Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных гипотиреозом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных гипотиреозом
На правах рукописи
ВАХИТОВА ДИАНА ШАМИЛЕВНА
КЛИН ИКО-Н Е ЙРОФИЗИОЛОГ ИЧ ЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЙРОМОТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ
ГИПОТИРЕОЗОМ
14.00.13 - нервные болезни 14.00.03 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медниннеких наук
Казань. 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская
государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Гайнутдинов Альфред Ризванович доктор медицинских наук, профессор Анчикова Лидия Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Богданов Энвер Ибрагимович ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»
доктор медицинских наук, доцент Мадянов Игорь Вячеславович
ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития
Чувашии
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « 0 » ¡ЛХИ\(Ц 2007г. в / ? часов на заседании Диссертационного совета Д.208,033,02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, Д.М).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу; 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.
Автореферат разослав« V »
Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Е.К.Ларюкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Гипотиреоз является одним из самых частых нарушений функционального состояния щитовидной железы, что делает эту клиническую проблему актуальной для врачей разных специальностей. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического - до 10% среди женщин и до 3% среди мужчин (Фадеев В.В, и др, 2002, Петунина H.A., и др, 2007, Drinka Р J, et al, 1990; Miller M.J., et al., 1990; AI Dhahir L., 2000; Cohen A., et al., 2005) Наибольшая частота гипотиреоза отмечена среди женщин старшей возрастной группы, где этот показатель достигает 12% (Балаболкин М.И., 2002; Bemben D.A., et al.,1994; Sawin C.T., 1995).
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов распространяются практически на все проявления жизнедеятельности организма Находясь под регулирующим влиянием прямых или гуморально-опосредованных нервных импульсов, щитовидная железа, в свою очередь, оказывает существенное влияние на процессы, происходящие на разных уровнях нервной системы (Дривотинов Б В , и др., 1989, Калинин А П, и др, 2001). Тесная взаимосвязь двух систем обуславливает их взаимодействие не только в физиологических условиях, но и сопряженное включение в патологический процесс.
Неврологические расстройства являются составляющей клинической картины практически всех форм гипотиреоза, причем в ряде случаев они формируют синдромологическое ядро, значительно обгоняя другие проявления заболевания Тем не менее, вопросам взаимосвязи двух систем в клинической практике не придается достаточного значения (Гехт Б М, 1990, Дрибинская Н Э, 2000, Девликамова Ф.И, и др, 2003)
Предметом дискуссий остается вопрос о происхождении двигательных расстройств при гипотиреозе. Существует концепция, согласно которой нервно-мышечные изменения могут быть обусловлены нарушением функции сегментарных и надсегментарных систем мозга (Фридберг ДИ., 1974, Гольбер Л М, 1990).
Однако, имеющиеся в этой области данные, не дают полного представления об общих закономерностях, лежащих в основе расстройств моторной функции при недостатке тиреоидных гормонов В частности, недостаточно изученным остается вопрос о состоянии рефлекторной активности спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Между тем, эти данные могут иметь значение для понимания патогенеза и лечения двигательных расстройств при снижении функции щитовидной железы, в том числе и при субклиническом гипотиреозе.
Таким образом, представляется актуальным изучение клинических особенностей двигательных нарушений, а также функционального состояния рефлекторной активности сегментарных и супрасегменарных отделов центральной нервной системы у больных гипотиреозом.
Цель исследования - изучить клинико-нейрофизиологическое состояние нейромоторной системы у больных гипотиреозом в условиях дефицита тиреоидных гормонов и в процессе достижения медикаментозной компенсации
Задачи исследования:
1 Выявить клинические особенности нервно-мышечных нарушений у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом
2 Изучить рефлекторную активность спинальной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом.
3 Оценить варианты рефлекторной возбудимости ствола мозга у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом
4 Определить информативность электронейрофизиологических параметров, отражающих состояние спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных субюшническим и манифестным гипотиреозом
5. Оценить динамику клинико-функциональных нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом на фоне заместительной гормональной терапии.
Научная новизна. Впервые изучено функциональное состояние спинальных и супраспинальных отделов центральной нервной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Выявлено три варианта рефлекторной возбудимости сегментарных и супрасегментарных звеньев нейромоторной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом, из которых наиболее часто встречающийся гипорефлекторный.
Установлены электронейрофизиологические критерии, позволяющие оценить выраженность рефлекторных нарушений у больных гипотиреозом, характеризующиеся изменением порога, латентного периода, длительности и амплитуды рефлекторных ответов.
Предложен комплексный метод обследования, включающий в себя клиническое, лабораторное и электронейромиографическое исследования пациентов с субклиническим и манифестным гипотиреозом. Показано, что применение электронейромиографических методов позволяет адекватно оценивать влияние компенсации тиреоидной функции на динамику нервно-мышечных нарушений
Практическая значимость. Выявлены клинические особенности нервно-мышечных нарушений у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Показано, что гипотиреоз вызывает этапное нарушение рефлекторной активности спинальных и супраспинальных звеньев нейромоторной системы.
Определены наиболее информативные электромиографические показатели, отражающие нарушение рефлекторной активности сегментарных и супрасегментарных отделов мозга у больных гипотиреозом.
Определена значимость клинико-функциональных методов диагностики нейромоторных нарушений при субклиническом и манифестном
гипотиреозе. Установлено, что регистрация и анализ моно- и полисинаптических рефлекторных ответов позволяет адекватно изучать функциональное состояние рефлекторной активности спинальных и супраспинальных структур мозга у больных гипотиреозом, а также объективно оценивать влияние компенсации тиреоидной функции на динамику нервно-мышечных нарушений
Положения, выносимые на защиту: 1. Клинические варианты двигательных нарушений у больных гипотиреозом отражают особенности реакции ЦНС к дефициту тиреоидных гормонов. 2 Характер изменений амплитудно-временных характеристик Н-рефлекса больных гипотиреозом свидетельствует о нарушении рефлекторной активности спинного мозга
3. На этапах прогрессирования синдрома гипотиреоза (субклинического и манифестного) наблюдаются разнонаправленные нарушения рефлекторной возбудимости ствола мозга.
4. В ходе достижения медикаментозной компенсации наблюдается регресс клинико-функциональных нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу отделения неврологии ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, отделения эндокринологии НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре неврологии и рефлексотерапии и кафедре эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), XIV международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и
экологии» (Ялта, Гурзуф, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2006, 2007 гг.), межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО КГМА ФАЗ и СР (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 232 работы 115 отечественных и 117 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 21 рисунком, 27 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Работа выполнена в отделении нейродиагностики ГУ
«Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ и на базе кафедры эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» за период 2003 - 2007 гг.
Для решения поставленных задач обследовано 109 человек в возрасте от 20 до 69 лет, из которых: 38 пациентов с субклиническим гипотиреозом, 41 - с манифестным (первичным) гипотиреозом и контрольная группа, составленная из 30 практически здоровых человек. В группу с манифестным гипотиреозом вошли пациенты с впервые выявленным или некомпенсированным первичным гипотиреозом В динамике через 3 месяца обследовано 26 больных с первичным гипотиреозом на фоне назначения заместительной гормональной терапии
Критериями, исключающими из исследования, являлись наличие у больных инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований,
злоупотреблений алкоголем или лекарственными препаратами, наличие атеросклеротической, токсической, дисгормональной полиневропатий или остеохондроза позвоночника с выраженным болевым синдромом, а также сопутствующих эндокринологических заболеваний. Больные с вторичным гипотиреозом в настоящее исследование не включались Всем пациентам, давшим согласие на участие в исследовании, были объяснены цели и условия проведения данной работы.
Среди 79 пациентов со снижением функции щитовидной железы было 69 женщин и 10 мужчин (табл 1).
Таблица 1.
Распределение больных по полу в группах с субклиническим и манифестным гипотиреозом
Группа Мужчины Женщины Итого
Абс. % Абс % Абс %
Субклинический 3 7,9 35 92,1 38 100,0
Манифестный 7 17,1 34 82,9 41 100,0
Всего 10 12,7 69 87,3 79 100,0
Гипотиреоз чаще встречался среди женщин. В данной работе при случайной выборке соотношение мужчин и женщин составило 1:12 в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом и 1 5 в группе с манифестным гипотиреозом
При сборе анамнеза заболевания было установлено время появления первых клинических признаков гипотиреоза, и вычислена примерная длительность заболевания Средняя продолжительность заболевания в группе манифестного гипотиреоза составила 5,4±2,1 лет (от 1 года до 20 лет) У пациентов с субклиническим гипотиреозом нарушения функции щитовидной железы были выявлены при обращении впервые Появление
некоторых клинических признаков гипотиреоза больные чаще всего отмечали в течение последних нескольких месяцев
Наряду с общеклиническим обследованием всем пациентам проводилась оценка неврологического статуса, при этом особое внимание отводилось тестированию мышц туловища и конечностей. Оценка мышечной силы, тонуса и функции мышц осуществлялась согласно методическим рекомендациям, изложенным в руководствах по неврологии и клинической миологии (Хабиров ФА и др, 1994; Скоромец А А., и др., 1996; Иваничев Г.А., 1998, Триумфов А В., 2000)
Функциональное состояние щитовидной железы определялось иммуноферментным методом с помощью исследования свободного трийодтиронина (свТЗ), свободного тироксина (св.Т4) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), а также определения титра антител к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) и антител к тиреоглобулину (AT к ТГ) в сыворотке крови на аппарате IMMULITE фирмы DPC (США) с использованием наборов этой же фирмы
Ультразвуковое исследование щитовидной железы с допплерографией проводилось на аппарате «LOGIC 700 MR» (США) с датчиком 7 Гц
С целью изучения особенностей рефлекторной возбудимости спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных гипотиреозом применялись методики регистрации Н-рефлекса и мигательного рефлекса на нейрофизиологическом комплексе «Viking IV М» фирмы Nicolet.
При электронейромиографическом исследовании Н-рефлекса изучались следующие параметры 1) порог возникновения Н-рефлекса, 2) латентные периоды Н-рефлекса и М-ответа; 3) длительности Н-рефлекса и М-ответа; 4) амплитуды Н-рефлекса и М-ответа; 5) отношение максимальной амплитуды Н-рефлекса к максимальной амплитуде М-ответа (показатель моносинаптической рефлекторной возбудимости)
При изучении мигательного рефлекса учитывались следующие данные-порог возникновения R2 компонента, латентность раннего (R1) и позднего (R2) ответов мигательного рефлекса, их длительность и амплитуда
Биохимический анализ крови проводился стандартными общепринятыми методами на аппарате «Express plus» (США) с использованием реактивов фирмы «Bayer»
Электрокардиограмма у больных гипотиреозом регистрировалась на аппарате «Page Writer XLI» фирмы «Hewlett Packard» (США).
При выполнении работы проведено 135 гормональных исследований щитовидной железы (ТТГ, св.Т4, свТЗ, AT к ТПО, AT к ТГ), 109 ультразвуковых исследований щитовидной железы, 270 исследований сегментарных и надсегментарных структур головного мозга
Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики принятым для определения достоверности в медицицнских исследованиях Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере с использованием пакета прикладных программ «STATISTIKA» 6.0 («StatSoft Inc», USA) Проверялись гипотезы о виде распределений признаков сопоставляемых групп. Распределения признаков описывались средними значениями и среднеквадратичными отклонениями Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Статистически достоверными различия считали при Р<0,05
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Клинические особенности соматического и неврологического статуса у пациентов с субклиническим гипотиреозом
При изучении этиологических факторов заболевания выявлено, что основной причиной развития гипотиреоза у 85,4% больных был хронический аутоиммунный тиреоидит. На втором месте среди причин снижения функции
щитовидной железы находился эндемический зоб (9,7%). И последнее место занимало оперативное лечение различных форм зоба (4,9%).
При сборе анамнеза у больных гипотиреозом выявленные жалобы систематизировались в группы нарушений- нервно-психических, нервно-мышечных, обменно-энергетических, обменно-трофических, сердечнососудистых, желудочно-кишечных, репродуктивных и нарушений водно-солевого обмена
Наиболее часто при субклиническом гипотиреозе страдала эмоциональная сфера. В 15,9% случаев пациенты обращали внимание на подавленное настроение и снижение интереса к окружающему. Жалобы на ухудшение памяти предъявили 31,6%, ослабление внимания - 34,2% и замедление мышления - 34,2% обследованных пациентов с субклиническим гипотиреозом Сонливость днем, бессонница ночью, затруднение засыпания отметили 26,3% больных Практически каждый третий пациент жаловался на головные боли.
При субклиническом гипотиреозе часто диагностировались нервно-мышечные нарушения- мышечная слабость (28,9%), мышечная утомляемость (28,9%), миалгии (7,9%) и судороги в мышцах (26,3%) Больных беспокоили парестезии (26,3%) и онемения конечностей (28,9%).
Псевдомиотонические признаки наблюдались у 13,2% больных и проявлялись слабостью мышц, а также затруднением при выполнении первых движений после длительного отдыха Снижение сухожильных рефлексов выявлялось в 26,3% случаев, в 7,9% - данные рефлексы отсутствовали. Результаты мышечного тестирования выявили незначительное снижение мышечной силы в проксимальных группах мышц у 68,4% больных субклиническим гипотиреозом.
Анализ результатов исследования уровня содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови пациентов с субклиническим гипотиреозом показал, что средний уровень ТТГ в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом был 7,9±0,47 мкМЕ/мл (Р<0,001), свТ4 - 15,7± 0,45 пмоль/л
(РХ),05), св.ТЗ - 4,4 ± 0,14 пмоль/л (Р>0,05), АТ к ТПО - 373,1±69,74 МЕ/мл, АТ к ТГ - 335,5±84,39 МЕ/мл
По данным ультразвукового исследования щитовидной железы в группе больных с субклиническим гипотиреозом средний тиреоидный объем составил 14,6±1,26 мл Коллоидные узловые образования выявлены в 9 (23,7%), гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита - в 10 (26,3%) и атрофическая форма - в 3 (7,9%) случаях Аутоиммунный тиреоидит без изменения тиреоидного объема был у 16 (42,1%) пациентов с субклиническим гипотиреозом.
Достоверных различий в биохимических показателях в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом не выявлено. Однако, наблюдалась некоторая тенденция к повышению среднего уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, индекса атерогенности и креатинфосфокиназы
Результаты исследования рефлекторной активности спинного мозга у пациентов с субклиническим гипотиреозом
Исследования амплитудно-временных характеристик Н-рефлекса были проведены у 38 пациентов с субклиническим гипотиреозом. Контрольную группу составили 30 здоровых пациентов
С учетом существующих нейрофизиологических представлений о природе рефлекторных ответов нами были выделены 3 типа рефлекторной возбудимости спинного мозга у больных субклиническим гипотиреозом, нормовозбудимый (I тип), гипервозбудимый (П тип), гиповозбудимый (III тип)
Нормовозбудимый вариант рефлекторной активности спинного мозга был выявлен у 23 (60,5%) больных субклиническим гипотиреозом.
У 5 (13,2%) пациентов выявлялся гиперрефлекторный вариант возбудимости спинного мозга На это указывало снижение абсолютных величин порогов рефлекторных реакций до 5,5±0,70 мА (контроль 13,4±0,71 мА, Р<0,05) и латентного периода Н-рефлекса до 26,7±0,91 мс (контроль
29,1±0,93, Р<0,05). Кроме того, был снижен диапазон нарастания амплитуды Н-рефлекса от пороговой до максимальной величины
У 10 (26,3%) больных с субклиническим гипотиреозом наблюдался гипорефлекгорный вариант возбудимости спинного мозга На это указывало отчетливое увеличение порога возбудимости Н-рефлекса до 25,8±0,75 мА (Р<0,01) и диапазона нарастания амплитуды Н-рефлекса, а также снижение показателя Н/М до 0,31±0,04 (контроль 0,55±0,03, Р<0,01)
Результаты анализа рефлекторной активности ствола мозга у пациентов с субклиническим гипотиреозом
При электрической стимуляции в проекции выхода надглазничного нерва возникали рефлекторные ответы, состоящие из раннего (Ш) и позднего (К2) компонентов
Латентные периоды II1 и 112 у здоровых лиц в среднем составили 9,5±0,16 мс и 30,3±0,55 мс, соответственно Длительность рефлекторного ответа для И1 не превышала 9,4±0,22 мс, при этом его амплитуда составила 312,2±9,31 мкВ В свою очередь, длительность И2 находилась в пределах 45,8±1,77 мс, а значения его амплитуды — 460,4±9,05 мкВ Необходимо также отметить, что у испытуемых контрольной группы в инспираторную фазу наблюдалась тенденция к уменьшению длительности И2, а при выдохе — облегчение рефлекторного ответа Более отчетливая дыхательная модуляция позднего рефлекторного ответа, в частности, в виде уменьшения длительности Я2 до 25,3±1,5% (Р<0,01) - была отмечена нами в ходе выполнения испытуемыми маневра форсированного вдоха В этих условиях динамика латентного периода И2 имела тенденцию к увеличению (-7,8%, Р<0,05). В свою очередь, форсированный выдох значительно чаще сопровождался облегчением Я2, с уменьшением латентного периода и увеличением его амплитудно-временных характеристик Пробы с резистивной нагрузкой и с гипервентиляцией вызывали у 70 % здоровых лиц уменьшение латентного времени Л2 с отчетливым увеличением его длительности Как правило, такая перестройка К2 сохранялась лишь на
протяжении первых 30-40 с от начала пробы, затем, его временные значения стремились к исходным величинам
У 20 (52,6%) пациентов с субклиническим гипотиреозом амплитудно-временные характеристики в стандартных условиях проведения электромиографического исследования не имели достоверных различий с аналогичными параметрами мигательного рефлекса контрольной группы.
У 6 (15,8%) — регистрировался гипорефлекторный вариант мигательного рефлекса с латентным периодом 39,0± 1,96 мс (Р<0,05) и длительностью Я2-ответа в среднем 30,7±1,61 мс (Р<0,05) Необходимо подчеркнуть, что если в группе здоровых устойчивый Я2 появлялся при интенсивности стимуляции 6-8 мА, то у данных больных требовалась интенсивность стимуляции в 11-15 мА Кроме того, ни форсированные дыхательные маневры, ни гипервентиляционные пробы не вызывали отчетливой модуляции мигательного рефлекса, столь характерной для контрольной группы
В 12 (31,6 %) случаях у пациентов с субюганическим гипотиреозом регистрировался гиперрефлекторный вариант мигательного рефлекса. При этом наблюдалось достоверное растормаживание 112 Так, амплитуда позднего ответа составляла в среднем 584,2±4,36 мкВ (контроль 460,4±9,05 мкВ, Р<0,05) и длительность - 77,5±4,4 мс (45,8±1,77 мс, Р<0,05)
Таким образом, результаты проведенного исследования амплитудно-временных параметров Н-рефлекса и мигательного рефлекса показали, что у больных субклиническим гипотиреозом имеет место разнонаправленная рефлекторная возбудимость спинного мозга, а также ствола мозга
Клинические особенности соматического и неврологического статуса у больных манифестным гипотиреозом
Ведущее место среди жалоб больных манифестным гипотиреозом занимали нарушения нервно - психических функций У 87,8% больных наиболее частыми были изменения эмоционально-волевой сферы, проявлявшиеся в апатии, вялости, безынициативности, снижении интереса к
окружающему. В 70,7 % случаев заболеваний манифестным гипотиреозом больные не могли выполнять свои профессиональные обязанности в связи с нарушением внимания, замедлением мышления и восприятия информации Снижение памяти было одной из наиболее частых жалоб пациентов (82,9 %). При этом особенно страдала память на текущие события. Каждый второй больной первичным гипотиреозом отмечал головные боли различные по локализации, характеру и интенсивности.
Нарушения сна и бодрствования у больных гипотиреозом не были однозначными- отмечали выраженную сонливость днем 27 (65,9%) и нарушения ночного сна 20 (48,8%) человек с манифестным гипотиреозом
Среди неврологических симптомов у пациентов данной группы наиболее частыми были указания на мышечную слабость (70,7%) и мышечную утомляемость (68,3%). Мышечная слабость в верхних и нижних конечностях, возникавшая по утрам, часто не проходила, а усиливалась с началом произвольных движений При работе мышц быстро развивалась утомляемость в конечностях До 70,7% больных жаловались на замедленность движений, что воспринималось окружающими как «леность» больных Кроме того, часто встречались указания на мышечные боли (31,7%) и судороги в икроножных мышцах (65,9%). Большинство обследованных (58,5 %) отмечали парестезии по типу «ползанья мурашек», жжения, покалывания и онемения в верхних и нижних конечностях.
При обследовании больных манифестным гипотиреозом данные объективного осмотра систематизировались в симптомокомплексы: нервно-психический (48,8 %), нервно-мышечный (73,2 %), обменно-трофический (87,8 %), обменно-энергетический (58,5%), сердечно-сосудистый (46,3 %), желудочно-кишечный (29,2 %), вторичных эндокринных нарушений (7,3 %) и нарушений водно-солевого обмена (65,9 %)
Нервно-мышечные расстройства, прежде всего, проявлялись замедленностью движений Снижение мышечной силы в проксимальных
группах мышц до 4-х баллов выявлено у 25 (61,0%) и до 3-х баллов - у 10 (24,4%) больных манифестным гипотиреозом
У 5 (12,2 %) больных в основном с гипотиреозом тяжелой степени выявлена гипертрофическая форма гипотиреоидной миопатии При осмотре этих больных и пальпации мышц обращало на себя внимание значительное увеличение и уплотнение скелетных мышц конечностей Атрофической формы гипотиреоидной миопатии среди обследованных пациентов не выявлено Болезненность мышц при пальпации наблюдалась у 17 (41,4 %) человек с манифестным гипотиреозом. У 20(48,8%) больных манифестным гипотиреозом при обследовании определен псевдомиотонический синдром Среди рефлекторных нарушений при гипотиреозе ведущее место занимал симптом Вольтмана (удлинение времени ахиллова рефлекса), который является наиболее характерным симптомом гипотиреоза. Среди 41 больного манифестным гипотиреозом удлинение времени ахиллова рефлекса выявлено у 22 (53,7 %) человек, а у 6 (14,6%) больных ахилловы рефлексы отсутствовали, что, вероятнее всего, обусловлено поражением периферического мотонейрона. Выявлялась четкая зависимость между степенью выраженности неврологических нарушений и клинической картиной гипотиреоза. Следует подчеркнуть, что удлинение времени безусловного рефлекса у больных гипотиреозом выявлялось не только с ахилловых рефлексов, но и в ряде случаев с периостальных
У 19 (46,3%) больных с гипотиреозом средней и тяжелой степени наблюдалась неустойчивость положения вытянутых вперед рук, которые при этом непроизвольно постепенно опускались и вновь произвольно поднимались Очевидно, это было связано со слабостью и повышенной утомляемостью мышц проксимального отдела верхних конечностей.
Уровень ТТГ в группе манифестного гипотиреоза составил 15,2±1,00 мкМЕ/мл (Р<0,001), св Т4 - 6,6±0,47 пмоль/л (Р<0,001), , св.ТЗ -2,3± 0,14 пмоль/л (Р<0,001), АТ к ТПО - 577,1±65,55 МЕ/мл, АТ к ТГ -390,5±63,21 МЕ/мл
В группе больных с манифестным гипотиреозом средний объем щитовидной железы по данным УЗИ составил 12,8±1,33 мл (контроль 10,8±0,73 мл). Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита наблюдалась в 9, атрофическая форма - в 7, изменений тиреоидного объема не было в 19 случаях хронического аутоиммунного тиреоидита, коллоидные узловые образования в щитовидной железе по данным УЗИ выявлены в трех (7,3%) случаях.
У больных манифестным гипотиреозом выявлено достоверное повышение уровня холестерина 7,8±0,46 ммоль/л (Р<0,05), липопротеидов низкой плотности 5,5±0,36 ммоль/л (Р<0,05) и индекса атерогенности 5,3±0,14 (Р<0,05).
Результаты исследования рефлекторной активности спинного мозга у больных манифестным гипотиреозом
Нормовозбудимый вариант рефлекторной активности спинного мозга был выявлен у 6 (14,6 %) больных манифестным гипотиреозом.
У 3 (7,3 %) больных этой же группы выявлялся гиперрефлекторный вариант возбудимости спинного мозга. На это указывало снижение средней величины порога рефлекторных реакций до 6,4±0,87 мА (контроль 13,4±0,71 мА, Р<0,05), диапазона нарастания амплитуды Н-рефлекса от пороговой до максимальной величины, а также увеличение отношения Н/М - 0,69±0,04 (контроль 0,55±0,03, Р<0,01).
В 32 (78,0%) случаях манифестного гипотиреоза наблюдался гипорефлекторный вариант возбудимости спинного мозга На это указывало отчетливое увеличение порога возбудимости Н-рефлекса до 28,3±0,84 мА (контроль 13,4±0,71 мА, Р<0,01) и снижение показателя Н/М до 0,32±0,02 (контроль 0,55±0,03, Р<0,01) В 6 (14,6 %) случаях нам не удалось зарегистрировать Н-рефлекс, несмотря на соблюдение всех методических рекомендаций.
Таким образом, результаты проведенного исследования Н-рефлекса свидетельствовали о том, что у больных манифестным гипотиреозом
наблюдаются разноплановые изменения рефлекторной возбудимости спинного мозга Наиболее типичным вариантом являлся гипорефлекторный вариант Для синдрома гипотиреоза, как правило, характерно понижение возбудимости как низкопороговых, так и высокопороговых элементов мотонейронного пула. На это, в частности, указывает повышение порога рефлекторного ответа, а также увеличение диапазона нарастания амплитуды Н - рефлекса от пороговых до максимальных величин.
Результаты анализа рефлекторной активности ствола мозга у больных манифестным гипотиреозом
У подавляющего числа больных манифестным гипотиреозом (65,9%) регистрировался гипорефлекторный вариант мигательного рефлекса с латентным периодом 40,1±1,20 мс (контроль 30,5±0,79 мс, Р<0,01) и длительностью 1*2 30,6±2,51 мс (контроль 46,2±1,61 мс, Р<0,01). Необходимо подчеркнуть, что если в группе здоровых устойчивый И2 появлялся при интенсивности стимуляции 10-12 мА, то у данных больных требовалась интенсивность стимуляции в 15-20 мА Кроме того, ни форсированные дыхательные маневры, ни гипервентиляционные пробы не вызывали отчетливой модуляции мигательного рефлекса столь характерной для контрольной группы. Лишь у 4 (9,8 %) обследованных нами больных манифестным гипотиреозом наблюдался гиперрефлекторный ответ Так, амплитуда его составляла 520,2±8,91 мкВ (контроль 449,6±6,47 мкВ, Р<0,05), длительность — 74,3±3,8 мс (контроль 46,2±1,61 мс, Р<0,05)
Анализ показателей мигательного рефлекса больных исследуемых групп показал отчетливое снижение порога вызываемого рефлекса до 2,2±0,16мА (контроль 7,1±0,48 мА, Р<0,05) у больных манифестным гипотиреозом с гиперрефлекторным вариантом возбудимости ствола мозга и значительное повышение порога у больных до 14,5±0,51 мА (Р<0,05) с гипорефлекторным вариантом В этих условиях достоверно изменялся латентный период позднего 112 полисинаптического компонента мигательного рефлекса
Результаты проведенного исследования амплитудно-временных параметров мигательного рефлекса больных манифестным гипотиреозом показали, что для синдрома гипотиреоза наиболее характерным является гипорефлекторный вариант нарушения возбудимости ствола мозга
Влияние коррекции тиреоидной функции на нервно — мышечные нарушения при манифестном гипотиреозе
Были сопоставлены неврологические нарушения у 26 больных манифестным гипотиреозом до назначения заместительной гормональной терапии и через 3 месяца на фоне лечения Ь-тироксином. Доза Ь-тироксина колебалась в пределах 50-100 мкг/сут. Ь-тироксин принимался за 30 минут до завтрака Были проведены элекгронейромиографические исследования Н-рефлекса и мигательного рефлекса.
Исследование, проведенное через 3 месяца от начала заместительной гормональной терапии, показало, что многие симптомы гипотиреоза устраняются частично или полностью
Отмечена положительная динамика в нервно-психическом состоянии больных Уменьшилось количество жалоб на сонливость в дневные часы с 92,3 % до 65,4 % и головные боли - с 50,0 % до 15,4 % Жалобы на снижение памяти, замедление мышления и нарушение внимания сохранялись лишь в 23,1 % случаев, в то время как до назначения гормональной терапии данные жалобы отмечались у 80,8 % обследованных больных. Уменьшилось число больных с симптомами нервно-мышечных нарушений мышечной утомляемостью - с 69,2 % до 46,2 %, мышечной слабостью - с 76,9 % до 50,0%, болями в икроножных мышцах - с 38,5 % до 23,1 %, парестезиями - с 53,8 % до 34,6 %, судорогами в мышцах - с 61,5 % до 34,6 %, замедлением сухожильных рефлексов - с 73,1% до 57,7%, гипертрофией и уплотнением мышц - с 15,4% до 11,5%, болезненностью мышц при пальпации - с 46,2% до 30,8%, псевдомисггоническим синдромом - с 42,3% до 30,8%. У большинства обследуемых улучшилось состояние обменно-энергетических процессов- снизилось количество жалоб на непереносимость холода и
зябкость с 57,7 % до 38,5 % Уменьшилась прибавка веса - с 65,4 % до 23,1 %, сухость кожи - с 92,3 % до 76,9 %, выпадение волос - с 84,6 % до 46,2 % и ломкость ногтей - с 76,9 % до 57,7 %
Через 3 месяца на фоне заместительной гормональной терапии наблюдалась положительная динамика по основным параметрам Н-рефлекса и М-ответа (табл. 2)
Таблица 2.
Отдаленные результаты основных параметров Н-рефлекса у больных манифестным гипотиреозом на фоне лечения Ь-тироксином
Параметры Исходно п=26 Через 3 месяца на фоне лечения п=26 Р
Порог вызывания Н-рефлекса (мА) 25,9±2,13 15,5±2,22 <0,001
Латентный период Н-рефлекса (мс) 32,5±0,67 30,6±0,81 <0,001
Латентный период М-ответа (мс) 8,4±0,16 6,4±0,22 <0,001
Длительность Н-рефлекса (мс) 10,4±0,65 12,5±0,58 <0,001
Длительность М — ответа (мс) 16,3±0,55 14,0±0,56 <0,001
Амплитуда Н - рефлекса (мВ) 1,9±0,59 3,3±0,90 <0,05
Амплитуда М - ответа (мВ) 4,8±1,14 8,3±0,94 <0,01
Отношение амплитуд Н/М 0,31±0,05 0,52±0,06 <0,05
Примечание оценка статистической значимости изменений проводилась с применением парного критерия Стьюдента.
Повышение уровня содержания тиреоидных гормонов в крови больных манифестным гипотиреозом привело к повышению возбудимости мотонейронного пула и уменьшению процессов сегментарного торможения Эти изменения отразились на уменьшении порога рефлекторного ответа и латентного периода, а также увеличении длительности рефлекса и повышении амплитуды Н-рефлекса по сравнению с исходными данными
У четырех больных при первом обращении Н-рефлекс не регистрировался. Однако, через 3 месяца после назначения Ь-тироксина в данной группе больных зафиксировано появление Н-рефлекса.
В качестве показателя состояния рефлекторной возбудимости супрасегментарных отделов нервной системы проводилась оценка параметров мигательного рефлекса у больных манифестным гипотиреозом исходно и на фоне назначения Ь-тироксина. Полученные данные представлены в табл.3.
Таблица 3.
Отдаленные результаты основных параметров мигательного рефлекса у больных манифестным гипотиреозом на фоне лечения Ь-тироксином____
Параметры Исходно п=26 Через 3 месяца на фоне лечения п=26 Р
Порог 112 (мА) 13,5±0,44 7,0±0,63 <0,001
Латентный период К1(мс) 11,1±0,37 9,5±0,35 <0,001
Латентный период 112 (мс) 36,1 ±0,72 32,7±0,78 <0,001
Длительность Ш (мс) 12,8±0,67 10,9±0,55 <0,001
Длительность 112 (мс) 35,3±1,85 49,4± 1,16 <0,001
Амплитуда Ю (мкВ) 181,8±6,60 348,9±7,26 <0,01
Амплитуда 1*2 (мкВ) 169,3±4,82 269,8±5,39 <0,05
Примечание- оценка статистической значимости изменений проводилась с применением парного критерия Стьюдента.
Наблюдалась отчетливая положительная динамика по основным параметрам рефлекторного ответа- снижение порога вызывания ответа и латентного периода, увеличение длительности и амплитуды 112 ответа
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у больных манифестным гипотиреозом нарушения рефлекторной возбудимости на фоне заместительной гормональной терапии имеют обратимый характер.
22
ВЫВОДЫ
1. Клиническими особенностями гипотиреоидной миопатии являются: преобладание нарушений в мышцах тазового пояса и проксимальной мускулатуре нижних конечностей, в мышцах плечевого пояса и проксимальной мускулатуре верхних конечностей Характерным признаком также является преобладание мышечной слабости над степенью их атрофии
2 Субклинический и манифестный гипотиреоз вызывают нарушения рефлекторной возбудимости спинного мозга Наиболее выраженные нейродинамические нарушения - гипорефлексия отмечаются у 78% больных манифестным гипотиреозом
3 У больных субклиническим и манифестным гипотиреозом наблюдаются разнонаправленные нарушения рефлекторной возбудимости ствола мозга. Наиболее типичным вариантом нарушения супрасегментарного контроля у больных субклиническим гипотиреозом является гиперрефлексия, манифестным гипотиреозом - гипорефлексия
4. Наиболее информативными критериями нарушения рефлекторной возбудимости спинного мозга у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом являются повышение порога вызывания рефлекторного ответа, увеличение латентного периода и диапазона нарастания амплитуды рефлекса от пороговой до максимальной величины и снижение амплитуды Н-рефлекса.
Наиболее информативными критериями нарушения рефлекторной возбудимости ствола мозга у больных гипотиреозом являются, повышение порога вызывания рефлекторного ответа, увеличение латентного периода и уменьшение длительности позднего (112) компонента мигательного рефлекса
5. На фоне лечения Ь - тироксином происходит регресс клинических симптомов гипотиреоза и клинических проявлений нервно-мышечных
нарушений, а также центральных и периферических нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные субклиническим и манифестным гипотиреозом нуждаются в детальном клинико-неврологическом обследовании с акцентом на состояние нейромоторной системы. Наиболее типичными признаками поражения нейромоторной системы являются преобладание слабости в мышцах тазового пояса и проксимальной мускулатуре нижних конечностей, а также в мышцах плечевого пояса и проксимальной мускулатуре верхних конечностей.
2 Регистрация и анализ амплитудно-временных параметров Н-рефлекса и мигательного рефлекса позволяют выявлять нарушения рефлекторной возбудимости спинальных и супраспинальных отделов нервной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом Наиболее характерными электромиографическими признаками нарушений являются: увеличение порога вызывания рефлексов, латентного периода и длительности, а также снижение амплитуды рефлекторных ответов
3 Назначение заместительной гормональной терапии является обязательным для купирования центральных и периферических нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Вахитова Д Ш Оценка рефлекторной возбудимости спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных первичным гипотиреозом / Д Ш Вахитова, Л И Анчикова, А Р Гайнутдинов, Г Р Ваганова, Т.Г Фалина, Е А Баранова, Р X Фахуртдинов // Неврологический вестник. Журнал им. В М Бехтерева - 2006 - Т XXXVIII -Вып 3-4 -С 27-29.
2 Вахитова Д Ш Функциональная активность сегментарных и супрасегментарных отделов нервной системы у больных гипотиреозом /
Д.Ш. Вахитова // Научно — практическая конференция молодых ученых Тез.докладов. - Казань, 2006. - С. 205-206
3 Анчикова Л.И Электрофизиологическая оценка спинальных и супраспинальных отделов нервной системы у больных гипотиреозом. /Л И Анчикова, АР Гайнутдинов, Д.Ш. Вахитова, Т.Г. Фалина, ГР Вагапова, Е.А. Баранова, Р X Фахуртдинов // Тезисы - V Всероссийский конгресс эндокринологов. - Москва, 2006. - С 276.
4. Вахитова Д Ш Рефлекторная активность сегментарных и супрасегментарных отделов нервной системы у пациентов с субклиническим гипотиреозом / Д Ш Вахитова, Г.Р Вагапова, ТГ Фалина, Л И. Анчикова, А Р. Гайнутдинов, Е.А Баранова, Р X. Фахуртдинов // XTV международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» IT + M&F2006.- Украина Крым. Ялта Гурзуф, 2006. - С 363-364
5 Вахитова ДШ Особенности рефлекторной активности ствола мозга у больных первичным гипотиреозом / Д.Ш. Вахитова, Г.Р. Вагапова, Е.А. Баранова, Р.Х. Фахуртдинов И Научно — практическая конференция молодых ученых Тез.докладов - Казань, 2007 - С 229-230
6 Vahytova D Dynamics of late component of blink reflex among patients with hypothyroidism / D Vahytova, G Vagapova, T Falyna, L Anchycova, A Gaynutdynov, E Baranova, RFahurtdynov // European Journal of Natural History.- 2007 - №2 - P. 53-54.
Отпечатано в ООО «Печатный дъор». г, Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207
Тел: 272-74-59. 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД №7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 5.10.2097г. Усл. лл 1,0 Заказ № К-6450. Тираж 100 зю. Формат 60x84 1/16. Вумага офсетная. Печать - ризография.
Оглавление диссертации Вахитова, Диана Шамилевна :: 2007 :: Казань
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Неврологическая семиотика гипотиреоза.
1.2. Электрофизиологическая оценка возбудимости спинальных отделов нейромоторной системы методом регистрации и анализа Н-рефлекса.'.'.л.
1.3. Электрофизиологическая оценка возбудимости супраспинальных отделов нейромоторной системы методом регистрации и анализа мигательного рефлекса.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы исследования функционального состояния щитовидной железы.
2.3. Инструментальные методы исследования щитовидной железы при гипотиреозе.
2.4. Электронейрофизиологические методы исследования при гипотиреозе.
2.4.1. Оценка рефлекторной активности спинного мозга при гипотиреозе методом регистрации и анализа Н-рефлекса.
2.4.2. Оценка рефлекторной активности ствола головного мозга при гипотиреозе методом регистрации и анализа мигательного рефлекса.
2.5. Дополнительные методы исследования больных гипотиреозом.
2.6. Методы статистической обработки.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1.1. Клинические особенности соматического и неврологического статуса у пациентов с субклиническим гипотиреозом.
3.1.2. Результаты исследования рефлекторной активности спинного мозга у пациентов с субклиническим гипотиреозом.
3.1.3. Результаты анализа рефлекторной активности ствола мозга у пациентов с субклиническим гипотиреозом.
3.2.1. Клинические особенности соматического и неврологического статуса у больных манифестным гипотиреозом.
3.2.2. Результаты исследования рефлекторной активности спинного мозга у больных манифестным гипотиреозом.
3.2.3. Результаты анализа рефлекторной активности ствола мозга у больных манифестным гипотиреозом.
3.3. Влияние коррекции тиреоидной функции на нервно-мышечные нарушения при манифестном гипотиреозе.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Вахитова, Диана Шамилевна, автореферат
Актуальность. Гипотиреоз является одним из самых частых нарушений функционального состояния щитовидной железы, что делает эту клиническую проблему актуальной для врачей разных специальностей. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического - до 10% среди женщин.и до 3%>среди мужчин (Фадеев В.В, Мельниченко Г.А., 2002; Петунина Н.А., Трухина Л.В., 2007; Drinka P.J., Nolten W.E., 1990; Miller M.J., Pan С., Barzel U.S., 1990; A1 Dhahir L., Rai G.S., 2000; Cohen A., Gautier M., Jublanc C. et al. 2005). Наибольшая частота гипотиреоза отмечена среди женщин старшей' возрастной группы, где этот показатель достигает 12% (Балаболкин М.И., 2002; Bemben D.A., Hamm R.M., Morgan L.,1994; Sawin C.T., 1995).
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов распространяются практически на все проявления жизнедеятельности организма. Находясь под регулирующим влиянием прямых или гуморально - опосредованных нервных импульсов, щитовидная железа, в свою очередь, оказывает существенное влияние на процессы, происходящие на разных уровнях нервной системы (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Калинин А.П., Котов С.В., 2001). Тесная взаимосвязь двух систем обуславливает их взаимодействие не только в физиологических условиях, но и сопряженное включение в патологический процесс.
Неврологические расстройства являются составляющей клинической картины практически всех форм гипотиреоза, причем* в ряде случаев они формируют синдромологическое ядро, значительно- обгоняя другие проявления заболевания. Тем не менее, вопросам взаимосвязи двух систем в клинической практике не придается достаточного значения (Гехт Б.М., 1990; Дрибинская Н.Э., 2000; Девликамова Ф.И., Мухаметшина P.M., 2003).
Предметом дискуссий остается вопрос о происхождении двигательных расстройств при гипотиреозе. Существует концепция, согласно которой нервно-мышечные изменения могут быть обусловлены нарушением функции сегментарных и надсегментарных систем мозга (Фридберг Д.И., 1974; Гольбер Л.М., 1990).
Однако, имеющиеся в этой области данные, не дают полного представления об общих закономерностях, лежащих в основе расстройств моторной функции при недостатке тиреоидных гормонов. В частности, недостаточно изученным остается вопрос о состоянии рефлекторной активности спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Между тем, эти данные могут иметь значение для понимания патогенеза и лечения двигательных расстройств при снижении функции щитовидной железы, в ' том числе и при субклиническом гиптиреозе.
Таким образом, представляется актуальным изучение клинических особенностей двигательных нарушений, а также функционального состояния, рефлекторной активности сегментарных и, супрасегментарных отделов центральной нервной системы у больных гипотиреозом".
Цель исследования - изучить клинико-нейрофизиологическое состояние нейромоторной системы у больных гипотиреозом в условиях дефицита тиреоидных гормонов и в процессе достижения медикаментозной компенсации.
Задачи исследования:
1. Выявить клинические особенности нервно-мышечных нарушений у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом.
2. Изучить рефлекторную активность спинальной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом.
3. Оценить варианты рефлекторной возбудимости ствола мозга у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом.
4. Определить информативность электронейрофизиологических параметров, отражающих состояние спинальных и супраспинальных отделов нейромоторной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом.
5. Оценить динамику клинико-функциональных нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом на фоне заместительной гормональной терапии.
Научная новизна. Впервые изучено функциональное состояние спинальных и супраспинальных отделов центральной нервной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Выявлено три варианта рефлекторной возбудимости сегментарных и супрасегментарных звеньев нейромоторной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом, из которых наиболее часто встречающийся гипорефлекторный.
Установлены электронейрофизиологические критерии, позволяющие оценить выраженность рефлекторных нарушений у больных гипотиреозом; характеризующиеся изменением порога, латентного периода, длительности и амплитуды рефлекторных ответов.
Предложен комплексный метод обследования, включающий в себя клиническое, лабораторное и электронейромиографическое исследования пациентов с субклиническим и манифестным - гипотиреозом. Показано, что применение электронейромиографических методов позволяет адекватно оценивать влияние компенсации тиреоидной функции на динамику нервно-мышечных нарушений.
Практическая значимость. Выявлены клинические особенности нервно-мышечных нарушений у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Показано, что гипотиреоз вызывает этапное нарушение рефлекторной активности спинальных и супраспинальных звеньев нейромоторной системы.
Определены наиболее информативные электромиографические показатели, отражающие нарушение рефлекторной активности сегментарных и супрасегментарных отделов мозга у больных гипотиреозом.
Определена значимость клинико-функциональных методов диагностики нейромоторных нарушений при субклиническом и манифестном гипотиреозе. Установлено, что регистрация и анализ моно- и полисинаптических рефлекторных ответов позволяет адекватно изучать функциональное состояние рефлекторной активности спинальных и супраспинальных структур мозга у больных гипотиреозом, а также объективно оценивать влияние компенсации- тиреоидной функции на динамику нервно-мышечных нарушений.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу отделения неврологии- ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» М3: РТ, отделения эндокринологии НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре неврологии и рефлексотерапии и кафедре эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены, на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), XIV международной конференции и дискуссионном-научном клубе «Новые информационные технологии- в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта, Гурзуф, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2006, 2007 гг.), межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО КГМА ФАЗ и CP (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Клинические варианты двигательных нарушений у больных гипотиреозом отражают особенности реакции ЦНС к дефициту тиреоидных гормонов.
2. Характер изменений амплитудно-временных характеристик Н-рефлекса больных гипотиреозом свидетельствует о нарушении рефлекторной активности спинного мозга.
3. На этапах прогрессирования синдрома гипотиреоза (субклинического и манифестного) наблюдается разнонаправленные нарушения рефлекторной возбудимости ствола мозга.
4. В ходе достижения медикаментозной компенсации отмечается регресс клинико-функциональных нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных гипотиреозом"
ВЫВОДЫ
1. Клиническими особенностями гипотиреоидной миопатии являются: преобладание нарушений в мышцах тазового пояса и проксимальной мускулатуре нижних конечностей, в мышцах плечевого пояса и проксимальной мускулатуре верхних конечностей. Характерным признаком также является преобладание мышечной слабости над степенью их атрофии.
2. Субклинический и манифестный гипотиреоз вызывают нарушения рефлекторной возбудимости спинного мозга. Наиболее выраженные нейродинамические нарушения - гипорефлексия отмечаются у 78% больных манифестным гипотиреозом.
3. У больных субклиническим и манифестным гипотиреозом наблюдаются разнонаправленные нарушения рефлекторной возбудимости ствола мозга. Наиболее типичным вариантом нарушения супрасегментарного контроля у больных субклиническим гипотиреозом является гиперрефлексия, манифестным гипотиреозом - гипорефлексия.
4. Наиболее информативными критериями нарушения рефлекторной возбудимости спинного мозга у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом являются: повышение порога вызывания рефлекторного ответа, увеличение латентного периода и диапазона нарастания амплитуды рефлекса от пороговой до максимальной величины и снижение амплитуды Н-рефлекса. Наиболее информативными критериями нарушения рефлекторной возбудимости ствола мозга у больных гипотиреозом являются: повышение порога вызывания рефлекторного ответа, увеличение латентного периода и уменьшение длительности позднего (R2) компонента мигательного рефлекса.
5. На фоне лечения L-тироксином происходит регресс клинических симптомов гипотиреоза и клинических проявлений нервно-мышечных нарушений, а также центральных и периферических нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные субклиническим и манифестным гипотиреозом нуждаются в детальном клинико-неврологическом обследовании с акцентом на состояние нейромоторной системы. Наиболее типичными признаками поражения нейромоторной системы являются преобладание слабости в мышцах тазового пояса и проксимальной мускулатуре нижних конечностей, а также в мышцах плечевого пояса и проксимальной мускулатуре верхних конечностей.
2. Регистрация и анализ амплитудно-временных параметров Н-рефлекса и мигательного рефлекса позволяют выявлять нарушения рефлекторной возбудимости спинальных и супраспинальных отделов нервной системы у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом. Наиболее характерными электромиографическими признаками нарушений являются: увеличение порога вызывания рефлексов, латентного периода и длительности, а также снижение амплитуды рефлекторных ответов.
3. Назначение заместительной гормональной терапии является обязательным для купирования центральных и периферических нарушений нейромоторной системы у больных манифестным гипотиреозом.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Вахитова, Диана Шамилевна
1. Аверьянов Ю.Н. Неврологические проявления гипотиреоза / Ю.Н. Аверьянов // Практическая неврология. Клинические разборы и наблюдения: Сборник / под. ред. И.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, И.В. Дамулина.- М.: Медицина, 2001.- С. 404-411.
2. Алиев М.Н. Надсегментарная регуляция спинальных рефлексов при тиреоидиновом токсикозе / М.Н. Алиев, Г.А. Гайдина. JI.M. Гольбер // Актуальные вопросы физиологии, биохимии и патологии эндокринной системы.- М.: Медицина, 1972.- С. 210-213.
3. Аметов А.С. Гипотиреоз / А.С. Аметов, A.M. Грановская-Цветкова // Клиническая фармакология и терапия.- 1997.- Т.6.- №1.- С.5-11.
4. Бабичев В.Н. Гормоны щитовидной железы и симпатический раздел нервной системы / В.Н. Бабичев // Проблемы эндокринологии.-1967.-Т. 13.-№5.- С. 108-113.
5. Бадалян JI.O. Изменения содержания циклической АМФ в мышце при экспериментальной дексаметазоновой миопатии / JI.O. Бадалян,
6. B.C. Фаустов, П.А. Темин // Бюлл. экспер. биол.-1980,- №12.1. C.669-670.
7. Бадалян JI.O. Клинико электронейромиографическое изучение вторичных нервно - мышечных синдромов / Л.О. Бадалян, Г.Н. Дунаевская, И.А. Скворцов // Клиническая медицина.- 1981.- Т. LIX.-№3.- С. 16-19.
8. Бадалян Л.О. Клиническая электронейромиография. Руководство для врачей / Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов.- М.: Медицина, 1986.- 368 с.
9. Бадалян Л.О. Неврология / Л.О. Бадалян. М.: Изд. центр «Академия», 2003.- 384 с.
10. Бадалян Л.О. Нервно мышечные нарушения при эндокринных расстройствах / Л.О. Бадалян, Н.С. Подобедова, И.А. Скворцов // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 1977.- №4.-С. 481-486.
11. Бадалян JI.O. Рецензия на книгу И. Гаусмановой-Петрусевич «Мышечные заболевания». Варшава, 1977 / JI.O. Бадалян, И.А. Скворцова // Журн. невропатол. и психиатр.- 1979.- № 3.- С. 371-372.
12. Байкушев С.Т. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней / С.Т. Байкушев, З.Х. Манович, В.П. Новикова.- М.: Медицина.- 1974.- 144 с.
13. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство) / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская.- М.: Медицина, 2002. 750 с.
14. Баранов В.Г. Роль центров нервной системы в патогенезе тиреотоксикозов / В.Г. Баранов // Труды института физиологии им. И.П. Павлова: сб. науч. тр.- 1954.- Т.З.- С. 565 575.
15. Баранов В.Г. О взаимоотношении неврозов и тиреотоксикозов / В.Г. Баранов, Я.В. Благосклонная, Н.Ф. Николаенко // Тер. архив,- 1969.-вып. 12.- С. 24- 29.
16. Богданов Э.И. Диагностика вариантов невропатий с помощью стандартизированной методики количественного анализа интерференционной ЭМГ / Э.И. Богданов, Я.Ю. Попелянский, В.З. Хамидуллина // Журнал невропатол. и психиатрии.- 1987.- №3.-С. 335-338.
17. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы / Л.И. Браверман. М.: Медицина, 2001.- 401 с.
18. Брильман Д. Неврология / Д. Брильман, С. Коэн. М.: МЕДпресс-информ. - 2007.- 224 с.
19. Бронштейн М.Э. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / М.Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии.1999.-№5.- С. 34-38.
20. Будневский А.В. Гипотиреоз и сердечно сосудистая патология / А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, Т.И. Грекова // Клиническая тиреоидология.- 2004. - Т.2.- №2.- С. 7-14.
21. Варварина Г.Н. Особенности артериальной гипертонии при гипотиреозе / Г.Н. Варварина, Н.Н. Боровков, А.А. Шутова, А.В. Казаков // Актуальные проблемы современной эндокринологии.- СПб.,2000.- С.278.
22. Вейн A.M. Неврология для врачей / A.M. Вейн.- Эйдос Медиа.2001.-504 с.
23. Вейнер Г. Неврология / Г. Вейнер, JI. Левитт; пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.- 256 с.
24. Гайдина Г.А. К характеристике состояния нервно мышечной передачи при экспериментальном тиреоидиновом токсикозе / Г.А. Гайдина, JI.M. Гольбер, Г.Н. Крыжановский // Бюлл. экспер. биол.-1972.-№9.-С. 24-27.
25. Гайдина Г.А. Рефлексометрия как дополнительный метод исследования при гипофункции щитовидной железы / Г.А. Гайдина, JI.C. Матвеева, С.П. Лазарева // Пробл. эндокринол.- 1982,- Т.28.- №1.-С. 34-38.
26. Гайдина Г.А. Рубро спинальный контроль рефлекторной деятельности спинного мозга при тиретоксикозе / Г.А. Гайдина, М.Н.
27. Алиев // Реактивность организма в условиях патологии. Баку, 1975.-С. 86-91.
28. Гайнутдинов А.Р. Дыхательная модуляция рефлекторной активности мозгового ствола / А.Р. Гайнутдинов, Г.А. Иваничев // Каз. мед. журнал. 1999.- №3.- С. 23-27.
29. Гаспарян Э.И. Некоторые морфогистохимические изменения в головном мозге при экспериментальном гипотиреозе / Э.И. Гаспарян // Журнал невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова.- 1981.- Т. XXXI.- Вып. 7.- С. 981- 984.
30. Гаусманова-Петрусевич И. Мышечные заболевания / И. Гаусманова-Петрусевич.- Варшава: Польское гос. мед. изд-во, 1971.- 440 с.
31. Герман Д.Г. Гормональная спондилопатия / Д.Г. Герман, Е.Г. Кетрарь.- Кишинев: Штиница, 1984,- 159 с.
32. Гехт Б.М. Нервно мышечные болезни / Б.М. Гехт, Н.А. Ильина.-М.: Медицина, 1982. - 352 с.
33. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт.- Л.: Наука, 1990.- 230 с.
34. Гехт Б.М. Синдромы патологической мышечной утомляемости / Б.М. Гехт.- М.: Медицина, 1974.- 200 с.
35. Гланц С. Медико биологическая статистика / С.Гланц; пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 459 с.
36. Гольбер Л.М. Патогенез двигательных расстройств при тиреотоксикозе / Л.М. Гольбер, Г.А. Гайдина, В.Я. Игнатков, М.Н. Алиев.- М.: Медицина, 1980.- 208 с.
37. Гольбер Л.М. Влияние тиреоидных гормонов на реактивность адренергических и холинергических образований нервной системы / Л.М. Гольбер, Г.А. Гайдина, В.Я. Игнатков // Проблемы эндокринологии.- 1969.- Т. 15.- №2.- С. 77-81.
38. Гранит Р. Основы регуляции движений / Р. Гранит; пер. с англ.- М.: Мир,- 1973.- 403 с.
39. Гращенков Н.И. К вопросу о характеристике патологических процессов, возникающих вследствие поражений диэнцефальной области мозга / Н.И. Гращенков // Тер. архив.-1956.- № 1.- С. 1-12.
40. Гринберг Д.А. Клиническая неврология / Д.А. Гринберг.- М.: Мед-пресс информ.- 2004. 520 с.
41. Гусев Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни / Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров.- М.: Медицина.- 1999.- 880 с.
42. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд.- М.: Медицина, 2000.- 656 с.
43. Девликамова Ф.И. Неврологические проявления при гипофункции щитовидной железы / Ф.И. Девликамова, P.M. Мухаметшина.- Казань, 2003.- 52 с.
44. Дедов И.И. Врожденный гипотиреоз у детей. Методические рекомендации / И.И. Дедов, В.А.Петерекова, О.Б. Безлепкина.- Москва, 1999.-23 с.
45. Дедов И.И. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев.- М.: Медицина, 2000.- 625 с.
46. Деянова А.Ф. Гипотиреоидные миопатии (клинико-морфологические и электромиографические исследования): автореф. дис. .канд. мед. наук / А.Ф. Деянова.- М., 1971.- 22 с.
47. Дрибинская Н.Э. Влияние коррекции тиреоидной функции на нервно мышечные нарушения при гипотиреозе: автореф. дис. . канд. мед. наук,- М., 2000.- 23 с.
48. Дривотинов Б.В. Поражение нервной системы при эндокринных заболеваниях / Б.В. Дривотинов, И.З. Клебанов.- Мн.: Беларусь, 1989.208 с.
49. Дубенко Е.Г. Нервно мышечные нарушения при гипотиреозе / Е.Г. Дубенко, Ю.М. Захарьев // Журн. невропатол. и психиатр.- 1979,Т. 79.-№3.- С. 283-286.
50. Дубенко Е.Г. Симптомы поражения нервной системы у больных гипотиреозом / Е.Г. Дубенко, Е.П. Тихонова, Ю.М.Захарьев // Врачебное дело.- 1977.- № 12,- С. 71-78.
51. Жукова JI.A. Неотложная эндокринология: Учебное пособие / JI.A. Жукова, С.А. Сумин, Т.Ю. Лебедев, Н.С. Андреева, А.А. Гуламов.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.- 160 с.
52. Жуковский М.А. Детская эндокринология / М.А. Жуковский.-М. :Медицина.- 1982.- 448 с.
53. Закусов В.В. Фармакология центральных синапсов / В.В. Закусов.-М.: Медицина.- 272 с.
54. Захарьев Ю.М. Основные неврологические синдромы гипотиреоза: автореф. дис. .канд. мед. наук.- Харьков, 1984.- 20 с.
55. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.- 640 с.
56. Зефирова Г.С. Гипотиреоидная миопатия / Г.С. Зефирова, Г.Г. Мирзаянц, Н.П. Молашенко, И.А. Строков // Сов. мед.- 1978.- №6.-С. 126-130.
57. Зинченко А.П. Наследственные формы миотонии и миотонические синдромы / А.П. Зинченко, B.C. Лобзин, И.С. Бузиновский.- Киев: Здоровья, 1979.- 149 с.
58. Ибрагим М.Д. Рефлексометрия: ранний прогностический тест оценки послеоперационного гипотиреоза / М.Д. Ибрагим, С.П.
59. Дубенко Е.Г. Симптомы поражения нервной системы у больных гипотиреозом / Е.Г. Дубенко, Е.П. Тихонова, Ю.М.Захарьев // Врачебное дело.- 1977.- № 12.- С. 71-78.
60. Жукова JI.A. Неотложная эндокринология: Учебное пособие / JI.A. Жукова, С.А. Сумин, Т.Ю. Лебедев, Н.С. Андреева, А.А. Гуламов.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.- 160 с.
61. Жуковский М.А. Детская эндокринология / М.А. Жуковский.-М. Медицина.- 1982.- 448 с.
62. Закусов В.В. Фармакология центральных синапсов / В.В. Закусов,-М.: Медицина.- 272 с.
63. Захарьев Ю.М. Основные неврологические синдромы гипотиреоза: автореф. дис. .канд. мед. наук.- Харьков, 1984.- 20 с.
64. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.- 640 с.
65. Зефирова Г.С. Гипотиреоидная миопатия / Г.С. Зефирова, Г.Г. Мирзаянц, Н.П. Молашенко, И.А. Строков // Сов. мед.- 1978.- №6.-С. 126-130.
66. Зинченко А.П. Наследственные формы миотонии и миотонические синдромы / А.П. Зинченко, B.C. Лобзин, И.С. Бузиновский.- Киев: Здоров я, 1979.- 149 с.
67. Ибрагим М.Д. Рефлексометрия: ранний прогностический тест оценки послеоперационного гипотиреоза / М.Д. Ибрагим, С.П.
68. Лазарева, В.И. Кандрор // Проблемы эндокринологии.- 1986.- Т. XXXII.- С. 18-20.
69. Иваничев Г.А. Мануальная медицина / Г.А. Иваничев.- М.: МЕДпресс, 1998.- 470 с.
70. Ильина Н.А. Миопатические синдромы / Н.А. Ильина // Клиническая медицина.- 1983.- №9.- С. 30-35.
71. Казаков В.М. Клиника и диагностика эндокринных миопатий / В.М. Казаков, А.И. Шварев, Е.П. Михайлов // Клин, мед.- 1976.- №11.-С.74-80.
72. Казаков В.М. К патогенезу экспериментальной тиреотоксической миопатии / В.М. Казаков, Г.С. Катинас, А.А. Скоромец // Журн. невропатол. и психиатр.- 1984.- Т.84.- Вып.11.- С.1613-1618.
73. Казаков В.М. Эндокринные миопатии. Мышечные поражения при тиреотоксикозе / В.М. Казаков, А.А. Скоромец, Т.М. Коваленко // Журнал невропатол. и психиатр.- 1978.- №7.- С.1050-1055.
74. Калинин А.П. Миопатии при заболеваниях некоторых желез внутренней секреции / А.П. Калинин, Б.В. Агафонов, В.А. Одинокова // Сов. мед.- 1976.- №6. С. 44-51.
75. Калинин А.П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях / А.П. Калинин, С.В. Котов.- М.: Медицина, 2001.- 270 с.
76. Каменов 3. Субклиничен хипотиреоидизмъ / 3. Каменов, М. Тодорова, В. Христов, Ю. Петрова // Ендокринология.- 2004.- Т. 9,-№1.- С. 4-15.
77. Карлов В.А. Неврология: Руководство для врачей / В.А. Карлов.- 2-е изд., М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 640 с.
78. Карпенко А.А. Клинико диагностические аспекты и нейрометаболическая терапия гипотиреоидной энцефалопатии: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Карпенко.- М., 2004,- 23 с.
79. Клиническая нейрофизиология: Руководство по физиологии. -Ленинград: Наука, 1972.- 702 с.
80. Клячко В.Р. Неврологические нарушения у больных гипотиреозом /
81. B.Р. Клячко, В.М. Прихожан // Проблемы эндокринологии.- 1970.Т. XVI,- С. 24-29.
82. Команцев В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии. Руководство для врачей / В.Н.Команцев, В.А. Заболотных. Санкт-Петербург, 2001.- 349 с.
83. Комарова Т.Ф. Деятельность щитовидной железы и двигательная активность в онтогенезе у собак / Т.Ф. Комарова, В.Г. Кассиль // Бюлл. экспер.биол.- 1989,- №2.- С. 108-110.
84. Коуэн X. Руководство по электромиографии и электродиагностике / X. Коуэн, Дж. Брумлик.- М.: Медицина, 1975.- 192 с.
85. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов / И.Р. Лазовскис.- М.: Медицина, 1981.- 512 с.
86. Левченко И.А. Субклинический гипотиреоз / И.А. Левченко, В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. 2002.- Т. 48.- №2.- С. 13 - 22.
87. Лиманский Ю.П. Рефлексы ствола головного мозга / Ю.П. Лиманский.- Киев: Наук, думка, 1987.- 240 с.
88. Литвак Л.Б. Расстройства чувствительности / Л.Б. Литвак // Руководство по неврологии. -М., 1962.- Т. И. С. 9-88.
89. Литвак Л.Б. Вопросы локализации нарушения функций двигательного анализатора / Л.Б. Литвак // Ж. невропатол. и психиатрии.- 1966.- № 12.- С. 1745 1751.
90. Марзоев А.И. Влияние гипотиреоза на структурные и функциональные характеристики саркоплазматического ретикулума скелетных мышц кролика / А.И. Марзоев, А.Г. Максина, Т.А. Борщевская // Вопросы медицинской химии,- 1984.- Т. 30.- № 6.1. C. 21-24.
91. Мартынов Ю.С. Неврология / Ю.С. Мартынов.- М.: Изд-во РУДН, 1986.- 286 с.
92. Милку Ш. Терапия эндокринных заболеваний / Ш. Милку.-Бухарест, 1962.- Т.2.- 563 с.
93. Михайлов Е.П. Поражение нервно-мышечной системы при дисфункции гипофиза и щитовидной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Л.: 1986.- 20 с.
94. Одинак М.М. Частная неврология / М.М. Одинак.- Изд. «Лань», 2002.- 448с.
95. Оке С. Основы нейрофизиологии / С. Оке.- М.: Мир, 1969.- 448 с.
96. Персон Р.С. Двигательные единицы и мотонейронный пул / Р.С. Персон // В кн.: Физиология движений.- Л.: Наука, -1976.- С. 69 102.
97. Петунина Н.А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике / Н.А. Петунина.- Петрозаводск: ИнтелТек, 2003.-48 с.
98. Петунина Н.А. Гипотиреоз / Н.А. Петунина, Л.В. Трухина // Русский медицинский журнал.- 2007.- Т. 15.- №1.- С. 1-4.
99. Плещинский И.Н. Физиология нервной и эндокринной систем: Учебное пособие / И.Н. Плещинский, Т.В. Бабынина.- Нижнекамск, 2001.- 62 с.
100. Подобедова Н.С. Нервно мышечные нарушения при сахарном диабете, диффузно-токсическом зобе и гипотиреозе: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.С. Подобедова. - М., 1980.- 24 с.
101. Потемкин В.В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней / В.В. Потемкин.- М.: Медицина, 1984.- 160 с.
102. Потемкин В.В. Эндокринология / В.В. Потемкин.- М.: Медицина, 1999.- 633с.
103. Пузин М.Н. Нервные болезни / М.Н. Пузин.- М.: Медицина.- 2002.672 с.
104. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. В.Г. Баранова.- Л.: Медицина.- 1977.- 663 с.
105. Самуэльс М. Неврология / М. Самуэльс; пер. с англ.- М.: Практика, 1997.- 640 с.
106. Сеченов И.М. О механизмах в головном мозгу лягушки, угнетающих рефлексы спинного мозга / И.М. Сеченов // В кн.: Физиология нервной системы. Вып. III.- кн.1.- М., 1952.- С. 52-60.
107. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец.- 4-е изд., стереотип. СПб.: Политехника, 2002.- 399 с.
108. Соскин Л.С. Неврологические синдромы при эндокринных заболеваниях / Л.С. Соскин // Клиническая медицина.- 1976.- №9.-С. 27-32.
109. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей / Н.Т. Старкова.- М.: Медицина, 1991.- 512 с.
110. Строков И.А. Состояние сократительной функции мышц при первично мышечных заболеваниях / И.А. Строков // Актуальные проблемы заболевания и выздоровления / Научные труды НИИ общей патол. и патол. физиол. АМН СССР. - 1983.- Вып. 4.- С. 140 - 147.
111. Строков И.А. Клиника и лечение гипотиреоидной миопатии / И.А. Строков, А.Г. Санадзе // Актуальные вопросы терапии, эндокринологии, невропатологии.- М., 1979.- С. 100-101.
112. Сээне Т.П. Адаптация скелетных и сердечной мышц к повышенной двигательной активности у гипо- и атиреоидных крыс / Т.П. Сээне, К.П. Алев, К.Э. Томсон, А.А. Виру // Вопросы медицинской химии.- 1982.- Т.28.- Вып. 2.- С. 20-24.
113. Ткачева Г.А. Радиоиммунохимические методы исследования. Справочник / Г.А. Ткачева, М.И. Балаболкин, И.П. Ларичева. М.: Медицина, 1983.- 192 с.
114. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В. Триумфов,- М.: МЕДпресс, 2000.- 304 с.
115. Фадеев В.В. Гипотиреоз: Руководство для врачей / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко.- М.: РКИ Соверо пресс, 2002.- 216 с.
116. Фотин А.В. Особенности нарушения слуха при гипотиреозе / А.В. Фотин, С.А. Агеева // Вестн. оториноларингол. 1981.- №3,-С. 18-21.
117. Фридберг Д.И. Неврологический анализ тиреотоксикоза / Д.И. Фридберг.- М.: Медгиз, 1961.- 288 с.
118. Фридберг Д.И. Очерки клинической нейроэндокринологии / Д.И. Фридберг,- М.: Медицина, 1974.- 176 с.
119. Хабиров Ф.А. Мышечная боль / Ф.А. Хабиров, Р.А. Хабиров.-Казань, 1994.-206с.
120. Хабиров Ф.А. Применение препарата Берлитион в лечении вертеброгенных заболеваний нервной системы / Ф.А. Хабиров, Ф.И. Девликамова, А.А. Рогожин // Вертеброневрология.- 2001.- Т.8.- №3-4.-С.43-46.
121. Шаповалов А.И. Нейроны и синапсы супраспинальных моторных систем / А.И. Шаповалов.- Ленинград: Наука, 1975.- 228 с.
122. Штульман Д.Р. Неврология: Справочник практ. врача / Д.Р. Штульман, Д.С. Левин.- М.: МЕДпресс-информ., 2004.- 864 с.
123. Эгарт Ф.И. Диагностика и лечение гипотиреоза взрослых: Методические рекомендации / Ф.И. Эгарт.- М., 1987.- 16 с.
124. Юньев Г.С. Скорость рапространения возбуждения в центральной нервной системе / Г.С. Юньев.- Минск: Изд-во высш. и сред. спец. проф. образ. БССР.-1963.- 229 с.
125. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман.- М.: Медицина, 2001.- 433 с.
126. А1 Dhahir L. Subclinical hypothyroidism / L.A1 Dhahir, G.S. Rai // J.Am.Geriatr.Soc.- 2000.-Vol.48(2).-P.233-234.
127. Andersen P. The contraction of the Achilles reflex as a measure of the function of the thyroid gland / P. Andersen // Danish. Med. Bull.-1968.-Vol.15.- P.33-40.
128. Appelberg B. A dorsolateral! spinal pathway mediating information from the mesencephalon to dynamic fusi-motor neurons / B. Appelberg, T. Jeneskog //Acta physiol. Scand.-1969.-Vol.77.- P.159-171.
129. Aronson R. Triiodthyronine augmentation in the treatment of refractory depression / R.Aronson, HJ. Offman, R.T. Joffe, C.D. Naylor //Arch.Gen.Psychiatry.-1996.-Vol.53.- P.842-848.
130. Bailes B.K. Hypothyroidizm in elderly patients / B.K. Bailes //AORN J.-1999.-Vol.69. №5.-P.1026-1030.
131. Baldissera F. Rubrospinal mono-synaptic connexion with last-order intemeurones of polysynaptic reflex paths / F. Baldissera, G.Bruggencate, A. Lundberg // Brain Res.-1971. Vol.2 - P.390-392.
132. Bemben D.A. Thyroid disease in the elderly. Part 2. Predictability of subclinical hypothyroidism / D.A. Bemben, R.M. Hamm, L. Morgan // J. Fam. Pract. -1994. -Vol. 38.- № 6. P. 583- 588.
133. Berbel P. Role of thyroid hormones in the maturation of interhemispheric connections in rats / P. Berbel, A. Guadano-Ferras, A.Angulo, J. Ramon-Cerezo // Behav. Brain Res.- 1994.- Vol.64.- № 1-2.-P.9-14.
134. Bracker M.D. The numb arm and hand / M.D. Bracker, L.P. Ralph // Am. Fam. Physician. 1995.- Vol. 51.- №1. - P. 103-116.
135. Brain and thyroid / 4th Thyroid symp., May 6-9, 1992, Graz-Eggenberg.- Wien.: Blackwell, 1992. 116 p.
136. Brumlik J. Myxedema and Myotonic Dystrophy / J. Brumlik, RJ. Maier//Arch. Intern. Med.- 1972.- Vol.129.- №1.- P.120-123.
137. Bunevicius R. Effects of thyroxine as compared with theroxcine plus triiodthyronine in patients with hypothyroidism / R.Bunevicius, G.
138. Kazanavicius, R. Zalinkevicius, AJ. Prange // N. Engl. J.Med.-1999.-Vol.340.-P.424-429.
139. Cabili Sh. Hypothyroidism masquerating as polymyositis / Sh. Cabili, N. Kaplinsky, A.Pines, O. Frankl // Postgrad.Med.J. 1982. - Vol.58.-P.545-547.
140. Cacir M. Musculoskeletal manifestations in patients wits thyroid disease /Cacir M., Samanci N., Balci N., Balci M. // Clin. Endocrinol.- 2003. Vol. 59. -P. 162-167.
141. Carneiro R.S. Carpal tunnel syndrome: the cause dictates the treatment / R.S. Carneiro // Cleve.Clin.J.Med. 1999.- Vol.66. - №3.-P.159-164.
142. Cohen A.F. Hypothyroidie et risque cardiovasculaire: Principaux messages pour le clinicien / A.F. Cohen, M. Gautier, C. Jublanc, E. Bruckert // STV: Sang, thrombose, vaisseaux.- 2005. -Vol.17.- №6.- P. 318-324.
143. Cruz M.W. Electroneuromyography and neuromuscular findigs in 16 primary hypothyroidism patients / M.W. Cruz, M. Tendrich, M. Vaisman, S. Novis // Arq. neuro-psiquit.- 1996.- Vol.54.- №1.- p. 12-18.
144. Csecsei G. Facial afferents fibers in the Blink reflex of man / G. Csecsei // Brain Res.- 1979.- №3.- Vol. 161. P. 347 - 354.
145. Cuppini R. Response of fast muscle innervation to hypothyroidism / R. Cuppini, S. Sartini, P. Ambrogini, G. Gallo // J. Neurol. Sci.- 1994.-Vol. 127.- №1. — P.107-113.
146. Curless R.G. Acute encephalomyelopathy complicating hypothyroidism in a child / R.G. Curless, E.S. Lightuer // J. Pediatr.- 1980.-Vol. 97.-№2.-P. 261-263.
147. Cushing G.W. Subclinical hypothyroidism. Understanding is the key to decision making / G.W. Cushing // Postgrad. Med.-1993.- Vol. 94.- № 1.-P. 95 97.
148. Drinka P.J. Subclinical hypothyroidizm in a bethnic, urban community letter. / P. Drinka // J.Am.Geriatr.Soc.- 2000.-Vol.48 №2.-P.233-234.
149. Drinka P.J. Prevalence of previously undiagnosed hypothyroidism in residents of a midwestern nursing home / PJ. Drinka, W.E. Nolten // South. Med. J.- 1990. -Vol. 83.-№ ц. p. 1259-1261, 1265.
150. Dugbartey A.T. Neurocognitive aspects of hypothyroidism / A.T. Dugbartey //Arch.Int.Med.-1998.- Vol.158.- P.1413-1418.
151. Dyck P.J. Polineuropathy associated with hypothyroidism / P.J. Dyck, E.N Lambert // J. Neuropathol. Exp. Neurol.-1970.- Vol.24.- P.631-657.
152. Elliott B. Diagnosing and treating hypothyroidizm / B. Elliott // Nurse Pract.- 2000.-Vol.25. №3.-P.92-105.
153. Fideu M.D. Thyroid hormones modulate both adenosine transport and adenosine Al receptors in rat braine / M.D. Fideu, A. Arce, A.I. Esquifino, M.T. Miras-Portugal // Am. J. Physiol.- 1994.- Vol. 267.- №6.- P. 16511656.
154. Finsterer J. Hypothyroid myopathy with unusually high serum creatine kinase valuse / J. Finsterer, C. Stollberger, C. Grossegger, A. Kroiss //Horm Res.-1999.- Vol.52.- №4.- P.205-208.
155. Folstein M.F. Mini mental state: a practical guide for grading the mental stayte of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R Mc Hugh // J.Psychiatr. Res.- 1975-Vol.12.-P. 189-198.
156. Ford D. Accumulation of I triiodothyronine in neurons and other tissues following intravenosus injection of the labeled hormone / D. Ford, R. Rhines // Brain. Res.- 1967.- Vol.6.- P. 481-488.
157. Fylkesnes S.I Dementia and hypothyroidism / S.I. Fylkesnes, H.A Nygaard // Tidsskr. Nor. Laegeforen.- 2000.-Vol.120.- №8.- P.905-907.
158. Jaggy A. Neurologic manifestations of thyroid disease / A. Jaggy, J.E. Oliver // Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.-1994.- May № 3.-P.487- 494.
159. Joffe R.T. Major depression and subclinical (grade 2) hypothyroidism / R.T. Joffe, A.J. Levitt // Psychoneuroendocrinology.- 1992. -Vol. 17.-№2-3.-P. 215-221.
160. Hadj-Sahraoui N. Hypothyroidizm prolongs mitotic activity in the post natal mouse brain /N. Hadj-Sahraoui, I. Seugnet, M.T. Chorbel, B. Demeneix // Neursosci.Lett.- 2000.- Vol.280. -№2.-P.79-82.
161. Haggerty J. Subclinical hypothyroidism: a modifiable risk factor for depression? / J. Haggerty, R.A. Stern, G.A. Mason // Am. J. Psychiatry. 1993. -Vol. 150. -№3.-P. 508-510.
162. Herczeg E. Significance of double crush in carpal tunnel syndrome / E. Herczeg, A. Otto, A.Vass, H. Piza-Katzer // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1997. - Vol.29. - №3.- P.144-146.
163. Hetzel B.S. Iodine deficiency and fetal brain damage / B.S. Hetzel // N. Engl.J. Med.-1994.-Vol. 331.- №26.- P. 1770-1771.
164. Hollander Jan G. Correlation between severity of thyroid dysfunction and renal function / J. G. Hollander, R. W. Wulkan, M. J. Mantel, A. Berghout // Clin. Endocrinol. 2005.- Vol. 61.- №4.- P. 423 - 427.
165. Hongo T. The rubrospinal tract. I. Effects on alpha-motoneurones innervating hindlimb muscles in cats / T. Hongo, E. Jankowska, A.Lundberg // Exp. Brain. Res.-1969.-Vol.7.-P.34-36.
166. Hongo T. The rubrospinal tract. II. Facilitation of interneuronal transmission in reflex path to motoneurones / T. Hongo, E. Jankowska, A.Lundberg // Exp. Brain. Res.-1969.-Vol.7.-P.365-391.
167. Howland R.H. Thyroid dysfunction in refractory depression: implications for pathophysiology and treatment / R.H. Howland // J. Clin. Psychiatry. -1993. -Vol. 54. -№2.- P. 47 54.
168. Kahali G. Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism / G.Kahali // Thyroid 2000. Vol. 10.- №8. - P. 665 - 679.
169. Kazakov V.M. Terminal intramuscular motor innervation and motor endplates in thyrotoxic myopathy / V.M. Kazakov // Neuromuscul. Disord.-1992.- № 5-6.- P. 343-349.
170. Kazakov V. M. The possible role of disruptions of the cyclic AMP system in the pathogenesis of thyrotoxic myopathies / V. M. Kazakov // Vopr. Med. Khim.-1983.- №6.- P.69-73.
171. Kazakov V.M. Thyrotoxic myopathy / V.M. Kazakov // Zh. Nevropatol. Psikhiatr. Im S.S. Korsakova.- 1987.- №3.- P.323-330.
172. Kedr E.M. Peripheral and central nervous system alterations in hypothyroidizm: electrophysiological findings / E.M. Kedr, L.F. Toony, M.N. Tarkhan, G.Abdella // Neurophychobiology.-2000.-Vol.41.- №2.-P.88-94.
173. Khaleeli A.A. The clinical presentation of hypothyroid myopathy/ A.A. Khaleeli, D.G. Griffith, R. Edwards // Clinical Endocrinology.-1983.-Vol.19.- P.365-376.
174. Kim D.H. Effect of thyrotoxicosis on sarcoplasmic reticulum in rat skeletal muscle / D.H. Kim // Am. J. Physiol. 1982.- №3.- P. 151-155.
175. Kimura J. The carpal tunnel syndrome: Localization of conduction abnormalities within the distal segment of the median nerve / J. Kimura // Brain.- 1979.- Vol.102.- P. 6-19.
176. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice / J. Kimura // Edition 2.- Philadelphia: F.A. Davis Company.-1989.- 709 p.
177. Kimura J. F-wave determinaton in nerve conduction studies / J.Kimura // Motor control mechanisms in health and disease (Ed. J.E. Desmendt).- Raven press, New York.- 1983.- P. 961-975.
178. Kimura J. F-wave velocity in the central segment of the median ulnar nerves: a study in normal subjects and inpatients with Charco-Marie-Tooth disease / J. Kimura //Neurology (Minneapolis).- 1974.- Vol.24.- P. 539-546.
179. Kimura J. Orbicularis oculi reflex in the Wallenberg syndrome: Alteration of the late reflex by lesions of the spinal tract and nucleus of the trigeminal nerve / J. Kimura, L.W. Lyon // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1972.- Vol.35.- P. 228.
180. Kimura J. Alteration of orbicularis oculi reflex by posterior fossa tumors / J. Kimura, L.W. Lyon // J. Neurosurg.-1973.- Vol.38.- P.10.
181. Kimura J. The blink reflex as a test for brain-stem and higher central nervous system function /J. Kimura // In Desmedt, JE(ed): New Development in Elecromyography and Clinical Neurophysiology.- Vol. 3.-Karger,Basel.- 1973 .-P. 682.
182. Koibuchi N. Ontogenic changes in the expression of Cytochrome С oxidase Subunit I gene in the cerebellar cortex of the perinatal hypothyroid rat / N. Koibuchi, S. Matsuzaki, K. Ichimura, H. Ohtake // Endocrinol.-1996.- Vol. 137.- № 11.-P. 5096-5108.
183. Kraus R.P. Exaggerated TSH responses to TRH in depressed patients with «normal» baselin TSH / R.P. Kraus, E.Phoenix, M. W. Edmonds // J. Clin. Psychiatry.- 1997.- Vol. 58.- №6.- P.266-270.
184. Кръшкова A. Enzime activitiesin guinea pig skeletal muscle after thyroxine treatment and thyroidectomy / А. Кръшкова, А. Ангелова // Folia med. 1980.- Vol. 22.- № 2.- P. 12-15.
185. Kumar H. Prevalence and clinical usefulness of thyroid antiboidies in different disease states of the thyroid / H.Kumar, I.Daukin, I.Betteridge, R.Holder, M. C. Sheppard, J. A. Franklyn // Clin. Endocrinol. 1999.-Vol.50. - № 5.- P.679 - 680.
186. Kugelberg E. Facial reflexes / E. Kugelberg 11 Brain.- 1952.- Vol.75. -P.385-388.
187. Lai C.L. The recovery potential of central conduction disorder in hypothyroid rats / C.L. Lai, R.T. Lin, C.T.Tai // J. Neurol.Sci.- 2000.-Vol.173. №2.- P.113-119.
188. Lambert E.H. The accessory deep peroneal nerve: A common variation in innervation of extensor digitorum brevis / E.H. Lambert // Neurology (Minneap).- 1969.- Vol.19. P.l 169.
189. Liveson J.A. Suprascapular nerve lesions at the spinoglenoid notch: Report of three cases and review of the literature / J.A.Liveson, M.J. Bronson, M.A. Pollack // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1991.- Vol.54. P.241-244.
190. Lambert E.H. Diagnostic value of electrical stimulation of motor nerves / E.H. Lambert // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. (Suppl).-1962.- Vol.22.-P.9-12.
191. Lambert E.H. The accessory deep peroneal nerve: A common variation in innervation ofexetensor digitorum brevis / E.H. Lambert // Neurology (Minneapolis).- 1969.- Vol.19.- P.l 169.
192. Lengfelder W. Differential diagnose der Kreatinkinase-Erhohung: die Hypothyreode Myopathie / W.Lengfelder // Dtsch.med. Wschr.- 1981.- Bd 106.- S. 304-306.
193. Li C.P. Occipital cortico-pyramidal projection in hypothyroid rats / C.P. Li, J.F. Olavarria, B.E. Greger // Brain Res.Dev.- 1995.- Vol.89.- №2.-P.227-234.
194. Liening D.A. Hypothyroidizm following radiotherapy for head and neck cancer / D.A. Liening, N.O. Duncan, D.B. Blakeslee, D.B. Smith // Otolaryngol. Head. Neck. Surg.-I990.-Vol. 103.- №1.- P.10-13.
195. Lin R.T. Hypothyroid myopathy-pathological and ultrastructural study / R.T. Lin, C.K. Liu, C.T. Tai, C.L. Lai // Kao Hsiung I Hsueh Ко Hsueh Tsa Chih (China).- 2000.- Vol.16.- №2.-P.68-75.
196. Liveson J. A. Laboratory reference for clinical neurophysiology / J. A. Liveson, Dong M. Ma.- F.A. DAVIS COMPANY.- Philadelphia, 1992.513 p.
197. Ludin H.P. Die Muskelschwache bei der Hypothyreose: Klinische, elecrophysiologische und morphologishe Untersuchungen / H.P. Ludin M. Gubser // Fortschritte der Myologie: Dtsch. Ges. Bekamp. Fung der Muselkrankheiten. Freiburg.-1975.-S.253-261.
198. Magoun H.W. Caudal and cephalic influences of the brain system reticular formation / H.W. Magoun // Physiol. Rew. -1950. -Vol. 30.-P. 459-474.
199. Mamoli B. The significance of electromyography in detecting myopathies in functional disorders of the thyroid gland / B. Mamoli, W. Kausel, T.Rothmund // Wien Klin. Wochenschr.-1989. Sep. 15.- №17.-P.595-599.
200. Marzoev A.I. Changes in spatial organization in sarcoplasmic reticulm membranes in rabbits with experimental thyrotoxicosis / A.I. Marzoev // Bull. Eksp. Biol. Med.- 1981.- №3.- P. 334-335.
201. Marzoev A.I. Effect of thyroxine on the function of rabbit skeletal muscle sarcoplasmic reticulum / A.I. Marzoev // Bull. Eksp. Biol. Med.-1980.- №5.- P. 541-543.
202. Marzoev A.I. Thyroxine: structural transformations in the membranes of rabbit skeletal muscle sarcoplasmic reticulum / A. I. Marzoev // Bull. Eksp. Biol. Med.- 1980.- №4.- P. 410-412.
203. Matthews W.B. Ratio of maximum H-reflex to maximum M-response as a. measure of spasticity / W.B. Matthews // J. Neurol. Psychiat. 1966. -Vol.29.-P.201-204.
204. Mazzaferri E.L. Recognizing the faces of hypothyroidism / E.L. Mazzaferri, M.I. Surks // Hosp. Pract.- 1999.- Vol.34.-№3.-P. 93-109.
205. Mc Dermott M.T. Central hyperthyroidism / M.T. Mc Dermott // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.- 1998.- Vol.27. №1.- P. 187-203.
206. Mc Keran R.O. Hypothyroid myopathy. A clinical and pathological study / R.O. Mc Keran, G. Slavin, P.Ward, E.Paul, W.G. Mair // J. Path.-1980.- Vol. 132.- №1.- P. 35-54.
207. Merican Z. Effects of thyroxine treatment on contractions of soleus muscles of anaesthetized cats / Z.Merican // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1984.-№5.- P. 489-495.
208. Miller M.J. The prevalence of subclinical hypothyroidism in adults with low-normal blood thyroxine levels / M.J. Miller, C. Pan, U.S. Barzel // U.S.J. Med.-1990. -Vol.90.- №11. P. 541-544.
209. Misiunas A. Peripheral neuropathy in subclinical hypothyroidism / A. Misiunas, H. Niepomniszcze, B. Ravera // Thyroid.-1995.-Vol.5.- №4.-P.283-286.
210. Modi G. Cores in hypothyroid myopathy: a clinical, histological and immunofluorescence study/ G. Modi // J.Neurol.Sci.- 2000.-Vol.175.-№1.-P.28-32.
211. Monzani F. Neuromuscular symptoms and dysfunction in sublinical hypothyroid patients: beneficial effect of L-T4 replacement therapy / F. Monzani, N. Caraccio, P. Del Guerra // Clin. Endocrinol. Oxf.-1999.-Vol.51.-№2.- P.237-242.
212. Monzani F. Clinical and biochemical features of muscle dysfunction in subclinical hypothyroidism / F.Monzani, N.Caraccio, G.Siciliano // J.Clin.Endocrinol.Metab.-1997.-Vol.82.- P.3315-3318.
213. Morrison W.L. Skeletal muscle and whole body protein turnover in thyroid disease/ W.L. Morrison // Eur. J. Clin. Invest.-1988.-№1.- P.62-68.
214. Murray M.A. Detecting hypothyroidism / M.A. Murray // Lancet.-1969.- Vol.1.- №7594.- P.577.
215. Nemni R. Polineuropathy in hypothyroidism: clinical, elecrophysiological and morphological findings in four cases / R. Nemni, E.Bottaccbli, R.Fazio // J. Neurol. Neurosurgery, Psychiatry.-1987.- Vol.50,-P.1454-1460.
216. Nwoye L. Evidence for a direct action of thyroid hormone in specifying muscle properties / L. Nwoye //Am. J. Physiol.-1982.- №3.-P.401-408.
217. Ord W.M. On some disorders of nutrition related with affections of the nervous system / W.M. Ord // Brit. med. J.- 1884.- Vol. 2.- P. 205-211.
218. Ozata M. Evoluation of central motor conduction in hypothyroid and hyperthyroid patients / M. Ozata, A. Ozkardes, H. Dolu, A. Corakci, M. Yardim, M.A. Gundogan // J. Endocrinol.Invest.-1996.- Vol.19.- №10.-P.670-677.
219. Pearce C.J. Total and free thyroid hormone concentrational in patients receiving maintennance replacement treatment with thyroxine / C.J. Pearce, R.L. Himsworth // Br. Med. J. -1984. -Vol. 288. -P.693-695.
220. Perkins A.T. Endocrinologic causes of peripheral neuropathy. Pins and needles in a stocking-and-glove pattern and other symptoms / A.T. Perkins, J.C. Morgenlander // Postgrad. Med.- 1997.-Vol.102.- №3.-P.81-106.
221. Pollard J.D. Hypothyroid polyneuropathy: clinical, electrophysiological and nerve biopsy findings in two cases / J.D. Pollard, J.G. McLeod, T.G. Honnibal, M.A. Verheijden // J.Neurol.Sci.- 1989.-Vol.53.- P.461-471.
222. Price T.R. Myxedema and ataxia: Cerebellar alterations and «neural myxedema bodies» / T.R. Price, M.G. Netsky // Neurology.-1966.-Vol. 16.-№10.-P.957-962.
223. Rabie A. Effects of thyroid dysfunction on the development of the rat cerebellum, with special reference to cell death within the internal granular layer / A. Rabie, C. Favre, M.C. Clavel, J. Legrand // Brain Research.-1977.-Vol.l20.-№3.-P.521-531.
224. Rao S.N. Neromuscular status in hypothyroidism / S.N. Rao, B.C. Katiyar, K.R. Nair //Acta. Neurol. Scandinav.-1980.- Vol.61.-P.167-177.
225. Rocha F. Pseudohypertrophic myopathy as initial manifestation of hypothyroidism / F. Rocha, C. Muria, T.Nunes, G. Penque, C. Celestino // Arq. Neuro-psiquiat.- 2003.-Vol.61.- № 3B.- P. 851-854.
226. Sarkar P.K. Synaptosomal T3 content in cerebral cortex of adult rat in different thyroidal states / P.K. Sarkar, A.K. Ray // Neuropsychopharmacology.- 1994.- Vol. 11.- № 3.- P. 151-155.
227. Sansone V. Hypothyroidism unmasking proximal myotonic myopathy/ V.Sansone, R.C. Griggs, R.T. Moxley // Neuromuscul Disord.-2000.- Vol.l0(3).-P.165-172.
228. Sawin C.T. Subclinical hypothyroidism in older persons / C.T. Sawin // Clin. Geriatr. Med. -1995. -Vol. 11.- № 2.- P. 231-238.
229. Sawin C.T. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham study/ C.T. Sawin, W.P. Castelli, J.M. Hershman // Arch. Intern. Med. -1985.-Vol. 145. -№8.- P.1386-1388.
230. Scarabottolo L. Experimental hypothyroidism modulates the expression of the low density lipoprotein receptor by the liver / L. Scarabotollo, E. Trezzi, P. Roma, A.L. Gatapano // Atherosclerosis. -1986. -Vol. 59.-P. 329.
231. Shinoda K. Peripheral neuropathy in hypothyroidism / K. Shinoda, S. Hosokawa, T. Mozai // Clinical and electrophysiology study. Bull. Osaka. Med. Sch.- 1987. Vol.33.- №2.-P. 137-163.
232. Smith C.D. Brain metabolism in hypothyroidism studied with 31P magnetic-resonance spectroscopy/ C.D. Smith, K.B. Ain // Lancet.-1995.-Vol.345.- P.619-620.
233. Swanson J.W. Neurologic aspects of thyroid disfunction / J.W. Swanson, J.J. Kelly, W.M. Mecohey // Mayo. clin. Proc. -1981.- Vol.56.-№7/8.-P. 504-512.
234. Toft A.D. Thyroid hormone treatment, how and when?/ A.D. Toft // Thyroid international.- 2001. -№4.- P.32-39.
235. Vega-Nunes E. Thyroid hormone-regulated brain mitochondrial genes revealed by differential cDNA cloning / E. Vega-Nunes, A. Menendez-Hurtado, R. Garesse, A. Santos, A. Perez-Castillio // J. Clin. Invest.- 1995.-Vol.96.- №2.- P. 893-899.
236. Venabies G.S. Hypothyroidism with true myotonia / G.S. Venables, D. Bates, D.A. Shaw // J. Neurol., Neurosurg. Psychiatry.- 1978.- Vol.41.-№11.- P.1013-1015.
237. Williams D. Chernobyl and hypothyroidism (Letter) / D. Williams // Lansert.-1996.- Vol.348.- №9025.- P.476-477.
238. Wilson W.P. The pulmonary abnormalities in myxedema / W.R. Wilson, G.N. Bedell // J. Clin. Invest. -1960. -Vol. 39. P. 42.
239. Wilson R. Thyroid antybody titer and avidity in patient with recurrent miscarriage/ R. Wilson, H. Ling, M.A MacLean // Fertility and Sterility.-1999.-Vol.71.-№3.-P.558-561.
240. Woodbury D.M. Effect of thyroxin, thyroidectomy and propylthiouracil on brain function / D.M. Woodbury // J. Pharmacol. Exp. Ther.- 1952.- Vol.106. P.331-334.
241. Yiannakouris N. Effects of hypothyroidism on RNA synthesis in the adult rat brain / N. Yiannakouris, T. Valcana // Neurochem. Res.- 1994.-Vol.19.- № 10.-P. 1325-1332.