Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование системы профилактики инвалидности детей высокого неврологического риска в амбулаторноных условиях (начиная с периода новорожденности)

На правах рукописи

КОЛОМЕНСКАЯ Анастасия Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНВАЛИДНОСТИ ДЕТЕЙ ВЫСОКОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (НАЧИНАЯ С ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003494508

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ляхович Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ольга Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный

медицинский университет Росздрава

Защита состоится «¿7? О » ОРр 6/]Я 2010 г. в /к-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.640.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Важнейшим условием совершенствования системы охраны здоровья новорожденных высокого неврологического риска и повышения качества жизни этой категории детей является разработка и внедрение современных организационных и медицинских технологий профилактики, диагностики и реабилитации в условиях первичной медицинской помощи (Барашнев Ю.И., 2001; Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., 2002; Игнатьева Р.К., 2006; Конова С.Р., 2006; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г., 2008).

Среди причин детской инвалидности патология нервной системы занимает 1-ое место, а вклад перинатальных поражений достигает 60-80% всех неврологических заболеваний у детей (Барашнев Ю.И., 2001; Игнатьева Р.К., 2006). В России ежегодно из числа освидетельствованных инвалидов с детства признаются трудоспособными не более 2,5-5% по сравнению с 50% за рубежом (Каче-совВ.А., 2001).

Внедрение современных медицинских технологий в последнее десятилетие отмечено снижением перинатальной и младенческой смертности. Вместе с тем, повышение коэффициента выживаемости детей с низкой и экстремально низкой массой тела (НМТ и ЭНМТ) при рождении влечет за собой повышение заболеваемости и формирование ранней инвалидности детей (Володин H.H., 2007; Курцер М.А., Румянцев А.Г., 2007). В связи с переходом на новые критерии оценки жизнеспособности, будет возрастать и относительная частота детей с массой при рождении 1000 г и менее, которые являются контингентом наибольшего риска, приводящего к дальнейшему росту этих показателей (Игнатьева Р.К., 2006).

У недоношенных новорожденных поражения ЦНС являются одной из ведущих причин перинатальной смертности, а у выживших приводят к формированию стойкой психомоторной недостаточности, нарушению поведения, обучения, социальной адаптации и ухудшению качества их жизни (Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006; Леонова Т.В., 2006, Шалимов В.Ф.,

2007; Perlman J.M. 2002, 2006; Ramsey P.S., Rouse D.J., 2002; Robertson C.M.T. et al„ 2009; Van Handel M. et al., 2007; Volpe J.J., 1987, 2003). Эти данные свидетельствуют о том, что профилактика детской инвалидности, ранняя реабилитация детей с церебральной патологией перинатального периода выходит за рамки чисто медицинской проблемы и приобретает также статус социальной.

Совершенствование перинатальной службы в рамках Федеральной программы охраны материнства и детства в России расширило возможности выхаживания новорожденных с перинатальной церебральной патологией, в том числе с НМТ и ЭНМТ (Ахмадеева Э.Н. и соавт.,2006; Байбарина E.H. и соавт., 2006; Бомбардирова Е.П. и соавт., 2005; Володин H.H. и соавт., 2003, 2008).

В последние годы в систему отечественного родовспоможения внедряются зарубежные технологии бережного родоразрешения, «развивающего» ухода за недоношенными в отделении интенсивной терапии новорожденных; внедряются разработки Российских клиницистов по реабилитации новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в условиях стационарной помощи, в том числе немедикаментозные (Энкин М. и соавт., 1999; Володин H.H., 2003, 2007; Бомбардирова Е.П. и соавт., 2005; Байбарина E.H. и соавт., 2006; Савельева Г.М., 2006; Сидельникова В.М., 2006; Шарапова О.В., 2007; Sizun J., Westrap В., 2004).

Анализ работы ряда детских поликлиник гг. Москвы и Волжского показал, что существующие методы диспансерного наблюдения детей с перинатальным поражением ЦНС, отсутствие у большинства участковых педиатров знаний по оценке нервно-психического и физического развития недоношенных новорожденных, опыта наблюдения за детьми с сочетанной патологией, недостаточные организация и оснащение детских поликлиник современным медицинским оборудованием не позволяют осуществлять в полном объеме необходимые лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия новорожденным высокого неврологического риска.

До настоящего времени отсутствуют нормативные документы, в которых обозначены организационные аспекты деятельности первичной медико-санитарной службы по диспансеризации детей с НМТ и ЭНМТ высокого невро-

логического риска, а также средства и методы профилактической и восстановительной работы с такими детьми в условиях детской поликлиники и на дому.

Поиск оптимальных путей совершенствования системы организации профилактики инвалидности, лечения, реабилитации и дальнейшей социальной адаптации детей высокого неврологического риска, в том числе с низкой и экстремально низкой массой при рождении, в амбулаторных условиях и на дому (начиная с периода новорожденности) определили цель и задачи данного исследования.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с темой НИР ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (Регистрационный № 01.2.006 06352).

Цель исследования - научная разработка методов и средств, направленных на совершенствование системы профилактики и реабилитации детей высокого неврологического риска, начиная с периода новорожденности в амбулаторных условиях.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать современные программы профилактики и реабилитации детей высокого неврологического риска, в т.ч. с НМТ и ЭНМТ.

2. Разработать методику неврологического мониторинга новорожденных высокого неврологического риска в амбулаторных условиях с момента первичного патронажа на дому.

3. Оптимизировать схему развития ребенка первого года жизни, дифференцированную по становлению нервно-психических функций с оценкой безусловных рефлексов и формированию социального поведения.

4. Разработать программу по организации профилактики и реабилитации детей с выявленными и прогнозируемыми психоневрологическими нарушения-

ми с учетом данных неврологического мониторинга в амбулаторных условиях и оценить ее эффективность.

5. Разработать рекомендации для родителей, имеющих детей из группы высокого неврологического риска, по уходу, профилактике и проведению реабилитационных мероприятий на дому.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- дана комплексная оценка медико-социальной помощи новорожденным высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ в амбулаторных условиях;

- разработана «Программа профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска в условиях детской поликлиники и на дому (начиная с периода новорожденное™)», составленная по модульному принципу, позволяющая оптимизировать деятельность ЛПУ родовспоможения и детства по организации помощи таким младенцам. В рамках «Программы» предложены: 1) схема оценки нервно-психического развития ребенка, начиная с первых декад, месяцев жизни и до года, помогающая участковым врачам и родителям своевременно выявить отклонения в развитии, 2) усовершенствованная система неврологического мониторинга с момента первичного патронажа на дому, 3) технология «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, с использованием кондуктивных методов» (ИКАР);

-технология «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, с использованием кондуктивных методов» (ИКАР) обеспечивает решение задач профилактики, абилитации и реабилитации психомоторных нарушений с использованием современных методов восстановительной и коррекционной медицины, применяемых на донозологтеском этапе (раннее вмешательство);

- для прогнозирования исходов перинатального поражения ЦНС детей высокого неврологического риска использован комплекс математико-статистических методов и специально разработанное программное обеспечение;

установлены статистически достоверные сроки начала раннего вмешательства в амбулаторных условиях и на дому для достижения благоприятного исхода, а также связь между показателями состояния детей с НМТ и ЭНМТ в неонаталь-ном периоде с достижением навыков психомоторного развития на первом году жизни и дальнейшей социализацией ребенка;

- разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию системы профилактики инвалидности детей высокого неврологического риска, начиная с периода новорожденное™ в рамках первичной медицинской помощи.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные технологии помощи детям высокого неврологического риска (раннее вмешательство) позволили: получить прирост навыков психомоторного развития на первом году жизни; снизить инвалидность в 88% случаев и необходимость в госпитализации (68 младенцев). Дети, достигшие 7-летнего возраста (21 ребенок) в 100% случаев поступили в общеобразовательные учреждения, из них 8 детей с ЭНМТ (менее 1500 г при рождении с двусторонним внутримозговым кровоизлиянием).

Ранняя комплексная помощь (раннее вмешательство) ребенку высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ при рождении, в условиях детской поликлиники позволяет компенсировать отклонения в нервно-психическом развитии малыша, смягчая вторичные нарушения и формирование инвалидности. Определены оптимальные сроки начала раннего вмешательства -1-7,5 месяцев жизни.

Разработанные технологии и методические материалы, использованные в работе с родителями и персоналом, позволили повысить эффект в достижении позитивных результатов в развитии, профилактике инвалидности и реабилитации младенцев высокого неврологического риска в амбулаторных условиях и на дому.

Программа профилактики инвалидности у детей высокого неврологического риска в амбулаторных условиях внедрена в практику работы ЛПУ родовспоможения и детства гг. Волгограда, Волжского и ряда учреждений Волго-

7

градской области. При участии автора в г. Волжский разработана и внедрена в практику работы детских поликлиник новая медицинская документация (Обменная карта ребенка с НМТ и ЭНМТ, «Эпикриз» новорожденного ОРИТ -вкладыш в историю развития ребенка).

Реализация программы позволила снизить распространенность последствий перинатальной церебральной патологии, инвалидность с детства по неврологическому профилю, а также улучшить качество жизни семей, имеющих детей с патологией ЦНС и ограничением возможностей, но не являющихся официально признанными инвалидами.

Публикации и апробация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- Первом съезде специалистов перинатальной медицины (Уфа, 1996).

- Втором съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 1998).

- 2-ой Международной специализированной конференции «Мама и дитя'99» (Москва, 1999).

- научно-практической конференции для медицинских работников детских поликлиник Московской области «Развитие и воспитание детей раннего возраста» (Москва, 2001).

- международной школе «Личность до рождения», под патронатом Общественной Палаты РФ (Переславль Залесский, 2007).

- межведомственной научно-практической конференции с международным участием «Здоровое образование»; Северное окружное управление образования (Москва, 2009).

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицинская профилактика. Организационные технологии»; ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009).

- научно-практической конференции «Программа разноуровневой профилактики инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологиче-

ского риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ в амбулаторных условиях» (Волгоград, Волжский, 2009).

- научно-практической конференции врачей, Управление здравоохранением СЗАО, детская поликлиника № 6 (Москва, 2009).

- заседании Ученого совета НИИ 03 и УЗ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2009).

- научно-практической конференции «Организационно-правовые основы медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом» (Орел, 2009).

- на заседании совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета и лаборатории формирования здоровья детей и молодежи отдела проблем формирования общественного здоровья НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009).

Практическую значимость работы наиболее полно характеризует уровень внедрения ее результатов - федеральный, региональный, городской, а также широта охвата ЛПУ родовспоможения и детства в процессе апробации результатов исследований в гг. Волгограде, Волжском и ряде учреждений Волгоградской области (6 актов внедрения).

Результаты диссертационной работы использованы при разработке проекта Федеральной целевой программы «Профилактика детских болезней на 20102020 годы» в соответствии с Постановлением № 27 Бюро отделения клинической медицины РАМН (Пр. № 3 от 27 марта 2008 г.) и направленной в Мин-здравсоцразвития.

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, определённых Перечнем ВАК РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Необходимость совершенствования системы профилактики инвалидности и реабилитации детей высокого неврологического риска, в том числе с НМТ

и ЭНМТ, начиная с периода новорожденности, усиления медико-социального аспекта реабилитации, оптимизации деятельности первичной медицинской помощи (ЛПУ родовспоможения и детства) для снижения инвалидности с детства с использованием технологии раннего вмешательства.

2. «Программа профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска в условиях детской поликлиники и на дому (начиная с периода новорожденности)» позволяет оптимизировать деятельность ЛПУ родовспоможения и детства по организации помощи таким младенцам без изменения штатного расписания (первичная медицинская помощь), достичь снижения инвалидности и улучшить качество жизни ребенка на всех этапах дальнейшего развития.

3. Технология раннего вмешательства «Индивидуальная коррекция, аби-литация и реабилитация новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, с использованием кондуктивных методов» - обеспечивает решение задач оптимального по времени становления статико-моторных, психо-эмоциональных и речевых навыков, социализации ребенка на донозологи-ческом этапе в условиях детской поликлиники и на дому.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 14-ю таблицами, 2-мя схемами и 2-мя рисунками. Список использованной литературы содержит 127 источников, в том числе 86 отечественных и 41 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, его научная новизна, практическая значимость, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен литературный обзор, в котором отражен современный взгляд на роль медицинских учреждений родовспоможения и детства и проблему организации деятельности по профилактике инвалидности и реабилитации детей высокого неврологического риска.

Представлены следующие разделы: медико-социальные проблемы новорожденных высокого неврологического риска, особенности нервно-психического развития и оценки недоношенных младенцев, специфика организации неврологической помощи детям высокого неврологического риска и реабилитации в современных условиях.

Во второй главе отражено организационно-методическое обеспечение исследования: программа, материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели использован комплекс современных методов исследования: аналитический, изучение учетно-отчетной документации, социологический, экспертных оценок, клинический, организационного эксперимента. Применялись методы статистической обработки и анализа, расчет обобщающих показателей, оценки достоверности результатов исследования (по t

- критерию Стьюдента), различия средних значений показателей считали достоверными при не менее чем 95% вероятности; математическое моделирование методом наименьших квадратов с предварительной ортогонализацией факторов по данным пассивного эксперимента (МНКО) по Ю.А. Долгову (2009) с проверкой адекватности моделей (по ^-критерию Фишера). Составление базы данных, корректировка, обработка и анализ информации осуществлялись с использованием стандартного пакета прикладных программ Excel для Windows (MS Office 2007) и специально разработанного программного обеспечения.

На 1-м этапе были изучены материалы отечественной и зарубежной литературы, проведен анализ существующих нормативных документов министерств и ведомств, заинтересованных в решении проблем снижения инвалидности детей по неврологическому профилю, в том числе с НМТ и ЭНМТ при рождении. Проведен анализ: организации медико-социальной помощи таким детям после выписки из стационара (из отделений реанимации, интенсивной терапии и отделения выхаживания новорожденных) в амбулаторно-поликлинических условиях

- 495 младенцев (первичная медицинская помощь); существующих методов оценки нервно-психического развития младенцев в условиях детских поликли-

ник; материалов социологического опроса экспертов по организации здорового образа жизни в семье и профилактике заболеваний у детей (30 специалистов).

Базы проведения научного исследования - лаборатория формирования здоровья детей и молодежи НИИ 03 и УЗ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, ЛПУ родовспоможения и детства Москвы и Волгоградской области - родильные дома, учреждения 2-го этапа выхаживания новорожденных/недоношенных, детские поликлиники, учреждения социальной защиты

На П-м этапе были разработаны: мероприятия по совершенствованию диагностики, мониторинга и профилактики перинатальной церебральной патологии новорожденных и младенцев, в том числе с НМТ и ЭНМТ, в условиях детской поликлиники и на дому (по медицинской документации и собственным наблюдениям с 1991 по 2008 гг. - 104 пациента, 2 группы - экспериментальная и контрольная); алгоритм занятий по профилактике и коррекции прогнозируемых и выявленных церебральных нарушений с использованием кондуктивных методов; программы семинаров. С целью повышение уровня знаний, умений и навыков родителей, имеющих новорожденных и младенцев из группы неврологического риска (232 чел.), персонала детских поликлиник и социальных работников (257 чел.) разработаны и тиражированы методические материалы.

На Ш-м этапе разработана и внедрена организационная программа профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных группы высокого неврологического риска, в том числе с НМТР и ЭНМТР в амбулаторных условиях и на дому. Ее эффективность доказана математическими методами. Определены индикаторы и факторы, влияющие/не влияющие на исход перинатального поражения ЦНС. Проведено математическое моделирование процессов развития мелкой моторики кисти (ММК) и становления глобального стати-ко-моторного развития (СМР) недоношенных на первом году.

На 1У-м этапе проводились анализ деятельности баз внедрения, модификация отчетно-учетной медицинской документации ЛПУ родовспоможения и детства, внедрение «Программы» и технологии раннего вмешательства.

Объект исследования: ЛПУ родовспоможения и детства Москвы и Волгоградской области (родильные дома, учреждения 2-го этапа выхаживания новорожденных/недоношенных, детские поликлиники, учреждения социальной защиты); приказы Минздравсоцразвития, Министерства труда, нормативно-правовые акты, учетно-отчетная медицинская документация.

Предмет исследования: организация деятельности ЛПУ родовспоможения и детства, работа с родителями и персоналом учреждений соцзащиты по профилактике инвалидности детей высокого неврологического риска.

Единицы наблюдения: ребенок с перинатальным поражением ЦНС высокого неврологического риска, родители, персонал ЛПУ.

Программа исследования представлена на схеме 1.

Характеристика детей с НМТ и ЭНМТ при рождении (п = 104) - наиболее сложной группы для динамического наблюдения и выхаживания в амбулаторно-поликлинических условиях - представлена в табл. 1.

Таблица I

Характеристика детей с НМТ и ЭНМТ при рождении (в перинатальном и раннем неонатальном периодах)

Число новорожденных 104

Кесарево сечение 25

Гестационный срок 26-37,5 недель

Оценка по шкале Апгар (1-я/5-я минуты) 3-8/4-9 баллов

Масса при рождении 630 - 2880г

Синдром угнетения ЦНС при рождении 87 детей

Синдром дыхательных расстройств, ок-сигенотерапия 62 ребенка

Длительность ИВЛ ] -60 суток

Пребывание на втором этапе выхаживания 15-90 дней

Ретинопатия (офтальмопатия) недоношенных 41 младенец, в том числе 8 детей с исходом в инвалидность по нарушению зрения

Критерии исключения новорожденных из исследования: дети с врожденными аномалиями развития и наследственной патологией, дети с тяжелым течением внутриутробных инфекций

Цель исследования

Научная разработка методов и средств, направленных на совершенствование системы профилактики и реабилитации детей высокого неврологического риска, начиная с

периода новорожденности в амбулаторных условиях

Задачи исследования

Изучить современные программы профилактики и реабилитации детей высокого неврологического риска, в том числе НМТ и ЭНМТ при рождении

Разработать методику неврологического мониторинга новорожденных высокого неврологического риска, в том числе НМТ и ЭНМТ при рождении в амбулаторных условиях с момента первичного патронажа на дому

Оптимизировать схему развития ребенка первого года жизни дифференцированную по становлению нервно-психических функций с оценкой безусловных рефлексов и формированию социального поведения

Разработать организационную программу профилактики и реабилитации детей с выявленными и прогнозируемыми психоневрологическими нарушениями с учетом данных неврологического мониторинга в амбулаторных условиях и оценить ее эффективность

Разработать рекомендации для родителей, имеющих детей группы высокого неврологического риска, в том числе НМТ и ЭНМТ при рождении по уходу, профилактике и проведению реабилитационных мероприятий на дому.

Этапы исследования

¡.Изучение отечественной и зарубежной литературы, анализ существующих нормативных документов министерств и ведомств, заинтересованных в решении проблем снижения инвалидности детей по неврологическому профилю, в том числе с НМТ и ЭНМТ при рождении. Изучение организации медико-социальной помощи таким детям в амбу-латорно-поликлинических условиях (первичная медицинская помощь). Изучение нервно-психического развития детей отделений реанимации, интенсивной терапии и отделения выхаживания новорожденных после выписки из стационара (495 младенцев). Анализ материалов социологического опроса экспертов по организации ЗОЖ в семье (30 специалистов).

II. Совершенствование системы диагностики, мониторинга и профилактики перинатальной церебральной патологии новорожденных и младенцев, в том числе с НМТР и ЭНМТР, в условиях детской поликлиники и на дому, (по медицинской документации и собственным наблюдениям с 1991 по 2008 гг. - 104 пациента, 2 группы).

Разработка алгоритма занятии по профилактике и коррекции прогнозируемых и выявленных церебральных нарушений с использованием кондуктивных методов. Разработка программы семинара и тиражирование методических материалов с целью повышение уровня знаний, умений и навыков родителей, имеющих новорожденных и младенцев из группы неврологического риска (232 чел.), персонала детских поликлиник и социальных работников (257 чел.)

III. Разработка Программы профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных группы высокого неврологического риска, в том числе с НМТР и ЭНМТР в амбулаторных условиях и на дому.

Математическое моделирование исходов -доказательная база исследования

IV. Внедрение результатов научного исследования: оптимизация деятельности учреждении родовспоможения и детства - апробация семинара и методических материалов; разработка предложений по модификации медицинской и статистической документации - обменная карта новорожденного с НМТР и ЭНМТР, «Эпикриз» новорожденного И этапа, нервно-психическое развитие недоношенного ребенка с результатами НСГ - вкладыш в амбулаторную карту развития ребенка (получено 6 актов внедрения и 5 отзывов)

Методы исследования

общенаучные (анализ, обобщение, наблюдение, сравнение, логический метод); изучение документов, социологический, экспертных оценок, клинический, аналитический, математико-статистический, математического моделирования, организационного эксперимента

Единицы наблюдения

Объекты исследования

Ребенок с низкой массой тела при рождении с перинатальным поражением ЦНС средней и тяжелой степени:

Специалисты в области организации здравоохранения, педиатры, персонал ЛПУ, родители

Литературные источники (отечественные и зарубежные, материалы Pub.Med)

Приказы Минздравсоцразвития, Министерства труда, нормативно-правовые акты, предложения по изменению учетной и медицинской документации

Лечебно-профилактические учреждения родовспоможения и детства

Схема 1. Программа исследования

В третьей главе представлен анализ мнений экспертов - специалистов ЛПУ родовспоможения и детства, которые в 100% случаев признали наиболее приоритетной работу по организации профилактики неврологической инвалидности в условиях первичной медицинской помощи, что подтвердило направление нашего исследования. Описана пошаговая разработка организационной «Программы профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных группы высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, в амбулаторных условиях и на дому».

А. Первый модуль программы - оптимизация диагностики имеющихся и прогнозируемых отклонений в нервно-психическом развитии новорожденных, в том числе с НМТ и ЭНМТ (первичная профилактика).

Б. Второй модуль программы - неврологический мониторинг новорожденного и младенца высокого риска с использованием рутинных и высокотехнологичных методов обследования по первому требованию с исключением листа ожидания в поликлинике для этой категории пациентов (первичная и вторичная профилактика).

Таблица 2

«Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитации новорожденных с НМТ и ЭНМТ с использованием кондуктивных методов»

НАПРАВЛЕНИЯ: МЕТОДЫ:

1. - «формирование» безусловных рефлексов 1. - массаж общий, точечный, восходящий, сегментарный, периостальный

2. - предобученне, обучение и тренировка навыков, отсутствующих по возрасту 2. - эрготерапия, кинезотерапия

3. - развитие равновесия и тренировка координации 3. - плавание

4. - ориентация в пространстве 4. - занятия на мяче 0 = 55-65см

5. - регуляция мышечного тонуса 5. - минитренажеры, ортезы

6. - развитие мелкой моторики кисти 6. — развивающие игры

7. - тренировка психо-эмоциональных реакций 7. - метод "Кенгуру", метод Войта, Бобат-терапия и др.

8. - тренировка органов чувств (зрения, слуха, тактильной, болевой чувствительности) 8. - активный психо-эмоциональный и речевой контакт, музыка для малышей, сказки A.C. Пушкина

9. - обучение навыкам самообслуживания 9. - медикаментозная терапия

10 - формирование социального поведения 10. - физиотерапия (бальнео, тепло, цвет)

И. - рефлексотерапия, фармакопунктура, биопунктура (неинвазивные методы)

В. Третий модуль программы - технология «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитация новорожденных высокого неврологического риска с использованием кондуктивных методов (ИКАР)» обеспечивает решение задач абилитации и реабилитации статико-моторных, психо-эмоциональных и речевых навыков, социализации ребенка с использованием современных методов и технологий восстановительной и коррекционной медицины на донозоло-гпческом этапе, начиная с периода новорожденное™ в условиях детской поликлиники и на дому (табл. 2).

Представлены также разработанные схема нервно-психического развития новорожденных; принципы кондуктивной педагогики для новорожденных (табл. 3); модификация учетной медицинской документации; средства и методы индивидуальной программы реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе НМТ и ЭНМТ - технологии ИКАР. Разработана организационная модель целевых групп - потребителей разработанных программ, методов и технологий (Схема 2).

Таблица 3

Характеристика кондуктивных методов для детей раннего возраста и младенцев

Кондуктнвная педагогика А. Петё Копдуктивные методы для младенцев (авторская модификация)

1 2

Дети не моложе 2-х лет С рождения

Занятия в группе с учетом индивидуальных особенностей ребенка Индивидуальные занятия

Обязательный вербальный контакт с ребенком (ребенок должен понимать обращенную речь) Только положительный эмоциональный и речевой контакт с ребенком

Занятия проводит специалист - кондуктолог Занятия проводят родители или персонал, ухаживающий за ребенком под контролем врача

Занятия регламентированы по времени Занятия не регламентированы по времени

Занятия проводятся в специализированном учреждении Занятия проводятся на дому или в КЗР

3. Общие принципы

Отсутствие соматических заболеваний у ребенка, удовлетворительное самочувствие, «желание» заниматься.

Обязательное словесное или музыкальное ритмическое сопровождение занятий

Безусловно положительная реакция и поощрение со стороны специалиста или мамы на любое, даже минимальное достижение результата, особенно во время занятий, требующих мышечных усилий и преодоления боли.

Обязательное выполнение «домашних» заданий, ведение дневника достижений

Схема 2. Модель целевых аудиторий, потребителей информации по профилактике неврологической инвалидности детей раннего возраста

В четвертой главе описаны разработанные математические (статистические) модели взаимодействия целевых функций с наиболее значимыми факторами, определяющими состояние ребенка с НМТ и ЭНМТ в раннем неонаталь-ном периоде и в течение первого года жизни, исходы перинатального поражения ЦНС.

Проведен статистический анализ параметров базы данных 104 новорожденных с НМТ и ЭНМТ 1991 - 2008 годов рождения (таблица пассивного эксперимента). Под постоянным наблюдением находились 2 группы детей. 1-я -экспериментальная группа раннего вмешательства - 68 детей с ИВЛ (искусственная вентиляция легких) и без ИВЛ в раннем неонатальном периоде (по 34 ребенка в каждой подгруппе) с благоприятным исходом в 88% случаев. 2-я -контрольная группа отсроченного вмешательства - 36 детей с ИВЛ и без ИВЛ в

раннем неонатальном периоде с исходом в ДЦП, эпилепсию и специфические задержки психомоторного развития. Наблюдение, оценка развития, диагностика и коррекция выявляемых отклонений в становлении психомоторных навыков младенцев 1-й группы осуществлялась с момента выписки ребенка из роддома или второго этапа выхаживания недоношенных на протяжении первого года в амбулаторных условиях с последующим наблюдением до 14 летнего возраста и старше. Наблюдение детей 2-й группы проводились на фоне сформированных стойких отклонений в нервно-психическом развитии. Достижения в развитии оценивались по приросту навыков, формированию правильного двигательного, эмоционального и речевого стереотипов, социального поведения.

Для оценки эффективности разработанных методов и технологий в качестве целевых функций были выбраны: 1) глобальное статико-моторное развитие (CMP) - Y, , 2) функция раскрытия кисти и формирование ладонного захвата - мелкая моторика кисти (ММК) - Y2, поскольку именно отставание моторного развития у недоношенных приводит к задержке развития когнитивных функций. Для обоснования необходимости раннего вмешательства до года мы проанализировали становление целевых функций у 104 недоношенных детей обеих групп до 12 месяцев, то есть до формирования задержки развития и инвалидности. Анализ показал, что у всех детей 1-й группы (100%) навык раскрытия кисти сформирован к 7,5 месяцам; в 41% случаев у этих младенцев навык самостоятельной ходьбы был достигнут к 12 месяцам, тогда как во 2-ой группе детей эти показатели были достигнуты менее чем в 1% случаев (рис. 1).

Навык ходьбы к 12мес.

Навык раскрытия киста к 7,5 мес.

Рис. 1. Достижения навыков статнко-моторного развития в контрольной и экспериментальной группах

Дети из 1-й группы (раннего вмешательства) ни разу не были госпитализированы в стационар на первом году жизни. В 100% случаев дети, достигшие 7-летнегого возраста (21 чел.), поступили в общеобразовательные учреждения, из них 8 детей с массой тела при рождении менее 1500 г с двусторонним внут-рижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляци-ей (ПВЛ) в перинатальном периоде.

Анализ коэффициентов корреляции, регрессии и математическое (статистическое) моделирование позволили выделить группы факторов влияющих или не влияющих на исход психомоторного развития ребенка высокого неврологического риска (п = 104). Индикаторы, отражающие физическое состояние при рождении и констатирующие факт рождения недоношенного ребенка -пол, масса, рост, окружность головы и срок гестации (родов) - оказались незначимы для формирования ММК и СМР. Для выживания ребенка имеют значение показатели, характеризующие функциональное состояние - оценка по шкале Апгар, наличие дыхательной недостаточности (ДН), ВЖК, ПВЛ, наличие ИВЛ, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), пребывание в отделении выхаживания новорожденных (ОВН). Степень ВЖК, ПВЛ, степень ДН, ведущий синдром состояния ЦНС (угнетение, возбуждение, их динамика), ретинопатия (РП) отражают морфофункциональное развитие ребенка, находящегося в стационаре, и являются косвенными показателями будущего исхода. Целевая функция ММК зависит от наличия РП (отстает), наличия одностороннего ВЖК и ДН (отстает), длительности пребывания в ОВН. Адекватной моделью формирования целевой функции ММК стал срок начала вмешательства: чем позже начато вмешательство, тем позже раскрывается ладонь - на 0,51,5 месяца, что ведет к общей задержке психомоторного развития.

Параметр «срок начала вмешательства» (от 1 месяца до 7,5 месяцев жизни) после выписки из стационара показывает, когда и как следует организовать дальнейший уход за ребенком вне стационара (диагностика, коррекция выявленных нарушений, медикаментозная терапия и т.д.). Моделирование подтвер-

дило, что разработанные нами методики можно применять уже в 1-1,5 месяца жизни, т.е. в отделении выхаживания новорожденных. Начало вмешательства в 7,5 месяцев снижает эффективность предлагаемых технологий, а после 8 месяцев вероятность неблагоприятного исхода повышается. Таким образом, начинать «раннее вмешательство» следует сразу же, как только ребенок с НМТ и ЭНМТ становится пациентом детской поликлиники, особенно когда имеются симптомы/синдромы, влияющие на формирование неблагоприятного исхода, в том числе инвалидности.

В пятой главе представлены база внедрения, анализ рождаемости, смертности и заболеваемости детей с НМТ и ЭНМТ в регионе, разработка при нашем участии медицинской документации, программы проведения семинаров, обучения персонала (медицинского и немедицинского) и родителей. Учитывая переход на новые критерии живорождения в РФ, предстоящее открытие Перинатального центра в Волгоградской области, регион утвержден в качестве экспериментальной площадки внедрения «Программы».

В заключении обобщены результаты диссертационной работы; отражены преимущества разработанной «Программы профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска в амбулаторных условиях и на дому (начиная с периода новорожденное™)», составленной по модульному принципу, которая позволяет:

- совершенствовать деятельность ЛПУ родовспоможения и детства;

- решать проблемы 3 - 7-го уровня таблицы патокинеза неврологических заболеваний, имея разноуровневую направленность с учетом конкретной целевой группы;

- решать организационные проблемы своевременной диагностики, профилактики заболеваний и инвалидности детей высокого неврологического риска без изменения оснащения и штатного расписания детской поликлиники на уровне врачебной бригады в составе педиатра, невролога, ортопеда, офтальмолога, медсестер и кабинета здорового ребенка (КЗР) с обучением персонала и родителей;

- использовать стациоиарозамещающие технологии усовершенствованной системы неврологического мониторинга для индивидуальной коррекции, абилитации и реабилитации детей первого года жизни в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому;

- снизить инвалидность по неврологическому профилю; повысить качество жизни младенцев высокого неврологического риска и их семей; увеличить число детей, поступающих в общеобразовательные учреждения по достижении 7-летнего возраста, соответственно, уменьшить число детей, обучающихся в специализированных школах, классах коррекции; улучшить качество жизни детей раннего возраста, которые официально еще не признаны инвалидами.

ВЫВОДЫ

1. Существующие в настоящее время программы коррекции и реабилитации неврологических нарушений в амбулаторных условиях направлены на помощь детям в основном с уже установленным диагнозом, имеющим инвалидность.

2. Разработанная «Программа профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска (начиная с периода новорожденное™)» позволяет усовершенствовать работу ЛПУ родовспоможения и детства по профилактике инвалидности, диагностике и реабилитации новорожденных и младенцев высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ на основе принципов преемственности и этапности.

3. Применение технологии «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитация с использованием кондуктивных методов (ИКАР)» в амбулаторных условиях и на дому у детей высокого неврологического риска с НМТ и ЭНМТ позволило достичь прироста навыков статико-моторного развития в среднем к 13 месяцам в первой группе, к 19,3 месяцам в среднем во второй группе, а по показателю «мелкая моторика кисти» - к 4,2 месяцам и 12 месяцам, соответственно. В 88% случаев дети 1-й группы, прошедшие «Программу», не стали инвалидами, а все дети, достигшие 7-летнего возраста (100%), поступили в общеобразовательные школы.

4. Использование математического моделирования позволило определить оптимальный «срок начала вмешательства» - 1-7,5 месяцев с момента рождения, а также вклад факторов, симптомов/синдромов периода новорожденное™, которые влияют на исход перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни ребенка с НМТ и ЭНМТ, в том числе формирование инвалидности.

5. Участие родителей и немедицинского персонала, обученных и обеспеченных разработанными методическими материалами, повысило эффективность раннего вмешательства для предупреждения неблагоприятных исходов.

6. Внедрение «Программы», методов и технологий снижения неврологического риска в практику работы гг. Волгограда, Волжского и ряда учреждений Волгоградской области позволили оптимизировать работу ЛПУ родовспоможения и детства по профилактике инвалидности, диагностике и реабилитации новорожденных и младенцев с НМТ и ЭНМТ.

7. Реализация программы позволяет снизить распространенность последствий перинатальной церебральной патологии, инвалидность с детства по неврологическому профилю, а также улучшить качество жизни семей, имеющих детей с патологией ЦНС и ограничением возможностей, но не являющихся официально признанными инвалидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая наличие резервов для снижения детской инвалидности, необходимо акцентировать внимание на медико-социальном компоненте реабилитации, оптимизации работы детских поликлиник, в том числе КЗР, оснастив их методическими материалами по оценке психомоторного развития новорожденных и младенцев, средствами и методами коррекции и профилактики перинатальных заболеваний ЦНС.

2 Раннюю комплексную помощь ребенку высокого неврологического риска с НМТ и ЭНМТ при рождении следует оказывать сразу же, как только ребенок становится пациентом детской поликлиники, особенно когда имеются симптомы/синдромы, влияющие на формирование неблагоприятного исхода, в том числе инвалидности.

3. Использовать научно-методические материалы и технологии в практике работы медперсонала детских поликлиник, в КЗР, перинатальных центров, учреждений социальной защиты (дома ребенка), врачей общей практики, центров медицинской профилактики (организационно-методическая помощь), а также для подготовки специалистов в системе ВПМО, среднего медицинского персонала и социальных работников.

4. Включить технологию «ИКАР» в «Стандарт лечебно-реабилитационных технологий восстановительной медицины в педиатрии на основе преимущественно немедикаментозных методов» для новорождённых и младенцев высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ.

5. Использовать технологию «ИКАР» в индивидуальной программе реабилитации детей-инвалидов раннего возраста с поражением ЦНС, особенно с некурабельными формами ретинопатии недоношенных и начальными проявлениями ДЦП.

6. Внести изменения в учетно-отчетную документацию ЛПУ родовспоможения и детства для улучшения статистического учета недоношенных и формирования единой базы данных.

7. Включить «Программу профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ при рождении в амбулаторных условиях и на дому (начиная с периода новорожденное™)» в Федеральную целевую программу «Профилактика детских болезней на 20010-2020 гг.».

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скворцов И.А., Руденская Г.Е., Коломенская A.H. Комплексная диагностика перинатальных поражений ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста // Журнал невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 1990. -№8.-С. 5-10.

2. Скворцов И.А., Руденская Г.Е., Коломенская A.H., Перминов B.C. Скринирующая диагностика перинатальных поражений ЦНС и проведение массовой диспансеризации детей раннего возраста: Методические рекомендации.-М„ 1991.-28 с.

3. Осокина Л.Г., Дедух Е.Л., Иссерлис И.Р., Барсегова О.И., Коломенская A.H. Организация профилактической работы по сохранению и укреплению здоровья семьи: Тезисы XXIX научно-практической конференции врачей "Новое, прогрессивное в практику здравоохранения". - Ульяновск, 1994. - С. 290292.

4. Коломенская А.И., Александрова Н.К. Опыт реабилитации в домашних и амбулаторных условиях новорожденных с перинатальным поражением ЦНС // Педиатрия. - 1996. - № 5. - С. 42-45.

5. Коломенская A.H. Кондуктивные методы в программе профилактики инвалидности и реабилитации детей с низкой массой тела: Материалы VI Российского конгресса с международным участием «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. - С. 147-148.

6. Коломенская A.H. Программа профилактики инвалидности новорожденных высокого неврологического риска с низкой массой тела при рождении в амбулаторных условиях: Материалы III Ежегодного конгресса и VI Съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная пе-ринатология: организация, технологии, качество» // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3. - № 5. - С. 29.

7. Коломенская A.H. Оптимизация первичной медицинской помощи по профилактике инвалидности детей высокого неврологического риска: Материалы IV Ежегодного конгресса «Современная перинатология: организация, технологии, качество» // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - Т. 3 - № 5. -С. 29-30.

8. Коломенская А.Н., Ляхович А.В. Оптимизация работы амбулаторно-поликлинической службы по профилактике инвалидности детей высокого неврологического риска // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 5 (48).-С. 127-136.

Заказ № 25-а/03/10 Подписано в печать 04.03.2010 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-maihinfo@cfr.ru

Актуальность исследования. Ключевыми задачами в области охраны здоровья детей в России являются осуществление мер по обеспечению безопасного материнства и рождению здоровых детей, улучшение качественных показателей здоровья детей, а также раннее выявление и помощь детям с отклонениями в развитии (Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., 2002; Онищенко Г.Г., Баранов A.A., Кучма В.Р., 2004; Игнатьева Р.К., 2006; Конова С.Р., 2006; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г.,2008;). Сохраняющаяся тенденция и прогнозируемый на начало 21 века значительный рост числа детей-инвалидов и детей с хроническими инвалидизирующими заболеваниями могут создать серьезные социальные, экономические и психологические проблемы, как для самих инвалидов, так и для общества в целом, составляя определенную угрозу национальной безопасности (Онищенко Г.Г., Баранов A.A., Кучма В.Р., 2004; Абольян Л.В.,2006).

Среди причин детской инвалидности патология нервной системы занимает 1-ое место, а вклад перинатальных поражений достигает 60-80% всех неврологических заболеваний у детей (Барашнев Ю.И., 2001; Игнатьева Р.К., 2006). В России ежегодно из числа освидетельствованных инвалидов с детства признаются трудоспособными не более 2,5-5% по сравнению с 50% за рубежом (Качесов В.А., 2001).

Внедрение современных медицинских технологий в последнее десятилетие отмечено снижением перинатальной и младенческой смертности. Вместе с тем, повышение коэффициента выживаемости детей с низкой и экстремально низкой массой тела (НМТ и ЭНМТ) при рождении влечет за собой повышение заболеваемости и формирование ранней инвалидности детей. (Володин H.H., 2007; Курцер М.А., Румянцев А.Г., 2007). В связи с переходом на новые критерии оценки жизнеспособности, будет возрастать и относительная частота детей с массой при рождении 1000 г и менее, которые являются контингентом наибольшего риска, приводящего к дальнейшему росту этих показателей. (Игнатьева Р.К., 2006).

У недоношенных новорожденных поражения ЦНС являются одной из ведущих причин перинатальной смертности, а у выживших приводят к формированию стойкой психомоторной недостаточности, различные варианты которой объединяют в синдром детского церебрального паралича, задержке речевого развития, умственной отсталости, слепоте (Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006; Perlman J.M. 2002, 2006; Ramsey P.S., Rouse D.J., 2002; Robertson C.M.T. et al., 2009; Van Handel M. et al., 2007; Volpe J.J., 1987, 2003).

Помимо инвалидности, перинатальная церебральная патология в сочетании с экзогенными влияниями и проблемами ближайшего социального окружения является основой для формирования в подростковом периоде пограничных психических расстройств (Шалимов В.Ф. ,2007), а также при расстройстве эмоционально-волевой сферы становится почвой нарушения поведения вплоть до криминального и саморазрушающего стиля поведения (Леонова Т.В., 2006).

Эти данные свидетельствуют о том, что профилактика детской инвалидности, ранняя реабилитация детей с церебральной патологией перинатального периода выходит за рамки чисто медицинской проблемы и приобретает также статус социальной.

Совершенствование перинатальной службы в рамках Федеральной программы охраны материнства и детства в России расширило возможности выхаживания новорожденных с перинатальной церебральной патологией, в том числе с НМТ и ЭНМТ (Ахмадеева Э.Н. и соавт.,2006, Байбарина E.H. и соавт., 2006, Бомбардирова Е.П. и соавт., 2005, Володин H.H. и соавт. 2003, 2008.).

В последние годы в систему отечественного родовспоможения внедряются зарубежные технологии бережного родоразрешения, «развивающего» ухода за новорожденными в отделениях реанимации и интенсивной терапии; внедряются разработки Российских клиницистов по реабилитации новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в условиях стационарной помощи (Володин H.H., 2003, Бомбардирова Е.П. и соавт., 2005, Байбарина E.H. и соавт., 2006, Савельева Г.М., 2006, Сидельникова В.М., 2006, Мэррей Энкин и соавт., 1999, 81гип I., Ч\^гар В., 2004).

Анализ работы ряда детских поликлиник гг. Москвы и Волжского показал, что существующие методы диспансерного наблюдения детей с перинатальным поражением ЦНС, отсутствие у большинства участковых педиатров знаний по оценке нервно-психического и физического развития недоношенных новорожденных, опыта наблюдения за детьми с сочетанной патологией, недостаточные организация и оснащение детских поликлиник современным медицинским оборудованием не позволяют осуществлять в полном объеме необходимые лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия новорожденным высокого неврологического риска.

До настоящего времени отсутствуют нормативные документы, в которых обозначены организационные аспекты деятельности первичной медико-санитарной службы по диспансеризации детей с НМТ и ЭНМТ высокого неврологического риска, а также средства и методы профилактической и восстановительной работы с такими детьми в условиях детской поликлиники и на дому.

Поиск оптимальных путей совершенствования системы профилактики инвалидности детей высокого неврологического риска, в том числе с низкой и экстремально низкой массой при рождении в амбулаторных условиях и на дому (начиная с периода новорожденности) определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: Научная разработка методов и средств, направленных на совершенствование системы профилактики и реабилитации детей высокого неврологического риска, начиная с периода новорожденности в амбулаторных условиях.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать современные программы профилактики и реабилитации детей высокого неврологического риска, в т.ч. с НМТ и ЭНМТ.

2. Разработать методику неврологического мониторинга новорожденных высокого неврологического риска в амбулаторных условиях с момента первичного патронажа на дому.

3. Оптимизировать схему развития ребенка первого года жизни, дифференцированную по становлению нервно-психических функций с оценкой безусловных рефлексов и формированию социального поведения.

4. Разработать программу по организации профилактики и реабилитации детей с выявленными и прогнозируемыми психоневрологическими нарушениями с учетом данных неврологического мониторинга в амбулаторных условиях и оценить ее эффективность.

5. Разработать рекомендации для родителей, имеющих детей из группы высокого неврологического риска, по уходу, профилактике и проведению реабилитационных мероприятий на дому.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- дана комплексная оценка медико-социальной помощи новорожденным высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ в амбулаторных условиях;

- разработана «Программа профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска в условиях детской поликлиники и на дому (начиная с периода новорожденности)», составленная по модульному принципу, позволяющая оптимизировать деятельность ЛПУ родовспоможения и детства по организации помощи таким младенцам. В рамках «Программы» предложены: 1) схема оценки нервно-психического развития ребенка, начиная с первых декад, месяцев жизни и до года, помогающая участковым врачам и родителям своевременно выявить отклонения в развитии, 2) усовершенствованная система неврологического мониторинга с момента первичного патронажа на дому, 3) технология «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, с использованием кондуктивных методов» (ИКАР);

-технология «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, с использованием кондуктивных методов» (ИКАР) обеспечивает решение задач профилактики, абилитации и реабилитации психомоторных нарушений с использованием современных методов восстановительной и кор-рекционной медицины, применяемых на донозологическом этапе (раннее вмешательство);

- для прогнозирования исходов перинатального поражения ЦНС детей высокого неврологического риска использован комплекс математико-статистических методов и специально разработанное программное обеспечение; установлены статистически достоверные сроки начала раннего вмешательства в амбулаторных условиях и на дому для достижения благоприятного исхода, а также связь между показателями состояния детей с НМТ и ЭНМТ в неонатальном периоде с достижением навыков психомоторного развития на первом году жизни и дальнейшей социализацией ребенка;

- разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию системы профилактики инвалидности детей высокого неврологического риска, начиная с периода новорожденности в рамках первичной медицинской помощи.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные технологии помощи детям высокого неврологического риска (раннее вмешательство) позволили: получить прирост навыков психомоторного развития на первом году жизни; снизить инвалидность в 88% случаев и необходимость в госпитализации (68 младенцев). Дети экспериментальной группы, достигшие 7-летнего возраста (21 ребенок) в 100% случаев поступили в общеобразовательные учреждения, из них 8 детей с ЭНМТ (менее 1500 г при рождении с двусторонним внутримозговым кровоизлиянием).

Ранняя комплексная помощь (раннее вмешательство) ребенку высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ при рождении, в условиях детской поликлиники позволяет компенсировать отклонения в нервнопсихическом развитии малыша, смягчая вторичные нарушения и формирова9 ние инвалидности. Определены оптимальные сроки начала раннего вмешательства- 1-7,5 месяцев жизни.

Разработанные технологии и методические материалы, использованные в работе с родителями и персоналом, позволили повысить эффект в достижении позитивных результатов в развитии, профилактике инвалидности и реабилитации младенцев высокого неврологического риска в амбулаторных условиях и на дому.

Программа профилактики инвалидности у детей высокого неврологического риска в амбулаторных условиях внедрена в практику работы ЛПУ родовспоможения и детства гг. Волгограда, Волжского и ряда учреждений Волгоградской области. При участии автора в г. Волжский разработана и внедрена в практику работы детских поликлиник новая медицинская документация (Обменная карта ребенка с НМТ и ЭНМТ, «Эпикриз» новорожденного ОРИТ - вкладыш в историю развития ребенка).

Реализация программы позволила снизить распространенность последствий перинатальной церебральной патологии, инвалидность с детства по неврологическому профилю, а также улучшить качество жизни семей, имеющих детей с патологией ЦНС и ограничением возможностей, но не являющихся официально признанными инвалидами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Необходимость совершенствования системы профилактики инвалидности и реабилитации детей высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, начиная с периода новорожденности, усиления медико-социального аспекта реабилитации, оптимизации деятельности первичной медицинской помощи (ЛПУ родовспоможения и детства) для снижения инвалидности с детства с использованием технологии раннего вмешательства.

2. «Программа профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска в условиях детской поликлиники и на дому (начиная с периода новорожденности)» позволяет оптимизировать деятельность ЛПУ родовспоможения и детства по организации помощи таким младенцам без изменения штатного расписания (первичная

10 медицинская помощь), достичь снижения инвалидности и улучшить качество жизни ребенка на всех этапах дальнейшего развития. Технология раннего вмешательства «Индивидуальная коррекция, абилита-ция и реабилитация новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, с использованием кондуктивных методов» — обеспечивает решение задач оптимального по времени становления статико-моторных, психо-эмоциональных и речевых навыков, социализации ребенка на донозологическом этапе в условиях детской поликлиники и на дому. ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Первом съезде специалистов перинатальной медицины (Уфа, 1996). Втором съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 1998). 2-ой Международной специализированной конференции «Мама и дитя" 99» (Москва, 1999). научно-практической конференции для медицинских работников детских поликлиник Московской области «Развитие и воспитание детей раннего возраста» (Москва, 2001). международной школе «Личность до рождения», под патронатом Общественной Палаты РФ (Переславль Залесский, 2007). межведомственной научно-практической конференции с международным участием «Здоровое образование»; Северное окружное управление образования (Москва, 2009).

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицинская профилактика. Организационные технологии»; ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009). научно-практической конференции «Программа разноуровневой профилактики инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ в амбулаторных условиях» (Волгоград, Волжский, 2009).

- научно-практической конференции врачей, Управление здравоохранением СЗАО, детская поликлиника № 6 (Москва, 2009).

- заседании Ученого совета НИИ ОЗ и УЗ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2009).

- научно-практической конференции «Организационно-правовые основы медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом» (Орел, 2009).

- на заседании совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета и лаборатории формирования здоровья детей и молодежи отдела проблем формирования общественного здоровья НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009).

Практическую значимость работы наиболее полно характеризует уровень внедрения ее результатов — федеральный, региональный, городской, а также широта охвата ЛПУ родовспоможения и детства в процессе апробации результатов исследований в гг. Волгограде, Волжском и ряде учреждений Волгоградской области (6 актов внедрения).

Результаты диссертационной работы использованы при разработке проекта Федеральной целевой программы «Профилактика детских болезней на 2010-2020 годы» в соответствии с Постановлением № 27 Бюро отделения клинической медицины РАМН (Пр. № 3 от 27 марта 2008 г.) и направленной в Минздравсоцразвития РФ.

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, определённых Перечнем ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав с изложением результатов исследования, заключения, выводов, предложений, приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 14-ю таблицами и 2 рисунками. Список использованной литературы содержит 127 источников,

выводы

1. Существующие в настоящее время программы коррекции и реабилитации неврологических нарушений в амбулаторных условиях направлены на помощь детям в основном с уже установленным диагнозом, имеющим инвалидность.

2. Разработанная «Программа профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска (начиная с периода новорожденное™)» позволяет усовершенствовать работу ЛПУ родовспоможения и детства по профилактике инвалидности, диагностике и реабилитации новорожденных и младенцев высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ на основе принципов преемственности и этапности.

3. Применение технологии «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитация с использованием кондуктивных методов (ИКАР)» в амбулаторных условиях и на дому у детей высокого неврологического риска с НМТ и ЭНМТ позволило достичь прироста навыков статико-моторного развития в среднем к 13 месяцам в первой группе, к 19,3 месяцам в среднем во второй группе, а по показателю «мелкая моторика кисти» - к 4,2 месяцам и 12 месяцам, соответственно. В 88% случаев дети 1-й группы, прошедшие «Программу», не стали инвалидами, а все дети, достигшие 7-летнего возраста (100%), поступили в общеобразовательные школы.

4. Использование математического моделирования позволило определить оптимальный «срок начала вмешательства» - 1-7,5 месяцев с момента рождения, а также вклад факторов, симптомов/синдромов периода новорож-денности, которые влияют на исход перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни ребенка с НМТ и ЭНМТ, в том числе на формирование инвалидности.

5. Участие родителей и немедицинского персонала, обученных и обеспеченных разработанными методическими материалами, повысило эффективность раннего вмешательства для предупреждения неблагоприятных исходов.

6. Внедрение «Программы», методов и технологий снижения неврологического риска в практику работы гг. Волгограда, Волжского и ряда учреждений Волгоградской области позволили оптимизировать работу ЛПУ родовспоможения и детства по профилактике инвалидности, диагностике и реабилитации новорожденных и младенцев с НМТ и ЭНМТ.

7. Реализация программы позволяет снизить распространенность последствий перинатальной церебральной патологии, инвалидность с детства по неврологическому профилю, а также улучшить качество жизни семей, имеющих детей с патологией ЦНС и ограничением возможностей, но не являющихся официально признанными инвалидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая наличие резервов для снижения детской инвалидности, необходимо акцентировать внимание на медико-социальном компоненте реабилитации, оптимизации работы детских поликлиник, в том числе КЗР, оснастив их методическими материалами по оценке психомоторного развития новорожденных и младенцев, средствами и методами коррекции и профилактики перинатальных заболеваний ЦНС.

2. Раннюю комплексную помощь ребенку высокого неврологического риска с НМТ и ЭНМТ при рождении следует оказывать сразу же, как только ребенок становится пациентом детской поликлиники, особенно когда имеются симптомы/синдромы, влияющие на формирование неблагоприятного исхода, в том числе инвалидности.

3. Использовать научно-методические материалы и технологии в практике работы медперсонала детских поликлиник, в КЗР, перинатальных центров, учреждений социальной защиты (дома ребенка), врачей общей практики, центров медицинской профилактики (организационно-методическая помощь), а также для подготовки специалистов в системе ВПМО, среднего медицинского персонала и социальных работников.

4. Включить технологию «ИКАР» в «Стандарт лечебно-реабилитационных технологий восстановительной медицины в педиатрии на основе преимущественно немедикаментозных методов» для новорождённых и младенцев высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ.

5. Использовать технологию «ИКАР» в индивидуальной программе реабилитации детей-инвалидов раннего возраста с поражением ЦНС, особенно с некурабельными формами ретинопатии недоношенных и начальными проявлениями ДЦП.

6. Внести изменения в учетно-отчетную документацию ЛПУ родовспоможения и детства для улучшения статистического учета недоношенных и формирования единой базы данных. 7. Включить «Программу профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ при рождении в амбулаторных условиях и на дому (начиная с периода новорожденности)» в Федеральную целевую программу «Профилактика детских болезней на 2010-2020 гг.».