Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологический анализ арталгий (диагностика, экспертиза, прогноз)

^ з г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК: 616-009.7

Иуяов Владимир Семенович

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АРТРАЯГИЙ (диагностика, экспертиза, прогноз)

14.00.13 (нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском государственном медицинском

университете.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

акаденгк Российской академии медицинских наук, Российской академии образования, профессор Л.О.Бадалян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Ерохина

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Стрелкова

доктор медицинских наук, профессор В.Я.Неретин

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_ 199 года в

"_" часов на заседании специализированного совета

(Д.084.14.03} при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117113 Москва, ул.Островитянова,1

С диссэртцией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

П.Х.Джанапи

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAEOTU

Актуальность дробяаки. Среди множества известных дологических состояний нервной системы, боль является шболее частым инвалидизирующик проявлением. Примерно 1Ждый пятый трудоспособный член общества ежегодно страдает боли (Петровский Б.В., Бунатян A.A., Цибуляк В.Н., >80). Хронические болевые синдромы, чаще чем сами факторы, «ываюсцие их, являются основной причиной потери эудоспособностн. Это означает, что решение проблемы боли зиобретает крайне важное экономическое и социальное чаченне.

Экспериментально-клинические работы, проведенные в эследние десятилетия отечественными и зарубежными аиницнстани и нейрофизиологами (Крыжановский Т.Н., 1967984; Брагин Е.О., 1984; Калюжный J1.B., 1984; Решетняк .К., 1986; Melzack R., 1965-1988; Wall P., 1970-1985; Iggo ., 1985; Broima В., 1985) позволили вплотную приблизиться к ешенив вопроса о механизмах формирования острой боли, днако, понимание феномена боли как "...интегральной унхции организма, включающей такие компоненты как ознание, ощущения, эмоции, память, мотивации и оведенческие реакции" {Анохин П.К., Орлов И.В., Ерохина .Г., 1976) требует динамического рассмотрения его в ераэрывном контексте с окружающей социальной средой.

В 1987 году на всемирной итоговой конференции по остоянию службы охраны здоровья, проводимой Национальным нститутом здоровья США (NIH consensus development onference, 1987), наравне с перспективой решения проблем ардио-васкулярных и раковых заболеваний, были определены а ближайшее десятилетие и направления дальнейших сследований в области диагностики и терапии боли, ключающие разработку и определение эффективности спользования различных методов оценки и объективизации |Оли в клинических условиях.

Среди многочисленных заболеваний, приводящих к (начительной и длительной потери трудоспособности, наиболее >аспространенными являются дегенеративно-дистрофические юражения костно-хрящевой, перисуставной тканей, ¡ухожильно-связочного аппарата. По данным отечественных и 1арубежных исследователей (Дмитриев А.Е. , Евстифеев Е.А., .987; Diepp Р., 1988) этими заболеваниями страдают около .6% всего населения планеты. Эта же группа болезней, шляется и одной из основных причин длительных и изнуряющих юлевых синдромов, что определяет приоритетность разработок ) данном направлении. Учитывая, что в современных социальных условиях средний возраст населения имеет тенденцию к увеличении, параллельно растет и :омагоневрологическая гериатрическая заболеваемость, в том шсле и патологические (возрастные) изменения опорно-мигательного аппарата (Яхно H.H., 1992). Эти процессы гвязаны не только с морфологическими структурными ;еформациями, но и сопровождаются изменением психо-«торного стереотипа, ограничением общей двигательной 1КТИВНОСТИ.. Аргралгия является одной из наиболее юказательных моделей патологического процесса, неразрывно

связанного с механизмами управления движением I формированием хронической боли. Возникавшие в процесс! болезни и физиологического старения сложности с изменение] сформированных стереотипов поведения, приводят 1 ограничениям социальной ("витальной") активности, что ] своо очередь ведет к "центральной" актуализации боли и ] дальнейшей инвалидиэации.

Известно, что попытки провести корреляцию междэ выраженностью патологического соматического процесса I продукцией боли (как неврогенного коррелята заболевания -физиологической реакции на него) не приносят успеха. Возникает храйне важные вопросы: как классифицироватг состояние, которое проявляется в клиническом плане преимущественно симптомом боли, как объективизировать выраженность этого симптома-болезни и как прогнозировать основное направление развития всего синдромокомплекса патологических сонато-психических изменений, в том числе -артраягий?

Сложность формирования такой "боли-болезни" требует совершенствования экспортно-диагностических методов, проведения комплексных научных изысканий на уровне широкой интеграции различных дисциплин, что во многом определяет цели и задачи исследования.

Дедь работе - изучение клинических неврологичесхих особенностей артралгий в контексте их прогностического влияния на состояния здоровья пациентов.

Задачи исследования:

1) разработать унифицированные системы клинической оценки и объективизации выраженности боли;

2) изучить отягощающую течение заболевания и/или инвалидизирующую роль боли у пациентов с артралгиями;

3) определить роль стрессогенных факторов (в том числе - социальных) в клинике артралгий;

4) уточнить роль личности (личностных характеристик) в клинике артралгий;

5) уточнить значение невротиэации (в частности депрессий, сокатизированной тревоги) в клинике артралгий;

6) определить взаимовлияние боли и невротических состояний в общей клиничесхой картине артралгий.

Научная новизна. Обобщение результатов проведенного исследования позволило предложить новое направление в решении проблемы артрогеной боли: предложены концепции формирования хронически поддерживающейся артралгии; развития специфической формы патологических изменений в сомато-психической сфере больных с артралгиями; определена структурная храктеристика болей, их зависимость от типов личности и социального статуса больных.

Поэтапно, разработан ряд различных методов оценки -объективизации выраженности боли, адаптированных к использованию в клинике различных заболеваний. Впервые дается объективная комплексная оценка показателей выраженности хронической боли, унифицированных критериев диагностики, определяющих тяжесть сонато-психического страдания. Впервые рассмотрена совокупность элементов (комплекса синдромов) артралгии как компонентов единого

патологического процесса, что определяет новое направление в реабилитации пациентов, страдающих артрогенными болями. Впервые, с понощью многофакторного, регрессионного компьютерного анлиэа разработана концептуальная модель сомато-психического состояния пациента, страдающего артралгией, позволявшая получать интегрированные параметрические показатели, поддающиеся статистическому анализу.

Исходя из этого впервые было установлено:

1) Артралгия является многомерным, полимодальным, эмоционально окрашенным психомоторным состоянием, модулированным физическим старением организма и социальным положением личности;

2) Боль при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов позвоночника, крупных суставов нижних конечностей является "хронически поддерживающейся" и несет в себе одновременно компоненты острой и хронической соматогенной и психогенной.

3) Рассматривать болевой синдром при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов позвоночника, нижних конечностей возможно с позиций его прогностического влияния на изменение поведения больного.

Практнчаская значимость работы. В результате проведенных исследований предложены пять новых методов оценки выраженности болевого страдания в неврологической клинике. Определено, что наиболее перспективным в диагностике и экспертизе артрогенной боли является проективное тестирование и комплексное многофакторное исследование. При этом, для получения достоверных показателей необходимо использовать ряд взаимодополняющих тестов, включая и сомато-неврологические и психологические.

В результате проведенной работы были уточнены и определены диагностические экспертные оценки выраженности артрогенных болей, что позволило использовать их в клинической диагностике и экспертизе нарушений трудоспособности. Определение диагностических экспертных оценок для хронических аргралгий позволило повысить качественный уровень диагностики, эффективность лечебных мероприятий, дало принципиальную возможность прогнозировать степень дальнейшей инвалидизации больных.

Раалпэаппя работа а драктлкв. Результаты комплексного изучения клинических и параклинических показателей использованы для улучшения диагностики и врачебной экспертизы больных с артралгиями на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата, прогнозирования возникновения невротических нарушений. Результаты работы внедрены в практическую деятельность неврологического и артрологического отделений Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии, клиниках нервных болезней Российского государственного медицинского университета, Смоленского государственного медицинского института, Смоленской областной больницы, неврологического отделения и научно-методичского центра мануальной медицины при Российском научном центре реабилитации и физиотерапии.

Результаты работы внедрены в учебный процесс ка кафедрах нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, кафедрах нейрохирургии, нервных болезней н физической терапии, Смоленского государственного медицинского института, факультете усовершенствования врачей

Ставропольского государственного медицинского института.

Основные иодокоияя. вшзоеишш да защита.

1. Результаты разработки и апробации в клинической практике принципов и методов тестирования боли. Нейрофизиологические, иммуно-химическио и нейро-психологические методы исследования боли. Их сравнительная диагностическая ценность, возможность использования в клинике.

2. Совокупности патологических процессов, определяющих сомато-психическую структуру дегенеративно-дистрофического поражения суставов, сопровождающегося хронически поддерживающейся больо.

3. Артралгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов позвоночника, нижних конечностей, как клинически очерченная форма патологии.

4. Система прогнозирования и моделирования сомато-психического состояния пациентов, страдающих болями артрогенной природы.

Апробация работы. По мере выполнения, основные результаты исследований докладывались и обсуждались на заседаниях кафедр неврологии факультета усовершенствования врачей Ставропольского государственного медицинского института; кафедрах нервных болезней педиатрического и 2 лечебного факультетов Российского государственного медицинского университета; пленумах научной программы "Периферическая нервная система" (Смоленск, 1985; Кисловодск, 1989). Результаты исследований докладывались на Всесоюзном симпозиуме "Физические методы лечения заболеваний нервной системы" (Москва-Ташкент, 1985); Всероссийской научно-практической конференции "Физиотерапия вертеброгенных, периферических заболеваний и травм нервной системы" (Пятигорск - Ставрополь, 1987); Советско-Болгарском симпозиуме по проблемам реабилитации (Кисловодск, 1989); 9 Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 1989); Всероссийской научно-практической конференции "Мануальная терапия в артро-вертеброневрологии" (Новокузнецк, 1990); 1 международном конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1991); 5 съезде физиотерапевтов и курортологов Украины (Одесса, 1991); 2 ежегодном съезде Европейского спинального общества (European Spine Society Ann. Meeting) (Рим, Италия, 1991); 3 ежегодном съезде Европейского спинального общества (European Spine Society Ann. Meeting) (Кэмбридж, Великобритания, 1992); Ежегодном съезде международного общества по изучению поясничного отдела позвоночника (International Society for the Study of the Lumbar Spine) (Чикаго, США, 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, оформлена 1 заявка на изобретение.

об«.ои п структура работы. Диссертация иэложана на 245 страницах и включает основную часть, состоящую из введения, 3 глав ("Современные представления о принципах формирования боли, ос лзоартроза, характерных чертах "поддерживающейся" артралгии (обзор)? "Методы клинической диагностики боли (результаты исследований и их обсуждение); "Интегральные показателя соиато-психлческого состояния пациентов с артралгиянн (результаты исследований и их обсуждение), выводов, практических рокопендаций, указателя литератур», и приложений. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 200 отечественных и 294 иностранных источников информации.

Соиоржлплп работа.

иатодч клннпчаскоА диагностики баяп (результата исслогогаппЛ л лл: обсуялкппо)

Вербальное тостнрозаппа боля. Наиболее оптимальным путем объективизации болевого переживания, дифференциально-диагностического сопоставления данных, является

тестирование с помощь» максимально обобщенных для всех пациентов стандартных наборов описательных выражений (вербальных дескрипторов), учитывающих различия в культуре, языке, образовани;:.

Разработанные нами различные шкалы вербальных аналогов и тестовые опросники, построенные на их основании ("Шкала вербальных аналогов боли"; "Суточная выраженность боли"; "Контрольный диагностический опросник"; "Опросник самооценки боли")(Приложение 1), позволяющие получать итоговую суммарную оценку выраженности-интенсивности боли и/или показатель, отражающий интегральные данные по всем основный разделам "болевого поведения" были апробированы в клинической практика на материале 865 наблюдений.

Выбор дескрипторов, включенных в разработанные нами тесты, определялся частотой использования пациентами тех или иных выражений, описывающих интенсивность испытываемой боли и экспертными оценками врачей-кураторов, научных работников и сотрудников неврологического отделения РНЦ реабилитации и физиотерапии, кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета. Перечень предлагаемых к экспертизе дескрипторов был сформирован в результате предварительного тестирования больных на выбор и ранговое распределение отдельных выражений, последующей выборки описательных выражений из лексикона больных ортопедо-неврологического и терапевтического профиля, использовании материалов семантических словарей, с учетом семантических множителей данных дескрипторов (Леонтьев А.А.,1977; Караулов Ю.Н., Молчанов В.И., Афанасьев В.А., Михалев Н.В., 1982; Евгеньев А.П.,1970; Засорнна Л.В., 1977; Шмелев А.Г., Похилько В.И., Козловская-Тельнова А.Ю., 1988; Ме1гаск И., 1975-1985). Окончательная структура тестов формировалась с помощью компьютерного корреляционного анализа с выделением

наиболее частых и "сильных" связей между отдельными дескрипторами.

Прооктязпыа метода тосгнроааппя бола. По нашему мнение, к одним из самых надежных способов предварительного и основного тестирования боли в клинической практике, относятся проективные методы исследования, в которых отображение психофизического болевого напряжения осуществляется через выбор "доминантного" цвета. Наиболее известным из них, является тестовая шкала "цветового отображения" (Stewart H.L.,1977) - модификация сокращенной формы теста Лютера (Luscher М., 1977). Однако, данный способ диагностики, несмотря на явные достоинства (тест наиболее широко используется для выявления сложившегося психического состояния), имеет определенные недостатки, к которым относятся отсутствие точности в ранжировании аффективно-эмоциональных черт болевого переживания по степени "выраженности - интенсивности", отсутствие сведений о локализации и размерах болевого очага.

Учитывая это, нами был разработан новый .метод альгологической диагностики "Отображение боли" (Шухов B.C., 1991), так же базирующийся на выборе "доминантного" цвета, но подразумевающий получение интегральных параметрических данных, поддающихся статистическому анализу.

Дальнейшие исследования по разработке проективного тестирования показали, что проведение такой диагностики, при наличии явных достоинств, не всегда возможно в клинической практике и требует определенных технических условий. Исходя из этого, была разработана новая модификация теста ("Рисунки боли"), которая позволила ввести дополнительный, уточняющий диагностику коэффициент.

Несмотря на то, что описанный тест может быть использован практически ежедневно в целях объективизации динамического наблюдения, надежность его во многом зависит от желания дать врачу - медицинскому работнику достоверную информацию (Horsly J.A., 1982; Kaiko R.F. et al., 1983; Ross D.M., Ross S.A., 1984). Одним из возможных вариантов решения этой проблемы может считаться дальнейшее совершенствование проективности психологических тестов.

Исходя из этого, нами был разработан способ диагностики скрытых эмоционально-невротических коррелятов боли (тест "эноцинально-невротические корреляты боли"), базирующийся на отмеченной закономерности субъективного выбора "позитивно-негативного" цветов при тестировании шкалой "цветового отображения" и предпочтительности выбора "доминантного" цвета при работе с многомерным кубиком Рубика. Все разработанные нами проективные тесты (Приложение 2)* прошли апробацию в неврологической и педиатрической клиниках на материале 480 наблюдений.

Подводя итог проведенным исследованиям в области диагностики боли, мы пришли к выводу о том, что для решения

* Описание методик исследования, обсуждение результатов отдельных наблюдений и полученные вывоводы были опубликованы в центральной печати (1987-1991).

дальнейших целей работы, из разработанных нами способов объективизации боли, наиболее целесообразно использование набора тестов, включающих: а) проективное тестирование с помощью шкал "Цветовое отображение", "Рисунки боли"; б) комплексное исследование с помощью тестов "Суточная выраженность боли"; "Контрольный диагностический опросник".

ГТптягппльтпш покпзатдст сомпто-пснапчвского состояния ппцяуштоп с латралгпяип (результат» пссдадопаппй п яге обсуялеппа).

В связи с тем, что синдроноконплекс артралгии является полифакторным состоянием, слагаеным из сомато-функциональных, психологических и социальных аспектов, исследование его превращается в специальный раздел. Особые места в нем занимает не только констатация и верификация факта наличия боли, но и рассмотрение прогностических возможностей ее влияния на развитие патологического психосоматического состояния*.

В изучении клинических проявлений заболевания (нейро-ортопедического статуса пациентов с артралгиями), в соответствии с имеющимися рекомендациями (Парке В.О., 1956; Бадалян JI.O., 1984; Попелянский Я.О. , 1986; Cyriax J., 198 2; Wadsworth С. Т. et al., 1987), нами использовались методы и схемы обследования, включающие исследование неврологического статуса (с акцентуацией внимания на подробном изучении рефлекторной сферы и чувствительности), статики и кинематики позвоночника, крупных суставов нижних конечностей, определение компенсаторных возможностей мышечного "корсета" спины. Построение обследования и объективизация его результатов проводилась с помощью таблиц "Количественная оценка тяжести неврологических проявлений поясничного остеохондроза" (Дривотинов Б.В. и др., 1984); "Показатели, их градации, диагностические веса и дискриминантные коэффициенты для оценки статуса больных деформирующим остеоартрозом" (Гуобис Г., Будонис А., Жиряков О., 1978); "Эталоны оценок при мануальном мышечном тестировании" (Daniels L., Worthingham С., 1980; Wadsworth С.Т.et al., 1987).

Данные клинического исследования дополнялись сопоставительным рентгенографическим анализом костно-суставной сферы поясничного отдела позвоночника и коленных суставов, проводимым однократно, при поступлении больных на лечение. Использовалась разработанная нами модификация метода рентгенографии, позволяющей выявлять скрытые процессы фибротизацин в хрящевой ткани сустава (Шухов B.C., 1986) .

Изучение возможных нарушений в мышечной сфзре, а так же объективизация адекватности нейро-моторного ответа

* Рассматривая клинические характеристики у пациентов с артралгиями, мы имели в виду, что под термином "сомато-психическое состояние" согласно Ф.Б.Березину (1980) понимаются те относительно постоянные связи между типом личности, актуальным психическим состоянием, с одной стороны, и нейро-физиологическими характеристиками - с другой, которые складываются в единую клиническую форму "боли - болезни".

организма на стрессовые раздражители согласно имеющимся рекомендациям (Юсевич Ю.С., 1972; Бадалян Л.О., Скворцов И.А. , 1986; Holff B.B., 1985) поводилась с помощью электромиографии. В наших исследованиях, с целью выявления степени асимметрии напряжения, изучались биопотенциалы (величина амплитуд, частоты осцилляций) "паравертебральных" мышц в состоянии покоя, тонической реакции, произвольных максимальных сокращениях.

Оценка физического старения организма больных с артралгиями (показатель "витальной активности") проводилась с помощью интегрального показателя "индекс здоровья" (Krall S.H., 1972), адаптированного к использованию в отечественных учреждениях здравоохранения под общин руководством В.С.Гасилина (Шахматов В.И., Ростокин Ю.А. , Розова И.К., Зубков В.И., 1980).

Предполагая то, что в развернутых эффекторных реакциях организма (болевое поведение) могут участвовать различные эндокринные звенья, способные влиять на целостное функционирование, мы попытались рассмотреть цепочку, состоящую из нескольких гормональных соединений (Брагин Е.О., 1991; Schreiber V., 1987). Исследования проводились в весенний климатический сезон, однократно, в утреннее время суток, натощак и согласно рекомендациям (Kavaliers М. , Ossenkopp K.P., 1988) с обязательным унифицированным опосредованием - разъяснением смысла проводимого исследования, снимающего эмоциональную стрессогенность диагностической процедуры. Забор крови производился однократно, по стандартной технике через катетеризацию локтевой вены (Зозуля A.A., Пацакова Э., Михайлова A.A., Захарова Л.А., 1986). У всех исследуемых определялось содержание метионин- и лейцин-энкефалинов, соматотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, кортизола, инсулина. Для проведения исследования были использованы стандартные тест-наборы как отечественного производства, так и фирм DRG (США) и Sorin (ФРГ-Бельгия-Италия).

При определении методологии психологического исследования мы учитывали, что и психологические и социальные факторы равнозначимы для диагностики. Исходя из этого, исключив у больных нозологически очерченную психиатрическую патологию, которая могла бы исказить результаты исследования, мы остановили внимание на нескольких, наиболее признанных тестовых системах: 1) исследование типов личности (как наиболее обобщенной характеристики индивидуальности) по H.Eysenck (Eysenck Н., 1967); 2) типических способов реагирования на конфликтные ситуации по К.N. Tomas (Маринук В.Л., Блудов Ю.М. и др., 1984); 3) выраженности скрытых невротических расстройств (Коркина М.В., Марилов В.В., 1987); 4) поведенческих факторов риска развития психо-соматической патологии -"дезадаптивного поведения" по C.D.Jenkins (Jenkins C.D., Zyzanski S.J., Rosenman R.H., 1979); 5) качества жизни, как интегральной самооценки социопсихофизического благополучия (Гладков А.Г., Зайцев В.И. и др., 1982).

В . целом, последовательность и содержание диагностических этапов, использованных нами для решения

поставленной цели, была направлена на верификацию всех возможных причин продукции боли и объединяла основные опорные вопросы, связанные с процессом экспертизы и прогнозирования при соиато-психической патологии: а) сведения о "мишенях" (клинических синдромах проявлений заболевания) и "резервах" ("витальной активности") организма для проведения реабилитации и профилактики; б) сведения о органических нарушениях двигательной активности; в) сведения о личности пациента и его отношении к боли.

Основная группа больных, находившаяся под нашим наблюдением состояла из 107 пациентов среднего возраста -41.1(10.39) лет, страдающих артрогенными болями. Согласно рекомендациям (Терехина C.B., 1986), подбор больных на исследование осуществлялся в течение одного климатического (весеннего) сезон? года методом случайной выборки, из лиц, обращавшихся за медицинской помощью в поликлиническую сеть по поводу болей в области поясничного отдела позвоночника и/или коленных суставов с диагнозами "деформирующий остеоартроз", "спондиллоз", "межпозвоиковый остеохондроз". Все исследования проводились в течение 1-2 дней после первичного обращения. В это время пациенты не получали какого-либо специфического фармакологического (аналгетики, антиконвульсанты, антидепрессанты, седативные средства, транквилизаторы), или физиотерапевтического лечения, способного повлиять на диагностические результаты. Кроме того, больным не рекомендовалось ограничивать себя в привычных бытовых эмоциональных и физических нагрузках, менять сложившийся поведенческий стереотип.

Основные социо-анамнестические сведения о группе больных, находившихся под наблюдением представлены в таблице 1.

По нашему мнению (Шухов B.C., 1989, 1992), артралгию (хронически поддерживающуюся артрогенную боль) можно представить как многомерное, полимодальное, эмоционально окрашенное психофизическое состояние, зависящее от общего состяния здоровья, возраста и социального положением личности. Такое состояние, длящееся годами и определяющееся механизмами детерминанты патологически усиленного возбуждения (Крыжановский Т.Н., 1967-1984), может уже рассматриваться как выражение самостоятельного

патологического синдромокомплекса "боль - болезнь".

Патология, которая привела пациентов на прием к врачу, началась около 5.3 (2.02) лет току назад (84%) и носила ремиттирующее течение (51%). Указанная болезнь заставляла пациентов обращаться к врачам: терапевту (54%) или невропатологу (54%) 1-2 раза в год (57%), тратить на лечение (приобретение медикаментов) в среднем 23.01 руб в год (63%). Продолжительность последнего обострения составила в среднем 1-2 недели (55%), терапевтический

Таблица 1.

Отдельные характеристики грушш п&цпентои, находившихся под __сабдвдеаяек._

Признаки Число наблюдений %

ВОЗРАСТ :

31-40 лет 37 35%

41-50 лет 27 25%

ЖИТЕЛЬ:

города 78 72%

УСЛОВИЯ ВОСПИТАНИЯ:

"полная" семья 70 65%

УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ (человек в комнате):

1/1 69 47%

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:

женат-замужен 73 68%

МАТЕРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (заработок на год обследования):

120-200 руб. 41 38%

200-300 руб. 42 40%

МАТЕРИАЛЬНАЯ НЕЗАВИСИМОСТЬ (доход на 1 члена семьи):

90-140 руб. 51 47%

выше 140 руб. 30 28%

СОЦИО-ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РОДИТЕЛЕЙ:

служащие 30 28%

рабочие 39 36%

ОБРАЗОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ (лет):

меньше 8 50 47%

МЕСТО РОЖДЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ:

село 64 60%

НАЛИЧИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У РОДИТЕЛЕЙ:

нет 37 35%

сосудистые 37 35%

ЖАЛОБЫ РОДИТЕЛЕЙ НА БОЛИ:

нет 34 32%

кардиалгии 34 32%

ОБРАЩАЕМОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ:

1-2 раза в год 60 56%

ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У РОДИТЕЛЕЙ :

нет или реже 2 раз/год 61 57%

НАЛИЧИЕ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ:

висцеральные 13 12%

НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ У ДЕТЕЙ:

головные боли 9 8%

ДАВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ:

более 3 лет 12 11%

Примечание: приведены наиболее часто встречающиеся

показатели.

эффект от проводимого лечения (устранение болей) около 6080% (61%), а его длительность - больше 2 месяцев (55%)*.

Показатель "витальной активности" - индекс здоровья (Приложение 3), составил 1.41 (0.363) единиц для всей рассматриваемой группы пациентов. Следует подчеркнуть, что унифицированные показатели деятельности основных систем жизнеобеспечения,согласно требованиям Всемирной Организации Здравоохранения, являются необходимым критерием для получения интегральных показателей оценки состояния здоровья. Учитывая, что для получения итогового результата необходимо получение данных по семи тестам, небольшое отклонение, которое наблюдалось нами в группе исследуемых больных, при нормальных или близких к нормальным средних значениях остальных показателей, могло быть объяснено только некоторым превышением массы тела и снижением "объема" двигательной активности.

Это означало,что ни особенности социального положения, ни показатели "витальной активности" не могли объяснять специфику сомато-психического состояния пациентов с артралгией, находившихся под наблюдением.

Выразительность жалоб для данной категории больных, как и для других пациентов, страдающих болями - это прежде всего взаимоотношение врача и больного (своеобразный контекст экспрессивности боли, как симптома болезни), т.е. модулирующий фактор экспертного заключения. При этом, ранг такой врачебной диагностической оценки зависит от выразительности болевого поведения пациентов (достоверности демонстрации интенсивности страдания) (вероятность 72%).

Исходя из этого, личностные характеристики пациента становятся одним из основных регуляторов выразительности клинических проявлений заболевания, в том числе - и жалоб на боли.

Основной причиной, обращения пациентов к врачу, была боль. Группа обследованных пациентов состояла из лиц, страдающих артралгиями или только в области поясничного отдела позвоночника (41%), в поясничном отделе позвоночника и ноге (47%), или только в коленных суставах (12%). Боли беспокоили при движении (41%) и в покое (11%), сопровождались утренней "скованностью" до 1 часа (39%), и незначительный миальгиями (62%). По свидетельству больных, эмоционально ярко окрашенные болезненные ощущения, как правило, бывали или длительными, почти постоянными (вплоть до нескольких дней, недель, месяцев) (68%), или мгновенными (типа прострела)(27%).

* Выводя к рассмотрению данные показатели мы руководствовались стандартами практики международного альгологического тестирования в целях возможного сопоставительного анализа.

Наиболее характерными факторами, определяющими основные признаки тяжести сомато-психического статуса больных, являлось чувство плохо дифференцированного моторного дискомфорта, проявляющееся в виде ощущения "тягостного", "смутного" неудобства в покое или при выполнении простейаих движений и сопровождающегося чувством "онемения" в области поясницы.

Клиническая картина, практически для всех больных, находящихся под наблюдением (92%), была представлена сочетанием наиболее часто встречающихся синдромов остеоартроза (Dieppe Р., 1988; Currey H.L.F., 1990), -остеохондрозом, слондилоартрозом, артрозом коленных суставов. В связи с этим, проводимая унификация обследования подразумевала, в первую очередь, клиническую и рентгенографическую верификацию дегенеративно-

дистрофического процесса (Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985; Агабабова Э.Р., 1985). Независимо от нацеленности жалоб, у каждого пациента рассматривалась биомеханическая цепь: коленный сустав - поясничный отдел позвоночника -коленный сустав противоположной стороны.

Тестирование суставов поясничного отдела позвоночника практически всегда (96%) выявляло наличие функциональных или органических блоков в крестцово-подвздошных и нижнепоясничных дугоотросчагых суставах, чаще на стороне "толчковой" ноги (67%). Преимуществанно, эти блоки выявлялись во время дозированной пассивной ротации и активной боковой флексии. В значительной части случаев (44%), локус поражения в позвоночнике не соответствовал зоне распространения боли (по жалобам).

Выявленные нарушения в области коленных суставов ограничивались 1-2 степи ыэ по Зейфриду. Объем пассивных движений был практически не нарушен, активные движения против сопротивления у 3 6% больных вызывал иррадиацию боли в область "поясницы". Проба "статической баляансировки" выполнялась на обеих конечностях и при минимальной асимметрии (< 30 секунд).

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев выявляло сужение суставных щелей (52%), остеосклероз замыкательных пластинок (43%) и наличие незначительных остеофитов (49%), то есть наличие косвенных признаков дегенеративно-дистрофической суставной патологии. Следует отметить, что ниаболее информативные данные, отражающие сохранность функциональных способностей суставной хрящевой ткани были получены при проведении рентгенографии с функциональной нагрузкой (в положениях лежа и стоя). В большинстве случаев (64%), рентгенометрическое исследование показывало слабо выраженное изменение высоты суставных щелей, вне зависимости от присутствия других косвенных признаков остеоартроэа, что свидетельствовало об умеренных явлениях фиброза в сустанои хряще, сохранности функций аммортизации аксиальных наргузок.

У подавляющего числа больных (97%), находивпихся под наблюдением, отсутстввала нозологическая офоркленность неврологической симптоматики - гипотрофия кшщ йог не наблюдалась (93%), коленные и ахилловы рефлексы вызывались

без нарушений (84% - 89%), расстройств чувствительности не отмечалось (83%). Все это свидетельствовало об отсутствии симптомов поражения спинокозгояых корешков. Однако, в то же время, наличие отдельных мышечных нарушений (локальное повышение тонуса, узелки миогелоэа, нероостеофиброза) свидетельствовало о рефлекторных миотонических и нейродистрофических синдромах поражения периферической нервной системы - неврологических коррелятах аргралгии.

Необходимо отметить, что нарушения в нервно-мышечном аппарате наблюдались у всех пациентов, находящихся под наблюдением и не зависели от днагносцируемого синдрома остеоартроза. Эти расстройства касались одних и тех же мышц, были настолько стандартны, различаясь только по степени выраженности и стороне преимущественного поражения, что возникло предположение о наличии специфических мышечных цепей, реализующих по "принципу диагоналей" адаптивные саногенные процессы, что может быть связано со специфическим моторным ответом на неврогенный стрессовый раздражитель.

В наших наблюдениях наиболее заметные изменения клинических и нейрофизиологических характеристик были обнаружены в поясничных "паравертебральных" мышцах (как интегрирующий области, наиболее заинтересованной в сохранности адьхватности процессов локомоций). Эти нарушения ■ демонстрировали четкую заинтересованность мышечного напряжения в формировании миофасциального-спондиллогенного комплекса патологических изменений, различных "отраженных" суставных болевых синдромах. В то же время, все попытки получить четкую зависимость между характеристиками мышечного напряжения и субъективным болевым отображением, как и в работах других исследователей (Willer J.С., 1985; Fischer A.A., 1987; Gracovetsky S. , Kary M. , Levy S., Zeraan V., 1988; Fossgreen J-, 1989; Franca de G.G., Levine L.J., 1991), не принесли заметных результатов. Однако, выраженное различие (pco.ooi), отмеченное нами в амплитудах осцилляций на "стороне преимущественного поражения" и противоположной: 247.9 (18.7) мкв и 3 57.7 (19.98) мкВ, позволили получить косвенное подтверждение наличия нервно-мышечных нарушений у больных с артралгиями. Статистический анализ показателей ЭМГ,в соответствии с групповым распределением по градациями тяжести соматических нарушений, показал заметные различия уровней амплитуд не только внутри групп, но и между ними. Из полученных данных было видно, что наиболее выраженные различия биопотенциалов наблюдались у пациентов с "тяжелыми" и "средней тяжестью" соматическими нарушениями. Асимметрия составляла 44% и 4 5% соответственно. В группе исследуемых больных с легкими проявлениями заболевания эти различия амплитуд были крайне незначительны и не давали представления о тяжести патологического процесса. Аналогичная группировка по фактору выраженности боли (градации - "слабая"; "умеренная"; "выраженная") показала достоверное изменение биопотенциалов только в группе с выраженными болевыми синдромами (которые сопровождались и органическими неврологическими нарушениями). Исходя из

полученных данных можно полагать, что нейрофизиологические (электромиографические) корреляты не является

специфическими для верификации боли. По-видимомму, они отражают или выраженность неврологического патологического процесса или моторную (генерализованную) реакцию организма в ответ на стрегсорное воздействие, не обязательно болевое.

В результате проведенного обследования были получены интегральные количественные показатели клинической тяжести патологии для каждого пациента. В средем, для всей рассматриваемой группы, объективная оценка выраженности неврологических проявлений при поясничном остнохондрозе составила - -36.3 (17.14) единиц, а объективная оценка выраженности отдельных проявлений деформирующего остеоартроза - 41.7(6.77) единиц.

Приведенные полученные нами данные свидетельствовали о сравнительно легких нейро-ортопедических нарушениях в соматической сфере больных, которые могут быть отмечены практически у каждого второго из лиц старше 30 лет (Wagenhauser F.J., 1969). И если эти проявления могут быть основной причиной болевого страдания, то вероятность их влияния на развитие психо-невротической патологии крайне мала.

Иммуно-химическая диагностика, дополнила сведения о неслецифических нейрогуноральных реакциях, связанных с соматическим патологическим процессом и его влиянием на психическую деятельность пациентов.

Проведенный корреляционный анализ показал, что основным интегрирующим звеном систем нейро-эндокринного реагирования были опиоидные пептиды. Естественный продолжением иссследования было построение графического "гормонально профиля" на каждого больного и всю группу исследуемых, который был сопоставлен с имеющимися собственными и литературными данными нормальных значений, а так же, полученных у лиц, страдающих невротическими расстройствами (Колыгин В.М., Парняков A.B., Суханов С.Г., 1988; Маркова М.Н., Смирнова Л.К., Прохорова И.С., 1989).

Основным отличием "профилей" пациентов, страдающих артралгиями, было наличие достоверно повышенной экскреции соматотропного гормона и кортизола (Р<0,05) на фоне малоизмененной активности других гормонов. Полученные данные могут быть расценены как неспецифическое проявление саногенной реакции организма, так как повышение концентрации в крови данных гормонов, является патогнононичиык для стрессовых реакций (Зарубина H.A., 1979; Давлетишин P.A., 1984; Синицкий В.Н. и др., 1987), к числу которых относится и хронически поддерживающаяся боль.

Таким образок, инмунно-нейроэндокринная система представляет собой динамический регулятор - гуморальный модулятор антистрессовых (и, возможно, антиноцицептивных) механизмов.

Проведенное психологическое тестирование - показало более высокую по сравнению с нормой (Р<0.05) интровертнрованность и "эмоциональную нестабильность" в личностных характеристиках исследуемых, что не является случайным. По сведениям R.Lynn, H.J.Eysenk (1961) значения

IS

данных качеств иллюстрируют не только традиционные тенденции, но и отноиение к боли.

Полученные нами данные позволили выделить два группы пациентов, особенности личности которых определяют принципиальное различие в типических формах психического реагирования на боль. Пациенты-экстраверты проявляли свое отноиение к "боли - болезни" реакцией "компромисса" (Р<0.05), т.е. участвовали в формировании специфического адаптивного поведения, учитывающего совокупность окружающих социо-психофнэиологических факторов. В отличие от них, интроверты характеризовались или склонностью к "избежанию" конфликтов с болью (Р<0.05), или опосредованно, через развитие тревожно-депрессивных и фобических расстройств, "приспособлению" к ней (Р<0.02). Возможно, что наличие такой специфической формы реагирования, отличающейся отсутствием активной позиции и модулированной невротическими расстройствами оказывает основное влияние на психологическое выражение "центрального" болевого реагирования. Направленность этой реактивности определяется по высокому уровню реакции избежания - 7.22 (1.886), как типической на такую конфликтную стрессогенную ситуацию, какой является "боль-болезнь" (артралгия).

Показательно., что у исследуемых пациентов сильную корреляционную связь с реакцией "приспособления" обнаружил фактор Еозраста. Это качество, символизирующее развивающуюся с годами терпимость, проявляется не только по отношению к артротическим процессан (Kellgren J.H., 1939; Wagenhauser F.J., 1969), но и в отношении к "боли -болезни".

Как известно, Уставок ВОЗ здоровье трактуется как "состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов". Исходя из этого, само здоровье может рассматриваться только в контексте субъективной удовлетворенности всеми этимии факторами - "качества жизни" (Саргаутите Р., Кочюнас Р., 1989; Horowitz Н. , Schaeffer С., Hiroto D., 1977). По-видимому, к числу основных модулирующих причин, оказывающих влияние на этот показатель, надо отнести степень информированности больных не только о выраженности физического недуга, но и о социальной защищенности, социальном и физическом прогнозе.

Известно (Sarason I.G. et al., 1985; Beck J.G.et al., 1990), что уровень "субъективного качества жизни" определяется, в основном, соматическими заболеваниями. Исходя из этого, интегральное значение показателя "качества жизни" (-3.98) у больных можно расценить как некоторую неудовлетворенность социо-психофизическим благополучием. Оценивая в целом свое состояние по шкале цифрового дифференциала в 1.14 (5.181) балла, и по проективной шкале рисунков - -1.14 (2.102), пациенты использовали широкий выбор описательных выражений (вербальных дескрипторов) общего самочувствия, число которых в каждом конкретном случае коррелировало с тяжестью процесса (вероятнеть -74%).

Полученные данные - оценка "качества жизни" и т.п. показатели продемонстрировали отсутствие достоверных связей с соматическими нарушениями, но подчеркнули их зависимость от переживания боли (Р<0.02). Такой довод подкрепляется не столько тем, что на оценочную деятельность влияет множество факторов, включая и материальное положение, затраты на лечение, но и тем, что несмотря на сравнительно низкие показатели соматической тяжести, больные демонстировали четкую тенденцию к дезадаптации (показатель "дезадаптивного поведения"), неудовлетворенности своим здоровьем (Р<0.05).

Среди показателей выраженности невротических расстройств явно выделялся уровень соматизации тревоги -7,90(3.435), с высокой достоверностью (Р<0.02) отличающийся от нормальных значений, приведенных М.В.Коркиной, В.Н.Маршювым (1987).

В сравнении с результатами психологического исследования, проведенного в группах больных с чисто висцеральным поражением, сопровождающимся болями (гастралгия - гастрит - язвенная болезнь), у пациентов с артрогенным поражениен, выраженность тревоги, фобии, невротизма не достигала (Р<0.001-0.05) описанного уровня (Коркина М.В., Марилов В.Н., 1988; 1989). В то же время уровни депрессии и соматизации тревоги были примерно равны (Рис.1).

Рисунок 1.

ГРАФИЧЕСКИЕ ВЫРАЖЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОФИЛЕЙ ПРИ ВОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ РАЗЛИЧНОГО СОМАТОГЕННОГО (ВНСЦБРОГЕНИОГО/АРТРОГЕННОГО) ПРОИСХОЖДЕНИЯ.

] baelrtlqie hMlring -чи- ц!шя hotr* —w- Joint рдхп»

Примечание: на графике представлены профили больных, страдающих гастралгией (hasxralgia), гастоитом (hastritis), язвенной болезнь» желудка (ulcus gastr.) по материалам Коркиной М.В., Марилова В.В.(1989) и артралгмями (joint pains) по нашим данным. Абревиатуры а, Ь, с, d, е пре^тавляют соответственно уровни выр ценности тревоги, навязчивости, фобии, депрессии, соматизаци*! тревоги.

Такое расхождение является достаточно показательным, так как под наблюдением находились принципиально разные в клиническом плане группы, объединяющиеся однонаправленным реагировагием на соматическое заболевание - нарастанием в болезни органического начала и, по закону обратной связи, формированием сомато-психического процесса. Полученные нами данные позволяют предполагать,что у пациентов с артралгиями "установочный" адаптационный этап, в связи с выраженностью органического начала, заканчивается значительно раньше, чем у больных с абдоминалгиями. В дальнейшем, в зависимости от индивидуальных особенностей, формируется направленность в стррону преобладания в клинической картине или соматического (соматизация тревоги), или невротического психопатологического (депрессия) начала. В подобных случаях, первично развивается один из вариантов психосоматического цикла (Lehmann Н.Е.,- 1981), который генерализуясь, усиливает значение детерминантного влияния "генератора патологически усиленного возбуждения" (Крыжановский Г.Н., 1967-1984) на другие системы, расширяя сеть "мишеней" стрессорных влияний.

Не вызывает сомнения то, что на выраженность этих показателей ("центральной" боли), так же как и на самооценку, влияют социальные факторы. Подобное невротическое состояние, хотя и имеет отчетливое адаптивное значение, может быть результатом снижения порога реакции на стрессогенную ситуацию и лежать в основе "центральных" расстройств невротического круга, быть причиной развития депрессии.

Таким образом, если в клиническом состоянии обследуемых больных выявлялись только слабо выраженные признаки остеоартроза, в основном косвенного характера, то в психической сфере - диагносцированные нарушения, если и не свидетельствовали о привычных симптомах очерченной патологии, то играли заметную роль в прогнозе возможного формирования патологического сомато-психического состояния.

Согласно рекомендациям Международно.! ассоциации по изучению боли, оценка "болевого" поведения пациентов рассматривалась нами с нескольких позиций. Прежде всего, особенность описания боли пациентами состояла в том, что большинство из них демонстрировали навязчивое желание как можно больше рассказать о ней, игнорируя корректирующие вопросы. Это являлось одной из особенностей описания хронической боли, с элементами ее самоценности для больного. Несмотря на достаточно красноречивое описание особенностей боли, провоцирующих ее причин, пациенты не констатировали изменения своей социально-фкзической активности - объема .выполнения "домашних" обязанностей, профессиональной пригодности. Судя по частоте обращаемости, нуждаемость в специализированной медицинской помощи, так же была не высокой, однако это не означало отказ от плановых госпитализаций, возможности получать бесплатное или частично оплаченное санаторное лечение.

При • попытке показать распространение боли, ее локализацию на момент обследования, пациенты затруднялись

четко обрисовать границы ее распространения, что может расцениваться как элемент "отраженности" испытываемой боли, b среднем, показатель "сенсорного объема боли" (отношение ограниченной площади распространения боли к площади поверхности тела) не превышал 0.08-0.12 (т.е. составлял 812% от площади всего тела). При этом, локализация боли не соответствовала известили топографическим границам дермато-радикулотомов, но в большей мере, могла ассоциироваться с миотомно-остьотонным (Берсенев В.А., Редковец Т.Г., 1986; Arlen А., 1989) характером распространения.

Объем "контролируемых" движений ("купирующая стратегия") во время беседы и осмотра, характеризовался (в основном) выбором оптимальной позы при беседе и "опорной" ноги во время осмотра. Установочный период продолжался несколько секунд. В дальнейшем, большинство пациентов сохраняли выбранную позу до конца беседы и начала осмотра. Использование специальных отвлекающих тестов (Маркс В.О., 1956; Шухов B.C., 1992) позволяло выявить скрытые (не актуальные на момент исследования) нарушения типа ограничений активных движений сгибания вперед и вбок, других стато-динамических расстройств.

Специальное альгологическое тестирование, хотя и не выделялось из общего комплекса диагностического обследования, составило самостоятельный раздел, включающий исследования по разработанным нами методикам. Суммарные данные, полученные з результате использования а

диагностической работе батареи альгологических тестов, представлены в таблице (Таблица 2).

Как видно из представленных данных, использование нескольких диагностических рядов описательных выражений (дескрипторов) боли, выбор внутри которых показал примерно равные ранги, позволило сделать вывод о том, что сенсорное ощущение боли и аффективное переживание ее при артралгиях находятся в примерно равных позициях. Это подкрепляется и тек, что ранг интегральной оценки боли по шкалам визуальных аналогов.совпадает с результатами вербального тестирования. Взаимокорреляция икая вербальных и визуальных аналогов позволяет выявить скрытые расхождения в самооценках, что выделяет группу больных с артралгияни в отдельную категорию пациентов, достаточно объективно оценивающих свое состояние.

Представленные данные позволяют высказать следующие положения.

Во-первых, использование шкал вербальных и визуальных аналогов позволяет проводить корреляцию и объективизировать результаты исследования.

Во-вторых, если преимущественное использование сенсорных дескрипторов позволяет дифференцировать органическую природу боли (что соответсвует заключениям, высказанным Jacox А.К., 1980; Jang R.H., 1980), то дескрипторы аффективных характеристик более полно иллюстрируют психологическое состояние пациентов, чем сенсорные и. смешанные вместе взятые.

Таблица 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ АЛЬГОЛОГНЧВСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

РАНГ "ОБЩЕИНТЕНСИВНОСТНОГО" ДЕСКРИПТОРА БОЛИ: 3.84 (1.185) шах - 8 nin - 1

РАНГ "АФФЕКТИВНО-ИНТЕНСИВНОСТНОГО" ДЕСКРИПТОРА БОЛИ: 3.42 (1.933) Dax - 8 min - 1

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ОБЩЕОПИСАТЕЛЬНЫЕ ДЕСКРИПТОРЫ БОЛИ:

тянущая 17 16%

ноющая 41 38%

сковывающая 17 16%

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ШКАЛЫ ВИЗУАЛЬНЫХ АНАЛОГОВ (ШВА): 3.64 (2.135) max - 9.6 min -.0.1

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ВЫБОР "ПОЗИТИВНОГО" ЦВЕТА ПО ШКАЛЕ "ЦВЕТОВОГО ОТОБРАЖЕНИЯ":

красный 34 32%

зеленый 21 20%

синий 28 26%

НАИБОЛЕЕ .ЧАСТЫЙ ВЫБОР "НЕГАТИВНОГО" ЦВЕТА ПО ШКАЛЕ "ЦВЕТОВОГО ОТОБРАЖЕНИЯ":

желтый 15 14%

черный 70 65%

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ВЫБОР "ЦВЕТА БОЛИ" ПО ШКАЛЕ "ЦВЕТОВОГО ОТОБРАЖЕНИЯ":

желтый 24 27%

красный 21 20%

черный 27 25%

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ВЫБОР ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОГО ЦВЕТА (ТЕСТ "ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕВРОТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ БОЛИ"):

красный 25 23%

зеленый 20 19%

синий 26 24%

черный 16 15%

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ВЫБОР "ЦВЕТА БОЛИ" НА РИСУНКЕ:

красный 20 18%

СИНИЙ 47 44%

черный 33 31%

ИНДЕКС БОЛИ:

0.16 (0.181) max - 0.96 min - 0.01

Примечание: приведены наиболее часто встречающиеся показатели.

На диагностическую важность использования вербальных выражений аффективного ряда указывает и тот факт, что у лиц с высоким рангом выбора аффективных дескрипторов более выражены явления невротизации - депрессии, тревоги и являения углубления основной соматической патологии (Р<0.05). Использование в тестовой практике "аффективно-интенсивностных" дескрипторов позволяет не только более тонко решать вопросы диагностики, но и определять прогностическую значимость факта артралгии для усугубления невротического состояния пациента, что отмечено нами в 38% случаев.

В-третьих, выбор наиболее часто используемых общеописательных дескрипторов боли ограничивался тремя выражениями (70% случаев выбора), носящими специфическую семантическую окраску, связанную с протяженностью события во времени, а так же с условиями, ограничивающими объем выполняемых движений. Использование пациентами этих выражений дополняет информацию, полученную при исследовании знаковых поведенческих характеристик, так как подчеркивает наличие плохо-локализованной, кышечно-суставной боли.

Несмотря на то, что проективное тестирование по шкале "цветового отображения" проводилось в рамках общего альгологического обследования, его отдельные показатели являются больше психологическими. К ним относятся данные, полученные на основании выбора цвета "наибольшего предпочтения" по качествам "самый приятный" ("позитивный") и альтернативному ему - "самый неприятный" ("негативный").

В большинстве случаев, выбор пациентами "позитивного" цвета может расцениваться как эквивалент волевого (красный) и психического (зеленый) напряжения, а появление синего в спектре "позитивных" цветов - как показатель невротического возбуждения (Дашков И.М., Устинович Е.А., 1980; Плишко Н.К., 1980; Никитина Н.В., Урванцев Л.П., 1938).

В качестве "негативного" наиболее часто избирались черный и желтый цвета, что согласно традиционным канонам психологической диагностики (ЬиэсЬег N. , 1977) трактуется как поведение экстремального типа (черный) и изменчивость, надежды на лучшее (желтый).

Последний показатель, полученный с помощью шкалы "цветового отображения", являлся чисто альгологическим -выбор "цвета боли". Так же, как и в случае выбора "негативного", им был желтый и черный цвет, однако разница в частоте выбора была менее заметной. Не исключено, что это было следствием определения перед пациентом незнакомой сравнительно сложной задачи.

Результаты использования теста "эмоционально-невротические корреляты боли" показали определенное соответствие с данными выполнениея предыдущего задания. Учитывая абсолютную проективность теста, можно полагать, что результаты его наиболее полно демонстрируют актуальное на момент исследования психическое состояние пациентов, варьирующее от "агрессивности - страха" до "напряженности -неуверенности". В любом случае, данный раздел тестирования дополнял полученную информацию - проводил параллель от сложившегося психологического состояния к актуальному на

полент обследования, констатируя сравнительно высокую невротизацию больных.

Показатель индекса боли является собирательнын интегральным значением, в связи с этим, информация, которую он несет, является- не столько диагностической, сколько необходимой для рассмотрения боли в динамике, определения эффективности саиогснирувщнх механизмов, прогностического изменения самочувствия. Однако и при этом, как видно из приведенной таблицы средние статистические значения показывали величины, соответствующие "слабой" - "умеренной" выраженности боли.

Следует продчерхнуть, что приведенные показатели указывают только на косвенные данные присутствия или отсутствия признака, его фактическую выраженность, что дает сравнительно мало информации для прогнозирования интегральной картины. В связи с этим, бил проведен этапный регрессионный аналнз, результатом которого было выделение диагностических факторов, оказывающих наиболее сильное влияние на диагностический процесс (Таблица 3.).

Таблица 3.

пндвкс факторов, оклзывавзщх ваяБолгв СИЛЬНОЙ ЛЛНЯНИЕ яд П0ХЛЗЛТЕЯЛ ОСНОГОЫЗ ТЕСТ03 ИССЛЕДОВАНИЯ пола У ПЛЦНЕНТОП с

_дртралгняш_

Семейное положение

Показатель выраженности "дезадаптивного поведения"

Показатели выраженности отдельных личностных характеристик:

- интроверсия

- нейротизм

Показатели типических способов реагирования на конфликтные ситуации: - приспособление

Объективная оценка выраженности отдельных проявлений деформирующего остеоартроза

Примечание: приведены факторы оказывающие наиболее сильное влияние на исследуемые показатели.

Суммируя факторы, оказывающие наиболее сильное влияние на показатели основных тестов исследования боли ("выбор негативного цвета", "максимальные оценки боли по шкалам визуальных аналогов", "выбор цвета боли", "индекс боли"), было отмечено, что все они (не исключая чисто анамнестического, модулирующего признака "семейное положение") входят в перечень тестов, обязательных для построения схемы общего клинического диагностического процесса.

Таким образом, полученные результаты позволяют высказать. положение об определенной тождественности

клинических проявлений (эмоциональной выразительности) боли и клинической картины болезни.

Продолжением проведенного анализа,выявившего указанные закономерности, явилось регрессионное моделирование процессов, непосредственно связанных не только с оценкой боли, но и со всеми факторами, определяющими целостность сонато-психического состояния пациента (клинической картины "боли-болезни");

Таблица 4.

ИНДЕКС «АКТОРОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ НАИБОЛЕЕ СОЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОКАЗАТЕЛЯ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ _С АРТГАЛГИЯМД_

Сомойпоо яолохешхе К&тврцальяая независимость

Социально-бытовые условия проживания

Продолжительность терапевтического эффекта по устранению болей от последнего курса лечения

Образование родителей

Показатели выраженности невротических расстройств:

- навязчивости

- тревога

- соматизация тревоги

- фобии

Показатели тшшчоскых способов реагирования на конфликтные ситуации:

- избежание

- приспособление

Показатели вир&хеввоств отдельных личностных характеристик:

- нойротнзн

- интроворсия

Показатель выраженности "дозадаптнвиого поподоипк")

Выбор "негативного" цвета по скала "цветового отображения"

Выбор "позитивного" цвета по шкале "цветового отображения"

Выбор "цвета боли" на рисунке Индекс боли

Метионин-энкефалин

Индекс здоровья

Объективная оценка выраженности отдельных проявлений деформирующего остооартроэа

В проведенных нами иследоЕаниях было установлено, что больные, находившиеся под наблюдением, в большей степени, являлись пациентами неврологического профиля, нежели ортопедического. Основное страдание проявлялось не только как фактор напряжения,но оказывало существенное воздействие на течение болезни. В связи с этин, особое значение приобретает выделение факторов, способных влиять на прогностическое течение патологического процесса. Такое исследование становится возможным только благодаря проведению регрессионного анализа тех показателей, интегрирующее влияние которых на весь патологический процесс является несомненнным (Таблица 4).

Как видно из приведенной таблицы, первыми в указанном перечне стоят чисто социальные факторы: семейное положение и материальная независимость, относящиеся к элементам "социальной поддержки".

Относительно медленно развивающийся артротический процесс, сопровождающийся болью, - определяет прежде всего сам факт возникновения невротического расстройства. Но его дальнейшее развитие уже находится в прямой связи от обострений или других интеркуррентных заболеваний (так же, сопровождающимися болями), т.е. острым процессом, протекающим с тревожными невротическими проявленями. Количество (частота) этих обострений полностью зависит от продолжительности терапевтического эффекта от каждого курга лечения (прежде всего от последнего), который определяет "светлый" промежуток, освобождающий пациента от болей и оттягивающй обострение, разрывающий на время психосоматический цикл.

Среди отдельных типологических характеристик личности трудно выбрать какое-то одно, оказывающее наболее сильное прогностическое влияние на формирование сонато-психического состояния, однако, складывается впечатление, что показатели интроверсии - нейротизма являются наиболее значимыми в этом процессе. Уровни нейротизма, рассматриваемые как лабильность эмоциональных нарушений под влиянием стресса, прямо соотносится с интенсивностью болевых ощущений и увеличиваются прогрессивно с увеличением продолжительности заболевания. В первую очередь это относится к пациентам -интровертам, страдающим болям свыше 5 лет (Р<0.05).

Постояннный поиск соматического (органического) начала болевого переживания резко ограничивает кругозор врача, нацеливая его только на "истинные" болевые синдромы, в ущерб "центральной" боли, являющейся не менее разрушающей для личности больного, чем соматогенная. Кроме того, на определенном этапе эволюции болевого переживания оно становится сомато-психическим, т.е. может провоцироваться любыми факторами.

Не исключено, что изменение напряженности настроения от легкого беспокойства до выраженной тревоги и страха являет собой единую цепь нарушений, отличающихся более или менее выраженной "витальной" опасностью для индивидуума. При этом основными действующими факторами, определяющими выраженность и прогностическую значимость переживания, для пациента становятся прежде всего продолжительность и

интенсивность негативного ощущения боли со всевозможными внутренними коррелятивными связями.

Формирование хронической боли является наиболее неблагоприятным фактором, влияющим на процесс выздоровления из-за потенциальной угрозы нормальному психическому и социальному существованию индивидуума.По мнению J.Fricton (1982) трудно разобраться в том, что первично по отношению к боли: депрессия - боль или боль - депрессия. В любом случае ясно, что хронический стресс приводит к депрессии, которая может быть непосредственно связана с потенциальной провокацией хронической боли. В случае артралгии эта схема выглядит более развернуто "депрессия - соиатизация тревоги - тревога - боль", где скорость развертывание всей цепи зависит от типа адаптивной реакции. Ее поведенческим эквивалентом является форма готовности к стресс-зависимым заболеваниям. Показатель "дезадаптивного поведения" становится связующим звеном между психическим и соматическим в поведении больного. Аналогичную миссию на уровне гуморального регулирования играют опиоидные пептиды (в частности метионин-энкефалин).

И наконец, последним в интегральной картине сомато-пиихического состояния больных с артралгиями представлено показателями выраженности симптомов деформирующего остеоартроза, как соматической причины страдания.

Проведенные исследования показали, что клиническая картина артралгий как синдромокомплехса, сопровождающего первично суставное поражение может быть выделена в отдельную (возможно дебютную) форму патологии, имеющую сомато-психический характер и относящуюся к пограничным неврогенным расстройствам. Прогноз такой патологии не определен, но показывает тенденцию к невротическому течению, соматизации тревожно-депрессивных реакций, изменению "дезадаптивного поведения" в сторону Б-типа (показатель высокой дезадаптации), т.е. в стресс-опасную стадию. Данная патология развивается прежде всего через специфическое болевое-болезненное корригирующее поведение. С течением времени, на его базе в отрыве от соматического процесса, но под детерминантой "генератора патологически усиленного возбуждения" боли формируется аффективно-невротическое расстройство во многом зависимое от типа личности. Особенности гуморального (нейро-эндокринного) стиля антиноцицептивно-антистрессового купирования, а так же уровни невротических нарушений определяют эмоциональную значимость переживания и прогностическое развитие патологического сомато-психического состояния.

Полученные результаты позволили вплотную подойти к процессу моделирования состояния здоровья (сомато-психического состояния) пациентов с артралгиями.

По нашему представлению (Шухов B.C., 1989), такая модель может складываться из двух основных компонентов -показателя социо-психофизиологической устойчивости

индивидуума в системе "человек - среда" (Березин Ф.Б., Соколова Е.Д., 1988) и интегрального показателя пато-психосоматических соотношений. При этом, один компонент может рассматриваться как показатель индивидуальных

возможностей пациента к выполнение программы реабилитации, а другой - как специфическая субъективная форма реагирования больного на патологический процесс.

Исходя из этих предпосылок, для целей исследования, была использована форма объемного представления этих показателей в виде графического изображения, полученного с помощью пакета программ электронной таблицы Quattro Pro, Vers.3.00 фирмы Borland International Inc., позволяющей получать все указанные характеристики.

В соответствии с полученными результатами корреляционно-регрессионного анализа в качестве составляющих показателя "социо-психофизиологическая

устойчивость" были отобраны факторы возраста (В); витальной активности - "индекса здоровья" (ИЗ); выраженности отдельных личностных характеристик - типов личности (ТЛ).

Рисунок 3.

КЛИНИЧЕСКАЯ НОДЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ

АРТРАЛГИЯМИ.

Примечание: на рисунке представлена модель построенная на значениях средних показателей (ауд.гаеатпд) и при типе личности - экстроверсия; нейропеихическом расстройстве - тревога; типическом способе реагирования на конфликтные ситуации -приспособление.

В качестве составляющих интегрального показателя патопсихосоматических соотношений - 1) производная от показателей объективной оценки выраженности отдельных проявлений деформирующего остеоартроза, объективной оценки выраженности неврологических проявлений поясничного остеохондроза, показателя выраженности невротических расстройств (СПП/НПП); 2) производная от показателей оценки боли (индекс боли, выбор "негативного" цвета по шкале "цветового отображения", количества дескрипторов, описывающих общее состояние) и показателя типических способов реагирования на конфликтные ситуации (Б/ТР); 3)

СПП/НПП (8.3%) Б/ТР (22.4%) СТ/ДП (19.1%)

Возраст (32.6%) ТЛ (6.3%) ИЗ (11.2%)

производная от показателей выраженности соматиэации тревоги и "дезадаптивного поведения" (СТ/ДП) (Рис.3).

Естественно, что данная нодель не может учитывать всех моментов, способных влиять на эффективность реабилитации (межличностные отношения в микро- и макросоциуме: характер трудоустройства, выплата пособий, снижение материального благосостояния; проведение адекватных целенаправленных и общекондиционных мероприятий по всем возможным направлениям и др.). Однако, если помнить, что полноценная программа реабилитации возможна только в результате интеграции различных дисциплин в единый блок, объединения усилий на восстановление личности больного и социальной среды и специалистов самых различных дисциплин, осознания всего направления как нультидисциплинарного исследования, то эти недостатки становятся менее значимыми. В любом случае, унификация подхода к диагностике болезненного состояния индивидуума, может позволить определять направление профилактических мероприятий в отдаленные сроки после лечения и анализировать эффективность реабилитации не только по признаку патологии, но и с учетом индивидуальности пациента и в соответствии с постянно изменяющейся окружающей социальной средой.

Выводи.

1. . Клинико-неврологический анализ артралгий показал, что данный синдромокомплекс является особой формой сомато-психического состояния больных, требующего комплексного подхода, мультидисциплинарных исследований, соответствующих требованиям Международной ассоциации ло изучению боли. Всемирной Организации Здравоохранения.

2. На основании исследования клинико-неврологического статуса и психо-соматического состояния 1057 больных с различными болевыми синдромами, обусловленными поражением опорно-двигательного аппарата, поэтапно разработан ряд диагностических тестов, позволивших объективизировать синдром боли, получать парметрические показатели его выраженности. Материалы исследований показали высокую валидность и диагностическую значимость данных тестов, возможность их воспроизведения в клинических условиях.

3. Наиболее надежным инструментом в изучении особенностей многомерной картины боли, является интегральный дифференциал нескольких шкал вербальных аналогов боли (тесты "Контрольный диагностический опросник"; "Суточная выраженность боли"). Использование проективных диагностических тестов (тесты "Шкала цветового отображения", "Рисунки боли") при обследовании больных с артралгиями показывает достоверные (Р<0.05-0.001) результаты, позволяющие судить о наличиии у них аффективно-невротических расстройств.

3. При интерпретации получаемых данных экспертного исследования боли следует учитывать определенные сложности: 1) ориентация в описательных характеристиках боли (вербальных дескрипторах) определяется социо-культурным уровнем пациента и врача,их лексическим запасом; 2) базовые полноценные результаты могут быть получены только при

проведении многофакторного тестирования; 3) более сложные методы, позволяющие интегрировать данные нескольких различных шкал, мог/т быть использованы при экспертном обследовании. Более простые - как контроль к клиническому исследованию и как динамический контроль за эффективностью лечения.

4. На основании регрессионного моделирования, выявлен ряд факторов оказывающих наиболее сильное влияние (Р<0.01-0.05) на показатели основных тестов исследования боли у пациентов с артралгиями, среди которых наиболее значимы (вероятность - 70-83%) показатели: выраженности "дезадаптивного поведения" и выраженности типов личностных характеристик, что подчеркивает роль личности и возможной стрессогенной роли психо-социального окружения в самооценке (выраженности) боли.

5. Результаты проведенного психологического исследования выявили отягощающую течение основного заболевания невротическую патологию по типу депресии и соматизированний тревоги (Р<0.02), что позволило соотнести эти невротические рассторойства с выраженностью артралгии (Г = 0.29-0.32).

6. Отдельные показатели состояния нейроэндокринной системы больных с артралгиями - повышение по сравнению с нормой концентраций соматотропного гормона и кортизола (Р<0.01), сильные корреляционные связи (г = 0.32-0.45) между показателями возраста, концентрациями соматотропного гормона, тироксина, кортизола могут быть расценены как неспецифическое проявление саногенной реакции организма при хронически поддерживающейся артралгии, что подтверждает положение о боли, как интегрального гуморального коррелята психо-соматического состояния больного.

7. На основании компьютерного регрессионного моделирования выявлено 8 основных факторов оказывающих наиболее сильное прогностическое влияние (вероятность - 7193%) на показатели интегральной оценки состояния здоровья пациентов с артралгиями (семейное положение; материальная независимость; показатели выраженности невротических расстройств; показатели типических способов реагирования на конфликтные ситуации; показатель дезадаптивного поведения; индекс боли; активность метионин-энкефалина; объективные показатели выраженности отдельных проявлений деформирующего остеоартроза), учет которых является обязательным для проведения диагностического процесса у больных с артралгиями, получения объективных характеристик их клинического состояния.

8. В соответствии с полученными результатами корреляционно-регрессионного анализа с высокой степенью вероятности (70-93%) в качестве составляющих модели сонато-поихического состояния больного с артралгиями включаются факторы: а) возраста; б) "индекса здоровья"; в) выраженности отдельных личностных характеристик - типов личности; г) производная от значений объективной оценки выраженности неврологических проявлений поясничного остеохондроза, объективной оценки выраженности отдельных проявлений деформирующего остеоартроза, показателя

выраженности нейропсихических расстройств; д) производная от значений "индекс боли", выбор "негативного" цвета по шкале "цветового отображения", количество дескрипторов, описывающих общее состояние и показателя типических способов реагирования на конфликтные ситуации; е) производная от значений показателей выраженности соматизации тревоги и "дезадаптивного поведения".

Практические роконопдаипп.

1. Основными методами исследования - экспертизы болей в клинической практике следует считать психологическое проективное тестирование (шкалу "цветового отображения", "Рисунки боли") отражающее актуальное на момент исследования аффективно-невротическое состояние и комплексное тестирование с помощью икал "Суточная выраженность боли", "Контрольный диагностический опросник", дающих интегральные оценки выраженности реакций на боль.

2. Прогнозирование дальнейшей инвалидизации (иейро-гуморальной системы развертывания сомато-психического синдрома артралгии) больных рекомендуется с помощью проведения иммуно-химического исследования и построения нейро-эндокринного профиля. При этом, особое внимание отводится корреляционным связям в системе ог.иоидные пептиды (метионин-энкефалин) - гормоны, регулирующие энергетический балланс • эффекторных реакций (тироксин) - эффекторные гормоны (инсулин, кортизол).

3. Для построения полноценной схемы экспертного обследования больных, страдающих артралгиями поэтапно используя ряд шкал объективизации боли, необходимо рассматривать следующие моментм: 1) психологические характеристики пациента; 2) выраженность, характер болевого синдрома и длительность болевого анамнеза; 3) субъективные особенности способа купирования боли; 4) факторы, провоцирующие боль и весь процесс болезни; 5) динамика формирования нового поведенческого стереотипа.

4. Построение клинической модели состояния здоровья пациента с артралгиями позволяет своевременно выявлять соматическое (нейро-ортопедическое) или психическое (аффективно-невротическое) углубление патологического процесса у больного, что может быть использовано в прогнозировании тяжести клинического состояния и учтено при планировании реабилитационного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пункционные методы лечения в терапии болевых синдромов межпозвонкового остеохондроза. Метод.указания.- Пятигорск,

1984.- 34 С. (соавт.В.Ф.Потапов)

2. Папаинотерапия и восстановительное лечение больных с неврологическими проявлениями нежпозвокового остеохондроза вусловиях курорта. Информационное письмо.- Пятигорск,

1985.- 16 С.

3. О возможности повышения эффективности

бальнеофизикотерапии неврологических проявлений поясничного

остеохондроза// Физические методы лечения заболеваний нервной системы. - Москва-Ташкент, 1985.- С.182-185.

4. Рентгенометрический контроль после папаинотерапии у больных остеохондрозом позвоночника// Ортопед., травматол. и протезирование - 1986.- N.6.- С.43-44.

5. Прогнозирование эффективности курортного лечения больных с поясничными болями вертеброгенной природы// Зопр. курортол., физиотерапии и ЛФК.-1987 - N.5.- С.19-21.(соавт. ♦ролков В.К., Батурина Н.В.)

6. Роль объективизации результатов лечения в определении эффективности бальнеотерапии больнгх с вертеброгенными поясничными болевыми синдромами// Физиотерапия вертеброгенных и периферических заболеваний и травм нервной системы. - Ставрополь, 1987. - С.138-140 (соавт. Батурина Н.В., 4>ролков В.К., Данилова С.М.).

7. Этапная реабилитация пациентов с поясничной болью в условиях курорта. - М.: Профиздат. 1988 - 89 С.

8. Методы исследования боли у детей// Журн. невропатол. и психиатр.- 1989.- Т.89, N.8. - С.127-132.

9. Роль альгологического тестирования в клиническом исследовании пациентов с люмбалгией// Периферическая нервная система/ Под ред. И.И.Антонова. Вып.12. - Мн.: Наука и техника, 1989.- С.114-117.

10. Реабилитация: методические подходы к определению эффективности и прогнозированию результатов лечебно-профилактической помощи// Журн. невропатол. и психиатр. -1989. - Т.89, N.10.- С.99-101.

11. Исследование возможностей объективизации выраженности боли у пациентов с кардиалгией// Матер, к Советско-Болгарскому симпозиуму по физической терапии распространенных заболеваний - Кисловодск, 1989.- С.39-41 (соаЕт. Ножевников А.Н.. Быков A.A.).

12. Восстановительное лечение пациентов с поясничными болями, перенесших нейро-ортопедическое вмешательство на позвоночнике// Матер, к 9-му Всесоюзному съезду физиотерапевт, и курортол., Т.2 - Москва, 1989. - С.48-49 (соавт. Завидный О.И.).

13. Психолого-альгологическое тестирование в прогнозировании подходов к мануальной терапии пациентов с поясничными болями// Мануальная терапия в артровертеброневрологии. - Новокузнецк, 1990.- С.88-90.

14. Теоретические аспекты прогнозирования и оценки эффективности реабилитации на санаторно-курортном и других этапах// Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения/ Под ред. В.С.Гасилина. - М., 1990. - С.98-100.

15. Аутомобилизация в терапии болевых синдромо:- в области передней грудной стенки// Мануальная терапия в артровертеброневрологии. - Новокузнецк, 1990.- С.156 -159 (соавт. Фенько А.Н.).

16. Как быть с поясничной болью. Вопросы профилактики// Твое здоровье. Вып.5 - Москва, 1990.- 92 С.

17. Боль: механизмы формирования, исследование в клинике. -М.: Союзмединформ, 1990 - 6 2 С.

18. Мануальная терапия в реабилитации пациентов с болевыми синдромами суставного происхождения// Актуальные вопросы

мануальной терапми.- М.: Союзмединформ, 1990.- С.16-33 (соавт. Саморуков А.Е.).

19. Значение исследования боли в объективизации клинического состояния больных, перенесших оперативное вмешательство на позвоночнике// Журн. невропатол. и психиатр.- 1991,- Т.91, N.4 - С.22-25.

20. Нейрогормональный профиль при болевых синдромах// Журн. невропатол. и психиатр..- 1991.- Т.91, N.12. - С.54-57 (соавт. Фролков В.К., Быков А.А.).

21. Клиническое тестирование боли у детей и подростков, страдающих суставными формами ревнатических заболеваний// Ревматология.- flen.ND-20941 от 08.02.1991.ВНПО Союзмединформ - 6 С.

22. Мануальная медицина в поведенческой терапии// Тез. докл.1 международного конгресса вертеброневрологов.-Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1991,- С.180.

23. Боли в области сердца - возможности альгологической диагностики// Журн. невропатол. и психиатр. - 1991 - Т.91 -N.5 - С.82-84 (соавт. Ивашута С.Н.).

24. Роль исследования боли в выборе направлений и прогноза эффективности реабилитации// Тез. докл. 5 съезду физиотер. и курортол. Украины - Одесса, 1991.- С.28-29 (соавт. Батурина Н.В., Быков А.А.).

25. Суставные боли: введение в мануальную медицину// Твое здоровье.Вып.4 - Москва, 1992.- 112 С.

26. The expressiveness of pain: a criterion of therapeutic choice.- Abstr.2nd ESS Ann.Meeting: Rome, 1991.- P.67.

27."Daytime" and "nighttime" acute Lumbar Pains: the therapeutic principles.- Abstr.3nd ESS Ann.Meeting: Cambrigde, 1992.- 2 P.

28. Integral control for the health status of patients with low back pains - Abstr.ISSLS Ann.Meeting:Chicago,1992.-2 P.

29. Способ диагностики боли у детей. Заявка на изобретение. Приоритетная справка N. 4620814/14 158516 (соавт. Бадалян Л.О., Журба Л.Т.).

Приложение 1.

ШКАЛА ВЕРБАЛЬНЫХ АНАЛОГОВ ВОЛН.

Используя данные определения попытайтесь описать интенсивность беспокоящей Вас боли в промежуток времени, соответствующий первой отметке на линих. При этом, необходимо выбирать наиболее близкие определения, но не более одного из каждой группы.

слабая

невыносимая

умеренная

свирепая

кошмарная

сильная

жесто-'.ая

безжалостная

терпимая

выматывающая

отвлекающая

кошмарная

сносная

раздражающая

пугающая

ужасная

тревожащая

насойливая

Ключ к шкале вербальных аналогов болн.

1) Определить ранговые значения дескрипторов, избранных по шкалам вербальных аналогов (значения рангов по 10 бальной шкале указаны в скобках рядом с дескрипторами).

слабая (1) невыносимая (8) умеренная (3) свирепая (7) кошмарная (9) сильная (4) жестокая (5) безжалостная (6) терпимая (2)

выматывающая (6) отвлекающая (3) кошмарная (9) сносная (1) раздражающая (4) пугающая (7) ужасная (8) тревожащая (5) назойливая (2)

2) Определить итоговый показатель - среднюю арифметическую от полученных (стоблец 1; столбец 2) значений.

СУТОЧНАЯ ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛИ

Отметьте на линиях уровень интенсивности боли, которая Вас беспокоит, принимая крайнюю нижнюю точку на линии за нулевой уровень ("нет боли"), а крайнюю верхнюю -за настолько сильную боль, какую только можно себе представить. Старайтесь делать отметки на тех линиях, которые соответствуют времени регистрации боли.

Воаь настолько сальная, какуа только можно представить

Нет боли

Время б 9 12 15 18 21 23 2 6

суток (час) \ /\ /\ /\ /

утро день вечер ночь

Используя данные определения попытайтесь описать интенсивность беспокоящей Вас боли в промежуток времени, соответствующий первой отметке на линих. При этом, необходимо выбирать наиболее близкие определения, но не более одного из каждой группы.

слабая невыносимая умеренная свирепая кошмарная сильная жестокая безжалостная терпимая

выматывающая

отвлекающая

кошмарная

сносная

раздражающая

пугающая

ужасная

тревожащая

назойливая

Клея к опроснику "Суточкоя £ШрагвШ2о.ст1| бола"

1) Определить средную арифметическую от всех значений величин отметок по шкалам визуалных аналогов.

2) Определить ранговые значения дескрипторов, избранных по шкалан вербальных аналогов (значения рангов по 10 бальной шкале указаны в скобках рядом с дескрипторами).

слабая (1) невыносимая (в)

выматывающая (6) отвлекающая (3) кошмарная (9) сносная (1) раздражающая (4) пугающая (7) ужасная (8) тревожащая (5) назойливая (2)

умеренная (3) свирепая (7) кошмарная (9) сильная (4) жестокая (5)

безжалостная (б) терпимая (2)

3) Определить итоговый показатель - средняя арифметическая от полученных ранее (N.1; Н.2) значений.

КОНТРОЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ОПРОСНИК

Прежде чен Вы начнете отвечать иа поставленные вопросы и выполнять задания, нам бы хотелось напомнить Вам, что от правильности их выполнения и правдивости Ваших ответов во многом будет зависать и точность диагноза и эффективность лечения. Не торопитесь, постарайтесь сконцентрировать свое внимание и память.

§ 1. Сбоку от стандартных линий постарайтесь прочертить такие же по длине, как и стандартные.

а.—-

б.-

§ 2. Если самое прекрасное самочувствие оценить в +Ю баллов, а самое плохое в -10 баллов, во сколько баллов можно оценить то самочувствие, которое у Вас сейчас -подчеркните (обведите).

-10 -8 -6 -4-2 О +2 +4 +6 +8 +Ю

§ 3. Используя данные определения попытайтесь описать беспокоющую Вас боль. При этом, необходимо только подчеркнуть наиболее близкие определения, стараясь ограничиться только одним из А и Б списков и не ограничивая себя (при необходимости) в выборе выражений из списка В.

очень сильная

слабая

невыносимая

умеренная

чуть ощутимая

сильная

жестокая

интенсивная

очень слабая

выматывающая

отвлекающая

кошмарная

сносная

раздражающая

пугающая

ужасная

тревожащая

назойливая

В

тянущая

вибрирующая

гудящая

стреляющая

жгучая

острая

мозжащая

звенящая

ноющая

колющая

судорожная пульсирующая давящая грызущая раскалывающая пронзительная пронизывающая режущая сосущая сковывающая

§ 4. Отметьте на линии уровень интенсивности боли, которая Вас беспокоит, принимая крайнюю левую точку за нулевой уровень (нет боли), а крайнюю правую - за максиально допустимый уровень ("боль такая сильная, какую можно только представить").

§ 5. Используя на Выбор любой из цветов, обведите и заштрихуйте на схемах та области тела, в которых Вы чувствуете боль.

§ б. Используя данные определения, попытайтесь описать свое общее состояние. При этой, необходимо только подчеркнуть наиболее близкие определения.

дискомфорт утомленность приподнятость возбужденность беспокойство муторно зябкость

уверенность мерзко бессилие облегчение угнетенность тоскливо оглушенность тревожно

безнадежность отчаяние подавленность раздражительность

***

Ключ к "контрольному диагностическому опроснику"

1. Сравнить длины стандартных и прочерченных больным отрезков - при незначительном различии проводить дальнейший анализ; при разнице больше чем 1/5 длины стандартных отрезков проводить дальнейший анализ нецелесообразно.

2. Сопоставить и получиь среднюю арифметическую (X) от ранговых значений дескрипторов § 3 - списки А и Б (см. цифры - ранги в скобках) и от отметок по шкгле визуальных аналогов (§ 4). Ранговые значения отдельных описательных выражений:

очень сильная (7) слабая (3) невыносимая (9) умеренная (4) чуть ощутимая (1) сильная (5) жестокая (8) интенсивная (6) очень слабая (2)

выматывающая (6) отвлекающая (3) кошмарная (9) сносная (1) раздражающая (4) пугающая (7) ужасная (8) тревожащая (5) назойливая (2)

3.Получить значение ИПБ - интегрального показателя боли по § 5.

4. Перемножить полученные величины (X и ИПБ) , получить итоговые значение.

При необходимости проведения более глубокого анализа, сравнить оценку самочувствия по цифровой шкале (§ 2) и оценку боли по шкале визуальных аналогов (§ 4); при незначительном различии (в пределах 1 балла) провести дальнейшее сопоставление количества выбранных определений по списку В (§ 3) и § 6. При равном количестве (+2 определения) выбранных дескрипторов целесообразно дальнейшее патопсихологическое обследование на выявление соматизации тревоги, депрессии (Опросник Лондонской больницы Мидлсекс).

КАРТЛ-ОПРОСННК "БОЛЬ"

Прежде чей Вы начнете читать предлагаемый текст и отвечать на поставленные вопросы, нам бы хотелось напомнить Вам, что боль является одним из основных проявлений целого ряда болеэний. От правильности Ваших ответов во многом будет эависить и точность диагноза, и эффективность лечения. Не торопитесь, постарайтесь сконцентрировать внимание и память. При ответах, кроме особо оговоренных граф, необходимо только обвести номер пункта, текст в котором наиболее полно отражает Ваше состояние.

1. Как вы чувствуете себя сейчас? - Отметьте чертой на линии уровень Вашего самочувствия, принимая крайнюю левую точку за настолько плохое самочувствие, которое можно только представить.

Как давно Вас беспокоит боль ? 2.1 Несколько дней около 2 недель

Около Около Более Более

2.7 Более

месяца

месяцев

месяцев

месяцев

года

3.Как Вы думаете, что послужило причиной появления боли ?

3.1 Трав.ча

3.2 Физическое перенапряжение

3.3 Переохлаждение

3.4 Общее заболевание

3.5 Эмоциональное перенапряжение

3.6 Не известно

4. Как возникла боль, которая Вас сейчас беспокоит ?

4.1 Внезапно,без видимых причин

4.2 Внезапно,всвязи с конкретной причиной

4.3 Медленно,постепенно ьсвязи с конкретной

причиной

4.4 Медленно, но внезапно обострилась всвязи с конкретной причиной

5. Беспокоила ли Вас раньше боль, подобная той, которую Вы испытываете сейчас ?

5.1 Да

5.2 Нет

6. Влияет ли боль, которая беспокоит Вас сейчас, на сон ?

6.1 Да, трудно заснуть из-за боли

6.2 Да, часто просыпаюсь из-за боли

6.3 Нет, но часто просыпаюсь по неизвестным

причинам

6.4 Нет, но плохо засыпаю по неизвестным причинам

6.5 Нет

7'. Обращались ли Вы во ВТЭК и установлена ли группа инвалидности ?

7.1 Да, I группа

7.2 Да, II группа

7.3 Да, III группа

7.4 Нет

8. Продолжаете ли Вы работать ?

8.1 Как и прежде

8.2 Трудоспособен на производстве

8.3 Трудоспособен на доку

8.4 Трудоспособен на облегченной работе

8.5 Только мелкая домашняя работа

9. Отметьте чертой на линии уровень интенсивности боли, которую Вы испытывали с самого начала ее появления, принимая крайнюю правую точку линии за настолько сильную боль, какую можно только представить.

Ю. Обметьте на линии периоды времени, в течение которых Вас беспокоила боль за последние 24 часа.

12 14 16 18 20 22 О 2 4 6 8 10 12 (время в часах) вчера сегодня

11. Отметьте чертой на линии уровень интенсивности боли, которая Вас беспокоила вчера и сегодня, принимая крайню правую точку линии за настолько сильную боль, какую можно только представить.

вчера

сегодня

12. Просмотрите схему и отметьте на линии уровень изменения Вашего самочувствия к сегодняшнему дню по сравнению с тем, как Вы чувствовали себя до появления боли, принимая крайнюю левую точку каждой линии за исходный уровень. Если состояние не изменилось - пропустите графу.

Возможность - а) лучше

сосредоточиться - б) хуже

Физическая - а) лучше

активность -:- б) хуже

Производственная - а) лучше

активность - б) хуже

Общее - а) лучше

самочувствие - б) хуже

13. Отметьте чертой на линии уровень интенсивности боли, которую Вы испытываете сейчас, принимая крайнюю правую точку на линии за настолько сильную боль, какую можно только представить.

14. Обведите на рисунках место или места, а которых чувствуете боль.

Вы

15. Вам предоставляется возможность описать беспокоящую Вас боль и те состояния, которые ее сопровождают, используя данные определения. При этом постарайтесь выбирать наиболее близкие определения, но не более одного из каждой группы. Если Вы не найдете достаточно похожего выражения, пропустите эту группу определений и переходите к следующей.

мерцающая

трепещущая

пульсирующая

вибрирующая

стучащая

покалывающая

прыгающая

вспыхивающая

стреляющая

взрывающаяся

мелькающая

брызжущая

колющая

буравящая

сверлящая

пронизывающая

дергающая

протыкающая

4

острая

режущая

разрывающая

кронсающая

расчленяющая

разрубающая

щиплющая растягивающая

давчщая дергающая

кусающая вывертывающая

судорожная

раздавливающая

жующая

грызущая

распирающая

щемящая

7

горячая

жгучая

обжигающая

палящая

ошпаривающая

раскаленная

кипящая

горящая

8

покалывающая зудящая саднящая жалящая

приглушенная

мозжащая

ноющая

жестокая

тупая

13

устрашающая

ужасающая

кошмарная

Ю

царапающая

стягивающая

сдирающая

раскалывающая

нарывающая

хлещущая

11

утомление

выкатывание

возбуждение

слабость

отчаяние

угнетение

оглушение

бессилие

безнадежность

12 тошнота удушье рвота озноб

сердцебиение

потливость

зябкость

зевота

жажда

14

порыв

наказать порыв безжалостно наказать порыв жестоко

наказать порыв злобно

наказать порыв убить

15

приводящая

в отчаяние ослепляющая сражающая обволакивающая вызыващая

16

вызывающая

раздражение вызывающая беспокойство

цепкая

мерзкая

гнусная

страдание сильная невыносимая слабая

вызывающая тоску вызывающая ярость

17

ползущая лучащаяся проникающая пронзающая разливающаяся опоясывающая сковывающая обвивающая

18

скручивающая

сковывающая

тянущая

выжимающая

рвущая

19

прохладная холодная морозящая ледянящая

20

назойливая муторная мучительная свирепая боль-пытка истязающая отвлекающая обессиливающая преследующая одолевающая

21

звенящая гудящая рокочущая скрежещущая визжащая вопиющая пронзител ьная тихая истошная

16. Представьте себе, что этот круг - Вы саки. Отметьте точкой, насколько глубоко в Вас испытываемая боль.

17. Отметьте - подчеркните все виды деятельности, которые имели к Вам отношение хотя бы раз за последние 24 часа.

Досуг вне дома (кино, театр) Досуг вне дома

(в гостях, прогулка) Занятие любимым делом

(хобби) Физическая работа Умственная работа Чтение

Спортивная игра Гимнастика

Обращение за медпомощью Прием медикаментов Лежал(а)

Сон после приема

снотворных средств Активное лечение

(блокады, инъекции) Беседы о самочувствии Прием алкоголя Просмотр телепередач

18. Когда Вы последний раз лечились по поводу боли?

18.1 Лечения не принимал

18.2 Больше 1 года тому назад

18.3 Меньше 1 года тому назад

18.4 Меньше б месяцев тому назад

19. Где Вы лечились в последний раз ?

19.1 Лечения не принимал

19.2 В домашних условиях

19.3 Амбулаторно

19.4 Стационарно

!0. Отметьте чертой на линии, насколько изменилось Ваше :амочувствие к настоящему моменту после последнего курса [ечения по сравнению с тем, как Вы чувствовали себя сразу юсле него. Крайняя левая точка - исходный уровень. Если [е лечились - пропустите графу.

- а)лучше

-- б)хуже

1. Подчеркните специальность врача, который оказывал Вам аиболее часто лечебную помощь по поводу болей. Если ранее е лечились - пропустите графу.

А. Терапевт Б.Невропатолог

Психотерапевт Гинеколог

Иглорефлексотерапевт Хирург

2. Отметьте чертой на линии уровень Вашего самочувствия на анный момент, принимая крайнюю правую точку за настолько гтохое, какое можно только представить.

ата проведения обследования _

эзраст: 20-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65

»мейное положение: одинок-а женат - замужем

разведен-а вдовец - вдова

Профессия:_ 1. Умственный труд

Г. Физический труд 3. Монотонный труд

Образование: 8 лет Ю лет 13 лет 15 лет свыпе 15 лет

Национальность: _

Фамилия _ Инициалы имени, отчества_

иагноз

КЛЮЧ К ОПРОСНИКУ "БОЛЬ"

1. Сравнить размеры отмеченных отрезков $$ 1, 116, 13, 22 и определить их среднюю арифметическую:"X"

2. Определить размер отмеченного отрезка $ 9

3. Получить разницу между 24 и суммой часов, в течение которых пациента беспокоила боль, по $ 10.

4. Получить разницу между отрезками "а" и "б" $ 11 . Если "а" > "б" со знаком "+"; если "а" < "б" - со знаком

»_ м

5. Подсчитать количество выбранных столбцов по $ 15.

6. Определить среднюю арифметическую отмеченных отрезков по $ 12: "а" - знак " + "

"б" - знак "-"

7. Подсчитать количество подчеркнутых пунктов $ 17: "А" - знак "+"

"Б" - знак "-"

8. Определить размер отмеченного отрезка по $ 20: "а'' - знак "+"

"б" - знак

9. Определить выбранный столбец в $ 21: А - +1

Ь--1

Суммировать полученные результаты, негативным и позитивным проявлениям.

группируя их

ПОЗИТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ (П) НЕГАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ (Н)

"X" < $ 2 ($ 2 - "X") "X" > $ 2 ("X

N. 3 N. 5

N. 4 ( + ) N. 4 (~)

N. 6 ( + ) N. 6 (~)

N. 7 ( + ) N. 7 (~)

N. 8 ( + ) N. 8 (")

N. 9 (А) N. 9 (Б)

сук:-:, 1 сумма

Итоговый показатель = П/Н

Приложение 2.

ТПСТ "ОТОБРАЖЕНИЕ БОЛИ"

Проводится фотографирование пациента в полный рост в проекциях - фас и со стороны спины, используя унифицированное фокусное расстояние. Затеи по изготовление фотографий, больнону предлагается, используя на выбор один или несколько цветных фломастеров (с цветом корпуса, аналогичным цвету чернил; не менее 4 различных цветов -черный, синий, красный, зеленый), на своих фотоизображениях обвести и заштриховать те области тела, в которых он чувствует боль. После выполнения данного задания, с помощью миллиметровой сетки подсчитывается площадь заштрихованной поверхности и всей поверхности тела. Итоговые оценки выраженности боли складываются из произведения коэффициента выбора доминантного цвета рисунка (черный и красный цвета -интенсивная боль - коэффициент 3; синий - боль средней интенсивности - коэффициент 2; зеленый - слабая боль -коэффициент 1) и результата отношения: площадь "болевого очага" к площади всей поверхности тела. Произведение этих

двух показателей рассматривается как "индекс боли".

***

ТЕСТ "РИСУНКИ БОШ"

Тестовый ряд "Рисунки бояи", состоит из контурных рисунков фигурок людей, выполненных в манере рисованной мультипликации, мимика которых отражает различные психиэмоциональные состояния от смеха-радости до ужаса-страдания.

Полный вариант теста состоит из 8 карточек, ранжированных от +4 до -10, со стандартными по площади фигурками людей, различающихся только мимическим выражением лиц. Ракурс фигурок позволяет учесть любую локализацию боли, а унифицированные площади поверхности тел - легко провести подсчет.

При тестировании, пациенту предлагается найти среди предъявленных восьми карточек ту, на которой изображена фигурка человека, испытывающего аналогичное самочувствие. Затем, используя на выбор один или несколько цветных фломастеров (с цветом корпуса, аналогичным цвету чернил; не менее 4 различных цветов - черный, синий, красный, зеленый), на выбранной карточке обвести и заштриховать те области тела, в которых он чувствует боль. После выполнения данного задания, с помощью миллиметровой сетки подсчитывается площадь заштрихованной поверхности. Итоговые оценки выраженности боли складываются из произведения значений рангового показателя выбранной карточки (от +4 до -10), коэффициента выбора доминантного цвета рисунка (черный и красный цвета - интенсивная боль - коэффициент 3;

синий - боль средней интенсивности - коэффициент 2; зеленый - слабая боль - коэффициент 1) и результата отношения: площадь "болевого очага" к площади всей поверхности тела. Произведение этих показателей рассматривается как "индекс боли".

***

ТЕСТ "ЭНОЦИОНАЛЫГО-НЕВРОТНЧЕСХНЕ КОРРЕЛЯТЫ БОЛИ"

Перед пациентом ставится задача собрать одну из сторон кубика Рубика, исходя из исходного наличия на каждой из сторон кубика не более трех ячеек одного цвета, при этом базовая окраска сторон должна соответствовать цветам шкалы Stewart (красный, синий, желтый, зеленый, белый, черный). Оценивается выбор доминантного (актуального на момент исследования) цвета (с которого начата сборка), скорость выполнения задания, латерализация моторных функций и др., что дает возможность судить о выраженности аффективных и моторно-мотивационных компонентов боли, поведенческих особенностях личности.

Приложение 3.

ППДНКС ЗДОРОВЬЯ Тести (фактори ряска), псподьэуокыз для определения показателя

1. Систолическое и диастолическое артериальное давление;

2. Сахар сыворотки крови; Холестерин сыворотки крови;

1. Вес (масса тела);

5. Физическая активность ("объем" активности); 5. Курение; 7. ЭКГ.

Распределение зпдчоппй тестов (факторов ряска) по четыреп

группам.

ГРУППЫ

I. Артериальное давлена« (мм.рт.ст.)

а) до 60 лет

Сист. 110-139 140-159 160-179

Диас. 70-84 85-94 95-104

180 и выше 105 и выше

б) 61 год и выше Сист. 120-149 150-169 Диас. 75-89 90-99

Сахар сипороткп хропп (мг%) ДО 110 111-129

170-189 100-108

130-149

190 и выше 110 и выше

150 и выше

Холисторпя сыворотки крови (мг%)

до 219 220-259 260-299

300 и выае

Уровень физическое активности (условн .ед.4)

а) до 40 лет

400 и выше 399-330 329-230 229 и ниже

б) 40-49 лет

380 и выше 373-310 309-210 209 и ниже

в) 50 лет и выше

360 и выше 359-290 289-190 189 и ниже

ПзлншлнО вес (% превышения) до 15 16-24

Курение (сигарет/день)

0 до 5 шт.

25-35

36 и выше

6-20 шт. 21 шт. и более

7. Дошша ояоктрокарднграфкп

а) Ишемические изменения Нет В покое

нет

Эпизоди-чески-не-резкие иэмения БТ и Т в покое без четкой локализации

Локальная ишемия

б) Признаки гипертрофии

Нет

гипер-

Начальные

признаки

гипертро-

Наличие гипертрофии без

Отчетливо

выраженные

признаки

фии (из- признаков трофии и менение перегруз- перегру-

зубца Т)

зки различных отделов сердцг

в) Нарушения ритма и проводимости

Нет

лечения

В покое нет, по-

Эпизодически в

являются покое, не при суб- требуют максима- специаль-льной на- ного ле-грузке чения

Требуют специального

г) Лабильность ЭКГ

Нет Нерезко

выраженная

Умеренная

Выраженная

Первая группа - включает нормальные показатели с достаточным отрывом от границ патологии.

Вторая группа - все нормальные значения на границе с патологией.

Третья группа - начальные или слабовыраженные патологические результаты, превышающие верхнюю границу нормальных значений.

Четвертая группа - выраженные патологические результаты с достаточным отрывом от верхних границ нормы.

Вычисление индекса здоровья проводится путем суммирования номеров групп всех тестов и деления полученного значения на число примененнных тестов. Идеальным индексом здоровья является единица. Чен больше фактическая величина отличается от единицы, тем хуже индекс здоровья.