Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Невротические расстройства у городского населения ( клинико-эпидемиологический, фармакоэпидемиологический и организационный аспекты)

На правах рукописи

Орлова Наталья Викторовна

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ, ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

14.01.06- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Демчева Надежда Константиновна

Официальные оппоненты:

Ястребов Василий Степанович - доктор медицинских наук, профессор, Центр психического здоровья РАМ, заведующий Отделом организации психиатрических служб.

Овсянников Сергей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».

Защита диссертации состоится Ж Р9 _ 2014 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России и на сайте: www.serbsky.ru.

Автореферат разослан «_»_ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Актуальность исследования определяется объективной необходимостью углубленных эпидемиологических исследований психических заболеваний, среди которых невротические расстройства занимают одно из ведущих мест. По данным экспертов ВОЗ, в странах Европы распространенность невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств составляет 61,4 на 1000 населения (Евдокимова Т.Е., Цыганков Б.Д., Чуркин A.A., 2011; Ястребов B.C., 2012). По официальным статистическим данным последних лет в различных регионах РФ общая заболеваемость невротическим расстройствами определяется 150 - 400 на 100 тыс. населения, а в 2009 году неврозами страдали 0,37% населения страны (Чуркин A.A., Творогова H.A., 2010). Вместе с тем, число не учтенных больных невротическими расстройствами, по мнению многих авторов, гораздо выше (Семке В.Я. с соавт., 1995; Положий Б.С., 1996; Александровский Ю.А., 1997, 2003; Чуркин A.A., Касимова Л.Н., 2000; Кекелидзе З.И., 2004, 2005, Румянцева Г.М., 2005). Несоответствие учтенных статистических данных результатам специальных эпидемиологических исследований определяется рядом факторов, среди которых высокий процент обращаемости больных невротическими расстройствами в общесоматические поликлиники, где они получают некорректную терапию на протяжении длительного времени (Александровский Ю.А., 1997; Демчева Н.К., Калинина Е.В., 2010).

Сложившаяся ситуация во многом определяется не вполне четкими дифференциально-диагностическими критериями исследуемых заболеваний, частыми сочетаниями тревожных и депрессивных состояний, вегетативных дисфункций при различных формах неврозов (Бородин В.И., 2002; Левина Т.М., 2007; Овсянников С.А., 2011; Bronisch Т., Fortsch I.I., 1990 и др.), что также влечет за собой проблемы их лечения.

С позиций терапевтических подходов особенно актуальными являются фармакоэпидемиологические исследования, довольно широко распространенные в западных странах (Guest J.F., Cookson R.F., 1999; Lecompte Р., De Hertm., van Dijk M. et alt., 2001; Mortimer A.M., 2001) и

единичные в отечественной психиатрии (Гурович И .Я., Любов Е.Б., 2003). Фармакоэпидемиологических исследований для оценки терапии невротических расстройств до настоящего времени в нашей стране не проводилось.

Цель исследования: Разработка рекомендаций по совершенствованию оценки эффективности методов фармакотерапии на основе эпидемиологического, клинико-психопатологического и фармако-эпидемиологического исследований для оптимизации оказания психиатрической помощи больным невротическими расстройствами (на примере г. Хабаровска).

Задачи исследования:

1. Определить основные эпидемиологические характеристики невротических расстройств, распространенных среди городского населения.

2. Проанализировать клинико-динамические характеристики невротических расстройств у больных, наблюдающихся психиатрами и неврологами в сравнительном аспекте и верифицировать выявленные отличия статистическим методом.

3. Выявить распространенность основных методов медикаментозной терапии невротических расстройств путем количественного фармакоэпидемиологического исследования среди больных, учтенных психиатрическими службами и больных, наблюдавшихся у неврологов.

4. Установить эффективность применения наиболее распространенных схем фармакотерапии больных невротическими расстройствами путем исследования в специально сформированных когортах.

5. Разработать рекомендации по оптимизации оказания фармакологической помощи больным невротическими расстройствами, на основе новых методов оценки эффективности медикаментозного лечения, на уровне учреждений и на уровне популяции.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе эпидемиологических исследований определены показатели заболеваемости невротическими расстройствами и их динамика у городского населения, с учетом незарегистрированных случаев лечения больных в неврологических кабинетах общесоматических поликлиник, и установлены различия полученных и учтенных психиатрическими службами показателей заболеваемости.

Впервые на основе трехлетнего наблюдения в специально сформированных когортах определен наиболее эффективный метод лечения невротических расстройств, и на основе фармакоэпидемиологического исследования выявлена взаимосвязь между динамикой распространенности невротических расстройств и динамикой охваченности больных наиболее эффективным методом лечения.

Впервые рекомендации по совершенствованию фармакологических подходов к лечению невротических расстройств даны на основе разработанных новых методов оценки эффективности фармакотерапии на уровне учреждения и на уровне популяции.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют существенно восполнить дефицит работ, посвященных эпидемиологическим и фармакоэпидемиологическим исследованиям на уровне популяции больных невротическими расстройствами, расширить представление о различиях клинико-динамических характеристик у пациентов психиатрических учреждений и неврологических отделений поликлиник, о принципах и методах оценки эффективности фармакотерапии.

Разработанные практические рекомендации по совершенствованию методов оценки эффективности фармакотерапии на уровне учреждения и популяции позволят оптимизировать оказание психиатрической помощи больным невротическими расстройствами, развивать стандартизированные подходы к лечению этих заболеваний, повысить распространенность наиболее эффективных методов терапии,

предупреждать развитие тяжелых и хронических форм течения и высокую распространенность заболеваний.

Реализация и внедрение результатов.

Результаты исследования внедрены и используются в лечебно-профилактической деятельности в КГБУЗ «Краевой диагностический центр «Вивея», г. Хабаровск, включены в план лекций, практических занятий и семинаров на кафедре психиатрии и медицинской психологии Дальневосточного государственного медицинского университета МЗ РФ.

Апробация и публикации материалов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции в ГУЗ «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Хабаровск 28.07.2011 г., на заседании Проблемного совета при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» МЗ РФ 26.09.2013 г.

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 4 журналах, рекомендованных ВАК РФ и 2 методические рекомендации.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, введения, заключения, выводов, списка литературы, включающего 175 наименования (103 отечественных и 55 зарубежных источников). Диссертация проиллюстрирована 56 таблицами, И диаграммами и 9 клиническими примерами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологические данные, характеризующие особенности показателей заболеваемости невротическими расстройствами в различных популяциях дают основу для планирования и разработки подходов к оценке эффективности лечения на фармакоэпидемиологическом уровне.

2. Высокая обращаемость больных невротическими расстройствами к непрофильным специалистам приводит к неэффективной терапии, следствием чего является рост хронизации заболевания и увеличение неучтенных случаев заболеваемости.

3. Эффективная терапия является одним из наиболее важных факторов, влияющих на распространенность психических расстройств, а наиболее эффективным методом терапии невротических расстройств является медикаментозное комплексное лечение - сочетание анксиолитиков, антидепрессантов, ноотропов, препаратов улучшающих микроциркуляцию в кровеносных сосудах.

4. Оценка эффективности фармакотерапии на эпидемиологическом уровне основывается на отборе эталонного метода путем исследования в когортах с последующим сопоставлением охваченности больных эталонной терапией с динамикой показателей заболеваемости.

ИНСТРУМЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Официальные источники: 1) «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» (ф.10), «Сведения о контингентах психически больных» (ф.36); за 1999-2010 гг. по Российской Федерации и по Хабаровскому краю 2) медицинская карта амбулаторного больного ф. №25/у-04.

Основные инструменты: «Базисная карта эпидемиологических исследований», разработанная в ГНЦ им. В.П. Сербского; метод A.A. Чуркина и Н.К. Демчевой (2006 год)для оценки социального функционирования и качества жизни; шкала оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина, шкала оценки депрессии М. Гамильтона. Основные методы: эпидемиологический, клинико-

психопатологический, фармакоэпидемиологический, метод

исследования в когортах, социально-демографический, статистический, математический.

Статистическая обработка: пакет прикладных программ «SPSS-17».

Объект исследования: 1124 медицинских карт и историй болезни пациентов с невротическими, связанными со стрессами и соматоформными расстройствами, находившихся под наблюдением в

ПНД и на стационарном лечении в Краевой психиатрической больнице г. Хабаровска в 2010 году; 1695 медицинских карт больных с той же патологией, наблюдавшихся у неврологов в общесоматических поликлиниках г. Хабаровска в том же году.

Лично клиническим и психометрическим методами было обследовано 747 больных. Из них 375 находились на лечении в ПБ и ПНД и 372 - на лечении в неврологических кабинетах общесоматических поликлиник в 2010 году. Это были лица мужского и женского пола в возрасте от 20 до 59 лет. Также была изучена динамика психического состояния и показателей качества жизни в 3 специально отобранных когортах больных невротическими расстройствами по 100 человек в каждой для определения эффективности лечения различными методами.

Основными критериями включения больных в группы исследования являлся установленный и верифицированный диагноз, относящийся к разделам Р40-Р49 по МКБ-10, а также схожесть групп по возрастному и половому признакам. Критериями исключения из групп служили: наличие признаков зависимости от психоактивных веществ, тяжелых соматических заболеваний, оснований для дифференциальной диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты эпидемиологического исследования, основанного на сравнительном анализе заболеваемости и ее динамики за 1999-2010 гг. жителей г. Хабаровска, городского населения края и страны в целом невротическими расстройствами позволяют выявить следующее. Учтенные показатели общей (228,7 - 194,6 на 100 тыс. населения) и первичной (37,5- 28,9 на 100 тыс. населения) заболеваемости в г. Хабаровске несколько ниже, чем среди городского населения страны в целом (367,06 - 349,82), и чуть выше, чем показатели заболеваемости городского населения края (216,15 - 185,12). Показатели первичной заболеваемости практически соответствуют таковым по городскому населению края (39,62 - 28,25), но также ниже, чем по стране в целом (48,01- 39,65). Основные тенденции динамики учтенных показателей как общей, так и первичной заболеваемости невротическими расстройствами населения г. Хабаровска соответствуют таковым для

городского населения страны в целом и для городского населения края. С 1999 года к середине 2000-х они растут, а затем к 2010 году -снижаются. За рассматриваемый период показатели общей заболеваемости городского населения страны снизились на 14,35, городского населения края на 13,77, а населения г. Хабаровска на 14,92%, а показатели первичной заболеваемости на 13,77; 28,70 и 22,93 %соответственно.

Как и среди городского населения страны, так и среди жителей г. Хабаровска учтенная заболеваемость невротическими расстройствами лиц женского пола, стабильно и существенно выше заболеваемости лиц мужского пола (1:1,5-1:2,5), а наиболее высокие показатели отмечаются у взрослого трудоспособного населения (18 - 60 лет). Выявленные различия в величинах рассматриваемых показателей обычны для различных крупных городов страны. Кроме того, выявленные общие тенденции распространенности заболевания среди различных популяционных групп и общие тенденции динамики, позволяют заключить, что в отношении невротических расстройств население г. Хабаровска не имеет существенных отличий, и не может считаться исключительной, с влиянием каких-либо, присущих только данному региону, факторов на рассматриваемые показатели.

Наметившееся с середины 2000-х снижение учтенных показателей заболеваемости, помимо прочего, в существенной мере обусловливается ростом обращаемости больных в городские поликлиники, о чем свидетельствует соответствующий снижению учтенных показателей заболеваемости, рост показателей заболеваемости, полученных из сведений медицинской документации 16 неврологических кабинетов поликлиник г. Хабаровска (табл.1). Так, если общая и первичная учтенная заболеваемость невротическими расстройствами возрастает с 1999 до 2004 года, а с 2005 года снижается, то по данным, полученным в неврологических кабинетах показатели как общей, так и первичной заболеваемости неуклонно растут до 2009 года. В 2010 году эти показатели оказались несколько ниже, по сравнению с 2009 годом, но выше по сравнению со всеми предыдущими годами. При этом если в 1999 году показатель общей заболеваемости составлял 139,6 на 100 тысяч населения (829 человек), то в 2010 этот же показатель равняется уже 293,4 на 100 тыс. населения или 1695 больных.

Таблица 1. Динамика показателей общей и первичной заболеваемости невротическими расстройствами в г. Хабаровске по учтенным данным психиатрических служб и по данным, полученным из неврологических кабинетов

Год Заболеваемость в показателе на 100 тыс. населения

Общая заболеваемость Первичная заболеваемость

По учтенным данным психиатрических служб По данным неврологических кабинетов По учтенным данным и данным неврологических кабинетов По учтенным данным психиатрических служб По данным неврологических кабинетов По учтенным данным и данным неврологических кабинетов

1999 228,7 139,6 374,5 37,5 22,7 61,3

2000 242,3 141,5 383,8 47,7 24,0 71,7

2001 253,8 146,7 400,5 56,3 25,9 82,2

2002 286,0 158,5 444,5 87,8 23,9 111,7

2003 308,9 166,2 475,2 82,1 28,9 111,0

2004 320,3 193,6 513,9 70,9 41,8 112,7

2005 282,6 218,6 501,2 56,4 46,9 103,3

2006 248,5 245,3 493,8 44,3 58,7 103,0

2007 236,9 263,5 500,4 36,0 67,0 103,0

2008 220,5 286,9 507,4 32,4 71,3 103,7

2009 206,9 309,0 515,8 33,1 76,0 109,1

2010 194,6 293,4 488,0 28,9 72,9 101,8

Темп роста, % 85,08 210,19 130,30 77,01 320,59 166,06

Темп прироста,% -14,92 110,19 30,30 -22,93 220,59 66,06

Тем прироста данного показателя в 2004 году по отношению к 1999 составил 38,70%, а в 2010 году по отношению к 1999 уже 110,19%, то есть он вырос практически в 2 раза. Следует при этом заметить, что наиболее выраженное повышение общей заболеваемости произошло в 2004 году, когда контингент больных неврозами, наблюдавшихся у неврологов вырос с 968 до 1125 человек.

Приблизительно такая же динамика отмечалась и в отношении показателя первичной заболеваемости. Так, если в 1999 году этот показатель равнялся 22,7 на 100 тыс. населения, то в 2010 он уже составлял 72,9. В результате темп его прироста в 2004 году равнялся

83,98%, по отношению к 1999 году, а в 2010 году уже 220,59% по отношению к тому же году. Если количество больных, наблюдавшихся в неврологических кабинетах в 1999-2010 гг. сложить с количеством больных, учтенных психиатрическими службами города и рассчитать показатели общей заболеваемости на 100 тыс. населения города, то получатся значения, более чем в 1,5-2,3 раза превышающие показатели учтенной заболеваемости. Полученный в результате суммирования показатель первичной заболеваемости в 1999 году, превышает показатель по учтенным данным в 1,6 раза, а в 2010 году - уже в 3,5 раза. В 1999 году суммированный показатель первичной заболеваемости равен 61,3 на 100 тыс. населения, а к 2010 году он вырос на 66,06% и составил уже 101,8 на 100 тыс. населения. Данное наблюдение позволяет подтвердить предположение о том, что низкие показатели заболеваемости невротическими расстройствами населения г. Хабаровска связаны, прежде всего, с низкой обращаемостью больных с указанными расстройствами в специализированные психиатрические учреждения.

Наблюдающийся интенсивный рост показателя общей заболеваемости обусловливается не только увеличением обращаемости больных невротическими расстройствами в общесоматические поликлиники, но и более длительным лечением у непрофильных специалистов, что подтверждается результатами сравнительного клинико-психопатологического исследования.

Результаты обследования двух групп: 375 больных, находившихся на лечении в ПБ и ПНД; 372 больных - на лечении в неврологических кабинетах г. Хабаровска, гомогенных по социально-демографическим признакам (больные мужского и женского пола в возрасте от 20 до 59 лет, преимущественно состоящие в зарегистрированном или гражданском браке, имеющие в большинстве случаев профессии высокой квалификации, нормальные жилищные условия и средний материальный уровень) позволили определить следующее.

Существенных расхождений по структуре невротических расстройств между группами больных не выявлено. Как в 1, так и во 2 группе преобладали расстройства, относившиеся к рубрике Б43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» по МКБ-10 (29,78

и 29,84%). Вторыми по частоте встречаемости оказались соматоформные расстройства (29,78 и 29,84%), рубрика Р45. Существенные процент составили «Другие тревожные расстройства» -Б41 (22,93 и 19,62%), реже встречалась патология под рубрикой Р48 -«Другие невротические расстройства», которые во всех случаях по клинической картине были отнесены к неврастениям (12,71 и 15,86%). Существенно меньший процент составили обсессивно-компульсивные -Б41 (6,13 и 3,76%) и фобические - Б40 расстройства (4,53 и 1,88%). Вместе с тем, к какой бы форме не принадлежало невротическое расстройство, тяжесть психического состояния, его продолжительность определялись, присутствующими^ большей или меньшей степени выраженности, при всех формах неврозов тревожными, депрессивными, психастеническими/астеническими, вегетативными нарушениями и расстройствами сна. На купирование указанных синдромов традиционно и направлена медикаментозная терапия. Выраженность этих расстройств являлась основным предметом сравнительного анализа между группами. Кроме того рассматривались тип течения и длительность заболевания, характер стрессовой ситуации по причинам или на фоне которых формировалось заболевание.

В отношении пережитых стрессовых ситуаций различий между группами не выявлено. Как в том, так и в другом случае развитию заболевания чаще всего предшествовали проблемы, связанные с работой (ее отсутствие, угроза увольнения, нестабильность, конфликты) - 33,87 и 34,68% наблюдений. Несколько реже стрессом являлось нервное перенапряжение, тоже, чаще связанное с работой (ненормированный график, частые командировки, сверхурочные часы, дефицит времени при решении сложных задач) - 25,87 и 28,49% наблюдений. Меньший процент составили конфликтные отношения в семье (51,73 и 11,29%). Острые стрессовые ситуации (потеря близкого человека, капиталовложений, неудачная пластическая операция и проч.) как в той, так и в другой группе встречались относительно редко. Различия между группами по таким параметрам, как уровень ситуативной тревожности, тяжесть депрессии, выраженность психастенических и вегетативных расстройств оказались статистически недостоверными (Р<0,235; Р<0,167; Р<0,142 и Р<0,167 соответственно). Как в первой, так и во второй группе преобладал высокий уровень тревожности (57,60 и 61,29%), депрессия средней тяжести (46,13 и 59.95%) (табл.2). 10

Таблица 2. Югинико-динамические характеристики психических расстройств у больных 1 и 2 группы

Клинико-динамические характеристики невротических расстройств Количество больных Достоверность различий между группами на основании критерия Манна-Уитаи

1группа 2 группа

абс. 1 % абс. [ %

Суммарный балл по шкале оценки ситуативной тревожности

Низкая (20-30 баллов) 8 2,13 2 0,54 Р<0,235 (различия не достоверны)

Умеренная (31-44 балла) 151 40,27 142 38,17

Высокая (45 и более) 216 57,60 228 61,29

Всего 375 100,00 372 100,00

Суммарный балл по шкале оценки личностной тревожности

Низкая (20-30 баллов) 109 29,07 154 41,40 Р<0,001 (достоверность различий максимальная)

Умеренная (31-44 балла) 169 45,07 168 45,16

Высокая (45 и более) 97 25,87 50 13,44

Всего 375 100,00 372 100,00

Суммарный балл по шкале оценки депрессии

Легкая (8-13 баллов) 73 19,47 28 7,53 Р<0,167 (различия не достоверны)

Среднетяжелая (14-18 баллов) 173 46,13 223 59,95

Тяжелая (19-22 балла) 117 31,20 121 32,53

Крайне тяжелая (более 23 баллов) 12 3,20 0 0,00

Всего 375 100,00 372 100,00

Психастенические/астенические расстройства

Легкие 41 10,93 19 5,11 Р<0,142 (различия не достоверны)

Среднетяжелые 189 50,40 201 54,03

Тяжелые 145 38,67 152 40,86

Всего 375 100,00 372 100,00

Вегетативные расстройства

Легкие 27 7,20 12 3,23 Р<0,167 (различия не достоверны)

Среднетяжелые 196 52,27 198 53.23

Тяжелые 152 40,53 162 43,55

Всего 375 100,00 372 100,00

Нарушения сна

Трудности засыпания 75 20,00 63 16,94 Р<0,067 (достоверность различий низкая)

Ранние пробуждения 98 26,13 102 27,42

Частые пробуждения 105 28,00 179 48,12

Бессонница в течение всей ночи 97 25,87 28 7,53

Всего 375 100,00 372 100,00

Тип течения

Острый 91 24,27 0 0,00 Р<0,001 (достоверность различий максимальная)

Подострый 104 27,73 36 9,68

Рецидивирующий 89 23,73 98 26,34

Рецидивирующий затяжной 63 16,80 86 23.12

Непрерывный затяжной 26 6,93 125 33,60

Невротическое развитие 2 0,53 27 7,26

Всего 375 100,00 372 100,00

Длительность течения

до 1 месяца 94 25,07 0 0,00 Р<0,001 (достоверность различий максимальная)

1 -2 месяца 99 26,40 12 3,23

до1 года 107 28,53 79 21,24

1 -2 года 43 11,47 96 25,81

2-4 года 21 5,60 156 41,94

свыше 4 лет 11 2,93 29 7,80

Всего 375 100,00 372 100,00

Как в том, так и в другом случае психастенический синдром чаще характеризовался средней тяжестью (50,40 и 54,03% соответственно), а легкие формы встречались наиболее редко (10,91 и 5,11% соответственно). В обеих группах чаще наблюдались выраженные (40,53 и 43,55%) и средне выраженные вегетативные расстройства (52,27 и 53,23%). Различия между группами по параметру «нарушения сна», хотя и оказались достоверными (Р<0,067), уровень достоверности различий был невысок. В 1 группе чаще встречалось наиболее распространенное и, считающееся наиболее легкой формой подобного расстройства - трудность засыпания (20,00 против 16,94%), а ранние и частые пробуждения чаще встречались во 2 группе (27,42 и 48,12 против 28,00 и 27,13% случаев). Различия между группами по таким параметрам, как уровень личностной тревожности, тип течения и длительность течения заболевания оказались статистически достоверными на максимально высоком уровне (Р<0,001). В 1 группе, чаще, чем во 2 динамика заболевания носила острый и подострый характер течения (24,27 и 27,73%), а во 2 группе, чаще, чем в 1 наблюдались рецидивирующий, рецидивирующий затяжной, непрерывный затяжной типы течения и невротические развития (26,34; 23,12; 33,60; 7,26%).

Аналогичная картина отмечалась и в отношении длительности заболевания: если в первой группе заболевание чаще продолжалось от 1 месяца до 1 года (25,07; 26,40 и 28,53%), то во второй группе - от 1-2 лет и долее (25,81; 41,94 и 7,80%).

В целом, более «тяжелой» в клинико-динамическом отношении оказалась группа пациентов неврологических кабинетов. При том, что у данной категории больных в меньшей степени была выражена личностная (преморбидная) тревожность, заболевание протекало длительнее и по менее благоприятным в отношении прогноза типам течения. Сказанное выше заставляет искать причины выявленных различий в особенностях терапии заболеваний, которые, очевидно, существенно отличаются в специализированных психиатрических учреждениях и в неврологических кабинетах.

Результаты фармакоэпидемиологического исследования, которое носило количественный характер, то есть, была прослежена ежегодная

распространенность (annual treated prevalence) структуры психофармакотерапии (набора фармакологических средств), показали следующее. В психиатрических учреждениях с 1999 по 2004 гг. наиболее распространенным (614,3 - 663,6 на 1000 больных) методом патогенетической терапии являлось применение анксиолитиков в сочетании с антидепрессантами. Терапия исключительно анксиолитиками (224,4 - 192,9 на 1000 больных) преобладала над комплексной терапией, включавшей помимо анксиолитиков и антидепрессантов, ноотропы и препараты, улучшающие микроциркуляцию крови (161,3 - 143,5 на 1000 больных). С 2005 года наблюдалось резкое снижение показателя использования моно терапии (81,1 на 1000 больных) и резкое увеличение показателя распространенности комплексной терапии, включающей 3-4 группы препаратов и более (307,5 на 1000 больных). В дальнейшем последовательно, год от года, прослеживалось увеличение случаев применения комплексной терапии, и последовательное снижение случаев применения моно терапии и терапии двумя группами препаратов. В 2010 году показатель применения комплексной медикаментозной терапии составил 708,2 на 1000 тыс. больных и увеличился по сравнению с 1999 годом на 339,07% или в 4,4 раза. Показатель распространенности применения монотерапии снизился до 3,6 на 1000 тыс. населения (на 98,41%), а показатель сочетанного применения двух препаратов - до 288,3 на 1000 больных или на 53,08%. К 2010 году уже 70,82% учтенных больных получали комплексную медикаментозную терапию. Отчетливо осознавая, что на показатели распространенности психических заболеваний, а особенно таких, как невротические, оказывает влияние множество различных факторов: социально-экономические, миграционные, чрезвычайные ситуации, травматизм, обращаемость к не профильным специалистам и многое другое, нельзя недооценивать и фармакотерапевтический фактор. И, хотя, прямой параллели между снижением заболеваемости и увеличением распространенности оптимальной (в данном случае комплексной) терапии провести нельзя, определенная взаимосвязь здесь все же прослеживается (диаграмма 1).

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

• Охват больных комплексной фармакотерапией 161,3 177,9 161,2 135,1 120,7 143,5 307,5 370,5 553,0 609,1 662,8 708,2

—■— Показатель обшей заб-ти 228,7 242,3 250,2 286,0 308.9 320,3 282,6 248.5 236,9 220,5 206,9 194,6

Диаграмма 1 Динамика показателей охваченности учтенных психиатрами больных комплексной фармакотерапией и обшей заболеваемости невротическими расстройствами

На диаграмме 1 достаточно отчетливо видна взаимосвязь между динамикой показателей охваченности комплексной фармакотерапией и динамикой показателей общей заболеваемости по учтенным данным. В 2002-2004 гг. наиболее низкие показатели распространенности комплексной фармакотерапии соответствуют наиболее высоким показателям общей заболеваемости невротическими расстройствами. В 2005 году, при скачкообразном повышении распространенности комплексной фармакотерапии (с 143,5 до 307,5), происходит и довольно значительное снижение показателя заболеваемости (с 320,9 до 282,6 на 100 тыс. населения). В дальнейшем по мере роста показателя охваченности больных комплексной фармакотерапией происходит последовательное снижение показателя заболеваемости.

Иная картина наблюдается в отношении пациентов неврологических кабинетов. Отсутствие роста показателей охваченности комплексной фармакотерапией сопровождается ростом показателей общей заболеваемости (диаграмма 2).

Подтверждением сказанному являются результаты исследования в 3 когортах (группах), специально сформированных для наблюдения за влиянием различных по структуре методов фармакотерапии. В 1 группу вошли больные, лечение которых основывалось на использовании ноотропов, препаратов, улучшающих кровообращение и анксиолитиков (больные, лечившиеся у неврологов). Во 2 группу вошли пациенты психиатров, лечившиеся анксиолитиками и антидепрессантами, и 3

группу составили больные, получавшие комплексную терапию (анксиолитики + антидепрессанты + ноотропы + препараты, улучшающие микроциркуляцию крови). Эффективность лечения оценивалась по изменениям психического состояния и показателей качества жизни от начала лечения психиатрами или неврологами в течение 3 лет. До лечения все три группы были гомогенны по клиническим, социально-демографическим показателям и параметрам КЖ (достоверность различий статистически не значима).

100,0 50,0 0,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

—Охват больных комплексной фармакотерапией 176,1 176,2 176,6 180.9 178,7 159,1 158,5 163,6 168,6 152,6 161,3 178,2

—•— Показатель общей заб-ти 135.3 141,5 146,7 158,5 166.2 193,6 218,6 245,3 263,5 286,9 309,0 293,4

Диаграмма 2 Динамика показателей охваченности больных комплексной фармакотерапией и обшей заболеваемости невротическими расстройствами по данным неврологических кабинетов

После 1 месяца лечения группы теряют гомогенность по тяжести психического состояния. Во 2 и 3 группах у 3,00 и 9,00% больных соответственно констатируется максимально выраженное улучшение психического состояния и у 12,00 и 21,00% - существенное улучшение состояния, а различия между 1 и 3 группами становятся статистически значимыми (Р<0,09), хотя и на низком уровне. Динамика в первой группе практически отсутствует. Дальнейшие наблюдения результатов, через 6 месяцев, через 1 год показывает схожую картину: наиболее существенные изменения в 3 группе и наименее существенные - в 1 группе. После полугода комплексной терапии у 31,87% больных отмечается нивелирование практически всех групп рассматриваемых синдромов, у 24,41% отмечаются существенные улучшения, т.е. более, чем в половине наблюдений имеется выраженный эффект терапии, меньший процент столь выраженной динамики наблюдается у больных

15

2 группы и незначительные изменения в 1 группе. Уже после полугода лечения различия между 1 и 3 группой становятся статистически достоверными на высоком уровне (Р<0,01). После 1 года лечения 59,68% больных 3 группы и 36,00% больных - 2 группы имеют выраженные улучшения психического состояния, достоверность различий между 1 и 3 группами становится значимой на максимальном уровне (Р<0,001). Улучшение психического состояния сопровождается заметной динамикой в показателях КЖ: повышение общего показателя до высокого уровня у 43,55% больных, а достоверность различий между 1 и 3 группами по параметрам КЖ становится также значимой на максимально высоком уровне (Р<0,001). После 2 лет лечения больные 3 группы полностью выбывают из эксперимента, в связи с нивелированием психопатологических синдромов (84,00%) или существенным улучшением психического состояния (16,00%).Эти больные снимаются с диспансерного наблюдения. Больные 1 группы, у которых после 2 года лечения практически исчезла, характерная для заболевания симптоматика, составляют 14,86%, а после 3 года -38,18%. При этом 26 пациентов неврологических кабинетов обратились к психиатру после 1 года лечения и 19 пациентов - после 2 года лечения (табл. 3).

При заболеваниях, поддающихся излечению, например, при невротических расстройствах, представляется возможным говорить об отсутствии или наличии влияния фармакотерапии, помимо прочих факторов, на динамику распространенности подобных заболеваний. Для этого необходимо: определить динамику ежегодного показателя общей заболеваемости за достаточно продолжительный период времени; динамику ежегодного показателя первичной заболеваемости и динамику ежегодной охваченности психически больных «эталонной» или необходимой и достаточной для данного заболевания, фармакологической помощью. В случаях наблюдающегося последовательного от года к году снижения показателя общей заболеваемости, за вычетом показателя первичной заболеваемости, сопровождающегося ежегодным увеличением охвата больных необходимой и достаточной фармакотерапией можно сделать заключение об определенной степени влияния фармакотерапии на распространенность того или иного психического расстройства или об

Параметры сравнительной оценки результатов фармакотерапии Длительность наблюдения

месяц полгода 1 год 2 года 3 года

1 группа, N100, в % 2 группа, N100, в % 3 группа, N100, в % 1 группа, N100, в % 2 группа, N97, в % 3 группа, N91, в % 1 группа. N100, в % 2 группа, N75, в % 3 группа, N62. в % 1 группа, N74, в % 2 группа, N48, в % 3 группа, N25, в % 1 труппа, N55, в % 2 труппа, N17, в %

Динамика психического состояния

Отчетливо выраженное улучшение (практич.выздоров). о.ос зд 9.0С ОД 22.6S 31,87 ОД 36Д 59,6f 14,86 64,5! 84Д 38,18 82,35

Существенное улучшение 4,ОС 12.СК 21.0С 15 Д 28,3( 24,41 18Д 16,01 11,95 4,56 6,67 16,ОС 29,09 17,65

tie существенные изменения 20.0С 18,(К 32.0С 5Д 4,1С 12,63 16Д 12,5! 15,81 18,57 17.5С ОД 7,27 ОД

Без изменении 76,(Х 67,0( 38.0С 80,ОС 44,84 31,05 66Д 35,4С 12,5; 62,02 11,25 ОД 25,46 ОД

Достоверность статистических различий по клиническим параметрам

Между 1 и 2 группами Р=0,139, Р<0,05, Р<0,005, Р<0,001 Р<0.001

Между 2 и 3 группами Р=0,125, Р=0,112 Р<0,01, не применимо -

Между 1 и 3 группами Р<0,09, Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001

Общий показатель качества жизни

Высокий 0.« ОД ОД о.ос 2,06 7,65 0,0С 21,32 43,5: од 52,Of 76.0С ОД 88.24

Средний 42.СК 48Д 51Д 49,ОС 52,5f 57,14 51.0С 64,ОС 50Д 68,92 47,9; 24.0С 89,05 11,76

Низкий 58.0С 52.0С 49Д 51,ОС 45,3< 35,1« 49Д 14,67 6,45 31,08 ОД ОД 10,91 О.ОС

Достоверность статистических различий по общему показателю качества жизни

Между 1 и 2 группами Р=0,227 Р<047 Р<0,005, Р<0,001 Р<0,001

Между 2 и 3 группами Р=0,151 Р=0,112 Р<0,01 не применимо

Между 1 и 3 группами Р=0,096, Р<0,05 Р<0,001 Р<0,001

Диссоциация между объективными и субъективными показателями качества жизни

Отсутствует 4,0( 11.00 14,00 4,0С 21,6; 31,87 4,0« 49,33 61,25 28.38 52,0( 76Д 38, К 88,24

Субъективная оценка занижаю 94,00 81.00 86,00 94.0С 77,3; 68,1? 95,00 50,67 38,71 71,62 47,9: 24 Д 61,82 11,76

Субъективная оценка завышена 2.0С 8.0Q ОД 2,0С 1,02 ОД 1,0С 0,00 o.od ОД ОД ОД ОД ОД

Достоверность статистических различий по диссоциации между объективными и субъективными показателями качества жизни

Между 1 и 2 группами Р=Ю,238 Р<0,05 Р<0,005, Р<0,001 Р<0,001

Между 2 и 3 группами Р=0,159 Р=0,112 Р<0,01 не применимо

Между 1 и 3 группами Р=0,093 Р<0,05 Р<0.001 Р<0,001

Выраженность диссоциации между субъективными и объективными показателями качества жизни

Отсутствует 4.0С 11.0С 14Д 4,0С 21,6! 31,87 4,ОС 49,33 61,25 28,38 52,08 76Д 38,18 88,24

Низкая 5.0С 16 Д 16Д 19.0С 23,71 41,76 23Д 28,00 30.65 32,43 47,9; 24Д 29,05 11,76

Средняя 29,<Х 29,0( 31Д 36.0С 39,18 34,07 36,ОС 22,67 B.Ot 39,15 ОД ОД 32,73 ОД

Высокая 66Д 55, (X 53,00 45.0С 37,11 24,18 37,0С 0,00 о.ос ОД ОД ОД ОД ОД

Достоверность статистических различий выраженности диссоциации

Между 1 и 2 группами Р=0,236 Р<0,05 Р<0,005, Р<0,001 Р<0,001

Между 2 и 3 группами Р=0.153 Р=0,112, Р<0,01, не применимо

Между 1 и 3 группами Р=0,095 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,001

Таблица 3. Сводная таблица по результатам исследованш в когортах

эффективности лечения. Данное предположение может приобрести характер утверждающего заключения лишь при определенных условиях: при отсутствии «вспышек» заболевания, обусловленных социальными, экологическими и другими внешними факторами; при отсутствии резких демографических изменений; при обращении подавляющего числа больных в специализированные учреждения, где возможно обеспечение необходимой и достаточной медикаментозной помощью.

При этом чтобы иметь возможность оценить эффективность того или иного метода или схемы лечения на популяционном уровне, необходимо сделать выбор достаточно эффективного метода лечения, что может быть реализовано в эксперименте. Для оптимизации оценки того или иного способа терапии разработан метод оценки эффективности лечения невротических расстройств, в специально отобранных для эксперимента группах. Данный метод основан на результатах заполнения анкеты, представляющей собой шкалы, где до и после лечения оцениваются: 1) психическое состояние, по основным признакам, характерным для всех невротических расстройств (выраженность тревоги, депрессии, психастении/астении, вегетативных расстройств, нарушений сна) (шкала Ы); 2) показатели социального функционирования (шкала Н); 3) показатели самооценки больного (шкала в).

На основе полученных по шкале оценки баллов вычисляется коэффициент эффективности лечения для эксперимента по формуле:

Рд иР„- общая сумма баллов по трем шкалам (Рд до и Рп после лечения), где

Г|=(Р„ -Рд)/(1-Рд), где

Р(М)

Р(Н)

Р(С)

Р^ 0,5* (1-

) + 0,3 *

+ 0,2*

, где

126

15

20

Р - общая сумма баллов (Рд до лечения и Рп после лечения), Р(Ы) - сумма баллов по шкале N. 18

Р(Н) - сумма баллов по шкале Н, P(G) - сумма баллов по шкале G.

Коэффициент эффективности лечения может принимать как значения от -1 до 1. В случаях отрицательных значений вычисленного коэффициента, или, если это значение равно 0, лечение абсолютно не эффективно, а заболевание развивается не зависимо от него. Если вычисленный коэффициент т| больше 0,5, то лечение можно признать эффективным и чем ближе значения вычисляемого коэффициента к 1, тем эффективнее лечение.

Предлагаемый способ простой и нетрудоемкий при его использовании. Шкала анкетирования содержит всего 81 пункт, а расчеты производятся автоматизировано в любой компьютерной программе, предусматривающий вычислительные операции (например, Excel). Кроме того, предложенный метод позволяет создать информационную базу данных для автоматизированного мониторинга эффективности лечения на протяжении десятилетий, вносить коррекционные изменения в расчеты и в их результаты, не нарушая целостности базы и методологии.

Общие рекомендации по повышению эффективности терапии больных невротическими расстройствами включают в себя проведения организационно-терапевтических мероприятий на нескольких уровнях. На уровне учреждения рекомендуется, прежде всего, регулярно отслеживать эффективность лечения той или иной схемой, группами препаратов, конкретными лекарствами по предложенному методу. Конечным результатом является выработка наиболее оптимального набора фармацевтических средств и конкретных препаратов для лечения невротических расстройств в психиатрических учреждениях. В тех случаях, когда предлагаемые психиатрическими учреждениями наиболее эффективные методы не противоречат официальным документам (приказам МЗ, распоряжениям, положениям и проч.) рекомендовать их для применения в общесоматических учреждениях. В случаях невозможности осуществления адекватного лечения в последних, переводить больных на лечение в психиатрические учреждения.

На уровне территориальной единицы (город, район, область, округ) следует проверять эффективность лечения с помощью сопоставления динамики заболеваемости и динамики охваченности больных установленным эффективным методом лечения. Конечной целью мероприятий является определение эффективности лечения выработанными методами в городской, районной, областной и др. популяциях больных невротическими расстройствами.

Возможность осуществления формализованного контроля эффективности лечения на уровне психиатрических и других учреждений, а также на уровне страны и ее территорий позволит оптимизировать оказание терапевтической помощи больным невротическими расстройствами, расширить представление о терапевтическом эффекте конкретных препаратов, их групп и схем лечения и, наконец, в определенной степени снизить показатели заболеваемости невротическими расстройствами.

ВЫВОДЫ

1. Показатели общей и первичной заболеваемости невротическими расстройствами жителей г. Хабаровска в 1999-2010 гг. (228,7-194,6 и 37,5-28,9 на 100 тыс. населения) ниже, чем те же показатели для городского населения РФ в целом, при этом динамика заболеваемости схожа с таковой по РФ. По стране показатели общей и первичной заболеваемости снизились на 14,35 и 13,77%, а по г. Хабаровску - на 14,92 и 22,97%.

2. Одной из наиболее значимых причин снижения учтенных показателей заболеваемости невротическими расстройствами в г. Хабаровске является низкая обращаемость к психиатрам. В то же время по данным непсихиатрических служб показатель общей и первичной заболеваемости растет (в 1999-20 Югг показатели выросли на 110,19 и 66,06% соответственно). В 2010 г. показатель общей заболеваемости по данным неврологических кабинетов превысил показатель учтенной заболеваемости в 1,5 раза, а показатель первичной заболеваемости - в 1,4 раза.

3. Основные отличия клинико-динамических характеристик невротических расстройств упациентов неврологов заключаются в более неблагоприятных типах течения заболевания (рецидивирующий, 20

затяжной, невротическое развитие, Р<0,001) и большей длительности заболевания (от 1-2 лет и долее, Р<0,001), причем у пациентов неврологов реже отмечается преморбидная тревожность (Р<0,001).

4. За период с 1999 по 2010 г. все более распространенными методами фармакотерапии учтенных психиатрическими службами больных является комплексная терапия, включающая, анксиолитики, антидепрессанты, ноотропы и препараты, улучшающие микроциркуляцию крови (161,3-708,2 на 1000 больных). Охваченность больных комплексной фармакотерапией увеличилась в 4,4 раза и в 2010 г. составила 70,82%. По данным неврологических кабинетов наиболее распространенным методом за весь рассматриваемый период является сочетание анксиолитиков с поддерживающей терапией (445,1-60,4). Распространенность комплексной фармакотерапии стабильно низкая (176,1-178,2) и охватывает лишь 17,8% больных.

5. Наибольшая эффективность комплексной фармакотерапии подтверждается результатами лечения в когортах, показывающих высокий процент нивелирования основных синдромовзаболеваний и существенного улучшения состояния уже после 1 (30,00%) и 6 (56,28%) месяцев лечения у психиатров по сравнению с неврологами (Р<0,001).

6. Результаты эпидемиологического и фармакоэпидемиологического исследования указывают на наличие обратной взаимосвязи между динамикой показателя общей заболеваемости и показателя распространенности наиболее эффективного метода лечения: по мере роста охваченности больных наиболее эффективной фармакотерапией снижается показатель общей заболеваемости.

7. Оптимизация оказания фармакологической помощи больным невротическими расстройствами определяется стандартизацией подходов к лечению на основе установления наиболее эффективного метода, что на уровне учреждения осуществляется путем расчета коэффициента эффективности, исходя из динамики психического состояния, социального функционирования и самооценки больного. На уровне популяции эффективность лечения определяется исходя из сопоставления динамики распространенности психических расстройств за вычетом первичной заболеваемости и динамики охваченности больных эффективным методом лечения за вычетом выздоровевших больных.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлова Н.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у городского населения (на примере г. Хабаровска) //Ж. Психическое здоровье - 2011, №11 (66), С.26-32 (соавт. Демчева Н.К.)

2. Орлова Н.В. Невротические и соматоформные расстройства у городского населения, связанные со стрессом (эпидемиологический, клинический и социальный аспекты) //Ж. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2011, №10 -С. 49-57 (соавт. Демчева Н.К.).

3. Орлова Н.В. Проблемы первичной обращаемости за психиатричес-кой помощью, фармакотерапии больных невротическими и соматоформными расстройствами //Ж. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2011, №11 • С. 10-18 (соавт. Демчева Н.К.).

4. Орлова Н.В. Невротические расстройства у городского населения (клинико-эпидемиологический, фармакоэпидемиологический и организационный аспекты) //Ж.: Российский психиатрический журнал - 2011, №6 - С. 42-50 (соавт. Демчева Н.К.)

5. Орлова Н.В. Оценка эффективности фармакотерапии невротических расстройств //Методические рекомендации - М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» МЗ России, 2013. - 25 с. (соавт. Демчева Н.К.)

6. Орлова Н.В. Клинико-эпидемиологические и фармакоэпидемиоло-гические подходы к оценке эффективности терапии психических расстройств //Методические рекомендации -М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» МЗ России, 2013. - 25 с. (соавт. Демчева Н.К.)

2014166428

2014155428