Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Диабетическая дистальная нейропатия у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом. Оптимизация лечения

На правах рукописи

КАРАПЫШ ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ НЕЙРОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.02 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ^ МАЙ Ш

Рязань 2013

005058491

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дубинина Инесса Ивановна

Официальные оппоненты:

Петунина Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующая кафедрой эндокринологии

Гурьева Ирина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», зав. сектором медико-социальной экспертизы и реабилитации при эндокринных заболеваниях

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико -стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «/^Г » 013 года в 10 часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан

:013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Людмила Арсентьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время, по данным Международной диабетической федерации, в мире сахарным диабетом (СД) болеют 285 млн. человек, и к 2030 году эта цифра может достигнуть 438 млн. человек, в основном за счет больных СД 2 типа (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011; Аметов A.C., Карпова Е.В., 2011). Наиболее частым осложнением СД 2 типа является дистальная нейропатия (ДН). Частота выявления ДН в популяции больных СД колеблется от 10 до 90% (Храмилин В. [и др.], 2009). ДН - является ведущим фактором риска развития синдрома диабетической стопы (СДС) (Галстян Г.Р., 2006; Гурьева И.В., 2001; Ziegler D., 2008).

Первичный гипотиреоз (ПГ) также как и СД 2 типа - распространенное заболевание эндокринной системы. В настоящее время частота ПГ среди населения очень высока и составляет: манифестный гипотиреоз 0,2 — 2%, субклинический примерно 7 - 10% среди женщин и 2 - 3 % среди мужчин (Аметов A.C. [и др.], 2007; Демидова Т.Ю., Петунина H.A., 2008; Мельниченко Г.А., 2009). По данным электрофизиологического исследования, ДН выявляется у 50 - 70% больных ПГ, однако в большинстве случаев она остается субклинической, в 15% случаев проявляется легкими либо умеренными сенсорными или сенсомоторными нарушениями в дистальных отделах конечностей (Жулев Н.В. [и др.], 2005; Левин О.С., 2006).

Сочетание СД 2 типа и ПГ выявлено у 5,0 - 6,9% больных (Barova Н. [et al.], 2004; Perros Р. [et al.], 2009). В отечественной литературе не представлено достаточного объема данных об изучении особенностей показателей метаболизма, клинико-функционального состояния периферических нервов нижних конечностей, качества жизни у больных комбинированной патологией: сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом. Все изложенное свидетельствует о необходимости проведения исследования в данном направлении.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилась оптимизация лечения дистальной нейропатии больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом на основании особенностей метаболизма, клинико - функциональных показателей дистальной нейропатии и качества жизни.

Задачи исследования 1. Изучить динамику показателей углеводного обмена под влиянием комплексной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом.

2. Оценить степень гормональной компенсации под влиянием заместительной гормональной терапии у больных комбинированной патологией и гипотиреозом через 12 недель.

3. Оценить изменения показателей липидного спектра на фоне комплексной терапии у больных комбинированной патологией, провести анализ полученных результатов с группами больных сахарным диабетом 2 типа и первичным гипотиреозом и выявить корреляционную зависимость между показателями липидного обмена и функцией щитовидной железы.

4. Оценить динамику клинических проявлений дистальной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом, сравнить полученные результаты с изолированным течением сахарного диабета 2 типа и гипотиреоза. Выявить корреляционную зависимость клинических проявлений дистальной нейропатии от ее длительности, показателей углеводного обмена и функции щитовидной железы.

5. Изучить показатели электронейромиографии периферических нервов в группе больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом через 3 недели и 12 недель комплексной терапии, сравнить полученные данные с больными сахарным диабетом 2 типа и гипотиреозом, выявить факторы, влияющие на нарушение двигательной функции периферических нервов.

6. Изучить параметры качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом в динамике и провести анализ полученных результатов с группами сравнения. Выявить корреляционную зависимость менаду параметрами качества жизни, функцией щитовидной железы и показателями гликемического контроля.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование в аспекте изучения динамики и сравнительной оценки показателей метаболизма, клинико-инструментальных характеристик ДН, параметров качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом на фоне длительного приема комплексной терапии.

Сравнительная оценка показателей липидного обмена в группе больных комбинированной патологией выявила более выраженные, чем для изолированного течения сахарного диабета 2 типа и первичного гипотиреоза нарушения липидного спектра в виде увеличения значений ТГ, ХС ЛПНП и снижения ХС ЛПВП.

В группе больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом показаны более выраженные клинические проявления ДН по исследуемым шкалам оценки субъективных и объективных симптомов ДН. Выявлено, что прогрессирование ДН у больных сахарным диабетом 2 типа в

сочетании с первичным гипотиреозом обусловлено воздействием ряда факторов: длительностью ДН, показателями углеводного обмена (гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, гликированного гемоглобина) и функциональным состоянием щитовидной железы.

У больных комбинированной патологией установлены более значительные изменения показателей электронейромиографии периферических нервов, найдена зависимость данных параметров от длительности СД, показателей гликемического контроля и функции щитовидной железы.

Выявлены выраженные ухудшения качества жизни по шкалам опросника БЕ-Зб, показана зависимость параметров качества жизни от тиреоидного статуса и уровня постпрандиальной гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом.

Прастическая значимость Результаты проведенной работы расширяют и дополняют знания врачей о клиническом течении комбинированной эндокринной патологии: сахарного диабета 2 типа и первичного гипотиреоза, демонстрируют их сочетанное влияние на показатели метаболизма, клинические и инструментальные характеристики дистальной нейропатии, показатели качества жизни. Комплексное патогенетическое лечение, включающее препараты а - липоевой кислоты и тиреоидные гормоны у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом способствует оптимизации лечения дистальной нейропатии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дистальная нейропатия при комбинированной патологии имеет более выраженные клинические и инструментальные проявления, чем в группах с изолированным течением сахарного диабета и гипотиреоза.

2. В группе больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом клинические проявления и электрофизиологические параметры ДН коррелируют с длительностью СД, глюкозой натощак, постпрандиальной гликемией, гликированным гемоглобином и степенью гормональной компенсации щитовидной железы.

3. У больных комбинированной патологией уровень постпрандиальной гликемии и функциональное состояние щитовидной железы оказывают влияние на показатели качества жизни.

4. Применение комплексной терапии, включающей сахароснижающие препараты, а - липоевую кислоту и тиреоидные гормоны у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом способствует улучшению показателей углеводного и липидного обменов, уменьшению клинических и электрофизиологических проявлений дистальной нейропатии, улучшению качества жизни.

Реализация работы

Материалы исследования внедрены в практику работы 8-го эндокринологического отделения ГБУ ГО «Областная клиническая больница» г. Рязань; учебный процесс кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразви-тия России; в практику работы ГБУ РО «Городская поликлиника №13» г. Рязань (получены акты внедрения).

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых, посвященной дню аспиранта, ординатора, интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008, 2009), межкафедральном совещании кафедр факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней и поликлинической терапии, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, патологической анатомии с курсом судебной медицины, патофизиологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России, эндокринологии и диабе-тологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, эндокринологии ГБОУ ВПО Смоленской ГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 163 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, представленного 240 источниками: 147 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования На базе 8-го эндокринологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница» г. Рязань с 2009 по 2012 года было обследовано 138 человек (10 мужчин и 128 женщин), из них с ДН 94 больных.

Дизайн исследования: обследование проводилось путем выборочного селективного скрининга на основании жалоб больных и клинико - неврологического обследования с применением стандартных неврологических шкал, который позволил отобрать пациентов с ДН.

Все обследуемые были разделены на 4 группы. Из них в основную группу (1 группа) вошли 26 больных СД 2 типа в сочетании с ПГ. В группы сравнения: 44 больных СД 2 типа без патологии щитовидной железы (2 группа), 24 больных с ПГ (3 группа). Контрольную группу составили 44 практически здоровых лиц, не имеющих нарушений со стороны эндокринной системы. Группы были сопоставимы по возрасту больных, длительности сахарного диабета, гипотиреоза, ДН, ИМТ. Средний возраст был равен — 55,4±1,6 лет; длительность СД - 11,1±1,1 лет, длительность ДН - 5,4±1,0 лет, длительность гипотиреоза- 11,8±2,2 лет, ИМТ — 32,2±1,2 кг/м2 (табл.1).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследуемых групп

признак 1. СД 2 типа+ ПГ 2. СД 2 типа З.ПГ 4.контроль

Кол-во=Ы (м/ж) 26(1/25) 44(1/43) 24 (2/22) 44 (6/38)

Возраст, лет 57,6±1,8 56,3±1,1 52,3±1,8 51,5±1,1

Длительность СД 2 типа, лет 11,6±1,4 10,6±0,8 - -

Длительность ДН, лет 6,9±1,7 5,2±0,6 4,1 ±0,5 -

Длительность ПГ, лет 11,2±1,8 - 12,4±2,2 -

ИМТ (кг/м2) 33,3±1,1 31,9±0,9 31,4±1,4 27,5±1,5

В группе больных ПГ выявлен меньший процент позитивных симптомов (онемение, судороги, парестезии, зябкость стоп) ДН, чем в 1-й и во 2-й группах (табл.2).

Таблица 2

Клинические симптомы ДН в группах больных

группы жалобы %

онемение боли в зябкость

ног судороги мышцах парестезии жжение стоп

1. СД 2 типа +ПГ 15,2 8,6 11,9 7,3 6,6 3,3

2. СД 2 типа 16,7 12,5 8,3 3,6 2,4 3,6

З.ПГ 6,7 4,9 1,8 2,4 2,4

При осмотре стоп в 1-й группе выявлен больший процент трофических нарушений и меньший — деформации пальцев стоп; во 2-й группе - преобладал гиперкератоз и меньше трофические нарушения; в 3-й группе - чаще встречались деформации пальцев стоп и пастозность голеней, реже - гиперкератоз стоп (табл.3).

Таблица 3

Осмотр стоп в группах больных

группы осмотр стоп, %

трофические нарушения гиперкератоз деформация пальцев стоп пастозность стоп

1. СД 2типа+ПГ 25 53,1 9,4 12,5

2. СД 2 типа 8,9 62,5 10,7 17,9

3. ПГ 17,7 35,3 23,5 23,5

В группе больных сочетанной патологией (1-я группа) уровень ТТГ до 4 мкМЕ/л выявлен у 60,9%, от 4-10 мкМЕ/л у 13%, выше 10 мкМЕ/л у 26,1% больных. В группе гипотиреоза (3-я группа) ТТГ до 4 мкМЕ/л наблюдался у 64,3%, от 4-10 мкМЕ/л - у 7,1%, выше 10 мкМЕУл - у 28,6% больных. Методы исследования: Лабораторные методы исследования: глюкоза капиллярной крови исследовалась глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «Eco Twenty» (Германия), уровень HbAic - методом аффинной хроматографии с использованием автоматического анализатора «Ny-coCard Reader П» (Норвегия). Общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - ферментативным методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus 400» (Япония). Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП= ОХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2 ммоль/л, индекс атерогенности (ИА) по формуле А.Н. Климова (1984): (ОХС

- ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Определение гормонов щитовидной железы (ТТГ, fT4) проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате «Bio -Rad, Model 680» фирмы «Bio - Rad» (США). За референсные значения ТТГ принимались 0,4 - 4,0 мкМЕ/л, fT4 - 10,3 - 24,4 пмоль/л.

Клинические методы исследования дистальной нейропатии: оценка порогов тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности, мышечно - суставного чувства коленных и ахилловых рефлексов определялись по стандартным методикам. Для количественной характеристики ДН применяли специальные клинические опросники: Нейропатический симптоматический счет - HCC (D. Ziegler et al.), общая шкала неврологических симптомов - ТСС (D. Ziegler et al.), Нейропатический Дисфункциональный Счет

- НДС (Young M.J.., 1986), Модифицированный Дисфункциональный Счет -НДСм (Гурьева И.В., 2001), шкала нейропатических нарушений для нижних конечностей - NISLL(Dyck P.J., Thomas Р.К., 1999).

Для оценки функционального состояния моторных волокон смешанных нервов (п. tibialis и п. peroneus) применяли стимуляционную электронейро-миографию (ЭНМГ) с помощью многофункционального компьютерного комплекса Нейро - МВП — микро (Иваново). Для каждого нерва определялись: амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения (СРВ) и резидуальная латентность (РЛ).

Качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью опросника Short Form (SF-36), русская версия. Анкета SF - 36 включает 11 разделов, которые отражают 8 концепций (шкал): общее здоровье (ОЗ), физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), социальное функционирование (СФ), физическая боль (ФБ), жизнеспособность (Ж), психологическое здоровье (ПЗ).

В лечении больных СД 2 типа наряду с диетой использовалась терапия препаратами бигуанидов, производными сульфонилмочевины и их комбинации, в сочетании с базальным инсулином и базал - болюс терапии. Для лечения ПГ использовали препараты Левотироксина (Эутирокс, L - тироксин). В дополнительную комплексную терапию включались препараты а - липоевой кислоты (Тиоктацид, Тиогамма, Берлитион, Октолипен). 600 мг а - липоевой кислоты вводили в/в капельно в течение 14 дней, с последующим перораль-ным приемом в дозе 600 мг в утренние часы за 30 минут до завтрака 12 недель. Все исследования проводили исходно, через 3 недели и 12 недель.

Статистическая обработка данных

Все цифровые результаты исследования обработаны с помощью программ Microsoft Office: Excel 2003 для Windows Vista, на персональном компьютере Dell XPS М1330. Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. При нормальном распределении выборки для парных сравнений использовался t — критерий Стьюдента, для внутригруппового анализа изменений изучаемых показателей под влиянием терапии использовался непараметрический критерий W Вилкоксона. Для сравнения количественных параметров между группами применяли U — тест Манна-Уитни. Анализ связи признаков проводился методами корреляционной статистики для качественных и количественных признаков с использованием метода ранговой корреляции по Спирмену (rs). Различия считались статистически значимыми при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В работе через 3 недели и 12 недель лечения установлено влияние комплексной терапии на показатели углеводного обмена.

Оценка данных гликемического контроля на фоне коррекции доз сахаропонижающих препаратов через 3 недели в 1-й и во 2-й группах продемонстрировала, достоверное снижение глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии.

В течение 12 недель наблюдения коррекции доз сахароснижающей терапии больными не проводилось. В сравнении с исходными данными в 1-й и во 2-й группах имело место достоверное снижение гликемии натощак и гли-кированного гемоглобина, кроме того наблюдалась тенденция снижения постпрандиальной гликемии.

Полученная динамика показателей углеводного обмена через 12 недель лечения сопоставима с результатами, полученными через 3 недели исследования (табл. 4).

Показатели углеводного обмена в группах обследования исходно, через 3 недели и 12 недель лечения

показатель группа исходно 3 недели 12 недель

HbAic, % 1. СД 2 типа+ПГ 9,1±0,3 (п=19) - 8,0±0,4** (п=10) Д 12,1,%

2. СД 2 типа 9,0±0,2 (п=39) - 8,1±0,4** (п=15) Д 10,0%

4.контроль 5,3±0,2 (п=15) - -

глюкоза натощак, ммоль/л 1. СД 2 типа+ПГ 9,9±0,6 (п=23) 7,5±0,5* (п=21) Д 24,2% 7,4±0,3** (п=12) Д 25,3%

2. СД 2 типа 10,0+0,4 (п=41) 7,4±0,3* (п=36) Д 26,0% 7,5±0,6** (п=13) Д 25,0%

3. ПГ 5,0±0,2 (п=20) 5,2±0,2 (п=11) 4,9±0,2 (п=15)

4.контроль 4,8±0,1 (п=15) - -

ППГ ммоль/л 1. СД 2 типа+ПГ 11,4±0,8 (п=22) 9,1+0,8* (п=11) Д 20,1% 9,9+0,8 (п=13)

2. СД 2 типа 11,5±0,4 (п=38) 8,4±0,4* (п=28) Д 26,9% 9,9+0,8 (п=12)

4. контроль 7,8±0,3 - -

* - р<0,01 - достоверность в группах исходно и через 21 день; **-р<0,01 - достоверность в группах исходно и через 12 недель, п - количество обследуемых

При исследовании функционального состояния щитовидной железы исходные значения I'll в группах больных сочетанной патологией (1-я группа) и ПГ (3-я группа) соответствовали субкомпенсации ПГ. Спустя 12 недель в 1-й и 3-й группе достигнута медикаментозная компенсация ПГ (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей тиреоидного спектра в исследуемых группах

показатель группа лечения исходно 12 недель

Ti l, мкМЕ/мл 1.СД 2 типа+ПГ 6,8+1,4 (п=23) 3,6+1,1 (п=12)

2. СД 2 типа 1,5+0,1 (п=37) -

З.ПГ 7,2+3,6 (п=14) 3,3+1,6 (п=10)

4.контроль 1,8+0,3 (п=15) -

fT4, пмоль/л 1. СД 2 типа+ПГ 14,9+1,7 (п=14) 13,7+1,1 (п=9)

2. СД 2 типа 14,1+0,6 (п=28) -

З.ПГ 14,5+0,7 (п=10) 14,9+1,6 (п=10)

4.контроль 13,2+0,7 (п=15) -

р>0,05

Результаты проведенного нами исследования показали, что через 3 недели в 3-й группе достоверно снижался только уровень общего холестерина и ХС ЛПНП. Спустя 12 недель в трех группах отмечалось снижение уровня

общего холестерина. Кроме того, в 1-й и 3-й группах выявлено снижение ХС ЛПНП и индекса атерогенности, в 3-й группе наблюдался самый высокий градиент снижение индекса атерогенности - на 28,6% (табл.6).

Таблица 6

Показатели липидного обмена в группах исходно, через 3 недели и 12 не-

дель лечения

показатель группа лечения исходно 3 недели 12 недель

ОХС, 1. СД 2 типа+ПГ 7,0±0,3 (п=24) 6,5±0,4 (п=17) 5,9±0,4* (п=12)

ммоль/л Д15,7%

2. СД 2 типа 6,3±0,2 (п=40) 5,7±0,2 (п=28) 5,5±0,2* (п= 16) Д12,7%

3. ПГ 6,7±0,2 (п=23) 5,6±0,3" (п=16) Д1б,4% 5,6±0,2* (п=13) Д16,4%

4.контроль 5,7±0,2 (п=15) - -

ХС ЛПНП, 1. СД 2 типа+ПГ 4,7±0,3 (п=20) 4,2±0,3 (п=13) 3,7±0,3* (п=11)

ммоль/л А-Д 19,1% Д21,3%

2. СД 2 типа 3,8±0,2 (п=32) 3,4±0,2 (п=24) 3,5±0,2 (п= 15)

3. ПГ 4,6±0,2 (п=23) 3,7±0,3" (п=16) Д19,6% 3,5±0,2* (п=13) Д23,9%

4.контроль 3,5±0,3 (п= 14) - -

ТГ, ммоль/л 1. СД 2 типа+ПГ 2,7±0,4 (п=24) Б-40,7% 2,6±0,3 (п=17) Г- Д46,2% 2,0±0,4 (п=12)

2. СД 2 типа 3,0±0,7 (п=38) 2,5±0,4 (п=27) 2,3±0,8 (п=15)

3. ПГ 1,6±0,2 (п=23) 1,4±0,2 (п= 16) 1,4±0,2 (п=13)

4.контроль 1,3±0,3 (п=15) - -

ХС ЛПВП, 1. СД 2 типа+ПГ 1,1±0,1 (п=24) 1,2±0,1 (п=17) 1,2±0,1 (п=12)

ммоль/л В - Д15,4%

2. СД 2 типа 1,2±0,1 (п=38) 1,1±0,1 (п=27) 1,2±0,1 (п=16)

3. ПГ 1,3±0,1 (п=23) 1,3±0,1 (£1=16) 1,4±0,1 (п=13)

4.контроль 1,5±0,1 (11=15) - -

ИА 1. СД 2 типа+ПГ 4,9±0,3 (п=23) 4,5±0,4 (п=17) 3,7±0,3* (п=12) Д24,5,%

2. СД 2 типа 4,2±0,3 (п=38) 4,1±0,3 (п=27) 3,8±0,4 (п= 16)

З.ПГ 4,2±0,3 (п=23) 3,6±0,3 (п=16) 3,0±0,2* (п=13) Д28,6%

4.контроль 2,7±0,3 (п=15) - -

** - р<0,01 —достоверность в обследуемых группах исходно и через 21 день *- р<0,05 — достоверность в обследуемых группах исходно и через 12 недель А - р<0,01 - исходно между СД 2 типа+ПГ и СД 2 типа; Б - р<0,05 - исходно между СД 2 типа+ПГ и ПГ; В - р<0,05 - исходно между СД 2 типа+ПГ и ПГ; Г - р<0,01 - 3 недели между СД 2 типа+ПГ и ПГ; п - количество обследуемых

После статистической обработки показателей липидного спектра были выявлены межгрупповые различия в динамике (табл. 6).

В группе больных СД 2 типа в сочетании с ПГ (1-я группа) исходные показатели ХС ЛПНП были достоверно выше, чем в группе больных СД 2 типа (2-я группа), уровень ТГ в 1-й группе был достоверно выше, чем в 3-й группе (ПГ), а ХС ЛПВП достоверно ниже.

Через 3 недели терапии показатель ТГ больных 1-й группы превышал данный показатель больных 3-й группы.

Таким образом, в 1-й группе исходно и через 3 недели наблюдения выявлены более значительные, чем в группах сравнения нарушения липидного обмена в виде увеличения значений ТГ крови, изменения липидного спектра с увеличением ХС ЛПНП и снижения ХС ЛПВП.

У больных 1-й группы исходно была получена положительная средняя корреляционная связь между уровнем ТТГ и показателями ОХС (rs=0,32), ТГ (rs=0,41), ИА (rs=0,36). В 3-й группе уровень ТТГ положительно коррелировал с ТГ (rs=0,54), ХС ЛПНП (rs=0,44), ИА (rs=0,71) и отрицательно с ХС ЛПВП (rs=-0,75).

Для оценки позитивных и негативных симптомов ДН через 3 недели и 12 недель нами были применены шкалы: ТСС, НСС, НДС, НДСм, NISll (рис.1,2).

Через 3 недели (рис.1) и 12 недель во всех группах выявлено достоверное снижение субъективной симптоматики по шкале НСС. При этом через 3 недели во 2-й группе получен более высокий градиент снижения симптомов А 46,8% и в 3-й группе Л 50,0%, через 12 недель - в 3-й группе Д 54,2%. Во 2-й группе достоверное снижение баллов по шкале ТСС через 3 недели составило А 50% , через 12 недель А 54,2%. что свидетельствует об уменьшении стреляющих болей, парестезий, жжения, онемения стоп.

_ 8

4,8

4 Кб

3,4 3,4

з-2 4 1 -о-

0,8**

2,4* 2,2**

исходно 3 недели 12 недель

исходно 3 недели 112 недель

тсс

нсс

* - р<0,01 - динамика через 3 недели; **- р<0,01 - динамика через 12 недель Рис. 1 Динамика симптомов ДН в группах больных через 3 недели и 12 недель

14 12 10 8 6 4 2 0

11,8

НДС

12,5

СД 2 тип+ПГ -СД 2 тип ПГ

НДСм

МвЬЬ

- *р<0,01 - динамика через 3 недели; **- р<0,01 - динамика через 12 недель

Рис.2 Динамика клинических проявлений ДН в группах больных через 3 недели и

12 недель

По данным рис.2 через 3 недели во 2-й группе достоверно снижались баллы по шкале НДСм, указывая на повышение всех видов чувствительности.

Через 12 недель во всех группах установлено достоверное снижение баллов по шкале НДС, более значительное снижение выявлено в 3-й группе -Д 45,8%. По шкале МБц, достоверные изменения получены во 2-й и 3-й группах.

После статистической обработки параметров шкал были выявлены межгрупповые различия в динамике (рис.3,4,5).

п1 группа ■ 2 группа а3 группа

14

л

с 12

с;

ю 1а

81

6

4

2

о-

ТСС

НСС

НДС

НДСм N181-1-

* -р<0,05 - при сравнении исходно СД 2 типа+ПГ и ПГ

Рис.3 Показатели шкал в группах больных исходно

Из рис. 3 видно, что исходные значения шкал ТСС, НСС, НДС, NISLL были максимально выражены в группе больных СД 2 типа в сочетании с ПГ (1-я группа) относительно группы больных ПГ (3-я группа): по шкале ТСС на 55,5%, по шкале НСС на 34,2%, по шкале НДС на 38,9%, по шкале NISLl на 43,2%.

баллы

10

п1 группа и 2 группа а 3 группа

ТСС

НСС

НДС

НДС м NISLL

** -р<0,01 - при сравнении 3 недели СД 2 типа+ПГ и ПГ: ТСС, НСС, НДС, НДСм, NISll *-р<0,05 - при сравнении 3 недели СД 2 типа+ПГ и СД 2 типа: НДС, НДСм, NISll Рис.4 Показатели шкал в группах больных через 3 недели

Через 3 недели (рис.4) максимальные статистически значимые нарушения отмечены по всем исследуемым шкалам в 1-й группе в сравнении с 3-й группой: по шкале ТСС на 63,1%, по шкале НСС на 45,4%, по шкале НДС на 37,1%, по шкале НДСм на 31,3%, по шкале NISll на 47,0%. Показатели выраженности симптомов в 1-й группе достоверно отличались от показателей 2-й группы по шкалам: НДС на 23,7%, по шкале НДСм на 19,6%, по шкале NISll на 38,0%.

баллы □ 1 группа

■ 2 группа ° 3 группа

ТСС НСС НДС НДСм NISLL

** -р<0,01 - при сравнении 12 недель СД 2 типа+ПГ и ПГ: ТСС, НСС, НДС, НДСм, NISll Рис.5 Показатели шкал в группах больных через 12 недель

Через 12 недель (рис.5) показатели в 1-й группе превышали показатели в 3-й группе по всем исследуемым шкалам: по шкале ТСС на 76,5%, по шкале НСС на 57,7%, по шкале НДС на 51,8%, по шкале НДСм на 28,3%, по шкале NISll на 61,2%.

Корреляционный анализ выявил: в 1-й группе зависимость клинических проявлений ДН от ее длительности, роста показателей углеводного обмена и функционального состояния щитовидной железы, во 2-й группе - от

длительности ДН, СД и роста показателей гликемического контроля, в 3-й группе — от функции щитовидной железы и длительности ДН.

Для оценки влияния комплексной терапии на моторную составляющую нерва нами была проведена ЭНМГ с исследованием: п.регопеш (правый, левый) и п.йЫаНв (правый, левый) через 3 недели и 12 недель (табл.7,8).

Через 3 недели комплексной терапии в 1-й и 3-й группах получена тенденция к улучшению всех показателей ЭНМГ, отражая истинное улучшение функционального состояния нервов. Во 2-й группе выявлен рост СРВ левого п.регопеш и правого п.пЫаНз (табл.7).

Таблица 7

Динамика показателей ЭНМГ в исследуемых группах через 3 недели

Л 5 группы исходно 3 недели

& * о С правый п.рсгопеиг, левый п-регопеив правый п.иЫаПз левый правый п-регопеив левый п.регопеив правый пЛ1Ь1а118 левый п.^ЫаИз

И 1 группа 2,6±0,4 2,8±0,5 1,8±0,4 2,0±0,3 3,1±0,4 3,3±0,5 1,9±0,2 2,6±0,4

г (п=18) (п=18) (п=18) (п=18) (п=18) (п=18) (п=18) (п=17)

4» еа 2 группа 3,3±0,4 3,5±0,4 2,7±0,4 2,6±0,5 3,9±0,6 3,9±0,3 3,5±0,4 3,2±0,5

? я (п=15) (п=15) (п=15) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=13)

3 группа 3,2±0,4 3,4±0,5 2,8±0,5 3,4=«),8 3,6±0,6 3,7±0,5 3,3±0,5 3,4±0,5

& (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14)

в £ <5 4. контроль 5,8±0,4 (п=28) 5,9±0,3 (№=28) 5,5±0,4 (п=28) 5,6±0,3 (п=28) - - -

1 группа 40,4±2,4 (п=18) 39,3±2,8 (п-18) 36,4±3,3 (п—17) 36,21=2,9 (п=17) 45,0±1,8 (п=18) 44,9±1,9 (п=18) 40,7±2,7 (п-18) 41,5±2,4 (п=15)

и г 2 группа 50,5±4,8 (п=15) 43,4±2,6 (п=15) 38,2±2,1 (п=15) 38,3±3,2 (п=14) 53,3±2,9 (п=14) 53,0±3,5* (п=14) 49,4±2,2* (п=14) 44,1±1,8 (п=13)

£ 3 группа 48,9±4,4 47,6±3,8 53,9±16,3 43,8±5,7 49,8±3,3 49,6±3,5 50,7±8,7 42,7±4,7

и (п=14) (ч=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (о=14) (п=14)

4. контроль 59,7±1,2 (п=28) 56,4±1,1 (п=28) 59,0±1,2 (п=27) 58,7±2,6 (п=27) - - - -

1 группа 3,6±0,5 3,3±0,5 3,8±0,6 2,6±0,3 3,3±0,5 2,9±0,4 3,2±0,5 2,1±0,3

(п=18) (п=17) (п=17) (п=15) (п=18) (п=18) (п=18) (п=15)

«4 г 2 группа 1,9±0,2 (п=15) 1,8±0,2 (п=15) 2,2±0,2 (п=13) 2,0±0,2 (п=12) 1,8±0,2 (п=14) 1,9±0,2 (п=14) 2,0±0,3 (п=14) 1,9±0,3 (п=13)

£ 3 группа 2,2±0,2 2,1±0,2 2,3±0,3 2,1±0,5 2,Ш=0,2 2,1±0,2 2,2±0,3 2,0±0,4

(п=14) (п=13) (п=14) (п=11) (п=14) (п=13) (п=13) (п=10)

4. контроль 1,4±0,1 (п=28) 1,4±0,1 (п=28) 1,3=«),1 (п=27) 1,5±0,1 (п=27) - - - -

* - р<0,01

Анализ параметров ЭНМГ через 12 недель выявил в 1-й группе рост амплитуды М-ответа и СРВ левого п.йЫаНв, во 2-й группе отмечен рост по показателям СРВ правого п.НЫаИв и левого п.регопеш, в 3-й группе установ-

лено повышение амплитуды М-ответа правого п.регопеш и правого п.йЫаНв и снижение РЛ по правому п.регопеив (табл.8).

Таблица 8

Динамика показателей ЭНМГ в исследуемых группах через 12 недель

в группы ИСХОДНО 12 недель

ё 2 о с правый п.регопеив левый п.регопеиз правый п.йЫаНэ левый п.йЫаИэ правый п.регопеиз левый п.регопеиэ правый п^ЫаКз левый п-НЬшИв

03 1 группа 2,6±0,4 2,8±0,5 1,8±0,4 2,0±0,3 3,0±0,3 3,2±0,2 2,3±0,4 3,0±0,3»

г я (п=18) (п=18) (п=18) (п=18) (п=18) (п=18) (п=18) (п=18)

4* а 2 группа 3,3±0,4 3,5±0,4 2,7±0,4 2,6±0,5 3,9±0,4 3,9±0,5 3,6±0,5 3,4±0,6

н ? 2 (п=15) (п=15) (п=15) (п=14) (п=12) (п=12) (п=12) <п=11)

я 3 группа 3,2±0,4 3,4±0,5 2,8±0,5 3,4±0,8 4,3±0,4* 4,2±0,5 4,6±0,7* 4,1±0,6

£ в (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=13)

с г < 4. контроль 5,8±0,4 (п=28) 5,9±0,3 (п=28) 5,5±0,4 (п=28) 5,6±0,3 (п=28)

1 группа 40,4±2,4 (п=18) 39,3±2,8 (п=18) 36,4±3,3 (п=17) 36,2±2,9 (п=17) 44,5±1,7 (п=18) 42,7±1,8 (п=18) 39,6±2,1 (п=17) 43,3±1,8* (п=17)

и 2 группа 50,5±4,8 (п=15) 43,4±2,6 (п=15) 38,2±2,1 (п=15) 38,3±3,2 (п=14) 56,0±3,0 (п=12) 50,5±2,3* (п=12) 49,0±4,1* (п=12) 46,2±3,2 (п=11)

Я3 3 группа 48,9±4,4 47,6±3,8 53,9±16,3 43,8±5,7 56,6±2,8 51,4±4,1 59,5±16,1 52,1±4,9

и (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=14) (п=12)

4. контроль 59,7±1,2 (п=28) 56,4±1,1 (п=28) 59,0±1,2 (п=27) 58,7±2,6 (п=27)

1 группа 3,6±0,5 3,3±0,5 3,8±0,6 2,6±0,3 3,1±0,5 2,7±0,4 3,3±0,4 2,1 ±0,3

(п=18) (п=17) (п=17) (п=15) (п=18) (п=18) (п=17) (п=16)

и г 2 группа 1,9±0,2 (п=15) 1,8±0,2 (п=15) 2,2±0,2 (п=13) 2,0±0,2 (п=12) 1,9±0,4 (п=12) 1,8±0,1 (п=12) 2,0±0,2 (п=12) 1,9±0,3 (п=И)

3 группа 2,2±0,2 2,1 ±0,2 2,3±0,3 2,1±0,5 1,6±0,1* 1,8±0,2 2,0±0,2 2,0±0,4

(п=14) (п=13) (п=14) (п=11) (п=14) (п=13) (п=12) (п=10)

4. контроль 1,4±0,1 (п=28) 1,4±0,1 (п=28) 1,3±0,1 (п=27) 1,5±0,1 (п=27)

* - р<0,05

После статистической обработки параметров ЭНМГ были выявлены межгрупповые различия в динамике (табл.9).

Сравнительная оценка показателей ЭНМГ выявила более выраженные нарушения ЭНМГ в 1-й группе относительно изолированного течения СД и ПГ.

Межгрупповые различия показателей ЭНМГ больных

период РЛ Д, % Амплитуда М ответа Д,% СРВ Д, %

Нервы Группы сравнения

1-2 1-3 1-2 1-3 1-2 1-3

1 47,2* 38,9* -21,2 -18,8 -20,0 -17,3

исходно 2 45,5* 36,4* -20,0 -17,6 -9,4 -17,4

3 42,1* 39,5* -33,3 -35,7 -4,7 -32,4

4 23,1 19,2 -23,1 -41,2 -5,4 -17,3

1 45,4* 39,3* -20,5 -13,9 -15,5* -9,6

3 недели 2 36,6* 30,0 -15,4 -10,8 -15,3* -9,5

3 37,5* 31,2 -45,7* -42,4* -17,6* -19,7

4 9,5 4,7 -18,5 -23,5 -5,9 -2,8

1 38,7 48,4* -23,1 -30,2** -20,5 ** -21,3**

12 2 33,3* 33,3* -17,9 -23,8 -15,4 -16,9

недель 3 39,3* 39,3* -36,1* -50,0 ** -19,1* -33,4

4 9,5 4,7 -11,7 -26,8 -6,3 -16,9

1-2 - группы СД 2 типа+ПГ и СД 2 типа; 1-3 - группы СД 2 типа+ПГ и ПГ 1-правый п.регопеив, 2-левый п.регопеиБ, 3-правый п.иЫаНэ, 4-левый п.пЫаИэ ** - р<0,01, *- р<0,05

Корреляционные связи указывают, что снижение амплитуды М-ответа, СРВ, рост РЛ в 1-й группе зависит от гликемического контроля, функции щитовидной железы, длительности СД. Во 2-й группе параметры ЭНМГ зависят от показателей углеводного обмена и длительности СД, 3-й группе — от длительности ПГ, ДН и уровня ТТГ.

Для оценки качества жизни больных изучаемых групп мы применяли опросник ЗБ-Зб.

Через 3 недели в 1-й группе происходило улучшение ролевого физического функционирования (РФФ) — А 81,3% и психологического здоровья (ПЗ) - А 23,2%, во 2-й группе улучшались показатели РФФ - А 42,7%, общего здоровья (ОЗ) - А 19,3%. В 3-й группе выявлены достоверные улучшения шкалы ПЗ - А 20,1%, ролевого эмоционального функционирования (ЮФ) - А 40,2% и жизнеспособности (Ж) - А 30,4% (табл. 10)

Динамика показателей шкал качества жизни в группах через 3 недели

шкалы баллы 1. СД 2 тип+ПГ 2. СД 2 тип з.пг 4. контроль

исходно (11=24) 3 недели (п=24) исходно (п=43) 3 недели (п=31) исходно (п=23) 3 недели (п=19) исходно (п=16)

ОЗ 28,2±3,4 34,5±3,2 34,2±1,9 42,4±2,9" Д 19,3% 46,4±4,5 56,5±3,0 69,8±4,5

ФФ 37,7±3,7 41,8±3,7 50,5±2,7 55,1±3,2 53,0±4,6 57,8±5,1 90,3±1,1

РФФ 3,1±2,6 16,6±5,3* Д 81,3% 16,2±2,6 28,2±4,3» Д 42,7 % 16,3±5,5 27,6±6,3 56,2±7,3

РЭФ 12,7±3,5 23,8±5,3 19,6±3,4 28,1±4,3 26,3±5,5 44,СкЬ6,3* Д 40,2% 68,8±7,3

СФ 52,8±4,0 53,2±4,0 44,6±1,7 45,8±2,7 48,5±3,4 44,3±2,4 43,8±3,6

ФБ 31,5±4,8 37,8±4,7 42,1±2,2 50,5±3,9 42,5±5,5 48,1±6,3 64,6±4,9

Ж 24,3±3,2 32,5±3,7 38,9±3,1 45,3±3,7 31,3±3,5 45,0±5,7" Д 30,4% 60,9±6,2

ПЗ 36,3±3,6 47,3±3,0» Д 23,2% 47,8±3,0 55,4±2,9 46,0±3,7 57,6±4,3" Д 20,1% 72,7±4,1

** - р<0,01, *- р<0,05

Через 12 недель лечения в каждой группе наблюдалось улучшение КЖ (табл.11).

Таблица 11

Динамика показателей шкал качества жизни в исследуемых группах исходно и через 12 недель

шкалы баллы 1. СД 2 тип+ПГ 2. СД 2 тип З.ПГ 4. контроль

исходно (п=24) 12 недель (п=15) исходно (п=43) 12 недель (п=22) исходно (п=23) 12 недель (п=17) исходно (п—16)

ОЗ 28,2±3,4 42,4±4,7* Д 33,4% 34,2±1,9 44,6±4,4" Д 23,3% 46,4±4,5 51,7±5,5 69,8±4,5

ФФ 37,7±3,7 53,(Ьь5,7* А 28,9% 50,5±2,7 64,3±5,4* Д21,0% 53,0±4,6 64,4±6,2 90,3±1,1

РФФ 3,1±2,6 18,3±5,7* Д 83,1% 16,2±2,б 38,6±5,7' Д 58,0% 16,3±5,5 36,7±6,9* Д 55,6% 56,2±7,3

РЭФ 12,7±3,5 22,4±7,7 19,6±3,4 42,6±5,7* Д 54,0% 26,3±5,5 37,4±6,9 68,8±7,3

СФ 52,8±4,0 44,4±3,8 44,6±1,7 45,0±2,8 48,5±3,4 46,5±2,6 43,8±3,6

ФБ 31,5±4,8 45,2±6,0 42,1 ±2,2 51,4±4,4 42,5±5,5 52,1±6,9 64,6±4,9

Ж 24,3±3,2 34,3±3,8 38,9±3,1 43,6±4,8 31,3±3,5 45,5±4,1* Д 31,2% 60,9±6,2

ПЗ 36,3±3,6 49,8±3,7" д 27,1% 47,8±3,0 58,3±4,3 46,0±3,7 57,8±4,1» Д 20,4% 72,7±4,1

**-р<0,01,*- р<0,05

Через 12 недель терапии в 1-й группе продолжался достоверный рост показателей шкал РФФ, ПЗ, ФФ и 03, во 2-й группе - параметров шкал: ОЗ, ФФ, РФФ, РЭФ. В 3-й группе в сравнении с исходными данными наблюдался

достоверный рост по шкалам РФФ, Ж, ПЗ, но в сравнении с результатами на 21 день разница была не значительной (табл.11).

После статистической обработки параметров опросника КЖ были выявлены межгрупповые различия в динамике (рис.6,7,8).

□ 1 группа

03 ФФ РФФ РЭФ Сф ФБ Ж ПЗ

* -р<0,01 - при сравнении исходно СД 2 типа+ПГ и СД 2 тип ** -р<0,01 - при сравнении исходно СД 2 типа+ПГ и ПГ Рис.6 Показатели шкал КЖ в группах больных исходно

Как видно на рис.6, исходно больные 1-й группы больше отмечали ухудшения КЖ по шкале физическая боль (ФБ), чем больные 2-й группы на 25,2%. У больных 1-й группы показатель шкалы ПЗ был ниже на 24,0%, а показатель Ж на 37,5%, чем у больных 2-й группы. В 1-й группе общее здоровье больных было достоверно хуже на 39,2%, а РЭФ на 51,7%, чем у больных 3-й группы.

□ 1 группа

03 ФФ РФФ РЭФ СФ ФБ Ж ПЗ

* -р<0,01 - при сравнении 3 недели СД 2 типа+ПГ и СД 2 тип ** -р<0,05 - при сравнении 3 недели СД 2 типа+ПГ и ПГ Рис.7 Показатели шкал КЖ в группах больных через 21 день Между 1-й и 2-й группами через 3 недели лечения (рис.7) выявлены достоверные различия по шкалам: ФФ - на 24,1%, ФБ - на 25,3%, Ж — на

28,3%. В сравнении с 3-й группой в 1-й группе наблюдались выраженные ухудшения по шкалам: ОЗ - на 38,9%, ФФ - на 27,7%, РЭФ - на 45,9%.

70

баллы

50 40 30 20 10 0

□ 1 группа 57-8 ■ 2 группа

□ 3 группа

03 фф рфф рэф сф фб ж пз

* -р<0,05 - при сравнении 12 недель СД 2 типа+ПГ и СД 2 тип ** -р<0,05 - при сравнении 12 недель СД 2 типа+ПГ и ПГ Рис.8 Показатели шкал КЖ в группах больных через 12 недель Через 12 недель (рис.8) в 1-й группе показатели шкал РФФ и РЭФ были достоверно ниже, чем во 2-й группе: на 52,6% и 47,4%. В сравнении с 3-й группой показатель шкалы РФФ в 1-й группе был ниже, чем в 3-й группе на 50,1%.

Корреляционный анализ выявил: в 1-й группе влияние гипофункции щитовидной железы на ухудшение общего здоровья больных и выраженность симптомов ДН, влияние показателей гликемического контроля на физическое функционирование, длительность ДН на психологическое здоровье. Во 2-й группе влияние оказывали: длительность ДН и ухудшение гликемического контроля на жизнеспособность больных. В 3-й группе - влияние субкомпенсации ПГ на показатели КЖ: общее здоровье, физическая боль, психологическое здоровье.

ВЫВОДЫ

1. В группе больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом через 3 недели и 12 недель комплексной терапии достигнуто улучшение глюкозы натощак, постпрандиапьной гликемии и гликированного гемоглобина, через 12 недель - компенсация первичного гипотиреоза по уровню ТТГ.

2. У больных комбинированной патологией получены более выраженные нарушения липидного обмена в виде увеличения значений ТГ, ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП, чем в группах сравнения. На фоне комплексной терапии выявлена положительная динамика липидного спектра в виде снижения уровня ОХС, ХС ЛПНП, ИА. Уровни ОХС, ТГ, ИА положительно коррелируют с уровнем ТТГ в фазе субкомпенсации первичного гипотиреоза.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом выявлены межгрупповые различия по всем исследуемым шкалам оценки ДН. Получена благоприятная динамика клинических проявлений дисталь-ной нейропатии по шкалам НСС и НДС. Выявлена положительная корреляционная зависимость клинических проявлений дистальной нейропатии от ее длительности, показателей глюкозы натощак, постпрандиальной гликемии, гликированного гемоглобина и уровня ТТГ.

4. При электрофизиологическом исследовании у больных комбинированной патологией установлены более выраженные нарушения нервно - мышечной проводимости по всем показателям ЭНМГ. Через 12 недель комплексной терапии получена положительная динамика амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения левого n.tibialis.

5. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения от длительности сахарного диабета и показателей гликемического контроля: глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии, положительная корреляционная зависимость рези-дуальной латентности от уровня ТТГ.

6. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом выявлены межгрупповые различия по всем исследуемым шкалам опросника качества жизни. В динамике наблюдается улучшение физического и психологического компонентов опросника SF-36. Получены отрицательные корреляционные связи между уровнем ТТГ и шкалой физической боли, постпрандиальной гликемией и физическим функционированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве контроля эффективности терапии дистальной нейропатии больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом рекомендуется комплексное обследование, включающее неврологический осмотр с использованием шкал оценки позитивных симптомов: TSS, NSS, неврологического дефицита: НДС, НДСм, NISLL и электронейромиографическое исследование.

2. У больных комбинированной патологией и первичным гипотиреозом в качестве дополнения к стандартной заместительной гормональной терапии рекомендовано включать препараты а - липоевой кислоты.

3. Рекомендуем проводить оценку качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом методом анкетирования для составления индивидуальных программ лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество жизни больных сахарным диабетом в сочетании с тиреоидной патологией / C.B. Берстнева, И.И. Дубинина, А.Ю. Филимонова, Т.В. Ка-рапыш // Материалы IV Всерос. диабетологического конгр. - М., 2008. -С. 275.

2. Опыт использования аналогов инсулина у больных сахарным диабетом в сочетании с тиреоидной патологией / И.И. Дубинина, Д.Р. Ракита, Л.В. Твердова, М.Н. Кузин, C.B. Берстнева, Т.В. Карапыш // XV Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр., тез. докл. - М., 2008. -С. 107.

3. Особенности течения диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом в сочетании с гипотиреозом / Т.В. Карапыш // Материалы науч. - практ. конф. клинических ординаторов и интернов. — Рязань, 2008. -С. 40-42.

4. Состояние метаболических показателей, неврологического статуса и качество жизни у больных сахарным диабетом в сочетании с гипотиреозом / И.И. Дубинина, М.Н. Кузин, C.B. Берстнева, Т.В. Карапыш // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. — Рязань, 2008. - Вып. 4. - С. 211 - 214.

5. Состояние неврологического статуса и качества жизни у больных с сахарным диабетом в сочетании с гипотиреозом / Т.В. Карапыш // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Всерос. науч. — практ. конф. молодых ученых и специалистов. - М., 2008. — С. 123.

6. Сравнительная характеристика разных методов лечения больных сахарным диабетом 2 типа с дистальной нейропатией / Т.В. Карапыш, И.И. Дубинина, Â.C. Стариков // Экстремальная и военная медицина: сб. науч. тр. - Рязань, 2008. - С. 66 - 67.

7. Изменения метаболических показателей и качество жизни у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом / C.B. Берстнева, Т.В. Карапыш, И.И. Дубинина, Л.В. Твердова, Л.Н. Черноусова // XVI Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр., тез. докл. -М., 2009.-С. 325.

8. Клинико - биохимические особенности течения диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом в сочетании с гипотиреозом / Т.В. Карапыш // Материалы науч. — практ. конф. клинических ординаторов и интернов. - Рязань, 2009. - С. 57 - 59.

9. Особенности течения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом в сочетании с гипотиреозом / И.И. Дубинина, C.B. Берстнева, М.Л. Безнощенко, Т.В. Карапыш // Всерос. конгр. «Диабет и почки»: сб. тез. - М., 2009.-С. 28.

Ю.Электронейромиография в диагностике диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом и гипотиреозом / C.B. Берстнева, Т.В. Кара-пыш, И.И. Дубинина, A.C. Стариков, В.М. Бутова // Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия): сб. тез. Всерос. конгр. - М., 2009. - С. 343.

11. Влияние комплексной терапии на показатели неврологического статуса, углеводного обмена, качество жизни у больных сахарным диабетом в сочетании с гипотиреозом / A.C. Стариков, И.И. Дубинина, C.B. Берстнева, Т.В. Карапыш, M.JI. Безнощенко // Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию неврологической службы в Рязани. - Рязань, 2010. - С. 203 - 206.

12.Динамика неврологических проявлений и качество жизни у больных сахарным диабетом в сочетании с гипотиреозом / И.И. Дубинина, Т.В. Карапыш, C.B. Берстнева, М.Н. Кузин, И.А. Клочкова // V Всерос. диабетоло-гический конгр.: сб. тез. — М., 2010. - С. 497.

13.Оценка эффективности комбинированной терапии у больных сахарным диабетом в сочетании с первичным гипотиреозом / Т.В. Карапыш // Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста: материалы науч. - практ. конф. - Рязань, 2010. - С. 86 - 87.

14.Изменения тиреоидного спектра и неврологических проявлений у больных первичным гипотиреозом / И.И. Дубинина, Т.В. Карапыш, C.B. Берстнева, JI.B. Азимкова // Алмазовские чтения - 2011: тез. Всерос. науч. -практ. конф. с Междунар. участием. - СПб., 2011. — С. 103 - 104.

15.Оценка качества жизни и корреляции углеводного обмена, гормонального спектра у больных сахарным диабетом 2 типа с первичным гипотиреозом, осложненным дистальной нейропатией / И.И. Дубинина, О.М. Урясьев, Т.В. Карапыш // Рос. медико — биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2011. - № 4. - С. 99 -103.

1б.Результаты клинических и инструментальных методов исследования дистальной нейропатии больных сахарным диабетом 2 типа с первичным гипотиреозом / И.И. Дубинина, A.C. Стариков, Т.В. Карапыш, RM. Бутова // Вестн. новых мед. технологий. —2011. - Т. 18, № 4. - С. 96 - 99.

17.Эффективность комплексной терапии дистальной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом / И.И. Дубинина, Т.В. Карапыш, Н.Ф. Носова // Сахарный диабет. -2011. - № 3. - С. 76 - 79.

18.Влияние комплексной терапии на показатели метаболизма, тиреоидного спектра и неврологический проявлений дистальной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом / И.И. Дубинина, Т.В. Карапыш, C.B. Берстнева // Актуальные вопросы меди-

цинской биохимии: сб. науч. тр. по материалам Всерос. науч. - практ. конф. «Биохимические научные чтения памяти акад. РАН Е.А. Строева. — Рязань, 2012. - С. 217 - 222. 19.Показатели динамики качества жизни у больных сахарного диабета 2-го типа с первичным гипотиреозом / И.И. Дубинина, Т.В. Карапыш //Пробл. эндокринологии. - 2012. - Т.58, № 4 (вып.2). - № 4. - С. 17-18.

СПИСОК СО»

ДН — дистальная нейропатия Ж — жизнеспособность ИА - индекс атерогенности ИМТ — индекс массы тела КЖ — качество жизни НДС — шкала Нейропатического Дисфункционального Счета НДСм - шкала модифицированного Нейропатического Дисфункционального Счета НСС - шкала Нейропатического Симптоматического Счета ОЗ - общее здоровье ОХС - общий холестерин ПГ — первичный гипотиреоз ППГ - постпрандиальная гликемия ПЗ — психологическое здоровье PJI — резидуальная латентность РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование

СД - сахарный диабет СДС - синдром диабетической стопы

СРВ - скорость распространения возбуждения

СФ — социальное функционирование

ТГ - триглицериды ТТГ — тиреотропный гормон ТСС — шкала Тотального Симптоматического Счета ФБ - физическая боль ФФ — физическое функционирование

ХС ЛПВП - холестерин липопро-теидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопро-теидов низкой плотности ЭНМГ — электронейромиография П-4 - свободный тетрайодтиронин НЬА1С — гликированный гемоглобин ОТБц. — шкала Счета Нейропатиче-ских Нарушений для нижних конечностей

Автор выражает искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору кафедры психологии личности, специальной психологии и коррек-ционной педагогики Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина» Министерства образования науки России, Заслуженному деятелю науки Российской Федерации Старикову Анатолию Степановичу за постоянную консультативную помощь при выполнении настоящей диссертации.

ИП Рыковский A.A. Заказ № 543 Подписано в печать 14.04.13, тираж 100 экз. г. Тула, пр-т. Ленина, д. 40, оф. 2 Тел.: 8(4872) 30-70-30 e-mail: trionics@rambler.ru