Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические и клинико-иммунологические аспекты первичного гипотиреоза

На правах рукописи

НИКАНОРОВА Татьяна Юрьевна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА

14.00.13 — нервные болезни

)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2006

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор

Спирин Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Краснощекова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук Никонов Алексей Алексеевич

Ведущее учреждение —

ГУ «Научно-исследовательский институт неврологии Российской академии медицинских наук».

Защита состоится «/£>» р? т^АМ^-/ 2006 г. в 3 ^^часов на заседании диссертационного совета Д 20^.027^01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «/3 »

2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

12550M

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В структуре патологии эндокринной системы в последние годы все большее место занимают дистиреоидные состояния, являющиеся причиной ухудшения качества жизни, работоспособности и интеллекта. Одним из дистирео-идных состояний с высокой частотой встречаемости является гипотиреоз.

Распространенность гипотиреоза достигает 21% (Canaris G.J et. al., 2000). Это позволяет считать гипотиреоз одним из самых частых эндокринных заболеваний. Высокая ею распространенность, вовлечение в патологический процесс всех без исключения систем и органов, полиморфность клинической картины наряду с достаточно неспецифическими симптомами обуславливают большое медицинское и социальное значение проблемы ранней диагностики и устранения гипотиреоза.

С другой стороны, даже при одной и той же глубине гормональных нарушений и длительности гипотиреоза клиническая картина будет, как правило, индивидуальной. Отмечено, что больные с более глубоким гормональным дефицитом могут иметь менее выраженную патологию по сравнению с таковой у пациентов, у которых функция щитовидной железы страдает в меньшей степени (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002). Эти положения в полной мере относятся и к поражению нервной системы при гипотиреозе.

Опираясь на данные как отечественных, так и зарубежных авторов (Вертев П.С. и др., 1996; Гершман Д., 1999; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2004; Orgiazzi J., 1996), можно сказать, что вопрос о причинах полиморфизма клинической картины, в том числе и поражений нервной системы, при гипотиреозе исследователями вообще не затрагивался. Хотя в современных условиях в диагностике гипотиреоза на первый план выходят лабораторные исследования, а клинические данные имеют второстепенное значение (Герасимов Г.А. и др., 2001; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2001, 2004), клиницисту в своей работе в значительной мере приходится опираться именно на результаты осмотра.

Наиболее фундаментальными и современными являются труды Б.В. Дривотинова и М.З.Клебанова (1989), а также А.П.Калинина и C.B. Котова (2001), посвященные проблеме поражения нервной системы при эндокринных заболеваниях. Однако даже в этих работах неврологическим проявлениям гипотиреоза посвящены лишь отдельные небольшие разделы. Наиболее изученными в литературе при гипотиреозе являются нервно-мышечные нарушения (гипотиреоидная миопатия и миотонический феномен) и поражение периферических нервов. В то же время данные о распространенности этих нарушений весьма вариабельны. Так, полиневропатию различные исследователи выявили у 3,2—90% пациентов, миопатию — у 4,4—80%, а миотонический фе-

номен —у 15,9—96,8%. (ГехтБ.М., Ильина H.A., 1982; Калинин А.П., Ко-гов C.B., 2001; CruzM.W. et.al., 1996; Ruurd [•. Duyff, 20ÛÛ). Наиболее часто в структуре хронической энцефалопатии описываются психоэмоциональные и интеллектуальные нарушения (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Калинин А.П., Котов C.B., 2001; Joffe R.T., Levitt A.J., 1992, Monzani F. et al., 1993). Среди признаков органического поражения головного мозга упоминаются вес-тибуломозжечковый и экстрапирамидный синдромы (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З. 1989; Калинин А.П. и др., 2003; Кузнецов В.Ф, 2000; Weber G. et al., 1995).

Еще одной проблемой в области изучения гипотиреоза, на которой следует остановиться, является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Лабораторным маркером АИТ являются антитела к щитовидной железе, в частности антитела к нероксидазе шроцитов (ai к ТПО) и антитела к тиреоглобулину (ат к ТГ). Единственно возможным последствием АИТ считается развитие гипотиреоза (Герасимов Г.А и др., 2001, Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002, 2004; Arbelle J.E., 1999).

Однако возникла необходимость более широкого изучения проблемы АИТ и носигельства антитиреоидных антител Речь идет о так называемой энцефалопатии Хашимою.

При энцефалопатии Хашимото развиваются различные неврологические симптомы, которые возникают на фоне значительного повышения антитиреоидных антител, главным образом, к пероксидазе тироцитов. Данная патология развивается у больных АИТ как с гипо- или гиперфункцией щитовидной железы, так и в состоянии эутиреоза. Только нормализация гормонального фона не приводит к улучшению состояния данных пациентов, но в большинстве случаев имел место положительный эффект от применения глюкокортикоидов. Предполагают, что в патогенезе данной патологии участвуют аутоиммунные механизмы (Bettacci F. et al., 2004; Chong J.Y. et al., 2003; Doherty C.P. et al., 2002; Fer-racci F. et al., 2004).

Таким образом, неврологические нарушения при гипотиреозе и роль иммунных механизмов в их формировании изучены недостаточно, что и обуславливает актуальность настоящего исследования.

Цель научного исследования — выявить клинические особенности поражения нервной системы при гипотиреозе на фоне аутоиммунного тиреоидита и постоперационном гипотиреозе и уточнить роль антитиреоидных антител в развитии различных неврологических синдромов у больных аутоиммунным ги-реоидитом для определения дополнительных диагностических маркеров данной патологии.

Задачи научного исследования

1. Провести анализ частоты встречаемости и выраженности различных неврологических синдромов у больных первичным гипотиреозом.

2. Выявить особенности поражения нервной системы в зависимости от гене-за первично1 о гипотиреоза.

3. Установить особенности поражения нервной системы в зависимости от тяжести гипотиреоза у больных аутоиммунным тиреоидитом.

4. Выявить особенности поражения нервной системы у больных аутоиммунным шреоидитом в зависимости от уровня антител к пероксидазе ти-роцитов и антител к тиреоглобулипу,

5. Выделить неврологические признаки, позволяющие заподозрить гипофункцию щитовидной железы и дополнить алгоритм обследования больных с первичным гипотиреозом.

Научная новизна исследования

Впервые выявлена высокая частота встречаемости психоэмоциональных, когнитивных нарушений, признаков органического поражения центральной и периферической нервной системы и нервно-мышечной патологии у больных субклиническим гипотиреозом. Установлено, что неврозоподобный синдром, цефалгия и ряд рефлекторных вертеброгенных синдромов преобладали у больных субклиническим гипотиреозом, в то время как у пациентов с более выраженной недостаточностью функции щитовидной железы доминировали когнитивные нарушения, экстрапирамидный, миопатический и нейродистрофический синдромы.

Выявлено, что у большинства больных с первичным гипотиреозом имело место сочетание нескольких неврологических синдромов, выраженность которых носила, в основном, легкий и умеренный характер и не приводила к инва-лидизации и социальной дезадаптации больных.

Доказано, что особенности клинической картины поражения нервной системы при первичном гипотиреозе зависели от его причины. В частности, у больных аутоиммунным тиреоидитом выявлено преобладание психоэмоциональных нарушений, цефалгии, поражения периферической нервной системы, тогда как у пациентов с постоперационным гипотиреозом доминировали когнитивные, миопатические нарушения и нейродистрофический синдром.

Установлено, что у больных с аутоиммунным тиреоидигом, который протекал на фоне повышения уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину, поражение нервной системы было более выражено по сравнению с таковым у пациентов, имеющих нормальный уровень этих антигиреоид-ных антител.

Выявлены особенности клинической картины у больных в зависимости от вида повышенного антитиреоидного антитела: у лиц с повышением уровня антител только к пероксидазе тироцитов преобладала энцефалопатия, а у больных с повышением уровня антител лишь к тиреоглобулину — поражение периферической нервной системы и нервно-мышечная патология.

Практическая значимость исследования

1. Покачана необходимость наблюдения и лечения пациентов с первичным гипотиреозом совместно эндокринологом и неврологом, что обусловлено высокой частотой поражения центральной и периферической нервной системы при данной эндокринной патологии.

2. Доказана необходимость исследования функции щитовидной железы у пациентов с наличием сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатическим синдромом и признаками негрубой энцефалопатии.

3. Обоснована необходимость исследования уровня антител к пероксидазе тироцитов и гиреоглобулину у больных первичным гипотиреозом, так как пациенты с повышенным уровнем этих антитиреоидных антител составляют группу риска по развитию тяжелых неврологических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита характеризуйся преобладанием психоэмоциональных нарушений (астения, невро зоподобный синдром), цефалши. поражения периферической нервной системы (полиневропатия и туннельные синдромы), в то время как для постоперационного гипотиреоза характерно преобладание когнитивных нарушений, миопатического и нейродистрофического синдромов.

2. У больных субклиническим гипотиреозом преобладают неврозоподобный синдром, цефалгия и ряд рефлекторных вертеброгенных синдромов; у пациентов с клиническим гипотиреозом имеют место более выраженные когнитивные нарушения, экстрапирамидный, миопатический и нейроди-строфический синдромы.

3. В возникновении патологии нервной системы у больных первичным гипотиреозом большое значение имеют аутоиммунные механизмы, о чем свидетельствуют более выраженные неврологические нарушения у пациентов с повышенным уровнем антитиреоидных антител в сыворотке крови (антитела к пероксидазе тироцитов и антитела к тиреоглобулину).

Апробация результатов работы

Результаты, полученные в ходе исследований, доложены и обсуждены на областном обществе неврологов (г. Ярославль, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.П. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекции», XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005 г.), врачебных конференциях НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ярославль ОАО «РЖД» (2003, 2004 гг.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре неврологии, а также на кафедре хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава, внедрены в работу поликлинической и стационарной службы НУЗ <<Дорожная клиническая больница» на станции Ярославль ОАО «РЖД», городского эндокринологического центра г. Ярославля.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, прак-шческих рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста и содержит 33 таблицы и 5 рисунков. Список изученной литературы включает в себя 67 отечественных и 93 зарубежных источника.

Благодарим за оказанную помощь при выполнении работы д-ра мед. наук, профессора Юрия Константиновича Александрова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика пациентов и методов исследования

В исследование включено 103 человека с выявленным на основании осмотра эндокринолога, гормонального исследования крови, данных УЗИ и биопсии щитовидной железы гипотиреозом на фоне АИТ и постоперационным гипотиреозом.

В исследование не включались больные с первичным гипотиреозом, возникшим по иным причинам, и другими эндокринными заболеваниями; с соматической патологией, приводящей к нарушению функции органов и систем, что могло повлечь за собой поражение нервной системы; имеющие контакт с вредными и опасными веществами, производственными факторами; с сопутствующей неврологической патологией, такой, как перенесенные нарушения мозгового кровообращения, тяжелые черепно-мозговые и спинальные травмы, де-миелинизирующие, воспалительные, нервно-мышечные, хронические прогрессирующие и наследственные заболевания нервной системы, а также лица с эпилепсией и с дискогенными выраженными радикуло- и миелопатиями. Не включены в исследование и больные, имеющие гемодинамически значимое атеро-склеротическое поражение сосудов головы и шеи, выявленное при проведении ультразвуковой допплерографии, и выраженные сосудистые изменения, определенные при МРТ.

Все пациенты с постоперационным гипотиреозом еще до операции на щитовидной железе периодически отмечали боли в шейном отделе позвоночника. Больные АИТ до выявления у них патологии щитовидной железы также периодически отмечали боли в шейном отделе позвоночника. 27,2% обследованных (28 человек) старше 50 лет (средний возраст — 59,1 ± 8,1 года) страда-

гипертонической болезнью, не превышающей вторую степень У 17 из них дополнительно была выявлена ишемическая болезнь сердпч: стенокардия напряжения I—II функционального классов. У 12,6% женщин (13 человек) в возрасте от 49 до 59 лет (средний возраст — 53,4 ± 3,3 года) отмечался климактерический синдром. Сотрясение головного мозга легкой степени тяжести в анамнезе отметили 7,8% пациентов (8 человек).

Группу сравнения составили 19 человек без нарушения функции щитовидной железы в возрасте 49—70 лет (средний возраст — 57,1 ± 6,19 года), страдающих гипертонической болезнью, не превышающей вторую степень, у 10 из них дополнительно была выявлена ишемичсская болезнь сердца: стенокардия напряжения I—II функционального классов. У всех больных данной группы на момент осмотра наблюдались клинические признака поражения шейного отдела позвоночника с наличием умеренно выраженных, преимущественно рефлекторных синдромов. Выраженной радикулопатии, а также миело-паши в данной группе не было. По данным УЗДГ, у 78,9% обследованных (15 человек) выявлено снижение кровотока по одной или обеим позвоночным артериям за счет экстравазальной компрессии. У 86,6% (13 человек) из них снижение кровотока составило 10—35%, а у 13,4% (2 человека) — 50%. У двух женщин 64 и 70 лет дополнительно определялось атеросклеротическое изменение комплекса интима-медиа общих сонных артерий, которое привело к снижению кровотока на 15—20%. У двух обследованных 49 и 55 лет (10,5%) отмечался климактерический синдром.

Причиной первичного гипотиреоза у обследованных в подавляющем числе случаев являлся АИТ. Данный диагноз был выставлен эндокринологом в 71,84 % случаев (74 человека). Постоперационный гипотиреоз был выявлен у 28,16 % больных (29 человек).

Основную массу пациентов составили женщины — 92,2% (95 человек).

Возраст пациентов варьировал от 29 до 75 лет. Большинство обследованных с первичным гипотиреозом составили лица в возрасте от 41 до 55 лет (62,2%). Больные гипотиреозом на фоне АИТ и пациенты с постопсрационным гипотиреозом были сопоставимы по возрасту. Средний возраст больных АИТ был 51,5 ± 10,39 лет, лиц с постоперационным гипотиреозом — 55,0 -t 9,13 лет (Р > 0,05).

По степени тяжести гипотиреоза среди больных АИТ были выделены две группы. У преобладающей части пациентов (78,37%, 58 человек) выявлялся субклинический гипотиреоз. Клинический гипотиреоз выявлен у 21,63% (16 человек). Больные АИТ с субклиническим и клиническим гипотиреозом были сопоставимы по возрасту. Средний возраст в первой группе был 51,0 ± 10,5 лет, во второй — 52,41 ± 8,3 года (р > 0,05).

У 45 больных первичным гипотиреозом на фоне АИТ был определен уровень антитиреоидных антител в сыворотке крови (ат к ТПО и ат к ТГ). У 37,8% (17 человек) этих больных отмечалось изолированное повышение уровня ат к

ТПО при нормальном уровне ат к ТГ, У 35,6% (16 человек) обнаруживалось изолированное повышение уровня ат к Т1 при нормальном уровне ат к ТПО У 11,1% больных (5 человек) уровень обоих антител превышал норму Последнюю группу (15,6%, 7 человек) составили пациенты, у которых уровень ат к ТПО и ат к ТГ был в пределах нормы.

Для определения особенностей неврологической картины больных с различными иммунологическими показателями эти 45 человек были разделены на четыре группы. Первую группу составили больные с повышением уровня одного или обоих антитиреоидних антител. В эту выборку включено 38 пациентов: 17 человек с изолированным повышением уровня ат к ТПО, 16 — с изолированным повышением уровня ат к ГГ и 5 — с повышением уровня обоих анти-шреоидпых антител. Эти больные сравнивались с пациентами, у которых оба антитиреоидных аншгела были в пределах нормы (7 человек). Больные этих двух выборок были сопоставимы по возрасту. Средний возраст пациентов первой группы был 49,6 ± 8,0 года, второй — 47,8 ± 10,4 года (р > 0,05).

Сравнительному анализу подверглись также лица с изолированным но-вьтшением уровня одного из антитиреоидных антител. Между собой сравнивались 17 человек с изолированным повышением уровня ат к ТПО и 16 — с изолированным повышением уровня ат к ТГ. Эти две выборки были гакже сопоставимы по возрасту. Средний возраст пациентов с изолированным повышением уровня ат к T1IO составил 51,3 ± 9,3 года, с изолированным повышением уровня ат к ТГ — 48,0 ± 6,0 года (р > 0,05). У пациентов всех четырех групп выявлен субклинический гипотиреоз.

Больные первоначально осматривались эндокринологом для установления клинических признаков гипотиреоза. Производилось определение содержания в сыворотке крови уровня ТТГ и св Т4 методом иммуноферментного анализа. У 45 больных в сыворотке крови определялся уровень антитиреоидных антител (ат к ТПО и ат к ТГ) методом иммуноферментного анализа. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, а также, по необходимости, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. После консультации эндокринолога и перед началом заместительной терапии больные осматривались неврологом.

Обследование больного неврологом начиналось со сбора анамнеза, жалоб, неврологического осмотра.

На основании клинического неврологического осмотра проводилась балльная опенка основных неврологических синдромов. По разработанной оригинальной трехбалльной шкале пациенты субъективно оценивали головную боль, астению, неврозоподобный синдром и когнитивные нарушения Для более детального изучения оценка астении, неврозоподобного синдрома и когнитивных нарушений производилась с помощью набора шкал: шкалы астении Л.Д. Малковой (1978), шкалы оценки уровня тревожности Спилбергера и Ха-нина (Бевз И.А., 1999; Ханин Ю.Л., 1976). Для оценки когнитивных нарушений

определяли изменение внимания (корректурная проба) (Елисеев О.П., 2000), памяти (субтест памяти из теста структуры интеллекта Р. Амптхауэра) (Рубинштейн С.Я., 2004) и логического мышления (задания на простые аналогии) (Елисеев О П., 2000). Результаты тестов оценивались по количеству допущенных ошибок.

Пирамидный, вестибуломозжечковый, экстрапирамидный синдромы, синдром поражения черепных нервов, а также миотонический и туннельные синдромы оценивались на основании данных осмотра по разработанной трехбалльной шкале. Миотонический феномен оценивался как видимое замедление карпорадиального или ахиллового рефлексов.

Для оценки полинейропатии использовалась дополненная шкала, разработанная В.А Булановой (2002). По данной шкале вычислялся ИНкл как сумма баллов признаков нолиневропатии. ИНкл от 1 до 6,5 баллов соответствовал легкой выраженности синдрома полиневропатии, от 7 до 14,5 —умеренной и от 15 до 20 — тяжелой.

Применяемые, помимо осмотра, «Вопросник для выявления признаков вегетативных нарушений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (Вейн A.M., 2000) позволили выявить и оценить вегетативные нарушения. Ортоклиностатическая проба позволила определить изменение вегетативного обеспечения у больных гипотиреозом.

Для оценки вертеброневрологической симптоматики мы применяли дополненные шкалы А.Н.Беловой (2000) и P.A. Хабирова (1996). Для вертеб-рального синдрома максимальным является оценка признака 12 баллов, для мышечно-тонического — 21 балл, корешкового и нейродистрофического — 4 балла, рефлекторно-болевого -— 3 балла. Максимальная балльная оценка клинических признаков поражения шейного отдела позвоночника составила 44 балла.

Для нейровизуализации поражения головного мозга 26 больным была проведена МРТ. Оценка данных МРТ производилась по разработанной нами шкале.

Объективизация полинейропатии производилась с помощью ЭНМГ. С целью определения нарушения проведения по моторным и сенсорным волокнам 23 больным выполнена стимуляционная ЭНМГ. Для оценки моторных волокон исследовались срединные, локтевые и большеберцовые нервы. Оценка сенсорных волокон производилась при ЭНМГ-исследовании икроножных нервов. Степень поражения нервных стволов оценивалась по шкале оценки выраженности невропатии по данным стимуляциониой ЭНМГ, разработанной В.А. Булановой (2002). На основании шкалы вычислялся ИПэмг, который рассчитывался для каждого исследованного нерва как сумма баллов перечисленных признаков Для каждого пациента был вычислен средний ИНэмг (балл/нерв) как среднее арифметическое ИНэмг всех исследованных нервов.

Для определения состояния шейного отдела позвоночника 23 больным выполнена рентгенография. Балльная оценка рентгенологических симптомов производилась с помощью шкалы, разработанной Е.Г. Бсзниско (2003).

Оценка состояния сосудов головы и шеи у 28 больных первичным гипотиреозом произведена с помощью УЗДГ Полученные изменения описаны с учетом классификации В.Г. Лелюк (2000).

Результаты исследования вносились в базу данных Microsoft Access 2000, с помощью которой производилась математическая обработка данных (получение средних величин, стандартных отклонений). Статистический анализ результатов проводился с использованием статистической программы «Sigma Stat 2.0», а также программы Excel 2000. Сравнительный анализ процентных соотношений проводился с использованием критерия Фишера, корреляционные связи проверялись с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена Критерий Стьюдента применялся в работе для определения статистически значимых различий между средними двух групп. За уровень статистической достоверности принимали р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При первичном гипотиреозе с высокой частотой поражались все отделы нервной системы. При этом у превалирующего числа больных имело место со-четанное поражение центральной и периферической нервной системы, причем выраженность неврологических нарушений в основном носила легкий и умеренный характер, не изменяя социальной адаптации больных. Данные представлены в табл. 1.

Поражение центральной нервной системы при дефиците тиреоидных гормонов приводило к формированию синдромокомплекса, включающего в себя частые психоэмоциональные нарушения, такие как астения и неврозоподоб-ный и когнитивный синдромы, и признаки органического поражения головного мозга. Все данные синдромы у превалирующего числа больных первичным гипотиреозом носили мягкий характер, не вызывая социальной дезадаптации и инвалидизации: пациенты вели обычную повседневную жизнь, справлялись с домашними обязанностями, продолжали трудиться на прежнем месте работы.

Принимая во внимание возрастные характеристики обследованного контингента, следует учитывать влияние сопутствующей патологии на возникновение поражения центральной нервной системы. У 27,2% больных старше 50 лет (28 человек) была выявлена сопутствующая сердечно-сосудистая патология, еще 7,8% пациентов (8 человек) старше 40 лет перенесли легкое сотрясение головного мозга, а у 12,6% женщин (13 человек) старше 49 лет отмечался климактерический синдром. По данным УЗДГ сосудов головы и шеи были выявлены атеросклеротические изменения общих и внутренних сонных артерий, являющиеся гемодинамически незначимыми, у трех обследованных больных. Данная патология развилась у людей в возрасте 59—66 лет, средний возраст — 62 ± 5,7 года. Сосудистые изменения на МРТ отмечены у двух больных 55 и 62

Таблица 1

Частота встречаемости и выраженность различных неврологических синдромов у больных первичным гипотиреозом

Наименование синдрома Частота встречаемости, % / человек Выраженность, баллы М ± о

Цефшн ия 82,5 / 85 1,93 ±0,81

Астения 82,5 / 85 2,12 ±0,78

Неврозоподобный синдром 92,2 / 95 1,4 ±0,6

Когнитивные нарушения 74,8 / 77 1,35 ±0,5

Пирамидный синдром 55,3/57 1,51 ±0,7

Синдром поражения черепных нервов 82,5 / 85 2,19 ±0,97

Вестибуломозжечковый синдром 79,6 / 82 1,27 ±0,5

Экстрапирамидный синдром 15,5/ 16 1,38 ±0,6

евд 97,1 /100 -

Полиневропатия 87,4 / 90 6,46 l 2,5

Туннельные невропатии 67,9 / 70 2,32 ± 0,8

Признаки гииотиреоидпой миопаши 18,5/19 1,3 ± 0,56

Миотонический феномен 21,36/22 -

Клинические признаки поражения шейною от- 98,5/101 11,0 ±5,2

дела позвоночника

лет, 6 обследованных, имеющих гидроцефалию, страдали гипертонической боле шью, еще трое перенесли черенно-моз! овую травму, у двоих имелись кис-тошые изменения оболочек головного мозга. Однако одной из особенностей ор! анического синдрома в картине лщефалопатии у больных первичным гипотиреозом являлось отсу1СТвие корреляции между частотой встречаемости, степенью выраженности когнитивных нарушений, пирамидною, всстибуломоз-жечкового, экстрапирамидного синдромов и синдрома поражения черепных нервов и вофастом больных (р > 0,05).

Помимо лого, у лиц моложе 40 лет пирамидный синдром встречался в 64,3% случаев (9 человек), в возрастной группе 41—60 лет — в 52,2% (36 человек), у больных старше 60 лет— в 60,0% случаев (12 человек). Ею выраженность составила в первой труппе 1,55 ± 0,73 балла, во второй группе — 1,53 1 0,69, в третьей группе — 1,42 ± 0,52. Синдром поражения черепных нервов определялся у наиболее молодых пациентов в 71,4% случаев (10 человек), во второй Iругше у 85,5% больных (59 человек), в старшей возрастной группе— у 80,0% пациентов (16 человек). Выраженность синдрома поражения черепных нервов составила 2,20 ± 1,03, 2,06 ± 0,85 и 2,19 ± 0,82 балла соответственно. Вестибуломозжечковый синдром встречался в первой группе у 71,4% обследованных (10 человек), во второй - у 85,5% больных (59 человек), в фетьей и 65,0% случаев (13 человек). Выраженность данною синдрома со-

ставила 1,40 ± 0,52, 1,20 ± 0,46 и 1,38 ± 0.50 бал та соотвехавенно Экстрапирамидный синдром у больных 29—40 ле! выявлен в 21,4% случаев (2 человека), в возрастной ipynne 41—60 лет -в 11,6% (8 человек), у пациентов ciaprrie 60 лет — в 30,0% (6 человек). Ею выраженность составила 1,5 -L 0,71, 1,38 ± 0,74 и 1,33 l 0,52 балла соответственно.

В то же время гипотиреоз значимо влиял на формирование рассматриваемых четырех синдромов у обследованных больных, о чем свидетельствует достоверное превышение частоты и выраженности рассматриваемых синдромов по сравнению с контрольной группой. Последнюю составили люди в возрасте 49—70 лет, имеющие сходную с обследованными больными сомашчс-скую и вертеброневрологическую паюлогию (средний показатель общей суммарной оценки поражения шейного отдела позвоночника для этих ботьных составил 10,31i2,53 балла), но не имеющие гипотиреоза. '1ак, пирамидный синдром выявлен у больных первичным гипотиреозом в 55,2% случаев (57 человек). в группе кон фоля — у 26,3% обследованных (5 человек) (р 0,005), его выраженность была 1,51 ±0,70 и 1,00 i 0,00 балла (р < 0,001). Поражение черепных нервов встречалось у 82,2% больных гипотиреозом (85 человек) и у 21,1% лиц, не страдающих гипо(иреозом (4 человека) (р < 0,001). Его выраженность составила 2,19 ± 0,97 и 2,0 J 1,15 балла. Весгибуломозжечковый синдром выявлен в 79,6% случаев при первичном гипотиреозе (82 человека) и у 52.6% в контрольной группе (10 человек) (р<0,01). Его выраженность составила 1,27 ± 0,50 и 1,00 4 0,00 балла соответственно (р ^ 0,002). Экстрапирамидный синдром в группе сравнения отсутствовал.

Таким образом, несмотря на наличие сопутствующей патологии, которая могла повлиять на формирование энцефалопатии, отсутствие корреляции с возрастом больных, практически равная частота встречаемости и выраженность пирамидного синдрома, синдрома поражения черепных нервов, вестибуломоз-жечковых и экстрапирамидных нарушений в разных возрастных группах, значимое преобладание частоты встречаемости и выраженности этих синдромов но сравнению с контрольной группой, позволяют считать основной причиной развития энцефалопатии именно гипотиреоз и говорить о частом поражении центральной нервной системы при изучаемой патологии.

МРТ головного мола выполнено 26 больным. Песпецифические изменения при проведении МРТ головного мозга обнаружены в 69,2% случаев (18 человек). Наиболее час to (83,3% случаев (15 человек)) наблюдались наружная или внутренняя I идроцсфалия В 11,1% (2 человека) были обнаружены сосудистые изменения (5—6 мелких очагов) и в 11,1% случаев (2 человека) кистозная деформация ликворпых пространств Среди МРТ-находок следует отметить высокий процент обнаружения синдрома «пустого турецкого седла» Данная патология выявлена у 23,1% обследованных (6 человек)

Основным синдромом поражения периферической нервной системы при иервичном тпотиреозе явтяется преимущественно чувствительная невропатия,

которая у большинства больных сочеталась с туннельными синдромами. Наиболее часто туннельные невропатии у больных первичным гипотиреозом носили множественный характер с вовлечением в основном нервов верхних конечностей. В клинической картине превалировали чувствительные нарушения.

По результатам ЭНМГ (было выполнено 23 больным) признаки полиневропатии обнаружены у 95,7%(21 человек) обследованных. Особенностью ОНМГ-находок при первичном гипотиреозе является их легкий характер, причем более выраженные нарушения определялись в чувствительных волокнах. Поражение сенсорных волокон носило преимущественно аксональный характер, а поражение моторных волокон — демиелинизирующий. Из группы больных, которым была проведена ЭНМГ, у 72,7% (16 человек) наблюдались клинические признаки множественных туннельных невропатий. Однако только у 50% (8 человек) из них были обнаружены ЭНМГ-признаки туннельных невропатий. Трос и восьмерых обследованных (37,5%) имели синдром запястного канала, двое (25%) — синдром канала Гийона, оставшиеся 3 человека (37,5%) — сочетание синдрома запястного канала и синдрома канала Гийона.

Наиболее редкими при первичном гипотиреозе оказались миопатический синдром и миотонический феномен. Негрубая миопатия проявлялась, в основном, легкой слабостью в проксимальных мышцах ног. Миотонический феномен оценивался только как видимое замедление ахиллового и/или карпорадиально-го рефлексов.

Виетативные нарушения в виде перманентных и пароксизмальных состояний встречались практически у всех больных первичным гипотиреозом. Вегетативно-сосудисто-трофический синдром, проявляющийся сухостью кожи, акрогипергидрозом, акроцианозом, изменением дермографизма, определялся у всех больных первичным гипотиреозом, имеющих СВД. Психовегетативный синдром проявлялся пароксизмальными состояниями, сходными с паническими атаками. Данные нарушения были отмечены у 14 % больных (14 человек). Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности встречался в 43% случаев (43 человека) и носил мягкий характер. Больные отмечали периодически возникающие головокружение и потемнение в глазах при вертикализации, периоды общей слабости. При проведении ортоклиностагической пробы у данной группы больных отмечалось отклонение от нормы, которое расценивалось как недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (Вейн A.M., 2000).

Частым спутником первичного гипотиреоза являлась цефалгия различного 1енеза. Опираясь на международную классификацию головной боли (Ол-сен Дж., 1996) и ряд классификаций отечественных авторов (Шток В.Н , 1987; Шутов A.A. с соавг., 1997; Макаров А.Ю., 1998), были выделены следующие типы головной боли, возникающие у больных первичным гипотиреозом: венозная, вертеброгенная (цервикокраниалгия, задний шейный симпатический синдром) оболочечно-гипертензионная головная боль, головная боль напряжения

(психогенная), головная боль вследствие артериальной гипертензии, мигрень, невралгическая головная боль.

У больных гипотиреозом, предъявляющих жалобы на головные болн, в 50,6% случаев (43 человека) определялась дефалгия только одного типа. В остальных случаях тин головной боли носил смешанный характер. Наиболее час-го у больных гипотиреозом встречались венозная, вертеброгенная, оболочсчно-г ипертензионная головная боль и их сочетание.

Специфика поражения нервной системы зависела от ггри1,ины первичного гипотиреоза. У больных ЛИТ, протекающим с гипофункцией щитовидной железы, по сравнению с пациентами, страдающими постоперационным гипотиреозом, чаще встречались дефалгия (87,8% и 68,9% соответственно, р<0,016), астения (87,8% и 68,9% соответственно; р < 0,016), тогда как неврозоподобный синдром не отличался по частоте, но был более выраженным (1,50 -с 0,61 и 1,02 ± 0,52 балла соответственно; р < 0,05). В ходе невролот ического осмотра у больных АИТ чаще наблюдалась (94,3% и 72,4% соответственно; р< 0,001) и была более выраженной (6,50 ± 2,75 и 3,66 ± 3,90 балла соответственно; р< 0,001) полиневропатия. Туннельные синдромы также превалировали у больных АИТ и встречались в 72,9% случаев, при посгоперационном гипотиреозе— в 55,2% случаев (р < 0,05). Выраженность туннельных синдромов была выше у больных первой группы и составила 2,51 -1- 0,68 и 1,63 ± 0,81 балла соответственно (р < 0,01).

У больных постоперационным гипотиреозом преобладали когнитивные нарушения. При выполнении корректурной пробы пациенты данной группы сделали в среднем 10,5 ±4,04 ошибки, а больные АИТ — 7,80 ±3,20 ошибки (р < 0,05); при выполнении субтеста памяти — 10,50 ± 2,70 и 8,03 ± 3,40 ошибки соответственно (р <0,05); при выполнении задания на простые аналогии — 8,30 ± 3,40 и 4,41 ± 3,09 ошибки соответственно (р < 0,02). При постоперационном гипотиреозе по сравнению с АИТ, протекающим с гипофункцией щитовидной железы, также более часто встречались миопатический (31,1% и 13,5% соответственно; р < 0,02) и нейродистрофический (55,2% и 30,6% соответственно; р < 0,01) синдромы.

Особенности поражения нервной системы зависят от тяжести гипотиреоза. У больных субклиническим гипотиреозом были более выражены такие неспецифические симптомы, как головная боль (1,98 ±0,84 и 1,43 ±0,51 балла соответственно; р < 0,02) и неврозоподобный синдром (1,56 ± 0,64 и 1,03 ± 0,46 балла соответственно; р < 0,05). У больных же клиническим гипотиреозом преобладал ряд синдромов, указывающих на органическое поражение нервной системы. Так, у пациентов с более выраженным гормональным дефицитом преобладали когнитивные нарушения. При выполнении корректурной пробы пациенты данной группы сделали в среднем 9,70 ± 3,60 ошибки, а больные субклиническим гипотиреозом — 6,93 ± 3,0 ошибки (р < 0,05); при выполнении субтеста памяти — 9,50 ± 2,04 и 7,03 ± 2,80 ошибки соответственно (р < 0,05); при

выполнении задания на простые аналогии—8,40 ±3,10 и 4.10*2,70 ошибки соответственно (р < 0,02). У больных клиническим гипотиреозом превалировали экстрапирамидный (31,3% и 8,6% соответственно; р < 0,02) и миопатический (2,00 ± 1,00 и 1,29 ± 0,49 балла соответственно; р 0,01) синдромы.

Ст тяжести гипотиреоза зависел также вертеброневрологический статус У больных суб-с.'иническим гипотиреозом преобладал ряд рефлекторных вер-теброгснных синдромов. У них чаше встречался рефлекторно-болевой синдром (80,7% и 46,7% соответственно; р <■" 0,004), а вертебральный был более выражен (3,30 ±0,90 и 2,20 ± 1,50 балла соответственно; р<0,05). При субклиническом гипотиреозе также чаще встречался (98,2% и 80,0% соответственно; р <0,01) и был более выраженным (6,86 4 2,16 и 4,58 ±2,60 балла соответственно; р < 0,02) мышечно-тонический синдром. У пациен топ же с более выраженным гормональным дефицитом преобладал только нейродистрофический синдром (1,75 ± 0,50 и 1,20 + 0,40 балла соответственно; р < 0,02).

Поражение нервной системы зависело от наличия антитиреоидных антител. У больных гипотиреозом на фоне АИТ с повышением уровня одного или обоих антитиреоидных ант и i ел (ат к ТПО и ат к ТГ) мы получили преобладание всех рассмотренных синдромов по сравнению с больными, у которых уровень этих антитиреоидных антител был в норме. Причем в обеих группах большинство синдромов имело равную частоту встречаемости, но выраженность их была достоверно выше у больных с повышенным уровнем антител.

В частности, пирамидный синдром у больных гипотиреозом на фоне АИТ с повышением уровня одного или обоих антитиреоидных антител выявлен в 68,4% случаев (26 человек), в группе больных с нормальным уровнем антитиреоидных антител — в 42,8% (3 человека), его выраженность составляла 1,56 ±0,71 и 1,00 ±0,00 балла (р<0,05). Поражение черепных нервов встречалось у 78,9% больных первой группы (30 человек) и у 57,2% пациентов второй (4 человека). Его выраженность составляла 2,63 ± 0,72 и 1,66 ± 0,58 балла соответственно (р < 0,05). Вестибуломозжечковый синдром выявлен в 82,9% (29 человек) и в 42,8% случаев (3 человека) (р<0,01) соответственно. Fi o выражен ность составила 1,49 ± 0,56 и 1,00 ± 0,00 балла соотве1ственно (р < 0,05). Когнитивные нарушения у больных с повышенным уровнем антител встречались в 81,5% случаев (31 человек), в группе пациентов с нормальным уровнем антитиреоидных антител — в 85,7% случаев (6 человек). Выраженность когнитивных нарушений была 1.58 ±0,50 и 1,00 ±0,0 балла соответственно (р< 0,005). При выполнении корректурной пробы пациенты первой группы сделали в среднем 10,30 ± 4,50 ошибки, а больные второй — 6,40 ± 2,35 ошибки (р < 0,05): при выполнении субтеста памяти — 9,30 ± 4,03 и 5,40 ± 3,00 ошибки соответственно (р<0,05); при выполнении задания на простые аналогии — 3,90 ±1,78 и 1,40 ±0,59 ошибки соответственно (р<0,02). Полиневропатия одинаково часто встречалась у больных с повышенным уровнем антитиреоидных антител и у лиц

С нормальным уровнем ат к TITO и ai к ТГ. Выраженность данною синдрома в первой групп? составила 7,19 ± 2,02, во второй - 4,75 -Ь 2,17 балла (р 0,05).

Экстрапирамидный синдром, признаки туннельных невропатий и нервно-мышечная патология в группе больных с нормальным уровнем антител вообще не встречались.

Характер поражения нервной системы зависел от вида повышенного ан-тигиреоидного антитела. Такие неснецифические синдромы, как цефалгия, астения, неврозоподобный синдром, имели приблизительно равные значения как у больных с изолированным повышением уровня ат к ТПО, так и у пациентов с изолированным повышением уровня ai к ТГ. Синдром вегетативной дистонии, как и все вергеброгеипые синдромы, кроме нейродистрофического, также не были показательными.

Все остальные синдромы имели статистически достоверные различия в частоте встречаемости и/или выраженности признака. Данные приведены в табл. 2.

Как видно из данных таблицы, особенностью поражения нервной системы у пациентов с изолированным повышением уровня ат к ТПО является преобладание синдромов, отражающих поражение центральной нервной системы. У больных же с изолированным повышением уровня ат к ТГ в большей степени страдала периферическая нервная система.

МРТ головного мозга выполнено 10 больным с повышенным уровнем ан-титиреоидных антител. У лиц с изолированным повышением уровня ат к ТПО смешанная (наружная и внутренняя) гидроцефалия встречалась чаще и была более выражена по сравнению с таковой у больных с изолированным повышением уровня ат к ТГ: у 4 больных с изолированным повышением уровня ат к ТПО выявлена смешанная (наружная и внутренняя) гидроцефалия, легкая наружная гидроцефалия диагностирована только у одного больного с изолированным повышением уровня ат к ТГ (р < 0,02). Средний показатель выраженности гидроцефалии у пациентов с изолированным повышением ат к ТПО составил 1,8 -ь 1,5 балла, у больных с изолированным повышением ат к ТГ — 1,0 ± 0 балла (р < 0,05). Синдром «пустого турецкого седла» отмечен у 2 больных с изолированным повышением ат к ТПО и у 2 пациентов с изолированным повышением ат к ТГ.

ЭНМГ было проведено 5 больным с изолированным повышением ат к ТГ и 5 — с изолированным повышением ат к ТПО. Были исследованы срединные, локтевые и большеберцовые нервы. Все средние ЭНМГ-пока-затели находились в пределах нормы в обеих рассматриваемых группах. Однако более выраженное изменение показателей как амплитуды М-ответа, так и скорости проведения возбуждения отмечено у больных с изолированным повышением ат к ТГ. Существенных различий в средних показателях резидуальной латентности получено не было. Так, средний показатель амплитуды М-ответа у больных с изолированным повышением уровня ат к ТГ составил по срединным нервам 4,44 ± 1,96 мВ,

Таблица 2

Ряд неврологических синдромов, имеющих достоверные различия в частоте встречаемости и/или выраженности признака у больных с изолированным повышением ат к ТПО и ат к ТГ

Больные с изолированным повышением ат к ТПО Больные с и юлированным повышением ат к ТГ

Неврологические синдромы Частота встречаемости, % Выраженность, М ± о, баллы Частота вс тречаемо-сти, % Выраженность, М ± о, баллы

Когнитивные нарушения: - трехбалльная шкала; - корректурная проба; - субтест памяти; - простые аналогии. 94,1А 1,63 ±0,50 12,40 ± 4,00В 10,67 ± 3,50В 4,00 ± 2,00А 68,7Ь 1,55 ±0,50 8,04 ± 3.44Г 7,00 ± 3,00Г 2,00 ± 1,50Б

Признаки органического поражения головного мозга: - пирамидный синдром; - синдром поражения черепных нервов; - вестибуломозжечковый синдром; - экстрапирамидный синдром. 76,5й 94,1д 94,1д 5,9 1,69 ±0,85 А 2,90 ± 0,95В 1,52 ± 0,56В 3 50,0Г 56,2l 50,0е 6,2 1,00 ±00Б 2,00 ± 0,55Г 1,00±0,00Г 1

Полиневропатия 100,0 6,18 ± 2,03В 100,0 8,30 ± 1,35Г

Туннельные невропатии 64,7Ж 1,63 ± 1,57В 87,53 2,00 ± 0,96Г

Нервно-мышечная патология: - синдром миопатии; - миотонический феномен.

0 0 0 0 18,8 56,3 1,67 ± 1,55

Нейродистрофический синдром 29,4й 1,3 ±0,5 62,5К 1,3 ±0,52

Примечание — различие А-Б достоверно (р < 0,02), различие В-Г достоверно (р < 0,05), различие Д-Е (магнетически достоверно (р < 0,01), различие Ж-3 досюверно (р < 0,04), различие И-К досюверно (р < 0,002)

у больных с изолированным повышением уровня ат к ТПО — 15,57 ± 3,88 мВ (р<0,001); по локтевым нервам — 7,17±0,76мВ и 10,34± 1,66мВ соответственно (р < 0,005), по болынеберцовым нервам — 7,10 ± 0,66 мВ и 16,10 ± 6,41 мВ соответственно (р < 0,02).Средний показатель скорости проведения возбуждения по срединным нервам у больных с изолированным повышением уровня ат к ТГ составил 51,10 ± 3,73 м/сек, а у больных с изолированным повышением уровня ат к ТПО — 64,80 ± 7,66 м/сек (р < 0,005), по локтевым нервам — 49,30 ± 0,80 м/сек и 64,13 ± 3,95 м/сек соответственно (р < 0,001), по болынеберцовым нервам —

43,37 ± 2,05 м/сек и 57,13 ± 7,41 м/сек соответственно (р < 0,05). Средний показатель резидуальной лагентности по срединным нервам у больных с изолированным повышением уровня а! к ТГ составил 1,83 ± 1,50 сек, а у лиц с изолированным повышением уровня ат к ТПО 2,01 ± 1,00 сек (р > 0,05), по локтевым нервам — 1,5 ±0,9 сек и 1,6 ±1,1 сек соответственно (р>0,05), по большеберцовым нервам — 2,05 ± 1,3 сек и 2,3 ± 0,93 сек соответственно (р -> 0,05).

Как было показано ранее, сопутсгвующая патология оказывала незначимое влияние па формирование энцефалопатии у обследованных. Четкой зависимости энцефалопаши от тяжести гипотиреоза также не было получено. При более выраженном нарушении функции щитовидной железы преобладали только когнитивные нарушения и экстранирамидный синдром. При этом следует отметить, что выраженность когнитивных нарушений, пирамидного синдрома, синдрома поражения черепных нервов, весгибуломозжечковых и экстрапира-мицных нарушений четко зависела от иммунологических показателей больных. Все эти синдромы были более выражены и/или чаще встречались у пациентов с повышенным уровнем антитиреоидных антител. Признаки поражения центральной нервной системы преобладали у больных с изолированным повышением уровня ат к 1110 по сравнению с таковыми у лиц с изолированным повышением уровня ат к ТГ.

Выраженность поражения периферической нервной системы в первую очередь также зависела от иммунного статуса больных и не зависела от возраста пациентов и тяжести гипотиреоза. Поли невропатия и туннельные синдромы превалировали у больных АИТ с повышенным уровнем антитиреоидных антител. Признаки поражения периферической нервной системы преобладали у больных с изолированным повышением уровня ат к ТГ по сравнению с таковыми у пациентов с изолированным повышением уровня ат к ТПО.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой роли аутоиммунных факторов в развитии поражения нервной системы у больных первичным гипотиреозом.

ВЫВОДЫ

1. Поражение нервной системы при первичном гипотиреозе являлось практически облигатным и у большинства пациентов было представлено со-четанным поражением периферической и центральной нервной системы. Основной клинической особенностью неврологических синдромов при современных формах первичного гипотиреоза являлось их «мя!кое» течение, которое чаще всего не приводило к 1рубой социальной дезадаптации и инвалидизации больных.

2. Поражение периферической нервной системы проявлялось чувствительной полиневропатией (87,4%) в сочетании с туннельными невропатиями (67,9%) и дополнялось миотоническим феноменом (21,36%) и миопатиче-ским синдромом (18,5%). Поражение центральной нервной системы было

представлено когнитивными нарушениями (74,8%) в сочетании с вести-буломозжечковым (79,6%), пирамидным (55,3%) и экстранирамидным (15,5%) синдромами. Данные изменения сочетались с вегетативными на.. рушениями, певрозоподобным, астеническим синдромами и признаками поражения черепных нервов.

3. У больных аутоиммунным шреоидитом с гипофункцией щитовидной железы преобладали цефалгический, астенический, неврозоподобный синдромы, полиневропатия и туннельные невропатии. У больных постоперационным гипотиреозом превалировали когнитивные нарушения, миопа-тические изменения и иейродистрофический синдром.

4. Неврологические нарушения имели связь с тяжестью гипотиреоза: при легко выраженном гормональном дефиците (субклинический гипотиреоз) имело место преобладание неврозоподобного, цефалгического и ряда рефлекторных вергеброгенных синдромов (вертебрального, мышечно-тонического и рефлекторно-болевого); у больных с отчетливым гормональным дефицитом (клинический гипотиреоз) преобладали когнитивные, экстрапирамидальные нарушения, миопатический и иейродистрофический синдромы.

5. У больных с повышенным уровнем антител к пероксидазе тироцитов и гиреоглобулину наблюдалось более выраженное поражение центральной и периферической нервной системы в виде увеличения выраженности и/или частоты встречаемости выявленных неврологических синдромов; при повышении уровня антител лишь к пероксидазе тироцитов преобладало поражение центральной нервной системы в виде более выраженной энцефалопатии, а при увеличении уровня антител только к тиреоглобули-ну в большей степени страдала периферическая нервная система, чго проявлялось более выраженной полиневропатией в сочетании с туннельными синдромами и нервно-мышечной патологией.

6. Наличие сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатическим синдромом и признаками негрубой энцефалопатии, позволяет заподозрить гипофункцию щитовидной железы и определяет необходимость дальнейшего эндокринологического обследования с обязательным определением уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину для обоснования дифференцированной тактики ведения этих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с наличием сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатическим синдромом и признаками негрубой энцефалопатии, необходимо выделять в группу риска по обнаружению гипофункции щитовидной железы и проводить дальнейшее эндокринологическое обследование.

2. Всем пациентам с впервые установленным первичным гипотиреозом показано обязательное неврологическое обследование.

3. У больных первичным гипотиреозом целесообразно проводить исследование уровня антител к пероксидазе тироцитов и тиреоглобулину. Пациенты с повышенным уровнем этих антитиреоидных антител составляют группу риска по развитию тяжелых неврологических осложнений и требуют дис-пансерно! о наблюдения. При этом у больных с повышением уровня антител только к пероксидазе тироцитов следует ожидать преимущественно поражение центральной нервной системы, а у больных с повышением уровня антител лишь к тиреоглобулину высока вероятность поражения периферических нервов и развития нервно-мышечной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поражение нервной системы при патологии щитовидной железы // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: 2-й Российский тиреоидологический конгресс: Тез. докл.—М., 2002.— С. 278 (соавт. Ю.К. Александров, H.H. Спирин, E.J1. Касаткина, Е.В Ширманова, Т.А. Буйдина, И.О. Степанов).

2. Дистиреоз: лабораторные и неврологические параллели //Современные аспекты лабораторной диагностики: Сб. науч. статей. — Ярославль, 2003. — С. 86-87 (соавт. Ю.К. Александров, H.H. Спирин, E.JI. Касаткина, Е.В. Ширманова, А.Н. Сенча, И.О. Степанов).

3. Лабораторная диагностика поражения шейного отдела позвоночника у больных с заболеваниями щитовидной железы // 10-я международная научная конференция «Ангиодоп - 2003»: Тез. докл. — Сочи, 2003. — С. 199—200 (соавт. Ю.К. Александров, H.H. Спирин, Е.Л. Касаткина, Е.В. Ширманова, А.Н. Сенча, Т.А. Буйдина, И.О. Степанов).

4. Поражение нервной системы у больных первичным гипотиреозом II Актуальные вопросы клинической эндокринологии: Сб. науч. статей. — Ярославль, 2004. — С. 140—143 (соавт. H.H. Спирин, Е.В. Ширманова).

5. Иммунологические аспекты полиневропатии у больных первичным гипотиреозом на фоне АИТ //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летаю со дня рождения А.П. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекции», XIV Все-

российской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов// Нейроиммунология: Ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал. — СПб., 2005. — Т. III, № 2. — С. 133 (соавт. H.H. Спирин, Ю.К. Александров, ЕЛ. Касаткина, В.А. Буланова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

ат — антитела

ТПО — пероксидаза тироцитов

ТГ — тиреоглобулин

ТТГ — гирсотропный гормон

св Т4 — свободный Т4

ЭНМГ— электронейромжнрафия

МРТ — магнитно-резонансная томография

ИНкл — клинический индекс невропатии

СВД — синдром вегетативной дистонии

ИНэмг— электронейромиографический индекс невропатии

УЗДГ — ультразвуковое дуплексное исследование

УЗИ — ультразвуковое исследование

НИКАНОРОВА Татьяна Юрьевна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.01.2006. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

Р 2 59 О 3

РНБ Русский фонд

2006-4 28480

В структуре патологии эндокринной системы в последние годы все большее место занимают дистиреоидные состояния, являющиеся причиной ухудшения качества жизни, работоспособности и интеллекта. Одним из дистиреоидных состояний с высокой частотой встречаемости является гипотиреоз.

Распространенность гипотиреоза в популяции по данным различных авторов может достигать 21% [81]. В среднем распространенность манифестного (клинического) гипотиреоза составляет 0,3-2%, субклинического — примерно 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. В группе женщин старшего возраста распространенность гипотиреоза может достигать 12% и более [81, 93, 98, 103, 129, 153]. Все это позволяет считать гипотиреоз одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. Высокая его распространенность, вовлечение в патологический процесс всех без исключения систем и органов, полиморфность клинической картины наряду с достаточно неспецифическими симптомами обуславливают большое медицинское и социальное значение проблемы ранней диагностики и устранения гипотиреоза.

С другой стороны, даже при одной и той же глубине гормональных нарушений и длительности гипотиреоза клиническая картина будет, как правило, индивидуальной. Отмечено, что больные с более выраженным гормональным дефицитом могут иметь менее выраженную патологию по сравнению с пациентами, у которых функция щитовидной железы страдает в меньшей степени [57]. Однако вопрос о причинах полиморфизма клинической картины при гипотиреозе не исследовался. Данные положения в полной мере относятся и к поражению нервной системы при гипотиреозе.

Опираясь на данные литературы как отечественных, так и зарубежных авторов [18, 20, 56, 57,127], можно сказать, что вопрос о причинах полиморфизма клинической картины, в том числе и поражений нервной системы, при гипотиреозе исследователями вообще не затрагивался. И, хотя в современных условиях в диагностике гипотиреоза на первый план выходят лабораторные исследования, а клинические данные имеют второстепенное значение [19, 37, 56, 57, 58], клиницисту в своей работе в значительной мере приходится опираться именно на данные осмотра.

Наиболее фундаментальными и современными работами, посвященными проблеме поражения нервной системы при эндокринных заболеваниях, являются труды Б.В. Дривотинова и М.З. Клебанова (1989г.) [24], а так же А.П. Калинина и С.В. Котова (2001 г) [30]. Однако даже в этих работах неврологическим проявлениям гипотиреоза посвящены лишь отдельные небольшие разделы. Наиболее изученными при гипотиреозе являются нервно-мышечные нарушения (гипотиреоидная миопатия и миотонический феномен) и поражение периферических нервов [21, 23 - 25, 30, 31, 47, 80, 88, 97, 105, 109, 116, 118, 120,123, 126, 130, 133, 136]. В то же время, данные о распространенности этих нарушений весьма вариабельны. Так, полиневропатию различные исследователи выявили у 3,2-90% пациентов [24, 88, 109, 133, 136], миопатию - у 4,4-80% [21, 25, 109, 124, 133, 136], а миотонический феномен-у 15,9-96,8% [21, 24, 124]. Наиболее часто в структуре хронической энцефалопатии описываются психоэмоциональные и интеллектуальные нарушения[20, 24, 30, 31, 49, 89, 99, 100 - 102, 107, 114, 117, 121, 131]. Среди признаков органического поражения головного мозга упоминаются вестибуломозжечковые нарушения [17,24, 31, 35, 49, 124, 157] и, реже, экстрапирамидные [24, 35].

Еще одной проблемой в области изучения гипотиреоза, на которой следует остановиться, является носительство антитиреоидных антител. Наиболее часто оно отмечается при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). По определению, АИТ — это органоспецифическое заболевание, которое в ряде случаев приводит к деструкции щитовидной железы с формированием первичного гипотиреоза [19, 57]. Лабораторным маркером АИТ являются антитела (ат) к щитовидной железе. При этом носительство антител к пероксидазе тироцитов (ТПО) и антител к ти-реоглобулину (ТГ) варьирует от 10 до 26% у женщин и от 3 до 9% у мужчин [70,

102, 111, 115, 131, 153]. Единственно возможным последствием АИТ считается развитие гипотиреоза [12,19, 56, 57, 72].

Однако появилась необходимость более широкого изучения проблемы АИТ и носительства антитиреоидных антител. Речь идет о так называемой энцефалопатии Хашимото.

При энцефалопатии Хашимото развиваются различные неврологические симптомы, которые возникают на фоне значительного повышения антитиреоидных ат, главным образом, к ТПО. Энцефалопатия Хашимото представляется достаточно независимой от функции щитовидной железы и часто встречается при эутиреозе, что исключает ее из списка осложнений тиреотоксикоза и микседемы. Ряд данных свидетельствует об участии аутоиммунных механизмов в формировании данной патологии [76, 77, 83, 91, 95, 125, 139, 140, 142].

Таким образом, неврологические нарушения при гипотиреозе и роль иммунных механизмов в их формировании изучены недостаточно, что и обуславливает актуальность настоящего исследования

Цель научного исследования: выявить клинические особенности поражения нервной системы при гипотиреозе на фоне аутоиммунного тиреоиди-та и постоперационном гипотиреозе, и уточнить роль антитиреоидных антител в развитии различных неврологических синдромов у больных аутоиммунным тиреоидитом, для определения дополнительных диагностических маркеров данной патологии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты встречаемости и выраженности различных неврологических синдромов у больных первичным гипотиреозом

2. Выявить особенности поражения нервной системы в зависимости от генеза первичного гипотиреоза.

3. Установить особенности поражения нервной системы в зависимости от тяжести гипотиреоза у больных аутоиммунным тиреоидитом.

4. Выявить особенности поражения нервной системы у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину.

5. Выделить неврологические признаки, позволяющие заподозрить гипофункцию щитовидной железы и дополнить алгоритм обследования больных с первичным гипотиреозом.

Научная новизна исследования:

1. Впервые выявлена высокая частота встречаемости психоэмоциональных, когнитивных нарушений, признаков органического поражения центральной и периферической нервной системы и нервно-мышечной патологии у больных субклиническим гипотиреозом. Установлено, что нев-розоподобный синдром, цефалгия и ряда рефлекторных вертеброгенных синдромов преобладали у больных субклиническим гипотиреозом, в то время как у пациентов с более выраженной недостаточностью функции щитовидной железы преобладали когнитивные нарушения, экстрапирамидный, миопатический и нейродистрофический синдромы.

2. Выявлено, что у большинства больных с первичным гипотиреозом имело место сочетание нескольких неврологических синдромов, выраженность которых носила, в основном, легкий и умеренный характер и не приводила к инвалидизации и социальной дезадаптации больных.

3. Доказано, что особенности клинической картины поражения нервной системы при первичном гипотиреозе зависели от его причины. В частности, у больных аутоиммунным тиреоидитом выявлено преобладание психоэмоциональных нарушений, цефалгии, поражения периферической нервной системы, тогда как у пациентов с постоперационным гипотиреозом преобладали когнитивные, миопатические нарушения и нейродистрофический синдром.

4. Установлено, что у больных с аутоиммунным тиреоидитом, который протекал на фоне повышения уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину, поражение нервной системы было более выражено по сравнению с группой пациентов, имеющих нормальный уро вень этих антитиреоидных антител.

5. Выявлены особенности клинической картины у больных в зависимости от вида повышенного антитиреоидного антитела: у больных с повышением уровня антител только к пероксидазе тироцитов преобладала энцефалопатия, а у больных с повышением уровня антител лишь к тиреоглобулину - поражение периферической нервной системы и нервно-мышечная патология.

Практическая значимость работы:

1. Показана необходимость наблюдения и лечения пациентов с первичным гипотиреозом совместно эндокринологом и неврологом, что обусловлено высокой частотой поражения центральной и периферической нервной системы при данной эндокринной патологии.

2. Доказана необходимость исследования функции щитовидной железы у пациентов с наличием сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатиче-ским синдромом и признаками негрубой энцефалопатии.

3. Обоснована необходимость исследования уровня антител к пероксидазе тироцитов и тиреоглобулину у больных первичным гипотиреозом, так как пациенты с повышенным уровнем этих антитиреоидных антител составляют группу риска по развитию тяжелых неврологических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гипотиреоз аутоиммунного генеза характеризуется преобладанием психоэмоциональных нарушения (астения, неврозоподобный синдром), цефал-гии, поражения периферической нервной системы (полиневропатия и туннельные синдромы); в то время как для постоперационного гипотиреоза характерно преобладание когнитивных нарушений, миопатического и нейродистрофического синдромов.

2. У больных субклиническим гипотиреозом преобладают неврозоподобный синдром, цефалгия и ряд рефлекторных вертеброгенных синдромов; у пациентов с клиническим гипотиреозом имеют место более выраженные когнитивные нарушения, экстрапирамидный, миопатиче-ский и нейродистрофический синдромы.

3. В возникновении патологии нервной системы у больных первичным гипотиреозом большое значение имеют аутоиммунные механизмы, о чем свидетельствуют более выраженные неврологические нарушения у пациентов с повышенным уровнем антитиреоидных антител в сыворотке крови (антитела к пероксидазе тироцитов и антитела к тиреогло-булину).

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии, а так же на кафедре хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО ЯГМА. Результаты исследования внедрены в работу поликлинической и стационарной службы НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ярославль ОАО «РЖД».

Апробация работы.

Результаты, полученные в ходе исследований, были доложены и обсуждены на областном обществе неврологов (г. Ярославль, 2005г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.П. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекции», XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005г.), врачебных конференциях НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ярославль ОАО «РЖД» (2003, 2004гг).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста и содержит 33 таблицы и 5 рисунков. Список изученной литературы включает в себя 67 работ отечественных и 93 работы зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Поражение нервной системы при первичном гипотиреозе являлось практически облигатным и у большинства пациентов было представлено со-четанным поражением периферической и центральной нервной системы. Основной клинической особенностью неврологических синдромов при современных формах первичного гипотиреоза являлось их «мягкое» течение, которое чаще всего не приводило к грубой социальной дезадаптации и инвалидизации больных.

2. Поражение периферической нервной системы проявлялось чувствительной полиневропатией (87,4%) в сочетании с туннельными невропатиями (67,9%), и дополнялось миотоническим феноменом (21,36%) и миопатиче-ским синдромом (18,5%). Поражение центральной нервной системы было представлено когнитивными нарушениями (74,8%) в сочетании с вестибу-ломозжечковым (79,6%), пирамидным (55,3%) и экстрапирамидным (15,5%) синдромами. Данные изменения сочетались с вегетативными нарушениями, неврозоподобным, астеническим синдромами и признаками поражения черепных нервов.

3. У больных аутоиммунным тиреоидитом с гипофункцией щитовидной железы преобладали цефалгический, астенический, неврозоподобный синдром, полиневропатия и туннельные невропатии. У больных постоперационным гипотиреозом превалировали когнитивные нарушения, мио-патические изменения и нейродистрофический синдром.

4. Неврологические нарушения имели связь с тяжестью гипотиреоза: при легко выраженном гормональном дефиците (субклинический гипотиреоз) имело место преобладание неврозоподобного, цефалгического и ряда рефлекторных вертеброгенных синдромов (вертебрального, мышечно-тонического и рефлекторно-болевого); у больных с отчетливым гормональным дефицитом (клинический гипотиреоз) преобладали когнитивные, экстрапирамидальные нарушения, миопатический и нейродистрофический синдромы.

5. У больных с повышенным уровнем антител к пероксидазе тироцитов и тиреоглобулину наблюдалось более выраженное поражение центральной и периферической нервной системы в виде увеличения выраженности и/или частоты встречаемости выявленных неврологических синдромов; при повышении уровня антител лишь к пероксидазе тироцитов преобладало поражение центральной нервной системы в виде более выраженной энцефалопатии, а при увеличении уровня антител только к тиреоглобулину в большей степени страдала периферическая нервная система, что проявлялось более выраженной полиневропатией в сочетании с туннельными синдромами и нервно-мышечной патологией

6. Наличие сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатическим синдромом и признаками негрубой энцефалопатии, позволяет заподозрить гипофункцию щитовидной железы и определяет необходимость дальнейшего эндокринологического обследования с обязательным определением уровня антител к пероксидазе тироцитов и антител к тиреоглобулину для обоснования дифференцированной тактики ведения этих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с наличием сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов, особенно в сочетании с легким миопатическим синдромом и признаками негрубой энцефалопатии, необходимо выделять в группу риска по обнаружению гипофункции щитовидной железы и проводить дальнейшее эндокринологическое обследование.

2. Всем пациентам с впервые установленным первичным гипотиреозом показано обязательное неврологическое обследование.

3. У больных первичным гипотиреозом целесообразно проводить исследование уровня антител к пероксидазе тироцитов и тиреоглобулину. Пациенты с повышенным уровнем этих антитиреоидных антител составляют группу риска по развитию тяжелых неврологических осложнений и требуют диспансерного наблюдения. При этом у больных с повышением уровня антител только к пероксидазе тироцитов следует ожидать преимущественно поражение центральной нервной системы, а у больных с повышением уровня антител лишь к тиреоглобулину высока вероятность поражения периферических нервов и развития нервно-мышечной патологии.