Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Реабилитация больных нервной анорексией с тяжелыми вторичными сомато-эндокринными расстройствами

- 9 ИЮП 1997

На правах рукописи

БРЮХИН Андрей Евгеньевич

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ВТОРИЧНЫМИ СОМАТО-ЭНДОКРИННЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.18 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1997

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится ¿¿¿£<-£¿¿11997 Года в часов

на заседании диссертационного совета К 053.22.07 в Российском Университете дружбы народов по адресу: Москва, ул. Вавилова, д.61, клиническая больница №64 '

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов /117198, Москва, уп-. Миклухо-Маклая* 6/

Автореферат разослан "е^У" 997 года

М.В.КОРКИНА М.А.ЦИВИЛЬКО

Т.Г.ТРАЯНОВА, Р.П.ЗАЙЦЕВ

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.К.АЛЬПИДОВСКЙЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проЬлемы. Нервная анорексия является типичной патологией пубертатного и юношеского возраста, развивающаяся преимущественно у лиц женского пола (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Сухарева Г.Е., 1974; Bruch H., 1978; Crisp А.Н., 1980). Это один из немногих психопатологических симптомокомплексов, который в подростковом возрасте получает свое клиническое завершение (Корзина MB., 1984; Личко А.Е., 1985; Ковалев В.В., 1996; Tolstrup К.,1975; Gariinkel P., Garner D., Ш82).

Данная патология выражается в недовольстве больными мнимой или значительно преувеличиваемой полнотой, стремлением к коррекции внешности в виде ограничения в еде или отказа от нее в сочетании с интенсивной физической нагрузкой. Возможно также использование иных способов похудания, таких как употребление анорексигенных, больших доз мочегонных, слабительных препаратов, приема избыточного количества кофе, применение клизм и вызывание рвот (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Барин'ов A.M., 1982; Карапетян Э.Э., .1974; Rüssel G.F.M., 1985; Hsu George L.K., 1986; Beumont .P.J.V., Rüssel J.D., Touyz S.W., 1993).

Особенностью этого синдрома является сочетание психической патологии с развивающимися в процессе болезни вторичными сомато-эндокринными сдвигами вплоть до тяжелой степени кахексии (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Марилов В.В., 1974; Чазова Т.Е., 1988; Варинов A.M., 1982; Гончарик Т.А., 1994; Bruch H.' 1974; Beumont P.J., Large M., 1991; Comerci G.D., 1990; Koh E„ Onishi T.,1989; Insner J.,Robert W., 1985) иногда с летальным исходом (смертность при нервной анорексии по данным различных авторов составляет от 3 до 1520% (Thender S., 1970; Pa*ne J., 1970; В real A., 1971; M#yer J., 1971)).

Актуальность изучения данной патологии обусловлена значительным увеличением в последние десятилетия количества больных, страдающих нервной анорексией (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др., 1991; Yager J., et all., 1987; Garner D., 1993), трудностями диагностики заболевания, сложностью его терапии (Коркина 4Я.В., Цквилько М.А., Марилсв В.В., 1986; Beumont P.J.V. et all., 1993; Herzog D.B. et all., 1992; Eckert E.D. et all., 1987), а также определенным патоморфозом болезни в виде более раннего ее начала, и, что особенно важно, частоты возникновения выраженной булимической симптоматики, суш.ественно снижающей уровень социально-трудовой адаптации (Коркина М.В., Цивилько М.А и др., 1991; Крылов В.И., 1994; Johnson-Sabine et all., 1S92; Fichter M M. et all.. 1992; Fallon B.A. et all., 1991).

При достаточно полном изучении клиники нервной анорексии и булнмии (Коркинз М.В., Цивилько М.А., Мари лов В.В., 1986; Wilson Q.T., 1991; David В. et all., 1996) лечебно-реабилитационный аспект этой проблемы до настоящего времени мало исследован, отсутствуют данные об уровне реабилитации этих пациентов, критериях прогноза заболевания, не разработана в полной мере комплексная система лечебно-реабилитационной тактики в отношение больных нервной анорексией с учетом ее нозологической принадлежности, особенностей динамики болезни и влияния микросоциальных факторов, отсутствуют подходы к профилактике этого сложного заболевания.

Реабилитация больных, в том числе с психической патологией,- это система различных мероприятий, направленных на профилактику pa3t .тия патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, или на возможно раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов в общество и к Общественно полезному труду (Кабанов М.М., 1985; Семичов С.Б., 1975; Мелихов Д.Е., 1976; Kline N.. 1973; Weise К., 1978). При нервной анорексии эта проблема приобретает большое социально-экономическое значение и заслуживает особого внимания, поскольку дезадаптация, вплоть дс инвалидизации, происходит в молодом активном возрасте, прежде' всего, в связи-с несвоевременностью диагностики заболевания в результате упорной диссимуляции больными своего состояния, а также особенностями клинической картины болезни в виде сочетания психических и тяжелых сомато-эндокринных расстройств.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение уровней социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией и разработка системы лечебно-реабилитационной тактики.

В задачи исследования входило:

1. Изучение вариантов реабилитации больных нервной анорексией.

2. Выявление критериев прогноза социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией.

3. Разработка системы социально-трудовой реабилитации больных с изучением основных ее этапов

4. Разработка методов стационарного и амбулаторного лечения на всех этапах течения заболевания.

Научная новизна. Впервые в результате специально.о изучения уровней социально-трудовой адаптации больных нервной анорексией выявлены и описаны три варианта реабилитации: полная,- частичная и дезадаптация. Изучены прогностические критерии степени реабилитации, в основе которых лежат клинические проявления нервной анорексии с учетом нозологической приналлежности синдром? Прослежена динамика становления социально-трудовой реабилитации. Дан клинический анализ

варианта частичной реабилитации, характеризующейся диссоциацией между уровнем социально-трудовой реадаптации и динамикой клинических проявлений болезни. Выявлены основные критерии уровней социально-трудовой реабилитации. Описаны фактопы, обуславливающие дезадаптацию, при этом установлена важная роль выраженности и стойкости патологии пищевого поведения, возраста начала болезни, длительности заболевания, особенностей его инициального периода, нозологической принадлежности синдрома, характера сочетания его с другими психопатологическими расстройствами, включая аффективную патологию, обсессивно-фобические и психопатоподобные нарушения. Выявлена особая значимость степени выраженности дефицитарной симптоматики в случаях .эндогенной природы нервной анорексии. Установлено также влияние микросредовых факторов и прежде всего семьи (гармоничные, дисгармоничные) на степень социально-тр>довой реабилитации. Впервые разработана комплексная система реабилитации больных нервной анорексией, описаны три этапа лечебно-реабилитационного процесса-диагностический, лечебный и собственно реабилитационный. Установлено важное значение длительности комплексного терапевтического воздействия как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны критерии стационарного лечения в условиях психиатрической больницы. В результате анализа лечения больных нервной анорексией с тяжелым соматическим состоянием определены препараты выбора на различных этапах терапии. Установлена важная роль психотерапии в комплексном лечении больных в виде рациональной индивидуальной и групповой психотерапии з микрогруппах больных и в семьях пациентов, элементов поведенческой психотерапии. Обращено особое внимание на работу со средним и младшим медицинским персоналом тгделения, направленную на понимание индивидуальных особенностей каждого пациента. Разработаны мероприятия, направленные на профилэктику социально-трудовой дезадаптации больных.

Практическая значимость работы. Выявленные критерии уровней социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией и прогностические данные имеют важное значение для осуществления адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на достижение максимального уровня адаптации больных. Основные принципы тактики диагностического этапа играют существенную роль в лечебно-реабилитационном процессе. Лечение больных нераной анорексией с выраженными вторичными сомато-эндокринными нарушениями позволило разработать . принципы тералии хронической белково-калорийной недостаточности с алиментарной дистрофией, включающие диету, режим питания, медикаментозное лечение. Определены препараты выбора психотропных средств и их дозы а

комплексном лечении пациентов с нервной анорексией. Практически важными являются также разработанные методы психотерапии. Особую практическую значимость с целью достижения максимального уровня реабилитации представляют разработанные критерии возможности выписки из стационара и принципы дальнейшего длительного амбулаторного наблюдения и лечения.

Внедрение в практику. Основные положения работы испсльзуютсй в клинической практике городской клинической психиатрической больницы №14 г.Москвы и клинической специализированной больницы №8 г.Москвы им. З.П-Соловьева - Клиники неврозов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены И обсуждены в апреле 1997г. на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии, психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов; на шестых научных Кербиковских чтениях г. Москва, 1993; на конференции с международным участием "Психические расстройства и сердечнососудистая патология" г. Москва, 1993; на ХИ съезде психиатров России ■ г. Москва, 1995 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертаций ' опубликовано четырнадцать статей, список которых приводится в конце автореферата. .

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав,, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на//^страницах печатного текста, содержит ^ таблиц, ^р ;сунков, 5 клинических примеров.

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы ей цель и задачи, изложена научная новизна и практическая ценность исследования. „ ' -У—

В первой главе дан обзоц<$научных работ отечественных Y&J) И зарубежных авторов, посвященн х лечению и реабилитаций

больных нервной анорексией с тяжелыми вторичными соматическими расстройствами, представлено современное состояние этой проблемы.

Вторая глава посвящена характеристике обследованных больных И методам исследования.

В третьей глгпе описаны варианты реабилитации больных нервной анорексией. . '

Четвертая ' глава . посвящена описанию этапов лечебно-реабилитационной тактики этой группы пациентов.

Характеристика материала и методы исследования. Комплексно было обследовано 153 больных нервной анорек<ией (135 женщин, 18

мужчин) в возрасте от 13 до 38 лет. Продолжительность катамнестического прослеживания составляла от двух до семи лет. 131 пациент был обследован в стационарных условиях (из них 33 больных были госпитализированы повторно от 2 до 7 раз) с последующим амбулаторным наблюдением. 22 человека обследовались только амбулаторно.

У 71 больного нервная анорексия являлась вариантом пограничной психической латологии, в 82 наблюдениях синдром нервной анорексии развивался при эндогенном заболевании. Длительность болезни .к периоду обращения составляла от 0,5 до 8 лет, у 25 больных - свыше 8 лет. Все больные начинали коррекцию внешности с ограничения в еде в сочетаний с интенсивной физической нагрузкой. В дальнейшем значительная часть пациентов использовала другие способы похудания: прием анорексигенных (12), больших доз слабительных (45) и мочегонных (11) препаратов; вызывание искусственных рзот (74). У большинства больных (79%) к моменту обращения в клинику имела место булимическая симптоматика (сильное чувство голода, ненасыщения, приступы перееданий с возможным последующим вызыванием искусственных рвот).

В процессе болезни у подавляющего большинства больных развивались тяжелые вторичные сомато-эндокринные нарушения. У 125 больных (82%) пр" обращении в клинику отмечался дефицит веса от 30 до 52% от преморбидного; у 72 больных наблюдалась выраженная кахексия. Снижение массь* тела приводило к тяжелым вторичным соматическим и эндокринным расстройствам, выявленным практически у всех обследованных пациентов. У них отмечались сердечно-сосудистые нарушения (брадикардия, гипотония, сердечная аритмия, дистрофические изменения миокарда). патология желудочно-кишечного тракта (диспепсия желудка, гастралгии, гастрит; дискинезии кишечника, сопровождавшиеся стойкими запорами), спланхноптоз, анемия. Выявлялись также выраженные трофические изменения (истончение подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухость и шелушение кожи, гипоплазия молочных желез, выпадение волос, ломкость ногтей, кариес зубов, снижение температуры тела, появление пушкового оволосения или гипертрихоза). В особо тяжелых случаях возможно было появление отеков на ногах и лице. Эндокринные расстройства проявлялись нарушением менструального цикла, стойкой аменореей (от 1 года до 10 лет), периодами гипогликемии. Наиболее выраженными вторичные сомато-эндокринные сдвиги были у больных с булимическими расстройствами, вызывавших искусственные рвоты. У этих пациентов имели место нарушения водно-электролитного баланса в виде гипокалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гипохлЬремии. Несмотря

на тяжесть соматического состояния у больных длительное время сохранялась двигательная активность.

Психическая патология выражалась в дисморфофобически-дисморфоманических расстройствах, обсессивно-фобических,

сенестопатически-ипохондрических, аффективных и психопатоподобных нарушениях. В особо тяжелых случаях имела место астеническая симптоматика с преобладанием адинамического ее варианта.

Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический с соматическим, неврологическим и лабораторным обследованием (включая электрокардиографию, электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию), клинико-катамнестический (от 2 до 12 лет с собственным прослеживанием до 7 лет), экспериментально-психологический (изучение познавательных процессов и личностного профиля) с использованием патопсихологических методик-"классификация предметов", "исключение предметов", "заучивание 10 слов", "пиктограмма", "таблицы Шульте", "уровень притязаний", "самооценка", MM.PI.

На защиту выносятся следующие положения:

1.. Реабилитация больных нервной анорексией представляет со.'ой систему мероприятий, направленных на достижение определенного уровня социально-трудовой адаптации.

2. Паи нервной анорексии возможны три варианта реабилитации: полная, частичная и дезадаптация. Варианты социально-трудовой реабилитации обусловлены нозологической неоднородностью синдрома нервной анорексии, особенностями его ' динамики и клинических проявлений.

3. Наиболее важными ' факторами, влияющими на уровень реабилитации, . являются: особенности клинической • картины нервной анорексии и прежде всего наличие и выраженность патологических форм пищевого поведения, наследственность, преморбидные особенности, нозологическая принадлежность синдрома, возраст начала заболевания, особенности семей больных.

4. Существенную роль в снижении уровня социально-трудовой адаптации больных нервной анорексией играют развивающиеся в процессе болезни тяжелые вторичные сомато-эндокринные сдвиги вплоть до кахексии с выраженными трофическими расстройствами и нарушением функцнй внутренних органов, аменореей, анемией. Ппи неадекватной терапии возможны летальные исходы.

5. Система реабилитации состоит из тргх этапов: диагностического, лечебного, собственно реабилитации. Лечение можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно. Показаниями к госпитализации являются: кахексия, стойкая аменорея, выраженность булнмической симптоматики, отсутствие установки на лечение.

Наряду с общеукрепляющей терапией, режимом питания необходимо использование психотропных прзпаратов с учетом соматического состояния больных и комплексной психотерапии.

6. Препаратами выбора при психофармакотерапии является сочетание этаперазина, галоперидола, неу.лептила, при выраженности обсессивно-фобических расстройств-азалептика, при тяжести булимической симптоматики-аминазина с антидепрессантами амитриптилином, коаксилом и нормотимиком финлепсином.

7. После проведения терапии в условиях стационара необходимо длительное амбулаторное наблюдение и лечение с ориентацией больных на активный образ жизни (продолжение учебы, работы, восстановление социальных контактов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К начаяу проводимого обследования у большинство пациентов имела место дезадаптация, в связи С тяжестью психического и соматического состояния. Дезадаптация проявлялась в снижении или утрате трудовой адаптации-пациенты с трудом могли заниматься, плохо усваивали материал, не справлялись с работой, особенно с высоко квалифицированной. Нарушения социальной адаптации выражались в конфликтных отношениях в семьях и их распаде, ограничении социальных контактов - больные были одиноки, переставали общаться со сверстниками.

В результате проведенных в стационаре и амбулаторно комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий, подробно описываемых далее, у большинства больных наступала социально-трудовая адаптация. Анализ уровня реабилитации позволил выделит' три ее варианта: полная - у 77 больных (50,3%), частичная - у 67 (37,3%), дезадаптация -у 19 (12,4%).

Полная реабилитация характеризовалась восстановлением трудоспособности. Больные продолжали учебу, при этом, несмотря на объективные трудности, связанные с болезнью, имевшей место госпитализацией, необходимостью дальнейшего приема психотропных препаратов, добивались хороших результатов, успешно заканчивали школу или институт. Пациенты, готовившиеся к поступлению в ВУЗ, сочетали учебу с занятиями на подготовительных чурсах. Больные более старшего возраста возвращались к работе, при этом добивались профессионального роста-поступали в аспирантуру, занимались научной деятельностью, "защищали диссертации, помогали в учебе младшим братьям и сестрам. Активная жизнь больных не ограничивалась только трудовой и учебной деятельностью, они интересовались искусстьои, литературой, музыкой, достигая в этом больших успехов. Социальная

реадаптация характеризовалась также нормализацией отношений в родительских семьях. В последующем многие больные создавали собственные семьи, воспитывали детей.

Нервная акорексия у 62 больных (80%) больных развивалась в пубертатном зозрасте и представляла собой особый вариант пограничной психической патологии. Отсутствовала наследственная отягощенность. Семьи больных в подавляющем большинстве случаев могли рассматриваться как гармоничные, что обеспечивало возмЬжность правильного сотрудничества родственников как с больными, так и с врачом.

Преморбидно у большинства пациентов имелись такие особенности характера, как педантизм, пунктуальность, ответственность, целеустремленность, настойчивость, упорство в достижении поставленной цели, стремление к лидерству. Режг отмечались возбудимые и истерические характерологические особенности. Особенностью первого этапа заболевания (дисморфомании) являлась сверхценная дисморфофобия-дисморфомания, развивавшаяся, как правило, на фоне некоторой эндокринной недостаточности в виде наличия склонности к полноте, нарушения становления менструального цикла, вегетативных расстройств. Второй этап (коррекция внешности) сопровождался ограничением в еде при некоторой избыточности веса. Характерным для этих больных было быстрое падение массы тела и развитие аменореи через несколько месяцев от начала заболевания, что служило поводом их обращения в первую очередь к гинекологам, эндокринологам, и лишь на стадии выраженной кахексии с Тяжелыми вторичными сомато-эндокринными сдвигами-в- клинику. Особенностью данной группы являлась невозможность длительного ограничения в еде в связи с,ранним появлением булимических расстройств, которые никогда не приводили к тяжелым формам патологического пищевого поведения. Обсессивьо-фобические нарушения касались преимущественно страха перец едой' и прибавкой веса в связи с быстрым нарастанием массы тела при увеличении количества съедаемой пищи и появлением чузства тяжести и желудке после еды. Ипохондрическая трактовка этой симптоматики обычно отсугствовала. У всех больных имелись невыраженные а' фективные колебания с преобладанием пониженного фона настроения.

У 15 больных (20%) синдром нервной анорексии возникал в подростковом в юношеском возрасте и являлся проявлением эндогенного процесса. На инициальном этапе имели место сенестопатически-нпохондрическая симптоматика с. приближением сенестопатий к висцеральным галлюцинациям и выраженные в той или иной степени аффективные колебания. При этом обращало на сйбя внимание наличие идей самосовершенствовакая. Дсфицитдриые расстройства выражались

преимущественно нарушениями мышления в виде склонности к резонерству, при отсутствии снижения психической активности и с длительным сохранением трудоспособности. В период госпитализации у этих больных имелась клинически выраженная, из характерная .обычно для нервной анорексии, астеническая симптоматика.

При адекватной лечебно-реабилитационной тактике у меньшей части больных (28) в процессе улучшения психического состояния довольно быстро (в тление 2-6 месяцев) нормализовыпалось пищевое поведение, исчезали вторичные сомато-зндокринные расстройства с относительно быстрым (в течение 1 года) восстановлением менструаций после достижения веса, равного ВПМ (весовой порог менструаций^ В процессе стационарного и амбулаторного наблюдения и лечения у этих больных стабилизация психического и соматического состояния наступала в течение 1-1,5 лет, при этом не отмечаюсь рецидивов.

У большинства же больных (49) полная реабилитация наступала позже -через 2-3 года после начала лечения. Это было обусловлено нестабильностью прежде всего психического состояния с сохранением проявлений синдрома нервной анорексии и возможностью обострения симптоматики в виде актуализации дисморфофобических переживаний, страха дальнейшей прибавки веса с тенденцией к коррекции массы тела. У этих больных в отличие от предыдущей группы пациентов имелся более длительный период кахексии, аменореи и большая выраженность булимических расстройств в клинической картине болезни. Пациеьгы, в связи с сохранением дисморфофобических расстройств и страха дальнейшей прибавке веса, избегали систематического амбулаторного наблюдения и приема лекарств, что могло приводить к значительному ухудшению психического и соматического состояния и повторным госпитализациям. В дальнейшем в процессе поддерживающей комплексной амбулаторной- терапии наступала полная стабилизация психического и сг штического состояния, что обеспечивало высокий уровень социально-трудовой адаптации.

Частичная реабилитация наблюдалась у 57 больных (37,3%) в двух чидах. Термин "частичная реабилитация" представляется более адекватным для оценки уровня адаптации этих пациентов в отличие от определения "неполная реабилитация", поскольку имелась диссоциация между социально-трудовой реадаптацией и динамикой синдрома нервной анорексии, при этом имели место два вида этого варианта реабилитации. У 35 больных (61%) уровень собственно социально-трудовой реадаптации был достаточно высоким, несмотря на сохранение как правило выраженных клинических проявлений синдрома нервной анорексии преимущественно в виде патологического пищевого поведения с приступами переедания и искусственно вызываемыми рвотами, что не давало возможности расценивать реабилитацию как полную. У 22

пациептоь (39%) частичная реабилитация характеризовалась трудовой дезадаптацией при положительной динамике синдрома нервной анорекгчи.

При первом виде частичной реабилитации у больных, несмотря на отсутствие достаточной положительной динамики болезни с наличием как выраженных патологических форм пищевого поведения, так и полиморфизма неврозоподобной симптоматики, а также аффективных расстройств, через 3-4 года после начала лечения происходило восстановление социально-трудовой адаптации на более низком уровне -работа с некоторым снижением квалификации, продолжение учебы в средних и высших учебных заведениях после неоднократного предоставления им академических отпусков, обусловленных обострением псих..ческой патологии, что требовало повторного стационирования и усилен"я терапии. У 16% больных этого вида реабилитации с началом болезни в более молодом возрасте, инициальным этапом которой была Нервная анорексип, в течение 5-6 лет имела место частичная реабилитация, однако в дальнейшем наступала относительная стабилизация психического состояния с повышением уровня социально-трудовой адаптации.

При втором виде частичной реабилитации наблюдались иные соотношения между динамикой аноректического синдрома и уровнем социально-трудовой адаптации. Несмотря на то, что в клинической картине болезни явления анорексии и булимии практически отсутствовали, другие проявления заболевания, ведущее место реди которых занимала аффективная патология и нерезко ' выраженные дефицитарные расстройств? сохранялись, определяя невозможность полной реадаптации. Больные либо нигде не работали, либо продолжали трудовую деятельность со значительным снижением квалификации. В родительских семьях отмечалась сложная семейная ситуация, что было обусловлено в первую очередь психическим состоянием пациентов, имевшиеся' же собственные семьи чаще распадались. Ухудшение клинических прояв^ний болезни обуславливало необходимость повторных госпитализаций, а в дальнейшем активизации амбулаторного наблюдения и лечения.

У 9 больных (15%) нервная анорексия представляла собой вариант пограничной психической патологии, при этом длительная диссимуляция ими своего состояния и позднее (через 3-6 лет) обращение пациентов в клинику обуславливали тяжесть и стойкость кахексии с выраженными вторичными сомато-эндокринными расстройствами. У 48 больных (84%) нервная анорексня являлась синдромом при эндогенном заболевании! при этом инициальным периодом болезни были аффективные, неврозоподобные или психопатоподобные нарушения. Способами коррекции внешности были как ограничение или отказ от еды и

физические упражнения, так и использование спабительных, мочегонных, анорексигенных средств, клизм, искусственное вызывание рвот. В дальнейшем в динамике болезни у большинства больных (45%) отмечались булимические расстройства с развитием тяжелых форм патологического пищевого поведения.

К наиболее значимым 'прогностическим факторам частичной реабилитации относятся: при первом пидр - выраженность и стойкость патологических форм пищевого поведения при булимическом варианте или этапе синдрома нервной анорексии, быстрая смена ограничения или отказа от еды применением других методов похудания; в значительной степени трудовая адаптация больных при этом виде была связана с микроклиматом в семьях, которые были готовы к сотрудничеству с врачом, персоналом, казывали положительное влияние на пациентов; при втором виде - наличие в клинической картине болезни достаточно выраженных аффективных, неврозоподобных. психолатоподобных расстройств и нерезко выраженной дефкцитарной симптоматики, в значительной степени влияющих на динамику болезни. Большая частота наследственной отягощенности, длительность тяжелой кахексии и аменореи, обусловленная несвоевременностью диагностики заболевания и отсутствием адекватной терапии, являются характерными для обоих видов частичной реабилитации.

Группа больных со стойкой дезадаптацией включала 19 человек (12,4%). Нервная анорексия при этом варианте реабилитации явлллась синдромом эндогенного процесса. У этих пациентов отмечалась трудовая дезадаптация в виде утраты имевшейся трудовой деятельности или изначального ее отсутствия в связи с ранним началом заболевания. Это было обусловлено как особенностями психического состояния больных и, прежде всего, наличием патологических форм пищевого поведения, полиморфизмом характерных для нервной анорексии неврозоподобных расстройств и нерезко выраженной дефицитарной симптоматики, так и соматической патологией в виде периодически усиливающейся в результате рецидивов болезни кахексии. Характерными для пациентов этой группы были многократные повторные стационирования в связи с тяжестью психического и соматического состояния. Отсутствие трудовой адаптации обуславливало необходимость решения вопросов степени утраты трудоспособности больных и оформления им группы инвалидности. У больных имели место нарушения социальных контактов в виде отсутствия стремления к общению, созданию собственных семей, конфликтов в родительских семьях. Все эти больные, как и пациенты с полной и частичной реабилитацией, длительно находились под активным наблюдением и лечением, однако социально-трудовая адаптация у них не отмечалась.

Столь неблагоприятный социально-трудовой прогноз не является типичным для нервной анорексии, о чем свидетельствует небольшой процент больных с дезадаптацией, что потребовало более серьезного изучения этой группы.

Проведенный анализ динамики заболевания и его клинической картины у этой группы пациентов свидетельствует о том, что психоп?тологическая наследственность у всех больных была отягощена, причем в большинстве наблюдений психические Заболевания отмечались у обоих родителей. Рее семьи больных были дисгармоничными. Особенностями этой группы, пациентов в отличие от двух других являлись преобладание тормозимых психопатических черт характера в преморбиде, начало заболевания чаг'е в детском, реже в .раннем пубертатном возрасте, наличие отрывочных бредовых идей отношения, иногда .'заражения, явлений метафизической интоксикации. Уже на этом этапе болезни нарастали нерезко выраженные негативные расстройства. На этом фоне в пубертатном периоде у всех больных развивался синдром нервной анорексии. Особенностью первого его этапа была бредовая политематическэя дисморфомания с наличием выраженных идей отношения. У части больных ограничение в еде было обусловлено нпох ндрическим бредом. На этапе коррекции внешности прослеживалось быстрое присоединение к собственно ограничению в еде иных способов похудания: использование мочегонных, анорексигенных и слабительных препаратов, искусственное вызывание рвот, которые по мере снижения массы тела и нарастания негативных расстройств приближались к ритуалам. Особенностью этой группы больных было раннее появление булимических явлений, которые в короткий период приобретали характер вычурных форм патологического пищевого поведения, отличавшихся большой выраженностью, что являлось особым вариантом расстройств влечений при ^шизофрении. Характерным было сочетание указанных нарушений с другими видами патологии влечений (алкоголизм, токсикомании, сексуальные перверзии и др.).

Социально-трудова?. дезадаптация у этой группы больных определялась прежде всего динамикой синдрома нервной анорексии эндогенной этиологии с преобладанием булимии и выраженных патологических фирм пищевого поведения; наличием стойких вторичных сомато-эндокринных нарушений, в значительной степени обусловленных поздней диагностикой синдрома; полиморфизмом неврозоподобных расстройств, а также психопатоподооной и нарастающей в процессе болезни негативной симптоматикой, которая оказывала влияние" на особенности нервной анорексии на все\, протяжении заболевания. Существенное значелие имели также такие фактооы как наследственная отягощенность психическими заболеваниями у обоих родителей,

дисгармоничный тип семей, препятствующий успешной эффективности лечебно-реабилитационного процесса.

Реабилитация больных нервной анорексией представляет собой систему лечебно-реабилитационных мероприятий, направленную на достижение максимально возможного уроикя адаптации и включает в себя три этапа: диагностический, активной терапии и собственно реабилитации.

На диагностическом этапе, которому принадлежит важное значение в решении реабилитационных задач, выделяются три периода: первый - от начала заболевания до первого обращения к врачам, второй период - до первого обращения к психиатрам, выявляющим нервную анорексию: третий период - до начала адекватной терапии.

В первый и второй периоды больные в связи с упорной диссимулнцией своего состояния длительно (от 2 до 7 лет) обследовались и лечились у врачей различного профиля, при этом в связи с неэффективностью терапии у них в результате активной коррекции внешности развивалось состояние нередко тяжелой кахексии с . выраженными вторичными сомато-эндокринными сдвигами.

В третьем периоде, принимая во внимание результаты предыдущего обследования, больным устанавливался правильный диагноз заболевания, и с учетом клинической картины болезни определялась лечебно-реабилитационная тактика. Это прежде всего касалось решения вопроса о необходимости амбулаторного или стационарного лечения пациентов. Особенности сомато-эндокринного и психического состояния требовали в 90% случаев госпитализации больных в психиатрическую больницу. Критериями необходимости стационарного лечения являлись: тяжесть кахексии с потерей массы тела от 30-50% и более с развит ем выраженных трофических нарушений и вторичной патологии внутренних органов и прежде всего сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а также стойкость и длительность аменореи. Среди психических нарушений наибсльшее значение имели: упорный отказ от еды в связи с выраженностью дисморфофобически-дисморфеманических расстройств, обсессивно-фобическая симптоматика со страхом перед приемом пищи и прибавкой веса, аффективная патология, сенестопатически-ипохондрические и психопатоподобные нарушения. Особое место в отношении необходимости госпитализации имела булимическая симптоматика с патологическими формами пищевого поведения. Неотложной госпитализации по витальным показаниям требовали больные с выраженностью астенической симптоматики в виде адинамического ее варианта, что свидетельствовало об особой тяжести соматического остояния. Специального 'внимания при решении вопроса о стационарном лечении заслуживал факт нередко негативного отношения больных и их родственников к терапии в условиях

психиатрической клиники, что обуславливало позможность попытки амбулаторного лечения, однако, при его неэффективности и дальнейшем ухудшении состояния, приходилось госпитализировать больных с целью проведения адекватной лечебно-реабилитационной тактики. Возможность амбулаторного лечения определялась отсутствием при ограничении в еде с целью похудания явлений кахексии, стойкой аменореи, патологических форм пищевого поведения. Не менее важными являлись наличие у пациентов критического отношения к своему состоянию, готовность больных и их родственников сотрудничать с врачом при проведении амбулаторной терапии.

Важнейшее значение с реабилитации больных нервной анорексией и булимией имеет этап активного лечения, основным принципом которого является создание лечебно-организационного комплекса, в который входят: диетп и режим питания, медикаментозное лечение, психотерапия. Клинические особенности синдрома нервной анорексии с учетом его нозологической принадлежности требуют дифференцированного подхода к осуществлению лечебной тактики. Больным с выраженной кахексией назначалось 6-разовое питание-завтрак, обед, ужин и 3 дополнительных приема пищи, причем пациенты получали половину порции легко усваиваемой пищи с ограничением количества жидкости. Такой режим питания был обусловлен нарушениями пищеварения и возможностью появления периферических отеков. Больным с тяжелой кахексией первые недели назначался постельный режим. Пациенты принимали пищу под надзором хорошо подготовленного для лечения этой группы больных персонала и врачей. Специального внимания заслуживали больные с булимическими расстройствами с целью предупреждения возможности перееданий и вызывания рвот. Родители пациентов получали информацию об объеме приносимого ими дополнительного питания.

Медикаментозная терапия включала в себя лечение вторичных сомато-эндокринных расстройств и психофармакотерапию. Первый вид лечения заключался в проведении общеукрепляющей терапии-внутривенное введение 40% глюкозы, парентеральный прием витаминов группы В и витамиь С. Учитывая тяжесть соматического состояния, возможность декомпенсации деятельности внутренних органов, наличие нарушений водно-электролитного баланса, массивная инфузионная терапия не применялась. Наличие вторичной патологии внутренних органов, прежде всего сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и кроветворной системы, обуславливало необходимость использования препаратов, направленных на улучшение функции указанных органов. Широко использовались ферментные препараты: мезим-форте, . фестал, энзистал. Для улучшения перистальтики назначался церукал. При наличии стойких запоров

применялись слабительные препараты. С целью улучшения сердечнососудистой деятельности назначались панангин, кокарбоксилаза, рибоксин, оротат калия, кордиамин, сульфокамфокаин, валокордин. Анемия являлась довольно частой патологией у больных с алиментарной дистрофией. Учитывая, что на этапе выраженной кахексии показатели гемоглобина могли быть высокими в связи с гипополемией, необходимо было прослеживать уровень его в динамике но мере увеличения веса. Через 2-3 .недели в связи с выявлением анемии целесообразно было назначать витамин В12 в течение достаточно длительного времени до нормализации показателей крови.

Важнейшая роль в лечении больных нервной анорексией принадлежала психотропным средствам-нейролептикам,

-транквилизаторам, антидрпрессантам, ноотропным препаратам. Дозировка и выбор психофармакологических средств зависели от тяжести соматического состояния, а такжо особенности и динамики психических расстройств, в значительной степени обусловленных нозологической принадлежностью синдрома нервной анорексии. Была разработана система ' психофармакологической тактики с учетом специфики наиболее важных периодов стационарного лечения: первые дни пребывания в больнице; выведение из кахексии; период актуализации дисморфофобически-дисморфоманических переживаний при начале нарастания кассы теле; период до достижений ВПМ; период выписки из больницы. В первый период необходимо было назначать минимальные дозы нейролептиков и антидепрессантов в связи с отказом больных от приема пиши, страхом перед едой и возможной поправкой Особенно осторожно подбор доз происходил в первые дни начала лечения, что было обусловлено возможностью развития побочных эффектов, в том числе выраженного снижения артериального давления, даже от небольших доз препаратов, при этом препаратами выбора являлись этаперазин, амитриптилин. При особо тяжелой кахексии использовались только транквилизаторы-реланиум, феназепам и др. Учитывая возможность быстрого развития нейролептического синдрома, целесообразно с первых же дней назначение корректоров нейролептиков даже при очень небольших дозах препаратов.

В результате комплексного лечения в среднем через 2 недели от начгла терапии удавалось вызести больных из тяжелой кахексии, при этом масса тела нарастала [(а 1-3 кг в неделю. Улучшение психического состояния происходило значительно медленнее, что требовало постепенного наращивания'доз указанных психотропных препаратор.

Большие трудности возникали при лечении больных, находившихся длительное время в состоянии кахексии со стойкой аменореей, поскольку у них, несмотря на' выполнение требуемого в отделении режима питания, прибавки в весе не происходило, в то же время отмечалось уменьшение

астенических явлений, некоторое улучшение показателей лабораторного обследования, улучшение функций внутренних органов. Второй период лечения у них был более длительным (3-4 недели) с наращиванием доз психотропных препаратов.

По мере улучшения соматического состояния и выхода больных из кахексии происходило ухудшение психического состояния в связи с актуализацией дисморфофобически-дисморфоа.анических Переживаний, что требовало наращивания доз психотропных средств, использования других нейролептиков и антидепрессантов-галоперидола, азалептина, коаксила, прозака. лудиомила и нормотимика финлепсина. Весьма положительный эффект достигался применением при психопагоподобных расстройствах и нарушениях поведения, обусловленных негативным отношением к лечению, нейролептика неулептила в каплях.

Особого подхода требовало с самого начала психофармакологическое лечение больных с булимиями и искусственно вызываемыми рвотами. Это прежде всего касалось необходимости парентерального введения препаратов, включая средства пролонгированного действия в небольших дозах, в сочетании с сердечно-сосудистыми лекарствами. Кроме того, положительный эффект достигался с помощью внутримышечного использования аминазина.

Особую группу составляли больные, которые находились с большим дефицитом веса в течение очень длительного периода времени (3-5 лет). Вес у них в первое время ' мог нарастать до 3-5 кг. в неделю, что сопровождалось периферическими отеками, колебаниями аптериального давления, тахикардией до 130 ударов в мин., стойкой анемией, повышением температуры тела от субфебрильной до фебрильной, одышкой, акроцианозом. Имели место вегетативные расстройства в виде выраженной потливости, иногда мраморности кожных покровов. Быстрая прибавка веса в то же время сопровождалась усилением слабости с тенденцией к адинамическому варианту астении. В целом эти больные в дальнейшем прибавляли от 15 до 20 кг. Позже еженедельный прирост массы тела замедлялся и не отличался от прибавки веса у других больных, хотя сомато-эндокринное состояние пациентов требовало постоянного пристального внимания со стороны терапевтов.

Разная нозологическая принадлежность синдрома нервной анорексии и разнообразие его клинических проявлений требовали более дифференцированного лечения в четвертый период-от выхода из кахексии до достижения веса, равного ВПМ. В s.jm периоде приходилось более интенсивно нгращивать дозы препаратов, чаще производить их смену при медленном улучшении психического состояния, прежде всего у больных с эндогенной природой синдрома. Скорость прибавки массы тела в этот период снижалась до 1 кг. в недечю.

Период выписки из стационара заслуживал особого внимания, что было обусловлено появлением тревоги у больных в связи с необходимостью сохранения режима питания, возобновления учебы и трудовой деятельности и возможностью после возвращения домой актуализации дисморфофобически-дисморфоманических переживаний. С целью оценки степени нормализации психического состояния больным перед выпиской из больницы предоставлялся домашний отпуск, после которого пациенты и их родственники давали сведения врачам о психическом состоянии и пищевом поведении больных в домашних условиях. При необходимости пациентам проводилась коорекция доз или смена препаратов, а в случаях ухудшения состояния лечение продолжалось в стационаре.

Важное место в комплексном лечении больных нервной анорексией занимала психотерапия, к которой относилась рациональная индивидуальная н групповая психотерапия, включавшая психотерапию в семьях пациентов и в группе больных, находившихся одновременно в отделении, элементы поведенческой терапии, при этом психотерапевтическое воздействие осуществлялось, как врачом, так и персоналом отделения. Проводилась специальная-систематическая работа врачей, занимающихся проблемой нервной анорексии, с сотрудниками отделения, направленная на понимание характера этого заболевания и особенностей клинических прояэтений болезни и личьости каждого больного. Психотерапевтическая тактика первых дней была направлена на ориентацию больных на правильное пищевое поведение с установкой на достижение веса, близкого к ВПМ, при этом пациентам не ставилась задача достижения их • первоначальной массы тела. Больным разъяснялась необходимость выполнения режима пребывания в отделении. В случаях ухудшения состояния больных после общения с родственниками последующие встречи ограничивались. Индивидуальная лсихотера^ия включала элементы поведенческой психотерапии в виде поощрения, включающего возможность дополнительных прогулок, встреч с родственниками и друзьями в случае выполнения режима лечения. При этом учитывалась достаточно большая внушаемость больных, появление в процессе лечения критического отношения к своему заболеванию и состоянию. Основным принципом индивидуальной психотерапии являлась ориентация больных на активную деятельность в условиях стационара, а затем после выписки, с целыо возможности быстрого возвращения к работе и учебе пссле окончания лечения в отделении Психотерапевтические подходы основывались на результатах проводимого в динамике экспериментально-психологического обследования. По мере улучшения соматического и психического состояния пациентам и их родственникам объяснялась необходимость

дальнейшего постоянного амбулаторного наблюдения и лечения в период возобновления активной трудовой деятельности.

Важное значение в психотерапевтическсй системе отводилось взаимоотношениям в микрогруппе больных нервной анорексией, одновременно находившихся на лечении в отделении. В психотерапевтической работе в этой микрогруппе необходимо было выявлять как положительных лидеров, на которых врачи и персонал могли опираться в лечебной работе, так и отрицательных лидеров, которых пытались изолировать от остальной группы, поскольку они значитёльно снижали эффективность проводимой терапии.

Особую роль в психотерапевтической 'системе играла семья. Учитывалось, что гармоничные семьи, готовые к сотрудничеству как с больными, так и с врачами и персоналом отделения, играли весьма положительную роль в лечебно-реаблитационной тактике. Трудности в проведении комплексной терапии возникали в дисгармоничных семьях, что требовало большой индивидуальной работы с больным и попыток , коррекции семейного микроклимата с целью предотвращения возможности чрезмерной опеки пациентов со стороны родственников. Большое значение для социально-трудовой реабилитации больных имела ориентация всех членов семьи на скорейшую активную деятельность больных после окончания стационарного лечения, несмотря на необходимость продолжения поддерживающей терапии и систематического наблюдения врачами.

Длительность пребывания больных в стационаре зависела от клинических особенностей болезни, ее нозологической принадлежности и тяжести соматического состояния, составляя в среднем от 1,5 до 2 месяцев. При этом начальный период длился 10-15 дней, период выхода из кахексии 2-4 недели, период ухудшения психического состояния 7-14 дней, период до достижения ВПМ и выписки из больницы- 2-3 недели

Стационарное лечение предусматривало относительную нормализацию психического и соматического состояния. Основными критериями окончания стационарного лечения являлись: достижение веса, близкого к ВПМ (при анорексии у мужчин или в тех'случаях, когда у девочек еще не началась менструальная функции, устанавливался вес, близкий к средневозрастным нормам); нормализация деятельности сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта; исчезновение астенических явлений; повышение активности; значительная дезактуализац.1Я дисморфофобичегки-дисморфоманических переживаний; улучшение настроения; уменьшение сенестопатически-ипохондрической, обсессивно-фобической и психопатоподобной симптоматики; появление критического отношения к болезни. При наличии булимических расстройств критериями относительной нормализации были: улучшение аппетита, появление чувства насыщения; прекращение булимий и

искусственно вызываемых рзот или значительное сокращение их частоты с появлением критического отношения к своему состоянию и отсутствием диссимуляции патологического пищевого поведения. Показателями значительного улучшения состояния являлись желание больного продолжить учебу, вернуться к работе, трудоустроиться, сознательное намерение дальнейшего сотрудничества с врачами и понимание пациента и его родственников .необходимости длительного амбулаторного наблюдения и продолжения лечения.

Исключительно амбулаторное лечение, хотя и являлось менее психологически травматичным для больного и его семьи, однако было ке столь эффективно, что подтверждалось последующим переходом 17 больных на стационарное лечэнйе и значительно большей длительностью выведения пациентов из состояния истощения и нормализации их соматического и психического состояния (3-4 месяца). Это было обусловлено отсутствием возможности проследить за адекватным питанием больных и необходимостью более медленного наращивания доз препаратов, а также невозможностью постоянного наблюдения за соматическим состоянием пациентов и систематического лабораторного обследования. Таким образом, стационарное лечение больших нервной анорексией и булимией являлось значительно более эффективным.

Этап собственно реабилитации включал два периода: от достижения ВПМ с относительной нормализацией со- этического и психического состояния до восстановления менструаций и период восстановления менструальной функции со стабилизацией психического и соматического состояния, при этом первый период мог или ограничиваться только амбулаторным наблюдением и лечением, или имели место рецидивы клинических проявлений Синдрома с необходимостью повторного стационирования. Лечебно-реабилитационная тактика этого периода включала систематическое наблюдение за больным с контролем веса, показателей крови и динамики сердечно-сосудистой деятельности, сохранением частого дробного питания и продолжением медикаментозного лечения, подобранного в стационаре, а также проведение индивидуальной психотерапии, направленной на профилактику ухудшения состояния, имевшей твердую установку на активный образ жизни с продолжением учебы и работы, продуктивным общением со сверстниками и близкими. Существенное значение в этот период имело и постоянное проведение семейной психотерапии с целью нормализации микроклимата в семье и профилактики рецидив* ' клинических проявлений синдрома. Психокоррекционная работа в семьях проводилась дифференцированно с учетом типов семей.

Стабилизация соматического и психического состояния наступала во второй период этого этапа, с момента восстановления менструальной

функции. Учитывая, что, несмотря на достижение ВПМ, аменорея могла сохраняться, целесообразна была консультация у гинекологов с использованием рекомендуемой специалистами витаминотерапии. У ряда больных восстановление менструальной функции достигалось с помощью иглорефлексотерапии. В случаях иолной реабилитации и во втором виде частичного варианта синдром нервной "анорексии либо полностью исчезал, либо значительно редуцировался, вь.ражаясь в периодической актуализации нерезко выраженных дисморфофобически-дисморфоманических переживаний с осторожным отношением к приему пищи, иногда страхом перед едой. Группа больных с первым видом частичной реабилитации, несмотря на постоянное наблюдение за ними и лечение, характеризовалась преимущественно наличием стойкой булимической симптоматики, патологических форм пищевого Поведения, включая искусственные рвоты. У больных с вариантом, определяемым как дезадаптация, несмотря на длительную терапию, не отмечалось стабилизации психического состояния, наблюдались рецидивы синдрома, что требовало усиления амбулаторной терапии и повторных, часто многократных, стационирований. У этих больных уровень адаптации оставался низким.

В результате осуществления поэтапной комплексной лечебно-реабилитационной тактики удавалось добиться высокого уровня реабилитации у 77 больных с полным "ее вариантом (в т.ч. у 15 эндогенных пациентов), у 35 больных с трудовой адаптацией варианта частичной реабилитации (в т.ч. у 26 эндогенных пациентов), и лишь в 12,4% случаев, несмотря на проводимое лечение отмечалась социально-трудовая дезадаптация.

ВЫВОДЫ

1. Реабилитация пациентов с нервной анорексией представляет особый раздел реабилитации психически больных, что обусловлено сочетанием преимущественно непсихотического уровня психической патологии, определяющего в принципе возможность достаточно высокой степени социально-трудовой • адаптации, с тяжелыми вторичными сомато-эндокринными расстройствами.

2. Развивающееся в результате ограничения в еде с целью коррекции мнимой или существенно преувеличиваемой избыточной полноты истощение вплоть до кахексии, сопровождается тяжелыми вторичными сомато-эндокринными нарушениями в виде потери массы тела до 50% от первоначальной, отсутствия подкожно-жировой клетчатки, выраженных трофических расстройств, патологии внутренних органов, обусловленной дистрофическими изменениями, анемии, стойкой аменореи, что в - значительной степени определяет возможность снижения социально-трудовой адаптации.

3. При нервной анорексии возможны три варианта реабилитации: полная, частичная ' и вариант дезадаптации. Уровень социально-трудовой реабилитации зависит от особенностей клинической картины и нозологической принадлежности заболевания, при этом наиболее важными факторами, влияющими на степень реабилитации, являются: наследственность, преморбидные особенности, возраст начала заболевания, характер инициального периода, срок наступления аменореи и ее стойкость, длительность кахексии и тяжесть вторичных сомато-эндокринных нарушений, выраженность булимических расстройств и патологических форм пищевого поведения.

4. Полная реабилитация имела место у 50,3% больных (20% из них составляли пациенты с эндогенной патологией) и характеризовалась положительной динамикой нервной анорексии со стабилизацией соматического и психическою состояние, высоким уровнем трудовой адаптации с профессиональным ростом, восстановлением социальных контактов, благоприятных семейных отношений в родительских семьях и созданием собственных семей.

5. Частичная реабилитация отмечалась у 37,3% пациентов (84% из них составляли эндогенные больные) и характеризовалась в 61% случаев трудовой реадаптацией иногда на несколько сниженном уровне, при редукции синдрома нервной анорексии с сохранением патологических форм пищевого поведения. В 39% случаев трудовая адаптация была значительно §нижена в связи с наличием аффективной неустойчивости и нерезко выраженной дефицитарной „симптоматики, в то время как синдром нервной анорексии претерпевал полную обратную динамику. Уровень социальных контактов при частичной реабилитации <>ыл ниже, чем при полной.

в. Вариант дезадаптации составлял 12,4% и характеризовался утратой трудовой деятельности и нарушением социальных контактов^ что было обусловлено тяжестью патологических форм пищевого поведения, полиморфизмом и стойкостью неврозо- и психопатбподобной симптоматики, аффективной патологией и нерезка выраженными дефицитаркыми расстройствами. У всех больных синдром нервной анорексии развивался в структуре шизофренического процесса. 7. При достаточно высоком в целом уровне социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией, специальный анализ варианта дезадаптации дает возможность выделить следующие критерии неблагоприятного прогноза: синдром нервной анорексии при шизофрении, нача&шейсл, в детском и подросткозом возрасте; политематический характер бредовой дисморфомании; наследственная отягощенность психическими заболеваниями у обоих родителей; Преобладание тормозимых психопатических черт характера в преморбиде; дисгармоничные родительские семьи с неспособностью к

адекватному сотрудничеству с больными, врачами и персоналом; раннее появление булимической симптоматики в-структуре синдрома, чаще в виде варианта или этапа с развитием патологических форм пищевого поведения в сочетании с другими видами патологии влечений; поздняя диагностика синдрома с отсутствием своевременной адекватной терапии.

8. Реабилитация больных нервной анорексией представляет собой систему мероприятий, направленных на достижение максимального уровня социально-трудовой адаптации и состоит из трех этапов: диагностического, лечебного и собственно реабилитации.

9. Диагностический этап, наряду с установлением диагноза, включает в себя решение вопроса о возможности стационарного или амбулаторного лечения, при этом показаниями к стационарному лечению являются: ' наличие выраженной кахексии, тяжелых вторичных сомато-эндокринных сдвигов, стойкость аменореи, наличие выраженных форм патологического пищевого поведения, отсутствие критического отношения пациента и его родных к болезненному состоянию. К витальным показаниям к госпитализации относится адиьамич :кий характер астении.

Ю.Этап активного лечения включает в себя режим питания, медикаментозную терапию и психотерапию.

Медикаментозное лечение состоит из общеукрепляющей терапии, лечения, направленного на восстановление функций внутренних органов и систем, психофармакотерпии, при этом дозировки психотропных средств определяются особенностями соматического и психического состояния.

Наиболее эффективными психотерапевтическими методами 8 лечении больных нервной анорексией являются рациональная индивидуальная и групповая психотерапия, элементы поведенческой терапии, работа с семьей пациентов.

Н.Этап собственно реабилитации осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях и направлен на достижение стабилизации соматического и психического состояния в процессе систематического наблюдения и лечения.

12.Профилактика нервной анорексии может рассматриваться как вторичная и заключается в адекватной терапии синдрома, направленной на предотвращение его рецидивов, а также развития тяжелых форм патологического пищевого, поведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Этапы реабилитации больных нервной анорексией//Социальная и клиническая психиатрия.-! 993.-№1.-С.84-96, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, М.А.Каревой).

2. Применение неулептила при лечении больных нервной анорексией и булимией//Социальная и клиническая психиатрия.-1994.-№1.-С.87-90, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, М.А.Каревой, В.В.Мариловым, Ю.Ф.Литвишенко).

3. К вопросу о вторичной профилактике нервной анорексии//Профилактика нервно-психических заболеваний: Сборн. мат, междунар. конф. .Томск, 1993.-С.93-94, (в соавторстЕс с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, М.А.Каревой, В.В.Мариловым).

4. Нарушения сердечно-сосудистой системы у больных нервной анорексией// Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология: Сборн. мат. конф., М., 1994.-С.64-67, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, В.С.Моисеевым, Т.А.Гончарик).

5. К вопросу о патоморфозе нервной анорексии//' Клинические и организационные вопросы пограничной психической патологии: Сборн. мат. респ. научно-практич. конф., Москва-Ставрополь, 1994.-С.94-96, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, В.С.Моисеевым, Т.А.Гончарик, Е.В.Докаевой).

6. Применение психотропных препаратов . на стационарном и гмбулаторном этапах лечения больных нервной анорексией с учетом ее патоморфоза// Программа Университеты России: Сборн. мат., М., Изд-во МГУ, 1994.-С. 110-118, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, М.А.Каревой, В.В.Мариловым).

7. К вопросу о лечении нервной анорексии и булимии// Клиническая фармакология и терапия.-1994.-№3(4).-С.95-96, (в соавторстве с М.В.Корк.жой, М.А.Цивилько, В.С.Моисеевым, Т.А.Гончарик).

8. Социально-трудовая реадаптация больных нервной анорексией и булимией// Рискометрия и адаптация в медицине: СОорн. мат. Всеросс. научно-практич. конф., Иваново, 1995.-С.107-108, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько).

9. Терапевтические- аспекты реабилитации больных нервной анорексией// Вестник РУДН (Серия терапия), 19Э5 -№1.-С.56-61, (в соавторстве с М.В.Коркиной, МА.Цивилько, В.С.Моисеевым, Т.А.Гончарик, Е.А.Коровиной).

Ю.Неулептил в комплексном лечении больных нервной анорексией и нервной булимией// XII съезд психиатров России, М., 1-4 ноября 1995

г.: Сборн. мат., М„ I995.-C.502-503, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, Ю.Ф.Литвищенко).

11. Диагностическое и прогонстическое значение обсессивно-фобических расстройств при нервной анорексии и булимии// ХН съезд психиатров России, М„ 1-4 ноября 1995 г.: Сборн. мат., М„ 1995.-С.230-231, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько).

12.Использование неулептила в комплексном лечений обсессивно-фобических расстройств при нербной анорексии и булимии// Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии: Мат. Ш Всеросс. научн. нонф. по программе "Университеты России". Раздел "Медицина", M..I996.-C.I98-201, (в соааторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, Ю.Ф.Литвищенко, С.ДБушениной). х

13.0бсессивно-фобические расстройства при нервной анорексии и булимии// Журнал неврологии н психиатрии им. С.С.Корсакова, 1997,-№3.-С.16-19, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, С.Д Бушениной, Т.Ю.Линевой)

14.Clinical Aspects of Anorexia and Bulimia Nervosa// Cyprus Medical Journ. Vol. 13-№2, pp. 78-80, (в соавторстве с М.В.Коркиной, М.А.Цивилько, М.А.Каревой, В.В.Мариловым).

¿Q.05.97г._ОСъем 1,5п. л._Тир. ICO_Зак. 365

Тип. РУдН, Ордаоникцдзе, 3