Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Инвалидность вследствие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими синдромами. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов

На правах рукописи __

Г Г В ^ А

17 ш

КОХНЕИКО ЛЕОНИД ВЛЛЬГЕРОВИЧ

ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С

НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

ИНВАЛИДОВ.

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Федеральном научно-практическом Центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ М.М.Косичкин

Научный консультант: Доктор медицинских наук,

профессор,Заслуженный врач РФ С.Н.Пузин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ В.А.Жуков

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ А.С.Артюхов

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится й иЛёЛЛ 2002 г. в ■//часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.06 при Российском государственном медицинском университете (117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета.

Автореферат разослан " " -¿-¿¿$^¿¿/¿2_ 2002 года

Л

у?

: /

Ученый секретарь Диссертационного совета

к.м.н., доцент Р.С.Волкова

ВВЕДЕНИЕ

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника (ОПОП) с неврологическими синдромами занимает ведущее место в структуре болезней периферической нервной системы и является мультифакторным заболеванием, причисляемым к "болезням цивилизации", имеет множество патогенетически сложных проявлений и характеризуется длительным прогредиент-ным и рецидивирующим течением. В результате формируется обширный, постоянно увеличивающийся контингент больных и инвалидов, гетерогенный по большому количеству признаков. (И.П.Антонов, 1988; В.Д.Трошин, 1990; В.А.Карлов, 1991; Б.В.Дривотинов, 1992; М.М.Косичкин с соавт., 19962000; Н.Г.Гончаров, 2000-2001; а\УасШ, 1987; 1р1утоуег, \V.Cats-Baril, 1991; М.НШтап « а1„ 1996; Т.еЬоеи^Уёе е! а1, 1997; О.СЬегкт Й а1, 1998; Я.ВгаИоп, 1999; Б.ВогегЫеш, 1992- 2000; Г.С-егг, Ь.Мат, 2000; А.О^и1ег й а1., 2000 и др.)

Значение проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в Российской Федерации обусловлена ее относительно большой распространенностью в общем контингенте и доминированием инвалидов трудоспособного возраста (М.М.Косичкин с соавт., 2000; Н.Г.Гончаров, 2000 и др.).

Лица, имеющие ограничения основных видов жизнедеятельности, составляют относительно небольшую часть этого контингента. Однако, в основном с ней связан большой моральный и экономический ущерб, наносимый обществу. Огромное значение в связи с этим приобретает реабилитация, направленная на ликвидацию или уменьшение выраженности этих ограничений и обусловленной ими социальной недостаточности, проводимая на основе наиболее эффективного, мультидисциплинарного, подхода.

С созданием Федеральной службы медико-социальной экспертизы и реабилитации стала актуальной разработка вопросов экспертно-реабилитационной диагностики основных ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов вследствие ОПОП, а также совершенствование реабилитации на основе определения потребности в основных ее видах и создания индивидуальных реабилитационных программ. (М.М.Косичкин, Л.П.Гршшша, 1998; Д.И.Лаврова с соавт., 1997-2000 и др.).

Однако, до настоящего времени планирование адекватных, научно обоснованных мероприятий по профилактике, медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов затруднено из-за отсутствия базы данных о первичной инвалидности и общем контингенте. Первичная инвалидность вследствие ОПОП с неврологическими проявлениями практически не изучена, так как нет соответствующего раздела в статистической учетной форме. Также практически не существует официальной статистики о контингенте данной категории инвалидов. Что касается предпринимавшихся ранее немногочисленных попыток изучения первичной инвалидности и контингента инвалидов вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими син-

дромами (Л.ПХришина с соавт., 1995; М.М.Косичкин с соавт., 1996-2001; П.Б.Финогенов, 2001), то они не фокусировали внимание на такой важной его части, как инвалиды вследствие ОПОП.

Накопленный за прошедшие годы огромный опыт проведения врачеб-но-трудовой экспертизы и разработанные критерии определения трудоспособности при поясничном остеохондрозе (Ю.Д.Арбатская, 1981; Е.М.Боева с соавт., 1974-1991; Т.А.Сивуха с соавт., 1972-1993 и др.) уже не отвечают в полной мере задачам, стоящим перед системой медико-социальной экспертизы и реабилитации. Недостаточно разработаны до настоящего времени вопросы экспертно-реабилитационной инструментальной диагностики инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. Не определены методические подходы к проведению медико-социальной экспертизы данного контингента, основанной на определении нарушений основных видов жизнедеятельности и ориентированной на реабилитацию.

Реабилитации инвалидов вследствие ОПОП посвящены многочисленные разработки, касающиеся в основном медицинских аспектов проблемы и в малой степени затрагивающие вопросы профессиональной и социальной реабилитации (О.ПКоган, В.Л.Найдин, 1983, 1988; В.П.Веселовский, 1991; А.Н.Белова, С.Ю.Маслов, 1992; А.Н.Белова, О.Н.Щепетова, 1998; А.Н.Белова, 2000; Т.Ы.ЕШог ^ а1., 1992; М.Н.Кга& 1994; ^.Кгаше, 1994 и др.). Практически не разработаны принципы и методические подходы определения реабилитационных возможностей, составления индивидуальных реабилитационных программ, не выявлены особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить социально-гигиенические особенности инвалидности и разработать принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими синдромами.

Задачи исследования:

1. Дать социально-гигиеническую характеристику и определить причины, влияющие на первичную инвалидность в г.Москве за период 1995-2000 годов у больных с ОПОП с неврологическими синдромами в основных возрастных группах.

2. Выявить контингент инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ и г.Москве и изучить его социально-гигиенические особенности.

3. Разработать основные принципы экспертно-реабилитационной диагностики ограничений жизнедеятельности, принятия экспертного решения и

определения групп инвалидности при 0Г10П с неврологическими синдромами.

4. Определить потребность инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации.

5.Разработать методические принципы формирования индивидуальных реабилитационных программ, выявить особенности медико-социальной реабилитации данного контингента.

6.Разработать предложения, способствующие профилактике инвалидности, совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами.

Работа выполнена в ЦИЭТИНе и ФЦЭРИ на базе ряда подразделений (сектора социально-гигиенических проблем инвалидности, неврологического отделения, отдела экспертно-реабилитационной диагностики и ряде других подразделений), консультативно-диагностическом центре и Центральной больнице N6 МПС, в отделении нейрореабнлитации санатория-профилактория "Компонент".

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено всестороннее исследование проблем инвалидности, медико-социалыюй экспертизы и реабилитации больных и инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами.

Впервые с учетом современной концепции инвалидности изучена динамика первичной инвалидности в г.Москве в период 1995-2000 гг., выявлены факторы ее обуславливающие, определен накопленный контингент инвалидов в РФ и г.Москве и показаны его социально-гигиенические особенности.

Разработан современный алгоритм экспертно-реабилитационного функционального обследования для оценки степени выраженности ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов при ОПОП с неврологическими синдромами.

На основе современных подходов к мсдико-социалыюй экспертизе и реабилитации впервые сформулированы методические принципы определения признаков инвалидности, принятия экспертных решеиий, формирования индивидуальных программ реабилитации и выявлены особенности медико-социалыюй реабилитации инвалидов.

Впервые выявлена потребность инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в основных видах медико-социалыюй реабилитации (медицинской, профессиональной и социальной).

Разработаны предложения, направленные на профилактику инвалидности и способствующие совершенствованию медико-социалыюй экспертизы и реабилитации инвалидов с данной патологией.

Практическая значимость работы

Результаты социально-гигиенического анализа первичной инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г. Москве могут быть использованы органами здравоохранения и социальной защиты для планирования мероприятий, необходимых для эффективного проведения ме-дико-социалыюй реабилитации.

Данные о распространенности инвалидов в населении и социально-гигиеническая характеристика общего накопленного контингента инвалидов вследствие ОПОП являются информационной базой и научным обоснованием для разработки государственных и региональных многопрофильных реабилитационных программ и служат основой для разработки необходимых организационных, медицинских и социальных мероприятий по реабилитации этого контингента.

Применение предложенных ориентированных на медико-социальную реабилитацию методических подходов к проведению медико-социальной экспертизы данного контингента позволит повысить се эффективность и придать ей большую социальную направленность.

Определение потребности инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в основных видах медико-социальной реабилитации дает возможность научно-обоснованного планирования и разработки необходимых реабилитационных мероприятий.

Разработанные принципы составления индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами позволяют дифференцированно подходить к определению показаний для конкретных мероприятий медицинской, профессиональной и социальной реабилитации данного контингента при различной степени функциональных нарушений и могут быть внедрены на территориальном, региональном и федеральном уровне с учетом местных условий.

Материалы исследования могут использоваться на межотраслевом уровне в учреждениях систем социальной защиты населения и здравоохранения, а также в системе учебных учреждений при подготовке специалистов в области медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Показатели первичной инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г.Москве в 1995-2000 годах и их динамика, значение этих данных для разработки мероприятий по профилактике инвалидности.

2. Социально-гигиеническая характеристика общего контингента инвалидов вследствие ОПОП, как информационная база при формировании комплексных многопрофильных реабилитационных программ.

3. Современные принципы экспертно-реабилитационной диагностики, принятия экспертного решения и определения групп инвалидности.

4. Принципы и методические подходы создания индивидуальных программ медико-социальной реабилитации больных и инвалидов при данной патологии.

5. Предложения но совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ОПОИ с неврологическими синдромами.

апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

публикации и реализация результатов работы

Основные положения диссертации отражены в 11 опубликованных печатных научных работах, в том числе в центральной печати. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей бюро МСЭ и лечебно-профилактических учреждений г.Москвы (1998, 1999, 2000, 2001гг.), на семинарах для врачей учреждений медико-социальной реабилитации (г.Тула, 1998, г.Тольятти, 2000), на международной научно-практической конференции "Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитации: задачи, проблемы, перспективы" (г.Москва, 1999), научно-практической конференции "Перспективы оптимизации работы госпиталя (стационара) на основе стандартизации в здравоохранении" (Красногорск, 2000), научно-практической конференции "Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитологии на рубеже XXI века" (г.Москва, 2000), республиканской научво-нрактической конференции "Современная боевая травм" (г.Москва, 2001), научно-практической конференции "Современные проблемы ортезирования" (г.Москва, 2002).

Результаты работы внедрены и используются в клинике ФЦЭРИ, в бюро медико-социальной экспертизы г.Москвы , в отделениях нейрореабилита-ции на базе загородного сапатория-профилактория "Компонент" и санатория "Курорт "Михайловское".

объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151странице машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован рисунками и таблицами. Список литературы содержит 180 отечественных и 143 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

методика исследования

Настоящая работа является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, клинико-функциональным и экспертно-реабилитационным исследованием. Комплексное исследование включало три этапа.

Первый этап - статистический. Он посвящен изучению динамики первичной инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г. Москве за период 1995 - 2000 годов. Единица наблюдения - лицо, впервые признанное инвалидом вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. Объект исследования - совокупность впервые признанными инвалидами вследствие ОПОП. База исследования - главное бюро МСЭ г. Москвы. Число наблюдений - 7818 человек, впервые признанных инвалидами вследствие ОПОП. Статистическая обработка данных проводилась по методу расчета процентных частот.

Второй этап - социально-гигиенический. Включал два раздела.

1. Первый раздел, посвященый определению общего контингента инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ, выполнен в секторе социально-гигиенических проблем инвалидности ЦИЭТИНа (руководитель д.м.н., проф. Л.П.Гришина). Для решения поставленных задач была использована, разработанная д.м.н., проф. Л.П.Гришиной комплексная методика. Исследование выборочное с использованием метода типологической выборки (двухступенчатой) и направленного отбора. Были выделены три группы административных территорий: с высоким уровнем общей инвалидности, средним и низким. Объект исследования - все пенсионные дела в отделах социальной защиты четырех административных территорий РФ. Исследование сплошное. Единица наблюдения - инвалид вследствие ОПОП с неврологическими синдромами, получающий в органах социальной защиты пенсию по инвалидности, старости и др. На базах исследования было просмотрено около 79 тысяч пенсионных дел. Общее число инвалидов составило 13728 человек. Из общего числа отобраны инвалиды с поражением нервной системы. Объем исследования составил 2901 инвалидов, в том числе 203 инвалида вследствие ОПОП с неврологическими синдромами.

2. Второй раздел социально-гигиенических исследований был посвящен определению характеристики контингента инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в городе Москве. Объект исследования -контингент инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. Базы исследования - учреждения медихо-социальной экспертизы г.Москвы. Объем исследования - 536 инвалидов. Период наблюдения - 1999г.

Третий этап исследования - клинико-функциональный и экспертно-реабилитационный. База исследования - клиника ФЦЭРИ, загородный санаторий-профилакторий "Компонент" (нейрореабилитационное отделение), консультативно-диагностический центр Центральной больницы МПС N6. Объект исследования - совокупность больных и инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. Единица наблюдения - больной или инвалид вследствие ОПОП. Число наблюдений - 415 больных и инвалидов с ОПОП. Период наблюдений 1995-2000 годы. Методы исследования - комплексное клинико-экспертное обследование, документальный метод, инструментальные методы исследования (биомеханические исследования, элек-

троэнцефалография, электромиография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), УЗ-допплерография, электрокардиография), экспериментально-психологическое исследование, метод экспертных оценок, методика составления индивидуальных реабилитационных программ и др.

В рамках этих этапов проведено изучение потребности инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в основных видах медико-социальной реабилитации (анализ медико-экспергной документации, данных экспертно-реабшштационного обследования, интервьюирование).

Разработанная в ФЦЭРИ и используемая в работе комплексная методика позволяет с системных позиций изучать проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами.

Особенности первичной инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г.Москве

Анализ статистических данных показывает, что за период 1995-2000 в городе Москве были впервые признаны инвалидами 733205 человек. Инвалиды вследствие остеохондроза позвоночника (ОП) составили 1,5% (11176 человек) среди всех впервые признанных инвалидами за этот период. Инвалидность вследствие ОПОП с неврологическими синдромами установлена 70,0% (7818 человек) инвалидов с 011. Несмотря на стабильное снижение общего числа впервые признанных инвалидами за данный период, доля инвалидов с ОПОП с неврологическими синдромами остается довольно стабильной (Таблица 1).

Средний уровень инвалидности на 10 тыс. взрослого населения по городу Москве составил 1,84, однако, наблюдалась определенная динамика показателей инвалидности вследствие ОПОП. Уровни инвалидности с 1995 по 1998 годы росли и колебались от 1,46 до 2,28 на 10 тыс. взрослого населения, а в 1999 и 2000 годах они снижались соответственно до 1,65 и 1,82. Наименьший уровень инвалидности отмечен в 1995, а наибольший в 1998 годах (Рис.1).

Все впервые признанные инвалидами по возрастному признаку были разделены на три группы. Согласно форме №7-собес, утвержденной постановлением Госкомстата России от 03.11.99 г. №98, в первую возрастную группу вошли женщины от 16 до 44-х лет, мужчины от 16 до 49 лет включительно, вторую возрастную группу составили женщины от 45 до 54-х лет включительно, мужчины от 50 до 59 лет включительно, в третью возрастную группу вошли мужчины и женщины пенсионного возраста.

По возрастному признаку среди впервые признанных инвалидами пре-эбладали лица 1-й и 2-й возрастной групп. Доля лиц первой и второй возрастной групп среди всех инвалидов с ОПОП начиная с 1995 года постоянно нарастала и в 2000 году составила соответственно 40,2% и 37,3%. Наряду с

Таблица 1.

Динамика первичной инвалидности вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника в г.Москве в период 1995 - 2000 годов.

Период наблюдения Впервые признаны инвалидами Впервые признаны инвалидами вследствие ДДП позвоночника. Впервые признаны инвалидами вследствие ОПОП.

абс. % от всех впервые признанных инвалидами абс. % от впервые признанных инвалидами вследствие ДДП позвоночника

1995г. 139 514 1462 1,0% 1038 71,0%

1996г. 129 425 1657 1,3% 1153 69,6%

1997г. 136 462 2186 1,6% 1547 70,8%

1998г. 125 236 2299 1,8% 1618 70,4%

1999г. 104 506 1721 1,6% 1172 68,0%

2000г. 98 062 1851 -1,9% 1290 69,7%

Всего: 733 205 11176 1,5% (в среднем) 7818 70,0%> (в среднем)

Таблица 2.

Данные о возрастном составе впервые признанных инвалидами вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника в г.Москве в период 1995 — 2000 годов (в абсолютных числах и доля в %)

Период наблюдения. Первая возрастная группа. Вторая возрастная группа. Третья возрастная группа. Всего:

абс. % абс. % абс. % абс. %

1995г. 338 32,6 303 29,2 397 38,2 1038 100,0

1996г. . -382 33,1 358. 31,0 413 35,8: 1153 100,0

1997г. 548 35,4 509 32,9 490 31,7 1547 100,0

1998г. 598 37,0 541 33,4 .. 479 29,6 1618 100,0

1999г. 471 40,2 437 37,3 264 22,5 1172 100,0

2000г. 484 40,2 534 37,3 272 22,5 1290 100,0

Всего: 2337 35,8 2148 32,9 2043 31,3 6528 100,0

и

н

У в

р л л

о

ii

в

д

е

ii

н

о

ь

с

т

ii

2 ,5 2 ,0 1 ,5 1 ,0 0,5 0,0

19 9 5 19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0

Рис.1. Динамика уровней инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими лшдромами в 1995 - 2000 годах (на 10 тысяч населения).

II 1,4

II

У в 1,2

р а 1,0

л

о и 0,8

в

е д II 0,6

н 0,4

о

ь 0,2

с

т 0,0

II

Р

ь

19 95 1996 1997 19 9 8 1999 2 0 00

□ Ггруппа П II группа □ III группа

'ис.2. Динамика уровней инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими индромами в 1995 — 2000 годах по группам инвалн;шости(на 10 тысяч аселения).

этим доля лиц пенсионного возраста постоянно снижалась и в 2000 году составила 22,5%. Следует отметить, что наибольшая доля среди инвалидов вследствие ОПОП приходится на лиц молодого возраста (1-я возрастная группа) и в среднем она составляет 35,8%, а в 2000 году она превысила 40%. (Таблица 2).

Инвалиды трудоспособного возраста доминировали среди впервые признанных инвалидами вследствие ОПОП, и их доля в контингенте постоянно возрастала - с 61,7% в 1995 году до 78,9% в 2000 году. Уровни инвалидности на протяжении анализируемого периода времени возрастали до 1998 года (включительно), а затем снизились. Среди лиц пенсионного возраста уровни инвалидности на 10 тыс. соответствующего населения росли до 1997 года (включительно), а далее произошло их значительное снижение (Таблица 3).

Выявленные особенности динамики возрастной структуры и уровней инвалидности в различных возрастных группах обусловлены, по-видимому, меняющейся демографической ситуацией, территориальными особенностями и общей социально-экономической ситуацией в стране, трудностями сохранения прежнего рабочего места и трудоустройства для лиц с хроническими проявлениями ОПОП с неврологическими синдромами и др.

Среди впервые признанных инвалидами преобладали женщины и их доля в среднем за этот период составляла 60,1%. Однако, с 1999 года доля женщин начала снижаться и в 2000 году она составила 53,5%.

Анализ структуры первичной инвалидности по группам показал (Таблица 4), что среди инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в изученный период времени в г.Москве доминировали инвалиды второй и третьей групп, однако их динамика значительно отличалась.

Доля инвалидов второй группы значительно уменьшалась и если в 1995 году она составляла 63,4%,то в 2000 году она значительно сократилась и составила 39,6%.На фоне уменьшения доли инвалидов второй группы в изученный период времени существенно возросла доля инвалидов третьей группы. В 1995 году она составляла 35,4%,а уже в 2000 году достигла 59,3%.Доля инвалидов первой группы незначительна и ее динамика довольно стабильная.

Уровни инвалидности по первой группе низки и колеблются от 0,015 до 0,040 на 10 тыс. взрослого населения. По второй группе уровень инвалидности с 1995 года (0,93) по 1997 год (1,29) нарастал, а затем начал значительно снижаться и в 2000 году составил 0,72 на 10 тыс. взрослого населения. В тоже время уровень инвалидности по третьей группе постоянно нарастал с 0,51 в 1995 до 1,08 в 2000 году (Рис.2).

В случаях установления третьей группы инвалидности при ОПОП причиной возникновения ограничений основных категорий жизнедеятельности были в основном рефлекторные синдромы (91%), при установлении второй -корешковые (57%), установление первой группы инвалидности во всех случаях связано с наличием корешковых синдромов.

Таблица 3.

Личные о впервые признанных инвалидами в г.Москве в период 1995 - 2000 гадов вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника среди лиц трудоспособного и пенсионного возраста (в абсолютных числах, процентах и па 10 тысяч населения соответствующего возраста).

Годы Всего инвалидов В том в трудоспособном возрасте шеле в пенсионном возрасче

абс. % ! на 10 тыс. абс. О/ /0 на 10 тыс. абс. % на 10 тыс.

1 ___1995 1038 100 1,46 1 641 61,7 1,26 397 38.3 ! 1,96

1991, 1153 100 1,62 740 64,2 1.46 413 35.8 ; 2.04

1997 1547 100 2,18 1053 68,3 2,08 490 31,7 2.42

1998 1618 100 2,28 1139 70,4 ' 2,25 479 1 29.6 1 2.37

1999 1172 100 1,65 908 77,5 1,80 264 "¿72" 22,5 ! 1,30 ~21.1~~1 1.34

2000 1290 100 1.82 | 1018 78,9 ^ 2,01

Таблица 4.

Данные о впервые признанных инвалидами в 1 .Москве в период 1995 - 2000 годов вследствие остеохондроз поясничнога отдела позвоночника по группам инвалидности (в абсолютных числах, процентах и на 10 тысяч взрослого населения).

1 'оды Всего инвалидов В том числе

I группа 11 группа 111 группа

Абс. % на 10 гыс. абс. о/ /О 1,2' на 10 тыс. абс. О/ /О на 10 тыс. 0 93 абс. "" 368 % на 10 тыс.

1995 1038 100 1,46 11 0,015 659 63,4 35.4 0.51

1996 1997 1153 100 1,62 15 1,4 0,021 703 60,9 0,99 435 оТГГ

1547 100 2,18 29 1,9 0,040 919 59.4 1.29 599 38,7 0.84

1998 1999 1618 ~ 1172 100 2,28~1 21 [- 1,4 0,030 869 511 53,7 1.22 728 44,9 1,03

100 1.65 ! 1 1,0 0.015 43,6 0,72 650 55.4 0.92

и2000 1290 100 1,82 13 1Л 0,018 511 39,6 0,72^ 766 59.3 1,08

Большинству инвалидов проводились консервативные реабилитационные мероприятия и только у 27,4% лиц впоследствие признанных инвалидами (причем только 1-ой и 2-ой возрастных групп) применялось оперативное лечение. Гемиламинэктомия при заднем корпородезе выполнена в 1,5% случаев (при наличии выраженного болевого синдрома) с последующим установлением второй группы инвалидности. Дискэктомия выполнена в 24,4% случаев (при компрессии корешков спинного мозга на уровне поясничных сегментов и конского хвоста); после операции большинству из этих больных ввиду неясности лечебного и трудового прогноза, необходимости длительного лечения, в том числе в условиях специальных реабилитационных учреждений, на год устанавливалась вторая группа инвалидности. Эндоскопическое удаление грыжи диска выполнено в 1,5% случаев с последующим установлением третьей группы инвалидности.

Таким образом, первичная инвалидность вследствие ОПОП с неврологическими синдромами, занимает небольшую долю в структуре первичной инвалидности в г.Москве, характеризуется преобладанием и нарастанием в ее структуре доли лиц трудоспособного возраста, значительным уменьшением доли и уровней инвалидности второй группы и существенным увеличением доли и уровней инвалидности третьей группы, что делает перспективным и необходимым проведение этому контингенту мероприятий по медико-социалыюй реабилитации (медицинской, профессиональной и социальной). Накопление общего контингента инвалидов происходит в основном за счет инвалидов пенсионного возраста, инвалидов с тяжелыми группами инвалидности и малой эффективностью реабилитационных мероприятий.

Социально-гигиеническая характеристика общего контингента инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами

в РФ и г.Москве

По данным настоящего исследования (фрагмента общего исследования ЦИЭТИНа) инвалиды вследствие ОП с неврологическими синдромами составляют небольшую долю в общем контингенте инвалидов в населении -1,9%. Однако, в структуре общего накопленного контингента инвалидов вследствие поражения нервной системы инвалиды вследствие ОП с неврологическими синдромами составляют 9,1%,что в целом по Российской федерации насчитывает 136,8 тыс. человек. Среди этого контингента инвалиды вследствие ОПОП с неврологическими синдромами составляют 71,02% или 97152 человек. По г.Москве инвалиды вследствие ОП с неврологическими синдромами составляют несколько меньшую долю - 1,26% (10136 чел.) в общем контингенте. Доля инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г.Москве ниже, чем по РФ и составляет 68,8% (6982 чел.).

Анализ показал, что в системе социальной защиты были учтены как инвалиды только 60,2% (62,3%), в то время как получали пенсию по старости 39,8% (37,7%). Таким образом, "скрытая" инвалидность среди этого контин-

гента достаточно велика - 39,8% (37,7%). В скобках даны аналогичные показатели по г .Москве, которые практически не отличаются от республиканских.

Возрастно-половая структура инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами имеет свои особенности. В РФ мужчины составляют 48,6% (47216 чел.), женщины - 51,4% (49936 чел.).В г.Москве в общем контингенте больше мужчин (53,6% - 3742 инвалидов), тогда как доля женщин составила 46,4% или 3240 человек. Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) составляют достаточно большую долю в РФ - 18,8% (20,1%) от общего числа. В РФ большую долю представляли инвалиды трудоспособного возраста - 42,0% (по т.Москве - 46,5%), из которых 50,1% (53,2%) составили мужчины и 33,8% (31,4%) - женщины. Наибольший удельный вес как РФ, так и в г.Москве имеют инвалиды в возрасте после 60 лет - 52,6 (50,1%). Доля инвалидов после 65 лет в РФ составляет 31,8%, а по г.Москве - 30,2%. Накопление инвалидов в контингенте происходит в основном за счет старших возрастных групп.

Показано, что в РФ основную долю в контингенте составляют инвалиды II (54,1%) и Ш (41,0%) групп, в то время как инвалиды I группы составили всего 4,9%. В г.Москве также доминируют инвалиды II группы (56,1%), III группа отмечена в 40,1% случаев и I группа установлена 3,8% больных. Аналогичная закономерность сохраняется среди мужчин и женщин в РФ и г.Москве.

Общий уровень инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ относительно небольшой - 6,8±0,4 на 10 000 взрослого населения (мужчины - 7,4±0,7,женщины - 6,2±0,6). Наиболее высокий уровень отмечается в возрасте после 60 лет и колеблется от 13,7±;2,0 до 15,2±2,8 на 10 тыс. соответствующего населения. В г.Москве этот показатель превышает аналогичный по РФ - 9,8=Ю,5 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения без значимой разницы между мужчинами и женщинами. Также как в РФ, наиболее высокие уровни инвалидности отмечаются после 60 лет с колебаниями от 18,3±3,1 до 21,2±2,8 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности в РФ по группам небольшой и составляет по второй группе 3,6±0,3, по III - 2,8±0,3 и по I - 0,4±0,2 с небольшими различиями у мужчин и женщин. По г.Москве уровень инвалидности по группам незначительно выше (5,2t0,4 по II, 4,3±0,3 - по III и 0,3±0,1 по I группам).

Анализ причин инвалидности в РФ (в скобках даны аналогичные показатели по г.Москве) показал, что в основном это инвалиды "от общего заболевания" - 89,6% (90,1%), инвалиды "с детства" составляют 0,7% (0,9%), инвалиды Отечественной войны - 6,2% (4,6%), бывшие военнослужащие -1,4% (2,4%), трудовое увечье - 2,1 % (2,0%).

По социальному составу в РФ и в г.Москве (в скобках) это были: рабочие - 48,3% (47,1%), служащие - 18,2% (19,1%), бывшие военнослужащие -1,2% (1,4%) и 32,3% (32,4%) - неработающие пенсионеры по старости. В со-

циальных категориях рабочих и бывших военнослужащих преобладали мужчины, среди женщин большинство относилось к категории неработающих.

Лица преимущественно физического труда составили 62Д% (60,2% по г.Москве), умственного труда - 18,3% (23,2%),смешанного характера труда -19,6% (16,6%) от общего числа инвалидов данного контингента.

Анализ контингента в РФ по общему стажу работы показал, что стаж до 10 лет имеют 4,1% инвалидов, до 20 лет - 19,3%, в то время как стаж работы свыше 20 лет имела основная масса инвалидов - 76,6% от общего числа. В г.Москве в контингенте также доминировали высокостажированные инвалиды (75,2%).

Анализ сроков пребывания на инвалидности в РФ показал, что до 3 лег на инвалидности были 32,4%, от 4 до 9 лет - 31,1%, от 10 до 16 - 15,8%, свыше 16 лет - 20,1% от общего числа инвалидов. В контингенте г.Москвы также доминируют инвалиды с невысокими сроками пребывания на инвалидности (до трех лет - 39,3%).Инвалиды с изучаемой патологией довольно часто реабилитируются, поэтому контингент накапливается незначительно и преимущественно за счет инвалидов с тяжелыми группами и длительными сроками пребывания на инвалидности.

По динамике инвалидности в РФ и в г.Москве (в скобках) чаще отмечается стабильное течение - в 63,1% (61,3%) случаев, вместе с тем в 23,1% (25,2%) отмечается положительная динамика инвалидности. Отрицательная динамика отмечена в 13,2% (13,5%) случаев.

В зависимости от сроков инвалидности необходимо отметить, что лица, признанные инвалидами "бессрочно", составляют в РФ 51,3% и в г.Москве 49,4% от общего числа, в то время как группу со сроком переосвидетельствования имеют соответственно 48,7% и 50,6% инвалидов и этот контингент наиболее перспективен в плане медико-социальной реабилитации.

Таким образом, контингент инвалидов вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника с неврологическими проявлениями в РФ и г.Москве занимает небольшую долю в общем контингенте, является довольно стабильным и в большинстве случаев учтенным. Накопление контингента идет преимущественно за счет инвалидов с тяжелыми группами инвалидности и малой эффективностью реабилитационных мероприятий, а также лицами пожилого возраста. В РФ в контингенте больше женщин, в г.Москве больше доля мужчин, около половины составляют люди трудоспособного возраста (преимущественно мужчины), причем большая часть из них молодые люди (до 45 лет) с низкими показателями уровня инвалидности. В контингенте доминировали инвалиды II и III групп, часто с установленными сроками переосвидетельствования. Этот контингент является перспективным в плане реабилитации и нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

Основные положения медико-социальной экспертизы 111'н ОПОП с неврологическими синдромами

В основе медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами лежит экс-пертно-реабилитационная диагностика, которая включает в себя: клинико-экспертную, экспертно-реабилитационную инструментальную диагностику, психологическую, профессиональную, социальную диагностику, оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, оценку ограничений жизнедеятельности.

Комплексная оценка различных качественных и количественных показателей, характеризующих стойкое нарушение функций организма при ОПОП с неврологическими синдромами, предусматривает выделение четырех степеней нарушений: незначительные, умеренные, выраженные и значительно выраженные нарушения функций.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими синдромами проявляется нарушениями следующих функций организма человека: стато-динамических (двигательных функций конечностей, статики, координации движений), обусловленных парезами конечностей и др.; сенсорных (тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности) проявляющихся болевым синдромом и др.; психических функций; висцеральных и метаболических функций, проявляющихся нарушениями кровообращения (дисциркуляторные, вегето-сосудистые и др.), выделения и др. Нарушения основных функций организма лежат в основе развития различных ограничений жизнедеятельности при ОПОП с неврологическими синдромами.

Определение степени выраженности ограничений жизнедеятельности имеет ведущее значение при проведении медико-социальной экспертизы у больных с ОПОП с неврологическими синдромами. Под ограничениями жизнедеятельности при ОПОП подразумевается отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности выполнять определенный комплекс интегрированной деятельности, в том числе осуществлять самообслуживание, передвижение, обучение, трудовую деятельность.

Приоритетным при определении степени выраженности нарушений передвижения, самообслуживания, способности к труду, обучению при ОПОП является целенаправленное полноценное исследование статодинами-ческих функций с использованием следующих основных клинико-функционалышх методик;

-линейное измерение длины и окружности конечностей (длина, охват конечности);

-измерение объема движения в суставах (гониометрия, курвиметрия);

-оценка мышечной силы и мышечного тонуса (динамометрия, тензио-метрия);

-исследование координации движений и сложных двигательных актов; -биомеханическая диагностика (нейрофизиологические исследования, касающиеся различных движений, осуществляемых осмысленно или насильственно; биомеханические исследования целенаправленных движений, походки, поддержания вертикальной позы, оценки деформации позвоночника и др.). Особое внимание должно уделяться изучению походки с помощью кинематического исследования движений конечностей, корпуса во время ходьбы.

Кроме этого алгоритм экспертно-реабилитационной инструментальной диагностики при определении ограничений жизнедеятельности при ОПОП с неврологическими синдромами должен включать следующие инструментальные методы исследования:

-прямую и боковую рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами;

-магнито-резонансную томографию или рентгеновскую компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника;

-элсктромиофафию с функциональными нагрузками, позволяющую оценить степень выраженности и уровень поражения первно-мышечного аппарата (глобальная и игольчатая ЭМГ);

-стимуляционную электромиографию, позволяющую установить степень выраженности и уровень поражения двигательных и чувствительных нервных волокон;

-допплерографию магистральных артерий нижних конечностей, позволяющую исключить сосудистое заболевание;

-реовазографию (РВГ), позволяющую выявить развитие вегетативно-сосудистых рефлекторных синдромов на нижних конечностях, обусловленных пояснично-крестцовым остеохондрозом;

Использование клинических, психологических показателей и данного комплекса (алгоритма) инструментальных методов исследования с обязательной количественной оценкой степени выраженности нарушений, изучаемых функциональных параметров при освидетельствовании инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами позволяет объективно оценить степень выраженности ограничений жизнедеятельности (первая, вторая и третья степень). Необходимо подчеркнуть, что алгоритм диагностических исследований определяется индивидуально в зависимости от уровня, тяжести поражения, диагностических возможностей экспертно-реабилитационного или лечебного учреждения, квалификации медицинского персонала и др. Проведенные исследования позволяют судить о наличии социальной недостаточности и группы инвалидности.

Критерием для определения группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обуслов-

ленного ОПОП, приводящими к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию:

Первая группа инвалидности - ограничение способности к самообслуживанию, передвижению третьей степени;

Вторая группа инвалидности - ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, обучению второй степени и способности к трудовой деятельности третьей, второй степени;

Третья группа инвалидности - ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности первой степени.

Критерием установления инвалидности при ОПОП с неврологическими синдромами без срока переосвидетельствования являются: бесперспективность реабилитационных мероприятий, невозможность устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие стойкого ограничения его жизнедеятельности, вызванного нарушением здоровья с необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями со стороны органов и функциональных систем организма; неэффективность проведенных реабилитационных мероприятий, что приводит к необходимости постоянной социальной защиты (при сроках наблюдения в учреждениях государственной службы МСЭ не менее 5 лет).

Таким образом, медико-социальная экспертиза больных и инвалидов вследствие ОПОП достаточно сложна и трудоемка, что требует привлечения различных специалистов и использования большого комплекса методов экс-пертно-реабилитационной клинико-функциональной диагностики, позволяющих определить степень выраженности ограничений жизнедеятельности, выявить наличие социальной недостаточности больного и необходимость его социальной защиты.

Друг ой важнейшей задачей современной медико-социальной экспертизы инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами является определение потребности в основных видах медико-социальной помощи.

Потребность в основных видах медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами

Выявление потребности в основных видах медико-социальной помощи является одной из важнейших задач медико-социальной экспертизы и реабилитации. На основании потребности в медико-социальной помощи разрабатываются программы медико-социальной реабилитации и определяется объем социальной помощи инвалидам вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. Медико-социальная реабилитация инвалидов включает в себя медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. Исходя из этого, практически все виды медико-социальной помощи являются составными частями медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Это касается и социальной помощи, которая фактически является одним из важнейших звеньев социальной реабилитации.

Потребность в различных видах медико-социальной реабилитации при ОПОП с неврологическими синдромами имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при составлении индивидуальных реабилитационных программ.

Практически все инвалиды вследствие ОПОП нуждаются в медицинской реабилитации (99,8%-96957 чел.). Большинству инвалидов необходима восстановительная терапия (99,7% - 96860 чел.) в основном в виде амбула-торно-восстановительного лечения (88,2±3,3% или 85688 чел.), стационарно-восстановительного лечения (50,2±2,4% или 48770 чел.), диспансерного наблюдения (47,7±2,3% или 46341 чел.) и санаторно-курортного лечения (49,4±2,2% или 47993 чел.). Из технических средств медицинской реабилитации наиболее актуальны специальные тренажеры (24,4±2,0%) и функциональные кровати (10,6±1,7%). Достаточно велика потребность во вспомогательных средствах медицинской реабилитации (30,2±2,4% или 29339 чел.).

В профессиональной реабилитации (если ее рассматривать, как процесс восстановления конкурентоспособности инвалида на рынке труда) нуждаются почти две трети инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами (59,5±3,6% или 57805 чел.). Причем в большинстве случаев это касается рационального трудового устройства инвалидов (53,6±3,1% или 52073 чел.), в меньшей степени профессиональной ориентации (10,1%) и профессионального образования (7,5%) и лишь единицам необходима профессионально-производственная адаптация.

Потребность в социальной реабилитации такая же высокая, как в методах медицинской реабилитации (92,3±2,4% или 57805 чел.). Наряду с этим потребность в различных видах социальной реабилитации неоднозначна. Так в социально-средовой ориентации и социально-бытовом образовании потребность колеблется от 33,1 до 38,3%). В мероприятиях по социально-бытовой адаптации нуждается 29,1% инвалидов. Социально-бытовая адаптация это очень объемное понятие, включающее в себя комплекс мероприятий и услуг различного характера, потребность в которых неодинакова. К ним относится посторонний частичный (23,1%) уход на дому. В адаптации квартиры к психосоматическим возможностям нуждаются всего 8,4% инвалидов.

Относительно большое число инвалидов нуждается в вспомогательных технических средствах (24,4±2,0% или 23705 чел.), средствах передвижения (19,9±0,6% или 19333 чел.) и особенно в оказании социально-бытовых услуг (58,6±3,4% или 56931 чел.). Социально бытовые услуги могут играть вид реабилитационного мероприятия, облегчающего возможность инвалида справляться с ежедневными функциями, максимально продлить его проживание в домашних условиях и в привычной среде обитания. В социально-бытовом устройстве нуждается небольшое число инвалидов (1,4%).

Социально-психологическая адаптация является одним из важнейших видов социальной реабилитации и потребность в ней довольно высокая (59,3±2,0% или 57611 чел.).

Следует подчеркнуть, что в социальной помощи нуждаются 85,5±3,7% или 83064 человек от общего числа инвалидов, при этом натуральная помощь требуется 56,0±3,3% или 54405 чел., а материальная - 79,4±3,6% или 77138 инвалидам. Эти показатели в социальном плане являются неблагоприятными и прежде всего свидетельствуют о низком уровне жизни инвалидов.

Большее число инвалидов нуждается в юридических консультациях -30,3±2,0% - 29431 чел. и в помощи в реализации прав и льгот - 34,8±2,4% -33808 инвалидов.

Следовательно, социальная реабилитация по степени нуждаемости является важным видом медико-социальной реабилитации, хотя потребность в отдельных ее видах неоднозначна и зависит от многих факторов.

Таким образом, особенности выявленной потребности инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами обусловлены характером, тяжестью заболевания, возрастом инвалидов, социально-экономическими и др. причинами и приоритеты при этом отдаются методам медицинской и отдельным видам профессиональной и социальной реабилитации.

Принципы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами

Реабилитация больных и инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами это система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальной адаптации.

Реализация мероприятий по интеграции инвалидов с ОПОП в общество осуществляется с помощью реабилитационных программ и государственных реабилитационных стандартов, реабилитационных учреждений, органов управления и подведомственных им структур, занимающихся реабилитацией инвалидов. В основе реабилитационных программ лежат принципы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов, которые, являясь самостоятельными элементами, тесно связаны между собой.

В основе медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами лежит индивидуальная программа реабилитации (ИПР). ИПР разрабатывается путем анализа комплекса общебиологических и социальных факторов, определения на их основе потребности инвалида в медико-социальной реабилитации с учетом мер, услуг и технических средств, предоставляемых системой реабилитации инвалидов в России и в конкретном регионе. Обязанность разработки индивидуальной программы реабилитации инвалидов возложена на учреждения государст-

венной службы медико-социальной экспертизы с привлечением специалистов лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений, органов служб занятости и образования и др.

Индивидуальная программа реабилитации инвалида вследствие ОПОП должна включать следующие разделы:

- регистрационный номер карты, номер акта освидетельствования, наименование учреждения медико-социальной экспертизы;

- паспортные данные инвалида;

- профессионально-трудовые данные (образование, профессия, специальность, квалификация, работа - выполняемая на момент освидетельствования);

- социальный статус (социально-бытовой, социально-экономический, соци-ально-средовой);

- социально-средовые условия;

- источники дохода;

- клинико-экспертные данные (продолжительность, динамика и тяжесть инвалидности; закодированный по МКБ клинический диагноз и степень выраженности функциональных нарушений; клинический прогноз);

- оценка реабилитационного потенциала (физическое развитие, психофизиологическая выносливость, эмоциональная устойчивость; уровень развития профессионально важных знаний, навыков и умений; оценка направления социальной деятельности, семейно - бытовых взаимоотношений, уровня и структуры кругозора, определение структуры потребностей и др.);

- оценка реабилитационного прогноза;

- оценка ограничений жизнедеятельности и определение показаний к проведению реабилитационных мероприятий;

- программа медицинской реабилитации (включающая восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, а также другие технические средства для медицинской реабилитации);

- программа профессиональной реабилитации (включающая профориентацию, психологическую коррекцию, образование; содействие в трудоустройстве, создание специального рабочего места инвалида, профессионально -производственную адаптацию, технические средства реабилитации для учебы или труда; характеристику показанных условий труда);

- программа социальной реабилитации (включающая социально-бытовую адаптацию: информирование и консультирование, обучение инвалида и его семьи, организацию жизни инвалида в быту, обеспечение техническими средствами; социально-средовую ориентацию: социально - психологическую реабилитацию, обучение жизненным навыкам, персональной сохранности, социальному общению, социальной независимости, навыкам проведения досуга, отдыха, занятий физкультурой и спортом);

- заключение о выполнении ИПР.

Дифференцированный подход к разработке программ индивидуальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами базируется на определении показаний и противопоказаний для конкретных мероприятий восстановительного лечения у всех инвалидов, мероприятий но профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста с учетом противопоказаний и доступных (показанных) для данной категории лиц определенных видов и условий профессиональной деятельности, а также с учетом конкретных социально-средовых нарушений.

При составлении индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалидов, страдающих ОПОП с неврологическими синдромами выбираются, прежде всего, мероприятия, направленные на восстановление таких категорий жизендеятельности как передвижение, самообслуживание и трудовая деятельность. К числу таких мероприятий относится комплексное этиопатогенетическое восстановительное лечение, направленное на усиление репаративных процессов в межпозвонковых дисках, уменьшение компрессионного фактора, восстановление фиксационных свойств связочно-суставного аппарата, уменьшение дисциркуляторных сосудистых расстройств и микро-циркуляторных нарушений в зоне измененного двигательного сегмента, воздействие на реактивно-измененные ткани, коррекцию иммунологических нарушений.

Наряду с общепринятыми медикаментозными воздействиями в реабилитационных программах для ликвидации болевого синдрома, предотвращения атрофии мышц, уменьшения вялых парезов, устранения деформаций опорно-двигательного аппарата ведущее место занимают физиотерапевтические методы и лечебная физкультура, а также должно быть предусмотрено широкое использование различных вспомогательных технических средств (трости, костыли, фиксирующие корсеты, пояса, ортопедическая обувь и др.) Для восстановления физиологической функции ходьбы у инвалидов вследствие ОПОП со спинальными синдромами чрезвычайно эффективен метод электростимуляции мышц в различные фазы ходьбы с использованием или нет принципа обратной биологической связи.

Чрезвычайно важно для инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в рамках реализации индивидуальных реабилитационных программ проводить психотерапевтические и психологические корректирующие мероприятия, способствующие предотвращению психогенной фиксации болевого синдрома, двигательных и др. нарушений. Используя методы разъяснения и убеждения, необходимо добиваться адекватного отношения больного к своему состоянию, вырабатывать и укреплять положительные установки на выздоровление, реабилитацию, на труд и др. Для этих целей необходимо использовать индивидуальную и групповую психотерапию, аутогенную тренировку и др.

Профессиональная реабилитация довольно эффективна для данного контингента инвалидов и мероприятия но ее реализации должны быть широ-

ко представлены в индивидуальной реабилитационной программе. В основном это касается рационального трудового устройства, которое может быть осуществлено по своей специальности с уменьшением объема деятельности, по другой специальности с использованием профессиональных навыков, по прежнему месту работы или на новом рабочем месте, на предприятиях общего типа или со специально созданными условиями для труда инвалидов или использующих труд инвалидов и др. В значительно меньшей степени данный контингент нуждается в проведении профессиональной ориентации, включающей определение медицинских показаний, противопоказаний для различных видов работ (определение установки на труд, профессиональных интересов, психологическая коррекция установки на труд, рекомендуемая профессия и др.). Профессиональное образование инвалиды вследствие ОПОП с неврологическими синдромами могут получать в различных учреждениях общей системы образования, специальных учебных заведениях, на рабочем месте. При необходимости инвалиды для организации процесса обучения обеспечиваются вспомогательно-техническими средствами.

При формировании программ социальной реабилитации следует иметь ввиду, что наличие в контингенте инвалидов, страдающих ОПОП с неврологическими синдромами, значительного числа больных трудоспособного возраста, достаточно большого числа лиц с тяжелыми группами инвалидности, вызывает необходимость проведения разнообразных мероприятий этого вида реабилитации, направленных, главным образом, на обеспечение их самообслуживания, самостоятельного передвижения, возможности трудовой деятельности в специально созданных условиях, на дому, а также обслуживания посторонними лицами в условиях повседневной бытовой деятельности и др.

В процессе реализации вышеперечисленных мероприятий медико-социальной реабилитации должен соблюдаться принцип преемственности и динамичности на всех этапах, выполнение всех объемов и соблюдение установленных сроков, согласно разработанной индивидуальной программы реабилитации конкретного инвалида вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. На всех этапах реабилитации необходим функциональный и экспертный контроль за проводимыми мероприятиями и по мере необходимости должны вносится коррективы, используя принцип обратной связи.

Оценка результатов проведенных реабилитационных мероприятий представляет значительные затруднения и может включать различные аспекты. Прежде всего, основным результатом является достигнутый уровень интеграции инвалида в общество. Представляется перспективным оценивать результаты реализации индивидуальной реабилитационной программы следующим образом: полная интеграция инвалида в общество; частичная интеграция; отсутствие или низкий результат интеграции инвалида.

Следовательно, общие принципы и особешюсти медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами обусловлены наличием у больных различных видов ограничений основных

видов жизнедеятельности, социально-гигиенической структурой контингента, социально-средовыми факторами и др. Поэтому в процессе медико-социальной реабилитации этих больных доминируют мероприятия медицинской, профессиональной и отдельных видов социальной реабилитации.

Таким образом, результаты исследования позволили охарактеризовать состояние инвалидности и факторы, предопределяющие се, выявить особенности контингента инвалидов в РФ и г.Москве, разработать принципы медн-ко-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов вследствие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими синдромами.

ВЫВОДЫ

1. Впервые признанные инвалидами вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г.Москве в период 1995-2000 гг., занимают большую долю в структуре первичной инвалидности при остеохондрозе позвоночника (70,0%), при этом динамика первичной инвалидности за этот период достаточно стабильная с колебаниями от 68% до 71% на фоне общего снижения числа всех впервые признанных инвалидами.

2. Первичная инвалидность вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в период 1995-2000 гг., занимает небольшую долю в структуре инвалидности в г.Москве и в среднем составляет 1,84 на 10 тыс. взрослого населения, характеризуется преобладанием и нарастанием доли лиц трудоспособного возраста (с 1,26 на 10 тыс. соответствующего населения в 1995г. до 2,01 в 2000 г.), существенным уменьшением доли (с 63,4% до 39,6%) и уровней инвалидности второй группы (с 0,93 до 0,72 на 10 тыс. взрослого населения) и значительным увеличением доли (с 35,4% до 59,3%) и уровней инвалидности третьей группы (с 0,51 до 1,08 па 10 тыс. взрослого населения), что делает перспективным и необходимым проведение этому контингенту мероприятий по медико-социальной реабилитации (медицинской, профессиональной и социальной). Накопление общего контингента инвалидов происходит в основном за счет инвалидов пенсионного возраста, инвалидов с тяжелыми группами инвалидности и малой эффективностью реабилитационных мероприятий.

3. Инвалиды вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими синдромами в общем контингенте составляют небольшую долю -1,9% (136,8 тыс. чел.) в РФ и 1,26% (10136 чел.) в г.Москве. Среди них общее число инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ составляет 71,02% (97152 чел.), а в г.Москве - 68,8% (6982 чел.). Большинство инвалидов в РФ и г.Москве (данные в скобках) учтены и получают пенсию по инвалидности - 60,2% (62,3%). Удельный вес "скрытой инвалидности" в РФ и г.Москве достаточно велик - 39,8% (37,3%).

4. Возрастно-половая структура инвалидности имеет свои особенности. В РФ преобладают женщины - 51,4%, а в г.Москве в общем контингенте

больше мужчин (53,6%). Доминируют инвалиды трудоспособного возраста -42,0% (по г.Москве - 46,5%). Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) составляют достаточно большую долю в РФ - 18,8% (20,1%) от общего числа и этот контингент наиболее перспективен в плане реабилитации. Наибольший удельный вес как РФ, так и в г.Москве имеют инвалиды в возрасте после 60 лет - 52,6 (50,1%). Накопление инвалидов в контингенте происходит в основном за счет старших возрастных групп.

5. Контингент инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами не очень тяжелый и существенно не отличается по РФ и г.Москве (данные в скобках). Доминируют инвалиды И-ой - 54,1% (56,1%) и Ш-ей -41,0% (40,1%) групп. Инвалиды 1-ой группы составляют всего 4,9% (3,8%) от общего числа. Аналогичная закономерность сохраняется среди мужчин и женщин в РФ и г.Москве.

6. Общий уровень инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ относительно небольшой - 6,8 на 10 000 взрослого населения (мужчины - 7,4, женщины - 6,2). Наиболее высокий уровень отмечается в возрасте после 60 лет и колеблется от 13,7 до 15,2 на 10 тыс. соответствующего населеления. В г.Москве этот показатель превышает аналогичный по РФ - 9,8 на 10 тыс. взрослого населения без значимой разницы между мужчинами и женщинами. Также как в РФ наиболее высокие уровни инвалидности отмечаются после 60 лет с колебаниями от 18,3 до 21,2±2,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности в РФ по группам небольшой и составляет по второй группе 3,6 на 10 тыс. взрослого населения, по III - 2,8 и по I - 0,4 с небольшими различиями у мужчин и женщин. По г.Москве уровень инвалидности по группам незначительно выше(5,2 по II, 4,3 - по III и 0,3 по I группам).

7. Основную массу в контингенте в РФ и г.Москве (в скобках) составляют инвалиды от "общего заболевания" - 89,6% (90,1%), преимущественно рабочие - 48,3%) (47,1%) и неработающие пенсионеры - 32,3 (32,4%), в основном лица физического труда - 62,1% (60,2%),со стажем работы свыше 20 лет - 76,6% (75,2%). В РФ преобладают инвалиды с небольшими сроками пребывания на инвалидности до 3 лет - 32,4%, в г.Москве этот показатель выше (39,3%) и это свидетельствует о том, что инвалиды довольно часто реабилитируются и контингент накапливается преимущественно за счет инвалидов с тяжелыми группами и длительными сроками пребывания на инвалидности. Динамика инвалидности преимущественно стабильная в 63,7% (61,3%). Инвалидность со сроком переосвидетельствования имели 48,7% (50,6%) инвалидов, именно этот контингент наиболее перспективен в реабилитационном плане и нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

8. Разработанные основные принципы медико-социальной экспертизы и принятия экспертного решения при ОПОП с неврологическими синдромами представляют собой систему объективной многоплановой характеристики

функциональных нарушений и социальных факторов, реализующихся на практике в комплексной оценке состояния больного, опредлении категорий и степени ограничения его жизнедеятельности, выявлении признаков социальной недостаточности и критериев той или иной группы инвалидности. Первая группа инвалидности устанавливается при ограничении способности к самообслуживанию, передвижению третьей степени; вторая - при ограничении способности к самообслуживанию, передвижению, обучению второй степени и способности к трудовой деятельности третьей, второй степени; третья - при ограничении способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности первой степени.

9. Потребность инвалидов вследствие (ШОП с неврологическими синдромами в основных видах медико-социальной реабилитации (помощи) в РФ велика и имеет свои особенности, обусловленными преобладанием в контингенте лиц трудоспособного возраста, выраженностью ограничений жизнедеятельности, социально-психологическими, социально-средовыми и экономическими аспектами. Большинство инвалидов {99,8%) нуждается в медицинской реабилитации в виде мероприятий восстановительной терапии (амбула-торно-восстановительное - 88,2%, стационарно-восстановительное - 50,2%, санаторнокурортное лечение - 49,4% и диспансерное наблюдение - 47,7%). В профессиональной реабилитации нуждается большое число инвалидов (59,5%), при этом наибольшая потребность выявлена в рациональном трудовом устройстве (53,6%). В социальной реабилитации нуждается большинство инвалидов (92,3%), при этом наибольшая потребность выявлена в социалыю-средовой ориентации и социально-бытовом образовании (свыше 33%), вспомогательных технических средствах (24,4%), оказании социально-бытовых услуг (58,6%), социально-психологической адаптации (59,3%) и социальной помощи (85,5%).

10. Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в рамках реализации индивидуальных реабилитационных программ наряду с общими подходами, имеет свои особенности, и эффективность отдельных ее разделов неоднозначна. Клинико-функциональные, социально-гигиенические и социально-средовые особенности данного контингента инвалидов обуславливают приоритет в индивидуальных программах реабилитации мероприятий медицинской и отдельных видов профессиональной и социальной реабилитации. Соблюдение принципа преемственности и динамичности на всех этапах, выполнение всех объемов и соблюдение установленных сроков предусмотренных реабилитационной программой позволяет добиваться значительного эффекта в плане восстановления основных видов жизнедеятельности с высоким уровнем интеграции инвалида в общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сведения о показателях инвалидности и контингенте инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в Российской Федерации и г.Москве необходимо использовать, как информационную базу при формировании социальной политики государственных учреждений в отношении инвалидов, при планировании сил и средств, необходимых для осуществления социальной защиты инвалидов, в том числе реализации предусмотренной законодательством индивидуальной программы медико-социальной реабилитации.

2. Применение разработанных принципов медико-социальной экспертизы при ОПОП с неврологическими синдромами на основе дифференцированной оценки функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности способствует внедрению в клиническую и экспертную практику новой концепции инвалидности и современных нормативных актов о порядке признания граждан инвалидами.

3. Методические принципы дифференцированной оценки различных клинико-функциональных и социальных характеристик состояния инвалидов на основе общепринятых экспертных классификаций позволяют использовать их в информационно-справочных компьютерных системах для выбора наиболее оптимальных вариантов решений по вопросам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами.

4. Данные о потребности инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации используются органами здравоохранения и социальной защиты при планировании и разработке конкретных мероприятий по медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов.

5. Разработанные принципы формирования и реализации реабилитационных программ, выявленные особенности медико-социальной реабилитации при ОПОП с неврологическими синдромами являются основой конкретных индивидуальных программ реабилитации и могут быть внедрены на различном уровне (территориальном, региональном и федеральном).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Косичкин М.М., Кохненко Л.В., Финогенов П.Б. Инвалиды вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими синдромами в РФ, как контингент перспективный в плане медико-социальной реабилитации. // Новые технологии медико-социальной реабилитации. - М., 2000. - С.47-48.

2. Косичкин М.М., Полунина Л.В., Кохненко Л.В., Финогенов П.Б. Методические подходы проведения экспертно-реабилитационной диагностики // Новые технологии медико-социальной реабилитации. - М., 2000 - С.23-24.

3. Кохненко Л.В. Динамика первичной инвалидности вследствие остеохондроза шейного и поясничного отделов позвоночника с неврологиче-

скими синдромами в г.Москве. // Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитологии на рубеже XXI века. - М., 2000 - С. 101-103.

4. Косичкин М.М., Кохненко Л.В., Финогснов П.Б. Основные положения медико-социальной экспертизы при остеохондрозе позвоночника с неврологическими синдромами. // Перспективы оптимизации работы госпиталя (стационара) на основе стандартизации в здравоохранении. - Красногорск., 2000 - С.40-42.

5. Косичкин М.М., Полунина Л.В., Кохненко Л.В. Основные принципы экспертно-реабилитационной функциональной диагностики - социальная направленность, стандартизация и этапносгь. // Перспективы оптимизации работы госпиталя(стационара) на основе стандартизации в здравоохранении. -Красногорск., 2000 - С. 150-152.

6. Косичкин М.М., Полунина Л.В., Кохненко Л.В. Перспектива практического использования понятия реабилитационного потенциала в стандартизации основных понятий и методов его определения. // Перспективы оптимизации работы госпиталя(стационара) на основе стандартизации в здравоохранении. - Красногорск., 2000 -С.152-153.

7. Косичкин М.М., Кохненко Л.В. Определение потребности в основных видах медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими синдромами - основа разработки конкретных реабилитационных программ. // Перспективы оптимизации работы госпиталя (стационара) на основе стандартизации в здравоохранении. -Красногорск., 2000 - С. 148-150.

8. Кохненко Л.В. Динамика первичной инвалидности вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника с неврологическими синдромами в г.Москве. // Современная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения. -М., 2001 -С.130-131.

9. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Кохненко Л.В., Полунина Л.В. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности, потребность и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими синдромами. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2001. - №2,- С.18-21.

10. Кохненко Л.В. Характеристика общего контингента инвалидов вследствие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в г.Москве и РФ. // Ортезирование. Путь к совершенству. - М., 2002, — С.73-75.

11. Кохненко Л.В. Инвалидность вследствие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в г.Москве. // Ортезирование. Путь к совершенству. - М., 2002, - С.75-77.

Среди болезней периферической нервной системы ведущее место в структуре заболеваемости занимают вертеброгенные, и прежде всего остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника (ОПОП) с неврологическими синдромами. (И.П.Антонов, 1988; Ю.С.Мартынов, 1988; В.Д.Трошин, 1990; В.А.Карлов, 1991; Е.И.Гусев, 1991; Б.В.Дривотинов, 1992 и др.) ОПОП является мультифакторным заболеванием, причисляемым к "болезням цивилизации", имеет множество патогенетически сложных проявлений и характеризуется длительным про-гредиентным и рецидивирующим течением. В результате формируется обширный, постоянно и быстро увеличивающийся контингент больных и инвалидов, гетерогенный по большому количеству зачастую трудно-учитываемых признаков. (И.П.Антонов, 1988; Ю.С.Мартынов, 1988; В.Д.Трошин, 1990; В.А.Карлов, 1991; Е.И.Гусев, 1991; Б.В.Дривотинов, 1992; Л.П.Гришина с соавт., 1995; М.М.Косичкин с соавт., 1996-2000; Н.Г.Гончаров, 2000-2001; G.Waddel, 1987; R.Deyo, Y.Tsui-Wu, 1987; J.Frymoyer, W.Cats-Baril, 1991; M.Hillman et al., 1996; Leboeuf-Yde et al, 1997; P.Zitting et al., 1998; S.Linton et al., 1998; A.Bendix et al., 1998; D.Cherkin et al., 1998; G.Wood II, 1998; H.Rosomoff, R.Rosomoff, 1999; R.Bratton, 1999; F.Gerr, L.Mani, 2000; D.Borenstein, 1992-2000; J.-D. Laredo, 2000; A.Ozguler et al., 2000 и др.)

Лица, имеющие ограничения основных видов жизнедеятельности, составляют относительно небольшую часть этого контингента. Однако, именно с ней связаны, по данным некоторых исследователей, наибольшие экономические потери. (J.Frymoyer, W.Cats-Baril, 1991) Огромное значение в связи с этим в развитых странах приобрела реабилитация, направленная на ликвидацию или уменьшение выраженности этих ограничений и обусловленной ими социальной недостаточности, проводимая на основе наиболее эффективного, мультидисциплинарного, подхода.

Значение проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами подчеркивалось многими отечественными авторами. Их публикации указывают как на его ведущее место в структуре первичной инвалидности вследствие болезней периферической нервной системы, так и на большую долю инвалидов наиболее трудоспособного возраста. (Е.М.Боева с соавт., 1973, 1987; Я.Ю.Попелянский, 1974, 1989; Г.С.Юмашев, 1984; И.П.Антонов, Л.С.Гиткина, 1987; В.С.Полунин, 1990, 1991; В.П. Веселовский, 1991 и др.).

С созданием Федеральной службы медико-социальной экспертизы и изменением методических подходов и задач экспертизы стала актуальной разработка вопросов экспертно-реабилитационной диагностики ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов вследствие поражения нервной системы, а также совершенствование их медико-социальной реабилитации на основе определения потребности в основных ее видах. (М.М.Косичкин, Л.П.Гришина, 1998; Д.И.Лаврова с соавт., 1997-2000 и др.).

Решение этой задачи предполагает разработку программ медико-социальной реабилитации и определение объема социальной помощи инвалидам вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника с неврологическими синдромами, введение новых критериев определения основных видов ограничения жизнедеятельности и совершенствование организационной и методической работы бюро медико-социальной экспертизы. При этом основой для разработки программ медико-социальной реабилитации является определение потребности инвалидов в основных видах медико-социальной помощи, которое становится, таким образом, одной из основных задач медико-социальной экспертизы данного контингента инвалидов. Для профилактики и снижения уровня инвалидности необходимо выявление причин и факторов, обуславливающих ее уровень и динамику (Н.А.Горбунова, 1989;

A.И.Осадчих, 1990; Д.Д.Войтехов, 1991; Л.П.Гришина, 1992; Л.П.Храпылина, 1994).

Однако, до настоящего момента планирование адекватных, научно-обоснованных мероприятий по профилактике, медико-социальной экспертизе и медико-социальной реабилитации инвалидов затруднено из-за отсутствия базы данных о первичной инвалидности и контингенте инвалидов. Первичная инвалидность вследствие ОПОП с неврологическими проявлениями практически не изучена, так как нет соответствующего раздела в статистической учетной форме. Также практически не существует официальной статистики о контингенте данной категории инвалидов. Что касается предпринимавшихся ранее немногочисленных попыток изучения первичной инвалидности и контингента инвалидов вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими синдромами (Л.П.Гришина с соавт., 1995; М.М.Косичкин, 1996, 1998), то они не фокусировали внимание на такой важной его части, как инвалиды вследствие ОПОП.

Накопленный за прошедшие годы огромный опыт проведения врачебно-трудовой экспертизы и разработанные критерии определения трудоспособности при поясничном остеохондрозе (В.Г.Корчагина, 1975;

B.Н.Гурьев с соавт., 1976; Ю.Д.Арбатская, 1981; А.М.Лукьяненко, 1987; Н.И.Черниченко с соавт., 1990; Е.М.Боева с соавт., 1974-1991; Л.И.Кацук с соавт., 1992; Т.А.Сивуха с соавт., 1972-1993; А.Ю.Макаров с соавт., 1990, 1993 и др.) уже не отвечают в полной мере задачам, стоящим перед системой медико-социальной экспертизы и реабилитации. Недостаточно разработаны до настоящего времени вопросы экспертно-реабилитационной инструментальной диагностики инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. Не определены методические подходы к проведению основанной на определении нарушений основных видов жизнедеятельности и ориентированной на медико-социальную реабилитацию медико-социальной экспертизы данного контингента. Практически не разработаны принципы и методические подходы определения реабилитационных возможностей, составления индивидуальных реабилитационных программ, не выявлены особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить социально-гигиенические особенности инвалидности и разработать принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими синдромами.

Задачи исследования:

1. Дать социально-гигиеническую характеристику и определить причины, влияющие на первичную инвалидность в г.Москве за период 1995-2000 годов у больных с ОПОП с неврологическими синдромами в основных возрастных группах.

2. Выявить контингент инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ и г.Москве и изучить его социально-гигиенические особенности.

3. Разработать основные принципы экспертно-реабилитационной диагностики ограничений жизнедеятельности, принятия экспертного решения и определения групп инвалидности при ОПОП с неврологическими синдромами.

4. Определить потребность инвалидов в основных видах медико-соииальной реабилитации.

5.Разработать методические принципы формирования индивидуальных реабилитационных программ, выявить особенности медико-социальной реабилитации данного контингента.

6.Разработать предложения, способствующие профилактике инвалидности, совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами.

Работа выполнена в ЦИЭТИНе и ФЦЭРИ на базе ряда подразделений (сектора социально-гигиенических проблем инвалидности, неврологического отделения, отдела экспертно-реабилитационной диагностики и ряде других подразделений), консультативно-диагностическом центре и Центральной больнице N6 МПС, в отделении нейрореабилитации санатория-профилактория "Компонент".

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено всестороннее исследование проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами.

Впервые с учетом современной концепции инвалидности изучена динамика первичной инвалидности в г.Москве в период 1995-2000 гг., выявлены факторы ее обуславливающие, определен накопленный контингент инвалидов в РФ и г.Москве и показаны его социально-гигиенические особенности.

Разработан современный алгоритм экспертно-реабилитационного функционального обследования для оценки степени выраженности ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов при ОПОП с неврологическими синдромами.

На основе современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации впервые сформулированы методические принципы определения признаков инвалидности, принятия экспертных решений, формирования индивидуальных программ реабилитации и выявлены особенности медико-социальной реабилитации инвалидов.

Впервые выявлена потребность инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в основных видах медико-социальной реабилитации (медицинской, профессиональной и социальной).

Разработаны предложения, направленные на профилактику инвалидности и способствующие совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с данной патологией.

Практическая значимость работы

Результаты социально-гигиенического анализа первичной инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г. Москве могут быть использованы органами здравоохранения и социальной защиты для планирования мероприятий, необходимых для эффективного проведения медико-социальной реабилитации.

Данные о распространенности инвалидов в населении и социально-гигиеническая характеристика общего накопленного контингента инвалидов вследствие ОПОП являются информационной базой и научным обоснованием для разработки государственных и региональных многопрофильных реабилитационных программ и служат основой для разработки необходимых организационных, медицинских и социальных мероприятий по реабилитации этого контингента.

Применение предложенных ориентированных на медико-социальную реабилитацию методических подходов к проведению медико-социальной экспертизы данного контингента позволит повысить ее эффективность и придать ей большую социальную направленность.

Определение потребности инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в основных видах медико-социальной реабилитации дает возможность научно-обоснованного планирования и разработки необходимых реабилитационных мероприятий.

Разработанные принципы составления индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами позволяют дифференцированно подходить к определению показаний для конкретных мероприятий медицинской, профессиональной и социальной реабилитации данного контингента при различной степени функциональных нарушений и могут быть внедрены на территориальном, региональном и федеральном уровне с учетом местных условий.

Материалы исследования могут использоваться на межотраслевом уровне в учреждениях систем социальной защиты населения и здравоохранения, а также в системе учебных учреждений при подготовке специалистов в области медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Показатели первичной инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г.Москве в 1995-2000 годах и их динамика, значение этих данных для разработки мероприятий по профилактике инвалидности.

2. Социально-гигиеническая характеристика общего контингента инвалидов вследствие ОПОП, как информационная база при формировании комплексных многопрофильных реабилитационных программ.

3. Современные принципы экспертно-реабилитационной диагностики, принятия экспертного решения и определения групп инвалидности.

4. Принципы и методические подходы создания индивидуальных программ медико-социальной реабилитации больных и инвалидов при данной патологии.

5. Предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами.

ВЫВОДЫ

1. Впервые признанные инвалидами вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г.Москве в период 1995-2000 гг., занимают большую долю в структуре первичной инвалидности при остеохондрозе позвоночника (70,0%), при этом динамика первичной инвалидности за этот период достаточно стабильная с колебаниями от 68% до 71% на фоне общего снижения числа всех впервые признанных инвалидами.

2. Первичная инвалидность вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в период 1995-2000 гг., занимает небольшую долю в структуре инвалидности в г.Москве и в среднем составляет 1,84 на 10 тыс. взрослого населения, характеризуется преобладанием и нарастанием доли лиц трудоспособного возраста (с 1,26 на 10 тыс. соответствующего населения в 1995г. до 2,01 в 2000 г.), существенным уменьшением доли (с 63,4% до 39,6%) и уровней инвалидности второй группы (с 0,93 до 0,72 на 10 тыс. взрослого населения) и значительным увеличением доли (с 35,4% до 59,3%) и уровней инвалидности третьей группы (с 0,51 до 1,08 на 10 тыс. взрослого населения), что делает перспективным и необходимым проведение этому контингенту мероприятий по медико-социальной реабилитации (медицинской, профессиональной и социальной). Накопление общего контингента инвалидов происходит в основном за счет инвалидов пенсионного возраста, инвалидов с тяжелыми группами инвалидности и малой эффективностью реабилитационных мероприятий.

3. Инвалиды вследствие остеохондроза позвоночника с неврологическими синдромами в общем контингенте составляют небольшую долю - 1,9% (136,8 тыс. чел.) в РФ и 1,26% (10136 чел.) в г.Москве. Среди них общее число инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ составляет 71,02% (97152 чел.), а в г.Москве -68,8% (6982 чел.). Большинство инвалидов в РФ и г.Москве (данные в скобках) учтены и получают пенсию по инвалидности - 60,2% (62,3%). Удельный вес "скрытой инвалидности" в РФ и г.Москве достаточно велик - 39,8% (37,3%).

4. Возрастно-половая структура инвалидности имеет свои особенности. В РФ преобладают женщины - 51,4%, а в г.Москве в общем контингенте больше мужчин (53,6%). Доминируют инвалиды трудоспособного возраста - 42,0% (по г.Москве - 46,5%). Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) составляют достаточно большую долю в РФ - 18,8% (20,1%) от общего числа и этот контингент наиболее перспективен в плане реабилитации. Наибольший удельный вес как РФ, так и в г.Москве имеют инвалиды в возрасте после 60 лет - 52,6 (50,1%). Накопление инвалидов в контингенте происходит в основном за счет старших возрастных групп.

5. Контингент инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами не очень тяжелый и существенно не отличается по РФ и г.Москве (данные в скобках). Доминируют инвалиды И-ой - 54,1% (56,1%) и Ш-ей - 41,0% (40,1%) групп. Инвалиды 1-ой группы составляют всего 4,9% (3,8%) от общего числа. Аналогичная закономерность сохраняется среди мужчин и женщин в РФ и г.Москве.

6. Общий уровень инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ относительно небольшой - 6,8 на 10 000 взрослого населения (мужчины - 7,4, женщины - 6,2). Наиболее высокий уровень отмечается в возрасте после 60 лет и колеблется от 13,7 до 15,2 на 10 тыс. соответствующего населеления. В г.Москве этот показатель превышает аналогичный по РФ - 9,8 на 10 тыс. взрослого населения без значимой разницы между мужчинами и женщинами. Также как в РФ наиболее высокие уровни инвалидности отмечаются после 60 лет с колебаниями от 18,3 до 21,2±2,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности в РФ по г^'ппам небольшой и составляет по второй группе 3,6 на 10 тыс. взрослого населения, по III - 2,8 и по I - 0,4 с небольшими различиями у мужчин и женщин. По г.Москве уровень инвалидности по группам незначительно выше(5,2 по II, 4,3 - по III и 0,3 по I группам).

7. Основную массу в контингенте в РФ и г.Москве (в скобках) составляют инвалиды от "общего заболевания" - 89,6% (90,1%), преимущественно рабочие - 48,3% (47,1%) и неработающие пенсионеры - 32,3 (32,4%), в основном лица физического труда - 62,1% (60,2%),со стажем работы свыше 20 лет - 76,6% (75,2%). В РФ преобладают инвалиды с небольшими сроками пребывания на инвалидности до 3 лет - 32,4%, в г.Москве этот показатель выше (39,3%) и это свидетельствует о том, что инвалиды довольно часто реабилитируются и контингент накапливается преимущественно за счет инвалидов с тяжелыми группами и длительными сроками пребывания на инвалидности. Динамика инвалидности преимущественно стабильная в 63,7% (61,3%). Инвалидность со сроком переосвидетельствования имели 48,7% (50,6%) инвалидов, именно этот контингент наиболее перспективен в реабилитационном плане и нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

8. Разработанные основные принципы медико-социальной экспертизы и принятия экспертного решения при ОПОП с неврологическими синдромами представляют собой систему объективной многоплановой характеристики функциональных нарушений и социальных факторов, реализующихся на практике в комплексной оценке состояния больного, опредлении категорий и степени ограничения его жизнедеятельности, выявлении признаков социальной недостаточности и критериев той или иной группы инвалидности. Первая группа инвалидности устанавливается при ограничении способности к самообслуживанию, передвижению третьей степени; вторая - при ограничении способности к самообслуживанию, передвижению, обучению второй степени и способности к трудовой деятельности третьей, второй степени; третья - при ограничении способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности первой степени.

9. Потребность инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в основных видах медико-социальной реабилитации (помощи) в РФ велика и имеет свои особенности, обусловленными преобладанием в контингенте лиц трудоспособного возраста, выраженностью ограничений жизнедеятельности, социально-психологическими, социально-средовыми и экономическими аспектами. Большинство инвалидов (99,8%) нуждается в медицинской реабилитации в виде мероприятий восстановительной терапии (амбулаторно-восстановительное -88,2%, стационарно-восстановительное - 50,2%, санаторнокурортное лечение - 49,4% и диспансерное наблюдение - 47,7%). В профессиональной реабилитации нуждается большое число инвалидов (59,5%), при этом наибольшая потребность выявлена в рациональном трудовом устройстве (53,6%). В социальной реабилитации нуждается большинство инвалидов (92,3%), при этом наибольшая потребность выявлена в со-циально-средовой ориентации и социально-бытовом образовании (свыше 33%), вспомогательных технических средствах (24,4%), оказании социально-бытовых услуг (58,6%), социально-психологической адаптации (59,3%) и социальной помощи (85,5%).

10. Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в рамках реализации индивидуальных реабилитационных программ наряду с общими подходами, имеет свои особенности, и эффективность отдельных ее разделов неоднозначна. Клинико-функциональные, социально-гигиенические и соци-ально-средовые особенности данного контингента инвалидов обуславливают приоритет в индивидуальных программах реабилитации мероприятий медицинской и отдельных видов профессиональной и социальной реабилитации. Соблюдение принципа преемственности и динамичности на всех этапах, выполнение всех объемов и соблюдение установленных сроков предусмотренных реабилитационной программой позволяет добиваться значительного эффекта в плане восстановления основных видов жизнедеятельности с высоким уровнем интеграции инвалида в общество.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инвалидизация населения вследствие ОПОП с неврологическими синдромами наносит существенный экономический и моральный урон обществу. До настоящего времени не изучен общий контингент инвалидов при данной патологии. Не определены наиболее значимые факторы и показатели, определяющие уровень инвалидности. Отсутствуют теоретические и практические разработки, направленные на совершенствование медико-социальной экспертизы и реабилитации и способствующие более эффективной интеграции инвалидов в общество.

Сказанное послужило предпосылкой проведения настоящего исследования, в котором проведен системный анализ проблем инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами, изучена первичная инвалидность, общий контингент и последовательная связь процессов, оказывающих влияние на возникновение инвалидности, формирование и состав контингента, а также основные механизмы и пути совершенствования интеграции инвалидов в общество в рамках функционирования системы медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Анализ статистических данных свидетельствует, что среди всех впервые признанных инвалидами вследствие ОП 70,0% (7818 человек) составили инвалиды вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. По возрастному признаку среди впервые признанных инвалидами преобладали лица 1 -й и 2-й возрастной групп. Доля лиц первой и второй возрастной групп среди всех инвалидов с ОПОП начиная с 1995 года постоянно нарастала и в 2000 году составила соответственно 37,5% и 41,4%. Наряду с этим доля лиц пенсионного возраста постоянно снижалась и в 2000 году составила 21,1%. При этом наибольшая доля среди инвалидов вследствие ОПОП приходится на лиц молодого возраста (1-я возрастная группа) и в среднем она составляет 35,8%, а в 1999 году она превысила 40%.

Инвалиды трудоспособного возраста доминировали среди впервые признанных инвалидами вследствие ОПОП, и их доля в контингенте постоянно возрастала - с 61,7% в 1995 году до 78,9% в 2000 году. Уровни инвалидности на протяжении анализируемого периода времени возрастали до 1998 года (включительно), а затем снизились. Среди лиц пенсионного возраста уровни инвалидности на 10 тыс. соответствующего населения росли до 1997 года (включительно), а далее произошло их значительное снижение.

Среди впервые признанных инвалидами преобладали женщины и их доля в среднем за этот период составляла 60,1%. Однако, с 1999 года доля женщин начала снижаться и в 2000 году она составила 53,5%.

Анализ структуры первичной инвалидности по группам показал, что среди инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в изученный период времени в г.Москве доминировали инвалиды второй и третьей групп, однако их динамика значительно отличалась.

Доля инвалидов второй группы значительно уменьшалась и если в 1995 году она составляла 63,4%, то в 2000 году она значительно сократилась и составила 39,6%. На фоне уменьшения доли инвалидов второй группы в изученный период времени существенно возросла доля инвалидов третьей группы. В 1995 году она составляла 35,4%,а уже в 2000 году достигла 59,3%. Доля инвалидов первой группы незначительна и ее динамика довольно стабильная.

Уровни инвалидности по первой группе низки и колеблются от 0,015 до 0,040 на 10 тыс. взрослого населения. По второй группе уровень инвалидности с 1995 года (0,93) по 1997 год (1,29) нарастал, а затем начал значительно снижаться и в 2000 году составил 0,72 на 10 тыс. взрослого населения. В тоже время уровень инвалидности по третьей группе постоянно нарастал с 0,51 в 1995 до 1,08 в 2000 году.

Таким образом, первичная инвалидность вследствие ОПОП с неврологическими синдромами, занимает небольшую долю в структуре первичной инвалидности в г.Москве, характеризуется преобладанием и нарастанием в ее структуре доли лиц трудоспособного возраста, значительным уменьшением доли и уровней инвалидности второй группы и существенным увеличением доли и уровней инвалидности третьей группы, что делает перспективным и необходимым проведение этому контингенту мероприятий по медико-социальной реабилитации (медицинской, профессиональной и социальной). Накопление общего контингента инвалидов происходит в основном за счет инвалидов пенсионного возраста, инвалидов с тяжелыми группами инвалидности и малой эффективностью реабилитационных мероприятий.

По данным настоящего исследования инвалиды вследствие ОП с неврологическими синдромами составляют небольшую долю в общем контингенте инвалидов в населении - 1,9%. Однако, в структуре общего накопленного контингента инвалидов вследствие поражения нервной системы инвалиды вследствие ОП с неврологическими синдромами составляют 9,1%,что в целом по Российской федерации насчитывает 136,8 тыс. человек. Среди этого контингента инвалиды вследствие ОПОП с неврологическими синдромами составляют 71,02% или 97152 человек. По г.Москве инвалиды вследствие ОП с неврологическими синдромами составляют несколько меньшую долю - 1,26% (10136 чел.) в общем контингенте. Доля инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в г.Москве ниже, чем по РФ и составляет 68,8% (6982 чел.).

Анализ показал, что в системе социальной защиты были учтены как инвалиды только 60,2% (62,3%), в то время как получали пенсию по старости 39,8% (37,7%). Таким образом, "скрытая" инвалидность среди этого контингента достаточно велика - 39,8% (37,7%). В скобках даны аналогичные показатели по г.Москве, которые практически не отличаются от республиканских.

Возрастно-половая структура инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами имеет свои особенности. В РФ мужчины составляют 48,6% (47216 чел.), женщины - 51,4% (49936 чел.). В г.Москве в общем контингенте больше мужчин (53,6% - 3742 инвалидов), тогда как доля женщин составила 46,4% или 3240 человек. Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) составляют достаточно большую долю в РФ - 18,8% (20,1%) от общего числа. В РФ большую долю представляли инвалиды трудоспособного возраста - 42,0% (по г.Москве -46,5%), из которых 50,1% (53,2%) составили мужчины и 33,8% (31,4%) - женщины. Наибольший удельный вес как РФ, так и в г.Москве имеют инвалиды в возрасте после 60 лет - 52,6 (50,1%). Доля инвалидов после 65 лет в РФ составляет 31,8%, а по г.Москве - 30,2%. Накопление инвалидов в контингенте происходит в основном за счет старших возрастных групп.

Показано, что в РФ основную долю в контингенте составляют инвалиды II (54,1%) и III (41,0%) групп, в то время как инвалиды I группы составили всего 4,9%. В г.Москве также доминируют инвалиды II группы (56,1%), III группа отмечена в 40,1% случаев и I группа установлена 3,8% больных. Аналогичная закономерность сохраняется среди мужчин и женщин в РФ и г.Москве.

Общий уровень инвалидности вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в РФ относительно небольшой - 6,8±0,4 на 10 000 взрослого населения (мужчины - 7,4±0,7,женщины - 6,2±0,6). Наиболее высокий уровень отмечается в возрасте после 60 лет и колеблется от

13,7±2,0 до 15,2±2,8 на 10 тыс. соответствующего населения. В г.Москве этот показатель превышает аналогичный по РФ - 9,8±0,5 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения без значимой разницы между мужчинами и женщинами. Также как в РФ, наиболее высокие уровни инвалидности отмечаются после 60 лет с колебаниями от 18,3±3,1 до 21,2±2,8 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности в РФ по группам небольшой и составляет по второй группе 3,6±0,3, по III - 2,8±0,3 и по I - 0,4±0,2 с небольшими различиями у мужчин и женщин. По г.Москве уровень инвалидности по группам незначительно выше (5,2±0,4 по II, 4,3±0,3 - по III и 0,3±0,1 по I группам).

Анализ причин инвалидности в РФ (в скобках даны аналогичные показатели по г.Москве) показал, что в основном это инвалиды "от общего заболевания" - 89,6% (90,1%), инвалиды "с детства" составляют 0,7% (0,9%), инвалиды Отечественной войны - 6,2% (4,6%), бывшие военнослужащие - 1,4% (2,4%), трудовое увечье - 2,1% (2,0%).

По социальному составу в РФ и в г.Москве (в скобках) это были: рабочие - 48,3% (47,1%), служащие - 18,2% (19,1%), бывшие военнослужащие - 1,2% (1,4%) и 32,3% (32,4%) - неработающие пенсионеры по старости. В социальных категориях рабочих и бывших военнослужащих преобладали мужчины, среди женщин большинство относилось к категории неработающих.

Лица преимущественно физического труда составили 62,1% (60,2% по г.Москве), умственного труда - 18,3% (23,2%), смешанного характера труда - 19,6% (16,6%) от общего числа инвалидов данного контингента.

Анализ контингента в РФ по общему стажу работы показал, что стаж до 10 лет имеют 4,1% инвалидов, до 20 лет - 19,3%, в то время как стаж работы свыше 20 лет имела основная масса инвалидов - 76,6% от общего числа. В г.Москве в контингенте также доминировали высоко-стажированные инвалиды (75,2%).

Анализ сроков пребывания на инвалидности в РФ показал, что до 3 лет на инвалидности были 32,4%, от 4 до 9 лет - 31,1%, от 10 до 16 -15,8%, свыше 16 лет - 20,7% от общего числа инвалидов. В контингенте г.Москвы также доминируют инвалиды с невысокими сроками пребывания на инвалидности (до трех лет - 39,3%). Инвалиды с изучаемой патологией довольно часто реабилитируются, поэтому контингент накапливается незначительно и преимущественно за счет инвалидов с тяжелыми группами и длительными сроками пребывания на инвалидности.

По динамике инвалидности в РФ и в г.Москве (в скобках) чаще отмечается стабильное течение - в 63,7% (61,3%) случаев, вместе с тем в 23,1% (25,2%) отмечается положительная динамика инвалидности. Отрицательная динамика отмечена в 13,2% (13,5%) случаев.

В зависимости от сроков инвалидности необходимо отметить, что лица, признанные инвалидами "бессрочно", составляют в РФ 51,3% и в г.Москве 49,4% от общего числа, в то время как группу со сроком переосвидетельствования имеют соответственно 48,7% и 50,6% инвалидов и этот контингент наиболее перспективен в плане медико-социальной реабилитации.

Таким образом, контингент инвалидов вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника с неврологическими проявлениями в РФ и г.Москве занимает небольшую долю в общем контингенте, является довольно стабильным и в большинстве случаев учтенным. Накопление контингента идет преимущественно за счет инвалидов с тяжелыми группами инвалидности и малой эффективностью реабилитационных мероприятий, а также лицами пожилого возраста. В РФ в контингенте больше женщин, в г.Москве больше доля мужчин, около половины составляют люди трудоспособного возраста (преимущественно мужчины), причем большая часть из них молодые люди (до 45 лет) с низкими показателями уровня инвалидности. В контингенте доминировали инвалиды II и III групп, часто с установленными сроками переосвидетельствования. Этот контингент является перспективным в плане реабилитации и нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

Определение степени выраженности ограничений жизнедеятельности имеет ведущее значение при проведении медико-социальной экспертизы у больных с ОПОП с неврологическими синдромами. Под ограничениями жизнедеятельности при ОПОП подразумевается отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности выполнять определенный комплекс интегрированной деятельности, в том числе осуществлять самообслуживание, передвижение, обучение, трудовую деятельность.

Приоритетным при определении степени выраженности нарушений передвижения, самообслуживания, способности к труду, обучению при ОПОП является целенаправленное полноценное исследование ста-тодинамических функций с использованием следующих основных кли-нико-функциональных методик; линейное измерение длины и окружности конечностей (длина, охват конечности); измерение объема движения в суставах (гониометрия, курвиметрия); оценка мышечной силы и мышечного тонуса (динамометрия, тен-зиометрия); исследование координации движений и сложных двигательных актов; биомеханическая диагностика (нейрофизиологические исследования, касающиеся различных движений, осуществляемых осмысленно или насильственно; биомеханические исследования целенаправленных движений, походки, поддержания вертикальной позы, оценки деформации позвоночника и др.). Особое внимание должно уделяться изучению походки с помощью кинематического исследования движений конечностей, корпуса во время ходьбы.

Кроме этого алгоритм экспертно-реабилитационной инструментальной диагностики при определении ограничений жизнедеятельности при ОПОП с неврологическими синдромами должен включать следующие инструментальные методы исследования: прямую и боковую рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами; магнито-резонансную томографию или рентгеновскую компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника; электромиографию с функциональными нагрузками, позволяющую оценить степень выраженности и уровень поражения нервно-мышечного аппарата (глобальная и игольчатая ЭМГ); стимуляционную электромиографию, позволяющую установить степень выраженности и уровень поражения двигательных и чувствительных нервных волокон; допплерографию магистральных артерий нижних конечностей, позволяющую исключить сосудистое заболевание; реовазографию (РВГ), позволяющую выявить развитие вегетативно-сосудистых рефлекторных синдромов на нижних конечностях, обусловленных пояснично-крестцовым остеохондрозом;

Использование клинических, психологических показателей и данного комплекса (алгоритма) инструментальных методов исследования с обязательной количественной оценкой степени выраженности нарушений, изучаемых функциональных параметров при освидетельствовании инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами позволяет объективно оценить степень выраженности ограничений жизнедеятельности (первая, вторая и третья степень). Необходимо подчеркнуть, что алгоритм диагностических исследований определяется индивидуально в зависимости от уровня, тяжести поражения, диагностических возможностей экспертно-реабилитационного или лечебного учреждения, квалификации медицинского персонала и др. Проведенные исследования позволяют судить о наличии социальной недостаточности и группы инвалидности.

Критерием для определения группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленного ОПОП, приводящим к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию:

Первая группа инвалидности - ограничение способности к самообслуживанию, передвижению третьей степени;

Вторая группа инвалидности - ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, обучению второй степени и способности к трудовой деятельности третьей, второй степени;

Третья группа инвалидности - ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности первой степени.

Критерием установления инвалидности при ОПОП с неврологическими синдромами без срока переосвидетельствования являются: бесперспективность реабилитационных мероприятий, невозможность устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие стойкого ограничения его жизнедеятельности, вызванного нарушением здоровья с необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями со стороны органов и функциональных систем организма; неэффективность проведенных реабилитационных мероприятий, что приводит к необходимости постоянной социальной защиты (при сроках наблюдения в учреждениях государственной службы МСЭ не менее 5 лет).

Таким образом, медико-социальная экспертиза больных и инвалидов вследствие ОПОП достаточно сложна и трудоемка, что требует привлечения различных специалистов и использования большого комплекса методов экспертно-реабилитационной клинико-функциональной диагностики, позволяющих определить степень выраженности ограничений жизнедеятельности, выявить наличие социальной недостаточности больного и необходимость его социальной защиты.

Другой важнейшей задачей современной медико-социальной экспертизы инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами является определение потребности в основных видах медико-социальной помощи.

Потребность в различных видах медико-социальной реабилитации при ОПОП с неврологическими синдромами имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при составлении индивидуальных реабилитационных программ.

Практически все инвалиды вследствие ОПОП нуждаются в медицинской реабилитации (99,8% - 96957 чел.). Большинству инвалидов необходима восстановительная терапия (99,7% - 96860 чел.) в основном в виде амбулаторно-восстановительного лечения (88,2±3,3% или 85688 чел.), стационарно-восстановительного лечения (50,2±2,4% или 48770 чел.), диспансерного наблюдения (47,7±2,3% или 46341 чел.) и санаторно-курортного лечения (49,4±2,2% или 47993 чел.). Из технических средств медицинской реабилитации наиболее актуальны специальные тренажеры (24,4±2,0%) и функциональные кровати (10,6±1,7%). Достаточно велика потребность во вспомогательных средствах медицинской реабилитации (30,2±2,4% или 29339 чел.).

В профессиональной реабилитации (если ее рассматривать, как процесс восстановления конкурентоспособности инвалида на рынке труда) нуждаются почти две трети инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами (59,5±3,6% или 57805 чел.). Причем в большинстве случаев это касается рационального трудового устройства инвалидов (53,6±3,1% или 52073 чел.), в меньшей степени профессиональной ориентации (10,1%) и профессионального образования (7,5%) и лишь единицам необходима профессионально-производственная адаптация.

Потребность в социальной реабилитации такая же высокая, как в методах медицинской реабилитации (92,3±2,4% или 57805 чел.). Наряду с этим потребность в различных видах социальной реабилитации неоднозначна. Так в социально-средовой ориентации и социально-бытовом образовании потребность колеблется от 33,1 до 38,3%. В мероприятиях по социально-бытовой адаптации нуждается 29,1% инвалидов. Социально-бытовая адаптация это очень объемное понятие, включающее в себя комплекс мероприятий и услуг различного характера, потребность в которых неодинакова. К ним относится посторонний частичный (23,1%) уход на дому. В адаптации квартиры к психосоматическим возможностям нуждаются всего 8,4% инвалидов.

Относительно большое число инвалидов нуждается в вспомогательных технических средствах (24,4±2,0% или 23705 чел.), средствах передвижения (19,9±0,6% или 19333 чел.) и особенно в оказании социально-бытовых услуг (58,6±3,4% или 56931 чел.). Социально бытовые услуги могут играть вид реабилитационного мероприятия, облегчающего возможность инвалида справляться с ежедневными функциями, максимально продлить его проживание в домашних условиях и в привычной среде обитания. В социально-бытовом устройстве нуждается небольшое число инвалидов (1,4%).

Социально-психологическая адаптация является одним из важнейших видов социальной реабилитации и потребность в ней довольно высокая (59,3±2,0% или 57611 чел.).

Следует подчеркнуть, что в социальной помощи нуждаются 85,5±3,7% или 83064 человек от общего числа инвалидов, при этом натуральная помощь требуется 56,0±3,3% или 54405 чел., а материальная -79,4±3,6% или 77138 инвалидам. Эти показатели в социальном плане являются неблагоприятными и прежде всего свидетельствуют о низком уровне жизни инвалидов.

Большое число инвалидов нуждается в юридических консультациях - 30,3±2,0% - 29431 чел. и в помощи в реализации прав и льгот -34,8±2,4% - 33808 инвалидов.

Следовательно, социальная реабилитация по степени нуждаемости является важным видом медико-социальной реабилитации, хотя потребность в отдельных ее видах неоднозначна и зависит от многих факторов.

Таким образом, особенности выявленной потребности инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами обусловлены характером, тяжестью заболевания, возрастом инвалидов, социальноэкономическими и др. причинами и приоритеты при этом отдаются методам медицинской и отдельным видам профессиональной и социальной реабилитации.

В основе медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами лежит индивидуальная программа реабилитации (ИПР). ИПР разрабатывается путем анализа комплекса общебиологических и социальных факторов, определения на их основе потребности инвалида в медико-социальной реабилитации с учетом мер, услуг и технических средств, предоставляемых системой реабилитации инвалидов в России и в конкретном регионе.

Дифференцированный подход к разработке программ индивидуальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами базируется на определении показаний и противопоказаний для конкретных мероприятий восстановительного лечения у всех инвалидов, мероприятий по профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста с учетом противопоказаний и доступных (показанных) для данной категории лиц определенных видов и условий профессиональной деятельности, а также с учетом конкретных социально-средовых нарушений.

Наряду с общепринятыми медикаментозными воздействиями в реабилитационных программах для ликвидации болевого синдрома, предотвращения атрофии мышц, уменьшения вялых парезов, устранения деформаций опорно-двигательного аппарата ведущее место занимают физиотерапевтические методы и лечебная физкультура, а также должно быть предусмотрено широкое использование различных вспомогательных технических средств (трости, костыли, фиксирующие корсеты, пояса, ортопедическая обувь и др.) Для восстановления физиологической функции ходьбы у инвалидов вследствие ОПОП со спинальными синдромами чрезвычайно эффективен метод электростимуляции мышц в различные фазы ходьбы с использованием или нет принципа обратной биологической связи.

Чрезвычайно важно для инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами в рамках реализации индивидуальных реабилитационных программ проводить психотерапевтические и психологические корректирующие мероприятия, способствующие предотвращению психогенной фиксации болевого синдрома, двигательных и др. нарушений. Используя методы разъяснения и убеждения, необходимо добиваться адекватного отношения больного к своему состоянию, вырабатывать и укреплять положительные установки на выздоровление, реабилитацию, на труд и др. Для этих целей необходимо использовать индивидуальную и групповую психотерапию, аутогенную тренировку и др.

Профессиональная реабилитация довольно эффективна для данного контингента инвалидов и мероприятия по ее реализации должны быть широко представлены в индивидуальной реабилитационной программе. В основном это касается рационального трудового устройства, которое может быть осуществлено по своей специальности с уменьшением объема деятельности, по другой специальности с использованием профессиональных навыков, по прежнему месту работы или на новом рабочем месте, на предприятиях общего типа или со специально созданными условиями для труда инвалидов или использующих труд инвалидов и др. В значительно меньшей степени данный контингент нуждается в проведении профессиональной ориентации, включающей определение медицинских показаний, противопоказаний для различных видов работ (определение установки на труд, профессиональных интересов, психологическая коррекция установки на труд, рекомендуемая профессия и др.). Профессиональное образование инвалиды вследствие ОПОП с неврологическими синдромами могут получать в различных учреждениях общей системы образования, специальных учебных заведениях, на рабочем месте. При необходимости инвалиды для организации процесса обучения обеспечиваются вспомогательно-техническими средствами.

При формировании программ социальной реабилитации следует иметь ввиду, что наличие в контингенте инвалидов, страдающих ОПОП с неврологическими синдромами, значительного числа больных трудоспособного возраста, достаточно большого числа лиц с тяжелыми группами инвалидности, вызывает необходимость проведения разнообразных мероприятий этого вида реабилитации, направленных, главным образом, на обеспечение их самообслуживания, самостоятельного передвижения, возможности трудовой деятельности в специально созданных условиях, на дому, а также обслуживания посторонними лицами в условиях повседневной бытовой деятельности и др.

В процессе реализации вышеперечисленных мероприятий медико-социальной реабилитации должен соблюдаться принцип преемственности и динамичности на всех этапах, выполнение всех объемов и соблюдение установленных сроков, согласно разработанной индивидуальной программы реабилитации конкретного инвалида вследствие ОПОП с неврологическими синдромами. На всех этапах реабилитации необходим функциональный и экспертный контроль за проводимыми мероприятиями и по мере необходимости должны вносится коррективы, используя принцип обратной связи.

Оценка результатов проведенных реабилитационных мероприятий представляет значительные затруднения и может включать различные аспекты. Прежде всего, основным результатом является достигнутый уровень интеграции инвалида в общество. Представляется перспективным оценивать результаты реализации индивидуальной реабилитационной программы следующим образом: полная интеграция инвалида в общество; частичная интеграция; отсутствие или низкий результат интеграции инвалида.

Следовательно, общие принципы и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОПОП с неврологическими синдромами обусловлены наличием у больных различных видов ограничений основных видов жизнедеятельности, социально-гигиенической структурой контингента, социально-средовыми факторами и др. Поэтому в процессе медико-социальной реабилитации этих больных доминируют мероприятия медицинской, профессиональной и отдельных видов социальной реабилитации.