Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Ранняя диагностика энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией

На правах рукописи

ГУМАЛАТОВА Наталья Васильевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ЯН5 2012

Саратов-2012

005009717

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Бурдаков Владимир Владимирович.

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский государственный

медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 15 февраля 2012 г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава»цразвития РФ.

Автореферат разослан «_»_ 2011 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Идиопатическая эпилепсия является заболеванием распространенным среди людей молодого и трудоспособного возраста и составляет 25-30% от всех эпилепсии [Гусев Е.И., Бурд С.Г., 2002; Михайлов В.А., Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2009; Гусев Е.И., Гехт А.Б., Скоромец A.A., Одинак М.М. и др. 2011; Scott R.A., 2001], а в общей популяции приближается к 1% [Гехт А.Б. с соавт., 2006]. Идиопатическая эпилепсия (ИЭ) нередко осложняется интеллектуально-мнестическими нарушениями, изменениями личности, значительно снижающими качество жизни пациентов [Калинин В.В. с соавт., 2006; Зенков JI.P., 2007; Железнова Е.В., Калинин В.В., Медведев И.Л.; Михайлов В.А. 2009; Мизинова М.А., Гехт А.Б. с соавт., 2011; Avanzini G., 2004]. Известно, что тяжесть нейропсихологических нарушений при эпилепсии зависит от частоты и типа припадков [Румянцева Т.С.,2009; Назметдинова Д.М., Басамыгин A.B., Калинин В.В., 2010], в то время как неврологические нарушения остаются за рамками интереса исследователей.

В последние годы ведется активная дискуссия о возможности развития эпилептической энцефалопатии, как состояния, при котором эпилептический процесс приводит к прогрессирующим нарушениям функций мозга [Зенков Л.Р., Константинов П.А., Мясников В.Н., 2004; Зенков J1.P., 2004; Карлов В.А, 2006; Карлов В.А.,2011; Dulac О., 2002; Fusco L., 2002; Van Bogaert P., 2002; Aldenkamp A.P.,Arends J.,2004; Schondients M. 2008]. Однако не . всегда наличие неврологической микроорганической симптоматики в сочетании с изменениями когнитивных функций при разных формах эпилепсии трактуется как энцефалопатия [Карлов В.А., 2006]. Все эти вопросы при идиопатической эпилепсии не разработаны, так как исследованы недостаточно.

В связи с этим изучение особенностей неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических нарушений при идиопатической эпилепсии в аспекте ранней диагностики энцефалопатии у данной категории больных является актуальной проблемой неврологии.

Цель исследования. Улучшить раннюю диагностику энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией для своевременной коррекции и профилактики этого осложнения.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности неврологической симптоматики, когнитивных

нарушений и показателей биоэлектрической активности головного мозга у

з

больных идиопатической эпилепсией при начальных стадиях энцефалопатии в зависимости от типа и частоты припадков.

2. С помощью факторного анализа сопоставить неврологические, нейропсихологические, электрофизиологические, лабораторно-биохимические показатели для выявления патогенетических особенностей энцефалопатии у больных с идиопатической эпилепсией.

3. Определить симптомы, наиболее значимые для ранней диагностики энцефалопатии у больных с идиопатической эпилепсией.

Научная новизна исследования. На значительном клиническом материале рассматриваются особенности неврологических, нейропсихологических и электрофизиологических симптомов и синдромов, их сочетаний в клинике и ранней диагностике энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией.

Показано, что использование комплекса когнитивных тестов улучшает раннюю диагностику начальных стадий энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией.

На основе клинико-неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и лабораторно-биохимических показателей выявлены особенности энцефалопатии у больных ИЭ при разных типах и частоте припадков, а также уточнены ее патогенетические механизмы.

Полученные результаты имеют не только диагностическое, но и важное значение относительно течения идиопатической эпилепсии.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования обосновали необходимость использования комплекса клинико-неврологических, нейропсихологических и электрофизиологических методик в ранней диагностике начальных стадий энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией. Уточнены особенности неврологических и когнитивных нарушений при 1 и 2-й стадиях энцефалопатии, ассоциированной с идиопатической эпилепсией. Предложены доступные критерии своевременной диагностики энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией.

Своевременная диагностика выявленных нарушений позволит обоснованно проводить коррекцию выраженности неврологических и когнитивных расстройств при идиопатической эпилепсии и уменьшить их прогрессирование.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ранняя диагностика энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией требует проведения комплекса клинико-инструментальных диагностических мероприятий.

2. У большинства больных идиопатической эпилепсией выявлены неврологические, когнитивные, электроэнцефалографичекие расстройства, соответствующие критериям начальных стадий энцефалопатии, имеющие свои особенности в зависимости от типа и частоты припадков.

3. Факторный анализ выявил различные сочетания клинико-неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и лабораторно-биохимических нарушений, позволяющих судить о неоднозначности патогенетических механизмов энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования используются в практической деятельности неврологического отделения МБУЗ «ГКБ №3», а также в лечебной работе, лекционном курсе и практических занятиях с курсантами на кафедре неврологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены на региональной научно-практической конференции неврологов, посвященной 10-летию кафедры неврологии ФППС ОрГМА (Оренбург, 2009г); XII межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы» (Самара, 2009); XIII межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Актуальные вопросы нейроинфекций и рассеянного склероза» (Оренбург, 2010); XIV межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Современная диагностика и лечение нервных болезней» (Оренбург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени

кандидата наук. Издано информационное письмо, утвержденное МЗ Оренбургской области.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 249 источников, из них 150 отечественных и 99 иностранных авторов.

Все исследования проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах исследования 105 больных идиопатической эпилепсией в возрасте от 16 до 45 лет и 20 человек контрольной группы, сопоставимых по полу, возрасту и сопутствующей патологии, не страдающих эпилепсией. Среди всех больных мужчины составили 60 (57,1%), женщины - 45 (42,9%).

Диагноз ставили в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE, 1998). Критерием исключения являлось наличие соматической патологии у больных ИЭ. Все случаи ИЭ были систематизированы по типу припадков (табл. 1).

Таблица 1

Типы припадков идиопатической эпилепсии

Число больных

Тип припадка Абс. %

Генерализованные тонико-клонические 58 55,24

Генерализованные атонические 3 2,86

Миоклонически-атонические 1 0,95

Типичные абсансы 5 4,76

Атипичные абсансы 11 10,48

Миоклонические абсансы 1 0,95

Фокальные моторные 1 0,95

Фокальные с вторичной генерализацией 25 23,81

Все больные в зависимости от типа припадков были поделены на группы: 58 больных (55,3%)- с генерализованными судорожными припадками (ГС); 25 (23,8 %)- с фокальными и вторично генерализованными припадками (ФВГ) и 20 (19,1%) - с генерализованными бессудорожными припадками (ГБС).

Большая часть больных - 42 (40%) - страдали ИЭ более 10 лет, 35 (33,3%) больных - от 3 до 10 лет и меньшая часть - 28 (26,7%) больных - от года до 3 лет.

По частоте припадков все больные были поделены на три группы: 41 (39%) больной с частотой припадков до 50; 21 (20%) больной- с частотой припадков от 51 до 150 припадков и 43 (41%) больных - более 150 припадков.

Базисная терапия проводилась противоэпилептическими препаратами в средних лечебных дозах соответственно типам припадков.

Всем больным проведено комплексное исследование, включая определение неврологического, нейропсихологического статусов и параклинические исследования с использованием лабораторных и инструментальных методов.

Исследование неврологического статуса осуществлялось по общепринятой схеме. Проводилась количественная оценка степени выраженности каждого симптома по пятибалльной шкапе: 1-2 балла - легкая степень выраженности симптома, 3-4 балла - средняя степень и 4-5 -максимальная выраженность.

В структуре клинико-неврологических расстройств были выделены следующие симптомокомплексы: астеноневротический (АН), дисмнестический (ДМ), цефалгический (Ц), центральная краниальная нейропатия (ЦКН), пирамидный синдром (ПС) и синдром координаторных нарушений (КрН), синдром когнитивных нарушений (КН). Определены удельный вес каждого синдрома и варианты их сочетания.

Для оценки состояния высших корковых функций проводили нейропсихологическое тестирование: шкала минимальной оценки психического статуса (MMSE) [Folstein M.F. et al. 1975]; батарея лобных тестов- (БЛТ) [Dubois В., 2000]; тест речевой беглости (ТРБ); тест рисования часов (ТРЧ) [Damasio А. et al., 2003]; символьно-числовой тест (СЧТ); тест 5 слов [Dubois В. et al., 2002]; тест связи чисел (ТСЧ) [Mattis S. et al., 1976].

Степень когнитивных нарушений определяли согласно критериям R.C. Petersen (1999), В.В. Захарова (2004) с выделением ЛКН и УКН. Выделяли

7

типы когнитивных нарушений - амнестический монофункциональный, дисрегуляторный, мультифункциональный, монофункциональный

неамнестический.

Топическая диагностика когнитивных нарушений проводилась согласно критериям А. Нери (2000), который выделял корковый, корково-подкорковый и подкорковый типы нарушений.

При электроэнцефалографическом исследовании в стандартных отведениях визуально оценивали фоновую активность, межполушарную асимметрию, очаговые, пароксизмальные, эпилептические изменения; реакцию на функциональные нагрузки. Для суммарной характеристики биоэлектрической активности головного мозга использовали единую классификацию неизмененной и измененной электроэнцефалограммы, предложенную Е.А.Жирмунской (1972).

Всем лицам, включенным в исследование, проводили реоэнцефалографическое исследование в стандартных отведениях с выделением ведущих синдромов нарушения микроциркуляции, тонометрию по Короткову, электрокардиография, офтальмоскопия.

По данным электрокардиографического исследования, у 57 (54,29%) больных ИЭ выявлены изменения, в том числе нарушение в проводящей системе сердца, нарушение ритма сердца, реполяризации желудочков, дистрофические изменения миокарда, а также удлинение интервала PQ (0,140,16) и интервала QT (0.3-0.36).

Проводили исследование общего анализа крови, биохимическое исследование крови с определением билирубина и его фракций, аминотрансфераз, общего холестерина, мочевины, креатинина, уровня глюкозы, белка и его фракций.

При клинико-лабораторном исследовании в общем анализе крови у 4 больных отмечали снижение гемоглобина; повышение СОЭ выявлено у 20 больных. При изучении биохимических показателей крови у 8 больных наблюдали нарушение белково-азото-выделительной функции печени (повышение АСАТ, AJ1AT, холестерина).

Нейровизуализация, с использованием компьютерной и

магнитнорезонансной томографий, была проведена у 26 (24,76%) больных на MP-томографе «Gyroscan NT» фирмы «Philips». 1999, которое показало отсутствие каких-либо изменений со стороны вещества мозга у 25 больных;

8

признаки энцефалопатии выявлены у 1 (0,95%) больного. У 14 (13,3%) больных проведено КТ исследование головного мозга, по результатам которого изменений в веществе мозга не выявлено.

Статистическая обработка результатов и построение таблиц проведены на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office, 2003, «Exel, 2000». В работе использовали один из видов факторного анализа - метод главных компонент с определением коэффициентов корреляции между показателями (Харман Г., 1972). Компоненты показателей представлены в порядке убывания их диагностической значимости. Для определения достоверности различий между показателями в группах данных применяли параметрический критерий Стьюдента. За уровень статистической достоверности принимали р < 0,05.

Результаты исследования При обследовании больные с ИЭ предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, снижение памяти, общую слабость, раздражительность, нарушение сна. В контрольной группе доминировали жалобы астенического характера слабой степени выраженности.

При исследовании неврологического статуса у больных ИЭ выявлены признаки центральной краниальной нейропатии в виде слабости конвергенции, горизонтального нистагмоида, центрального пареза VII нерва, - а также пирамидный синдром и синдром координаторных нарушений. Особенности пирамидного синдрома характеризовались повышением сухожильных рефлексов, анизорефлексией, наличием патологических кистевых рефлексов (Россолимо). Координаторные нарушения заключались в пошатывании больных в позе Ромберга, интенции и мимопопадании при координаторных пробах. Анализ особенностей и выраженности клинико-неврологических проявлений у больных ИЭ позволил выделить 90 больных с признаками энцефалопатии: 29 больных - с латентной энцефалопатией (ЛЭП), 37- с энцефалопатией 1 стадии (ЭП 1) и 24 больных с энцефалопатией 2-й стадии (ЭП 2).

У больных ИЭ с ЛЭП часто встречалось сочетание 1 или 2 неврологических синдромов, у больных с ЭП 1 выявлены сочетания 3 либо 4 синдромов: у больных с ЭП - 2-4 и более неврологических синдрома. При ЛЭП ведущим было сочетание центральной краниальной нейропатии с цефалгическим и дисмнестическим синдромами; при ЭП 1 - сочетание цефалгического синдрома, центральной краниальной нейропатии и

9

пирамидного синдрома, при ЭП 2 - цефалгического, дисмнестического синдромов, центральной краниальной нейропатии, пирамидного синдрома и синдрома координаторных нарушений.

В результате нейропсихологического тестирования (табл. 2) у больных ИЭ выявлены разнообразные по степени выраженности и сочетаниям нарушения внимания, праксиса, речи, мышления, памяти и познавательной деятельности.

У 64 (60,95%) больных ИЭ диагностированы когнитивные нарушения, среди которых ЛКН - у 25 (39%) больных, УКН - у 39 (61%).

Таблица 2

Сравнительный анализ нейропсихологического тестирования у больных ИЭ при

начальных стадии энцефалопатии и без нее

Параметр Контроль, п=20 ИЭ без НС, п=15 Стадии энцефалопатии

ЛЭП, п=29 ЭП 1, п=37 ЭП2, п=24

М±м М±м М±м М±м М±м

ММБЕ 29,8±0,23 28.47±0.62 27.1±0.54 26.8Ш.5 24.92±0.56

БЛТ 18,0±0,22 17.8±0.54 15.3±0.43 14.87±0.46 13±0.56

ТРЧ 9,5±0,5 9.07±0.28 7.83±0.33л 8.08±0.31 6.63±0.29

ТСЧ 38,6±0,9 37.2±0.94 60.52±5.0Л 53.16±4.2 64.5±7.19

СЧТ 47,6±0,7 45.7±1.98 40.06±2.0Л 9.6±1.96 31.18±2.58

ТЛА 12,8±0,2 12.9±1.12 10.83±0.69 11,7±0.74 8.79±0.64

ТВА 15,6±0,6 15.1 ±0.98 13.2±0.65 13.6±0.54 11.29±0.56

Гест 5 слов 10,0±0,4 9.6±0.24 9.27±0.2 9.16±0.19 7.91±0.32"

Примечание: * достоверность различий между НСБО и ЛЭП р<0,05; л-достоверность различий между ЛЭП и ЭП 1 р<0,05;"- достоверность различий между ЭП 1 ЭП 2 р<0,05.

В группе больных ИЭ без неврологической симптоматики значения тестов соответствовали нормальным значениям и контрольной группе.

У больных ЛЭП определены ЛКН у 8 (27,59%), УКН - у 11 (37,93%). У данной группы больных преобладает мультифункциональный тип нарушений -18 (94,7%) больных; на долю дисрегуляторного приходится всего 1 (5,3%) случай. Выявленные изменения когнитивных функций в большинстве своем обусловлены подкорковым вариантом когнитивных нарушений -16 (84,21%)

больных, характеризующегося замедленностью нейропсихических процессов, ригидностью мышления и трудностями переключения с одного вида деятельности на другой, легкими нарушениями памяти. У 3 (15,79%) больных определен корково-подкорковый тип в виде легкого нарушения праксиса на фоне изменений подкоркового типа.

В группе больных ЭП 1 выявлены ЛКН у 12 (32,43%) больных, УКН - у 11 (29,73%). В структуре ЭП 1 превалирует мультифункциональный тип когнитивных нарушений - 20 (87%) больных, 3 (13%) больных имеют дисрегуляторный тип. Когнитивные нарушения в группе больных ЭП 1 характеризовались подкорковым вариантом нарушений у 14 (60,87%) больных ИЭ из 23, у 9 (39,13%) - корково-подкорковым подтипами.

В группе больных ЭП 2 у 6 (25%) выявлены ЛКН, у 16 (66,67%) - УКН. Доминирует мультифункциональный тип умеренного когнитивного дефицита-18 (82%) в виде быстрой истощаемости и замедленности познавательных процессов, нарушения концентрации внимания, мышления, замедления речи, расстройств произвольного и динамического праксисов, снижения памяти. В структуре когнитивных нарушений преобладали корково-подкорковые изменения у 16 (72,73%) из 22; на долю подкоркового варианта нарушений приходится 6 (27,27%) больных. В ряде случаев нейропсихологический дефект корково-подкоркового типа может остаться нераспознанным . на фоне выраженной неврологической симптоматики. У части больных с ИЭ по мере прогрессирования энцефалопатии наблюдается увеличение,» частоты диагностики дисрегуляторного типа когнитивных нарушений с 5,3% при ЛЭП до 13% и 18% случаев при ЭП 1 и ЭП 2, соответственно.

Анализ электроэнцефалограмм контрольной группы показал, что изменения биоэлектрической активности головного мозга (БАГМ) характеризуются высоким индексом (72,2-72,5) и средней амплитудой (50-68 милливольт) альфа-ритма. Межполушарная асимметрия БАГМ головного мозга в контроле не наблюдалась, медленноволновая активность была минимальной и характеризовалась единичными волнами тета-диапазона.

У больных ИЭ без неврологической симптоматики БАГМ головного мозга характеризуется также высоким индексом альфа-ритма (до 68,3±4.46), средней амплитудой (50-65 ту), легкой межполушарной асимметрией у половины больных 8 (53,3%). Отмечаются дизритмия и заинтересованность диэнцефально-стволовых структур. Только у 3 (20%) больных выявлена

11

эпиактивность в виде комплекса «острая волна - медленная волна» теменно-височной локализации. Преобладал 3-й тип ЭЭГ

У больных с ЛЭП, по сравнению с группой больных без отклонений в неврологическом статусе, уменьшается индекс альфа-ритма (до 59,3±3,01); у большинства больных отмечаются межполушарная асимметрия в виде снижения индекса альфа-ритма с акцентами преимущественно на левые теменно-височные и центральные отделы; низкоамплитудная дизритмия по всем зонам преходящего характера. Выявляются эпизоды эпилептической активности - комплексы «острая волна - медленная волна». Доминирует 4 тип ЭЭГ, однако на его долю приходится всего 8 больных (27,6%), остальные типы, включая 5-й тип, встречаются в равных соотношениях.

У больных ЭП 1 и ЭП 2 достоверно снижается индекс альфа-ритма (до 54,1±3.06), достоверно нарастает межполушарная асимметрия. Выявляется дезорганизация ритмики по зонам преимущественно в лобно-височных и центральных отделах в виде высокой лабильности ритмов до уровня дизритмии с эпизодами «смены эпох», очаговая пароксизмальная активность в лобно-височных и центрально-височных отделах головного мозга в виде комплексов «острая волна-медленная волна» с амплитудой до 180-200мкв и пик-волн с амплитудой до 250-300 мкв, в ряде случаев ведущей к генерализации по всему полушарию. Ведущими являются 4 и 5-й типы ЭЭГ, а 1-й тип не встречается.

По мере увеличения стадии энцефалопатии увеличивается число больных, имеющих гипертонический тип гемоциркуляции сосудов головного мозга, снижается эластичность артерий крупного калибра, нарушается венозный отток.

Таким образом, в результате исследования у больных ИЭ при наличии легкой центральной микроорганической симптоматики в виде слабости конвергенции, сглаженности носогубной складки в сочетании с жалобами на головную боль, снижение памяти, преходящую общую слабость и ЛКН была диагностирована ЛЭП, при сочетании легко выраженных 3-4 неврологических синдромов, ЛКН и УКН - ЭП 1, а при сочетании 4 и более четко очерченных неврологических нарушений и УКН - ЭП 2.

Изучение особенностей клинико-неврологической, нейро-психологической симптоматики у больных ИЭ в зависимости от типа припадков показало, что при ГС припадках, кроме жалоб на головные боли и снижение памяти, больных чаще беспокоили быстрая утомляемость и раздражительность;

с ФВГ припадками - дополнительно головокружение; с ГБС припадками -нарушение сна.

При исследовании неврологической симптоматики установлено, что центральный краниальный дефицит, пирамидный и координаторный дефициты встречались при всех типах приступов, но сочетания ведущих неврологических синдромов были различными.

Анализ результатов нейропсихологического тестирования у больных ИЭ по сравнению с группой контроля показал достоверно худшие значения тестов при ФВГ и ГБС припадках (табл. 3).

Таблица 3

Результаты нейропсихологического тестирования у больных ИЭ в зависимости

от типа припадков и контроле

Параметр Контроль, Тип припадка

п=20 ГС, п=58 ФВГ, п=25 ГБС, п=20

М±м М±м М±м М±м

ММБЕ, суммарный балл 29,8±0,23 26,9±2,92 26,6±0,58* 24,9±0,78*

БЛТ, суммарный балл 18,0±0,22 15,1±2,63 14,7±0,5 * 13,7±0,69*

Тест рисования часов 9,5±0,5 8,0±1,67 8±0,35 * 7,35±0,46*

Тест связи чисел 38,6±0,9 54,8±2,8* 58,8±5,67* 54,0±6,06*

Тест 5 слов 10,0±0,4 9,0±1,4 9,0±0,24* 8,55±0,34*

Символьно-числовой тест 47,6±0,7 40,1±2,7* 36,9±2,35* 34,4±2,42*

Тест вербальных 15,6±0,6 13,6±3,4 12,8±0,59* 12,3±0,8*

ассоциаций

Тест литеральных 12,8±0,2 11,7±0,57 10,2±0,73* 9,4±0,89*

ассоциаций

Примечание: * достоверность различий р<0,05 между контролем и разными типами припадков.

При изучении особенностей когнитивных нарушений у больных ИЭ установлено, что у больных с ФВГ припадками в большей мере страдают функции внимания, праксиса, памяти и речи. При ГБС припадках также нарушены 4 ведущие функции, но в меньшей мере. Для больных с ГС припадками в большей степени характерно нарушение функции внимания (рис.1).

JIKH диагностированы при ФВГ и ГС припадках у 8 (32%) и 13 (22,4%) больных соответственно (рис. 2), а при ГБС - у 4 (20%) больных; УКН чаще выявлялись при ГБС припадках - у 10 (50%), чем при ФВГ - 10 (40%), и ГС припадках - у 19 (32,8%).

При исследовании структуры когнитивных нарушений в зависимости от типа припадков выяснили, что мультифункциональный тип нарушений преобладает при всех типах припадков: ФВГ - 17 (94,4%) больных, ГБС - 13 (92,9%), ГС - 26 (81,2%); дисрегуляторный тип чаще встречается при генерализованных судорожных припадках у 6 (18,8%) больных.

Сопоставление жалоб, неврологической симптоматики и когнитивных нарушений у больных ИЭ позволило выделить группы больных с начальными стадиями энцефалопатии.

Так, у больных с ГС припадками чаще встречались ЭП 2 стадии - 16 (27,59%) больных, у больных с ФВГ припадками - ЭП 1 стадии у 12 (48%) больных, у больных с ГБС припадками доминировала ЛЭП - у 8 (40%) (рис. 3).

У больных с ГС припадками чаще встречался 4-й тип ЭЭГ - у 21 (36,21%) больного, меньше - 5-й тип - у 13 (22,41%) больных; у больных с ФВГ припадками также доминировал 4-й тип - у 12 (48%) больных; у больных с ГБС припадками 3,4 и 5-й типы встречались в равных соотношениях по 5 (25%) больных.

Исследование особенностей клинико-неврологической,

нейропсихологической симптоматики у больных ИЭ в зависимости от частоты припадков показало, что независимо от частоты припадков ведущими были жалобы на головную боль и снижение памяти. По мере увеличения частоты припадков достоверно увеличиваются жалобы на интенсивность головной боли, общую слабость, расстройства памяти.

В зависимости от частоты припадков установлено, что у больных ИЭ с частотой припадков за время болезни до 50 установлено, что центральная краниальная нейропатия сочеталась только с легкими координаторными нарушениями у 6 (14,65%) больных; у больных с частотой припадков от 51 до 150 - с координаторными нарушениями и пирамидным синдромом у 3 (14,3%) и 14 (66,6%) больных соответственно; у больных с частотой припадков более 150 припадков - с координаторными нарушениями и пирамидным синдромом у 16 (37,2%) и 38 (88,37%) больных соответственно.

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

и

Внимание II Праксис П Память ■ Речь 0 Мышление 0 Гнозис

ГС

ФВГ

ГБС

Рисунок 1. Нарушение когнитивных функций у больных ИЭ в зависимости от типа припадков.

ГС ФВГ ГБС

□ Без КН ИЛКН ШУКН

Рисунок 2. Когнитивные нарушения у больных ИЭ в зависимости от типа припадков

□ лэп а эп 1 й эп 2

Рисунок 3. Выраженность энцефалопатии у больных ИЭ при разных типах припадков.

Таблица 4

Результаты нейропсихологического тестирования у больных идиопатической эпилепсией в зависимости от частоты припадков

Частота припадков

Параметр Контроль, до 50, ДО 150, более 150,

п=20 п=41 п=21 п=43

М±м М±м М±м М±м

ММ8Е, суммарный балл 29,8±0,23 26,7±1,54 26,2±0,53 24,7+0,47*

БЛТ, суммарный балл 18,0±0,22 16,8±1,38 14,3±0,48 12,9+0,38*

Тест рисования часов 9,5±0,5 9,0±1,32 7,5±0,31 7,0+0,27

Тест связи чисел 38,6±0,9 41,8±15,5 57,2±2,28 70,96+5,01*

Тест «5 слов» 10,0±0,4 9,2 +0,99 9,0±0,26 8,3+0,21*

Символьно-числовой тест 47,6±0,7 46,0+10,1* 39,2±2,28 31,6+1,59*

Тест вербальных ассоциаций 15,6+0,6 15,4+3,52 13,5±0,65 11,0+0,38*

Примечание: * достоверность различий р<0,05 между контролем и частотой припадков до 50, ° - достоверность различий между разной частотой припадками.

Анализ результатов нейропсихологического тестирования у больных ИЭ по сравнению с группой контроля показал достоверно худшие значения тестов при увеличении числа припадков более 150 (табл.4).

По мере увеличения частоты припадков до 150 и более 150 у больных ИЭ нарастает выраженность расстройств функций внимания, праксиса, памяти, речи, мышления и гнозиса (рис. 4).

□ Внимание ПП Праксис Я Память И Речь 0 Мышление И Гнозис

Рисунок 4. Структура когнитивных нарушении в зависимости от частоты припадков.

При увеличении частоты припадков соответственно нарастает число больных, имеющих JIKH и УКН (рис. 5).

При исследовании структуры когнитивных нарушений в зависимости от частоты в группе до 50 припадков мультифункциональный тип определен у 10 (83,3 %) больных, до 150 припадков - у 13 (86,7 %), свыше 150 припадков - у 33

(89,2%); дисрегуляторный тип нарушений - у 2 (16,7 %), 2 (13,3 %) и 4 (10,8%) соответственно.

Независимо от частоты припадков ведущим типом когнитивных нарушений является мультифункциональный, однако доля дисрегуляторного уменьшается при увеличении частоты припадков.

У больных с припадками до 50 чаще диагностировалась ЭП 1 стадии и ЛЭП - у 17 (41,5%) и 13 (31,7%) больных соответственно; ЭП 2 стадии встречалась крайне редко - у 2 (4,9%); до 150 припадков также чаще встречались ЭП 1 стадии у 8 (38,1%), ЛЭП и ЭП 2 стадии - по 6 (28,6%) больных соответственно; при 150 припадках доминировала ЭП 2 стадии - у 16 (37,2%); реже встречалась ЭП 1 стадии у 12 (27,9%) и ЛЭП - у 10 (23,3%) больных (рис. 6).

У больных с частотой припадков до 50 по сравнению с группой контроля достоверно снижается индекс альфа-ритма (57,07±2,57) и выявляется диффузная пароксизмальная активность. У больных с частотой припадков до 150 наряду с увеличением диффузной пароксизмальной активности нарастают межполушарная асимметрия, низкоамплитудная дизритмия по всем зонам; ЭЭГ соответствуют 3-4 типам. У больных с частотой припадков более 150 достоверно нарастает очаговая пароксизмальная активность: ЭЭГ соответствует 4-5 типам.

По мере увеличения частоты припадков увеличивается число больных, имеющих гипертонический тип гемоциркуляции сосудов головного мозга, нарушается микроциркуляция преимущественно в сосудах вертебраяьно-базилярного бассейна, отмечается тенденция к снижению эластичности артерий крупного калибра.

Для выявления ведущих диагностических критерий начальных стадий энцефалопатии при ИЭ проведен факторный анализ, который показал, что ведущим критерием ЭП 1, ассоциированной с ИЭ, было снижение значений комплекса когнитивных тестов, показавших, что большая выраженность когнитивных нарушений зависит от увеличения длительности заболевания; при этом у трети больных, объединенных в данной компоненте, отмечалось снижение уровня эритроцитов крови. Чем больше лет больному и позднее дебютировала ИЭ, тем выше значения систолического и диастолического артериального давления, грубее центральный парез подъязычного нерва и выше

уровень печеночной аланинаминотрансферазы. Увеличение числа припадков сочетается с большей выраженностью эпилептической активности на ЭЭГ.

80706050" 40-

зо-2010-о-

70,73

69,77

38.1

_28а57

^33,33

24,39

W

h

ь &

_L6j

13«

&-

до 50

до 150 более 150

□ Без КН 12 ЛКН Е УКН

Рисунок 5. Когнитивные нарушения у больных с ИЭ в зависимости от частоты припадков.

о4

ДО 50

более 150

до 150 □ ЛЭП ИЭП1 ВЭП2

Рисунок 6. Выраженность энцефалопатии у больных с ИЭ в зависимости от частоты припадков.

Отмечена связь между выраженностью патологических рефлексов с рук, тремором век и временными значениями ЭКГ - зубцом Р, интервалом РС), комплексом (ЗК.Я.

У больных ИЭ с признаками энцефалопатии 2 стадии при увеличении частоты припадков в течение месяца ухудшались значения по большинству когнитивных тестов. Также отмечена связь между увеличением возраста больного, увеличением зубца Т и ухудшением динамического праксиса. С увеличением выраженности жалоб на головокружение, утомляемость, общую слабость, головную боль, расстройства памяти, увеличивался общий балл координаторных нарушений. По другим компонентам отмечается связь между увеличением общего балла пирамидного синдрома и увеличением уровня глюкозы крови. У части больных есть корреляция между уменьшением длительности заболевания, снижением СОЭ, увеличением гемоглобина, улучшением сна и кратковременной памяти.

Факторный анализ у больных ИЭ в зависимости от типа припадков показал, что у больных с ГС и ФВГ припадками снижение значений когнитивных тестов связано с увеличением длительности заболевания, возраста больного и числом припадков (табл. 5).

У больных с ГС припадками увеличение суммарного балла жалоб сочеталось с нарастанием координаторных нарушений; при более позднем возрасте дебюта эпилепсии повышались значения систолического и диастолического артериального давления, холестерина. У больных с ФВГ припадками при более позднем возрасте дебюта эпилепсии и большем возрасте больного повышается значение аланинаминотрансферазы, креатинина, увеличивается длительность зубца Т. У больных с ГБС припадками увеличение суммарного балла центральной кранионевральной симптоматики сочеталось с ухудшением динамического праксиса, повышением пульсового давления.

Факторный анализ у больных ИЭ в зависимости от частоты припадков показал, что у больных с частотой припадков до 50 увеличение координаторных нарушений, повышение аспартатаминотрансферазы и мочевины связано с нарушением динамического праксиса, у ряда больных уменьшение эпиактивности на ЭЭГ коррелировало с улучшением когнитивных функций по тесту «5 слов» и ММБЕ (табл. 6).

Таблица 5

Факторный анализ показателей, объединенных ведущими компонентами у больных с ИЭ при разных типах припадков

Тип припадка

ГС ] ГБС | ФВГ

1 компонент

Возраст больных 0.716 Пульсовое АД 0,940 Гест связи чисел 0,894

Количество припадков в год 0,599 Горизонтальный нистагм 0,866 Всего припадков за время болезни 0,668

Всего припадков за время болезни 0,508 Суммарный балл патологии ЧМН 0,801 Количество припадков в год 0,648

Время болезни 0,446 Ограничение глазодвижений 0,745 Снижение памяти 0,580

Батарея лобных тестов ■0.919 Количество припадков в год 0,626 Время болезни 0,559

ММ8Е ■0.912 Расстройство чувствительности 0,571 Горизонтальный нистагм 0,554

Беглость речи -0.887 Креатинин плазмы -0,814 ММБЕ -0,962

Тест «5 слов» -0.846 Праксис К),613 БЛТ •0,833

2 компонента

Систолическое АД 0.971 Рефлекс Якобсона - Ласка 0,484 Систолическое АД 0,986

Диастолическое АД 0.775 Праксис -0,716 Возраст больных 0,635

Возраст дебюта эпилепсии 0.433 АЛАТ 0,589

Холестерин плазмы 0.428 Креатинин крови 0,580

соэ 0.417 Возраст дебютг эпилепсии 0,551

Зубец Т сек ЭКГ 0,509

Глюкоза крови -0,434

3 компонента

Головокружение 0.845 Беглость речи 0,945 Повышенная утомляемость 0.899

Промахивание при ПНП 0.842 Вербальные ассоциации 0,858 Сумма жалоб 0,869

Сумма жалоб 0.816 Снижение внимания 0,854 Головокружение 0,785

Общая слабость 0.738 Тест «5 слов» 0,833 Общая слабость 0,664

Рефлекс Якобсона - Ласка 0,598

Таблица 6

Факторный анализ показателей, объединенных ведущими компонентами у

больных идиопатической эпилепсией при разной частоте припадков

Частота припадков

До 50 От 51 до 150 Более 150

1 компонент

Общая слабость 0,981 Возраст больных 0,847 Тест связи чисел 0,642

Промахивание при пальце-носовой пробе 0,981 Диастолическое АД 0,885 Рефлекс Якобсона-Ласка 0.511

АСАТ 0,883 Систолическое АД 0,719 Вербальные ассоциации •0,903

Горизонтальный нистагм 0,687 Холестерин плазмы 0,733 Тест «5 слов» •0,894

Креатинин плазмы 0,549 Время болезни 0,603 БЛТ •0.848

Мочевины плазмы 0,547 Зубец Реек ЭКГ -0,748 Беглость речи -0,813

Праксис -0,981 Зубец Р сек ЭКГ •0.544

2 компонента

Головная боль 0,453 Возраст дебюта эпилепсии 0,412 Возраст больных •0,782

Пульсовое АД г0,732 ММ5Е н0,923 Время болезни ■0,718

Систолическое АД •0,630 Символьно-числовой тест ■0,874 Систолическое АД ■0,961

Рефлекс Якобсона-Ласка ■0,459 Беглость речи -0,848 Диастолическое АД ■0,892

БИТ •0,816 Холестерин ■0,643

Тест «5 слов» -0,701 Общий белок сыворотки крови -0,625

ТРЧ -0,578 СОЭ -0,546

Мочевина -0,435

3 компонента

Тест «5 слов» 0,986 Время интервалЕ Р<3, сек. 0.565 Сумма жалоб 0.938

Концептуализация 0,986 Время комплекса СЖБ, сек. 0.532 Повышенная утомляемость 0.920

Тест рисования часов 0,476 Межполушарная асимметрия БАГМ 0.453 Головокружение 0.754

Вербальные ассоциации 0,410 Пульсовое АД ■0,897 Расстройство памяти 0.712

Праксис •0,628 Анизорефлексия с ног 0.637

Суммарный балл КрН 0.769

Промахивание при ПНП 0.706

Межполушарная симметрия БАГМ 0.498

У больных ИЭ с частотой припадков до 150 уменьшение пульсового давления сопровождалось ухудшением динамического праксиса, увеличением межполушарной асимметрии на ЭЭГ, интервалом PQ и комплексом QRS на ЭКГ. У больных ИЭ с частотой припадков более 150 нарастание жалоб сочеталось с увеличением координаторных и пирамидных нарушений, а также увеличением межполушарной асимметрии биоэлектрической активности головного мозга.

Факторный анализ выявил различные взаимосвязи между клинико-неврологическими, электроэнцефалографическими, нейропсихологическими и лабораторно-биохимическими показателями в зависимости от стадии энцефалопатии, типа и частоты припадков.

Таким образом, результаты наших исследований позволили уточнить и детализировать неврологическую и нейропсихологическую симптоматику у больных иднопатической эпилепсией на основе комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического и электрофизиологического исследований, а также определить наиболее значимые показатели в ранней диагностике энцефалопатии при иднопатической эпилепсии.

ВЫВОДЫ

1. Для больных иднопатической эпилепсией характерно наличие цефалгического, дисмнестического, астеноневротического синдромов, центральной краниальной нейропатии, пирамидной и вестибулоатактической симптоматики в сочетании с легкими и умеренными когнитивными нарушениями мультифункционального и дисрегуляторного типов, патологическими изменениями электроэнцефалограммы. Латентной стадии энцефалопатии соответствовали 1-2 синдрома, энцефалопатии 1 стадии - 3-4 синдрома, энцефалопатии 2 стадии - 5-6 синдромов. Неврологические и нейропсихологические расстройства имели свои особенности в зависимости от типа припадков и прогрессировали по мере увеличения частоты припадков.

2. Факторный анализ показал, что особенности и выраженность неврологического дефицита, когнитивных нарушений, изменений биоэлектрической активности головного мозга зависят не только от частоты и типа припадков, но и от длительности и возраста дебюта заболевания, повышения системного артериального давления, метаболических нарушений в виде повышения уровня холестерина, снижения гемоглобина сыворотки крови, увеличения активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемии,

23

повышения глюкозы, мочевины, креатинина, что указывает на неоднородность возможных патогенетических механизмов в развитии энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией.

3. Для начальных стадий энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией наиболее характерны снижение значений тестов рисования часов, связи чисел, символьно-числового теста, в сочетании с легким центральным парезом лицевого и подъязычного нервов, гиперрефлексией, пирамидными кистевыми рефлексами Якобсона-Ласка, Россолимо, вестибулоатактическим синдромом на фоне увеличения медленно-волновой биоэлектрической активности головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики энцефалопатических расстройств всем больным с идиопатической эпилепсией рекомендуется проводить всестороннее обследование с включением количественной оценки неврологического статуса, нейропсихологического тестирования, электроэнцефалографии, исследования общегемодинамических и лабораторно-биохимических показателей с последующей корректировкой лечения.

2. Для раннего выявления когнитивных нарушений целесообразно выполнять нейропсихологическое тестирование даже при небольшом количестве приступов и отсутствии изменений в неврологическом статусе.

. 3. При выявлении легких когнитивных нарушений у больных идиопатической эпилепсией в сочетании с микроорганической симптоматикой диагносцируется латентная энцефалопатия, при сочетании 3-4 неврологических синдромов и легких когнитивных нарушений - энцефалопатия 1 стадии, при сочетании 5-6 неврологических синдромов и умеренных когнитивных нарушений - энцефалопатия 2 стадии.

4. Для профилактики энцефалопатии и уменьшения ее прогрессирования у больных идиопатической эпилепсией рекомендуется назначать современные антиэпилептические лекарственные средства, обладающие нейропротективными свойствами и меньшими токсическими эффектами, а также периодически проводить курсы симптоматической терапии, корригирующие дисметаболические и ангиопатические расстройства.

5. Целесообразно проводить общеклинические, биохимические анализы крови два раза в год для выявления побочных эффектов антиконвульсантов, имеющих важное значение в развитии энцефалопатии.

24

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гумалатова, Н.В. Ранняя диагностика энцефалопатии у больных с идиопатической эпилепсией/ Н.В. Гумалатова, В.В. Бурдаков//Материалы региональной научно-практической конференции неврологов, посвященной 10-летию кафедры неврологии ФППС ОрГМА. - Оренбург, 2008.- С. 18-20.

2. Гумалатова, Н.В. Ранняя диагностика когнитивных нарушений у больных с идиопатической эпилепсией/Н.В. Гумалатова, В.В. Бурдаков// Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы: материалы XII межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей. - Самара, 2009,- С.23-26.

3. Ранняя диагностика неврологических и нейропсихологических расстройств у больных с идиопатической эпилепсией/ Н.В. Гумалатова, В.В. Бурдаков: Информационное письмо для врачей-неврологов,- Оренбург, 2010.- 14с.

4. Гумалатова, Н.В. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных идиопатической эпилепсией с признаками энцефалопатии/ Н.В. Гумалатова, В.В. Бурдаков//Материалы XIII межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей.-Оренбург, 2010.-С.24-26.

5. Гумалатова, Н.В. Влияние кортексина на когнитивные функции больных идиопатической эпилепсией/Н.В. Гумалатова, В.В. Бурдаков//Материалы XIV межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей.- Оренбург, 2011.- С.11-12.

6. Гумалатова, Н.В. Роль когнитивных расстройств в ранней диагностике энцефалопатии у больных с идиопатической эпилепсией/Н.В. Гумалатова, В.В. Бурдаков//Врач-аспирант.-2011.-№3.- С. 154-163.

7. Гумалатова, Н.В. Особенности неврологических и нейропсихологических изменений при начальных стадиях энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией /Н.В. Гумалатова, В.В. Бурдаков //Саратовский научно-медицинский журнал,- 2011.- № 4,- С. 870-874.

8. Факторный анализ нейро-психологических, неврологических, параклинических и лабораторных показателей у больных идиопатической эпилепсией /Н.В. Гумалатова, В.В. Бурдаков // Врач-аспирант. - 2011. - № 5. -С. 550-560.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

БАГМ биоэлектрическая активность головного мозга

БЛТ батарея лобных тестов

ИЭ идиопатическая эпилепсия

ЛКН легкие когнитивные нарушения

ЛЭП латентная энцефалопатия

ММ8Е шкала минимальной оценки психического статуса

НСБО неврологический статус без отклонений

СЧТ символьно-числовой тест

ТВА тест вербальных ассоциаций

ТЛА тест литеральных ассоциаций

ТРЧ тест рисования часов

ТСЧ тест связи чисел

УКН умеренные когнитивные нарушения

ЭКГ электрокардиография

ЭП 1 энцефалопатия 1-й стадии

ЭП2 энцефалопатия 2-й стадии

ээг электроэнцефалография

Отпечатано в типографии Дома офицеров О.Г.Р.Н. 1035605503746 Формат 60x84 1/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1.6 Тираж 100 экз. Заказ 83 г. Оренбург, ул. Пролетарская, 33