Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические и нейровизуальные аспекты течения сирингомиелии, начавшейся в различные возрастные периоды

На правах рукописи

005049305

ДАВЛЕТШИНА РЕЗЕДА ИЛЬСУРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОВИЗУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ СИРИНГОМИЕЛИИ, НАЧАВШЕЙСЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ

ПЕРИОДЫ

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ т

Казань-2013

005049305

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Елена Геннадьевна Менделевич Официальные оппоненты:

Георгий Александрович Иваничев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, рефлексотерапии и остеопатии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Гайнетдинова Дина Дамировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» _2013г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.033.02 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (420012, г.Казань, ул. Муштари, д.11) Автореферат разослан «_»_2013г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Современная наука рассматривает сирингомиелию как полиэтиологичное заболевание с образованием полостей в спинном мозге. Основным фактором патогенеза сирингомиелии являются нарушения ликвородинамики вследствие блока субарахноидального пространства на уровне БЗО (Haroun N. et al., 2000; Rusbridge С. et al., 2006; Goel А., 2009). Наиболее распространенный вариант сирингомиелии связан с врожденными причинами патологии КВП и главным образом МК-1типа (Tubbs R. et al., 2009; Fernandez A. et al., 2009; Heiss J. et al., 2012).

Традиционно считалось, что сирингомиелия - это заболевание, характеризующееся медленным, прогрессирующим течением. Накопление клинико-нейровизуальных наблюдений за последние годы позволяет говорить о различиях в темпе нарастания клинических симптомов при сирингомиелии с наличием вариантов быстрого прогрессирования, длительной стабилизации симптомов, а также случаев самопроизвольного разрешения заболевания (Менделевич Е.Г., 2002; Anderson N. et al., 1986; Guillen А., 2004; Vaquero J., 2012).

Длительное время сирингомиелия рассматривалась как болезнь среднего возраста. Анализ исследований последних десятилетий показывает, что развитие сирингомиелии возможно в различные возрастные периоды. В литературе описаны различные варианты развития сирингомиелии, как в детско-юношеском (Qiu Y. et al., 2006; Yeom J. et al., 2007; Fernandez A. et al., 2009; Luciano M., 2011), так и в зрелом возрасте (Meves S. et al., 2000; Romero-Pinel L. et al., 2006; Walid M., 2010). Имеются единичные описания развития сирингомиелии у детей до года (Greenlee J., 2002; Aitken А., 2009; Luciano М., 2011; Alberts G. et al., 2010) и у взрослых старше 65 лет (Geroldi С. et al., 1999; Meves S. et al, 2000, Von Lüdinghausen, 2006).

Имеющиеся научные данные позволяют предполагать наличие связи течения заболевания и возраста начала болезни. Так, по мнению ряда авторов, сирингомиелия, начавшаяся в раннем возрасте, характеризуется

более быстрым, прогрессирующим темпом заболевания (Luciano M., 2011). Согласно иным данным, течение сирингомиелии у детей в ряде случаев может протекать в виде обратного развития или стабилизации клинических проявлений без хирургического вмешательства, что подтверждено МРТ -верифицированным спонтанным частичным или полным коллапсом сирингомиелитических полостей (Peter Р., 2001; Guillen А., 2004; Seom J. et al., 2007; Lipson A. et al., 2008). Также высказаны предположения о меньшем темпе прогрессирования сирингомиелии при ее начале в зрелом возрасте (Walid M. et al., 2010). В то же время работы по изучению связи течения и возраста начала заболевания малочисленны и противоречивы. Многие клинико-МРТ аспекты течения сирингомиелии остаются неясными, особенно в случае развития болезни в детском возрасте. Это связано в нашей стране с недостаточной системой нейровизуального обследования детей со сколиозом.

Анализ возможных факторов, влияющих на течение сирингомиелии, позволяет разделить их на экзогенные и эндогенные. Среди причин оказывающих значительное влияние, следует назвать тяжелый физический труд и травмы (Perrini Р., 2012). Отмечена зависимость течения сирингомиелии от выраженности дизрафического статуса больных, заключающаяся в наличии быстро прогрессирующего течения у пациентов с большим набором и выраженностью дизрафических стигм (Борисова Н.А, Шамбуров Д.А., 1961). К эндогенным факторам, которые могут влиять на течение сирингомиелии, относятся различные состояния, улучшающие ликвородинамику на уровне БЗО и спинального субарахноидального пространства. К ним можно отнести рост черепа, подъем миндалин мозжечка, образование дренажа, в результате которого происходит спадение полости (Guillen А., 2004; Fernandez A. et al., 2009). Имеющиеся к настоящему времени исследования показали возможность спонтанного спадения полости, как у больных детского возраста, так и у пациентов с дебютом заболевания в среднем возрасте (Богданов Э.И.и др., 2003; Avellino

А., 1999; Tokunaga М„ 2001; Sung W. et al., 2008).

Таким образом, в настоящее время не существует единого мнения о факторах, определяющих и прогнозирующих течение сирингомиелии. Наименее изученными аспектами заболевания являются особенности клинических проявлений сирингомиелии, а также морфологические характеристики полости и КВП при манифестации заболевания в различные возрастные периоды. В связи с вышеизложенным, настоящее исследование является актуальным и современным.

Цель - изучение клинических особенностей и нейровизуальных параметров течения сирингомиелии в зависимости от возраста начала заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические варианты течения сирингомиелии в зависимости от возраста начала заболевания: детско-юношеского, среднего и зрелого.

2. Изучить особенности клинической картины сирингомиелии в начальный и отдаленный период болезни при ее начале в различные возрастные периоды.

3. Описать нейровизуапьные особенности ЗЧЯ и спинного мозга у больных с началом сирингомиелии в различные возрастные периоды на раннем и позднем этапах болезни.

4. Определить клинико-нейровизуальные соотношения при различных вариантах возрастного начала сирингомиелии.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности течения сирингомиелии в зависимости от возраста ее клинического дебюта: при начале в детско-юношеском возрасте - в виде первично-стабильного варианта, при начале в среднем и зрелом возрасте - в виде вторично-стабильного и непрогрессирующего течения. Определены особенности клинических симптомов, их распределения и тяжести в начальный и поздний периоды болезни, а также клинико-нейровизуальных взаимоотношений при

сирингомиелии, манифестировавшей в различные возрастные периоды. Выявлены МРТ - параметры сирингомиелии в зависимости от возраста ее начала, заключающиеся в наличии большего диаметра и протяженности полости на раннем этапе при детском варианте болезни, достоверного уменьшения диаметра кисты на поздних этапах болезни при ее начале в детско-юношеском и среднем возрасте.

Практическая значимость. Изучение клинических характеристик сирингомиелии на различных этапах болезни позволило установить варианты течения, их частоту и особенности в зависимости от возраста клинической манифестации заболевания. Результаты изучения клинико - нейровизуальных особенностей сирингомиелии на ранней и поздней стадии позволяют выработать прогностические критерии в группах с различным возрастом манифестации заболевания. Установленная MP-томографическая специфика параметров полости, спинного мозга и степени протрузии миндалин мозжечка способствует определению диагностических критериев заболевания, характерных для разных этапов болезни.

Внедрение результатов работы. Материалы исследования внедрены в работу неврологического отделения №1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ и неврологического отделения городской клинической больницы №16 г. Казани, в учебный процесс на кафедре неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «КГМУ МЗ РФ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых отражены основные результаты и выводы данного исследования.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 91 отечественных и 142 иностранных источника. Диссертация

иллюстрирована 22 рисунками и 39 таблицами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на XIV научно-практической конференции молодых учёных ГБОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2009), на научно-практической конференции с всероссийским участием «Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы, высокие технологии в диагностике и лечении» (Казань, 2009), на ХУнаучно-практической конференции молодых учёных ГБОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2010), на Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Казань, 2012), на кафедре неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «КГМУ МЗ РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение сирингомиелии отличается вариативностью клинических проявлений, зависящих от возраста клинического дебюта болезни.

2. Для сирингомиелии с началом в детско-юношеском возрасте наиболее характерны двигательные расстройства в руках на ранней стадии, сколиотическая деформация позвоночника, большая тяжесть клинических симптомов на позднем этапе.

3. Сирингомиелия с началом в среднем возрасте характеризуется преимущественно чувствительными расстройствами в дебюте, преобладанием умеренно-выраженной неврологической симптоматики на поздней стадии.

4. Сирингомиелия с началом в зрелом возрасте характеризуется более легкими неврологическими расстройствами.

5. МРТ- специфичными параметрами сирингомиелии является наличие holocord у больных с началом в детстве, а также уменьшение поперечного размера полости и диаметра спинного мозга при дебюте в среднем и детском возрасте.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Материал исследования. В исследование было включено 105 больных сирингомиелией с началом в различные возрастные периоды. Возраст исследуемых на отдаленном этапе болезни распределялся от 25 до 65 лет. Половой состав больных был следующим: 53,3% - женщины и 46,7% -мужчины.

Дизайн исследования включал оценку состояния больных на двух этапах: начальном и отдаленном. Начальный этап - период первых симптомов болезни - оценивался по данным анамнеза, амбулаторной карты или объективного исследования. Отдаленный период заболевания включал клиническое исследование больного. В эти же периоды - начальный и отдаленный - изучались MP - томографические данные спинного и головного мозга.

Методы исследования. Всем пациентам проводилось анамнестическое, комплексное клинико-неврологическое исследование, а так же МРТ исследование состояния головного и спинного мозга, проводимого на аппаратах с использованием стандартных режимов Т1- и Т2-взвешенных изображений в срединно-сагиттальной и аксиальной проекциях. МРТ -морфометрическая оценка включала изучение спинного мозга: диаметра и протяженности полости, диаметра спинного мозга, кистозного индекса, а также исследование ЗЧЯ с определением позиции миндалин мозжечка и величины ликворных пространств на уровне БЗО (Milhorat Т. et al., 1999; Karagoz F. et al., 1999).

Анамнестическое исследование включало анализ первых симптомов заболевания и их дальнейшее развитие. Клинико - неврологическое исследование проводилось по стандартной методике (Гусев Е. и др., 1988). Среди клинико-неврологических симптомов выделялись две группы: уровня БЗО и патологии спинного мозга. Миелопатические симптомы оценивались на основании изучения мышечной силы, патологии тонуса, рефлексов,

патологических знаков, наличия трофических расстройств, а также чувствительных нарушений поверхностного и глубокого типа, наличия болевого синдрома. Оценивался тип деформации позвоночника и возраст его появления. Определялась выраженность сколиоза с выделением 4-х степеней. Симптомы поражения уровня БЗО оценивались по данным субъективных расстройств, результатов объективного тестирования и включали изучение стволовых симптомов, мозжечковой функции. Исходя из тяжести неврологических расстройств, были выделены три степени неврологического дефицита: легкая, средняя и выраженная. Согласно данным темпа развития симптомов, общего стажа болезни, а так же выраженности клинической симптоматики, был определен тип течения.

Для статистической обработки полученных результатов исследования применялся пакет программ Microsoft Excel. Использовали стандартное квадратичное отклонение, критерий Стьюдента, критерий «Хи-квадрат». Для построения графиков и их анализа использовалась графическая функция Microsoft Excel.

При подборе пациентов в исследование исключались больные с сирингомиелией, которая могла иметь вторичный приобретённый характер (опухоли, арахноидиты, спинальные травмы, грыжи межпозвонкового диска и др.), либо быть следствием наследственно-дегенеративного заболевания (болезнь Педжетта, ахондродисплазия и др.).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди всех 105 исследуемых больных образованы 3 группы, исходя из критерия возраста клинического дебюта болезни. 1 группа включала в себя больных с сирингомиелией, начавшейся в детско-юношеском возрасте (до 19 лет), 2 группа - в среднем возрасте (20 - 40лет), 3 группа - с началом в зрелом возрасте (старше 40 лет). 1 группа состояла из 40 больных: 22 мужчин и 18 женщин. 2 группа- из 32 больных: 10 мужчин и 22 женщин, 3 группа из 33 больных: 17 мужчин и 16 женщин. Не было установлено достоверных различий по половому составу в группах с ранним и поздним началом

заболевания. Вместе с тем установлено достоверное преобладание женщин у больных с началом в среднем возрасте сравнительно с группами 1 и 3 (р<0,05). Возраст больных на момент исследования - в отдаленном периоде заболевания - составил в 1-й группе 33±12 лет, во 2-й группе 34±12 лет, в 3-й - 52±6,5 лет.

Оценка клинических симптомов на ранней стадии заболевания (0-5 лет) выявила их особенности в каждой из групп. У больных с началом в детско-юношеском возрасте на раннем этапе заболевания превалирующим симптомом был сколиоз, наблюдавшийся в 75%. По мнению ряда авторов, частота поражения опорно-двигательного аппарата при сирингомиелии встречается от 25 до 85% случаев (Monterrubio A. et. al., 2005, Yeom J. et al., 2007). До настоящего времени механизм формирования сколиоза при сирингомиелии остается недостаточно ясным. Одной из версий его возникновения может являться асимметричное расположение полости в спинном мозге, которая вызывает сдавление и повреждение ниже лежащих моторных нейронов в сером веществе, что может приводить к неустойчивости паравертебральных мышц и развитию сколиоза (Charry О. et al., 1994; Fernández A. et al., 2009). Частыми дебютными симптомами на раннем этапе были двигательные нарушения с последующим появлением чувствительных нарушений. Прежде всего, 1 группа больных характеризовалась развитием на раннем этапе заболевания периферических расстройств в руках - у 57,5% (р<0,05), характеризовавшихся парезами рук, амиотрофией мышц кистей. Также особенностью данного этапа заболевания в группе с началом в детско-юношеском возрасте было раннее развитие патологических симптомов в ногах в виде пирамидной симптоматики (у 42,5%) или пареза в ногах (у 15%). Координаторные нарушения (головокружение, шаткость при ходьбе, расстройства равновесия) наблюдались в 1 группе у малого количества больных - 12,5%.Оценка степени тяжести неврологической симптоматики в начальный период заболевания показала наличие легкой степени у 67,5%, умеренной степени -

17,5%, тяжелой степени — 15%.

В группе с началом заболевания в среднем возрасте на раннем этапе были наиболее характерны чувствительные расстройства в клинической картине, наблюдавшиеся в 84,4% (р<0,05). Результаты нашего исследования показали, что степень моторных нарушений (43,6%) на раннем этапе заболевания в данной группе была не столь значительна, как сенсорных и наблюдалась на более поздних стадиях. Подобное нарастание двигательных расстройств, считающееся типичным при прогрессировании сирингомиелии, (Шамбуров Ш., 1961; Борисова Н.А.и др., 1989; Богданов Э.И., 2005), как показывает проведенное исследование, было более характерно при варианте начала заболевания в среднем возрасте. Симптомы БЗО во 2 группе выявлены у 28,1% больных. На раннем этапе заболевания во 2-й группе легкий неврологический дефицит наблюдался у большинства больных 71,8%, умеренный - 28,1%, выраженный дефицит не выявлен.

У больных с началом сирингомиелии в зрелом возрасте на раннем этапе заболевания наиболее распространенными симптомами были чувствительные нарушения, которые наблюдались у 51,5% больных, из них односторонние нарушения были выявлены у 33,3%. Достоверно преобладали координаторные нарушения (головокружение, шаткость при ходьбе и расстройства равновесия), наблюдавшиеся у 48,5% больных (р<0,05). Двигательные нарушения в руках встречались в данной группе у 36,3% больных. Оценка степени тяжести неврологической симптоматики в 3 группе на раннем этапе заболевания показала наличие легкого неврологического дефицита у 69,7% больных, умеренного - у 15,1% больных и выраженного -у 15,1%.

Таким образом, сравнительный анализ клинической картины на раннем этапе заболевания в группах с началом в различные возрастные периоды выявил особенности в каждой из групп. У больных с началом в детском возрасте достоверно преобладали периферические нарушения в руках (у 57.5%), парез в ногах - у 15 % больных, а также сколиотическая деформация

позвоночника, наблюдавшаяся у 75% больных (р<0,05). Для группы с дебютом в среднем возрасте на раннем этапе было характерно наличие чувствительных нарушений у 84,4% в области шейно-грудных сегментов (р<0,05). Пациенты зрелого возраста отличались достоверным преобладанием симптомов БЗО у 48,5% (р<0,05).

На позднем этапе заболевания оценка клинической картины в группах исследования показала увеличение набора клинических симптомов, нарастание двигательных расстройств, как в руках, так и в ногах. Сравнительный анализ между группами показал большую распространенность пареза в ногах (54,2%) у больных с развитием сирингомиелии в детско- юношеском возрасте (р<0,05). Других достоверных отличий в особенностях распределения клинических симптомов на данном этапе заболевания установлено не было.

Оценка тяжести клинической симптоматики внутри каждой из групп характеризовалась на позднем этапе нарастанием её тяжести с преобладанием выраженных расстройств (51,4%) внутри группы с началом в детско-юношеском возрасте, умеренных неврологических расстройств (48,3%) с началом в среднем возрасте. Сравнительный анализ тяжести клинической симптоматики между группами на позднем этапе заболевания продемонстрировал преобладание больных с выраженными расстройствами в группе с началом в детско-юношеском возрасте, и достоверное превалирование больных с легкой неврологической симптоматики в группе с началом в зрелом возрасте (р<0,05).

Исходя из особенностей распределения клинических симптомов за весь период болезни, были определены основные типы течения заболевания (рис.1). В каждой из групп наиболее распространенным было медленное течение (1 группа-62,8%, 2 группа-69,1%, 3 группа - 60%).

Кроме того, во всех группах наблюдалось умеренное и быстрое течение, которое по распространенности не отличалось между группами. Выявлено, что только в группах больных с началом в среднем и зрелом

возрасте наблюдалось непрогрессирующее течение (3,4% и 12% соответственно; р2-з>0,05), которое характеризовалось появлением на раннем этапе легкой неврологической симптоматики с последующим отсутствием прогрессирования в течение длительного периода заболевания.

Варианты течения сирингомиелии с началом в различные возрастные периоды

$ Медленный тип Умеренный тип & Быстрый тип * Непрогрессирующий тип

Рис.1. Варианты течения сирингомиелии в исследуемых группах.

При анализе медленного типа течения заболевания в каждой из групп наблюдения были выделены варианты его формирования. Так, среди больных 1 группы выделены первично-прогрессирующий вариант - у 40% и первично-стабильный, наблюдавшийся у 22,8%. Последний тип подразумевал развитие сколиотической деформации позвоночника в раннем возрасте с минимальными проявлениями неврологического дефицита и с последующим прогрессированием заболевания в отдаленном периоде болезни (13-15 лет). Среди больных 2 группы были выделены такие варианты медленного течения, как вторично-стабильный и прогрессирующий. Вторично-стабильный вариант течения диагностировался в случаях прогрессирующего нарастания симптоматики с последующей стойкой стабилизацией симптомов в течение 5-10 лет на стадии отдаленного периода болезни, и наблюдался у 37,9%. Прогрессирующий - предполагал неуклонное, медленное развитие симптоматики, часто с эпизодами

1 группа 2 группа 3 группа

ремитирования, и выявлялся у сходного числа больных - 31,2%. У больных 3 группы также выделены варианты медленного типа течения: вторично-стабильный, встречавшийся у 24% больных, и медленно прогрессирующий у 36% больных.

Таблица 1

Нейровизуальные параметры на раннем этапе заболевания в исследуемых группах.

Нейровизуальные параметры (среднее значение) 1 группа М±т, мм 2 группа М±т, мм 3 группа М±т, мм

Диаметр полости 7,9±4,0* 6,5±3,0 5,6±2,2

Диаметр спинного мозга 11,6±3,4 11,8±3,4 11,0±2,7

Кистозный индекс 0,63±0,21 0,55±0,19 0,48±0,03

Степень опущения миндалин мозжечка 9,5±0,7* 8,2±3,7 8,2±4,7

Но1осогс1 30%* 18,7% -

*- р<0,05.

Сравнительный анализ медленно прогрессирующего варианта течения, наблюдавшегося во всех группах, не выявил различий в его частоте. Распространенность вторично-стабильного варианта не отличалась между группами с началом в среднем и зрелом возрасте (р>0,05).

Сравнительный анализ нейровизуальных параметров, включавших диаметр кисты, диаметр спинного мозга и кистозного индекса, не выявил достоверных различий на позднем этапе заболевания между группами с началом в различные возрастные периоды (таб.2).

Проведенный анализ величин мк 1 во всех исследуемых группах на позднем этапе показал уменьшение степени эктопии миндалин при длительном существовании заболевания (более 15 лет). Таким образом, несмотря на большую степень опущения мозжечка на раннем этапе в группе детско-юношеского возраста (р<0,05), позиция миндалин на позднем была приблизительно равной (р>0,05).

Таблица 2

Нейровизуальные параметры на позднем этапе заболевания в исследуемых группах

Нейровизуальные параметры (среднее значение) 1 группа М±ш (мм) 2 группа М±т (мм) 3 группа М±т (мм)

Диаметр полости 6,1 ±2,5 5,2±1,8 4,8±1,6

Диаметр спинного мозга 9,5±1,6 10,3±2,7 8,6±1,9

Кистозный индекс 0,55±0,6 0,48±0,18 0,41±0,07

Степень опущения миндалин мозжечка 6,8±3,5 6,8±2,6 6,6±3,8

Сравнительный анализ МРТ — показателей на раннем и позднем этапах болезни установил следующее. В группе с началом сирингомиелии в детско-юношеском возрасте на позднем этапе выявлено сравнительное уменьшение диаметра полости, кистозного индекса, диаметра спинного мозга (р<0,05), а также степени опущения миндалин мозжечка (р<0,05). В группе с началом в среднем возрасте установлено уменьшение параметров диаметра полости и диаметра спинного мозга в позднем периоде болезни (р<0,05). Сравнение тех же МРТ данных у больных с началом сирингомиелии в зрелом возрасте не выявило достоверного изменения их на позднем этапе болезни (р>0,05). Существует мнение о прогрессирующем расширении полости, так и противоположное, свидетельствующее об уменьшение ее размеров по мере длительности заболевания. Уменьшение диаметра кисты может определяться рядом факторов, в частности, улучшением ликвородинамики на уровне БЗО. Подобная возможность согласуется с литературными данными об изменении позиции и формы миндаликов с увеличением возраста (Sudo К. et al., 1998; Avellino A. et al., 1999; Sung W. et al., 2008). Среди других возможных факторов может быть спадение полости с течением времени, связанное с процессом самопроизвольного ее дренирования (Bogdanov Е. et al., 2006; Lipson A. et al., 2008). Как было установлено в проведенном нами

исследовании динамика изменения морфологических параметров полости в отдаленном периоде заболевания отличается в группах с различным возрастом начала заболевания. Наиболее значительные изменения в виде уменьшения диаметра, как полости, так и спинного мозга установлены у больных с «детской» формой сирингомиелии. В то же время для больных с началом сирингомиелии в зрелом возрасте подобный процесс был наименее характерен.

Проведенный клинико-нейровизуальный анализ предполагал возможное выявление связи между патологией костоневральных образований ЗЧЯ, морфологических параметров полости и спинного мозга, выраженностью клинических симптомов, течением болезни. Установлено наличие тенденции к большему диаметру полости (15,3±10,8) у больных с выраженной неврологической симптоматикой, и меньшим размерам (7,3±3,3) у больных с легким дефицитом на раннем этапе заболевания в 1 группе, (р>0,05). На позднем этапе заболевания выявлено некоторое соответствие выраженного неврологического дефицита и полостей меньшего диаметра (5,5±3,1), а также легкого неврологического дефицита и полостей большего диаметра (6,3±5,3) (р>0,05). Во 2 группе при сравнении обнаружено, что больные с выраженным неврологическим дефицитом достоверно имеют полости с большим диаметром (6,3±5,3), чем с умеренным неврологическим дефицитом (3,8±2,0) (р<0,05). В 3 группе полученные результаты не позволяют сделать вывод о достоверных корреляциях между размером полости и течением. Была отмечена крайняя вариабельность взаимоотношений между поперечными размерами полости и неврологической симптоматикой, что способствовало поиску иных значимых нейровизуальных характеристик.

Изучение степени тяжести спинальных симптомов у больных с различной степенью МК 1 показала некоторую зависимость. Так, в 3 группе на раннем этапе заболевания преобладал легкий неврологический дефицит в сочетании с опущением миндалин мозжечка от 1-4 мм (р<0,05). В то же

время в 1 группе на раннем этапе заболевания степень эктопии 5-10 мм была преобладающей при всех типах течения болезни. Было отмечено, что среди больных с медленным течением и эктопией 5-10 мм наблюдалось наибольшее количество больных - 65,5%, однако достоверных различий не было выявлено. Среди быстрого и умеренного типа течения не встречались пациенты с малой степенью МК 1 (до 5 мм). Умеренный тип течения, наблюдавшийся в каждой из групп изучения примерно в трети случаев, не обнаруживал зависимости от степени опущения миндалин. Во 2 среди больных со всеми типами течения преобладали пациенты, имевшие наиболее распространенную степенью опущения миндалин - в диапазоне 5-10 мм. Умеренный и выраженный неврологический дефицит не имел или имел в малом числе больных с опущением миндалин мозжечка в диапазоне 1-4мм. В то же время среди всех изученных больных «малая» степень опущения миндалин мозжечка сочеталась с более благоприятным течением заболевания. Отсутствие определенной зависимости между тяжестью клинической картины, диаметром полости и степенью опущения миндалин мозжечка являются свидетельством того, что в определении неврологического спинального дефицита собственно величина МК 1 не является значимым фактором. Это указывает на важность функциональных условий на уровне БЗО и ЗЧЯ, создаваемых мозжечком и играющих роль в ликворной окклюзии (МПИога! Т. е1 а!., 1999).

Исследование связи между диаметром полости и типом течения заболевания выявило ее наличие во 2-й группе между быстрым течением и большим диаметром полости (10,5±2,1; р<0,05), а так же умеренным течением и меньшим диаметром (5,9±2,8; р<0,05). Кроме этого, выявлено соответствие малого диаметра полости (3,6±0,9) и медленного течения в 1 группе. Проведенный анализ соответствия параметров течения заболевания и продленной полости - 1ю1осогс1, выявил следующие результаты. Но1осогс1 наблюдался у больных с первично-стабильным течением и сочетался со сколиозом в группе с началом в детско-юношеском возрасте у 22,8%, а также

коррелировал с наличием пареза в ногах ((15%), (р<0,05)). У 7,2% больных с наличием holocord наблюдалось быстрое течение. В литературе имеются немногочисленные описания наличия holocord в сочетании с парезом в нижних конечностях, сколиотической деформацией позвоночника (Feldstein N. et al„ 1999; Mimura Т. et al., 2004; Saifudheen K. et al„ 2011).

Таким образом, выявлены особенности течения сирингомиелии, специфики формирования клинических симптомов на разных стадиях заболевания в зависимости от возраста его начала. Эти данные позволяют предполагать некоторые различия в патогенетических механизмах сирингомиелии при различных вариантах её возрастного развития, приводящие к изменению течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Сирингомиелия, манифестировавшая в различные возрастные периоды, характеризуется различными вариантами течения с преобладанием медленного типа во всех группах. Особенностями течения сирингомиелии с началом в детско-юношеском возрасте является наличие первично-стабильного течения у 22,8% больных. В группе с началом в среднем и зрелом возрастах - вторично-стабильного (37,9% и 24% соответственно), а также непрогрессирующего течения (3,4% и 12% соответственно).

2. Клиническая симптоматика сирингомиелии, начавшейся в различные возрастные периоды, характеризуется

А. На раннем этапе заболевания:

• При начале в детско-юношеском возрасте - преобладанием сколиотической деформации позвоночника (75%), периферических двигательных расстройств в руках (57,5%) и пареза ног (15%) (р<0,05).

• При начале в среднем возрасте - преобладанием чувствительных расстройств (84,4%), отсутствием больных с выраженным неврологическим дефицитом (р<0,05).

• При начале в зрелом возрасте - преобладанием симптомов БЗО

(р<0,05). Б. На позднем этапе заболевания:

. При начале в детско-юношеском возрасте - большей степенью пареза в ногах, выраженного неврологического дефицита (р<0,05)

. При начале в зрелом возрасте преобладанием более легкой неврологической симптоматики (р<0,05)

3. Особенностями МРТ - параметров сирингомиелии, начавшейся в различные возрастные периоды, являются:

- на раннем этапе - достоверное преобладание диаметра полости и наличие holocord у 30% больных с началом заболевания в детско-юношеском возрасте

- на позднем этапе - достоверное уменьшение поперечного размера полости и диаметра спинного мозга в 1 и 2 группах, а также регресс степени эктопии миндалин мозжечка у больных сирингомиелией детско-юношеского возраста.

4. Результаты клинико-нейровизуального анализа в группах с различным возрастом начала сирингомиелии показали:

• У больных с началом в детско-юношеском возрасте - наличие связи на позднем этапе заболевания между выраженностью неврологического дефицита и диаметром полости (р<0,05), а также корреляции: медленного течения и малого диаметра полости; holocord и первично-стабильного течения; holocord и пареза в ногах (р<0,05) на позднем этапе.

. У больных с началом в среднем возрасте - связь между диаметром полости и быстрым течением (р<0,05).

. У больных с началом в зрелом возрасте соответствие легкого неврологического дефицита и малой степени опущения мозжечка на раннем этапе заболевания (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации прогноза течения сирингомиелии необходимо учитывать возраст начала заболевания, специфику дебютных симптомов патологии, МРТ - параметры полости на начальных этапах.

2. Лечебная тактика при сирингомиелии должна определяться особенностями течения с наличием первично - или вторично-стабильных эпизодов заболевания, возрастом дебюта с наличием малой прогрессии при начале болезни в зрелом возрасте, и выраженного дефекта на позднем этапе при манифесте в детско-юношеском возрасте.

3. МРТ - диагностические критерии сирингомиелии должны учитывать период заболевания (ранний или отдаленный), протяженность полости, диаметр полости и спинного мозга, степень протрузии миндалин мозжечка для определения сроков хирургического лечения и прогноза болезни.

4. В случаях сирингомиелии детского возраста при наличие МРТ -признаков holocord и пирамидных симптомов в ногах необходимо рекомендовать хирургическое лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Давлетшина Р.И. Субъективные и объективные клинические симптомы большого затылочного отверстия у больных с сирингомиелией / Р.И. Давлетшина, И.Л. Сурженко // Материалы XIV Всеросс. научно-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань. - 2009. - С.65-66.

2. Давлетшина Р.И. Современные клинические и нейровизуальные представления о течении сирингомиелии / Р.И.Давлетшина, Е.Г.Менделевич // Материалы Респ. науч.-практ. конф. с всерос. участием «Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы, высокие технологии в диагностике и лечении».-Казань. - 2009. -С. 18-19.

3. Заббарова А.Т. Гидромиелия при демиелинизирующих и дизиммунных миелопатиях / А.Т. Заббарова, Р.И. Давлетшина,

A.И.Михайлов, Ш.Э.Богданов // Неврологический вестник. Журнал им.

B.М. Бехтерева- 2010. - Т. XLII. - вып.1. - С.115-120.

4. Давлетшина Р.И. Вариант течения сирингомиелии и его нейровизуальные параметры с дебютом в зрелом возрасте / Р.И. Давлетшина, Е.Г.Менделевич // Материалы XV Всерос. науч.- практ. конф. с межд. уч. «Молодые уч. в мед-не». - Казань. - 2010. - С.112.

5. Давлетшина Р.И. Клинические и MP-томографические особенности течения сирингомиелии, начавшейся в зрелом возрасте / Р.И. Давлетшина, Е.Г. Менделевич // Материалы Науч.-практ.конф. с всерос. участием «Забол. периф. нерв. сист. совр. мет. диаг., леч. и реаб.». - Казань. - 2010. - С. 24-25.

6.Менделевич Е.Г. Сравнительный анализ нейровизуализационных и неврологических характеристик изолированной МК 1 н сочетанной сирингомиелней / Е.Г.Менделевич, ИЛ. Сурженко, Р.И. Давлетшина // Неврологический журнал.-2011.-№3. —С.24-27.

7.Менделевич Е.Г. Клшшческие н МРТ особенности течения сирингомиелии, начавшейся в детском возрасте / Е.Г.Менделевич, Р.И. Давлетшина, Д.Н. Дуиин // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева-2011. - T.XLI. - вып.4. - С.14-19.

8. Менделевич Е.Г. Варианты течения сирингомиелии с началом в зрелом возрасте / Е.Г. Менделевич, Р.И. Давлетшина // Материалы X Всерос. съезда неврологов. — Нижний Новгород.-2012.-С.548.

9.Менделевич Е. Г. Клинические и нейровизуальные варианты течения сирингомиелии манифестировавшей в различные возрастные периоды / Е. Г. Менделевич, Р. И. Давлетшина, JI. К. Валиева // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева-2012. - T.XLIV. -вып.4. - C.4S-S0.

Список сокращений

МК 1 - мальформация Киари

КВП - краниовертебральный переход

KBP - краниовертебрапьный регион ЦСЖ - цереброспинальная жидкость БЗО - большое затылочное отверстие ЗЧЯ - задняя черепная ямка МРТ - магнитно-резонансная томография

Подписано в печать 21.01.2013 г. Формат 60х84'Лб. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-5. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru

Современная наука рассматривает сирингомиелию как полиэтиологичное заболевание с образованием полостей в спинном мозге. Основным фактором патогенеза сирингомиелии являются нарушения ликвородинамики вследствие блока субарахноидального пространства на уровне БЗО (Haroun N., Guarnieri M., Meadowa J. et al., 2000; Rusbridge С., Greitz D., Iskandar В., 2006; Goel A., 2009). Наиболее распространенный вариант сирингомиелии связан с врожденными причинами патологии КВП и главным образом МК-1типа (Tubbs R., Bailey M., Barrow W., 2009; Fernandez A., Guerrero A., Martinez M., et al., 2009; Heiss J., Snyder K., Peterson M. et al., 2012).

Традиционно считалось, что сирингомиелия - это заболевание характеризующееся медленным прогрессирующим течением. Накопление клинико-нейровизуальных наблюдений за последние годы позволяет говорить о различиях в темпе нарастания клинических симптомов при сирингомиелии с наличием вариантов быстрого прогрессирования, длительной стабилизации симптомов, а также случаев самопроизвольного разрешения заболевания (Менделевич Е.Г., Михайлов М.К., Богданов Э.И., 2002; Anderson N., Willoughby Е., Wrightson P.et al., 1986; Guillen A., Costa J., 2004; Vaquero J., Ferreira E., Parajon A., 2012).

Длительное время сирингомиелия рассматривалась как болезнь среднего возраста. Анализ исследований последних десятилетий показывает, что развитие сирингомиелии возможно в различные возрастные периоды. В литературе описаны различные варианты развития сирингомиелии, как в детско-юношеском (Qiu Y., Zhu Z., Wang В., 2006; Yeom J., Lee С., Park К. et al., 2007; Fernandez A., Guerrero A., Martinez M. et al., 2009; Luciano M., 2011), так и в зрелом возрасте (Meves S., Poster T., Pzzuntek H. et al., 2000; Romero-Pinel L., Fernandez S., Torres A., 2006; Walid M., 2010).Имеются единичные описания развития сирингомиелии у детей до года (Greenlee J., 2002; Aitken А., 2009; Luciano M., 2011; Alberts G., Menezes A.; Hansen D.et al., 2010) и y взрослых старше 65 лет (Geroldi С., Frisoni G., Bianchetti A. et al., 1999;

Meves S., Poster T., Pzzuntek H. et al.5 2000, Von Lüdinghausen, 2006).

Имеющиеся научные данные позволяют предполагать наличие связи течения заболевания и возраста начала болезни. Так, по мнению ряда авторов, сирингомиелия, начавшаяся в раннем возрасте, характеризуется более быстрым, прогрессирующим темпом заболевания (Luciano M., 2011).

Согласно иным данным, течение сирингомиелии у детей в ряде случаев может протекать в виде обратного развития или стабилизации клинических проявлений без хирургического вмешательства, что подтверждено МРТ i верифицированным спонтанным частичным или полным коллапсом сирингомиелитических полостей (Peter Р., 2001; Guillen A., Costa G., 2004;

Seom J., 2007; Lipson A., Ellenbogen R., Avellino A., 2008). Также высказаны предположения о меньшем темпе прогрессирования сирингомиелии при ее начале в зрелом возрасте (Walid M., Sanoufa M., Salvatierra J., 2010). В то же время работы по изучению связи течения и возрастд начала заболевания малочисленны и противоречивы. Многие клинико-МРТ аспекты течения сирингомиелии остаются неясными, особенно в случае развития болезни в детско-юношеском возрасте. Это связано в нашей стране с недостаточной системой диагностики детей со сколиозом и сложностями нейровизуального обследования детей.

Анализ возможных факторов, влияющих на течение сирингомиелии, позволяет разделить их на экзогенные и эндогенные. Среди причин оказывающих значительное влияние, следует назвать тяжелый физический труд и травмы (Perrini Р., 2012). Отмечена зависимость течения сирингомиелии от выраженности дизрафического статуса больных, заключающаяся в наличии быстро прогрессирующего течения у пациентов с большим набором и выраженностью дизрафических стигм (Борисова Н.А, i

Шамбуров Д.А., 1961). К эндогенным факторам, которые могут влиять на течение сирингомиелии, относятся различные состояния, улучшающие ликвородинамику на уровне БЗО и субарахноидального пространства на уровне полости. К ним можно отнести рост черепа, подъем миндалин мозжечка, образование дренажа, в результате которого происходит спадение полости (Guillen A., Costa G., 2004; Fernandez A., Guerrero A., Martinez M. et t al., 2009). Имеющиеся к настоящему времени исследования показали возможность спонтанного спадения полости, как у больных детского возраста, так и у пациентов с дебютом заболевания в среднем возрасте (Богданов Э.И., Михайлов И.М., Кабиров А.Р., 2003; Avellino А., 1999; Tokunaga M., 2001; Sung W., Chen Y., Dubey A. et al., 2008).

Таким образом, в настоящее время не существует единого мнения о факторах, определяющих и прогнозирующих течение сирингомиелии. Наименее изученными аспектами заболевания являются особенности клинических проявлений сирингомиелии, а также морфологические характеристики полости и КВП при манифестации заболевания в различные возрастные периоды. В связи с вышеизложенным, настоящее исследование является актуальным и современным.

Цель - изучение клинических особенностей и нейровизуальных параметров течения сирингомиелии в зависимости от возраста начала заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические варианты течения сирингомиелии в зависимости от возраста начала заболевания: детско-юношеского, среднего и зрелого.

2. Изучить особенности клинической картины сирингомиелии в начальный и отдаленный период болезни при ее начале в различные возрастные периоды.

3. Описать нейровизуальные особенности ЗЧЯ и спинного мозга у больных с началом сирингомиелии в различные возрастные периоды на раннем и позднем этапах болезни.

4. Определить клинико-нейровизуальные соотношения при различных вариантах возрастного начала сирингомиелии.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности течения сирингомиелии в зависимости от возраста ее клинического дебюта: при начале в детско-юношеском возрасте - в виде первично-стабильного варианта, при начале в среднем и зрелом возрасте - в виде вторично-стабильного и непрогрессирующего течения. Определены особенности клинических симптомов, их распределения и тяжести в начальный и поздний периоды болезни, а также клинико-нейровизуальных взаимоотношений при сирингомиелии, манифестировавшей в различные возрастные периоды. Выявлены МРТ-параметры сирингомиелии в зависимости от возраста ее начала, заключающиеся в наличии большего диаметра и протяженности полости на раннем этапе при детском варианте болезни, достоверного уменьшения диаметра кисты. на поздних этапах болезни при ее начале в детско-юношеском и среднем возрасте. I

Практическая значимость. Изучение клинических характеристик сирингомиелии на различных этапах болезни позволило установить варианты течения, их частоту и особенности в зависимости от возраста клинической манифестации заболевания. Результаты изучения клинико-нейровизуальных особенностей сирингомиелии на ранней и поздней стадии позволяют выработать прогностические критерии в группах с различным возрастом манифестации заболевания. Установленная МР-томографическая специфика параметров полости, спинного мозга и степени протрузии миндалин мозжечка способствует определению диагностических критериев I заболевания, характерных для разных этапов болезни.

Внедрение результатов работы. Материалы исследования внедрены в работу неврологического отделения №1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ и неврологического отделения городской клинической больницы №16 г. Казани, в учебный процесс на кафедре неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «КГМУ МЗ РФ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых' научных журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых отражены основные результаты и выводы данного исследования.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на ХГУнаучно-практической конференции молодых учёных ГБОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2009),на научнопрактической конференции с всероссийским участием «Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы, высокие технологии в диагностике и лечении» (Казань, 2009), на ХУнаучнопрактической конференции молодых учёных ГБОУ ВПО «КГМУ Росздрава» t

Казань, 2010), на Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Казань, 2012), на кафедре неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «КГМУ МЗ РФ». Положения, выносимые на защиту:

1. Течение сирингомиелии отличается вариативностью клинических проявлений, зависящих от возраста клинического дебюта болезни.

2. Для сирингомиелии с началом в детско-юношеском возрасте наиболее характерны двигательные расстройства в руках на ранней стадии, сколиотическая деформация позвоночника, большая тяжесть клинических симптомов на позднем этапе.

3. Сирингомиелия с началом в среднем возрасте характеризуется преимущественно чувствительными расстройствами в дебюте, преобладанием умеренно-выраженной неврологической симптоматики на поздней стадии.

4. Сирингомиелия с началом в зрелом возрасте характеризуется более легкими неврологическими расстройствами.

5. МРТ- специфичными параметрами сирингомиелии является наличие holocord у больных с началом в детстве, а также уменьшение поперечного размера полости и диаметра спинного мозга при дебюте в среднем и детском возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Сирингомиелия, манифестировавшая в различные возрастные периоды, характеризуется различными вариантами течения с преобладанием медленного типа во всех группах. Особенностями течения сирингомиелии с началом в детско-юношеском возрасте является наличие первично-стабильного течения у 22,8% больных. В группе с началом в среднем и зрелом возрастах - вторично-стабильного (37,9% и 24% соответственно), а также непрогрессирующего течения (3,4% и 12% соответственно).

2. Клиническая симптоматика сирингомиелии, начавшейся в различные возрастные периоды, характеризуется

А. На раннем этапе заболевания:

• При начале в детско-юношеском возрасте - преобладанием сколиотической деформации позвоночника (75%), периферических двигательных расстройств в руках (57,5%) и пареза ног (15%) (р<0,05).

• При начале в среднем возрасте - преобладанием чувствительных расстройств (84,4%), отсутствием больных с выраженным неврологическим дефицитом (р<0,05).

• При начале в зрелом возрасте - преобладанием симптомов БЗО (Р<0,05).

Б. На позднем этапе заболевания:

• При начале в детско-юношеском возрасте - большей степенью пареза в ногах, выраженного неврологического дефицита (р<0,05)

• При начале в зрелом возрасте преобладанием более легкой неврологической симптоматики (р<0,05)

3. Особенностями МРТ - параметров сирингомиелии, начавшейся в различные возрастные периоды, являются:

- на раннем этапе - достоверное преобладание диаметра полости и наличие holocord у 30% больных с началом заболевания в детско-юношеском возрасте

- на позднем этапе - достоверное уменьшение поперечного размера полости и диаметра спинного мозга в 1 и 2 группах, а также регресс степени эктопии миндалин мозжечка у больных сирингомиелией детско-юношеского возраста.

4. Результаты клинико-нейровизуального анализа в группах с различным возрастом начала сирингомиелии показали:

• У больных с началом в детско-юношеском возрасте - наличие связи на позднем этапе заболевания между выраженностью неврологического дефицита и диаметром полости (р<0,05), а также корреляции: медленного течения и малого диаметра полости; Ьо1осогс1 и первично-стабильного течения; 1ю1осогс1 и пареза в ногах (р<0,05) на позднем этапе.

• У больных с началом в среднем возрасте - связь между диаметром полости и быстрым течением (р<0,05).

• У больных с началом в зрелом возрасте соответствие легкого неврологического дефицита и малой степени опущения мозжечка на раннем этапе заболевания (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации прогноза течения сирингомиелии необходимо учитывать возраст начала заболевания, специфику дебютных симптомов патологии, МРТ - параметры полости на начальных этапах.

2. Лечебная тактика при сирингомиелии должна определяться особенностями течения с наличием первично - или вторично-стабильных эпизодов заболевания, возрастом дебюта с наличием малой прогрессии при начале болезни в зрелом возрасте, и выраженного дефекта на позднем этапе при манифесте в детско-юношеском возрасте.

3. МРТ - диагностические критерии сирингомиелии должны учитывать период заболевания (ранний или отдаленный), протяженность полости, диаметр полости и спинного мозга, степень протрузии миндалин мозжечка для определения сроков хирургического лечения и прогноза болезни.

4. В случаях сирингомиелии детского возраста при наличие МРТ -признаков holocord и пирамидных симптомов в ногах необходимо рекомендовать хирургическое лечение.