Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Психовегетативный статус и метаболические показатели у пациентов с гипотиреозом различной степени компенсации

На правах рукописи

РУСИНОВА ИРИНА АНДРЕЕВНА

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТИРЕОЗОМ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВ 2012

Пермь 2012

005009499

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера

Минздравсоцразвития России Кравцов Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 с курсом клинической фармакологии и эндокринологии ГБОУ ВПО УГМА

Минздравсоцразвития России (г.Екатеринбург) Киселева Татьяна Петровна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_13_»_ февраля _ 2012 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01. при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайге www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан »

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время гипотиреоз достаточно часто встречается в популяции. В отдельных группах населения распространенность манифестного гипотиреоза достигает 2%, а субклинического 10%. Актуальность проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей различных специальностей обусловлена тем, что при дефиците тиреоидных гормонов развиваются тяжелые нарушения во всех без исключения органов и системах. Полиорганность поражения включает проблемы тиреодологии в сферу интересов представителей самых разных дисциплин. Данные положения в полной мере относятся и к поражению нервной системы при гипотиреозе. Полиморфизм клинической картины поражения нервной системы при гипотиреозе описан отечественными и зарубежными авторами, включая фундаментальные работы Б.В. Дривотинова и М.З. Клебанова (1989г.), А.П. Калинина и C.B. Котова (2001г.). Более изучены при гипотиреозе нервно-мышечные нарушения (гипотиреоидная миопатия и миотонический феномен) и поражение периферических нервов, распространенность которых весьма вариабельна. Так, полиневропатию различные исследователи выявили у 3,2-90% пациентов, миопатию - у 4,480% , а миотонический феномен-у 15,9-96,8%. Среди признаков органического поражения головного мозга упоминаются вестибуломозжечковые нарушения и, реже, экстрапирамидные. В структуре хронической энцефалопатии наиболее часто описываются психоэмоциональные и интеллектуальные нарушения. Однако нет единого мнения о психоэмоцианальных характеристиках и когнитивных функциях больных гипотиреозом.

В основе современной диагностики и мониторинга гипотиреоза лежит определение в крови концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4), в связи с чем, весьма принципиальным является определение нормальных уровней ТТГ. В настоящее время, согласно общепринятым нормативам для радиоимунного анализа, его уровень считается нормальным в диапазоне 0,4-4,0мМЕ/л, обсуждается снижение верхней границы референсного диапазона нормального уровня ТТГ до 2,5мМЕ/л. В связи с этим актуальной становится проблема изучения изменения психовегетативного статуса у пациентов гипотиреозом в группах с различным уровнем ТТГ и разработка системы психокорректирующих мероприятий в этих группах.

Цель исследования

Охарактеризовать психовегетативный статус и метаболические показатели в зависимости от степени компенсации больных гипотиреозом, обосновать и оценить терапевтический эффект применения антадепрессанта.

Задачи исследования

1. Оценить состояние вегетативной нервной системы и функцию внимания у больных гипотиреозом разной степени компенсации.

2. Определить основные клинико-метаболические характеристики больных гипотиреозом, связанные с эффективной заместительной терапией.

3. Изучить психоэмоциональный статус у больных гипотиреозом в зависимости от степени его компенсации

4. Оценить эффективность применения антидепрессанта (флувоксамина) для коррекции психовегетативных нарушений у больных компенсированным гипотиреозом.

Научная новизна исследования

Впервые у пациентов с различной степенью компенсации гипотиреоза проведена комплексная оценка эндокринного, неврологического, вегетативного и нейропсихологического статуса исходно и после реабилитационных мероприятий. Представлены данные, подтверждающие сохранение психовегетативных расстройств у больных, даже в условиях эутиреоза. Выявленные изменения неврологического, эндокринологического статуса взаимно отягощают друг друга и сопровождаются нарушениями вегетативной реактивности и неадекватным обеспечением умственной деятельности, а также нарушениями внимания. Психоэмоциональные расстройства при гипотиреозе характеризовались депрессивными и тревожными нарушениями различной степени выраженности.

Наибольшие изменения отмечались при некомпенсированном гипотиреозе с исходными парасимпатическими влияниями, извращенной вегетативной реактивностью, самыми выраженными депрессивными расстройствами и нарушениями внимания, глубина которых прямо коррелирует с уровнем тиреотропного гормона и обратно со значением свободного тироксина.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь депрессивных расстройств с атерогенностью липидного спектра, выраженностью анемии и степенью компенсации гипотиреоза. По мере улучшения компенсации гипотиреоза, у пациентов достоверно увеличиваются показатели гемоглобина, эритроцитов и снижаются показатели печеночной дисфункции: трансамипаз, билирубина, щелочной фосфатазы. Наивысшую атерогенность липидного спектра имеют пациенты с некомпенсированным гипотиреозом (III группа) с выраженной зависимостью от уровня тиреотропного гормона.

Доказано, что достижение компенсации у больных гипотиреозом не устраняет выраженности психоэмоциональных дисфункций.

Полученные данные служат патогенетическим обоснованием целесообразности включения в комплексное лечение компенсированного гипотиреоза препарата, улучшающего психоэмоциональное состояние. Предложен и апробирован комплекс медикаментозной реабилитации с включением современного и безопасного антидепрессанта флувоксамина для коррекции выявленных психоэмоциональных и вегетативных нарушений у больных гипотиреозом, компенсированных на фоне заместительной терапии приемом левотироксина натрия.

Практическая значимость работы Впервые дана характеристика неврологических нарушений у больных с различной степенью компенсации гипотиреоза. Изучение неврологических характеристик позволяет своевременно выявить и предотвратить формирование психовегетативных расстройств у больных с компенсированным гипотиреозом.

Улучшение гемоглобина, трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), холестерина в динамике могут служить дополнительным объективным критерием адекватной заместительной терапии гипотиреоза. Проведенное исследование впервые показало, что достижение компенсации гипотиреоза до низконормального уровня ТТГ, не устраняет выявленных психоэмоциональных нарушений. Впервые примененный при гипотиреозе (компенсированном левотироксином натрия) препарат антидепрессант (флувоксамин) оказался эффективным для коррекции психоэмоциональных нарушений, и не менял тиреоидной функции. Эффект лечения проявляется уменьшением выраженности как депрессивных так и тревожных состояний, улучшением функции внимания, что приводит к повышению адаптационно-компенсаторных механизмов организма и значимо улучшает качество жизни у больных с гипотиреозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сформированные психовегетативные дисфункции на фоне измененного уровня тиреотропного гормона оказывают взаимноотягчающие влияния на организм в целом.

2. Достижение компенсации тиреоидной функции вплоть до низконормального уровня ТТГ левотироксином натрия не сопровождается нормализацией психоэмоционального статуса у больных гипотиреозом.

3. Назначение антидепрессанта флувоксамина у больных с компенсированным гипотиреозом улучшает психоэмоциональное состояние, вегетативный статус, не меняя тиреоидной функции.

Личный вклад диссертанта в исследование Обследование и лечение больных проводилось лично автором в условиях отделения городского клинико-диагностического центра, равно как и анализ полученных данных, включая статистическую обработку и интерпретацию.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения работы внедрены в практическую работу и в учебный процесс кафедры неврологии с курсом нейрореабилитологии ФПК и ППС и кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в практическую деятельность ООО Медицинский центр «Доверие», ООО «Клиника эндокринологии и диабета» неврологического отделения ГКБ №1 г. Перми.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на 17 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь 2008 г.), 11 Европейском Конгрессе эндокринологов (Стамбул, 2009г.), конференции

молодых ученых «Материалы научной сессии» (Пермь, 2009г.), конференции молодых ученых «Материалы научной сессии» (Пермь, 2010г.), тюменском кардиологическом конгрессе (Тюмень, 2010г.), I научной- практической конференции эндокринологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011г.), международной медицинской научной конференции (Архангельск, 2011г.), II украинско- российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии (Харьков, 2011г.), краевой научно-практической конференции «Новые технологии в лечении больных эндокринной патологии» (Пермь 2011г.). На совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультетов имени профессора В.П. Первушина, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии и кафедры эндокринологии, клинической фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздравсоцразвития России (2011 год).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано И научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 135 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит 156 наименований работ, в том числе отечественных 52 и зарубежных 104. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 32 рисунками и 2 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объект диссертационного исследования - 63 пациента с первичным гипотиреозом, находящиеся на заместительной терапии левотироксином натрия, с разной степенью компенсации (по значению ТТГ).

Критериям включения служили: первичный манифестный гипотиреоз, женщины в возрасте от 25 до 61 лет, прием заместительной терапии левотироксина, подписанное информированное согласие. Критерии исключения: сердечно-сосудистые заболевания значимыми известными неврологическими и психическими расстройствами.

Исходно диагноз первичного гипотиреоза определяли при уровне тиреотропного гормона выше 4 мМЕ/л. Гипотиреоз считался манифестным при низком уровне свободного тироксина (Т4св) (ниже 0,93нг/дл), и субклиническим при нормальном значении Т4св.

Основной причиной гипотиреоза у обследованных пациентов являлся аутоиммунный тиреоидит - 79,4%, последствие струмэктомии/резекция щитовидной железы 17,4% (по поводу узлового зоба - 63,8%, по поводу рака - 27,2%, диффузного токсического зоба - 9,0%), диффузное увеличение без наличия антител к тиреоидной пероксидазе- 3,2%.

Всем пациентам проводилось клиническое, инструментальное и лабораторное исследование с определением гемодинамических, биохимических показателей, показателей гомеостаза, данные электрокардиограммы, суточное мониторирование АД. Для оценки внимания использовалась таблица Шульте. Для определения исходного вегетативного индекса (ИВТ) применяли клинико - анамнестический подход с использованием специальной комбинированной таблицы, разработанной А.М. Вейном и соавтр. (1998), индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта. Вегетативную реактивность оценивали с помощью глазосердечного рефлекса

Даныгаи-Ашнера. Обеспечение деятельности осуществляли при проведении умственной нагрузки. Психометрическое тестирование проводилось с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАВЗ), шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, опросника депрессии Бека, теста Спилбергера-Ханина для оценки реактивной и личностной тревожности.

Рис.1. Дизайн исследования.

В исследовании вошли только женщины, поэтому тендерные различия не рассматривались. В зависимости от уровня ТТГ были сформированы три группы (Рис. 1). Группы были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания.

I группу - медикаментозной передозировки левотироксином натрия на фоне заместительной терапии - с уровнем ТТГ менее 0,4 мМЕ/л и с Т4св в пределах нормы составили 8 пациентов. Средний возраст 41,0±4,3 лет.

Длительность течения гипотиреоза составила 4,7±1,5 лет. Доза левотироксина -1,3±0,1мкг/кг/сутки.

Во II группу бьши включены 24 пациента, все они находились в состоянии компенсации (ТТГ от 0,4 до 4,0 мМБбз), Т4св. соответствовал нормальным значениям. Средний возраст пациентов 45,3±3,0 лет, длительность течения гипотиреоза 3,7±0,8 лет, средняя доза левотироксина натрия - 1,2-0,1 мкг/кг/сутки. Пациенты данной группы поделены на 2 подгруппы: подгруппа А- низконормальный уровень ТТГ (0,4-2,0 мМЕ/л) и подгруппа В- высоконормальный ТТГ (2,1—4,0 мМЕ/л).

III группа сформирована из 31 пациента с некомпенсированным гипотиреозом, несмотря на проводимую заместительную терапию (ТТГ>4,0 мМЕ/л). Средний возраст пациенток 45,5±2,2 лет, длительность течения гипотиреоза 2,9±0,8 лет. 16 пациентов с нормальным значением Т4св составили IIIA подгруппу, обозначенную как субклинический гипотиреоз. В HIB подгруппу вошли 15 пациентов, уровень Т4св которых был ниже нормы, т.е. манифестный гипотиреоз.

Группы и подгруппы достоверно отличались по уровню ТТГ (Табл. 1).

Таблица 1.

Показатели уровня ТТГ в группах и подгруппах

I II Ш

ТТГ, мМЕ/л 0,2±0,1 1,9±0,2 9,7±1,7

Р I и II р=0,001 II и III р=0,001

ТТГ, мМЕ/л НА ИВ IIIA HIB

1,3±0,1 2,8±0,2 6,2±0,7 13,6±3,1

Р IIA и ИВ р=0,001 IIIA и HIB р=0,034

По результатам исходного тестирования сформирована IV группа из 14 пациентов, имеющих выраженные жалобы неврологического характера и изменения психоэмоционального статуса, несмотря на длительный

медикаментозный эутиреоз. Этим пациентам дополнительно к заместительной терапии левотироксином натрия назначен препарат флувоксамин (Феварин) в дозировке 100 мг в течение 8 недель.

Статистическая обработка и графическое изображение результатов исследования проводилась с использованием программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2003. Пакет позволяет вводить учетную информацию (1500 единиц наблюдения, 200 учетных признаков), получать для количественных признаков общую статистику (М, а; а2, т, А, Хтт, X^, Mo, Me, Cvar и др.) включая сравнительную (одно- и двухсторонние критерии t - парный, двухвыборочный и Уэллса; критерий Фишера, коэффициент линейной корреляции Пирсона), а также построить таблицу сопряженности качественных признаков с вычислением процентных соотношений и анализом зависимости. При р < 0,05 различия между средними считались достоверными. В работе значения представлены в виде средней величины и ошибки при стандартном отклонении.

Для определения наличия и степени зависимости двух количественных признаков использовался коэффициент корреляции R. Степень зависимости оценивалась следующим образом: при 0,00 < Rxy < 0,30 - зависимости нет; 0,31 < Rxy < 0,70 - зависимость умеренная; 0,71 < Rxy < 1,00 - выраженная (при достоверности выборочного Rxy Р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждения

Медикаментозная компенсация гипотиреоза мало изменяла частоту таких жалоб как зябкость, запоры, снижение памяти, снижение мыслительной способности, что подтверждает низкую специфичность этих параметров и сложность для врача ориентироваться на них в качестве клинической оценке состояния больного. Низкую специфичность этих жалоб подтверждают и другие исследователи: анализ данных Колорадского популяционного исследования [Canaris G.J., et al, 2000] показал, что

классические клинические проявления гипотиреоза, которые хорошо известны врачам, обладают крайне низкой диагностической чувствительностью.

Известно, что анемия является одним из значимых проявлений гипотиреоза. Мы обнаружили у пациентов III группы (некомпенсированным гипотиреозом) значимо низкое содержание эритроцитов, хотя и в пределах нормальных значений (4,3±0,1"1012/л; р=0,05), гемоглобина (128,5±2,6 г/л; р=0,05). Влияние декомпенсации гипотиреоза на показатели крови подтверждается положительной статистической связью между уровнем Т4св. и гемоглобином (г=0,3б; р=0,04) и тенденцию к снижению тромбоцитов при увеличении уровня ТТГ (г=-0,33; р=0,06). Очевидно, повышение показателей эритроцитов может служить косвенным, но объективным подтверждением улучшения функции щитовидной железы при назначении заместительной терапии.

Печень является важной функциональной единицей в метаболизме тиреоидных гормонов. Увеличение трансаминаз, АЛТ и ACT (до 2-х норм) отмечено у пациентов с компенсированным гипотиреозом, предположительно за счет восстановления метаболизма липидов. Выявлена положительная связь между уровнем ТТГ и значениями АЛТ и ACT (г=0,39; р=0,003 и г=0,66; р=0,00006 соответственно), а так же отрицательная связь между уровнем Т4св. и значениями этих ферментов (г=-0,39; р=0,003 и г=-0,31; р=0,08, соответственно). Увеличение ТТГ сопровождалось повышением билирубина (г=0,34; р=0,06). Указания влияния компенсации гипотиреоза на функцию печени имеются в работах Malik R. и Hodgson Н., где повышение уровней ACT и АЛТ было описано у 37% больных с некомпенсированным гипотареозом, у большинства из которых не отмечалось клинических или биохимических признаков нарушения функции печени, а после начала заместительной терапии через несколько месяцев показатели нормализовались.

В I группе (медикаментозного гипертиреоза) отмечено повышение ХС-ЛВП (1,9 ±0,1 ммоль/л.). В группе некомпенсированного гипотиреоза выявлено увеличение ТГ (1,6 ± 0,2 ммоль/л), ХС ЛОНП (0,7 ± 0,1 ммоль/л) и снижение ХС ЛВП (1,4 ± 0,12 ммоль/л). Взаимоотношения между декомпенсацией тиреоидной функции и атерогенностью липидного спектра подтверждается отрицательной связью между уровнем Т4св. и ХС ЛПНП (г=-0,50; р=0,01), положительной зависимостью ОХС и ТТГ (г=0,39; р=0,032), ТГ и ТТГ (г=0,38; р=0,031), ХС ЛОНП и ТТГ (г=0,47; р=0,038). Пациенты в эутиреозе с низконормальньм и высоконормальным уровнем ТТГ по липидному профилю не различались. В литературе активно обсуждается зависимость показателей липидного спектра и степени компенсации гипотиреоза. При некомпенсированном гипотиреозе дислипидемия характеризуется повышением уровня ХС ЛОНП и ХС ЛПНП, что обусловлено дефицитом тиреоидных гормонов, а также происходит нарушение структуры ХС ЛВП и нарушение обратного транспорта холестерина, который является основным антиатерогенным процессом в организме человека. Отклонения показателей липидного спектра от нормы, выявленные у больных с субклиническим гипотиреозом, могут служить серьезным аргументом в пользу усиления заместительной терапии левотироксином натрия.

При проведении суточного мониторирования АД у больных с высоконормальным уровнем ТТГ (2,7±1,2ммЕ/л), отсутствовало адекватное снижение артериального давления в ночные часы, что может создавать предпосылки для формирования артериальной гипертензии.

Наши пациенты предъявляли множество неврологических жалоб часто сочетающихся между собой: головные боли напряжения - 42,7%, головные боли сосудистого характера - 20,5%, невнимательность - 25,3%, снижение памяти - 45,8%, повышенная утомляемость - 44,2%, а так же раздражительность - 45,9%, вспыльчивость - 31,5%, колебания настроения -31,6%. В I группе, несмотря на передозировку левотироксина, количество

жалоб было наименьшим, а группы II и III практически не различались, что подтверждает необходимость изменения терапии под контролем лабораторно-гормонального мониторинга. В работах Подзолкова А. В. и Фадеева В. В (2011г.) отмечено, что изменение дозы левотироксина натрия у пациенток гипотиреозом, находящимися в эутиреозе, не устраняет их жалобы, но меняет их выраженность.

В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. На первый план выходили вегетативные дисфункции. Нарушения вегетативных функций проявлялись в снижении умственной и физической работоспособности, астении, нарушении сна, гипервентиляции, гипергидрозе, непереносимости холода и жары, ощущении зябкости, полиурии, эмоциональной лабильности в виде вспыльчивости, раздражительности. Для определения характера вегетативных нарушений и степени их выраженности у обследованных всех 3 групп определяли исходный вегетативный тонус (ИВТ) по опроснику А.М. Вейна. У 62,5%. больных I группы ожидаемо преобладали симпатические влияния вегетативной нервной системы. В III группе отмечено преимущество парасимпатических влияний вегетативной нервной системы у 80,6% пациентов. В группе эутиреоза представительство симпатических и парасимпатических влияний вегетативной нервной системы встречалось с одинаковой частотой (50%). Однако, в подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ преобладали симпатические влияния вегетативной нервной системы с реализацией эффектов по показателям терморегуляции, глазных симптомов, массы тела, сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эмоциональной сферы, работоспособности, сна, аллергических проявлений, изменений лимфоидной ткани. В подгруппе с высоконормальным уровнем ТТГ преобладали парасимпатические влияния в тех же системах. Кроме перманентных вегетативных нарушений у трех пациентов отмечались пароксизмальные вегетативные дисфункции в виде панических атак.

Таким образом, преобладание симпатического влияния соответствовало медикаментозному тиреотоксикозу, парасимпатическое влияние вегетативной нервной системы соответствовало группе с некомпенсированным гипотиреозом. Для пациентов II группы с низконормальным уровнем ТТГ характерны изменения соответствующие медикаментозному тиреотоксикозу, с высоконормальным уровнем ТТГ -некомпенсированному гипотиреозу.

При обследовании у пациентов определен вегетативный индекс Кердо, оценивающий исходный вегетативный тонус (ИВТ) в сердечно-сосудистой системе. В Ш группе индекс Кердо был ниже (-9,37±3,1), чем в I (2,75±1,96) и П (-3,33±2,43) группах, что можно объяснить неудовлетворенной адаптацией пациентов, имеющих метаболические нарушения, снижением резервов приспособления и неадекватным реагированием.

Сопоставление значений коэффициента Хильдебранта у наших пациентов не выявило существенных различий, и межсистемные отношения во всех группах и подгруппах оказались одинаковыми.

ВI группе нормальная и недостаточная вегетативная реактивность (ВР) регистрировалась в равной степени и составляла-37,5%, избыточная ВР-отсутствовала, извращенная встречалась в 25% наблюдениях. Во П и Ш группах преобладал извращенный тип ВР-45,9%, частота нормальной и недостаточной ВР была одинакова и составляла 25%, а избыточная ВР встречалась у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом до 16%.

Во II группе преобладал извращенный тип ВР-45,9%, частота нормальной и недостаточной ВР была одинакова и составляла 25%, реже встречалась избыточная ВР (4,1%). В 1П группе выявлялась чаще извращенная ВР (42%), нормальная ВР регистрировалась в 25% наблюдениях, недостаточная ВР выявлялась в 17% наблюдений, а избыточная ВР (16%). Наличие извращенных реакций во П и Ш группах свидетельствует о преобладании эрготропного звена ВНС у этих пациентов.

и BP норм а BP недост Я BP избыт ОВР извращ

I

зв шшявшняВйЯЕ9 45,5

2B 45

2А '! 43

Рис.2 Структура встречаемости ВР по подгруппам (%) Во всех подгруппах преобладала извращенная ВР (рис.2). Нормальная (29%) и недостаточная (28%) ВР чаще наблюдалась во IIA подгруппе (с низконормальным уровнем ТТГ), избыточная ВР выявлялась только у 10% пациентов с высоконормальным уровнем ТТГ (IIB подгруппа) и у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом (IIIA и IIIB подгрупп).

У пациентов всех групп преобладало неадекватное обеспечение умственной деятельности.

При проведении цифровой пробы по таблице Шульте, лучшее время зафиксировано в I группе 48±3,4 сек., без ошибок. Во II группе среднее время выполнения задания составило 56,1±2,3 секунд, с выраженными изменениями у 41,6% обследованных (по ошибкам в счете 8,3% и в цвете 12,5%). В III группе прогрессивно увеличивается время (58,8±2,2 сек) и снижается качество выполнения задания с появлением грубых нарушений теста (ошибки в счете 19,3% и ошибки в цвете 25,8%; р=0,05). В этой же группе определяется явная зависимость между уровнем ТТГ и временем цифровой пробы (г=0,60; р=0,0003). Так же время цифровой пробы увеличилось по мере увеличения AJIT, щелочной фосфатазы и билирубина (r=0,41; р = 0,019, г=0,35; р=0,05, г=0,36; р=0,04, соответственно).

Работы по изучению внимания носят противоречивый характер, так в работах Нефедовой Е. В., Курильской Т. Е. и др. отмечено, что когнитивные

расстройства у больных с приобретенной недостаточностью щитовидной железы, тесно связано не только с пониженным содержанием тиреоидных гормонов, но и развитием этих нарушений в результате негативного влияния на метаболические процессы в мозге вторичных патогенных факторов, которые провоцируют развитие ишемии и гипоксии головного мозга.

Эмоционально-личностные нарушения по госпитальной шкале тревоги и депрессии, более выражены за счет депрессивных расстройств: клинически выраженной депрессии - 41,2%, субклинически выраженной депрессии -38,4%, а клинически выраженная тревога выявлена лишь у 16% больных.

Состояние депрессии по опроснику Бека в I группе определялось за счет легкой депрессии-50%, во II группе наличие депрессии у 66,6% (16,5%-тяжелая, 25%-умеренная депрессия), в III группе у 77,5% обследуемых (19,5%-тяжелая, 29%-умеренная депрессия).

В группе некомпенсированного гипотиреоза имеется тенденция увеличения баллов депрессии по опроснику Бека по мере увеличения ТТГ (r=0,31; р=0,08), и снижения уровня Т4св (г=-0,39; р=0,03). При эутиреозе в подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ депрессивные расстройства выявлены у 53,6% пациентов (представительство тяжелой и умеренной депрессии по 7,6%), с высоконормальным уровнем ТТГ депрессия встречалась гораздо чаще- 73,7% (тяжелая-18,4%, умеренная депрессия-45,4%) (Рис. 3).

60 50

Рис. 3. Наличие депрессии у больных во II группе по шкале HADS (%), опроснику депрессии Бека, шкале Гамильтона для оценки депрессии.

[ По шкале Гамильтона в I группе «малый» депрессивный эпизод

выявлен у 37,5% пациентов, «большой» депрессивный эпизод у 25% пациентов. Во II группе «малый» депрессивный эпизод у 33,3% пациентов, «большой» депрессивный эпизод у 37,5% боьных. В III группе «малый» депрессивный эпизод у 38,7% пациентов, «большой» депрессивный эпизод у 41,9%. В подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ данные по депрессии мало отличались от подгруппы с субклиническим гипотиреозом, а подгруппа с высоконормальным уровнем ТТГ с манифестным гипотиреозом.

| Таким образом, с повышением уровня ТТГ у наших пациентов

прогрессируют депрессивные расстройства. Однако, достижение компенсации у большинства больных с гипотиреозом не устраняет их полностью.

В литературе есть сведения о наличие депрессии при гипотиреозе. Такой частый симптом субклинического, и манифестного гипотиреоза, как депрессия, связывается со снижением активности в ЦНС 5-гидрокситриптамина [Cleare A.J., et al, 1995]. В литературе можно встретить много описаний тяжелых психических изменений [Davis А.Т., 1989; Chalk J.N., 1991], когда при гормональном исследовании выявляется одно только

повышение уровня ТТГ, могут развиваться определенные изменения. Чаще всего страдает эмоциональная сфера. Это проявляется подавленным настроением и депрессией [Joffe R.T. и Levitt A.J.; 1992].

Использование шкалы Гамильтона у наших пациентов выявило наличие симптомов тревоги у 55,5% обследованных, выраженное тревожное состояние - у 20,6% пациентов. В группе эутиреоза выраженное тревожное состояние отмечалось чаще (33,3%), чем у пациентов III группы (20,8%; р=0,026). В подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ выраженная тревога фиксировалась вдвое чаще, чем в подгруппе с высоконормальным уровнем ТТГ (46,2% против 18,1%; р=0,05). По методике Спилбергера-Ханина тревожное состояние определялось у всех обследованных. Во II группе, несмотря на компенсацию гипотиреоза, зафиксирован высокий уровень и реактивной и личностной тревоги, причем, в подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ преобладала высокая РТ-46,2%, а в подгруппе с высоконормальным уровнем ТТГ лидировала JIT-72,8% (р=0,04)(Рис. 4).

90 -|-

80--- -

/о--- - -

60 -I- - - - -

Рис.4. Наличие тревоги у пациентов ПА и ПВ подгрупп согласно различным шкалам (%).

Обращает на себя внимание, что у компенсированных по тиреоидной функции пациентов, тревожное состояние носило субклинический и клинически выраженный характер.

Таким образом, психовегетативный статус больных с различной степенью компенсации гипотиреоза характеризовался сочетанием особенностей исходного вегетативного тонуса, значительными нарушениями вегетативной реактивности, неадекватным вегетативным обеспечением умственной деятельности, нарушениями внимания и выраженной степенью депрессии и тревоги.

Как показано в нашем исследовании повышение уровня ТТГ ухудшает метаболические и гемодинамические показатели, усугубляет течение тревожно-депрессивных расстройств. При достижении компенсации левотироксином натрия у пациентов сохраняются жалобы психоэмоционального характера, нарушения внимания, приводящие к снижению качества жизни наших пациентов.

В литературе отсутствуют данные о применении антидепрессантов у больных с гипотиреозом. Нами был выбран препарат флувоксамин, который является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и не оказывает существенного влияния на системы обратного захвата дофамина и норадреналина. Для устранения психоэмоциональных и вегетативных нарушений мы назначили флувоксамин пациентам, находящихся на заместительной терапии и компенсированным по уровню ТТГ, в течение 8 недель в дозе ЮОмкг. Уровень ТТГ исходно и через 8 недель не изменился (2,8±0,6мМЕ/л и 2,6±0,4мМЕ/л; р=0,86).

Результаты нашего исследования показали, что прием флувоксамина сопровождается достаточным влиянием на тревожно-депрессивные расстройства. Исчезновение головной боли на фоне приема флувоксамина позволяет предположить ее генез как психоэмоциональный, а не вследствие гипотиреоидного отека. Улучшились данные вегетативного статуса: изменилось среднее значение индекса Кердо, оценивающий ИВТ (исходно 2,65±1,6, после приема феварина- 2,82±1,9 при р=0,06), что свидетельствует о тенденции снижения симпатических влияний в кардиоваскулярной системе. В 2 раза увеличилось число больных с нормальной ВР (р=0,0003), исчезло

проявление избыточной ВР и почти в 4 раза уменьшилось представительство извращенной ВР. Среднее время выполнения задания при проведении цифровой пробы после лечения улучшилось почти на 10 сек. и составило 52,41±3,81 сек. (исходно - 61,24±4,92 сек.; р=0,05). Уменьшилось число ошибок с 4 (1 ошибка в счете- грубая и 3 ошибки в цвете- негрубые) до 1 ошибки в цвете. Причем исчезли грубые нарушения теста, и были допущены только умеренные отклонения. Психометрические личностные показатели существенно изменились, выраженность в баллах показателей депрессии уменьшилась на 45%, проявления тревожности также снизились в среднем на 36%. Более чем в 2 раза снизился исходно высокий уровень личностной тревоги по тесту Спилбергера-Ханина, а умеренный уровень реактивной тревоги снизился до низкого, значение депрессии по шкале Бека от умеренной выраженности стало легким (Рис.5).

Ш Бека

Рис.5. Динамика показателей тревоги и депрессии на фоне лечения (баллы).

Ш Бека - Опросник Бека, ГШТ - Госпитальная шкала тревоги, ГШД -Госпитальная шкала депрессии, РТр - Реактивная тревожность, ЛТр -Личностная тревожность.

Флувоксамин обладает не только антидепрессивным действием но и вегетомодулирующим, которое достигается в короткие сроки, а именно за 8

недель. Данное лечение хорошо переносится больными, имеет ограниченное количество противопоказаний, без серьезных побочных эффектов. Препарат не влияет на тиреовдную функцию, что позволяет назначать его пациенту с компенсированным гипотиреозом без дополнительной коррекции заместительной терапии левотироксшюм натрия и мониторингом ТТГ.

Анализ полученных в настоящем исследовании результатов дает основание углубить представление о вегетативных, психоэмоциональных нарушениях при гипотиреозе с различным уровнем ТТГ и позволяет оценить возможности лечения больных с медикаментозно компенсированным гипотиреозом с использованием антидепрессанта флувоксамина.

Выводы

1. Состояние вегетативной нервной системы у больных гипотиреозом зависит от степени компенсации тиреоидной функции. При медикаментозной передозировке левотироксина натрия преобладали симпатикотония и недостаточная вегетативная реактивность. У пациентов с некомпенсированным гипотиреозом преобладали парасимпатикотония, извращенная вегетативная реактивность и грубые нарушения функции внимания. Пациенты всех групп характеризовались неадекватным обеспечением умственной деятельности.

2. При компенсированном гипотиреозе у пациентов с высоконормальным уровнем тиреотропного гормона преобладали ваготонические влияния, а с низконормальным уровнем - симпатические влияния. В обеих подгруппах превалировала извращенная вегетативная реактивность с наличием избыточной вегетативной реактивности только в подгруппе пациентов с высоконормальным уровнем тиреотропного гормона.

3. По мере улучшения степени компенсации гипотиреоза у пациентов достоверно увеличиваются показатели гемоглобина, эритроцитов и уменьшаются признаки печеночной дисфункции: трансаминазы, билирубин, щелочная фосфатаза. Наибольшая атерогенность липидного спектра

выявлена у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом, прямо зависящая от уровня тиреотропного гормона. Отклонения в метаболических показателях у пациентов с высоконормальным уровнем тиреотропного гормона имели тенденцию некомпенсированного гипотиреоза. В этой же группе при суточном мониторировании отсутствовало адекватное снижении артериального давления в ночные часы.

4. Пациенты, принимающие левотироксин, но не достигшие компенсации гипотиреоза, характеризуются выраженными депрессивными расстройствами, глубина которых коррелирует с уровнем тиреотропного гормона и свободного тироксина.

5. У пациентов с низконормальным уровнем тиреотропного гормона тревожные расстройства превалировали над депрессивными преимущественно за счет реактивной тревожности. У пациентов с высоконормальным уровнем тиреотропного гормона депрессивные нарушения носили выраженный характер, приближаясь к показателям некомпенсированного гипотиреоза, и на фоне общей невысокой тревожности выявлялось увеличение личностной составляющей.

6. Терапевтический эффект применения комплекса левотироксина натрия и антидепрессанта у больных с компенсированным гипотиреозом проявился уменьшением числа жалоб, улучшением вегетативных, психоэмоциональных проявлений и функции внимания.

Пряотпческие рекомендации

1. у пациентов с компенсированным гипотиреозом сохраняются жалобы тревожно - депрессивного характера, а увеличение дозы левотироксина со снижением тиреотропного гормона до низконормального уровня не улучшает ситуацию.

2. При наличии выраженных тревожно-депрессивных расстройств у больных с компенсированным гипотиреозом, рекомендуется прием флувоксамина в дозе 100мг от 2-х месяцев.

3. Дополнительным показанием увеличения дозы левотироксина при заместительной теарпии может служить гиперлипидемия.

4. Увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов, а также снижение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина могут быть объективными факторами улучшения тиреоидной функции больных гипотиреозом, наряду с изменениями клинической симптоматики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Русинова И.А Влияние уровня тиреотропного гормона на показатели метаболического и психовегетативного статуса у пациентов с гипотиреозом/ И.А.Русинова// Пермский медицинский журнал. -Пермь, 2011. - Т.28, №3. - С. 60-64 (из перечня ВАК).

2. Русинова И.А. Психоэмоциональный статус у пациентов с компенсированным гипотиреозом на фоне лечения флувоксамином/ И.А. Русинова, E.H. Смирнова, O.A. Мудрова// Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2011. - Т. 18, №5. - С. 145 - 147 (из перечня ВАК).

3. Русинова И.А. Психоэмоциональный статус у пациентов с высоко - и низконормальным уровнем ТТГ/ И.А. Русинова, E.H. Смирнова, O.A. Мудрова// Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2011 - Т.26, №4, выпуск 2.- С 183-185 (из перечня ВАК).

4. Русинова И.А Оптимизация лечения гипотиреоза/ И.А Русинова// Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2009. - С.52-53.

5. Русинова И.А. Коррекция психовегетативного статуса на фоне приема флувоксамином у пациентов с компенсированным гипотиреозом/ И.А. Русинова, E.H. Смирнова, O.A. Мудрова// Материалы I научно-практической конференции эндокринологов Уральского федерального округа.- Екатеринбург, 2011,- С.51.

6. Русинова И.А. Психоэмоциональный статус у пациентов с послеоперационным первичным гипотиреозом/ И.А Русинова, Е.Н

Смирнова, К.С Штайн, Н.С.Сухая// Материалы 17 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. «Современные аспекты хирургической эндокринологии».-Пермь, 2008. - С.204.

7. Русинова И.А. Психовегетативные нарушения у пациентов у пациентов с первичным гипотиреозом при различном уровне ТТГ/ И.А Русинова, Е.Н. Смирнова, О.А.Мудрова// Материалы II Украинско - Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Харьков, 2011.-С.48.

8. Русинова И.А. Психовегетативные нарушения у пациентов у пациентов с первичным гипотиреозом при различном уровне ТТГ/ И.А. Русинова, Е.Н. Смирнова// Материалы IV Архангельской Международной медицинской научной конференции. - Архангельск, 2011. - С.48.

9. Русинова И.А. Особенности психологического и метаболического статуса у пациентов с патологией щитовидной железы/ И.А. Русинова, Н.С. Тарбеева, К.С. Штайн// Материалы научной сессии ПГМА. -Пермь, 2010. - С.27-28.

10. Русинова И.А. Состояние сердечно - сосудистой системы и липидного обмена у больных с патологией щитовидной железы/ И.А. Русинова, Н.С. Тарбеева, К.С. Штайн// Материалы Тюменского кардиологического конгресса. - Тюмень, 2010. - С.254.

11. Rusinova I. The psychovegetative status at patients with postoperative primary hypothyroidism, compensated by levothyroxyn/ I.Rusinova, E.Smirnova, K.Shtayn, N.Suhaia, J.Belikova// European Society of Endocrinology. Abstracts - Istanbul. 2009. - V.20. - P.57.