Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические проявления функциональных биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника и ранних стадий шейного остеохондроза

На правах рукописи

Небожин Александр Иванович

Неврологические проявления функциональных биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника и ранних стадий шейного

остеохондроза

14.01.11 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2015

8 АПР 2015

005566830

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач

Российской Федерации Ситель Анатолий Болеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович.

Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии

доктор медицинских наук, Исакова Елена Валентиновна

главный научный сотрудник отделения неврологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

доктор медицинских наук, Чеченин Андрей Геннадьевич

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « »_2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.072.09 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Леонид Васильевич Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Поиск и установление форм единства неврологических проявлений при функциональных биомеханических нарушений (ФБМН) и дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника в возникновении, формировании и развитии является принципиальным для обнаружения закономерностей трансформации клинических проявлений и развития с изменением их выраженности. До сих пор остается нераскрытым вопрос о влиянии ФБМН в шейном отделе позвоночника (ШОП) на переход болезни от стадии функциональных к стадиям морфологических нарушений — остеохондрозу, спондилоартрозу, спондилезу.

На ранних стадиях функциональные биомеханические нарушения и шейный остеохондроз (ШОХ), разные по природе функционально-морфологические изменения, проявляются однотипными клиническими реакциями которые затрудняют определение нозологической формы. С развитием болезни у таких больных нарастает частота и выраженность нарушений чувствительности, карди-ального, вестибулярного, дискоординаторного синдромов, нарушение показателей мозговой гемодинамики [Е.И. Гусев, 1992].

Значимость ФБМН в шейном отделе позвоночника в генезе неврологических проявлений отмечается в исследованиях представителей разных направлений -неврологии, артрологии и мануальной медицины [Иваничев Г.А., 1990; Шмидт И.Р., 2001; Ситель А.Б., 2009; Ьешк К., е1 а1., 1987].

До настоящего времени не определены клинические критерии для выявления ФБМН, не установлены связи между типами ФБМН, их локализацией и видами специфических нарушений функций соматической и вегетативной нервной системы, из-за клинического сходства неврологических проявлений затруднена дифференциальная диагностика между ФБМН и ШОХ.

Актуальность настоящего исследования обусловлена сходством и совпадением клинических проявлений на фоне существенно различающихся форм нарушений функционирования опорно-двигательного аппарата в виде функциональных нарушений (ФБМН) и морфологические изменений (ШОХ) и затрудняющих выбор соответствующих методов диагностики и лечения на ранних стадиях развития. Эти затруднения вызваны тем, что:

• не установлены зависимости между типами ФБМН, их локализацией и видами специфических нарушений функций соматической и вегетативной нервной системы;

• отсутствуют критерии для выявления ФБМН, при локализации ФБ на разных уровнях шейного отдела позвоночника;

• наличие ФБ провоцирует возникновение болезней нервной системы, которые непосредственно не связаны с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата;

• не разработаны селективные способы локальной и изолированной коррекции ФБМН в шейном отделе позвоночника.

Цель настоящего исследования: установление закономерности возникновения, формирования, развития и трансформации неврологических проявлений при функциональных биомеханических нарушениях и остеохондрозе в шейном отделе позвоночника на ранних стадиях развития.

Задачи исследования.

1. Выявить и классифицировать основные клинические формы неврологических проявлений при наличии функциональных биомеханических нарушений и дегенеративно-дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника.

2. Выявить и оценить клинико-неврологическое особенности распределения нарушений функций позвоночных двигательных сегментов в зависимости от уровня локализации

3. Разработать способ оценки выраженности биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника, пригодный для широкого использования в медицинской практике.

4. Установить типичные болевые паттерны и сопутствующие им вегетативные нарушения, формирующихся под влиянием функциональных биомеханических нарушений и сопровождающих их дегенеративно-дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника.

5. Оценить влияние ФБ в положении БгуеИе I и Бгуейе II разных уровней шейного отдела позвоночника на характеристики АД, как формы проявления вегетативных нарушений.

6. Разработать способ оценки функционального состояния кровотока во внутренних яремных венах у больных с ФБМН и ШОХ.

7. Установить влияния функциональных биомеханических нарушений и дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника на параметры артериального и венозного кровотока в вертебробазилярном бассейне, как форм проявления вегетативных.

8. Оценить состояние функционирования вестибулярной системы при функциональных биомеханических нарушениях и дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника на разных уровнях.

9. Оценить влияние функциональных биомеханических и дегенеративно-дистрофических нарушений в шейном отделе позвоночника на разных уровнях на изменение состояний мышечного аппарата.

10.Разработать способ коррекции функциональных биомеханических нарушений суставов шейного отдела позвоночника.

Научная новизна:

1. Выявлены и установлены клинические различия и особенности неврологических проявлений при ФБМН на разных уровнях шейного отдела позвоночника.

2. Показано влияние функциональных биомеханических нарушений разных уровней шейного отдела позвоночника на особенности течения вестибулярных синдромов в зависимости выраженности клинических проявлений, от их по-уровневой локализации и видами ФБМН.

3. Разработан "Способ оценки степени выраженности биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника по данным поверхностной интерференционной электромиографии с использованием турн-амплитудного анализа" (патент на изобретение 1Ш № 2400134 С2).

4. Показано, что ФБМН в краниовертебральном переходе не приводят к статистически значимым изменениям параметров кровотока в сегменте УЗ позвоночной артерии и основной артерии, а восстановление функции суставов этого региона не сопровождаются существенными изменениями линейных скоростей кровотока в позвоночных артериях.

5. Доказано, что ФБМН и дегенеративно-дистрофические изменения в сред-нешейном отделе позвоночника существенно нарушают механизмы регуляции артериального давления, а существование ФБ Бгуеие II является фактором риска для развития сосудистых заболеваний нервной системы.

6. Определено влияние ФБМН разных уровней шейного отдела позвоночника на состояние кровотока во внутренней яремной вене, как части вертебро-базилярного бассейна.

7. Разработан «Способ оценки состояния кровотока во внутренних яремных венах» (патент на изобретение 1Ш № 2365335 С2)

8. Показана вариативность анатомических структур краниовертебрального перехода и продемонстрирована прямая зависимость величины линейно-угловых девиаций мыщелков затылочной кости, как условия для возникновения ФБМН в позвоночных двигательных сегментах.

9. Разработан "Способ коррекции функциональных биомеханических нарушений суставов" (патент на изобретение 1Ш 2226380 С2)

Практическая значимость работы:

1. Выявлено, что рефлекторные реакции на ФБМН шейного отдела позвоночника развиваются в виде некоторых типов головных болей, вегетативных нарушений, головокружения, диспноэ во сне, и наиболее ярко проявляются при нарушениях в суставах краниовертебрального перехода и среднешейного отдела позвоночника.

2. Выявлено влияние ФБМН разных уровней шейного отдела позвоночника на формирование неврологических нарушений, которые выявляются на ЭМГ, УЗДГ, а также при вестибулологическом и мануальном тестировании.

3. Ведущей причиной возникновения вестибулярных нарушений могут являться ФБМН краниовертебрального перехода шейного отдела позвоночника, выявляемые при мануальном тестировании.

4. Клинические явления нарушенного венозного оттока в системе яремных вен, а так же проявления болевых, вегетативных и вестибулярных нарушений у больных с ФБМН в суставах шейного отдела позвоночника наиболее эффективно устраняются восстановлением функции суставов краниовертебрального перехода методами мануальной терапии

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возникновение ФБМН в виде типов БгуеПе I и БгуеМе II в шейном отделе позвоночника создает условия для появления разнообразных клинических неврологических нарушений, представленных множеством нозологических форм, и отражает как начальные формы функциональных нарушений, так и их развитие, с присоединением морфо-дистрофических процессов.

2. ФБМН типа БгуеИе I в ШОП проявляется как локальная адаптационная форма реакций организма на генерализованные процессы, возникающие как вне, так и внутри локомоторной системы.

3. ФБМН типа БгуеИе Ргуеие II сопровождаются генерализованной формой реакции организма на локальную сублюксацию в дугоотростчатых суставах с перераспределением статических и кинетических нагрузок в ШОП и является фактором риска для возникновения сосудистых заболеваний головного мозга и развития гипертонической болезни.

4. Параметры функционального состояния кровотока во внутренних яремных венах (патент на изобретение 1Ш № 2365335 С2) являются прогностическими критериями действия факторов риска возникновения нарушений венозного кровообращения головного мозга.

5. Вегетативные, чувствительные и координационные нарушения в период второго детства, подросткового и юношеского возраста с изменением функцио-

нирования организма в статическом и кинетическом режиме, представляют собой функциональную фазу адаптации, которая предшествует развитию ФБМН Fryette II, как правило, на фоне нарушения суставного тропизма в краниовер-тебральном переходе.

6. Сочетанные признаки головокружения центрального и периферического генеза отражают либо самостоятельную нозологическую форму, либо составную часть синдрома более высокого уровня, либо сопутствующий синдром при других болезнях и проявляются как специфические следствия статико-кинетических биомеханических нарушений в краниовертебральном переходе, которые поддаются корректировке приемами мануальной терапии.

7. Коррекция функциональных биомеханических нарушений суставов, направленная на восстановление функционирования суставов снижает возможность возникновения и развития дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночных двигательных сегментах (патент на изобретение RU 2226380 С2).

8. Стойкие гортанно-глоточные нарушения могут возникать на фоне биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника и могут быть устранены приемами мануальной терапии (см. патент на изобретение RU 2226380 С2).

Достоверность полученных результатов обеспечена достаточным объемом клинического материала, соблюдением его однородности, выбором современных методов исследования и статистического анализа, точным описанием условий получения результатов исследования, обеспечивающим их воспроизводимость. Все материалы, содержащие количественные и качественные параметры обработаны статистически (Statisticaô.O, Microsoft Excel 2010, Флетчер Р., с со-авт.,1998).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений и ООО «Центр Реабилитации» г. Обнинска. Калужской области, ООО «Движение» г. Москвы. Материалы диссертации включены в тематику лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и врачей-неврологов на кафедре неврологии и нейрохирургии Лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры лечебной физкультуры и физиотерапии ГБОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей» Минздрава России.

Апробация: Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников неврологических отделений № 12 и № 13 ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

На международных конференциях

Manualis medicina es a McKenzie modszer irant erdeklodo orvosok gyogytornas-zok simpoziuma. Budapest. 2002. Szeptember 27-29; Научно-практическая конференция с международным участием "Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии" (Новокузнецк, 2002); A manuális medicina és а mckenzie módszer iránt érdeklodo orvosok, gyógytornászok szimpóziumát Budapest 2006, október 13 — 15; Международная конференция мануальных терапевтов (Москва, 2005); Международный юбилейный конгресс "Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке" (Москва, 2006).

На Всероссийских съездах:

Первом съезде мануальных терапевтов России (Москва, 1999); VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); Втором Всероссийском съезде мануальных терапевтов (С-Петербург, 2002); IX Съезда неврологов России (Ярославль, 2006),

На Всероссийских конференциях

Мануальных терапевтов (Кисловодск, 1996); Научно-практической конференции "Традиционные методы лечения - основные направления и перспективы развития" (Москва, 1998);

На региональных конференциях

III конференции "Актуальные вопросы мануальной медицины и вертебро-неврологии" (Москва, 1996); Юбилейная конференция Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 1995); Ежегодная конференция мануальных терапевтов Московского общества (Москва, 2002, 2003, 2004, 2011). На регулярных семинарах профессиональной Лиги мануальных терапевтов г. Москвы 2003 - 2005.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 42 печатных работы в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 20 — в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК РФ по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. Получено 3 патента РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания методов исследования и главы собственных наблюдений), заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы содержит 388 источников: 166 публикаций отечественных и 222 ино-

странных авторов, в том числе 58 публикаций за последние пять лет. Диссертация содержит 59 иллюстраций: 4 рисунка, 29 диаграмм, 24 таблицы, 2 схемы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на клинической базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Медико-санитарной части № 60 Департамента здравоохранения города Москвы. В исследовании участвовали 486 человек которые были распределены на три группы. В первую группу были включены 388 пациента с ФБМН. Во вторую группу были включены 51 пациент с ШОХ I-II стадии. Третью группу составили 47 человек практически здоровых (не имели нарушений функции опорно-двигательного аппарата и нервной системы).

Использованные методы

Для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: 1) клинические наблюдения - неврологический, вертеброневрологиче-ский; 2) инструментально-аппаратные измерения - лучевые, электромиографические, вестибулологические, ультразвуковая допплерография, антропометрические; 3) методы мануального тестирования и диагностики; 4) мануальная терапия при необходимости, по разработанным нами методикам, признанных на уровне изобретений и защищенных патентами.

Результаты лечения оценивали: по изменению исходных параметров в процессе лечения, по его окончанию и спустя 7-10 дней после лечения.

Методы мануального тестирования и диагностики

Наличие ФБМН определяется присутствием сочетания шести признаков: 1) локальная боль при пальпации ПДС; 2) ограничение объема движений в ПДС; 3) изменение паттерна при выполнении пассивного и активного движения в суставе; 4) изменение конфигурации ПДС; 5) изменение текстуры и тонуса пе-риартикулярных тканей ПДС; 6) воспроизведение типичных для индивида чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений при проведении локального механического раздражения исследуемого ПДС.

ФБ в позвоночных двигательных сегментах могут возникать как следствие адаптивных реакций опорно-двигательного аппарата, так и как следствие локальной травмы. Основываясь на этих положениях, Greenman P.E. (1989) предлагает классифицировать основные типы функциональных блоков ПДС согласно Fryette H.H. (1918):

• ФБ в положении синкинетической ипсилатеральной ротации и латероф-лексии - Fryette I;

• ФБ в положении синкинетической гетеролатеральной ротации и латероф-лексии - Fryette II.

Рентгенологическое исследование

Для выявления морфологического субстрата в рентгенофункциональных (РФИ) и рентгеноморфологических (РМИ) изменений проводили лучевое исследование: рентгеноспондилографию черепа, шейного и верхнегрудного отдела позвоночника с использованием стандартных укладок и функциональных проб, томографию шейного и верхнегрудного отдела позвоночника. Измерение ориентации мыщелков os occipitalis к горизонтальной плоскости осуществляли на рентгенограммах черепа во фронтальной плоскости (Тагер И.Л., 1983).

Электромиографический метод

Регистрацию поверхностной интерференционной ЭМГ паравертебральной мускулатуры производили при усилении 200 мкВ/дел. Скорость развертки 2 мс/дел. Фильтр верхних частот - 20 кГц, фильтр нижних частот - 20 Гц.

Методика проведения ЭМГ исследования разработана нами и представлена патентом на изобретение RU № 2400134 С2. Для анализа полученной миограм-мы использовали метод турн-амплитудного анализа ЭМГ (Fuglsang-Frederiksen

A., 1985). Первое ЭМГ исследование проводили до сеанса мануальной терапии (МТ), повторной исследование осуществляли спустя 30 минут после сеанса МТ. Первоначальное исследование осуществляли до проведения коррекции биомеханических нарушений, затем в течение первого и последнего сеанса.

Исследование статико-кинетических функций

Нарушения кинетической координации оценивали с использованием модифицированной указательной пробы Квикса (Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров

B.Г., 1996) и шагающего теста Фукуда (Fukuda Т. ,1959).

Ультразвуковая допплерография

Исследование кровотока в позвоночных и основной артериях проводили согласно методикам, описанных в научно-методической литературе (Никитин Ю.М., Труханова А.И., 1998; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999).

Измерение и регистрацию параметров кровотока в яремных венах осуществляли в соответствии с разработанной нами методикой и представленной патентом на изобретение RU № 2365335 С2.

Антропометрическое исследование

Антропометрическое исследование и фотосъемка 197 целых черепов были проведены в запасниках лаборатории и "кабинета музея им. В.П. Алексеева" отдела антропологии НИИ этнографии и антропологии РАН.

Краниометрию проводили согласно положениям антропометрии (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964). При краниометрии измеряли длину, ширину, высоту мыщелков затылочной кости и угол ориентации к сагиттальной оси.

Результаты антропометрического измерений черепов сопоставляли с результатами обследования пациентов групп, которые приняли участие в настоящем исследовании.

Общие характеристики результатов собственных исследований и их обсуждение

Объектом исследования были больные, обратившиеся по поводу болей в области головы и в шейном отделе позвоночника, головокружений, нарушений координации, вегетативных нарушений. Особенностью больных с ФБМН и ШОХ является совпадение или тесное сходство клинических форм проявлений при существенно различающихся морфофункциональных изменениях, но локализующихся в одном и том же отделе позвоночника.

Первая группа состояла из 388 пациентов с ФБМН. Во вторую группу были включены 51 пациент с ШОХ. Третью группу составили 47 здоровых лиц. Для обеспечения сравнимости структуры групп была проведена стандартизация возрастного состава прямым методом. Относительно полученного стандарта было проведено распределение возрастного состава групп больных с ФБМН и ШОХ.

Сравнение структуры групп больных с ФБМН и ШОХ по отношению к группе здоровых лиц показывает, что в группе больных с ФБМН преобладают молодые люди в возрасте до 30 лет, тогда как в группе больных ШОХ — преобладают лица в возрасте старше 30 лет.

При сравнении возрастной структуры групп больных в возрасте до 20 лет установлено, что ФБМН является причиной возникновения неврологических нарушений в 3 раза чаще, чем ШОХ. В группе больных в возрасте от 21 до. 30 лет, это различие уменьшается, но ведущей причиной возникновения неврологических нарушений остаются ФБМН. В возрастном периоде от 41 до 50 лет основной причиной возникновения неврологических нарушений является ШОХ, превосходя по частоте ФБМН почти в 1,5 раза.

На момент начала исследования среди больных с проявлениями ФБМН преобладают лица юношеского и зрелого возраста первого периода, тогда как среди больных ШОХ преобладают лица зрелого возраста второго периода.

Возраст появления первых клинических проявлений у больных с ФБМН и ШОХ существенно разнится. Первые клинические проявления у детей в группе с ФБМН возникали с возраста 5-7 лет. Максимальная частота появления первых

клинических проявлений болезни в этой же группе соответствует периоду первого, второго детства и подростковому, а так же первому периоду зрелого возраста -35 - 40 лет (Аршавский И.А., 1975). Во втором периоде зрелого возраста частота возникновения новых случаев болезни постепенно уменьшается. При достижении пациентами пожилого возраста частота появления первых клинических проявлений болезни у больных с ФБМН существенно уменьшается.

У больных ШОХ первые клинические проявления возникали в подростковом возрасте - в 13-15 лет. С этого возраста количество случаев начала болезни плавно увеличивается. Максимальная частота появления первых клинических проявлений болезни у больных ШОХ соответствует началу второго периода зрелого возраста. Затем, к началу пожилого возраста, частота дебютов болезни постепенно снижается.

Появление первых клинических проявлений болезни в возрастном периоде от 41 года до 50 лет на фоне дегенеративно-дистрофических изменений (ШОХ) в 3,1 раза возникает чаще, чем на фоне ФБМН.

У больных с ФБМН отчетливо проявляются три периода максимальной локальной частоты появления первых клинических проявлений болезни. Первый период соответствует подгруппе лиц в интервале возрастов 18-20 лет, второй -интервалу возрастов 23-27 лет, третий - интервалу возрастов старше 33 - 36 лет.

В группе больных ШОХ так же проявляются три периода локальной максимальной частоты появления первых клинические проявления остеохондроза. Первый период соответствует группе больных в интервале возрастов от 25 до 29 лет, второй период соответствует группе лиц в интервале возрастов 35 - 40 лет, а третий период интервалу возрастов от 44 до 49 лет. Указанные возрастные характеристики полностью совпадают со сведениями приведенными другими авторами (Коган О. Г., Шмидт И. Р., Толстокоров А. А., 1983; Луцик A.A., Раткин И.К., Никитин М.Н., 1998;), что отражает характеристику присущую для всей популяции и не зависит от времени и места проведения исследования.

Несовпадения между выраженностью, локализацией клинических проявлений и рентгенологическими признаками является основанием для разного представления и оценки состояний позвоночника по клиническим проявлениям у многих больных, как с биомеханическими нарушениями, так и ШОХ, спонди-лезом, шейно-черепным и шейно-плечевым синдромом, миозитом.

Результаты анализа анамнестических сведений выявили, что появление первых клинических проявлений болезни (ФБМН и ШОХ) может опережать обращение за помощью в медицинское учреждение на срок до 5 лет. Если у лиц зрелого возраста этот период занимает 0,9+0,1 года (ДИ от 0,1 до 1,7 года), то у детей и подростков этот период занимает 1,8+0,6 года (ДИ от 1,2 до 2,4 лет). В

периоды детства и подростковый период дети предъявляют жалобы на чувствительные и вегетативные нарушения.

Расхождение форм клинических проявлений при совпадении морфофунк-циональных структур у больных с ФБМН и ШОХ приводит к удлинению диагностического процесса и создает дополнительные трудности в проведении дифференциальной диагностики и выборе путей лечения.

Основные клиннко-неврологические проявления при ФБМН и ШОХ

Больные с ФБМН наиболее часто (55,2%) связывают возникновение чувствительных и двигательных нарушений с движениями, достигающими предельно возможных амплитуд, некомфортным, нефизиологическим положением головы и шеи во время сна и отдыха. Наиболее частым провоцирующим фактором для возникновения головных болей и болей в шейном отделе позвоночника пациенты считают некомфортное или нефизиологическое положение головы и шеи во время работы (54,4%), недостаточно координированную работу мышц. Возникновению ФБМН предшествовали: эмоциональное напряжение у 48,8%, а так же уменьшение или увеличение продолжительности сна и у 31,5% больных.

Возникновение парестезий в затылочной области головы, головные боли, боли в области краниовертебрального перехода и шейном отделе позвоночника 38,4% пациентов с ФБМН связывают с проявлениями диспноэ во сне и храпа. Кроме того, 31,5% больных с ФБМН после эмоционального напряжения отмечают, что головные боли сопровождаются вегетативными нарушениями в виде повышения АД, гипергидроза, сердцебиений и нарушений ритма сердца, а у 75 (26,3%) пациенток с ФБМН эти состояния связаны с фазами menses cycle.

Возникновение нарушений чувствительности и вегетативных проявлений в 21,9% случаев больные с ФБМН связывают с физическим перенапряжением мышц плечевого пояса, 12,1% больных с действием метеофакторов, а 9,3% больных с профессиональной деятельностью, характеризующейся вынужденным положением головы и шеи - флексии, экстензии, ротации.

У больных ШОХ структура основных факторов и условий, способствующих возникновению и развитию болезни, выглядит иначе.

Профессиональную деятельность, связанную с вынужденным положением головы и шеи - флексией, экстензией, ротацией, латерофлексией как причину возникновения клинических проявлений указали 74,5% больных ШОХ. Появление жалоб, оцениваемые врачом как чувствительные и вегетативные нарушения, 68,6% больных ШОХ отмечают не сразу, а спустя несколько часов после работы. Появлению чувствительных и вегетативных нарушений у 66,7% больных ШОХ предшествовало действие метеофакторов: ветра, холода, сырости.

У 111 человек (28,6%) с ФБМН и 2 (3,9%) с ШОХ, не имевших ранее неврологических проявлений в виде головных болей, болей в шейном отделе позвоночника, несистемных головокружений связывают их появление с проведением вмешательств по поводу болезней зубов. Эти клинические проявления дебютировали только спустя 3-6 месяцев после осуществленного лечения зубов.

Таким образом, в группе больных с неврологическими проявлениями ФБМН ведущую роль среди провоцирующих факторов играют четыре основных фактора: 1) движение, достигающее предельно возможных амплитуд; 2) некомфортное, нефизиологическое положение во время сна и отдыха; 3) стоматологические вмешательства; 4) физическое перенапряжение мышц плечевого пояса. Провоцирующее действие этих факторов может усиливаться разными условиями такими как: эмоциональное напряжение, изменение длительности сна, mensis и метеоусловиями (ветер, сырость, холод), диспноэ во сне и храп.

У больных ШОХ возникновению обострений способствуют пять следующих факторов: 1) профессиональная деятельность, требующая вынужденного положения головы и шеи; 2) физическое перенапряжение мышц плечевого пояса; 3) локальное или общее сочетанное действие ветра, сырости и холода; 4) движения, достигающие предельно возможных амплитуд; 5) некомфортное, нефизиологическое или вынужденное положение во время отдыха, или выполнение работ с вынужденным длительным сохранением поворота головы или шеи.

ФБМН являются этапом развития изменений в опорно-двигательном аппарате: от стадии функционального напряжения к морфологическим изменениям. На этапе функционального напряжения биомеханические нарушения являются обратимыми, а морфологические изменения еще не могут быть выявлены при помощи аппаратно-инструментальных методов.

Изменения со стороны функционирования вегетативной нервной системы в виде лабильности АД, нарушения ритма сердца, слезотечения и ринорреи отмечены у 53,1% больных с ФБМН и у 35,3% - ШОХ. У больных этих групп нарушение сна с явлениями диспноэ было отмечено в 38,4% при ФБМН и в 21,6% -при ШОХ. Клинические неврологические проявления при ФБМН возникают остро и сопровождаются большей выраженностью сопутствующих вегетативных нарушений, чем при ШОХ, у которых эти проявления имеют, как правило, хроническое течение.

Нарушения чувствительности в области головы, шеи и плечевого пояса

Ведущим клиническим проявлением, на момент обращения, у больных с ФБМН и ШОХ были нарушения чувствительности, в виде болей разной локализации и зон иррадиации.

Боль отмечали 95,1% больных с ФБМН и 90,2% больных ШОХ. Интенсивность боли оценивали по 10 балльной шкале ВАШ. У больных, с ведущей жалобой на боль она расценена от 3 до 10 баллов. Выраженность боли в группе пациентов с ФБМН составила в среднем - 6,4+1,32, а боль в группе пациентов ШОХ - 4,8+1,07 балла.

При ФБМН обострения развиваются стремительно - в течение первых суток неврологические проявления достигают выраженной клинической значимости у 80,2%. У больных ШОХ неврологические нарушения в течение первых суток развиваются медленнее (37,2%), постепенно усиливая клиническую значимость в течение 3-7 дней (62,8%). При углубленном опросе выяснено, что лишь у 4,9% больных с ФБМН и 9,8% больных ШОХ в начале болезни нарушения чувствительности проявлялись не в виде болевых ощущений, а в виде гипестезии, парестезии, гипералгезии, дизестезии, зуда, першения в горле.

На момент начала исследования структура нарушений чувствительности выглядела следующим образом (таблица 1).

Таблица 1. Основные виды нарушений чувствительности на момент иссле-

дования и частота встречаемости у больных с ФБМН и ШОХ (в %)

Нарушение чувствительности ФБМН ШОХ

Боль 95,1 90,2

Парестезии 30,7 23,5

Зуд 21,9 15,7

Дизестезии 18,8 13,7

Гипералгезии 10,8 13,7

Першение в горле 10,1 0

Гипестезии 7,2 7,8

Возникновение нарушений чувствительности зависит от вида патоморфоло-гического субстрата и возраста, в котором возникает это нарушение.

Больные с ФБМН в возрасте до 20 лет с головной болью составили самую многочисленную подгруппу среди больных - 146 человек. Из них 77 человек указывали, что в дебюте болезни боль ограничивалась только областью головы, у 41 больного головная боль сочеталась с болью в верхне-шейном отделе позвоночника и только у 28 пациентов указывали на боль в шейном отделе позвоночника. Многие пациенты с ФБМН других возрастных групп (117 человек) отмечали, что в дебюте болезни боль локализовалась либо в шейном отделе позвоночника, либо одновременно присутствовала в области головы и шеи.

В группе больных ШОХ - 31 человек связывают болезнь с возникновением болей в шейном отделе позвоночника. А у 5 из них боль распространяется на область головы. Больные в возрасте старше 36 лет составили самую многочисленную подгруппу среди больных ШОХ. Начало болезни у 15 больных из этой подгруппы проявлялось болями в шейном отделе позвоночника, боль в шейном отделе позвоночника сочеталась с головной болью у четырех человек, а на боль, ограниченную областью головы указали три человека.

Обобщенная группа пациентов с ФБМН и ШОХ, которые указывали на боли в области головы и шеи, составила 415 человек, из них у 125 человек (30,1%) боль одновременно присутствовала в области головы и шеи. Эта группа больных представляет категорию пациентов, которые требуют проведения дополнительных клинических и аппаратно-инструментальных исследований с целью уточнения диагноза, исключающего другие болезни и состояния, а так же выбора методов лечения.

У 126 больных с неврологическими проявлениями ФБМН (32,5%) боль в области головы и шеи сопровождалась иными видами нарушения чувствительности в виде гиперестезии (12,1%) и парестезии (13,9%) в затылочной области и лице (нос, щека, околоушная область) проявлялись как феномены неврального раздражения п. vagus, С|.3. При мануальном тестировании выявлено, что непродолжительные механические раздражения капсульного и связочного аппарата дугоотростчатых суставов Со-ь Сщ, Сп.ш ПДС сопровождаются рефлекторным повышением тонуса мышц краниовертебрального перехода.

Проявления гипестезии выявили у 28 (7,2%) больных с ФБМН в области затылка, наружного слухового прохода и задней поверхности ушной раковины, и у 4 (7,8%) больных ШОХ, но в области надплечья и межлопаточной области. Гипестезия во всех случаях развивалась постепенно после первоначально отмеченных явлений гиперестезии или парестезии. Кроме того, у 12 человек (3,1%) с ФБМН и у 3 (5,9%) больных ШОХ возникновение гипестезии сопровождалась появлением упорного зуда в этих же местах.

Зоны нарушения чувствительности в виде парестезии, зуда и гипестезии чаще локализовались преимущественно в зоне п. vagus, С1.3 сегментов, тогда как зоны гиперестезии распределялись равномерно по зонам иннервации всех сегментов шейного отдела спинного мозга.

Двухстороннюю боль чаще выявляли у больных с ШОХ, чем у больных с ФБМН (х2=7,63 р=0,0057).

У каждого обследуемого паттерны нарушений чувствительности являются индивидуальными и стабильными, при этом они отличаются локализацией locus minons resistenciae и зонами распространения феноменов нарушения чувст-

вительности. Тем не менее, определено соответствие между уровнем локализации ФБ и зонами распространения нарушений чувствительности (таблица 2).

Таблица 2. Зоны локализации боли у больных с ФБМН и ШОХ в зависимости от уровня ФБ (%) *

Уровень ФБ Сол CI.II Сн-ш CHI.IV С^-У Су-У1 Су1-УП Суц-ТЬг

Зона локализации боли п= 377 12 349 14 248 19 192 23 155 27 156 28 82 29 138 42

Лобная область 33,4 16,7 36.1 7,1 36,3 15,8

Область глаза и носа 26,3 0 28,4 0 25,0 5,3

Теменная область 73,7 16,7 79.7 21,4 45,6 10,5

Височная область 68,2 8,3 73.6 14,3 49,2 31,6 12,5 8,7

Затылочная область 90.2 33.3 97.4 35,7 83,1 26,3 21,9 17,4

Ушная область 36,3 8,3 39.3 21.4 19.4 10.5 13,5 8,7

Горло ТА 0,0 6,9 0,0 16,5 10,5 М 4,3

Верхняя челюсть 18.1 5,3

Надплечье 12,9 36,8 м 56,5 И 51,9 12,2 57,1 2Л 51,7 13,7 52,4

Плечо № 39,1 5^8 59,3 И 39,2 6Л. 37,9 10,1 28,6

Предплечье, кисть 8,7 м 14,8 м 10,7 м 10,3 0,0 16,7

Передняя грудная стенка 5,3 &0 4,3 ш 14,8 М 14,3 2А 6,7 18 11,9

Межлопаточная область &0 17,4 12 29,6 М 46,4 12 37,9 М 57,1

| Шейный отдел 48,5 41,7 52,4 57,1 61.7 78,9 92.7 100 94,2 100 95,5 100 90,2 100 22.5 92.6

*числитель - больные с ФБМН; знаменатель - больные ШОХ

При существовании ФБМН в области краниовертебрального перехода боль преимущественно распространяется на затылочную (90-97%), теменную (7480%), височную (68-74%) область и реже иррадиирует в лобную (33-36%) и пе-риорбитальную область (26-28%). При возникновении ФБМН в области шейно-грудного перехода боль может распространяться на надплечье, плечо, переднюю грудную стенку, межлопаточную область.

Возникновение ФБ в краниовертебральном переходе - на уровне СгСц - С1Г Сш - Cm-Civ - сопровождается появлением чувствительных нарушений в области ротоглотки, гортаноглотки и подчелюстной области. Эти пациенты отмечают разнообразные чувства: "першения в горле", "голос садится, становится хриплым или временно пропадает" при отсутствии болезней горла и гортани.

Мануальное тестирование

При мануальном тестировании в группе практически здоровых лиц ФБ выявлены у 27,7% обследованных, в группе обследованных с ФБМН и ШОХ функциональные блокады выявлены у всех, без исключения.

При мануальном тестировании было выявлено, что у здоровых возникновение ФБ ограничивается единичными ПДС, чаще в переходных зонах.

У больных ШОХ блокады локализуются в 3-4 ПДС шейно-грудного перехода (80,7%) и в соседних с ними ПДС среднешейного отдела позвоночника. В ПДС с дегенеративно-дистрофическими изменениями ФБ, как правило, возникают с обеих сторон и сочетаются с ФБ в смежных с ними ПДС, т.е. возникает "поперечно-продольное блокирование".

У больных с ФБМН функциональные блокады были полисегментарными и возникали в 5-6 ПДС с вовлечением сегментов краниовертебрального перехода более чем в 80% наблюдений, что существенно чаще, чем в сегментах Cni-iv и Cvi-vii- Биомеханические нарушения у больных с ФБМН чаще были расположены ипсилатерально вдоль всего отдела позвоночника, т.е. формируется "продольно-поперечное блокирование".

Выявленные ФБ описывали согласно классификации: соматическая дисфункция I или II типа - Fryette I или Fryette II (Fryette Н.Н., 1918).

Среди пациентов с ФБМН функциональные блокады в положении Fryette II были выявлены у 296 больных (76,3%), а в положении Fryette I - у 92 (23,7%) больных. Для больных с ФБМН характерно возникновение ФБ в положении Fryette II в ПДС C0_i, Сьп, и CV-vi- У больных ШОХ функциональные блокады в Fryette II были выявлены только у 14 (27,5%) больных, а в положении Fryette I -у 37 больных (72,5%). Чаще ФБ формируются в Qv-v, CV-vi, CVi-vn, CVii -Thi, и существенно реже в ПДС краниовертебрального перехода. У здоровых лиц не было выявлено ни одного случая ФБ типа Fryette II.

Функциональные блокады в ПДС сопровождаются рефлекторным напряжением мышц постуральной группы шейного отдела позвоночника и плечевого пояса. А возникновение дистонических изменений mm. levator scapulae, sternoc-laidomastoideus, splenius capitis et cervicis, pectoralis major et minor у больных ШОХ происходит чаще, чем у больных с ФБМН (р<0,01; р<0,001).

Инструментально-аппаратные методы исследования при ФБМН И ШОХ

Рентгенологическое исследование

Выделение периодов развития спондилоартроза проводили в соответствии с критериями классификации по Kellgren-Lawrence (Kellgren J. Н., Lawrence J. S., 1957). Клинические проявления ФБМН и ШОХ у пациентов оценивали в трех интервалах: с продолжительностью болезни менее 3 лет; от 3 до 5 лет; более 5 лет. Длительность клинических проявлений менее 3 лет характеризуется преимущественно функциональными изменениями в ПДС, позже к функциональным изменениям присоединяются морфологические изменения (до 5 лет), а затем, после 5 лет, преобладают дегенеративно-дистрофические изменения, что совпадает с периодами развития спондилоартроза по классификации Kellgren-Lawrence.

У больных с ФБМН рентгеноморфологические признаки компенсаторной гипермобильности в ПДС отмечены у 12% больных до трех лет при продолжительности болезни, 27,4% от трех до пяти лет, и 36,8%. более пяти лет. Рефлекторная миофиксация в ПДС отмечена у всех (100%) наблюдавшихся больных в тех же временных интервалах. Рентгеноморфологические признаки внутридис-ковой дистрофии и спондилоартроза I ст. соответственно были отмечены у 6,4% и 1,9% больных; 27,4% и 8,3%; и 36,8% и 10,5% в тех же временных интервалах.

У пациентов с ШОХ рентгеноморфологические признаки компенсаторной гипермобильности в ПДС отмечены у 37,5% больных с продолжительностью до трех лет, 66,7% от трех до пяти лет, и 77,4% при продолжительности болезни более пяти лет. В те же временные интервалы у этой группы отмечена рефлекторная миофиксация у 62,5%, 58,3% и 38,7% больных соответственно. Рентгеноморфологические признаки спондилоартроза I ст. были отмечены у 12,5%, 25,0% и 29,0% больных, а внутридисковая дистрофия - у 87,5%, 91,7% и 100% (у всех обследованных) у больных соответствующих временных интервалов.

Примечательно, что 100% больных с ФБМН имеют рефлекторную миофик-сацию вне зависимости от продолжительности болезни, тогда как у всех больных ШОХ при продолжительной болезни (более пяти лет) отмечена внутридисковая дистрофия.

Изменение функционирования шейного отдела позвоночника сопровождается перераспределением нагрузок между ПДС, это проявляется тем, что у пациентов с ФБМН и ШОХ рентгенофункциональные и рентгеноморфологические признаки в ПДС распределяются неравномерно в шейном отделе позвоночника и переходных зонах. Распределение рентгенофункциональных и рентгено-

морфологических признаков в ПДС у больных с ФБМН и ШОХ представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение рентгенофункциональных и рентгено-морфологических признаков в ПДС у больных с ФБМН и ШОХ (%)

При ФБМН соотношение выявленных рентгенофункциональных признаков (рефлекторная миофиксация и компенсаторная гипермобильность) и рентгено-морфологических признаков (внутридисковая дистрофия и спондилоартроз I ст.) составило 4,4:1.

При ШОХ соотношение выявленных рентгенофункциональных признаков (рефлекторная миофиксация и компенсаторная гипермобильность) и рентгено-морфологических признаков (внутридисковая дистрофия и спондилоартроз I ст.) составило 0,6:1.Таким образом, для больных с ФБМН свойственно возникновение рентгенофункциональных нарушений, преимущественно ПДС кранио-вертебрального перехода, тогда как для больных ШОХ присуще возникновение рентгено-морфологических нарушений, преимущественно в ПДС средне-шейного отдела позвоночника (Сгу-у, Су-уО-

Анатомические предпосылки для формирования биомеханических нарушений краниовертебрального перехода

На рентгенограммах в прямой проекции с использованием стандартных укладок черепа и шейного отдела позвоночника у 112 человек с ФБМН, у 41 - с ШОХ и у 29 здоровых были опознаны и выделены костные анатомические ориентиры мыщелков затылочной кости и затылочная шпора, которые врачи-рентгенологи практически не используют при описании состояний нарушения суставного тропизма в краниовертебральном переходе.

При измерении кондилярного угла на рентгенограммах нами было уточнено, что каждый из мыщелков затылочной кости по отношению к медианной вертикальной плоскости может иметь индивидуальную пространственную ориентацию, что является проявлением суставного тропизма в краниовертебральном переходе.

Для уточнения пространственных соотношений ориентации суставных площадок мыщелков затылочной кости, нами использована компьютерная томография. Обследовано было 82 больных с ФБМН, 38 с ШОХ и 21 здоровый. При использовании специальных укладок удается оценить асимметрии кондилярного и сагиттального углов как проявления нарушений суставного тропизма, которые взяты за основу оценки положений мыщелков затылочной кости.

Углы асимметрии сагиттального и кондилярного угла у больных с ФБМН, ШОХ, здоровых лиц и черепов отражены на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Распределение обследованных лиц и черепов по асимметрии сагиттального угла (в долях) с использованием сглаживания

скользящей средней

Величина асимметрии кондилярного и сагиттального углов между правыми и левыми мыщелками затылочной кости у больных с ФБМН, ШОХ, здоровых лиц и черепов существенно отличается. У больных с ФБМН параметры как сагиттального, так и кондилярного угла смещаются вправо, в сторону увеличения значений асимметрии. У больных ШОХ и здоровых лиц значения асимметрии близки к аналогичным параметрам у черепов, но тоже на графике смещены вправо.

Для больных с ФБМН характерно развитие нарушений суставного тропизма в краниовертебральном переходе и проявляется увеличением угла асимметрии между правыми и левыми мыщелками затылочной кости, как к медианной вертикальной плоскости, так и к медианной сагиттальной плоскости более 6°, тогда как для больных ШОХ, так и здоровых лиц и черепов угловые различия между сторонами в основном составляют 2°-3°. Затылочную шпору у больных с ФБМН регистрировали почти в два раза чаще, чем у больных ШОХ и здоровых.

Результаты рентгенологических исследований здоровых лиц, больных с ФБМН и ШОХ явились основанием предположить, что возникновение и развитие патологического процесса проявляется последовательной сменой функциональных и морфологических изменений, которые представляют определенные стадии развития болезни.

Развитие болезни при ФБМН характеризуется первичным возникновением рентгенофункциональных изменений в ПДС в виде локальной миофиксации, с последующим развитием компенсаторной гипермобильности и дальнейшей их трансформацией в рентгеноморфологические изменения. Развитие болезни при ШОХ характеризуется первичным возникновением рентгеноморфологических изменений, к которым присоединяются рентгенофункциональные изменения.

Электромиография

Всего с использованием ЭМГ было обследовано 103 человека. Из них - 48 больных с ФБМН, 29 больных ШОХ и 26 практически здоровых лиц. Для осуществления настоящего исследования нами была специально разработана методика проведения ЭМГ (патент на изобретение ГШ № 2400134 С2).

В состоянии покоя у больных с ФБМН на стороне ФБ зарегистрировано двукратное увеличения амплитуды ЭМГ по сравнению с аналогичным параметром "здоровой" стороны. Выполнение функциональных нагрузок сопровождалось изменением амплитуды ЭМГ.

Выполнение наклона шеи, в направлении функционально блокированного сустава у больных с ФБМН, в сторону боли у больных ШОХ, а так же у здоровых лиц сопровождается увеличением амплитуды ЭМГ на одноименной стороне. Максимальное увеличение амплитуды зарегистрировано на стороне функционально блокированного сустава (р<0,0001).

При разгибании шеи у больных с ФБМН амплитуды ЭМГ достигали максимальных значений с обеих сторон, но на стороне ФБ амплитуда ЭМГ была заметно выше, чем на противоположной стороне (р<0,01), и существенно превосходила аналогичные показатели у больных ШОХ с обеих сторон (р<0,01; р<0,01) и у здоровых лиц (р<0,001; р<0,001).

У больных ШОХ выполнение разгибания в шейном отделе сопровождается существенным увеличением амплитуды ЭМГ по сравнению со здоровыми лицами и на стороне боли (р<0,001), и на противоположной стороне (р<0,01).

Применение селективной терапии у больных с ФБМН и ШОХ сопровождалось изменением электрической активности мышц.

В состоянии покоя после проведенного лечения у больных с ФБМН на стороне ФБ зарегистрировано снижение амплитуды ЭМГ по сравнению с анало-

гичным параметром в исходном состоянии (р<0,01), но при сравнении с параметрами ЭМГ "здоровой" стороны, различие амплитуд электромиограмм остается статистически значимым. У пациентов с ФБМН в состоянии покоя амплитуда ЭМГ мышц шеи на стороне ФБ стала существенно меньше, но она, как и прежде остается выше, чем на стороне боли у больных ШОХ и здоровых лиц, и эти различия остаются статистически значимыми.

После лечения выполнение функциональных нагрузок сопровождалось уменьшением дисбаланса амплитуды ЭМГ, но у больных с ФБМН и ШОХ не удается достичь сбалансированности параметров амплитуд ЭМГ при всех проводимых функциональных пробах, что, вероятно, является проявлением незавершенности процесса адаптации мышечных элементов ПДС.

Нарушения баланса тонуса мышц краниоцервикального перехода проявляются изменением объемов движений в ПДС, проявлением нарушений кинетической координации движений, возникновением различных форм головокружений, вегетативными нарушениями, изменениями функции черепно-мозговых нервов каудальной группы.

Головокружение

Головокружение - одно из наиболее тяжело переживаемых пациентами состояний, которые существенно снижают качество жизни, и является одной из форм вестибулярных нарушений.

При активном выяснении жалоб врачом нарушения такого рода были выявлены у 196 больных с ФБМН и 13 больных ШОХ. Клинические проявления головокружений были выявлены врачом у 47,6% в общей группе больных ФБМН и ШОХ, тогда как сами пациенты указали на эти нарушения только в 5,2% наблюдений.

При анамнестическом обследовании у 202 пациентов из 209 (97,6%) этот вид несистемного головокружения мы оценили как проявления нарушения баланса проприоцептивной афферентации. При ФБМН "дизафферентационное" головокружение возникает чаще (94,5%), чем при ШОХ (5,5%) (^=6,2 р=0,0128).

Биомеханические нарушения типа РгуеПе II (88,6%) являются основным или ведущим условием для возникновения головокружений (^=15,39 р=0,0001), тогда как при ФБ типа ГгуеИе I вероятность развития головокружения существенно ниже (таблица 3).

Таблица 3 Частота возникновения несистемного и системного головокружения в зависимости от уровня и вида ФБ в ШОП у больных с ФБМН (абс и %)

Уровень ПДС Вид головокружения РгуеИе I РгуеИе II

С о-1-п несистемное 4 (2,1%) 72 (36,7%)

системное

С цып несистемное 5 (2,6%) 82 (41,8%)

системное

С п.пну несистемное 11 (5,6%)

системное

С ныу-у несистемное 2 (1,0%) 3 (1,5%)

системное 1 (0,5%) 2 (1,0%)

С 1У-У-У1 несистемное 1 (0,5%)

системное 1 (0,5%) 1 (0,5%)

С улт-уп несистемное 2 (1,0%)

системное

С у1-уц-Т111 несистемное 1 (0,5%) 8 (4,1%)

системное

ВСЕГО 14 182

Возникновение ФБ на уровне Ои-п и Q_n.ni в положении Ргуейе II сопровождается появлением признаков дизафферентационого головокружения у 154 (78,6%) из 196 больных с ФБМН. Это существенно чаще при чем при возникновении ФБМН в тех же ПДС, но в положении Ргуейе I (/=225,1 р=0,00001).

При этом ФБ в Сш-ш сопровождаются появлением жалоб на головокружение в 41,8% наблюдений, а при биомеханических нарушениях в Со-ш ПДС - в 36,7%. То есть проявления дизафферентационного головокружения выявляются приблизительно одинаково часто, как при ФБ в Со-ш, так и при ФБ в Сш-ш (-/2=0,7 р=0,4). Из всех биомеханических нарушений, которые возникают в ПДС среднего и нижнего уровней, большую значимость имеет область шейно-грудного перехода Су^уц-Т!^. Так в 3,6% возникновение биомеханических нарушений ПДС в этом регионе сопровождаются появлением "дизафферентационного" головокружения.

Дизафферентационному головокружению сопутствуют специфические жалобы, которые существенно снижают качество их жизни. Из 209 больных с ФБМН и ШОХ такого рода жалобы отметили 124 человека.

Пациенты жаловались на "туман в голове и опьянение" 59,1%, "покачивание на волнах" - 46,0%. Эти ощущения вынуждают пациентов постоянно концентрировать внимание (44,1%) и сохранять внутреннее напряжение.

Восстановление функций ПДС шейного отдела позвоночника у больных с ФБМН, уменьшение и/или исчезновение боли у больных ШОХ сопровождалось регрессом или исчезновением головокружений и сопутствующих им вестибулярных нарушений и восстановлением кинетических функций. У всех 182 больных с ФБ типа БгуеНе II, как с "дизафферентационным" (179 больных), так и вестибулярным головокружением (3 больных), наблюдали существенное улучшение в виде исчезновения головокружения и восстановления статических и кинетических функций. Из 179 больных с ФБ типа РгуеПе II предъявлявших жалобы на проявления "дизафферентационного" головокружения полное и устойчивое их исчезновения зарегистрировано у 135 (75,4%) больных, значительное уменьшение у 36 (20,1%), умеренное уменьшение - у 8 больных (4,5%). У всех трех больных с ФБ Ггуейе II проявления вестибулярного головокружения исчезли и не возобновлялись.

После лечения у всех больных с ФБ РгуеПе I (таблица 3): у 12 с проявлениями "дизафферентационного" головокружения и 2 с системным головокружением жалобы исчезли и не возобновлялись.

У всех 13 больных ШОХ, как с "дизафферентационным", так и вестибулярным головокружением, проведенная терапия была эффективной. У больных с явлениями дизафферентационного головокружения полное и устойчивое исчезновение головокружения отметили девять (ФБ БгуеНе I), а значительное уменьшение отметили двое больных, у которых сопутствующие ФБ типа РгуеИе II локализовались в ПДС краниовертебрального перехода.

Головокружения сопровождаются сопутствующими нарушениями координации, как при поддержании позы, так и при выполнении движений, и выявляются при проведении пробы Квикса и пробы Фукуды (шагающий тест). Тесты были проведены всем обследованным, независимо от предъявляемых жалоб.

Проба Квикса.

Жалобы на неточность выполнения тонких движений руками, в особенности при манипулировании мелкими предметами, предъявляли 56 человек. В группе больных с ФБМН на эти нарушения пожаловались 52 человека (13,4%), в группе больных ШОХ - четверо (7,8%), у здоровых жалоб подобного рода не было.

При проведении пробы Квикса была выявлена дисметрия, которая проявлялась промахиванием при попытке попадания в мишень, как рукой на стороне ФБМН (боли), так и на другой стороне (без ФБМН или боли). Дисметрию обнаружили у 249 (64,2%) человек в группе с ФБМН, у 23 (45,1%) - в группе больных с ШОХ и у 11 (23,4%) человек группы здоровых.

У больных ШОХ при выполнении пробы в исходном состоянии девиация от центра мишени была больше, чем у здоровых, но при этом, на стороне боли де-

виация руки была больше, чем на противоположной. У больных с ФБМН при выполнении пробы в исходном состоянии девиация от центра мишени на стороне ФБ достигала 7,4 см, а на другой стороне - 5,6 см. Механическая активация мышц краниовертебральной области и средне-шейного отдела сопровождалось уменьшением девиации на обеих сторонах.

Нами было отмечено, что при выполнении пробы величина девиации связана не только с уровнем ПДС, в котором возникает ФБ, но и типом патобиомехани-ческого нарушения - РгуеИе I или ГгуеЦе II.

У больных ШОХ при выполнении пробы Квикса наибольшая величина девиации достигает 2,6 см при поражении С п_ш ПДС. Чем более каудально расположен ПДС с дегенеративно-дистрофическими изменениями, тем меньше величина ошибки, возникающей при выполнении пробы.

У больных с ФБМН при выполнении пробы Квикса величина девиации зависит не только от уровня ПДС, в котором возникает ФБ, но и вида патобиомеха-нического нарушения. При ФБ РгуеНе II в ПДС краниовертебрального перехода выполнение пробы Квикса сопровождается девиацией превышающей 10 см, но по мере отдаления от зоны краниовертебрального перехода в каудальном направлении величина ошибки уменьшается. Эта тенденция имеет устойчивый характер. Но при ФБ в шейно-грудном переходе девиация руки достигает 4,7 см, что больше, чем при ФБ в ПДС средне-шейного отдела позвоночника.

Величина девиации при выполнении теста Квикса зависит, как минимум, от четырех составляющих: первое - от типа патологического процесса (биомеханическое нарушение или дегенеративно-дистрофические процесс); второе — от вида биомеханического нарушения - РгуеНе I или РгуеИе II. При РгуеИе II величина девиации при выполнении пробы больше, чем при РгуеИе I, при условии, что ФБ расположены на одних и тех же ПДС; третье - от стороны его локализации, гомолатеральности руки, выполняющей пробу (р=0,000158); четвертое - от уровня локализации вовлеченного в патологический процесс ПДС (р=0,00001).

При восстановлении функций суставов шейного отдела позвоночника больные отметили улучшение ориентации в пространстве, возросшую свободу выполнения проб, более точное манипулирование мелкими предметами.

В группе здоровых промахивание при выполнении пробы выявили у семи обследованных: у четверых из прежних 11 субъектов и у троих человек из тех, у кого ранее промахивания не было.

Из 249 больных с ФБМН дисметрия исчезла у 193 (77,5%) и существенно уменьшилась у 39 (15,7%), у 17 (6,8%) больных точность выполнения движений изменилась несущественно. Величина девиации уменьшилась как на стороне ФБ - 82,4% (1=17,93 р=1,75Е-57), так и на "здоровой" стороне - на 83,9%

{^=15,94 р=1,42Е-47). Но при сравнении с параметрами здоровых лиц, величина ошибки оставалась статистически значимой (1=2,58 р=0,005).

У больных ШОХ дисметрия исчезла у 16 и значительно уменьшилась у 7 человек. На стороне боли отклонение уменьшилось на 71% (1=7,86 р=7,83Е-13), а на противоположной стороне - на 54,2% (1=5,7 р=8,36Е-9). Параметры значений девиаций у больных ШОХ стали соответствовать референтному диапазону параметров здоровых лиц (1=0,42 р=0,336).

В целом, восстановление функций суставов всего шейного отдела позвоночника сопровождается улучшением кинетической координации рук, но ошибки при выполнении точных движений сохраняются.

На диаграмме 3 приведены результаты измерений величины ошибки при выполнении пробы Квикса у больных с ФБМН до и после окончания лечения в зависимости от уровня локализации и вида ФБ.

Диаграмма 3. Величина ошибки при выполнении пробы Квикса (см) у больных с ФБМН в зависимости от уровня локализации и вида ФБ до и после

лечения

СО-1-11 С1-11-Ш С11-11 (-IV С1П-1У-У

СУЛЛЛ/И СУ|-У||-ТГ)1

■ ФБМН РгуеНе I после печения а ФБМН ЯгуеПе II после лечения

■ ФБМН Ргуепе I до лечения ■ ФБМН РгуеИе II до лечения

Восстановление функции ПДС С0-ь Сщ, Сц-ш, ранее находившихся в положении РгуеИе II, приводит к уменьшению ошибки при выполнении теста, но величина ошибки на стороне существовавшего блока остается существенно больше, чем на "здоровой" стороне. При ФБ в положении Ргуейе II, по сравнению с ФБ в положении Ргуейе I величина девиации пальца от центра мишени при выполнении пробы является большей даже после восстановления функции ПДС. Наибольшее влияние на неточность выполнения движения рукой оказывают ФБ в ПДС краниоцервикального и цервикоторакального перехода, как ключевых зон значимой проприцептивной перцепции, базирующихся на анато-мо-функциональных особенностях.

Таким образом, возникновение ФБ в шейном отделе позвоночника существенно нарушает функцию локомоторной системы, что проявляется дисметрией.

При этом величина ошибки зависит от уровня локализации и типа ФБ. При биомеханических нарушениях в положении ЕгусИе II, вероятно, связки и капсулы суставов раздражаются больше чем при РгуеИе I, что сопровождается изменением проприцептивной перцепции и проявляется увеличением ошибки при выполнении теста.

Шагающий тест Фукуды.

Жалобы на изменения координации в виде неуверенности при ходьбе, измененного чувства опоры, пошатывания отметил 81 больной. В группе больных с ФБМН на эти жалобы указали 75 (19,3%), а ШОХ - 6 человек (11,8%). Различия по частоте возникновения этих жалоб являются статистически значимыми (Х2=96,1;р=0,0019).

При исследовании были выявлены нарушения кинетической координации при ходьбе, в общем, у 245 человек: из них с ФБМН - 234, а больных ШОХ — 11. У больных с ФБМН нарушения были выявлены у 60,3% больных, что почти в три раза чаще, чем при ШОХ (21,6%).

В группе здоровых лиц линейная и угловая девиация в исходном состоянии составила соответственно 88+5,2 см и 26+1,9°. После проведения функциональной нагрузки параметры достигли соответственно 103+5,4 см (р<0,04) и 32+2,6° (р<0,04), но различия не были статистически значимыми, хотя превышали референтные значения.

У больных с ШОХ линейная и угловая девиация в исходном состоянии составила соответственно 138+4,7см и 53+2,9°, превышая параметры здоровых. После проведенной функциональной нагрузки значения линейной и угловой девиации при выполнении теста уменьшились соответственно до 112+3,9 см (р<0,001) и 40+2,2° (р<0,001), но превышают референтные значения.

У больных с ФБМН при выполнении теста было выявлено, что в исходном состоянии линейная и угловая девиация существенно превышала референтные значения и соответственно в среднем составила 200+4,3 см и 97+2,9°. После проведенной функциональной нагрузки параметры девиации существенно уменьшились: линейной более, чем на 40 см - до 159+3,4 см (р<0,001), а угловой - на 26°, до 71±2,1° (р<0,001).

Среди пациентов с ФБМН нами были выделены две группы: РгуеПе I у 71 больного; РгуеИе II - у 163 больных. Установлено, что у больных при выполнении теста Фукуды величина линейной и угловой девиации зависит как от уровня ПДС, в котором возникает ФБ, так и от типа патобиомеханического нарушения. В целом, у больных с ФБМН при выполнении теста, независимо от типа ФБ (РгуеИе I или РгусМе II), зарегистрированы максимальные величины линей-

ной и угловой девиации. При ФБ типа РгуеИе II проявления нарушений более выражены, чем ФБ типа БгуеИе I. При локализации ФБ в средних и нижних ПДС шейного отдела позвоночника величины погрешностей уменьшаются.

После проведенного лечения больные с ФБМН и ШОХ стали "лучше ощущать свое тело и его положение в пространстве", отмечали чувство свободы перемещения в условиях плохой освещенности и/или по скользкой поверхности, исчезновение "внутреннего напряжения" и улучшением точности и координации при выполнении задуманных движений.

При тестировании пациентов с ФБМН и ШОХ установлено уменьшение линейной и угловой девиации по сравнению с исходными величинами.

В группе здоровых при исходном и повторным контрольном исследовании параметры линейной и угловой девиации изменялись незначительно и оставались в пределах референтных значений.

У больных ШОХ после лечения при выполнении теста линейная девиация в исходном состоянии уменьшилась до 115±3,8см (на 16,7%, р<0,05), но при этом оставалась большей по сравнению с параметрами здоровых, (р<0,01), а угловая девиация уменьшилось до 42+4,1° (на 20,7%), но по-прежнему превышала референтные значения здоровых, (р<0,01). После функциональной нагрузки линейная девиация уменьшилась до 107+6,Зсм, а угловая девиация уменьшилась до 37+4,7°, что соответствовало референтным значениям. У больных с ФБМН РгуеМе I после лечения линейная девиация уменьшилась со 162+4,9 см до 129+5,8 см (на 20,4%, р<0,01), но параметры девиации превышали референтные значения (р<0,01). Угловая девиация уменьшилась с 75+5,1° до 48+6,4° (на 36,0%, р<0,01), но параметры девиации референтные превышали значения (р<0,01).

У больных с ФБМН БгуеИе II после лечения линейная девиация сократилась с 219+8,3 см до 147+6,6см (на 32,3%), но по-прежнему эти параметры существенно превышали показатели здоровых людей (р<0,001), больных ШОХ (р<0,01) и больных с ФБМН РгуеПе I (р<0,05). Значения угловой девиации уменьшились со 123±7,1° до 67±8,2 ° (на 45,5%), но существенно превышали референтные значения (р<0,01).

Восстановление функции ПДС приводит к существенному повышению точности кинетической координации движений (диаграмма 4).

Восстановление функций ПДС в среднем и нижнем отделах шеи сопровождается преимущественно уменьшением линейной девиации, тогда как восстановление функций ПДС краниовертебрального и цервикоторакального перехода сопровождается преимущественно уменьшением угловой девиации.

Диаграмма 4. Параметры линейной (см) и угловой (град) девиации при выполнении теста Фукуды у больных с ФБ РгуеЦе I и РгуеИе II в зависимости от уровня ПДС и типа патобиомеханического нарушения до и после лечения

В ФБМН РгуеПе I после лечения 1ФБМН РгуэНе II после лечения в ФБМН РгуеИе I после лечеиля 1 ФБМН Ргуеие II после лечения

Таким образом, тест Фукуда отражает функционирование симметричных и несимметричных вестибуло-спинальных рефлексов каудальных отделов нервной системы. Асимметричное раздражение перцептуальных полей (преимущественно при ФБМН типа РгуеИе II в ПДС краниовертебрального и цервикото-ракального перехода) проявляется усилением угловой девиации. Симметричное раздражение перцептуальных полей (преимущественно при ШОХ и ФБМН типа РгуеИе I в ПДС средних сегментов) проявляется усилением линейной девиации.

Вегетативные проявления

Вегетативные проявления при патологии в шейном отделе позвоночника являются адаптивными реакциями. Вегетативные реакции в группе ФБМН выявлены у 230 больных (59,3%), а в группе с ШОХ у 21 больного (41,2%), при этом частотные различия являются статистически значимыми (х2=6,03 р=0,014).

Вегетативные реакции у больных ФБМН и ШОХ многообразны и могут проявляться в виде обратимых и необратимых нарушений. Это создает трудности в проведении дифференциальной диагностики с такими нозологическими формами, как депрессивные состояния, начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга и сердца (таблица 4).

Высокая частота возникновения вегетативных нарушений у лиц с ФБМН по отношению к больных ШОХ обусловлена анатомическими различиями рефлекторных связей ПДС и краниальных отделов вегетативной нервной системы.

У больных ФБМН возникновение вегетативных проявлений сопровождалось преимущественно астеновегетативными нарушениями: лабильностью пульсового АД, утомляемостью, поташниванием, чувством тревоги, повышением уровня АД, фонофотофобией, слезотечением и заложенностью носа.

Таблица 4 Частота проявлений вегетативных нарушений у больных ФБМН и ШОХ (в %)

Вегетативные проявления ФБМН п=388 ШОХ п=51 Р

Лабильное пульсовое АД 60,1 68,6 0,24

Утомляемость 55,4 21,6 0,0001

Артериальная гипертензия 53,1 35,3 0,017

Фоно- и фотофобия 34,5 5,9 0,0001

Слезотечение, риноррея 33,2 3,9 0,0001

Тошнота 27,8 7,8 0,0001

Нарушения ритма сердца 26,8 23,5 0,62

Неудовлетворенность вдохом 3,9 11,8 0,013

Некардиогенные боли в покровных тканях передней стенки грудной клетки 2,6 13,7 0,0001

Зябкость кистей 2,3 15,7 0,0001

У больных ШОХ эти проявления сопровождались повышением артериального давления, лабильностью пульсового АД, нарушениями ритма сердечных сокращений, дизгидрозом в области шеи и плечевого пояса. Нарушения ритма сердечных сокращений часто вызывалось изменением положения тела пациента, эмоциональной или физической нагрузкой и обычно проявлялось либо желудочковой экстрасистолией, либо пароксизмальной тахикардией без выявленных органических поражений миокарда. Применение только медикаментозной терапии было малоэффективным у всех пациентов. Использование мануальной терапии способствовало уменьшению вегетативных проявлений и сопровождалось снижением дозы лекарств у 73 из 104 больных ФБМН и у 5 из 12 ШОХ. Отменить прием антиаритмических средств, по рекомендации терапевта или кардиолога, стало возможным у 31 из 104 и 7 из 12 больных соответственно.

Основные формы проявления сосудистых реакций при ФБМН и ШОХ

Нами установлено, что ФБ в ПДС шейного отдела позвоночника, независимо от уровня локализации характеризуются неустойчивостью параметров систолического, диастолического, среднего и пульсового артериального давления.

Параметры артериального давления

Повышение АД в группе больных с ФБМН выявляется чаще, чем в группе больных ШОХ (р=0,017). Особенностью течения артериальной гипертензии яв-

ляется слабая реакция организма к действию гипотензивных средств и лабильность показателей уровня артериального давления. Применение у больных с ФБМН гипотензивных препаратов разных фармакологических групп не оказывало существенного влияния на параметры АД.

У обследованных здоровых систолическое артериальное давление (АД) в нейтральном положении шеи и головы было 116+11 мм рт. ст., тогда как у больных группы ШОХ параметры АД были 136+12 мм рт. ст., у больных с ФБМН типа РгуеМе I было 142+13 мм рт. ст., типа РгуеИе II - 167+19 мм рт. ст. (1=8,96 р=9,69Е-14).

При комфортном положении головы параметры АД менялись не одинаково в каждой из групп. У здоровых АД изменялось не существенно и составило 118+9 мм рт. ст. (р>0,05). В группе больных с ФБМН типа РгуеПе II АД снижалось до 154+15 мм рт. ст., (р<0,05), в группе больных с ФБМН типа Ргуейе I -до 134+12 мм рт. ст. (р>0,05), а в группе больных ШОХ снижение АД было до 122+10 мм рт. ст. (р>0,05).

При дискомфортном положении головы и шеи параметры АД изменялись. В положении дискомфорта пациенты отмечали усиление чувствительных нарушений, напряжение мышц в области пораженных ПДС и вегетативные проявления. У здоровых повышение систолического АД было не существенным - до 125+10 мм рт. ст. (р>0,05), у больных с ФБМН типа РгуеПе II АД повысилось до 179+18 мм рт. ст. (р<0,01), у больных с ФБМН типа РгуеПе I АД - до 144+12 мм рт. ст. (р>0,05), а у больных ШОХ АД достигло 147+14 мм рт. ст. (р<0,05).

Таким образом, при дискомфортном положении головы и шеи по сравнению с комфортным положением при «поперечно-продольных» морфофункциональ-ных изменениях в ПДС систолическое АД повышается (ФБМН типа РгуеПе II и ШОХ) на 25 мм рт. ст., тогда как при «продольно-поперечных» морфофунк-циональных изменениях в ПДС (ФБМН типа РгуеИе I) - только на 12 мм рт. ст.

Одним из важных функциональных показателей состояния сердечнососудистой системы является пульсовое АД, которое является предиктором нарушений гемодинамики. Вертебральные факторы влияют на состояние гемодинамики вертебробазилярного бассейна, что проявляется изменением пульсового АД. У здоровых лиц пульсовое АД изменялось незначительно и оставалось в пределах 40-42 мм рт. ст. в любом из трех положений головы. У больных с ФБМН типа РгусИе I пульсовое АД менялось незначительно, и оставалось в пределах 39-43 мм рт. ст. в любом из трех положений (р>0,05). У больных ШОХ колебания пульсового АД существенно зависели от положения головы и шеи. В положении комфорта пульсовое АД было равно 38 мм рт. ст., но перевод головы и

шеи в нейтральное положение провоцировал подъем пульсовое АД до 47 мм рт. ст., а в положении дискомфорта - до 52 мм рт. ст. (1=8,21 р=3,93Е-13).

У больных с ФБМН типа РгуеИе II пульсовое АД в комфортном положении составляло 47 мм рт. ст., в нейтральном положении - увеличивалось до 54 мм рт. ст., а в положении дискомфорта повышение пульсового давления было еще более выраженным и достигало 65 мм рт. ст. (1=12,26 р=2,52Е-26).

Таким образом, параметры пульсового АД у больных ШОХ превышают референтные значения на 12 мм рт. ст., а у больных с ФБМН типа РгуеНе II - на 25 мм рт. ст. (1=8,21 р=3,93Е-13), что является прогностическим критерием повышенного риска для возникновения поражения органов мишеней при артериальной гипертензии.

Изменение функциональных состояний организма, в частности при различных положениях головы и шеи, сопровождаются изменением среднего артериального давления.

В группе здоровых среднее артериальное давление является стабильным и при изменении положения шейного отдела позвоночника меняется несущественно (р>0,05). У больных ШОХ АД в комфортном положении среднее артериальное давление составляет 103+9 мм рт. ст., а в положении дискомфорта в шейном отделе позвоночника среднее артериальное давление достигает 121+12 мм рт. ст. (р>0,05).

У больных с ФБ типа РгуеКе I в комфортном положении среднее артериальное давление в среднем достигает 115+10 мм рт. ст., а при дискомфортном положении шейного отдела позвоночника среднее артериальное давление достигает 123+14 мм рт. ст. (р>0,05).

У больных с ФБ типа ЕгуеМе II среднее артериальное давление в среднем равно 131+13 мм рт. ст., а при дискомфортном положении шейного отдела позвоночника среднее артериальное давление достигает 147+17 мм рт. ст. (р>0,05).

Линейная скорость кровотока в основной и позвоночных артериях

Одновременно с измерением параметров АД исследовали параметры кровотока методом ультразвуковой допплерографии в системе позвоночных и основной артерии, а так же во внутренних яремных венах.

Исследование линейной скорости кровотока (ЛСК) проведено 82 пациентам: 37 больным с ФБМН, 24 больным ШОХ и 21 здоровому. Кровоток измеряли в основной (ОА) в позвоночной артерии - сегмент УЗ (ПА УЗ).

Результаты исследований показывают, что значения ЛСК у обследованных группы с ФБМН соответствуют референтным параметрам кровотока как в позвоночных, так и в основной артерии, не зависимо от того в каком состоянии: в

исходном состоянии покоя или после проведения функциональной нагрузки (р>0,05). То есть наличие ФБМН в ШОП не оказывает существенного воздействия на состояние артерий и механизмы регуляции их тонуса.

В группе больных ШОХ - выявлена асимметрия кровотока в позвоночных артериях, которая сопровождается снижением скоростей линейного кровотока с обеих сторон, но на стороне боли линейный кровоток снижается больше, чем на стороне отсутствия боли. У больных ШОХ после проведения функциональной нагрузочной пробы ИСК в артериях обоих бассейнов увеличиваются. Увеличение параметров кровотока у больных ШОХ происходит неравномерно. На стороне боли и морфологических изменений ЛСК увеличивалась больше, чем на здоровой стороне. В итоге скоростные показатели между сторонами выравниваются, а различия между аналогичными показателями обследуемых групп сравнения утрачиваются (р>0,05).

Линейная скорость кровотока во внутренних яремных венах

Кровоток во внутренних яремных венах характеризуется своеобразными изменениями, которые кардинально отличаются от параметров кровотока в позвоночных артериях.

Кровоток по внутренним яремным венам по сравнению с показателями группы здоровых (21,7+5,6 см/сек), у больных группы с ФБМН и ШОХ возрастает, что связано с затруднением венозного оттока. У больных с ФБМН в исходном состоянии скорость кровотока возрастает до 33,7+14,5 см/сек, превышая ЛСК по сравнению с контрольными величинами на 55,3% (р=2,29Е-09), а у больных ШОХ - возрастает до 24,8+8,5 см/сек, что превышает показатели группы здоровых на 14,3% (р=0,0083).

Различия между параметрами ЛСК больных с ФБМН и ШОХ являются статистически значимыми (р=1,36Е-05). При ФБМН краниовертебрального перехода гипертонус мышц возникает преимущественно в области яремного отверстия, воздействуя на наружные яремные вены, тогда как при ШОХ защитное напряжение мышц локализуется в средних и нижних ПДС, где не происходит воздействия на яремные вены.

При проведении функциональной нагрузки в виде модифицированной пробы Мюллера (патент на изобретение 1Ш № 2365335 С2) становится возможным выявление особенностей реактивных изменений венозного кровотока во внутренних яремных венах при изменении уровней градиента давления.

При проведении пробы у больных с ФБМН скорость венозного кровотока снизилась на 23,9%, с 33,7+9,5 см/сек до 27,2+8,4 см/сек. Но при этом сохраняется статистически значимое отличие от параметров венозного кровотока об-

следованных группы здоровых (р1_3=0,0011), т.е. нарушения венозного оттока сохраняются. У больных ШОХ скорость венозного кровотока снижается на 8,3%, с 24,8+5,5 см/сек до 22,9+4,7 см/сек, а скоростные показатели кровотока соответствуют референтным значениям. При сравнении значений параметров скорости тока крови после проведения пробы Мюллера между группой больных с ФБМН и группой больных ШОХ, статистически значимые отличия сохраняются (р=0,0081), тогда как отличия параметров кровотока между больными ШОХ и группы здоровых становятся статистически незначимыми (р=0,3340). Таким образом, при проведении функциональной пробы становится возможным выявления различий характеристик венозного оттока крови в системе внутренних яремных вен между больными с ФБМН (стабильные) и ШОХ (неустойчивые, лабильные).

Больным с ФБМН и ШОХ было проведено дифференцированное лечение в соответствии с современными представлениями о патологических состояниях с использованием мануальной и лекарственной терапии.

Для контроля эффективности лечения осуществляли измерение АД в плечевой артерии, линейной скорости кровотока в основной, позвоночных артериях, атак же внутренних яремных венах с использованием функциональных проб.

Восстановление функционирования суставов шейного отдела позвоночника сопровождалось уменьшением выраженности вегетативных нарушений.

Больные с ФБМН отмечали исчезновение тошноты, дисгидроза, зябкости конечностей, фоно- и фотофобий, увеличение работоспособности и уменьшение утомляемости, восстановление аппетита, улучшение носового дыхания, уменьшение отека слизистых оболочек носа.

Больные ШОХ указывали на исчезновение или уменьшение некардиогенных болей в покровных тканях передней стенки грудной клетки, частоты приступов с нарушениями ритма сердца, отмечали нормализацию параметров АД.

Восстановление функций ПДС в шейном отделе позвоночника у больных с ФБМН сопровождается улучшением гемодинамики, которые, тем не менее, остаются более выраженными у больных с ФБМН типа РгуеИе II, чем у больных с ФБМН типа БгуеЦе I и ШОХ (таблица 5).

У больных с ФБМН ТгуеИе II зарегистрированы длительные увеличения параметров систолического АД по сравнению с референтными во всех исследуемых положениях головы и шеи (р<0,05), что может быть отражением развития артериальной гипертензии.

Коррекция биомеханических нарушений при ФБМН и восстановление функции ПДС при ШОХ сопровождались изменением параметров пульсового АД.

Таблица 5. Параметры АД при разных положениях шейного отдела у больных с ФБМН и ШОХ до и после лечения (мм. рт. ст.)

Группа Положение шейного отдела АД в фазе диастолы АД в фазе систолы

До После До После

лечения лечения лечения лечения

U U нейтральное 113+12 101+9 167+19 147+9

комфортное 107+10 98+8 154+15 144+12

b Ц. дискомфортное 114+12 108+11 179+18 151+11

нейтральное 99+9 90+10 142+13 133+13

о Е? U. комфортное 95±8 89+11 134+12 129+15

дискомфортное 101+11 93+10 144+18 136+12

ШОХ нейтральное 89+9 87+8 136+12 125+11

комфортное 84+8 83+7 122+10 124+10

дискомфортное 95+10 86+11 147+14 130±13

нейтральное 81±8 82+9 121+11 122+10

о £ CQ СП комфортное 80+5 81+6 118+9 119+8

дискомфортное 83+7 84+12 125+10 124+9

У больных ШОХ отметили уменьшение параметров пульсового АД при нейтральном и дискомфортном положении головы и шеи, соответственно на 19,1% (р<0,01) и 15,4% (р<0,05). Это может являться благоприятным прогностическим индикатором снижения вероятности развития сосудистых заболеваний головного и спинного мозга.

У больных с ФБМН РгуеНе I отмечены незначительные изменения параметров пульсового АД во всех положениях головы и шеи (р>0,05).

У больных с ФБМН Ргуейе II во всех положениях головы и шеи пульсовое АД стабильно превышает референтные значения здоровых лиц (р<0,05), что является прогностическим признаком повышенного риска возникновения сосудистых заболеваний головного, спинного мозга и сердечнососудистой системы.

После проведенного лечения у больных с ФБМН и ШОХ изменяются значения среднего артериального давления. У здоровых изменения значений среднего АД оставались стабильными и колебались в пределах референтного диапазона.

После лечения у больных ШОХ в комфортном положении среднее АД не изменилось и составило 103,5±9 мм рт. ст., а изменения положения шейного отдела не сопровождаются существенными отклонением параметров среднего АД от референтных значений (р>0,05). В нейтральном положении среднее АД стало 106+10 мм рт. ст., а в дискомфортном положении - 108+12 мм рт. ст.

У больных ФБМН Бгуеие I значения среднего АД при комфортном положении головы и шеи снизились на 5,2% (р>0,05), в нейтральном положении - на 7,4% (р<0,05), а положении дискомфорта - на 6,5% (р<0,05). При этом, значения величин АД хотя и превышали аналогичные параметры здоровых, но различия являлись статистически незначимыми (р>0,05). Восстановление функции ШОП не приводит к нормализации значений среднего АД. Поэтому пациенты с ФБМН РгуеЦе I нуждаются в проведении продолженного наблюдения после достижения «клинического выздоровления».

У больных ФБМН БгуеЦе II восстановление функций в шейном отделе позвоночника характеризуется снижением значений среднего АД при всех положениях головы и шеи, но остается выше референтного диапазона здоровых лиц. Это способствует устойчивому повышению значений систолического, пульсового и среднего АД. Поэтому пациенты ФБМН РгуеПе II представляют группу риска развития заболеваний сердечнососудистой системы и нуждаются в продолженном наблюдении и проведении лечебных мероприятий у врачей соответствующих специальностей.

В процессе лечения больных с ФБМН и ШОХ регистрировали параметры линейной скорости кровотока в позвоночных и основной артерии методом ультразвуковой допплерографии. Исследование проводили четырехкратно: перед проведением лечения, после трех сеансов МТ, после окончания курса лечения и спустя 1 неделю после окончания лечения (диаграмма 5).

Диаграмма 5 Средняя скорость линейного кровотока в позвоночных артериях до лечения и после его завершения (см/сек)

сторона без ФБ и/или боли

икходное Сфед^на курса ле^энш после курса лен^ия спустя 3 неделю

41.2 т 39,8 398

Ггуеке! 40,8 375 41,3 39«

З^рсеье 403 403 41,8 406

ШОХ 33,4 32Д 33,4 393

сторона с ФБ »/или болью

ткждно е середин акурса л^ения после >урса летения спустя 1 неделю

йуеОеИ 40,6 41,3 355 385

РтуеОе] 40.4 43 37,5 37,2

Здоровые 43.3 40 39.8 41.2

ШОХ 30.7 31.4 35.2 36.3

Параметры ЛСК кровотока в основной артерии менялись несущественно и оставались в пределах референтных значений, независимо от вида патоморфо-логического субстрата и вида проведенного лечения.

В группе здоровых параметры ЛСК оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения, а выявленные изменения значений ЛСК не выходили за границы колебаний естественных значений (р>0,05).

У больных ШОХ в исходном состоянии параметры ЛСК в позвоночных артериях были существенно снижены с обеих сторон по сравнению со здоровыми (р<0,05), но на стороне боли снижение параметров ЛСК было больше, чем на противоположной стороне. В процессе лечения на фоне восстановления функционирования ПДС и уменьшения миофиксации мы отметили постепенное увеличение параметров ЛСК на "больной" стороне, тогда как на "здоровой" стороне зафиксировали парадоксальное снижение скорости кровотока. "Клиническое выздоровление" больных ШОХ сопровождалось увеличением скоростных показателей кровотока на "здоровой" стороне (1=5,84 р=4,9Е-07) до референтных значений (1=1,2 р=0,23). На "больной" стороне параметры ЛСК увеличились по сравнению с исходными (1=3,67 р=5,2Е-04), но оставались ниже референтных значений (р<0,05).

При обследовании больных ШОХ спустя 1 неделю после окончания лечения было выявлено, что на "здоровой" стороне параметры ЛСК восстановились и достигли контрольных значений, тогда как на "больной" стороне замедление кровотока сохраняется. Зафиксированное снижение параметров ЛСК на "больной" стороне существенно не отличалось от контрольных величин (р>0,05).

У больных с ФБМН РгуеМе I в процессе мануальной терапии отмечено увеличение ЛСК на стороне ФБ, тогда как на "здоровой" стороне скорость кровотока, наоборот, снижалась, но эти колебания не были статистически значимыми относительно нормальных значений (р>0,05). После окончания курса лечения параметры ЛСК обрели обратные соотношения, но также не выходили за пределы контрольных значений (р>0,05). Спустя 1 неделю после завершения лечения параметры ЛСК с обеих сторон выравниваются и соответствуют референтным значениям.

У больных с ФБМН БгуеНе II в процессе лечения проявляется нестабильность показателей ЛСК, а изменение скоростных показателей кровотока на «больной» и "здоровой" стороне характеризуются разнонаправленностью. На стороне ФБ скорость кровотока постепенно уменьшалась а на другой отмечено увеличение скорости кровотока с последующим снижением. Спустя неделю после лечения значения ЛСК на обеих сторонах соответствовали референтным значениям (р>0,05).

Таким образом, больные ШОХ представляют группу риска развития сосудистых болезней головного мозга, преимущественно в вертебробазилярном бас-

сейне и нуждаются в проведении дополнительного наблюдения и лечения после клинического выздоровления.

В процессе лечения больных с ФБМН и ШОХ регистрировали параметры линейной скорости кровотока во внутренних яремных венах методом ультразвуковой допплерографии до проведения лечения и после его завершения. Результаты исследований представлены на диаграмме 6.

Диаграмма 6. Параметры СЛК во внутренних яремных венах до лечения и после его завершения (см/сек)

У больных ШОХ ЛСК во внутренних яремных венах в исходном состоянии не имела существенных отличий от параметров кровотока отмеченных у здоровых и в процессе лечения менялась незначительно (р>0,05).

У больных с ФБМН РгуеПе I в исходном состоянии ЛСК во внутренних яремных венах на 50% превышала аналогичные параметры здоровых (р<0,05). Восстановление функций ПДС сопровождается постепенной нормализацией скоростных показателей кровотока, которые достигают референтных значений к окончанию курса лечения и сохраняются спустя 1 неделю.

У больных с ФБМН РгуеИе II в исходном состоянии ЛСК во внутренних яремных венах более, чем на 60% превышала аналогичные параметры здоровых (р<0,01), а восстановление функций ПДС не приводит к значимым изменениям скоростных параметров. То есть, у больных с ФБМН Ргуейе II нарушения венозного кровотока сохраняются после клинического выздоровления, что может являться дополнительным условием для возникновения сосудистых заболеваний головного мозга.

Для оценки устойчивости влияния повышенного тонуса мышц краниовер-тебрального перехода на венозный отток крови в системе внутренних яремных после завершения курса лечения пациентам повторно проводили пробу Мюллера (таблица 6).

У больных ШОХ в исходном состоянии, скорость кровотока в яремных венах меняется незначительно и соответствует референтным значениям.

Таблица 6. ЛСК во внутренних яремных венах при проведении пробы Мюллера до лечения и после его завершения (см/сек)

РгуеНе I (п=20) Ргуейе II (п=17) ШОХ (п=24) Здоровые (п=21)

До проведения курса лечения

До проведения пробы Мюллера 32,6+6,1 36,4+6,2 24,8+5,5 21,7+4,3

После проведения пробы Мюллера 25,8+5,8 32,7+5,4 22,9+4,7 22,5+3,9

После завершения курса лечения

До проведения пробы Мюллера 24,1+5,3 33,8±6,4 23,1 ±6,6 22,8+4,5

После проведения пробы Мюллера 21,8+4,9 26,1+5,2 22,3+4,8 21,6+3,7

У больных с ФБМН РгуеИе I после завершения лечения скорость венозного кровотока в исходном состоянии уменьшалась на 8,5 см/сек, а после пробы Мюллера достигла показателей здоровых (р>0,05) и больных ШОХ (р>0,05).

У больных с ФБМН РгуеМе II при проведении пробы Мюллера восстановление функций ПДС сопровождается изменением венозного оттока крови в системе внутренних яремных вен, достигая референтных значений лишь при дыхательных синкинезиях. Снижение тонуса мышц и восстановление параметров кровотока у больных с ФБМН Бгуеие II происходит много медленнее, чем у других пациентов.

Гортаноглоточные нарушения

Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника и аномалии краниовертебрального перехода клинически могут проявляться гор-таноглоточными нарушениями.

Функциональные биомеханические нарушения могут являться причиной возникновения гортаноглоточных дисфункции (дисфонии, гипотония мышц мягкого неба, хронические тонзиллиты, ангины), связь между которыми была отмечена К. Левитом (1983).

Среди обследованных с ФБМН гортаноглоточные нарушения были выявлены у 0,67 доли больных, а при ШОХ - у 0,22 доли больных.

Гортаноглоточные нарушения возникают существенно чаще при биомеханических нарушениях в краниовертебральном переходе.

При биомеханических нарушениях РгуеНе II в ПДС краниовертебрального перехода гортаноглоточные нарушения встречаются чаще, а по мере смещения локализации ФБМН в каудальном направлении частота их возникновения

уменьшается. У больных с ФБМН РгуеНе I и ШОХ частоты возникновения нарушений близки по значениям.

Восстановление функции ПДС шейного отдела приводит к исчезновению или уменьшению частоты рецидивов нарушений.

После проведения лечения все пациенты, как правило, отмечали улучшение дыхания во сне, восстановление чувствительности мягкого неба, облегчение фонации, исчезновение неприятных ощущений и першения в горле.

После лечения больные ФБМН Ргуейе II стали отмечать, что ночной сон стал более комфортным, приносил ощущение полноценного отдыха, а диспноэ во сне и храп исчезли или существенно уменьшились. Фонация более не сопровождалась чувством першения в горле, необходимостью прокашляться или внезапной осиплостью и исчезновения голоса. Гортаноглоточные нарушения, такие как, дисфония, диспноэ во сне и храп сохранялись у больных с ФБМН РгуеИе II, тогда как у больных с ФБМН РгуеНе I нарушенные функции восстанавливались быстрее и полностью. Это, вероятно, обусловлено сочетанием таких факторов как дистонии мышц краниовертебрального региона, что подтверждается нашими исследованиями ЭМГ мышц, а так же остаточными явлениями затрудненного венозного оттока в бассейне внутренних яремных вен и их непосредственным механическим влиянием на невральные образования в области краниовертебрального перехода.

Таким образом, при биомеханических нарушениях в шейном отделе позвоночника и, особенно, в двигательных сегментах Со-гСш-Сц-ш возникают условия, при которых на экстракраниальные участки ЧМН каудальной группы оказывается компрессионное воздействие по механизмам свойственным мышечно-фасциальным туннельным синдромам. Восстановление пространственных соотношений в ПДС сопровождается улучшением нейродинамических процессов и нормализацией функции черепно-мозговых нервов. При сохранении биомеханических нарушений в ШОП компрессионное действие на невральные структуры продолжается, не исключая возможности появления необратимых дистрофических изменений как в структурах опорных элементов ПДС, так и в мышцах, сосудах и нервах находящихся в краниовертебральной области. У больных ШОХ появление нарушений в большей степени обусловлено ирритацией ядер ЧМН, которые расположены в верхних шейных сегментах спинного мозга.

Итогом выполненной работы явилось формирование нового научного направления, установившего закономерность, что чередование функциональных и морфологических реакций и переходных состояний между ними отражают цикличность стадий функционального напряжения и морфологической адапта-

ции, а так же сопровождаются возникновением, формированием, развитием и трансформацией клинических проявлений является цикличным. Предложенный подход способствует выявлению клинических признаков аномалий краниовер-тебрального перехода, функциональных биомеханических нарушений и остеохондроза шейного отдела позвоночника открывает новые морфофункциональ-ные возможности диагностики и лечения этих нозологических форм для клинической практики.

Для аномалий краниовертебрального перехода базисными диагностическими методами является лучевая диагностика, дополненная неврологическим обследованием. Для функциональных биомеханических нарушений предпочтительно мануальное тестирование, дополненное лучевыми методами исследования. Для остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущими остаются методы неврологического обследования, дополненные лучевыми методами исследования.

Выводы

1. Установлено, что в одних и тех же ПДС возникают разные по природе состояния: функциональные биомеханические нарушения (стадия функционального перенапряжения) и дегенеративно-дистрофические изменения (стадия морфологической адаптации), которые проявляются сходными клиническими формами. Переход от стадии функционального перенапряжения к стадии морфологической адаптации сопровождается устойчивой трансформацией клинических проявлений.

2. Закономерности проявления морфологической адаптации проявляются в том, что при функциональных биомеханических нарушениях (ФБМН) преобладают функциональные изменения в ПДС с участием капсульно-связочных и мышечных элементов ПДС, а при шейном остеохондрозе развиваются структурные изменения в ПДС с вовлечением межпозвонковых дисков, дугоотрост-чатых и унковертебральных суставов.

3. Основой для формирования неврологических нарушений в возрасте до 25 лет преимущественно являются биомеханические нарушения - ФБМН, в возрасте после 40 лет - преимущественно дегенеративно-дистрофические изменения -ШОХ, а возрасте от 25 до 40 лет основой для формирования неврологических нарушений являются как ФБМН или ШОХ, так и их сочетание.

4. Установлено, что асимметрия пространственной ориентации мыщелков затылочной кости у больных ШОХ и здоровых не превышает 2°-3°. Тогда как, нарушения суставного тропизма в краниовертебральной области у больных с ФБМН проявляется существенной асимметрией пространственной ориентации мыщелков затылочной кости (6° и более).

5. Клинические неврологические проявления при ФБМН сопровождаются большей клинической выраженностью и остротой сопутствующих изменений, чем при шейном остеохондрозе. При ШОХ функциональные блоки возникают в позвоночных двигательных сегментах с дегенеративно-дистрофическими изменениями и ограничены смежными ПДС, тогда как при ФБМН функциональные блоки возникают в двигательных сегментах, отдаленных от зоны основного биомеханического нарушения.

6. Восстановление функционирования позвоночных двигательных сегментов по результатам ЭМГ-исследований у больных с ФБМН проявляется изменением нагрузки на мышцы здоровой стороны, и характеризуются выраженной инерционностью и длительностью выработки новых локомоторных паттернов.

7. Головокружения при ФБМН типа РгуеИе II обусловлены дисбалансом аффе-рентации с мышц краниовертебральной области и характеризуются сочетанием свойств присущих периферическому и центральному головокружению.

8. У больных с ФБМН и ШОХ превалируют вегетативные реакции в виде повышения значений пульсового АД при ФБМН БгуеЦе II преимущественно за счет систолической компоненты, а при ШОХ - преимущественно за счет диа-столической компоненты. Нормализация параметров АД у больных с ФБМН РгуеИе II происходит медленно, что является индикатором нестабильности вегетативных реакций.

9. Скорости линейного кровотока по основной, позвоночным артериям и яремным венам отражают функционально-морфологические изменения в ПДС. При ШОХ преимущественно изменяется артериальный кровоток, а при ФБМН - венозный кровоток, но при ФБМН БгуеИе II эти изменения сохраняют устойчивость.

10.У больных с ФБМН гортаноглоточные нарушения возникают в три раза чаще, чем при шейном остеохондрозе. Гортаноглоточные нарушения проявляются преимущественно при ФБ Бгуеие II в ПДС краниовертебрального перехода, а по мере смещения локализации ФБМН в каудальном направлении частота их возникновения уменьшается.

Практические рекомендации

1. На момент обращения ведущим клиническим проявлением у больных с функциональными биомеханическими нарушениями и шейном остеохондрозе являются нарушения чувствительности, в виде болей разной локализации и зон их иррадиации. При ФБМН неврологические нарушения развиваются стремительно - в течение первых суток, а у больных ШОХ на ранних стадиях - медленно усиливаясь в течение 3-7 дней.

2. При устойчивых вегетативных и сосудистых реакциях, головокружениях, нарушениях координации и других клинических проявлениях участие мануального терапевта в диагностике и лечении является обязательным.

3. Для проведения дифференциальной диагностики начальных стадий развития функциональных биомеханических нарушений и шейного остеохондроза необходимо выполнить рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами и мануального тестирования.

4. В случае неэффективного лечения больных с гипертонической болезнью гипотензивными средствами необходимо провести дополнительные измерения АД с изменением положения головы и шейного отдела позвоночника и при выявлении позиционного влияния на параметры АД - участие мануального терапевта для диагностики и лечения является обязательным.

5. При ФБМН рентгенофункциональные нарушения являются преимущественно рефлекторными и возникают в сегментах краниовертебрального перехода, тогда как при шейном остеохондрозе рентгеноморфологические изменения возникают в средних (С^.у, Су.уО сегментах шейного отдела позвоночника.

Научные предложения

1. Определить на каком из этапов сочетанного развития ФБМН и ШОХ происходит их трансформация и конъюгация с появлением новой клинической формы, при которой невозможно диагностировать самостоятельные нозологии функциональных биомеханических нарушений и шейного остеохондроза, а для проведения лечения требуются иные стратегия и тактика.

2. Выяснить, какие виды нарушений развития краниовертебральной области способствуют возникновению ФБМН и какие параметры линейной и угловой девиации являются критическими для возникновения этих нарушений.

3. Выявить влияния ФБМН разной локализации в шейном отделе позвоночника на возникновение и течение артериальной гипертензии, а так же обратного влияния существования артериальной гипертензии на формирование ФБМН.

4. Уточнить роль ФБМН разной локализации в шейном отделе позвоночника в возникновении цервико-вестибулярных расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Небожин А.И. Функциональный блок, динамика развития. // Материалы конференции / А.И. Небожин // Актуальные вопросы вертеброневрологии (клиника, диагностика, лечение) Москва. 1993 С. 24-28

2. Небожин А.И. Клинические проявления перегруженной передней зубчатой мышцы и их лечение. / А.И. Небожин // Материалы II конференции "Актуальные вопросы вертеброневрологии" Москва 1994 С. 55-57

3. Небожин А.И. Анатомические и функциональные возможности развития краниального сколиоза. / А.И. Небожин, A.A. Барвинченко // Юбилейный сборник трудов Российской медицинской академии последипломного образования Москва. 1995-С. 136

4. Небожин А.И. Морфологическое особенности соединения костей мозгового черепа (антропологическое исследование). / А.И. Небожин, Т.Е. Андреева, Г.Р. Дрожжина // Материалы III конференции "Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии" Москва 1996 С. 132-138

5. Небожин А.И. Значение компьютерной томографии черепа и краниовертеб-ральной области в диагностике и оценке краниальных патобиомеханических нарушений. / А.И. Небожин, Т.Е. Андреева, Р. Романов // Материалы III конференции "Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии" Москва, 1996-С. 128-132

6. Небожин А.И. Краниальная мануальная терапия: морфологические и функциональные предпосылки развития и клинического применения метода. / А.И. Небожин // Материалы III конференции " Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии" М., 1996.- С. 125-128

7. Небожин А.И. Современное положение и перспективы развития мануальной медицины. / А.И. Небожин // Материалы III конференции Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии. — М., 1996

8. Небожин А.И. Биофизические аспекты диагностики и коррекции клинических состояний черепа на базе принципов функционалогии / А.И. Небожин, В.П. Невзоров, С.Г. Чефранов // Материалы научно-практической конференции " Традиционные методы лечения - основные направления и перспективы развития". Москва. 1998 - С. 47-48

9. Небожин А.И. Дискоординаторная форма плечелопаточного периартроза у лиц с биомеханическими изменениями грудного отдела позвоночника / А.И. Небожин // Материалы научно-практической конференции "Традиционные методы лечения - основные направления и перспективы развития". М., 1998 2

10.Небожин А.И. Проприоцептивное головокружение при биомеханических изменениях в краниовертебральной области / А.И. Небожин // Тезисы I Всерос. съезда мануальных терапевтов. М., 1999. - С. 71-72.

11.Небожин А.И. Некоторые особенности анатомии краниовертебрального перехода у лиц с соматической дисфункцией С0-С1 / А.И. Небожин // VIII Всероссийский съезд неврологов. Казань. 2001 1

12.Небожин А.И. Изменение динамической координации при функциональных блоках краниовертебральной области / А.И. Небожин // Мануальная терапия. - 2002. - №1 - С. 20-24

13.A craniovertebrallis terulet izuleteinek funkcionalis blokkjai //Manualis medicina es a McKenzie modszer irant erdeklodo orvosok gyogytornaszok simpoziuma. Budapest. 2002. Szeptemer 27-29 P. 17

14.Небожин А.И. Состояние кровотока в позвоночной и основной артериях до и после мануальной терапии суставов краниовертебрального перехода / А.И. Небожин // Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии. Материалы научно-практической конференции с международным участием. Новокузнецк, ИПК. 2002. С. 178-186

15.Небожин А.И. Виды функциональных блоков суставов краниовертебральной области / А.И. Небожин // Материалы Второго Всероссийского съезда Мануальных терапевтов 15-16 ноября 2002 г, С-Пб - С. 22

16.Небожин А.И. Виды функциональных блоков суставов краниовертебральной области / А.И. Небожин // Мануальная терапия - 2003 - №1 - С. 24-27

17.Небожин А.И. Состояние кровотока в позвоночной и основной артериях до и после мануальной терапии суставов краниовертебрального перехода / А.И. Небожин // Мануальная терапия. 2003. - №1 - С. 28-33

18.Небожин А.И. Некоторые особенности анатомии краниовертебральной области и их сочетание с сенсорными нарушениями в области головы / А.И. Небожин // Мануальная терапия. 2003. №4

19.Небожин А.И. Анатомические варианты развития мыщелков затылочной кости человека / А.И. Небожин // Мануальная терапия - 2004 №2 - С. 113-114.

20.Небожин А.И. Некоторые особенности анатомии краниовертебральной области и их сочетание с сенсорными нарушениями в области головы. / А.И. Небожин // Мануальная терапия. - 2004 №4 - С. 50-53.

21.Небожин А.И. Краниометрические характеристики мыщелков затылочной кости человека / А.И. Небожин, Г. Р. Дрожжина // Мануальная терапия. -2004. - N4. - С. 32-36.

22.Небожин А. И. Способ коррекции функциональных биомеханических нарушений суставов. Патент на изобретение RU 2226380 С2 //Бюл. № 10 от 10.04.2004 Небожин А. И.

23.Небожин А.И. Состояние кровотока во внутренней яремной вене до и после мануальной терапии суставов краниовертебрального перехода / А.И. Небожин // Мануальная терапия. 2005. № 3 - С. 33 - 37.

24.Nebozhin A.I. Blood flow within internal jugular vein before and after manual therapy for cranio-vertebral joints./ Nebozhin A.I.// Manual therapy. 2005 № 3

25.Небожин А.И. Нарушения координации при биомеханических нарушениях в верхних и средних сегментах шейного отдела позвоночника. / А.И. Небожин // Материалы IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006 - С. 271

26.Небожин А.И. Состояние мышечного аппарата при биомеханических нарушениях в краниовертебральном переходе / А.И. Небожин // Материалы IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006 - С. 271

27.Небожин А.И. Электрическая активность мышц при соматических дисфункциях краниовертебральной области / А.И. Небожин, В.В. Беляков, Н.П. Елисеев // Мануальная терапия. 2006. - №2 - С. 42 - 46.

28.Небожин А.И. Паттерны боли при биомеханических нарушениях шейного отдела позвоночника. / А.И. Небожин, А.Б. Ситель // Мануальная терапия. 2007. - №1 - С. 2-8

29.Небожин А.И. Согласованность диагностических заключений независимых экспертов по оценке биомеханических нарушениях шейного отдела позвоночника. / А.И. Небожин, М.А. Бахтадзе, Д.А. Болотов и др. // Мануальная терапия. - 2007.- №1 - С. 9-13

30.Небожин А.И. Лекарственные артропатии в практике мануального терапевта / А.И. Небожин, К.А. Небожина // Мануальная терапия. 2008. - №2 - С. 60-65

31.Небожин А.И. Новые возможности оценки функциональных состояний кровотока в краниальной венозной системе / А.И. Небожин, М.В. Тардов // Мануальная терапия. 2008. №4 - С. 13-18

32.Небожин А.И. Структурная организация биомеханических систем / А.И. Небожин, М.Ю. Малыхин, И.А.Рябухин // Мануальная терапия. - 2009. - №2 - С. 11-17

33.Небожин А. И. Способ оценки состояния кровотока во внутренних яремных венах Патент на изобретение ЬШ № 2365335 С2 //Бюл. № 24 от 27.08.2009 Небожин А. И., Тардров М.В.

34.Небожин А.И. Цервико-вестибулярный синдром / А.И. Небожин, В.П. Невзоров, А.Б.Ситель // Мануальная терапия. 2010. №1 - С.11-17

35.Небожин А. И. Способ оценки степени выраженности биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника по данным поверхностной интерференционной электромиографии с использованием турн-ампли-тудного анализа Патент на изобретение 1Ш № 2400134 С2 //Бюл. № 27 от 27.09.2010 Небожин А. И., Елисеев Н.П., Беляков В.В.

36.Небожин А.И. Гортаноглоточные нарушения при биомеханических и дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника / А.И. Небожин, В.П. Невзоров // Мануальная терапия. 2011. №4 - С.31-37

37.Небожин А.И. Функциональные биомеханические нарушения и шейный остеохондроз: сходства и различия / А.И. Небожин, В.П. Невзоров // Мануальная терапия. 2012. №1 - С. 3-11

38.Небожин А.И. Оценка применимости различных тестов вестибулярной системы для выявления акцептированных проекционных нарушений / А.И. Небожин, В.П. Невзоров // Мануальная терапия. 2012. №3 - С. 74-86

39.Небожин А.И. Функциональные биомеханические нарушения у новорожденных и детей грудного возраста с неврологическими нарушениями / А.И. Небожин, О.В. Захарова // Материалы III Ежегодной междисциплинарной научно-практическая конференции с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей». 2013. Москва. - С. 64 - 65

40.Небожин А.И. Структура функциональных биомеханических нарушений у новорожденных и детей грудного возраста с неврологическими нарушениями / А.И. Небожин, О.В. Захарова // Материалы III Ежегодной междисциплинарной научно-практическая конференции с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей». 2013. Москва. - С. 63-64

41.Небожин А.И. Структура и клинические проявления функциональных биомеханических нарушений у новорожденных и детей грудного возраста с неврологическими нарушениями / А.И. Небожин, О.В. Захарова, К.А. Небожина // Мануальная терапия. 2013. №4 - С. 35-38

42.Небожин А.И. Функциональные биомеханические нарушения у новорожденных и детей грудного возраста с неврологическими нарушениями/ А.И. Небожин, О.В. Захарова, К.А. Небожина // Детская и подростковая реабилитация. 2013. №2 - С. 28 -32.

Подписано в печать: 03.03.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1251 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru