Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Функциональное состояние околощитовидных желез до и после хирургического лечения больных различной патологией щитовидной железы

ДИССЕРТАЦИЯ
Функциональное состояние околощитовидных желез до и после хирургического лечения больных различной патологией щитовидной железы - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Функциональное состояние околощитовидных желез до и после хирургического лечения больных различной патологией щитовидной железы - тема автореферата по медицине
Зенкова, Александра Владимировна Санкт-Петербург 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Функциональное состояние околощитовидных желез до и после хирургического лечения больных различной патологией щитовидной железы

На правах рукописи

Зенкова Александра Владимировна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ

ЖЕЛЁЗ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 ЯЮЛ 2012

Санкт-Петербург 2012

005046539

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Романчишен Анатолий Филиппович

Официальные оппоненты: Манстренко Николай Анатольевич

академик РАМН доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ,

Седов Валерий Михайлович доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2012 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО

«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета / /

доктор медицинских наук профессор ^ Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых специфически): осложнений после операций на щитовидной железе (ЩЖ) является послеоперационный гипопаратиреоз, который обусловлен травмой или удалением околощитовидных желёз (ОЩЖ) и обычно проявляется в первые дни после операции. Клиническая картина не всегда соответствует тяжести гипокальциемии, что требует более дифференцированного подхода к данной группе больных (McHerny C.R. et al., 1994; Bentrem D.J. et al., 2001; Abboud В. et al., 2002; Luu Q. et al., 2002). Частота послеоперационного гипопаратиреоза оценивается авторами по разному. Так, временный гипопаратиреоз в разных клиниках обнаруживается в 6,9 - 46,0% наблюдений после вмешательств на ЩЖ (See АСН. et al., 1997; Adams J. et al., 1998; Pattou F. et al., 1998; Reeve T. et al., 2000; Mishra A. et al., 2002; Kraimps J.L., 2004), постоянный - значительно реже: от 0,4 до 8,0% (Falk S.A. et al., 1998; Richmond B.K. et al., 2007). Многие исследования свидетельствуют о росте заболеваемости различными формами зоба и в первую очередь узловым зобом и раком ЩЖ (Герасимов А.В. и соавт., 1999; Романчишен А.Ф., 2009). У больных диффузным токсическим зобом, рецидивным зобом, раком ЩЖ риск гипопаратиреоза более высокий в силу травматичности хирургических вмешательств (Yamashita H. et al., 1997; Thomusch О. et al., 2000; Diklic A. et al., 2005; Palestini N. et al., 2005; Chiang F.Y. et al., 2006; Serpell J.W. et al., 2007). С увеличением заболеваемости различными формами патологии ЩЖ растёт число операций, в том числе и в непрофильных стационарах, что ведёт к увеличению количества послеоперационных осложнений. Большое внимание в научных работах уделяется влиянию объёма операции на ЩЖ на частоту развития гипопаратиреоза, хирургической технике, опыту хирурга и характеру травмы ОЩЖ. Так, большинство авторов считает, что тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией приводит к развитию постоянного гипопаратиреоза (Sturniolo G. et al., 2000; Di Fabio F. et al., 2006; Osmolski A. et al., 2006; Rafferty M.A. et al., 2007).

Паратиреоидная недостаточность может развиваться не только вследствие удаления ОЩЖ, но и в результате кровоизлияний в них, механической травмы (раздавливания), повреждения питающих сосудов (Nies С., 1994; Kotan С. et al., 2003; Rosato L. et al., 2004; Романчишен А.Ф., 2009). Диагностика послеоперационного гипопаратиреоза несложна и помимо клинических проявлений распознаванию осложнения помогают определение уровня кальция крови (общего или ионизированного) и паратгормона. Но до сих пор нет единого мнения о том, через какое время лучше определять уровни кальция и паратгормона в сыворотке крови, следует ли проводить профилактику гипокальциемии (Quiros R.M. et al.,

2005; Soon P.S. et al., 2005; Di Fabio F. et al., 2006; Nahas Z.S. et al., 2006; Barczynski M. et al., 2007).

Таким образом, несмотря на значительные успехи в хирургии ЩЖ, в настоящий момент остаются нерешёнными вопросы интраоперационной профилактики и послеоперационной коррекции гипопаратиреоза. Это связано с различиями в методике операций и несовершенством технических приёмов, необходимых для профилактики возможных осложнений. В настоящее время в литературе нет чётких рекомендаций для выбора оптимальных препаратов, влияющих на кальциевый обмен и работу ОЩЖ. Не определена рациональная длительность их использования.

Всё вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы и предопределило цель и задачи настоящей работы.

Цель работы. Уменьшить частоту послеоперационного гипопаратиреоза за счёт совершенствования методики хирургических вмешательств и коррекции послеоперационных расстройств минерального обмена у пациентов различной патологией ЩЖ.

Задачи исследования

1. Уточнить топографо-анатомические особенности ОЩЖ и основные источники их кровоснабжения, имеющие хирургическую значимость, определить влияние перевязки основных стволов щитовидных артерий на функцию ОЩЖ.'

2. Определить особенности кальциевого обмена и уровня паратгормона в различные сроки периоперационного периода у больных тиреоидной патологией.

3. Выявить взаимосвязь частоты и тяжести послеоперационного гипопаратиреоза с объёмом операций на ЩЖ у пациентов различной тиреоидной патологией.

4. Разработать эффективную программу применения минерального комплекса для коррекции послеоперационной гипокальциемии и гипо паратиреоза.

Научная новизна исследования. Впервые разработана методика выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ в зависимости от их кровоснабжения; установлена взаимосвязь между концентрацией общего кальция, паратгормона и характером патологии ЩЖ в разные сроки

периоперационного периода посредством комплексного клинико-лабораторного изучения кальциевого обмена.

Впервые разработана программа медикаментозной профилактики и коррекции послеоперационной гипокальциемии и гипопаратиреоза комбинированным препаратом кальция и витамина 03 с учётом патологии ЩЖ и объёмом хирургического вмешательства.

Практическая ценность работы. Предложена методика выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ. Проведён сравнительный анализ уровня общего кальция и паратгормона у больных различной патологией ЩЖ в периоперационном периоде для ранней диагностики и своевременной профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.

Предложена схема профилактики и коррекции гипокальциемии и гипопаратиреоза в послеоперационном периоде с помощью комплексного минерального препарата.

Личное участие автора в получении результатов. Автор участвовала в планировании исследований и клиническом обследовании, хирургическом лечении больных, заборе и исследовании биологических материалов, лабораторно-инсгрументальных исследованиях. Автором лично формировалась база данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В ходе топографо-анагомического исследования установлено, что перевязка ветвей щитовидных артерий близко к ткани ЩЖ не может привести к значительному нарушению кровоснабжения ОЩЖ.

2. Субтотальная резекция ЩЖ у пациентов диффузным токсическим зобом сопровождается более выраженным временным гипопаратиреозом по сравнению с аналогичной операцией у больных полинодозным эутиреоидным зобом.

3. Чем больше степень увеличения ЩЖ у больных диффузным токсическим зобом, тем более выражена временная гипокальциемия и гипопаратиремия в послеоперационном периоде.

4. После тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомией у пациентов раком ЩЖ временная гипокальциемия встречается чаще, чем у больных полинодозным эутиреоидным зобом после тиреоидэктомии.

5. Применение минерального комплекса у больных патологией ЩЖ в послеоперационном периоде эффективно предотвращает развитие гипопаратиреоза.

Апробация работы. Результаты работы представлены на XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Иркутск, 2011).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова. Полученные данные используют преподаватели кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ, в том числе две статьи в рецензируемых журналах, входящих в список изданий ВАК.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация содержит 28 рисунков, 13 таблиц. Библиографический указатель включает 176 источников, из них 30 отечественных и 146 зарубежных авторов.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа состоит из двух частей: анатомической и клинической. В первой части выявлены топографо-анатомические особенности расположения ЩЖ и ОЩЖ, сосудисто-нервного пучка, обоснованы хирургические приёмы операций на ЩЖ. В задачи второй части входила апробация полученных топографо-анатомических данных в клинике, исследование метаболизма кальция у пациентов различными заболеваниями ЩЖ.

Топографо-анатомическая часть диссертации выполнялась на базе патологоанатомического отделения Санкт-Петербургской городской Мариинской больницы. Чтобы облегчить поиск анатомических образований, их маркировку был применён метод раздельной инъекции затвердевающей окрашенной массой верхних и нижних щитовидных артерий, а также, частично, вен.

Исследование выполнялось на органокомплексах 20 больных обоего пола после смерти в Мариинской больнице от различных причин, не связанных с заболеваниями ЩЖ. Каждая сторона комплекса рассматривалась как отдельная область. В исследование было включено 40 препаратов. Возраст умерших, в среднем, составил 64,6±2,88 года при колебании от 37 до 82 лет. Причинами смерти были острые нарушения мозгового (25%) и коронарного (30%) кровообращения, онкологические заболевания (15%), острая хирургическая патология (20%), тяжелая печёночно-почечная недостаточность (10%).

Неповреждённые в процессе извлечения комплексы гортани с трахеей, пищеводом и ЩЖ, покрытой мышцами шеи, забирались для изучения. Если выявлялись серьёзные повреждения сосудистой системы щитовидной и околощитовидных желёз, препараты для дальнейшего изучения не использовались. Инъекция верхних и нижних щитовидных артерий производилась во всех случаях.

Топографо-анатомическое исследование заключалось в изучении сосудисто-нервного пучка щитовидной и околощитовидных желёз. Особое внимание обращалось на расположение ветвей верхних и нижних щитовидных артерий, отходящих от них притоков к паратиреоидным железам и другим структурам.

Исследование проводилось не позже чем 12 часов после смерти больных. Органокомплекс извлекался по стандартной методике с пересечением мышц шеи, лежащих ниже подъязычной кости, на уровне грудины и ключиц под зрительным контролем с целью сохранения области ЩЖ с прилежащими структурами. После этого трахея и пищевод пересекались дистальнее нижнего полюса ЩЖ.

Для визуализации артериальной и венозной сети ЩЖ применялась инъекция верхних и нижних щитовидных сосудов окрашенной затвердевающей смесью, приготовленной на основе клея «Титан-ТМ» по стандартной методике, описанной в литературе (Горчаков В. Н., 1997). Для уменьшения вязкости смеси к ней добавлялся ацетон.

Окраска инъекционной массы производилась путём ее смешивания с тушью синего цвета в соотношении 4:1. Смесь синего цвета использовалась для заполнения артериальной сети.

На первом этапе выделялись пересечённые в ходе извлечения комплекса верхние щитовидные артерии и вены. В сосуды заводились специально изготовленные из инъекционных игл различного диаметра металлические канюли и фиксировались капроновыми лигатурами. Для заполнения сосудистой сети применялись стеклянные шприцы «Рекорд» объёмом 10,0 мл. Перед инъекцией артерии и вены промывались через канюли теплым физиологическим раствором с добавлением гепарина. Повреждённые ветви лигировались. После этого в верхние и нижние щитовидные артерии вводилась окрашенная масса синего цвета до достаточного заполнения сосудистого русла. Далее препарат оставлялся до момента застывания контрастной смеси.

После этого выполнялась прецизионная препаровка. Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы аккуратно послойно выделялись и иссекались на 3 см дистальнее от мест прикрепления. Под ними выявлялось фасциальное влагалище ЩЖ, которое на всём протяжении очищалось от окружающей жировой клетчатки. Выделялись конечные отделы возвратного гортанного нерва и нижняя щитовидная артерия. Следующим этапом фасциальное влагалище рассекалось по средней линии, и в направлении от центра к периферии обнажалась ЩЖ вместе с верхним сосудистым пучком и паратиреоидными железами. Внешний вид препарата, ход сосудистой и нервной сети фотографировались на цифровую фотокамеру «Sony - Cyber-shot» разрешением 7,2 мегапикселей в режиме макросъёмки. В случае необходимости для лучшей визуализации на снимке осуществлялось наружное подкрашивание выделенных структур тушью синего цвета.

Результаты топографо-анатомического исследования сравнивались с данными, полученными в ходе выполнения хирургических вмешательств на ЩЖ по поводу различных её заболеваний, что вошло в клиническую часть диссертационной работы.

За период с 2007 по 2011 г. на кафедре госпитальной хирургии СПбГПМА и Городского Центра хирургии органов эндокринной системы Санкт-Петербурга на базах 3-го хирургического отделения СПб ГУЗ Мариинской больницы и КБ №122 им. Л.Г. Соколова было обследовано 170 больных различной патологией ЩЖ до и после хирургического лечения. Обследованию подлежали пациенты, не имевшие сопутствующих заболеваний, способных влиять на гормональный статус, кальциевый обмен, костный метаболизм.

Большую часть больных составили женщины - 125 (73,5%). Соотношение мужчин и женщин в исследованной группе составило 1,0:2,8. Возраст обследованных больных колебался от 16 до 75 лет (на момент операции), в среднем - 47,8±1,18 лет.

У пациентов обследуемой группы встречалась следующая патология: полинодозный эутиреоидный зоб - у 64 (37,6%), диффузный токсический зоб - у 53 (31,2%), папиллярный рак ЩЖ - у 53 (31,2%) больных.

Распределение больных в группах было примерно одинаковым. Пациентов, которым выполнена тиреоидэктомия было 69 (40,6%), субтотальная резекция ЩЖ - 101 (59,4%).

Объём хирургического вмешательства определялся характером патологии ЩЖ. У больных папиллярным раком при распространении опухоли, соответствовавшей Т2—Т4, выполнялась тиреоидэктомия. При диффузном токсическом зобе - субтотальная резекция ЩЖ по Данхилл-Драчинской с оставлением 3-4 г ткани у одного из верхних полюсов железы. У больных полинодозным эутиреоидным зобом — тиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ. Во время операции проводилась ревизия, выделение и сохранение всех ОЩЖ на питающей ножке, возвратных нервов, перевязка верхних и нижних щитовидных артерий, максимально близко к капсуле ЩЖ для сохранения коллатералей к паратиреоидным железам. У больных папиллярным раком, кроме операции на ЩЖ, выполнялась центральная лимфаденэктомия.

До операции, в первые сутки, через один и шесть месяцев у больных измеряли уровни общего кальция и паратгормона сыворотки крови. В первый послеоперационный день все больные получали внутривенно 1% раствор хлористого кальция 200,0 мл. Так же в основной группе 90 больных на протяжении месяца получали перорально минеральный комплекс (одна таблетка содержала кальция цитрат и карбонат 500 мг, витамина Б3 200 МЕ, магний, цинк, медь, бор, марганец) по две таблегки в сутки.

Оценка уровня общего кальция и паратгормона у больных была выполнена в зависимости:

]) от вида патологии ЩЖ (папиллярный рак, диффузный токсический зоб, полинодозный эутиреоидный зоб);

2) от объёма операции (субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия);

3) от приёма минерального комплекса.

Изображения фиксировали с помощью цифровой фотокамеры «Sony Cyber-shot». Статистическая обработка числовых данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием стандартной программы Microsoft Excel 2003 и Statistika 6.0 for Windows IBM. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся статистические ' понятия: среднее значение, стандартное отклонение, тест Стьюдента, тест Сравнение данных проводилось на уровне значимости при р<0,05, то есть вероятность отвергнуть проверяемую гипотезу, не превышала в каждом случае 5%.

Результаты исследования. Топографо-анатомическая часть исследования включала изучение 20 органокомплексов больных, умерших по разным причинам, для выявления закономерностей топографии щитовидной и околощитовидных желёз. В ходе исследования были выделены ЩЖ и ОЩЖ с сосудисто-нервными пучками. Наиболее типичным местом локализации верхних желёз являлись верхние трети боковых долей, нижних — нижние трети долей ЩЖ. Кровоснабжение как верхних, так и нижних ОЩЖ в 86,5% случаев осуществлялось из ветвей нижней щитовидной артерии и лишь в 13,5% кровоснабжение верхних и нижних ОЩЖ осуществлялось раздельно.

Таким образом, во время операций на ЩЖ требуется визуализация всех ОЩЖ, выделение их на питающих сосудах, а также селективная перевязка сосудов питающих ЩЖ, перевязка верхних и нижних щитовидных артерий должна выполняться ближе к ткани железы, чтобы избежать повреждения веточек идущих к паратиреоидным железам для предотвращения развития тяжелых форм гипопаратиреоза.

Исходя из данных полученных в ходе топографо-анатомического исследования, была предложена методика выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ. Чаще встречался магистральный тип кровоснабжения верхнего полюса ЩЖ, то есть верхняя щитовидная артерия единым стволом впадала в ткань ЩЖ и рассыпной тип, когда верхняя щитовидная артерия делилась на несколько ветвей, одна из которых кровоснабжала верхнюю ОЩЖ. При магистральном типе кровоснабжения верхнего полюса доли ЩЖ, который встречался в 83,8% случаев, сначала выполнялась перевязка верхней щитовидной артерии ближе к ткани ЩЖ. Затем выполнялось выделение околощитовидной артерии верхней ОЩЖ до впадения в нижнюю щитовидную артерию, потом выделялась нижняя ОЩЖ с питающим сосудом. Выделялся возвратный нерв, далее перевязывалась нижняя щитовидная артерия выше отхождения околощитовидных сосудов. Если выявлялся рассыпной тип кровоснабжения верхнего полюса ЩЖ, (он встречался реже - в 16,2%), то

выделялась верхняя ОЩЖ на питающем сосуде. Перевязка верхней щитовидной артерии осуществлялась ниже впадения в неё околощитовидной артерии. Нижние ОЩЖ выделялись с околощитовидной артерией, пересечение нижней щитовидной артерии осуществлялось ближе к ткани ЩЖ, выше места отхождения сосуда к ОЩЖ, под визуальным контролем сохранности возвратного нерва. Таким образом, выделение и сохранение ОЩЖ с питающими артериями во время операции на ЩЖ позволяет снизить риск развития тяжелых форм транзиторного гипопаратиреоза.

В клинической части работы выявлены изменения уровня общего кальция и паратгормона в периоперационном периоде, а также коррекция гипокальциемии и гипопаратиремии у 170 пациентов различной патологией ЩЖ в возрасте от 16 до 75 лет. Больные были оперированы в Санкт-Петербургском Центре хирургии органов эндокринной системы.

Уровень общего кальция и паратгормона у больных были оценены, в зависимости от факторов, которые могли бы влиять на частоту послеоперационного лабораторного и клинического гипопаратиреоза. Это — вид патологии ЩЖ (папиллярный рак, диффузный токсический зоб, полинодозный эутиреоидный зоб), объём операции на ЩЖ (субтотальная резекция, тиреоидэктомия). В послеоперационном периоде оценивалась частота гипопаратиреоза в группе пациентов, получавших медикаментозную профилактику и коррекцию кальциевого обмена в раннем и позднем послеоперационном периоде комплексным минеральным препаратом и не получавших её. Данные сравнивались с аналогичными контрольной группы больных по характеру патологии ЩЖ и объёму хирургических вмешательств на ней, но не принимавших препаратов кальция в послеоперационном периоде.

У пациентов обследуемой группы встречалась следующая патология ЩЖ, определившая показания к хирургическому лечению: полинодозный эутиреоидный зоб — у 45 (34,6%) (средний возраст пациентов 53,3±1,76 лет), диффузный токсический зоб — у 40 (30,8%) (средний возраст 40,4±1,88 лет), папиллярный рак - у 45 (34,6%) больных (средний возраст 47,7±2,03 лет). Группы больных с указанной патологией значительно различались лишь по возрасту.

Минимальный объём операций, выполненных у пациентов, был субтотальная резекция ЩЖ. У больных папиллярным раком, кроме вмешательства на ЩЖ, выполнялась центральная лимфаденэктомия с одной стороны. У всех больных определялся уровень общего кальция и паратгормона до операции, в первые сутки, через один и шесть месяцев.

Средние показатели уровня общего кальция и паратгормона во всех исследуемых группах до операции были примерно одинаковыми - 2,4±0,01 ммоль/л и 4,1 ±0,16 пмоль/л, соответственно.

При анализе кальциевого обмена в группе 40 больных папиллярным раком ЩЖ в первые сутки после операции отмечалось снижение уровня общего кальция на 12,5% и паратгормона - на 26,8% по сравнению с дооперационными-значениями (р<0,05). У 19 (47,5%) больных в данной группе в первый послеоперационный день наблюдалось снижение уровня общего кальция. У пяти (12,5%) больных снизился уровень общего кальция и паратгормона. У шести (15,0%) пациентов в послеоперационном периоде наблюдали клинические проявления гипопаратиреоза: парестезии в виде чувства онемения, «ползания мурашек» в кончиках пальцев, похолодания конечностей. У трёх (7,5%) из них отмечались положительные симптомы Хвостека, Вейса. Все больные в первый день после операции получали внутривенно раствор хлористого кальция и начинали пероральный приём минерального комплекса на протяжении месяца.

Через месяц после консервативной терапии показатели кальциевого обмена улучшились. Среднее значение общего кальция составило 2,3±0,02 ммоль/л, паратгормона — 3,5±0,13 пмоль/л (р<0,05). У одного больного уровень общего кальция и паратгормона был ниже нормы на протяжении месяца после операции, периодически беспокоило чувство онемения в кончиках пальцев, то есть гипопаратиреоз был клиническим. Это потребовало дополнительного назначения препарата кальция в дозе 2 таблетки на протяжении 6 месяцев, купировавшие клинические проявления гипопаратиреоза.

Через шесть месяцев средняя концентрация общего кальция достигла 2,3±0,02 ммоль/л, паратгормона - 3,4±0,14 пмоль/л и не отличалась от показателей нормы. У одного пациента уровень общего кальция был ниже нормы. Ещё у одного больного сохранилась как гипокальциемия, так и гипопаратиремия, но клинических проявлений гипопаратиреоза у обоих не было. Больным потребовался дальнейший контроль клинико-лабораторных показателей и коррекция гипопаратиреоза препаратами кальция (табл. 1).

Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и в разные сроки после хирургического лечения 40 больных папиллярным раком ЩЖ

Время наблюдения Концентрация общего кальция, ммоль/л Концентрация паратгормона, пмоль/л

До операции 2,4±0,01 4,1±0,16

1-е сутки 2,1 ±0,03* 3,0±0,19*

1 месяц 2,3±0,02** 3,5±0,13**

6 месяцев 2,3±0,02*** 3,4±0,14***

Примечание. *р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных до операции и в первые сутки после операции. **р<0,05 — достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и один месяц после операции. ***р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и через шесть месяцев после операции.

Из данных, представленных в таблице, видно, что концентрация общего кальция и паратгормона через месяц после операции вернулась к нормальному значению. Это значит, что при грамотном техническом подходе, выделении и сохранении ОЩЖ на сосудистой ножке, можно избежать тяжелых проявлений гипопаратиреоза даже при большом объёме операции. Больным после тиреоидэктомий, дополненных центральными лимфаденэктомиями, требовалось назначение комплексных препаратов кальция, по крайней мере на протяжении месяца, а также контроль показателей кальциевого обмена для коррекции гипопаратиреоза в отдалённые сроки наблюдения за пациентами после операции на ЩЖ.

У 45 больных диффузным токсическим зобом после операции в первые сутки уровень общего кальция снизился на 12,5%, паратгормона -на 32,5% по отношению к дооперационному. Средний уровень кальция в первые сутки после операции составил 2,1±0,01 ммоль/л, паратгормона -2,7±0,19 пмоль/л (р<0,05 по отношению к исходному уровню). Уровень общего кальция снизился у 26 (57,8%) больных, уровень кальция и паратгормона - у восьми (17,8%) пациентов. В девяти (20,0%) наблюдениях в послеоперационном периоде были клинические проявления гипопаратиреоза. Больные предъявляли жалобы на чувство онемения, «ползания мурашек» в кончиках пальцев, в области лица, похолодание конечностей. У пяти из девяти больных отмечались положительные симптомы Хвостека, Вейса. При контроле концентрации уровня общего

кальция и паратгормона через месяц были получены следующие результаты: 2,4±0,02 ммоль/л (р<0,05), 3,5±0,16 пмоль/л (р<0,05) соответственно. У пяти (11,1%) пациентов был снижен уровень общего кальция, а уровень паратгормона у всех больных вернулся в пределы нормы. Через шесть месяцев средний уровень общего кальция был 2,3±0,02 ммоль/л (р<0,05), паратгормона - 3,4±0,15 пмоль/л (р<0,05). То есть через шесть месяцев после операций у всех пациентов, кроме одного, уровень общего кальция и паратгормона вернулся к значению нормы. Клинических проявлений гипопаратиреоза не наблюдалось (табл. 2).

Таблица 2

Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и в разные сроки после хирургического лечения 45 больных диффузным токсическим зобом

Время наблюдения Концентрация общего кальция, ммоль/л Концентрация паратгормона, пмоль/л

До операции 2,4±0,01 4,0±0,14

1-е сутки 2,1 ±0,01* 2,7±0,19*

1 месяц 2,4±0,02** 3,5±0,16**

6 месяцев 2,3±0,02*** 3,4±0,15***

Примечание. *р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных до операции и в первые сутки после операции. **р<0,05 -достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и один месяц после операции. ***р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и через шесть месяцев после операции.

Таким образом, временный приём минерального комплекса благоприятно сказывался на течении послеоперационного периода, купировал проявления гипопаратиреоза, восстанавливал показатели кальциевого обмена.

Степень увеличения ЩЖ по Николаеву О.В. у обследованных больных диффузным токсическим зобом была следующей: I степень у 3 (6,7%) пациентов; II - у 8 (17,8%); III - у 12 (26,7%); IV - у 18 (40,0%)- V -у 4 (8,8%).

Концентрация общего кальция и паратгормона у 45 больных ДТЗ в первые послеоперационные сутки в зависимости от степени увеличения

ЩЖ

Степень увеличе нияЩЖ Количество больных ДТЗ Концентрация общего кальция, ммоль/л Концентрация паратгормона, пмоль/л

I 3 (6,7%) 2,2±0,02 3,3±0,32

II 8(17,8%) 2,2±0,01 3,4±0,43

III 12(26,7%) 2,1 ±0,02 3,0±0,40

IV 18(40,0%) 2,1 ±0,03 2,1±0,24

V 4 (8,8%) 1,9±0,03* 1,95±0,39*

Примечание. *р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных I и V степенью увеличения ЩЖ.

Из данных представленных в табл. 3 видно, что чем больше степень увеличения ЩЖ у больных диффузным токсическим зобом, тем более выражена гипокальциемия и гипопаратиремия в послеоперационном периоде (р<0,05).

У 45 пациентов полинодозным эутиреоидным зобом уровень общего кальция в послеоперационном периоде в среднем составил 2,2±0,01 ммоль/л, паратгормона — 3,6±0,16 пмаль/л. Снижение уровня кальция достигло 8,3%, паратгормона - 16,3% (р<0,05 по отношению к исходному уровню). У 13 (28,9%) больных концентрация общего кальция снизилась ниже нормального значения, у одного (2,2%) пациента был снижен, как уровень кальция, так и паратгормона (табл. 4).

Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и в разные сроки после хирургического лечения 45 больных полинодозным эутиреоидным зобом

Время наблюдения Концентрация общего кальция ммоль/л Концентрация паратгормона, пмоль/л

До операции 2,4±0,01 4,3±0,14

1-е сутки 2,2±0,01* 3,6±0,16*

1 месяц 2,4±0,01** 3,9±0,13**

6 месяцев 2,3±0,01*** 3,7±0,12***

Примечание. *р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных до операции и в первые сутки после операции. **р<0,05 -достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и один месяц после операции. ***р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и через шесть месяцев после операции.

Через месяц приёма минерального комплекса среднее значение общего кальция вернулось к норме (р<0,05). Через шесть месяцев уровни общего кальция и паратгормона практически не изменились.

Таким образом, максимальное снижение уровня общего кальция и паратгормона в первые сутки после операции отмечено у больных диффузным токсическим зобом. При контроле показателей через один и шесть месяцев на фоне приёма препарата минерального комплекса отмечено восстановление уровня общего кальция и паратгормона до нормальных значений во всех группах.

У больных использовалась одинаковая методика хирургического вмешательства на ЩЖ, которая подразумевала визуализацию ОЩЖ и возвратных нервов. Наиболее выраженные изменения кальциевого обмена наблюдались в группе больных диффузным токсическим зобом: чем больше была степень увеличения ЩЖ, тем более выраженное нарушение кальциевого обмена было у пациентов. Это было связанно с изменением структуры паратиреоидных желёз, которые вовлекались в аутоиммунный воспалительный процесс в ЩЖ. ОЩЖ были распластаны на долях ЩЖ, что затрудняло их выделение. Вероятность снижения уровня общего кальция и паратгормона уменьшалась в ряду: диффузный токсический зоб, папиллярный рак ЩЖ, полинодозный эутиреоидный зоб.

Концентрация общего кальция и уровень паратиреоидного гормона у больных различной патологией ЩЖ были анализированы в зависимости от объёма операции на ЩЖ. Пациенты были разделены на две группы, перенёсшие тиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ.

В группе больных, которым была выполнена субтотальная резекция ЩЖ, получены следующие результаты. У 45 больных диффузным токсическим зобом и 34 полинодозным эутиреоидным зобом до операции показатели общего кальция и паратгормона были в пределах нормы и составили 2,4±0,01 ммоль/л, 4,1±0,15 пмоль/л, соответственно. В первые послеоперационные сутки эти показатели снизились и составили у пациентов диффузным токсическим зобом - 2,1±0,01 ммоль/л, 2,7±0,19 пмоль/л (р<0,05 по отношению к исходному уровню). У больных полинодозным эутиреоидным зобом наблюдалось менее значительное снижение показателей кальция (2,3±0,01 ммоль/л) (р<0,05) и паратгормона - 3,7±0,17 пмоль/л (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и после субтотальной резекции ЩЖ у больных диффузным токсическим и полинодозным эутиреоидным зобом

Патология ЩЖ Уровень общего кальция, ммоль/л Уровень паратгормона, пмоль/л

до операции после операции до операции после операции

ДТЗ 2,4±0,01 2,1±0,02 4,0±0,14 2,7±0,19

ПЭЗ 2,4±0,01 2,3±0,02 4,2±0,15 3,7±0,17

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных ДТЗ (диффузный токсический зоб) до операции и п первые сутки после операции. **р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных ПЗЗ (полинодозный эутиреоидный зоб) до операции и в первые сутки после операции.

Таким образом, у больных, которым выполнена субтотальная резекция ЩЖ по поводу диффузного токсического зоба, наблюдалось значительное

снижение (р<0,05) уровня общего кальция и паратгормона. Клинические проявления гипопаратиреоза наблюдались в 20% случаев. У пациентов, оперированных по поводу полинодозного эутиреоидного зоба, показатели общего кальция и паратгормона снижались (р<0,05), но клинических проявлений гипопаратиреоза не было. Таким образом, разные изменения уровней общего кальция и паратгормона крови определялись не объёмом, а характером патологии ЩЖ.

В группу пациентов, которым выполнили тнреоидэкггомию, было включено 40 больных папиллярным раком ЩЖ и 11 - полинодозным эутиреоидным зобом. Показатели кальция и паратгормона до операции у больных папиллярным раком составили 2,4±0,01 ммоль/л, 4,1±0,16 пмоль/л и полинодозным эутиреоидным зобом - 2,4±0,03 ммоль/л, 4,4±0,31 пмоль/л соответственно. В первые сутки после операций показатели значительно (р<0,05 по отношению к исходному уровню) снизились у больных раком ЩЖ (общий кальций 2,1±0,03 ммоль/л, паратгормон - 3,0±0,19 пмоль/л) и у больных многоузловым зобом - 2,2±0,01 ммоль/л, 3,5±0,39 пмоль/л (р<0,05), соответственно (табл. 6).

Таблица б

Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и после тиреоидэктомии у больных папиллярным раком ЩЖ и полинодозным эутиреоидным зобом

Патология ЩЖ Уровень общего кальция, ммоль/л Уровень паратгормона, пмоль/л

до операции после операции до операции после операции

ПРЩЖ 2,4±0,01 2,1 ±0,03* 4,1 ±0,16 3,0±0,19*

ПЭЗ 2,4±0,03 2,2±0,03** 4,4±0,31 3,5±0,39**

Примечание. *р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных ПРЩЖ (папиллярный рак ЩЖ) до операции и в первые сутки после операции. **р<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных ПЭЗ (полинодозный эутиреоидный зоб) до операции и в первые сутки после операции.

Таким образом, у больных, которым выполнена тиреоидэктомия с лимфаденэктомией наблюдалось более значительное (р<0,05) снижение показателей концентрации уровня общего кальция и паратгормона по сравнению с группой больных, которым была выполнена только тиреоидэктомия. Центральная лимфаденэктомия явилась фактором риска возникновения гипопаратиреоза в послеоперационном периоде.

Наши исследования показали, что снижение уровня общего кальция и паратгормона у больных после субтотальной резекции ЩЖ по поводу диффузного токсического зоба и комбинации тиреоидэктомии с лимфаденэктомией приводит к значительному снижению показателей общего кальция и паратгормона по сравнению с больными, оперированными по поводу полинодозного эутиреоидного зоба. Поэтому можно сделать вывод, что наличие у больного диффузного токсического зоба и выполнение лимфоаденэктомии является фактором риска развития лабораторного и клинического гипопаратиреоза.

В нашей работе мы оценили эффективность применения минерального комплекса, в состав которого входят кальция цитрат и карбонат 500 мг, витамин П3 200 МЕ, магний, цинк, медь, бор, марганец.

В основную группу было включено 90 больных, которые в послеоперационном периоде на протяжении месяца принимали минеральный комплекс. Средний возраст больных составил 45,7±1,38 лет. Больных полинодозным эутиреоидным зобом было 26 (28,9%), диффузным токсическим - 37 (41,1%), папиллярным раком ЩЖ — 27 (30,0%). У 58 (64,4%) больных в первый послеоперационный день был снижен уровень общего кальция, у 14 (15,6%) из них паратгормона. У 15 (16,7%) пациентов из 90 были клинические проявления гипопаратиреоза.

В контрольную группу было включено 40 больных, средний возраст которых составил 50,1±2,18 лет, у которых в первый послеоперационный день достоверного снижения уровня общего кальция и паратгормона не наблюдалось (р>0,05) и минеральный комплекс они не получали. Пациентов диффузным токсическим зобом было 8 (20,0%), папиллярным раком ЩЖ -13 (32,5%), полинодозным эутиреоидным зобом - 19 (47,5%).

При исследовании до операции кальциевого обмена у больных в двух группах концентрация уровня общего кальция и паратгормона была в пределах нормы. В первый послеоперационный день концентрация уровня кальция и паратгормона значительно (р<0,05) снизилась в основной группе, что свидетельствует о выраженном нарушении кальциевого обмена. В контрольной группе уровень общего кальция и паратгормона в первый послеоперационный день был в пределах нормы. В ходе анализа биохимических показателей при различных сроках наблюдения за пациентами (через 1 и 6 месяцев), была выявлена связь повышения

концентрации уровня общего кальция и паратгормона у больных, которые в послеоперационном периоде принимали минеральный комплекс в дозе 2 таблетки в сутки на протяжении месяца, и снижение у тех пациентов, которые его не получали (р<0,05) (рис. 1, 2).

а

с л

ч

а

—Ф— Уровень кальция сыворотки крови с приёмом препарата —•"Уровень кальция сыворотки крови без приёма

До операции

1-е сутки 1 месяц

Время наблюдения

6 месяцев

Рисунок 1. Сравнение уровня общего кальция сыворотки крови у 90 больных основной группы (принимали минеральный комплекс) и 40 пациентов контрольной группы (препарат не принимали) при разных сроках наблюдения

—♦"-Уровень паратгормона сыворотки крови с приёмом препарата -Уровень паратгормона сыворотки крови без приёма препарата

До операции

1-е сутки 1 месяц

Время наблюдения

6 месяцев

Рисунок 2. Сравнение уровня паратгормона у 90 больных основной группы (принимали минеральный комплекс) и 40 пациентов контрольной группы (препарат не принимали) при разных сроках наблюдения

На рис. 1 и 2 представлена концентрация уровня общего кальция и паратгормона у больных, которые принимали минеральный комплекс из-за обнаруженной гипокальциемии, и не получали, так как в раннем послеоперационном периоде значение этих показателей было нормальным. В контрольной группе больные получили однократно внутривенно 200,0 мл 1%-ного раствора хлористого кальция. Из данных представленных на рис.1 и 2 видно, что у больных, не принимавших минеральный комплекс, уровень общего кальция и паратгормона сыворотки крови к шестому месяцу значительно (р<0,05) снизился. Этот факт подтверждает необходимость назначения профилактической дозы данного препарата, даже больным, у которых нет клинических и лабораторных проявлений гипопаратиреоза, для снижения риска его развития в отдалённые сроки и профилактики транзиторных форм.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствует о том, что приём препарата, в состав которого входят кальций, витамин и комплекс микроэлементов, положительно влияет на все звенья кальциевого обмена, нормализуя его, и восстанавливает функцию паратиреоидных желёз через несколько месяцев. Приём препаратов кальция и витамина Б

требуется больным после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии, не зависимо от показателей концентрации уровня общего кальция и паратгормона до и после операции, для профилактики

послеоперационного гипопаратиреоза в отдалённые сроки.

Следовательно, проведённый анализ результатов исследования кальциевого обмена до и после хирургического лечения у больных различной патологией ЩЖ показал рациональность контроля уровня общего кальция и паратгормона до операции, в первые послеоперационные сутки, через один и шесть месяцев. А также необходимость приёма пациентами препаратов кальция и витамина О на протяжении месяца после субтотальной резекции 1ЦЖ и тиреоидэктомии. Знание топографо-анатомических особенностей строения щитовидной и околощитовидных желёз помогает избежать повреждения последних для предотвращения развития тяжёлых форм гипопаратиреоза.

Выводы

1. При топографо-анатомическом исследовании выявлено, что кровоснабжение верхних и нижних ОЩЖ в 86,5% случаев осуществляется из ветвей нижней щитовидной артерии.

2. Для сохранения артерий, питающих ОЩЖ, перевязка верхних и нижних щитовидных артерий должна выполняться максимально близко к ткани ЩЖ, а не на протяжении.

3. Снижение уровня общего кальция и паратгормона у больных после операции на ЩЖ возникает чаще, чем клинические симптомы гипопаратиреоза.

4. У больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба больших размеров и после комбинированных операций при раке 1ЦЖ, гипопаратиреоз наблюдается чаще, чем у больных полинодозным эутиреоидным зобом после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии, что следует учитывать в послеоперационном периоде.

5. Для профилактики транзиторной формы гипопаратиреоза у больных после операций по поводу различной патологии ЩЖ необходимо применение препаратов кальция и витамина Е).

Практические рекомендации

1. Перевязка верхних и нижних щитовидных артерии должна выполняться селективно и максимально близко к ткани ЩЖ.

2. Во время операции у больных различной патологией ЩЖ требуется визуализация ОЩЖ и питающих их сосудов, возвратных гортанных нервов.

3. Определение уровня общего кальция и паратгормона на различных этапах лечения патологии ЩЖ являются информативными диагностическими тестами.

4. После операции по поводу различной патологии ЩЖ пациенты нуждаются в приёме комплексного препарата кальция и витамина В на протяжении месяца для предупреждения и коррекции транзиторных форм гипопаратиреоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зенкова A.B. Состояние функции околощитовидных желёз до и после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / A.B. Зенкова // Вестник Оренбургского Государственного Университета. — 2010. -№ 6 (112) -С. 74-77.

2. Романчишен А.Ф. Гипокальциемия после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, A.B. Зенкова // Труды Мариинской больницы: Сборник работ. Вып. VIII. - СПб., 2010. С. 108-109.

3. Романчишен А.Ф. Профилактика гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, A.B. Зенкова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2010. - Т. 169. - № 2. — С. 39-41.

4. Романчишен А.Ф. Диагностика и коррекция послеоперационного гипопаратиреоза / А.Ф. Романчишен, A.B. Зенкова // Материалы XIX российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: Сборник работ. — Челябинск, 2010. С. 308-311.

5. Романчишен А.Ф. Метод профилактики гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, A.B. Зенкова // Материалы всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя»: Сборник тезисов. - СПб, 2010. - С. 855.

6. Романчишен А.Ф. Коррекция возможного гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, A.B. Зенкова // Материалы IV международного конгресса «Опухоли головы и шеи»: Сборник тезисов. - Иркутск, 2011. С. 68-69.

Подписано в печать 03.07.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 354

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

 
 

Оглавление диссертации Зенкова, Александра Владимировна :: 2012 :: Санкт-Петербург

Список принятых сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История изучения и топографо-анатомические особенности околощитовидных желёз.

1.2. Функция околощитовидных желёз.

1.3. Послеоперационные гипокалыщемия и гипопаратиреоз. Причины возникновения, клиника.

1.4. Лечение и профилактика послеоперационного гипопаратиреоза.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Описаниетопографо-анатомического исследования.

2.2. Методы топографо-анатомического исследования.

2.3. Характеристика обследованных больных.

2.4. Клинические методы обследования.

2.5. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Топографо-анатомические особенности и кровоснабжение околощитовидных желёз.

3.2. Особенности выделения околощитовидных желёз во время операций на щитовидной железе.

Глава 4. КАЛЬЦИЙ И ПАРАТГОРМОН СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ОБЪЁМАХ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.

4.1. Уровень общего кальция и паратиреоидного гормона у больных папиллярным раком щитовидной железы.

4.2. Уровень общего кальция и паратиреоидного гормона у больных диффузным токсическим зобом.

4.3. Уровень общего кальция и паратиреоидного гормона у больных полинодозным эутиреоидным зобом.

4.4. Сравнительная оценка исходного и послеоперационного уровней общего кальция и паратиреоидного гормона у больных папиллярным раком, диффузным токсическим и полинодозным эутиреоидным зобом.

4.5. Зависимость уровня общего кальция и паратиреоидного гормона сыворотки крови от объёма операции на щитовидной железе.

Глава 5. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО МИНЕРАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА НА ОСОБЕННОСТИ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зенкова, Александра Владимировна, автореферат

Болезни ЩЖ среди всех заболеваний эндокринной системы занимают второе место после сахарного диабета. Они выявляются в некоторых регионах более чем у четверти населения. Многие исследования свидетельствуют о росте заболеваемости различными формами зоба и в первую очередь узловым зобом и раком ЩЖ (Герасимов Г.А. и соавт., 1999; Романчишен А.Ф., 2009). Так, по данным F. Delange (1994), в регионах с недостаточностью йода проживает почти 30,0% населения мира и у 12,0% из них имеется зоб. Частота ДТЗ варьирует от 5,0%, в регионах с достаточным обеспечением йода, до 50,0% в местностях с природным дефицитом этого микроэлемента (Башилов В.П., 1994).

С ростом патологии ЩЖ растёт количество операций, в том числе, и в непрофильных стационарах, что ведёт к увеличению количества, послеоперационных осложнений.

Одним из наиболее частых специфических осложнений после операций на ЩЖ является послеоперационный гипопаратиреоз, который обусловлен травмой или удалением ОЩЖ и обычно проявляется в первые дни после операции. Паратиреоидная недостаточность может развиваться не только вследствие удаления ОЩЖ, но и в результате кровоизлияний в них, механической травмы (раздавливания), повреждения питающих сосудов (Nies С., 1994; Kotan С. et al., 2003; Rosato L. et al., 2004; Романчишен А.Ф., 2009).

Кроме того, частота послеоперационного гипопаратиреоза оценивается авторами по-разному. Так, временный гипопаратиреоз в разных клиниках обнаруживается в 6,9 - 46,0% наблюдений после вмешательств на ЩЖ (See АСН. et al., 1997; Adams J. et al., 1998; Pattou F. et al., 1998; Reeve T. et al., 2000; Mishra A. et al., 2002; Kraimps J. L., 2004), постоянный - значительно реже: от 0,4 до 8,0% (Falk S.A. et al., 1998; Richmond B.K. et al., 2007).

До сих пор не установлена зависимость между характером патологии ЩЖ и частотой послеоперационной гипокальциемии. Большинство авторов считает, что у больных ДТЗ, рецидивным зобом, раком ЩЖ, риск гипопаратиреоза более высокий, в силу травматичности и обширности хирургических вмешательств (Yamashita Н. et al., 1997; Thomusch О. et al., 2000; Diklic A. et al., 2005; Palestini N. et al., 2005; Chiang F.Y. et al., 2006; Serpell J.W. et al., 2007). Считается, что тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией чаще приводит к развитию постоянного гипопаратиреоза по сравнению только с тиреоидэктомией или субтотальной резекцией ЩЖ у больных раком (Sturniolo G. et al., 2000; Di Fabio F. et al., 2006; Osmolski A. et al., 2006; Rafferty M.A. et al., 2007). Однако, A. Pisanu et al. (2005), не выявили зависимости между концентрацией кальция в послеоперационном периоде и объёмом операции на ЩЖ.

Клиническая картина не всегда соответствует тяжести гипопаратиреоза, что требует более дифференцированного подхода к данной группе больных (McHerny C.R. et al., 1994; Bentrem D.J. et al., 2001; Abboud B. et al., 2002; Luu Q. et al., 2002). По мнению ряда исследователей гипокальциемия у пациентов ДТЗ связана с усиленным поглощением кальция «голодными» костями скелета, после того как избыток тиреоидных гормонов устранялся (Harvey R.D. et al., 1991; Bauer D. et al., 1992; Рожинская Л.Я., 2000). Однако не все авторы согласны с этим мнением (Thomusch О. et al., 2000).

Диагностика послеоперационного гипопаратиреоза несложна, помимо клинических проявлений, распознаванию осложнения помогают определение уровня кальция крови (общего или ионизированного) и ПТГ. Но до сих пор нет единого мнения о том, через какое время лучше определять уровни кальция и ПТГ в сыворотке крови, следует ли проводить профилактику гипокальциемии и гипопаратиреоза (Quiros R.M. et al., 2005; Soon P.S. et al., 2005; Di Fabio F. et al., 2006; Nahas Z.S. et al., 2006; Barczynski M. et al., 2008).

В связи свыше изложенным, остаются актуальными вопросы интраоперационного предупреждения, профилактики и коррекции послеоперационного гипопаратиреоза. В литературе представлены различные способы борьбы с этим осложнением, начиная с консервативных методов, заканчивая хирургическими. Но единой схемы лечения не предложено. Ряд авторов предлагают назначать с лечебной целью препараты кальция в различных дозах и производные витамина D или их комбинации (Moore F.D., 1994; Bellantone R. et al., 2002; Рожинская Л.Я., 2008). Однако, по данным С.И. Третьяка и соавт. (2007), заместительная медикаментозная терапия гипопаратиреоза более чем у половины обследованных больных не принесла положительного клинико-лабораторного эффекта.

Таким образом, несмотря на значительные успехи в хирургии ЩЖ, в настоящий момент остаются нерешёнными вопросы интраоперационной профилактики и послеоперационной коррекции гипопаратиреоза. Это связано с различиями в методике операций и несовершенством технических приёмов, необходимых для профилактики возможных осложнений. В настоящее время в литературе нет чётких рекомендаций для выбора оптимальных препаратов, влияющих на кальциевый обмен и работу ОЩЖ. Не определена рациональная длительность их использования.

Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

Цель исследования

Уменьшить частоту послеоперационного гипопаратиреоза за счёт совершенствования методики хирургических вмешательств и коррекции послеоперационных расстройств минерального обмена у пациентов различной патологией ЩЖ.

Задачи исследования

1. Уточнить топографо-анатомические особенности ОЩЖ и основные источники их кровоснабжения, имеющие хирургическую значимость, определить влияние перевязки основных стволов щитовидных артерий на функцию ОЩЖ.

2. Определить особенности кальциевого обмена и уровня паратгормона в различные сроки периоперационного периода у больных тиреоидной патологией.

3. Выявить взаимосвязь частоты и тяжести послеоперационного гипопаратиреоза с объёмом операций на ГЦЖ у пациентов различной тиреоидной патологией.

4. Разработать эффективную программу применения минерального комплекса для коррекции послеоперационной гипокальциемии и гипопаратиреоза.

Научная новизна исследования

Впервые, разработана схема выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ в зависимости от их кровоснабжения, установлена взаимосвязь между концентрацией общего кальция, ПТГ и характером патологии ЩЖ в разные сроки периоперационного периода посредством комплексного клинико-лабораторного изучения кальциевого обмена.

Разработана программа медикаментозной профилактики и коррекции послеоперационной гипокальциемии и гипопаратиреоза комбинированными препаратами кальция и витамина О с учётом патологии ЩЖ и объёма хирургического вмешательства, что позволило снизить частоту и тяжесть послеоперационного гипопаратиреоза.

Практическая значимость

Предложена схема выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ. Проведён сравнительный анализ уровня общего кальция и паратгормона у больных различной патологией ЩЖ в периоперационном периоде для ранней диагностики и своевременной профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.

Предложена схема профилактики и коррекции гипокальциемии и гипопаратиреоза в послеоперационном периоде с помощью применения минерального комплекса.

Личное участие автора в получении результатов

Автор участвовала в планировании исследований и клиническом обследовании, хирургическом лечении больных, заборе и исследовании биологических материалов, лабораторно-инструментальных исследованиях. Автором лично формировалась база данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В ходе топографо-анатомического исследования установлено, что перевязка ветвей щитовидных артерий близко к ткани ЩЖ не может привести к значительному нарушению кровоснабжения ОЩЖ.

2. Субтотальная резекция ЩЖ у пациентов диффузным токсическим зобом сопровождается более выраженным временным гипопаратиреозом по сравнению с аналогичной операцией у больных полинодозным эутиреоидным зобом.

3. Чем больше степень увеличения ЩЖ у больных диффузным токсическим зобом, тем более выражена временная гипокальциемия и гипопаратиремия в послеоперационном периоде.

4. После тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомией у пациентов раком ЩЖ временная гипокальциемия встречается чаще, чем у больных полинодозным эутиреоидным зобом после тиреоидэктомии.

5. Применение минерального комплекса у больных патологией щитовидной железы в послеоперационном периоде эффективно предотвращает развитие гипопаратиреоза.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и клинической больницы №122 им. Л. Г. Соколова. Полученные данные используют преподаватели кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Апробация работы

Результаты работы представлены на XIX российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); IV международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Иркутск, 2011). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, входящих в список изданий ВАК.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 129 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводов.

Диссертация содержит 28 рисунков, 13 таблиц.

Библиографический указатель включает 176 названий работ отечественных и зарубежных авторов.

11

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Функциональное состояние околощитовидных желез до и после хирургического лечения больных различной патологией щитовидной железы"

ВЫВОДЫ:

1. При топографо-аиатомическом исследовании выявлено, что кровоснабжение верхних и нижних ОЩЖ в 86,5% случаев осуществляется из ветвей нижней щитовидной артерии.

2. Для сохранения артерий, питающих ОЩЖ, перевязка верхней и нижней щитовидной артерии должна выполняться максимально близко к ткани ЩЖ, а не на протяжении.

3. Снижение уровня общего кальция и параттормона у больных после операции на ЩЖ возникает чаще, чем клинические симптомы гипопаратиреоза.

4. У больных, оперированных по поводу ДТЗ больших размеров и после —комбинированных операций при раке ЩЖ, гипопаратиреоз наблюдается чаще, чем у больных ПЭЗ, что следует учитывать в послеоперационном периоде.

5. Для профилактики транзиторной формы гипопаратиреоза у больных после операций по поводу различной патологии ЩЖ необходимо применение комплексного препарата кальция и витамина D.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перевязка верхней и нижней щитовидной артерии должна выполняться селективно и максимально близко к ткани ЩЖ.

2. Во время операции у больных различной патологией ЩЖ требуется визуализация ОЩЖ и питающих их сосудов, возвратных гортанных нервов.

3. Определение уровня общего кальция и паратгормона на различных этапах лечения патологии ЩЖ являются информативными диагностическими тестами.

4. После операции по поводу различной патологии ЩЖ пациенты нуждаются в приёме минерального комплекса на протяжении месяца для предупреждения развития транзиторных форм гипопаратиреоза.

110

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Зенкова, Александра Владимировна

1. Ахкубекова Н. К. Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у больных диффузным токсическим зобом / Н. К. Ахкубекова, Е. И. Марова, Л. Я. Рожинская и др. // Проблемы эндокринологии. 1997. - № 5. - С. 12-16. - Библиогр.: 10 назв.

2. Башилов В. П. Диагностика и лечение больных с узловыми образованиями щитовидной железы / В. П. Башилов, С. В. Гаранин // Клинич. вестн. 1994. - № 4. - С. 13-15.

3. Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И. С. Брейдо. СПб. : Медицина, 1998. - 336 с.

4. Брикман А. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых // Эндокринология : пер. с англ. / под ред. Н. Лавина. М., 1999. - С. 413— 454. - Библиогр.: 12 назв.

5. Ветшев П. С. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы / П. С. Ветшев, О. С. Шкроб, К. Е. Чилингариди и др. // Хирургия. 1998. -№ 2. - С. 4-8. - Библиогр.: 18 назв.

6. Воскобойников В. В. Диагностика, тактика и хирургическое лечение больных с многоузловым эутиреоидным зобом / В. В. Воскобойников, В. Э. Ванушко, А. М. Артемова и др. // Проблемы эндокринологии. 2001. - № 2. - С. 5-12. - Библиогр.: 82 назв.

7. Герасимов Г. А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе / Г. А. Герасимов, Е. А. Трошина // Пробл. эндокринологии. 1999. - № 5. - С. 35-41.

8. Горчаков В. Н. Морфологические методы исследования сосудистого русла / В. Н. Горчаков ; Сиб. отд-ние Рос. АМН, Ин-т клинич. и эксперим. лимфологии. Новосибирск : Изд-во СО РАМН, 1997. - 439 с.

9. Дедов И. И. Иоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика) : метод, пособие / И. И.

10. Дедов, А. В. Герасимов, H. Ю. Свириденко ; Эндокринол. науч. центр РАМН. -М., 1999. С. 18-31.

11. Зарубина Н. А. Заболевания околощитовидных желёз // Клиническая эндокринология : руководство / под ред. Н. Т. Старковой. СПб.: Питер, 2002.-С. 182-207.

12. Зографски С. Эндокринная хирургия / С. Зографски. София: Медицина и физкультура, 1977. - 525 с.

13. Каитова 3. С. Способ лечения гипотиреоза и гипопаратиреоза•у

14. Карпатский И. В. Хирургическая анатомия соединительнотканных образований, фиксирующих щитовидную железу : дис. . канд. мед. наук : спец. 14.00.02, 14.00.27 / Игорь Владимирович Карпатский. -СПб., 2007. 206 с. - Библиогр.: С. 184-200.

15. Малеев Ю. В. Клинико-анатомические параллели хирургической анатомии околощитовидных желёз // Патология околощитовидных желёз: современные принципы диагностики и лечения : материалы междунар. науч. форума. СПБ., 2010. - С. 57-60.

16. Маркова И. В. Фармакология : учебник для студентов педиатр, фак-в высших мед. учеб. заведений / И. В. Маркова, И. Б. Михайлов, М. В. Неженцев. СПб.: Фолиант, 2001 - 416 с. - Из содерж.: Препараты кальция. - С. 294-296.

17. Нарушения функций паращитовидных желёз // Справочник терапевта : в 2 т. / под ред. Н. Р. Палеева. М.: Медицина, 1995. - Т. 2. - С. 177-183.

18. Николаев О. В. Гиперпаратиреоз / О. В. Николаев, В. Н. Таркаева. М.: Медицина, 1974. - С. 191-264.

19. Павлов А. В. Эмбриональное развитие, анатомическое и гистологическое строение околощитовидных желёз // Методы визуализации околощитовидных желёз и паратиреоидная хирургия : рук. для врачей / под ред. А.П. Калинина. М., 2010. - С. 11-24.

20. Поташов Л. В. Перспективы трансплантации клеточных культур для коррекции некоторых эндокринных заболеваний / Л. В. Поташов, О. В. Галибин // Новые Санкт-Петербург, врачеб. ведомости. 1999. - № 1. -С. 22-24.

21. Рожинская Л.Я. Заболевания околощитовидных желёз // Болезни органов эндокринной системы : рук-во для врачей. / под ред. И. И. Дедова. М., 2000. - С. 397-432.

22. Рожинская Л. Я. Синдром гипопаратиреоза // Эндокринология : национ. рук-во / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М., 2008. - С. 780789.

23. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидной желёз / А. Ф. Романчишен. СПб. : ИПК «Вести», 2009. - 647 с. - Из содерж.: Специфические ранние послеоперационные осложнения. - С. 544-548.

24. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов / Н. И. Гончаров, Л. С. Сперанский, А. И. Краюшкин, С. В. Дмитриенко. М. : Мед. книга ; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2002. -189 с.

25. Третьяк С. И. Послеоперационный гипопаратиреоз после радикальных операций на щитовидной железе пути решения проблемы / С. И. Третьяк, В. Я. Хрыщанович, В. А. Горанов, А. В. Романович // Мед. журн. (Минск). - 2007. - № 1(19). - С. 87-89.

26. Шевкуненко В. Н. Типовая анатомия человека / В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич. JI. - М. : Гос. изд-во биол. и мед. лит., 1935. - 232 с.

27. Abboud В. Risk factors for postthyroidectomy hypocalcemia / В. Abboud, Z. Sargi, M. Akkam, F. Sleilaty // J. Am. Coll. Surg. 2002. - Vol. 195, № 4. -P. 456-461.

28. Adams J. Early postoperative calcium levels as predictors of hypocalcemia / J. Adams, P. Andersen, E. Everts J. Cohen // Laryngoscope. 1998. - Vol. 108, № 12.-P. 1829-1831.

29. Agha A. Surgical treatment of substernal goiter : an analysis of 59 patients / A. Agha, G. Glockzin, N. Ghali et al. // Surg. Today. 2008. - Vol. 38, № 6. -P. 505-511.

30. Akerstrom G. Histologic parathyroid abnormalities in an autopsy series / G. Akerstrom, C. Rudberg, L. Grimelius et al. // Hum. Pathol. 1986. - Vol. 17, №5.-P. 520-527.

31. Alia P. Postresection parathyroid hormone and parathyroid hormone decline accurately predict hypocalcemia after thyroidectomy / P. Alia, P. Moreno, R. Rigo et al. // Am. J. Clin. Pathol. 2007. - Vol. 127, № 4. - P. 592-597.

32. Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery // Acta chir. Scand. 1968. - Suppl. 389.-P. 14.

33. Anatomy of the head and neck / ed. G. H. Paff. Philadelphia : Saunders, 1973.-P. 28-36.

34. Andre V. Intrathyroid parathyroid adenoma. / V. Andre, M. Andre, P. Le Dreff et al. // J. Radiol. 1999. - Vol. 80, № 6. - P. 591-592. - Франц.

35. Anderson С. E. Best practice in thyroid pathology / С. E. Anderson, К. M. McLaren // J. Clin. Pathol. 2003. - Vol. 56, № 6. - P. 401-405.

36. Anur A. Pre-operative corrected serum calcium levels as an indicator of post-thyroidectomy hypocalcaemia / A. Anur, N. Sands, M. Tamilia et al. // World congress on thyroid cancer. Toronto, 2009. - P. 72.

37. Anurag J. Incidence of hypocalcaemia in surgically-treated thyrotoxic patients: is it exaggerated? / J. Anurag, H. Mehanna // World congress on thyroid cancer. Toronto, 2009. - P. 85.

38. Asari R. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: a prospective study / R. Asari, C. Passler, K. Kaczirek et al. // Arch. Surg. 2008. - Vol. 143, № 2. -P. 132-137.

39. Attie J. N. Feasibility of total thyroidectomy in the treatment of thyroid carcinoma : postoperative radioactive iodine evaluation of 140 cases. / J. N. Attie, G. W. Moskowitz, D. Margouleff, L. M. Levy // Am. J. Surg. 1979. -Vol. 138, №4.-P. 555-560.

40. Becker W. F. Presidential address: Pioneers in thyroid surgery. // Ann. Surg. -1977. Vol. 188, № 5. - P. 493-504.

41. Bellantone R. Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526 cases / R. Bellantone, C. P. Lombardi, M. Bossola et al. // World J. Surg. 2002. - Vol. 26, № 12. - P. 1468-1471.

42. Bentrem D. J. Evaluation of serum calcium levels in predicting hypoparathyroidism after total/near-total thyroidectomy or parathyroidectomy / D. J. Bentrem, A. Rademaker, P. Angelos // Am. Surg. 2001. - Vol. 67, № 3-P. 249-251.

43. Berecz J. Changing trends in the treatment of nodular thyroid disease own experience. / J. Berecz, S. Bende, L. Papp, S. Szilagyi // Magy Seb. - 2003. -Vol. 56, № 6. - P. 219-224. - Вент.

44. Bergenfelz A. Hypocalcemia (bilateral thyroid surgery) // Scandinavian Quality Register for Thyroid and Parathyroid Surgery. 2008. - P. 21-23.

45. Bhattacharyya N. Assessment of the morbidity and complications of total thyroidectomy / N. Bhattacharyya, M. P. Fried // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. - Vol. 128, № 4. - P. 389-392.

46. Bourrel C. Transient hypocalcemia after thyroidectomy / C. Bourrel, B. Uzzan, P. Tison et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1993. - Vol. 102, № 7. -P. 496-501.

47. Bron L. P. Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland / L. P. Bron, C. J. O'Brien // Br. J. Surg. 2004. - Vol. 91, № 5. - P. 569-574.

48. Cakmakli S. Post-thyroidectomy hypocalcemia: The role of calcitonin, parathoumone and serum albumin / S. Cakmakli, T. Cavusoglu, C. Bumin, N. Torun // Tokai J. Exp. Clin. Med. 1996. - Vol. 21, № 2. - P. 97-101.

49. Calo P. G. Length of hospital stay and complications in thyroid surgery. Our experience. / P. G. Calo, A. Tatti, S. Farris, A. Nicolosi // Chir. Ital. 2007. -Vol. 59, № 2. - P. 149-153. - Итал.

50. Campana F. P. Total thyroidectomy technique: suggestion and proposals of surgical practice. / F. P. Campana. M. Marchesi. M. Biffoni et al. // Ann. Ital. Chir. 1996. - Vol. 67, № 5. - P. 627-635. - Итал.

51. Cannon C. R. Hypocalcaemia following hemithyroidectomy / C. R. Cannon, W. H. Replogle // J. Miss. State Med. Assoc. 2008. - Vol. 49, № 9. - P. 265-269.

52. Cavicchi O. Accuracy of PTH assay and corrected calcium in early prediction of hypoparathyroidism after thyroid surgery / O. Cavicchi, O. Piccin, U. Caliceti et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. - Vol. 138, № 5. - P. 594-600.

53. Chia S. H. Prospective study of perioperative factors predicting hypocalcemia after thyroid and parathyroid surgery / S. H. Chia, R. A. Weisman, D. Tieu et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. - Vol. 132, № 1. - P. 4145.

54. Chiang F. Y. Morbidity after total thyroidectomy for benign thyroid disease: comparison of Graves' disease and non-Graves' disease / F. Y. Chiang, J. C. Lin, C. W. Wu et al // Kaohsiung J. Med. Sci. 2006. - Vol. 22, № 11. - P. 554-559.

55. Clark О. H. Total thyroidectomy: the treatment of choice for patients with differentiated thyroid cancer // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196, № 3. - P. 361370.

56. Clark О. H. Diagnosis and management of asymptomatic hyperparathyroidism: Safety, efficacy, and deficiencies in our knowledge / O.- H. Clark, W. Wilkes, A. E. Siperstein, Q. Y. Duh // J. Bone Miner. Res. 1991. Vol. 6, suppl. 2. - P. S135-S142. -Review.

57. Colak T. Drainage after total thyroidectomy or lobectomy for bening thyroidal disorders / T. Colak, Т. Akca, O. Turkmenoglu et al. // J. Zhejiang. Univ. Sci B. 2008. - Vol. 9, № 4. - P. 319-323.

58. Delange F. The disorders induced by iodine deficiency// Thyroid. 1994 -Vol. 4, № 1. - P. 107-128. - Review.

59. Demeester-Mirkine N. Hypocalcemia after thyroidectomy / N. Demeester-Mirkine, L. Hooghe, J. Van Geertruyden, V. De Maertelaer // Arch. Surg.1992. Vol. 127, № 7. - P. 854-858.

60. Di Fabio F. Identification of patients at low risk for thyroidectomy-related hypocalcemia by intraoperative quick PTH / F. Di Fabio, C. Casella, G. Bugari et al. // World J. Surg. 2006. - Vol. 30, № 8. - P. 1428-1433.

61. Diklic A. Surgical procedures in patients with thyroid autoimmune disease. / A. Diklic, V. Zivaljevic, I. Paunovic et al. // Srp. Arh. Celok. Lek. 2005. -K. 133, suppl. 1. - C. 77-83. - Серб.

62. Doppman J.L. Parathyroid adenomas in the aortopulmonary window / J. L. Doppman, M. C. Skarulis, C. C. Chen et al. // Radiology. 1996. - Vol. 201, №2.-P. 456-462.

63. Efremidou E. I. The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases / E. I. Efremidou, M. S. Papageorgiou, N. Liratzopoulos, K. J. Manolas // Can. J. Surg. 2009. - Vol. 52, № 1. - P. 39^14.

64. Emre A. U. Complications of total thyroidectomy performed by surgical residents versus specialist surgeons / A. U. Emre, G. K. Cakmak, O. Tascilar et al. // Surg. Today. 2008. - Vol. 38, №> 10. - P. 879-885.

65. Endres D. Measurement of parathyroid hormone / D. Endres, R. Villanueva, C. Sharp, F. Singer // Endocrinol. Metabol. Clin. North Amer. 1989. - Vol. 18, №3,-P. 611-629.

66. Endocrine surgery of the thyroid and parathyroid glands / ed. O. H. Clark. -St. Louis : CV Mosby, 1985. P. 202.

67. Erbil Y. The impact of age, vitamin D(3) level and incidental parathyroidectomy on postoperative hypocalcemia after total or near total thyroidectomy / Y. Erbil, U. Barbaros, B. Temel et al. // Am. J. Surg. 2009. - Vol. 197, № 4. - P. 439-446.

68. Falk S. A. Temporary postthyroidectomy hypocalcemia / S. A. Falk, E. A. Birken, D. T. Baran // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988. - Vol. 114, №2.-P. 168-174.

69. Fardellone P. Biochemical affects of calcium supplementation in postmenopausal women: influence of dietary calcium intake / P. Fardellone, M. Brazier, S. Kamel et al. // Am. J. Clin. Nurt. 1998. - Vol. 67, № 6. - P. 1273-1278.

70. Fliser D. No effect of calcitriol on insulin-mediated glucose uptake in healthy subjects / D. Fliser, A. Stefanski, E. Franek et al. // Eur. J. Clin. Invest. -1997. Vol. 27, № 7. - P. 629-633.

71. Flynn M. B. Local complications after surgical resection for thyroid carcinoma / M. B. Flynn, K. J. Lyons, J. W. Tarter, T. L. Ragsdale // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 168, № 5. - P. 404-407.

72. Friguglietti C. U. Total thyroidectomy for benign thyroid disease / C. U. Friguglietti, C. S. Lin, M. A. Kulcsar // Laryngoscope. 2003. - Vol. 113, № 10.-P. 1820-1826.

73. Gilmour J. R. The weight of the parathyroid glands / J. R. Gilmour, W. J. Martin // J. Pathol. Bact. 1937. - Vol. 44. - P. 431-462.

74. Goltzman D. Hypoparathyroidism / D. Goltzman, D. E. C. Cole // Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism / ed. M. J. Favus. 6th ed. - Washington, 2006. - P. 216-219.

75. Gough I.R. Total thyroidectomy for management of thyroid disease / I. R. Gough, D. Wilkinson // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 8. - P. 962-965.

76. Gray S. W. Parathyroid glands / S. W. Gray, J. E. Skandalakis, J. T. Akin et al. // Am. Surg. 1976. - Vol. 42, № 9. - P. 653-656.

77. Grimelius L. Controversies in the treatment of hyperparathyroidism / L. Grimelius, H. Johansson, S. Ljunghall et al. // Acta Chir. Scand. 1979. -Vol. 145,№5.-P. 355-362.

78. Grodski S. Early postoperative PTH levels as a predictor of hypocalcaemia and facilitating safe early discharge after total thyroidectomy / S. Grodski, S. Farrell // Asian J. Surg. 2007. - Vol. 30, № 3. - P. 178-182.

79. Halsted W.S. The parathyroid glandules: their blood supply and their preservation in operation upon the thyroid gland / W. S. Halsted, H. M. Evans // Ann. Surg. 1907. - Vol. 46, № 4. - P. 489-506.

80. Henry J. F. Chirurgie de 1 'hyperparathyroïdisme primaire au début des années 1990 / J. F. Henry, A. Denizot, A. Porcelli // Rev. Franç. Endocrinol, clin. -1993.-Vol. 34.-P. 49-55.

81. Hermann M. Kinetics of serum parathyroid hormone during and after thyroid surgery / M. Hermann, J. Ott, R. Promberger et al. // Br. J. Surg. 2008. -Vol. 95, № 12. - P. 1480-1487.

82. Herrera M. F. Parathyroid embriologi, anatomy and pathology / M. F.Herrera, A. Gamboa-Dominguez // Textbook of endocrine surgery / ed. О. H. Clark, Q. -Y. Duh. Philadelphia, 1997. - Ch. 34. - P. 277-283.

83. Husein M. Predicting calcium status post thyroidectomy with early calcium levels / M. Husein, M. P. Hier, К. Al-Abdulhadi, M. Black // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. - Vol. 127, № 4. - P. 289-293.

84. Karakas E. The impact of parathyroid gland autotransplantation during bilateral thyroid surgery for Graves' disease on postoperative hypocalcaemia / E. Karakas, T. Osei-Agyemang, K. Schlosser et al. // Endocr. Regul. 2008. -Vol. 42, №2/3.-P. 39-44.

85. Kato A. Parathyroid function after total or subtotal thyroidectomy / A. Kato, H. Yamada, H. Ishinaga // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2000. - Vol. 103, № 2. - P. 160-164. - iinoH.

86. Kim Y. S. Complications of thyroid cancer treatment / Y. S. Kim, B. K. Ko // World congress on thyroid cancer. Toronto, 2009. - P. 123.

87. Kung A. W. Bone mineral density in premenopausal women receiving long-term physiological doses of levothyroxine / A. W. Kung, K. K. Pun // JAMA. 1991. - Vol. 265, № 20. - P. 2688-2691.

88. Lam A. Parathyroid hormone: an early predictor of postthyroidectomy hypocalcemia / A. Lam, P. D. Kerr // Laryngoscope. 2003. - Vol. 113, № 12.-P. 2196-2200.

89. Lee Y. S. Extent of routine central lymph node dissection with small papillary thyroid carcinoma / Y. S. Lee, S. W. Kim, S. K. Kim et al. // World J. Surg. -2007. Vol. 31, № 10. - P. 1954-1959.

90. Lewandowicz M. Intraoperative parathyroid hormone measurement in thyroidectomized patients: preliminary report / M. Lewandowicz, K. Kuzdak, Z. Pasieka // Endocr. Regul. 2007. - Vol. 41, № 1. - P. 29-34.

91. Lindblom P. Low parathyroid hormone levels after thyroid surgery: a feasible predictor of hypocalcemia / P. Lindblom, J. Westerdahl, A. Bergenfelz // Surgery. 2002. - Vol. 131, № 5. - P. 515-520.

92. Lo C. Y. Applicability of intraoperative parathyroid hormone assay during thyroidectomy / C. Y. Lo, J. M. Luk, S. C. Tarn // Ann. Surg. 2002. - Vol. 236, №5.-P. 564-569.

93. Lombardi C. P. Early prediction of postthyroidectomy hypocalcaemia by one single iPTH measurement / C. P. Lombardi, M. Raffaelli, P. Princi et al. // Surgery. 2004. - Vol. 136, № 6. - P. 1236-1241.

94. Lombardi C. P. Parathyroid hormone levels 4 hours after surgery do not accurately predict post-thyroidectomy hypocalcemia / C. P. Lombardi, M. Raffaelli, P. Princi et al. // Surgery. 2006. - Vol. 140, № 6. - P. 1016-1023.

95. Luu Q. The predictive value of perioperative calcium levels after thyroid/parathyroid surgery / Q. Luu, P. E. Andersen, J. Adams et al. // Head Neck. 2002. - Vol. 24, № 1. - P. 63-67.

96. Mann B. Die chirurgische Therapie benigner Schilddrusenerkrankungen / B. Mann, H. J. Buhr // Zentralbl. Chir. 1982. - Bd. 123, № 1. - S. 2-10. -Review.

97. Mazzafferi E. L. An overview of the management of papillary and follicular thyroid carcinoma / E. L. Mazzafferi // Thyroid. 1999. Vol. 9, № 5. - P. 421-427.

98. McHenry C. R. Risk factors for postthyroidectomy hypocalcemia / C. R. McHenry, T. Speroff, D. Wentworth, T. Murphy // Surgery. 1994. - Vol. 116, №4.-P. 641-648.

99. Miki H. Estimation of free calcium levels after thyroidectomy / H. Miki, H. Inoue, M. Kitaichi et al. // J. Med. Invest. 1997. - Vol. 44, № y2. - P. 83-87.

100. Mishra A. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary compared with completion thyroidectomy / A. Mishra, S. K. Mishra // Europ. J. Surg. 2002. - Vol. 168, № 5. - P. 283-287.

101. Monchik J. Normocalcemic hyperparathyroidism / Textbook of endocrine surgery // ed. O. H. Clark, Q. -Y. Duh. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1997. -Ch. 41. - P. 333-339.

102. Moore F. D. Jr. Oral calcium supplements to enhance early hospital discharge after bilateral surgical treatment of the thyroid gland or exploration of the parathyroid glands//J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol. 178, № 1.-P. 11-16.

103. Mundy G. R. Calcium Homeostasis: Hypercalcemia and Hypocalcemia / G. R. Mundy.-Lond.: Martin Dunitz, 1990.

104. Nies C. Parathyroid function following ligation of the inferior thyroid arteries during bilateral subtotal thyroidectomy / C. Nies, H. Sitter, A. Zielke et al. // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, № 12. - P. 1757-1759.

105. Noguchy S. Papillary thyroid carcinoma: Modifid radical neck dissection improves prognosis / S. Noguchy, N. Muracami, H. Yamashita et al. // Arch. Surg. 1998. Vol. 133, № 3. - P. 276-280.

106. Olson J. A. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy / J. A. Olson, M. K. DeBenedetti, D. S. Bauman, S. A. Wells // Ann. Surg. 1996. -Vol. 223, №5.-P. 472-478.

107. Organ С. H. Jr. The history of parathyroid surgery, 1850-1996: the Excelsior Surgical Society 1998 Edward D. Churchill Lecture // J. Am. Coll. Surg. -2000. Vol. 191, № 3. - P. 284-299.

108. Osmolski A. Complications in surgical treatment of thyroid diseases. / A. Osmolski, Z. Frenkiel, R. Osmolski // Otolaryngol. Pol. 2006. - T. 60, № 2. -S. 165-170.-Пол.

109. Palestini N. Surgical treatment of Graves' disease: results in 108 patients. / N. Palestini, M. Grivon, G. Carbonaro et al. // Ann. Ital. Chir. 2005. - Vol. 76, № 1. - P. 13-18.-Hraji.

110. Palestini N. Is central neck dissection a safe procedure in the treatment of papillary thyroid cancer ? Our experience / N. Palestini, A. Borasi, L. Cestino et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2008. - Vol. 393, № 5. - P. 693-698.

111. Pallotti F. Diagnostic and therapeutic aspects of iatrogenic hypoparathyroidism / F. Pallotti, E. Seregni, L. Ferrari et al. // Tumori. -2003. Vol. 89, № 5. - P. 547-549.

112. Pattou F. Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and prediction of outcome / F. Pattou, F. Combemale, S. Fabre et al. // World J. Surg. 1998. -Vol. 22, №7.-P. 718-724.

113. Payne R. J. Same-day discharge after total thyroidectomy: the value of 6hour serum parathyroid hormone and calcium levels / R. J. Payne, M. P. Hier, M. Tamilia et al. // Head Neck. 2005. - Vol. 27, № 1. - P. 1-7.

114. Pelizzo M. R. PTH assay in the first postoperative day after thyroidectomy early predictor postoperative hypocalcemia?. / M. R. Pelizzo, A. Piotto, A. Toniato, C. Pagetta // Ann. Ital. Chir. 2003. - Vol. 74, № 5. - P. 511-515. -HTan.

115. Percival R. C. The mechanism of hypocalcemia following thyroidectomy / R.

116. C. Percival, A. W. Hargreaves, J. A. Kanis // Acta Endocrinol. 1985. - Vol. 109, №2. -P. 220-226.

117. Pesce C. E. Postoperative hypocalcemia after thyroidectomy for Graves' disease / C. E. Pesce, Z. Shiue, H. L. Tsai et al. // Thyroid. 2010. - Vol. 20, № 11. - P. 1279-1283.

118. Pisaniello D. Which therapy to prevent post-thyroidectomy hypocalcemia? /

119. D. Pisaniello, D. Parmeggiani, A. Piatto et al. // G. chir. 2005. - Vol. 26, № 10.-P. 357-361.

120. Pisanu A. Hypocalcemia following total thyroidectomy: early factors predicting long-term outcome / A. Pisanu, S. Piu, A. Cois, A. Uccheddu // G. Chir. -2005. Vol. 26, № 4. - P. 131-134.

121. Prades J. M. Multinodular goiter : surgical management and histopathological findings / J. M. Prades, J. M. Dumollard, A. Timoshenko et al. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2002. - Vol. 259, № 4. - P. 217-221.

122. Pyrtek L. An anatomic study of the relationship of the parathyroid glands to the recurrent laryngeal nerve / L. Pyrtek, R. L Painter // Surg. Gynecol. Obstet. 1964. - Vol. 119. -P. 509-512.

123. Quinn E. M. Hypocalcaemia following thyroid surgery: a predictable phenomenon? / E. M. Quinn, O'Connor, A. Shafiq et al // World congress on thyroid cancer. Toronto, 2009. - P. 124.

124. Randolph G. W. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands / G. W. Randolph. Philadelphia : Saunders, 2003. - P. 620.

125. Reeve T. Complications of thyroid surgery: how to avoid them, manage them and observations on their possible effect on the whole patient / T. Reeve, N. W. Thompson // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 8. - P. 971-975. -Review.

126. Richards M. L. Intraoperative parathyroid hormone assay: an accurate predictor of symptomatic hypocalcemia following thyroidectomy / M. L. Richards, J. Bingener-Casey, D. Pierce et al. // Arch. Surg. 2003. - Vol. 138, №6.-P. 632-635.

127. Richmond B. K. Complications of thyroidectomy and parathyroidectomy in the rural community hospital setting / B. K. Richmond, K. Eads, S. Flaherty et al. // Am. Surg. 2007. - Vol. 73, № 4. - P. 332-336.

128. Rimpl I. Chirurgie der Knotenstruma: Postoperative Hypokalzämie in Abhängigkeit von Resektionsausmaß und Handhabung der Nebenschilddrüsen / I. Rimpl, R. A. Wahl // Langenbecks Arch. Chir. 1998. - Suppl. Kongressbd. -Bd. 115. - S. 1063-1066.

129. Rosato L. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years / L. Rosato, N. Avenia, P. Bernante et al. // World J. Surg. 2004. - Vol. 28, № 3. - P. 271-276.

130. Schmauss A. K. Das Verhalten der Serumkalzium und Serumphosphatwerte nach Eingriffen an der Schilddrüse ohne Ligatur der Aa. thyroideae inferiores / A. K. Schmauss, U. Zech // Zentralbl. Chir. 1981. - Bd. 106, № 16. - S. 1063- 1073.

131. Sciume C. Complications in thyroid surgery: symptomatic post-operative hypoparathyroidism incidence, surgical technique, and treatment. / C. Sciume, G. Geraci, F. Pisello et al. // Ann. Ital. Chir. 2006. - Vol. 77, № 2. - P. 115122. - Hran.

132. See A. C. Hypocalcemia following thyroidectomy for thyrotoxicosis / A. C. See, K. C. Soo // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84, № 1 p. 95-97.

133. Serpell J. W. Safety of total thyroidectomy / J. W. Serpell, D. Phan // ANZ J. Surg. 2007. - Vol. 77, № 1/2. - P. 15-19.

134. Sianesi M. Post-thyroidetomy hypocalcemia: clinical and laboratory findings. / M. Sianesi, P. Del Rio, G. Ferreri et al. // Chir. Ital. 2004. - Vol. 56, № 2. - P. 169-174. - Hraji.

135. Soon P. S. Serum intact parathyroid hormone as a predictor of hypocalcaemia after total thyroidectomy / P. S. Soon, C. J. Magarey, P. Campbell, B. Jalaludin // ANZ J. Surg. 2005. - Vol. 75, № 11. - P. 977-980.

136. Spear S. A. Complications after the surgical treatment of malignant thyroid disease / S. A. Spear, J. Theler, D. M. Sorensen // Mil. Med. 2008. - Vol. 173, №4.-P. 399-402.

137. Stepherson T. J. Papillary carcinoma of the thyroid: a tumor still with no benign neoplastic counterpart // Histopathology. 2001. - Vol. 39, № 5. - P. 536-538.

138. Sturniolo G. Hypocalcemia and hypoparathyroidism after total thyroidectomy: a clinical biological study and surgical considerations / G. Stumiolo, M. G. Lo Schiavo, A. Tonante et al. // Int. J. Surg. Investig. 2000. - Vol. 2, № 2. - P. 99-105.

139. Tartaglia F. Complications in total thyroidectomy: our experience and a number of considerations / F. Tartaglia, M. Sgueglia, A. Muhaya et al. // Chir. Ital. 2003. - Vol. 55, № 4. - P. 499-510.

140. Testini M. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy / M. Testini, A. Gurrado, G. Lissidini, M. Nacchiero // Minerva Chir. 2007. - Vol. 62, № 5. -P. 409-415. - Review.

141. Thakker R. V. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis and management // Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disoders of Mineral Metabolism / ed. M. J. Favus. 6th ed. - Washington, 2006. - P. 213-215.

142. Thomas C. G. Jr. The glands of Owen a perspective on the history of hyperparathyroidism // Surgery. - 1990. - Vol. 108, № 6. - P. 939-950.

143. Thompson N. W. The techniques of initial parathyroid exploration and reoperative parathyroidectomy // Endocrine surgery update / eds. N. W. Thompson, A. I. Vinik. N. Y., 1983. - P. 365.

144. Thomusch O. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany / O. Thomusch, A. Machens, C. Sekulla et al. // World J. Surg. -2000. Vol. 24, № 11. - P. 1335-1341.

145. Tsang R. W. The effect of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with thyroid carcinoma / R. W. Tsang, J. D. Brierly, W. J. Simpson et al. // Cancer. 1998. Vol. 82, № 2. - P. 375-388.

146. Uchikov A. Results of the surgical treatment of thyrotoxicosis. / A. Uchikov, B. Nonchev, V. Danev et al. // Khirurgiia (Sofia). 2006. - № 3. - C. 9—11. — Eojit.

147. Uruno T. A prophylactic infusion of calcium solution reduces the risk of symptomatic hypocalcaemia in patients after total thyroidectomy / T. Uruno, A. Miyauchi, K. Shimizu et al. // World J. Surg. 2006. - Vol. 30, № 3. - P. 304-308.

148. Vaiman M. Subtotal and near total versus total thyroidectomy for the management of multinodular goiter / M. Vaiman, A. Nagibin, E. Eviatar // World congress on thyroid cancer. Toronto, 2009. - P. 85.

149. Vescan A. Parathyroid hormone as a predictor of hypocalcaemia after thyroidectomy / A. Vescan, I. Witterick, J. Freeman // Laryngoscope. 2005. -Vol. 115, № 12.-P. 2105-2108.

150. Wang C. A. The anatomic basis of parathyroid surgery // Ann. Surg. 1976. -Vol. 183, №3,-P. 271-275.3M

151. Welsh D. A. Concerning the parathyroid glands: A critical, anatomical and experimental study // J. Anat. Physiol. 1898. - Vol. 32 (pt. 2). - P. 292-307.

152. Wilson R. B. Hypomagnesemia and hypocalcemia after thyroidectomy: prospective study / R. B. Wilson, C. Erskine, P. J. Crowe // World J. Surg. -2000. Vol. 24, № 6. - P. 722-726.

153. Witte J. Recurrent nerve palsy and hypocalcemia after surgery of benign thyroid diseases / J. Witte, D. Simon, C. Dotzenrath et al. // Acta chir. austr. -1996. Vol. 28, № 6. - P. 361-363.

154. Yamashita H. Postoperative tetany in patients with Graves' disease: a risk factor analysis / H. Yamashita, S. Noguchi, K. Tahara et al. // Clin. Endocrinol. 1997. - Vol. 47, № 1. - P. 71-77.

155. Youngwirth L. Postoperative parathyroid hormone testing decreases symptomatic hypocalcemia and associated emergency room visits after total thyroidectomy / L. Youngwirth, J. Benavidez, R. Sippel, H. Chen // Surgery. -2010. Vol. 148, № 4. - P. 841-844.

156. Zarnegar R. Prevention, evaluation, and management of complications following thyroidectomy for thyroid carcinoma / R. Zarnegar, L. Brunaud, O. H. Clark // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2003. - Vol. 32, № 2. - P. 483-502.-Review.