Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ АСПЕКТ)

Калинина Елена Валерьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ

АСПЕКТ)

14.01.06- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯН В 2011

Москва-2011

4843453

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Демчева Надежда Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казаковцев Борис Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович

Ведущее учреждение: Учреждение Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН

Защита состоится 25 января 2011 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: г. Москва, пер. Кропоткинский, д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «22 » декабря 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Интерес к исследованиям первичной заболеваемости повсеместно высок. О важности этой проблемы свидетельствуют многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов, а также документы ВОЗ (Б.А. Казаковцев, 1998, 2001; А.А.Чуркин, 2005, 2009; WHO, 2004).

Высокие показатели как общей, так и первичной заболеваемости обусловлены существенным увеличением числа больных со старческими и реактивными психозами, психосоматическими расстройствами, реактивными состояниями, последствиями органического поражения ЦНС (Александровский Ю.А., 1996; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Румянцева Г.М. с соавт. 1995; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2006).

Вместе с тем после 2005 г. отмечена тенденция к снижению показателей заболеваемости некоторыми формами психической патологии (Чуркин A.A., Творогова H.A., 2009). Следует отметить, что 2005 г. - год начала административной реформы, коснувшейся здравоохранения. В этот период, особенно серьезный урон, понесла сеть психоневрологических и психотерапевтических кабинетов, функционировавших, как правило, на базе поликлиник и ЦРБ и обеспечивавших общедоступность психоневрологической помощи сельским жителям и жителям малых городов. Таким образом, можно предполагать, что снижение рассматриваемых показателей обусловливается в первую очередь, снижением числа обращаемости больных за психиатрической помощью. Многие проблемы, связанные с первичной диагностикой психических заболеваний и своевременным оказанием психиатрической помощи остаются не решенными (Казаковцев Б.А., 2009; Ястребов B.C., 2001). К настоящему времени отсутствует полная и достоверная информация о причинах позднего обращения к психиатру, факторах, влияющих на обращаемость населения за психиатрической помощью, о различиях обращаемости жителей городской и сельской местности, лиц мужского и женского пола, различных возрастных категорий.

Цель исследования: Разработка рекомендаций по предупреждению несвоевременной обращаемости населения за психиатрической помощью и позднего выявления психических расстройств на основе анализа клинико-эпидемиологических, социально-демографических характеристик психически больных с впервые в жизни установленным диагнозом на примере Чувашской Республики.

Задачи исследования:

1. Определить основные тенденции динамики показателей общей и первичной заболеваемости в Чувашской Республике.

2. Выявить клинико-эпидемиологические и клинико-психопатологические характеристики психических расстройств у больных с впервые в жизни установленным диагнозом в городской и сельской местности.

3. Определить социально-демографические характеристики психически больных с впервые в жизни установленным диагнозом и выявить их взаимосвязь с психическими расстройствами в выбранных районах.

4. Проанализировать временную взаимосвязь между началом заболевания и обращением за психиатрической помощью и установить причины позднего выявления психических расстройств.

5. Разработать рекомендации, направленные на предупреждение несвоевременного обращения населения за психиатрической помощью и позднего выявления психических расстройств на примере Чувашской Республики.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе сравнительного клинико-эпидемиологического и клинико-психопатологического исследования выявлены степень и характер различий показателей первичной заболеваемости и клинических характеристик психических расстройств у больных, с впервые выявленными психическими заболеваниями в республиканском центре и в двух сельских районах на примере Чувашской Республики. Впервые систематизированы

структурно - клинические и социально-демографические критерии первичного обращения за медицинской помощью по поводу психических расстройств. Впервые на основе полученных данных установлены и систематизированы причины поздней обращаемости лиц с психическими расстройствами в специализированные учреждения. Впервые рекомендации по предупреждению поздней обращаемости лиц с психическими расстройствами за психиатрической помощью разработаны с учетом социально-демографических и культуральных особенностей жителей города и сельских районов.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о взаимосвязи структурно-клинических характеристик психических расстройств и социально - демографических показателей у лиц с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, расширить представление о клинических, социально-демографических и организационно-медицинских причинах поздней обращаемости психически больных за психиатрической помощью. Разработанные рекомендации по предупреждению несвоевременной обращаемости за психиатрической помощью и позднего выявления психических расстройств способствуют повышению своевременной обращаемости психически больных за психиатрической помощью и выявлению психических расстройств на ранних этапах их формирования.

Реализация и внедрение результатов.

Результаты исследования внедрены и используются в диагностической и лечебно-профилактической деятельности ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, ГУЗ «Кировская областная психиатрическая больница им. В.Н. Бехтерева», МУЗ «Городская психиатрическая больница №2» Нижнего Новгорода, ГУЗ «Республиканский психоневрологический диспансер» Минздравсоцразвития Марий-Эл.

Апробация и публикации материалов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции Республиканской психиатрической больницы (Чебоксары, 28 ноября 2007), на IV съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов Чувашии 28-29 июня 2010г. (Чебоксары, 2010), на Проблемном совете ФГУ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития РФ.

По теме диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе в 3 журналах, рекомендованных ВАК РФ и методические рекомендации.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 233 наименования (157 отечественных и 76 зарубежных источников). Диссертация проиллюстрирована 68 таблицами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели первичной заболеваемости во многом определяются социально-демографическими и культуральными характеристиками региона, которые находятся в определенной связи с формой и степенью выраженности психических расстройств.

2. Различия показателей первичной заболеваемости в городах и сельских местностях обусловливаются активностью обращения больных за психиатрической помощью, наличием психотерапевтических служб и уровнем взаимодействия врачей общего профиля с психиатрическими и психотерапевтическими службами.

3. Важнейшую роль в предупреждении несвоевременного выявления психических расстройств играет эффективность организации психиатрической и психотерапевтической помощи в регионе, укомплектованность кадрами, тесное взаимодействие психиатрических и других лечебных учреждений, деятельность

которых определяется не только лечебно-диагностическими мероприятиями, но и системой мер, направленных на преодоление предубежденности в отношении психических расстройств.

ИНСТРУМЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе использованы: 1) «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» (ф.10), «Сведения о контингентах психически больных» (ф.36); за 2002-2008гг. по Российской Федерации и по Чувашской Республике; 2) медицинская карта амбулаторного больного ф. №25/у-04.

В качестве основных инструментов применялись: «Базисная карта эпидемиологических исследований», разработанная в ГНЦ им. В.П. Сербского и самостоятельно разработанный опросник для выявления причин поздней обращаемости за психиатрической помощью.

Основными методами служили: клинико-эпидемиологический, социологический, клинико-психопатологический, математико-

статистический. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «SPSS-17».

Объектом исследования служили набранные сплошным методом 1250 больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, обратившиеся за психиатрической помощью в 2008 г. в ПНД г. Чебоксары и в кабинет участкового врача-психиатра ЦРБ двух сельских районов (Алатырского и Цивильского).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По состоянию на конец 2008г. число больных, обратившихся за психоневрологической помощью в ЧР, составило 51339 человек и по сравнению с 2002 г. возросло на 1,2%. Показатель общей заболеваемости из расчета на 100 тыс. населения увеличился на 3,8%.

Абсолютное число больных последовательно прирастало до 2005 г. (на 8,7%), а затем оно уменьшалось и с 2006 снизилось на 4,2%. Показатель

общей заболеваемости психическими расстройствами с 2006 по 2008 г. снизился на 3,7%.

Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в 2008 г. в ЧР составило 7092 и по сравнению с 2002 г. уменьшилось на 1946 человек (21,5%). Показатель первичной заболеваемости снизился на 19,5%. Наряду со снижением показателя первичной заболеваемости по большинству нозологических групп, отмечается рост заболеваемости сосудистой деменцией, шизотипическими и шизоаффективными расстройствами, острыми, преходящими и неорганическими психозами.

Показатель детской заболеваемости (от 0 до 17 лет) по сравнению с 2002 годом вырос на 9,6%, а показатель заболеваемости детей от 0 до 14 лет увеличился по сравнению с 2002 годом в 1,5 раза. При этом если в 2002 году взрослая заболеваемость превышала детскую, то в 2008 году наблюдается противоположная картина и детская заболеваемость превысила взрослую почти в 1,5 раза.

В результате показатель общей заболеваемости в 2008 г. превысил средний по РФ на 34,5%, а показатель первичной заболеваемости в 1,5 раза.

Результаты сравнительного исследования первичной заболеваемости в г. Чебоксары и в двух сельских районах ЧР показали, что в рассмотренных районах, число лиц с впервые в жизни установленным диагнозом составляет 5422 человека или 106,23 на 10 тыс. населения.

Первичная заболеваемость в г.Чебоксары существенно выше, чем в Алатырском и Цивильском районах (115,87; 28,90; 30,36 на 10 тыс. населения соответственно). Данные различия связаны с отсутствием психотерапевтической службы в сельских районах, что существенно влияет на показатели впервые выявленных психических расстройств и объясняет его большую величину в г. Чебоксары и меньшую в сельских районах, чем по ЧР в целом.

Таблица I. Показатели первичной заболеваемости среди лиц, впервые обратившихся за психиатрической помощью в психиатрические и в психотерапевтические учреждения (на 10 тыс. населения)

Исследуемые районы Показатели первичной заболеваемости

По данным психиатрических служб По данным психотерапевтических служб Выявлено всего

Абс. Показатель Абс. Показатель Абс. Показатель

г. Чебоксары 1079 23,81 4172 92,06 5251 115,87

Алатырский район 55 28,90 0 0,00 55 28,90

Цивильский район 116 30,36 0 0,00 116 30,36

Всего 1250 27,60 4172 81,74 5422 106,23

В г. Чебоксары наиболее высокие показатели первичной заболеваемости, в группах невротических (Р40-Р49) и органических (Р00-Р09) расстройств (53,36 и 38,86 на 10 тыс. населения). Наиболее низкие показатели первичной заболеваемости - в группах: «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (Р20-Р29), «Умственная отсталость» (Р20-Р29) и «Аффективные расстройства» (Р30-Р39) - 2,27; 2,38 и 2,63 на 10 тыс. населения. Лица с поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями и физическими факторами (Р50-Р59) выявлены лишь психотерапевтическими службами и составляют 4,81 на 10 тыс. населения, лица с умственной отсталостью - лишь психиатрами и составляют 2,38 на 10 тыс. населения.

К психотерапевтам чаще обращаются больные с невротическими (Р40-Р49), органическими (Е00-Р09), и аффективными (Р30-Р39) расстройствами, (47,93, 32,00 и 2,14 на 10 тыс. населения). Те же больные существенно реже обращаются к психиатрам (5,43; 6,68 и 0,49 на 10 тыс. населения). Наиболее низкие показатели первичной заболеваемости среди пациентов, впервые обратившихся к психотерапевтам, в группах Р20-Р29 и Р80-Р89 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» и «Нарушения психологического (психического) развития» (0,29 и 0,90 на 10 тыс. населения). Показатели первичной заболеваемости указанными формами

психических расстройств, по данным психиатрических служб, существенно выше (1,99 и 2,60 на 10 тыс. населения).

Таблица 2. Показатели первичной заболеваемости по данным психиатрических и психотерапевтических служб г. Чебоксары (па 10 _тыс. населения)_

Группы психических расстройств Показатели первичной заболеваемости

Зарегистрированные психотерапевтами Зарегистрированные психиатрами Всего

Абс. Показатель Абс. Показатель Абс. Показатель

Р00-Р09 1450 32,00 311 6,86 1761 38,86

Р20-Р29 13 0,29 90 1,99 103 2,27

Р30-Р39 97 2,14 22 0,49 119 2,63

Р40-Р49 2172 47,93 246 5,43 2418 53,36

Р50-Р59 218 4,81 0 0,00 218 4,81

Р60-Р69 110 2,43 112 2,47 222 4,90

Р70-Р79 0 0,00 108 2,38 108 2,38

Р80-Р89 41 0,90 118 2,60 159 3,51

Р90-Р99 71 1,57 72 1,59 143 3,16

Всего 4172 92,06 1079 23,81 5251 115,87

Сравнительный анализ показателей заболеваемости по данным только психиатрических служб в г. Чебоксары и в двух сельских местностях в зависимости от группы психических расстройств также позволяет констатировать определенные различия.

Так в городе, существенно чаще регистрируется первичная заболеваемость расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (Р60-Р69) и нарушениями психологического (психического) развития (Р80-Р89) -2,47 против 0,79; 0,73 на 10 тыс. населения и 2,60 против 0,26; 0,53 на 10 тыс. населения. В сельских местностях существенно выше показатели заболеваемости органическими психическими расстройствами (Р00-Р09) и умственной отсталостью (Р70-Р79) - 15,97 и 13,66 против 6,86 на 10 тыс. населения и 4,71; 3,68 против 2,38 на 10 тыс. населения.

Среди пациентов с органическими психическими расстройствами высокая доля первичной диагностики приходится на пациентов с деменциями

- 39,2% и с психическими расстройствами вследствие повреждения или

дисфункции головного мозга - 38,9%.

Таблица 3 Показатели первичной заболеваемости в зависимости от группы психических расстройств и места проживания по данным психиатрических служб (на 10 тыс. населения)

Группы психических расстройств Показатели первичной заболеваемости

г. Чебоксары Циаильский район Алатырский Район Всего

Абс. Показатель Абс. Показатель Абс. Показатель Абс. Показатель

Р00-Р09 311 6,86 61 15,97 26 13,66 398 7,80

Р20-Р29 90 1,99 4 1,05 4 2,10 98 1.92

?30-?39 22 0,49 3 0,79 2 1,05 27 0,53

Р40-Р49 246 5,43 22 5,76 И 5,78 279 5,47

Р60-Р69 112 2,47 3 0,79 1 0,53 116 2,27

Р70-Р79 108 2,38 18 4,71 7 3,68 133 2,61

Р80-Р89 118 2,60 1 0,26 1 0,53 120 2,35

Р90-Р99 72 1,59 4 1,05 3 1,58 79 1,55

Всего 1079 23,81 116 30,36 55 28,90 1250 24,49

В городе наибольшее долевое представительство у деменций (45,3%), в селе - у психических расстройств вследствие повреждения головного мозга (67,8%). В городе в 2,5 раза чаще, чем в селе выявляются деменции без психотической симптоматики.

В городе чаще выявляются невротические расстройства (22,8 и 19,3% соответственно). Среди городских жителей чаще встречаются соматоформные (10,6 против 9,1%), генерализованные тревожные расстройства и панические атаки - 8,1 и 6,1%. Среди сельских жителей - реакции адаптации - 39,4 против 27,2%.

Как в городской, так и в сельской местности наиболее часто выявляются легкие формы умственной отсталости (92,6 и 76,0%). В то же время в сельской местности доля пациентов с более тяжелыми формами умственной отсталости значительно выше, чем в городе (24,0 и 7,4% соответственно).

В городе среди больных с расстройствами зрелой личности эмоционально-неустойчивые расстройства отмечаются в 58,6% случаев, шизоидное расстройство - в 10,3% случаев, диссоциальное и тревожное - по

3,4%. В сельских районах в 75,0% первично диагностируются эмоционально-неустойчивые, а в 25,0% - смешанные расстройства.

Шизофрения наиболее активно выявляется в городе, чем в селе (8,3 против 4,7%). Различия в частоте выявления шизофренического процесса в городе более активно происходит за счет вялотекущих форм.

В группе эмоциональных и поведенческих расстройств детского возраста в сельской местности наиболее часто при первичном посещении ставится диагноз: расстройства поведения (85,7%). В городе - расстройства поведения (38,9%) и гиперкинетические расстройства (22,2%).

В городе наибольшее число обращений связано с депрессивными расстройствами средней степени выраженности - в 59,3%. Тяжелая депрессия регистрируется в 29,6% случаев, легкая - в 11,1%. Среди сельских жителей основная доля обращений приходится на депрессивные эпизоды тяжелой или умеренной степени выраженности (80,0%).

В Чебоксарах и в сельских районах среди больных с впервые установленным психическим расстройством преобладают мужчины (в Чебоксарах 33,22 и 16,14, в Цивильском районе 34,85 и 32,53 в Алатырском районе, 26,33 и 25,70 на 10 тыс. населения).

В Чебоксарах, у впервые заболевших женщин преобладают органические (40,0%), невротические (32,3%) расстройства и расстройства шизофренического круга (10,2%). У мужчин - органические (22,2%), невротические (17,2%) и личностные расстройства (15,8%). В сельских районах процент органических расстройств выше у мужчин, нежели у женщин (54,0 против 50,9%). В этих же районах личностные расстройства (4,8 - 3,4%), нарушения психологического развития (3,4 - 1,6%), эмоциональные и поведенческие расстройства детского возраста (10,3 - 6,3%) наблюдаются лишь у лиц мужского пола, а аффективные - лишь у женщин (5,7 - 7,7%).

Как в г. Чебоксары, так и в сельских районах существенно преобладает взрослое население (1:4,4; 1:4,3 и 1:5). При этом показатель первичной заболеваемости у детей во всех обследованных регионах превышает взрослый

(50,22 против 17,81 на 10 тыс. населения в Чебоксарах; 38,67 против 28,42 и 36,89 против 27,25 на 10 тыс. населения в сельских районах).

В г. Чебоксары, где преобладают лица чувашской национальности (61,7%), а лица русской национальности составляют 34,3%, первичная заболеваемость у русских ниже (21,5 на 10 тыс. населения), а у чувашей -выше (26,7 на 10 тыс. населения). В Цивильском районе, где лица чувашской национальности составляют подавляющее большинство (94,8% населения), а лиц русской национальности гораздо меньше (4,8% населения), более высокие показатели заболеваемости отмечаются среди русского населения (свыше 70 человек на 10 тыс.населения), нежели среди чувашей (31,42 на 10 тыс. населения). В Алатырском районе наблюдается противоположная картина. Более половины населения составляют русские - (50,2%), лица чувашской национальности составляют 18,3%, а первичная заболеваемость психическими расстройствами среди чувашей выше (66,2 на 10 тыс. населения), чем среди русских (20,71 на 10 тыс. населения).

Среди взрослого населения с впервые в жизни выявленными психическими расстройствами, в г. Чебоксары преобладают холостые и незамужние (40,6%). Больные, состоящие в браке, составляют 31,5%, наименьший процент составляют пациенты, находящиеся в разводе (10,3%). В Цивильском районе преобладают больные, состоящие в браке (27,6%), а наименьший процент составляют вдовые (7,8%). В Алатырском районе, наибольший процент составляют больные, состоящие в разводе (29,1%), а наименьший-больные, состоящие в браке (14,5%).

Как в городе, так и в селе, среди холостых и разведенных больных преобладают невротические (25,0 и 45,6%) расстройства и расстройства шизофренического круга (16,1 и 17,6%), среди вдовых - органические расстройства (39,8 и 41,5%). Аффективные расстройства чаще всего выявляются у вдовых и разведенных (8,8 и 11,1%), а личностные - у лиц, состоящих в браке и разведенных (27,1 и 22,1%).

В городе, практически нет пациентов, не имеющих какого - либо образования (0,2%). Наибольший процент составляют больные со средним или средне-специальным образованием (34,9%). Больные с начальным образованием составляют 15,5%, а больные с высшим образованием - 10,4%. Учащиеся школ и других учебных заведений составляют 19,1%, а дошкольники -19,9%. В сельских районах процент лиц, у которых какое-либо образование отсутствует более высокий (5,1 и 5,4%). Больные с начальным образованием в сельских районах встречаются чаще, чем в городе (36,2 и 21,8%). Больные с высшим образованием, напротив, в сельских районах встречаются реже, чем в городе (1,7% и 9,1%). Учащиеся и дошкольники в сельских районах составляют меньший процент, чем в городе (16,4 - 9,1% и 7,8 - 7,3%).

Среди больных с высшим образованием в городе, как и в сельских местностях наибольший процент составляют невротические (от 50,0 до 80,0%) и аффективные (от 8,0 до 50%) расстройства. Больные без какого-либо образования чаще всего страдают умственной отсталостью (от 50,0 до 66,7%) и органическими расстройствами (от 33,3 до 50,0%). Среди больных, имеющих начальное образование, как в городе, так и в селе преобладают органические расстройства (от 49,7 до 91,7%). В городе у больных со средним образованием чаще всего выявляются невротические расстройства (37,9%), а в сельских районах - органические расстройства (47,4 и 56,5%).

Среди лиц, впервые зарегистрированных психиатрическими службами в Чебоксарах, наибольший процент составляют пациенты, находящиеся на пенсии по возрасту (34,9%). Пациенты, имеющие на момент обращения к психиатру работу или обучающиеся, составляют 21,0%. В Цивильском районе, наибольший процент составляют пациенты, не работающие по причинам, исключающим инвалидность и пенсионный возраст (43,2%). Социально активные пациенты, составляют 21,6%, инвалиды, в связи с соматическими заболеваниями - 9,1%, пенсионеры - 26,1%. В Алатырском районе наибольший процент составляют социально активные пациенты

(37,2%). Пациенты, не работающие по причинам, исключающим инвалидность и пенсионный возраст, составляют 20,9%, инвалиды по соматическим заболеваниям - 14% случаев, пенсионеры - 27,9% случаев.

Как в городе, так и в сельских районах, среди социально активных больных преобладают больные с невротическими расстройствами (от 56,3 до 57,9%). Среди неработающих по причинам, исключающим инвалидность и пенсионный возраст - личностные расстройства (31,6%) и шизофрения (26,0%) в Чебоксарах; органическое расстройство (55,6%) и умственная отсталость (19,4%) в Цивильском районе; шизофрения (33,3%) и умственная отсталость (22,2%) - в Алатырском районе. Среди инвалидов по соматическим заболеваниям в Чебоксарах преобладают больные невротическими расстройствами (57,3%), а в сельских районах - больные с органическим расстройством (62,5 и 66,7%). Среди пенсионеров, независимо от места проживания, подавляющее число больных имеют органическое психическое заболевание (от 65,7 до 100,0%).

Своевременное обращение к психиатру отмечается довольно редко. В течение первого года под наблюдение психиатрических служб попадают лишь 27,4% больных. Чаще всего первичное обращение к психиатру констатируется на 4-5 году психопатологических проявлений (29,9%), а 21,8% больные впервые попадают на прием к психиатру спустя 6 лет и более после начала проявлений симптомов психического расстройства.

Длительность проявлений психопатологической симптоматики до первичного осмотра коррелирует с выраженностью психических расстройств (р<0,001). Больные шизофренией и дети с расстройством эмоций и поведения наиболее часто попадают в поле зрения психиатра в течение первого года развития заболевания (53,1 и 58,2%). Больные с органическим психическим расстройством наиболее часто обращаются за психиатрической помощью по прошествии 4-5 или 6 лет и более после появления клинических признаков психической патологии (24,4 и 30,4%).

Таблица 4. Длительность проявлений психопатологической симптоматики до первичного осмотра психиатром в зависимости от группы психических расстройств.

Группы психических расстройств Длительность проявлений психопатологической симптоматики до первичного осмотра психиатром Всего

до года 2-3 года 4-5 лет от 6 лет и дольше

абс. % абс. % Абс. % абс. % абс. %

Р00-Р09 91 22,9 89 22,4 97 24,4 121 30,4 398 100,0

Р20-Р29 52 53,1 9 9,2 8 8,2 29 29,6 98 100,0

Р30-Р39 0 0,0 8 29,6 19 70,4 0 0,0 27 100,0

Р40-Р49 45 16,1 51 18,3 112 40,1 71 25,4 279 100,0

Р60-Р69 21 18,1 11 9,5 45 38,8 39 33,6 116 100,0

Р70-Р79 39 29,3 22 16,5 59 44,4 13 9,8 133 100,0

Р80-Р89 49 40,8 53 44,2 18 15,0 0 0,0 120 100,0

Р90-Р99 46 58,2 17 21,5 16 20,3 0 0,0 79 100,0

Всего 343 27,4 260 20,8 374 29,9 273 21,8 1250 100,0

Пациенты с расстройствами личности и поведения впервые попадают в поле зрения психиатра в 38,7% случаев на 4 - 5 году существования указанных расстройств, а в 33,6% случаев - спустя 6 и более лет после начала клинических проявлений личностной патологии. При аффективных нарушениях, умственной отсталости и невротических расстройствах первичное обращение к психиатру отмечается чаще всего на 4-5 году существования психической патологии (70,4; 44,4 и 40,1%).

В группе социально-демографических факторов на момент обращения к психиатру существенную роль играют возраст, пол, место жительства (г=679-738; р<0,01). Пациенты детского, подросткового и юношеского возраста существенно чаще, чем лица других возрастных групп, попадают в поле зрения психиатров в течение первого года или первых 3 лет от начала проявлений психических отклонений. На первом году развития психических расстройств чаще всего обращаются лица юношеского возраста (18-19 лет), подростки, дети от 0 до 14 лет (45,78; 39,47 и 36,53%). Больные старших возрастных групп чаще попадают к психиатру поздно - через 4 года и более после начала клинических проявлений заболеваний. Лица от 60 лет и старше

Таб/шца 5. Длительность проявлений психопатологической симптоматики до первичного осмотра психиатром в зависимости от _социально-демографических факторов_

Социально-демографические данные Длительность проявлений психопатологической симптоматики до первичного осмотра психиатром Всего

ДО года 2- 3 года 4-5 лет от 6 лет и>

абс. | % абс. | % абс. | % абс. | % абс. | %

Пол

Мужчины 172 22,40 142 18.35 243 31,40 211 27,26 768 100,00

Женщины 171 35,48 118 24.79 131 27,52 62 13,03 482 100,00

Всего 343 27,44 260 20.80 374 29,92 273 21,84 1250 100,00

Корреляция г= 0,679

Значимость р < 0,01

Возраст

0-14 141 36,53 163 42,23 82 21,24 0 0,00 386 100,00

15-17 30 39,47 24 31,58 22 28,95 0 0,00 76 100,00

18-19 38 45,78 19 22,89 26 31,33 0 0,00 83 100,00

20-39 71 26.01 43 15,75 104 38,10 55 20,15 273 100,00

40-59 21 12,57 5 2,99 69 41,32 72 43,11 167 100,00

60 и старше 42 15,85 6 2,26 71 26.79 146 55,09 265 100.00

Всего 343 27,44 260 20,80 374 29.92 273 21,84 1250 100,00

Корреляция г=738

Значимость р<0,01

Место жительства

Город 304 28,17 239 22,15 322 29,84 214 19,83 1079 100,00

Село 39 22,81 21 12,28 52 30,41 59 34,50 171 100,00

Всего 343 27,44 260 20,80 374 29,92 273 21,84 1250 100,00

Корреляция г=732

Значимость р <0,01

Национальность

Русские 129 34,31 102 27,13 109 28,99 36 9,57 376 100,00

Чуваши 205 24,91 147 17.86 239 29,04 232 28,19 823 100,00

Прочие 9 17,65 11 21.57 26 50,98 5 9,80 51 100,00

Всего 343 27,44 260 20,80 374 29,92 273 21,84 1250 100,00

Корреляция г=573

Значимость р <0,05

Семейное положение*

Женат/замужем 95 38,46 49 19,84 74 29,96 29 11,74 247 100,00

Холост/незамужняя 87 29,10 76 25,42 98 32,78 38 12,71 299 100,00

Разведен (а) 14 13,73 19 18.63 16 15,69 53 51,96 102 100,00

Вдовец/вдова 18 12,86 19 13,57 32 22,86 71 50,71 140 100,00

Всего 214 27.16 163 20,69 220 27,92 191 24,24 7881 100,00

Корреляция г=569

Значимость р <0,05

Образование*'

Отсутствует 0 0,00 0 0.00 3 27,27 8 72.73 11 100,00

Начальное 37 16,74 25 11,31 61 27,60 98 44,34 221 100,00

Среднее 68 15,53 91 20,78 145 33,11 134 30,59 438 100,00

Высшее 39 32,77 42 35,29 38 31,93 0 0,00 119 100,00

Учащийся 94 40,34 77 33,05 62 26,61 0 0,00 233 100,00

Всего 238 23,29 235 22,99 309 30,23 240 23,48 1022 100,00

Корреляция г=563

Значимость р <0,05

* Неприменимо в 642 случаях, ** Неприменимо в 226 случаях

в 55,09% случаев оказываются на приеме у психиатра спустя 6 и более лет от начала проявлений психических расстройств.

Женщины, чаще, чем мужчины попадают к психиатру на первом году существования психических расстройств (35,48 против 22,40%) и реже -спустя 6 и более лет после начала клинических проявлений болезни (13,03 против 27,26%).

Городские жители чаще, чем сельские, попадают к психиатру в течение первого года существования психических расстройств (28,17 против 22,81%) и реже спустя 6 лет и более (19,83 против 34,50%).

К значимым, хотя и несколько в меньшей степени (г=563-573; р<0,05) факторам, влияющим на своевременность обращения за психиатрической помощью, относятся национальность, семейное положение и образование больных. Русские обращаются за психиатрической помощью в первый год существования психопатологических проявлений в 34,31% случаев, чуваши -в 24,91% случаев. Спустя 6 лет и позже чаще всего обращаются больные чувашской национальности (28,19%). Больные, состоящие в браке, чаще, чем больные с иным семейным статусом, обращаются за психиатрической помощью на первом году проявлений психической патологии и реже - спустя 6 и более лет. Больные, не имеющие образования, в 72,73% попадают к психиатрам спустя 6 лет и более от начала проявлений психических расстройств и в 27,27% - спустя 4-5 лет после формирования таковых. Больные с высшим образованием наиболее часто обращаются к психиатру на 2-3 году.

На позднее обращение к психиатру оказывает влияние неосведомленность о сути психических заболеваний, неправильная оценка психического состояния и стигматизация пациентов и их родственников в отношении психически больных. Анализ ответов респондентов, которые обратились за психиатрической помощью спустя год и более после начала проявлений расстройств психопатологического характера, в 39,25% выявил неосведомленность о сути психических расстройств, в 42,78% - искаженное

представление о имеющихся психических расстройствах и в 17,97% -признаки стигматизации в отношении психически больных.

Больные с впервые возникшими психическими расстройствами более чем в половине случаев (56,56%) до первой встречи с психиатром обращаются в общесоматическую сеть. К специалистам общесоматических учреждений в подавляющем большинстве случаев обращаются больные с депрессиями (88,89%), невротическими (79,93%) и органическими (71,11%) расстройствами, дети с нарушениями психологического развития (64,17%), эмоциональными и поведенческими расстройствами (41,77%). Реже всего к врачам общей практики обращаются больные шизофренией (12,24%) и лица зрелого возраста с личностной патологией (15,52%).

Больные, впервые обратившиеся за помощью по поводу психических расстройств к специалистам общесоматической сети, лишь в 39,0% случаев направляются к психиатру в течение первого года наблюдения. В 61,0% случаев они продолжают наблюдаться и лечиться у непрофильных специалистов в течение длительного срока. Наиболее часто в течение первого года наблюдения к психиатру направляют больных шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (83,33%), детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами (69,70%) и с нарушением психологического развития (68,83%), лиц с умственной отсталостью (54,05%). Наиболее редко - больных с депрессивными (20,83%), личностными (22,22%) и невротическими (23,32%) расстройствами.

При разработке и внедрении мер по повышению обращаемости психически больных за психиатрической помощью и выявлению психических расстройств на ранних этапах их формирования необходимо учитывать комплекс клинических, социально-демографических и организационно-медицинских факторов, влияющих на позднюю обращаемость психически больных за психиатрической помощью.

Учитывая различия оснащенности, социально-демографических характеристик наиболее целесообразен дифференцированный подход в

отношении разработки рекомендаций, программ и мероприятий для жителей города и сельских местностей. Для сельских местностей первоочередными задачами является укомплектование психиатрической службы кадрами (психотерапевтами, детскими психиатрами, геронтологами). Для городских -организация совместной научно-практической работы психиатров, психотерапевтов и интернистов.

Необходимым является также увеличение психиатрической грамотности населения и формирование доверительных отношений к психиатрической службе. Объем работы в указанном направлении должен планироваться и осуществляться как на общереспубликанском уровне, так и на местном уровне (в городе или селе). В последнем случае необходимо учитывать преобладающий уровень образования, национальные особенности и верования населения.

ВЫВОДЫ

1. С 2002 по 2008 гг. в Чувашской Республике показатель общей заболеваемости увеличился на 3,8%, превысив тот же показатель по РФ на 34,5%. Показатель первичной заболеваемости, по сравнению с 2002 годом снизился на 19,5%, но также превысил средний показатель по стране в 1,5 раза. Наряду со снижением показателя первичной заболеваемости по большинству нозологических групп, отмечается рост заболеваемости сосудистой деменцией, шизотипическими и шизоаффективными расстройствами, острыми, преходящими и неорганическими психозами.

2. При общей тенденции к снижению показателей первичной заболеваемости, показатель детской заболеваемости (от 0 до 17 лет) по сравнению с 2002 годом вырос на 9,6%, а показатель заболеваемости детей от 0 до 14 лет увеличился по сравнению с 2002 годом почти в 1,5 раза. При этом, если в 2002 году взрослая заболеваемость превышала детскую, то в 2008 году детская заболеваемость превысила взрослую почти в 1,5 раза.

3. Показатели первичной заболеваемости в г. Чебоксары превышают те же показатели в сельских районах (Цивильском и Алатырском) и составляют 115,87; 30,36 и 28,90 на 10 тыс. населения. Выявленное несоответствие объясняется тем, что в городе большая часть органических, невротических и аффективных расстройств впервые диагностируется психотерапевтическими службами, по данным которых показатель первичной заболеваемости составляет 92,06 на 10 тыс. населения.

4. Как в городе, так и в сельских районах самые высокие показатели первичной заболеваемости в группе органических и невротических расстройств. При этом в городе существенно выше показатели заболеваемости личностными расстройствами (2,47 против 0,79; 0,53 на 10 тыс. населения) и нарушениями развития (2,60 против 0,26; 0,53 на 10 тыс. населения). В сельских районах - органическими расстройствами (15,97; 13,66 против 6,86 на 10 тыс. населения) и умственной отсталостью (4,71; 3,68 против 2,38 на 10 тыс. населения).

5. На несвоевременность обращения за психиатрической помощью указывают: тяжелые или умеренные признаки психических расстройств, выявляющиеся у 54 % больных, впервые обратившихся за психиатрической помощью, госпитализация каждого третьего пациента при первичном обращении по клиническим показаниям, оформление инвалидности в 11% случаев после первичного обращения.

6. В течение первого года наличия заболевания под наблюдение психиатрических служб попадет лишь 27,4% больных. В 21,8% больные впервые попадают на прием к психиатру спустя 6 лет и более после начала проявлений симптомов психического расстройства. В городе процент обратившихся в первый год развития психических расстройств, выше, нежели в сельских районах (30,12 против 10,53%).

7. Среди факторов, влияющих на позднее обращение к психиатру, можно выделить четыре группы: 1) клинические: форма и выраженность психических расстройств (г=0,893; р< 0,01); 2) организационно-

медицинские: осведомленность врачей общей практики о психических расстройствах и своевременность направления к специалистам (г=0,885-877; р< 0,01); 3) уровень культуры населения: осведомленность о психиатрической помощи, правильная оценка своего состояния, стигматизация (г=0,798-754; р< 0,01); 4) социально-демографические: пол, возраст, место проживания (г=0,738-679; р<0,01), национальность, семейное положение, уровень образования (г=0,563-573; р< 0,05).

8. В качестве основных мероприятий, направленных на своевременное обращение психически больных в психиатрические службы и раннее выявление психической патологии рекомендуется: 1) разработка и внедрение дифференцированного подхода для города и сельских местностей, с учетом степени укомплектованности кадрами: психотерапевтами, детскими психиатрами; приближенности

психиатрической помощи к населению, сотрудничества психиатров, психотерапевтов и интернистов; 2) планомерная работа в учебных учреждениях, на предприятиях, в СМИ и общесоматических учреждениях, направленная на преодоление предубежденного отношения к психиатрии, просвещение в отношении сущности психических расстройств и последствий позднего их выявления; борьба с немедицинскими формами оказания терапевтической помощи психически больным; 3) разработка системы мер, направленных на повышение компетентности врачей общей практики в области психиатрии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калинина Е.В. Причины поздней диагностики психических расстройств // Материалы региональной научно-практической конференции 50 лет второй республиканской психиатрической больнице Ижевск 2003 - С. 66-68

2. Калинина Е.В. Причины первичного обращения к психиатру больных русской и чувашской национальности //НПК Этнокультуральные вопросы психиатрии и психологии Чебоксары 2004- С. 93-96

3. Калинина E.B. Причины и сроки первого в жизни обращения лиц с психическими расстройствами к психиатру// Третий съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (материалы докладов) Чебоксары 2005 - С. 23-25

4. Калинина Е.В. Нозологическая и синдромальная структура психических расстройств у впервые обратившихся в психоневрологический диспансер // Третий съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (материалы докладов) Чебоксары 2005 - С. 5961

5. Калинина Е.В. Причины поздней диагностики психических расстройств и варианты оказания психиатрической помощи в новых экономических условиях //Ж.: Здравоохранение Чувашии № 4 2005 - С. 56-60

6. Калинина Е.В. Причины поздней диагностики психических расстройств и роль врачей-интернистов в оказании психиатрической помощи // «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения». Сб. науч. ст. конф. Краснодар, 2006 - С. 139- 143

7. Калинина Е.В. Клинико-статистический анализ первичных обращений к психиатру жителей города и села // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Республиканской психиатрической больницы «Организация психиатрической помощи на современном этапе: проблемы и пути их решения», Чебоксары, 2007 - С.50-52

8. Калинина Е.В. Активность невропатологов и терапевтов в направлении к психиатру пациентов с впервые возникшими психическими расстройствами // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Республиканской психиатрической больницы «Организация психиатрической помощи на современном этапе: проблемы и пути их решения», Чебоксары, 2010 — С. 130-131

9. Калинина Е.В. Социально-демографические и клинические характеристики городского и сельского населения, впервые обратившегося за психиатрической помощью к психиатру //Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)», Москва, 28-30 октября 2008 - С. 511-512

Ю.Калинина Е.В. Частота и причины обращаемости первичных пациентов психиатрического профиля в общесоматическую сеть //Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)», Москва, 28-30 октября 2008 - С. 512-514

И.Калинина Е.В. Структурно-клиническая характеристика психических расстройств у лиц, впервые обратившихся за психиатрической помощью // Материалы конференции по вопросам клинической общей,

детской и судебной психиатрии «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России», Петрозаводск, 25 июня 2009 - С. 12-13 (соавт. Демчева Н.К.).

12.Калинина Е.В. Проблемы взаимодействия психиатров и врачей общесоматической сети при выявлении пациентов с впервые возникшими психическими расстройствами //Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии, Чебоксары, 2010 - С. 25-28

1 З.Калинина Е.В. Оценка пациентами своего психического состояния при впервые возникших психических расстройствах //Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии, Чебоксары, 2010 - С. 112-113.

Н.Калинина Е.В. Связь между клиническими характеристиками психических расстройств и своевременностью обращения за психиатрической помощью у больных с впервые в жизни установленным диагнозом //Ж. Психическое здоровье - 2010, №7 (50), С. 28-35 (соавт. Демчева Н.К.)

15.Калинина Е.В. Клинико-эиидемиологическая характеристика психических расстройств у лиц с впервые в жизни установленным диагнозом и факторы, влияющие на первичную обращаемость за психиатрической помощью //Ж. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2010, №8 - С. 4-16 (соавт. Демчева Н.К.).

16. Калинина Е.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика впервые выявленных психических расстройств у городского и сельского населения Чувашской Республики//Ж.Российский психиатрический журнал - 2010, №6 - С. 16-23 (соавт. Демчева Н.К.)

17.Калинина Е.В. Оценка факторов, влияющих на позднюю обращаемость психически больных за психиатрической помощью и меры по ее профилактике //Методические рекомендации - М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2010. - 22 с. (соавт. Демчева Н.К.)

Подписано в печать 21.12.10г. Формат 60x84/16. Гарнитура «Times New Roman». Усл.-п. л. 1,63. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ 1226.

Отпечатано в типографии «Принт-Люкс» г. Чебоксары, пр. М.Горького. 26, тел. 431 -912

Актуальность исследования.

Интерес к исследованиям первичной заболеваемости повсеместно высок. О важности этой проблемы свидетельствуют многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов, а также документы ВОЗ (Б.А. Казаковцев, 1998, 2001; А.А.Чуркин, 2005, 2009; WHO, 2004).

Высокие показатели как общей, так и первичной заболеваемости обусловлены существенным увеличением числа больных со старческими и реактивными психозами, психосоматическими расстройствами, реактивными состояниями, последствиями органического поражения ЦНС (Александровский Ю.А., 1996; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Румянцева Г.М. с соавт. 1995; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2006).

Вместе с тем после 2005 г. отмечена тенденция к снижению показателей заболеваемости некоторыми формами психической патологии (Чуркии A.A., Творогова H.A., 2009). Следует отметить, что 2005 г. - год начала административной реформы, коснувшейся здравоохранения. В этот период, особенно серьезный урон, понесла сеть психоневрологических и психотерапевтических кабинетов, функционировавших, как правило, на базе поликлиник и ЦРБ и обеспечивавших общедоступность психоневрологической помощи сельским жителям и жителям малых городов. Таким образом, можно предполагать, что снижение рассматриваемых показателей обусловливается в первую очередь, снижением числа обращаемости больных за психиатрической помощью. Многие проблемы, связанные с первичной диагностикой психических заболеваний и своевременным оказанием психиатрической помощи остаются не решенными (Казаковцев Б.А., 2009; Ястребов B.C., 2001). К настоящему времени отсутствует полная и достоверная информация о причинах позднего обращения к психиатру, факторах, влияющих на обращаемость населения за психиатрической помощью, о различиях обращаемости жителей городской и сельской местности, лиц мужского и женского пола, различных возрастных категорий.

Цель исследования: Разработка рекомендаций по предупреждению несвоевременной обращаемости населения за психиатрической помощью и позднего выявления психических расстройств на основе анализа клинико-эпидемиологических, социально-демографических характеристик психически больных с впервые в жизни установленным диагнозом на примере Чувашской Республики.

Задачи исследования:

1. Определить основные тенденции динамики показателей общей и первичной заболеваемости в Чувашской Республике.

2. Выявить клинико-эпидемиологические и клинико-психопатологические характеристики психических расстройств у больных с впервые в жизни установленным диагнозом в городской и сельской местности.

3. Определить социально-демографические характеристики психически больных с впервые в жизни установленным диагнозом и выявить их взаимосвязь с психическими расстройствами в выбранных районах.

4. Проанализировать временную взаимосвязь между началом заболевания и обращением за психиатрической помощью и установить причины позднего выявления психических расстройств.

5. Разработать рекомендации, направленные на предупреждение несвоевременного обращения населения за психиатрической помощью и позднего выявления психических расстройств на примере Чувашской Республики.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе сравнительного клинико-эпидемиологического и клинико-психопатологического исследования выявлены степень и характер различий показателей первичной заболеваемости и клинических характеристик психических расстройств у больных, с впервые выявленными психическими заболеваниями в республиканском центре и в двух сельских районах на примере Чувашской Республики. Впервые систематизированы структурно - клинические и социально-демографические критерии первичного обращения за медицинской помощью по поводу психических расстройств. Впервые на основе полученных данных установлены и систематизированы причины поздней обращаемости лиц с психическими расстройствами в специализированные учреждения. Впервые рекомендации по предупреждению поздней обращаемости лиц с психическими расстройствами за психиатрической помощью разработаны с учетом социально-демографических и культуральных особенностей жителей города и сельских районов.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о взаимосвязи структурно-клинических характеристик психических расстройств и социально - демографических показателей у лиц с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, расширить представление о клинических, социально-демографических и организационно-медицинских причинах поздней обращаемости психически больных за психиатрической помощью. Разработанные рекомендации по предупреждению несвоевременной обращаемости за психиатрической помощью и позднего выявления психических расстройств способствуют повышению своевременной обращаемости психически больных за психиатрической помощью и выявлению психических расстройств на ранних этапах их формирования.

ВЫВОДЫ

1. С 2002 по 2008 гг. в Чувашской Республике показатель общей заболеваемости увеличился на 3,8%, превысив тот же показатель по РФ на 34,5%. Показатель первичной заболеваемости, по сравнению с 2002 годом снизился на 19,5%, но также превысил средний показатель по стране в 1,5 раза. Наряду со снижением показателя первичной заболеваемости по большинству нозологических групп, отмечается рост заболеваемости сосудистой деменцией, шизотипическими и шизоаффективными расстройствами, острыми, преходящими и неорганическими психозами.

2. При общей тенденции к снижению показателей первичной заболеваемости, показатель детской заболеваемости (от 0 до 17 лет) по сравнению с 2002 годом вырос на 9,6%, а показатель заболеваемости детей от 0 до 14 лет увеличился по сравнению с 2002 годом почти в 1,5 раза. При этом, если в 2002 году взрослая заболеваемость превышала детскую, то в 2008 году детская заболеваемость превысила взрослую почти в 1,5 раза.

3. Показатели первичной заболеваемости в г. Чебоксары превышают те же показатели в сельских районах (Цивильском и Алатырском) и составляют 115,87; 30,36 и 28,90 на 10 тыс. населения. Выявленное несоответствие объясняется тем, что в городе большая часть органических, невротических и аффективных расстройств впервые диагностируется психотерапевтическими службами, по данным которых показатель первичной заболеваемости составляет 92,06 на 10 тыс. населения.

4. Как в городе, так и в сельских районах самые высокие показатели первичной заболеваемости в группе органических и невротических расстройств. При этом в городе существенно выше показатели заболеваемости личностными расстройствами (2,47 против 0,79; 0,53 на 10 тыс. населения) и нарушениями развития (2,60 против 0,26; 0,53 на 10 тыс. населения). В сельских районах - органическими расстройствами (15,97;

13,66 против 6,86 на 10 тыс. населения) и умственной отсталостью (4,71; 3,68 против 2,38 на 10 тыс. населения).

5. На несвоевременность обращения за психиатрической помощью указывают: тяжелые или умеренные признаки психических расстройств, выявляющиеся у 54 % больных, впервые обратившихся за психиатрической помощью, госпитализация каждого третьего пациента при первичном обращении по клиническим показаниям, оформление инвалидности в 11% случаев после первичного обращения.

6. В течение первого года наличия заболевания под наблюдение психиатрических служб попадет лишь 27,4% больных. В 21,8% больные впервые попадают на прием к психиатру спустя 6 лет и более после начала проявлений симптомов психического расстройства. В городе процент обратившихся в первый год развития психических расстройств, выше, нежели в сельских районах (30,12 против 10,53%).

7. Среди факторов, влияющих на позднее обращение к психиатру, можно выделить четыре группы: 1) клинические: форма и выраженность психических расстройств (г=0,893; р< 0,01); 2) организационно-медицинские: осведомленность врачей общей практики о психических расстройствах и своевременность направления к специалистам (г=0,885-877; р< 0,01); 3) уровень культуры населения: осведомленность о психиатрической помощи, правильная оценка своего состояния, стигматизация (г=0,798-754; р< 0,01); 4) социально-демографические: пол, возраст, место проживания (г=0,738-679; р<0,01), национальность, семейное положение, уровень образования (г=0,563-573; р< 0,05).

8. В качестве основных мероприятий, направленных на своевременное обращение психически больных в психиатрические службы и раннее выявление психической патологии рекомендуется: 1) разработка и внедрение дифференцированного подхода для города и сельских местностей, с учетом степени укомплектованности кадрами: психотерапевтами, детскими психиатрами; приближенности психиатрической помощи к населению, сотрудничества психиатров, психотерапевтов и интернистов; 2) планомерная работа в учебных учреждениях, на предприятиях, в СМИ и общесоматических учреждениях, направленная на преодоление предубежденного отношения к психиатрии, просвещение в отношении сущности психических расстройств и последствий позднего их выявления; борьба с немедицинскими формами оказания терапевтической помощи психически больным; 3) разработка системы мер, направленных на повышение компетентности врачей общей практики в области психиатрии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность клинико-эпидемиологического и социально-демографического исследования психически больных с первые в жизни установленным диагнозом психического расстройства определяется продолжающемся ростом показателей общей и первичной заболеваемости по ряду форм психической патологии, необходимостью пересмотра подходов к оказанию психиатрической помощи в условиях реформ здравоохранения и отсутствием полной информации о причинах поздней обращаемости психически больных за психиатрической помощью.

Исходя из актуальности, целью исследования явилась разработка рекомендаций по предупреждению несвоевременной обращаемости населения за психиатрической помощью и позднего выявления психических расстройств на основе анализа клинико-эпидемиологических, социально-демографических характеристик психически больных с впервые в жизни установленным диагнозом на примере Чувашской Республики.

В соответствие с поставленной целью были сформулированы задачи, которые заключались в определении основных тенденций динамики показателей общей и первичной заболеваемости в Чувашской Республике, установлении клинико-эпидемиологических, клинико-психопатологических характеристик психических расстройств и социально-демографических характеристик больных с впервые в жизни установленным диагнозом в республиканском центре и в сельских районах. В задачи исследования также входил анализ временной взаимосвязи между началом заболевания и обращением за психиатрической помощью и установление причин позднего выявления психических расстройств, а также разработка рекомендаций по совершенствованию мер предупреждения позднего выявления психических расстройств и поздней обращаемости пациентов с психическими расстройствами за психиатрической помощью.

Научная новизна исследования определялась впервые выявленным на основе сравнительного клинико-эпидемиологического и клинико-психопатологического исследования, характером различий показателей первичной заболеваемости и клинических характеристик психических расстройств у больных, с впервые установленными психическими заболеваниями в крупном республиканском центре и в двух сельских районах на примере Чувашской Республики. Научная новизна исследования заключалась также в не проводившейся ранее систематизации факторов, обусловливающих позднее обращение за психиатрической помощью и установлении причин поздней обращаемости в специализированные учреждения с разработкой на основе полученных результатов рекомендаций по предупреждению поздней обращаемости лиц с психическими расстройствами за психиатрической помощью.

Для реализации поставленной цели были использованы: 1) статистические данные за 2002-2008гг. о заболеваемости психическими расстройствами по Российской Федерации и по Чувашской Республике «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» (ф.Ю) и «Сведения о контингентах психически больных» (ф.36); 2) медицинская карта амбулаторного больного ф. №25/у-04. В качестве основного инструмента использовалась «Базисная карта эпидемиологических исследований», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, доработанная в соответствии с проблематикой, решаемой в работе.

В качестве основных методов применялись клинико-эпидемиологический, социологический, клинико-психопатологический, математико-статистический. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета 8Р88-17.0.

Объектом исследования служили набранные сплошным методом 1250 больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, обратившиеся за психиатрической помощью в течение 2008 года в ПНД г. Чебоксары и в кабинеты участкового врача-психиатра ЦРБ двух сельских районов (Алатырского и Цивильского).

Анализ заболеваемости в Чувашской Республике показал, что в 2008г. по сравнению с 2002г. показатель общей заболеваемости из расчета на 100 тыс. населения увеличился с 3856,0 до 4002,8 или на 3,8%.

Показатель первичной заболеваемости снизился с 687,0 до 553,0 на 100 тыс. населения, т.е. на 19,5%. Наряду со снижением показателя первичной заболеваемости за тот же период по большинству нозологических групп, отмечался рост заболеваемости сосудистой деменцией, шизотипическими и шизоаффективными расстройствами, острыми, преходящими и неорганическими психозами.

В то же время показатель заболеваемости детей в 2008г. по сравнению с 2002 годом вырос с 665,4 до 735,8 на 100 тыс. населения. При этом, если в 2002 году заболеваемость взрослых превышала детскую (693,7 и 665,4 на 100 тыс. населения), то в 2008 году наблюдается противоположная картина (508,3 и 735,8 на 100 тыс. населения соответственно) и заболеваемость детей превысила заболеваемость взрослых почти в 1,5 раза.

При сравнении с общероссийскими показателями показатель общей заболеваемости в 2008 г. превысил средний по РФ на 34,5%, а показатель первичной заболеваемости в 1,5 раза.

Результаты сравнительного исследования первичной заболеваемости в Республиканском центре (г. Чебоксары) и в двух сельских районах ЧР (Цивильском и Алатырском) показали, что первичная заболеваемость в г. Чебоксары существенно выше, чем в Алатырском и Цивильском районах (115,87; 28,90; 30,36 на 10 тыс. населения соответственно). Данные различия связаны с отсутствием психотерапевтической службы в сельских районах, и наличием таковой в республиканском центре (г. Чебоксары), что существенно влияет на показатели впервые выявленных психических расстройств.

Сраснительный анализ обращений пациентов г. Чебоксары к психиатрам и психотерапевтам " показал, что при впервые возникших психических расстрйоствах жители города существенно чаще обращаются к психотерапевтам, нежели к психиатрам. Заболеваемость по данным психотерапевтического центра составила 92,06 человек на 10 тыс. населения, а по данным; психиатрических учреждений — 23,81 человек на 10 тыс. населения. ' ■

В г. Чебоксары наиболее высокими показатели первичной заболеваемости, так же как и по ЧР в целом, оказались в группе невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Р40-Р49), которые составляют 53,36 на 10 тыс. населения, а также в группе органических расстройств (Р00-Р09) -38^86 на 10 тыс. населения.

Наиболее низкие показатели первичной заболеваемости отмечаются в группе заболеваний, относящиеся- к рубрикам Р20-Р29 «Шизофрения; шизотипические и бредовые расстройства» и Р30-Р39 «Аффективные расстройства»-(2,27 и 2,63 на 10 тыс. населения соответственно).

Лица с: поведенческими синдромами; связанными; с физиологическими нарушениями и физическими факторами (Р50-Р59) выявлены лишь психотерапевтическими; службами и составляют 4,81 человек на. 10 тыс. населения. Указанная особенность, очевидно; связана с тем фактом, что лица с данными синдромами обращаются лишь к психотерапевтам, что представляется оправданным! Лица с умственной отсталостью зарегистрированы только психиатрами, и заболеваемость указанной формой психических расстройств составляет 2,38 на 10 тыс. населения.

Существенно чаще к психотерапевтам обращаются больные с невротическими (Е40-Р49), органическими (Р00-Р09); и аффективными (РЗ 0-Р39) расстройствами, что отражается как в абсолютных числах (2172, 1450 и 97 соответственно),, так и в показателях на 10 тыс. населения (47,93, 32,00 и 2,1*4 соответственно) по данным психотерапевтических служб; Наиболее низкие показатели; первичной заболеваемости среди пациентов, впервые обратившихся к психотерапевтам, оказались у психических расстройств, относящихся к рубрикам ¥20-Р29 и Р80-Р89 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» и «Нарушения психологического (психического) развития» (0,29 и 0,90 на 10 тыс. населения соответственно.

Заболеваемость по разделам «Расстройства зрелой личности» (Р60-Р69) и «Расстройства эмоций и поведения в детском возрасте» (Т90-Р99) практически с одинаковой частотой регистрируется как психотерапевтами (2,43 и 1,57 на 10 тыс. населения), так и психиатрами (2,47 и 1,59 на 10 тыс. населения).

Сравнительный анализ показателей заболеваемости по данным только психиатрических служб в г. Чебоксары и в двух сельских местностях в зависимости от группы психических расстройств также позволяет констатировать определенные различия рассматриваемых показателей.

Так в городе психиатрами существенно чаще регистрируется первичная заболеваемость расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (Р60-Р69) и нарушениями психологического (психического) развития (Б80-Б89) - 2,47 против 0,79; 0,73 на 10 тыс. населения и 2,60 против 0,26; 0,53 на 10 тыс. населения.

В сельских местностях существенно выше показатели заболеваемости органическими психическими расстройствами (Р00-Р09) и умственной отсталостью (Р70-Р79) — 15,97 и 13,66 против 6,86 на 10 тыс. населения в первом случае и 4,71; 3,68 против 2,38 на 10 тыс. населения в последнем случае. Показатели первичной заболеваемости аффективными расстройствами (Р30-Р39) оказались несколько выше в сельской местности (0,79 и 1,05 против 0,49 на 10 тыс. населения).

Среди пациентов с органическими психическими расстройствами наиболее часто регистрируются деменции (39,2%) и психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (38,9%), меньшее долевое представительство - у расстройств личности и поведения вследствие повреждения головного мозга (18,8%). В городе чаще обращаются к психиатру по поводу деменций (45,3%), в сельской местности — по поводу психических расстройств вследствие повреждения головного мозга (67,8%). В городе в 2,5 раза чаще к психиатрам обращаются пациенты с деменциями без психотической симптоматики (45,3% против 17,2%), а также пациенты с органическими расстройствами личности (21,2% против 10,3%). Пациенты с деменциями, проживающие в сельской местности, чаще всего попадают в поле зрения психиатра при наличии психотических расстройств, тогда как в городе такой зависимости выявлено не было. В сельской местности также не зарегистрированы обращения к психиатру пациентов с легкими когнитивными нарушениями, что свидетельствует о том, что в сельской местности обращения к психиатру пациентов с когнитивными нарушениями происходит со значительным опозданием.

Среди пациентов с невротическими расстройствами наибольшая доля впервые выявленных расстройств приходится на рубрику Р48: «Другие невротические расстройства» (38,7%), и на рубрике «Реакции адаптации или реакциями на тяжелый стресс (28,7%).

Меньшее долевое представительство у пациентов с соматоформными расстройствами (10,4%), фобическими и тревожными расстройствами (9,3%), паническими атаками и генерализованными тревожными расстройствами (7,9%), обсессивно-компульсивными расстройствами (5,0%).

Городские жители с невротическими расстройствами чаще обращаются к психиатру, чем сельские (22,8% и 19,3% соответственно).В то же время среди сельских жителей регистрируется более высокая частота обращений к психиатру при реакциях адаптации (39,4% против 27,2%), тогда как среди городских жителей - по поводу соматоформных расстройств (10,6% против 9,1%), генерализованных тревожных расстройств и панических атак (8,1% и 6,1% соответственно).

Среди пациентов с умственной отсталостью преобладающее большинство составляют пациенты с легкой формой заболевания (89,5%), значительно меньшую - с умеренной умственной отсталостью (7,5%), в единичных случаях представлены пациенты с выраженной и глубокой умственной отсталостью (по 1,5%).

Как в городской, так и в сельской местности наиболее часто выявляются легкие формы умственной отсталости (92,6% и 76,0%). В то же время в сельской местности доля пациентов с более тяжелыми формами умственной отсталости значительно выше, чем в городе (24,0% и 7,4% соответственно).

Среди расстройств, относящихся к группе нарушений психического развития, наибольшее количество пациентов оказалось с расстройствами развития речи (69,2%), меньшую долю составили пациенты с общими расстройствами развития (20,8%), единичные обращения были связаны со смешанными специфическими расстройствами развития и специфическими развитиями учебных навыков (5,8% и 4,2% соотвественно).

В сельской местности обращения детей в связи с задержками психологического (психического) развития наблюдаются крайне редко (в данном исследовании зарегистрировано 2 случая), что в первую очередь связано с отсутствием логопедической службы.

В группе больных с расстройствами зрелой личности и наибольшее долевое представительство было у пациентов с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (58,6%). Шизоидное расстройство личности отмечено в 10,3% случаев, диссоциальное и тревожное уклоняющееся - по 3,4% каждое. Зависимое и параноидное расстройство личности диагностировалось в единичных случаях.

Среди пациентов с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами, больные шизофренией составляют 60,2%, пациенты с острыми и преходящими психотическими расстройствами - 15,3%, с хроническими бредовыми расстройствами - 13,3% и с шизотипическими расстройствами -10,2%.

В группе хронических бредовых расстройств наиболее часто встречается инволюционный параноид - 83,3%, в группе шизотипических расстройств -неврозоподобная шизофрения - 50,0% и собственно шизотипическое расстройство - 33,3%. Шизоаффективные расстройства диагностируются в единичных случаях - 1,0%.

Шизофрения наиболее активно выявляется в городе, чем в селе (8,3% против 4,7%). Различия в частоте выявления шизофренического процесса в городе более активно происходит за счет вялотекущих форм. Шизотипические расстройства и неврозоподобная шизофрения в сельских районах не были выявлены ни в одном из случаев.

Основными частотными акцентами среди детей с расстройствами эмоций и поведения являются расстройства поведения (40,5%) и гиперкинетические расстройства (24,1%). Значительно реже зарегистрированы обращения в связи с энурезом (13,9%), со смешанными расстройствами поведения и эмоций (10,1%) и расстройствами социального функционирования (5,1%).

В сельской местности наибольшую долю обращений к психиатру составляют дети с расстройствами поведения (85,7%). В городе, несмотря на доминирующие позиции, доля детей с расстройствами поведения, значительно меньше (38,9%). Высокая частота обращений городских детей зарегистрирована в связи с гиперкинетическими расстройствами (22,2%).

Среди пациентов с аффективными расстройствами в подавляющем количестве случаев первично выявляются депрессивные расстройства (96,3%), расстройства маниакального спектра составляют незначительный процент.

Наибольшее число обращений связано с рекуррентным депрессивным расстройством (48,1%), доля депрессивных эпизодов, хронических и биполярных аффективных расстройств существенно ниже (33,3%, 11,1% и 7,4% соответственно.

Обращения к психиатру напрямуюсвязаны с тяжестью депрессивных расстройств: обращения по поводу легкой депрессии встречаются редко )11,1%), тяжелая депрессия регистрируется в 29,6% случаев, средней степени выраженности - в 59,3%.

В республиканском центре и в сельских местностях больные с впервые установленным психиатрическим диагнозом отличаются по демографическим и социальным характеристикам.

Во всех обследуемых районах среди больных с впервые установленным психическим расстройством преобладают мужчины (в Чебоксарах 33,22 и 16,14, в Цивильском районе 34,85 и 32,53 в Алатырском районе, 26,33 и 25,70 на 10 тыс. населения соответственно). При этом различия в показателях первичной заболеваемости у мужчин и женщин максимально выражены в городе - минимально — в Алатырском районе.

По демографическим показателям соотношение детей и взрослых в г. Чебоксары, Цивильском и Алатырском районах было следующим: 1:4,4; 1:4,3 и 1:5 соответственно. При этом, показатель первичной заболеваемости у детей во всех обследованных регионах превышает взрослый (50,22 против 17,81 на 10 тыс. населения в Чебоксарах; 38,67 против 28,42 на 10 тыс. населения в Цивильском и 36,89 против 27,25 на 10 тыс. населения в Алатырском районах). Данное различие особенно выражено в городе.

В г. Чебоксары, где преобладают лица чувашской национальности (61,7% населения), а лица русской и других национальностей составляют соответственно 34,3% и 3,9% населения, самая высокая заболеваемость психическими расстройствами отмечается среди лиц других национальностей (28,2 на 10 тыс. населения), а самая низкая среди русских -21,5 на 10 тыс. русского населения. Среди чувашей первичная заболеваемость составляет 26,7 на 10 тыс. населения.

В Цивильском районе лица чувашской национальности составляют подавляющее большинство (94,8% населения), лиц русской национальности гораздо меньше (4,8% населения), другие национальности составляют лишь 0,5% населения. При этом наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются среди русского населения (свыше 70 человек на 10 тыс.), заболеваемость среди чувашей составляет 31,42 на 10 тыс. населения. Среди лиц других национальностей психических расстройств выявлено не было. В

Алатырском районе наблюдается противоположная картина. Более половины населения составляют русские - (50,2%), лица чувашской национальности составляют 18,3%, а лица иных национальностей — 31,5%. При этом самой высокой оказалась заболеваемость психическими расстройствами среди чувашей - 66,2 на 10 тыс. населения. Заболеваемость среди русского населения составляет 20,71 человек на 10 тыс. населения, а заболеваемость среди лиц других национальностей - 4,13 на 10 тыс. населения.

В Чебоксарах, у впервые заболевших женщин преобладают органические (40,0%), невротические (32,3%) расстройства и расстройства шизофренического круга (10,2%). У мужчин — органические (22,2%), невротические (17,2%) и личностные расстройства (15,8%). В сельских районах процент органических расстройств выше у мужчин, нежели у женщин (54,0% и 58,6% против 50,9% и 34,6%). В этих лее районах личностные расстройства (4,8% и 3,4%), нарушения психологического развития (3,4% и 1,6%), эмоциональные и поведенческие расстройства детского возраста (10,3% и 6,3%) наблюдаются лишь у лиц мужского пола, а аффективные - лишь у женщин (5,7% и 7,7%).

Среди взрослого населения с впервые в жизни выявленными психическими расстройствами, в г. Чебоксары преобладают холостые и незамужние (40,6%). Больные, состоящие в браке, составляют 31,5%, наименьший процент составляют пациенты, находящиеся в разводе (10,3%).

В Цивильском районе преобладают больные, состоящие в браке (27,6%), а наименьший процент составляют вдовые (7,8%). В Алатырском районе, наибольший процент составляют больные, состоящие в разводе (29,1%), а наименьший — больные, состоящие в браке (14,5%).

В городе среди холостых и разведенных больных преобладают невротические расстройства (39,0% и 45,6%) и расстройства шизофренического круга (16,1% и 17,6%), среди вдовых - органические расстройства (41,5%). Аффективные расстройства чаще всего выявляются у вдовых и разведенных (8,8% и 10,3%), а личностные - у лиц, состоящих в браке и разведенных (27,1% и 22,1%). В сельских районах, невротические расстройства также, как и в городе, чаще отмечались у холостых и разведенных (31,8% и 27,8% - в Цивильском районе и 40,0% и 25,0% - в Алатырском районе). Аффективные и личностные расстройства чаще всего встречались у разведенных (от 6,3% до 11,1%).

В г. Чебоксары, практически не было пациентов, не имевших какого -либо образования (0,2%). Наибольший процент составили больные со средним или средне-специальным образованием (34,9%). Больные с начальным образованием составили 15,5%, а больные с высшим образованием - 10,4% случаев. Учащиеся школ и других учебных заведений составили 19,1% , а дошкольники -19,9% случаев.

В сельских районах процент лиц, у которых какое-либо образование отсутствовало, оказался более высоким (5,1 и 5,4% против 0,2% случаев). Больные с начальным образованием в сельских районах также встречаются чаще, чем в городе (36,2 и 21,8% против 15,5% случаев). Больные с высшим образованием, напротив, в сельских районах встречаются существенно реже, чем в городе (1,7% и 9,1% против 10,4% случаев). Учащиеся и дошкольники в сельских районах составляли меньший процент, чем в городе. Если в г. Чебоксары учащиеся школ и других учебных заведений составили 19,1% случаев, то в Цивильском и Алатырском районах - 16,4 и 9,1% случаев соответственно. Если дошкольники в г. Чебоксары составили 15,5% случаев, то в сельских районах — 7,8 и 7,3% случаев соответственно.

Среди больных с высшим образованием в городе, как и в сельских местностях наибольший процент составляют невротические (от 50,0% до 80,0%) и аффективные расстройства (от 8,0% до 50%). Больные без какого-либо образования чаще всего страдают умственной отсталостью (от 50,0 до 66,7%) и органическими расстройствами (от 33,3% до 50,0%). Среди больных, имеющих начальное образование, как в городе, так и в сельских местностях преобладают органические расстройства (от 49,7% до 91,7%). В городе у больных со средним образованием чаще всего выявляются невротические расстройства (37,9%), а в сельских районах — органические расстройства (47,4% и 56,5).

Среди обратившихся к психиатру взрослых лиц г. Чебоксары, наибольший процент составляют пациенты, находящиеся на пенсии по возрасту (34,9%). Социально активные пациенты, имеющие на момент обращения к психиатру работу или получающие образование, составили 21,0%. Пациенты нигде не работающие и не обучающиеся, не имевшие инвалидности и не являющиеся пенсионерами составили 32,7%, а инвалиды, в связи с соматическими заболеваниями - 11,4%.

В Цивильском районе, наибольший процент при обращении за психиатрической помощью составляют не работающие пациенты (43,2%), социально активные пациенты составили 21,6%, инвалиды, в связи с соматическими заболеваниями - 9,1% случаев, пенсионеры - 26,1%.

В Алатырском районе наблюдалась противоположная картина: наибольший процент составили социально активные пациенты (37,2% случаев), не работающие пациенты, составили 20,9%, инвалиды, в связи с соматическими заболеваниями - 14% случаев, пенсионеры - 21,9% случаев.

Как в городе, так и в сельских районах, среди социально активных больных преобладают больные с невротическими расстройствами (от 56,3% до 57,9%). Среди неработающих - личностные расстройства (31,6%) и шизофрения (26,0%) в Чебоксарах; органическое расстройство (55,6%) и умственная отсталость (19,4%) в Цивильском районе и шизофрения(93,3%) и умственная отсталость (22,2%) — в Алатырском районе. Среди инвалидов по соматическим заболеваниям в Чебоксарах преобладают больные невротическими расстройствами (57,3%), а в сельских районах - больные с органическим расстройством (62,5% и 66,1%). Среди пенсионеров, независимо от места проживания подавляющее число больных имеют органическое психическое заболевание (от 65,1% до 100,0%).

Исследования анамнеза заболеваний, основанные на изучении медицинской документации, опросе врачей, родственников, педагогов и других лиц, показали, что своевременное обращение к психиатру отмечается довольно редко.

В течение первого года под наблюдение психиатрических служб попадают лишь 27,4% больных. Чаще всего первичное обращение к психиатру констатируется на 4-5 году психопатологических проявлений (29,9%), а 21,8% больные впервые попадают на прием к психиатру спустя 6 лет и более после начала проявлений симптомов психического расстройства.

Длительность проявлений психопатологической симптоматики до первичного осмотра больного психиатром во многом определяется характером психических расстройств. Так, больные шизофренией и дети с расстройством эмоций и поведения наиболее часто попадают в поле зрения психиатра в течение первого года развития заболевания (53,1% и 58,2% случаев соответственно). Больные с органическим психическим расстройством наиболее часто первично обращаются за психиатрической помощью по прошествии 4-5 или 6 лет и более после появления клинических признаков психической патологии (24,4% и 30,4% случаев соответственно). Аналогичная картина наблюдается и у пациентов с расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте. Такие пациенты впервые попадают в поле зрения психиатра в 38,7% случаев на 4 - 5 году существования указанных расстройств, а в 33,6% случаев - спустя 6 и более лет после начала клинических проявлений личностной патологии. При аффективных нарушениях, умственной отсталости и невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах первичное обращение к психиатру отмечается чаще всего на 4-5 году существования психической патологии (70,4%, 44,4% и 40,1% случаев соответственно).

Верификация зависимости между своевременностью обращения за психиатрической помощью и формой психической патологии статистическим анализом с помощью построения таблицы сопряженности и вычисления критериев %2 показала высокую достоверность зависимостей (р<0,001).

В группе социально-демографических факторов, при обращении к психиатру существенную роль играют возраст, пол, место жительства (г=679-738; р<0,01). Пациенты детского, подросткового и юношеского возраста существенно чаще, чем лица других возрастных групп, попадают в поле зрения психиатров в течение первого года или первых 3 лет от начала проявлений психических отклонений.

На первом году развития психических расстройств чаще всего попадают в поле зрения психиатрических служб лица юношеского возраста (18-19 лет), подростки, дети от 0 до 14 лет (45,78; 39,47 и 36,53% соответственно).

Больные старших возрастных групп чаще попадают к психиатру с опозданием - через 4 года и более после начала клинических проявлений заболеваний. Лица от 60 лет и старше в 55,1% случаев оказываются на приеме у психиатра спустя 6 и более лет от начала проявлений психических расстройств.

Женщины, чаще, чем мужчины попадают к психиатру на первом году существования психических расстройств (35,5 против 22,4%) или в течение первых 2-3 лет существования таковых (24,8 против 18,3%).

Городские жители чаще, чем сельские, попадают в поле зрения психиатра в течение первого года существования психических расстройств (28,2 против 22,8%) и реже спустя длительное время (от 6 и более лет) после начала заболевания (19,8 случаев против 34,5%).

К значимым, хотя и несколько в меньшей степени (г=563-573; р<0,05), социально-демографическим факторам, влияющим на своевременность обращения за психиатрической помощью, следует также отнести и национальность, семейное положение и образование больных.

Так, русские больные обращаются за психиатрической помощью в первый год существования психопатологических проявлений в 34,3% случаев, чуваши - в 24,9% случаев, а лица прочих национальностей - в 17,6% случаев. Спустя 6 лет и позже за психиатрической помощью чаще всего обращаются больные чувашской национальности (28,2% против 9,6% русских и 9,8% прочих национальностей).

Больные, состоящие в браке, чаще, чем больные, имевшие иной семейный статус, обращались за психиатрической помощью на первом году существования проявлений психической патологии (38,5%) и реже - спустя 6 и более лет, от начала проявления психической симптоматики (11,7%). Наименьший процент ранних обращений к психиатру наблюдался в группах разведенных и вдовых (13,7 и 12,8%). У этой же категории больных чаще всего отмечены и наиболее поздние случаи обращения за психиатрической помощью (52,0 и 50,7%>).

Больные, не имеющие какого-либо образования, в 72,7% случаев попадают на первичный осмотр к психиатрам спустя 6 лет и более от начала формирования психических расстройств и в 27,3% случаев - спустя 4-5 лет после формирования таковых. Больные, имеющие начальное образование также наиболее часто обращаются по истечении 6 лет и более и спустя 4-5 лет от начала заболевания (44,3 и 27,6%). В группах больных с высшим образованием наиболее часто обращения к психиатру происходили на 2-3 году существования болезней (35,3%) или на первом году развития психопатологии (32,8%).

Немаловажное значение в своевременности обращения к психиатру имеет неосведомленность населения о проявлениях психических заболеваний, неправильная оценка психического состояния и стигматизация пациентов и их родственников в отношении психически больных и психиатров. Как показал анализ ответов респондентов (больных и их родственников) в 39,2% случаев пациенты не знали, что появившаяся симптоматика имеет отношение к психическим расстрйоствам. В ряде случаев (27,3%) даже самые грубые поведенческие нарушения, особенно у детей, не считались болезненными, а расценивались как недостатки воспитания, «дурное влияние сверстников» или оправдывались «сложившимися» обстоятельствами. Связь психопатологической симптоматики со стрессом или переутомлением наиболее характерно для пациентов с невротическими (65,4%) и аффективными расстройствами (77,8%). Проблема стигматизации, отодвигающая встречу пациента и психиатра, наиболее актуальной является для детей и подростков с расстройствами эмоций и поведения (63,6%) и шизофренией (36,4%). Наименьшее влияние стигмы наблюдается у пациентов с органическими поражениями головного мозга травматического и экзогенно-токсического генеза, а также у пациентов с деменциями (9,5%).

Больные с впервые возникшими психическими расстройствами более чем в половине случаев (56,6%) до первой встречи с психиатром обращаются в общесоматическую сеть и в 43,4% попадают в поле зрения психиатров, минуя предварительные обращения к врачам общей практики.

Обращаемость за медицинской помощью к тем или иным специалистам зависит от формы психического расстройства. В общесоматические учреждения в подавляющем большинстве случаев обращаются больные с депрессиями (88,9%), невротическими (79,9%) и органическими (71,1%) психическими расстройствами. Как было указано выше, именно для этих пациентов характерно наиболее позднее обращение к психиатру.

Среди пациентов, первично обращающихся по поводу психических нарушений к врачам общей практики, также высок процент детей и подростков с нарушениями психологического (психического) развития (64,2% случаев) и с эмоциональными и поведенческими расстройствами (41,8%) случаев). Реже всего к врачам общей практики обращаются больные шизофренией (12,2% случаев) и лица зрелого возраста с личностной патологией (15,5% случаев).

Первичное обращение за психиатрической помощью непосредственно к психиатру, наиболее часто встречается при шизофренических расстройствах (87,8% наблюдений).

Обращаемость пациентов с впервые возникшими психическими расстрйоствами за медицинской помощью к врачам других специальностей может как отложить, так и ускорить встречу больного с психиатром. Во многом это определяется характером заболевания и своевременностью диагностики психических расстройств врачами общей практики.

В связи с этим представляется важным анализ частоты направления таких пациентов на консультацию и/или лечение к психиатру.

Было выявлено, что больные, впервые обратившиеся за медицинской помощью по поводу психических расстройств к специалистам общесоматической сети, лишь в 39,0% случаев направляются на консультацию к психиатру в течение первого года наблюдения. В 61,0% случаев они продолжают наблюдаться и лечиться у не профильных специалистов в течение длительного срока.

Наиболее часто в течение первого года наблюдения к психиатру направляют больных с шизофренией (83,3% случаев), а также детей и подростков с эмоциональными расстройствами и расстройствами поведения (69,7% случаев) и с нарушением психологического (психического) развития (68,8%) случаев). Более чем в половине случаев к психиатру направляют лиц с умственной отсталостью (54,1% случаев). Наиболее низкий процент направлений к психиатру отмечается при депрессивных (20,8% случаев), личностных (22,2%случаев) и невротических (23,3% случаев) расстройствах.

Таким образом, при разработке и внедрении мер по повышению эффективности оказания психиатрической помощи, особое внимание следует уделить своевременному выявлению психических расстройств. При этом очевидно, необходимо учитывать весь комплекс факторов, влияющих на рассматриваемые показатели.

Данные, полученные в результате исследования, позволяют считать наиболее целесообразным разработку дифференцированных программ и мероприятий для жителей города и сельских местностей по улучшению выявляемое™ психических расстройств.

На уровне республиканского центра в результате совместной работы психиатрических и психотерапевтических учреждений, в частности республиканского психотерапевтического центра, при поддержке республиканских органов управления необходимо наладить тесную и скоординированную работу с больницами общего профиля и поликлиниками.

Основные усилия следует сосредоточить на следующих мероприятиях:

• организация совместной научно-практической работы психиатров, психотерапевтов и интернистов:

• разработка системы подготовки врачей общей практики по вопросам психического здоровья:

• дифференцированный подход к оказанию психиатрической помощи:

• увеличение психиатрической грамотности населения:

• формирование доверительных отношений к психиатрической службе:

В сельской местности:

• укомплектование кадрами:

• усиление сотрудничества психиатров:

• приближение психиатрической службы к населению:

• повышение профессионального уровня врачей-психиатров: