Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические и психо-вегетативные особенности больных с гипопаратиреозом и гипокальциемией

На правах рукописи

ПОПОВСКАЯ ЯНИНА НИКОЛАЕВНА

«НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ГИПОПАРАТИРЕОЗОМ И ГИПОКАЛЬЦИЕМИЕЙ»

14.01.11 - нервные болезни 14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ИЮН 2015

005569624

Санкт-Петербург - 2015

005569624

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Клочева Елена Георгиевна Доктор медицинских наук профессор Котова Светлана Михайловна Официальные оппоненты:

Помииков Виктор Григорьевич, доктор медицинских наук профессор, ректор ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защита Российской Федерации

Бабенко Алина Юрьевна, доктор медицинских наук, заведующая НИЛ диабетологии института эндокринологии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 17 июня 2015 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.spb-gmii.ni

Автореферат разослан__2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Большое внимание клиницистов и физиологов к нарушению фосфорно-кальциевого метаболизма объясняется универсальностью физиологических процессов, в которых ионы кальция выполняют ведущую роль.

Гипопаратиреоз (ГП'Г) - заболевание, связанное со снижением функции околощитовидных желез (ОЩЖ), недостаточной секрецией паратгормона (ПТГ), развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии. Проблема послеоперационного ГПТ остается нерешенной, частота которого по данным разных авторов варьирует от 1до 10%. [Vaiman M., Nagibin A., Olevson J., 2010; Khan МЛ., Waguespack S.G., Hu M.I., 2011; Кузнецов H.C., Снмакина О.В., Ким И.В., 2012; Christou N„ Mathonnet M., 2013]. Первичный ГПТ является следствием аутоиммунных процессов, встречается в структуре наследственных заболеваний. Другими причинами гипокальциемии являются заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с синдромом мальабсорбции, алиментарный фактор, недостаточность витамина D, лактация [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2012; Fukumoto S. et al. 2008; Kronenberg H.V. et al., 2011; Krysiak R. et al. 2013]. Функциональная взаимосвязь эндокринной и нервной систем объясняет высокую частоту неврологических и психических расстройств при метаболических и эндокринных заболеваниях [Bleuler M., 1951]. Среди клинических проявлений ГПТ и гипокальциемии значительное место занимают неврологические нарушения [Калинин А.П., Котов C.B., 2001; Roztoczynska D. et al., 2010; Bhadada S.K. et al., 2011; Al-Azem H„ Khan A.A., 2012]. Наиболее ранними являются неврозоподобные и вегетативно-висцеральные проявления [Попова A.C., 1971; Дривотинов Б.В. 1989], разнообразие которых вызывает трудности их клинического распознавания, задерживает постановку диагноза, назначение терапии, увеличивает частоту госпитализаций [Ang A.W., Ко S.M., Tan С.Н., 1995; Kowdley K.V., Coull В.М., Orwoll E.S., 1999; Ueno Y.et al., 2006; Kim T.-W. et al.,2007; Underbjerg L. et al., 2013, 2014]. Развитие синдрома тетании у пациентов с гипокальциемией вызывает- сложность дифференциальной

диагностики с другими пароксизмальными расстройствами, с эпилепсией, что приводит к ошибочному назначению антиконвульсантов [Котова С.М., Заседателева И.Ю., 2004; Gard R. et al., 1999; Mrovvka M. et al., 2004; Titlic M. et a]., 2008]. Эмоциональные и астенические проявления ГПТ отражаются на качестве жизни больного и его близких, затрудняют контакт с медицинским персоналом и родственниками, нарушают приверженность к лечению, являются социально значимыми [Arlt W et al., 2002].

В связи с этим возникает необходимость изучения распространенности, характера и структуры неврологических, вегетативно-висцеральных и психоэмоциональных расстройств у пациентов с нарушением кальциевого гомеостаза, что позволит улучшить качество диагностики и избежать побочных эффектов необоснованной терапии. Не вызывает сомнений необходимость разработки комплексного подхода к диагностике и терапии нарушений кальциевого метаболизма и сопутствующих ему состояний для улучшения результатов лечения, предотвращения прогрессирования заболевания и развития тяжелых осложнений, приводящих к ннвалидизации.

Степень разработанности темы исследования

В отечественной и зарубежной литературе последних лег представлены описания клинических случаев первичного и послеоперационного ГПТ, манифестирующего разнообразными неврологическими и висцеральными проявлениями. Трудности дифференциальной диагностики у данных пациентов представляют случаи пароксизмальных расстройств, экстрапирамидные нарушения, тяжелые психические проявления и деменция [Бондарь И.А., Климонтов В.В., Сорогина Л.Д., 2004; Одинак М.М., Горбатенкова О.В., Шамова U.C., 2004; Stuerenbiirg H. J. et al., 1996; Heckmann J.G., LangC. J.G., Neundorfer В., 2000; Strip E. et al., 2000; Volonté M.A. et.al.,2001 Kim T.-W. et al., 2007; Rosa R.G. et al., 2014]. Опубликованные результаты клинических исследований показывают, что ГПТ ассоциирован с неврологическими, психо-эмоциональными нарушениями, интракраниальной калышфикацией, обсуждается вопрос о полноте коррекции метаболических нарушений в отношении сопутствующих

неврологических расстройств [Arlt W. et al, 2002; Bhadada S.K.., et al., 2011]. В литературе представлены неврологические расстройства, морфологические изменения нервной системы и особенности биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга при ГПТ. [Попова A.C., 1971; Дривотинов Б.В., 1989]. В экспериментальных исследованиях получены данные о физиологической роли ПТГ и кальция, патогенезе неврологических, вегетативных и эмоциональных расстройств при нарушении кальциевого гомеостаза, затрагивающие механизмы адаптации [Худавердян Д.Н. и др., 1978, 1981, 1996, 2000; Сафарян Л.А., 1986; Костюк П.Г., 1997; Пахомова Т.А., 2002; Джандарова Т.И.2003; Сашков В.А.2004; Поддубная Т.С., 2006; Мельченко Е.А., 2008; Дцденко A.A., 2008; Ивахник О.Н., 2009]. Анализ предшествующих исследований вызвал необходимость дальнейшего клинического изучения проблемы неврологических расстройств, систематизации характеристик вегетативной дисфункции и психо-эмоционалънон сферы, а также способов их эффективной коррекции у больных с ГПТ и гипокальциемией.

Цель исследования Изучение особенностей неврологических, вегетативно-висцеральных и психо-эмоциональных нарушений у пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией для улучшения диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клшшко-неврологпчеекпх, вегетативно-висцеральных и психо-эмоциональных проявлений, сопутствующих гипопаратиреозу и гипокальциемии.

2. Уточнить особенности биоэлектрической активности головного мозга пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией.

3. Оценить результаты исследования вариабельности ритма сердца методом кардиоритмографии у пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией.

4. Сопоставить результаты клинико-неврологического, психометрического обследования, исследования биоэлектрической активности головного мозга и вариабельности ритма сердца у пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией.

5. Оптимизировать способы диагностики и лечения неврологических, вегетативно-висцеральных и психо-эмоциональных расстройств у пациентов с гнпопаратиреозом и гипокальциемией.

Научная новизна Впервые у пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией проведено комплексное клинико-инструментальное обследование и сопоставление результатов оценки кальциевого метаболизма, неврологической и психо-эмоциональной сферы, вариабельности ритма сердца. Уточнены особенности неврологических и вегетативно-висцеральных нарушений у пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией. Впервые по данным кардиоритмографии выявлены изменения вариабельности ритма сердца у пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией. Разработано комплексное направление лечения неврологических, вегетативно-висцеральных и психоэмоциональных проявлений, сопутствующих гипопаратиреозу и гипокальциемии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования уточняют характер неврологических и вегетативно-висцеральных расстройств, раскрывают структуру и особенности психо-эмоциональных проявлений птопаратиреоза и гипокальциемии на современном этапе развития представлений об этом заболевании. Показана возможность использования метода кардиоритмографии для оценки выраженности вегетативных и регуляторных нарушений, а также контроля результатов лечения у пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией. Разработанный терапевтический подход позволяет улучшить результаты лечения клинических проявлений гипопаратиреоза и гипокальциемии.

Методология и методы исследования

В работе использованы клинические, лабораторные, инструментальные, статистические методы исследования. Всем пациентам проводился неврологический осмотр по схеме [Михайленко A.A., 2001, Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2007], осмотр терапевта и эндокринолога.

Лабораторное обследование включало исследование клинических показателей, показателей минерального метаболизма (общий и ионизированный

кальций, магний, фосфор сыворотки, экскреция кальция с мочой, ПТГ) и гормонального статуса (тироксин, трийодтирошш, тиреотропный гормон, антитела к тиреопероксидазе). Для объективизации и повышения достоверности данных клинического обследования использовались шкалы и опросники: опросник для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн A.M., 1998) (ОВИ Вейн A.M.), субъективная шкала оценки астении (MFI-20), методика заучивания 10 слов (по А.Р. Лурия), шкала самооценки депрессии Цунга (SDS), шкала самооценки тревоги Шихана (ShARS). БЭА головного мозга оценивалась методом электроэнцефалографии. Вариабельность ритма сердца (ВРС) оценивалась методом кардиоритмографии (КРГ) при анализе 5-минутных записей. Пациенты осматривались в динамике до начала лечения, через 1 и 6 месяцев.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Гипопаратиреозу и гипокальциемии сопутствует комплекс расстройств неврологической и психо-эмоциональной сферы (астенические, тревожные и депрессивные нарушения).

2. В клинической картине гипопаратиреоза и гипокальциемии проявления вегетативной дисфункции отражают нарушение баланса регуляторных и адаптационных механизмов.

3. Диагностика и лечение гипопаратиреоза и гипокальциемии проводится на основе комплексного подхода с учетом клинических проявлений неврологических и психо-эмоциональных расстройств.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы и определены основные направления исследования, проведено неврологическое обследование, анкетирован vie с использованием шкал и опросников, исследование и анализ ВРС, систематизированы результаты исследования БЭА головного мозга, сформирована база данных результатов клинико-лабораторного исследования пациентов с гипопаратиреозом и

гипокальциемней. проведена статистическая обработка, анализ и обобщение результатов исследования.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, материалы исследования представлены в виде доклада на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург, 2010), международном научном форуме «Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения» (г. Санкт-Петербург, 2010). Высокая достоверность исследования обеспечивается достаточным объемом фактического материала (127 пациентов), использованием комплекса современных методов исследования и статистической обработки данных в соответствии с поставленными задачам.

Внедрение результатов исследования

Основные научно-практические положения и результаты исследования внедрены в педагогический процесс при изучении проблем нарушения минерального метаболизма, неврологических проявлений эндокринопатий, в лечебно-диагностическую работу кафедры неврологии имени академика С.Н. Давиденкова и кафедры эндокринологии имени академика В.Г. Баранова СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 31 таблицей. Указатель литературы включает 232 источника (139 отечественных и 93 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

Обследовано 127 пациентов с нарушением кальциевого метаболизма, наблюдавшихся на отделении эндокринологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 46±1,2 года), из них 102(80,3%) женщины и 25(19,7%) мужчин. Группу контроля составили 30 здоровых человек, средний возраст 43±1,5 года, 22(73%) женщины и 8(27%) мужчин.

По нозологическому принципу пациенты были разделены на 3 группы: 1 -72 пациента с послеоперационным ГПТ; 2-21 пациент с первичным ГПТ ; 3 - 34 пациента с гипокапьциемией и гипомагниемией, не связанной с патологией ОЩЖ. Преобладали женщины трудоспособного возраста. Хирургическое лечение пациентам 1 группы проводилось в связи с заболеванием щитовидной железы (диффузный токсический зоб с узлом, диффузный нетоксический зоб с узлом, злокачественные образования, узловой нетоксический зоб) и аденомой паращитовидных желез. Субтотальная резекция щитовидной железы выполнена в 47(65%) случаев, тиреоидэкгомия - в 12(17%), гемиструмэктомия - в 7(10%), паратиреондэктомия - в 6(8%), повторное хирургическое лечение - в 15(21%).

Причиной нарушения минерального обмена у пациентов 3группы являлись у 17(50%) органические заболевания ЖКТ: у 15(44%) синдром мальабсорбции при целиакни, у 2(6%) синдром мальабсорбции после резекции тонкой кишки; у 2(6%) - почечно-канальцевый ацидоз; у 9(26%) особенности диеты с ограничением употребления продуктов, богатых кальцием, у 1(3%) - сочетание алиментарного фактора и длительного трудного вскармливания. Гипокальциемия неуточненного генеза - у 5(15%). Длительность ГПТ и гипокальциемии составляла от 3 недель до 52 лет, с преобладанием от 5 до 10 лег.

У пациентов всех групп среднее значение уровня общего и ионизированного кальция и магния в сыворотке было достоверно (р<0,05; р<0,001) ниже, чем в контрольной; среднее значение уровня фосфора в 1 и 2 группе было достоверно (р<0,001) выше, чем в контрольной, что наряду с достоверно (р<0,05; р<0,001) низким уровнем ПТГ в 1 и 2 группах являлось

лабораторным критерием ГПТ. Среднее значение уровня фосфора сыворотки в 3 группе оказалось достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной, что наряду с достоверно (р<0,001) низким содержанием кальция и магния являлось характерным для нарушения всасывания. Гипомашиемия выявлена у 49(39%) пациентов. Гипотиреоз в состоянии компенсации или субкомпенсации на фоне приема Ь-тирокснна выявлен у 38(30%) пациентов 1 и 2 групп. Вторичный гиперпаратиреоз - у 10(29%) пациентов 3 группы (уровень ГПТ в 3 группы был достоверно (р<0,001) выше, чем в 1, 2 и контрольной группах) (таблица 1).

Таблица! - Лабораторные показатели минерального обмена и гормонального

статуса обследованных

Показатель в сыворотке Группы (М±ш)

(норма) 1 2 3 контрольная

Кальций общий (2,25-2,75ммоль/л) 1,97±0,23** 2,13±0,32* 2,15±0,28** 2,41 ±0,09

Кальций ионизированный (1,12-1,29ммоль/л) 0,94±0,20** 0,93±0,20** 1,03±0,16** 1,17±0,04

Фосфор (0,84-1,45ммоль/л) 1,8±0,40** 1,59±0,30** 1,02±0,20* 1,16±0,09

Магний (0,75-1,0ммоль/л) 0,72±0,09** 0,69±0,18* 0,68±0,13** 0,85±0,05

ПТГ (11-62пг/мл) 9,82±8,28** 11,29±3,9* 46,07±5.1** 20.3±9,2

Тиреотропный гормон (0.23-3,4мкМЕ/мл) 4,1±2,3* 2,21±0,7 2,12±0,76 1,30±0,79

Примечание - *р<0,05; **р<0,001 с контрольной группой

Результаты исследования

У пациентов всех групп ведущими были жалобы, связанные с синдромом тетании. Значительное место занимали жалобы неврастеноподобного характера (рисунок 1). Соматические жалобы включали проявления со стороны сердечнососудистой, дыхательной, мочевой систем, желудочно-кишечного тракта. Мигренеподобная головная боль беспокоила 17(33%) пациентов преимущественно 1 группы, головная боль напряжения - 31(61%); по типу гипертензионнон - 5(10%) пациентов.

шум в голове

23

головокружение

боли в суставах, позвоночнике

.Г

головная боль

40

41

снижение внимания, памяти

диссомния

тревога

соматовисцеральный дискомфорт

утомляемость

54 5!

эмоциональная неустойчивость тетанические проявления

62

83

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 пациенты,%

Рисунок I - Жалобы пациентов с нарушением минерального обмена Головокружение несистемного характера отмечали 33(25%), шум в голове и ушах - 30(23%) пациентов, прямая зависимость выраженности шума и головокружения с тяжестью гипокальциемии позволила рассматривать эти симптомы как проявление повышения возбудимости анализаторов в условиях гипокальциемии. Болевой синдром в суставах и позвоночнике у 7(20%) пациентов 3 группы был связан с остеопорозом и остеомаляцией при синдроме мальабсорбции.

Ведущим в клинической картине заболевания у большинства пациентов являлся синдром тетании, выявленный у 118(93%) пациентов: в 1 группе у 69(96%), во 2 группе у 19(90%), в 3 группе у 30(88%), с чувствительными проявлениями у 90(71%) и судорогами в дистальных отделах конечностей у 73(57%) пациентов. Среди симптомов повышения нервно-мышечной возбудимости наиболее часто встречались симптомы Хвостека у 67(53%), мышечного валики у 37(29%) и Труссо у 35(28%) пациентов. Выраженность синдрома тетании была различной и четко зависела от степени гипокальциемии. При выраженной гипокальциемии (Са" менее 0,8 ммоль/л) судороги ежедневно многократно повторялись, захватывали мышцы передней брюшной стенки, шеи (ларингоспазм), грудной клетки, диафрагмы, сопровождалось тревогой, чувством нехватки воздуха, ощущением выключения сознания и дезориентацией в месте и времени. Тяжелое течение тетанического синдрома отмечено у 19(15%)

пациентов: у 12(16%) с послеоперационным, у 5(24%) - с первичным ГГТТ, и у | 2(6%) - при синдроме мальабсорбции.

Среди вегетативно-висцеральных расстройств наиболее часто отмечались кожные дистрофические и сосудистые проявления. Кардиальные проявления включали чувство дискомфорта, ноющие, сдавливающие боли в области сердца, ) ощущение сердцебиения и перебоев при отсутствии ишемических изменений на | электрокардиограмме. У 5(4%) пациентов первой группы выявлялось удлинение О-Т интервала свыше 0,40". Кардиальньте проявления часто сочетались с дыхательными расстройствами в виде нарушение глубины и частоты дыхания. В связи с выраженностью дыхательного и кардиального дискомфорта большинство пациентов отмечали снижение переносимости физической нагрузки. Признаки ! дисфункции ЖКТ были представлены тягостными ошущенями в эпигастральной, | околопупочной областях, подреберьях, неустойчивым стулом. Среди пациентов с ! дисфункцией ЖКТ 17(50%) пациентов 3 группы имели органическое заболевание ЖКТ. Признаки дисфункции мочевыделительной системы проявлялись ) эпизодически учащенным мочеиспусканием и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря (рисунок 2).

Психо-вегетативные пароксизмы встречались у 41(32%) пациентов всех / групп, включали внезапно возникающие полисистемные вегетативные и

I

эмоциональные симптомы в сочетании с тетаническими проявлениями.

дизурические вегетативные пароксизмы дыхательные дисфункция ЖКТ кардиальные кожные сосудистые дистрофические эктодермальные

0 Б 10 15 20 25 30 35 40 45 50 пациенты, %

Рисунок 2 - Вегетативно-висцеральные проявления у пациентов с ГПТ и гипокальциемией

Неврологические симптомы выявлялись у пациентов всех групп (рисунок 3). У большинства отмечалось оживление глубоких рефлексов, выраженность которых прямо зависела от степени гипокальциемии, что позволило рассматривать феномен оживления глубоких рефлексов как проявление повышения нервно-мышечной возбудимости.

клонус стопы и коленной чашечки координаторные нарушения изменение мышечного тонуса рефлексы орального автоматизма снижение и отсутствие ахилловых рефлексов патологические пирамидные рефлексы чувствительные нарушения оживление глубоких рефлексов

14

31

34

61

68

О 10 20 30 40 50 60 70 80 пациенты, %

Рисунок 3 - Неврологические расстройства у пациентов с ГПТ и гипокальциемией Асимметрия глубоких рефлексов выявлена у 38(30%) пациентов. Среди патологических пирамидных рефлексов наиболее часто встречались рефлексы Россолимо-Вендеровича - у 52(41%). Бехтерева-Менделя - у 24(19%), Жуковского

- у 21(17%), Бабинского с одной или двух сторон - у 7(6%), Маринеску-Радовичи

- у45(35%), хоботковый - у 5(4%) пациентов. Чувствительные расстройства в виде гипо-или гиперестезией болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах конечностей, а также в сочетании с угнетением ахилловых рефлексов являлись проявлением полиневропатического синдрома. Координаторые нарушения были представлены легким интенционным тремором у 28(22%), неустойчивостью в позе Ромберга у 26(20%) пациентов. Необходимо отметить, что неврологические расстройства носили негрубый характер, центральных, периферических параличей, полисиндромных нарушений выявлено не было.

В результате анкетирования с использованием ОВИ Beim А.М. признаки вегетативной дисфункции (сумма баллов опросника более 15) были выявлены у 119(94%) пациентов и у 20(67%) в контрольной группе. Во всех группах средний балл опросника был выше, чем в кон трольной (в 1 группе р<0,001) (таблица 2).

Таблица 2 - Результаты анкетирования пациентов с ГПТ и гипокальциемией

Шкалы, опросники, М±т группы

1 2 3 контрольная

ОВИ Вейн А.М. 39,3±11,6** 36,6±23,3 34,1 ±24,6 21,1±12,4

МП-20 63,8±2,3* 55,9±5,6 53,6±3,1 50,7±1,9

БИА!^ 40,0±19,9* 49,4±29,6* 46,2±26,9* 18,9±15,3

БОБ 44,77±1.,5* 43,50±1,5* 40,33±2,1 37,5±7,9

Примечание - *р<0,05; **р<0,001 с контрольной группой

В клинической картине ГПТ и гипокальциемии астенический синдром был представлен сочетанием физической и психической слабости с симптомами иррнтативпого характера: утомляемость при физической и умственной нагрузке, пстощаемость, раздражительность, слезливость, гиперестезия. В результате анкетирования с использованием шкалы МП-2П признаки астении (12 и более баллов хотя бы по одной из субшкал) выявлены во всех группах: в 1 группе - у 40(80%), во 2 — у 10(56%), в 3 — у 15(58%) пациентов, в контрольной группе - у 12(40%). Средняя сумма баллов МИ-20 во всех группах была выше, чем в контрольной (таблица 2). Наиболее высокие показатели отмечены по субшкалам общей астении, физической астении и пониженной активности в 1 и 2 группах, в 3 группе все аспекты астении были представлены равномерно. Достоверных различий между 1,2 и 3 группами выявлено не было, в 1 группе отмечался более высокий общий балл МИ-20 и по субшкалам общей и физической астении (р<0,05 с контрольной группой).

Психо-эмоциональньге нарушения проявлялись комплексом расстройств тревожно-депрессивного спектра, сопровождались вегетативно-висцеральными соматическими симптомами, неприятными ощущениями стягивания мышц лица и конечностей, грудной клетки, шеи, диафрагмы. В результате анкетирования с использованием ЯИЛЯЯ тревожные нарушения (более 30 баллов БЬАЯБ) выявлены у 81(64%) пациентов всех трупп и у 4(13%) в контрольной. Средняя сумма баллов БИЛЯЯ во всех группах была достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной (таблица 2). У большинства пациентов отмечались признаки

клинически выраженной тревоги (рисунок 6). В результате анкетирования с использованием БОБ депрессивные нарушения выявлены у 32(25%) пациентов всех групп и у 1(3%) в контрольной. Средняя сумма баллов 808 во всех группах была выше, чем в контрольной (в 1 и 2 группах р<0,05) (таблица 2). Преобладали легкие депрессивные проявления. Тяжелых депрессивных расстройств не выявлялось (рисунок 4).

100% -80% АЛО/ —I

Ои/о 40% 1

20%

0%

Ж3%) тяжелое тревожное расстройство (>8()баллов)

100%

77(61%) клинически выраженная | тревога (31-80 баллов)

|24(19%) пограничные с нормой

| тревожные проявления (21 -30 баллов)

\

22( 17%) нет тревоги (0-20 баллов)

3(2%) умеренные депрессивные нарушения (60-69 баллов)

- 29(23%) лег кие депрессивные ЙйШ нарушения (50-59 баллов)

депрессии (20-49 баллов)

ш

Рисунок 4 - Выраженность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с ГПТ и гипокальциемией: а - ЯЬАЯБ; б - Б08 Когнитивные характеристики обследованы у 68 (54%) пациентов с использованием методики запоминания 10 слов (поА.Р.Лурия), во всех группах отмечено снижение количества воспроизведенных слов, однако достоверных различий с контрольной группой не выявлено. Характер «кривой запоминания» отражал снижение кратковременной и долговременной памяти, утомляемость при запоминании, нарушение внимания (рисунок 5). ю

-до лечения

на фоне лечения -контрльная группа

3 4 Б

этапы исследования

6 через 1 час

Рисунок 5 - «Кривая запоминания» пациентов с ГПТ и гипокальциемией

до и на фоне лечения

Исследование БЭА головного мозга проведено 39(31%) пациентов, у большинства в фоновой записи выявлялось нарушение основного ритма и замещение а-ритма высокочастотной или медленноволновой активностью Р- или О- диапазона. Патологической медленноволновой активности (5-ритм) не выявлено. При гипервентиляции у 21(54%) пациента отмечалось появление пароксизмов в виде полиморфной активности, острых гиперсинхронных а-волн, Р-волн и 0-волн, у 13(33%) - в фоновой записи. Эпилептиформная активность в виде единичных комплексов «острая-медленная волна» регистрировалась у 3(8%) пациентов.

С целью объективной оценки вегетативного статуса, регуляторных и адаптационных механизмов 82(64%) пациентам провели исследование ВРС методом КРГ, в результате которого были выявлены изменения показателей ВРС (таблица 3). У большинства пациентов всех групп отмечалось достоверное (р<0,05, р<0,001) снижение показателей среднего квадратичного отклонения (БОМЫ), различия последовательных интервалов более чем на 50мс (рКК50) и триангулярного индекса (ТрИ) (р<0,001 во 2 группе), повышение средних показателей амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН) (р<0,05 в 1 и 3 группах), достоверное (р<0,001) снижение мощности волн всех спектров с абсолютным преобладанием мощности медленных волн второго порядка (МВ1), что отражало снижение общей ВРС, угнетение сегментарных влияний, увеличение активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических регуляторных процессов управления ритмом сердца. Снижение нормированной мощности быстрых волн (БВ%) у 47(57%), достоверное (р<0,05) повышение коэффициента вагосимпатического баланса (КВБ) у 40(49%) и индекса централизации (ИЦ) у 28(34%) пациентов отражало наличие симпатико-парасимпатического дисбаланса с преобладанием симпатической активности и центральных эрготропных влияний.

При ортостатической пробе у пациентов всех групп изменение статистических и спектральных показателей ВРС, достоверное (р<0,05, р<0,001)

снижение коэффициентов реакции (Кр) у 74(90%) и коэффициента 30:15 (К30:15) у 29(35%) пациентов при анализе переходного процесса свидетельствовали о снижении сегментарных парасимпатических влияний и напряжении центральных эрготропных и гуморалыю-метаболических механизмов регуляции при ортостазе. Таблица 3 - Показатели ВРС у пациентов с ГПТ и гипокальцнемией

Показатели Группы, М±т

1, п=50 2, п=12 3, п=20 контрольная, п=30

SDNN, мс 43,50±16,11** 43,30±11,80** 47.14±15,73** 70,40±23,20

Амо, % 59,50±16,90** 53,00±5,65** 61,00±19,30** 39.50± 12,43

ТрП, ед 14.40±14,50 9,29±1,98** 23,21 ±15,24 15,60±6,30

ИН, у.е. 130,00± 136,80* 124,56±107,50 160,30±142,10* 53,28±49,96

pRR50,% 5,90±8,00** 12,20± 16,64* 12,14±22,80* 27,00±19,70

БВ, мсек2 227,12±228,60** 183,0± 140,6** 228,47±229,12** 1254.64±696,23

МВ2, мсек2 162,30±303,20** 93.71±75,30** 118,14±123,90** 47!,10±485,30

MB 1, мсек2 762.41 ±293,80 344,43± 160,00* 327,71±301,10* 597,55±482,00

БВ,% 64,50±17,10* 65,10±5,70* 66,70± 14,90 75,38±12,03

МВ2,% 34,64±17,20* 33,80±5,70* 31,60± 15,00 26,27± 14,59

КВБ 0,82±1,04* 0,53±0,12* 0,61 ±0,29* 0,40±0,26

ИЦ 4,55±4,86* 4,66±4,6* 2,59±1,49* 1,17±1,16

Кр,%, 18,3±9,4** 17,8±3,0** 24,4±9,4* 36,5±12, 0

К30:15, ед 1,2±0,2** 1,2±0,5** 1,3±0,18* 1,6±0,4

Примечание - *р<0,05; **р<(),001 с контрольной группой

Наиболее низкие показатели Кр и К30:15 отмечались в 1 и 2 группах. Гиперсимпатикотоническая реакция на ортостатическую пробу отмечалась у 45(55%) пациентов; аснмпатнкотоническая реакция у 13(16%) свидетельствовала об истощении функции симпатической и парасимпатической ВНС. При оценке пробы с глубоким управляемым дыханием снижение дыхательного коэффициента (Кб) у 19(23%) пациентов отражало снижение активности парасимпатического отдела ВНС.

Выраженность вегетативно-висцеральных и психо-эмоциональных нарушений прямо зависела от тяжести электролитных расстройств. Среди пациентов с длительным течением гипокальциемии, низким содержанием ионизированного кальция, магния и ПТГ сыворотки отмечались наиболее высокие показатели ОВИ Вейн A.M., MFI-20, ShARS, SDS, а также низкие показатели SDNN и быстрых волн (БВ), высокие показатели АМо и ИН. Проведенный корреляционный анализ показал взаимосвязь между нарушением кальциевого гомеостаза, параметрами вегетативно-гуморальной регуляции и психо-эмоциональными нарушениями (таблица 4).

Таблица 4 - Результаты корреляционного анализа

Са общ МВ2 (г= 0,378 р=0,028)' MFI-20 (г=0,510 р=0,01)

БВ% (г=0,963р=0,01) ОВИ ShARS (г=0,461р=0,001)

Mg pRR50 (i=0,748 р=0,02)' Веин А.М SDS (г=0,356 р=0,01)

МВ2% (г= -0,963 р=0,01)2 БВ (г= -0,379 р=0,017)

КВБ (г= -0,963р=0,01)2 SDNN (г= -0,609р=0,006)3

MFI-20 (t=0,694 р=0,038)2 АМо (г=0,608 р=0,027)2

БВ% (г=-0,921 р=0,003)" MFI-20 БВ (г= -0,614 р=0,025)3

Р МВ2% (r=0,921 р=0,003 )2 ИЦ (г=0,934 р=0,02)2 (г=0,623 р=0,013)3

КВБ (г=0,930 р=0,002)2 MFI-20 (г=0,568 р=0,01)

ИН (г=0,706 р=0,01)3 ShARS АМо (г=0,907 р=0,033)2

MFI-20 (г— 0,365 р=0,006) БВ (г= -0,910 р=0,032)

SDS АМо (г=0,358 р=0,032) МВ2 (г= 0,834 р=0,002)2

МВ2 (г= -0,430 р=0,009) ПТГ pRR50(r=0,920 р=0,003)2

КВБ (г= -0,396 р=0,017)

Примечание - 1 - для 1 группы,2 - для 2 группы,3 - для 3 группы

Все пациенты получали лечение, основу которого составляли диета, богатая кальцием, аглютеновая диета при целиакии, препараты кальция в расчете 10001500 мг элементарного кальция в сутки («Кальций БЗ Никомед», «Кальцемин», «Натекаль»), магния. При недостаточной компенсации гипокальциемии назначались препараты активной формы витамина БЗ (альфакальцидол)

(«Оксидевит», «АлъфаДЗТева», «Этальфа») в средней дозе 1-4 мкг в сутки, Ь-тнроксин при гипотиреозе. Пациентам с неврологическими, вегетативно-висцеральными и эмоциональными нарушениями назначались препараты с нейрометаболическнм, антиоксидантпым, вегетокорректиругощим,

антиастеническим, анксиолитическим действием («Адаптол», «Атаракс», «Мексидол», «Паксил», «Фенибут»). На фоне терапии у большинства пациентов удалось добиться улучшения показателей минерального обмена (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика показателей минерального обмена на фоне лечения

Показатель в сыворотке Са*\ ммоль/л Р, ммоль/л Mg, ммоль/л

Период наблюдения, группы До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

1, п=72 0,94±0,20 1,12±0,08* 1,80±0,40 1,50±0,18* 0,72±0,09 0,85±0,07*

2, п=21 0,93±0,20 1,15±0,06* 1,59±0,30 1,47±0,09 0,69±0,18 (),85±0,10*

3, п=34 1,03±0,16 1,16±0,07* 1,02±0,20 1,00±0,08 0,68±0,13 0,78±0,08*

контрольная, п=30 1,17±0,04 1,16±0.09 0,85±0,05

Примечание - *р<0,05 до и на фоне лечения

На фоне терапии во всех группах отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение уровня Са+~ и Мц, а также снижение уровня Р в сыворотке, достоверное (р<0,05) в 1 группе. Однако в 1 и 2 группах средние показатели содержания Р в сыворотке оставались достоверно (р<0,05) выше допустимых значений. Содержание Р в сыворотке у пациентов 3 группы находились в пределах допустимых значений и были достоверно (р<0,05) ниже, чем в 1, 2 и контрольной группах. При улучшении показателен минерального обмена все пациенты отмечали улучшение самочувствия, регресс синдрома тетании, уменьшение выраженности вегетативно-висцеральных и эмоциональных проявлений (рисунок 6).

100

Е 50

<и X

г о

62

48

■26---2?

4640

2

3

ж

"2Т

Ш.

-32.

24-йГ 6

Ш до лечения п=127

и через 1 мес на фоне

лечения п=86 й через 6 мес на фоне лечения п=54

Рисунок 6 - Динамика выраженности эмоциональных и вегетативно-висцеральных проявлений у пациентов с нарушением кальциевого обмена на фоне лечения: 1- эмоциональные проявления, 2- головная боль, 3 - шум в голове, 4 -диссомния, 5 - вегетативно-висцеральные проявления, 6 - психо-вегетативные

пароксизмы

Наиболее отчетливая положительная динамика неврологических расстройств проявлялась уменьшением выраженности глубоких рефлексов, чувствительных и координаторных нарушений, в меньшей степени патологических пирамидных рефлексов (рисунок 7).

100

38 17 39 48 « 39 ..........за.збзз...............|

И кЛ - - ^. .1

■ до лечения п=127

■ через 1 месяц на фоне лечения п=86

N через 6 мес на фоне

1 2 3 4 5 6 лечения п=54

Рисунок 7 - Динамика неврологических расстройств у пациентов с нарушением

минерального обмена на фоне лечения: 1 - оживление глубоких рефлексов, угнетение ахилловых рефлексов, 3 - патологические пирамидные рефлексы, 4 -рефлексы орального автоматизма, 5 - чувствительные нарушения, 6 -

координаторные нарушения При повторном исследовании когнитивных функций с использованием методики запоминания 10 слов (по А.Р.Лурия) через 6 месяцев отмечено

]

улучшение показателей памяти внимания, уменьшение утомляемости при запоминании, «кривая запоминания» на фоне лечения была приближена к | результатам контрольной группы (рисунок 5).

На фоне лечения через 6 месяцев отмечалось достоверное уменьшение средних баллов ОВИ Вейн А.М (р<0,0()1) и 8ЬАК8 (р<0,05), а также уменьшение средних баллов N№1-20 и 81)8 (рисунок 8).

0

в до лечения

■ контрольная группа

К на фоне лечения

ОВИ Вейн МР1-20 ЗЬАЯБ А.М.

БОБ

Рисунок 8 - Результаты анкетирования на фоне лечения через 6 мес: *р<0,05; **р<0,001 до и на фоне лечения

Дополнительное назначение препаратов с нейрометаболическим, антиоксидантным, вегетокорректируютим, антиастеннческим, анксиолитическим действием позволило достигнуть более полной компенсации неврологических, вегетативно-висцеральных и психо-эмоциональных нарушений.

При проведении КРГ через 6 месяцев после начала лечения отмечалось возрастание показателей , рЯЯ50% и ТрИ, достоверное снижение АМо

(р<0,05), уменьшение ИН, увеличение мощности БВ и БВ%, снижение мощности медленных волн первого порядка (МВ2), нормированной мощности медленных волн первого порядка (МВ2%), МВ1, что отражало отчетливую тенденцию к увеличению общей ВРС и влияния сегментарной парасимпатической активности, достоверное уменьшение вклада сегментарных симпатических и центральных эрготропных влияний на регуляцию сердечного ритма. Возрастание Кр. К30:15 и Кб, увеличение числа пациентов с нормальными показателями вегетативной реактивности отражало улучшение адаптационных возможностей вегетативной нервной системы при функциональных нагрузках.

Положительные изменения показателей ВРС свидетельствовали о позитивном влиянии коррекции кальциевого и магниевого метаболизма, а также сопутствующих неврологических и эмоциональных расстройств на вегетативную регуляцию и реакции адаптации. Однако, несмотря на отчетливые положительные клинико-функциональиые изменения, спектральные характеристики ВРС оставались сниженными, сохранялись высокие показатели ИГД и КВБ, свидетельствующие о дисбалансе регуляторных механизмов, что вызывало необходимость наблюдения и продолжения лечения.

Заключение Результаты исследования выявили особенности неврологических, вегетативно-висцеральных и психо-эмоциональных проявлений ГПТ и гипокальциемин. Изменения показателей ВРС отражали нарушение регуляторных и адаптационных механизмов у данной группы пациентов. Отмечена взаимосвязь между нарушением кальциевого гомеостаза, параметрами вегетативно-гуморальной регуляции и психо-эмоциональными нарушениями. Комплексное патогенетическое лечение, направленное на компенсацию метаболических, неврологических и психо-эмоциональных нарушений позволило достигнуть улучшения результатов лечения пациентов с ГПТ и гипокальциемией.

Выводы

1. Клиническим проявлениям гипопаратиреоза и гипокальциемин сопутствуют неврологические расстройства, включающие патологические пирамидные симптомы у 48% пациентов, рефлексы орального автоматизма - у 38%, чувствительные - у 64% н координаторные нарушения - у 28%, симптомы вегетативной дисфункции у 94% и психо-эмоциональные нарушения с преобладанием астенических у 69% и тревожных у 64% проявлений.

2. При исследовании биоэлектрической активности головного мозга пациентов с гипоиаратиреозом и гипокальциемией выявлены признаки повышения возбудимости и функциональной неустойчивости корково-подкорковых образований.

3. Изменения вариабельности ритма сердца, выявленные с помощью метода кардиоритмографни, указывают на выраженность вегетативных нарушений, характеризующихся снмпатико-парасимпатическим дисбалансом с преобладанием симпатических и надсегментарных вегетативных влияний, а также нарушение адаптационных механизмов у пациентов с гипоиаратиреозом и гипокальциемией.

4. Сопоставление результатов клинико-инструментального обследования выявило взаимосвязь между нарушением кальциевого гомеостаза, параметрами вегетативно-гуморальной регуляции и психо-эмоциональными нарушениями.

5. Комплексное патогенетическое лечение пациентов с гипопаратнреозом и гипокальциемией позволяет достигуть компенсации как метаболических, так и сопутствующих им неврологических, вегетативных и психо-эмоциопальных нарушений.

Практические рекомендации

1. Клинико-функциональные особенности гипопаратиреоза и гипокальциемии определяют целесообразность комплексного подхода к диагностике нарушений кальциевого метаболизма, включая исследование вегетативной нервной системы, функциональное состояние головного мозга, психо-эмоционального статуса.

2. Метод кардиорнтмографии целесообразно использовать у пациентов с нарушением кальциевого метаболизма для объективной оценки выраженности вегетативных расстройств и характера нарушений регуляторных механизмов, а также с целыо оценки результатов проводимой терапии.

3. В комплекс лечения пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией наряду с коррекцией кальциевого метаболизма целесообразно включать препараты с антиоксндантным, нейрометаболическим, энергокорректиругошим, вегетокорректирующим и анксиолитическим эффектом.

Перспективы дальнейшей разработки темы Целесообразным является клинико-функцнональное направление в изучении патологии минерального метаболизма с расширением возможности метода кардиорнтмографии для прогнозирования течения заболевания и оценки результатов терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Наливайко, Я.Н. Неврологические особенности больных с гипокальциемией / Я.Н. Наливайко, И.К). Заседателсва // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2003. -№ 1. - С. 135.

2. Наливайко, Я.Н. Гипокальциемня как фактор, отрицательно влияющий на течение эпилепсии / Я.Н. Наливайко, И.Ю. Заседателева, НЛО. Королева, и соавт. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2003. - № 1. - С. 72.

3. Наливайко, Я.Н. Неврологические особенности у больных с нарушением минерального обмена / Я.Н. Наливайко, И.Ю. Заседателева // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2006. -№ 1. - С. 84.

4. Наливайко, Я.Н. Психо-вегетативные особенности у больных гипопаратиреозом / Я.Н. Наливайко, Е.Г. Клочева, С.М. Котова // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине. Сборник трудов под ред. А.П.Кудинова, Б.В.Крылова. - СПб., 2010. -том 3. - С. 138-140.

5. Наливайко, Я.Н. Неврологические и психо-вегетативные особенности у больных гипопаратиреозом / Я.Н. Наливайко, С.М. Котова, О.И. Тимонина и соавт. // Актуальные проблемы медицины и биологии. Материалы научно-практической конференции. СПб., 2010. - С. 134-136.

6. Наливайко, Я.Н. Неврологические и психо-вегетативные особенности у больных гипопаратиреозом / Я.Н. Наливайко, Е.Г. Клочева, С.М. Котова // Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного форума. СПб., 2010. - С. 65-68.

7. Наливайко, Я.Н., Психо-вегетативные расстройства при гипопаратиреозе / Я.Н. Наливайко, Е.Г. Клочева, С.М. Котова // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород., 2012.-С. 675.

8. Наливайко, Я.Н. Динамика неврологических, эмоциональных и вегетативных нарушений у пациента с гипопаратиреозом / Я.Н. Наливайко, Е.Г. Клочева, С.М. Котова // Лечение и профилактика. 2012. - № 2 (3). - С. 6469.

9. Наливайко, Я.Н. Характер вегетативных и психо-эмоциональных расстройств при гипопаратиреозе / Я.Н. Наливайко, Е.Г. Клочева, С.М. Котова // Всероссийская научно-практическая конференция Ежегодные Давиденковские чтения. Материалы. СПб., 2012. - С. 216-217.

10. Наливайко, Я.Н. Неврологические и психо-эмоциональные расстройства при гипопаратиреозе / Я.Н. Наливайко, Е.Г. Клочева, С.М. Котова //

Всероссийский конгресс к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П.Боткина. Научно-практическая конференция с международным участием. Терапевтическая школа С.П. Боткина и её вклад в развитие клинической медицины. Материалы. СПб., 2012. - С. 77-78.

11. Наливайко, Я.Н. Неврологические и психо-вегетативные проявления послеоперационного гипопаратиреоза, возможности комплексной терапии / Я.Н. Наливайко, С.М. Котова, Е.Г. Клочева и соавт. // Международный научный форум «Современные технологии в эндокринной хирургии» Материалы форума. СПб., 2013.-С. 34-38.

12. Поповская, Я.Н. Неврологические и психо-вегетативные особенности при пшокальциемни, возможности комплексной терапии / Я.Н. Поповская, Е.Г. Клочева, С.М. Котова и соавт. // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы. Сборник тезисов к 120-летию первой в России кафедры для усовершенствования врачей-неврологов под ред. проф. C.B. Лобзина. СПб., 2013. - С. 238-239.

13. Наливайко, Я.Н. Нарушение минерального обмена, неврологические и психо-вегетативные расстройства / Я.Н. Наливайко, Е.Г. Клочева, С.М. Котова и соавт. // Лечение и профилактика. 2013, - № 3 (7). - С. 14-21.

14. Поповская, Я.Н. Особенности психо-вегетативных проявлений гипопаратиреоза и гипокальциемин / Я.Н. Поповская, И.Ю. Матезиус, Е.Г. Клочева и соавт. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?». СПб., 2014. - С. 420-421.

15. Наливайко, Я.Н. Фосфорно-кальцисвый обмен и кальцнйрегулирующая система у больных эпилепсией / Я.Н. Наливайко, И.Ю. Матезиус, К.А. Савельева и соавт. // Сборник тезисов II Всероссийского конгресса «Инновационные технологии в эндокринологии» М., 2014г. - С. 358.

16. Поповская, Я.Н. Вариабельность ритма сердца, неврологические и эмоциональные проявления гипопаратиреоза и гипокальциемин, их

динамика на фоне комплексного лечения / Я.Н. Поповская, Е.Г. Клочева, С.М. Котова н соавт. // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова. 2014. - Т.6. № 3. - С. 43-50. Список сокращений.

АМо амплитуда моды

БВ быстрые волны

БВ% мощность быстрых волн нормированная

БЭА биоэлектирческая активность

ВРС вариабельность ритма сердца

ГПТ гипопаратиреоз

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИН индекс напряжения регуляторных систем

ИЦ индекс централизации

КВБ коэффициент вагосимпатического баланса

Кр коэффициент реакции

КРГ кардиоритмография

Кб дыхательный коэффициент

К30:15 коэффициент 30:15

MB 1 медленные волны второго порядка

МВ2 медленные волны первого порядка

MB'''/ мощность медленных волн первого порядка

нормированная

ОВИ опросник для выявления признаков

Вейн A.M. вегетативных изменений (Вейи A.M., 1998)

ПТГ паратгормон

ТрИ триангулярный индекс

MFI-20 субъективная шкала оценки астении

различие последовательных интервалов более, чем на 50мс

SDNN среднее квадратичное отклонение

SDS шкала самооценки депрессии Цунга

ShARS шкала самооценки тревоги Шихана

Поповская Янина Николаевна «Неврологические и психо-вегетативные особенности больных с гипопаратиреозом и гипокальциемией»

Формат 60x90/16, Усл. печ. л. 1 Цифровая печать. Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.05.2015. Заказ №02/1405/1517

ИП Кузнецова А.И. ИНН 300102869430 198255,Россия, Санкт-Петербург, проспект Ветеранов, 45, кв.66

Отпечатано в КЦ «Петроградский»

Россия, г. Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., 42, офис 269 тел: 380-76-76