239 (67,5%) мальчиков и 115 (32,5%) девочек в возрасте от 1 гада до 16 лет Дети до 7 лет (младшая возрастная группа) составили 21,8%, дети от 8 до 12 лет (средняя возрастная группа) -31,9%, дети от 13 -16 лет - (старшая возрастная группа) составили 46,3%

С учетом субъективной и объективной неврологической симптоматики были выделены две группы В первую группу вошли 273 ребенка (77,1%) с сотрясением головного мозга, вторую группу составили 81 (22,9%) детей с ушибом головного мозга легкой степени

Характерно, что среди обследованных преобладали дети старшей возрастной группы (от 13 до 16 лет), количество которых составило соответственно 47,6% и 41,9% (Рис 1)

1-7 лет 8-12 лет 13-15 лет возраст

Ыдети с сотрясением головного мозга

йдети с ушибом головного мозга легкой

Рисунок 1. Распределение пострадавших детей по п возрасту в обследуемых группах (в %).

Проведенное комплексное обследование предусматривало клинико-неврологаческое исследование, изучение функционального состояния центральной нервной системы и объективизацию состояния вегетативной регуляции, изучение иммунологических процессов, характерных для возникновения и последующего прогрессирования последствий ЗЧМТ.

Для оценки состояния специализированных структур ЦНС регистрировались показатели вызванных зрительных потенциалов на вспышку (3RTIB). Исследование проводилось на приборе «Нейрон-Спектр-ЗМ» (Россия). Регистрация ЗВПВ проводилась по следующей методике. Активный электрод размещался над затылочной областью 02, 0| международной схемы «10 - 20». Стимуляция проводилась с помощью вспышки поочередно монокулярно на левый и правый глаз, в затемненной комнате с предварительной адаптацией при закрытых глазах больного. Эпоха анализа - 500 мс. Число усреднений - около 100, но, в зависимости от уровня сигнала, подача стимулов могла прекращаться при 70. Расстояние от светового стимулятора около 20-25 см. Оценивались поздние компоненты ответа свыше 100 мс. При обозначении использовались последовательная нумерация для негативных N (N|, N2 и т.д.) и позитивных Р (Рь Р2 и т.д.) пиков (Гнездицкий В.В.. 1997; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004).

Для оценки функции слухового анализатора регистрировались длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Регистрация

проводилась по следующей методике активный электрод располагался в Cz (всртексе) международной схемы «10 - 20» Рефере1ггный электрод - мочка уха Использовалось отведение Cz - А2 (Ау) Заземляющий электрод устанавливается на лобный полюс - Fpz при импедансе не более 10 кОм Эпоха анализа - 500 мс, число усреднении - 100 Звуковой сигнал подавался поочередно на каждое ухо. При регистрации учитывались эмоциональное состояние ребенка, состояние внимания и бодрствования, т.к при использовании данной методики компоненты ДСВП крайне чувствительны к подобным включениям Анализ ДСВП проводился по следующим показателям латентный период волн Nb Р2, N2 (мс), амплитуда «V» (Р2) волны (мкВ), а также проводилась визуальная оценка получаемых графических ответов/волн на предъявляемый стимул.

Изучение состояния функциональной способности головного мозга в сфере высшей корковой деятельности в разные периоды черепно-мозговой травмы у детей проводилось с помощью исследования когнитивных функций мозга по данным вызванных потенциалов на звуковой стимул нейрофизиологической методики (РЗОО) Применялась стимуляция случайно возникающего слухового стимула с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых стимулов мишеней - target) и частых (незначимых, стандартных) событии Исследование проводилось на приборе «Нейрон-Спектр-ЗМ» фирмы «НейроСофт» (Россия) с компьютерной обработкой Стандартные условия стимуляции для слухового РЗОО, которые применялись в работе бинауральная стимуляция при длительности стимула 50 мс, период между стимулами - 1 сек, частота тона для значимого - 2000 Гц, вероятность 20-30%, для незначимого - 1000Гц, вероятность 70-80°/о Регистрация проводилась по следующим условиям использовался регистрирующий электрод в точке Cz, заземляющий электрод в точке Fz Отведение относительно ипсилатеральнош ушного электрода Аь чувствительность - 20 мкВ/дел при записи, после усреднения до 5 мкВ/дел Частотная полоса 0,1 - 30 Гц, переходное сопротивление электродов не выше

10 кОм На приборе использовалась эпоха анализа 500 мс, число усреднений - раздельно для значимых устанавливается равным 30 стимулам Исследование проводилось в положении сидя с закрытыми глазами с предварительной адаптаций больного в условиях затемненной комнаты Для достоверного ответа в ряде случаев проводились повторные исследования Дополнительно, с проведением корреляционной зависимости, проводился психодиагностический тест, по методике «выучи слова» (Немов Р С., 1997) Оценка теста определялась по 10 бальной системе по результатам воспроизведения ряда из 12 слов за шесть попыток

Оценка биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) проводилось на восьмиканальном приборе «Нейрон-Спектр-ЗМ» фирмы «НейроСофт» (Россия) с компьютерной обработкой, по общепринятой методике с функциональными пробами Запись велась в монополярном отведении (Зенков Л Р, 1996, Благосклонова Н. К., Новикова Л А., 1994)

Для оценки состояния церебрального кровообращения у пострадавших детей было проведено реоэнцефалографическое исследование Реографическое исследование проводилось на шестиканальном приборе «Рео-Спектр» производства фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой, запись велась в положении сидя в фронго-мастоидальном ( Б -М) и окципито-мастоидальном (о - М) отведениях (синхронно с обеих сторон), отражающих суммарное кровенаполнение соответствующего полушария головного мозга Скорость развертки 25 мм в секунду Одновременно с реоэнцефалограммой по компьютерной программе регистрировались первая производная и второе стандартное отведение ЭКГ Проводился количественный и качественный анализ рсографических кривых. При качественной оценке учитывались крутизна подъема, характер вершины, состояние нисходящей части волны, выраженность дикротического зубца и его расположение, а также наличие венозной и дополнительных волн Для количественной характеристики РЭГ использовались следующие амплитудные и временные показатели - X -

время распространения реографической волны, а - время восходящей части волны, РИ - реографический индекс - отношение амплитуды реографической волны к величине калибровочного сигнала, КаРИ -коэффициент асимметрии, ДИК - дикротический индекс, ДИА -диастолнческий индекс, Авен/Аарт - отношение амплитуды максимального систолического значения венозной компоненты к максимальной амплитуде волны, ПВО - показатель венозного оттока крови из полости черепа в сердце

Объективная оценка состояния вегетативной нервной системы проводилась по данным кардиоинтервалографии (КИГ) на приборе «Неирон-Спектр-ЗМ» фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой

Вычислялись статистические характеристики ритма сердца (Мо, АМо, ДХ), где Мо (мода) - наиболее распространенная в данной выборке продолжительность кардиоциклов, АМо (амплитуда моды) -соответствующая количеству кардиоциклов со значением моды, выраженным в процентах к объему всей выборки, ДХ - разность между максимальным и минимальным значением продолжительности кардиоциклов Кроме вариационной кривой рассчитывался качественный показатель - индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР) (Р М Баевский, 1987)

Иммунологические процессы, характерные для возникновения и прогрессирования последствий ЗЧМТ, изучались по изменению содержания антител к основному белку миелина в сыворотке крови Исследования проводились с помощью иммуноферментного анализа, использовалась тест-систсма фирмы «ТппИу» (Великобритания)

Разработанный комплекс обследования проводился в остром периоде, но истечении 3-6 месяцев, а также через год после черепно-мозговой травмы В отдаленном периоде ЗЧМГ с последствиями сотрясения головного мозга наблюдался 151 ребенок, с последствиями ушиба головного мозга легкой степени - 48 детей

При проведении статистической обработки полученных результатов применялись метод Стъюдента, корреляционный анализ, многофакторный анализ с использованием прикладных программ «STATISTICA» и компьютерной обработкой программой StatSoft

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное нами клинико-неврологическое обследование выявило, что в остром периоде ЗЧМГ дети, как правило, предъявляют значительное количество различных жалоб, однако, эти жалобы редко носят патопюмоничный характер и не всегда помогают установить правильный диагноз.

Традиционно, особое внимание при установлении диагноза черепно-мозговой травмы у детей уделяется выявлению факта нарушения сознания. Вместе с тем, во многих случаях у обследованных детей черепно-мозговая травма не сопровождалась потерей сознания, что затрудняло диагностику и оценку тяжести перенесенной травмы Как следствие, в течение первых суток после травмы в стационар поступило лишь около 30% пострадавших детей, наибольшее число обращений за медицинской помощью (59,6%) было спустя 24 - 72 часа после перенесенной ЗЧМГ, а 10,2% пострадавших были госпитализированы спустя 5 и более суток после травмы

Вместе с тем, нами были выделены некоторые специфические отличия жалоб пациентов при СГМ и УГМЛС

Так, при СГМ наиболее часто высказывались следующие головная боль (88,2%), головокружение (45,4%), тошнота (32,2%), тоща как при УГМЛС головная боль (93,8%), головокружение (62,9%), тошнота (45,6%), шум в ушах или голове (54,3%), потемнение в глазах и ощущение «мелькания мушек» (60,5%)

Объективный осмотр выявил неврологическую симптоматику, различающуюся в зависимости от возраста детей.

Нами были выделены следующие ведущие неврологические синдромы вегетативной дистонии (ВД) - в 95,6% случаев, общемозговой (ОМ) - в

84,6%, рассеянной церебральной микросимптоматики (РЦМС) - в 17,2 (Рис. 2 А).

Проведенные сопоставления ведущих неврологических синдромов среди пациентов выделенных возрастных групп выявили, что в средней и старшей группах преимущественно доминировал синдром вегетативной дистонии, который встречался в 36,6% случаях (100 чел.) в средней и в 10,6% (29 чел.) случаях - в старшей возрастной группе.

Следует отметить, что лишь у пациентов в старшей возрастной группе имело место преобладание синдрома РЦМС (39 чел., 14,3%), тогда как в младшей возрастной группе синдром РЦМС не встречался. ОМ синдром был диагностирован у пациентов практически во всех группах, однако преобладал в старшей возрастной группе (62 чел., 22,7%).

При УГМЛС наиболее часто выявлялись следующие синдромы: общемозговой - в 97,5%, рассеянной церебральной микросимптоматики - в 62,9%, вегетативной дистонии - в 88,8% (Рис. 2 Б).

РЦМС ИР*®?

г1 ■ ' " ' М

ом

вд Ышшшт

Г---71

50 1001

А Б.

Рисунок 2. Процентное распределение неврологических синдромов у детей в остром периоде СГМ (А) и УГМЛС (Б)

При сопоставлении характера неврологических синдромов у пациентов в выделенных возрастных группах было выявлено, что в младшей и средней возрастной группе наиболее часто встречался синдром вегетативной дистопии (12 чел., 14,8%). ОМ синдром чаще наблюдался в старшей (38,2%) и в средней (70,4%) возрастных группах. Синдром РЦМС

был диагностирован в 33,3% случаях и наблюдался преимущественно у детей старшей возрастной группы (21 чел, 25,9%)

Обращает внимание, что у детей младшей возрастной группы практически не встречался синдром РЦМС Данное обстоятельство, по-видимому, объяснялось высокими компенсаторными возможностями детей младшего возраста При этом синдром вегетативной дистонии встречался в 88,8% случаев и доминировал преимущественно у детей младшей (38,9%) и средней (48,6%) возрастных групп

В клинической картине отдаленного периода травмы у детей, перенесших СГМ, также выявлялись различные неврологические синдромы Так, наблюдавшаяся у детей декомпенсация посттравматического процесса, по истечении 3-6 месяцев после травмы, характеризовалась доминированием общсмозшвого синдрома (57%) и синдрома рассеянной церебральной микросимптоматики (23,8%) Спустя год после травмы с общемозговым синдром было 68,2% детей, с синдромом РЦМС - 25,8% При этом обращаемость в основном была представлена детьми средней и старшей возрастных групп (82,3%)

У детей, перенесших УПМЛС, в период 3-6 месяцев после травмы наиболее часто встречались общемозшвой синдром (49%) и синдром рассеянной церебральной микросимптоматики (38%) По истечении года поле ЗЧМГ наблюдался преимущественно синдром РЦМС (41,2%) и общемозговой синдром (39,8%), при этом за медицинской помощью также обращались в основном дети старшей возрастной группы (71,1%)

Характерно, что независимо от степени тяжести ЗЧМТ в отдаленном периоде травмы одинаково часто встречался синдром вегетативной дистонии (р<0,05)

Также обращало внимание, что чем младше был возраст пострадавшего ребенка, тем слабее проявлялась неврологическая симптоматика и отсутствовала четкая заинтересованность каких-либо конкретных структур ЦНС

Не менее значимые результаты были получены нами при исследовании основных нейрофизиологических показателей.

Так, при изучении биоэлектрической активности головного мозга в различные периоды ЗЧМТ, у большинства обследуемых были выявлены неспецифические нарушения, которые характеризовались относительной пространственно-временной структурой, не характерной для данной возрастной категории детей

При СГМ электроэнцефалограмма характеризовалась относительно организованной пространственно-временной структурой с сохранением доминирующего а-ритма среднего индекса с наслаивающейся медленноволновой активностью преимущественно 8-диагазона Были выявлены признаки умеренно выраженной дезорганизации в структуре а-ригма непостоянство частоты, нечеткость модуляции веретен, нарушение правильной формы волны, тенденции к гиперсинхроиизации Спектральный анализ показал умеренное снижение пика в полосе а-частот, а также субдоминирующего пика в медленноволновом диапазоне.

Из патологических вариантов ЭЭГ наиболее часто регистрировался гиперсинхронный и грубо дезорганизованный тип ЭЭГ, отличительной чертой которых являлся высокий процент локальных патологических знаков (38,4%) и комплекс эпифеноменов (7%) В 14,5% случаях регистрировался десинхронизированы!! тип ЭЭГ, для которого было характерно снижение амплитуды колебаний в частоте основных ритмов ЭЭГ

Биоэлектрическая активность головного мозга при УГМЛС проявлялась снижением индекса а-ритма, с замедленной низкоамплитудной полиморфной медленноволновой или полиритмической активностью и увеличением индекса высокочастотной активности. Были выявлены билатерально синхронизированные вспышки 0-диапазона, острые волны, проявляющиеся как эпифеномены Регистрировались очаговые поражения, проявления межполушарной асимметрии, сглаживание межзональных различий

По истечении 3-6 месяцев у детей с последствиями СГМ на ЭЭГ доминировал а-ритм с единичными паттернами медленноволновой активности При нагрузочных пробах исходные данные фоновой записи изменялись умеренно

Электроэнцефалограмма у детей, перенесших УГМЛС на данном исследуемом этапе, выявила патологическую картину в фоне и/или при проведении функциональных проб у 29,2% детей Из них у 10% детей наблюдалась пароксизмальная активность в фоновой записи и/или при проведении функциональных проб

Спустя год у детей с СГМ регистрировались умеренные нарушения корковой ритмики со снижением регулярности основного физиологического ритма Полученные результаты указывали на восстановление в 85% случаев биоэлектрической активности головного мозга Показатели ЭЭГ у детей, перенесших УГМЛС в этот период, отличались от таковых, перенесших СГМ, редкими вспышками генерализовашп>гх билатерально-синхронных 9- и 6- волн, которые регистрировались преимущественно при гипервентиляции Данные электроэнцефалографии указывали на снижение амплитуды основных ритмов ЭЭГ при гипервеетиляции в 36% случаях Полученные данные при визуальном анализе позволили дать оценку меняющимся биоэлектрическим процессам, происходящим в головном мозге, которые, в сравнении с исходными данными острого периода, позволили отметить, что восстановителыгые механизмы наиболее значимо протекали у детей с СГМ, начиная с 6 месяцев, приближаясь к возрастной норме спустя год после травмы У детей с последствиями УГМЛС течение биоэлектрических процессов носило более выраженный характер, где спустя 3-6 месяцев на ЭЭГ имели место признаки преобладания дисфункции диэнцефальных структур с ирритацией стволовых структур, возникающие при нагрузочных пробах Полученные данные спустя год после травмы также носили характер неполного восстановления с имеющимися паттернами стволовой дисфункции при нагрузочных пробах

Нами был проведен анализ характера биоэлектрической активности у пациентов с доминированием в клинической картине различных неврологических синдромов

Так, у пациентов с общемозшвым синдромом (48,9%) были выявлены патологические изменения, проявляющиеся умеренно выраженной дезорганизацией основных ритмов ЭЭГ, что проявлялась в виде неравномерности амплитуд и периодов а-волн, нарушении модуляции и пространственного распределения по амплитудным показателям, снижении частоты ритма, наличием 5- и 9-волн, не превышающих своих амплитудных и количественных характеристик

Дтя синдрома вегетативной дистокии (31,1%) были характерны изменения в виде дезорганизации основных ритмов ЭЭГ, которые носили менее выраженный характер и проявлялись редкими паттернами, в виде неравномерности амплитуд и периодов а-волн, наличии 5- и б-волн, не превышающих своих амплитудных и количественных характеристик возрастного диапазона. Проведение фотостимуляции в 70% случаев не измените имеющиеся фоновые показатели ЭЭГ

У детей с преимущественным наличием в клинической картине проявлении синдрома рассеянной церебральной микросимитоматики (20%), было выявлено доминирование медленноволновой активности 9- и 5-диапазонов на фоне а-ритма При этом, ЭЭГ ритм характеризовался увеличением паттернов медленноволновой активности преимущественно 5-диапазона с амплитудой порядка до 100 мкВ У пациентов были отмечены вспышки билатерально-синхронных воли, которые возникали при гипервентиляции, и, лишь в редких случаях, в фоновой записи Регистрировались очаговые паттерны медлешюволновой активности, длительностью от 2 до 5 сек Отмечалась межполушарная асимметрия по амплитуде в 34%, в единичных случаях — по частоте

Проведенный анализ характера биоэлектрической активности головного мозга в разных возрастных группах свидетельствовал, что спустя 3

месяца после УГМЛС у детей старшей возрастной группы были выявлены изменения формирования ЭЭГ в 37,8% случаях регистрировались паттерны в виде редких вспышек генерализованных билатерально-синхронных 6- и 5-волн, сглаженность зональных различий У 8,8% больных состояние ритмики ЭЭГ практически не изменилось, в сравнении с острым периодом, и носило характер выраженной дезорганизации с признаками дисфункции корково-подкорковых структур, ирригации стволовых структур

Восстановление параметров и ритмов ЭЭГ также различалось в зависимости от характера перенесенной ЧМГ и возраста детей. Наиболее отчетливо восстановление протекало у детей с СГМ, где спустя год не было найдено патологических изменений, и ЭЭГ приравнивалась к возрастной норме Изменения ЭЭГ у детей средней возрастной группы с последствиями УГМЛС выявило длительную умеренно выраженную дезорганизацию ЭЭГ после нагрузочных проб В старшей возрастной группе у детей после перенесенного УГМЛС в 23% случаях оставались знаки патологически измененной биоэлектрической активности головного мозга. Данные изменения были представлены преимущественно в виде диффузно уплощешюй ЭЭГ с нечетким а-ритмом Также наблюдались изменения, связанные с нарушением и сглаживанием зонального распределения и редкими паттернами медлениоволновой активности

Таким образом, проведенные исследования свидетельствовали, что характер биоэлектрической активности головного мозга в остром периоде ЧМТ во многом зависит от характера перенесенной травмы и особенностей клинических проявлений При этом, изменения биоэлектрической активности головного мозга проявлялись в основном в виде усиления активирующего влияния стволовых структур, приводящих к дезорганизации основных ритмов ЭЭГ

Для отдаленного периода ЧМГ более характерными были диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, которые наиболее значимо проявлялись у детей старшей возрастной группы, перенесших

УГМЛС. При этом у детей в средней и младшей возрастной группах биоэлектрическая активность головного мозга имела тенденцию к быстрому восстановлению.

Проведенный анализ показателей церебральной гемодинамики, полученных по данным РЭГ, свидетельствовал, что цереброваскулярные нарушения носили однотипный характер и проявлялись в основном ангиодистоническими изменениями

Количественные показатели РЭГ пациентов, перенесших СГМ указывали на повышение сосудистого тонуса в артериях среднего и мелкого калибра (а = 0,16±0,09, ДИК = 64,4±5,31) Схожие изменения прослеживались у детей, перенесших УГМЛС (а = 0,17±0,08, ДИК = 65,9±4,35) При этом, в остром периоде не было выявлено достоверных отличий между показателями церебрального кровотока у пациентов с различными формами ЗЧМТ

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы нарушения церебральной гемодинамики также носило также однотипный характер, и не зависели от степени тяжести перенесенной травмы Характерно, что по истечении года после травмы регистрировалось относительно полное восстановление реографических показателей у большинства детей, независимо от характера полученной ЧМТ.

Проведенная методом кардиоинтервалографии (КИГ) оценка состояния вегетативной регуляции в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести выявила близкие по характеру изменения вегетативного обеспечения у детей с СГМ и УГМЛС

Так, для острого периода ЧМТ наиболее характерно было преобладание парасимпатического влияния вегетативного обеспечения (Рис 3, 4), что могло свидетельствовать об активации ресурсосберегающего звена вегетативной системы регуляции организма.

контроль острый спустя мес спустя год

Рисунок 3. Показатели кардиоинтервалографии у детей с СГМ в различные периоды ЗЧМТ,

Рисунок 4 Показатели кардиоинтервалографии у пострадавших детей в разные периоды ЗЧМТ после УГМЛС.

При этом, течение восстановительных процессов у детей в отдаленном периоде ЧМТ характеризовались истощением «эрготронных» систем, приводящих к снижению симпатической активации и к перенапряжению «трофотрогшых» механизмов, усиливающих тормозное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Данные изменения наиболее четко прослеживались у детей с ушибом головного мозга легкой степени в старшей возрастной группе. Лучшие адаптационные механизмы прослеживались у детей младших возрастных групп.

При изучении вызванных зрительных потенциалов обращало внимание, что уже в остром периоде ЗЧМТ у большинства обследованных детей были выявлены отчетливые признаки нарушения проведения нервного импульса по зрительным волокнам. Так, средние показатели компонента Р2 но латентному периоду у детей, перенесших СГМ и УГМЛС, были удлинены (110,511,53 мс, 112,7±2,94 мс) и достоверно отличались (р < 0,05) от показателей контрольной группы (105,2+1,39 мс).

Данные представлены на рисунке 5.

СПИ УГМЛС контроль

Рисунок 5. Показатели латентного периода волны Р2 вызванных зрительных потенциалов в остром периоде ЗЧМТ (в мс).

Важно, что средние показатели латенгного периода вызванных зрительных потенциалов у многих детей не имели полного восстановления и по истечении года после ЧМТ. Полное восстановление параметров латентного периода (Р2) было отмечено лишь у детей, перенесших СГМ (107,2+0,73).

Проведенный амплитудный анализ волны Р2 вызванных зрительных потенциалов свидетельствовал, что я остром периоде травмы имело место достоверное (р < 0,05) усиление силы ответа на предъявляемый стимул при УГМЛС (13,311,21 мкВ), при СГМ усиление силы ответа было достоверно ниже и составило 11,2+0,69 мкВ, тогда как показатель в группе контроля составил 9,8+0,67мкВ).

Данные представлены на рисунке 6.

О 2 4 6 8 10 12 14

Рисунок 6. Показатели ВЗП волны Р2 ш амплитуде в остром периоде ЗЧМТ (мкВ).

Динамическое сопоставление амплитуды волны Р2 через 3-6 месяцев после травмы составило при СГМ 11,2±0,54 и 10,0±0,51при УГМЛС. Спустя шд амплитудный показатель имел тенденцию к восстановлению при СГМ (8,9+0,71мкВ), что не было отмечено у детей с последствиями перенесенного УГМЛС (7,4±1,91мкВ), где данный параметр носил характер истощения ответной реакции.

Корреляционный анализ выявил положительную существенную связь зависимости выраженности неврологических нарушений от увеличения латентного периода (+0.56±0,09). Выявленная закономерность позволила предположить, что при более выраженных неврологических нарушениях процессы демиелинизации происходят более интенсивно.

Таким образом, полученные данные импульсного воздействия (ВЗП) позволили получить объективную оценку состояния зрительного анализатора в остром и отдаленном периодах ЗЧМТ.

При изучении слуховых вызванных потенциалов у детей, перенесших ЗЧМТ, также были выявлены неспецифические нарушения основных характеристик.

Так, средние показатели ДВСП у детей, перенесших и СГМ и УГМЛС достоверно отличались от показателей контрольной группы.

В остром периоде при СГМ ЗЧМТ было отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение латентного периода, который составил 105,2±1,57мс. При УГМЛС латентный период равнялся 107,6±2,74мс, что также достоверно (р < 0,01) отличался от показателей в контрольной группе (99,18±1,59мс)

Наряду с этим у детей, перенесших УГМЛС, имело место достоверное (р < 0,05) удлинение латентного периода волны N2, которое составил 173,8±2,49мс (при 165,3±0,62мс в контрольной группе)

По истечении 3-6 месяцев после травмы были изменения в морфологии и времени ожидания корковых вызванных ответов При этом имело место увеличение латентного периода Р2, как у детей, перенесших СГМ так и при УГМЛС (104,1±0,42мс и 107,4±0,65мс соответственно)

Спустя год после УГМЛС проводимость по «акустической слуховой тропе» не носила характера полного восстановления и достоверно (р<0,05) отличалась от показателей контрольной группы - 104,8±2,17мс

Амплитудный показатель, наиболее четко отражающий возбудимость корковых потенциалов головного мозга, позволил выявить изменения данного показателя при разных формах ЗЧМГ

Так, амплитуда волны Р2 была увеличена при СГМ и достоверно отличалась от показателей контрольной группы, составляя 7,0±0,85мкВ (3,9±0,61мкВ - в труппе контроля) При УГМЛС этот показатель составил 7,6±0,95мкВ также достоверно отличался от показателей контрольной группы (р <0,01)

По истечении 3 — 6 месяцев корковые вызванные ответы позволили выявить ирритацию корковых слуховых зон Так, у пациентов с УГМЛС корковый амплитудный потенциал был достоверно выше показателей контрольной группы и составил 5,6±1,31мкВ (3,9±0,61мкВ - в группе контроля) При СГМ данный показатель был выше и равнялся 5,1±0,42мкВ

Исследования, проведенные спустя год после травмы, позволили отметить полное восстановление по данному показателю у детей с СГМ

(3,8±1,21мкВ) Амплитуда волны Р2 превышала контрольные значения у детей с последствиями УГМЛС и была равна соответственно 5,1±1,41мкВ (3,9±0,61мкВ - в группе контроля), что могло свидетельствовать о длительном корковом возбуждении при данной формой ЗЧМТ

При сравнении показателей ДВСП в разных возрастных группах было выявлено, что в остром периоде удлинение латентного периода волны Р2 наблюдалось преимущественно у детей старшей возрастной группы

В старшей возрастной группе при СГМ данный показатель составил 106,1 ±2,67, в средней группе - 104,2±2,51мс, что достоверно различалось с показателями группы контроля (99,18±1,59мс)

При УГМЛС изменение латентного периода волны Р2 в остром периоде отмечалось преимущественно у детей старшей и средней возрастной групп Так, в старшей возрастной группе латентный период волны Р2 составил 108,1±2,33мс, в средней группе - 104,2±2,51мс, что достоверно отличалось (р<0,05) от показателей группы контроля (99,18±1,59мс)

По истечении 3-6 месяцев наиболее отчетливые изменения показателей ДВСП были зарегистрированы у детей старшей возрастной группы, перенесших УГМЛС (107,4±0,65мс) Спустя год после ЗЧМТ изменения латентного периода волны Р2 были выявлены преимуществешю у детей старшей возрастной группы с УГМЛС, и характеризовались отсроченными акустическими корковыми ответами на предъявляемый стимул (108,3±3,82мс)

Также имели место ирритативные изменения амплитуды волны Р2 Так, при СГМ в средней возрастной группе амплитуда Р2 составила 6,9±0,73мкВ, что достоверно (р<0,05) отличалось от показателей контрольной группы (3,9±0,61мкВ). При УГМЛС в средней возрастной группе этот показатель составил 7,6+0,84мкВ.

Амплитуда волны Р2 в старшей возрастной группе и при СГМ, и при УГМЛС достоверно отличалась от показателей контрольной группы и составила 7,6+0,81мкВ и 7,7+1,61мкВ соответственно.

Проведенный анализ когнитивных вызванных потенциалов свидетельствовал, что показатели РЗОО у детей в остром периоде ЗЧМТ достоверно отлетались от показателей контрольной группы (р < 0,01).

Так, было отмечено увеличение времени латентного периода, которое составило для пациентов с СГМ 315,2+1,31мс и 317,6±1,79мс для пациентов с УГМЛС (показатели группы кош-роля - 310,1+1,82мс).

Также было отмечено увеличение амплитуды волны РЗОО, которая у пациентов с СГМ составляла 7,8±0,84 мкВ и 8,1+0,73 мкВ при УГМЛС (показатель группы контроля -6,8+0,51 мкВ).

Исследование когнитивных ВП по амплитудному показателю, проведенное через 3-6 месяцев после травмы, выявило увеличение амплитуды волны у всех пациентов, независимо от формы перенесенной ЧМТ. У пациентов с СГМ этот показатель составил 7,5+2,36 мкВ, у пациентов с УГМЛС - 7,8+2,49 мкВ (показатели в группе контроля -6,8+0,51 мкВ). По истечении года после травмы этот показатель для пациентов с УГМЛС составил 5,9+1,89 мкВ, тогда как у детей, перенесших СГМ, полученные результаты приближались к параметрам возрастной нормы, что можно было расценить, как полное восстановление (рис. 7 и 8).

Рисунок 7. Сравнительные показатели амплитуды РЗОО в различные периоды СГМ (в мкВ).

Рисунок 8. Сравнительные показатели амплитуды РЗОО в различные периоды УГМЛС (в мкВ).

При этом нами было установлено, что в остром периоде ЧМТ у детей средней возрастной группы и у детей старшей группы имело место достоверное е, по сравнению с показателями контрольной группы, увеличении латентного периода РЗОО, который составил 314,1 ±1,42 мс для пациентов с СГМ средней группы и 315,1±0,35 мс у пациентов старшей группы. При остром периоде УГМЛС данный показатель составил 315,3+1,38 мс и 316,3±0,46 мс для средней и старшей возрастных групп соответственно.

Показатели РЗОО в младшей группе указывали на увеличение латентного периода у детей при ЗЧМТ, однако достоверных различий с показателями контрольной группы выявлено не было.

Характерно, что в остром периоде ЗЧМТ нами было отмечено повышение амплитуды волны РЗОО на предъявленный стимул во всех возрастных группах. В старшей и средней возрастной группах данный показатель составил при СГМ 7,8±1,93 мкВ и 7,7±0,62 мкВ, при УГМЛС -7,9±1,76 мкВ и 7,8±0,67 мкВ (показатель в контрольной группе - 6,8+0,51 мкВ).

По истечении 3-6 месяцев после перенесенной травмы патологически-отсрочснные показатели РЗОО регистрировались у пациентов всех групп. При этом динамика показателей латентного периода после травмы у детей старшей возрастной группы имела тенденцию к восстановлению при СГМ (311,8±1,01 мс), однако у детей с последствиями

УГМЛС сохранялось достоверное (р<0,01) удлинение латентного периода (315,4±1,21 мс)

При проведении исследования через 1 год после травмы отмечено, что у детей после СГМ латентный период Р300 равнялся 309,7±0,4 мс т е бьп сопоставим с показателями, полученными в труппе контроля Однако у пациентов, перенесших УГМЛС, полного восстановления по данному показателю отмечено не было (314,4±1,41 мс, при 310,1±1,82 - в группе контроля) Наряду с этим, исследование когнитивных ВП по амплитуде выявило длительно сохраняющееся увеличение амплитуды волны Р300 (при 8,1±2,11мкВ - у пациентов после СГМ и 8,9±1,82мкВ - после УГМЛС)

Таким образом, результаты, полученные при исследовании вызванных потенциалов (зрительных, слуховых, когнитивных), наглядно свидетельствуют о наличии у детей, перенесших сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени, изменений интегративных функций головного мозга на протяжении всех периодов после травмы

Проведенное изучение содержания антител к основному белку миелина в сыворотке крови у детей, перенесших ЧМТ, свидетельствовало, что в остром периоде ЗЧМТ уровень агггител достоверно (р < 0,001) превышал показатели контрольной группы и составил при СГМ 14,15±1,36 ед ОД при УГМЛС данный титр был достоверно (р < 0,001) выше и составил 26,94±1,75 ед.ОП (показатель в группе контроля - 2,5±0,8 ед ОП).

Сравнительный анализ титров антител к основному белку миелина показал, что с утяжелением ЧМГ уровень антител возрастает Разница между группами носила достоверный (р < 0,001) характер (Рис 9)

Полученные данные позволили предположить наличие процессов демиелинизации, тем самым раскрывая дополнительные патогенетические механизмы формирования неврологических нарушении у детей с сотрясением головного мозга и ушибом головного мозга легкой степени

Таким образом, при проведении настоящего исследования были уточнены особенности клинической симптоматологии сотрясения головного

мозга и ушиба головного мозга легкой степени в разных возрастных группах детей, выявлены характерные особенности изменений основных нейрофизиологических показателей в зависимости от периода травмы.

Рисунок 9. Показатели антител к основному белку миелина в остром периоде ЧМТ в различных группах детей.

Так, нами было установлено, что постановка диагноза ЧМТ и оценка тяжести нарушенных функций у детей сопряжена со значительными сложностями, т.к. травма нередко протекает без потери сознания, при этом жалобы, предъявляемые детьми, как правило, не носят патогномоничный характер.

Вместе с тем, оценка неврологического статуса у детей, перенесших ЗЧМТ различной степени, позволила выявить неоднородную, полиморфную неврологическую симптоматику поражения различных уровней и структур центральной нервной системы. При этом установлено, что чем меньше был возраст пострадавшего ребенка, тем менее отчетливо проявлялась неврологическая симптоматика. Важно, что в этих случаях проведение нейрофизиологического исследования позволяло выявить и уточнить характер, возникающих отклонений. При этом, полученные результаты нейрофизиологического обследования наглядно свидетельствуют, что характер и степень выраженности функциональных нарушений, развивающихся при ЧМТ у детей, возможно объективно оценить и интерпретировать. Так, объективными показателями механизмов адаптации в

ответ на травматическое воздействие являются восстановление показателей вызванных потенциалов головного мозга и изменение вегетативного баланса При этом, патологические процессы, лежащие в основе острого и отдаленного периода ЗЧМТ и определяющие механизмы декомпенсации, тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены, т е представляют собой единый системный комплекс

Выводы:

1. Для клинической картины сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей характерны следующие ведущие неврологические синдромы синдром вегетативной дистонии, общемозговой синдром и синдром рассеянной церебральной микросимптоматики, причем при сотрясении головного мозга преобладающими является общемозговой синдром, а при ушибе головного мозга легкой степени - сшщром рассеянной церебральной микросимпгоматики

2 В остром периоде сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени в клинической картине у детей в младшей возрастной группе преимущественно преобладает синдром вегетативной дистонии, в средней возрастной группе - общемозговой синдром, в старшей возрастной группе - синдром рассеянной церебральной микросимптоматики

3 Однонаправленность изменений нейрофизиологических показателей при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени указывает на общность патологических механизмов формирования неврологических нарушений при данных вариантах черепно-мозговой травмы

4 Возможными механизмами формирования нарушений со стороны нервной системы у детей в отделенном периоде сотрясения головного

мозга и ушиба головного мозга легкой степени являются процессы демиелинизации вещества головного мозга, аутоиммунные и сосудистые процессы, на что указывают нарушения проводимости по специализированным структурам ЦНС, по данным ВП и нарушения церебральной гемодинамики по данным РЭГ

5 В качестве значимого фактора, обуславливающего негативный восстановительный прогноз у детей с сотрясением головного мозга или ушибом головного мозга легкой степени, может выступать неадекватное вегетативное обеспечение, проявляющееся истощением эрготропных систем, снижением симпатического влияния и перенапряжения трофических механизмов

6 Повышение амплитудных зрительных, слуховых, когнитивных вызванных потенциалов, выявляемое у детей при нейрофизиологическом обследовании в остром и отдаленном периодах при ушибе головного мозга легкой степени, свидетельствует об имеющем месте процессе длительной ирригации специализированных корковых структур, что необходимо учитывать при выборе лечебных процедур

7 По результатам нейрофизиологического обследования после перенесенной ЗЧМТ наиболее полное и быстрое восстановление нарушенных функций нервной системы происходит у детей младшей возрастной группе при сотрясении головного мозга, тогда как наиболее длительная декомпенсация имеет место у детей в старшей возрастной группе, перенесших ушиб головного мозга легкой степени

Практические рекомендации.

1 Определение вызванных потенциалов (зрительных, слуховых и когнитивных) целесообразно рекомендовать к практическому применению для объективизации поражения центральной нервной системы при ЗЧМТ у детей.

2 Разработанный нейрофизиологический комплекс позволяет провести дифференциальный диагноз сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей

3 Использование вызванных потенциалов в динамике в остром и отдаленном периодах ЧМТ позволяет объективно оценить восстановление измененных и нарушенных функций центральной нервной системы

4 Исследование кардиоинтервалографии позволяет объективизировать вегетативный дисбаланс, как в остром, так и отдаленном периодах черепно-мозговой мозговой травмы легкой и средней степени тяжесги у пострадавших детей

Список научных работ, опубликованных но теме диссертации

1 Карпов СМ, Матьченю НИ Восгановителыю-юмпенеагорные процессы в острый период ЗЧМГ у детей по дашым КИГ / Материалы краевой науч-пракг Конференции г Пятигорск21-22 сент ,2000г стр 44-46

2 Решетияк МА , Карпов С М, Агранови О В /Пшхопагологаческие изменения в клинике ЧМТ у детей Материмы науч -практич конференции краевой ктин больницы, г СтавропольДООЗг,спрЗ 1 -32

3 Карпов С М, Руденко С.Н , Арешвдзе Н В / Вызванные зрителшые потенциаты в диагностике ЧМТ у детсй Материаты Российской науч-пракг конференции, Н Новгород, 28-30 мая,2003г стр 75-76

4 Карпов С М, Мальчепю НИ Ана-из смертности при черепно-мозговых травмах в ршных возрастных группж / Материалы Российской науч-практ конференции, ННовгород,28-30 мая, 2003г стр 43-44

5Арешидзе НВ, Рудечю СИ, Карпов СМ Биоэлектрическая активность и психологические особенносга детей I и II детства, здоровых и больных эпилепсией // Материалы Российской мауч -иракг юнф-шга,ННовгород,28-30 мая, 2003г стр 66-67

6 Карпов СМ, Руденко СН, Арешидзе НВ, Мачшеннэ НИ Состояние центральной гемодинамики и вегетативного обеспечения при легкой ЧМТ у детей/ Матер паты международной V восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофнзиологая»,У 19аина,Я1та-Гурзуф,1-10 июня 2003г, стр 158-160

7 Карпов СМ, Мал мелю НИ Вызванные зрительные потенциалы в динамике черепно-мозговой травмы у детей / Материалы науч -практ конференции, посвященная 80-летиюпрофессораАН Гордиеню Тверь2004г стр 4648

8 Карпов СМ, Малненю НИ , Рудсню СН , Агранович О В Течение черепно-мозговой травмы по данным вызванных потенциалов (РЗОО)У Сб науч труд Мнн Здравоохрда РФ, ин-тут человека РАН «Человек как объект комплексного исследования» Ставрополь, СГМ4 2003г стр 570-577

9 Герасимова ММ, Карпов СМ, Нганкам Л, Мальченю НИ Нейрофизиологическая и иммунологическая характеристика сотрясения гояошого мозга//Нейроиммунология Том11,№2,2004 Стр 24-25

10 Кгрпов СМ, Карпова ЕН, Деева В М Гемодинамические показатели в разные периоды ЧМТ / Юбил сборник Министерства Здравоохрда Ставропольем} го края посвященный 80-летию педиатрической службы Ставрополь, 2004г стр3-6

11 Мал теню НИ, Карпов СМ Улирозвуювая биолокация (ЭХО ЭГ) при тяжелойЗЧМТ /тамже,стр 6-9

12 Карпов С М, Аграновя О В, Латышева ЕЛ , Ларченю ВН Течение ЧМГ у детей по данным кардиоинтервалографии и электроэнцефалографии / там же, стр 9-11

13 Карпов С М Психодиагностическое тестирование при ЧМТ у детей /Материалы Всероссийсюй юнференции, посвященной 80 лепт рождения Заслдеят науки РСФСР, дмл ,профессораЕИ Бабиченго Изд Саратовского медунив-таД004г Стр 156-157

14 Карпове М.Герасимова ММ Электроэнцефалографические юррелятыу детей с лепей черепно-мозговой травмой /там же, стр 157-159

15 Карпов СМ, Герасимова ММ Зншеиие слуховых вызванных потенциалов в диагностике ЧМТ /там же, стр 159-161

16 Карпов С М, Герасимова ММ Гемодинамические изменения в разные периоды ЧМТу детей/там же, стр 162-163

17 Карпов СМ, Мальченю НИ Слуховые вызванные потенциалы в диагностике ЧМТ у детей / Сборник мат-овнгуч -пракг юнф-ции «Актуальные вопросы практичесюй медицины» 10 ноября2004г г Лермонтов, Ставропольский край 2004 стр 118-119

18 Карпов СМ, Герасимова ММ, Решегптяк МА, Мальченю НИ Состояние церебрал нгой гемодинамики в остром и отдаленном периода* черепно-мозговой травмы// Неврологический вестник, Казань, томXXXVI, выпуск 1-2,2004 стр 8-11

19 Герасимова ММ, Карпов СМ Вызванные зрительные потенциалы мозга при черепно-мозговой травме у детей /Неврологический вестник, Казань, том XXXVI, выпуск 1-2,2004 стр 12-15

20 Карпов СМ, Мальчат НИ , КфповаЕ Н Использование Р300 вдиагностике черяшо-мозгоюи травмы у детей / Материалы международной VI восточно-ецзонсйсгой ыэнференции «Эпилепсияи клиническая нейро (¡миологи я», Украина, Ялта-Г>рзуф, 5-11 окгября2004г, стр 49-50 Приложение к журналу «Отфытое образование»

21 Карпов С М, Малахов CA , Потапов А Д Применение вызванных поташиало в в диапюсгаке черепно-мозговой травмы у дета! / Материалы XIII международной гонференц™ и дискуссионного ночного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, ффмакологии и экологии 1Т+М&Ес'2005», Украина, Ялта-Гурзуф, 31 мая-9 июня2005г, стр341-343 Приложениекжурнату«Опфьпоеобразование)

22Карпов СМ. Клинию-злеироэнцефалографическая оценка функционатшого состояния головного мозга детей в остром и отдатенном периода« посте ЧМТ / Сборник научных статей Мин Здравоохран РФ, ин-тут человека РАН «Здоровье социатшые и медию-биологаческиеаспекгыисследования» Ставрополь,СГМА 2005гcip 478-483

23 Кгрпов СМ, Потапов АД К вопросу о классификации легкой травмы головного мозга /Вестник медицины МУЗ, г СтаврополяЛ°4 стр 12-14,2006

24 Карпов СМ, Герасимова ММ, Мальченю НИ Динамика нэпштивных потенциалов P300 при черепно-мозгоюй травме у детей/ Науч -пракг журнал НейрохирургияиНефологаядетского возраста. С11б-№3,слр 9-13,2004

25 MMGerasimova aid SMKarpov Evaluation of visual analyzer by evoked vbual potentials in er arm cerebral trauma./European Journal of Neurology (1he official journal of tie European Federation of Neurology cal Societies) Voll2,SuppI 2,p 268, September 2005

26 Карпов CM Вызванные потенциалы, как метод дифференциальной диагностики при разных форма* ЧМТ у детей / Сборник мат-ов науч -пракг юнф-ции, посвященная 55-летию основания ктиничесюй бол шины № 101 «Аюуатьные вопросы практической медицины» 11 мая2006т г Лермонтов, Ставропольский грай2006 стр 69-71

27Лотапов АД, Бочарова НП, Карпов СМ, Чернышев ИН Анализ дорожно-транспоршого травматизма в Кировсюм районе Ставропольского края/там же, стр 68

28 Карпов СМ Течение ацзпивно-юмпенсаторных механизмов после сотрясения головного мозгау детей Материалы XIV международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии 1Т+М&Ес'2006», Украина, ЯлтаТурл'ф, 31 мая - 9 июня 2006r, стр 373-375 Научно-практический зурн ал «Отбытое образование, №3 2006

29Карпов СМ Динамика длиннолагентных слуховых потенциалов в диагностике ЧМТ у детей Материалы IX российского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006, стр 184

30 Карпов С М, Хрисгофорандо ДЮ Течение ЧМГ у детей по данным вызванные потенциалов и ЭЭГ Материалы межлунгродной юнференции «Клинические нейронам нейро^изиологая, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакологая» KNN@N'2006», У »раина, Ялта-Гурзуф, 5 октября - 11 октября 2006т, стр 11-13 Приложение к журналу «Открытое образованна*

31К arpov S M,GerasimovaMM Evoked potential m diagnostic of стали cerbrai Iraume in children//European JournalofNeurobgy,voll3,supl2,september2006,p 1343

32 Герасимова MM, Карпов CM, Малмсню НИ, Шлемский BA Нейрофизиологические нарушения в остром и отдаленном периодах черепно-мэзгоюй травмы //Верхневолжский медицинский я^рнал, Тверь, №5-6, стр 41-44,2005

33 Карпов С М Механизмы адаптации при черепно-мозговой травме у детей / Практическая неЕролотя и нейрореабилитация JVsl cip 22-24,2007

34 Карпов СМ, ЕА Шарай Слуховые вызванные потенциалы в диагностике детской ЧМГ /Судебно- медицинская экспертиза, Ижевск, №2, стр 12-15,2008

35 Карпов СМ Вызванные слуховые потенциалы в отдаленном периоде у детей после черепно-мозговой травмы / Поленовские чтения, матер Всероссийской науч-прахт юнф-ции посвященной 150-летию со дня рождения В М.Бечтерева под ред проф Вер слева В П 24-27 апреля, С Петербург стр 266-267,2007

36 Карпов С М.Герасимова ММ Динамика вызванных потенциалов в отдаленном периоде ЧМГ у детей/Поленовские чтения, матер Всероссийская науч-практ юнф-ции посвященной 150-легаю со дня рождения В М Бехтерева под ред проф БершеваВЛ 2427 апреля, СПетербуртстр 267,2007

37 Карпов СМ Показатели вызванные зрительных потенциалов в разные периоды закрытой черепно-мозговой травмы у детей// Практическая некролотя и нейрореабилитация №2 сгр 24-26,2007

38 Карпов СМ, Хрисгофорандо ДЮ ЭЭГ в отдаленном периоде с разными формант ЗЧМГ// Всероссийская науч-прак-ая кшф-ия «Количественная ЭЭГ и нейротсрапия» 15-16окгября,СЛетербург,2007

39 Карпов СМ, Хрисгофорандо ДЮ Показатели вызванных зрителшьк потенциалов в разные периоды ЗЧМГ у детей И Всероошская науч -прак-ая юнф-ия «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» 15-16 октября, С Петербург, 2007

40 Карпов СМ., Хрисгофорандо ДЮ Элекгроэнцефачо графические характеристики в разные периоды черепно-мозговой травмы /Вестник медицины МУЗ, г Ставрополя№4 стр22-24,2007

41 Карпов СМ Возрастные различия когнитивных функций мозга по данным вызванных потенциалов РЗОО в разные периоды ЧМТ у детей Неврологический вестник, Казань, принято к печати 2008

42 Карпов СМ Кардиоинтервалография в оценке механизмов адаптации у детей после черепно-мозговой травмы //Практическая неврология и нейрореабилитация, Москва, №2 стр 34-36,2008

43 Карпов С M, Герасимова M M Сопоставление нейрофизиологических показателей у детей с ЧМТ // Практическая неврология и нейрореабилитация, Москва, №1 стр 18-21,2008

44 Карпов С M Оценка функционального состояния ЦНС посредством когнитивной волны РЗОО в отдаленном периоде ЧМТ у детей // Клиническая неврология, Москва, Кг2 стр 13-16,2008

45 Карпов СМ Нейрофизиологические аспекты детской ЧМТ// Практическая неврология и нейрореабилитация, Москва, №1 стр 21-23,2008

Изобретение.

1 Способ нейрофизиологической дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга у детей в остром периоде

Патент №2306100 от «21» июля 2006 г

Список сокращений

АД - артериальное давление

СГМ - сотрясение головного мозга

УГМЛС - ушиб головного мозга легкой степени

ВП - вызванные потенциалы

ВЗП - вызванные зрительные потенциалы

ДСВП—даишолатентные слуховые вызванные потенциалы

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

РЭГ -реоэнцефалограмма

КИГ - кардиоинтервалография

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ПДТ - психодиагностический тест

ЦНС - центральная нервная система

СВД - синдром вегетативной дистонии

ОМС - общемозговой синдром

СРЦМС - синдром рассеянной церебральной микросимптоматики

Отпечатано ООО «Документ-Центр» г Тверь, б-р Радищева, 29, тел 710-321 уел печ лис 2,5, Формат 84 х 60, бумага офсетная, печать офсетная, тираж 100 экз

Актуальность темы. Последние десятилетия характеризуются значительным ростом травматизма во всем мире, при этом на долю черепно-мозговой травмы (ЧМТ) приходится до 4 - 4,2% травм, что для России составляет более 1 млн. случаев в год (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Краснов А.Ф., Соколов В.А., 1995).

Наряду с этим, особую проблему представляет черепно-мозговая травма у детей, что обусловлено, свойственной данной возрастной группе, большей относительной частотой ЧМТ, и, в наибольшей степени, — тяжестью последующих осложнений.

На сегодняшний день частота ЧМТ в отдельных регионах нашей страны достигает показателя 5,4 случаев на 1000 детей, что намного превышает показатели, регистрируемые среди взрослого населения. При этом характерно, что независимо от тяжести перенесенной травмы, у 40 -60% детей в отдаленном периоде ЧМТ имеют место стойкие неврологические расстройства, которые приводят к значительным функциональным нарушениям (Агаева К.Ф., 2001; Sarah J.Gaskill, Arthur E.Merli, 1996).

Тяжесть последствий ЧМТ у детей во многом объясняется особенностями детского организма - травмируется незрелая ткань мозга, что приводит в дальнейшем к нарушениям формирования основных функций ЦНС (Орлов Ю.А. и соавт., 2001; Fisher J., 2006; Scure A.N., 2004).

Вместе с тем, по причине высоких компенсаторных возможностей детского организма, постановка диагноза черепно-мозговой травмы нередко представляет значительные сложности: не всегда представляется возможным объективно оценить неврологический дефицит и степень выраженности имеющихся функциональных нарушений, особенно при нетяжелых формах ЧМТ. Как следствие, нередки случаи нераспознанных травм или отсроченного обращения детей за медицинской помощью, что является причиной формирования различных осложнений в последующем (Логам И.И. и соавт., 2002; Осетров А.С., 2005 Rouland L.P., 2005; Kimberly S. et al., 2001).

Все это определяет необходимость дальнейшего поиска и разработки методов объективной оценки функционального состояния центральной нервной системы при черепно-мозговых травмах, сопровождающихся сотрясением или ушибом головного мозга.

Таким образом, высокая частота черепно-мозговых травм у детей, сложность диагностики и отсутствие объективных критериев для оценки возникающих функциональных нарушений, тяжесть последствий, влияющих на процессы формирования детского организма, определяют не только научную, но и практическую значимость проблемы и обуславливают актуальность и значимость настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью исследования явилось изучение нейрофизиологических механизмов формирования неврологических расстройств при черепно-мозговой травме у детей различных возрастных групп, сопровождающейся сотрясением или ушибом головного мозга легкой степени, для разработки объективных критериев прогноза и оценки тяжести возможных осложнений.

Задачи исследования.

1. Определить клинические особенности поражения нервной системы в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах.

2. Изучить электроэнцефалографические характеристики в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах.

3. Исследовать состояние церебральной гемодинамики в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детбй в разных возрастных группах.

4. Оценить состояние вегетативной регуляции в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах по результатам исследования кардиоинтервалографии (КИГ).

5. Изучить зрительные и слуховые вызванные потенциалы в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах у пострадавших детей.

6. Проанализировать особенности когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах.

7. Выявить взаимосвязь характера клинических проявлений и особенностей изменения нейрофизиологических показателей в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в разных возрастных группах

Научная новизна.

Изучены особенности клинической симптоматологии сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени в разных возрастных группах детей. Раскрыты некоторые патогенетические механизмы и уточнены возможные причины возникновения осложнений сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей.

Впервые выявлены характерные особенности изменений основных нейрофизиологических показателей при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп.

Детализированы объективные критерии неврологической симптоматики и характерные изменения основных нейрофизиологических показателей, позволяющие прогнозировать и оценивать тяжесть возможных осложнений сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей разных возрастных групп.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования уточняют диагностические клинические и инструментальные критерии изменений со стороны нервной системы при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени, возникающие у детей в различные периоды черепно-мозговой травмы.

Разработанный алгоритм для выявления, оценки и прогноза возникновения осложнений со стороны нервной системы при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени у детей предложен для практического внедрения в лечебные учреждения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Характер и особенности, присущие клиническим проявлениям сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей, обуславливают сложность диагностики, что приводит к несвоевременному оказанию специализированной медицинской помощи более 70% пострадавших детей.

2. Разработанный алгоритм обследования позволяет уточнить характер и степень выраженности функциональных нарушений со стороны нервной системы у детей, перенесших сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени.

3. В остром периоде сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей ведущими в клинической картине являются общемозговой, вегетативнодистонический неврологические синдромы и синдром рассеянной церебральной микросимптоматики, при этом, чем меньше возраст пострадавшего ребенка, тем менее отчетливо проявляются признаки структурного поражения ЦНС.

4. В восстановительном периоде у детей после перенесенного сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени прогноз на восстановление нарушенных функций определяется формирующимися в ЦНС процессами демиелинизации, степень выраженности которых зависит от тяжести перенесенной ЗЧМТ и возраста ребенка на момент получения травмы.

Апробация работы.

Работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол №6 от 21 июня 2007).

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:

• на краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск 21-22 сентября 2000г.;

• на краевой научно-практической конференции краевой клинической больницы, г. Ставрополь, 2003г.;

• на Российской научно-практической конференции, г. Н.Новгород, 28 - 30 мая, 2003г.;

• на международной V восточно-европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Ялта-Гурзуф, 1-10 июня 2003г.;

• на научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора А.Н.Гордиенко, Тверь 2004 г.;

• на Всероссийской конференции, посвященной 80-летию засл.' деят. науки РСФСР, д.м.н., профессора Е.И. Бабиченко, г. Саратов 2004 г.; на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 10 ноября 2004 г., г. Лермонтов, Ставропольский край 2004.; на международной VI восточно-европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Ялта-Гурзуф, 5-11 октября 2004г.; на ХШ международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии 1Т+М&Ес'2005», Украина, Ялта-Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005г; на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 11 мая 2006г. г. Лермонтов, Ставропольский край; на международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология. Поленовские чтения», Украина, Ялта-Гурзуф, 5 октября - 11 октября 2006г., на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, 24 - 27 апреля, С.Петербург, 2007.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику неврологов поликлиники и неврологических отделений лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края.

Разработанный алгоритм нейрофизиологического обследования, позволяющий провести дифференциальный диагноз сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей, внедрен в клиническую практику неврологических отделений лечебно-профилактических учреждений, используется в процессе обучения на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы включает 280 отечественных и 117 зарубежных источников.

Выводы:

1. Для клинической картины сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей характерны следующие ведущие неврологические синдромы: синдром вегетативной дистонии, общемозговой синдром и синдром рассеянной церебральной микросимптоматики, причем при сотрясении головного мозга преобладающими является общемозговой синдром, а при ушибе головного мозга легкой степени — синдром рассеянной церебральной микросимптоматики.

2. В остром периоде сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени в клинической картине у детей в младшей возрастной группе преимущественно преобладает синдром вегетативной дистонии, в средней возрастной группе — общемозговой синдром, в старшей возрастной группе - синдром рассеянной церебральной микросимптоматики.

3. Однонаправленность изменений нейрофизиологических показателей при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени указывает на общность патологических механизмов формирования неврологических нарушений при данных вариантах черепно-мозговой травмы.

4. Возможными механизмами формирования нарушений со стороны нервной системы у детей в отделенном периоде сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени являются процессы демиелинизации вещества головного мозга, аутоиммунные и сосудистые процессы, на что указывают нарушения проводимости по специализированным структурам ЦНС, по данным ВП и нарушения церебральной гемодинамики по данным РЭГ.

5. В качестве значимого фактора, обуславливающего негативный восстановительный прогноз у детей с сотрясением головного мозга или ушибом головного мозга легкой степени, может выступать неадекватное вегетативное обеспечение, проявляющееся истощением эрготропных систем, снижением симпатического влияния и перенапряжения трофических механизмов.

6. Повышение амплитудных зрительных, слуховых, когнитивных вызванных потенциалов, выявляемое у детей при нейрофизиологическом обследовании в остром и отдаленном периодах при ушибе головного мозга легкой степени, свидетельствует об имеющем месте процессе длительной ирритации специализированных корковых структур, что необходимо учитывать при выборе лечебных процедур.

7. По результатам нейрофизиологического обследования после перенесенной ЗЧМТ наиболее полное и быстрое восстановление нарушенных функций нервной системы происходит у детей младшей возрастной группе при сотрясении головного мозга, тогда как наиболее длительная декомпенсация имеет место у детей в старшей возрастной группе, перенесших ушиб головного мозга легкой степени.

Практические рекомендации.

1. Определение вызванных потенциалов (зрительных, слуховых и когнитивных) целесообразно рекомендовать к практическому применению для объективизации поражения центральной нервной системы при ЗЧМТ у детей.

2. Разработанный нейрофизиологический комплекс позволяет провести дифференциальный диагноз сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени у детей.

3. Использование вызванных потенциалов в динамике в остром и отдаленном периодах ЧМТ позволяет объективно оценить восстановление измененных и нарушенных функций центральной нервной системы.

4. Исследование кардиоинтервалографии позволяет объективизировать вегетативный дисбаланс, как в остром, так и отдаленном периодах черепно-мозговой мозговой травмы легкой и средней степени тяжести у пострадавших детей.