Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические синдромы в ранней диагностике печеночной энцефалопатии при стеатогепатозе

004603300 На правах рукописи

РОМАНОВА Светлана Васильевна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ СТЕАТОГЕПАТОЗЕ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6АВГ 2010

Саратов - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурдаков Владимир Владимирович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна; доктор медицинских наук, профессор Лим Владимир Григорьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан « »_ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкая распространенность нервно-психических расстройств при заболеваниях печени существенно осложняет течение сочетанной патологии, приводит к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и нередко смерти больных (Бадалян JI.O., 1975; Мартынов Ю. С., 1978; Шерлок Ш., Дули Дж. ,1999). Среди неврологических расстройств, при хронических заболеваниях печени энцефалопатии являются наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением (Гусев Е.И., 2001; Яхно Н.К., 2001;Ивашкин В.Т., 2001-2008).

Наиболее изученной является печеночная энцефалопатия при циррозе печени, когда доминирующими становятся расстройство белкового обмена, продукция аммиака и других токсинов белкового происхождения, в то время как при жировой дистрофии печени—стеатогепатозе - преимущественно страдает липидный обмен, механизмы влияния которого на нервную систему дискутируются, а неврологические, нейропсихологические нарушения, изменения биоэлектрической активности головного мозга изучены недостаточно (Маевская И.В.,2000; Ивашкин В.Т.,2002; Золотаревский В.Б., 2002 ; Буеверов А.0.,2003; Циммерман Я.С.,2004). В публикациях М.В.Маевской (2001), А.О.Буеверова, (2003), Я.С.Циммермана, (2004) отмечена возможность развития латентной энцефалопатии при нарушении жировой функции печени — стеатогепатозе, при этом исследований неврологической симптоматики не проводилось, а диагноз основывался только на отклонениях от нормы, выявляемых по психометрическим тестам.

В связи с вышеуказанным, разработка критериев ранней диагностики неврологических нарушений при неалкогольном стеатогепатозе является актуальной проблемой соматоневрологии, требующей проведения дальнейших исследований с использованием адекватных методов оценки функций нервной системы и своевременной профилактики этих расстройств.

Цель исследования. Разработать критерии ранней диагностики энцефалопатии при стеатогепатозе на основе неврологических, нейропсихологиче-ских и элекгрофизиологических исследований.

Задачи исследования.

1.Уточнить характеристики неврологического статуса и когнитивных функций больных стеатогепатозом.

2. Определить особенности биоэлектрической активности головного мозга при стеатогепатозе.

3. Сопоставить клинико-неврологические, нейропсихологические и электрофизиолошческие нарушения у больных на различных стадиях стеа-тогепатоза.

4. Выявить наиболее значимые показатели в ранней диагностике эн- • цефалопатии при стеатогепатозе.

з

Научная новизна исследования. Проведено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое и электрофизиологическое исследование больных стеатогепатозом (СГ). Показано, что стеатогепатоз нередко сопровождается наличием не только субъективных жалоб, но и объективных признаков органического поражения мозга, которые могут быть обнаружены при неврологическом или нейропсихологическом исследовании. Так, у больных СГ были выражены центральные расстройства черепномозговой иннервации, пирамидный-двигательный и координаторный дефицит.

Проведенное нейропсихологическое тестирование больных СГ выявило когнитивные нарушения различной степени выраженности, которые наблюдались в нескольких сферах в виде легко выраженных изменений кратковременной слухо-речевой памяти, расстройств функции письма, а также умеренное снижение концентрации внимания и оптико-пространственного праксиса.

Показано, что для больных СГ на ЭЭГ были характерны диффузные ирритативные изменения или умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с заинтересованностью стволовых структур.

Установлено, что неврологическая симптоматика больных стеатогепатозом суммируется в шесть основных синдромов, выраженность и сочетания которых зависят от выраженности биохимического синдрома цитолиза, а данные синдромальные сочетания неврологических расстройств соответствуют пред- и патологическим изменениям биоэлектрической активности головного мозга, когнитивным нарушениям различной степени выраженности и признакам начальной сосудистой мозговой недостаточности.

Наличие трех неврологических синдромов при стеатогепатозе в сочетании с общемозговой симптоматикой свидетельствует о наличии у этих лиц энцефалопатии первой стадии, а четырех и более неврологических синдромов - второй стадии энцефалопатии.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования обосновывают необходимость использования комплекса клинико-невролошческих, нейропсихологаческих и элекгрофизиологических исследований у больных стеатогепатозом. Полученные данные являются основой ранней диагностики и верификации степени неврологических расстройств у больных стеатогепатозом. Правильная диагностика позволит своевременно назначать и обоснованно проводить этиопатогенетическое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных стеатогепатозом выявлены неврологические расстройства в различных синдромальных сочетаниях. Легким и умеренным когнитивным нарушениям в нескольких сферах сопутствуют пред- и патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде диффузных

изменений ирритативного характера и признаки начальной сосудистой мозговой недостаточности.

2. Ранними проявлениями энцефалопатии при стеатогепатозе являются: сочетание выраженных астенических жалоб с легким центральным парезом мимической мускулатуры; наличие патологических кистевых знаков на фоне снижения сухожильных и периостальных рефлексов; возникновение легкого постурального и интенционного тремора.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и выводы работы нашли применение в практике неврологического отделения госпиталя МСЧ УВД по Оренбургской области. Материалы диссертационного исследования используются в лекционном материале и практических занятиях с курсантами на кафедре неврологии ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и доложены на межобластных научно-практических конференциях неврологов Самарской и Оренбургской областей (Самара, 2006; Бугурус-лан, 2008; Оренбург, 2010); областной научно-практической конференции неврологов (Оренбург, 2008); региональной конференции неврологов, посвященной 10-летию кафедры неврологии ФППС ОрГМА (Оренбург, 2009). По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе статья в журнале, рецензируемом ВАК Минобрнауки РФ, 4 работы в сборниках конференций и информационное письмо для неврологов, утвержденное в Минздраве Оренбургской области.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 262 источника, из них 160 отечественных и 102 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью разработки критериев ранней диагностики энцефалопатии при стеатогепатозе на основе неврологических, нейропсихологических и электрофизиологических исследований на базе госпиталя МСЧ УВД по Оренбургской области обследованы 100 мужчин, больных стеатогепатозом в возрасте от 25 до 45 лет и 30 человек без неврологических расстройств и патологии органов пищеварения, сопоставимых по полу и возрасту. В зависимости от клинической картины и данных параклинических исследований

были выделены две группы больных стеатогепатозом. В группу стеатогепа-тоза вошли 54 мужчины и в группу стеатогепатоза с повышенной активностью печеночных трансаминаз (стеатогепатита) — 46 мужчин.

Диагнозы стеатогепатоза (СГ) и стеатогепатоза с повышенной активностью печеночных трансаминаз (СГПАТ) были установлены гастроэнтерологом (гепатологом) согласно МКБ X и в соответствии с критериями Е. Powell et al. (1989), с дополнениями СД.Подымовой (2006), включавшими данные об отсутствии злоупотребления алкоголем, данные иммуно-биохимических исследований, позволяющие исключить другие хронические заболевания печени. Так, из исследования были исключены больные вирусным гепатитом (на основании иммунофлюорисцентного метода определения антител к вирусам гепатита В и С), больные аутоиммунным гепатитом (при наличии аутоантител). Распределение больных на группы было произведено на основании выраженности биохимического синдрома цитолиза (Ивашкин В.Т,2002; Подымова С.Д., 2006; ЛазебникЛ.Б., 2008; Мехтиев С.Н., 2008).

Всем больным было проведено ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей на аппарате « Aloka» (Япония). При УЗИ печени в диагностике стеатогепатоза учитывали: дистальное затухание эхосигнала; диффузную гиперэхогенность печени («яркая печень»); увеличение эхоген-ности печени по сравнению с почками; нечеткость сосудистого рисунка. По данным ультразвукового исследования печени, у всех больных выявлена умеренная гепатомегалия, в контрольной группе размеры печени соответствовали нормальным значениям.

Каждому больному проводили биохимические исследования билирубина и его фракций, аминотрансфераз, протромбинового индекса, азота мочевины, уровня глюкозы, белка и его фракций. Значения показателей уровня азота мочевины, креатинина, общего белка, альбумина и протромбинового индекса у всех больных оставались в границах нормальных значений.

Исследование липидного спектра сыворотки крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Statfax» (США). Определяли значения общего холестерина (ОХ) и триглицердцов сыворотки крови (ТГ), холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП), индекса атерогенности (ИА). При СГ отмечался повышенный уровень ОХ -5,4±0,15 ммоль/л, ЛПНП - 4,1±0,3 ммоль/л; ЛПВП находились на нижней границе нормы 0,9±0,04 ммоль/л; ТГ - 3,7±0,7 ммоль/л, а ИА составлял 4,5 ед (норма - 2,5-3,5 ед). У больных СГПАТ уровень ОХ был выше, чем при СГ, и равнялся 5,9±0,2 ммоль/л, ЛПНП - 4,9±0,2 ммоль/л и ТГ - 3,3±0,5 ммоль/л в сочетании с нормальными значениями ЛПВП 1,3±0,05 ммоль/л и ИА 3,7 ед. В контрольной группе дислипиде-мии не было: ОХ соответствовал 4,0±0,1 ммоль/л, ЛПНП 2,3±0,1 ммоль/л, ЛПВП 1,1±0,03 ммоль/л, ИА- 2,1 ед.

У всех обследованных больных и здоровых лиц осуществлялось измерение артериального давления (систолическое и диастолическое), определялся индекс массы тела с определением степени ожирения по критериям ВОЗ (1999). У больных СГ артериальное давление характеризовалось высокими нормальными цифрами артериального давления (рекомендации ВОЗ, 1999). Индекс массы тела у больных СГ соответствовал ожирению первой степени - 30,7 кг/м2, при СГПАТ, избыточной массе тела — 29,3 кг/м2, а в контрольной группе - верхней границе нормы - 24,9 кг/м2. Все обследованные больные стеатогепатозом имели следующие особенности: 13 человек (13%) имеют нормальный вес (ИМТ18-25 кг/м2), 31 (31%) больных - избыточную массу тела (ИМТ>25 кг/м2), а 56 (56 %) - ожирение I степени (ИМТ>30 кг/ м2); 44,8% имели атерогенную дислипидемию, которая соответствовала 2а и 2в - типам гиперлипидемии. У всех больных уровень гликемии натощак не превышал 6,1 ммоль/л. В группе СГ соотношение по ИМТ следующее: нормальную массу тела -6(11%), избыточную -15 (28%); ожирение I степени — 32 (59,3%), а в группе СГПАТ. нормальная масса тела—7(15%); избыточная - 15 (32,6%), ожирение I степени - 23 (50%).

Исследование вегетативной нервной системы включало оценку местного дермографизма и потоотделения, вегетативного тонуса по индексу Кердо. Минутный объем крови рассчитывали непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера (Вейн А.М., 2003). О вегетативной регуляции взаимоотношений сердечно-сосудистой и дыхательной систем судили по коэффициенту Хильдебранта - соотношению числа сердечных сокращений к частоте дыхания (Вейн А.М., 2003).

Было проведено тщательное исследование неврологического статуса больных с выделением симптомов и признаков ведущего клинического синдрома и количественной оценкой его выраженности. Использовалась пятибалльная шкала оценки, когда выраженный симптом оценивался в 4-5 баллов, умеренный - в 3-4 балла, легкой степени выраженности - в 1-2 балла. Степень слабости отдельных мышечных групп оценивали с помощью шкалы Medikai Research Council (MRC) Scale. В структуре клинико-неврологических расстройств были выделены следующие симптомокомплексы: астеноневро-тический (АН), вегетативная дисфункция (ВД), краниальная невропатия ( КН ), двигательный (ДД) и координаторный дефицит ( КД), а также синдром нарушения высших корковых функций (НВКФ). Нами был определен удельный вес каждого синдрома и сочетания неврологических синдромов в группах больных.

Для оценки состояния высших корковых функций проводилось ней-ропсихологическое тестирование. Мы проводили следующие пробы: тест 10 слов, по А.Р.Лурия (1965), который характеризует слухо-речевую кратковременную память, продуктивность запоминания, внимание; поиск чисел по

таблицам Шульте — объем и устойчивость внимания, психомоторная скорость, корректурный тест и тест связи чисел для характеристики динамики психической деятельности и внимания. Для суммарной оценки ориентировки во времени и месте, концентрации внимания, состояния памяти, восприятия и речевой функции использовали шкалу минимальной оценки психического статуса (ММ55Е). Состояние праксиса и тонкой моторики - с помощью тестов линий, почерка, рисования часов. В тесте рисования часов оценка выполнения задания проводилась по 10-балльной шкале, позволяющей оценить степени когнитивного расстройства.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга проводилось на 19 - канальном электроэнцефалографе «8с1гаП£ЛУацег» (Германия) с компьютерной обработкой информации. Прибор позволяет проводить вторичную обработку записи, фильтрование и редактирование записи для удаления артефактов. Процедуру проводили в затемненном звукоизолированном помещении в положении больного полулежа в кресле. Электроды фиксировали на голове специальной шапочкой и распределяли по международной схеме «десять-двадцать» (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004). При считывании сигнала применялся аналогово-цифровой преобразователь. Используя различные монтажные схемы, использовали основные способы отведения: монополярный (референтный) и биполярный. При визуальном анализе электроэнцефалограммы (ЭЭГ) оценивали характеристику фоновой активности (наличие основного ритма, частота, амплитуда, регулярность, зональные различия, субдоминирующие ритмы); межполушарную асимметрию, очаговые, парок-сизмальные изменения; реакции на функциональную нагрузку (гипервентиляция и фотостимуляция).

Для суммарной характеристики биоэлектрической активности головного мозга использовалась единая классификация электроэнцефалограмм, предложенная Е.А. Жирмунской (1963), И.С.Егоровой (1973), основанная на оценке степени регулярности волновых процессов, включающая пять основных типов ЭЭГ Первый тип - так называемая идеальная норма, характеризуется регулярностью альфа- и бета- ритмов, при сохранении их нормальных зональных и амплитудных характеристик. Второй тип характеризуется достаточно регулярным альфа-ритмом, но с появлением низкоамплитудных медленных волн, пиков невысокой амплитуды или быстрых асинхронных колебаний. Третий тип характеризуется диффузной дезорганизацией всех ритмов, т.е. возникновением бездоминантной кривой при низком амплитудном уровне. Четвертый тип: главное для этого типа электроэнцефалограммы - подчеркнутая регулярность ритмов при более высокой, чем в норме, амплитуде. Можно выделить три основных варианта этого типа: доминирование бета-ритма низкой частоты, доминирование альфа-ритма высокой амплитуды, доминирование тета-ритма высокой амплитуды.

в

Пятый тип характеризуется дезорганизацией основных ритмов, происходя-шей на высокой амплитуде с появлением острых волн, пароксизмальных разрядов, тета- и дельта-волн высокой амплитуды. Выделяют два основных варианта: патологическая активность наблюдается локально и только в одном полушарии, а также вариант с диффузным распространением патологической активности. Первые два типа электроэнцефалограмм являются нормой, третий - промежуточным, а четвертый и пятый считаются патологическими типами электроэнцефалограмм.

Для уточнения характера и этиологии патологического процесса использовались ультразвуковое исследование магистральных сосудов головы, данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Исследование церебральной гемодинамики методом реознцефалогра-фии проведено у 36 (36%) больных, а ультразвуковое исследование магистральных сосудов головы у 15 (15%) больных стеатогепатозом.

Реоэнцефалография (РЭГ) проводилась в стандартных отведениях на РГ-04 (Львов) с расшифровкой кривых по общепринятым параметрам (Яруллин Х.Х., 1980). Ультразвуковое допплеровское исследование (УЗДГ) магистральных сосудов головы проводили по стандартной методике на аппарате «Ангиодин-ПК» фирмы БИОСС (Россия).

У 32 больных (32%) СГ и СГП, по данным РЭГ, отмечались признаки сосудистой мозговой недостаточности на фоне затруднения микроциркуляции в сосудах мелкого и среднего калибра. У 10 больных (19%) СГ на УЗДГ обнаружена асимметрия полушарного кровообращения за счет увеличения линейной скорости кровотока в сосудах левого каротидного бассейна. При СГПАТ в 5 случаях (11%) обнаружено снижение эластичности стенок артерий левого каротидного бассейна; сосудистые изменения в этих артериях приближались к начальной степени стеноза.

Нейровизуализация, с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, была проведена у 43 больных (43%). Компьютерная томография головного мозга выполнялась на томографе фирмы TOSHIBA (Япония) с шагом томографа 2, 4, 8 мм, с общим количеством срезов от 8 до 16. МРТ осуществляли с помощью томографа Tomicon R23 в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях, полученных в режимах Т1 и Т2 взвешенных изображений.

Статистическая обработка проведена с использованием базы данных приложения Microsoft Accès 2000, статистического пакета «SignaStat 2,0», «Exel 2000». Для описания выборочной совокупности данных использовали средние значения со стандартной ошибкой среднего показателя; параметрический критерий Стьюдента - с определением коэффициента достоверности различий. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение 1.1. Результаты исследования неврологического статуса При анализе клинико-неврологических проявлений у больных стеато-гепатозом были выявлены астенические симптомы, краниальная невропатия, двигательный и координаторный дефициты. Для больных СГ и СГПАТ были характерны астенические проявления в виде жалоб на головную боль, головокружение, бессонницу, быструю утомляемость, снижение памяти и рассеянность, шум в голове (таблица 1). Распространенность астенических жалоб составила 2,6% в группе сравнения и 64,8% в группе СГ; наиболее часто встречались жалобы на головную боль и утомляемость - 64,8%, на рассеянность - 61%, бессонницу - 59,3%, шум в голове — 42,6%. В группе СГПАТ распространенность астенических жалоб составила 48%; наиболее часто встречались жалобы на головную боль - 48% и утомляемость - 41,3%, на рассеянность - 39%, бессонницу - 37%, шум в голове - 32,6%.

Суммарная выраженность и распространенность астеноневротическо-го синдрома достоверно преобладали в группе СГ в сравнении с группой сравнения и группой СГПАТ. Возраст больных СГ и СГПАТ не отличался от возраста лиц в группе сравнения: 37,9+0,6; 38±0,8 и 37,6±1,2 соответственно.

Таблица 1

Субъективная неврологическая симптоматика у больных с стеатогепатозом

Симптомы Группа сравнения СГ (баллы) 1 СГПАТ (баллы) 1

Головная боль 0,4±0,1 2,0±0,2 8,0# 1,9±0,2 0,4

Головокружение 0,9±0,2 1,1±0,2 0,7 0,9±0,2 0,7

Снижение памяти, внимания 0,7±0,1 1,3±0,2 3,0# 0,6±0,1 3,5*

Быстрая утомляемость 1,4±0,1 2,2±0,2 4,0# 1,3±0,2 3,2*

Шум в голове, ушах 0,2±0,01 0,8±0,2 0,4 0,3±0,1 2,5*

Бессонница 0,5±0,1 1,6±0,2 5,5# 1,1 ±0,2 1,8

Сумма жалоб в баллах 4,8±0,1 8,7±0,8 4,9# 5,7±0,6 3,0*

Примечание: # - достоверность различий (р<0,05) между группой сравнения и СГ; *-достоверность различий между СГ и СГПАТ.

Среди вегетативной симптоматики у больных СГ и СГПАТ часто выявлялись стойкий красный дермографизм, акрошпергидроз; значения вегетативного тонуса по индексу Кердо имели парасимпатический характер и достоверно отличались от группы сравнения, где фиксировали смешанные изменения вегетативного тонуса, а коэффициент Хильдебранта свидетельствовал о нормальных взаимоотношениях между сердечно-сосудистой и ды-

хательной системами. У больных СГ цифры артериального давления были достоверно выше, чем в группе сравнения, а при СГПАТ их рост был незначительным. Значения этого показателя в обеих группах трактовали как нормальное повышенное артериальное давление (рекомендации ВНОК, 2008). Минутный объем крови у всех больных стеатогепатозом был достоверно ниже, чем в группе сравнения; между группами СГ и СГПАТ значения этого показателя достоверно не различались - 3305±126 мл и 3062±139 мл, соответственно.

При анализе центральной краниальной невропатии установлено, что больные СГ статистически значимо отличались от группы сравнения увеличением выраженности глазодвигательных нарушений в виде недоведения глазных яблок до наружных спаек и слабости конвергенции, а также более грубым центральным парезом мимической мускулатуры (таблица 2). Суммарная выраженность синдрома центральной краниальной невропатии достоверно преобладала у больных СГ (6,7±0,5 балла) в сравнении с группой сравнения (4,9±0,1) и группой СГПАТ (4,9±0,6). Синдром центральной краниальной невропатии был выявлен у 85% больных группы СГ и у 74% больных группы СГПАТ.

Синдром пирамидного двигательного дефицита у больных группы СГ -94,4% и СГПАТ - 98% встречались достоверно чаще, чем в группе сравнения. Распространенность симптомов орального автоматизма при СГ наблюдалась в 57,4% случаев, при СГПАТ - в 47,8% случаев, кистевые патологические знаки - в 33,3%, при СГПАТ- в 24%, алегкая мышечная слабость в правой руке отмечена при СГ только в 7% случаев. Суммарная выраженность пирамидного двигательного синдрома в сравнении с группой сравнения была достоверно выше только в группе больных СГ. У больных СГ в отличие от больных СГПАТ отмечалось достоверное повышение значений кистевых патологических рефлексов (Якобсона-Ласка, Вендеровича). Вместе с этим, у больных СГ и СГПАТ отмечено достоверное снижение выраженности сухожильных и периостальных рефлексов относительно группы сравнения (таблица 2).

Суммарная распространенность и выраженность синдрома координатор-ного дефицита достоверно преобладали у больных СГ в сравнении с группой сравнения и группой СГПАТ. Так, синдром координаторного дефицита встречался у 87% больных СГ и 65% больных СГПАТ. При СГ постуральный тремор встречался у 66,7% больных, положительная проба Ромберга отмечена в 55,6% случаев, неуверенность при координаторных пробах - в 35,4% и интенция - в 22,4% случаев. При СГПАТ постуральный тремор встречался у 65% больных, положительная проба Ромберга - в 54,3% случаев, неуверенность при координаторных пробах - в 26% и интенция - в 19,6% случаев. При сравнении выраженности симптомов КД с группой сравнения у больных СГ

достоверно преобладали значения постурального тремора, степени пошатывания при пробе Ромберга - промахивания и интенции при выполнении пальце-носовой пробы, более выраженных в правой руке. Таким образом, координационный дефицит преобладал в группе СГ, проявляясь элементами статической и динамической атаксии, причем явления последней преобладали в правой руке (таблица 2).

Таблица 2

Неврологическая симптоматика у больных с стеатогепагозом

Параметры Группа сравнения СГ (баллы) 1 СГПАТ (баллы) 1

Ограничение гаазодвижений 0,3±0,1 0,6± 0,1 2,1# 0,5±0,1 0,7

Слабость конвергенции справа 1,8±0,1 1,9±0,2 1,0 1,5±0,2 2,0*

Слабость конвергенции слева 1,3±0,1 2,0±0,2 3,0# 1,4±0,2 1,8

Асимметрия углов рта 1,8±0,1 2,3±0,2 2,5# 1,7±0,2 2,1*

Суммарный балл КН 4,9±0,1 б,7±0,5 3,6# 4,9±0,б 2,4*

Рефлексы с рук, справа 2,9±0,1 2,3±0,1 6,0# 2,2±0,2 0,5

Рефлексы с рук, слева 2,9±0,1 2,2±0,1 7,0# 2,2±0,2 0,0

Анизорефлексия с рук 0,1±0,01 0,2±0,08 1,3 0,1±0,01 1,4

Рефлексы с ног, справа 2,7±0,1 2,2±0,2 ¡2,5« 2,3±0,2 0,4

Рефлексы с ног, слева 2,7±0,1 2,2±0,2 2,5# 2,3±0,2 0,4

Анизорефлексия с ног 0,1±0,03 0,2±0,05 1,7 0,1±0,01 1,9*

Симптомы орального автоматизма справа 0,9±0,1 1,1±0,2 1,0 1,2±0,2 0,4

Симптомы орального автоматизма слева 0,4±0,1 1,2±0,2 3,5# 1,0*0,2 0,3

Кистевые патологические знаки справа 0,5±0,1 0,7±0,2 1,0 0,2±0,0б 2,5*

Кистевые патологические знаки слева 0,5±0,1 0,8±0,1 2,№ 0,2±0,0б 2,9*

Шкала МЛС справа 5,0±0,01 4,£¿0,03 3,3# 5,0*0,01 3,3*

Шкала МВ.С слева 5,0±0,01 5,0±0,01 0,0 5,0±0,01 0,0

Суммарный ДЦ 9,9± 0,6 12,3±0,9 2,2# 11,5±0,9 0,6

Девиации в позе Ромберга 1,8±0,1 2,3±0,2 2,5# 1,9±0,2 2,0

Тремор век, пальцев рук, языка 1,7±0,1 2,1±0,2 2,0# 2,0±0,2 0,4

Пальце-носовая проба справа 0,3±0,1 0,8±0,15 2,7# 0,3±0,08 2,9*

Пальце-носовая проба слева 0,2±0,01 0,7±0,13 5,0# 0,3±0,08 2,6*

Параметры Группа сравнения СГ (баллы) г СГПАТ (баллы) г

Пяточно-коленная проба справа 0,1±0,01 0,2±0,09 1,1 0,1±0,01 1,1

Пяточно-коленная проба слева 0,1±0,01 0,2±0,09 1,1 0,1 ±0,01 1Д

Интенционный тремор справа 0,1±0,01 0,3±0,06 3,3# 0,1±0,02 3,3*

Интенционный тремор слева ОД ±0,01 0,2±0,06 1,7 0,1±0,02 1,7

Суммарный балл КД 3,9±0,5 6,2±0,8 2,5# 4,1±0,5 2,3*

Примечание:* -достоверность различий (р<0,05) между группой сравнения иСГ; *-достоверность различий между СГ и СГПАТ.

В структуре неврологических расстройств группы сравнения отмечены единичные случаи легких проявлений астеноневротического синдрома и вегетативной дисфункции. Для больных СГ и СГПАТ были характерны различные сочетания неврологических синдромов (рисунок 1).

Сочетание всех шести синдромов: астеноневротический (АНС) + двигательный дефицит (ДД) + краниальная невропатия (КН)+ координаторный дефицит (КД)+ вегетативная дисфункция (ВД)+ синдром нарушения высших корковых функций (НВКФ) - выявлены при СГ у 37 больных (68,5%) и СГПАТ - у 24 больных (52,2%).

Группа стеатогепатоза Группа стеатогепатоза с повышенной активностью

печеночных трансам иназ

а ВД+КН+ДЙ+НВКФ в АН+ВД+КН+ДД+КД

• Ан+ад+кн+дц+нвкф

* АВ+ДД+КН+КД+8Д*НВКФ

Рис. 1. Сочетания неврологических синдромов у больных СГ и СГПАТ Другие сочетания синдромов были менее значимы. Сочетания пяти синдромов имели 4 варианта. Среди них: АНС+ВД+КН+ДД+НВКФ - выявлены у 4 больных (7,4%) СГ и у 3 больных (6,5%) СГПАТ; АНС+ ВД+КН+ДД+ КД -у 8больных(14,8%) СГи 6больных(13%) СГПАТ; АНС+ВД+ДЦ+КД+НВКФ - у 1 больного (2%) СГ и 3 (6,5%) больных СГПАТ; ВД+КН+ДД+КД+НКВФ

- встречался только у 2 больных (3,7%) СГ.

Четыре неврологических синдрома: ВД+КН+ ДЦ +НВКФ наблюдались у 5 больных (11%) СГПАТ и у 1 больного (2%) СГ; ВД+КН+ДД+КД - встречался только у 1 больного (2,2%) СГПАТ; АНС+ВД+КН+ДД - встречались у 1 больного(2%) группы СГ и 1 больного(2,2%) группы СГПАТ; следующее сочетание четырех синдромов АНС+ВД+ДД+НКВФ — встречалось у 2 больных (6,5%) СГПАТ. Три неврологических синдрома: ВД+КН+ДД - выявлялись только у 1 больного (2,2%) СГПАТ.

1.2. Результаты исследования когнитивных функций В группе СГ жалобы на снижение памяти, рассеянность и трудность концентрации внимания предъявляли 33 больных (61%), а в группе СГПАТ

— 18 больных (39%). При исследовании когнитивных функций были выявлены отклонения в тестах, характеризующих память, внимание, оптико-пространственный праксис и функции письма (таблица 3).

Таблица 3

Изменения высших корковых функций у больных с стеатогепатозом

Параметры Группа сравнения СГ X. СГПАТ 1

Тест 10 слов А.Р. Лурия 9,3±0,2 8,6±0,2 2,5# 8,0±0,2 2,0*

Корректурный тест 19,9 ±0,3 19,1 ±0,5 1,3 19,0±0,8 ОД

Таблицы Шульте 191,8±5,4 222,6±12,7 2,2# 257,0±9,6 0,3*

Тест связи чисел 39,8±2Д 54,5±3,2 3,9# 64,0±2,6 2,3*

Шкала ММБЕ 29,8±0,1 28,7±0,2 5,5# 28,0±0,2 2,3*

Тест линий 0,1±0,01 1,2±0,2 5,5# 0,9±0,2 1,0

Тест почерка 0,5±0,1 1,6±0,1 7,9# 2,4±0,1 5,2*

Тест рисования часов 9,7±0,4 8,3±0,6 2,0# 8,0±0,7 0,3

Примечание: # - достоверность различий (р<0,05) между группой сравнения и СГ; *■ достоверность различий между СГ и СГПАТ.

Так, в тесте на запоминание десяти слов больные стеатогепатозом после трех повторений смогли воспроизвести в среднем восемь слов. В корректурной пробе больные обеих групп за четыре минуты смогли вычеркнуть по девятнадцать слов. При работе с таблицами Шульте больные СГ затратили 222,6+12,7 секунды для работы с пятью таблицами, а больным СГПАТ потребовалось на это достоверно больше времени- 256,9+9,6 секунды.

Структура нарушений внимания и памяти у двух групп больных стеатогепатозом оказалась неравнозначной. Сочетанное нарушение процессов памяти и внимания наблюдалось у 17 больных СГ (31,5%) и у 18 больных СГПАТ (39,1%). Ухудшение внимания при сохранном процессе запомина-

ния и воспроизведения наблюдалось у 24 больных СГ (44,4%) и у 20 больных СГПАТ (43,5%). Грубое снижение памяти при сохранном внимании отмечалось у 5 больных СГ (9,3%) и у 1 больного СГПАТ (2,2%). Результаты, полученные при выполнении теста цифровой последовательности в контроле соответствовали норме 39,8 секунды, у больных СГ — 54,5 секунды, а в группе больных СГПАТ - 63,7 секунды. По данным теста ММБЕ, больные СГ имели 28,7±0,2 балла, а больные СГПАТ— 28,1±0,2 балла. Тест почерка у больных СГПАТ соответствовал второй степени нарушения процесса письма и среднему уровню снижения координации движений в виде небольшой выраженности извилистости штрихов и отчетливой неустойчивости общих признаков и неравномерности размещения по вертикали письменных знаков. Количественная оценка теста рисования часов у больных обеих групп также была ниже нормы и равнялась 8,3 и 8 баллам, соответственно. Таблицы Шульте, корректурный тест, тест связи чисел равно характеризуют объем внимания, скорость ориентировочно-поисковых движений взора, подвижность процессов возбуждения и торможения, работоспособность нервных клеток коры мозга (Дамулин Й.В., 2007; Бугрова С.Г., 2007; Левин О.С., 2007). Брадифрения, замедленность нервных процессов была характерной для обеих групп, но у 16 больных (29,6%) из группы СГ в пробе на цифровую последовательность отклонения от нормы были незначительными, а проба Шульте показывала значительно более грубые нарушения. Аналогичные показатели наблюдались у 10 больных (22%) второй группы. Эти данные говорят о повышенной истощаемости нервных процессов у этих больных.

Контроль СГ СГПАТ

Рис. 2. Когнитивные нарушения у больных СГ и СГПАТ

У больных СГ нами были обнаружены два типа когнитивных нарушений: амнестический тип и с наличием нарушений в нескольких нейропсихологи-ческих сферах; третий возможный вариант с доминированием в клинической картине немнестических расстройств не встречался. В группе больных СГ амнестический тип когнитивных нарушений обнаружен у 5 (9,3%) человек, с наличием нарушений в нескольких нейропсихологических сферах - у 41 (76%). При СГПАТ соотношение было немного другим: амнестический тип — 1 человек (2,2%), с наличием нарушений в нескольких нейропсихологических сферах - у 38 (83%).

Таким образом, когнитивные нарушения были выявлены у больных обеих групп, но данные тестирования оказались хуже у больных СГПАТ (рисунок 2). В 1руппе СГ нормальные показатели тестирования были получены у 16 больных (29,6%), легкие когнитивные нарушения (ЛКН) были выявлены у 32 больных (59,3%), а умеренные когнитивные нарушения (УКН) -у 6 больных (11,1%). В группе СГПАТ нормальные результаты показали 10 больных (21,7%), легкие когнитивные нарушения (ЛКН) были у 24 больных (52,3%), а умеренные когнитивные нарушения (УКН) - у 12 больных (26%). Больные группы СГ имели преимущественно легкие когнитивные нарушения, а больные группы СГПАТ - умеренные когнитивные нарушения.

1.3. Результаты исследования биоэлектрической активности головного мозга

Биоэлектрическая активность головного мозга больных двух групп характеризовалась следующими показателями: снижение индекса альфа - ритма в затылочных отведениях и его постоянное наличие в лобных отведениях, инверсия роста мощности бета - активности низкой частоты и возникновение бета - активности высокой частоты, наличие амплитудной межполушарной асимметрии и появление медленно-волновой активности.

У больных СГ выявлялись легкие диффузные нарушения БАГМ, незначительная межполушарная асимметрия в затылочной области в виде роста амплитуды и снижения индекса альфа - ритма слева. Медленно-волновая активность была максимально представлена по индексу и амплитуде в левой височной области.

Анализ электроэнцефалограмм на фоне СГПАТ дает следующие данные: умеренные диффузные изменения БАГМ, выраженная заинтересованность стволовых структур, межполушарная асимметрия в затылочных отведениях усугублялись за счет дальнейшего снижения индекса альфа - ритма слева; медленно-волновая активность также максимально представлена по индексу и амплитуде тета - ритма в левой височной области (носит локальный характер).

В затылочных отведениях отмечалось снижение индекса альфа - ритма до 47% (достоверный уровень по отношению к контролю) при средней

амплитуде 61-64 мкВ, тета - ритм 12-13% средней амплитуды. В височных отведениях альфа-ритм снижен еще более значительно, до 32-33% (достоверный уровень по отношению к контролю) при средней амплитуде 48-50 мкВ, с незначительным ростом индекса тета - ритма до 13-14% при средней амплитуде 30-33 мкВ (достоверные различия с контролем и по индексу и по амплитуде).

Больные группы СГ и СГПАТ характеризовались постоянным наличием альфа - ритма в лобных отведениях амплитудой до 40 микровольт и мощностью 14-15,8%. В группе СГ частота альфа - ритма в затылочных отведениях составляла 12,6 -13,0 Гц; в группе СГПАТ - 11,0-11,1 Гц соответственно.

У больных СГ и СГПАТ наблюдалась инверсия роста мощности бета-1-активности, в затылочных отведения —11,3 — 13,3%; в височных отведениях — 11,2 — 14,2%; в лобных отведениях - 5,5 - 6,3%. В группе СГ данные изменения наблюдались у 18 больных (33,3%), а в группе больных СГПАТ -у 21 больного (45,7%).

В группе больных СГ у 6 человек наблюдалось появление очага бета - ритма (амплитуда 15-18 мкВ) в теменно-височных областях, причем у 4 больных справа. Кривые электроэнцефалограммы, относящиеся к четвертому типу, вариант с доминированием бета - ритма низкой частоты, в группе СГ составляли 5,6% и 11% в группе СГПАТ.

Также в обеих группах больных СГ и СГПАТ присутствовала бета- активность высокочастотного диапазона: в затылочных отведениях — 5,2- 6,3%, в височных отведениях - 8-8,4%, в лобных отведениях - 4,3 — 6,8%.

120 100 80 60 40 20 О

Рис. 3. Распространенность типов ЭЭГ у больных СГ и СГПАТ

В группе СГ наблюдался очаг бета-2- ритма (амплитуда - 17-23 мкВ) в височных областях у 13 человек, причем у 7 человек в правой височной области. В группе больных СГПАТ данные явления наблюдались у 6 больных с равной заинтересованностью височных областей, а мощность бета - ритма достигала 30-35%.

В группе СГ первый и второй типы кривых составляли 5,6% и 33,3%, а во второй группе - 4,3% и 21,7%. В группе СГ третий, четвертый и пятый типы составляли 25,9% - 13,1% - 24,1%, а в группе СГПАТ - 21,7% - 24,3% - 26,1% соответственно (рисунок 3).

Таким образом, кривые электроэнцефалограммы больных группы СГ относятся преимущественно к 2-3-му типам, а СГПАТ — 4-5-м типам по классификации, предложенной Е.А Жирмунской (1963) и И.С. Егоровой (1973).

Анализ результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии у больных обеих групп не выявил очаговых патологических изменений вещества головного мозга ни в одном из случаев. У больных СГ изменения на МРТ обнаружены у 15 больных (28%), а при СГПАТ - у 6 больных (13,5%). В группе СГ у 7 больных (13%) при нейровизуализации были обнаружены явления легкой атрофии головного мозга в виде расширения желудочковой системы и субарахноидального пространства, а в группе СГПАТ подобные изменения обнаруживались реже - в 7% случаев (3 больных). В группе СГ в 15% случаев (8 больных) были отмечены явления «пятнистого» перивен-трикулярного лейкоареоза и перивазальные криблюры, во второй группе подобные изменения наблюдались в 6,5% случаев (3 больных).

Таким образом, у больных СГ и СГПАТ неврологическая симптоматика носила рассеянный, микроорганический характер. Пирамидная и мозжечковая симптоматика у больных СГ и СГПАТ свидетельствует о наличии частичного поражения кортико-нуклеарных, кортикоспинальных и кортико-понто-церебеллярных путей. При этом в группе больных СГ отмечены большая выраженность неврологических симптомов и частота сочетания 4-6 синдромов, а при СГПАТ частота и степень этих расстройств по ряду симптомов и синдромов были меньшими на фоне нарастания выраженности когнитивных нарушений. В обеих группах преобладающим являлся подкорково-лобный тип когнитивных расстройств с дисфункций лобных долей и заинтересованностью глубинных, лимбических структур головного мозга. Эти изменения в определенной мере сходны с нейропсихологически-ми расстройствами, наблюдающимися у больных как с дисметаболически-ми, так и сосудистыми энцефалопатиями (НадинскаяМ.Ю., 1998; Ивашкин В.Т., 2002; Буеверов А.О., 2003; Циммерман Я.С., 2004; Яхно H.H., 2006; Да-мулин И.В., 2007; Захаров В.В., 2007).

Результаты нашего исследования показали, что у большинства больных

СГ наблюдались преобладание диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга ирритативного характера, наличие межполу-шарной асимметрии с заинтересованностью левого полушария. Топическая приуроченность таких нарушений указывает на заинтересованность гиппо-кампа и левой височной доли, которые шрают решающую роль в осуществлении механизмов памяти и других высших корковых функций (Яхно H.H., 2006; Дамулин И.В., 2007; Левин О.С., 2007). У больных СГ легким когнитивным нарушениям соответствует меньшая встречаемость патологических типов ЭЭГ, а в группе СГПАТ отмечаются умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде увеличения пограничных и патологических типов ЭЭГ.

Неврологическая, нейропсихологическая и электрофизиологическая симптоматика у больных СГ и СГПАТ чаще соответствовала латентной, первой и реже второй стадии энцефалопатии в соответствии с количеством и особенностями обнаруженных сочетаний синдромов у обследованных больных. Атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, снижение минутного объема сердца, ретинальная ангаопатия, нарушение цереброва-скулярной микроциркуляции, признаки начальной недостаточности кровоснабжения головного мозга свидетельствуют о присутствии у наших больных и сосудистого' фактора в развитии нейропсихологических расстройств. В связи с этим энцефалопатия у больных СГ и СГПАТ носит смешанный дисметаболический и дисциркуляторный характер.

Таким образом, результаты комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического и электрофизиологического исследования позволили уточнить и детализировать неврологическую симптоматику и синдро-мологию у больных стеатогепатозом, а также определить наиболее значимые показатели в ранней диагностике энцефалопатии при стеатогепатозе.

ВЫВОДЫ

1. У больных стеатогепатозом и стеатогепатозом с повышенной активностью печеночных трансаминаз имеется достоверное увеличение распространенности и выраженности центральных расстройств черепно-мозговой иннервации, пирамидного и координаторного дефицита, парасимпатического изменения вегетативного тонуса. Выраженность изменений кратковременной слухо-речевой памяти и расстройств функции письма, снижения концентрации внимания и оптико-пространственною праксиса у больных стеатогепатозом чаще соответствовала легким когнитивным нарушениям, а у больных стеатогепатозом с повышенной активностью печеночных трансаминаз - умеренным когнитивным нарушениям.

2. Больные стеатогепатозом и стеатогепатозом с повышенной активностью печеночных трансаминаз имели диффузные ирритативные изменения биоэлектрической активности головного мозга с заинтересованностью ство-

ловых структур. В отличие от больных стеатогепатозом при стеатогепатозе с повышенной активностью печеночных трансаминаз нарастает частота диффузной и локальной медленно-волновой активности, межполушарной асимметрии с ее левосторонней латерализахшей, пред- и патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга.

3. У больных стеатогепатозом и стеатогепатозом с повышенной активностью печеночных трансаминаз выявлены различные синдромальные сочетания неврологических расстройств. В группе стеатогепатоза у двух третей больных было обнаружено сочетание всех шести неврологических синдромов, а в группе стеатогепатоза с повышенной активностью печеночных трансаминаз — только у половины больных. Латентная энцефалопатия диагностировалась при наличии когнитивных нарушений без неврологической симптоматики при наличии трех четко выраженных неврологических синдромов в сочетании с общемозговой симптоматикой - энцефалопатия первой стадии, а второй стадии — при наличии четырех и более неврологических синдромов.

4. Ранними критериями энцефалопатии при стеатогепатозе и стеатогепатозе с повышенной активностью печеночных трансаминаз являются: наличие легкого центрального пареза мимической мускулатуры, постураль-ного и интенционного тремора, патологических кистевых знаков Якобсона-Ласка и Вендеровича; в когнитивной сфере увеличивается суммарное время, затраченное на таблицы Шульте, и снижается количество баллов в тесте рисования часов; на электроэнцефалограмме выявляются ирритативные изменения с заинтересованностью стволовых структур, межполушарная асимметрия и предпатолошческая активность биоритмов головного мозга; на реоэнцефалограмме и при ультразвуковом допплеровском исследовании магистральных сосудов головы отмечаются затруднение микроциркуляции и лепсое снижение пульсового кровенаполнения в сосудах полушарий головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для своевременной и правильной диагностики неврологической патологии у больных стеатогепатозом необходимы исследование неврологического статуса, биоэлектрической активности головного мозга, нейропсихологиче-ское тестирование, изучение общегемодинамических, цереброваскулярных и вегетативных показателей.

При оценке выраженности и структуры неврологических расстройств у больных стеатогепатозом в исследованиях целесообразно использовать балльную оценку симптомов и признаков, а также регистрировать сочетания неврологических синдромов, которые позволяют верифицировать стадии энцефалопатии у больных стеатогепатозом.

Изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных стеатогепатозом имеют диагностическое значение и могут подтвердить степень и уточнить топику поражения центральной нервной системы.

При выявлении у пациентов астенической и когнитивной симптоматики, ожирения, диспепсии, болевых ощущений в правом подреберье показана консультация гастроэнтеролога с последующим параклиническим скринингом патологии печени. Данная группа больных также требует контроля гликемии и своевременной консультации эндокринолога для диагностики возможных нарушений углеводного обмена.

При наличии легких и умеренных когнитивных нарушений у больных стеатогепатозом целесообразен прием агонистов дофаминовых рецепторов, антиоксидантов и антипшоксантов.

Необходимы мероприятия по профилактике неврологических и ней-ропсихологических расстройств у больных стеатогепатозом, которые должны включать адекватную диету, направленную на уменьшение массы тела пациента, увеличение его физической активности, контроль и отмена потенциально гепатотоксичных препаратов, профилактическое использование гепатопротекторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романова, C.B. Клинико-неврологическая, нейропсихологическая и электрофизиологическая характеристика больных стеатогепатозом / В.В. Бурдаков, В.Е. Апрелев, C.B. Романова//Уральский медицинский журнал. -2008.-№1(41). -С. 47-53.

2. Романова, C.B. Характеристика юшнико-неврологических проявлений энцефалопатии при стеатогепатозе / В.В. Бурдаков, C.B. Романова // Избранные вопросы неврологии: Материалы межобластной научно-практической конференции. — Бугуруслан, 2008. — С.49-53.

3. Романова, C.B. Когнитивные нарушения у больных стеатогепатозом / В.В. Бурдаков, В.Е. Апрелев, C.B. Романова // Актуальные вопросы неврологии: Материалы областной научно-практической конференции неврологов, посвященной 60—летнему юбилею неврологического отделения Оренбургской областной клинической больницы. - Оренбург, 2008. — С. 22-25.

4. Романова, C.B. Особенности когнитивных функций у больных стеатогепатозом / В.В. Бурдаков, C.B. Романова // Достижения неврологической науки- в практику здравоохранения: Материалы региональной научно-практической конференции неврологов, посвященной 10 — летаю кафедры неврологии ФППС ОрГМА. - Оренбург,2009. - С. 20-23.

5. Романова, C.B. Клинико-неврологические, нейропсихологические и электроэнцефалографические нарушения у больных стеатогепатозом / В.В. Бурдаков, C.B. Романова // Информационное письмо. Министерство здравоохранения Оренбургской области. ОрГМА кафедра неврологии ФППС. - Оренбург,2009. - 35С.

6. Романова, C.B. Влияние атерогенной дислипидемии на неврологические расстройства у больных стеатогепатозом / В.В. Бурдаков, C.B. Романова // Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения ней-роинфекций и рассеянного склероза: Материалы 13-й межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей. - Оренбург,2010. -г С. 61-64.

Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Формат 60 *84 1/16. Усл.- печ. л.1. Уч.- изд. л.1. Тираж 100 экз. Заказ 83.

«Орлит-А» г. Оренбург, ул. Профсоюзная, 16

Актуальность проблемы.

Широкая распространенность нервно-психических расстройств при заболеваниях печени существенно осложняет течение сочетанной патологии, приводит к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и нередко смерти больных (Бадалян Л.О., 1975; Мартынов Ю.С.,1978; Шерлок Ш., Дули Дж.,1999; Wolf D.C, 2005). Среди неврологических расстройств, при хронических заболеваниях печени энцефалопатии являются наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением (Гусев Е.И., 2001; Яхно Н.Н.,2001; Ивашкин В.Т., 2001;Eisenburg J., 1996; Bajaj JS., 2008).

Наиболее изученной является печеночная энцефалопатия (ПЭ) при циррозе печени, когда доминирующими становятся расстройство белкового обмена, продукция аммиака и других токсинов белкового происхождения, в то время как при жировой дистрофии печени - стеатогепатозе (СГ) - преимущественно страдает липидный обмен, механизмы влияния которого на нервную систему дискутируются, а неврологические, нейропсихологические нарушения, изменения биоэлектрической активности головного мозга изучены недостаточно (Маевская И.В., 2000; Ивашкин В.Т., 2002; Золотаревский В.Б., 2002; Буеверов А.О., 2003; Циммерман Я.С., 2004; Watanabe А., 1998; Apostolova L.G., Cummings J.L., 2008). Общая распространенность стеатоге-патоза в популяции колеблется от 10 до 40%, тогда как частота следующей стадии, характеризующейся воспалительно-деструктивными изменениями в печени, в виде стеатогепатита 2-4% ( Шульпекова Ю.О., 2000; Ивашкин В.Т., 2002). Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к развитию печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы (Буеверов А.О., Маевская М.В., 2003; Bacon В., 2000). Патогенез стеатогепатоза тесно связан с понятием инсулинорезистентности. Эта взаимосвязь позволяет считать это заболевание одним из независимых компонентов метаболического синдрома, клиническая значимость которого заключается в значительном прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов. Таким образом, сам факт развития указанной патологии изменяет прогноз для этих пациентов как в виде прогрессирования печеночной недостаточности, так и в виде значительного увеличения частоты сосудистых заболеваний (Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2008; Angeliko Е., Del Ben М., Соп-ti R., 2003).

В публикациях М.В. Маевской (2001), А.О. Буеверова (2003), Я.С. Циммермана (2004) отмечена возможность развития латентной энцефалопатии при нарушении жировой функции печени - стеатогепатозе, при этом исследований неврологической симптоматики не проводилось, а диагноз основывался только на отклонениях от нормы, выявляемых по психометрическим тестам.

В связи с вышеуказанным разработка критериев ранней диагностики неврологических нарушений при неалкогольном стеатогепатозе является актуальной проблемой соматоневрологии, требующей проведения дальнейших исследований с использованием адекватных методов оценки функций нервной системы и своевременной профилактики этих расстройств.

Цель исследования.

Разработать критерии ранней диагностики энцефалопатии при стеатогепатозе на основе неврологических, нейропсихологических и электрофизиологических исследований.

Задачи исследования.

1. Уточнить характеристики неврологического статуса и когнитивных функций у больных стеатогепатозом.

2. Определить особенности биоэлектрической активности головного мозга при стеатогепатозе.

3. Сопоставить клинико-неврологические, нейропсихологические и электрофизиологические нарушения у больных на различных стадиях стеато-гепатоза.

4. Выявить наиболее значимые показатели в ранней диагностике энцефалопатии при стеатогепатозе.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологиче-ское и электрофизиологическое исследование больных стеатогепатозом (СГ). Показано, что СГ нередко сопровождается наличием не только субъективных жалоб, но и объективных признаков органического поражения мозга, которые могут быть обнаружены при неврологическом или нейропсихологиче-ском исследовании. Так, у больных СГ были выражены центральные расстройства черепномозговой иннервации, пирамидный-двигательный и коор-динаторный дефицит.

Проведенное нейропсихологическое тестирование больных СГ выявило когнитивные нарушения различной степени выраженности, которые наблюдались в нескольких сферах в виде легко выраженных изменений кратковременной слухо-речевой памяти, расстройств функции письма, а также умеренное снижение концентрации внимания и оптико-пространственного праксиса.

Показано, что для больных СГ на ЭЭГ были характерны диффузные ирритативные изменения или умеренные диффузные изменения БАГМ с заинтересованностью стволовых структур.

Установлено, что неврологическая симптоматика больных стеатогепатозом суммируется в шесть основных синдромов, выраженность и сочетания которых зависят от выраженности биохимического синдрома цитолиза, а данные синдромальные сочетания неврологических расстройств соответствуют пред- и патологическим изменениям биоэлектрической активности головного мозга, когнитивным нарушениям различной степени выраженности и признакам начальной сосудистой мозговой недостаточности.

Наличие трех неврологических синдромов при стеатогепатозе в сочетании с общемозговой симптоматикой свидетельствует о наличии у этих лиц энцефалопатии первой стадии, а четырех и более неврологических синдромов - второй стадии энцефалопатии.

Предложены ранние критерии и возможные схемы лечения энцефалопатии у больных стеатогепатозом.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования обосновывают необходимость использования комплекса клинико-неврологических, нейропсихологических и электрофизиологических исследований у больных стеатогепатозом. Полученные данные являются основой ранней диагностики и верификации степени неврологических расстройств у больных СГ. Правильная диагностика позволит своевременно назначать и обоснованно проводить этиопатогенетическое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных стеатогепатозом выявлены неврологические расстройства в различных синдромальных сочетаниях. Легким и умеренным когнитивным нарушениям в нескольких сферах сопутствуют пред- и патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде диффузных изменений ирритативного характера и признаки начальной сосудистой мозговой недостаточности.

2. Ранними проявлениями энцефалопатии при стеатогепатозе являются: сочетание выраженных астенических жалоб с легким центральным парезом мимической мускулатуры; наличие патологических кистевых знаков на фоне снижения сухожильных и периостальных рефлексов; возникновение легкого постурального и интенционного тремора.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и выводы работы нашли применение в практике неврологического отделения госпиталя МСЧ УВД по Оренбургской области. Материалы диссертационного исследования используются в лекционном материале и практических занятиях с курсантами на кафедре неврологии

ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены и доложены на межобластных научно-практических конференциях неврологов Самарской и Оренбургской областей (Самара, 2006; Бугуруслан, 2008; Оренбург, 2010); областной научно-практической конференции неврологов (Оренбург, 2008); региональной конференции неврологов, посвященной 10-летию кафедры неврологии ФППС ОрГМА (Оренбург, 2009). По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе статья в журнале, рецензируемом ВАК Минобр-науки РФ, 4 работы в сборниках конференций и информационное письмо для неврологов, утвержденное в Минздраве Оренбургской области.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 262 источника, из них 160 отечественных и 102 иностранных.

выводы

1. У больных стеатогепатозом и стеатогепатозом с повышенной активностью печеночных трансаминаз имеется достоверное увеличение распространенности и выраженности центральных расстройств черепно-мозговой иннервации, пирамидного и координаторного дефицита, парасимпатического изменения вегетативного тонуса. Выраженность изменений кратковременной слухо-речевой памяти и расстройств функции письма, снижения концентрации внимания и оптико-пространственного праксиса у больных стеатогепатозом чаще соответствовала легким когнитивным нарушениям, а у больных стеатогепатозом с повышенной активностью печеночных трансаминаз - умеренным когнитивным нарушениям.

2. Больные стеатогепатозом и стеатогепатозом с повышенной активностью печеночных трансаминаз имели диффузные ирритативные изменения биоэлектрической активности головного мозга с заинтересованностью стволовых структур. В отличие от больных стеатогепатозом при стеатогепатозе с повышенной активностью печеночных трансаминаз нарастает частота диффузной и локальной медленноволновой активности, межполушарной асимметрии с ее левосторонней латерализацией, пред - и патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга.

3. У больных стеатогепатозом и стеатогепатозом с повышенной активностью печеночных трансаминаз выявлены различные синдромальные сочетания неврологических расстройств. В группе стеатогепатоза у двух третей больных было обнаружено сочетание всех шести неврологических синдромов, а в группе стеатогепатоза с повышенной активностью печеночных трансаминаз - только у половины больных. Латентная энцефалопатия диагносци-ровалась при наличии когнитивных нарушений без неврологической симптоматики, при наличии трех четко выраженных неврологических синдромов в сочетании с общемозговой симптоматикой - энцефалопатия первой стадии, а второй стадии — при наличии четырех и более неврологических синдромов.

4. Ранними критериями энцефалопатии при стеатогепатозе и стеатогепа-тозе с повышенной активностью печеночных трансаминаз являются: наличие легкого центрального пареза мимической мускулатуры, постурального и интенционного тремора, патологических кистевых знаков Якобсона-Ласка и Вендеровича; в когнитивной сфере увеличивается суммарное время, затраченное на таблицы Шульте, и снижается количество баллов в тесте рисования часов; на электроэнцефалограмме выявляются ирритативные изменения с заинтересованностью стволовых структур, межполушарная асимметрия и предпатологическая активность биоритмов головного мозга; на реоэнцефалограмме и при ультразвуковом допплеровском исследовании магистральных сосудов головы отмечается затруднение микроциркуляции и легкое снижение пульсового кровенаполнения в сосудах полушарий головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для своевременной и правильной диагностики неврологической патологии у больных стеатогепатозом необходимы исследование неврологического статуса, биоэлектрической активности головного мозга, нейропсихоло-гическое тестирование, изучение общегемодинамических, цереброваскуляр-ных и вегетативных показателей.

При оценке выраженности и структуры неврологических расстройств у больных стеатогепатозом в исследованиях целесообразно использовать балльную оценку симптомов и признаков, а также регистрировать сочетания неврологических синдромов, которые позволяют верифицировать стадии энцефалопатии у больных стеатогепатозом.

Изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных стеатогепатозом имеют диагностическое значение и могут подтвердить степень и уточнить топику поражения центральной нервной системы.

При выявлении у пациентов астенической и когнитивной симптоматики, ожирения, диспепсии, болевых ощущений в правом подреберье показана консультация гастроэнтеролога с последующим параклиническим скринингом патологии печени. Данная группа больных также требует контроля гликемии и своевременной консультации эндокринолога для диагностики возможных нарушений углеводного обмена.

При наличии легких и умеренных когнитивных нарушений у больных стеатогепатозом целесообразен прием агонистов дофаминовых рецепторов, антиоксидантов и антигипоксантов.

Необходимы мероприятия по профилактике неврологических и нейропсихологических расстройств у больных стеатогепатозом, которые должны включать адекватную диету, направленную на уменьшение массы тела пациента, увеличение его физической активности, контроль и отмена потенциально гепатотоксичных препаратов, профилактическое использование ге-патопротекторов.