Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические нарушения у детей в домах ребенка и пути их социально-неврологической реабилитации

•-9 11 Я ?

МИНЖТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КАЗАНСКИЙ ГООУДАРСТЕЕКНай ИНСТИТУТ /СОВЕР1ШСТВОВАШИ

ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

МЕКОШЛИ Этери Григорьевна

НЕШРОЛОШЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ В ДОМАХ РЕБЕНКА И ПУТИ 1С СОШДЫЮ-НЕЕРОДОПГ-ИСКОЙ РЗШДИТАЦЗМ

14.00.13 - нерзныа болезни

Автореферат

диссертации яа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1992

Работа выполнена на кафедре датской неврологии Казанского государственного института усовершенствования врачей. Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профэсоор Л.Ю.Ратнер. Официальные ошюненты - доктор медицинских наук,

профессор В.П.Ееселовокий, - докзо? медицинских наук, прсфссор В.'П.Булатов. Вэдущее учреждение - Ц О Л И У В, г.Москва.

Зашита состоится к У " рхУ^б'/У^ 19Э2 года

/ О '

в ^ О часов на заседании специализированного Совета

К.С74.12.01 Казанского государственного институту усовершенствования врачей (420012, г.Казань, ул.Комяевэ, II).

О диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кьзакзкого государственного института усовершенствования врачей (420012, г.Казань, ул;Коилева, II).

Латорефорат разослан ", Щ " 0^ " 1992 года.

Ученый секретарь слэци&аизированного Совета, кандидат мэдицинокиг наук, доцент

С,'И. АВДОНИН

российская _? ' ,

.«г- г. -р.-чКЛЯ 3

'4-1 ■ .р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РШ!

'Актуальность работы. Во всем г/ире признак приоритет датской медицины. В специальной литература сообщается о возрастании числа детей с повреждением н&рвной системы. 70-60> забо-юзанил нерЕной систем формируются за счет анте- и пеуинатапьгшх поранений цектрачьной нервной система (Барашнев Ю.Н., 1990). Заболевания нервной оястемы часто становятся причиной инвалидности. По данным экспертов ВСЗ (1-ЭОЗ), общее число инвалидов составляет 10$ населения ш:ра. В структура детской инвалцднос-гм поражения- нервной систеш составляют около 60$ (Лошкавач И.А., 1991). Увеличение числа детей о пораяеаиэ»,: нервной системы ставит парад детской медициной много организационных проблем. Ею, поезда всего, оказание лечебно-профилактической иомода а социальная защита.

Совершено очевидно, что среда всей неврологической патологии нужно строго дифференцировать анте- а интранатальмую патологию. Факторов, отрицательно действудц^х на развитие плода п ребенка» множество. Среди ни:: особое место обводится антенатальным вредностям - они чаще всего вызывают необратимые изменена в нервной система развивающегося шгода л впоследствии приводят к инваладизацци. Из множества вредоносных воздействии ла плод со стороны матери следует особо выделять алкоголизм, наркоза-шю, курение матери. Они определяют социа.тьн.оо неблагополучно иатепи, а значит, частую насостоятэльность самостоятельно воспитывать своих детей. Сюда ко можно отнясги и зсэпщлн, страданиях психическш/и заболеваниями. Присоединив к пии тех даюй-иа-залвдов, пребывание котооых даже в благополучной семьо сгэпо-зится не всегда возыошшы, четко вырисовывается особая группа

детой, опекой и воспитанием которых вынуждено заниматься государство н общественные структуры. Мн интересовались детьми, находящимися в так называемых физиологических и специализированных (с патологией центральной нервной системы) домах ребенка. Проблемы диагностики, лечения неврологической патологии у детей, находящихся з специализированных домах ребенка, с научной точки зрения не нашли страдания в литературе. Все ото определяет актуальность исследования.

Цели и .задачи габотн. Мы считали основной своей задачей изучить неврологические изменения у детей, находящихся в домах ребенка. В специализированных домах ребенка для детей о поражением нервной систеш мы считали гажным провести углубленный неврологический скрининг, выяснить возможности дифференциальной диагностики л адекватной терапии для более эффективной реабилитации этих детей. С другой.стороны, мы считали важным изучить неврологические особенности детей, находящихся в домах ребёнка так называемого физиологического профиля, и выяснить неиспользованные резервы в обследовании и лечении этих детей. С этих пози-/

ций мы считали важным внести предложения по пересмотру некоторых существующих подходов в тактике неврологического обследования детей в специализированных и обычных домах ребенка.

Отсутствие подобных исследований в литературе предопределило нг.визну нашей работы.

Практическая ценность работы. Учитывая частоту неврологических нарушений у изучаемой группы детей, очень скромные результаты лечения и отсутствие необходимых рекомендаций в литературе, вкполнявмую работу ш считали важной для практических шлей: результаты наших исследований о возможности диффере! дарованной реабилитации детей г условиях дсма решка, должны

Зыть внэдрэнн в практику аналогичных учреждений з различных регионах, отданы.

Апробация, работы. Основные положения диссертации доложены на заседании ассоциации датских неврологов Татарстана (1992), fia Мездународном Конгрессе детских неврологов (1992). По теме диссертации опубликовано 2 работы, перэчань которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссзртацигя состоит из введения, четырех глав,, выводов, рекс.мендавдй для внедрения в практику и указателя цитированной литературы, включающего 176 отечествоиных и 127 иностранных авторов. Диссертация содержит 172 страницы машинописного текста, включая 31 страницу указателя литературы и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ

Одна часть исследовательской работы проходам в физиолога-йоком доме рзбенка, Мы ставили перед собой задачу обследовать этих детей, оценить их нэврологачоский статус, получить возкок-ио точные данные по анамнезу (семейный, акушерски]!) там, где ото было возмокное Помимо тщательного неврологического исследования по. соответствующим показаниям проводились и дополнительные исследования.

В физиологическом доив ребенка предметом нашх исследований было 120 детей в возрасте от нескольких месяцев до 3 лет н более. Большинство детей <3hsh в возрасте старше одного года н более (до грех лет) (94 из 120 детей).

Учитывая важнуз роль патологии антенатального либо ::nvcc-наталыюго периода в возникновении повреждений нэрвьой chci'Sjiu, иы придавали очзрш большое значение изучении наслодсгеэнло-сэ-

мойного и акушерского анамнеза. Из-за специфичности изучаемого контингента, особую значимость приобретали данные о состоянии здоровья и сощгальном положении матери.'

О состоянии здоровья модно было судить у 75 матерей. Среди них здоровыми оказались лишь 4 (5,3$К 12 (16$) страдали ра: личными хроническими заболеваниями. Хроническим алкоголизмом ■ страдали 32 матери (42,7$). Они принимали алкоголь до берэыенш сти, в течение всей беременности, а также после родов, во врат кормления грудью. 27 матерей (-36/2) страдали психическими заболс ванияш (шизофренией, олигофренией).

О социальном положении матерей мы могли судить в 73 наблюдениях. Только 7 из них (9,6$) считались социально благополучными. В основном ш это бшы навалиды (32,Ь%), женщины баз определенного места жительства и занятий. Многие из них вели аморальный образ зсизни, злоупотребляли алкоголем. Часть из них (8,2$) в прошлом или ко времени нашего исследования находилась в за;ш)чении.

Большая часть обследованных наш детей бала рождена от повторной беременности и родов.

Прч осмотре у 64 обследованных детей (53,3$) выявлена неврологическая симптоматика различной степени выраженности - от синдрома пирамидной недостаточности до грубых парезов. Неврологически здоровыми были признаны лишь 56 детей (46,6$), хотя этот дом .ребенка официально считается физиологическим.

Следуем отметить, что высшие ьорковые функции.были сохранны у 103 из 120 детей (85,8^), снижены - у 12 (10/?)'. У 5 детей дая оценки психических функций требовалось длительное наблюдение о примечанием психиатра.

Есех обследованных воспитанников "физиоло-ического" дома

эбенка ш разделила на две группа: I) здоровые, 2) дети, имев-й9 неврологическую патологии разной степени тяжести. Эти груи-а были неоднородны по составу и происхождению.

Группу здоровых детей составили 56 воспитанников (46,6/$). 35 из них не было указания о. неврологической патологии и рань-е. При анализе историй развития у II подоночных обнаружены све-ения, указывающие на имевшуюся ранее неврологическую патологию, воспитанников имели указание на неврологическую патологию и ри направлении в дом ребенка. У остальных 10 сведения о раннеа азвлтии отсутствовали.

Неврологическая сиштоматика различной степени тяжести бн-а выявлена наш у 64 воспитанников физиологического дома ребен-а (53,3/7), По характеру неврологических нарушений "были выделе-ы следуюндаэ подгруппы:

1. Синдром шравдшой недостаточности;

2. Синдром компенсированной гидроцэфалпи;

3. Натально обусловленный миатоничаский синдром:

4» Группа детей с более грубыми нарушениями.

13 воспитанников составили группу детей, у которых ведущим ииническим симптомом яглялся синдром пирамидной недостаточности. В группу детей о картиной компенсированной гидроцефалии мы нишчили 15 воспитанников дома ребенка. 18 детей составили груп-1у, где был даягностирован "натально обусловленный шатотчес-дай синдром".

Отдельную группу составили дети, имевшие более грубое по-зреадение нервной системы - их было 18. По ведущему ютничоско-.1У симптому были вндолены следухадие подгруппы:

- гемипарез - I;

- нижний смешанный парапарез - 2;

- нишл£ спастический парапарез - I;

- ногрубый спастический тетрапарез - 3;

- невроз навязчивых движений - 2;

- аффективно провоцируемая эпилепсия - 2;

- микроцефалия - I;

- поракение отводящего нерва ~ I;

- снижение высших корковых функций - 3;

- грубое отставание в физическом развитии - I;

- козкачковая недостаточность - I,-

Часть воспитанников физиологического дома ребенка для более углубленного обследования была госпитализирована в базовую клинику детской неврологии. Крона того, в клинику мы направляли и тех датой, .которые в доме ребенка счгаелзсь здоровыми и были подготовлены к усыновлению - нас интересовал их неврологический CTG-Iyo. •

Всего в клинике прошли обследование 48 детей (40? от общего числа обследованных нами больных). Мальчиков среди них било 28, девочек - 20. Возрастной состее колэбался в больших пределах (до 6 месяцев - Зе до I года - 12, до 2 лея - 14, до 3 лет ■ 9, стерло 3 лот - 10).

По прогоховдеяшв ведущей клинической симптоматики были выделены слодущиэ группы:

1. Поражение головного мозга - 16 детей;

2. Порааэниз спинного мозга - 5 детей;

3. Сметанная патология ШС - I' ребенок;

4. Недщйорокцированная группа - 7 дотоЛ;

5. Дети с преобладанием соматических изменений -«.3.

16 детей Мы признали здоровыми, 9 дз них считались теговыми и в доме, ребенка. У 7 при' рангах осмотрах появлялась шра-

мидная недостаточность (2) и миатоничоскай снэдром (5).

Объем дополнительных исследований, осуществляемых ламп у детей, госпитализированных из физиологического дома ребенка в клинику, определялся клиническим продгодоиниьм о характере л локализации патологического процесса. В общей сложности кз 48 госпитализированных на:.м детей дополнительные метода леоледова- ■ дая предприняты у 32 детей.

Рентгенологическое исследование черепа проводилось а тэх случаях, • когда размеры голоаки ребенка превышали норму лабо была обнаружена церебральная неврологическая оимитоматика (гпсар-тензионно-гадроцефалъный синдром, па^оксязмалоные состсRira?). Всего краннограммы сделаны у 27 детей» Гидрсцвфальяая форма черепа отмечена у 7 бсланих, усиление рисунка пальцев«* Бдавлвнкй в задних отделах свода - у 21. 7 12 обетедучадх бигл подчеркау-тн просвети венечного и X -видного швов. Вставочные косуоукя в 'X-видном две отмечены у 10 да гей. Удшш.'экно зубцов венечного шва - у 2. У 4 отмэчалось углубление поперечных синусов. Описанные изменения указывают на адензнты зяутдачбрепной'г&пергзнзяЕ, которая в разной степени присутствовала у большинства обследованных.

Шейная спондплография проводона 19 больним. Были обпауу~з-ны травматические смещения первого ¡дойного позвонка по отношению ко второму (у 6 детей). При родовых повреждениях смещения на уровне 1-2 иэй!шх позвонков чаще выявляются в боковых пзлййзо-аксиальных сочленениях» Озноэяоэ сначенпа имеет полоязпе» зубовидного отростка на рентгенограммах чаре г открытый ро?: при подвывихах выявляется асимметричное располо,*эниэ боковых масс яялэ-нта по отношению и зубовидному отростку« 3 нашх наблюдениях асимметрия боковых масо относительно зубсацдного отростка обна--

ругона у 4 пациентов, что является признаком ротационного подвывиха.

Силятогш травматического подвывиха в срединном атланто-ак-скальиом сочлононии их обнарукили у 2 больных. На боковых спон-далограмма:: п^и подвывихе отмечалось расширение суставной цели между задней поверхностью передней дух'и атланта и перодней поверхностью зубовидного отростка аксисй до 2,5-3,0 ш.

домино смещения псзвонков на верхнашейяом уровне, наше внимание гпинлокала даслокахщя нианешейных гозвонков. У тч из том иализироэанных детей отмечались смещения на атом уровне.

Следует отметить, что среди больных, у которых были обнару-кенк описанные выше изменения, клинически спинагьная симптоматика была обнаружена только у 4. Признаков катального повревдения шейного отдела позвоночника было несколько болзие в группе детей, где преобладала цэребрапьная симптоматика - таких было 5.

» '

Эти да~яые свидетельствуют о большем количестве сочзтаяных пов-. • рездешй нервней систем , где 'за выраженной церебральной патологией сказались незамеченными кг нкческио „ризна: з, указывающие на патологии ехшальнкх структур.

Части детей о подозрением на рахитические изменения проводилась рентгенография кистей с захватом лучезапястных суставов и дистельных отделов бедзр и голеней. Таких дртей бшгс 3. У всех были подтверждены изменения, характерные для рахита (расширение ыетайаизарных зон даияных трубчатых костей, нечеткость, разрыхленнооть замнкателышх пластинок, поперечная исчерченкость мотафи1:оь).

При подозрении на патологию тазобэдренных суставов мы проводили рентген'?рафшо этой области в условиях максимальной за-щить. Таких детей было 3. У '2 из них выявлены изменения, харак-

торные для подвывиха в этом суставе.

С целью оценки церебральной гемодинамика и выявления преимущественной локапиавди ияэмичооких расстройств в вортебрхть-ком либо кэротидном бассейне, проводилось реезндафялографичзс- . кое обследование детей. Запись осущесишиась с поморю чотырех-канельного раографа системы Арнаутова в стандартных условиях. Из-за малого возраста дэты большой частью на1' приходилось ограничиваться фоновой ргоэнцз$5лографиой. Всего обследовано 14 дгтей. При оценке раографическлх кривых мы придавали заачэнио форм», восходящей « нисходящей волна, характеру ьлршигаг, выоазен-кости и положению дикротичэского зубца, которые значительно мз~ ешотся при изменении тонуса со</дов, У 8 больных выявлялось енк-зхение амплитуды пульсовой волны как в кароткдаых, так и Евртеб~ ральных артериях, что свидетельствовало о недостаточность крове-наполяс пи в этих бассейнах. У 3 детей - признак. енлкекия кровенаполнения в вертебральн^ бассейне. Зцясь следует оямотить, что у всех тпоих отмечались изменения и на шейных сдоидалограм-мах в вида зстнкцообразного" смещения позвонков на уровне С2-Сг. Со-Сс. У 8 детей определялись ре.графически признаки повышения сосудистого тонуса: закругление вераины, стечение дцкроти-ческого зубца к вершине. У 4 обследуемых при визуальной оценке рьоэнцзфалогсафачэекой кривой на нисходящей части РЭГ-воляы выявлялись дополнительные волны, что свидетельствует о дясгонки »судов.

Для оценки функционального состояния скелетной мускулатуры проводилось элекг рошографгчэское исследование с юлэдью даух-канал"ного аппарата фирмы "Шдикор" в стадггчтннх условиях, а таюш при произвольных сокращениях книц. Интерпретация получ' ч-ныхрезультатов осуществлялась по кле сифккацпи Ю.С.Юсавич

(1272). По соответствующим киЕакчэоьик показаниям мы обследовала: элвкг^огдографическа 19 из 48 наших пациентов. Изменения ш-изчиого элокгрогенепа выявлялись у 13 обследованных больных» Тгдагэлышй анализ элэкеро:.щограмм иоззолил выделить 2 основных, типа наоушеннй биоэлектргческой активности мышц у обследуемых детой: пора диалоговой и надсэгмэнтарный.

У дэтеЧ о подозрением на поражение головного мозга мы проводили елогароэЕцефалографическоа обследование. Таких детей было 29. Вез находки, выявляемые при анализе электроэнцефалограмм, не вкходиле за рамка возрастных особенностей. При подозрении на внутричерепную гипертензию мы проводили эхоэнцефакографию (12 • богяшх). Изменения шмалены только у 1 ребенка (расширение желудочков) .

Офталь;,;ологиче ское исследование также проводилось при по-дозрвиж на внутричерепную гипертензгао. Всего ослотзен 31 ребенок. Изменения выявлены только у двоих, и оэт С.'.га нег'рубыми (легкое расширение вен сетчатки).

При анализе темпов физического развития воспитанников "физиологического" дома ребенка ш обнаружили, чао только у 70 детей бит известны сроки держания головки,, Из них в срок начали дераать головку 41 (58,6;?) - немногим более половины, 29 детей (42,4$) запаздывали в среднем на 1-2 месяца» В срок начали сидеть чуть больше трети детей - 31 (35„2#)„ Поздно селя.57 деэей (64,8%) у более" половины. Срои задержки здесь больше - от 8-9 месяцев до I года 9 месяцев.

О времени, когда наши пациента начали самостоятельно ходить было известно в 93 наших наблюдений* Из них вовремя подшг лига, 17 (18,3$) детей. Остальные 76 (01,7$) детей начали ходить со значительным опозданием: в возрасте от 13 до 48 месяцев.

Однозначно объяснить причину отставания негативный влияни->м ореда ивожкванля ш не решлись, хотя его существование неоспоримо - ведь не случайно процент отстающих детей больше в тох группах» где речь идет о двигательных навыках (сидение0 ходьба), в формировании которых немаловажную роль играют воспитание, индивидуальное занятие с ребенком» Тем не менее, чаще всего в группе ототашпх детей, ■ яри тщательном изучении исторчй развития, мо-ано было найти причину, возможно объясняющую отставание в развитии (патология перинатального периода, наличие неврологической симптоматики). Очевидно, так называемый "госпитализм" играет особенно большую роль там, где для этого подготовлена соответствующая почва - неблагоприятный наследствэнно-акуиерский аяамнеэ, зушоствуицая патология неврологической или соматической сферы (последствия перинатальных повреждений нервной системы, рахит, гипотрофия).

Более уверенно можно объяснить"госпитализмом задараку в психическом развитии, когороэ отчетливо влияет на формирование речи.

Состояние речевых функций изучалось у 59 детей, достигают 3-летнего возраст-. Среди них фразовая речь отмечалась только у 6 (10,2$) ~ это были дети, преимущественно поступивши в возрасте после года и позже, как правило, после <пшения их матерей-ал-.коголичек маяеишеких аравс Патология нервной системы у них не била выявлена, Удивительно,, что датко в таком окружении (а часто алкоголизмом страдает и отец), ребенок все т развивается лучше сверстниковс находящихся в доме ребенка с более раннего возраста и яе пепытавашх ка себе влияния соотвотствушеЛ срезы.

Другая часть наших исследования проходила в специализированном доме £е бачка, предназначенного г. за детей с патологией

н&ргнсй системы. Всего было осмотрено 76 датой - 43 мальчика и 33 дэаочки. Специфичность изучаемого контингента обязывала тщательно .изучать всэ фмкторн, которые могли негативно отразиться, на фопцировашш здоровья ребенка. Это были, прегде всего, соци-, алько-бцологическке харагуерастккя матери, наалвдственно-ахуцер-скг,>. анамнез. Так, о состоянии здоровых матерей ыокно было судить ь 53 наблюдениях. Сродя ких здоровыми считались только 13 (43:5) матерей. 4 страдати различии хроническими заболеваниями. Хроническим алкоголизмом отрадами В из 40 женщин (20$). Псгаи-чеоккэ еаболекавик отмечалал у 10 из 40, женщин (25$),

Социальное положение родителей яам было известно в 48 наблюдениях. Ородк них социально блга'ополучныш считались' 23 (47.9$). Оотальные б ее: инвалидами по состоянию здоровья, либо находились в тюремном заключении.

Из 62 извесг-нх нам матвреГ дюрвс^одящида были 27 женщин (43,5$), 35 - повторнородящими (56,5$).

Сьодония о течении бе. амашюсти нам удалось получить лыпь у 33 женщин. У 23 из них (69,7$) беременность протекала патологически. Из 64 преад временно завершался. 29 родов (45,3$)».Из числа родов, о течении которых было известно (30), у 26 (86,7* они были патологическими. У 67 детей (94,4$) предполагалось заболевание нервной системы еще до поступления в дои рьбенка*

При направлении в дом ребенка легкая неврологическая симптоматика (диффузная мышечная гипотония, компенсированная гидроцефалия, пирамидная недостаточность) была отмечена у 17 детей (22,4$). Неврологическая патология средней степени выраженности била отмечена у 20 детей (26,3$); у них <Зше парезы, большой частью спасти- )ские, еубкомпеясирОЕанная гидроцефалия. 28 датой (¿с,5/2) имэлп тяглые неврологически нарушения (дакомпеясиро-

ванная гидроцефалия, грубий спастический тетратрез, корздко в сочетании с болыгаш эпилептическими припадками, грубое отста-, вэнке в психическом развитии без отчетливых двигательных нарусе-ний, зровдэншэ пороки развития, пасологиг хромосом (болезнь Дауна).

При первом нашем осмотре возрастной сослав детей был ска-дукщай: до 6 месяцев - 6 (7,9$), до I года - 13 (17,1£), етаршэ одного года - 57 (75$?).

Среди подопечных специ&тазирсвоцного дома ребенка легкая неврологическая симптоматика была выявлэна у 8 (10,5$). Нэ1..сло-гическэя патология средней степени тякести - у 10 (13,2л). Тяжелые поражзяпя нервной систели были отш .эны у 33 до той (43,4;$).

В то »з время 25 детей (32,9$) были приэааяы неврологичза-ки здоровыми.

Из 76 обследуемых олигофрения рас :ой степени выратяннооти. била выявлен у 19 больных (в эту группу яе включена дети о грубой церебральной г'тслогиэй, которые, нзсоынекно, такхз относятся к олигофибкам) * 42$ среди яа_ составили дети о болезнью Дауна. Из общего числа обследуемых (76) высдаге корковые функции были сохранны ! гнее чем у половины детей - 31 (40,7?0. У 13 из 76 (17,1%) отставание в психическом развитии, возможно, объяснялось еще к педагогической запущенностью.

По происхождению неврологической симптоматики, выявленной . при осмотре детой, ш выделяли «едущие группы: I) контакта-с.-ныэ гкырездэкия,, 2) антенатальные повреждения, 3) пермтталькыз (натэльше) поврохпвия. Отдельную группу составили доти со снк-жэнной психикой без очаговой яовролопгчоскоЛ силшгоматзет и из, которые ко Ерзмеяи нашего осмотра оказали'-» здоровыми.

Группу детей с конгоннтаъъяой патологией кс-рвяой елс-та^ы

составили 6 подопечных специализированного до.«.;а ребенка. Клини-чоски симптоматика проявляла себя в виде активной декомпенсиро-ванной гидроцефалии, спастического теграгарэза» олигофрена»: в стадии идиотии, анэнцефалии, фонилкотонурин о явлениями спастического тотрапгреза и эш&епсш о большими припадками, артро-гриппоза, амавротичеокой иотоаии, спиномозговой грыжи.

Группу о антенатальнш поранением нервной системы составили 12 детей. В неврологической картине отмечались зежрапарез церебрального происхождения в сочетании с олигофрениэй разя.ой степени выраженности, микроцефалия. За исключением одного» у всех отмечались большие некупирующиеся эпилептические припадки.

В группу детей с перинатальной (натальной) патологией нервной системы мы включили 10. подопечных специализированного дома ребенка. Неврологическая симптоматика, выявленная при осмотре, проявляла себя спастическим тетрапарезом, декомпенсированной гидроцефалией, эпилепсией о большими и малыми припадками*. Только у одной девочки выявлены последствия катальной травмы шейного отдела спинного мозга в форме вялого пареза рукх.

Отдельную группу составили дети со сниженной психикой - у них была выявлена олигофрения различной степени выраженности. Отличалась она и по происхождению» Таких детей бшю 21. Из них у двоих она была наследственной. Причиной олигофрен:® следующих 8 детей являлась хромосомная патология болезнь Дауна« Осяаць-иыэ подопечные (II) страдали олигофренией вследствие лоражзния центральной нервной системы ь пзринртальноы либо в неонатальном периоде» '

Среда контингента специализированного дома ребенка были выявлены дети, ко времени .нашего осмотра не ишежс ¿шкой-^г'бо неврологической патологии, кроме задержка в психическом разви-

sии из-за педагогической запущенности. Таких детей бшо 27. Большую часть и* них составили дети, имевшие ранео ¡{«г.; уаоги-ческую патологию разной степени выраженности (от синдрома пирамидной недостаточности до парезов), но выздоровевшие ко вра-мени нашего осмотра.

Подопечные специализированного дома ребенка 6u.na дя££ерщ:-цированы и по признаку курабельности. Группу пнкурпбэльгшх болг»-ных составили 42 ребенка (55,3$). Это были доти о грубей церебральной патологией, с врогдонныш уродствами - эте дэти-лишалп-да. Признавая кнкурабельность больного, им воасе не бшо откага-но в терапии: они получали симптоматическую терапии (дегидрага-циокное, антиконвульсивкое лечение, витаминотерапия, маосая).

Мы отдельно выделили группу, которая, гак нам казалооь, при своевременной и правильной те ралли имэлэ шанец на улучтекае. Таких детей оказалось 24 (31,6^). При правильно организованной работе, с привлечением к восстановлениеллбо улучшения ислхо-фпзичоского уровня воспитанников, не только грамотных нояроло-гов, но и педагогического порсонала, возмогло добиться их значительной реабилитации.

Таким образом, наше исследование позволило обнаружь Çîik— ты, часть которых била предсказуема, другая - со:тор:тоняо неожиданна.. Проведенный неврологический анализ является основанием для пересмотра г/логж: прдеычннх представлений о структуре некрологического обеспечения мододоекой службы домов рабеккз. Несколько неожиданно, но несомненно,, что пои большой частоте родового гравматизма- з погуляют, среди вооплтапников домов ребенка (как "физиологическоготак ц"специализированного) дети с по-следствилли родовых травм встречались очень рэдко. Преобладали пациенты с конгьнит&тьной патологией нервной системы, дети из

неблагополучных семей, дэти алкоголиков. Следовательно, ванна, возможна л осуществима дифференциальная диагностика в условиях докоэ ребенка, ибо это предопределяет и разные терапевтические возможности. На опыте двух казанских домов ребенка очевидны ж грубее просчеты в формировании контингента этих заведений: у 32,9$ детей, находящихся в специализированном доме ребенка, не было никаких неврологических или психиатрических изменений, а оня пребывали в постоянном окружении тяжелых неврологических больных. С позиций медицинских и пэдагогичэышх это положение следует считать нэдопустшым и можно предполагать аналогичную ситуацию в большинстве других городов, В то же время у 53,3$ дотэй, .находящихся в домэ ребенка, рассчитанного на здоровых детей 2 о'штдвдмсся здоровыми, имелись явные неврологические нарушения, которые не бшш даже замэчены, к тому же в штате этого зевэд6.»ия нет ни специалистов-неврологов, ни возможностей для' осуществления реабилитации наврологических больных. Отсюда целый ряд проблем социально-реабилитационного плана: необходим очзнь четкий неврологический осмотр детей, направляемых в дома ребенка, необходимо ввести в штат "физиологического" дома ребенка должность детского невролога и иметь все необходимое для осуществления целенаправленной терапии.

Нага опыт, основанный на достаточно большом числа наблюдений позволяет рекомендовать детям о неврологической патологией, пребывающим в доме реоенка того или иного профиля, пориодичэс- -ки осуществлять гсспитатазацев в неврологическую клинику - это обеспечивает и более высокий уровень обследования, и более эффективную перешло.

Полностью разделяя представления последних лет о милосердии к детям, особенно больным и лишенным родительского тепла,

ш считаем важным дополнить эти суадения утверадением о необходимости подвести под эти призывы и адекватную лечобяум баьу, создать необходимые предпосылки для осуществления ранлей диагностики и лочония.

Б И Б ОДЫ

1. Дети, находящиеся е домах ребенка, нуждаются ь постоянном наблюдении не только врача-педиатра, но к квалифицированно-го невролога. При малейшей необходимости этим детям долгяа быть гарантирована госпитализация в неврологический стацчопэу с осуществлением полномерного обследования и подбора адекватной ?о-рапии. В самом доме ребенка (как "специализированном') так я "физиологическом") долкни существовать вое условия для арсводакия назначенного лечения.

2. Дети, находящиеся в так незыззэмом "физиологическом" доме ребенка, дане в условиях крупного города (на прпиерэ' г.Казани), зачастую направлены туда без кватафищ-розанного певсодо-гического осмотра. В штате этого дома ребенка невролег такке отсутствует, как отсутствуют и реальные возможности проведения необходимого неврологического лечения.

3. В "физиологическом" доме ребенка новнелогически здорова--ш оказались лишь 46,6% детей. У остальных детей неврологическая симптоматика была врачами либо недооценена, либо просмотрена -

в итоге дети попали не э "специализированный! а в "физиологов о-кий" дом ребенка, где адекватная терапия не могла быть кд проведена, нл назначена.

4. Подавляющее число детей, находящихся в "фпзиологячэсяом" доме ребенка, розданы от больных наторей (94,7/?), многие из которых к тому жэ страдали алкоголизмом я псахичасгами за-

болесансями (36$).

Б. Сюда подопечных 'специализированного дома ребенка у 32»8'' детей неврологической патологии не оказалось, и есть основание арадполагать, что и в других регионах страны возможны аналсп'чнно опибки и просчеты в диагностике. Преобладали пациенты с выракеннкмп нарушениями психики (болезнь Дауна, олигофрения вплоть до идиотии).

С. а сравнении с матерями подопечных "физиологического" дома ребенка, мэтэри детей из специализированного дома ребенка в большинстве своем оказались соматически здоровыми. 30,4$ детей "физиологического"- и лишь 52,1% детей из специализированного доуо ребенка были из весьма социально неблагополучных семей.

V. 55,3$ детей е специализированном доме ребенка по своему психическому и неврологическому статуоу оказались инкурабельны-ш к нуждались лишь в уходе и симптоматической терапии. У 31,6$ можно было и удавалось достичь существенных положительных сдвигов при целеиарраэленноы лечении, что обязызает'выделять таких банных из обшегс числа пациентов и изыскивать каадую возможность для проведения аффективной терапии. Пациэнтов этой группы на перцах порах лучше лечить б условиях клиники детской неврологии и при необходимости повторять госпитализацию.

8. Несомненное отрицательное влияние на развитие психики и речи детей, находящихся в домах ребенка, оказывает так называемый феномен "госпктализма". Дана доти из семей алкоголиков к психически больных родителей, но находившиеся несколько месяцев шш больаь в се№в с родителями, развивались психически лучше,, чем дети из более благополучных семей, но помещенные в дом ребенка сразу после рождения. Мы считаем в этом плане ошибочным формирование групп в "физиологическом" доме ребенка но по возрасту,

а по уровню психо-физического развития.

9. В штатном распиоаняи домов робонкз нужна суще.глвожще коррективы в плане вводегшя должности специаллстов-невтюлсгой и з пиано создания возможностей для прсиэдояия даффероштоовзя-ннх физиотерапевтических процедур.

РЕК0МЕЕДА1Щ ДЛЯ ЕНЕДРЕШЯ В ПРАКТИКУ

. I. Вне зависимости оз наличия иси отсутствия сооуЕ&тегвуи-щих должностей з штатном расписании врачебного и подагопгческс-го персонала в домах рэбон^а, неврологическое обояадовандв детей в этих учрездениях в поданишцом числе случаев ллбо к& проводит сяс либо лроводкгся еоззршекно недостаточно. Н<»о&содкма соответствующая коррекция штатов, усовеуша.чствованиг вращай на специальных циклах детских чоярологзэ, работающие в епдцизиапз-рованных домах ребенка.

2. Налравлониа в дом ребэнка должно ооущ<зсгзл.тгьзя после непременного неврологтпеского обследозаяия сплгми подтогоякэк-аых специатастов о обязательной ди^ерэнцлащей локаллзагогк, характера и выраженности поражения кдрвной системы. Именно это должно быть основанием дял выбора дома ребенка а дач лг/У^з цифрованного решения, л какой группа дома ребенка должен находиться ребенок. Такие дпфференвдроваякне группы должны быть соогваг-ственно созданы.

3. Весьма целесообразно осуществление значетэльяо более тесных профессиональных контактов персонала домов ребенка о детомм неврологическим стационаром а дчч ссущоствлэняя консультация больных детей, и для повышения пвврологичэокей '.зачг.флю-ции ьраче2, работавдих в домах ребенка.

4. В домах ребенка (в том числе и "«.физиологическом") нооб-

ходило создать физиотераЕзвтнческие кабинеты, чтобы все виды целенаправленного лечения,' начатые в стационаре, могли быть про-дслгенн в доме ребенка.

5. Совместными усилиями детских неврологов, педиатров и организаторов здравоохранения дошш быть продуманы специальные мэры по преодолению синдрома"госпиталязма" у воспитанников домов ребенка.,

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О социальных и неврологических аспектах сиротства// Проблемы детской неврологии: Материалы научной конференции. -Казань, 1991. - С.42-44.

2. Структура и динамика неврологических нарушений у детей, находящихся в домах рабенка//Е[роблеыы детской неврологии: Материалы научной конференции. - Казань, 1991, - 0.110-112.