Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности лечебных мероприятий и их влияние на качество жизни больных остеохондрозом позвоночника

На правах рукописи

Чебыкин Андрей Вячеславович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский

университет» МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Аршин Виктор Владимирович

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Алексей Петрович

заведующий отделением ортопедии №1 областной клинической больницы им. М.И. Калинина, кандидат медицинских наук, Куропаткин Геннадий Вячеславович

Ведущее учреждение: Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Защита состоится «

_2005 года ъУ' часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.85.01 при Самарском государственном медицинском университете (г.Самара, пр. Карла Маркса 165А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «

_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Ч}^ В.Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место (Верес А.И., 1989; Краснов А.Ф., 2000; Веселовский В.П., Ефимова Н.К., 1992; Кадырова JI.A., 1993; Попелянский Я.Ю., 1993; Garcia G., McQueen D 1991; Maravila, Cohen W.A., 1991), более того отмечается неуклонная тенденция к его учащению (Борисов А.И., 1993; Каратаев М.М., 1990; Hana I.K, 1990; Odom G.L., 1992; Senions D.,1992; Yelin E, 1999).

Остеохондрозом заболевают преимущественно лица в возрасте 25 - 55 лет, чья работа связана с высокими физическими нагрузками (Верещагин А.Г., 1991; Веселовский В.П. 1993; Иваничев Г.А.. 1993; Коган О.Г., 1992; Ладыгин А.П., 1991; Mills K.R., 1987). Уровень вертеброгенной патологии в развитых странах достигает размеров эпидемии (Ходарев C.B., 2001). Выраженные клинические проявления остеохондроза представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности и нередко приводят к инвалидности, которая только в нашей стране составляет до ста тысяч человек ежегодно (Гиткина Л.С., 1982; Радченко В.А., 1990; Burton C.V., 1988; Gurdjian E.S., Webster J.E., Ostrowski A.Z., 1991).

Необходимо отметить и высокие экономические потери в связи с остеохондрозом. При их учете следует обратить внимание не только на непроизведенную продукцию в дни невыхода на работу, выплаты по социальному страхованию, но и снижение работоспособности в периоды ремиссии: многие пациенты испытывая чувство дискомфорта со стороны опорно - двигательной системы, боязнь обострений неполноценно применяют свои профессиональные навыки. У них зачастую остаются нарушенными общее самочувствие и тонкая координация, что нгкзбежко сказывается ка производительности умственного и физического труда (Котельников Г.П., Косарев В.В., Аршин В.В., 1997). Высокая заболеваемость наблюдается у наиболее квалифицированного контингента рабочих (Антонов И.П., 1980; Бараев И.А., 1995). Из этого следует, насколько актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой продолжает оставаться лечение остеохондроза позвоночника (Аршин В.В., Давыдкин Н.Ф., Чернов А.П., 1991; Котельников Г.П., Краснов А.Ф., 1998).

В соответствии с принципами доказательной медицины основными критериями оценки эффективности лечения должны быть клинически важные результаты и исходы лечения, одним из которых, является показатель качества жизни (Лисицин Ю.П., 1999; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Медик В.А., 2003), способный исключительно информативно определять состояние пациентов с хроническими заболеваниями. Причем главным приоритетом на современном уровне развития здравоохранения

ivibïîVa *

является именно вышеупомянутое качество жизни больных, которое служит интегрирующим показателем успешности терапии (Карлов В.А., 1999).

Изложенное свидетельствует о необходимости рациональных комплексных лечебных мероприятий у рабочих физического труда и изучении их качества жизни.

Цель исследования

Снижение заболеваемости остеохондрозом позвоночника и повышение качества жизни у рабочих промышленного производства путем разработки и внедрения нового рационального комплекса лечебных мероприятий. Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить патогенетически обоснованные, целенаправленные и адекватные лечебные мероприятия и изучить их эффективность, учитывая характер течения патологии.

2. Выявить особенности трудовых движений, способствующие возникновению и развитию остеохондроза позвоночника у рабочих сборочно-конвеерного производства ВАЗа.

2. Установить критерии ранней диагностики остеохондроза позвоночника и предшествующих данному заболеванию состояний, которые можно использовать при скрининговых обследованиях на производстве. 4. Разработать и применить на практике критерии оценки качества жизни рабочих с учетом проводимого комплексного лечения остеохондроза на производстве.

Научная новизна:

- усовершенствована методика целенаправленных лечебных мероприятий на производстве с учетом характера течения вертеброгенной патологии и применением разработанных нами новых способов (положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение по заявке №2004128062/14; рац. предложения №619/04, №620/04).

- выявлены особенности трудовых движений, провоцирующие появление и развитие остеохондроза позвоночника у рабочих сборочно-конвеерного производства ВАЗа;

- разработаны и усовершенствованы клинические приемы диагностики при профилактических медицинских осмотрах (рац. предложение №618/04);

- разработаны и применены в клинической практике интегральные критерии оценки качества жизни для пациентов с остеохондрозом позвоночника, позволившие уточнить эффективность проведенного комплекса лечебных мероприятий и выявить новые аспекты для улучшения условий труда рабочих;

Практическая значимость

Применение разработанных лечебных мероприятий позволяет уменьшить заболеваемость, улучшить качество жизни рабочих промышленного производства.

Использование разработанного опросника для определения качества жизни дает возможность более целенаправленно проводить лечебные мероприятия, рационально осуществлять профессиональный отбор и диспансеризацию на производстве.

Внедрение в практику Диссертационная работа проведена в соответствии с планом Самарского государственного медицинского университета по теме научно-исследовательской программы «Разработка комплекса мер по предупреждению, профилактике и лечению заболеваний опорно-двигательной системы у рабочих ОАО АВТОВАЗ» (договор № 936).

Результаты исследования используются при обследованиях рабочих сотрудниками лаборатории условий физического труда ВАЗа и проведении лечебных мероприятий на сборочно-конвейерном производстве. Материалы диссертации входят в программу лекционного курса для студентов и врачей, проходящих цикл «Медицинская реабилитация» на кафедре медицинской реабилитации и спортивной медицины Самарского государственного медицинского университета, в отделении медицинской реабилитации Клиник СамГМУ, а также представлены в коллективной монографии «Компьютерные технологии математического анализа медико-биологических данных (научно-обоснованная гериатрическая практика)» (Москва, 2005).

Апробадия

Основные положения работы доложены и обсуждены на областной ассоциации по спортивной медицине, реабилитации больных и инвалидов (Самара, 2001); Второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001); VI Международном семинаре «Самарские лекции» (2002); «Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара 2003); Международной конференции «Актуальные вопросы лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2003); VIII Международном семинаре «Самарские лекции» (2004); III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 9 - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 153 отечественных и 51 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 4 схемами и 6 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значение особенностей биомеханики трудовых движений в возникновении обострений остеохондроза позвоночника у рабочих; выделение «зон риска» на сборочно-конвеерном производстве.

2. Влияние разработанного комплекса лечебных мероприятий на заболеваемость, частоту обострений, нетрудоспособность и качество жизни рабочих «зон риска».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводили в цехах сборочно-конвеерного производства ВАЗа. Общая численность обследованных рабочих составляла 518 человек, из них -

142 (27,41%) мужчин и 376 (72,59%) женщин. Возраст рабочих от 22 до 60 лет; по профессии преимущественно - водители автопогрузчиков.

С целью решения поставленной задачи - определения особенностей возникновения, клиники и течения остеохондроза позвоночника выполнили комплекс исследований, включающих биомеханическое, реовазографическое, электромиографическое, термографическое обследования, обзорную и функциональную спондилографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию, тономиометрию. Провели клиническое обследование с применением специализированного нейроортопедического осмотра, авторских приемов, а также мониторинг качества жизни рабочих в ходе лечебных мероприятий собственно разработанным опросником. Полученные цифровые показатели обрабатывали методом вариационной статистики, принятом в стандартных медико-биологических исследованиях.

Результаты исследования

Начальным этапом нашей работы являлся опрос рабочих СКП с целью выявления жалоб, так как жалобы трудоспособных рабочих относятся к категории явлений не только медицинских, но и социально-экономических. Многие больные жаловались на боли в области поясницы, корешковую боль, диффузные боли в нижней половине тела, онемение, судороги в мышцах верхних и нижних конечностей, различные парестезии (похолодание, жжение, чувство «ползания мурашек», распирание, чувство стягивания), слабость мышц рук и ног, потливость, зябкость стоп, ограничение подвижности позвоночника (табл. 1). Все нюансы болей мы считали необходимым учитывать, так как они дают информацию о локализации, остроте процесса, а главное о варианте течения остеохондроза. Помимо вышеприведенных жалоб, больные указывали на наличие болей в суставах верхних и нижних конечностей, симптома «разминки», больные с радикулоишемиями отмечали нарушение походки.

Таблица 1

Частота жалоб предъявляемых пациентами_

Жалобы п = 518 (100%)

Боли в области позвоночника (шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы) 445 (85,9%)

Корешковая боль 134(25,8%)

Диффузная боль 409 (78,9%)

Онемение в руках и ногах 326 (62,9%)

Судороги мышц верхних и нижних конечностей 124(23,9)

Парестезии: - похолодание, «мурашки», чувство сжатия; грызущие боли - жжение, чувство распирания, стягивания, выкручивания, утомления, жгучие, зудящие, дергающие боли. 274 (52,8%) 186 (35,9%)

Слабость мышц верхних и нижних конечностей 424 (81,8%)

Потливость 77 (14,8%)

Зябкость 212 (40,9%)

Ограничение подвижности позвоночника 476 (91,8%)

Биомеханическое исследование основывалось на применении видеосъемки (камера Panasonic RX-7) рабочих движений, с последующей формализацией.

Были выявлены движения, приводящие к развитию остеохондроза и его обострению.

Для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы применяли электромиографию у 32 пациентов. Симметрично с обеих сторон регистрировалась биоэлектрическая активность мышц конечностей, паравертебральных мышц Запись велась при расслаблении и напряжении мышц. Картина биоэлектрической активности при исследовании мышц нижних конечностей в состоянии «покоя» и при синергических сокращениях характеризовалась повышением уровня электрогенеза. При анализе интерференционной кривой ЭМГ прозвольного сокращения выявили количественные и качественные изменения (снижение амплитуды максимального и минимального сокращения до 55% - 65% по сравнению с контрольной группой, «залповый» характер электроактивности).

Реовазография позволяла получить информативные показатели об относительной интенсивности кровенаполнения и состояния сосудистого тонуса различных участков тела. Обследовано 26 человек в основном с дисгемическим вариантом течения остеохондроза и нейрососудистыми нарушениями. Анализ реографических кривых позволил выделить три типа сосудистых реакций: спастический у 15 пациентов (57%), дилятационный у 6(23%), нормальный у 5 обследованных (19%).

Спондилография позволяла выявить патологию преимущественно в выраженных стадиях процесса: уменьшение высоты межпозвонковых дисков -у 83% обследованных; спондилез, спондилоартроз — у 46%, гипермобильность, дисфиксация, дислокация у 22%; сколиоз - у 34%; сглаженность поясничного лордоза - у 51%; усиление лордоза - в 25% случаев.

Тепловидение проводили бесконтактным способом термовизором «А§ета-550»(Швеция) 43 пациентам. Тепловизионная картина характеризовалась появлением термоасимметрии у 86% обследованных с корешковой симптоматикой. Перепад температуры в зоне патологического очага колебался на 0,4°С и более в сравнении со здоровыми областями позвоночника или конечниотей, в основном за счет снижения кожной температуры стороне поражения. При этом зона гипотермии в большинстве случаев имела «лампасный» характер и находилась в прямой зависимости от компремированного нервного корешка, т.е. соответствовала проекционно-автономной зоне иннервации (дерматому).

При клиническом обследовании на уровне поражения позвоночника наиболее часто выявлялся болезненный мышечно-тоничесий синдром с изменением выраженности физиологического поясничного лордоза, сколиоз, реже - усиление подвижности в сегментах позвоночника, нарушение чувствительности в зонах иннервации корешков, вегетососудистые нарушения, снижение силы мышц ног, гипотрофии мышц, расстройства рефлекторной деятельности. Нами был разработан и применен метод определения эффективности мышечного гипертонуса (рац. предложение №618/04), который проводился следующим образом. Пациента просили наклониться в сторону и оставаться в таком положении около 1 минуты, затем в другую сторону и также

удерживать положение наклона до минуты. В результате, если болезненность или парестезии усиливались при наклоне в сторону напряженных мышц, то гипертонус считали патогенным компрессирующим фактором. В этом случае лечение было направлено на его устранение. Если боли нарастали при наклоне в сторону, противоположную гипертонусу, последний считался защитной реакцией мышц. Сопровождая наклон в сторону легким наклоном вперед или прогибанием назад, по увеличению болезненности можно сделать предположение о том, какие структуры позвоночного столба поражены. Если боль усиливается при наклоне вперед, то ирритация исходит, надо полагать, из дисков или передней продольной связки (при грыже диска, спондилезе). С прогибанием чаще связаны боли при спондилоартрозе и миозите. Применение нашей пробы позволяло дифференцированно подходить к вопросу снятия мышечного напряжения, что облегчало выбор рационального лечения.

Проведенное обследование условий труда показало, что физическое напряжение статического и динамического характера, длительное пребывание в вынужденной нефизиологичной рабочей позе, выраженное сочетание осевой нагрузки, ротационных движений в шейном и поясничном отделе на фоне общей вибрации приводило к возникновению функционального переутомления, перенапряжения, микротравматизации ПДС, инконгруэнтности суставных поверхностей межпозвонковых суставов. У водителей автопогрузчиков в связи с особенностями рабочих операций патология обычно начиналась с мышц, преимущественно области спины. Хроническое утомление мышц нередко заканчивалось миопатозом, что снижало тонус и стабилизирующую их функцию (данные электрофизиологического исследования), а это способствовало микротравматизации диска. К способствующим миоадаптивным постуральным факторам относили мышечные нагрузки с нерациональным двигательным стереотипом.

Лечебные мероприятия выполнялись нами с учетом ведущего варианта течения остеохондроза (компрессионный, дисфиксационный, дисгемический и воспалительный).

Компрессионный вариант. Ирритация синувертебрального нерва вызывала болевые проявления двух видов. Стойкая компрессия характеризовалась глубинными, грызущими болями при нагрузке, не прекращающиеся и в покое. При нестойкой компрессии характерны острые, стреляющие, пронизывающие боли, возникающие во время нагрузок на пораженные ПДС. Пальпация пораженного ПДС вызывала болезненность, которая больше всего выражена в зоне действия компрессионного фактора. Таким образом, наблюдалась преимущественная болезненность измененных структур ПДС. Довольно часто при раздражении пораженных структур ПДС возникала ирритация боли по соответствующему склеротому или дерматому. Вариант этот отмечался чаще у пациентов возрасте 30 - 55 лет (64%). Болевой синдром возникал при нагрузке, неловком движении, травме. Боли резкие, пациент обычно «замирает на месте» в неестественной позе. Компрессия была стойкой у 15%, или непостоянной (неустойчивой) - у 13% обследованных. Изменения двигательного стереотипа зависели от скорости возникновения и интенсивности действия

компрессирующего фактора. При остром внезапном начале (простреле) развивались генерализованные изменения двигательного стереотипа. Объективно у пациентов выявлялись выраженные изменения со стороны позвоночника (исчезновение или усиление его физиологических искривлений, появление патологических) — у 36%; подвижность его ограничена или отсутствовала. Симптомы «натяжения» резко выражены. Отмечалась болезненность структур позвоночника (в проекции остистых, поперечных отростков, суставов) в области поражения с одной или двух сторон (8%). Паравертебральные мышцы часто были болезненны и, как правило, возникал их спазм (89%). При пальпации определяли мышечный валик, отмечалась болезненность (72%). Локальный мышечный блок являлся защитным механизмом. Если же мышечное напряжение становилось тотальным, то оно играло отрицательную роль, так как резко менялся двигательный стереотип, приобретая патогенный характер. Отмечался и положительный симптом «вертикального дефанса». Для этапа регрессирования характерно уменьшение или исчезновение болей, болезненность при пальпации, а также переход региональных изменений в интрарегиональные, а затем и в локальные. Рентгенологически выявлялась неровность позвоночных дисков, вторичный сколиоз за счет мышечного спазма, изменение межпозвонковых промежутков (46%).

При компрессионном варианте в выполняли: вытяжение позвоночника с использованием разработанной нами методике лордозирования; мануальную терапию проводили только на отдаленные ПДС — снимали блок, что восстанавливало подвижность и разгружало область патологии; диадинамотерапию (режимы ДН, КП, ДП уменьшали спазм и обладали анальгезирующим действием); обезболивающие средства, миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм), медикаментозную дегидратацию (для уменьшения отека, и следовательно сдавления) — маннит, фуросемид, гипотиазид, триамтерен; для нормализации микроциркуляции - никотиновую кислоту, циннаризин. Делали акцент на стабильность в пораженном ПДС (стимуляция репаративных процессов приемом метилурацила, кальция глицерофосфата, глутаминовой кислоты на фоне массажа, лечебной гимнастики с умеренной амплитудой движений). При наличии межпозвонковой грыжи диска или протрузии применяли лордозирующее вытяжение.

Дисфиксационный вариант. При данном варианте развивалась гипермобильность в ПДС, часто выявлялись протрузии дисков. У рабочих в возрасте старше 50 лет данный вариант течения связан со снижением эластичности связочного апппарата, и вместе с тем увяданием пульпозного ядра (пониженным тургором), что ведет к уменьшению, сморщиванию, сплющиванию (протрузия) диска и увеличению степени свободы в позвоночнике. Боли возникали в процессе статико-динамических нагрузок. Боли четко связаны с нагрузкой на позвоночник (64%). Их интенсивность нарастала по мере продолжительности действия нагрузки. А разрастание концевых пластин в этом случае считали компенсаторным приспособительным процессом. При пальпаторном обследовании выявляли (89%) равномерную

болезненность связочно-суставных комплексов, которая отмечалась в зоне дисфиксацин; увеличение подвижности. Симптомы натяжения пораженного отдела позвоночника были положительны, но степень их выраженности меньше, чем при компрессионном варианте. Изменения двигательного стереотипа — обычно региональные или шпрарегиональные. Миофиксация всегда носила саногенетический характер. На рентгенограммах определялась неровность, нестабильность, ступенеобразность боковой линии позвоночника в пораженных отделах, особенно это было заметно на функциональных рентгенограммах (при наклонах вперед-назад). При дисфиксационном варианте в применяли: осторожную легкую разгрузку с последующим клиническим контролем; ЛФК (преимущественно статическая гимнастику); покой для пораженного отдела позвоночника (пояса-корсеты); индуктотермию (удерживала и накапливала кальций в костях) и электрофорез с кальцием (дополнительно способствовал уменьшению мышечного спазма); медикаменты: хондропротекторы (терафлекс, структум, хондролон, алфлутоп), метилурацил, пентоксил, калия оротат, глицерофосфат кальция. С целью улучшения трофики назначали средства, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, циннаризин). Большое значение имела нормализация двигательного стереотипа, коррекция миофиксации; в этом помогали такие методы, как мануальная терапия (блок снимали выше и ниже; не применяли на область дисфиксации), электростимуляция, акупунктурная рефлексотерапия (уменьшала боль, создавала миофиксацию). Перечисленными способами стремились локализовать миофиксацию именно в пораженной области. В этом случае другие отделы позвоночника более полноценно участвовали в компенсаторных процессах. Продолжали и прием репарантов (метилурацила) в течение 2-3 месяцев. Для пациентов старше 50 лет назначались профилактические курсы остеопорозной терапии (кальций ДЗ Никомед, препараты фтора). В стадии ремиссии большую роль играло укрепление мышечного корсета посредством лечебной гимнастики (преобладали малоамплитудные упражнения для исключения разбалтывания позвоночника) и физиопроцедуры.

Дисгемический вариант. Происходило изменение микроциркуляции по типу артериолоспазма или венуло дилятации. Проявления артериолоспазма отмечались у 73%, венулодилятации - у 26% обследованных. Часто (36%) присутствовали вегетативные нарушения, обычно дермографизм. Пациенты жаловались на боли ноющего, сковывающего характера, покалывание, жар, жжение, либо неопределенные ощущения («ломящие», «выкручивающие»). Боли возникали по ночам или после отдыха и уменьшались при движении. В остром периоде присутствовали вегетативные нарушения, умеренная или выраженная болезненность в ПДС (костях, связках, мышцах), над зоной поражения — гиперестезии. Симптомы натяжения (Лассега, Нери, Вассермана) в пораженном отделе позвоночника слабо положительны. Мышечно-тонические реакции, вертебральные деформации и ограничение движений в ПДС были выражены незначительно. Определяли положительный симптом локального дефанса. Вышеперечисленные симптомы иногда (8%) не

появлялись при осмотре, и постановка диагноза осуществлялась лишь на основании жалоб и анамнеза. Характерных рентгенологических признаков не было.

При дисгемическом варианте проводили разгрузку на специальном устройстве (положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение по 1 заявке №2004128062/14); психокоррекцию, что особенно важно при наличии

психотравмирующего фактора; медикаментозную терапию: при наличии венулодилятации — эскузан, анавенол; при артериолоспазме — никотиновая кислота, никоверин, ноотропил; кроме того, в обоих случаях элениум (нормализует вегетатику и сосудистый тонус), мочегонные фитопрепараты (при наличии застойных явлений); по нашим наблюдениям тепловые физиопроцедуры и массаж противопоказаны, так как их воздействие приводит к усилению дисциркуляторных нарушений. В периоде ремиссии применяли в полном объеме ЛФК, массаж, физио-, бальнеотерапию.

Воспалительный вариант. Развивался в связи с переохлаждением или на фоне простудного заболевания. Основной жалобой пациентов являлись боли в позвоночнике: сковывающего характера (68%), ощущение тугоподвижности, возникающие или усиливающиеся, как правило, по утрам или после отдыха, при переходе от покоя к движению. Боли уменьшались или исчезали после разминки. Клиническое обследование выявляло умеренный гипертонус паравертебральных мышц, локальную болезненность в пораженном отделе позвоночника (обычно поражались несколько ПДС), ограничение подвижности позвоночника, положительные симптомы натяжения, вынужденную позу и функциональный сколиоз. Все эти проявления более выражены были утром, а к вечеру уменьшались. Изменения двигательного стереотипа также претерпевали динамику в течении суток: утром - генерализованные и полирегиональные; днем - региональные, интрарегиональные, а вечером могли быть локальными. Характерных рентгенологических признаков не было.

Лечебные мероприятия при воспалительном варианте: разгрузку не проводили в связи с возможным обострением (усиление патологии); препараты с десенсибилизирующим (супрастин, димедрол) укрепляющим сосудистую стенку действием, уменьшающими отек (фуросемид), противовоспалительным ' и обезболивающим действием (диклофенак, брал, баралгетас, амбене);

Применяли массаж, мануальную терапию, ЛФК, ДДТ.

В лечебных целях для больных остеохондрозом позвоночника при наличии любого варианта ОП, а также в целях профилактики нами разработано устройство с наклонной роликовой поверхностью и приподнятым ножным концом для разгрузки всех отделов позвоночника. Во время проведения процедуры спина и голова находились на роликовых катках, что уменьшало силу трения; нижние конечности и ягодицы лежали на неподвижной платформе, которая не давала пациенту смещаться. Большое значение имела и правильная укладка пациента. Наиболее оптимальна, на основании биомеханического анализа, поза больного на спине с подложенным под колени валиком. В таком положении подвздошно-поясничные мышцы укорочены и не создавали дополнительного давления на межпозвонковые диски, в силу этого

боль ещё до начала разгрузки уменьшалась, а сами мышцы со сближенными в таком положении точками прикрепления не оказывали сопротивление растяжению. Под поясничный отдел целесообразно подкладывать функциональный лордозирующий валик. Возможно положение пациента лежа на животе. Величина разгрузки при проведении процедуры оказывалась пропорциональной собственному весу пациента и углу наклона плоскости, который устанавливался в пределах 10-15°. В соответствии с этим, создавались условия, когда в каждом отделе позвоночника (поясничном, грудном, шейном) сила растяжения равнялась весу проксимальной части тела умноженной на ( косинус угла наклона плоскости. Так при наклоне плоскости вытяжения путём опускания головного края в 10 градусов на шейный отдел действует растягивающая сила в пределах 0,5-1,5 кг, на грудной 2-3 кг, на поясничный 4-5 кг. Кроме того, при проведении разгрузки наблюдались следующие положительные эффекты: увеличивался отток крови из вен нижних конечностей с редукцией дисгемических нарушений; за счет перераспределения крови отмечался её приток в верхнюю половину туловища, тонизируя сердечную мышцу; измененное же внутрибрюшное давление создавало положительную нагрузку дыхательной мускулатуре; при этом отмечался психологический эффект гармонизации. При проведении этого вида тракционной терапии, восстанавливалось нормальное биомеханическое взаимоотношение позвонково-двигательного сегмента и позвоночника в целом при варианте дисфиксации, расслаблялись напряженные ткани. Для определения точной величины нагрузки, развиваемой устройством, проводили проверку при помощи динамометров.

Разработанная нами методика разгрузки применима непосредственно для массового проведения в условиях производства, доступна и проста, не нуждается в дорогостоящей аппаратуре, самостоятельно выполняется самим больным и не требует приложения дополнительной силы извне. Хорошо сочетается с выполнением во время процедуры специальных комплексов ЛФК для тренировки системы кровообращения. Количество проводимых сеансов не регламентировано и являлось строго индивидуальным у каждого больного. Ориентиром для прекращения процедур считалось исчезновение спонтанных болей в позвоночнике в состоянии покоя и отрицательный симптом локального мышечного дефанса Аршина В.В. в зоне пораженного ПДС у лиц с субкомпенсированным течением остеохондроза позвоночника.

С учетом особенностей возникновения и течения заболеваний у работников производства важное место в системе патогенетической терапии болевых корешковых синдромов занимало тракционное лечение. Мы постарались найти пути увеличения эффективности тракционного лечения для больных с грыжами или протрузиями дисков.

Основной этап лечения был направлен на создание правильного соотношения между позвонками, снижение внутридискового давления путем вытяжения на плоскости с грузами от 5 до 20 кг. Всего на курс использовали 3-10 тракций. Для проведения лордозирующего вытяжения применялась специальная лордозирующая укладка и разработанная нами конструкция

тазового лифа, способствующая разгибанию поясничного отдела (рац. предложения №619/04, №620/04). Тракционный стол для лордозирования представляет собой неподвижную проксимальную и подвижную дистальную платформы, между которыми при наложении вытяжения формируется диастаз в 15-20см. Пациент на тракционном столе располагался в положении лежа на I животе и укладывался таким образом, чтобы ПДС с пролабированным диском

находился на границе платформ. Как следствие, в образовавшемся проеме за счет провисания пораженного ПДС, создавалось лордозирование поясничного отдела позвоночника.

Изучение биомеханики позвоночника во время проведения вытяжения позволило сделать выводы о целесообразности лордозирующего вытяжения, при котором, благодаря образующемуся рычагу с точками опоры в области суставных отростков, создавалась дополнительная разгрузка передних отделов дисков. В этом случае формировалась биомеханически обоснованная разность давлений внутри межпозвонкового диска - в передних отделах создавалась меньшее давление, чем в задних. При этом тракционное усилие вдоль оси позвоночника позволяло избежать возникновение травмирующей перегрузки суставных поверхностей межпозвонковых суставов, исключало перерастяжение их капсул и связок.

Клиническое применение лордозирующей тракции поясничного отдела позвоночника и кинезотерапии у 25 больных подтвердило ранее сделанное теоретическое обоснование и показало положительный результат в 80% случаев (20 пациентов). Из пролеченных больных полное купирование боли наблюдалось у 12%, стойкое и выраженное уменьшение болевого синдрома после нескольких (3-5 процедур) проявилось у 60% пациентов, у 8% пациентов боль уменьшалась во время процедуры, но возвращалась после снятия вытяжения или улучшение состояния держалось от 5 дней до 2-х месяцев. Это можно объяснить наличием грыжи значительных размеров или выраженным пролабированием диска, когда последний при малейшей нагрузке ведёт себя подобно спущенному наполовину колесу автомобиля - раздаётся в стороны, сдавливая нейро - сосудистые образования.

Остеохондроз позвоночника - это фактически хроническое заболевание, поэтому полное выздоровление не является реальной задачей лечения. В силу этого цель нашего комплекса лечебных мероприятий была в улучшении благополучия пациента путем снижения частоты и тяжести обострений ОП, адаптации пациента к лечению и к своему заболеванию.

Вертеброневрологическим больным для объективизации оценки клинико-функционального статуса нами проведены общеклинические и инструментальные методики. Однако ни одна из них не позволяла получить представление о том, насколько факт болезни ограничивает жизнедеятельность данного конкретного больного, его способность участия в социальной, повседневной и производственной жизни.

Анализ результатов лечения данного рецидивирующего заболевания, согласно принципам доказательной медицины, нами было решено проводить, используя показатель качества жизни (КЖ).

Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека.

Несмотря на то, что улучшение клинико-функциональных показателей состояния позвоночника являлось важной характеристикой лечения, эти данные не давали представления об общем влиянии конкретного комплекса лечебных мероприятий на физическое и психологическое благополучие пациента и его социальное функционирование из-за сложного взаимоотношения между состоянием позвоночника, симптомами заболевания, угрозой инвалидизации, затратами времени, сил и средств на лечение, повседневными ограничениями. ^

Появление у пациента нового симптома, например парестезии при радикулопатии являлось для больного не только проявлением вертеброгенного заболевания, но и приводя к депрессии, тревоге и ограничению физической активности, формировало снижение уровня качества жизни.

Как иллюстрация влияния остеохондроза позвоночнику на качество жизни пациента ниже приводится пример взаимовлияния физического, психологического, социального состояния больного и клинических проявлений заболевания (схема 1). Ночные боли и пробуждения являются частым симптомом остеохондроза позвоночника, который может негативно влиять на различные аспекты качества жизни пациента.

Схема 1

Взаимосвязь проявлений ОП с физическим, психологическим и _социальным состоянием пациента_

Ночная боль и пробуждения при дисгемическо-воспалительном варианте

_течения остеохондроза позвоночника_

I_

I Слабость, нарушение концентрации внимания, раздражительность I

_1__

Ограничение трудоспособности, нарушение привычного образа жизни -

_физическая и социальная дезадаптация приводящая к стрессам

_^_

__Психогенные нейровегетативные нарушения_

_I_

Нарастание дисциркуляторных нарушений остеохондроза позвоночника

Руководствуясь современным представлением, откуда следует, что конечной точкой рационального лечения остеохондроза позвоночника должно быть улучшение качества жизни пациента, мы для определения этого интегрального показателя в процессе проведения комплекса лечебных мероприятий, применяли разработанный нами специализированный опросник, который использовали при анкетировании во время проведения медицинских осмотров. Непосредственное участие самого больного в заполнении разработанного нами специализированного опросника «Качество жизни больного с заболеванием позвоночника» позволяло получить необходимую информацию, которая по ряду параметров отличалась от клинических заключений, сделанных врачом.

Наше исследование базировалось на результатах применения комплекса лечебных мероприятий, проведенных у 518 пациентов в возрасте от 22 до 60 лет. Среди них мужчин было 142 человека, женщин - 376. Фактически все пациенты имели типичные клинические проявления остехондроза позвоночника. В ходе мониторирования качества жизни указанного контингента обследованных пациентам предлагали выразить свое отношение по каждому заданному вопросу, выбрав один из вариантов ответов. Разработанный нами специализированный опросник «Качество жизни больного с заболеванием позвоночника» заполнялся пациентами самостоятельно. Полученная сумма баллов по всем шкалам опросника составляла интегральный показатель, характеризующий качество жизни пациента.

На основании анализа собственных наблюдений и данных, полученных ранее различными авторами (Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998; Шевченко Ю.Л., 2000) в ходе разработки специализированного опросника нами были детально изучены и проанализированы клинические проявления заболевания, самочувствие и их влияние на находившихся под нашим наблюдением больных:

- симптомы болезни (ноющие и «стреляющие» боли, скованность и неловкость, чувство онемения, «ползанья мурашек», слабость в верхних и нижних конечностях, ограничение подвижности) и их выраженность;

- самочувствие (чувство дискомфорта, нарушение сна, аппетита, общее беспокойство, усталость);

- изменение ежедневной активности (занятия бытовыми делами - покупки, стирка, уборка дома, дачные работы);

- изменение досуга (трудности в общении с людьми, нарушение привычных связей, прекращение занятий спортом и т.д.);

- изменения, связанные с работой или учебой (быстрая утомляемость, отсутствие концентрации внимания, снижение трудоспособности и т.д.);

- изменение личных отношений (раздражительность, беспочвенные конфликты с окружающими - близкими, друзьями, родственниками, партнерами; проблемы в супружеской жизни);

- изменение общественной жизни (ограничение знакомств, посещение гостей, концертов, выставок) или яичных занятий (хобби, увлечения);

- утомление связанное с процессом лечения остеохондроза позвоночника.

Кроме того, опросник (анкета) содержит общие сведения о пациенте: (фамилия, имя, отчество), возрасте, дате исследования, данные о месте работы, специальности, стаже. Желание больного отвечать на вопросы анонимно учитывалось. Полученная информация далее обрабатывалась врачом.

Наш специализированный опросник составлен в соответствии со следующими общими требованиями: универсальность, надежность, воспроизводимость, простота в использовании, краткость, стандартизованность, оценочность с учетом основных критериев качества жизни, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (1992), НПО «Медсоцэкономинформ» (2000).

К ним отнесены: физическое состояние и функции; психологическая сфера; уровень независимости; социальные взаимоотношения; окружающая обстановка.

Каждый рейтинговый критерий специализированного опросника предполагает один из четырех вариантов ответа: «нет», «немного», «умеренно», «очень сильно», оцениваемых в баллах: 3, 2, 1, 0, соответственно. Максимально возможная сумма баллов, указывает на наиболее высокий уровень качества жизни обследуемого. В таблице 2 представлены количественные критерии уровней качества жизни обследованного контингента больных путем анкетирования, что является наиболее доступным и массовым способом определения КЖ.

Таблица 2

Оценка критериев качества жизни больных остеохондрозом позвоночника

Диапазон суммы баллов Уровень качества жизни

24-30 высокий

16-23 удовлетворительный

10-15 неудовлетворительный

0-9 низкий

Благоприятное воздействие рационально выбранного нами комплекса лечебных мероприятий на пациента демонстрирует динамика показателей, характеризующих качество жизни пациента.

Результаты исследования качества жизни больных остеохондрозом позвоночника до начала применения комплекса лечебных мероприятий представлены на рисунке 1, откуда следует, что высокий уровень КЖ составлял 2,60%, удовлетворительный 32,01%, неудовлетворительный 46,08%, низкий 19,31% соответственно.

Рис 1 Уровень качества жизни больных остеохондрозом позвоночника

до лечения (%)

Из представленных на рисунке 1 данных следует, что до комплексных лечебных мероприятий преобладал неудовлетворительный и удовлетворительный уровень качества жизни, причем неудовлетворительный уровень встречался в 1,5 раза чаще. У превалирующего числа больных

остеохондрозом позвоночника отмечено снижение показателей качества жизни по таким параметрам, как самочувствие и активность, работа/учеба и досуг.

14,58

4,87_

42,53

38,09

Рис.2 Уровень качества жизни больных остеохондрозом позвоночника после

лечения(%)

Подробное изучение полученных данных (рис. 2), из которых следует, что высокий уровень составляющий 38,09%, удовлетворительный 42,53%, неудовлетворительный 14,58%, низкий 4,87% соответственно указывает на то, что проведенный комплекс лечебных мероприятий позволил в 15 раз увеличить число пациентов с высоким уровнем качества жизни. Количество пациентов с удовлетворительным уровнем качества жизни повысилось в 1,3 раза. Число больных с неудовлетворительным и низким уровнем качества жизни сократились более чем в 3,5 раза. В группе сравнения, составляющей 160 человек которая была аналогична основном составу по нозологическому, возрастному и профессиональным показателям и получавшей повсеместно принятый комплекс традиционных методик повышение показателя высокого уровня КЖ отмечено только в 5 раз.

После проведенного комплекса лечебных мероприятий среди пациентов повысился уровень активности образа жизни, уменьшились ограничения в выполнении многих производственных задач, требующих интенсивной производственной физической активности, имели место более высокие показатели всех изученных профилей качества жизни. Уровень качества жизни пациентов зависел от варианта течения остеохондроза позвоночника, длительности заболевания, а также связан с половой принадлежностью обследуемых (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Уровень показателей качества жизни среди

мужского контингента больных 1 %)

"—--„^Период заболе---^вания Уровень КЖ ^__ До лечения После лечения

Абс. % Абс. %

высокий 8 5,64 81 57,04

удовлетворительный 41 28,87 46 32,39

неудовлетворительный 71 50,0 8 5,64

низкий 22 15,49 7 4,93

Таблица 4

Уровень показателей качества жизни среди

женского контингента больных [%)

-.Дертод заболе-Уровень КЖ ^— До лечения После лечения

Абс. % Абс. %

высокий 17 4,52 147 39,09

удовлетворительный 68 18,09 161 42,82

неудовлетворительный 213 56,64 42 11,17

низкий 78 20,75 26 6,92

Из таблиц 3 и 4 видно, что после проведения комплекса лечебных мероприятий высокий уровень качества жизни среди мужского контингента пациентов повысился в 10,1 раза, в то время как неудовлетворительный уровень снизился в 8,8 раза. У женщин эти показатели составили 8,6 и 5,0 раза, соответственно.

При сравнении уровня качества жизни между мужчинами и женщинами, у женщин выявлен более низкие значения интегрального показателя качества жизни в 1,2 раза, чем у мужчин. Эта закономерность отмечена нами преимущественно по параметрам: активность и досуг. Это обстоятельство связано, по-видимому, с развитием адаптации больного к своему заболеванию, повышенными требованиями у лиц женского пола, их эмоциональными особенностями, усиливающимися в процессе развития остеохондроза позвоночника.

В целом 90% больных считают проведенное лечение успешным.

В настоящей работе мы использовали пакет прикладных программ «ЯТАТгаТТСА 6.0». Он позволяет графически визуализировать данные в соответствии закону нормального распределения значения признаков.

Для описания центральных тенденций наблюдаемого явления на рисунке 3 представлены результаты математического анализа полученных данных. По оси ОХ находятся группы пациентов до и после проведенного лечения, по оси ОУ отложены значения интегрального показателя качества жизни в баллах.

Из представленных данных видно, что хотя некоторые пациенты даже до лечения имели высокий уровень интегрального показателя качества жизни (в пределах до 26 баллов), тем не менее, более чем у половины пациентов (50%-процентильный размах) исследуемый показатель был в пределах от 10 до 15 баллов, что соответствует неудовлетворительному уровню качества жизни.

В результате проведенного комплексного лечения нами отмечено значительное повышение интегрального показателя качества жизни у большей части пациентов - 50% процентильный размах включает в себя значения в пределах 17-27 баллов, что соответствует в большей степени высокому и удовлетворительному уровню данного показателя, где сосредоточено 50% пролеченных пациентов.

Рис. 3. Результаты математического анализа значений интегрального показателя качества жизни у больных остеохондрозом в динамике лечебных мероприятий

Рассматривая зависимость уровня КЖ и проводимых лечебных мероприятий нами выявлены следующие закономерности. Быстрое улучшение состояния в начале лечения значительно повышало КЖ, что отмечено у 63 из 66 обследованных (рис.4). Таким образом яркий эффект способствовал закладке в сознании пациента положительных установок на излечение, вселял веру в действия врача. Поэтому мы старались изменить отношение пациента к своей болезни - поддерживая серьезный подход к рекомендациям врача и к своему здоровью в тоже время укрепляя оптимизм. Это повышало КЖ.

Тот же результат лечения, достигнутый за длительный промежуток времени не приводил к значительному повышению уровня качества жизни (наблюдали у 30 обследованных).

При проведении поддерживающих, способствующих компенсации и адаптации медицинских мероприятий, если они требовали значительных затрат времени, сил и материальных средств пациента отмечалось истощение положительного настроя. Для его сохранения важно было применять простые, ненагрузочные меры: эффективную разгрузку позвоночника, для длительного приема рекомендовались недорогие препараты (не кальций ДЗ Никомед, а кальция глицерофосфат); доступные средства реабилитации: ЛФК, физиолечение, аутотренинг, занятия спортом и рациональное богатое структурными микроэлементами питание. Согласно вышеизложенному принципу провели наблюдение за 50 пациентами. В 48 (р<0,05) случаях подтверждена установленная нами тенденция. В 2 случаях незначительные изменения объяснялись форс-мажорными обстоятельствами у пациентов.

Графическое изображение установленных нами тенденций (зависимость качества жизни, клиники остеохондроза позвоночника от быстроты наступления эффекта, нагрузочности и продолжительности лечения) представлено на рисунках 4, 5, 6. Эффективность лечения в целях соотнесения с уровнем качества жизни выражалась как комплексный, синтезированный из основных проявлений ОП показатель (боль, мышечный тонус, ограничение подвижности, нейро-сосудистые проявления, корешковый синдром, болезненность при пальпации); симптомы при этом имели 5-бальную систему градации.

количество дней

Рис.4 Динамика качества жизни в случае быстрого достижения лечебного эффекта

количество дней

Рис.5 Динамика качества жизни в случае постепенного развития лечебного эффекта

количество дней

Рис.6 Динамика качества жизни при длительном нагрузочном лечении

Таким образом, при проведении лечебных мероприятий нами установлены условия, способствующие повышению качества жизни:

1. Быстрое получение положительного результата (первых положительных сдвигов в самочувствии пациента) в самом начале лечения.

2. При необходимости длительной терапии (для преодоления состояния дисфиксации, хронических синдромов ОП) назначение доступных и простых в применении средств, чему соответствуют предложенные нами методики лечения.

3. Общение с пациентом, внушающее оптимизм и ответственность в выполнении рекомендаций врача.

Использование, разработанного нами, специализированного подхода для мониторинга качества жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника позволило объективно и статистически достоверно определить эффективность проведенного комплекса лечебных мероприятий, выявить новые аспекты в улучшении условий труда рабочих крупного промышленного предприятия. Проведенный комплекс лечебных мероприятий достоверно повысил качество жизни пролеченных рабочих, повлияв на физическую, психологическую и социальную составляющие здоровья. В таблице 5 приведены результаты целенаправленных лечебных мероприятий у 518 больных.

Таблица 5

Результаты комплекса лечебных мероприятий при остеохондрозе позвоночника

Вариант течения Стадия Количество больных Результат

Хороший Удовлетворительный Без перемен

Компрессионный 0 — I 1 II 88(24,8%) 79(22,3%) 187(52,9%) 63(17,8%) 60(16,8%) 142(40,3%) 25(7%) 15(4,3%) 38(10,7%) 4(1,2%) 7(1,9%)

Итого: 354 (100%) 265 (74,9%) 78 (22,0%) 11 (3,1%)

Дисфикса-ционный 0 — I 1 II 17(40,0%) 14(34,0%) 11(26,0%) 9(21,3%) 7(16,6%) 8(19,0%) 8(19,0%) 4(9,5%) 2(4,8%) 3(7,2%) 1(2,4%)

Итого: 42 (100%) 24 (57,0%) 14 (33,3%) 4 (9,7%)

Дисгеми-ческий 0 — I 1 II 19(35,2%) 12(22,2%) 23(42,6%) 12(22,1%) 8(14,8%) 6(11,0%) 7(12,9%) 5(9,2%) 13(24,0%) 1(1,8%) 2(3,7%)

Итого: 54 (100%) 26 (48,0%) 25 (46,2%) 3 (5,5%)

Воспалительный 0 — I 1 II 21(30,8%) 22(32,3%) 25(36,9%) 14(20,5%) 16(23,4%) 15(22,0%) 5(7,3%) 5(7,3%) 6(8,8%) 2(2,9%) 1(1,5%) 4(5,8%)

Итого: 68 (100%) 45 (66,0%) 16 (23,5%) 7 (10,2%)

Для оценки результатов взяты следующие критерии:

хороший результат - жалоб нет, считают себя здоровыми, (отсутствие дефанса паравертебральных мышц), отсутствие неврологической симптоматики или допустима незначительная неврологическая симптоматика, которая не влечет за собой функциональных расстройств (легкая гипотрофия мышц, гипоальгезия в одном-двух дерматомах, снижение ахиллова рефлекса), на электромиограмме - увеличение амплитуды М-ответа; другие электрофункциональные показатели в норме или приближенные к норме; работоспособность сохранена;

удовлетворительный результат - больные приступили к работе: ощущают дискомфорт при физической нагрузке, наклонах, ротации позвоночника; самочувствие удовлетворительное, положительный симптом дефанса, снижение электрофункциональных показателей.

После проведения комплекса лечебных мероприятий улучшение наступило у 133 (25,6%) человек, значительное улучшение у 360 (69,4%). Наибольший терапевтический эффект - на начальной стадии заболевания (табл. 5). В группе сравнения, составляющей 160 человек с аналогичным диагнозом и получавшей повсеместно принятый комплекс традиционных методик, улучшение констатировано только у 38 (23,7%) больных, а значительное улучшение - у 41 (25,6%), без изменений - 81 (50,6%), что свидетельствует о высокой эффективности выполненных нами лечебных мероприятий с применением контроля качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятные факторы производственной среды у работников конвейерного производства носят комплексный характер и проявляются в основном длительным пребыванием в вынужденной позе, сочетанием осевой нагрузки, ротационных движений позвоночника. Это приводит к возникновению переутомления, перенапряжения, микротравматизации преимущественно паравертебральных мышц. При длительно продолжающемся воздействии этих факторов возникает дисфункция мышц позвоночника, что в конечном итоге, как правило, предшествует и способствует возникновению остеохондроза позвоночника.

2. Целесообразно использовать предложенные диагностические приемы и пробы при скрининговых и клинических обследованиях рабочих, подключая в последующем выборочно инструментальные методы.

3. Разработанная методика целенаправленных лечебных мероприятий на производстве с учетом характера течения дистрофической вертебропатологии показала свою эффективность.

4. Разработанные и примененные в клинической практике интегральные критерии оценки качества жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника, позволили количественно охарактеризовать эффективность проведенного комплекса лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что запущенные формы остеохондроза позвоночника отличаются стойкостью патологического процесса с частыми обострениями, снижением и потерей трудоспособности даже при применении современных средств терапии, диагностика должна быть направлена на выявление ранних стадий заболевания. В условиях производства, при скрининговых обследованиях следует пользоваться приведенными нами клиническими приемами.

2. Лечебные мероприятия должны применяться дифференцированно, с учетом биомеханики трудовых операций, стадии и варианта течения остеохондроза позвоночника.

3. Применение рациональных лечебных мероприятий позволяет улучшить качество жизни рабочих промышленного производства.

4. Использование разработанного опросника для определения качества жизни дает возможность целенаправленно проводить мониторинг лечебных мероприятий, рационально осуществлять профессиональный отбор и диспансеризацию преимущественно на производстве.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монография

1. Девяткин A.A., Борискин П.В., Егорова Е.В., Чебыкин A.B. Компьютерные технологии математического анализа медико-биологических данных (научно-обоснованная гериатрическая практика). - Монография. -Москва: ГУ «Российский НИИ геронтологии Минздрава РФ», 2005. - 110 с.

Научные статьи

1. Чебыкин A.B. Выбор методов лечения при переломах костей таза // Материалы второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001. - С. 187.

2. Чебыкин A.B. Современные принципы диагностики при сочетанных повреждениях таза // Сборник тезисов докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения профессора Н.М. Любимова, Казань, 2002, - С. 122.

3. Савин A.M., Чебыкин A.B. Компьютерная томография в диагностике сочетанных повреждениях таза // Труды VI Международного семинара «Самарские лекции» / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Г.П. Котельникова, Самара, 2002, - С.683.

4. Аршин В.В., Бердникова И.Н., Чебыкин A.B. Лордозирование в лечении и реабилитации поясничного остеохондроза // Журнал российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, Москва, 2003. -№2 — С.35.

5. Аршин В.В., Сушина Н.В., Бердникова И.Н., Аршина С.Г., Чебыкин A.B. Реабилитация при поясничном остеохондрозе с болевым синдромом II

Реабилитология. Сборник научных трудов (ежегодное издание), Москва, 2003. -С.302.

6. Чебыкин A.B. Лордозирование в реабилитации поясничного остеохондроза // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине», Самара, 2003. - С.301.

7. Девяткин A.A., Борискин П.В., Чебыкин A.B. Использование показателей качества жизни в медицинской практике // «Волжские зори»: сборник научных трудов / Под ред. Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой - Самара, 2004. - С. 25 -28.

8. Аршин В.В., Чебыкин A.B., Девяткин A.A. Мониторинг качества жизни ветеранов войн с остеохондрозом позвоночника в процессе медицинской реабилитации // «Старшее поколение» - 2004. - №2. - С.64-68.

9. Чебыкин A.B. Профилактика остеохондроза позвоночника на производстве // Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Г.П. Котельникова, Самара, 2004.-С. 353-354.

10. Котельников Г.П., Шатохин В.Д., Аршин В.В., Сушина Н.В., Чебыкин A.B. Особенности возникновения вертеброортопедической патологии на производстве // Материалы Ш Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 2004, - С. 113-114.

11. Аршин В.В., Голев H.H., Будин В.М., Сушина Н.В., Чебыкин A.B.

К профилактике и оздоровлению работающих // Материалы Ш Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 2004, С.406-407.

12. Аршин ВВ., Голев H.H., Будин В.М., Сушина Н.В., Чебыкин A.B. Использование показателя качества жизни в реабилитации // Материалы 111 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 2004, — С. 404-405.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Аршин В.В., Сушина Н.В., Чебыкин A.B. Способ разгрузки позвоночника //Положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение по заявке №2004128062/14 от 20.09.04г.

2 Аршин В.В., Сушина Н.В., Чебыкин A.B. Метод контроля эффективности мышечного напряжения при лечении вертебропатологии //Удост. на рационализаторское предложение № 618/04, выдано БРИЗ клиник СамГМУ 09.02.04г.

3. Аршин В.В., Сушина Н.В., Чебыкин A.B. Лиф для лордозирования поясничного отдела при тракционном лечении //Удост. на рационализаторское предложение № 619/04, выдано БРИЗ клиник СамГМУ 14.09.04г.

4. Аршин В.В., Сушина Н.В., Картамышева Л.В., Чебыкин A.B. Платформа для лордозирования поясничного отдела при проведении тракции //Удост. на рационализаторское предложение № 620/04, выдано БРИЗ клиник СамГМУ 14.09.04г.

Подписано в печать 8.04.2005. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ.л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 1062

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Самарского государственного технического университета 443100, г.Самара, ул. Молодогвардейская, 244

5 î

I

i

I "i

! i *t

i i.

РНБ Русский фонд

2005-4 48357

' V

г " *

I V-V~~ 860

v\

2 2 ПГ 2095

Актуальность темы.

Среди деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место [4, 19, 32, 37, 40, 70, 124, 158, 166, 182, 186], более того отмечается неуклонная тенденция к его учащению [3, 26, 27, 37, 75, 172, 174, 177, 187, 195, 203].

Заболевают преимущественно лица в возрасте 25-55 лет, чья работа связана с высокими физическими нагрузками [34, 36, 39, 54, 64, 82, 86, 97, 119, 124, 183]. Уровень вертеброгенной патологии в развитых странах достигает размеров эпидемии [140]. Выраженные клинические проявления представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности и нередко приводят к инвалидности [45, 82, 126, 152, 159, 169, 185].

Необходимо отметить и высокие экономические потери в связи с остеохондрозом. При их учете следует обратить внимание не только на недоделанную продукцию в дни невыхода на работу, выплаты по социальному страхованию, но и снижение работоспособности в периоды ремиссии: многие пациенты испытывая чувство дискомфорта, со стороны опорно - двигательной системы, боязнь обострений неполноценно применяют свои профессиональные навыки. У них зачастую остаются нарушенными общее самочувствие и тонкая координация, что неизбежно сказывается на производительности умственного и физического труда [89]. Высокая заболеваемость наблюдается у наиболее квалифицированного контингента рабочих [4, 7, 17, 89].

Из этого следует, насколько актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой продолжает оставаться лечение остеохондроза позвоночника [7, 92].

В соответствии с принципами доказательной медицины основными критериями оценки эффективности лечения должны быть клинически важные результаты и исходы лечения, одним из которых, является показатель качества жизни [87, 100, 147], способный исключительно информативно определять состояние пациентов с хроническими заболеваниями [104]. Причем важным приоритетом на современном уровне развития здравоохранения является именно вышеупомянутое качество жизни больных, которое служит интегрирующим показателем успешности терапии [76, 104].

Изложенное свидетельствует о необходимости рациональных комплексных лечебных мероприятий у рабочих физического труда и изучении их качества жизни.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения и показателя качества жизни у больных остеохондрозом позвоночника путем разработки и внедрения новых рациональных комплексных медицинских мероприятий.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

Разработать и внедрить патогенетически обоснованные, целенаправленные и адекватные лечебные мероприятия и изучить их эффективность, учитывая характер течения патологии.

Выявить особенности трудовых движений, провоцирующие возникновение и развитие остеохондроза позвоночника у рабочих сборочно-конвейерного производства ВАЗа.

Установить критерии ранней диагностики остеохондроза позвоночника и предшествующих данному заболеванию состояний, которые можно использовать при скрининговых обследованиях.

Разработать и применить на практике критерии оценки качества жизни рабочих с учетом проводимого комплексного лечения остеохондроза на производстве.

Научная новизна.

- усовершенствована методика целенаправленных лечебных мероприятий на производстве с учетом характера течения остеохондроза позвоночника и применением разработанных нами новых способов (положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение по заявке №2004128062/14; рац. предложения №619/04, №620/04);

- выявлены особенности трудовых движений, провоцирующие появление и развитие остеохондроза позвоночника у рабочих сборочно-конвейерного производства ВАЗа;

- разработаны и усовершенствованы клинические приемы диагностики при профилактических медицинских осмотрах (рац. предложение №618/04);

- разработаны и применены в клинической практике интегральные критерии оценки качества жизни для пациентов с остеохондрозом позвоночника, позволившие уточнить и оптимизировать эффективность проведенного комплекса лечебных мероприятий, а также способствующие выявлению новых аспектов для улучшения условий труда рабочих.

Практическая значимость.

Применение разработанных лечебных мероприятий позволяет уменьшить заболеваемость, снизить частоту и тяжесть обострений остеохондроза, улучшить качество жизни рабочих промышленного производства.

Применение разработанного опросника для определения качества жизни дает возможность более целенаправленно проводить лечебные мероприятия, рационально обеспечивать профессиональный отбор и диспансеризацию на производстве.

Внедрение в практику.

Диссертационная работа проведена в соответствии планом Самарского государственного медицинского университета по теме научно-исследовательской программы «Разработка комплекса мер по предупреждению, профилактике и лечению заболеваний опорно-двигательной системы у рабочих ОАО АВТОВАЗ» (договор № 93 6).

Результаты исследования используются при обследованиях рабочих сотрудниками лаборатории условий физического труда ВАЗа и проведении лечебных мероприятий на сборочно-конвейерном производстве.

Материалы диссертации входят в программу лекционного курса для студентов и врачей, проходящих цикл «Медицинская реабилитация» на кафедре медицинской реабилитации и спортивной медицины Самарского государственного медицинского университета, в отделении медицинской реабилитации Клиник СамГМУ, а также представлены в коллективной монографии «Компьютерные технологии математического анализа медико-биологических данных (научно-обоснованная гериатрическая практика)» (Москва, 2005).

Апробация.

Основные положения работы доложены и обсуждены на областной ассоциации по спортивной медицине, реабилитации больных и инвалидов (Самара, 2001), Второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001), VI Международном семинаре «Самарские лекции» (2002); «Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара 2003), Международной конференции «Актуальные вопросы лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2003), VIII Международном семинаре «Самарские лекции» (2004), III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 9 - в центральной печати, в том числе монография.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 153 отечественных и 51 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 4 схемами и 6 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

Значение особенностей биомеханики трудовых движений в возникновении обострений остеохондроза позвоночника у рабочих; выделение «зон риска» на сборочно-конвейерном производстве.

Влияние разработанного комплекса лечебных мероприятий на заболеваемость, частоту обострений, нетрудоспособность и качество жизни рабочих «зон риска».

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и внедренная методика целенаправленных лечебных мероприятий на производстве с учетом вариантов течения остеохондроза позвоночника (компрессионный, дисфиксационный, дисгемический, воспалительный) показала высокую значимость. После проведения комплекса лечебных мероприятий значительное улучшение наступило у 360 (69,4%) человек, улучшение наступило у 133 (25,6%), без изменений - 25 (4,8%) пациентов. Наибольший терапевтический эффект - на начальной стадии заболевания. В группе сравнения, составляющей 160 человек с аналогичным диагнозом и получавшей общепринятый комплекс медицинских мероприятий, значительное улучшение констатировано только у 41 (25,6%) больных, улучшение у 38 (23,7%), без изменений - у 81 (50,6%) пациентов, что свидетельствует о высокой эффективности выполненных нами лечебных мероприятий с применением контроля качества жизни.

2. Неблагоприятные факторы производственной среды у работников конвейерного производства носят комплексный характер и проявляются в основном длительным пребыванием в вынужденной позе (100%), сочетанием осевой нагрузки, ротационных движений позвоночника на фоне общей вибрации. Это приводит к возникновению переутомления, перенапряжения, микротравматизации преимущественно паравертебральных мышц. При длительно продолжающемся воздействии этих факторов возникает дисфункция мышц позвоночника (подтверждено миотонометрией, электромиографией), что предшествует и способствует возникновению остеохондроза позвоночника.

3. Целесообразно использовать предложенные диагностические приемы и пробы при скрининговых и клинических обследованиях рабочих, подключая в последующем выборочно инструментальные методы.

4. Разработанная и примененная в клинической практике оценка качества жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника позволила количественно с применением интегральных критериев охарактеризовать эффективность проведенного комплекса лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что запущенные формы остеохондроза позвоночника отличаются стойкостью патологического процесса с частыми обострениями, снижением и потерей трудоспособности даже при применении современных средств терапии, диагностика должна быть направлена на выявление ранних стадий заболевания. В условиях производства, при скрининговых обследованиях следует пользоваться приведенными нами клиническими приемами.

2. Лечебные мероприятия необходимо применять дифференцированно, с учетом биомеханики трудовых операций, стадии и варианта течения остеохондроза позвоночника.

3. Применение рациональных лечебных мероприятий позволяет улучшить качество жизни рабочих промышленного производства.

4. Использование разработанного опросника для определения качества жизни дает возможность целенаправленно проводить мониторинг лечебных мероприятий, рационально осуществлять профессиональный отбор и диспансеризацию преимущественно на производстве.