Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности лечения больных поясничным остеохондрозом при наличии грыж межпозвонковых дисков

На правахрукописи

БЕРДНИКОВА Инна Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПРИ НАЛИЧИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

14.00.13 Нервные болезни 14.00.22 Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Направахрукописи

БЕРДНИКОВА Инна Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПРИ НАЛИЧИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

14.00.13 Нервные болезни 14.00.22 Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском

университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Аршин Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лившиц Лев Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович

Ведущая организация

Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится диссертационного

18.11._

К 208.094.01

_2004 г. в 15.00 часов на заседании

совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410026, г. Саратов, ул. Б.Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

16.10.2004

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин Владимир Борисович

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника является самым распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием опорно-двигательной системы у лиц среднего и пожилого возраста (Девятова М.В., 1983, Жулев Н.М, 1992, Попелянский Я.Ю., 1997). Страдают этим заболеванием от 30 до 70% населения (Веселовский В.П., Билалова А.Ш., 1989). Выявляется связь заболевания с наиболее распространенными профессиями: водители автотранспорта, рабочие конвейерного производства, строители, швеи, бухгалтеры, программисты и др. (Loeser J., 1992; Котельников Г.П., Косарев В.В., Аршин В.В, 1997).

Уровень заболеваемости остеохондрозом позвоночника остается высоким, а неврологическая симптоматика, связанная с этой патологией, встречается настолько часто, особенно у рабочих, занятых в промышленном производстве, что уступает по частоте лишь простудным заболеваниям (WolffH. D., 1992).

Часто боли в спине сопровождаются обнаружением грыж межпозвонковых дисков, требующих дифференцированного лечения, но при обследовании на томографе людей старше 35 лет, не предъявляющих жалоб на позвоночник, у некоторых из них обнаруживаются умеренные, а иногда и значительные по размеру выпячивания дисков (Попелянский Я.Ю., 1997.; Saal JA, 1988; Asher W.P., Holzer P., Claici G., 1998). Это свидетельствует о недостаточно четких критериях, определяющих причину болей, роль компенсации, направление лечения и прогноз течения заболевания.

Рассматриваемая патология отличается длительным, рецидивирующим течением, нередко неудовлетворительным прогнозом, несмотря на интенсивное комплексное лечение с применением дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования и современных медикаментозных средств.

Из вышесказанного следует, что поиск эффективных мер профилактики, лечения, предотвращения обострений этого заболевания необходимо продолжить. Принимая же во внимание высокий процент инвалидности (Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н, 1992; Гиткина Л.С, Климович А.М., Скобля Е.С., 1992; Andersson H.I., Ejlertsson G., Leden I., 1993), тема имеет и большую социальную значимость.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника при наличии грыж межпозвонковых дисков с помощью новых методик.

Задачи исследования:

1. Используя результаты комплексного исследования, выявить особенности течения поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков. Изучить факторы риска возникновения, обострения и прогрессирования данной патологии.

2. Разработать рациональные методики диагностики поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков, используя пробу на определение эффективности мышечного напряжения при мышечно-тоническом

синдроме остеохондроза и диагностический прием «симптом локального мышечного дефаиса>».

3. Разработать комплексные методики лечения поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков и оценить их эффективность.

4. Оценить эффективность использования методики лордозирующего вытяжения в лечении пшеничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение особенностей течения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, характера грыжевого выпячивания межпозвонкового диска имеют большое значение для проведения эффективных лечебво-восстановительных мер.

2. Лордозирующее-вьггяжение является высокоэффективным методом в комплексном лечении поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков.

Научная новизна исследования.

Разработаны новые диагностические и лечебные приемы (определение эффективности мышечного гипертонуса, применение лордозирующего вытяжения) при поясничном остеохондрозе с грыжами межпозвонковых дисков. Доказана высокая эффективность предложенных диагностических и лечебных мер. Определены клинические формы и особенности остеохондроза, являющиеся показаниями к применению разработанных приемов и методик диагностики и лечения. Установлены основные причинно-следственные связи возникновения обострений и прогрессирования заболевания при поясничном остеохондрозе с грыжами межпозвонковых дисков.

Пражличсская значимость работы.

Применение предложенных диагностических и лечебных методик привело к улучшению результатов диагностики: и лечения, к более полноценной реабилитированвости больных, к улучшению статико-динамических показателей в период ремиссии, повышению работоспособности.

Результаты исследования позволили выявить значимые факторы риска развития остеохондроза поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковых дисков, дифференцировать формы данной патологии для выработки каучно-обоснозанной программы, направленной на своевременную диагностику, профилактику, рациональное лечение и реабилитацию.

Внедрение результатов исследования:. Данные исследования используются в лечебной практике неврологического отделения Самарской городской клинической больницы .№1 им. Пирогова, в отделении реабилитации Клиник СамГМУ, в «Клинике позвоночника» (г. Самара), при восстановительном лечении пациентов в Самарском санатории «Металлург».

Материалы диссертации включены в программу лекционного курса для студентов и врачей по теме «Медицинская реабилитация при заболеваниях опорко-даигателььой системы» на кафедрах неврологии и нейрохирургии и

медицинской реабилитации я спортивной медицины Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения работы дожжены и обсуждены на Самарском областном обществе по ЛФК и спортивной медицине (1999), на Всероссийской конференции «(Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях» (Москва, 1999), на конференции Самарской областной ассоциации по спортивной медицине, реабилитации больных и инвалидов (2001,2003).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 — в центральной печати, имеется 3 рацпредложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 283 источника (196 отечественных и 87 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована. 8 таблицами, 8 схемами и рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Основную группу составили 114 бальных поясничным остеохондрозом с грыжами межпозвонковых дисков, сопровождающимися болезненными проявлениями (корешковые, мышечно-тонические, вегегососуднетые, болевые синдромы) различной степени выраженности. Из их числа в возрасте до 35 лет было 12 человек, от 35 до 55 лет — 71 человек, старше 55 лет — 31 человек. Эта градация по возрасту была взята не случайно. Так, по нашим наблюдениям количество дегенеративно-дистрофических заболеваний дисков возрастает именно в возрастной группе после 35 лет, а после 55 лет возрастает процент стойко компенсированных патологий дисков.

Мужчин в этой группе было 90 человек (79%), женщин - 24 (21%). Лица физического труда составили 76 человек (66,7%).

Распределение пациентов по длительности заболевания было следующим: до 6 месяцев - 17 человек (15%); от 6 месяцев до 2 лет — 55 человек (48,2%); более 2 лет - 42 человека (36,8%). На момент поступления острый период определялся у 47 больных (41,2%); подострый - у 50 (43,9%); неполной ремиссии - у 17 человек (14,9%).

У 77 больных (67,5%) отмечалось ревддивирующес течение патологии, из них проградиентность заболевания была выявлена почтя у половины — 36 больных (31,6% от общего количества в группе).

Обследование вкжючаж» клиническое исследование с использованием предложенных нами приемов, а также функциональные методы: обзорную и функциональную спондилографию, магнитно-резонансную томографию (MPT), компьютерную томографию (КТ), электромиографию (ЭМГ), реовазографию (РВГ), миотономегрию (МТМ) ,фотержметршо (ЭТМ).

Полученные цифровые показатели обрабатывали методом вариационной статистики, принятом в стандартных медико-биологических исследованиях.

Больными предъявлялись следующие жалобы. На боль в

пояснично-крестцовой области жаловались 81 человек (71,1%). Боль разной интенсивности в области одной нижней конечности наблюдалась у 70 пациентов (61,4%), боль в обеих ногах беспокоила 12 пациентов (10,5%), причем 7 пациентов в остром периоде с выраженными болевыми проявлениями в ногах не предъявляли жалоб на боли в поясничном отделе позвоночника.

Характер предъявляемых болей был разным. Боли были интенсивные, нестерпимые или умеренные, тупые. Описывались как грызущие, дергающие, иррадиирующие от поясницы в ягодичную область и ниже, жгучие или холодные. Беспокоили постоянно или в определенное время суток, при физических нагрузках, при ходьбе, в покое.

На онемение в пояснице или ногах указывали 39 пациентов, на слабость в нижних конечностях — 19 пациентов, неуверенность при ходьбе и прихрамывание — 48 человек.

Некоторые больные жаловались на диффузные боли в нижней половине тела и ногах, судороги в мышцах нижних конечностей, различные парестезии (чувство «ползания мурашек», онемение), потливость, зябкость, ограничение подвижности позвоночника.

Все нюансы болей мы считали необходимым учитывать, так как они дают информацию о локализации, остроте процесса, а главное — о варианте течения остеохондроза.

При клиническом обследовании наиболее часто выявлялись болезненность на уровне поражения позвоночника, мышечно-тонический синдром с изменением выраженности физиологического поясничного лордоза, сколиоз, ограничение, реже — усиление подвижности в сегментах позвоночника, нарушение чувствительности в зонах иннервации корешков, вегетососудистые нарушения, снижение силы мышц ног, гипотрофии мышц, расстройства рефлекторной деятельности. При наличии у пациента сколиоза и гипертонуса мышц они, как правило, находилась в прямой зависимости друг от друга и от остроты заболевания. Выявлялся гипертонус от умеренного до каменистой плотности со сколиозом до 20 градусов.

Была разработана и применялась проба на определение эффективности мышечного напряжения при мышечно-тоническом синдроме остеохондроза (рационализаторское предложение № 618 / 03). Проводится эта проба следующим образом (рис. 1). Пациента просят наклониться сначала в одну сторону и оставаться в таком положении около 1 минуты, затем в другую и также удерживать положение наклона до минуты. В результате, если болезненность или парестезии усиливаются при наклоне в сторону напряженных мышц, то гипертонус патогенен и сам является компрессирующим фактором. В этом случае лечение должно быть направлено на его устранение. Можно сопровождать наклон туловища в сторону легким наклоном вперед или прогибанием назад, тогда по увеличению болезненности можно сделать вывод о том, какие структуры позвоночного столба поражены. Если боль усиливается при наклоне вперед, то ирритация исходит, скорее всего,

из дисков или передней продольной связки (при грыже диска, спондилезе). С прогибанием чаще связаны боли при спондилоартрозе и миозите.

Рис.1. Проведение пробы на определение эффективности мышечного напряжения.

Многие авторы рассматривают синдромы воспаления, сдавления, нарушения крово- и лимфобращения, нарушения фиксационных свойств позвоночника. Мы считаем целесообразным выделять именно варианты течения остеохондроза, так как на протяжении многих лет при рецидивирующем течении остеохондроза у пациента, как правило, преобладает склонность к воспалению, дисциркуляции, компрессии или неустойчивости позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Синдромы же сменяют друг друга на протяжении заболевания и проявляются более локализованно. Их можно «привязать» к конкретным структурам. Например, при воспалительном варианте пояснично-крестцового остеохондроза часто обнаруживается синдром сакроилеита, который может затем смениться синдромом спазма грушевидной мышцы и синдромом сдавления седалищного нерва. Считаем необходимым выделять варианты течения остеохондроза и для назначения базисного патогенетического лечения. Варианты течения зачастую дифференцировать

достаточно легко. Каждый из них имеет свои характерные признаки и проявления.

У пациентов, склонных к воспалительному варианту, обострения в большинстве случаев возникают после погрешностей температурного режима: переохлаждений, особенно на фоне сквозняков и повышенной влажности. Нередко воспалительные процессы в позвоночнике проявлялись на фоне ОРЗ. Образовавшееся воспаление может охватывать многие или отдельные структуры позвоночника и паравертебральные ткани (межпозвонковые суставы, диски, связки, мышцы). Воспаление проявляется увеличением наличия тканевой жидкости в пораженных отделах, что сопровождается чувством скованности, зажатости, умеренной болезненности, особенно после сна или пассивного отдыха. Больные указывают на наличие характерного симптома разминки - необходимости подвигаться после сна или длительного нахождения в положении сидя для того, чтобы «придти в себя».

Клиническое обследование выявляло локальную болезненность в пораженном отделе позвоночника, ограничение подвижности позвоночника, положительные симптомы натяжения. Воспалительный вариант течения установлен у 57 обследованных (50%). Отмечено, что воспаление наиболее часто сопутствует грыже межпозвонкового диска, то есть, протрузии и грыжи диска предрасполагают к перифокальному воспалению. У больных с данным вариантом течения в остром периоде выявлялись изменения в показателях общего анализа крови (умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, повышение СОЭ) при отсутствии соматической патологии. Отмечалась нормализация этих изменений при купировании обострения процесса.

Вариант дисциркуляции нередко возникает после стрессов или длительного нервного напряжения, иногда сопровождается неврастеническими проявлениями. Суть его в нарушении микроциркуляции с преимущественным затруднением притока или оттока крови. Здесь прослеживается связь между состоянием сосудов и деятельностью центральной и вегетативной нервной системы.

Заболевание начинается неожиданно с бессонной ночи или развивается постепенно с усиливающихся на протяжении нескольких дней неопределенных болей, более ощутимых в ночное время. Боли имеют различные оттенки: ноющие, жгучие, зябкие, распирающие, покалывающие, с «беганьем мурашек», неопределенные. При обследовании днем таких пациентов признаки заболевания выражены слабо. Поздно вечером или рано утром отмечаются явные признаки нарушения микроциркуляции: мраморность или бледность, пастозность и похолодание нижней конечности. У пациентов с данным вариантом остеохондроза нередко имеются заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен, геморроидальный варикоз). Нами наблюдались 23 пациента с дисгемическим вариантом, подтвержденным изменениями при реовазографии.

Вариант дисфиксации характеризуется повышенной мобильностью позвонков, являющейся неотъемлемым спутником протрузии межпозвонкового

диска. Первое и второе часто имеют единую природу - снижение эластичности связок и дисков и из-за этого их слабость. При этом диск с пониженным тургором, снижаясь в высоте, расходится в стороны (протрузия), что влечет повышение степени свободы вышележащего позвонка. Диск можно сравнить с приспущенной камерой у автомобиля. Момент появления патологии при этом варианте трудно определить. Предрасполагающими факторами являются беременность, недостаточное и неполноценное питание, гормональные нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта, климактерический период и другое. Пациент жалуется на умеренные боли, усиливающиеся при нагрузках в течение дня. При обследовании отмечается повышенная подвижность в позвоночнике, чаще в поясничном и шейном отделах. При пальпации остистых отростков и паравертебральных мышц отмечается небольшая болезненность межостистых промежутков и паравертебральных мышц в области дисфиксации. Нами наблюдалось 20 пациентов с выраженным вариантом дисфиксации. Умеренные явления дисфиксации были выявлены еще у 20% пациентов. При проведении функциональной спондилографии у данной группы больных выявлены явления нестабильности в пораженных межпозвонковых сегментах.

Компрессия является наиболее тяжелым проявлением остеохондроза. Компрессионный вариант характеризуется сдавлением образований, имеющих чувствительные нервные окончания, или сдавлением корешков, нервных стволов. Начало чаще острое. Болевые ощущения выражены значительно. Особенно тяжело протекает стойкая компрессия, при которой боли не отступают и при отдыхе в горизонтальном положении. При нестойкой компрессии боли имеют непостоянный характер, но практически всегда возникают даже при легких бытовых нагрузках и в процессе нагрузок обычно усиливаются. Пациент пребывает в вынужденной позе, резко выражен мышечно-тонический синдром, часто - с наличием сколиоза. Движения и подвижность позвоночника ограничены, определяется болезненность структур позвоночника и паравертебральных мягких тканей. При заинтересованности корешка возникает выраженный корешковый синдром с явлениями раздражения или выпадения. С данным вариантом течения остеохондроза проходили лечение 14 человек. При этом на КТ или МРТ выявлены латеральные протрузии или экструзии межпозвонковых дисков с сужением межпозвонкового отверстия и компрессией корешка.

Результаты исследования.

У 64% обследованных больных выявлены положительные симптомы натяжения. Последние определялись у пациентов с корешковыми синдромами. Степень выраженности их зависела от остроты процесса. У больных обнаруживались положительные симптом Ласега, Бехтерева, Бонне, симптом поклона Нери. Нарушения рефлекторной деятельности выявлены у 58% больных. У одной трети преобладало повышение рефлексов, у двух третей наблюдалось их снижение. Явления выпадения в рефлекторной сфере чаще встречались у больных с длительным анамнезом заболевания при наличии больших размеров грыж межпозвонковых дисков. Повышение рефлексов

наблюдалось у больных с явлениями ирритации корешков. Как правило, повышение рефлекторного ответа сопровождалось расширением зоны рефлекса. У больных с грыжевым выпячиванием межпозвонковых дисков повышение коленных рефлексов сочеталось с рефлекторным сокращением приводящих мышц бедра.

Нейровегетативные расстройства выявлены у 38,6% человек. У 31,6% определялся вазоспастический вариант нейрососудистых нарушений. Боли у таких пациентов чаще характеризовались как тянущие с похолоданием и онемением, беганием мурашек. При обследовании отмечалось в той или иной степени побледнение кожных покровов конечностей или больной конечности, понижение температуры кожи на ощупь, выраженная пульсация сосудов стоп (тыльная артерия стопы), чаще наблюдался белый дермографизм, сухость кожных покровов, особенно голени и стоп, а также трофические нарушения (гиперкератоз, ломкость ногтей). Отмечалось увеличение времени проведения «пробы белого пятна».

Венулодиляторный вариант нейрососудистых нарушений был выявлен у 7% больных. При данном типе расстройства характерны жалобы на чувство жжения, распирания, жгучие боли. Отмечались цианоз, «мраморность» кожи, более выраженные на стопах. Пульсация тыльной артерии стопы, как правило, снижалась. Преобладал красный дермографизм, последний обычно был стойким. Проба «белого пятна» чаще оказывалась отрицательной. У таких пациентов в большинстве случаев обнаруживались такие сопутствующие заболевания, как варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен, что указывало на системную слабость венозной части кровеносного русла.

Проводилось подробное неврологическое обследование с выявлением и оценкой физиологических и патологических рефлексов, нарушений чувствительности, состояния центральной и вегетативной нервной системы, проводились провокационные тесты (Лассега, Шобера). Неврологический статус позволял выявить уровень и глубину поражения нервной системы, наличие туннельных компрессий.

При остеохондрозе позвоночника (в период субкомпенсированной ремиссии) для определения локализации патологического процесса применяли диагностический прием, который позволял обнаружить локальную сухожильно-мышечную гиперрефлексию вследствие раздражения и повышенной возбудимости синувертебрального нерва. Последнее, как правило, имелось даже при скрытом патологическом процессе в позвоночно-двигательном сегменте. Прием заключается в следующем. Пациент стоит, слегка наклонившись вперед. Врач наносит легкие удары медицинским молоточком или пальцем руки (как при сильной перкуссии) по остистым отросткам и межостистым промежуткам последовательно сверху вниз, при этом пальцы свободной руки располагаются паравертебрально на уровне нанесения удара (рис. 2). В месте патологии определяется мышечное подергивание или напряжение паравертебральных мышц сразу после удара, ощущаемые

пальцами наложенной руки. Выявляемый таким образом симптом назван нами симптомом "локального мышечного дефанса".

Рис 2.

Выполнение теста на выявление «локального мышечного дефанса».

Пальпация и мануальное обследование устанавливают локализацию и распространенность поражения, его степень, исходя из выраженности миофиксации и болезненности.

Для оценки исходного состояния пациентов и состояния после лечения использовались дополнительные методы исследования.

На спондилограммах определялись признаки остеохондроза той или иной степени практически у всех пациентов: уменьшение высоты межпозвонковых дисков — у 75% обследованных; спондилез, спондилоартроз, спондилолигаментоз - 39%; патологическая подвижность (дисфиксация и дислокация) - у 20% пациентов; сколиоз - у 25%; сглаженность поясничного лордоза - у 48%, усиление лордоза - в 30% случаев.

При сопоставлении рентгенологической и клинической картины во многих случаях (50%) при обнаружении сглаженности поясничного лордоза клинически на боковой спондилограмме у этих же пациентов выявлялся нормальный или даже усиленный лордоз поясничного отдела. Последнее

можно объяснить тем, что часто защитное напряжение

паравертебральных и поясничных мышц имитирует сглаженность лордоза за счет двустороннего мышечного валика, отечности и утолщения мягких тканей.

Не вызывает сомнения и тот факт, что у каждого четвертого здорового обследуемого имеется сглаженность поясничного лордоза как врожденная особенность осанки и строения опорно-двигательного аппарата, но как раз лица с такими особенностями строения позвоночника и склонны к поражению передних отделов позвоночного столба. По нашим данным, поясничные диски у таких людей поражаются на 30 - 40% чаще.

У части пациентов при обострении происходит выпрямление поясничного отдела за счет уменьшения лор дозирования. Однако, у большинства (78%) таких больных обнаружены рентгенологические и клинические признаки межпозвонкового артроза, то есть, поражение задних отделов позвоночного столба. А так как спондилоартроз сопровождается интенсивными болями, естественно, что больные стремятся перенести основную нагрузку на тела позвонков и межпозвонковые диски, наклоняя туловище вперед. Спондилоартроз встречается не реже дискоза и склонность к нему отмечается у лиц с усиленным поясничным лордозом. При спондилоартрозе наступает усиление болей при прогибании туловища, что учитывалось нами в диагностическом тесте вместе с определением эффективности мышечного напряжения.

У небольшого числа пациентов (у двоих из основной группы) при прогибании можно было констатировать усиление корешкового синдрома. Это расценивалось, как усиление компрессии воспалительно-измененных, отечных структур корешка вследствие уменьшения диаметра межпозвонкового отверстия, что может произойти при лордозировании. Многие исследователи (Тагер И.Л, Дьяченко В.А. 1971; Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К., 1993) указывают на такую возможность, основываясь на данных функциональной спондилографии. Проведенные нами рентгенологические исследования подтвердили возможность уменьшения диаметра межпозвонкового отверстия при лордозировании у больных с пониженной опорной функцией межпозвонковых суставов, что бывает нередко. Данный факт учтен в разработанной нами методике проведения лечения лордозирующим вытяжением: лордозирование на фоне тракции позвоночника не приводит к нежелательному уменьшению межпозвонкового отверстия. Кроме того, такая методика не ведет к увеличению нагрузки на межпозвонковые суставы, что, как правило, происходит при прогибании поясницы без выполнения вытяжения.

Миотонометрия проведена 112 больным основной группы (98,2%). При измерении тонуса паравертебральных мышц у больных отмечалось увеличение тонуса покоя. Показатель амплитуды тонуса (ПАТ), в норме равный 20,9 ± 0,38, наоборот, был практически всегда снижен, особенно значительно -при наличии мышечно-тонического и корешкового синдромов (табл. 1). При неосложненных воспалительном и дисциркуляционном вариантах течения

остеохондроза позвоночника этот показатель также снижался, но достоверность была невысокой: 16 ±4,3 (р > 0,05).

Повышение тонуса покоя сразу после максимальной нагрузки определялось практически у всех больных остеохондрозом позвоночника. При корешковом синдроме показатель остаточного тонуса (ПОТ) достигал максимума и равнялся 2,8 ± 0,15 , а у здоровых этот показатель составлял 1,2 ± 0,11.

Таблица 1

Зависимость показателя амплитуды тонуса и показателя остаточного тонуса от

Ведущий синдром ПАТ ПОТ

1 2 3

Мышечнотонический 14,2 £0,12 (р< 0,05) 2,6 ±0,1 (р < 0,05)

Корешковый 15,0 ± 0,23 (р< 0,05) 2,8 ± 0,15 (р< 0,05)

Туннельный 14,6 ±0,5 (р < 0,05) 2,0 ±0,1 (р < 0,05)

НейрОвегетативный 18,0 ±0,6 (р < 0,05) - 1,6 ±0,1 (р < 0,05)

Э л е кт р о м и о гр а ф и ч е с к и обследовано 69 больных (60,5%). Электромиография (ЭМГ) является информативным методом функциональной диагностики заболеваний периферической нервной системы. Проводимое электромиографическое исследование включало накожную суммарную электромиографию (ЭМГ) с проксимальных и дистальных мышц ног, исследование скорости проведения импульсов по малоберцовому и болынеберцовому нервам, оценку параметров М-ответа с мышц короткого разгибателя пальцев стопы и икроножной мышцы; игольчатое исследование концентрическими электродами мышц короткого разгибателя пальцев стопы, икроножной мышцы.

Наиболее информативно исследование игольчатыми электродами мелких мышц стопы, так как в их иннервации участвуют все «значимые» корешки. Следовательно, при компрессии хотя бы одного корешка в данных мышцах возникают изменения. При выявлении патологии в данных мышцах для уточнения уровня поражения и подтверждения именно корешкового происхождения выявленных изменений в дальнейшем производилась игольчатая ЭМГ в определенной группе мышц более проксимальной • локализации, в иннервации которых участвуют данные и другие корешки.

У пациентов с выраженными рентгенологическими изменениями в позвоночнике, с наличием грыж межпозвонковых дисков, значительным болевым синдромом и выпадением функции корешков выявлялась разнообразная по характеру электромиографическая картина. Общим миографическим паттерном явилось наличие обильной спонтанной активности в виде высокоамплитудных фибрилляций, положительных острых волн, которые в момент вкола и перемещения иглы проявлялись в виде псевдомиотонических разрядов, отдельных фасцикуляций при тоническом напряжении мышцы. ПДЦЕ были как укороченными, так и удлиненными по

сравнению с нормой. При длительно текущих процессах все двигательные единицы имели увеличенную длительность, достигая ЗБ стадии денервационно-реиннервационного процесса.

Состояние гемодинамики нижних конечностей изучалось методом реовазографии (РВГ). Обследовано 48 человек в основном с дисциркуляционным вариантом течения остеохондроза и вегето-сосудистыми нарушениями. Анализ реографических кривых позволил выделить три основных типа сосудистых реакций: спастический, дилятационный и нормальный.

I тип характеризовался пологим подъемом кривой, имел закругленную вершину, смещение дикротического зубца ближе к вершине, что соответствовало артериолоспазму. При спастическом типе реографический индекс (РИ), показывающий величину пульсового кровенаполнения, был снижен (0,11 ± 0,008 Ом). Отмечалось увеличение показателя эластичности сосудов (отношение длительности восходящей части волны к длительности всей волны) а/Т: 17,0 ± 0,54%. Дикротический индекс (ДКИ), отражающий тонус артериол, был повышенным (86,0 + 3,26%). Диастолический индекс (ДСИ), характеризующий тонус вен, умеренно снижен (60,9 ± 2,19%).

II тип сосудистых реакций — дилятационный. Географические волны характеризовались наличием острой вершины, крутого снижения, глубокого и низкого дикротического зубца. Отмечалось повышение РИ (0,17 ± 0,05 Ом), снижение а/Т (13,0 ± 0,59%), значительное снижение ДКИ (44,4 ± 3,66) и ДСИ (56,2 ± 1,33). Состояние периферического кровообращения у больных отражено в табл. 2.

Таблица 2

Состояние периферического кровообращения поданным реовазографии

Наимено- Спастический тип Дилятационный тип

вание показателя Больная Здоровая Р, Больная Здоровая Р2

сторона сторона сторона сторона

М±ш М±ш М±ш М ± т

РИ (Ом) 0,11 ±0,008 0,12±0,006 <0,05 0,17±0,005 0,15 ±0,00 <0,05

а/Т(%) 17,0±0,54 16,4±0,52 <0,05 13,0±0,59 7 <0,05

ДИ(%) 86,0±3,26 83,2±5,30 <0,05 44,6±3,66 14,1±0,61 <0,05

ДСИ(%) 60,9±2,19 67,9±4,08 <0,05 5 б,2± 1,33 51,9±3,55 <0,05

КА (%) 17,1±1,36 16,5±0,82 65,4±2,23

Р( — достоверность различия при сравнении показателей на больной и здоровой стороне у больных со спастическим типом сосудистой реакции. Р2 —

достоверность различия при сравнении показателей на больной и здоровой стороне у больных с дилятационным типом сосудистой реакции.

Нормальные показатели реовазографии зарегистрированы у 10 обследованных: РИ = 0,13 ± 0,008; о/Г = 14,8 ± 0,90%; ДКИ = 67,6 ± 4,51%; ДСИ = 68,3 ± 3,16% и КА = 7,3%.

Электротермометрия (ЭТМ), выполненная у 100 пациентов и 32 здоровых лиц, показала достоверное различие в значениях кожной температуры на нижних конечностях у здоровых и больных остеохондрозом с корешковым синдромом (у 82%) в острый и подострый период заболевания, а также в период ремиссии при наличии стойких нарушений чувствительности. Разница температур особенно была значимой на дистальных участках нижних конечностей в зоне иннервации корешков Ь4 и Ь5, особенно на стопе, где разность температур достигала 3,3 градуса.

Значимая разница температур выявлена у лиц с вегето-сосудистым синдромом — на 1,5 ± 0,4 градуса по сравнению со средними данными у здоровых лиц.

Для развития остеохондроза позвоночника необходима совокупность способствующих (предрасполагающих) и реализующих факторов.

Способствующие факторы создают фон, благоприятный для развития дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике и окружающих тканях. При сборе анамнеза и обследовании пациентов определены несколько групп предрасполагающих факторов. К первой группе относятся врожденные особенности, такие как слабость связочного аппарата, при которой изначально имеется повышенная степень свободы движений во всех суставах.

Среди врожденных факторов, располагающих к развитию остеохондроза и грыжи диска, можно назвать ряд аномалий, деформаций и отклонений от физиологической нормы особенностей скелета: спондилелиз, клиновидность позвонков, сращение позвонков, плоскостопие, выраженное изменение физиологических изгибов позвоночника.

Способствующими факторами являются и приобретенные изменения позвоночника вследствие заболеваний или дисплазий: кифоз как последствие болезни Шеермана-Мау, сколиоз, деформации после спондилита, травмы позвоночника и др.

К предрасполагающим факторам относятся заболевания органов и систем (сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и др.). Так, при заболеваниях сердца, гипертонической болезни очень часто наблюдается развитие остеохондроза позвоночника по дисциркуляционному варианту. Состояние желудочно-кишечного тракта, гормонального фона и процессов обмена веществ явно отражаются на запасе прочности межпозвонковых дисков и позвоночника. Простудные и аллергические заболевания нередко сопровождаются воспалительными явлениями в области позвоночника. Алиментарные факторы занимают все большее место. Это связано с часто применяемыми неадекватными диетами, употреблением неполноценных продуктов питания, бедных белками,

витаминами, кальцием, фосфором и другими микроэлементами.

Способствовать заболеванию могут и внешние факторы, воздействующие в быту и производстве. Бесспорно, к таким относятся: повышенная влажность, холод, сквозняки, высокие физические нагрузки, нагрузки с длительной экспозицией, постоянное эмоциональное напряжение.

Среди больных основной группы выявлены предрасполагающие факторы у 102 человек: слабость связочного аппарата - у 42 пациентов, наличие сколиоза и кифоза с детского и юношеского возраста - у 20 человек, плоскостопия - у 43, спондилелиз - у 18. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдало 29 человек. Большая часть пациентов испытывала повышенные физические и психологические нагрузки.

Способствующие факторы могут выступить и в роли реализующих, когда сила их воздействия превышает приспособительные возможности организма. Это относится и к внешним воздействиям, когда возникает острое перенапряжение с травматизацией, переохлаждение, нервные срывы.

Причина заболевания, как правило, в последующем становится и причиной обострений. Она является реализующей, если приводит к срыву адаптации, статико-динамического двигательного стереотипа, острому сдавлению, травме, воспалению, ишемии, выраженному и стойкому раздражению чувствительных рецепторов. К реализующим факторам относятся и мышечные нагрузки, формирующие неоптимальный двигательным стереотип. Такие нагрузки приводят к заболеванию не сразу, а постепенно, если существуют длительное время (месяцы), на первых порах не проявляя себя клинически. Это учитывалось нами при разработке мер лечения и профилактики обострений.

Возникал вопрос: насколько часто встречаются «немые» межпозвонковые грыжи? Для его решения нескольким добровольцам, никогда не предъявлявшим серьезных жалоб на позвоночник, было проведено томографическое обследование Ь4 и Ь5 межпозвонковых поясничных дисков (именно в этих дисках патология развивается чаще). В группу входило 19 человек в возрасте от 35 до 49 лет.

Результаты обследования оказались следующими. У одного исследуемого была обнаружена протрузия Ь5 диска величиной 5 мм, двое имели протрузию Ь4 диска до 3 мм, двое имели подобные протрузии и Ь4 и Ь5 дисков. Трое имели грыжу (экструзию) Ь5 до 4 - 5 мм, причем у двоих из них наблюдалось небольшое сужение межпозвонкового отверстия и имелась протрузия Ь4.

На основании такого обследования нельзя заключить, что межпозвонковая грыжа - это распространенное явление в норме. Скорее можно сделать вывод, что организм часто компенсирует адаптацией начинающуюся патологию. За это же говорило наличие умеренной дисфиксации у большинства обладателей протрузии. Сочетание дисфиксации и протрузии указывает на дегенеративную природу изменений в ПДС. Дегенеративно-дистрофические процессы развиваются постепенно и имеют первично-компенсированное течение до воздействия реализующим фактором достаточной для декомпенсации силы.

Проведен тщательный анализ начала и развития заболевания у пациентов основной группы с инструментальным подтверждением патологии диска.

Данные позволили рассматривать протрузию и экструзию диска не как степень выраженности и запущенности единого процесса, а как два этиологически и патогенетически отличающихся состояния. Так, у 67 % пациентов с экструзией дисков установлены наиболее вероятные причины возникновения патологии: у 34% - острое травмирующее воздействие, у 42% -значительные по напряжению длительные физические нагрузки. При этом возраст большинства (75%) заболевших пациентов был до 50 лет. То есть, заболеванию подвержены достаточно молодые люди.

Протрузия же диска, как показали исследования, часто (в 70% случаев) сочетается с дисфиксацией позвоночника и выходит на первый план в старшем возрасте — после 55 лет. На диаграмме (рис. 4) показана динамика частоты выявления протрузий и экструзий у пациентов различного возраста.

До 35 36-45 46-55 56-65 После

пет 65 лет

Рис.3. Частота патологии диска (в %) в разных возрастных группах.

Распространенность патологии диска у мужчин была в полтора раза большей, чем у женщин. Такое преобладание у мужчин можно объяснить характером производственных нагрузок (эта патология чаще встречается при профессиях, связанных с воздействием вибрации, высоких и длительных статических нагрузках — у водителей, бурильщиков, слесарей, сварщиков).

На основании этих данных сделан вывод, что причина экструзии — острое травмирующее воздействие или значительные длительные физические нагрузки, когда при стрессовых состояниях пульпозное ядро, сохранившее достаточную упругость, смещаясь, нарушает целостность фиброзного кольца.

Причины же протрузий дисков - гиподинамия, обменно-эндокринные нарушения, микротравматизирующие производственные нагрузки, возраст и др., ведущие к снижению тургора ядра, его старению при сохранности прочности фиброзного кольца межпозвонкового диска. В табл. 3 приводятся различия протрузий и экструзии, которые можно использовать при проведении дифференциальной диагностики.

Таблица 3

Показатели Протрузия Экструзия

Возраст Чаще после 55 летнего возраста Чаще возникает у лиц до 50 лет

Особенности профессии При хронических малоинтенсивных нагрузках У лиц с высокими физическими нагрузками

Характер развития Симптоматика нарастает постепенно Развивается остро

Ведущий вариант остеохондроза Дисфиксационный Компрессионный или воспалительный

Сторона поражения С двух сторон в контр алатеральных зонах, или сторона периодич. Меняется Устойчиво с одной стороны (в области иннервации одной пары)

Болевой синдром Боли характеризуются как терпимые, меняющие «окраску», уменьшающиеся или проходящие во время отдыха Боли часто нестерпимые однообразные, не всегда походящие при отдыхе

Мышечный синдром Умеренно выражен Ярко выражен

Корешковый синдром Выявляется нечасто Как правило, имеется

Рентгенология. Картина Чаще межпозвонковое пространство равномерно снижено Имеется клиновидность межпозвонкового диска

Вышесказанное определяет и направленность лечебных мероприятий. Лечение экструзий целесообразно проводить с использованием значительных по интенсивности тракций позвоночника и часто с мерами, направленными на снятие перифокального воспаления, мышечного спазма.

Лечение протрузий — в укреплении позвоночника, создании десмомиофиксации при умеренной разгрузке позвоночника с целью улучшения трофики и микроциркуляции, что в конечном итоге способствует улучшению состояния всех структур ПДС.

Вопросы терапии.

Для обоснования полезности разработанных нами лечебных мер был проведен анализ лечения 146 больных и последующего динамического наблюдения за ними в течение 2-5 лет. Из них контрольная группа (32 человека - пациенты, которым проводили традиционное лечение) была аналогична основному составу по возрастному, нозологическому и профессиональному показателям.

В проведении лечебных мероприятий мы придерживались принципа комплексного и дифференцированного подхода в лечении остеохондроза позвоночника с протрузиями и экструзиями дисков. Комплексное лечение включало режим, диету, медикаментозную терапию, применение физических факторов, функциональных методов, тракционное лечение, обучение пациента правильным двигательным навыкам.

Дифференцирование лечения состояло в адекватном подборе средств для патогенетического воздействия в зависимости от остроты процесса, варианта течения остеохондроза, особенностей грыжевого выпячивания.

Наиболее патогенетически обоснованным методом воздействия на межпозвонковые диски, способным изменить функциональное состояние паравертебральных мышц и связочного аппарата, является тракционное лечение.

С целью перераспределения основного усилия от тракции на передние отделы позвоночного столба, на межпозвонковые диски, нами предложено вытяжение со специальной укладкой, которая создает лордозирование в позвоночнике, а значит способствует максимальной разгрузке межпозвонковых дисков.

Для проведения лордозирующего вытяжения применялась специальная лордозирующая укладка и разработанная нами конструкция тазового лифа, позволяющая при наложении груза не только воздействовать вдоль оси туловища, но и способствовать разгибанию поясничного отдела позвоночника. Последнее достигалось прикреплением лямок к тазовому лифу со стороны

Рис.4.

Устройство тракционного стола и тазового лифа для вытяжеиия вторым способом.

Использовались две методики лордозирующего вытяжения. При первой методике пациента укладывали на спину, под поясницу помещали высокий упругий валик, грудной отдел отдельным лифом фиксировали к платформе (могут использоваться кольца за подмышечные области), груз прикрепляли к тазовому лифу через блок. Груз увеличивали постепенно - на 1 -2 кг в минуту до 1/10 - 1/5 части массы пациента Экспозиция составляла 30 -40 минут. Затем груз постепенно снимали. Установлено опытным путем, что не следует увеличивать вес груза более названных величин, так как при превышении массы груза более 20 кг возникали болезненные явления вследствие раздражения рецепторов связочно-капсуллярных структур позвоночного столба Это способствует возникновению спазма паравертебральных мышц

Рис.5.

Способ лордозирующего вытяжения с валиком под поясиичным отделом.

После снятия вытяжения пациент отдыхал в положении лежа не менее двух часов, перед подъемом проводили массаж спины и одевали корсет.

Вторая методика лордозирующего вытяжения предназначена для обеспечения доступа к пояснице с целью дополнительного воздействия на пораженные ПДС. Для этого использовали тракционный стол, который имеет неподвижную проксимальную и подвижную дистальную платформы, между которыми, при наложении вытяжения, образуется диастаз в 10 — 20 см. Пациент располагался на тракционном столе лицом вниз и укладывался таким образом, чтобы ПДС с грыжей диска находился как раз на границе платформ. Тогда во время тракции под пораженным ПДС образуется отсутствие опоры и за счет провисания создается лордозирование отдела позвоночника. Если лордозирование недостаточно выражено, можно его усилить, положив сверху на поясничный отдел мешочек с песком или дополнительную гирьку в 1-3 кг.

Вторая методика более функциональна и хорошо переносится пациентом. К тому же, на доступную поясничную часть во время вытяжения можно

воздействовать мягкой мануальной вибрацией или вибромассажером, что повышает эффективность лечения. После снятия груза через 15 минут пациенту разрешалось поворачиваться на спину. Затем давался отдых в течение 1,5 часов, делался мягкий массаж, накладывался корсет.

Рис.6.

Положение пациента на тракционном столе при втором способе

Отбор пациентов на лечение лордозирующем вытяжением осуществлялся на основании клинической картины и результатов лабораторного обследования.

Принцип отбора. Лечение проводилось при наличии протрузий и экструзий межпозвонковых дисков с выраженными клиническими прояьлениями заболевания. Не проводили лечение пациентам, у которых имелась стойкая полноценная компенсация, так как именно такая компенсация является целью лечения. Не брали на лечение пациентов при наличии абсолютных противопоказаний: выраженная спондилодистрофия, деструктивные процессы в позвоночнике, опухоли, инфекционные процессы, миелопатии, острая компрессия конского хвоста, секвестрированная грыжа, выраженная сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, системные заболевания крови со склонностью к кровотечениям. При имеющихся относительных противопоказаниях (спондилелиз, спондилолистез I степени, наличие заболеваний других органов и др) в каждом конкретном случае вопрос о лечении решался индивидуально.

Лордозирующее вытяжение выполнено 114 пациентам с протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков. При этом комплексное лечение и методика вытяжения имели различия в зависимости от остроты и варианта течения остеохондроза позвоночника, от особенностей грыжевого выпячивания

Тракция различалась, прежде всего, величиной массы груза и длительностью наложения груза. При протрузий - начальной стадии развития грыжи, применялись меньшие грузы Как уже отмечалось, протрузия - частый

спутник дисфиксации. Исходя из логики, тракционное воздействие может способствовать увеличению степени свободы в ПДС. Однако, наш опыт убедил в другом, а именно: тракция умеренными грузами улучшает фиксационные свойства позвоночника. Дисфиксация же уменьшалась и клинически, и рентгенологически. На наш взгляд, это происходит из-за увеличения упругости диска, так как разгрузка способствует улучшению обмена веществ в нем, оптимизации положения менискоидов межпозвонковых суставов, улучшению фиксационных свойств связок и мышц вследствие восстановления трофики, кровообращения и, в конечном счете, прочности и эластичности. При явлениях выраженной дисфиксации применялись грузы не более 7 кг.

Медикаментозное лечение при дисфиксации включало метаболические средства: метилурацил, пентоксил, калия оротат, АТФ. Перечисленные средства улучшают тканевый обмен, оказывают умеренное анаболическое действие, укрепляя мышцы и связки (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1981). Применялись препараты кальция и фосфора: кальция глицерофосфат, фосфат кальция; витамины группы В, кальций ДЗ Никомед, поливитамины. Для улучшения состояния межпозвонковых дисков и суставов использовались структум, хондролон, афлутоп. С целью улучшения трофики назначались средства, улучшающие микроциркуляцию: никотиновая кислота, циннаризин. При обнаружении признаков остеопороза (встречался чаще у пациентов с вариантом дисфиксации) применялись препараты фтора. Рекомендовалась диета, богатая белками с преобладанием молочной и рыбной пищи.

При таком варианте остеохондроза использовались методы физиотерапии, способствующие укреплению тканей и удержанию в них кальция. Наиболее часто применяли индуктотермию, УВЧ-терапию, кальций-электрофорез, аппликации озокерита. Лечебная физкультура проводилась, в основном, для укрепления мышечного корсета с умеренной нагрузкой и исключением высокоамплитудных, разбалтывающих позвоночник движений.

При дисциркуляционном варианте течения для нормализации микроциркуляции также оправдала себя тракция малыми грузами. Она создавала условия для улучшения обмена веществ в дисках и суставном хряще, улучшала циркуляцию крови, что было подтверждено реовазографией.

В зависимости от вида нарушения микродиркуляции применялись сосудорасширяющие (никотиновая кислота, циннаризин) или венотонизирующие (анавенол, эскузан) средства. Для уменьшения вегетативных влияний применяли транквилизаторы (элениум), в тяжелых случаях - ганглиоблокаторы (бензогексоний).

Физиотерапия таким больным практически не применялась, так как физиопроцедуры, как правило, вызывают увеличение потребности тканей в питательных веществах и кислороде, в выведении продуктов обмена веществ, а нарушенная микроциркуляция с этими задачами не справляется.

. ЛФК проводилась с умеренной или малой нагрузкой. Применялись динамические упражнения с полной амплитудой на все группы мышц. Большое место при этом занимали дыхательные упражнения.

Больные с воспалительным вариантом чувствовали значительное улучшение при использовании грузов до 15 - 17 кг, но экспозицию вытяжения у этих пациентов мы старались сократить, так как у многих при нахождении в неподвижной позе появлялось неприятное ощущение скованности, зажатости. Уменьшить такие явления позволяли и вовремя примененный массаж, и мягко проведенные приемы мануальной терапии. Применялись десенсибилизирующие (супрастин, димедрол), противовоспалительные (диклофенак, брал, реопирин), противоотечные (фуросемид), сосудоукрепляющие (витамин С) средства.

Воспалительный вариант - показание для широкого применения физиолечения. С успехом применялись ДДТ, СМТ, УВЧ, массаж, мануальная терапия. Последняя, в связи с принудительной игрой в межпозвонковых и позвоночно-реберных суставах, в крестцово-подвздошных сочленениях, способствует «выжиманию» отечной жидкости из окружающих сустав тканей.

Лечебная гимнастика проводилась с умеренной нагрузкой. Преобладали динамические упражнения с высокой амплитудой движений на все группы мышц с дополнительным усилием, с использованием снарядов, разнообразные по характеру выполнения.

Компрессионный вариант остеохондроза требовал продолжительной (40-60 минут) тракции с использованием больших грузов (от 10 до 25 кг). Приходилось использовать обезболивающие средства (диклофенак, брал), миорелаксанты (мидокалм, баклофен), транквилизаторы (элениум, реланиум).

При мышечно-тоническом синдроме и установлении его патогенности применяли постизометрическую релаксацию, сухое тепло, новокаинизацию мышцы. В остром и подостром периодах ЛФК не применяли, отдавали предпочтение режиму разгрузки позвоночника.

При всех вариантах течения остеохондроза у больных с грыжами межпозвонковых дисков в тракционном лечении создавалось лордозирование. Только у одной пациентки мы отказались от него из-за усиления болей. Мы связываем это с наличием спаечного процесса и с вовлечением в него нервного корешка.

Результаты лечения.

Результаты лечения оценивались как по полученному клиническому эффекту, так и по продолжительности ремиссии. Результат оценивался как хороший, когда пациент чувствовал себя значительно лучше, боли не беспокоили и клинические признаки болезни явно уменьшались, показатели функциональных методов исследования стремились к норме.

Удовлетворительный результат определялся при значительном уменьшении болевого синдрома и основных патологических проявлений.

Снижение болевого синдрома в ближайший период после лечения считалось основным критерием эффективности лечения, так как другие патологические изменения (нарушение чувствительной и рефлекторной сферы, сколиоз, мышечный гипертонус) редуцирозались всегда позже. Положительные сдвиги в дополнительных методах исследования (ЭМГ, миотонусометрия, реовазография) отмечались также с определенным интервалом после

уменьшения болей. Определенное удовлетворение и наше, и пациентов вызывали факты уменьшения объема грыжевого выпячивания иа произведенных после лечения томограммах (22 пациента). В приложении приведены результаты КТ некоторых пациентов в динамике. Явно прослеживалась связь между уменьшением грыжи и улучшением состояния пациентов, но, как правило, длительность ремиссии от этого фактора не зависела.

Устойчивость ремиссии определялась с помощью повторных осмотров и обследований. При проведении оценки результатов лечения пациенты были объединены в зависимости от длительности ремиссии в следующие группы:о стойкой ремиссией более 2 лет; с продолжительной ремиссией от полугода до 2 лет; с краткосрочной ремиссией, продолжительностью 3-6 месяцев.

Если боли возобновлялись до 3 месяцев, принято было считать это обострением заболевания в период становления адаптации (срывом адаптации).

Трактовка «состояние как без изменений» после лечения отмечена у четырех человек. Они имели длительный анамнез заболевания — от года до 5 лет - с наличием стойких нарушений в чувствительной сфере и умеренно выраженным болевым синдромом.

Увеличение боли при лордозирующем вытяжении, как отмечалось, было только у 1 пациентки, у которой наступило улучшение позже, после медикаментозной терапии с применением гормональных, противоспаечных и рассасывающих средств. Результаты лечения представлены в табл. 4.

В целях сравнения эффективности лечения лордозирующим вытяжением и лечением с обычной тракцией 32 пациентам с грыжей диска проведено лечение с тракцией без лордозирования. У последних держался болевой синдром дольше в среднем на 7 дней. Количество больных с результатом лечения, расцененным как «без изменений», составил 22% (7 пациентов), в то время, как при лордозирующем вытяжении имелся такой результат лишь у 5 человек (4,4% случаев).

Таблица4

Результаты лечебных мер при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

с наличием грыж межпозвонковых дисков

Ведущий вариант течения остеохондроза Хороший результат Удовлетворительный результат Без изменений Ухудие нее Всего

Воспалительный 46(40,3%) 9(7,9%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 57(50,0%)

Компрессионный 9 (7,9%) 3 (2,6%) 2(1,8%) - 14(123%) 1

Дисциркуляции 10(8,8%) 12 (10,5%) 1 (0,9%) - 23(20,2%) I

Дисфиксации 7(6,1%) 13(11,4%) - 20(17,5%)

Итого: 72(63,1%) 37(32,6%) 4(3,4%) 1 (0,9%) ' 114(100%)

ВЫВОДЫ.

1. Высоким уровень заболеваемости остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковоых дисков, стойкость патологического процесса, высокая инвалидизация определяют необходимость совершенствования методов диагностики и лечения этого заболевания. Провоцирующими моментами образования грыжи межпозвонкового диска чаще являются острое травмирующее воздействие или значительные длительные физические нагрузки. Для пролабирования межпозвонковых двсков значимыми оказываются гиподинамия, обменно-эндокринные нарушения, микротравматизация при производственных нагрузках, возраст.

2. В диагностике поясничного остеохондроза с успехом могут использоваться проба на определение эффективности мышечного напряжения при мышечяотоническом синдроме остеохондроза и диагностический прием «симптом локального мышечного дефанса».

3. Разработанные комплексы лечебно-восстановительных мероприятий позволяют более целенаправленно влиять на ведущее звено патогенетического механизма (компрессионный, дисфиксационный, рециркуляционный, воспалительный) при различных вариантах течения остеохондроза поясничного отдела позвоночника с наличием грыжи межпозвонкового диска.

4. Применение лордозирующего вытяжения и определение методик его использования при каждом варианте течения остеохондроза и в зависимости от степени выраженности грыжевого процесса позволило добиться значительного улучшения результатов лечения (95,7% положительных результатов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики остеохондроза поясничного отдела позвоночника и его обострении, образования грыж межпозвонковых дисков важно исключить воздействие на организм предрасполагающих и реализующих факторов, которыми являются острое травмирующее воздействие или значительные длительные физические нагрузки, а для пролабирования межпозвонковых дисков значимыми оказываются гиподинамия, обменно-эндокринные нарушения, микротравматизация при производственных нагрузках и др.

2. На этапе диагностики целесообразно использовать простые клинические пробы: проба на определение эффективности мышечного напряжения при мышечнотояическом синдроме остеохондроза и диагностический прием «симптом локального мышечного дефанса».

3. Для повышения эффективности лечения поясничного остеохондроза при разработке лечебной тактики следует проводить дифференцировку вариантов течения остеохондроза (компрессия, дисфиксация, дисциркуляция, воспаление), различать протрузию и экструзию межпозвонковых дисков. Лечебные и реабилитационные комплексы должны целенаправленно влиять на патогенетические механизмы заболевания в зависимости от вариантов течения поясничного остеохондроза и характера грыжевого выпячивания.

4. Лордозирующее вытяжение - эффективный метод комплексного лечения поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков. Методика должна применяться при строгом учете показаний и противопоказании

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бердникова И.Н. Реабилитация при поясничном остеохондрозе с болевым синдромом /В.В. Аршин, Н.В. Сушина, И.Н. Бердникова, А.В. Чебыкин. У/ Международный сборник трудов «Реабилитология». Москва, 2003. — С. 302 — 304.

2. Бердникова И.Н. Лордозирование в лечении и реабилитации поясничного остеохондроза / А.В. Чебыкин, И.Н. Бердникова // Журнал «Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов». Москва, 2003. - С. 35.

3. Бердникова И.Н. Реприза нашей концепции медицинской реабилитации /

B.В. Аршин, Н.В. Сушина, Л.В. Картамышева, М.В. Шелыхманова, И.Н. Бердникова // Материалы юбилейной научно-практической конференции СамГМУ «Панорама самарской ортопедии». Самара, 2003. - С. 241 - 244.

4. Бердникова И.Н. Основные принципы медицинской реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательной системы от перенапряжения /

H.В. Сушина, А.А. Шишкина, И.Н. Бердникова // Материалы юбилейной научно-практической конференции СамГМУ «Панорама самарской ортопедии». Самара, 2003. - С. 254 - 256.

5. Бердникова И.Н. Лордрозирование в лечении и реабилитации поясничного остеохондроза. / И.Н.Бердникова // Сборник научных работ 6 областной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области. Самара, 2003. -

C. 14-15.

6. Бердникова И.Н. Лечение больных с поясничным остеохондрозом при наличии грыж межпозвонковых дисков. / И.Н.Бердникова // Сборник научных трудов «Аспирантские чтения». Самара, 2004.

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ.

I. Бердникова И.Н. «Проба на определение эффективности мышечного напряжения при мышечно-тоническом синдроме остеохондроза.».// Рационализаторское предложение № 618 / ОЗот 23.12.2003.

2. Бердникова И.Н. «Лиф для лордозирования поясничного отдела при тракционном лечении». В соавторстве с В.В. Аршиным, А.В. Чебыкиным // Рационализаторское предложение№ 619/04 от 02.09.2004.

3. Бердникова И.Н. «Платформа для лордозирования поясничного отдела при проведении тракции». В соавторстве с Н.В. Сушиной // Рационализаторское предложение № 620/04 от 02.09.2004.

Подписано в печать 11.10.2004 г.

Заказ 3905. Тираж 120 экз. Объем 3,5 п.л. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в ООО НПФ «РАКС». г.Самара, ул.Молодогвардейская, 194. Тел. 421-421

Лицензия Серии ПД 7-0214 от 31.10.2001 г.

#1084 1

Актуальность темы. Остеохондроз поясничного -отдела; позвоночника является самым распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием опорно-двигательной системы у лиц среднего и пожилого возраста [4, 68, 81, 100, 103, 146, 246]. Страдают этим заболеванием от 30 до< 70 процентов населения [20, 46, 59]. Выявляется} связь заболевания с наиболее распространенными профессиями: водители автотранспорта, рабочие конвейерного производства; строители; швеи, бухгалтеры, программисты и др^ [8; 10, 15, 107, 164^ 246, 279]. .

Уровень заболеваемости. остеохондрозом позвоночника остается высоким, а;неврологическая симптоматика, связанная с этой патологией встречается настолько часто, . особенно у рабочих, занятых в . промышленном производстве, что; уступает по частоте лишь простудным заболеваниям [246, 279].

Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной- трудовой деятельности (возраст 25-55 лет) и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности: на 100 работающих -32-161 день в год и 5-23 случая [111 ]. Каждый второй человек в течение жизни ощущает клинические проявления-остеохондроза позвоночника:, Эти заболевания- причиняют страдания больным, но и экономические потери общества в связи с ними неисчислимы. Экономические: потери в, связи с вертеброгенными заболеваниями очень велики-во всех странах нашей планеты. В США тратят на анестетики, применяемые при «миофасцитах», 1 млрд. долл. в год.

Часто боли в спине сопровождаются обнаружением грыж межпозвонковых дисков, требующих дифференцированного лечения,, но при обследовании на' томографе людей старше 35 лет, не предъявляющих жалоб: на- позвоночник, у некоторых из них обнаруживаются умеренные, а иногда и значительные по размеру, выпячивания дисков [16, 279]. Это свидетельствует о недостаточно четких критериях определяющих причину болей, роль компенсации, направление лечения и прогноз течения заболевания.

Рассматриваемая патология отличается длительным, рецидивирующим течением, нередко - неудовлетворительным прогнозом,[20,- 61, 62, 63, 81, 149], несмотря на интенсивное комплексное лечение с применением дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования, современных.медикаментозных средств.

Из вышесказанного следует, что. поиск эффективных мер профилактики, лечения, предотвращения обострений этого заболевания-необходимо продолжить. Принимая же во внимание высокий процент инвалидизации [10,' 59; 203], тема имеет и социальную значимость. '

Цель исследования.

Улучшить результаты^ диагностики и лечения больных остеохондрозом, поясничного - отдела позвоночника при наличии грыж межпозвонковых дисков с помощью новых методик.

Задачи исследования:

1.Используя результаты комплексного исследования, выявить особенности течения поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков. Изучить факторы риска возникновения, обострения и прогрессирования данной патологии.

2.Разработать рациональные методики диагностики поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков, используя пробу на определение эффективности мышечного напряжения при мышечнотоническом синдроме остеохондроза и диагностический прием выявления «симптома локального мышечного дефанса».

3.Разработать комплексные методики лечения поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых^ дисков и оценить их эффективность.

4.0ценить эффективность использования методики лордозирующего вытяжения в1 лечении поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение особенностей течения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, характера грыжевого выпячивания межпозвонкового диска имеют большое значение для проведения эффективных лечебно-восстановительных мер.

2. Лордозирующее вытяжение является высокоэффективным методом в комплексном'лечении поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков.

Научная новизна исследования.

Разработаны, новые диагностические и лечебные приемы (определение- эффективности мышечного гипертонуса, применение лордозирующего вытяжения) при поясничном остеохондрозе с грыжами межпозвонковых дисков. Доказана высокая' эффективность предложенных диагностических и лечебных мер. Определены клинические формы и особенности остеохондроза, являющиеся показаниями к применению разработанных приемов и методик диагностики и лечения. Установлены основные причинно-следственные связи возникновения обострений и прогрессирования заболевания-при поясничном остеохондрозе с грыжами межпозвонковых дисков.

Практическая значимость работы.

Применение предложенных диагностических и лечебных методик привело и к улучшению результатов диагностики и лечения, к более полноценной реабилитированности больных, к улучшению статико-динамических показателей в период ремиссии, повышению работоспособности.

Результаты исследования позволили выявить значимые факторы риска развития остеохондроза поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковых дисков, дифференцировать формы данной патологии для выработки научно-обоснованной программы, направленной на своевременную диагностику, профилактику, рациональное лечение и реабилитацию.

Внедрение.

Данные исследования используются в лечебной практике неврологического отделения Самарской городской клинической больницы №1 им. Пирогова, в отделении реабилитации* Клиник СамГМУ, в «Клинике позвоночника» (г. Самара), при восстановительном лечении пациентов в Самарском санатории «Металлург».

Материалы диссертации включены в программу лекционного курса для студентов и врачей по теме «Медицинская реабилитация при заболеваниях опорно-двигательной системы» на кафедре < медицинской реабилитации и спортивной медицины Самарского < государственного медицинского -университета.

Апробация.

Основные положения работы доложены и^ обсуждены на Самарском областном обществе по ЛФК и спортивной медицине (1999г.), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях» (Москва, 1999), на конференции- Самарской областной ассоциации по спортивной медицине, реабилитации больных и инвалидов (2000, 2002г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в центральной печати, имеется 3 рацпредложения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на Л 4Q страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 283 источника (196 отечественных и 87

ВЫВОДЫ

1. Высокий уровень заболеваемости остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с грыжей межпозвонкового диска, стойкость патологического процесса, высокая инвалидизация определяют необходимость совершенствования методов диагностики и лечения этого заболевания. Провоцирующими моментами образования грыжи диска чаще являются острое травмирующее воздействие или значительные длительные физические нагрузки. Для пролабирования межпозвонковых дисков значимыми оказываются гиподинамия, обменно-эндокринные нарушения, микротравматизация при производственных нагрузках, возраст.

2. В диагностике поясничного остеохондроза с успехом могут использоваться проба на определение эффективности мышечного напряжения при мышечнотоническом синдроме остеохондроза и диагностический прием «симптом локального мышечного дефанса».

3. Разработанные комплексы лечебно-восстановительных мероприятий позволяют более целенаправленно влиять на ведущее звено патогенетического механизма (компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляционный, воспалительный) при различных вариантах течения остеохондроза поясничного отдела позвоночника с наличием грыжи межпозвонкового диска.

4. Применение лордозирующего вытяжения и определение методик его использования при каждом варианте течения остеохондроза и в зависимости от степени выраженности грыжевого процесса позволило добиться значительного улучшения результатов лечения (95,7% положительных результатов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Для профилактики остеохондроза поясничного отдела позвоночника и его обострений, образования грыж межпозвонковых дисков важно исключить воздействие на организм предрасполагающих и реализующих факторов, которыми являются острое травмирующее воздействие или значительные длительные физические нагрузки, а для пролабирования межпозвонковых дисков значимыми оказываются гиподинамия, обменно-эндокринные нарушения, микротравматизация при производственных нагрузках и др.

2.На этапе диагностики целесообразно использовать простые клинические пробы: проба на определение эффективности мышечного напряжения при мышечнотоническом синдроме остеохондроза и диагностический прием «симптом локального мышечного дефанса».

3.Для повышения эффективности лечения поясничного остеохондроза " при разработке лечебной тактики следует проводить дифференцировку вариантов течения патологии (компрессия, дисфиксация, дисциркуляция, воспаление), различать протрузию и экструзию межпозвонковых дисков.

4.Лечебные и реабилитационные комплексы должны целенаправленно влиять на патогенетические механизмы заболевания в зависимости от вариантов течения поясничного остеохондроза и характера грыжевого выпячивания.

5. Лор дозирующее вытяжение - эффективный метод в комплексном лечении поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков. Методика должна применяться при строгом учете показаний и противопоказаний.