Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Варианты неврологических нарушений у новорожденных

ОН

На правах рукописи

УТКУЗОВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ВАРИАНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 19 9 5

Работа выполнена па кафедре детской неврологии Казанского государственного института усовершенствования врачей.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор А.Ю.РАТНЕР

Официальные оппонепты — доктор медицинских наук,

Ведущее учреждение — Российская медицинская академия последипломного образования

пни диссертационного Совета Д.074.12.03 при Казанском государственном институте усовершенствования врачей (420012, г. Казань, ул. Комлена, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского ГИДУВа по адресу: г.Казань, ул.Комлсва, 11.

Автореферат разослан " " 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

профессор Э.И.БОГДАНОВ

доктор медицинских наук, профессор А.В.КУЗНЕЦОВА

Защита состоится

1995 г. в 13 час. на зассда-

• доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. "Ничто не оказывает большего влияния на характер жизни человека, чем болезни и повреждения, возникающие в перинатальном периоде" (Folkner, 1982).

Сегодня проблемы перинатальной патологии имеют не только сугубо медицинский, педиатрический смысл, но и приобретают особое общечеловеческое значение в связи с резким снижением рождаемости, ростом детской заболеваемости и смертности. Частота патологических состояний перинатального периода, занимающих первое место в структуре младенческой смертности, возросла за последние десять лет на 54% (Овчаров В.К. и др., 1993). Они обусловлены главным образом повреждением головного и спинного мозга в антенатальном периоде и в процессе родов — до 43— 70%(Самсыгина Г.А., 1990; Игнатьева Р.К. и др., 1990). Это определяет приоритетность изучения неврологических аспектов данной проблемы.

Неврология новорожденных имеет более чем вековую историю. Впервые о родовых повреждениях нервной системы упоминает Kennedy (1836). Однако до сих пор мнения о патогенезе, структуре и частоте неврологических нарушений у новорожденных достаточно противоречивы. Отсутствие единого подхода к трактовке клинических симптомов и постановке диагноза, исследования, проводимые среди различных групп новорожденных, не позволяют составить достаточно полное представление об истинной частоте и вариантах церебральной и спинальной патологии. Существует множество противоречий и в представлении о причинах и механизме повреждений. Одни указывают на преимущественное влияние антенатальных факторов (Бадалян Л.О., 1984), выделяя среди них прежде всего социально-биологические и социально-гигиенические (Савельева Г.М. и др., 1989), другие отдают предпочтение натальным повреждениям (Ратнер А.Ю., 1985; Towbin, 1964), считая, что методика проведения родоразрешения в большей степени предопределяет частоту и выраженность невр'ологческих нарушений (Хасанов A.A., 1992).

Только изучая неврологический статус новорожденных в первый день жизни без предварительного выбора, можно получить достаточно полное представление об истинной частоте, структуре и вариантах повреждения головного и спинного мозга, а также оценить степень влияния различных повреждающих факторов на формирование неврологической патологии. Это определяет актуальность работы, ее теоретическую и практическую значимость.

Цель и задачи исследования. Мы ставили своей целью на достаточно большом клиническом материале изучить состояние нервной системы новорожденных в первые дни жизни, выявить частоту, характер и локализацию повреждений нервной системы, в динамике проследить изменение выявленных симптомов, попытаться оценить темп их обратного развития и влияние на психомоторные функции.

Задачи исследования были сформулированы таким образом:

1) оценить неврологический статус новорожденных, осмотренных в первый день жизни без предварительного выбора, учитывая особенности течения беременности и родов;

2) выявить частоту и возможные варианты неврологических нарушений в период новорожденное™, Оценить возможности топической диагностики в первый день жизни;

3) проследить за динамикой выявленных неврологичеких нарушений в течение первого года жизни для оценки обоснованности раннего неврологического диагноза, используя адекватные дополнительные методы исследования;

4) выяснить степень влияния на частоту и выраженность неврологических нарушений применяемых методов родораз-решения, для чего исследование намеренно проводилось в двух родильных домах, где используются различные подходы к ведению родов;

5) проследить, как меняются частота, выраженность и структура неврологической патологии у детей на протяжении первого года жизни.

Научная новизна.

1. Впервые проведено специальное исследование частоты и вариантов поражения головного и спинного мозга среди всех новорожденных в родильном доме.

2. Выявлены преобладание цервикального и стволового уровней повреждения, чаще ишемического генеза, и зави-

симость выраженности неврологической патологии от действий в интранатальном периоде.

Практическая значимость.

1. Высокая частота и необходимость раннего распознавания перинатальной патологии нервной системы предопределяют обязательность неврологического осмотра каждого родившегося ребенка в первые дни жизни и обязывают каждого практического врача — неонатолога, детского невропатолога — знать основные клинические варианты.

2. Необходимо учитывать совокупность всех повреждающих факторов беременности и родов, что важно не только для понимания происхождения неврологических симптомов, но и для коррекции их патологического воздействия.

3. Лечение больных с перинатальным поражением головного и спинного мозга должно быть дифференцированным и проводиться с учетом локализации и характера поражения начиная с первых дней жизни.

4. Учитывая структуру перинатальных повреждений нервной системы, следует избирать оптимальную тактику ведения беременности и родов, в частности применять более щадящие, атравматичные способы родоразрешения.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в повседневную практику кафедры детской неврологии ГИДУВа, 8-й детской клинической больницы г.Казани, городской детской неврологической консультативной поликлиники, а также казанских родильных домов.

На основании полученных данных подготовлены специальные лекции и практические занятия для врачей, проходящих усовершенствование на кафедре детской неврологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Неврологическая симптоматика при сплошном обследовании новорожденных в родильном доме выявляется часто.

2. Частота и тяжесть поражения нервной системы в большей степени зависят от течения натального периода и метода ведения родов.

3. В структуре родовых повреждений преобладает спиналь-ная патология, чаще на цервикальном уровне, что обусловлено особенностями биомеханизма родов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Международном конгрессе детских неврологов (Казань, 1992), на заседании Ассоциации

детских неврологов Татарстана (Казань, 1992), на межкафедральном совещании сотрудников кафедры нервных болезней с курсом вертеброневрологии, кафедры детской неврологии, кафедры традиционной медицины Казанского ГИДУВа (5 января 1995 г.). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы (178 отечественных и 107 иностранных источников), иллюстрирована 12 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Предметом исследования явились 210 детей, обследованных неврологически в первый день жизни без специального выбора. Повторные осмотры проводились в родильном доме на 3-й день жизни и в клинике детской неврологии Казанского ГИДУВа к возрасте 1, 3, 6, 9, 12 месяцев, что позволило убедиться в правильности первоначальных суждений, а также проследить динамику каждого неврологического симптома. Всего катамнез в течение первого года жизни прослежен у 180 младенцев (85,7%).

Обследование в родильном доме приводилось в комнате с достаточным освещением, при температуре воздуха 25—27°С. Ребенок осматривался на пеленальном столике через 1,5—2,0 часа после кормления, в спокойном состоянии.

Из 210 детей, осмотренных нами в первый день жизни, у 139 (66,2%) били обнаружены признаки повреждения нервной системы разной степени выраженности. Из них 44 (20,9%) пациента имели достаточно выраженную симптоматику. У 95 (45,2%) младенцев она была негрубой, и многие очаговые неврологические симптомы, чаще стволовой или цервикальной локализации, быстро убывали в своей выраженности уже в первые дни и недели жизни, что скорее свидетельствовало об ишемическом генезе патологии, чем об ее отсутствии.

Общее состояние 43 (20,4%) детей было тяжелым. У 32 (15,2%) новорожденных тяжесть состояния определялась неврологическими нарушениями, еще у 11 (5,2%) — сомати-

ческой патологией (дыхательные нарушения, гипербилиру-бинемия, геморрагический синдром и др.).

Таким образом, неврологическая патология среди новорожденных встречается часто. Преобладает негрубая симптоматика, которая не оказывает существенного влияния на общее состояние ребенка. Это способствует тому, что многие неврологические нарушения часто не диагностируются в родильном доме, и самый благоприятный период для эффективного лечения упускается. Учитывая это, мы считаем обязательными осмотры каждого ребенка в первые дни жизни специально обученным невропатологом, который в дальнейшем будет наблюдать его до I года. Наш опыт показывает, что именно такая система оптимальна в плане раннего выявления, лечения и предупреждения различных неврологических осложнений.

Для понимания причин обнаруженных неврологических нарушений в каждом случае самым тщательным образом изучались особенности течения беременности и родов. Отягощения в антенатальном периоде имели 108 (51,4%) новорожденных, а в интранатальном — 135 (64,3%).

Мы обратили внимание на ряд факторов, приводящих к увеличению частоты неврологической патологии у новорожденных. Одним из них является возраст матери до 18 и старше 30 лет. В нашем наблюдении из 10 (4,76%) детей "юных" матерей 60% имели неврологические нарушения, причем преобладало сочетанное поражение головного и спинного мозга. Высокая травматичность, на наш взгляд, обусловлена несостоятельностью и ригидностью родовых путей, которые создают чрезмерные препятствия при прохождении головки плода.

Обращает на себя внимание большое число матерей старше 30 лет — 56 (26,6%). Изменение гормонального фона в этом возрасте часто приводит к слабости родовых сил, затяжному течению родов, что увеличивает вероятность развития неврологической патологии (до 80,3% в нашем наблюдении).

Частота родового травматизма значительно возрастает (до 100% в нашем наблюдении) при ожирении матери 1—II степени (2,9%). Многообразные нарушения обмена веществ в организме тучных женщин препятствуют своевременной и полноценной подготовке к родам, способствуют перенашиванию беременности и слабости родовых сил.

Вероятность выявления неврологической симптоматики повышается среди недоношенных (до 86,3% в нашем наблюдении). Из 13(6,1%) детей, родившихся раньше срока, у 11 обнаружены церебральные симптомы. Высокая травматич-ность обусловлена ранним отхождением околоплодных вод, чрезмерно сильными схватками, стремительностью родов.

Такие неблагоприятные факторы, как анемия (11,9%), токсикоз (33,5%) и угроза прерывания беременности (7,14%), также способствуют формированию церебральной патологии.

К группе риска мы отнесли крупноплодных (25 младенцев) и переношенных детей (15). Патология со стороны ЦНС выявлялась у 76 и 86,6% новорожденных соответственно, особенно возрастая при сочетании этих признаков. Более плотные кости, часто уже закрытые малые роднички понижают способность головки к конфигурации, затрудняют прохождение ее по родовым путям, кроме того большие осложнения возникают при выведении плечиков, что влечет за собой опасность повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Наиболее травматичными для ребенка считаются роды в тазовом предлежании. Из 13(6,1%) детей мы выявили неврологическую патологию у 12(92,3%), в основном за счет симптомов поражения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, изолированное поражение головного мозга было выявлено лишь у 2 недоношенных детей. Наиболее неблагоприятно тазовое предлежание для крупноплодных и маловесных детей. В этом случае методом выбора является плановое оперативное родоразрешение.

Всего операция кесарево сечение проведена в 22 (10,4%) случаях, из них 11 (5,2%) были экстренные. Неврологические симптомы отсутствовали у 4(18,2%) детей.

Многие осложнения родов через естественные родовые пути (стремительные и затяжные роды, слабость и дискоор-динация родовой деятельности, частичная отслойка плаценты, затруднения при выведении головы, плеч и др.) увеличивают частоту родовых травм. Предпринимаемые при этом акушерские пособия (меры по защите промежности, выдавливание, тракции за голову и плечевой пояс и др.), являясь, вероятно, необходимыми, часто небезразличны для нервной системы ребенка. Большинство акушерских пособий сказываются прежде всего на шейном отделе позвоночника, кото-

рый испытывает деформацию и растяжение, что часто приводит к травме спинного мозга и позвоночных артерий.

Таким образом, несмотря на большую роль антенатальных факторов в процессе формирования нервной системы ребенка, все же ведущее значение в возникновении неврологических нарушений принадлежит особенностям наталь-ного периода. Подтверждением этому является наше сравнительное исследование, проведенное в двух родильных домах. В одном (1-я группа) применяются традиционные методы родоразрешения, в другом (2-я группа) — несколько иной подход, основанный на изучении механизма возникновения возможных осложнений, вследствие действий вин-транатальном периоде. Было выявлено, что количество повреждающих факторов, имевших место в анте- и интра-натальном периодах в двух группах примерно одинаково (р > 0,05). Однако применение более щадящих по отношению к ребенку методов родоразрешения привело к снижению общего процента неврологической патологии и особенно существенно уменьшило процент грубых форм (р < 0,001). Результаты сравнительного исследования кажутся нам оптимистичными, т.к. в проведении бережных по отношению к ребенку родов, в планировании их с учетом всех отягощяющнх факторов заключены реальные возможности снижения неврологической заболеваемости и инвалидизации детей раннего возраста.

В своей работе мы сконцентрировали основное внимание на изучении неврологического статуса в первый день жизни. Dennis (1978) утверждает, что неврологическое обследование новорожденного на ранних этапах более достоверно, чем спустя год и более. Испытывая определенные трудности, связанные с возрастной физиологией, мы пытались ставить топический диагноз или заподозрить уровень повреждения уже при первичном осмотре, что вполне возможно и необходимо, так как своевременное распознавание патологического процесса позволяет проводить необходимую терапию в роднльном доме и правильно разработать тактику дальнейшего наблюдения и лечения ребенка.

Оценка адаптации ребенка к внеутробной жизни проводится по шкале Апгар в течение первой минуты и через пять минут после рождения. В нашем наблюдении 63 (30%) ребенка оценены ниже 7 баллов, из них 8(3,8%) — менее 3 баллов. Не всегда оценка по шкале Апгар соответствует вы-

раженности неврологической патологии. Из 147 (70%) новорожденных, имевших более 7 баллов, у 90 (42,8%) была выявлена достаточно отчетливая неврологическая симптоматика. Обращает на себя внимание субъективность подхода. Часто можно наблюдать как завышение, так и занижение баллов. Например, из 32 детей, у которых отмечалась грубая неврологическая симптоматика на фоне общего тяжелого состояния, 11 имели 8—9 баллов. В то же время 15 новорожденных, у которых неврологическая симптоматика отсутствовала при общем удовлетворительном состоянии, имели оценку ниже 7 баллов.

Вот почему в суждении о больном мы опирались прежде всего на данные клинического неврологического осмотра, следуя общепринятым в неврологии диагностическим принципам. Тщательно исследовались безусловные рефлексы. В диссертации подробно рассмотрены их изменения в зависимости от уровня повреждения нервной системы. Особое внимание обращали на двигательную активность и состояние мышечного тонуса, который определялся склерометрически, а также оценивали миатонические тесты.

Детей с неврологической патологией мы условно разделили на 3 группы: 1) с поражением церебральных структур;

2) с поражением головного и спинного мозга одновременно;

3) с поражением спинного мозга.

Преимущественное поражение церебральных структур мы

диагностировали у 33 (15,7%) младенцев, еще у 46 (21,9%) отмечалось сочетание поражения головного мозга и спинного, чаще на цервикальном уровне (20,95%). У детей с поражением головного мозга в основном преобладали стволовые 56 (26,6%) и общемозговые симптомы 18 (8,5%). Церебральные симптомы чаще выявлялись у детей с отягощением в антенатальном периоде (анемия, токсикоз, инфекционные заболевания, недоношенность и др.) и обусловливали тяжесть состояния ребенка. Из 43 детей, у которых в родильном доме отмечалось тяжелое состояние, лишь у 1 ребенка не было выявлено симптомов повреждения головного мозга.

Одним из наиболее частых симптомов церебрального неблагополучия был тремор. У 35 (16,6%) детей, находящихся в тяжелом состоянии, выявлялся спонтанный общий крупноамплитудный тремор. В возрасте 1 месяца он выявлен у 6 детей. В 3 месяца — ни в одном из случаев. У 41 (19,5%) ребенка тремор был мелкоамплитудный и возникал только

при нагрузке (плач, осмотр ребенка). Мы полагаем, что, возможно, в основе развития этого симптома лежат ликвороди-намические нарушения, тем более, что при наблюдении в катамнезе рубральный тремор сохранялся до 6—7 месяцев и лишь у новорожденных, имевших даже негрубые симптомы внутричерепной гипертензии.

Судорожные состояния являются одним из неблагоприятных факторов, которые указывают на возможность тяжелой инвалидизации ребенка. В нашем наблюдении из 3 (1,4%) детей, имевших в родильном доме генерализованные кло-нико-тонические судороги, лишь один развивался нормально. Один ребенок умер через несколько дней после рождения, у другого в дальнейшем выявлялся грубый спастический тетрапарез и синдром децеребрации.

Важное диагностическое значение имеет оценка исследования черепно-мозговой иннервации.

Поражение двигательной порции тройничного нерва было одним из самых частых — 42 (20%) новорожденных. Данный симптом демонстративен даже в случае слабого пареза жевательной мускулатуры, при этом часто затруднено сосание. У большинства детей он быстро регрессировал в первые недели и месяцы жизни. В 6 месяцев он выявлялся у 6 новорожденных, в 1 год у 1 ребенка. Это позволило предположить ишемический, а не геморрагический генез данной патологии.

Несколько реже встречается поражение лицевого нерва — 30 (14,2%). Центральный парез был диагностирован у 11 (5,2%) детей. Возникающие при этом изменения — стойкие. В возрасте одного года симптоматика практически той же выраженности сохранялась у 6 детей.

Более частым является вариант ядерного или стволового поражения — 18 (8,5%). У 15 новорожденных было отмечено сочетание с парезом жевательной мускулатуры на той же стороне, у 8 — с поражением XI нерва. Симптоматика быстро убывает, особенно при проведении своевременной патогенетической терапии. В возрасте одного года остаточные явления выявлялись лишь у двух детей.

Парез мимической мускулатуры вследствие повреждения корешка VII нерва встречается редко. Причиной может быть перелом основания черепа (Ратнер А.Ю., 1985), или травма веточек при наложении щипцов (ЖурбаЛ.Т., Мастюко-ва Е.М.,1981). Мы наблюдали одного ребенка, у которого

переферический парез развился после обширной гематомы в области нижнечелюстного сустава.

О поражении ствола мозга свидетельствовали симптомы каудальной группы нервов (IX,X,XI,XII), а также различные глазодвигательные нарушения, которые обусловлены чаще всего развитием выраженной ишемии в этой области при катальных повреждениях позвоночных артерий. Новорожденные с симптомами поражения ствола мозга требуют особого внимания, осторожности при пеленании, при кормлении, т.к. именно у них могут возникнуть внезапные остановки дыхания и другие осложнения.

При поражении головного мозга чаще всего выявляется спастический тетрапарез (10 новорожденных), гемипарез (11 детей). К году их выраженность значительно уменьшилась, грубые парезы имели лишь 2 ребенка.

Среди новорожденных с поражением на двух уровнях преобладали дети с нарушением вертебробазилярного кровообращения (16,1%). У них выявляются симптомы поражения нижней части ствола головного мозга, шейного отдела спинного мозга и проводниковые нарушения. Поражение церебральных структур в этом случае вторично, вследствие ишемии, возникающей при повреждении позвоночных артерий. Достаточно развернутая клиническая картина этих нарушений отмечалась у 5,2% всех новорожденных, в остальных случаях выявлялись отдельные преходящие симптомы. Наше исследование показало, что вторичные ишемические повреждения головного мозга у новорожденных быстро регрессируют. В 1 год 4 ребенка имели негрубые неврологические симптомы. Характерной особенностью является сохранность психики в отличие от детей с первично церебральными нарушениями, из которых 7 имели задержку психического развития.

Изолированное поражение спинного мозга и позвоночника выявлено при рождении у 60 (28,5%) новорожденных. Преобладание в структуре неврологической патологии спи-нальных повреждений еще раз подчеркивает ведущую роль родовой травмы в генезе неврологических нарушений.

По данным литературы и результатам морфологических исследований, чаще травмируется шейный отдел, ведь "... самое большое манипуляционное напряжение в родах падает на шею плода" ^а1е$,1959). Эта область подвергается наибольшим перегрузкам при тракции за головку, выведении

плечиков, при оказании акушерских пособий. В нашем наблюдении дети с цервикальной локализацией также преобладали. При дальнейшем обследовании убедительные доказательства натальной травмы шейного отдела позвоночника были получены у 20 из 23 детей, которым проводилась спон-дилография. На реограммах также преобладали изменения со стороны позвоночных артерий.

Детей с изолированным поражением на шейном уровне можно условно разделить на три группы: 1) новорожденные с симптомами повреждения верхнешейного отдела (24 ребенка); 2) с симптомами заинтересованности шейного утолщения (7 младенцев); 3) с мпатоническим синдромом (19 детей).

При повреждении спинного мозга варианты двигательных нарушений очень полиморфны. При верхнешейной локализации в 4 (1,9%) случаях был выявлен спастический тетра-парез, в 6 (2,8%) — дипарез, в 14 (6,6%) — нижнлй спастический парапарез и пирамидная недостаточность в руках. Дифференциация с церебральной патологией очень сложна. При спиналъной травме слабость в ногах более выраженна, чем в руках и сохранна черепно-мозговая иннервация. Для подтверждения необходимо провести спондилографию, которая может выявить признаки дислокации или перелома позвонков. При сегментарной заинтересованности смешанные парезы преобладали над вялыми.

У многих детей мы наблюдали преходящие парезы мелких мышечных групп дистальных отделов рук, которые проявлялись неправильным положением пальцев рук или всей кисти. Наиболее типичны следующие варианты: разгибатель-ное положение всех пальцев рук; "когтистые лапы"; ладонная флексия кистей; разгибательное положение IV и V пальцев рук. Все перечисленные симптомы исчезают в первые недели жизни. Симметричность, сочетание с другой цервикальной симптоматикой и отсутствие полушарной заинтересованности позволили нам отнести преходящие парезы отдельных мышечных групп дистальных отделов верхней конечности к повреждениям шейного отдела спинного мозга.

Наиболее стабильным синдромом, который указывает на повреждение шейного отдела позвоночника и сохраняется на протяжении всей жизни, является синдром Бернара—Гор-нера. В наших наблюдениях он отмечался у 21 (10%) ново-

рожденного. Как правило, очень редко можно встретить классическую триаду, чаще выявляется легкий птоз и энофтальм.

Важное диагностическое значение имеет симптом "короткой шеи". Он выявлен у 55 (26,1%) новорожденных и был наиболее грубым в тех случаях, когда проводилась интенсивная тяга за голову при застрявших плечиках. У этих детей отмечалось обилие поперечных складок на шее. У 24 (11,42%) новорожденных мы выявили симптом "кукольной головки".

Кривошея — также частый симптом. Один из механизмов ее возникновения — поражение XI пары черепно-мозговых нервов (29 новорожденных). Другой механизм связан с непосредственной механической травмой мышц шеи (8 больных) в виде кровоизлияния или разрыва, которые происходят при более травматичных родах, чаще всего при тазовом предлежании плода. В годовалом возрасте остаточные явления кривошеи сохранялись у 7 (3,8%) детей.

У 11 больных с натальной цервикальной травмой в дальнейшем мы наблюдали синдром периферической цервикальной недостаточности (Прусаков В.Ф.,1987). В основном он формируется к 2 годам и проявляется в виде асимметрии стояния надплечий, гипотрофии над- и подостных мышц, симптома "крыловидных лопаток".

Натальные повреждения нижних отделов спинного мозга встречаются менее часто, в наших наблюдениях лишь у 12 (5,7%) новорожденных. У 2 детей с патологией грудного отдела спинного мозга выявлялся нижний спастический пара-парез при отсутствии нарушений черепно-мозговой иннервации и с сохранной функцией рук. Чаше страдает область поясничного утолщения (10 новорожденных), что обусловлено анатомическими особенностями. При этом наибольшее клиническое значение имеет непарная артерия Адамкевича, которая кровоснабжает не только область поясничного утолщения, но и нижнегрудной отдел позвоночника, что объясняет выявление у многих детей не только симптомов сегментарного поражения, но и пирамидных знаков. По наличию Или отсутствию последних мы различали смешанные и вялые парезы ног.

У 50 (23,8%) детей при первичном осмотре был выявлен симптом нейрогенной косолапости, который возникает при сочетании мышечной гипотонии (локальной или диффузной) с пирамидной недостаточностью, или вследствие мышечно-

го дисбаланса при спастических парезах. Чаще выявлялась варусная установка стоп (46 новорожденных).

Среди детей с люмбальной патологией 4 имели также церебральную или цервикальную травму, что значительно затрудняло топическую диагностику и выявление всех уровней поражения в первые дни жизни.

Катамнестические наблюдения показали, что у большинства детей со спинальной патологией происходит хороший регресс неврологической симптоматики, особенно при проведении терапии, направленной на очаг поражения. В 1 год мы наблюдали патологию в основном у тех больных, у которых была заинтересованность сегментарных структур в виде периферической недостаточности, неврологическая симптоматика не влияла на психическое развитие ребенка.

Особый интерес для нас представлял синдром диффузной мышечной гипотонии, который выявлялся в первый день жизни у 81 новорожденного. В диссертации подробно рассмотрены возможные причины развития гипотонии. Среди них в 50 наблюдениях она обусловливалась неврологической патологией: у 21 ребенка были церебральные нарушения, у 29 — миатонический синдром. При оценке диффузной мышечной гипотонии необходимо учитывать совокупность всех соматических и неврологических симптомов. Очень важно динамическое наблюдение за этими детьми. Однократный осмотр недостаточен для суждения о причине диффузной мышечной гипотонии. Применение адекватных дополнительных методов обследования позволяет разрешить возникающие сомнения и избежать таких обобщающих диагнозов, как "синдром вялого ребенка" и др.

При катамнестическом обследовании мы обращали внимание на особенности неврологического и соматического статуса, на физическое развитие (моторика и статика), состояние психики (уровень умственного развития, поведенческие реакции, особенности характера, становление речи). Дети консультировались окулистом, генетиком, педиатром, ортопедом. Для коррекции неврологических нарушений проводилось амбулаторное и стационарное лечение. При необходимости использовались электроэнцефалография (13 больных), электромиография (27 пациентов), реография (14 детей), ЭХО-энцефалография (13), рентгенологическое исследование (13 краниограмм, 23 спондилограммы). Группа обследованных больных относительно невелика, но ос-

новные закономерности прослеживаются. В результатах обследования мы в подавляющем большинстве случаев находили убедительные подтверждения ранее установленным диагнозам.

Наблюдение за детьми первого года жизни показало, что выраженность неврологической симптоматики постепенно убывает у одних детей самостоятельно, у других — под влиянием проводимой терапии, оставаясь прежней по существу. В 3 месяца процент неврологической патологии был 71,9, в 6 месяцев — 58,6, в 12 месяцев — 18,9. Грубые неврологические симптомы в 1 год отмечались лишь у 13 (7,2%) из 180 осмотренных детей (спастические и вялые парезы, грубая диффузная мышечная гипотония, эпилептические пароксизмы, нарушение психомоторных функций). У остальных отмечались негрубые, но достаточно отчетливые неврологические симптомы (миатонический синдром, гипертензион-но-гидроцефальный синдром в стадии компенсации и, как следствие вялых парезов конечностей, периферическая недостаточность). В диссертации подробно изложена динамика каждого неврологического синдрома, выявленного в родильном доме.

Кроме того, меняется структура неврологических нарушений. Так, в первые три месяца происходит некоторый рост церебральной патологии за счет гипертензионно-гидроце-фального синдрома, который к 6 месяцам, как правило, компенсируется. В 1 год среди детей с выраженной неврологической симптоматикой также преобладали больные с патологией головного мозга.

Мы вели наблюдение за всеми "детьми, включая и тех, кого в родильном доме считали здоровыми (33,8%). Большинство из них не имело отклонений в развитии до 1 года. Однако у 13 детей уже в первые месяцы жизни выявлялась отчетливая неврологическая симптоматика: у 5 были церебральные проявления, обусловленные развитием гипертензион-но-гидроцсфального синдрома, еще у 8 детей отмечались симптомы цервикальной травмы. Это предопределяет необходимость проведения регулярных неврологических осмотров в течение первого года жизни, а также более внимательного отношения к детям, имеющим различную патологию в анте- и интранатальном периоде, составляющих группу риска. Особенно это касается тех новорожденных, у которых имеются указания на различные осложнения в родах, спо-

собствугощие травматизации шейного отдела позвоночника. Необходимо более бережное отношение к ним в процессе ухода.

Важно помнить, что перинатальные повреждения нервной системы не только несут угрозу жизни новорожденного и вызывают развитие грубых двигательных и психических нарушений. Очень часто негрубые неврологические симптомы, убывающие уже в первые дни и недели жизни, проявляют себя позднее в виде отсроченных осложнений, возникающих чаще всего в условиях эмоционального или физического перенапряжения ребенка (Ратнер А.Ю.,1990).

Таким образом, выполненное нами исследование подтверждает огромную важность проблемы перинатальной неврологии и раскрывает ряд нерешенных вопросов. Это касается возможностей топической диагностики в первые дни жизни. Важно дифференцировать церебральные повреждения от спинальных и знать основные механизмы их возникновения. Только тогда возможна эффективная целенаправленная терапия. Необходим дальнейший поиск путей профилактики патологии нервной системы у новорожденных. Мы надеемся, что это позволит уменьшить пока все еще многочисленные перинатальные повреждения головного и спинного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Исследование неврологического статуса новорожденных, проведенное без предварительного отбора, выявляет высокую частоту перинатальных повреждений нервной системы. Общий процент неврологических нарушений составил 66,2 (учитывая негрубые, преходящие симптомы), достаточно выраженные проявления обнаружены в 20,9% случаев.

2. В возникновении выявленных неврологических нарушений наряду с антенатальными факторами, существенную роль играет патология интранатального периода. Применение более щадящих в отношении ребенка методов родораз-решения способствует снижению общего процента патологии и уменьшает процент грубых форм.

3. В структуре неврологической патологии преобладают спинальные нарушения 60 (28,5%), преимущественно на цер-

викальном уровне, что обусловлено особенностями биомеханизма родов.

4. Церебральные симптомы выявляются преимущественно в сочетании с повреждением на спинальном уровне — 21,9%. Изолированное повреждение головного мозга отмечено в 15,7% случаев. Церебральные симптомы чаще выявлялись у детей с отягощением в антенатальном периоде (анемия, токсикоз, инфекционные заболевания, недоношенность и др.).

5. Используя общеизвестные принципы неврологии, можно и важно ставить топический диагноз уже в первые дни жизни, что позволяет проводить необходимую терапию в остром периоде и правильно разработать тактику дальнейшего наблюдения и лечения.

6. Катамнестические наблюдения показали, что спиналь-ные симптомы регрессируют значительно быстрее, особенно при проведении патогенетической терапии, нежели церебральные нарушения, отличающиеся более грубыми и стойкими проявлениями.

7. При исследовании неврологического статуса в возрасте 1 год общий процент патологии составил 18,9%, достаточно выраженные симптомы выявлены у 7,2% среди всех обследованных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наш опыт показывает, что оптимальной формой неврологического наблюдения за детьми первого года жизни является система "единого невропатолога", когда специально обученный детский невролог осматривает каждого новорожденного в родильном доме, а затем наблюдает его до одного года. Это позволяет провести индивидуальный анализ и разработать программу ведения каждого ребенка, способствует более тесному контакту с родителями.

2. Перинатальные повреждения возникают чаще, чем диагностируются, проявляя себя клинически в первые месяцы или спустя несколько лет после рождения. Это требует регулярного наблюдения всех детей, особенно до 6 месяцев, и обязательного выделения "групп риска" по развитию поздних. отсроченных осложнений (дети с патологией шейного

отдела позвоночника, с вертсбрально-базилярной сосудистой н с д о стато ч и о стыо).

3. Лечение детей с неврологической патологией должно проводиться в условиях специализированного стационара. Наиболее эффективна ранняя патогенетическая терапия с учетом уровня и характера поражения нервной системы, с широким использованием вазоактивных препаратов, физиотерапии, корригирующей гимнастики и массажа, рефлексотерапии и других реабилитационных мероприятий. При негрубой неврологической симптоматике иногда достаточно динамическое наблюдение за ребенком, но крайне важно ознакомить родителей с особенностями ухода за ним при данной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты катальных повреждений нервной системы у новорожденных // Вертсбрология: Тез. пауч.-практ. конф,—Казань, 1990. — С.163-164.

2. Новые перспективы в изучении катальных повреждений нервной системы//Совсршенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в практическом здравоохранении: Тез. докл. конф. ГИДУВа но результатам разработки программы "Здоровье" на 1986 — 1990 гг.—Казань. 1990. —С.11 2 — 1 13. (Соапторы: Лртемоаа И.10., Иаксю-това М.Д., Морозова Е.Л., Никогосова О.В., Фирова Т.Г.).

3. Перинатальные повреждения нервной системы у новорожденных. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Тез. докл. науч.-практ. конф., поспят. 125-лстию со дня рождения засл. деятеля пауки РСФСР проф. П. С.Груздева.-Казань, 1991.—С.96.

4. Варианты родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у новорожденных//]!роблсмы детской неврологии: Сб.науч.тр.—Казань, 1991.-С.54-55.

5. Особенности поражения черепно-мозговых нервов у новорожденных // Проблемы детской неврологии: Сб. науч. тр.—Казань,1991.— С.56-57.

6. К вопросу о частоте неврологических нарушений у новорожден-НЫХ//2-Й международный конгресс всртсброиеврологоп.—Казань, 1992.— С. 123.

7. Нерешенные вопросы неврологии новорожденных //Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии: Мат-лы 2-й науч. конф.—Киров,1993.—С.243—245.(Соавторы: Рптнер Л.Ю., Карпова И.О., Молокович Л.Г.,Холодова М.В.,Фирова Т.Г.).

8. Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга у новорож-денных//Вертеброневрология.—1994.—№ 2(6).—С. 17—19.