Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Патоморфоз невротических расстройств, их психотерапия и ее правовое регулирование

4857636

На правах рукописи

КАРАВАЕВА Татьяна Артуровна

ПАТОМОРФОЗ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ИХ ПСИХОТЕРАПИЯ И ЕЕ ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ

Специальности: 14.01.06 — психиатрия

19.00.04 — медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора .медицинских наук

1 3 0КТ 2011

Санкт-Петербург 2011

4857636

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психо неврологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-кор. РАМН,

заслуженный деятель науки РФ Александровский Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Курпатов Владимир Иванович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится 13 октября 2011 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.093.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан «12» сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из основных задач современной медицины является разработка эффективных стратегий лечения и реабилитации пациентов на основе научных представлений и практических достижений здравоохранения, позволяющих достигать быстрого восстановления трудоспособности пациентов, сокращать сроки их лечения, предотвращать формирование затяжных, хронических форм заболевания, снижать вероятность возникновения их рецидивов и декомпенсации состояния (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Александровский Ю.А., 2006). Несмотря на успехи, достигнутые в последние десятилетия в области диагностики и лечения психических заболеваний, профилактика, лечение и реабилитация больных с невротическими расстройствами продолжают оставаться важной проблемой медицины. Изменения клинической картины, характера нарушений в системе отношений личности, психологических особенностей пациентов с невротическими расстройствами тесно связаны с внешними социальными, экономическими, культурными факторами, которые динамичны, изменчивы и находятся в постоянном развитии, и во многом влияют на клинический патоморфоз невротических расстройств (Карвасарский Б.Д., 1990; Шамрей В.К., 2010).

Указанное обстоятельство диктует необходимость углубленного изучения симптоматики и динамических особенностей современных невротических расстройств, без чего невозможно рациональное и эффективное лечение больных, действенные профилактические мероприятия и научно обоснованная разработка экономичных психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств. Планирование в ходе лечения пациентов с невротическими расстройствами психотерапевтической программы зависит от клинических особенностей течения заболевания и от психологических характеристик личности больного, его представлений, ценностей, системы отношений. Их формирование и изменение во многом определяются социальными механизмами, общественными ценностями, динамикой общественного сознания (Семке В.Я., Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., 2009).

Однако изучению патоморфоза невротических расстройств уделяется недостаточное внимание (Абабков В.А., 2002; Курпатов В.И., 2008). Большинство исследований проведены на относительно коротких отрезках времени и небольшом количестве наблюдений, не учитываются особенности социально-экономических изменений в нашей стране в последние десятилетия, они не включают в себя комплексного обследования пациентов с использованием современных методов диагностики с целью проведения тонкой дифференциации состояний, позволяющей демаскировать клинически сходную патологию, но имеющую различные этипатогенетические механизмы. В ряде исследований имелось несоответствие сравниваемых материалов, использование различных

критериев диагностики, отсутствие возможности проследить динамику изменений невротических расстройств при сходных диагностических и терапевтических научных подходах.

Изменение социально-экономических условий в нашей стране, последовавшая за этим перестройка здравоохранения, в том числе оказание медицинской помощи населению на бюджетной и коммерческой (хозрасчетной) основе, техническое усложнение проводимых обследований, широкое применение психофармакотерапии резко повысили роль нормативного обеспечения и этико-правового регулирования психотерапевтической помощи, поскольку на характер взаимоотношений врача-психотерапевта и пациента с невротическими расстройствами оказывает влияние этико-правовое поле, в котором они устанавливаются и развиваются (Холмогорова А.Б., 2000; Казаковцев Б.А., 2009). Практически на всех этапах взаимодействия врача-психотерапевта с пациентом возможно возникновение ситуаций, решение которых на сегодняшний день представляет этико-правовую дилемму и не может быть однозначно принято на основе действующих юридических документов (Ташлыков В.А., 1997; Силуянова И.В., 1997). В настоящее время в стране недостаточно регулируются вопросы защиты как прав пациента, так и прав врача, отсутствуют комплексные, системные исследования по проблеме правового обеспечения психотерапевтической помощи. Нормативно-правовые документы, регулирующие психотерапевтическую деятельность, имеют много юридических пробелов (права пациента, нормативы нагрузок врача, роль психологов, гарантии безопасности, перечень разрешенных методов и т.д.), часто не адаптированы к реальной ситуации и далеко неоднозначно оцениваются специалистами.

Цель исследования. Выявить клинические и психологические факторы патоморфоза невротических расстройств и на этом основании определить современные стратегии психотерапии с учетом ее этического и правового регулирования.

Задачи исследования.

1. Изучение особенностей клинико-психопатологических и биопсихосоциальных характеристик больных с невротическими расстройствами на современном этапе.

2. Анализ изменений клинической картины невротических расстройств за последние полвека и их связь с социально-экономическими факторами.

3. Исследование психологических аспектов патоморфоза невротических расстройств.

4. Совершенствование клинических и лабораторных критериев дифференциальной диагностики невротических и резидуально-органических неврозо-подобных расстройств.

5. Определение эффективности психологических методов в дифференциальной диагностике невротических и резидуально-органических неврозоподоб-ных расстройств.

6. Оценка терапевтического аспекта патоморфоза невротических и резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств.

7. Изучение психотерапевтических методов и лечебных стратегий, используемых врачами-психотерапевтами Российской Федерации.

8. Выявление основных тенденций в формировании психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств.

9. Анализ основных этико-правовых направлений и специфики реализации этических и юридических норм в регулировании взаимоотношений врача-психогерапевта и пациента, возникающих при оказании психотерапевтической помощи.

10.Исследование влияния клинических проявлений, ценностных ориентации, особенностей представлений об этических и правовых нормах на характер взаимоотношений, возникающих в системе врач-психотерапевт — пациент при оказании психотерапевтической помощи.

Научная новизна и теоретическая значимость результатов исследования. Впервые изучены изменения клинических и психологических характеристик пациентов с невротическими расстройствами за последние полвека. Рассмотрено соотношение типов, стадий, ведущих синдромов, психологических показателей невротических расстройств в различные социально-экономические периоды. В результате получены новые данные по латоморфозу на уровне форм, синдромов, симптомов, типа течения, невротических конфликтов, личностных особенностей, биологических и социальных характеристик пациентов с невротическими расстройствами.

Разработаны новые подходы к дифференциальной диагностике невротических и резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств, уточнены особенности и причины «ложного» патоморфоза. Впервые оценена информативность в комплексной диагностике невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств магнитно-резонансной томографии головного мозга, спектральной и фрактальной электроэнцефалографии, нейропсихологических, нейрохимических и экспериментально-психологических исследований.

Получены новые данные об особенностях применения психотерапевтических методов врачами-психотерапевтами, их представления о направленности, содержании и структуре проводимой психотерапии. Впервые выделены основные типы ведущих психотерапевтических стратегий врачей-психотерапевтов, изучены особенности и элементы этих стратегий, и их связь с представлениями врачей-психотерапевтов о содержании проводимой психотерапии.

Проведен сравнительный юридическо-правовой анализ действующих нормативно-правовых актов в области медицины и впервые выделены нормы, непосредственно регулирующие оказание, организацию психотерапевтической помощи больным с невротическими расстройствами, исследованы содержащиеся в данных нормах юридические коллизии.

Впервые проведено изучение представлений пациентов и врачей-психотерапевтов об этико-правовых аспектах, имеющих значение для оказания психотерапевтической помощи.

Новым также является исследование взаимосвязи между клиническими проявлениями, ценностными ориентациями и особенностями межличностного взаимодействия пациентов с невротическими расстройствами.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют оценить влияние социально-экономических условий на клиническую картину и психологические характеристики невротических расстройств и установить их особенности на современном этапе.

Полученные данные относительно клинической и психологической динамики невротических расстройств со значимыми отличиями показателей в рассматриваемые периоды составляют основу для оптимизации диагностических и терапевтических подходов, соотношения психотерапии и фармакотерапии, разработки новых эффективных психотерапевтических и реабилитационных стратегий комплексного лечения пациентов с невротическими расстройствами. Выполнение данного исследования способствует уточнению и совершенствованию критериев и методов диагностики, уточнению патогенетических механизмов, что позволяет успешнее решать диагностические и дифференциально-диагностические задачи при невротических расстройствах.

Детальный анализ нормативно-правовой базы выявил существующие юридические пробелы, коллизии, несовершенство нормативно-правового регулирования оказания психотерапевтической помощи и позволил сформулировать конкретные предложения для улучшения правового обеспечения этой области медицины. Сопоставление специфических особенностей взаимодействия врача-психотерапевта и пациентов с невротическими расстройствами с требованиями правовых норм послужило основой для разработки рекомендаций для обеспечения защиты прав пациентов при оказании психотерапевтической помощи.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. За последние полвека произошли существенные изменения клинико-психопатологических проявлений невротических расстройств и психологических характеристик пациентов.

2. В связи с увеличением числа резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств все большее значение приобретает проблема «ложного» патоморфоза при невротических расстройствах.

3. Без повышения качества дифференциальной диагностики невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств, число которых постоянно возрастает, невозможно дальнейшее развитие учения о невротических расстройствах — их клинике, патогенезе, лечении.

4. Клинический патоморфоз невротических расстройств сопровождается терапевтическими следствиями, на которые наслаиваются изменения социально-экономических условий и общественного сознания населения.

5. Повышение эффективности лечения невротических расстройств требует новых более экономичных и эффективных психотерапевтических стратегий и включение знаний о них в программы последипломного образования врачей-психотерапевтов.

Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использованы при разработке нормативных и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по организации психотерапевтической помощи, унифицированной программы подготовки врачей-психотерапевтов, унифицированной программы профессиональной подготовки клинических (медицинских) психологов, а также в образовательном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов. Подготовлено 4 пособия для врачей, 1 методические рекомендации, которые позволили интегрировать полученные результаты в деятельность психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений, центров, в общую врачебную практику, в учебный процесс высших учебных медицинских и психологических учреждений при изучении соответствующих разделов психиатрии, психотерапии и медицинской психологии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 46 научных работах, 15 из них в изданиях из перечня ВАК для опубликования основных результатов докторских диссертаций. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на международных и российских научно-практических конгрессах и конференциях. Основные из них: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийское совещание проректоров и заведующих кафед-

рами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов» (Оренбург, 2005); Международная научно-практическая конференция «Юридическая психология: современные технологии психологического обеспечения оперативно-служебной деятельности сотрудников правоохранительной системы» (Санкт-Петербург, 2005); Конференция с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); II съезд психотерапевтов и консультантов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург, 2010); XV съезд психиатров России (Москва, 2010); WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry» (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практическая конференция с международным участием «Неврозы в современном мире, новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 500 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 75 таблицами и 23 рисунками, состоит из введения, восьми глав с описанием обзора литературы, материалов и методов исследования, изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Список литературы содержит 490 публикаций, в том числе 374 отечественных и 116 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материалы исследований. Для реализации цели и задач исследования было проведено сравнительное изучение однородного клинического материала, обеспеченное архивными документами отделения, использовавшего в своей работе одинаковую методологию, известные принципы и подходы, опиравшиеся на единую научную базу. Для анализа клинической динамики было изучено 4545 историй болезней пациентов, проходивших лечение в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева в 1948 -2009 гг. Для более полной оценки клинического состояния пациентов с невротическими расстройствами изучено 903 пациента. Были выделены периоды, когда в отделении проводились наиболее глубокие многосторонние обследования пациентов с невротическими расстройствами и были изучены их клинические карты, разработанные по единому алгоритму, позволяющему сопоставлять данные различного времени — 1954 - 1961 гг. — 643 пациента и 1962 - 1971 гг. — 156 пациентов. С ориентацией на показатели, учитывавшиеся в настоящем исследовании, была разработана также специальная клиническая карта, с помощью которой было

обследовано 104 пациента с невротическими расстройствами, находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева в 2008 — 2009 гг., что позволило сравнить биологические, клинические, социальные и психологические показатели всех трех периодов.

Оценка психологических аспектов патоморфоза у больных с невротическими расстройствами включала в себя исследование характера и степени выраженности внутриличностных (интрапсихических) конфликтов и их динамики (472 пациента), исследование социально-психологических особенностей личности и их динамики (1224 пациента), уровня интернальности/экстернальости и их динамики (525 пациентов) за период 1980 - 2009 гг.

Корректность и однородность результатов психологических исследований обеспечена тем, что на протяжении исследуемых периодов в отделении использовался один и тот же подход к пониманию сущности невротических расстройств, основанный на концепции отношений В.Н. Мясищева, единые принципы диагностики (комплексное использование принципов и методов позитивной и негативной диагностики), а основным видом лечения являлась индивидуальная и групповая психотерапия. Для понимания патоморфоза невротических расстройств за столь длительный период использовалась и научная литература, содержащая результаты исследований сотрудников отделения за эти годы. Также применялся и метод экспертных оценок.

Для определения интернозоморфоза и «ложного» патоморфоза была проведена комплексная дифференциальная диагностика пациентов с невротическими и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами с использованием клинико-психопатологической диагностики (104 и 61 пациент соответственно), магнитно-резонансной томографии головного мозга (79 и 67 пациентов), электроэнцефалографического исследования (79 и 61 пациент), нейропсихологических исследований (100 и 35 пациентов, 51 здоровый), биохимических исследований (50 и 25 пациентов, 13 здоровых). В рамках этой задачи проведена психологическая диагностика. Для выбора наиболее информативного психологического инструментария было проведено пилотажное исследование 268 пациентов (196 с невротическими расстройствами и 72 с резидуально-органическими церебральными неврозоподобными нарушениями) с помощью 16 психологических методик. Дальнейшее психологическое исследование с учетом дискриминантного анализа было ограничено проведением четырех серий исследований: актуального психического состояния у 625 больных (586 и 39 соответственно); сравнительного исследования структуры личности у 123 пациентов (90 и 33); локуса контроля у 296 пациентов (257 и 39), факторов риска психической дезадаптации у 124 пациентов (97 и 27).

Изучение психотерапевтических стратегий, применяющихся в Российской Федерации проводилось с привлечением 134 сертифицированных врачей-

психотерапевтов из различных регионов России (Санкт-Петербург, Москва, Великий Новгород, Петропавловск-Камчатский, Тюмень, Оренбург и др). Все врачи имели государственные сертификаты и стаж работы в области психотерапии не менее трех лет, работали в амбулаторных и стационарных учреждениях и не совмещали психотерапию с другими видами медицинской деятельности. Мужчин было 69, женщин 62.

В исследовании, отражающем особенности реализации этических и правовых норм при оказании психотерапевтической помощи, знании и понимании их, участвовало 112 врачей-психотерапевтов и 230 пациентов с невротическими расстройствами.

Пациенты с невротическими расстройствами, участвовавшие в исследовании, проходили стационарное лечение в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева. Распределение пациентов по полу было следующим: респондентов женского пола было 81,7% (188 человек), респондентов мужского пола 18,3% (42 человека). Как среди мужчин, так и среди женщин, преобладали лица в возрасте от 18 лет до 31 года. Средний возраст респондентов составил 33,4 года.

Методы исследований. Основными методами исследования были клинический, экспериментально-психологический, электроэнцефалографический, биохимический, нейропсихологический, метод лучевой диагностики — магнитно-резонансная томография головного мозга — и статистический. Для юридически-правового анализа действующих нормативно-правовых актов использовались формально-юридический и сравнительно-правовой методы.

Экспериментально-психологический метод включал в себя: 1) Симптоматический психодиагностический опросник (Aleksandrowicz J.W. и др., 1981). 2) Симптоматический опросник SCL - 90 (Simptoms Check list - 90). SCL-90 — клиническая шкала самоотчета (Derogatis L.R. и др., 1983). 3) Методику для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Бажин Е.Ф. и др., 1993). 4) Методику «Я-структурный тест» (ISTA) Г. Аммона, И. Бурбиль (2003). 5) Методику «Индекс жизненного стиля» LSI (Life style index) (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979). 6) Гиссенский личностный опросник (Beck-man D., 1968) г., адаптированный и стандартизированный на отечественной популяции в 1993 г. (Голынкина Е.А., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В. и др.). 7) Методику для исследования выраженности внутриличностных конфликтов (ЛедерС. и др., 1974). 8) Методику для определения выраженности межличностных конфликтов (Колер К., 1973). 9) Методику С. Шварца для изучения ценностей личности (1992). 10) Методику диагностики межличностных отношений Т. Лири (1957), адаптированную Л.И. Вассерманом, В.В. Бочаровым, C.B. Ткаченко, K.P. Червинской (1995). 11) Методику А. Меграбяна (1970) для

определения эмпатии. 12) Методику «16-ти факторного личностного опросника» (Cattell R.B., Eber H.W., Tatsuoka М.М., 1970).

Для изучения биографических данных, представлений врачей-психотерапевтов о направленности и содержании проводимой ими психотерапии была создана анонимная программа исследования, которая включала в себя ряд опросников, содержащих разбитые на тематические блоки вопросы или утверждения. Она позволила собрать биографический материал, выявить основные, предпочитаемые психотерапевтами, формы и методы психотерапии, проанализировать их сочетания в рамках интегративной стратегии, оценить технические приемы, используемые на разных этапах работы с пациентом, отразить индивидуальную профессиональную стратегию.

Также была разработана анонимная программа исследования для изучения представлений врачей-психотерапевтов и пациентов о правовых и этических аспектах психотерапии, и для оценки реализации этико-правовых норм в реальных терапевтических отношениях между пациентом и психотерапевтом.

В таблице представлены материалы и методы исследования, использованные в настоящей работе.

Таблица

Проведенные исследования Методики Число обследуемых N

1 2 3

I. Анализ клинико-психопатологических характеристик невротических расстройств

Биопсихосоциальные и клини-ко-психопатологические характеристики Клиническое обследование 104

II. Изучение патомо эфоза невротических расстройств

Динамика основных типов невротических расстройств Архивные истории болезни 4545

Динамика клинико-психопатологических характеристик Архивные истории болезни Клинические карты 903

Характер и степень выраженности внутриличностных (интра-психических) конфликтов и их динамики Опросник для исследования интрапсихических конфликтов 472

Продолжение таблицы

] 2 3

Социально-психологические особенности личности и их динамика Гиссенский личностный опросник 1224

Уровень интернально-сти/экстернальности и его динамика Методика исследования субъективного контроля (УСК) 525

Биопсихосоциальный аспект па-томорфоза Архивные истории болезни Клинические карты 903

III. Изучение интернозоморфоза/«ложного» патомоосЬоза

Клинические характеристики Клиническое обследование 165

Лучевая диагностика Магнитно-резонансная томография головного мозга 146

Электроэнцефалографическое исследование Визуальный, спектральный и фрактальный анализы 164

Нейропсихологическое исследование Стандартизированная нейро-психологическая методика 186

Биохимическое исследование Содержание кортизола и де-гидроэпиандростерол сульфата в сыворотке крови, биохимических показателей, активность ферментов антиокси-дантной защиты — суперок-сиддисмутазы и каталазы 88

Сравнительное исследование актуального психического состояния Симптоматический опросник Опросник 5СЬ-90-Я 625 625

Сравнительное исследование структуры личности «Я-структурный тест» (18ТА) 123

Сравнительное исследование ло-куса контроля Методика исследования субъективного контроля (УСК) 296

Сравнительное исследование факторов риска психической дезадаптации Методика «Индекс жизненного стиля» 124

Продолжение таблицы

1 2 3

IV Анализ психотерапевтических методов и лечебных стратегий

Изучение содержания и структуры психотерапевтических стратегий Специальная программа исследования 134

Индивидуально-психологические характеристики врачей-психотерапевтов Методика для определения эм-патии 16-факторный личностный опросник 134 134

V. Изучение этических и правовых основ взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии

Этико-правовые представления врачей-психотерапевтов и пациентов с невротическими расстройствами Этико-правовой опросник для врачей Этико-правовой опросник для пациентов 112 230

Влияние некоторых психологических характеристик на вероятность возникновения этико-правовых конфликтов Методика для изучения ценностей личности Методика исследования субъективного контроля (УСК) Методика диагностики межличностных отношений 342 230 230

Полученный материал обрабатывался на ЭВМ. Математико-статистичес-кий анализ полученных результатов проводился с использованием компьютерной обработки на основе пакетов прикладных программ STATISTICA version 6.0 фирмы StatSoft, Inc.(USA) и SPSS-19.

Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<

0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клннико-психопатологическая характеристика невротических расстройств

Во всех проведенных исследованиях и при анализе результатов мы придерживались определения невротического расстройства, сформулированного В.Н. Мясищевым (1960), которое получило свое развитие в рамках биопсихо-социалъной концепции в трудах ведущей в России научной школы В.Н. Мяси-щева (1960) - Б.Д. Карвасарского (1990). Использовались принципы позитивной и негативной диагностики. Особую сложность представляла дифференциальная диагностика невротических расстройств с неврозоподобными проявлениями резидуально-органических поражений головного мозга не только в связи

со сходством их клинической картины, но и невыраженными изменениями, выявляемыми при инструментальных, лабораторных, экспериментально-психологических исследованиях.

Описание, сравнительная характеристика и дифференциальная диагностика невротических расстройств невозможны без соотнесения их с определенной классификацией. МКБ-10, как известно, разработана в статистических и эпидемиологических целях. Поэтому в настоящей работе принята традиционная этиологически и патогенетически обоснованная классификация с подробным описанием синдромологической картины каждой из рассматриваемых форм.

Характеристики невротических расстройств по данным анамнеза и объективного изучения больных (биопсихосоциальные исследования в 2009-2010 гг.)

В ходе настоящего исследования не получено данных о наличии психической и соматической отягощенности у пациентов с невротическими расстройствами. Для них преимущественно было характерно нормальное протекание беременности, родов и периода раннего развития. Пациенты с невротическими расстройствами в целом достаточно часто имели отличную (9,6%) или хорошую (65,3%) успеваемость, при этом в группе с отличной успеваемостью значительно преобладали пациенты с неврастеническим типом невротического расстройства (66,3%). Посредственную успеваемость имели 21,1%, плохую — 3,8%. Практически у всех пациентов, имевших в школе плохую успеваемость, впоследствии развился обсессивно-фобический тип невротического расстройства и, вероятно, что их низкая успеваемость могла быть связана с тревожными проявлениями личности и вследствие этого невозможностью адаптации в ситуациях психоэмоционального напряжения, которые возникали в процессе обучения.

Поведение в школе у большинства пациентов с невротическими расстройствами характеризовалось как адекватное (72,1%), реже — пассивное (20,2%), совсем редко встречалось обособленное (3,8%) и конфликтное (3,8%), асоциальное поведение не выявлялось ни у одного пациента с невротическими расстройствами. В отношениях со сверстниками являлись лидерами 22,1%, не выделялись — 66,3%, были ведомыми — 9,6%, отвергались сверстниками — 1,9%. Реже всего по сравнению с группами пациентов с истерическим (27,0%) и обсессивно-фобическим (28,0%) клиническими типами были лидерами пациенты с неврастеническим типом невротического расстройства (9,7%).

Достоверно реже отмечалась высокая частота конфликтов между родителями в семьях пациентов с неврастеническим типом невротического расстройства по сравнению с другими группами. В группе с истерическим типом между родителями чаще возникали бытовые или характерологически обусловленные

конфликты, с обсессивно-фобическнм типом — обусловленные алкоголизацией одного или обоих родителей, с неврастеническим типом моральные. Выявленная взаимосвязь имеет достаточно важное значение, поскольку у пациентов с истерическим типом невротического расстройства личностные особенности и черты характера имеют существенный вес в клинических проявлениях.

У обследуемых пациентов определялись соматоцентрированный (47,1%) и психоцентрированный (52,9%) типы внутренней картины болезни. Высокий процент пациентов, имеющих соматоцентрированную внутреннюю картину болезни, объясняется в первую очередь тем, что стационарное лечение получают чаще пациенты с затяжными невротическими расстройствами, у которых частота представлений об органической природе своего заболевания выше, часто наблюдается ипохондризация, а связь с психотравмирующей ситуацией менее выражена. Соматоцентрированная внутренняя картина болезни встречалась у 34,9% пациентов с острым невротическим расстройством, у 50,0% с затяжным невротическим расстройством и у 63,0% с невротическим развитием личности.

Для понимания этиологического аспекта невротических расстройств имеет значение изучение причин, вызвавших декомпенсацию состояния и являющихся пусковым фактором в развитии клинических проявлений заболевания. Для большинства пациентов (72,2%) таким фактором явилась психотравмиру-ющая ситуация. Среди часто встречающихся ситуаций преобладали те, которые затрагивали наиболее значимые отношения пациента с самыми близкими людьми и проблемы в профессиональной сфере. Наиболее распространены конфликты с супругом, партнером — 28,8%, личная неустроенность — 26,9%, неудовлетворенность работой — 26,0%, конфликты с родственниками — 22,2%, смерть и тяжелые заболевания близких — 19,2%, напряженный характер работы — 18,3%. Имелась определенная взаимосвязь между характером деком-пенсирующей ситуации и типом невротического расстройства. Так, для пациентов с истерическим типом невротического расстройства более характерным являлось наличие психотравмирующей ситуации в области партнерских отношений (измена супруга/партнера, конфликты во взаимоотношениях с ним, ревность). Пациенты с обсессивно-фобическим типом чаще декомпенсировались на фоне конфликтов с родственниками, алкогольной или наркотической зависимости близких, служебных неприятностей. У пациентов с неврастеническим типом чаще наблюдались материальные затруднения, напряженный характер работы и значительно реже ситуации, связанные с проблемами в партнерских отношениях.

Таким образом, изучение пациентов с невротическими расстройствами показывает значение ряда факторов, предрасполагающих к возникновению изучаемой патологии. Не прослеживается существенного влияния наследственной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, особенно-

стей протекания беременности, родов и раннего развития, сексуальных травм в детстве, развода родителей. Большее значение имеют социальные и психологические особенности родительской семьи, причем характер конфликтов в семье и воспитания в части случаев связан с формирующимся в будущем типом невротического расстройства. Важными этиологическими факторами являются тип внутренней картины болезни у пациентов, наличие психотравмирующей ситуации и жизненных сфер декомпенсации.

Клинико-психонатологические особенности невротических расстройств. На основании позитивной и негативной диагностики пациенты с невротическими расстройствами были разделены на три типа: истерический (46,2%) характеризовался специфическими диссоциативными, конверсионными расстройствами, эмоционально-аффективными нарушениями, своеобразными фобическими и астеническими проявлениями; обсессивный тип (24,0%) был представлен в виде двух клинических вариантов — обсессивно-фобического и обсессивно-компульсивного; неврастенический тип (29,8%) характеризовался преобладанием общеневротических, астеновегетативных расстройств.

Для оценки динамического аспекта невротических расстройств на основании длительности течения заболевания, особенностей клинической картины и взаимосвязи с психотравмирующей ситуацией были выделены следующие стадии: острое невротическое расстройство, затяжное невротическое расстройство, невротическое развитие личности. Острое невротическое расстройство определялось при длительности заболевания до 1 года (41,3%). Затяжное невротическое расстройство отмечалось у пациентов с длительностью заболевания от 1 до 5 лет (32,7% %) и характеризовалось расширением спектра невротических симптомов, неспецифичностью их проявления, ипохондризаци-ей. Невротическое развитие личности встречалось у 26,0% пациентов. На этом этапе заболевания важную роль играло саморазвитие невротических и патоха-рактерологических проявлений.

Для истерического типа невротического расстройства более характерно острое (35,4%) и подострое (37,5%) возникновение симптоматики и реже встречалось постепенное развитие симптоматики. Готовность организма к быстрому формированию невротических симптомов и высокая интенсивность их проявления были обусловлены в первую очередь преморбидными личностными особенностями (высокий уровень аффективного напряжения, эмоциональная лабильность, импульсивность, склонность к преувеличению страдания, демонстративность), которые в патогенной ситуации активно способствуют развитию клинической симптоматики наряду с механизмом условной выгодности болезни.

Обсессивное невротическое расстройство, включавшее в себя и обсессив-но-компульсивный и обсессивно-фобический типы, чаще начиналось остро

(48,0%). Реактивное начало заболевания более характерно для развития фоби-ческой симптоматики в виде острых приступов фобий, в основе которых лежал страх смерти (кардиофобии, канцерофобии и др.) или различные социально значимые ситуации, способствовавшие быстрому формированию ограничительного поведения. У части пациентов с обсессивным типом невротического расстройства клинические проявления развивались постепенно (36,0%). В этих случаях отмечалось формирование более сложного обсессивного симптомо-комплекса, когда, наряду с фобиями, имелись навязчивые мысли и действия, постепенно расширяющиеся и формирующиеся ритуалы, позволявшие пациенту снижать психоэмоциональное напряжение, но ограничивающие его функционирование.

Для пациентов с неврастеническим типом невротического расстройства более характерным являлось постепенное возникновение симптоматики (61,3%). В большинстве случаев развитию симптомов невротической астении предшествовали ситуации длительного эмоционального и/или физического напряжения, с которыми в начальном периоде пациент справлялся за счет волевых усилий и резервов организма, оставаясь какое-то время клинически компенсированным.

В ходе изучения основных клинических характеристик невротических расстройств у исследуемых пациентов определялись синдромы, объединяющие взаимосвязанную между собой симптоматику. Для каждого пациента выделялся один из шести ведущих (доминирующих) синдромов, наиболее характерных для невротических расстройств и отражающий основную направленность клинических проявлений: тревожный, депрессивный, фобический, обсессивный, астенический, ипохондрический.

Наиболее часто у пациентов с невротическими расстройствами в качестве ведущих синдромов определялись тревожный и фобический (по 30,8%), несколько реже астенический (18,3%) и еще реже депрессивный (8,7%), ипохондрический (6,7%) и обсессивный (4,8%).

У пациентов с истерическим типом невротического расстройства ведущими синдромами чаще всего были тревожный (43,8%) или фобический (25,0%). Особенностями проявления при этом типе тревожного синдрома были чрезмерная драматизация и катастрофизация переживаний, стремление привлечь окружающих для участия в обсуждении или разрешении тревожащих ситуаций, избегание ответственности и отрицание своей роли в их возникновении. Фобический синдром встречался реже, был менее стойким по сравнению с фобическими проявлениями при обсессивном типе, зависел от поведения окружающих и ситуации, имел большую условную выгодность. Пациентами подчеркивалась тяжесть и необычность своего страдания, они часто использовали его ухудшение с манипулятивными целями, обвиняли окружающих и стреми-

лись добиться от них желаемого поведения. При обсессивно-фобическом типе невротического расстройства характерными ведущими синдромами являлись фобический (72,0%) или обсессивный (20,0%). Наиболее часто отмечались яркие навязчивые фобические симптомы, которые являлись основным источником декомпенсации у этих пациентов. Встречались как изолированные фобии (относительно редко), так и сочетанные навязчивые страхи. Реже встречались обсессивные проявления в виде сомнений, страхов, действий.

В клинической картине неврастенического типа чаще ведущими синдромами были астенический (45,2%) или тревожный (32,3%). Причем тревожней симптоматика обычно сочеталась с повышенной раздражительностью, сенси-тивностью к раздражителям и была ведущей на ранних стадиях развития заболевания, когда еще сохранялись возможности для аффективного реагирования.

Общая синдромологическая характеристика невротических расстройств. При клинической оценке исследованных пациентов с невротическими расстройствами было выделено 24 синдрома, проявлявшихся с различной интенсивностью и частотой. В общей выборке пациентов наблюдалась следующая частота встречаемости основных клинических синдромов: тревожный — 84,6%, диссомнический — 54,8%, депрессивный — 51,0%, астенический — 51,0%, ипохондрический — 51,0%, фобический — 48,1%, синдром вегетативных нарушений — 40,4%, синдром соматоформной вегетативной дисфункции

— 32,7%, истерический симптомокомплекс — 26,0%, синдром панических атак

— 20,4%, цефапгический — 12,5%, болевой — 11,5%, обсессивный — 7,8%.

При обсессивном типе невротического расстройства в большей степени, чем при других, встречались синдромы панических атак (40,0%), фобический (84,0%) и обсессивно-компульсивный (24,0%), в то время как проявления соматоформной вегетативной дисфункции для этого типа менее характерны (16,0%).

Истерический симптомокомплекс (52,1%), болевой (18,8%) синдром чаще встречались у пациентов с истерическим типом невротического расстройства. Астенический синдром (80,6%) явно превалировал при неврастеническом типе. Несмотря на то, что ипохондрический и диссомнический синдромы достаточно часто встречались при всех типах невротических расстройств, наблюдалась тенденция к учащению ипохондрического синдрома при обсессивном типе невротического расстройства (64,0%) и диссомнического (64,5%) при неврастеническом типе.

Таким образом, на основании клинической оценки совокупности синдромов у пациентов с невротическими расстройствами можно говорить о сохранении в целом специфических проявлений для каждого типа невротических расстройств, но в то же время интранозоморфоз приводит к стиранию четких клинических границ между ними и появлению более сложных нарушений. В этих случаях помимо клинического метода для их диагностики необходимы допол-

нительные исследования, в первую очередь, более тонкие экспериментально-психологические с целью сохранения используемой классификации.

Особенности симптоматики невротических расстройств. Изучение симптоматической картины невротических расстройств показало, что у пациентов при поступлении на лечение отмечалось от 3 до 23 симптомов, в среднем — 11 и наиболее часто — 9. Всего было выделено 33 симптома. Чаще всего отмечались тревожность (90,4%), различные виды нарушения сна (72,1%), снижение (64,1%) или колебания (48,1%) настроения, эмоциональная лабильность (63,5%), утомляемость (67,3%), общая слабость (60,6%), вегетативные приступы (55,8%), страхи различного содержания (51,0%), снижение работоспособности (51,9%), ощущение напряжения, скованности (36,5%), головные боли (36,5%), ограничительное поведение (34,6%), раздражительность (36,5%).

Также имелись особенности клинической симптоматики, характерные для различных типов невротических расстройств. Наибольшим полиморфизмом отличался истерический тип невротического расстройства, при котором не отмечалось отчетливо связанных симптомов, проявлявшихся с большой частотой, отличной от других типов. Это подтверждало представление о том, что ведущую роль при данном типе невротического расстройства играют личностные особенности, характерные проявления эмоциональной и интеллектуальной сферы пациентов.

При обсессивно-фобическом типе преобладал устойчивый тревожный аффект, обычно не сопровождавшийся изменением фона настроения в сторону снижения, частыми сменами настроения и раздражительностью. Клиническая картина характеризовалась большей специфичностью симптомов (преимущественное наличие страхов, навязчивостей, вегетативных приступов, ограничительного поведения), но они не являлись облигатными и могли наблюдаться и при других типах.

Неврастенический тип характеризовался преимущественно симптомами астенического круга (общая слабость, утомляемость, ощущение напряжения, скованности), а также более частой встречаемостью головных болей (преимущественно головных болей напряжения) и колебаний артериального давления.

Полученные результата свидетельствуют о полиморфизме симптоматики у пациентов с невротическими расстройствами, однако важным является наличие устойчивых сочетаний клинических симптомов, которые являются основными «мишенями» при назначении симптоматической терапии.

Выраженность клинических проявлений при невротических расстройствах и их динамика в ходе терапии. При поступлении на стационарное лечение у пациентов с невротическими расстройствами состояние характеризовалось чаще умеренным (33,7%), выраженным (42,3%) или сильным (22,1%) проявлением клинических симптомов. Очевидно, что большая часть пациентов

со слабовыраженными невротическими расстройствами лечатся в амбулаторной сета или не обращаются за получением медицинской помощи.

Выраженное расстройство определялось примерно с одинаковой частотой при различных типах невротических расстройств. Сильная степень выраженности расстройства чаще встречалась при истерическом типе (33,3%), чем при об-сессивно-фобическом (16,0%) и неврастеническом (9,7%), что обусловлено нередко острым началом заболевания, большей эмоциональной окраской, значительными аффективными нарушениями.

При выписке после проведенного лечения у пациентов с невротическими расстройствами также определялась различная степень выраженности нарушений. У большинства из них отмечалась существенная редукция симптоматики, а также уменьшение интенсивности проявления симптомов, что в целом говорит о хорошей курабельности заболевания при проведении комплексной терапии. В 2,9% состояние оценивалось как невыраженное, в 26,0% как очень сла-бовыраженное, в 35,6% как слабовыраженное.

В то же время у трети пациентов состояние улучшилось по сравнению с первоначальным, но характеризовалось умеренной выраженностью клинической симптоматики (34,6%). Таким образом, эти больные хотя и могли справляться с работой, выполнять повседневные планы, контактировать с окружающими, но нуждались для достижения стабильного положительного эффекта после выписки в проведении амбулаторного лечения, в частности суппортивной психотерапии.

Исследовалась зависимость между показателями шкалы CGI и стадиями невротического расстройства. Умеренная выраженность симптоматики при поступлении отмечалась практически в равной степени при остром невротическом состоянии (39,5%), затяжном (26,5%) и невротическом развитии личности (33,3%). Стадия затяжного невротического расстройства чаще, чем остальные, была представлена выраженными клиническими нарушениями (58,8%), что определялось их стойкостью, большей оторванностью от психотравмирующей ситуации, иногда терапевтической резистентностью. Сильная степень выраженности несколько чаще наблюдалась при невротическом развитии личности (33,3%) и в меньшей степени при остром (20,9%) и еще реже при затяжном (14,7%) течении и была связана с характерологическими нарушениями и социальной дезадаптацией.

Патоморфоз невротических расстройств (клинический анализ результатов изучения больных последних 50 лет).

Клинико-психопатологический патоморфоз невротических расстройств. В 1940 и 1950 гг. в отделение поступали пациенты с постгравмати-ческими поражениями головного мозга военного времени и алкоголизмом. Удельный вес пациентов с невротическими расстройствами составлял около

трети пациентов отделения. Среди них традиционно было мало пациентов с неврозом навязчивых состояний (от 1,56% до 4,6%). К концу 1960 гг. отмечалось увеличение числа пациентов с неврастеническим типом расстройства. С одной стороны, социоэкономические особенности этого периода способствовали в большей степени формированию именно неврастенического типа внутри-личностного конфликта — требования повышенной ответственности, поощрение успехов в работе, наличие жесткого контроля со стороны власти, с другой, — вероятнее всего в эту группу попали и пациенты с неврозоподобным течением резидуально-органического поражения головного мозга, сопровождавшегося преимущественно астенической симптоматикой. В послевоенные годы сохранялся большой удельный вес пациентов с церебральными посттравматическими расстройствами.

К концу 1960, началу 1970 гг. соотношение основных форм невротических расстройств изменилось. Увеличился удельный вес истерических невротических расстройств с 25,3% до 45,5%. Этот период по сравнению с послевоенными годами характерен тем, что желания и претензии людей выросли, а возможностей для их реализации было недостаточно.

В настоящее время распределение основных форм невротических расстройств характеризуется, в первую очередь, существенным уменьшением пациентов с неврастенией (29,8%). Это связано с явлениями так называемого «ложного» патоморфоза, который заключается в изменении представлений об этиологии, патогенезе и особенностях заболевания, основанных на результатах современных исследований. Сохранился прежний уровень истерических расстройств (46,2%), чему способствуют жизненные условия и ориентация общества на материальное благополучие, престиж, формирование конкуренции достижений. В то же время в последние годы отмечается увеличение числа пациентов с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства (24,0%.) Это понятно, поскольку содержанием внутриличностного конфликта обсессив-но-фобического типа являются противоречивые собственные внутренние тенденции и потребности, борьба между желанием и долгом, моральными принципами и личными стремлениями. Изменение этических и общечеловеческих норм социального общества, общественного сознания приводят к тому, что части людей сложнее преодолевать противоречивость отношений, особенно наиболее значимых из них, к различным сторонам жизни.

Имеется динамика поступления в отделение неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева пациентов с различными стадиями течения невротических расстройств. В 1954 - 1961 гг. отностельнои редко встречалась стадия невротического развития (5,8%), преобладали затяжные (73,8%) и острые невротические расстройства (20,4%). Меньшие сроки болезни в этот период обусловлены не столько особенностями течения заболевания, сколько боль-

шими людскими потерями в послевоенные годы и годы репрессий. В период 1969 - 1972 гг. наблюдалась одинаковая частота затяжных форм невротических расстройств (49,0%) и невротического развития личности (43,0%). Практически не попадали в поле зрения специалистов, оказывающих стационарную психотерапевтическую помощь, лица, длительность заболевания невротическими расстройствами у которых была менее одного года. Значительно изменилось соотношение между стадиями невротических расстройств в отделении в настоящее время. Чаще встречаются пациенты с острым невротическим расстройством и длительностью заболевания до 1 года (41,3%). Из них часть (9,2%) получала стационарную помощь на стадии невротической реакции, т.е. при начале заболевания в течение трех месяцев до поступления в стационар. Существенно снизилось количество затяжных форм течения заболевания (32,7%) и невротического развития личности (26,0%).

Значительные изменения за последние 50 лет произошли в синдромоло-гической картине невротических расстройств и, в первую очередь, в распределении доминирующих синдромов. Так, наибольший удельный вес в клинической картине невротических расстройств в 1954 — 1961 гг. имели астенический (31,9%) и ипохондрический (23,9%) синдромы. В 1969-1972 гт. на первое место вышли фобический (36,5%) и астенический (20,5%) синдромы. В настоящее время наблюдается рост тревожных состояний (с одинаковой частотой тревожных и фобических — по 30,8%), значительно снизилась частота астенического (18,3%) и ипохондрического (6,7%) синдромов

Динамика ведущих доминирующих синдромов характерна и для различных форм невротических расстройств. Для истерических нарушений в 1954 — 1961 гг. более характерным было преобладание астенического (31,9%), депрессивного (22,7%) и ипохондрического (17,9%) синдромов. В 1969 - 1972 гг. в клинической картине истерического невротического расстройства преобладали фобический (39,4%), астенический синдромы (25,3%), часто наблюдались висцерально-вегетативные (31,2%) и двигательные нарушения (9,2%). В 2008 — 2009 гг. у пациентов с истерическими расстройствами преобладали тревожный синдром (43,8%), в виде приступов страха, тревоги, которые захватывали множественные сферы отношений пациента, имели конкретное содержание, но фиксировались как определенные фобии.

Обсессивно-фобический тип невротического расстройства во все рассматриваемые периоды в качестве ведущего синдрома был представлен фоби-ческим и обсессивным без значимых достоверных отличий.

Особенностью изменения за рассматриваемый период основных синдромов при неврастении являлось постепенное уменьшение частоты ипохондрического синдрома, который часто встречался в клинике неврастении в 19541961гг. и замещение его тревожными проявлениями к 2008 - 2009 гт.

Психологические аспекты патоморфоза невротических расстройств.

За последние три десятилетия изменения претерпели не только клинические проявления при невротических расстройствах, но и важнейшие психологические характеристики, например, такие как характер и уровень выраженности внутриличностных конфликтов, социально-психологические особенности личности, уровень интернальности/экстернальности.

В 1980 гг. у пациентов с невротическими расстройствами отмечалась высокая осознанность своих внутренних проблем и трудностей. Наиболее актуальными для них были конфликты, связанные с нежеланием и неумением брать на себя ответственность, ощущением непризнания и недооцененное™ их достоинств и достижений окружающими, сексуальные проблемы, т.е. те трудности, которые современные больные не воспринимают в качестве таковых. В эти же годы пациенты (по сравнению с другими периодами) также демонстрировали и наиболее социально желательные характеристики личности.

Ретроспективный анализ уровня интернальности/экстернальности показал, что независимо от временного периода, пациенты не были готовы принимать на себя ответственность за отрицательные события в своей жизни и в силу своей конформности и зависимости не обладали стойкостью перед лицом неблагоприятных внешних обстоятельств. Но в 1980 гт. уровень субъективного контроля в области производственных отношений и отношения пациентов к своему здоровью и лечению был выше, чем в другие периоды.

Наибольшие изменения психологических характеристик отмечались в 1990 гг. По-видимому, этот факт связан со стрессогенным влиянием социальных, экономических и политических перемен, захлестнувших Россию, когда происходившие события и необходимость приспосабливаться в короткие сроки к постоянно изменяющимся условиям жизни не способствовали лучшему пониманию себя, своей личности и присущих ей конфликтов. Так, в этот период степень осознанности внутриличностной проблематики у больных с невротическими расстройствами оказалась самой низкой.

Социально психологические особенности больных характеризовались наименьшей открытостью, пациенты ощущали себя недооцененными, не способными нравиться и привлекать внимание окружающих, у них был наиболее выраженным депрессивный фон настроения.

В 1990 гг. пациентам был свойствен наиболее высокий внешний локус-контроль, который проявлялся прежде всего в атрибуции социальной ответственности, настороженном и боязливом отношении к внешнему миру и окружающим, неуверенности в себе.

Для современных пациентов с невротическими расстройствами характерна определенная инверсия внутриличностных конфликтов — наиболее значимыми являются инфантильные и связанные с блокадой актуальных потребно-

стей давлениями среды, которые больные с невротическими расстройствами в 1980 гг. рассматривали как несущественные.

С начала 2000 гг. по настоящее время социально-психологические характеристики становились более адаптивными, однако, они так и не достигли уровня середины 1980 гг. Вероятно, политические, социально-экономические, социально-психологические и другие перемены, происходившие в России в 1990 гг., обусловили рост уровня депрессивности, недоверия и закрытости, инициировали снижение уверенности в себе, своей социальной привлекательности и оценке коммуникативных способностей.

Уровень субъективного контроля в семейных и производственных отношениях, а также в области здоровья и лечения у современных пациентов также остается существенно ниже, чем в середине 80 гг. прошлого века.

Биосоциальные аспекты патоморфоза невротических расстройств. С 1954 по 1961 гг. среди наблюдавшихся пациентов с невротическими расстройствами отмечалась примерно одинаковая частота лиц мужского и женского пола с незначительным преобладанием последних.

К концу 1960 - началу 1970 гг. значительно снизился удельный вес мужчин, страдавших невротической патологией, и преобладали лица женского пола с соотношением 1:3,5. Эти данные соответствуют результатам других исследований тендерного аспекта невротических расстройств. В настоящее время сохраняется та же тенденция в распределении удельного веса мужчин и женщин с невротическими расстройствами с соотношением 1:5. Отмечается увеличение к настоящему времени удельного веса более молодых пациентов до 20 лет и с 21 года до 30 лет и снижение количества пациентов от 31 года до 40 лет и особенно от 41 года до 50 лет. На протяжении всего рассматриваемого периода увеличивалось количество лиц с высшим образованием.

Дифференциальная диагностика невротических и резидуалыю-органических церебральных неврозоподобных расстройств с позиций ин-тернозоморфоза / «ложного» патоморфоза

Клиническая диагностика. В клинической практике при диагностике невротических расстройств одной из сложных проблем является отграничение их от резидуально-органических поражений головного мозга с неврозоподоб-ной симптоматикой. В то же время имеются некоторые особенности, знание которых помогает в разграничении рассматриваемых патологических состояний.

В группе пациентов с неврозоподобными резидуапьно-органическими расстройствами иное, по сравнению с группой с невротическими расстройствами, распределение по полу. Невротическими расстройствами преимущественно страдают женщины (79,8%) и реже мужчины (20,2%), в то время как среди пациентов с неврозоподобными резидуапьно-органическими расстройствами преобладают мужчины (57,3%).

В анамнестическом плане у пациентов с неврозоподобной резидуально-органической патологией существенно выше частота осложнений во время беременности как у плода, так и у матери (42,9%), патологических родов (27,8%), недоношенности (11,4%), проблем в послеродовом периоде (22,8%). В дальнейшем проявления мозговой дефицитарности сказывались у этих пациентов на формировании школьных навыков. На протяжении жизни у пациентов с неврозоподобными расстройствами в различные возрастные периоды часто имелись зафиксированные черепно-мозговые травмы (65,6%), иногда повторные (16,3%) (преимущественно сотрясения головного мозга), тяжелые воспалительные заболевания различной природы с длительным течением, стойкими подъемами температуры (22,9%), периоды алкоголизации (11,4%).

Клиническим проявлениям резидуально-органических неврозоподобных нарушений в большей степени свойственно постепенное начало (93,4%) и волнообразный тип течения (73,7%), но в отличие от невротических расстройств они носят значительно более продолжительный характер. Средняя длительность заболевания в период обострения — 6,4 года.

Для комплексной оценки состояния и дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных расстройств проводилось неврологическое исследование, нацеленное на выявление чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений. В приведенном ниже неврологическом статусе представлены только достоверно установленные отклонения.

1. Исследование функции черепных нервов. Чувствительные пары (1, II, VIII). У пациентов с невротическими расстройствами практически не отмечалось нарушений, связанных с дисфункцией обонятельного нерва, редкими были жалобы на непереносимость какого-либо запаха, повышенную чувствительность к запахам в целом (3,8%). Нарушения со стороны зрительного анализатора также отмечались редко и наблюдались только у пациентов с истерическим типом невротического расстройства (4,1%). У них определялось концентрическое сужение полей зрения (чаще на одну белую метку), которое не было связано с непосредственным повреждением самого нерва, что подтверждалось использованием методики «угрозы» — на резкое движение на периферии поля зрения больной отвечал миганием, отдергиванием головы. Слуховые нарушения встречались у пациентов с неврастений и заключались в повышенной чувствительности к звукам, утомлении от обычных звуковых раздражителей (9,6%). При оценке вестибулярных расстройств нередко фиксировались жалобы на головокружения (65,3%), чаще имеющих характер псевдоголовокружений, пациенты говорили о чувстве дурноты, потемнения перед глазами, шаткости походки, предобморочного состояния, общую слабость. Подобные жалобы чаще выявлялись при панических атаках и были следствием вегетативных нарушений. Поражений вестибулярной части VIII нерва не наблюдалось. У пациен-

тов с неврозоподобными расстройствами нарушения обонятельного восприятия также наблюдались редко, резкие запахи могли провоцировать начало головной боли, головокружения (6,5%). Со стороны зрительного нерва чаще отмечались преходящие нарушения в виде зрительной ауры (13,6%), предваряющей появление головной боли (фотопсии, мерцания, выпадения участка или всего поля зрения).

Двигательные пары (III, IV, VI, XI, XII). Грубых глазодвигательных нарушений не отмечалось ни в одной группе. При истерическом невротическом расстройстве в 4,1% встречался блефароспазм, который не был связан с патологией глазодвигательных нервов, а определялся конверсионной природой. У пациентов с неврозоподобными расстройствами при осуществлении теста плавного слежения достоверно чаще выявлялись горизонтальный нистагм в крайнем положении при взгляде в разные стороны (13,1%), легкая анизокория, не сопровождавшаяся нарушением зрачковых реакций (8,1%), незначительное ослабление конвергенции (6,5%). У них чаще наблюдалась легкая асимметрия лица (40,9%), преимущественно глазных щелей и носогубных складок без изменения силы мимических мышц.

Смешанные пары (V, IX, X). У некоторых пациентов с неврозоподобными расстройствами в анамнезе имелись эпизоды невропатии тройничного нерва (6,5%).

2. Двигательные нарушения. У больных обеих групп выявлялась рассеянная неврологическая микросимптоматика, не укладывавшаяся в картину очагового поражения головного мозга. У пациентов с невротическими расстройствами двигательные нарушения отмечались реже и были незначительными. У лиц с неврастеническим типом невротического расстройства встречалась незначительная мышечная слабость преимущественно при гипостенической стадии (9,6%). Иногда наблюдался легкий неспецифический тремор рук (кистей), больше проявлявшийся в движении. При невротических расстройствах в части случаев отмечалось равномерное повышение сухожильных рефлексов (при истерическом типе они могли быть резко повышенными с расширением рефлексогенной зоны), в то время как для неврозоподобных нарушений более характерными были легкая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов. Заикание чаще встречалось в группе пациентов с неврозоподобными нарушениями (клатеринг), оно обычно начиналось в детском возрасте, иногда сочеталось с другими речевыми нарушениями (аллалией), не сопровождалось страхом речи, проявления в меньшей степени зависели от окружающей ситуации, чаще отсутствовали сопутствующие судорожные движения мышц лица, туловища (8,1%). У пациентов с невротическими расстройствами (преимущественно при истерическом типе) заикание возникало во время психотравмирующей ситуации нередко во взрослом возрасте и усиливалось на фоне значимых пережива-

НИИ (5,7%). При неврозоподобиых нарушениях достоверно чаще выявлялось нарушение координационных функций (19,6%): неустойчивость (пошатывание) в позе Ромберга, адиадохокинез в удлиненной пробе, интенционный тремор

при пальценосовой пробе.

3. Чувствительные нарушения. Болевые нарушения при невротических расстройствах отмечались в виде проявлений соматоформной дисфункции и головными болями, при неврозоподобиых нарушениях — головными болями. При невротических расстройствах чаще встречались парестезии, локализовавшиеся диффузно или в разных участках тела и конечностях (11,5%). Расстройства чувствительности могли не соответствовать анатомической иннервации, что было характерно для конверсионных нарушений. Малые сенестопатии при невротических расстройствах были полиморфными, не яркими, топографически чаще проецировались на внутренние органы, имели алгический оттенок и отражались в жалобах больного (ощущения болей в области сердца, переливания в области желудка, чувство термического натяжения, спазма). Изменение простых видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной) приводило к формированию ипохондрического синдрома, фиксации на ощущениях. При неврастеническом типе невротического расстройства отмечались гиперестезия, гиперпатия. При неврозоподобиых нарушениях изменения чувствительности встречались реже (при невротических расстройствах — 18,2%, при

неврозоподобиых — 9,8%).

4. Вегетативные нарушения. В большей степени были характерны для невротических расстройств и носили облигатный характер при различной степени выраженности (99,0%). В зависимости от симпатической или парасимпатической направленности изменений отмечались лабильность артериального давления и пульса, потливость, гиперсаливация, сухость во рту, общий и ди-стальный гипергидроз, частые похолодания конечностей, преходящий акроциа-ноз, стойкие спонтанные дермографические реакции, «гусиная кожа», ощущение озноба, горячих и холодных приливов, сердцебиения, ощущения «провалов», «перебоев», «замирания» сердца, чувство нехватки воздуха, абдоминальный дискомфорт, учащенное мочеиспускание, позывы на дефекацию. Вегетативные нарушения носили перманентный или приступообразный характер. Чаще встречались симпатоадреналовые кризы. При неврозоподобиых расстройствах вегетативные нарушения встречались реже (31,1%), не обладали выраженным полиморфизмом и обычно не сопровождались эмоционально-аффективными проявлениями. Вегетативные приступы имели смешанный характер и в отличие от невротических кризов были стереотипными с повторяющимся набором симптомов, со строгим разграничением начала и конца приступа, с большей продолжительностью и длительной астенией после его окончания.

Таким образом, и в группе пациентов с невротическими и с неврозопо-добными расстройствами отмечалась рассеянная неврологическая микросимптоматика, легкой и /или умеренной степени выраженности, однако у пациентов с неврозоподобными расстройствами эти проявления встречались чаще, носили более стойкий и монотонный характер, чаще встречались нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, двигательные нарушения. Для пациентов с невротическими расстройствами более характерны нарушения вегетативной нервной системы, расстройства чувствительности, которые сопровождались эмоционально-аффективными проявлениями.

В клинико-психопатологических проявлениях у больных с резидуально-ораганическими неврозоподобными расстройствами отмечались определенные особенности. Так, в качестве ведущего синдрома значительно чаще, чем при невротических расстройствах, встречались астенический (39,3%) и ипохондрический (19,6%), имели место также тревожный (18,1%), фобический (13,2%), обсессивный (6,6%) и значительно реже депрессивный (3,2%) синдромы. К клинической картине астенического синдрома, проявлявшегося в виде снижения энергетического потенциала, ощущения усталости, нехватки сил, повышенной истощаемости присоединялись элементы психоорганического синдрома. Ипохондрический синдром как ведущий формировался значительно чаще, чем при невротических расстройствах. Тревожный синдром при неврозоподоб-ных резидуально-органических расстройствах отличался двумя особенностями: стремлением к генерализации тревоги и умеренностью в степени выраженности. Фобический синдром нередко формировался при наличии в клинической картине диэнцефапьных кризов и был представлен преимущественно в виде панических атак. Также со статистической достоверностью у пациентов с неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами чаще встречался цефалгический синдром — 55,7% (при невротических расстройствах — 12,5%).

Клиническая картина неврозоподобных резидуально-органических расстройств более сходна с обсессивно-фобическим и особенно с неврастеническим типами невротических нарушений за счет большей частоты и выраженности астенических проявлений, а также с клиническими проявлениями затяжных невротических расстройств, при которых уменьшалась связь с психотравмиру-ющей ситуацией и еще не формировались специфические патохарактерологи-ческие изменения, не возникали декомпенсации пациента в широких жизненных сферах. Дифференциальной диагностике способствовали не только знание особенностей клинической симптоматики, но и оценка характера ее проявлений. По сравнению с невротическим расстройствами отмечалась относительная бедность и монотонность проявлений, их более или менее «органическая окрашенность», обусловленная сочетанием неврозоподобных нарушений с психоор-

ганическим синдромом и резидуальной неврологической симптоматикой. Для них не характерно большое разнообразие нарушений, многим симптомам присущ примитивизм, имеется тенденция к стереотипности их проявлений. Отмечалась незначительная спаяшюсть симптомов с окружающей пациента жизненной ситуацией, его личностными и характерологическими особенностями.

Лучевая диагностика (магнитно-резонансная томография головного мозга). Данные по 10 из 16 показателей МРТ головного мозга указывают, в тенденции, на большую выраженность церебральной дефицитарности в группе с неврозоподобными расстройствами. Достоверны различия по индексу IV желудочка. Вероятно, это объясняется тем, что на дне 4-го желудочка находится ряд вегетативных ядер продолговатого мозга. Благодаря активации нейронов этих ядер осуществляется рефлекторный контроль дыхания, частоты сосудистых сокращений, тонуса сосудов. Нервные клетки, сосудодвигательного и дыхательного центров находятся в ретикулярной формации в области IV желудочка (Триумфов A.B., 1959; Скоромец A.A. и др., 2005).

Вегетативные нарушения облигатны для расстройств невротического регистра как психогенной, так и непсихогенной природы, поскольку ретикулярная формация, обладая тонизирующим и тормозным влиянием на кору головного мозга, определяет в целом функциональное состояние нейродинамики.

Электроэнцефалографические исследования. Регистрируемые у больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами особенности организации электрической активности мозга обнаруживали наличие общих для этих групп заболеваний признаков: изменение визуальных характеристик альфа-ритма, вспышки медленных волн, повышение доминирующей частоты дельта-активности, снижение спектральной мощности и доминирующей частоты альфа-активности, повышение мощности бета1- и бета2-активности, повышение мощности тета-активности в правой височной области; снижение фрактальных индексов флуктуаций мощности дельта-активности и альфа-активности, повышение фрактальных показателей флуктуаций мощности тета-активности и бета1-активности.

Наряду с общими изменениями ЭЭГ у больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами, выявлялся и ряд отличий. Больные с невротическими расстройствами характеризовались более частым выявлением субдоминирующего тета-ритма, локальных нарушений, сохранных реакций на открывание глаз, усиления альфа-активности при гипервентиляции; более выраженным повышением фрактальных индексов флуктуаций мощности тета-активности. Для больных с неврозоподобными расстройствами более характерным было частое выявление полиритмичной активности, синхронизации альфа-активности и вспышек медленных волн в передних отделах, инверсного частотного градиента альфа-ритма, пароксизмальной активно-

сти; повышение спектральной мощности дельта-активности, более выраженное снижение фрактальных показателей флуктуации мощности альфа-ритма.

Выявленные особенности электрической активности головного мозга свидетельствуют о большей заинтересованности при невротических расстройствах биологически специфической (лимбической) системы, а при неврозопо-добных состояниях — неспецифической системы, причем при невротических расстройствах изменения носили функционально-динамический характер, а при неврозоподобных — структурно-функциональный.

Нейропсихологические исследования. Отмечаются более выраженные нарушения большинства исследованных высших психических функций у больных с неврозоподобными нарушениями по сравнению с невротическими расстройствами. Различия между группами максимальны для пространственного гнозиса, слухоречевой и зрительной памяти, динамического праксиса, слухового, зрительного предметного и лицевого гнозиса. При сравнении больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами все обобщенные показатели последних также значительно выше. При неврозоподобных расстройствах относительная выраженность правосторонней нейропсихологической симптоматики и, в большей степени левосторонней, максимальна среди всех групп испытуемых (невротические и неврозоподобные расстройства и здоровые лица), а асимметрия нейропсихологической симптоматики значительно ниже, чем при невротических расстройствах за счет более высокой относительной выраженности правосторонней нейропсихологической симптоматики (и, соответственно, меньшего преобладания над ней левосторонней) в этой группе.

Комплексный анализ данных (сравнение средних показателей, корреляционный анализ) указывает на большую выраженность расстройств у больных с неврозоподобными расстройствами. Выявленные нарушения отдельных функций не укладываются в рамки каких-либо четко очерченных нейропсихо-логических синдромов, а представляют собой их элементы. Нарушения затрагивают большинство исследованных функций и все обобщенные показатели, т.е. носят диффузный характер. Сопоставление нейропсихологических профилей (иерархии нарушений) разных групп испытуемых свидетельствует скорее о количественном, чем о качественном их различии — профили больных соответствуют профилю здоровых лиц, отличаясь от него приподнятостью (более выраженной при неврозоподобных расстройствах), особенно относительно пиков нормативного профиля.

Для больных с невротическими расстройствами характерно выраженное преобладание лиц с правосторонним типом функциональной межполушарной асимметрии головного мозга, что указывает на превалирование у них образно-функционального мышления над логически-категориальным.

Результаты настоящего исследования указывают на наличие более выраженных нейропсихологических симптомов у больных с неврозоподобными расстройствами, что является существенным диагностическим признаком при их выявлении, тогда как правополушарный тип функциональной межполушарной асимметрии головного мозга характерен для невротических расстройств. Эти данные могут учитываться при их разграничении.

Биохимические исследования. Было выявлено статистически достоверное повышение уровня кортизола у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами по сравнению с контрольной группой. Проявление невротических реакций связано с состоянием хронического стресса, для которого характерно нарушение гипофизарно-надпочечниковой оси гормональной регуляции. Повышение кортизола является одним из показателей состояния хронического стресса у обследованных больных. Возможно, это обусловлено гипертрофией коры надпочечников, а так же снижением в тканях реактивности к кортикостероидам (Меерсон Ф.З., Пшенникова., 1988). У больных с невротическими расстройствами выявлен статистически достоверно более низкий уровень дегидроэпиандростерон сульфата, чем у больных с неврозоподобными расстройствами. В обеих группах больных отмечено статистически достоверное повышение уровня пролактина, что может быть связано с состоянием психологического стресса и приемом психотропных средств. На фоне повышенного уровня кортизола в сыворотке крови обеих групп больных было обнаружено статистически достоверное понижение уровня общего белка и альбумина, глюкозы, мочевины, повышение концентрации креатинина по сравнению с контрольной группой. Это является своего рода косвенным показателем катаболи-ческой направленности биохимических процессов в организме больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Следует отметить характерные особенности изменений со стороны показателей липидного обмена у больных с невротическими расстройствами по сравнению с неврозоподобными и здоровыми людьми. У этой категории больных были выявлены более низкие величины липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности, апоВ и более высокий уровень липопротеинов высокой плотности. Таким образом, у больных, страдающих невротическими расстройствами, снижена концентрация основных атероген-ных липидов, которые в клинической практике рассматриваются в качестве маркеров атеросклероза и ишемической болезни сердца. У пациентов с невротическими расстройствами наблюдалось статистически достоверное повышение спонтанной окислительной модификации белков и снижение активности одного из ферментов антиоксидантной защиты — каталазы.

Психологическая диагностика. По данным опросника Александровича, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами наблюдались

статистически достоверные различия по шкалам «Страх, фобии», «Ипохондрические расстройства» и «Нарушение сна». Симптоматический профиль в исследованных группах во многом был сходен — преобладали жалобы, относящиеся к 6-й шкале (53,9 ± 3,1 и 49,6 ± 3,9 баллов соответственно), включающие астенический компонент (повышенная утомляемость, ощущение слабости, вялости и пр.) и субъективно переживаемые когнитивные нарушения (трудности в концентрации, сосредоточении внимания, снижение быстроты мышления, снижение памяти). Кроме того, у больных с невротическими расстройствами диагностирован высокий уровень выраженности симптомов, составляющих параметры 4-й (50,3 ± 2,9 баллов), 2-й (43,1 ± 2,9 баллов), 10-й (41,4 ± 2,9 баллов) и 1-й (41,1 ± 2,6 баллов), а у пациентов с неврозоподобными нарушениями — 5-й (39,5 ± 4,3 баллов), 4-й (38,5 ± 4,7 баллов), 2-й (36,9 ± 4,4 баллов) и 3-й (34,9 ± 3,1 баллов). При этом у пациентов с неврозоподобными нарушениями, в отличие от больных с невротическими расстройствами, значительно меньше выражены тревожные опасения преимущественно малодифференцированного характера; ипохондрические тенденции, вызванные во многом неопределенным страхом заболеть какой-либо тяжелой, опасной для жизни болезнью, а также нарушения сна — в основном пресомнические расстройства.

При сопоставлении степени выраженности психопатологической симптоматики, определявшейся с помощью шкалы SCL-90-R, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами выявлены высоко значимые на статистическом уровне различия по следующим параметрам: депрессивностъ, шкала дополнительных значений, тревожность, общий симптоматический индекс, обсессивность — компульсивность, фобическая тревожность, индекс выраженности дистресса, индекс проявлений симптоматики и межличностная сенситивность.

У больных с невротическими расстройствами средние значения шкал тревожность и фобическая тревожность были выше, чем у пациентов с неврозоподобными нарушениями — 1,9 ± 0,04 и 1,2 ± 0,1; 1,1 ± 0,04 и 0,8 ± 0,2 баллов соответственно. Это означает, что такие общие признаки тревоги, как нервность и напряжение, а также когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха и некоторые соматовегетативные корреляты тревожности субъективно значительно сильнее переживаются больными первой группы. Помимо этого, у них более выражены симптомы, соответствова-шие агорафобии. У больных с неврозоподобными нарушениями определялись достоверно более низкие средние баллы по параметру депрессивность (1,8 ± 0,03 и 1,1 ± 0,1 баллов соответственно). Средние значения по шкале межличностная сенситивность оказались выше у больных с невротическими расстройствами (1,1 ± 0,04 и 0,9 ± 0,1 баллов соответственно). Это указывает на то, что у них субъективно более выражены ощущения личностной неадекватности и

неполноценности, возникающие при сравнении себя с другими, негативные ожидания относительно межличностного взаимодействия с окружающими по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями.

Наконец, показатели трех обобщенных индексов опросника 8СЬ-90-Я также оказались значительно более высокими в группе больных с невротическими расстройствами: общий симптоматический индекс — 1,3 ± 0,03 и 0,9 ± 0,1 баллов соответственно, индекс проявлений симптоматики — 50,7 ± 0,7 и 42,6 ± 2,9 баллов, индекс выраженности дистресса — 1,9 ± 0,04 и 1,7 ± 0,1 баллов. Кроме того, у пациентов с невротическими расстройствами значительно повышены значения параметра обсессивность - компульсивность — 1,4 ± 0,04, при норме 0,8 ± 0,04 баллов, а у больных с неврозоподобными нарушениями — показатели по шкале соматизации — 1,04 ± 0,1, при норме 0,4 ± 0,03 баллов.

Таким образом, на момент исследования (в течение первых 10 дней после поступления в стационар) общая выраженность психопатологической симптоматики, уровень переживаемого психического дистресса, широта диапазона жалоб в двух обследованных группах были значительно выше, чем средненор-мативные показатели. При этом у больных с невротическими расстройствами отмечены достоверно более высокие показатели интегративных, обобщенных характеристик по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями. У больных с невротическими расстройствами по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями значительно более высок субъективный уровень таких психопатологических проявлений, как депрессивные переживания, тревожные и фобические симптомы, диссомнии, ипохондрические тенденции, когнитивные расстройства, сопутствующие обсессивно-компульсивным нарушениям, а также дискомфорт, вызываемый неадекватным межличностным функционированием. При этом степень выраженности тревожного состояния позволяет наиболее точно и достоверно дифференцировать эти две клинические группы.

У больных с невротическими расстройствами, по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями, получены существенно более низкие значения по шкалам теста 1БТА, характеризующим Эго-функции отграничения: «Конструктивное внутреннее Я-отграничение» (6,94 ± 0,23 и 8,18 ± 0,49 соответственно) и «Конструктивное внешнее Я-отграничение» (6,20 ± 0,22 и 7,09 ± 0,42), что говорит о большей рассогласованности у пациентов с невротическими расстройствами аффективного опыта, дисбалансе мыслей и чувств, эмоций и действий. У них в большей степени выражена недифференцирован-ность восприятия и описания различающихся психических состояний, что приводит к характерным для больных с невротическими расстройствами трудностям в разграничении чувств и телесных ощущений, к частому непониманию своих отношений и внутренних установок. Помимо этого, недостаток «Кон-

структивного внутреннего Я-отграничения» у пациентов с невротическими расстройствами обуславливает дефицит способности к продуктивной психической концентрации, что делает их менее собранными, неорганизованными в сравнении с больными с неврозоподобными нарушениями.

В целом, несмотря на различие значений шкалы «Конструктивного внутреннего Я-отграничения», у больных и с невротическими, и с неврозоподобными расстройствами преобладают показатели деструктивного развития этой Я-функции.

Проведенное обследование показало, что пациенты с неврозоподобными расстройствами обладают более высоким потенциалом конструктивности, в частности их межличностное функционирование, взаимоотношения между сознательными и бессознательными составляющими психики, а также характер активности более адаптивны, что позволяет им эффективнее справляться с разнообразными стрессовыми ситуациями, неизбежно возникающими в процессе жизнедеятельности.

При сравнительном исследовании локуса контроля установлено, что у больных с неврозоподобными расстройствами значительно выше, в сравнении с пациентами с невротическими нарушениями, средние значения (в «сырых» баллах) обобщенного показателя уровня субъективного контроля; двух показателей среднего уровня общности — шкалы интернальности в области достижений и шкалы интернальности в области неудач, а также двух ситуационно-специфических показателей, характеризующих УСК в таких сферах жизнедеятельности, как семейная и производственная. В целом, можно говорить о том, что больные с неврозоподобными расстройствами более склонны считать, что многие важные события в их жизни оказались следствием их собственных действий, что они могут ими управлять, и, следовательно, чувствуют свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь. Пациенты с невротическими расстройствами, напротив, часто не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни.

Следовательно, у больных с невротическими расстройствами, по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями, отмечается более низкий уровень самоконтроля и социальной зрелости, сниженная степень самоуважения, самостоятельности и ответственности за происходящее (психологические характеристики, связанные с уровнем субъективного контроля).

Исследование системы механизмов психологической защиты у пациентов с невротическими и неврозоподобными расстройствами показало, что больные этих двух групп достоверно отличаются друг от друга по частоте использования психологического защитного механизма «компенсация». Учитывая общепринятое понимание сути этого механизма личностной защиты, возможно, больные с неврозоподобными расстройствами в условиях повышенного эмоци-

оналыюго напряжения, вызванного состоянием горя и печали, лучше, чем пациенты с невротическими расстройствами, умеют справляться с неизбежно возрастающей тревогой и тем самым предотвращать дезорганизацию поведения и психики.

Анализ структуры защитного поведения в целом показывает, что несмотря на то, что статистически достоверные различия были получены только между показателями механизма психологической защиты «компенсация», выраженность всех параметров опросника у пациентов с неврозоподобными расстройствами оказалась выше, чем у больных с невротическими расстройствами. Это говорит о том, что у пациентов с неврозоподобными нарушениями лучше срабатывают механизмы адаптивной перестройки восприятия и оценки стрессовых событий различного генеза, благодаря чему они относительно эффективно устраняют или снижают влияние отрицательных эмоций, чувство тревоги. Данная гипотеза подтверждается тем, что ни но одному из исследованных механизмов психологической защита у пациентов с неврозоподобными нарушениями показатели не превышают 60 стандартных баллов.

Психотерапевтические методы и лечебные стратегии, используемые врачами-психотерапевтами Российской Федерации

Цель данной серии исследований состояла в выявлении ведущей профессиональной психотерапевтической стратегии, изучении ее содержания и определении роли индивидуально-психологических и образовательных факторов в ее формировании. Врачи-психотерапевты в своей профессиональной деятельности сочетают различные методы и технические приемы. По характеру сочетания психотерапевтических методов выделено 6 типов ведущих психотерапевтических стратегий, отличающихся между собой теоретическими взглядами врачей-психотерапевтов на сущность болезни и здоровья, закономерностями применения тех или иных технических приемов, отражающих, очевидно, различные модели интеграции методов психотерапии: 1) «динамический» тип интеграции (ориентация на аналитические и когнитивные методы психотерапии); 2) «трансовый» тип (использование в работе различных трансовых методов); 3) «интегративный» тип (на основе сформированного целостного профессионального мировоззрения о взаимодополняемости психотерапевтических методов основных психотерапевтических направлений); 4) «консультативный» тип с опорой на понимание этиопатогенетических механизмов болезни и сочетания консультативных психотерапевтических мероприятий и психофармакотерапии; 5) тип интеграции новых краткосрочных методов психотерапии; 6) «эклектический» тип интеграции как проявление невысокого уровня методической целостности в понимании психотерапии. Указанные типы ведущих профессиональных стратегий в значительной мере сопряжены с характером профессионального мировоззрения, использованием технических приемов, стилем про-

фессионального поведения в ходе психотерапии, содержанием и продолжительностью процесса психотерапии, критериями оценки качества психотерапии, начала и окончания ее, выделением содержательных сторон психотерапии. Значение факторов, влияющих на становление профессиональной стратегии врача-психотерапевта различается в разных группах. Так, например, значение супервизии, работа с консультантом и котерапия достоверно большую роль играют в формировании «динамической» профессиональной стратегии, чем «трансовой».

Терапевтические следствия патоморфоза невротических расстройств

Становление основных психотерапевтических и реабилитационных стратегий при невротических расстройствах. Этапность предусматривает преемственное ведение больных в соответствии с показаниями на амбулаторном и стационарном уровнях. Анализ архивных данных показывает, что формирование психотерапевтических стратегий, основанных на этапности, происходило преимущественно в последние 10—15 лет. Ранее амбулаторная психотерапевтическая сеть была плохо развита сама по себе, а преемственность и варианты взаимодействия стационарных и амбулаторных структур практически не были сформированы. Этим во многом обусловлено существенное изменение количества повторных госпитализаций: в 1954 - 1961 гг. — 60,8%, в 1969 -1972 гг. — 52,5%, в 2008-2009 гг. — 11,4%.

Принцип комплексности при реализации психотерапевтических и реабилитационных стратегий может рассматриваться в нескольких аспектах.

Во-первых, организация комплексного обследования пациентов, сочетающего в себе общеклиническое, психологическое и социальное направление. Развитие этого принципа привело к существенному уменьшению длительности этапа обследования. Так, например, у некоторых пациентов в 1954 - 1961 гг. и 1969-1972 гг. диагностические мероприятия проводились в течение 2 - 2,5 месяцев с момента госпитализации. В период 2009 — 2010 гг. у большей части пациентов основные обследования были проведены в течение 7—10 дней после поступления в стационар. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что в современных условиях лечение назначалось в более ранние сроки, что достигалось своевременной оперативной диагностикой.

Во-вторых, принцип комплексности реализуется с учетом биопсихосоциальной модели при лечении невротических расстройств в условиях сочетанного взаимодействия различных специалистов. При комплексной форме работы врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, специалист по социальной работе и др. рассматривают клинико-терапевтические явления под разными углами зрения с позиции своих специальностей, сотрудничая, взаимно дополняя друг друга, при решении основных терапевтических задач.

Принцип диффереицированности предполагает целевое применение терапевтических методов доя конкретного пациента конгруэнтное ведущему клиническому синдрому с этпопатогенешчсским соответствием основному характеру невротических нарушений.

Ишпегративпость представляет собой обоснованное взаимосвязанное использование психотерапевтических методов и приемов, имеющих своей целью более интенсивное воздействие на три компонента психики — когнитивный, эмоциональный и поведенческий для реконструкции всей системы отношений личности, нарушения которой являются основным источником невротических расстройств. При формировании интегративной психотерапевтической стратегии имеются, определяющие направленность, эффективность, прогноз, методы, играющие стратегическую роль и другие методы, решающие частные тактические задачи, позволяющие повысить эффективность психотерапии в целом.

Рассмотренные ранее типы ведущих психотерапевтических стратегий формировались в зависимости от исторических и профессиональных предпосылок, отражали особенности патоморфоза невротических расстройств и были различно представлены в разное время. Это связано с тем, что стратегии, выделявшиеся по характеру сочетания психотерапевтических методов, основывались на теоретических взглядах врачей-психотерапевтов на сущность болезни, представлениях о ее патогенетических механизмах, в связи с чем и уточнялись цели и мишени психотерапевтического воздействия.

В 1960 гг. более широко была представлена «трансовая» стратегия в первую очередь за счет распространения классической гипнотерапии, методик аутотренинга и релаксации. В 1970 гг. начала разрабатываться личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, которая является ведущей в «динамическом» типе интеграции, часто в сочетании с когнитивной психотерапией. В конце 1980 гг. нарастал интерес к проблемам и возможностям развития интегративной психотерапии на основе концептуального синтеза различных теоретических систем психотерапии. Это направление остается перспективным и в настоящее время. В 1990 гг. продолжал возрастать интерес к краткосрочным методам: нейролингвистическому программированию, эриксонов-скому гипнозу, трансактному анализу и другим, что привело к увеличению специалистов, пытавшихся интегрировать «новые краткосрочные методы». Развитие в последние десятилетие амбулаторной сети, применение суппортив-ных подходов, широкое использование рациональной психотерапии и психотерапии, сфокусированной на решении проблем, способствовало распространению «консультативного» типа интеграции, опирающегося на понимание этио-патогенетических механизмов болезни и сочетания консультативных психотерапевтических мероприятий и психофармакотерапии.

Краткосрочность. Связанные с социально-экономическими переменами изменения психотерапевтических и реабилитационных стратегий, способствовали интенсификации лечения, что, в первую очередь, отразилось на сроках пребывания пациентов с невротическими расстройствами в стационаре и привело к их значительному сокращению. Так, средняя продолжительность лечения пациента в 1954 - 1961 гг. составляла 94 койко-дня, в 1969 — 1972 гг. — 70, а в 2009 - 2010 гг. — 36, т.е. продолжительность лечения пациентов в несколько раз меньше.

Изменение соотношения кратковременной и долговременной психотерапии. В 1960 - 1970 гг. с учетом возможного длительного пребывания пациентов с невротическими расстройствами в отделении в качестве основных использовались преимущественно долгосрочные методы индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а в качестве дополнительных — когнитивно-поведенческие методы, аутогенная тренировка и психотерапия средой. Индивидуальная психотерапия проводилась в течение всего времени пребывания пациента в стационаре и в классическом варианте групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии продолжалась 2 - 2,5 месяца.

Основным условием для внедрения методов кратковременной психотерапии в условиях ограниченного во времени стационарного лечения являлось достижение терапевтического эффекта у больных с невротическими расстройствами не только на симптоматическом, но и по возможности на этиопатогене-тическом уровнях.

В 2002 - 2004 гг. в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева с целью оптимизации лечебного процесса были разработаны краткосрочные модификации групповых форм личностно-ориентированной (реконструктивной) и интерперсональной психотерапии, ранее использовавшиеся в виде долговременного вмешательства.

Опыт применения в рамках одного отделения долгосрочных и краткосрочных психотерапевтических методов позволил сформулировать и оценить определенные преимущества краткосрочной групповой психотерапии перед долгосрочной: 1) организационно-экономические — экономия времени врача, пациентов, материальных средств; 2) потенциальная возможность ургентной, неотложной психотерапевтической помощи; 3) предотвращение формирования зависимости от психотерапевта и психотерапии; 4) повышение ответственности пациента и его активности в достижении психотерапевтических целей; 5) подкрепление веры пациента в возможность излечить его заболевание и (или) разрешить проблемы (напротив, предложение долгосрочной психотерапии может восприниматься больными как продиктованное «тяжестью» заболевания); 6) удовлетворение потребности пациентов в структурированном характере работы

и активности психотерапевта, который, фокусируя внимание на определенных вопросах, помогает их решать.

Изменение соотношения психотерапии и фармакотерапии. В конце 1950 начале 1960 гг. возможность использования фармакотерапии в лечении невротических расстройств была существенно ограничена малым диапазоном психотропных средств, высокой частотой выраженных побочных эффектов, которые у пациентов с тревожными, мнительными и ипохондрическими личностными чертами приводили к негативному отношению к терапии. Поэтому психофармакотерапию применяли редко (22,4%). В этот период в качестве психотерапии чаще использовались индивидуальные и групповые суггестивные и релаксирующие методы, рациональная психотерапия, трудотерапия, терапия средой, наркопсихотерапия, особенно для снятия истерических зафиксированных моносимптомов, которые были представлены значительно чаще, чем в современной клинике невротических расстройств.

В 1960 - 1970 гг. начали широко использоваться бензодиазепины, как препараты, влияющие на уровень тревоги, нормализацию сна и обладающие определенным вегетостабилизирующим воздействием (54,3%). Несмотря на опасность привыкания они применялись достаточно длительно (иногда в течение всего пребывания больного в стационаре), не акцентировалось внимание пациентов на возможности формирования зависимости. В некоторых случаях пациентам с депрессивным синдромом при невротических расстройствах назначались малые дозы трициклических соединений (21,5%) — имипрамин, амитриптилин, однако их применение давало значительно меньший эффект по сравнению с транквилизаторами или приводило к ухудшению состояния в результате холинолитического побочного действия, усугубляющего вегетативные дисфункции.

В психотерапевтических подходах сохранялась большая роль гипнотерапии, суггестивных и релаксирующих методов. В отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева основной оставалась патогенетическая психотерапия. Начали активно развиваться и другие динамические подходы в психотерапии, она стала носить более направленный патогенетический характер, позволяла реконструировать нарушенные личностные структуры и отношения.

С появлением антидепрессантов с селективным действием (конец 1990 гг.) роль фармакотерапии в лечении невротических расстройств существенно увеличилась. Анализ частоты и видов назначавшегося психофармакологического лечения больным с невротическими расстройствами и их сочетаний в 2008 — 2009 гг. выявил существенную разницу в использовании и комбинировании различных препаратов в зависимости от характера ведущего синдрома в клинической картине невротических расстройств. У пациентов с ведущим тре-

вожным или фобическим синдромом чаще применялись препараты с анксиоли-тическим и умеренным седативным эффектом — бензодиазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с антитревожным эффектом (па-роксетин, флуоксетин, агомелатин и др.), нейролептики с мягким действием и редкими побочными эффектами в небольших дозировках (сульпирид, тиори-дазин, алимемазин, кветиапин) и различные комбинации этих групп препаратов. При депрессивном ведущем синдроме, не сопровождавшемся тревожными проявлениями, использовались такие антидепрессанты как флуоксетин, сертра-лин, циталопрам, агомелатин. В этой группы пациентов часто назначались не-бензодиазепиновые транквилизаторы — гидроксизин (атаракс), этифоксин (стрезам), которые дают возможность длительного их применения без риска формирования зависимости в отличие от традиционных транквилизаторов. Астенический синдром в стадии раздражительной слабости требовал назначения малых доз бензодиазепинов, в том числе и за счет их тропности к вегетативным нарушениям, применения общеукрепляющих, ноотропных препаратов, витаминотерапии. При интенсивных обсессивных проявлениях чаще назначались трициклические антидепрессанты (кломипрамил и перечисленные выше нейролептики). Медикаментозная терапия пациентов с выраженными ипохондрическими расстройствами носила полиморфный характер, что обусловлено индивидуальной реакцией на побочные эффекты назначаемого лечения и при наличии соматоформных проявлений их особенностями. Учитывая, что в симптоматической картине пациентов с ведущим ипохондрическим синдромом чаще, чем при других, встречались болевые ощущения, нередко препаратами выбора был дулоксетин в сочетании с бензодиазепинами и малыми дозами нейролептиков. Практически не встречались пациенты, которым назначалась монотерапия психотропными препаратами (4,8%).

Правовые и этические основы психотерапии невротических расстройств

Нормативно-правовые акты, регулирующие психотерапевтическую деятельность, и их анализ. Юридическим основанием рассмотрения психотерапии в рамках медицинского правового поля является приказ Министерства здравоохранения СССР от 31.05.85 № 750, которым она включена в качестве самостоятельной отрасли медицины в номенклатуру (классификатор) специальностей лиц с высшем медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, а в перечень соответствия врачебных и провизорских должностей введена должность «врач-психотерапевт».

Существует ряд специализированных законодательных актов для регулирования психотерапии, вытекающих из ее генетической связи с психиатрией и близость во многих лечебных и организационных аспектах. В качестве мер по

улучшению правового регулирования психотерапевтической помощи целесообразно включить в Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» ряд положений, определяющих самостоятельный статус психотерапии и принципы ее проведения. Внести также изменения в ныне действующий приказ МЗ РФ «О психотерапевтической помощи» от 16.09.03 № 438 г. Это позволит ликвидировать существующие юридические коллизии и пробелы и даст возможность решать насущные практические проблемы, поскольку отсутствуют легальное определение психотерапевтической деятельности, основные принципы, возможные виды и порядок ее оказания, права пациента и психотерапевта, определение содержания психотерапевтического процесса, требования к стандартам образования и условия допуска к профессиональной психотерапевтической деятельности, описания взаимодействия врача и психолога, гарантии при оказании психотерапевтической помощи.

Одним из сложных моментов в правовом регулировании данной области медицины является то, что в настоящее время не существует единого общепринятого научного определения психотерапии и представлений о ее содержании, а значит, действие приказа должно распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, которые реализуются на практике. Однако до сих пор списка утвержденных законодательством психотерапевтических методов, разрешенных для использования, не существует. В целях обеспечения эффективности и безопасности при оказании психотерапевтической помощи населению автором предлагается создать реестр разрешенных для использования в психотерапии методов, основания внесения их в реестр, правила стандартизации и оценки эффективности, а также внести в Перечень видов психиатрической помощи и социальной поддержки понятие «психотерапевтическая помощь».

Приказ МЗ РФ «О психотерапевтической помощи» от 16.09.03 № 438 определяет, что врач-психотерапевт организует работу в рамках лечебного процесса специалистов по клинической психологии, «проводит необходимое психотерапевтическое вмешательство», а медицинский психолог «участвует в проведении психотерапии», самостоятельно осуществляет прием пациентов в соответствии с индивидуальной программой, утвержденной лечащим врачом. Разграничить на правовом уровне содержание понятий «участвует» и «проводит» не представляется возможным. С точки зрения автора, необходимо более детально определить юридические полномочия каждого специалиста.

Еще одной проблемой, не решенной законодателем сегодня, являются определение штатных нормативов и регламентации труда и отдыха врача-психотерапевта и медицинского психолога. Показателем того, что имеющиеся положения не позволяют учреждениям, оказывающим психотерапевтическую помощь, разобраться в ряде ее организационных аспектах, является количество обращений из регионов в Федеральный научно-медицинский центр по психоте-

рапии и медицинской психологии. С января 2003 по апрель 2008 гг. было зарегистрировано 245 обращений за разъяснением о штатных нормативах, нагрузке в этот центр, функционирующий на базе НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Для регулирования деятельности врача-психотерапевта и создания юридических и социальных гарантий необходимо разработать и внедрить в практику единые нормативы нагрузки, которые должны быть одинаковы на территории всей страны.

Особенности гражданско-правового договора на оказание психотерапевтической помощи. При организации в медицинском учреждении психотерапевтической помощи необходимо обеспечить возможность заключения с пациентом договора об оказании медицинских услуг. При оказании психотерапевтической помощи, учитывая высокую роль индивидуальных факторов, значение личности пациента и врача, специфику терапевтических задач, возникает необходимость более подробно определить правила взаимодействия, цели, роль и ответственность каждого участника психотерапевтического процесса. Для этого во многих направлениях психотерапии существует понятие «психотерапевтического контракта», заключение которого между лечащим врачом и пациентом является одной из стадий психотерапевтического процесса. Из обследованных врачей-психотерапевтов всегда заключают психотерапевтический контракт с пациентом 37,4%, заключают в определенных случаях (в зависимости от личностных особенностей пациента, организационных условий, клинической картины заболевания, характера проводимой психотерапии и пр.) — 51,4% , никогда не заключают психотерапевтический контракт всего 11,2%.

Юридическая природа договора об оказании медицинских услуг направлена в первую очередь на правовое регулирование отношений в системе лечебное учреждение - врач — пациент, четкое определение их прав и обязанностей, юридической ответственности. «Психотерапевтический контракт», кроме договорной роли, может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая.

Учитывая межличностный, многоплановый характер психотерапии, оценивая ее, с одной стороны, как способ лечения, медицинскую услугу, с другой, как сложноорганизованный, эмоционально-окрашенный контакт врача и пациента, можно говорить о необходимости гармоничного сочетания договорных гражданско-правовых регуляторов и специфических психотерапевтических феноменов, определяющих основные параметры оказания психотерапевтической помощи и создающих гарантии ее безопасности.

Особенности регулирования прав пациентов при оказании психотерапевтической помощи. Согласно требованию современного российского законодательства во всех случаях, кроме установленных федеральным законода-

тельством, проведение медицинского вмешательства, даже из самых лучших побуждений, без согласия пациента (или его законных представителей) рассматривается как противоправное.

Врачи-психотерапевты и пациенты с невротическими расстройствами преимущественно имеют неверные представления о форме получения информированного согласия. Большая часть опрошенных врачей (46,4 %) и пациентов (33 %) считают, что выбор формы информированного согласия от пациента врачом должен быть по правилам, установленным администрацией конкретного лечебного учреждения.

В случае рассмотрения требований пациента о возмещении вреда здоровью информированное согласие становится формой обеспечения правовой защищенности врача в ходе судебного разбирательства, не ослабляя при этом правовые позиции пациента.

Правовые основы получения данных, необходимых для постановки больному диагноза. В законодательном порядке запрещена диагностика психических расстройств, основанных только на несогласии граждан с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо по другим причинам, непосредственно не связанным с состоянием его психического здоровья. Данное положение закона является отражением общепринятой международно-правовой нормы, которая включена в медицинское законодательство большинства стран.

Законодательно закреплено, что установление диагноза невротического расстройства, как и любого другого психического заболевания, должно осуществляться комплексно путем использования мнений различных специалистов. Установление диагноза психического заболевания является исключительным правом врача-психиатра, а заключение врача другой специальности носит предварительный характер. Учитывая сложность диагностики и высокую цену возможной ошибки, такая предосторожность законодателя представляется вполне оправданной. Врач-психотерапевт, имея базовую подготовку по психиатрии, также может диагностировать психическое расстройство и несет ответственность за постановку окончательного диагноза.

Правовые основы проведения психотерапии. Относительно регулирования оказания психотерапевтической помощи следует отметить, что не существует отдельного нормативного правового документа, в котором были бы специально оговорены порядок ее оказания, права пациента, обратившегося к врачу за психотерапевтической помощью, права и обязанности врача, который ее проводит. Поэтому эти элементы необходимо рассматривать с позиции общих прав лиц, обращающихся за медицинской помощью, в их преломлении к реальным отношениям, возникающим в процессе проведения психотерапии.

Одним из основных технических приемов в психотерапии является конфронтация — предъявление пациенту или группе неосознаваемых или амбивалентных установок, отношений или стереотипов поведения с целью их осознания и проработки. Следует также упомянуть в данной связи так называемые директивные методики психотерапии, в которых используется авторитет врача как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства, в котором психотерапевту принадлежит основная роль. В этих случаях нет оснований говорить о каком-либо нарушении границ в терапевтических отношениях, а, следовательно, и прав пациента, если адекватным образом используются положения об информированном согласии пациента на проведение психотерапии.

При построении терапевтических отношений довольно распространенной проблемой как для врача, так и для пациента, может стать формирование невротической зависимости. Существует опасность, что возникновение устойчивой привязанности в ходе проведения психотерапии может необоснованно продлить процесс лечения. Соблюдение разумной дистанции, установление и сохранение границ, необходимых для разграничения профессиональной и личной идентичности, служат основой юридической безопасности взаимоотношений между врачом и пациентом.

В ходе психотерапии возможно возникновение или усугубление состояний, сопровождающихся мыслями о самоубийстве, суицидальной готовностью. Врачу, оказывающему психотерапевтическую помощь, необходимо внимательно относиться к риску суицида и быть настороженным в отношении любых депрессивных переживаний, входящих в клиническую картину широкого спектра расстройств. Уголовным законодательством Российской Федерации предусмотрена ответственность за халатность, применимая к лечащему врачу в определенных обстоятельствах.

Таким образом, при оказании психотерапевтической помощи пациенту должны предоставляться все права, которые предусмотрены общемедицинским законодательством, однако существуют ситуации, возникающие в результате проявления личностных особенностей и характера расстройств у пациента, применения специфических психотерапевтических методов и приемов, когда возникает режим «временного ограничения прав». В настоящее время актуальна необходимость нормативно закрепить правовые гарантии обеспечения соблюдения прав пациента и его личностной безопасности, к которым могут относиться высокий профессиональный уровень врача, оказывающего психотерапевтическую помощь, отбор разрешенных методик, основанный на научно-методологической оценке, возможность принятия комиссионных решений, строгое соблюдение принципа информированного согласия и другие.

Правовые основы врачебной тайны. Право на информированное согласие тесно взаимосвязано с правом пациента в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья. Данная норма закреплена законодательно.

Но законом строго не регламентируется ни уровень доступности информации, ни лицо его определяющее. Представляется, что врач-психотерапевт самостоятельно определяет в каком виде предоставлять пациенту информацию, исходя из духа правовых норм, собственных этических представлений и профессионального опыта.

Врач, по этико-правовым соображениям без согласия пациента не только не может делиться полученной информацией с его ближайшими родственниками, работодателем, друзьями и пр., но и не вправе обсуждать состояние и особенности жизни пациента с коллегами и консультантами.

Важность обеспечения информационной безопасности в вопросе сохранения врачебной тайны для пациентов с невротическими расстройствами отражена в результатах исследования. Учитывая, что среди общей популяции большинством людей невротические расстройства отчасти воспринимаются как психическое заболевание, только 66,1% опрошенных указали, что допускают, чтобы об их болезни знали родственники и близкие, но исключительно они, четвертая часть пациентов хотели бы скрыть информацию о своем заболевании и его лечении от всех (24,9%) и лишь 9 % пациентам безразлично, кому станет известна данная информация.

На момент исследования подавляющее большинство опрошенных пациентов (73,9%) испытывали актуальные опасения, что окружающие узнают об их заболевании. Больше всего пациенты беспокоятся, что об их заболевании станет известно коллегам по работе, сокурсникам (68,7%) и соседям (42,6%), что подчеркивает социальную значимость обеспечения сохранения врачебной тайны при лечении пациентов с невротическими расстройствами. Менее всего подобных опасений в адрес родственников и близких (7,8%), а также других пациентов (4,3%).

На основании комплексного изучения правовых норм и особенностей реализации их в реальной практической деятельности были выработаны положения, позволяющие обеспечить защиту права пациента на сохранение врачебной тайны. Во всех случаях, кроме предусмотренных законом, за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, медицинские работники несут дисциплинарную, административную и уголовную ответственность. Кроме того, в случае предъявления иска может возникнуть вопрос о возмещении причиненного пациенту морального вреда.

Правовые основы псгаофармакотерапии. Назначая больному психотропные препараты, необходимо получить и приобщить к медицинской документации письменное согласие пациента на каждый из них. В случае отказа от рекомендуемого психофармакологического лечения пациенту сообщаются возмож-

ные негативные последствия, что также письменно фиксируется. Законодательно закреплена обязанность врача перед началом лечения опросить больного о предыдущих назначениях психотропных веществ и сделать соответствующую запись в медицинских документах, отражающую наименование препаратов, длительность их применения, эффект воздействия, возникавшие побочные реакции.

Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств) обязательно фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.).

Этические нормы и принципы и их закрепление в правовом регулировании. Правовое регулирование далеко не всегда может разрешить все сложные аспекты психотерапевтических отношений, возникающих при оказании медицинской помощи. В целях изучения особенностей правосознания субъектов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи, были исследованы и проанализированы представления врачей и пациентов с невротическими расстройствами о своих правах и обязанностях, оценены знания ими нормативно-правовых актов, содержащих юридические нормы, ретулирующие психотерапевтическую помощь.

Врачи-психотерапевты не имеют глубоких, систематизированных представлений о своих правах и обязанностях и нравах и обязанностях пациентов, обращающихся за психотерапевтической помощью. 80,4% исследуемых специалистов знают их лишь в общих чертах. Еще более низкий уровень знания этих норм выявился у пациентов. 86,1% отметили, что не знают закрепленные в современном законодательстве права, обязанности, требования, регулирующие взаимоотношения врач-пациент.

Обсуждая с пациентами особенности содержания и организации проведения психотерапии, наибольшее внимание врачами-психотерапевтами уделяется информированию о ее целях и задачах в конкретном случае (89,3%). К часто обсуждаемым вопросам также относятся те, которые характеризуют организационные аспекты психотерапевтического процесса и способствуют определению его структуры: длительность и частота встреч (80,4%), приблизительная продолжительность курса лечения (76,8%). Несмотря на то, что у пациентов далеко не всегда имеются представления о психотерапии, эти вопросы освещаются не всеми специалистами (62,5%). Реже всего врачи-психотерапевты сообщают пациентам информацию об альтернативных методах лечения (55,4%), используемых методах психотерапии и их содержании (46,4%).

В ходе исследования выявлено, что 45,4% врачей считают, что могут сообщать или не сообщать пациенту диагноз по своему усмотрению, учитывая

его состояние; 25% опрошенных считают, что должны сообщать диагноз, если пациент об этом спрашивает; 17,9% полагают, что должны это делать всегда и 11,8% считают, что могут отказать пациенту в сообщении диагноза. Полученные данные говорят о значительном расхождении представлений врачей-психотерапевтов с требованиями правовых норм. Это неизбежно приводит к нарушению прав пациентов с невротическими расстройствами при оказании психотерапевтической помощи.

Оценка представлений пациентов о сообщении врачом диагноза также выявила недостаточный уровень у них юридической грамотности.

Изучались представления врачей о наиболее часто нарушаемых нормах биоэтики. За основу была взята классификация T.L. Beauchamp и J.F. Childress (1989). По мнению врачей, наиболее часто из норм биоэтики нарушаются компетентность (владение врачом специальными знаниями и искусством врачевания) и правдивость (обязанность говорить правду пациенту) — 51,8% и 42,7% соответственно.

Влияние некоторых психологических характеристик пациентов с невро-тическгши расстройствами на вероятность и частоту возникновения этико-правовых конфликтов в процессе проведения психотерапии. В ходе исследования была изучена структура ценностей у пациентов с невротическими расстройствами и врачей-психотерапевтов, проведен их сравнительный анализ, выявлены определенные закономерности их содержания с особенностями психотерапевтического процесса. Для решения данной задачи применялась адаптированная методика Шварца.

Анализ, проведенный с помощью определения коэффициента структурных различий Салаи, показал высокую степень сходства (0,002) в первом тесте (нормативные идеалы) и существенное расхождение (0,6) во втором (индивидуальные приоритеты). Это свидетельствует о том, что врачи-психотерапевты декларируют ценности в соответствии с социальными ожиданиями, а в действительности придерживаются некоторых иных.

При анализе результатов видно, что на уровне важных нормативных идеальных ценностных представлений, как для пациентов, так и для врачей, наиболее значимыми являются самостоятельность, достижения и безопасность. В связи с рассматриваемыми этико-правовыми принципами эти ценности должны отражаться в таких этических нормах как автономность пациента и конфиденциальность.

В исследуемой группе врачей-психотерапевтов полного совпадения в обоих уровнях не выявлено. Ценностями, максимально проявляющимися в конкретном социальном поведении, являлись самостоятельность, доброта и гедонизм. Выпадение такой ценностной ориентации как безопасность свидетельствует о том, что важность принципа конфиденциальности, а в юридическом

регулировании норм, обеспечивающих гарантию сохранения врачебной тайны, для врачей-психотерапевтов во многом носит формальный, декларативный характер, что в определенной степени способствует дискредитации этого этико-правового института.

Был исследован характер локуса контроля больных с невротическими расстройствами. В качестве основного экспериментально-психологического инструмента использовалась методика диагностики уровня субъективного контроля Роттера (адаптация Е.Ф. Бажина, Е.А. Голынкиной, A.M. Эткинда, 1984). Важным показателем в выборке пациентов с невротическими расстройствами являются низкие значения по шкале «Общей интерналыгости», что свидетельствует о противоположной направленности и преобладании экстернального типа уровня субъективного контроля. Пациенты с невротическими расстройствами в большинстве своем не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями их жизни, не считают себя способными контролировать их развитие и полагают, что большинство из них является результатом случая или действий других людей. Это может являться почвой для формирования этико-правовых конфликтов.

С помощью экспериментально-психологических методик у пациентов с невротическими расстройствами проводилось исследование собственного образа (идеального и реального) и образа врача-психотерапевта (идеального и реального) и оценка их влияния на частоту возникновения конфликтов во взаимодействиях между врачом и пациентом, трудностей, возникающих в психотерапевтическом процессе.

С этой целью использовалась методика для исследования межличностных отношений Лири. В группе пациентов с невротическим расстройствами имеет место существенная рассогласованность между идеальными представлениями и реальными межличностными отношениями, которые должны учитываться в терапевтическом процессе. Явное расхождение образов идеального и реального межличностного поведения ведет к росту интрапсихического напряжения и является почвой для возникновения различного рода конфликтов во взаимоотношениях между пациентами и врачами-психотерапевтами. Проведение дискри-минантного анализа и бинарной логистической регрессии показало, что с высокой достоверностью (р<0,001) пациенты, у которых отмечались расхождения между ценностными ориентациями на уровне нормативных идеалов и индивидуальных приоритетов по методике Шварца, низкие показатели интернально-сти, особенно в сферах неудач и отношения к своему здоровью, высокая акцен-тированность профиля межличностного взаимодействия по Лири, рассогласованность между идеальным и реальным восприятием своего стиля межличностного взаимодействия, расхождение реального и идеального образов врача

относились при анализе к группе пациентов с конфликтами и трудностями в процессе психотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинического и архивного материала за последние пятьдесят лет указывает на существенные изменения в клинической картине, психологических особенностях, биосоциальных характеристиках больных с невротическими расстройствами, которые связаны как с новыми диагностическими возможностями, так и с социально-экономическими переменами в обществе.

2. В 1960 гг. преобладали пациенты с неврастеническим типом невротического расстройства (62,3%). В последующее десятилетие отмечался рост истерических расстройств (45,5%). В последний период значительно уменьшилось число больных с неврастенией (29,8%), преимущественно за счет учета явлений «ложного» патоморфоза, сохранился высокий уровень истерических расстройств (46,2%). Отмечено увеличение числа больных с обсессивно-фобическими нарушениями (24,0%). В целом за исследуемый период установлена устойчивая тенденция к уменьшению количества больных с неосложнен-ными невротическими расстройствами.

3. Существенные изменения произошли в синдромологической картине невротических расстройств. Если в 1954 - 1961 гг. наиболее частыми были астенический (31,9%) и ипохондрический (23,9%) синдромы, то к началу 1970 гг. на первое место вышли фобический (36,5%) и астенический (20,5%). В настоящее время наблюдается устойчивый рост тревожных состояний (как собственно тревожных, так и фобических). Значительно снизилась частота астенического (18,3%) и ипохондрического (6,7%) синдромов. Существует достоверная взаимосвязь синдромов с основным типом невротических расстройств.

4. В соответствии с динамикой синдромологических характеристик невротических расстройств изменялась частота и особенности проявлений ряда основных симптомов. Продолжает уменьшаться удельный вес классических истерических расстройств. Если в 1950 гг. для фобического синдрома было характерно многообразие фобий, то в последующие десятилетия увеличивалась частота социофобий (33,3%). За исследуемый период отчетлива тенденция к увеличению вегетативных кризов (в том числе типа панических атак) — 55,8%.

5. Установлена связь между клиническим патоморфозом невротических расстройств и изменением психологических характеристик больных. Выявлены изменения в содержании интрапсихических конфликтов, отражающих перемены в социально-экономических условиях и общественном сознании, происходивших в стране. Отмечено, в частности, изменение такой важной характеристики личности больных как локус контроля (экстернальность-интернальность). Политические, социально-экономические, социально-психологические переме-

ны в стране в 1990 гг. обусловили рост недоверия и закрытости, снижение уверенности в себе, своей социальной удовлетворенности. Эти личностные изменения, несмотря на определенную положительную динамику в последние два десятилетия, не достигли уровня середины 1980 гг.

6. В аспекте «ложного» патоморфоза возросла роль дифференциальной диагностики между невротическими и неврозоподобными расстройствами, убедительное проведение которой должно основываться как на клинических, так и лабораторных данных. Среди использованных методов наибольшее значение имели результаты психологических, нейропсихологических, электроэнцефалографических исследований (с применением фрактального анализа).

7. Клинический патоморфоз невротических расстройств имел терапевтические следствия, которые заключались в видоизменении психотерапевтических и реабилитационных стратегий с усилением и развитием таких принципов как этапность, комплексность, дифференцированность, интегративность, краткосрочность. Существенно изменились соотношения между индивидуальной и групповой, кратковременной и долговременной психотерапией, между психотерапией и фармакотерапией.

8. По характеру сочетания психотерапевтических методов при изучении деятельности врачей-психотерапевтов Российской Федерации было выделено шесть ведущих психотерапевтических стратегий, отличающихся между собой теоретическими взглядами врачей-психотерапевтов на сущность болезни и здоровья, особенностями применения тех или иных методов. За последние пятьдесят лет частота использования каждой стратегии была различной, что обусловливалось клиническими проявлениями патоморфоза невротических расстройств, диагностическими возможностями, социально-экономическими факторами.

9. Современное нормативно-правовое регулирование психотерапии является недостаточно системным, имеет пробелы, юридические коллизии и не отражает ее специфики. У пациентов с невротическими расстройствами установлен существенный дефицит информированности о своем диагнозе, характере заболевания, состоянии своего здоровья, что является показателем частого нарушения прав пациентов при оказании психотерапевтической помощи врачами-психотерапевтами. Подавляющее большинство пациентов испытывают актуальные опасения, что окружающие узнают об их заболевании, и это подтверждает высокую значимость института правовых норм, обеспечивающих врачебную тайну.

10. Отношения между пациентами с невротическими расстройствами и врачами-психотерапевтами в настоящее время носят преимущественно патерналистский характер, что может способствовать возникновению ситуаций, нарушающих права пациентов, увеличению частоты этико-правовых конфлик-

тов, формированию психотерапевтических отношений, не соответствующих этическим нормам и принципам. Наиболее частыми этическими конфликтами между пациентами с невротическими расстройствами и врачами-психотерапевтами являются: со стороны пациентов — недовольство недостаточной информированностью о заболевании, особенностях его лечения и прогнозе, опасения нарушения конфиденциальности, сомнения в достаточной компетенции и профессионализме врача, ощущение давления во время психотерапии, зависимость от врача; со стороны врачей-психотерапевтов — манипуля-тивное или агрессивное поведение пациентов, конфликты и напряженные отношения с родственниками.

11.У пациентов, у которых отмечались расхождения между ценностными ориентациями на уровне нормативных идеалов и индивидуальных приоритетов, низкие показатели интернальности, рассогласованность между идеальным и реальным восприятием своего стиля межличностного взаимодействия, расхождение реального и идеального образа врача, чаще отмечались конфликты и трудности в процессе психотерапии, и, следовательно, неукоснительное соблюдение юридических и этических норм при оказании им психотерапевтической помощи является не только гарантией соблюдения прав пациентов, но и защитой врача-психотерапевта от возможных этико-правовых претензий.

Практические рекомендации

1. Диагностика и на основании ее лечение невротических расстройств должны осуществляться с учетом явлений клинического патоморфоза в связи с тем, что невротические расстройства динамичны и изменчивы по своей природе, поскольку во многом являются отражением социально-экономических перемен в обществе и изменения общественного сознания.

2. Для установления диагноза невротического расстройства должны использоваться методы позитивной и негативной диагностики с учетом комплексного применения современных клинических, психологических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

3. Особое внимание в практическом здравоохранении должно уделяться дифференциальной диагностике невротических и неврозоподобных резидуаль-но-органических церебральных расстройств с учетом во многом сходных клинических переменных, но с принципиально различными подходами в терапии, правильный выбор которой определяет результат лечения и исход заболевания.

4. При разработке лечебно-реабилитационных программ для пациентов с невротическими расстройствами необходимо учитывать основные тенденции в изменении психотерапевтических и реабилитационных стратегий, адекватно применять индивидуальную и групповую, кратковременную и долговремен-

ную психотерапию, дифференцированно использовать психотерапию и фармакотерапию.

5. Целесообразно нормативно закрепить «минимальный стандарт информации о правах пациентов», а также ввести правовые нормы, содержащие требования к медицинским учреждениям, оказывающим психотерапевтическую помощь, по обеспечению пациентов доступной информацией об их правах при ее оказании.

6. Для реализации в практической деятельности норм, обеспечивающих право пациента на информированное согласие, рекомендуется использовать разработанный перечень основных вопросов, которые целесообразно обсудить врачу-психотерапевту с пациентом перед проведением психотерапии.

7. Необходимо внести изменения в унифицированную программу по подготовке врачей-психотерапевтов, включив в нее разделы «Патоморфоз невротических расстройств», «Правовое обеспечение психотерапевтической помощи», «Этические основы оказания психотерапевтической помощи».

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнаукп РФ

1. Караваева Т. А. Основные тенденции развития современной российской психотерапии / Т. А. Караваева // Вестник психотерапии. - 2005. - № 13 (18).-С. 9-23.

2. Караваева Т. А. Нормативно-правовые акты, регулирующие психотерапевтическую деятельность в общей врачебной практике / Т. С. Вьюнова, Б. А. Казаковцев, Т. А. Караваева // Психическое здоровье. - 2008. - № 6 (25). - С. 25-33.

3. Караваева Т. А. Юридические и этические предпосылки реализации и защиты прав пациентов при оказании психотерапевтической помощи / Т. С. Вьюнова, Б. А. Казаковцев, Т. А. Караваева // Психическое здоровье. — 2008. — №8 (27).-С. 25-34.

4. Караваева Т. А. Применение препарата Ладастен в терапии постинфекционных астенических расстройств / Т. А. Караваева, С. В. Полторак, А. Ю. Поляков // Русский медицинский журнал. - 2009. - Т. 17, № 4. - С. 276-281.

5. Караваева Т. А. Исследование особенностей клинического патоморфо-за невротических расстройств в новых социальных условиях в связи с выбором психотерапевтических стратегий / Т. А. Караваева, А. В. Васильева // Вестник психотерапии. - 2009 - № 32 (37). - С.70-77.

6. Караваева Т. А. Влияние социально-экономических факторов на клиническую картину больных с невротическими расстройствами / Т. А. Караваева

// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -

2010.-№ 1.-С. 71-74.

7. Караваева Т. А. Биоэлектрическая активность у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами (по данным спектрального анализа) / Е. В. Шульц, И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева, Б. Д. Карвасарский, В. Б. Слезин, Т. А. Караваева // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В .М. Бехтерева. - 2010. - № 3. - С. 26-31.

8. Караваева Т. А. Изменение психологических характеристик у больных с невротическими расстройствами в последние три десятилетия / Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова, Е. Б. Мизинова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2010. — № 4. - С. 62-65.

9. Караваева Т. А. Основные тенденции изменения психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств / Т. А. Караваева // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2010.-№3,-С. 71-74.

10. Караваева Т. А. Биоэлектрическая активность мозга у больных с различными типами невротических расстройств (по данным спектрального анализа) / И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова, В. Б. Слезин, Е. В. Щульц // Вестник психотерапии. - 2010. - № 33(38). - С. 119-130.

11. Караваева Т. А. Магнитно-резонансная томография головного мозга в дифференциальной диагностике невротических и неврозоподобных расстройств / Н. И. Ананьева, И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева, Б. Д. Карвасарский, О. А. Мастакова // Российский психиатрический журнал. - 2010. - № 5. - С. 41-45.

12. Караваева Т. А. Сравнительное исследование структуры личности у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами с позиций психодинамической концепции личности Г. Аммона / Б. Д. Карвасарский, Е. А. Колотилыцикова, Т. А. Караваева, И. Н. Бабурин, И. С. Лысенко // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Психология». —

2011, —Вып. 13. — 18 (235). —С. 104-110.

13. Караваева Т. А. Сравнительное исследование актуального психического состояния у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами / И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова // Вестник психотерапии. — 2011. — № 38 (43). — С. 31-41.

14. Караваева Т. А. Клинические и биосоциальные характеристики дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных расстройств / Т. А. Караваева, И. Н. Бабурин, Е. А. Колотилыцикова и др. // Психическое здоровье,-2011.-№ 8.-С.48-53.

15. Караваева Т. А. Затяжные формы невротических расстройств — актуальное состояние проблемы / Д. О. Белогорцев, А. В. Васильева, Т. А. Караваева// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. —2011, —№ 8. - С. 35 -41.

Пособия для врачей, методические рекомендации

16. Коиииг-иоведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: пособие для врачей / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: Б. Д. Карвасарский, В. А. Абабков, А. В. Васильева, Г. Л. Исурина, Т. А. Караваева, Р. К. Назыров, Е. И. Чехлатый. - СПб., 1998. - 24 с.

17. Теоретическое обоснование и практическое применение комплексных профессиональных стратегий в психотерапии: пособие для врачей / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: Б. Д. Карвасарский, В. А. Абабков, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова, Е. Б. Мизинова, Р. К.Назыров, С. А. Подсадный, В. В. Холявко. - СПб., 2003. - 40 с.

18. Этико-правовое обеспечение психотерапии невротических расстройств в современных условиях: пособие для врачей / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: Б. Д. Карвасарский, Т. А. Караваева, В. А. Абабков, Е. И. Чехлатый, Т. С. Вьюнова. - СПб., 2007. - 43 с.

19. Трансдраматическая психотерапия (методы и психологические механизмы): методические рекомендации / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: В. А. Абабков, А. В. Васильева, Т. С. Вьюнова, Т. А. Караваева, Б. Д. Карвасарский, С. В. Полторак, А. Е. Строганов, Е. И. Чехлатый. — СПб., 2008. — 33 с.

20. Патоморфоз психологических характеристик больных с невротическими расстройствами за последние 30 лет: пособие для врачей / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: Б. Д. Карвасарский, Е. Б. Мизинова, Е. А. Колотилыцикова, Т. А. Караваева, И. Н. Бабурин. — СПб., 2011. - 28 с.

Другие научные публикации

21. Караваева Т. А. Особенности выбора врачами-психотерапевтами психотерапевтических методов / Т. А. Караваева // Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация: Материалы Российской конференции «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике», 26-28 мая 1999 года, Иваново. - СПб.-Иваново, 2000. - С. 53-55.

22. Караваева Т. А. Некоторые особенности структуры и содержательной стороны психотерапевтического процесса (по данным исследования деятельности Российских психотерапевтов) / Т. А. Караваева, А. Г. Тишинская // Психическое здоровье. Санкт-Петербург - 2000: Материалы конференции. - СПб., 2000.-С. 153-157.

23. Караваева Т. А. Психотерапевтические стратегии, используемые в общемедицинской практике / Т. А. Караваева // Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 28 мая 2002 г. - СПб, 2002. - С. 47-48.

24. Караваева Т. А. О выборе психотерапевтической стратегии врачами-психотерапевтами / Т. А. Караваева // Клиническая психология и практическое здравоохранение: Материалы научно-практической конференции, Самара, 1213 сентября 2002 г. - Самара, 2002. - С.47-49.

25. Караваева Т. А. Типы сочетания методов при выборе психотерапевтической стратегии и их взаимосвязь с эмпатией у врачей / Т. А. Караваева // Био-психосоциапьная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: Материалы научно-практической конференции молодых ученых, Санкт-Петербург, 28 февраля —1 марта 2002 г. - СПб, 2003. - С. 84-87.

26. Караваева Т. А. Выбор терапевтической стратегии в лечении тревож-но-фобических расстройств / Т. А. Караваева, С. В. Соломонова // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: Материалы научно-практической конференции молодых ученых, Санкт-Петербург, 28 февраля - 1 марта 2002 г. - СПб, 2003. - С. 168171.

27. Караваева Т. А. Этические проблемы консультативной лечебной работы специалиста, оказывающего психиатрическую помощь в общесоматической сети / С. А. Подсадный, Т. Н. Хмылова, Т. А. Караваева // Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов: Материалы 2-го Всероссийского совещания проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования МЗ и соц.развития РФ, Оренбург, 18-20 мая 2005 г. - Оренбург, 2005. - С. 155-156.

28. Караваева Т. А. Некоторые аспекты юридической защиты психологических методик / А. В. Яковлев, Т. А. Караваева, В. А. Андреева // Юридическая психология: современные технологии психологического обеспечения оперативно-служебной деятельности сотрудников правоохранительной системы: Материалы международной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 19 мая 2005 г. - СПб, 2005. - С. 232-235.

29. Караваева Т. А. Этические проблемы в психотерапии / С. А. Подсадный, Т. А. Караваева, Т. С. Вьюнова // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины: сборник тезисов конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 15-17 февраля 2006 г. -СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. - С. 51-53.

30. Караваева Т. А. Психофармакотерапия и психотерапия в лечении невротических расстройств / А. В. Васильева, Т. А. Караваева, С. В. Полторак // Психоневрология в современном мире: Материалы юбилейной научной сессии, Санкт-Петербург, 15-18 мая 2007 г. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2007. -С. 242.

31. Караваева Т. А. Правовое регулирование психотерапии // Психоневрология в современном мире: Материалы юбилейной научной сессии, Санкт-

Петербург, 15-18 мая 2007 г. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2007. - С. 253.

32. Караваева Т. А. Значение этических норм и принципов в психотерапии и их закрепление в правовом регулировании / Т. А. Караваева, Т. С. Вью-нова, С. А. Подсадный // Вестник психотерапии. — 2008. — № 28 (33). - С. 9-17.

33. Караваева Т. А. Представление врачей-психотерапевтов о правовом регулировании психотерапии / Т. С. Выонова, Т. А. Караваева // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению: избранные труды: Материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. / под ред. Н. Г. Незнанова. - СПб.: Изд. СПб науч.-иссл. психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 2009.-С. 101-102.

34. Караваева Т. А. Правовое регулирование психотерапии / Т. С. Вьюно-ва, Т. А. Караваева, Б. Д. Карвасарский, Е. И Чехлатый // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи / под ред. О. В. Лиман-кина. - СПб., 2009. - Том II. - С. 32-38.

35. Караваева Т. А. Представления врачей психотерапевтов и пациентов с невротическими расстройствами о нормативно-правовом регулировании психотерапии / Т.А. Караваева, Т.С. Вьюнова // 2-й съезд психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме», Санкт-Петербург, 26-28 марта 2010 г. - СПб., 2010 - С. 32-33.

36. Караваева Т. А. Основные тенденции изменения психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств / Т. А. Караваева // Материалы XV съезда психиатров России. - Москва, 2010. — С. 102-103.

37. Караваева Т. А. Спектральный и фрактальный анализы биоэлектрической активности головного мозга при невротическихи неврозоподобных расстройствах / И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова, Е. Б. Мизи-нова, Е. В. Шульц // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - [Электронный ресурс]. - СПб.: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С. 228-229. -ICD-ROM.

38. Караваева Т. А. Нейропсихологические исследования при невротических расстройствах (в связи с задачами дифференциальной диагностики) расстройствах / Б. Д. Карвасарский, И. Н. Бабурин, Д. О. Белогорцев, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова // Материалы Научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - [Электронный ресурс]. — СПб.: СПб-НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С. 243-244. - ICD-ROM.

39. Karavaeva T. A. Problems of the ethical-legal régulation of psychotherapy / T. A. Karavaeva // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Régional Meet-

ing Materials, 10-12 June, 2010, St Petersburg, Russia. - St. Pbg.: The V.M Bekhterev Inst., 2010. - C. 367-368.

40. Караваева Т. А. Особенности изменения структуры заболеваемости и клинической картины невротических и неврозоподобных расстройств за последние три десятилетия / Т. А. Караваева // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике / под общ. ред. В. И. Мазурова. — СПб., 2010.-Вып. Х.-С. 75-79.

41. Караваева Т. А. Представления врачей-психотерапевтов и пациентов с невротическими расстройствами о нормативно-правовом регулировании психотерапии / Т. А. Караваева, Т. С. Вьюнова // Психотерапия. - 2011. - № 1 (97). -С. 54-58.

42. Караваева Т. А. Невротические и неврозоподобные расстройства: нейрофизиологическая, нейропсихологическая, лучевая и нейрохимическая диагностика / Н. И. Ананьева, И. Н. Бабурин, Е. Е. Дубинина, Т. А. Караваева, В. Б. Слезин, Н. А. Соколян, Е. И. Чехлатый // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: Материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3-4 февраля 2011 г. -СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 19-21.

43. Караваева Т. А. Ретроспективный анализ изменения клинических и экспериментально-психологических характеристик невротических расстройств / Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова, Е. Б. Мизинова, Т. С. Вьюнова, О. А. Мастакова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: Материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3-4 февраля 2011 г. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 79-81.

44. Караваева Т. А. Невротические и неврозоподобные расстройства / Б. Д. Карвасарский, Т. А. Караваева, И. Н. Бабурин, Е. А. Колотилыцикова, Е. Б. Мизинова, Е. В. Шульц // Многоаспектное клиническое и лабораторное исследование: сборник научных работ Российской конференции. - Ставрополь, 2011. -С. 67-71.

45. Караваева Т. А. Сравнительное исследование факторов риска психической адаптации у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами / И. Н. Бабурин, А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология: 9-я Всероссийская общественная медицинская психотерапевтическая конференция, Москва, 25 мая 2011 г.-М., 2011.-С. 27-28.

46. Караваева Т. А. К исследованию психологических механизмов невротических и неврозоподобных расстройств / Е. А. Колотилыцикова, И. Н. Бабурин, А. В. Васильева, Т. А.Караваева, Е. Б. Мизинова // Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. - 2011.- №3. URL: http:// medpsy.ru (09.06.2011). [Электронный ресурс].

Подписано в печать 07.09.2011. Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии ООО «Альта» Печать ризографическая. Усл. леч. л. 2 Заказ № 10/07.09.11. Тираж 100 экз.

ООО «Альта» 191040, Санкт-Петербург Лиговский пр. 87 Тел: (812)702-73-00

Актуальность темы. Одной из основных задач современной медицины является разработка эффективных стратегий лечения и реабилитации пациентов на, основе научных представлений и практических достижений здравоохранения, позволяющих достигать- быстрого восстановления трудоспособности пациентов^ сокращать сроки их лечения, предотвращать формирование затяжных, хронических , форм заболевания, снижать вероятность возникновения их рецидивов и декомпенсации состояния (Незнанов НЛЛ, Вид В.Д., 2004; Александровский Ю.А., 2006). Несмотря на успехи, достигнутые в последние десятилетия в области диагностики и лечения психических заболеваний, профилактика^ лечение и реабилитация больных с невротическими расстройствами продолжают оставаться важной проблемой • медицины. Изменения клинической картины, характера нарушений в системе отношений личности, психологических особенностей пациентов с невротическими расстройствами тесно связаны с внешними социальными, экономическими, культурными факторами, которые динамичны, изменчивы и находятся в постоянном развитии, и во многом влияют на клинический патоморфоз невротических расстройств (Карвасарский Б.Д;, 1990;ШамрешВ.К., 2010).

Указанное обстоятельство диктует необходимость углубленного изучения симптоматики и динамических особенностей современных невротических расстройств, без чего невозможно рациональное и эффективное лечение больньщ действенные профилактические мероприятия и научно обоснованная разработка экономичных психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств. Планирование в ходе лечения пациентов с невротическими расстройствами психотерапевтической программы зависит от клинических особенностей течения заболевания и от психологических характеристик личности больного, его представлений, ценностей, системы отношений. Их формирование и изменение во многом определяются социальными механизмами, общественными ценностями, динамикой общественного сознания (Семке В .Я., Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., 2009).

Однако изучению патоморфоза невротических расстройств уделяется недостаточное внимание (Абабков В.А., 2002; Курнатов В.И., 2008). Большинство исследований Доведены на относительно коротких отрезках времени и небольшом количестве наблюдений, не учитываются особенности социально-экономических изменений в нашей стране в последние десятилетия, они не включают в себя комплексного обследования пациентов с.использованием современных методов; диагностики с целью проведения тонкой дифференциации состояний; позволяющей демаскировать клинически сходную патологию, но имеющую различные этипатогенетические механизмы. В ряде исследований имелось несоответствие сравниваемых материалов; использование различных критериев диагностики, отсутствие возможности проследить динамику изменений невротических расстройств при сходных диагностических и терапевтических научных подходах.

Изменение социально-экономических условий в нашей стране, последовавшая за этим перестройка здравоохранения, в том числе оказание медицинской помощи населению на бюджетной и коммерческой (хозрасчетной) основе, техническое усложнение проводимых обследований, широкое применение психофармакотерапии резко повысили роль нормативного обеспечения и этико-правового регулирования психотерапевтической помощи, поскольку на характер взаимоотношений врача-психотерапевта и пациента с невротическими расстройствами оказывает влияние этико-правовое поле, в котором они устанавливаются и развиваются (Холмогорова А.Б., 2000; Каза-ковцев Б.А., 2009). Практически на всех этапах взаимодействия врача-психотерапевта с пациентом возможно возникновение ситуаций, решение которых на сегодняшний день представляет этико-правовую дилемму и не может быть однозначно принято на основе действующих юридических документов (Ташлыков В.А., 1997; Силуянова И.В., 1997). В настоящее время в стране недостаточно регулируются вопросы защиты как прав пациента, так и прав врача, отсутствуют комплексные, системные исследования по проблеме правового обеспечения психотерапевтической помощи. Нормативно-правовые документы, регулирующие психотерапевтическую деятельность, имеют много юридических пробелов! (права пациента, нормативы нагрузок врача, роль психологов, гарантии безопасности, перечень разрешенных методов и т.д.), часто не адаптированы к реальной ситуации и далеко неоднозначно оцениваются специалистами.

Цель исследования. Выявить клинические и психологические факторы патоморфоза невротических расстройств и на этом основании определить современные стратегии психотерапии*с учетом ее этического неправового регулирования.

Задачи исследования.

1. Изучение особенностей клинико-психопатологических и биопсихосоциальных характеристик больных с невротическими расстройствами на современном этапе.

2. Анализ изменений клинической картины невротических расстройств за последние полвека и их связь с социально-экономическими факторами.

3. Исследование психологических аспектов* патоморфоза невротических расстройств.

4. Совершенствование клинических т лабораторных критериев дифференциальной диагностики невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств.

5. Определение эффективности психологических методов в дифференциальной диагностике невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств.

6. Оценка терапевтического аспекта патоморфоза невротических и ре-зидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств.

7. Изучение психотерапевтических методов и лечебных стратегий, используемых врачами-психотерапевтами Российской Федерации.

8. Выявление основных тенденций в формировании психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств.

9. Анализ основных этико-правовых направлений и специфики, реализации этических и юридических норм в регулировании взаимоотношений врача-психотерапевта и пациента, возникающих при оказании» психотерапевтической помощи.

Ю.Исследование влияния клинических проявлений, ценностных ори-ентаций, особенностей представлений об этических и правовых нормах на характер взаимоотношений, возникающих в системе врач-психотерапевт -пациент при оказании психотерапевтической помощи.

Научная новизна и теоретическая значимость результатов исследования. Впервые изучены изменения, клинических и психологических характеристик пациентов» с невротическими расстройствами« за последние полвека. Рассмотрено соотношение типов, стадий, ведущих синдромов, психологических показателей невротических расстройств в различные социально-экономические периоды. В результате получены новые данные по патомор-фозу на уровне форм, синдромов, симптомов, типа течения, невротических конфликтов, личностных особенностей, биологических и социальных характеристик пациентов с невротическими расстройствами.

Разработаны новые подходы к дифференциальной диагностике невротических и резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств, уточнены особенности и причины «ложного» патоморфоза. Впервые оценена информативность в комплексной диагностике невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств магнитно-резонансной томографии головного мозга, спектральной и фрактальной электроэнцефалографии, нейропсихологических, нейрохимических и экспериментально-психологических исследований.

Получены новые данные об особенностях применения психотерапевтических методов врачами-психотерапевтами, их представления о направленности, содержании и структуре проводимой психотерапии. Впервые выделены основные типы ведущих психотерапевтических стратегий врачей-психотерапевтов, изучены особенности и элементы этих стратегий, и их связь с представлениями врачей-психотерапевтов о содержании проводимой психотерапии.

Проведен сравнительный юридическо-правовой анализ действующих нормативно-правовых актов в области медицины и впервые выделены нормы, непосредственно регулирующие оказание, организацию психотерапевтической помощи!, больным с невротическими расстройствами; исследованы содержащиеся в данных нормах юридические коллизии.

Впервые проведено изучение представлений пациентов и врачей-психотерапевтов об-этико-правовых аспектах, имеющих значение для оказания психотерапевтической помощи.

Новым также является исследование взаимосвязи между клиническими проявлениями, ценностными ориентациями и особенностями межличностного взаимодействия пациентов с невротическими расстройствами.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют оценить влияние социально-экономических условий на клиническую картину и психологические характеристики невротических расстройств и установить их особенности-на современном этапе.

Полученные данные относительно клинической и психологической динамики невротических расстройств со значимыми» отличиями показателей в рассматриваемые периоды составляют основу для оптимизации диагностических и терапевтических подходов, соотношения психотерапии и фармакотерапии, разработки новых эффективных психотерапевтических и реабилитационных стратегий комплексного лечения пациентов с невротическими расстройствами. Выполнение данного исследования способствует уточнению и совершенствованию критериев и методов диагностики, уточнению патогенетических механизмов, что позволяет успешнее решать диагностические и дифференциально-диагностические задачи при невротических расстройствах.

Детальный анализ нормативно-правовой базы выявил существующие юридические пробелы, коллизии, несовершенство нормативно-правового регулирования оказания психотерапевтической помощи и позволил сформулировать конкретные предложения для улучшения правового обеспечения этой области медицины. Сопоставление специфических особенностей взаимодействия врача-психотерапевта и пациентов с невротическими расстройствами с требованиями правовых норм послужило основой для разработки рекомендаций для обеспечения защиты прав пациентов при оказании психотерапевтической помощи.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. За последние полвека произошли существенные изменения клинико-психопатологических проявлений невротических расстройств и психологических характеристик пациентов.

2. В связи с увеличением числа резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств все большее значение приобретает проблема «ложного» патоморфоза при невротических расстройствах.

3. Без повышения качества дифференциальной» диагностики невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств, число которых постоянно возрастает, невозможно дальнейшее развитие учения о невротических расстройствах — их клинике, патогенезе, лечении.

4. Клинический патоморфоз невротических расстройств сопровождается терапевтическими следствиями, на которые наслаиваются изменения социально-экономических условий и общественного сознания населения.

5. Повышение эффективности лечения невротических расстройств требует новых более экономичных и эффективных психотерапевтических стратегий и включение знаний о них в программы последипломного образования врачей-психотерапевтов.

Формы внедрения: Результаты проведенного исследования были использованы при разработке нормативных и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по организации психотерапевтической помощи, унифицированной программы, подготовки врачей-психотерапевтов, унифицированной программы профессиональной подготовки клинических (медицинских) психологов, а также в образовательном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования,. Учебного центра: Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербургской государственной медицинской; академии им. ИИ. Мечникова при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов. Подготовлено 4 пособия для врачей; 1 методические рекомендации, которые позволили .интегрировать полученные результаты в деятельность, психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений, центров, в общую врачебную практику, в учебный процесс высших учебных медицинских и психологических учреждений; при изучении^ соответствующих разделов психиатрии, психотерапии и медицинской психологии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 46 научных работах, 15 из них в изданиях из перечня ВАК для опубликования основных результатов докторских диссертаций. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на международных и российских научно-практических конгрессах и конференциях. Основные из них: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийское совещание проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Вопросы, подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов» (Оренбург, 2005); Международная научно-практическая конференция «Юридическая психология: современные технологии психологического обеспечения оперативно-служебной деятельности сотрудников правоохранительной системы» (Санкт-Петербург, 2005); Конференция с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); II съезд психотерапевтов и консультантов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург, 2010); XV съезд психиатров России (Москва, 2010); WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry» (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практическая конференция с международным участием «Неврозы в современном мире, новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011).

выводы

1. Анализ клинического и архивного материала за последние пятьдесят лет указывает на существенные изменения в клинической картине, психологических особенностях, биосоциальных характеристиках больных с невротическими расстройствами, которые связаны- как с новыми диагностическими возможностями, так и социально-экономическими переменами в обществе.

2. В 1960 гг. преобладали пациенты с неврастеническим типом невротического расстройства. (62,3%) . В последующее десятилетие отмечался рост истерических расстройств (45,5%). В* последний? период значительно уменьшилось число больных с неврастенией (29,8%), преимущественно за счет учета явлений «ложного патоморфоза», сохранился высокий уровень истерических расстройств (46,2). Отмечено некоторое увеличение числа больных с обсессивно-фобическими нарушениями (24,0%): Вг целом за исследуемый период установлена устойчивая тенденция к уменьшению количества больных с «чистыми» невротическими расстройствами.

3. Существенные изменения произошли в синдромологической картине невротических расстройств. Если в 1954 — 1961 гг. наиболее частыми были астенический (31,9%) и ипохондрический (23,9%) синдромы, то к началу 1970 гг. на первое место вышли фобический (36,5%)*и астенический (20,5%) синдромы. В1 настоящее время наблюдается устойчивый рост тревожных состояний (как тревожных, так и фобических). Значительно снизилась частота астенического (18,3%) и ипохондрического (6,7%) синдромов. Существует достоверная взаимосвязь синдромов с основным типом невротических расстройств.

4. В соответствии с динамикой синдромологических характеристик невротических расстройств изменялась частота и особенности проявлений ряда основных симптомов. Продолжает уменьшаться удельный вес классических истерических расстройств. Если в 1950 гг. для фобического синдрома было характерно многообразие фобий, то в последующие десятилетия увеличивалась частота социофобий (33,3%).' За исследуемый период отчетлива тенденция к увеличению вегетативных кризов (в том числе типа панических атак) — 55,8%.

5. Установлена связь между клиническим патоморфозом невротических расстройств и изменением психологических характеристик больных. Выявлены изменения в содержании интрапсихических конфликтов; отражающих перемены в социально-экономических условиях и общественном сознании, происходившие в стране. Отмечено в частности изменение такой важной характеристики личности больных как локус контроля (экстерналь-ность-интернальность). Политические, социально-экономические, социально-психологические перемены в стране в 1990 гг. обусловили рост недоверия1 и закрытости, снижение уверенности в себе, своей социальной удовлетворенности. Эти личностные изменения,, несмотря на определенную положительную динамику в.последние два десятилетия, не достигли'уровня середины 1980 гг.

6. В аспекте «ложного патоморфоза» возросла роль дифференциальной диагностики между невротическими и неврозоподобными расстройствами, убедительное проведение которой должно основываться» как на клинических, так и лабораторных данных. Среди использованных методов наибольшее значение имели результаты психологических, нейрофизиологических, электроэнцефалографических исследований (с применением, фрактального анализа) и показатели магнитно-резонансной томографии головного мозга.

7. Клинический патоморфоз невротических расстройств имел терапевтические следствия, которые заключались в видоизменении психотерапевтических и реабилитационных стратегий с усилением и развитием таких принципов как этапность, комплексность, дифференцированность, интегратив-ность, краткосрочность. Существенно изменились соотношения между индивидуальной и групповой, кратковременной и долговременной психотерапией, между психотерапией и фармакотерапией.

8. По характеру сочетания психотерапевтических методов при изучении деятельности врачей-психотерапевтов Российской Федерации было выделено шесть ведущих психотерапевтических стратегий, отличающихся между собой теоретическими взглядами врачей-психотерапевтов на сущность болезни и здоровья, особенностями применения тех или иных методов. За последние пятьдесят лет частота использования каждой стратегии была различной, что обусловливалось клиническими проявлениями патоморфоза невротических расстройств, диагностическими возможностями, социально-экономическими факторами.

9. Современное нормативно-правовое регулирование психотерапии являетсянедостаточно системным, имеет пробелы, юридические коллизии и не отражает ее специфики. У пациентов с невротическими расстройствами установлен существенный дефицит информированности* о своем диагнозе, характере заболевания, состоянии своего здоровья, что является показателем частого нарушения прав пациентов при оказании психотерапевтической помощи врачами-психотерапевтами. Подавляющее большинство пациентов испытывают актуальные опасения, что окружающие узнают об их заболевании и это подтверждает высокую значимость> института правовых норм, обеспечивающих врачебную тайну.

10. Отношения между пациентами с невротическими расстройствами и врачами-психотерапевтами в настоящее время носят преимущественно патерналистский характер, что может способствовать возникновению ситуаций, нарушающих права пациентов, увеличению частоты этико-правовых конфликтов, формированию психотерапевтических отношений, не соответствующих этическим нормам и принципам. Наиболее частыми этическими конфликтами между пациентами с невротическими расстройствами и врачами-психотерапевтами являются: со стороны пациентов — недовольство недостаточной информированностью о заболевании, особенностях его лечения и прогнозе, опасения нарушения конфиденциальности, сомнения в достаточной компетенции и профессионализме врача, ощущение давления во время психотерапии, зависимость от врача; со стороны врачей-психотерапевтов — маиипулятивное или агрессивное поведение пациентов, конфликты и напряженные отношения с родственниками.

11. У пациентов, у которых отмечались расхождения между ценностными ориентациями на уровне нормативных идеалов и индивидуальных приоритетов, низкие показатели интернальности, рассогласованность между идеальным и реальным восприятием своего стиля межличностного взаимодействия, расхождение реального и идеального образа врача, чаще отмечались конфликты и трудности в процессе психотерапии; и,,следовательно, неукоснительное соблюдение юридических и этических, норм при оказании им психотерапевтической помощи является, не- только гарантией соблюдения прав пациентов, но и защитой врача-психотерапевта от возможных этико-правовых претензий.

Практические рекомендации

1. Диагностика и на основании ее лечение невротических расстройств должны осуществляться, с учетом явлений клинического патоморфоза в связи с тем, что невротические расстройства динамичны, и изменчивы по своей природе,- поскольку во многом являются отражением социально-экономических перемен в обществе и изменением общественного сознания.

2. Для установления диагноза невротическое расстройство должны использоваться методы позитивной и негативной диагностики с учетом комплексного применения современных клинических, психологических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

3. Особое внимание в практическом здравоохранении должно уделяться дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных рези-дуально-органических церебральных расстройств с учетом во многом сходных клинических переменных, но с принципиально различными подходами в терапии, правильный выбор которой определяет результат лечения и исход заболевания.

4. При разработке лечебно-реабилитационных программ для пациентов с невротическими расстройствами необходимо учитывать основные тенденции в изменении психотерапевтических и реабилитационных стратегий, адекватно применять индивидуальную и групповую, кратковременную и долговременную психотерапию, дифференцированно использовать психотерапию и фармакотерапию.

5. Целесообразно нормативно закрепить «минимальный стандарт информации о правах пациентов», а также ввести правовые нормы, содержащие требования к медицинским учреждениям, оказывающим психотерапевтическую помощь, по обеспечению пациентов доступной информацией об их правах при ее оказании.

6. Для реализации в практической деятельности норм, обеспечивающих право пациента на информированное согласие, рекомендуется использовать разработанный перечень основных вопросов, которые целесообразно обсудить врачу-психотерапевту с пациентом перед проведением психотерапии.

7. Необходимо внести изменения в унифицированную программу по подготовке врачей-психотерапевтов и включить в нее разделы «Патоморфоз невротических расстройств», «Правовое обеспечение психотерапевтической помощи», «Этические основы оказания психотерапевтической помощи».