Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические исходы у пациентов, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях, выполненных в остром периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

ВАСИЛЬЧЕНКО Наталья Олеговна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ, ВЫПОЛНЕННЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург- 2012

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Лобзин Сергей Владимирович - доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии имени С.Н. Давиденкова, заведующий кафедрой.

Помников Виктор Григорьевич - доктор медицинских наук профессор, ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, кафедра неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 21 января в 10 часов 2013 года на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан «ЛО» декабря 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

2013

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема цереброваскулярных заболеваний имеет существенное медицинское и социальное значение, так как является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации (Суслина З.А., Фонякин A.B., 2010). При этом омоложение контингента пациентов, перенесших инфаркт мозга, с выключением из активной трудовой деятельности влечет за собой необходимость значительных общественных материальных затрат (Гузева В.И. и соавт., 2006; Помников В.Г., 2007; Скоромец A.A. и соавт., 2008, Лобзин C.B., 2009).

Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром вследствие многообразия этиологических и патогенетических механизмов его развития (Одинак М.М. и соавт., 2005; Вознюк И.А. и соавт., 2007; Цыган Н.В., 2008). Одной из наиболее частых причин развития ишемического инсульта является патология магистральных сосудов головы. Изучение стенозирующих поражений экстракраниальных церебральных артерий, как одной из ведущих причин развития острого ишемического инсульта, представляется наиболее перспективным для расширения программы лечения и вторичной профилактики инсульта (Скворцова В.И., 2007; Дуданов И.П., 2011).

Лечение ишемического инсульта у пациентов с экстракраниальными каротидными стенозами базируется на терапевтических и хирургических методиках (Покровский A.B., 2008). Оперативное лечение сонных артерий у таких пациентов направлено непосредственно на патогенетическое звено развития ишемического инсульта, обеспечивая быстрое восстановление церебральной гемодинамики и приводит к уменьшению неврологического дефицита. Профилактическое значение каротидных реконструкций доказано в мировой практике многочисленными многоцентровыми рандомизированными исследованиями (Naylor A.R., 2011; Wallaert J.B. et al., 2011; Lanza G. et al., 2012).

Вместе с тем, остается недостаточно изученным влияние каротидной эндартерэктомии, проведенной в остром периоде ишемического инсульта, на изменения неврологического статуса пациентов. При этом не исследовано влияние временного фактора выполнения хирургического вмешательства на исходы заболевания, что не позволяет корректно оценить изменения неврологического статуса пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Цель исследования.

Сравнительная оценка неврологических исходов у больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий, перенесших ишемический инсульт на фоне оперативного лечения, выполненного в различные сроки, и при консервативном лечении.

Основные задачи исследования:

1. Оценить неврологический статус больных с симптомным стенозом сонных артерий после каротидных реконструктивных операций, выполненных в течение 4 недель после ишемического инсульта (острый период).

2. Провести сравнительный анализ неврологических исходов больных с симптомным стенозом сонных артерий, перенесших ишемический инсульт, при оперативном и консервативном лечении.

3. Определить влияние сроков оперативного лечения на неврологический статус пациентов с симптомным стенозом сонных артерий после острого ишемического инсульта.

4. Разработать алгоритм комплексной диагностики и клинической тактики для пациентов, переносящих ишемический инсульт в бассейне ипсилатеральных стенозированных сонных артерий.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования больных с ишемическим инсультом на почве гемодинамически значимого стеноза сонных артерий проведен сравнительный анализ клинических исходов после реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных в разные сроки острого периода ишемического инсульта, и консервативного лечения.

Проанализированы неврологические осложнения после оперативного лечения. Установлено, что, по сравнению с консервативной терапией, оперативный метод лечения пациентов достоверно улучшает неврологический статус больных на момент их выписки из стационара. При этом показано, что в течении острого периода ишемического инсульта время начала реконструктивных операции на сонных артериях не оказывает влияния на неврологические исходы пациентов. Это означает, что оперативное лечение может проводиться как в ранние сроки после развития ишемического инсульта (до 14 дней), так и в более поздние сроки острой ишемии мозга (с 14 до 28 дня) с приемлемым риском периоперационных осложнений.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволили существенно изменить принципы лечебной тактики у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта, что достоверно улучшает течение и исходы острой цереброваскулярной патологии. Оперативное лечение ишемического инсульта на фоне стенозирующей патологии сонных артерий может проводиться в течение 28 дней от начала заболевания. Однако, раннее оперативное лечение (до 14 дней) способствует развитию быстрой динамики снижения выраженности неврологического дефицита на фоне более короткого периода стационарного лечения. Это свидетельствует, что, по сравнению с консервативным способом лечения, хирургический метод лечения острого ишемического инсульта пациентов с симптомным стенозом сонных артерий более перспективен для клинической практики.

Положения, выносимые на защиту:

1. По сравнению с методами консервативной терапии, эффективным способом лечения больных со стенозами экстракраниальных отделов сонных артерий является каротидная реконструкция, позволяющая значительно

уменьшить выраженность неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта. При хирургическом лечении полное купирование неврологического дефицита наступает в 34,5 % случаев, значительный регресс неврологического дефицита обнаруживается в 55,9 % случаев;

2. В группе сравнения у больных со стенозом магистральных сосудов головы, получавших консервативное лечение в остром периоде ишемического инсульта, полный регресс неврологической симптоматики наступает в 12,9 % случаев, значительный регресс - в 52,9 % случаев;

3. Неврологические исходы у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на сонных артериях в течение первых 2 недель после развития ишемического инсульта, практически идентичны тем же показателям у пациентов, оперированных в период от 2 до 4 недель от начала заболевания. Это демонстрирует возможность проведения оперативного лечения в течение 28 дней от начала заболевания, т.к. уровень периоперационных осложнений не зависит от времени начала реконструктивных вмешательств и составляет 3,3 % и 4,3 %, соответственно;

4. Для прогнозирования выраженности снижения неврологического дефицита у больных с острым ишемическим инсультом, которым была проведена реконструктивная операция на сонных артериях, могут быть использованы линейные регрессионные модели вида: У = Ао-В*Х, где У -значения величины (N11488); X - времянахождения пациента в стационаре, Т; Ао и В - коэффициенты модели. Полученные выражения, описывающие изменения величины (МНЗБ) у больных первой и второй группы на фоне хирургического лечения, информационно способны и значимы (Р= 15,69; р=0,03; <0,05; Я2=83,95 и Р=13,35; р=0,02; <0,05; Я2=76,94), соответственно;

5. У больных с выраженной неврологической симптоматикой (показатель МН88 от 8 до 12 баллов) хирургическое лечение позволяет добиться значительного регресса неврологических расстройств (снижение показателя 1М1Н88 на 7 и более баллов) в 43,0 % случаев при низком уровне периоперационных осложнений. У пациентов группы сравнения этот показатель составил 10,0 %.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на V научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного Федерального округа России (г. Петрозаводска 6-8 октября 2011 г.), II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 30 ноября-1 декабря 2011г.), Межрегиональном медицинском форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Интервенционная кардиология» (Челябинск, 14-16 марта 2012 г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 24-26 апреля 2012 г.), X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора.

Все научные результаты были получены самостоятельно. Автор лично участвовал в составлении плана обследования и лечения больных со стенозирующей патологией сонных артерий, проведении методов визуализация головного мозга и сосудов, питающих его, так же обработке результатов лабораторных исследований, формировании базы данных и статистической обработке полученных результатов.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности Регионального сосудистого центра СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 313 источников (164 отечественных и 149 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В Региональном сосудистом центре СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» проводилось клиническое исследование, в котором анализированы неврологические исходы 154 пациентов с симптомной патологией сонных артерий, переносящих ишемический инсульт. Из них, у 84 пациентов были проведены реконструктивные операции на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта и 70 пациентам проводилось комплексное лечение, но без этапа хирургического вмешательства из-за отказа больного или наличия противопоказаний.

Для оценки неврологических исходов у 84 пациентов, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях, были определены 2 группы: I группа - пациенты с симптомным стенозом сонных артерий после реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных в течение 2 недель после ишемического инсульта - 61 пациент; II группа - пациенты с симптомным стенозом сонных артерий после реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных в период от 2 недель до 4 недель от начала заболевания - 23 пациента. Для сравнительной неврологической оценки комплексного лечения острого периода ишемического инсульта введена III группа сравнения - пациенты, перенесшие ишемический церебральный инсульт

и имеющие симптомный стеноз сонной артерии более 60% и/или гемодинамически значимые извитости СА, получившие консервативное лечение - 70 пациентов.

По выраженности неврологического дефицита пациенты условно разделялись на следующие группы: легкий инсульт - неврологический дефицит менее 4 баллов по N11488, среднетяжелый инсульт - неврологический дефицит от 4 до 8 баллов по ЫШБЗ, тяжелый инсульт - неврологический дефицит от 8 до 12 баллов по N11488. Данные представлены в рисунке № 1.

Рис. 1. Распределение пациентов по группам и степени неврологического дефицита.

Критериями для проведения раннего хирургического лечения служили: диагноз острый ишемический инсульт, отсутствие данных за геморрагический инсульт или отек мозга, очаг ишемии по данным КТ или МРТ не более 3 см, оценка по шкале N1HSS не более 12 баллов, возраст не более 80 лет, наличие гемодинамически значимой стеногической патологии экстракраниального отдела ипсилатеральной сонной артерии.

Показанием к раннему хирургическому лечению явились: симптомный стеноз сонной артерии более 60% просвета сосуда, признаки нестабильности и/или изъязвления атеросклеротической бляшки, тромбоз внутренней сонной артерии, окклюзия внутренней сонной артерии с клиникой первичного или повторного инсульта, патологическая извитость сонной артерии на стороне, где имеются симптомы поражения головного мозга.

Пациенты исследуемых групп получали антиагрегангную терапию, нейропротекгивную и метаболическую терапию, а также большинство из них принимали стагины.

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей применяли шкалу инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS).

Степень функционального восстановления определяли по модифицированной шкале Рэнкина (МШР). Также проводилась оценка по шкале мобильности Ривермид.

У оперированных больных регистрировали следующие неврологические клинические данные: исходную оценку по шкалам N111, МШР и индекса Ривермид, оценку по шкалам МН, МШР и индекса Ривермид непосредственно до операции, через 24 часа после проведенной реконструктивной операции, на 7 сутки и к моменту выписки из стационара. Полученные показатели регистрировались в анкете данных пациентов.

Для доказательства идентичности групп проведен сравнительный статистический анализ по основным исследуемым параметрам.

По каждому параметру сравнивали процентные доли больных исследуемых групп, среднее значение (М), ошибку среднего значения (± ш), стандартное отклонение (а), использовали непараметрический критерий Фишера (Р) и р-величину. Характеристика больных в исследуемых группах представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Общая характеристика больных в исследуемых группах (I, II, III)

Наименование Группа I, Группа II, Группа III,

показателя М ± т, о М ± ш, ст М ± т, ст

Число дней 8,63 ± 0,41 21,77 ±0,98

до операции 3,24 4,61 **

Число 21,08 ±0,44 27,91 ±0,96 21,14 ± 0,55

койко-дней 3,48 4,52 4,61

Индекс 2,87 ±0,17 3,72 ± 0,32 3,06 ±0,13

Чарльсона 1,36 1,51 1,14

Возраст 60,39 ± 1,17 65,20 ± 2,08 64,48 ± 0,93

больных 4(Н 80 36-80 36 + 75

Стеноз сонной 75,4 ± 1,83 73,68 ±3,55 64,39 ± 2,42

артерии, % 14,5 16,69 20,28

МН88 5,50 ±0,36 5,50 ±0,65 6,48 ± 0,33

2,88 3,05 2,82

МШР 2,60±0,12 2,45±0,19 2,60± 0,12

0,94 0,91 1,00

Индекс Ривермид 6,18 ±0,45 6,23 ±0,71 4,87 ± 0,38

3,55 3,35 3,20

Примечание: М - среднее значение; ± m - ошибка среднего значения; о -стандартное отклонение; показатели NIHSS, МШР и индекс Ривермид при поступлении больных в стационар; ** - больным группы сравнения операция не проводилась.

У больных при сравнении 1 и 2 групп (F= 4,09; р= 0,04) и 1 и 3 групп (F = 4,00; р = 0,008) численное значение возраста пациентов статистически неоднородно (р < 0,05), у пациентов 2 и 3 группы (F=0,13; р=0,71) данный показатель не имеет статистически достоверных различий (р> 0,05). Индекс коморбидности Чарльсона был однороден при сравнении 1 и 3 группы (F=0,31;

р=0,57). Статистически достоверных различий по показателю степени стеноза ипсилатеральных сонных артерий не было выявлено при сравнении 1 и 2 групп (F=0,22; р=0,64) и 2 и 3 групп (F=3,74; р=0,06).

Значение показателя NIHSS и модифицированной шкале Рэнкина при поступлении в стационар было однородно во всех трех группах, что в дальнейшем, позволяет корректно оценить эффективность проводимой терапии. При сравнении индекса мобильности Ривермид в 1 и 2 группах (F=0,0002; р=0,99) и во 2 и 3 группах (F=2,93; р=0,09) также не было выявлено статистически достоверных различий.

Сбор данных о больных и изучение результатов комплексного лечения проводилось по специально разработанному регистру сбора данных. В регистр входили: история болезни, оценка субъективного состояния, анализ анамнестических данных, клинические обследование и исследование по протоколу (невролог, терапевт, кардиолог, ангиохирург, окулист и др. специалисты, лабораторное (клиническое, биохимическое) обследование, МСКТ головного мозга, УЗДГ сосудов шеи и головы, электрокардиография (ЭКГ), рентген грудной клетки. Для выявления кардиальной патологии наряду с традиционной ЭКГ выполняли суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ, нагрузочные пробы. В карте пациента фиксировались степень тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS, оценка функционального статуса по шкале Рэнкина и по шкале мобильности Ривермид при поступлении и в динамике.

Всем больным выполнены неинвазивные методы исследования. Ультразвуковое допплерография с функциональными пробами на аппарате «VIVID 7.0 PRO». МСКТ выполнялась на аппарате "SOMATOM Definition AS" фирмы "Siemens", Германия. Для исследования головного мозга формировались срезы по 0,6 мм. Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилось на аппарате «Maqneton Avanto». Получены Т1-, Т2- ВИ и изображения, взвешенные по протонной плотности с использованием различных импульсных последовательностей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, аксиальной и корональной). МСКТ-ангиография сосудов шеи и головы проводились на аппарате "SOMATOM Definition AS" фирмы "Siemens". При проведении исследований чаще пользовались контрастным веществом омнипак. Результаты исследований фиксировались на цифровые носители. Изображение сосудов были представлены в 2D и 3D формате.

Основные результаты исследований и их обсуждение.

Основные результаты клинико-неврологических исследований с помощью оценки неврологического статуса по шкале инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), модифицированной шкале Рэнкина (МШР), индексу мобильности Ривермид у пациентов, получавших консервативное и хирургическое лечение, позволили провести сравнительный анализ динамики восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта.

Оценка результатов произведена при условиях идентичности обследованных групп, по таким параметрам как пол, возраст, сопутствующие заболевания, степень стеноза, выраженность неврологического дефицита.

Для оценки безопасности хирургического лечения учитывались периоперационные осложнения и летальность. Непосредственные результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического лечения,

выполненного в разные сроки после ишемического инсульта

Результат лечения Количество (процентные доли) больных в исследуемых группах

I группа (п=61) II фуппа (п=23) III группа (п= 70)

Полное восстановление 21 (34,4%) 8 (34,8%) 9(12,9%)

Частичное восстановление 35 (57,4%) 12 (52,2%) 37 (52,9%)

Отсутствие динамики 6 (9,8 %) 2 (8,7 %) 18(25,7%)

Неблагоприятные исходы

Летальный исход 0 0 1 (1,4%)

Инсульт 2 (3,3 %) 1 (4,3 %) 3 (4,3 %)

Инфаркт миокарда 0 0 0

Результаты лечения пациентов оценивались по динамике неврологической симптоматики: полное восстановление - полный регресс неврологической симптоматики, частичное восстановление - сохранение остаточных неврологических проявлений и снижения показателя МНБЗ на 4 и более баллов, отсутствие динамики или снижение показателя N11185 менее чем на 4 балла и периоперационные осложнения (ишемический инсульт, летальный исход).

Положительная динамика неврологической симптоматики наблюдалась у пациентов I и II групп достоверно чаще, чем у пациентов группы сравнения - у 76 (90,5%) и 46 (65,7%) пациентов соответственно (р<0,05). Причем обращает на себя внимание, что полное восстановление имело место у пациентов I и II групп значительно чаще, практически у каждого третьего наблюдаемого больного, чем в контрольной группе пациентов. Процент больных, у которых значимый эффект от лечения отсутствует, наоборот преобладал в контрольной группе (25,7% против 9,5% пациентов после хирургического лечения; р<0,05).

В ходе исследования удалось выяснить, что частота периоперационных осложнений (ишемический инсульт) в группе I не больше, чем в группе II, и составила 3,3% и 4,3% соответственно, р>0,05.

Таким образом, общая частота послеоперационных осложнений у пациентов I и II групп составляет 3,6%, тогда как в контрольной группе неблагоприятные исходы к моменту выписки (инсульт + летальный исход) имели место у 5,7% пациентов, т.е. риск оперативного лечения меньше в 1,5 раза, чем риск повторных инсультов у пациентов с симптомным стенозом, получающих только консервативную терапию.

У пациентов, перенесших КЭЭ, оценивали динамику двигательных, чувствительных, речевых, зрительных и координаторных нарушений во время поступления и к моменту выписки из стационара. Данные представлены на рисунках 2 и 3.

□ Выписка

— □ Поступление

1. Головная боль

2. Координаторные нарушения

3. Зрительные нарушения

4. Речевые нарушения

5. Чувствительные нарушения

6. Двигательные нарушения

Рис. 2. Динамика неврологического дефицша у пациентов I группы

15 -С

10

13

14

6?I

.к.

10

Ш

¿1

Ш

□ Выписка

□ Поступление

1. Головная боль

2. Координаторные нарушения

3. Зрительные нарушения

4. Речевые нарушения

5. Чувствительные нарушения

6. Двигательные нарушения

Рис. 3. Динамика неврологического дефицита у пациентов II группы

Таким образом, двигательные, чувствительные и, особенно, зрительные нарушения чаще купировались или значительно уменьшались у пациентов с симптомным стенозом СА, перенесших реконструктивные операции в течение 2 недель после ИИ, чем у пациентов II группы. Речевой дефицит уменьшался у пациентов I и II групп в процентном соотношении с одинаковой частотой.

Произведено сопоставление степени неврологического дефицита пациентов всех групп по N11188, индексу Ривермид и модифицированной шкале Рэнкина.

На основе дисперсионного анализа, проведенного внутри каждой исследуемой группы, показано, что все неврологические показатели (N1488, МШР и индекс Ривермид) при поступлении и к моменту выписки имеют достоверно значимые различия (р<0,05) внутри каждой группы, что свидетельствует о положительном влиянии терапии на данные показатели. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика неврологических показателей у больных

исследуемых групп при поступлении и выписке из стационара

Наименование характеристик Группа I М ± т, а Группа II М ± т, а Группа III М ± т, о

МН88 1 5,50 ±0,36 2,88 5,50 ±0,65 3,05 6,48 ± 0,33 2,82

МН88 2 1,79 ±0,22 1,72 2,14 ±0,45 2,12 3,82 ± 0,29 2,45

Критерий Фишера N1488 Р = 75,67 р = 0,000 (<0,05) Р= 18,02 р = 0,000 (<0,05) Р=34,94 р = 0,000 (<0,05)

МШР 1 2,60±0,12 0,94 2,45±0,19 0,91 2,60± 0,12 1,00

МШР 2 0,71 ±0,09 0,68 0,68 ±0,16 0,78 1,59± 0,14 1,22

Критерий Фишера МШР Р= 160,92 р = 0,000 (<0,05) Р= 48,03 р = 0,000 (<0,05) 28,92 р = 0,000 (<0,05)

Инд. Ривермид 1 6,18 ±0,45 3,55 6,23 ±0,71 3,35 4,87 ± 0,38 3,20

Инд. Ривермид 2 12,98 ±0,27 2,15 12,09 ±0,67 3,16 9,01±0,54 о = 4,59

Критерий Фишера Инд. Ривермид Р= 166,54 р = 0,000 (<0,05) Р = 35,64 р = 0,000 (<0,05) Р = 38,36 р = 0,000 (<0,05)

Примечание: М - среднее значение; ± ш - ошибка среднего значения; а -стандартное отклонение; И- критерий Фишера; N1488 1, МШР 1 и индекс Ривермид 1 - показатели МН88, МШР и индекс Ривермид при поступлении больных в стационар; Ы1Н88 2, МШР 2 и индекс Ривермид 2 - показатели МН88, МШР и индекс Ривермид при выписке из стационара.

Таким образом, динамика неврологической симптоматики у больных после проведения реконструктивных операций на СА в течение 4 недель после острого ишемического инсульта отражает значительный регресс неврологического дефицита по сравнению с пациентами, получившими только консервативную терапию. Также следует отметить, что неврологические исходы у пациентов, перенесших реконструктивные операции на СА в течение первых 2 недель после развития ишемического инсульта, практически идентичны тем же показателям у пациентов II группы (по показателю N11488 Р = 0,68; р = 0,41; по показателю МШР Р = 0,009; р = 0,92; по индексу Ривермид Р = 2,26; р = 0,13) на фоне более короткого среднего срока госпитализации пациентов группы I и без повышения риска периоперационных осложнений (21,2 ± 3,5 и 27,7 ± 5,3 суток; 3,3 % и 3,4 % соответственно).

Для определения влияния сроков оперативного лечения на динамику изменений неврологического статуса по шкале N11488 пациентов с симптомным стенозом СА после проведения КЭЭ использовали корреляционный анализ (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2011). Полученные данные показывают, что между значениями (ЫШвБО и (МН882) и временем нахождения в стационаре (Т) обнаружена достаточно сильная обратная корреляционная связь (-0,92) и (-0,87), соответственно. Полученные значения коэффициентов (г) для исследованных показателей корреляционной связи (№Н88,/Т) и (ЫШЭЗг/Т) достоверны (р<0,05). Это означает, что после хирургического лечения больных 1 и 2 группы с увеличением времени (Т) происходит снижение значений величины (МН88]) и (>11Н882), соответственно, и свидетельствует о наличии функциональной связи между этими параметрами. Результаты регрессионного анализа показали, что для оценки количественных изменений величин (N1^80, (№Н882) от параметра (Т) могут быть использованы линейные зависимости следующего вида: = А0 + В*Х (1) и У2 = А0 + В*Х (2), где: У| - значения величины (ТМ1Н88), баллы); У2 - значения величины (№Н882, баллы); X - продолжительность стационарного лечения (Т, сутки); А0 и В - коэффициенты моделей, определяемые на основе регрессионного анализа. Результаты исследования, демонстрируют, что полученные коэффициенты (А0) и (В) статистически значимы, достоверны и их можно использовать для построения линейных зависимостей (1) и (2). Соответственно, выражения (1) и (2) приобретает следующий вид: N114881 = 5,705-0,193*Т (1) и ЖН882 = 5,923-0,116*Т (2). Коэффициент детерминации (Я2) для модели (1) составляет 83,95, критерий Фишера (Р)-15,69 (р=0,03; <0,05), для модели (2) коэффициент детерминации (Я2) составляет 76,94, критерий Фишера (И) - 13,35 (р=0,0217; <0,05).

Рис. 4. Зависимость изменения значений N114581 у больных группы 1 от времени их нахождения на стационарном лечении (Т).

Ось абсцисс: время нахождения больного на стационарном лечении, Т, сутки. Ось ординат: значения величины N114881, баллы.

Рис. 5. Зависимость изменения значений N114882 У больных группы 2 от времени их нахождения на стационарном лечении (Т).

Ось абсцисс: время нахождения больного на стационарном лечении, Т, сутки. Ось ординат: значения величины N114882, баллы.

Графическая интерпретация выражений (1) и (2), представленная на рисунках 4 и 5, показывает, что у больных 1 и 2 группы по мере увеличения времени (Т) нахождения их в стационаре после проведения реконструктивных операций на СА выраженность снижения значений величин (N114881) и

(МНЗБг) имеет, практически, одинаковую динамику изменений, которая не имеет существенных различий от времени.

Вместе с тем, после проведения хирургического лечения СА через сутки у больных двух исследованных групп отмечается снижение указанных показателей на 35,0 %, по сравнению с аналогичными значениями показателей (ЫШБЗ) перед проведением операции. Это свидетельствует о целесообразности использования хирургических методов лечения ишемических инсультов у пациентов со стенозами СА, по сравнению, с методами консервативной терапии.

В исследовании проведена сравнительная оценка неврологических исходов у 84 пациентов, перенесших реконструктивную операцию на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта (пациенты I и II группы), и 70 пациентов группы сравнения с симптомным стенозом сонной артерии более 60%, получавших только консервативную терапию. Результаты сравнительного анализа представлены в рисунке 6.

.29.

~1 0

Ополное восстановление

□ частичное восстановление

□ отсутствие динамики

□ повторный инсульт

■ смерть

группа хирургических» лечения группа консервативного лечения

Рис. 6. Динамика неврологической симптоматики к моменту выписки у пациентов групп хирургического и консервативного лечения.

На основе дисперсионного анализа показано, что численные значения исследуемых неврологических показателей у больных группы оперативного лечения и группы сравнения имеют достоверные статистические различия по всем критериям к моменту выписки (р < 0,05). Это в свою очередь свидетельствует о том, что хирургическое лечение стенозированных сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта достоверно более эффективно улучшает показатели, характеризующие неврологический статус пациента, по сравнению с консервативным лечением.

Снижение среднего балла по шкале N1^8 после проведенного оперативного лечения составило у пациентов, перенесших реконструктивную

операцию, с 5,45 ± 0,31 балла до 1,86 ± 0,20 балла после операции к моменту выписки, в группе сравнения - с 6,48 ± 0,33 баллов до 3,82 ± 0,29 балла. По шкале мобильности Ривермид в среднем повышение индекса у пациентов, перенесших реконструктивные операции, составило с 6,23 ± 0,38 до 12,7 ± 0,27, в группе сравнения с 4,87 ± 0,38 до 9,01 ± 0,54 баллов соответственно. С учетом модифицированной шкалы Рэнкина средний балл в группе оперированных пациентов с 2,55 ± 0,1 уменьшился до 0,69 ±0,08, в группе сравнения показатель снизился с 2,60 ±0,12 баллов до 1,59 ± 0,14 балла. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика неврологических показателей группы

оперированных больных и группы сравнения при выписке из стационара

Наименование показателя при выписке Группа оперированных пациентов М ± ш, о Группа сравнения М ± т, а Критерий Фишера (ИХр

Ы1Н88 1,86 ±0,20 1,83 3,82 ± 0,29 2,45 31,45 0,000 (<0,05)

МРШ 0,69 ± 0,08 0,71 1,59 ±0,14 1,22 32,19 0,000 (<0,05)

Индекс Ривермид 12,7 ±0,27 2,46 9,01 ±0,54 4,59 42,14 0,000 (<0,05)

Примечание: М - среднее значение; ± т - ошибка среднего значения; о -стандартное отклонение; показатели Ы1Н88, МШР и индекс Ривермид при выписке из стационара.

Снижение среднего показателя N№88 у оперированных пациентов составило 65,9%, а тот же показатель у пациентов группы сравнения - 41,0%, что в свою очередь также свидетельствует о большей эффективности хирургического лечения.

Таким образом, динамика неврологической симптоматики после проведения реконструктивных операций на сонных артериях в группе оперированных пациентов отражает больший регресс неврологического дефицита по сравнению с пациентами группы сравнения.

Общая частота послеоперационных осложнений составляет 3,6 %, тогда как в группе пациентов, получавших консервативное лечение неблагоприятные исходы к моменту выписки (инсульт + летальный исход) имели место у 5,7 % пациентов, это означает, что уровень риска оперативного лечения меньше в 1,5 раза, чем у пациентов с симптомным стенозом, получающих только консервативную терапию.

Интересным представляется сравнительный анализ клинических исходов у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом с учетом разных методов лечения - оперативного и консервативного.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика неврологических показателей у больных с выраженным неврологическим дефицитом при поступлении и при выписке из __стационара_

Наименование характеристик Группа оперированных пациентов М ± ш, а Группа сравнения М ± ш, а Критерий Фишера, р

N1^8 1 9,94 ± 0,44 1,82 9,68 ± 0,33 1,55 F= 0,23, р=0,063 (>0,05)

МН8Б 2 4,17 ±0,49 2,03 5, 63 ± 0,66 3,14 F= 2,76, р=0,10 (>0,05)

МШР 1 3,53 ±0,17 0,72 3,86 ± 0,09 0,46 F= 3,09, р= 0,087 (>0,05)

МШР 2 1,12 ± 0,21 0,86 2,23 ± 0,24 1,11 F=11,61, р=0,002 (<0,05)

Индекс Ривермид 1 2,53 ±0,51 2,10 1,59 ±0,44 2,06 F=l,95,p=0,17 (>0,05)

Индекс Ривермид 2 10,12 ±0,85 3,51 6,27 ± 0,94 4,41 F= 8,65, р= 0,005 (<0,05)

Примечание: М - среднее значение; ± ш - ошибка среднего значения; а -стандартное отклонение; И- критерий Фишера; ЫШЗБ 1, МШР 1 и индекс Ривермид 1 - показатели N1488, МШР и индекс Ривермид при поступлении в стационар; ЫШББ 2, МШР 2 и индекс Ривермид 2 - показатели N1^8, МШР и индекс Ривермид при выписке из стационара.

Проведено сравнение неврологических показателей у пациентов исследуемых групп, имеющих выраженный неврологический дефицит, данные представлены в таблице 5.

На основе дисперсионного анализа показано, что численные значения всех исследуемых неврологических показателей у больных групп оперативного лечения и группы сравнения, имеющих выраженный неврологический дефицит, статистически однородны при поступлении в стационар (р>0,05). Численные значения показателей МШР и индекса Ривермид имеют достоверные статистические различия к моменту выписки (р<0,05) у пациентов исследуемых групп. Это в свою очередь свидетельствует о том, что хирургическое лечение стенозированных сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта достоверно более эффективно улучшает показатели, характеризующие неврологический статус пациента с выраженным неврологическим дефицитом, по сравнению с консервативным лечением.

Итак, можно говорить об активизации процессов нейропластичности, обеспечивающие восстановление нарушенных функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, при условии корригирования мозгового кровотока путем ранней реконструктивной операции на стенозированных сонных артериях.

выводы

1. Комплексное лечение с включением каротидной эндартерэктомии является более эффективным способом лечения больных со стенозами экстракраниальных отделов сонных артерий, чем консервативные способы лечения острого периода ишемического инсульта.

2. Полное купирование неврологического дефицита при хирургическом лечении наступает в 34,0 % случаев, значительный регресс неврологического дефицита обнаруживается в 56,0 % случаев.

3. При консервативном лечении у больных со стенозом магистральных сосудов головы в остром периоде ишемического инсульта полный регресс неврологической симптоматики наступает в 13,0 % случаев, значительный регресс - в 53,0 % случаев.

4. Неврологические исходы у пациентов, которым была проведена реконструкция сонных артерий в течение первых 2 недель после развития ишемического инсульта, практически идентичны тем же показателям у пациентов, оперированных в период от 2 до 4 недели от начала заболевания. Это свидетельствует о возможности применения оперативного лечения в течение 28 дней от начала заболевания. При этом уровень периоперационных осложнений не зависит от времени начала реконструктивных вмешательств и составляет 3,3% и 4,3%, соответственно.

5. Установлена сильная достоверная обратная корреляционная связь у больных двух хирургических групп между показателем (N1^8) со временем их нахождения на стационарном лечении (Т), что свидетельствует об эффективности реконструктивных операций на СА в остром периоде ишемического инсульта.

6. Для оценки выраженности изменений неврологического дефицита у оперированных больных в остром периоде ишемического инсульта (4 недели) могут использоваться линейные регрессионные модели следующего вида: У = А0-ВхХ, где У - значения величин (N1^8]) и (МШЗЗг), соответственно; X -время нахождения пациента в стационаре, Т; А0 и В - коэффициенты модели. Дисперсионный анализ этих моделей показал их информационную способность и значимость, что позволяет их использовать для прогностических оценок изменений указанного показателя на фоне лечения.

7. У больных с выраженной неврологической симптоматикой (показатель ЫЩББ от 8 до 12 баллов) хирургическое лечение достоверно позволяет добиться регресса неврологических расстройств в 100% случаев, из них значительного регресса (снижение показателя ЫШЗБ на 7 и более баллов) в 42,8 % случаев при низком совокупном уровне периоперационных осложнений. У пациентов группы сравнения частичный регресс неврологических расстройств наблюдался в 62,0 % случаях, а значительный регресс неврологической симптоматики имел место только у 10,0 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с острым ишемическим нарушением кровообращения головного мозга целесообразно выполнение сосудистой визуализации в срочном порядке (ультразвуковая допплерография, МСКТ-ангиография) для выявления стенозирующей патологии в брахиоцефальных артериях для последующего определения возможности ранней каротидной реконструкции.

2. Проведение реконструктивных операций на сонных артериях в течение первых 4 недель после ишемического инсульта позволяет достоверно улучшить неврологические исходы при приемлемом уровне риска периоперационных осложнений 3,6 %.

3. Выполнение каротидной реконструктивной операции в течение первых 2-х недель у пациентов с ишемическим инсультом при стенозирующей патологии ипсилатеральной сонной артерии не увеличивает продолжительность стационарного лечения, по сравнению с пациентами, получающими только консервативную терапию.

4. Выраженный неврологический дефицит (показатель NIHSS от 8 до 12 баллов) не является противопоказанием к проведению каротидной реконструкции и позволяет добиться значительного регресса неврологической симптоматики в 40,0 % случаев при приемлемом уровне риска периоперационных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дуданов, И.П. Неврологические исходы у пациентов, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях, выполненных в остром периоде ишемического инсульта / И.П. Дуданов, Н.О. Васильченко, К.В. Лаптев, В.Г. Белинская, Е.С. Коблов // Биомедицинский журнал Medline.ru. - Т.12, трансфузиология, 2 сентября 2011 г. - С. 873-886.

2. Дуданов, И.П. Результаты реконструкций сонных артерий в раннем постинсультном периоде / И.П. Дуданов, В.Г. Белинская, Н.О. Васильченко, К.В. Лаптев, Е.С. Коблов // Arta Medica: Malerialele celui deAl Xl-lea Congres al Asociatiei Chirurgilor "Nicolae Anestiadi" din Repablica Moldova si celei de-A XXXIII-f Reuniuni a Chirurgilor din Moldova "Iacomi-Razesu" 27-30 Septembrie 2011: 2011, № 3 (46) - P. 23.

3. Дуданов, И.П. Реконструктивные операции на сонных артериях в комплексном лечении острого ишемического инсульта / И.П. Дуданов, К.В. Лаптев, В.Г. Белинская, Н.О. Васильченко, Е.С. Коблов // Медицинский академический журнал. - 2011 г. - Т. 11. № 2. - С. 109-116.

4. Дуданов, И.П. Результаты реконструкций сонных артерий в раннем постинсультном периоде / И.П. Дуданов, К.В. Лаптев, В.Г. Белинская, И.О. Васильченко, Е.С. Коблов // Материалы V научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного Федерального округа России (г. Петрозаводска 6-8 октября 2011 г.): Петрозаводск, 2011. - С. 151-156.

5. Дуданов, И.П. Опыт оказания помощи пациентам с симптомным стенозом сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта / И.П. Дуданов, В.Г. Белинская, Н.О. Васильченко, 3.3. Абдурахимов, К.В. Лаптев, Е.С. Коблов // Вестник новых медицинских технологий. -2011.-Т. 18, №4.-С. 206-209.

6. Дуданов, И.П. Каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического инсульта / И.П. Дуданов, В.Г. Белинская, Э.Э. Атаманова, К.В. Лаптев, Н.О. Васильченко, Е.С. Коблов // Журнал «Педиатр». -2011.-Т. 2, № 3. - С. 43-47.

7. Дуданов, И.П. Реконструктивные операции на сонных артериях в лечении острого церебрального ишемического инсульта / И.П. Дуданов, В.Г. Белинская, К.В. Лаптев, Н.О. Васильченко, Е.С. Коблов // Труды 11 Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 30 ноября-1 декабря 2011г. - С.255.

8. Васильченко, Н.О. Каротидная эндартерэктомия при «малых» стенозах сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта / Н.О. Васильченко, В.Г. Белинская, А.З. Азиева, К.В. Лаптев, Е.С. Коблов, И.П. Дуданов // Труды Межрегионального медицинского форума АНГИОЛОГИЯ: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Интервенционная кардиология, Челябинск, 14-16 марта 2012 г.-С. 60-61.

9. Васильченко, Н.О. Неврологическая оценка результатов комплексной реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта с использованием каротидной эндартерэктомии / Н.О. Васильченко, В.Г. Белинская, О.В. Рублева, Л.Ю. Сергеева // Российский нейрохирургический журнал. - Т.4. Специальный выпуск. «Поленовские чтения»: материалы XI научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 17-19 апреля 2012 г. - С. 216-217.

10. Васильченко, Н.О. Каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического инсульта у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом / Н.О. Васильченко, В.Г. Белинская, А.З. Азиева, Е.С. Коблов, И.П. Дуданов // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение, Самара, 24-26 апреля 2012 г. - С. 84-85.

11. Васильченко, Н.О. Неврологическая оценка результатов каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта / Н.О.

Васильченко, И.П. Дуданов // Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - 2012. - N 5. - С. 56-64.

12. Васильченко, Н.О. Лечение ишемического инсульта при симптомном стенозе сонных артерий / Н.О. Васильченко. - Germany : LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012. - 152 с. - ISBN 978-3-659-12504-1

13. Дуданов, И.П. Эффективность каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптомным стенозом в остром периоде ишемического инсульта / И.П. Дуданов, Н.О. Васильченко, А.Ю. Емельянов, К.В. Лаптев // Труды X Всероссийского съезда неврологов, Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 г. -С. 62-63.

14. Васильченко, Н.О. Неврологические исходы у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом после каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта / Н.О. Васильченко, В.Г. Белинская, И.П. Дуданов // Труды Мариинской больницы Выпуск IX. -СПб, 2012.-С. 105.

15. Васильченко, Н.О. Особенности ведения ишемического инсульта у пациентов с экстракраниальными стенозами сонных артерий и наличием церебральных аневризм / Н.О. Васильченко, М.Л. Чухловина, В.Г. Белинская, Д.В. Меркулов // Труды Мариинской больницы Выпуск IX. -СПб, 2012.-С. 105.

16. Дуданов, И.П. Хирургия ветвей дуги аорты в остром периоде ишемического инсульта. Степень риска выполнения реваскуляризации / И.П. Дуданов, В.Г. Белинская, Д.В. Меркулов, К.В. Лаптев, Н.О. Васильченко, О.В. Стерлин, И.А. Яценко // Труды Мариинской больницы Выпуск IX. - СПб, 2012. - С. 106.

17. Дуданов, И.П. Хирургическое лечение пациентов с малыми стенозами и патологической извитостью сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта / И.П. Дуданов, С.В. Ордынец, Н.О. Васильченко, К.В. Лаптев, А.З. Азиева, Е.С. Коблов, М.М. Бергер, О.В. Стерлин, И.А. Яценко // Труды Мариинской больницы Выпуск IX. - СПб, 2012. - С. 107.

18. Меркулов, Д.В. Диагностика сосудистых поражений ветвей дуги аорты у пациентов с ишемическим инсультом / Д.В. Меркулов, Н.О. Васильченко, К.В. Лаптев, И.П. Дуданов // Труды Мариинской больницы Выпуск IX. -СПб, 2012.-С. 104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГМ - головной мозг

ГТ - геморрагическая трансформация

ГХС - гиперхолестеринемия

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

КТ — компьютерная томография

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСКА - мультиспиральная компьютерная ангиография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МШР - модифицированная шкала Рэнкина

НМК - нарушение мозгового кровотока

ОСА - общая сонная артерия

СА - сонные артерии

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

NIHSS - шкала инсульта Национального Института Здоровья

Выражаю глубокую признательность за помощь в проведении исследований и оформлении диссертации:

Члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук профессору И.П. Дуданову, кандидату медицинских наук В.Г. Белинской, кандидату медицинских наук К.В. Лаптеву за помощь в проведении клинико-инструментального исследования;

кандидату медицинских наук Е.В. Воробейчикову за помощь в проведении статистического анализа.

Подписано в печать 12.12.12 Формат 60х84'/1б Цифровая Печ. л. 1.25 _Тираж 200_Заказ 02/12 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

2012249853

2012249853