Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ

На правах рукописи

Кипарисов Владислав Борисович

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.01.11 - Нервные болезни 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

005061464

лПЗ

Москва - 2013

005061464

Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Научные консультанты: Заслуженный деятель наук Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор

ПУЗИН Михаил Никифорович. доктор медицинских наук, ГАЛЬ Игорь Геннадиевич

Официальные оппоненты: Кадыков Альберт Серафимович

доктор медицинских наук, профессор руководитель 3 сосудистого отделения РНЦ Неврологии РАМН

Карпов Сергей Михайлович доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Ставропольского государственного медицинского университета

Комаров Георгий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения и

информатики ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РФ

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Защита состоится «03» июля 2013 г. в 14 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА: 125371 Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА Автореферат разослан « »2013г.

Учёный секретарь совета Д 208.120.01 . д.м.н., профессор

Кипарисова Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Неврологические нарушения при травмах конечностей ежегодно выявляется у 1,8 мужчин и 0,6 женщин на 1000 обследованных в возрасте 45-54 лет, соответственно 5,1 и 1,9 в возрасте 55-64 лет, 6,3 и 3,8 - в возрасте 65-74 лет (Кириченко A.A., Новичкова Ю.Н. 1998). Несмотря на большую распространенность травматизма в России, решение проблемы диагностики и реабилитации неврологических нарушений при травмах, особенно в условиях амбулаторно-поликлинического звена, не может быть признано удовлетворительным.

Существует достаточно много хирургических центров, где больные могут получить квалифицированную оперативную помощь. Однако, как показала практика, хирургическое лечение, в частности оперативное вмешательство, не полностью восстанавливают трудоспособность. Курс реабилитации, особенно на поликлиническом этапе, не менее важное условие для восстановления трудоспособности. В ряде случаев выполнение операций невозможно из-за наличия тяжёлой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность 2-3 стадии, сахарный диабет тяжёлого течения, ишемическая болезнь мозга) или затруднено множественным поражением артерий нижних конечностей. Кроме того, недооценка значимости проведения реабилитационных мероприятий в восстановительный период после травмы может уменьшить положительные результаты, достигнутые в результате операций и определить отрицательный прогноз на восстановление утраченных функций.

Проблемы лечения больных с травмой конечностей становится всё более актуальной, так как из года в год количество больных возрастает, также возрастает количество тяжёлых форм данной патологии, осложненной коморбидной неврологической патологией, обусловленной чаше всего поздним обращением больных в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Имеет место и то, что часто в последние годы связь «хирург - стационар - пациент» прерывается после выписки из стационара на длительное время, и больной остаётся без внимания. Несмотря на длительный период изучения вопросов диагностики и лечения травм с поражением периферической нервной системы (ТППНС), большинство из них до настоящего времени остаются в ведении узкого круга специалистов и недостаточно известны широкой аудитории практикующих травматологов и неврологов. Под угрозой оказался важнейший принцип организации здравоохранения - этапность оказания медицинской помощи и обеспечение её социально гарантированного минимума для всех групп населения. В значительной степени утрачена комплексность системы здравоохранения, её профилактическая направленность (Стародубов В.И., Фисенко С.В.,2001).

Исследование заболеваемости и инвалидности на муниципальном уровне при травмах необходимо для разработки и организации целенаправленных мероприятий по её снижению и профилактике, определению потребности больных и инвалидов в различных видах медико-социальной помощи, реабилитационных мероприятий и услуг, разработке оптимальной модели профилактики заболеваемости и инвалидности.

Это ставит перед врачами амбулаторной практики определённые задачи, достаточно трудные, но выполнимые. Специалисты в области организации здравоохранения во всём мире признают недостаточную эффективность затрат на больничную помощь. Стратегическими направлениями реформирования стационарной помощи являются общее сокращение числа больниц и совокупности коечного фонда, а также сокращение сроков пребывания в стационаре.

Организация целенаправленной качественной реабилитационной помощи на амбулаторном этапе является рациональным решением, удовлетворяющим требованиям обоих направлений реформирования больничной помощи (Ермолов A.C., Кочеткова Г.Я. Мосиенко Н.И. и др. 2001; Градусов Е.Г., Мирошников A.M., 2001).

Нельзя не учитывать и тот факт, что врачи поликлиники - неврологи, хирурги, травматологи, физиотерапевты, реабилитологи - более тесно контактируют с больными, чем врачи стационаров. Это помогает тщательнее вести больных на протяжении длительного

времени и наблюдать отдалённые результаты как консервативного, так и оперативного лечения при травмах.

В некоторых российских медицинских учреждениях накоплен уникальный опыт поддержания и восстановления здоровья лиц трудоспособного возраста. Идеология медицинских учреждений направлена на развитие системы преемственности лечебно-диагностических и реабилитационно-оздоровительных мероприятий на амбулаторном и стационарном и санаторно-курортном этапах. Однако понятие «преемственность» не сводится к стремлению в обязательном порядке оснастить лечебно-диагностические базы амбулаторного, стационарного и санаторно-курортного звена однотипным оборудованием, лекарственными средствами и методиками. Определение «преемственность» рассматривается как степень координации отдельных элементов медицинской помощи, оказываемой пациентам различными специалистами, в разное время, разными учреждениями, но в единой методологии. Актуальность создания системы преемственности заключается также в том, что это - один из критериев комплексного понятия «качество медицинской помощи».

В настоящее время не может считаться решенной проблема преемственности и динамического наблюдения за состоянием здоровья и эффективностью медицинской реабилитации без чёткой единой системы адекватных реабилитационно-восстановительных мероприятий при наличии особенностей полученных травм конечностей у лиц трудоспособного возраста. С учётом вышеизложенного именно неврологическая патология, обусловленная травмами конечностей, является структурной моделью для разработки концепции преемственности реабилитационных мероприятий в лечебных учреждениях у лиц трудоспособного возраста.

Все вышеизложенное послужило основанием для определения и изучения данной проблемы.

Цель исследования. Изучить особенности неврологических нарушений при травмах конечностей и предложить организацию медицинской реабилитации у лиц трудоспособного возраста.

Задачи исследования:

1 .Проанализировать показатели травматологической заболеваемости у лиц трудоспособного возраста.

2.Изучить функциональные вегетативные параметры с уточнением критериев дыхательных нейрогенных нарушений при травмах конечностей.

3.Уточнить нейрофизиологические показатели при травмах конечностей.

4.0ценить психологический статус и преморбид (факторы риска) при травмах конечностей.

5.Уточнить критерии оценки качества проведения медицинской реабилитации на модели пациента с посттравматической костно-мышечной и невральной патологией.

6.Провести анализ проведения медицинской реабилитации при травмах конечностей.

7.Оценить немедикаментозную коррекцию коморбидных нарушений при травмах конечностей.

8. Предложить систему проведения реабилитации на стационарном и амбулаторном этапах с

оценкой роли врача общей практики. Научная новизна.

- Впервые оценены комплексно основные показатели распространенности травматизма у лиц трудоспособного возраста: с оценкой обращаемости, распространенности первичного травматизма и госпитализации при травмах, анализа инвалидизации вследствие травм.

- Проведённое исследование позволило получить новые данные, характеризующие вегетативные нарушения при травмах и как следствие их, развитие дыхательных нейрогенных нарушений.

- Нейрофизиологические исследования при травмах конечностей уточнили характер неврологических расстройств и степень выраженности нарушений, что определило

механизм поражения, топику процесса и прогноз при определении реабилитационного потенциала.

- Психологический статус пациента при определении комплексной программы тестирования позволил выявить коморбидные нарушения при травмах конечностей, определяющих длительность нетрудоспособности пациента и степень инвалидизации.

- Анализ результатов проведения медицинской реабилитации позволил предложить новые критерии эффективности проведения лечебных мероприятий и определил пути взаимодействия и преемственность в организации восстановления утраченных функций вследствие травм конечностей.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлены параметры показателей заболеваемости при травмах конечностей, что дало возможность выявить наиболее чаще встречающиеся осложнения при травмах, а именно - поражение периферической нервной системы (преимущественно верхних конечностей), которые могут быть использованы в качестве дополнительных критериев при планировании обеспечения специалистами соответствующего профиля и лечебной аппаратуры в медицинских учреждениях.

Предложенный способ определения показателей вегетативных нарушений определил значимость дыхательных нейрогенных нарушений, которые являются коморбидными симптомами при травмах конечностей; уточнение степени выраженности этих расстройств необходимо учитывать при планировании комплексных реабилитационных мероприятий и корректировать с помощью немедикаментозных методов терапии, в частности БОС -тренинга.

Критерии ответственности пациента за наличие травмы и факторы риска травм (выявление преморбидных факторов) позволило обосновать систему мер профилактики травматизма у лиц трудоспособного возраста и включить в рекомендации школы здоровья на базе Центров здоровья поликлиник.

Показатели эффективности проведения медицинской реабилитации изменяет традиционные индикаторы оценки состояния здоровья пациента, что позволит более точно и значимо провести анализ деятельности сотрудников медицинских учреждений. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости определяют мероприятия для проведения эффективной реабилитации, позволяющие пациенту восстановить нарушенные или компенсировать утраченные способности к выполнению бытовой, социальной или профессиональной деятельности.

2. Нейрофункциональные и психологические критерии при травмах конечностей определяют наиболее значимые симптомы болезни, в том числе и коморбидные нарушения, которые учитываются при построении индивидуальных программ медицинской реабилитации.

3. Этапы определения реабилитационной программы состоят из : реабилитационно-экспертной диагностики, определения реабилитационного диагноза, проведения клинических и инструментальных исследований. Особенностью этого обследования является анализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияние профессии на жизнедеятельность пациента, на уровень его функциональных возможностей, позволяют назначить индивидуальные программы терапевтической коррекции.

4. При построении профилактических и лечебных программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку клинических, лабораторных, аппаратно-инструментальных исследований, наличия стресса у пациента, связанного с профессиональной деятельностью.

5. Критерии эффективности проведения реабилитации включают комплексный анализ стандартов выполнения диагностики и терапии по заболеванию, преемственность проведенных мероприятий.

Внедрение

Основные положения по диагностике и лечению пациентов с травмами конечностей изложены в методических рекомендациях «Медицинская реабилитация больных с травмами конечностей, осложненных поражением периферической нервной системы» (2009 г.). Реабилитационно-профилактические программы лечения пациентов с травмой конечностей, осложненных поражением периферической нервной системы, внедрены в работу стационара, поликлиник и санатория, о чем имеются акты внедрения. Метод скрининг-обследования лиц, трудоспособного возраста, перенесших травму конечностей, осложненную поражением периферической нервной системы применяется в практике поликлиник, стацоионара и санатория г. Москвы и Московской области. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РФ для проведения практических занятий, семинаров и лекционных курсов.

Апробация работы

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ИПК ФМБА России - февраль 2013г.

Материалы диссертации были представлены на конференциях с международным участием: на III Всемирном конгрессе «Клиническая патология и реабилитация в медицине», Таиланд, 2007; XI Международном конгрессе по клинической патологии, 2007 г.

На XII Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Нейрореа-билитация», Санкт-Петербург, 2007 г. стендовый доклад «Новый способ оценки медицинской реабилитации при травмах конечностей».

На межрегиональных научно-практических конференциях: «Перспективы развития медико-психологической реабилитации военнослужащих» (2009г.- г.Иркутск); «Пути совершенствования организации медицинского обеспечения» (2010г. - г. Москва); «Вопросы организации и совершенствования медицинской реабилитации у военнослужащих» (2010г. -г. Москва).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 41 научная работа.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 197 работ российских и 72 работу иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 48 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методика исследования основана на комплексном анализе медико-демографических показателей состава и структуры больных, находящихся на амбулаторном лечении в Окружной поликлинике СВАО №107, г. Москвы и на долечивании в санатории Московской области, перенесшие травму конечностей, частоты изучения коморбидных симптомов, объема и характера, выполненных лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, экспертной оценки фактически выполненного объема консультативной помощи.

Цель и задачи исследования определили план, программу, методы и объекты исследования, вид и методы наблюдения, источники информации, методы сбора и статистической обработки первичных материалов, этапы исследования, пути внедрения материалов и результатов исследования в практику и учебный процесс.

В качестве объектов исследования взяты: больные с травмой конечностей, осложненной поражением нервной системы, объем и характер лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и консультативной помощи, проведенной исследуемым контингентам, система организации реабилитационной помощи больным в условиях окружной поликлиники Северо-Восточного Административного Округа г. Москвы (СВАО).

В работе использованы, адекватные цели и задачам, методы социально-гигиенического исследования: исторический (литературно-аналитический), статистический, экспертный, графический и организационного моделирования. Дано обоснование их использования для решения задач исследования.

В качестве первичных источников информации использованы: «Амбулаторные карты»( с 2008 по 2010 гг..3782 амбулаторные карты) , литературные источники и официальные материалы (Государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации, отраслевые статистические материалы о заболеваемости, инвалидности в следствии увечья и травм за 2006-2010гг.) по теме исследования, материалы конференций Российской Федерации за 2008-2010гг.

В качестве основного инструментария исследования использована специально разработанная «Карта больного с травмой конечностей, осложненной патологией периферической нервной системы», в которую вносились данные из амбулаторной карты, выписных эпикризов из стационаров травматологического и неврологического профиля, результаты экспертной оценки, отражающих потребность пациента в консультациях врачей-специалистов. Данные реабилитационной карты пациента.

Основной единицей наблюдения был амбулаторный больной по поводу посттравматических неврологических нарушений в конечностях.

Для решения поставленных задач нами проведены клинико-физиологические исследования 258 больного с травмами конечностей, преимущественно верхних. Для контроля взята группа из 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте основной группы. Динамика заболевания была прослежена на протяжении 3 лет (табл.1).

К травмам верхней конечности мы относили тех больных, у которых имелось указание на травму, посттравматические боли, поражение периферических нервов, преимущественно верхних конечностей, включающие различные по тяжести и характеру неврологические синдромы. При оценке состояния указывалась степень их выраженности, выделялись доминирующие признаки поражения, корешок, нерв, сплетение. Выбор объектов исследования определялся в соответствии с поставленными задачами и этапами работы. Травматизм работающих оценивался на основе общих статистических показателей.

Таблица 1.

Распределение больных с травмой, осложненной поражением периферических нервов конечностей по полу и возрасту._

Группы

Пол Основная Контроль Всего

Женщины 70 10 80

27,1% 33,3% 27,8%

Мужчины 188 20 208

72,9% 66,7% 72,2%

Всего 258 30 288

89,6% 10,4% 100,0%

Средний возраст, лет 30,5+15

Средний возраст пациентов (табл.1) составил 30,5+15 лет. Среди обследованных: женщин - 70 (27,1 %), мужчин - 188 (72,9 %). Длительность заболевания составляла от 3-х месяцев до 4-х лет (1,5+0,5 лет).

Обязательными критериями отбора пациентов в основную группу служили субъективное и объективное поражение спинно-мозгового корешка, преимущественно шейной локализации. Критериями исключения являлись варианты заболеваний с динамичным характером мышечной слабости, с парезом конечностей изолированно-центрального характера, первично-мышечные заболевания.

Для оценки вегетативной сферы у больных с травмами конечностей изучали вегетативный статус (А.М.Вейн с соавт.,1981). Для математической обработки проб на обеспечение использовался метод, предложенный Р.М.Баевским (1979). Для уточнения и коррекции коморбидных симптомов, уточнялись признаки дыхательной дисфункцией (120 пациентов), применялся компьютерный лечебно-диагностический программно-аппаратный комплекс «ДиаТрек-П».

С целью объективизации повреждений периферического нейромоторного аппарата

нами использовалась стимуляционная электромиография (ЭМГ). Обследование пациентов проводилось на многофункциональном электронейромиографе «Нейро-МВП» производства фирмы «НейроСофт» г. Иваново. Проводилось исследование периферических нервов доступных для определения скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам. Проведение стимуляционной ЭМГ позволило исследовать следующие показатели: амплитуду мышечного ответа (М-ответа), СРВ, латентное время, провести анализ поздних ответов F-волны. Для выполнения поставленных задач проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование 112 больных с доминирующими жалобами на слабость в дистальных группах мышц верхних конечностей (ВК) с обязательным наличием признаков периферического пареза: группа посттравматической компрессионно-ишемической (туннельной) невропатии (ПТН) - 59 человек и группа сравнения с посттравматической плексопатии (ПП) аксонального и ПП аксонально-демиелинизирующего характера - 53 пациента.

Для оценки роли психических и эмоциональных факторов в генезе заболевания нами составлена программа психологического тестирования, состоящая из шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера, оригинальной шкалы качества жизни и шкалы дезадаптации. Качество жизни оценивалось по оригинальному опроснику. Для больных с травмой конечностей: за основу взят наиболее адаптированный вариант Миннесотского опросника качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFO), разработанный T.S.Rector, S.H.Kubo, S.N.Cohn (1987); Шкала адаптации и ее параметры оценивались после результатов шкальных оценок «качества жизни». К индикаторам качества медицинской помощи мы относили:

• Результативность (медицинская и социальная эффективность) - степень достижения желаемого результата (отражает наиболее важные с медицинской, социальной и экономической точки зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутого результата).

• Экономическая эффективность - наиболее рациональное использование ресурсов, соотношение затрат и результатов (носит опережающий характер по сравнению со сложившейся медицинской практикой). Имеет количественное выражение в виде доли больных, получивших ту или иную услугу.

• Преемственность - соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов.

Уровни: оптимальный, удовлетворительный, неудовлетворительный Возможные исходы: медицинские, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий, ожидаемых при оказании помощи согласно протоколу.

• Медицинский - восстановление функции

• Социальный - улучшение качества жизни

• Социально-экономический (трудоспособность).

• Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при каждом исходе (поликлиника - стационар).

Алгоритм скрининга «Критерии оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях (медицинская реабилитация)» включал в себя: I. Психологический блок:

1.1. Шкала дезадаптации (шкала «качества жизни»)

- анкета "качества жизни"

1.2. Шкала оценки самочувствия

- тест Спилбергера для определения уровней реактивной (ситуационной) тревожности.

II. Неврологический блок.

2.1. Оценка пациентом состояния своего здоровья по 10мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли.

2.2. Мониторинг неврологического статуса (триггер, мышца, статика, нерв).

2.3. Стандарт обследования

-перечень диагностических и лечебных услуг

2.4. Стандарт лечения

2.5. Перечень обследования поликлиника - стационар

При диагностике травматической костно-мышечной и невральной патологии выполняется алгоритм обследования: исследование крови на RW, клинический анализ крови, глюкоза крови; клинический анализ мочи; биохимический анализ крови (при необходимости); рентгенологическое исследование позвоночника (при необходимости -компьютерная томография, МРТ-позвоночника); ультра-звуковое исследование (при необходимости); флюорография легких; ЭКГ; консультации терапевта, гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин после 40 лет).

III. Блок восстановительного лечения (разработан на основании приложения к приказу МЗ и CP РФ от 22 ноября 2004 г. № 227). За критерии оценки эффективности медицинской помощи в условиях санатория (согласно стандарту санаторно-курортной помощи больным с травмами конечностей и болезнями костно-мышечной и соединительной тканей) принимались баллы: 2 - выполнено; 1- выполнено не полностью; 0- не выполнено; 2 -улучшение; 1 - без улучшения; 0 -ухудшение.

Анализ качественных признаков проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана (р), который является мерой взаимосвязи между парой признаков, каждый из которых ранжирует изучаемую совокупность объектов. Значения коэффициента р заключены в интервале [-1, 1]; возрастание модуля коэффициента от 0 до +1 характеризует увеличение соответствия между двумя ранжированными рядами. Анализ экспериментальных данных проводился для количественных и качественных показателей с привлечением статистических и графических модулей программ Statistica 6.0 и MicroSoft Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные показатели заболеваемости лиц трудоспособного возраста

Показатель распространенности заболеваний по обращаемости лиц трудоспособного возраста и пациентов неспециализированных профессий за 2008-2010 гг. составляет 1563,5±15,7%о (табл. 2).

На первом месте у пациентов трудоспособного возраста находятся травмы: переломы костей верхних конечностей- 615,2 + 9,8%о (39,3% в структуре). Второе ранговое место занимают переломы костей нижних конечностей- 223±5,9%о (14,3%). На третьем месте -внутричерепные травмы - 145,5±4,8%о (9,3%), на четвертом - переломы позвоночника, костей туловища - 101,9±4%о (6,5%), пятое место занимают вывихи, растяжения, травмы мышц и сухожилий 93,7±5,9 (5,3%).

Таблица 2.

Уровень и структура распространенности травм по обращаемости у лиц трудоспособного возраста за 2008 - 2010 гг. (%о)_

Наименования травм_ Заболеваемость Структура

1. Поверхностные травмы 42,5±2,6 2,7±0,2

2. Размозжение, раздавливание, травматические ампутации 21,4±1,8 1,4±0,1

3. Травмы внутренних органов 1,6±0,5 0,1 ±0

4. Травмы спинного мозга 7,7± 1,1 0,5±0,1

5. Переломы черепа и лицевых костей 90,1±3,8 5,8±0,3

6. Открытые раны, травмы сосудов 29,2±2,1 1,9±0,2

7. Термические ожоги 47,3±2,7 3±0,2

8. Травмы глаза и глазницы 44,6±2,6 2,9±0,2

9. Переломы костей верхних конечностей 615,2±9,8 39,3±0,6

10. Переломы костей нижних конечностей 223±5,9 14,3±0,4

11. Внутричерепные травмы 145,5±4,8 9,3±0,4

Наименования травм_Заболеваемость Структура

12. Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств 25,6±2 1,6±0,2

13. Вывихи, растяжения, травмы мышц и сухожилий 93,7±5,9 5,3±0,4

14. Прочие 54,3±2,9 3,5±0,2

15. Последствие травм, отравлений, других внешних причин 0,5±0,3 0±0

16. Переломы позвоночника, костей туловища 101,9±4 6,5±0,3

Итого 1563,5± 15,7 100,0

В динамике за три года (рис, 1) общий показатель распространенности не имеет

достоверных различий: 1508,1±28,5%о в 2008 г. и 1563,5± 15,7%о в 2010 г., но усматривается тенденция роста.

Отмечается рост распространенности вывихов, растяжений, травм мышц и сухожилий с 96,4±7,8 %о до 113,1±6,3. За три рассматриваемых года вывихи, растяжения, травмы мышц и сухожилий перешли с пятого на четвертое ранговое место. Увеличилась группа переломов костей нижних конечностей с 198,9±10,3 %о до213,0±9,3 %о; термические ожоги с 12,9±2,6%о до 47,8±4,4%о. Увеличились показатели травм глаза и глазницы с 38,2±4,5%о до 57,2±4,8%о; внутричерепных травм с 128,5±8,3%о до 173,8±8,4%о.

В то же время значимо уменьшилась распространенность размозжений,

раздавливаний, травматических ампутаций с 29,0±4,0%о до 19,2±2,8%о; открытых ран, травм

сосудов с 43,0±4,8%о до 20,0±2,9%о; переломов костей верхних конечностей с 645,7±18,6%о

до 581,8±15,4%о. , „

1 - Переломы костей верхних

конечностей; 2 - Переломы костей

нижних конечностей ; 3 -

Внутричерепные травмы ; 4 -

Переломы черепа и лицевых

костей; 5 - Переломы

позвоночника, костей туловища; 6

- Вывихи, растяжения, травмы

мышц и сухожилий ; 7 - Травмы

глаза и глазницы;

8 -Прочие;9 -Термические ожоги ;

10- Поверхностные травмы ; 11-

Осложнения хирургических и

терапевт ических вмешательств;

12 -Открытые раны, травмы

сосудов; 13- Размозжение,

раздавливание, травматические

ампутации; 14-Травмы спинного

мозга; 15- Травмы внутренних

органов ; 16- Последствия травм,

отравлений, др. внешних причин

Рис.1. Динамика распространенности травм по обращаемости у лиц трудоспособного возраста за 2008 - 2010 гг

Общий уровень травматизма у пациентов нетрудоспособного возраста почти в два раза выше у лиц трудоспособного возрас та, чем трудоспособног о возраста -1905,2%о против 1019,5%о.

На первом месте (рис.2) у лиц нетрудоспособного возраста находятся переломы костей верхних конечностей — 549,9±15%о(53,9%). На втором месте- переломы костей нижних конечностей: 357,5±3,0%о (21,9%). На третьем месте у лиц нетрудоспособного возраста располагаются внутричерепные травмы - 294,8±4,387,9%о (8,4%). На четвертом месте у лиц нетрудоспособного возраста — вывихи, растяжения, травмы мышц, сухожилий -290,4±5,4%о (7,1% в структуре), которые у пациентов трудоспособного возраста на пятом

700 600 500 400 300

3

(О

§ 200

□ 2008

12009 □ 2010

1 2 3 4 5

Цкь

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

ранговом месте — 93,7±5,9%о(5,3%).

На пятом месте у лиц негрудоспособного возраста находятся термические ожоги -87,9±6%о (8,6%), у пациентов трудоспособного возраста они занимают шестое место — 47,3±2,7%о (3%).

В структуре травм среди лиц нетрудоспособного возраста за анализируемый период отмечается рост вывихов, растяжений, травм мышц, сухожилий: 47,6±0,1 (2008г.); 48,8±0,1 (2009г.); 49,8±0,4 (2010г.).

И

\Л о §1

о. л

300

250

200

150

100

50

- -о- - 2008 —>—2009 —□—2010

Й- 5 ф о. С п

Рис.2. Первичный травматизм в

категориях различных травм лиц

трудоспособного возраста.

16 N

1. Поверхностные травмы; 2. Размозжение, раздавливание, травматические ампутации; 3. Травмы внутренних орг анов; 4. Травмы спинного мозга; 5. Переломы черепа и лицевых костей; 6. Открытые раны, травмы сосудов; 7. Термические ожоги; 8. Травмы глаза и глазницы; 9. Переломы костей нижних конечностей; 10. Переломы костей верхних конечностей; 11. Внутричерепные травмы; 12. Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств; 13. Вывихи, растяжения, травмы мышц, сухожилий; 14. Прочие; 15. Последствия травм, отравлений, других внешних причин; 16. Переломы позвоночника, костей туловища

Анализ показателей госпитализации при травмах лиц трудоспособного возраста и пациентов нетрудоспособного возраста за 2008-2010 гг. определяет три стабильных первых ранга по следующим группам травм. Первое ранговое место занимают переломы костей верхних конечностей (24,0±1,4%о; 23,2±0,5%о; 26,7±0,5%о). Второе место занимают внутричерепные травмы (11,6±0,4%о; 11,5±0,5%о; 11,7±0,5%о). Третье место приходится на прочие травмы: 10,5±0,3%о; 11,2±0,1 %о; 11,0±0,4%о. Далее следуют переломы костей нижних конечностей (7,7±0,3%о; 7,8 ± 0,3%о; 8,1±0,6%о) и переломы позвоночника, костей туловища - 6,9 ±0,5%о; 8,0±0,6%о; 8,0±0,6%о. Следующие (только шестое место) занимают вывихи, растяжения, травмы мышц, сухожилий - 6,0 ±0,1 %о; 6,4±0,1%о; 7,4±0,4%о.

Сравнительный анализ госпитализации при травмах лиц трудоспособного возраста и лиц нетрудоспособного возраста определяет полное совпадение болезней только в первом ранговом месте. Это переломы костей верхних конечностей: 19,5±0,7%о и 30,8±1,9%о улиц трудоспособного возраста и нетрудоспособного возраста, соответственно. Далее показатели резко отличаются, а именно: второе место у лиц трудоспособного возраста приходится на переломы позвоночника, костей туловища (4,7±0,7%о) в отличие от показателей госпитализации при травмах лиц нетрудоспособного возраста, у которых переломы позвоночника, костей туловища находятся на седьмом месте - 4,2±1,5%о, а на втором -внутричерепные травмы (10,6±2,6 %о). Данные показатели характеризуют особенности госпитализации у лиц трудоспособного и нетрудоспособного возраста. У лиц трудоспособного возраста обращает на себя внимание упорно лидирующие по ранговому

месту в структуре госпитализации при травмах вывихи, растяжения, травмы мышц, сухожилий, которые занимают четвертое место (12,7±0,4%о) в отличие от пациентов ненетрудоспособного возраста, у которых данный показатель определен пятым ранговым местом (6,2±2,8%о). Ведущими причинами потерь здоровья были переломы костей верхних конечностей (24,4%), переломы костей нижних конечностей (11,5%), внутричерепные травмы (10,9%) и вывихи, растяжения, травмы мышц, сухожилий (10,87%).

Рис.3. Тренд роста числа инвалидов по травме (левая ось) и уровня инвалидности (правая ось) в Москве за 2006-2010 гг.

Уровень инвалидности вследствие травм на 10 тыс. взрослого населения в последние годы также имел тенденцию к повышению: в целом на 34,0% (от 3,1 в 2008 г. до 4,7 в 2010 г.) В 2009 г (4,6) по сравнению с 2010 г.(4,7) - показатели меньше на 2,1%. В 2008 г. (3,5) по сравнению с 2009 г. - на 23,9%. В 2007 г (3,4) по сравнению с 2008 г. - на 2,9%. В 2006 г. (3,1) по сравнению с 2007 г. - на 8,8%. По сравнению с показателем первичного выхода на инвалидности вследствие травм в 2006 г. по РФ (6,7) данный показатель по Москве в 2010г. выше более, чем в два раза (рис. 3). Полученные данные о динамике и особенностях инвалидности, вследствие травм в Москве, являются основой для разработки мер по профилактике инвалидности.

Функциональные вегетативные показатели при травмах конечностей

По нашим исследованиям с учетом клинической картины процесса у большинства больных (87,9%) с травмой конечностей, преимущественно верхней отмечались нарушения вегетативной регуляции.

В отдаленный период травмы (после 1 года - 126 чел.) наблюдалось преобладание симпатического тонуса у 41,8%, парасимпатического 49,5%. Отмечалось некоторое увеличение количества больных с парасимпатикотонией.

Острый период травмы (до 3 месяцев - 132 человека) характеризовался в основном наличием смешанного вегетативного тонуса (50,0%) без явного преобладания симпатической (15,63%) или парасимпатической (34,38%) направленности. При остром процессе отмечалось некоторое уравнивание тонуса между двумя основными отделами (18,75%), однако тонус парасимпатической нервной системы несколько преобладал (46,88%).

Суммируя и сопоставляя полученные данные по вегетативному тонусу, можно конкретно представить характер функционирования вегетативной нервной системы и ее тесную связь с вегетативной дисфункцией при травмах конечностей. Следовательно, при наличии травмы конечностей больше 3 лет преобладал смешанный или парасимпатический

тонус, симпатические влияния несколько уменьшались. Это свидетельствовало о снижении компенсаторно-приспособительных реакций по обеспечению тонуса сосудов и определенном срыве процессов ауторегуляции. Вегетативная реактивность характеризовалась инертностью, недостаточностью и чрезвычайно длительной реакцией на те или иные раздражители. Проведенные нами исследования вегетативного статуса при травмах конечностей выявили определенную специфичность изменений показателей вегетативных функций, что следует учитывать при определении степени выраженности неврологического дефицита, а также коррекции этих нарушений в клинике. По данным вариационной пульсометрии по мере нарастания нагрузки и выраженного напряжения механизмов адаптации отмечалось преимущественное повышение тонуса симпатического (АМо) отдела вегетативной нервной системы.

При формировании групп по изучению особенностей нейрогенной дисрегуляции у пациентов с травмой конечностей был применен способ случайного распределения пациентов. Возраст пациентов в среднем по группам составлял в первой - 27,4 лет, во второй - 26,8 лет и в третьей 28,1 лет. Такое ограничение было целесообразным для исключения влияния возрастного фактора на формирование нейрогенной дыхательной дисфункции. У пациентов трех групп результаты по вопроснику на выявление признаков гипервентиляционного синдрома (ГВС) статистически достоверно выше показателей нормы, вследствие чего можно сделать вывод о высокой степени выраженности данных признаков. Показатели у лиц женского пола в трех группах оказались относительно выше (от 8,32±1,00 до 8,35±0,94), чем показатели у мужчин (от 7,44±0,84 до 7,71±0,81) в тех же группах, однако различия во всех случаях не были статистически значимыми. Это позволило нам в дальнейшем рассматривать данные группы без разделения по половому признаку. В группах при проведении гипервентиляционной пробы в большинстве случаев проба оказывалась положительной, кроме того, у 77,5% лиц 1-ой группы и 75,0% лиц 2-ой и 3-ей групп выявлялись признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости, которые отчетливо усиливались после гипервентиляционной нагрузки. В среднем выраженность симптома Хвостека в группах соответствовала второй, третьей степени.

Дыхательные показатели демонстрировали, что в среднем по группам отмечается изначально высокое значение частоты дыхательных движений. В первой группе она составляла 18,9, во второй - 20,4, в третьей - 19,2 мин"1. Отмечается изначально высокая инверсия дыхательных коэффициентов с укорочением длительности паузы до 0,30с в первой группе и до 0,35 и 0,34с во второй и третьей группах соответственно. Коэффициент вариации (КВ) по вдоху в группах варьировал в пределах 28,5 - 34,2%, в свою очередь КВ по выдоху составлял от 26,9 до 33,1%. Это демонстрирует высокую степень рассеянности признака, тем самым подтверждая достаточно высокую нестабильность дыхательного паттерна практически у всех обследованных лиц. При этом обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов степень коэффициента вариации по вдоху и, особенно, по выдоху тем выше, чем больше количество баллов, полученных по вопроснику на выявление признаков нейрогенной дыхательной дисфункции. Это еще раз подтверждает высокую степень информативности вопросника и его достоверную значимость.

Предварительный анализ данных, полученных в результате обследования по трем группам, позволяет сделать вывод, что практически у каждого пациента отмечается наличие средней или высокой степени выраженности гипервентиляционных проявлений нейрогенной природы. Кроме того, проведенный сравнительный анализ по группам наглядно демонстрирует статистическую однородность групп практически по всем показателям психо-эмоциональной сферы, вегетативной и дыхательной систем. Это дает возможность в дальнейшем проводить анализ эффективности лечения традиционной фармакотерапии в сочетании с немедикаментозными способами коррекции дыхательных нарушений по данным параметрам.

Нейрофизиологические критерии при травмах конечностей (электромиография)

Особенности распределения мышечной слабости ВК в группах с невритическим уровнем поражения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Локализация и степень выраженности слабости мышц ВК в группах ПП и ПТН

Дистальная слабость Проксимальная слабость

3 балла 2 балла 1 балл п % п % п % 2 балла 1 балл 0 баллов п % п % п %

ПТН 20 33,9 33 55,9 5 8,5 ПП 4 7,5 31 58,5 15 28,3 4 7,5 10 18,9 39 73,6

Таким образом, в группе ПТН слабость выявлена только в дистальных мышечных группах преимущественно с выраженной (33,9 %) и умеренно выраженной (55,9 %) оценкой. В группе ПП в 58,5% случаев выявлена мышечная слабость изолированно дистальной локализации, у 25.6 % пациентов отмечено сочетанное наличие мышечной слабости в дистальных и проксимальных отделах ВК. Слабость мышц плечевого пояса у пациентов данной группе не выявлена. Анализ распределения и степени выраженности мышечных гипотрофий в группах с невритическим уровнем поражения также позволил выявить определенные особенности, представленные в таблице 4.

Таблица 4.

Локализация и степень выраженности мышечных гипотрофий ВК в группах ПП и ПТН

Дистальные гипотрофии Проксимальные гипотрофии

п % п % п % п % п % п %

ПТН 18 30,5 17 28,8 23 39,0 ПП 2 3,8 24 45,3 15 28,3 11 20,8 5 9,4 48 90,6

Преимущественно у пациентов в группе ПТН(30,5%) были выявлены гипотрофии в дистальных мышечных группах. Легкая степень выраженности отмечена у 39,0% пациентов, при этом, с равной частотой встречались умеренная степень проявления симптома (28,8 %).

Анализ распределения выраженности трофических нарушений в группе ПП позволил выявить наличие последних в дистальных отделах ВК у 79,1 % пациентов, которые в 63,6 % случаев носили симметричный характер. При этом максимальная степень выраженности выявлена в 3,8 % случаях, у 45,3 % пациентов расценивалась как умеренная, а у 28,3 % больных выраженность дистальной гипотрофии соответствовала оценке "незначительная". В тоже время, у 20,9 % обследованных данный симптом отсутствовал. В проксимальных отделах ВК у большинства пациентов (90,6%) мышечная гипотрофия отсутствовала, а у 9,4% при ПП пациентов исследуемый симптом имел незначительную степень выраженности.

При проведении сравнительного анализа изменений по отмеченным показателям в группах получены следующие результаты:

В группе ПП (сравнения) присутствовала мышечная слабость в зоне иннервации срединного нерва различной степени выраженности, в то время как у большинства обследованных с ПТН (в 67,4 % случаев) данный симптом в указанной зоне отсутствовал. Сравнительный анализ выраженности мышечной слабости позволил выявить наибольшее количество (32,6 %) — в группе ПП, в то время как в группе ПТН минимальная выраженность мышечной слабости выявлена у 17,4 % обследованных. Наряду с этим, в группе ПП преобладали пациенты с умеренно выраженной мышечной слабостью (58,1 %). В группах ПП и ПТН максимально выраженная мышечная слабость встречалась у 9,3 % и 6,5 % пациентов соответственно.

Сравнительный анализ выраженности мышечных гипотрофий в зоне иннервации срединного нерва позволил выявить следующие отличительные признаки. У большинства больных с ПТН (82,6 %) мышечные гипотрофии отсутствовали, в группе ПП отсутствие гипотрофии выявлено у 16,3 % обследованных. У пациентов с ПП преобладали гипотрофии легкой 42 % и умеренной степени выраженности 33 %, выраженные мышечные гипотрофии выявлены лишь у 9,3 %. Особенностью пациентов с ПТН явилось отсутствие гипотрофии

легкой степени и равная частота встречаемости данного признака умеренной и выраженной степени (по 8,7 %).

У пациентов с ПТН электрофизиологически: снижение скорости проведения (СПВ) по чувствительным волокнам, увеличение терминальной латенции (ТЛ) или умеренное снижение СПВ по двигательным волокнам нерва, тенденция к снижению амплитуды М-ответа. Наличие в неврологическом статусе стойких нарушений чувствительности, а также гипотрофии мышц с легким или умеренно выраженным снижением мышечной силы. При электромиографическом обследовании — значительное снижение амплитуды М-ответа вплоть до его отсутствия. В большинстве случаев у пациентов с ПТН наличие слабости и гипотрофий в зоне иннервации срединного нерва на раннем диагностическом этапе не является характерным. У пациентов с ПП проведение СЭМГ исследования позволило выявить характерные особенности для заболеваний с невритическим уровнем поражения (табл. 5).

Таблица 5.

Усредненные показатели амплитуды М-ответа, СРВ и РЛ периферических нервов ВК в группе ПП и ПТН____

Перифери- Показатели ПП ПТН Р

ческие нервы М | +м М I +м

п. терапия Амплитуда М-ответа, мВ (N>3,5 мВ) 3,1 0,7 5,5 0,9 <0,05

СРВ в т.Эрба, м\с (N>50 м\с) 44 3,1 59 4,3 <0,01

СРВ на плече, м\с(Ы>50 м\с) 44,8 2,9 58 4,1 <0,01

СРВ на предплечье, м\с(Ы>50 м\с) 44,6 2,6 54 3,9 <0,05

Резидуальная латентность, мс (Ы< 2,5мс) 2,9 0,64 2,7 0,72 нз

п.и1папз Амплитуда М-ответа, мВ (Ы> 5 мВ) 4,45 1,2 3,9 1,1 нз

СРВ в т.Эрба, м\с (N>50 м\с) 48,5 3,2 58 4,1 нз

СРВ на плече, м\с (N>50 м\с) 46 3,5 55 3,9 нз

СРВ на предплечье, м\с (N>50 м\с) 44 3,1 52 4,2 113

СРВ на уровне локтя, м\с (Ы> 50 м\с) 43 2,5 36 3,1 нз

Резидуальная латентность, мс (Ы< 2,5мс) 2 0,62 2,1 0,69 нз

п.гаШаИБ Амплитуда М-ответа, мВ (1М> 5 мВ) 4,8 1,1 6,3 1,2 нз

СРВ в т.Эрба, м\с ^ >50 м\с) 48 3,6 56 4,6 нз

СРВ на плече, м\с^ > 50 м\с) 45 3,4 53 3,9 нз

СРВ на предплечье, м\с^ > 50 м\с) 45 3,3 50 3,9 нз

Резидуальная латентность, мс (Ы< 2,5мс) 2 0,53 1,6 0,42 нз

В 88% наблюдался симметричный характер патологических изменений. Особенностями пациентов с ПП являлись страдание всех длинных нервов ВК с преимущественно легкой и умеренной степень выраженности моторного дефекта, включая мышцы, иннервируемые срединным нервом. Для невритического уровня поражения при травмах верхних конечностей характерны: изолированная дистальная (при посттравматических туннельных невропатиях) или преимущественно дистальная (при посттравматических плексопатиях) локализация моторного дефекта в сочетании с вегетативными и сенсорными нарушениями. При посттравматических туннельных невропатиях двигательный дефицит верхних конечностей чаще обусловлен поражением локтевого нерва, а сенсорные нарушения чаще локализованы в зоне иннервации срединного нерва.

Показатели нейрофизиологического исследования являются определяющими как в прогнозе течения заболевания, так и дифференциально-диагностическом поиске по сравнению с другими поражениями периферической нервной системы при травме конечностей.

Показатели психологического статуса при травмах конечностей.

При травме верхних конечностей (38,09%) показатели неудовлетворенностью

качеством жизни носили выраженный характер, что выражалось в отрицательной оценке трудовой деятельности и досуга. Клинически сопровождалось повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, общей слабостью, астенией. Эпизодически у пациентов данной группы возникали аффективные вспышки, колебания настроения, отказ от выполнения порученной работы, вызывающего поведения, с противопоставлением себя окружающим (рис.4).

Нейропсихологическое исследование при травмах конечностей различные нарушения, среди которых преобладали симптомы тревоги (35,8%), депрессии (23,1%) и мнестико-интеллектуальных нарушений легкой (45,3%) или средней степени тяжести (15,8%) . Диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение в разработке лечебных оздоровительных реабилитационных программ (ЛОРП). В соответствии с экспертной оценкой каждому этапу была приписана относительная важность для общего результата, после этого все цены оказанных услуг, включая диагностику и лечение, были суммированы с весами, отражающими оценку важности этапа, и выведен общий индекс позволяющий оценить возможность применения новых методов

обследования и лечения:

}= X \У1 Хп где

- веса, определенные с помощью экспертной оценки,

XI - относительная (нормированная) цена.

Данный индекс, по нашему мнению, стоит рассматривать как экспертную оценку возможности применения метода в поликлиниках разного уровня. Выводы, которые можно сделать из полученных индексов в целом соответствуют выводам, полученным ранее: страховое возмещение гораздо более полно покрывает затраты в хозрасчетных поликлиниках и по системе ДМС (дополнительного медицинского страхования), чем в городских поликлиниках(по системе ОМС).

Показатели критерия ответственности пациента при травмах конечности.

В настоящее время крайне актуальным стал вопрос повышения эффективности медико-реабилитационных мероприятий при травмах, т.е. профилактики в частности неврологических осложнений. Поскольку многие факторы риска травм конечностей определяются поведенческими паттернами самого больного, то особое значение приобретает ответственность больного за состояние своего здоровья, особенно в отношении поведенческих факторов риска, приводящих к травмам конечностей.

При анализе амбулаторных карт выявлено, что большинство больных с травмой конечностей не соблюдают предписанные врачебные рекомендации относительно двигательного режима, что свидетельствует об их низкой ответственности за состояние своего здоровья. Одной из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) является недостаток необходимых знаний. Как показали исследования, большинство врачей к своим профессиональным обязанностям относят обучение больных профилактической направленности при ведении пациентов с травмой конечностей, однако недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения и несоблюдения предписанных рекомендаций свидетельствуют о том, что данная функция выполняется врачами в недостаточном объёме. Это предполагает активизацию деятельности врачей в обучении больных профилактике осложнений при травме конечностей.

Чаще всего собственную ответственность отмечали лица с высшим образованием (81,8% против 64,0% среди имеющих среднее образование), женщины (75,8% против 63,2% у мужчин), болеющие более 5-ти лет (75,3% против 58,7% среди болеющих менее 5-ти лет), в возрасте 40 лет и старше (74,8% против 63,4%). 48,9% респондентов отметили ответственность государства за здоровье больных, 36,1% - медицинских учреждений, в которые обращаются больные, и 29,0% - ответственность самих медицинских работников. Фактически, только треть опрошенных считала, что за здоровье больных ответственен институт медицины. Обращает на себя внимание маленький процент респондентов (7,2%)

указавших на ответственность за здоровье больных медицинских страховых компаний. Это свидетельствует о том, что больные не верят в них и не ждут от них реальной помощи.

(Объекты)

Л

смил

ТЕСТ1:

О

Профессиональная деятельность Досуг, развлечения Семья и отношения в ней

Клиника

1 Сверхконтроль

2Депрессия

ЗЭмоциональная

лабильность

4Имульсивность

бМужественность

Ригидность

7Уровень тревоги

8Индивидуализм

при социальной адаптации

ЭАктивность (Оптимизм)

ОИнтраверсия

Оценка

ЬЛожь

И-Надежность К-Коррекция

Рис. 4. Алгоритм нейропсихологического скринингового исследования

ТЕСТ2:

с=>

ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА

Отсутствие (0)

Умеренно выраженная (15,2..18,7) Средняя степень выраженности (22,9..27,6) Выраженная (32,2..37,7)

ТЕСТЗ: <=>

ШКАЛА НАРв

ТРЕВОГИ ДЕПРЕССИИ

Отсутствие 5,6+0,75 6,4±0,58

Субклиническая 9,11±0,75 9,87±0,91

Клинически выраженная 11.94±о,89 12.3+0,92

ТЕСТ4:

О

ШКАЛА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Не снижено 1 0

II 22.42

III 43.63

IV 64.84

ПРОФИЛЬ личности

>

Следует отметить, что все эти факторы, названные респондентами, являются в значительной мере субъективными и объяснения ими своей бездеятельности в отношении укрепления здоровья достаточно убедительно (хотя и косвенно) говорят об отсутствии более чем у половины опрошенных больных ответственности за свое здоровье (при этом регулярные самостоятельные занятия по укреплению здоровья в качестве показателя ответственного отношения к здоровью отметили 40,1% больных, чаще это были лица с высшим образованием. Реализация авторской программы, включающей физическую реабилитацию и психотерапию с предоставлением информационных материалов (разработанной памяток) для пациента с травмой, способствует повышению их ответственности за состояние своего здоровья и, соответственно, эффективности медико-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных.

' До 45:Низкий " 45-55: Относительно низкий 59-69: Повышенный 69-79: Высокий \ От 79 и выше: Очень высокий_у

Организационно-методические основы медицинской реабилитации лиц трудоспособного возраста в медицинских учреждениях

В организационном плане система медико-психологической реабилитации лиц трудоспособного возраста обеспечивает единство технологии и программ реабилитации во всех медицинских учреждениях.

В зависимости от характера реабилитации лиц трудоспособного возраста и содержания ее основных направлений организационно-функциональная модель системы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации может быть представлена на схеме (рис.5).

Учебно-методический центр

-единые стандарты -профподготовка, тренинги -информационно-аналитическая поддержка

Рис.5. Организационно-функциональная модель системы медико-психологической реабилитации лиц трудоспособного возраста. Цифрами обозначены модули: I -медицинский, II — социальный, III - психологический, IV - профессиональный

Комплексная программа медико-психологической реабилитации лиц трудоспособного возраста имеет 4 модуля с различной целевой направленностью, которую проводит учебно-методический центр стационара (рис.7). Так в частности, собственно медицинский модуль включает два основных направления: медикаментозную и немедикаментозную терапию. При этом последнему придается основное значение, поскольку широкий спектр методов физиотерапевтических процедур, фитнес-технологий оказывают благоприятное воздействие на большое число органов и систем организма человека. Не менее важное значение имеют также социальные и профессиональные направления программы медико-психологической реабилитации лиц трудоспособного возраста

В организационной структуре сети медицинских учреждений, принимающих непосредственное участие в реализации программ медико-психологической реабилитации лиц трудоспособного возраста, определяется координирующий орган. Основной целью деятельности УМЦ является повышение эффективности, развития и совершенствование технологии медицинской и медико-психологической реабилитации лиц трудоспособного возраста. По существу, все многообразие форм и методов работы УМЦ можно свести к трем основным направлениям:

- организационно-методическое обеспечение медико-психологической и социальной реабилитации на основе единых стандартов диагностики и методов восстановительного лечения с применением высоких медицинских технологий;

- профессиональная подготовка, тематическое усовершенствование, учебные тренинги и практические занятия с медицинским персоналом, занятым в системе медико-психологической и социальной реабилитации.

- разработка и совершенствование информационно-аналитической поддержки системы реабилитации с целью обеспечения принципа преемственности на основе

персонифицированного электронного носителя информации и создания интегральной базы данных мониторинга здоровья.

Этапы оказания помощи начинаются с момента поступления пациента в течение «золотого часа»: противоболевая и релаксационная терапия нелекарственными методами, что обеспечивает более эффективное восстановление пациентов при оказании стационарной помощи (рис.6).

Рис. 6. Распределение показателя охвата больных в исследуемых отдлениях, по вспомогательной оси -изменение % охвата больных в 2007-2008 гг.

т.со%

80,00%

| 60,00«

Б ао,оо% 8

20.0М 0.00%

нейрохирургичес кое

1 неврологическое

? неврологическое

Основным предназначением коечного фонда центра медицинской реабилитации является стационарное проведение комплекса лечебно-оздоровительных и психологических мероприятий, направленных на устранение последствий травм, болезней, операций, профессиональных и иных перегрузок, явлений психологической дезадаптации, улучшение эмоционального состояния, восстановление психических функций и работоспособности лиц трудоспособного возраста (рис.7).

Пациент

Оказание первичной медицинской помощи

Районный травмпункт

Рентгено-

диагностика СТАЦИОНАР

Приемный

покой

стационар

Нейровизуализация (при необходимости)

Гипсовая

Бригада скорой

медицинской

помощи

Оказание

специализированной помощи

Психолог1 Психиатр(при необходимости)

Рис.7. Имитационная модель при острой травме

Вместе с тем. профессионально грамотное решение проблемы развития медицинской

реабилитации, не может осуществляться общей сетью медицинских учреждений без использования принципа организации специализированных структурных подразделений, осуществляющих непосредственно программы медицинской реабилитации и восстановительного лечения. В структуре каждого из данных самостоятельных медицинских учреждений выделены специализированные структурные подразделения в форме отделения восстановительного лечения (в стационарах и санаториях) и кабинетов восстановительного лечения в поликлиниках. Помимо этого для повышения доступности в ходе комплексной медицинской реабилитации для лиц с особо высокой напряженности умственной, эмоциональной, профессиональной деятельности впервые создана оригинальная форма лечебно-оздоровительные комплексы на базе служебных помещений.

Организация комплексной медицинской реабилитации в системе врача обшей практики (семейный врач)

В настоящее время одним из ключевых моментов реформы российского здравоохранения является развитие первичной медико-санитарной помощи. Основные этапы ее становления отражены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации». В рамках анализа организации деятельности исследуемых медицинских учреждений амбулаторно-поликлинического звена, по совершенствованию реабилитации, в системе оказания первичной медико-санитарной помощи была изучена документация по созданию кабинетов врачей общей практики.

Комплексная структура организации первичной медико-санитарной помощи с элементами реабилитации в амбулаторно-поликлинических учреждениях ориентированная на врача общей практики, позволит обеспечить оказание непрерывной и своевременной помощи различным категориям пациентов независимо от пола и возраста. Все вышеперечисленное диктует необходимость приведения схемы единые медицинские осмотры (ЕМО) в соответствии с современными принципами организации периодических медицинских осмотров и внедрения в практику медицинских учреждений наиболее эффективных методов раннего выявления заболеваний. Только таким образом может быть достигнут максимальный, в том числе экономический, эффею от ЕМО, вместе с тем специфика деятельности лиц трудоспособного возраста предполагает в медицине иные формы ЕМО.

ТРАВМПУНК

лечение больных с повреждениями опорно, двигательного аппарата

Ф

терапевт хирург

офтальмолог гинеколог отоларинголог невролог

Рис.8. Схема организации ЕМО в поликлиниках 1 уровня медицинских пунктах: А - Обслуживаемый контингент поликлиники,

Б - Прикрепленный контингент

Имеющиеся научные данные указывают на неэффективность существующих методов осмотра при травмах.

В связи с этим целевой осмотр в отношении данных заболеваний в настоящий момент не может быть рекомендован. Попытки его проведения неадекватными инструментами с высокой вероятностью окажутся неэффективными с медицинской и экономической точки зрения и могут нанести пациентам вред из-за неоправданного применения инвазивных и

потенциально опасных методов обследования при уточнении диагноза. Формирование схемы ЕМО с учетом принципов доказательной медицины позволяет обсуждать новые организационные формы их проведения. Анализ профиля обязательных медицинских мероприятий указывает на возможность проведения ЕМО в полном объеме врачом общей практики, что полностью согласуется с идеологией развития этой врачебной специальности, сформулированной в основных нормативных документах. В то же время, вполне возможно привлечение к ЕМО по мере необходимости врачей-специалистов различного профиля (рис.8, рис.9).

Рис.9. Имитационная модель при последствиях нейротравмы

Организацию ежегодных медицинских осмотров лиц трудоспособного возраста предлагается реформировать поэтапно. На первом этапе представляется актуальным внедрить представленную схему в амбулаторно-поликлииических учреждениях для лиц трудоспособного возраста. Затем отработать механизм проведения ежегодных медицинских осмотров врачом общей практики (терапевтом) и его взаимодействия с врачами-специалистами.

В дальнейшем по мере накопления соответствующей медицинской информации и укрепления материально-технической базы медицинских учреждений, может производиться расширение схемы ЕМО в необходимом объеме вводить скрининговые методы, в частности при дорсопатиях, начиная с анкетирования.

Таким образом, введение в штат врача общей практики на этапе ПМСП позволяет:

- Повысить доступность ПСМП;

- Уменьшить временя ожидания и затрат рабочего времени на этапе ПСМП;

- Повысить преемственности на всех этапах медицинской помощи;

- Улучшить контакт с пациентом;

- Снизить стоимость медицинской помощи (в т.ч. за счет приобретения ВОП функции «привратника»);

- Повысить ответственность врача ПСМП за результаты труда и состояние здоровья контингента;

- Повысить значимость и престижность статуса врача ПСМП.

На этапе специализированной помощи (поликлиника):

- Повысить долю специализированной помощи в структуре посещений;

- Повысить эффективность работы специалистов (устранение несвойственных задач в сфере

ПСМП);

- Повысить эффективность использования оборудования;

- Уменьшить очереди;

- Уменьшить затраты на расходные материалы и оборудование.

Факторы риска развития посттравматических нарушений у лиц трудоспособного

возраста

Несмотря на широкую распространенность, диагностика развития посттравматических нарушений представляет в ряде случаев значительные трудности. Это объясняется большой неспецифичностью жалоб больных, сходством симптоматики с другими клиническими состояниями, преобладанием субъективных жалоб над объективными, динамичностью клинической картины заболевания (табл.6).

Установление причины болезни вызывало определенные трудности, т.к. чаще всего она возникала на фоне психоэмоционального стресса: острого (18,2+16,1%) или хронического (22,7+17,5%) или постоянного подъёма тяжестей (13,6+14,3%), включая усиленные занятия спортом. Главной причиной обострений посттравматических нарушений по нашему мнению являлась острая, экстремально-стрессовая, длительная с отрицательными эмоциональными переживаниями психическая травма. Основная роль в развитии данной патологии, по всей видимости, принадлежала воздействию на «правильные» личностные качества. Часто повторяющиеся неблагоприятные ситуации у пациентов приводили к стойким невротическим сдвигам или болезням дезадаптации в сочетании с высокой физической нагрузкой. По мнению ряда авторов у лиц в возрасте после 40 лет обострение посттравматических нарушений обусловлено воспалительным острым процессом и связано с изменением медиаторов, в частности простагландинов.

Организационно-функциональная модель системы медицинского обеспечения лиц трудоспособного возраста на санаторно-курортном этапе В технологической цепочке системы медицинского обеспечения лиц трудоспособного возраста особое место занимают амбулаторно-поликлинические учреждения, которые относятся к наиболее массовым видам медицинской помощи лицам трудоспособного возраста. Исходя из современной концепции здравоохранения, направленной на развитие стационаро-замещающих технологий, на амбулаторное звено возложена задача создания таких структурных подразделений как отделение медицинской реабилитации по профильности заболевания, реализация которых сопровождается развертыванием коечного фонда дневных стационаров.

В связи с этим, приоритетным направлением совершенствования системы реабилитации при травмах является структурная реорганизация субъектов реабилитация с внедрением элементов медицинской и медико-психологической реабилитации на всех этапах оказания медицинской помощи: стационар - амбулаторно-поликлиническое учреждение — центр медико-психологической реабилитации - медицинские пункты на рабочем месте.

Факторы риска развития посттравматических нарушений Таблица 6.

Параметры абс . Кол-во отн (Р) +Д, Р=95%

1 .Наследственность 3 13,6% 14,3%

2.Изменение костно-мышечной системы: сколиоз ] 4,5% 8,7%

3. Острый психоэмоциональный стресс 4 18,2% 16,1%

4. Хронический психоэмоциональный сгресс 5 22,7% 17,5%

5. Ожирение 2 9,1% 12,0%

6. Подъём тяжестей 3 13,6% 14,3%

7. Перемена климата (влажный, жаркий) 1 4,5% 8,7%

8. Чрезмерные занятия спортом 1 4,5% 8,7%

9 Частые простудные заболевания 1 4,5% 8,7%

10. Травмы позвоночника и крупных суставов 1 4,5% 8,7%

Результаты реализации программ комплексной медицинской реабилитации изучены нами по материалам реабилитационного отделения военного санатория Московской области в динамике 2-х лет. Общее число лиц трудоспособного возраста, прошедших реабилитацию в 2009 г. составило 268 человек.

Материалы, характеризующие медико-социальную эффективность проведенной реабилитации, представлены на рисЛО.______ _ __

ПОКАЗАТЕЛИ реабилитации отделении{%)2008

• Улучшение Без динамики ■ Ухудшение

Р01 -Р99 " 1б!Зо

100-199 " 11, во 1. ....... >

С- О 100,00

ЭОО - Т98 ».20,00

М15- МбО 5,00 ,00

600 -43 99 »

20,00 40,00 »,00 80,00 100,00

%

Рис.10. Динамика результатов лечения в отделении за 2008-2009 г.

Таким образом, эффективность программ реабилитации весьма высокая, и колеблется от 80% при травмах, отравлениях и некоторых других последствий внешних причин, до 94% при заболеваниях костно-мышечной системы. Вместе с тем, нельзя не отметить отдельные случаи ухудшения состояния течения заболевания у больных, которые обусловлены неправомерным направлением на медицинскую реабилитацию пациентов, нуждающихся в оперативном лечении в специализированном стационаре.

Критерии эффективности проведенной медицинской реабилитации Методика этапного лечения больных травматологического профиля полностью себя оправдывает и требует дальнейшего развития. Нужно обратить внимание на очень важный факт: ряд пациентов с умеренным двигательным дефицитом не имели возможности пройти специализированного реабилитационного лечения из-за отсутствия условий пребывания их в санатории. На рост общего числа пациентов, направленных на реабилитацию, по всей видимости, влиял отработанный механизм направления больных, возрастающая популярность этого реабилитационного специализированного вида лечения, а также

удовлетворённость результатами лечения.

Основными этапами реабилитационного процесса в условиях поликлиники являются: реабилитационно-экспертная диагностика, разработка индивидуальных программ реабилитации и их реализация, контроль динамики и эффективности проводимых мероприятий и их корректировка по результатам предыдущих этапов.

При построении реабилитационных программ мы ориентировались на комплексную оценку пациента по изучению стадии и тяжести посттравматических осложнений, выраженности болевого синдрома, объективизация которого проводилась по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), синдромно-патологической характеристики, функциональных особенностей, степени выраженности дезадаптационного синдрома, что явилось основой для индивидуального подхода к реабилитации конкретного больного. Реализовались программы высококвалифицированными специалистами с применением современного диагностического оборудования.

В качестве метода контроля за проводимыми лечебно-восстановительными процедурами была взята электромиография, которая является достаточно информативным исследованием при патологии костно-мышечной системы. Она позволяет оценить патофизиологические изменения в мышце, корешке, нерве. Соответствие результатов электромиографии с данными нейровизуализации отмечается в У* числе случаев. Особую значимость данные электромиографии имеют у больных с двигательным дефектом для оценки степени выраженности процесса, выявления структурных изменений, диагностики и объективизации поражения корешка (при отсутствии клинических данных).

В критериях оценки эффективности вошли пациенты с травмой конечностей, осложненных неврологической периферической симптоматикой (46,7%).

Наименьшее число пациентов представляли больные с посттравматическими цервикалгиями и дорсалгиями (5,2%), основными жалобами которых были боли (76,2%) и скованность при движении (43,9%) преимущественно в шейном отделе позвоночника (56,2%) с иррадиацией в руки (65,1%). Объективно отмечался болевой (89,9%) и мышечно-тонический синдром (54,3%) без вовлечения в процесс двигательных и чувствительных образований.

В клинической группе с поражением корешка преобладали двигательные (67,7%) и чувствительные нарушения (94,3%), что объективно оценивалось с помощью неврологического статуса и параклинических методов исследований.

Контроль качества проводился в начале курса терапии (I этап), в конце курса (IV этап). II -III этапы рассматривались как промежуточные и выполнялись при наличии или трансформации клиники (III этап), непереносимости процедур (индивидуальная чувствительность - IV этап).

Формализованная клиническая оценка больных основной и контрольной групп, полученная с помощью визуальной аналоговой шкалы боли, приведена в табл.7.

Как видно из данных таблицы у всех больных в группах до лечения присутствовала мышечная слабость различной степени выраженности, в то время как у большинства пациентов после лечения в 67,4% случаев мышечная слабость в указанной зоне отсутствовала. Наибольшее количество пациентов с легкой выраженностью мышечной слабости выявлено в группе до лечения, а наименьшее количество - в группе после лечения (17,4%). Наряду с этим, преобладание мышечной слабости умеренной выраженности зафиксировано в группе до лечения (58,1 %), а в группе после лечения - (8,7 %). В группах до лечения и после лечения выраженная мышечная слабость встречалась у 9,3 % и 6,5 % пациентов соответственно.

В большинстве случаев у пациентов после лечения наличие слабости и гипотрофии в зоне иннервации срединного нерва на раннем диагностическом этапе не является характерным. У пациентов до лечения жалобы и клинические проявления характеризировались доминированием умеренной выраженности мышечной слабости (рис.11).

Таблица 7.

Формализованная клиническая оценка больных основной и контрольной групп до лечения и _через 6 месяцев после лечения (по данным шкалы визуальной болевой оценки)_

Клинические проявления Основная гр уппа (Ы = 43) Контрольная группа (К = 43)

До лечения Через 6 месяцев До лечения Через 6 месяцев

1. Выраженность болей (усл. ед., М + ш) 4,65 + 0,14*** 3.69+0,12°°*** 4.53 + 0,13* 4,16 + 0,12°°*

2. Объём движений в спине: а) уменьшился (абс / %) б) увеличился (абс / %) в) не изменился (абс / %) 42 I 97,7*** 2,3 1 38 4 2,3*** 88,4*** 9,3 41 2 95.3*** 4.7 1 34 8 2,3*** -¡С) \ *** 18^6

3. Мышечный тонус в мышцах спипы: а) уменьшился (абс / %) б) увеличился (абс / %) в) не изменился (абс / %) 1 40 2 2,3*** 93,0*** 4,7 38 5 88,4*** 11,6 1 41 1 2,3*** 95 4*** 2,3 33 1 9 76,8*** 2 з*** 20,9

4. Симптомы натяжения: а) с-м Ласега в градусах (М+ т) б) с-м Нери (положит, абс. / %) 44,1 +3,6*** 43 100.0*** 64,8 + 2,1*** 7 16,2°*** 43,3 + 3.4°** 42 7,7*** 57.8 ± 2,4°** 16 37,2°***

5. Болезненность паравертебральных точек и точек Вале а) есть (абс / %) б) нет (абс / %) 38 5 88,4*** 11,6*** 9 34 20,9°*** 79 |0*** 38 5 88,4*** 11,6*** 18 25 4} 90+** 58,1°***

6. Болезненность миофасциальных триггерных точек а) да (абс / %) б) нет (абс / %) 38 5 88.4*** 11,6*** 10 33 23,3°*** 76,7°*** 39 4 90,7*** 9 з*** 19 24 44 2°*** 55,8°***

Примечание:

Объём движений в спине и мышечный тонус в мышцах спины до лечения приводится относительно "нормальных" показателей (имевшихся до начала обострений и/или характерных для здоровых лиц);

через 6 месяцев - относительно имевшихся перед лечением показателей. р<0,05 при сравнении

аналогичных показателей в 1-й и 2-й группах; 00 - р<0,01 при сравнении аналогичных показателей в

1-й и 2-й группах; 000 - р<0,001 при сравнении аналогичных показателей в 1-й и 2-й группах; * - р <0,05 при сравнении показателя в группе до лечения и через 6 месяцев; ** - р<0,0! при сравнении показателя в группе до лечения и через б месяцев; *** - р< 0,001 при сравнении показателя в группе до лечения и через 6 месяцев.

снсутствуег легкая умеренная выраженная

Рис.11. Показатели мышечной слабости в зоне иннервации срединного нерва

Наличие реабилитационных отделений при поликлинике значительно увеличит объем и качество оказываемых специализированных медицинских услуг пациентам с травмами конечностей, как наиболее часто встречающийся по статистическим данным заболевание. Реабилитационное отделение оптимально создать из 30-50 коек. Палаты рассчитываются на 3 человека: для более оптимального контакта между пациентами, и удовлетворительного психологического климата между врачом и пациентом. Отделение представлено тремя блоками: неврологическим, физиотерапевтическим, психолого-психосоматическим. Такая структура позволила оптимизировать контроль за качеством проводимого лечения в условиях санатория, с учётом стандартов оказания помощи на санаторно-курортном лечении при костно-мышечной патологии. Штат отделения состоит из врача - врача восстановительного лечения, невролога, физиотерапевта, кинезотерапевта, психотерапевта (психолога). Остальные специалисты привлекаются в качестве консультантов по мере необходимости.

Психологическое исследование является обязательным компонентом при проведении реабилитации у пациентов при костно-мышечной патологии. Определение психологического статуса, позволяет осуществлять комплексное, основанное на принципах по синдромного анализа, изучение высших психических функций, входит в диагностический алгоритм. В условиях санатория предпочтительнее проводить определение качества жизни по глобальной шкале оценки изменений состояния, как пациентом, так и врачом.

Таким образом, по результатам эффективности оценки проводимого лечения можно констатировать, что предложенный подход способствует повышению ответственности как медицинского персонала, так и пациента за состояние здоровья, что естественно способствует увеличению эффективности медико-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных. Вышеизложенное делает целесообразным более широкое внедрение предложенного подхода в неврологическую практику.

Немедикаментозная терапия коморбидных нарушений при травмах конечностей

Методика функциональной коррекции двигательных расстройств с применением технологии ЭМГ - БОС строится на основе положений и принципов лечебной физкультуры. Особенности методики определяются не столько диагнозом, столько характером двигательных нарушений у каждого пациента.

Проведенный анализ особенностей формирования ранних признаков нейрогенной дыхательной дисфункции в период после травм конечностей показывает, что среди практически здоровых лиц молодого возраста в 27,3% случаев встречаются лица с доклиническими признаками гипервентиляционной дисфункции. Медико-этические позиции ограничивают возможности использования фармакотерапии у представителей данной группы, что обуславливает необходимость применения немедикаментозных способов коррекции.

Нами изучены возможности использования метода сенсомоторного управления дыханием (СУД), основанного на принципах БОС, для повышения эффективности лечения различных форм нейрогенной дыхательной дисфункции при травмах конечностей. Проведен анализ эффективности восстановления нарушенного дыхательного паттерна с использованием метода СУД по сравнению с традиционными дыхательными упражнениями (ТДУ) и при самостоятельном восстановлении (СВ). Реализация лечебной части программы была направлена на работу в режиме реального времени, и давала возможность проводить лечебные процедуры в трех основных режимах: режим навязанного ритма дыхания, режим прямого БОС и режим сенсомоторного управления дыханием. В среднем по группам отмечалось значительное снижение частоты возникновения гипервентиляционных пароксизмов (на 75%); снижение степени выраженности, а в большинстве случаев и исчезновение тревожных проявлений (на 77%); улучшение настроения (на 62%); нормализация сна (на 40%). Показатели КИГ у лиц первой группы характеризовались большей скоростью и выраженностью изменений в сторону нормализации параметров.

Снижение ИН в первой группе составило 124,1 усл. ед., во второй группе 34,0 усл. ед., в третьей 46,4 усл.ед. Такой же характер динамики изменений соответствовал и другим показателям КИГ. Наиболее значимые различия выявлены в результате анализа динамики показателей внешнего дыхания, представлены па рис. 12.

Полученные результаты показывают, что более значимые изменения зафиксированы именно при коррекции ИСГВ методом сенсомоторного управления дыханием. Подтверждением этого служит динамика изменения вегетативных и дыхательных показателей.

123456789 10 N процедуры

Рис.12. Эффективность изменения ЧДД в процессе проведения немедикаментозной терапии в группах с различной степенью выраженного болевого синдрома.

Следовательно, динамический анализ показателей восстановительной эффективности методов сенсомоторного управления дыханием, традиционных дыхательных упражнений и самостоятельного восстановления при проведении функциональной нагрузочной пробы на гипервентиляцию, выявил более быстрое восстановление измененного дыхательного паттерна к исходным параметрам при применении метода сенсомоторного управления дыханием.

В рамках поэтапного внедрения в систему медицинского обслуживания врача реабилитолога - травматолога необходимы следующие мероприятия:

для методического руководства по организации в медицине принципа преемственности в проведении реабилитации необходима подготовка высококвалифицированных специалистов первичного звена;

унификация требований к организации деятельности реабилитолога; увеличения объема оказанной помощи на догоспитальном этапе, что возможно при введении должности специалиста реабилитолога-травматолога;

необходимо проанализировать нормативную базу: законодательство Российской Федерации, приказы Министерства здравоохранения, которые определяют характеристику врачебной специальности «медицинская реабилигология» и регулируют деятельность этих специалистов на территории России;

- определить наиболее важные направления развития нормативной базы по вопросам организации реабилитации и адаптации норм общегражданского здравоохранения к условиям современной медицины:

- провести работу по созданию документов, регулирующих деятельность врачей реабилитологов-травматологов в амбулаторно-поликлинической практике: положение о враче реабилитологе-травматологе, должностная инструкция, нормативы оснащенности и кадровой укомплектованности кабинетов, отделений и других форм организации реабилитации;

-наладить взаимодействие с ведущими научно-методическими центрами, которые решают проблемы организации работы реабилитологов, и осуществляют последипломное обучение врачей по специальности «медицинская реабилитация» (так называемое «модульное обучение» в системе он-лайн-консультаций).

-разработать модель организации работы врачей реабилитологов - травматологов: кабинет врача реабилитолога поликлиники, консультативно-диагностического центр с отделением травматологической реабилитации.

На этапе амбулаторно-поликлинической помощи ввести врача реабилитолога-травматолога, что даст возможность:

-повысить долю специализированной помощи в структуре посещений; -повысить эффективность работы специалистов (устранение несвойственных задач в сфере первичной медицинской помощи в условиях травмпункта); -повысить эффективность использования оборудования;

-уменьшить очереди на прием к травматологу, хирургу и неврологу (при осложненных травмах);

-уменьшить затраты на расходные материалы и оборудование.

Таким образом, травмы, связанные с опорно-двигательным аппаратом, и осложненные поражением периферической нервной системы у трудоспособного населения, занимают по распространенности одно из ведущих мест, а их социальные последствия (временная нетрудоспособность и инвалидность) по тяжести превышают аналогичные показатели при туберкулезе, болезнях нервной системы и органов чувств, болезнях органов дыхания и пищеварения. Обращения по поводу травм конечностей, преимущественно верхних составляют 8—10% от числа всех посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и до 30% от числа обращений к хирургам. Женщины страдают патологией несколько чаще, чем мужчины (115,5 и 100,7 на 1000 жителей соответственно).

Несмотря на то, что ряд ученых считают нейротравмы уделом лиц пожилого возраста, доказано, что среди 20—29-лет-них этой патологией страдают 3% (30,9 на 1000), к 30—39 годам частота нейротравм возрастает в 2,5 раза (77,6), а к 40—49 годам она еще удваивается (160,0 на 1000 жителей).

В задачи травматологической помощи трудоспособному населению входит: лечение, диспансеризация и экспертиза трудоспособности, проживающих в районе деятельности поликлиники больных; консультативная помощь больным с нейротравмой и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, проживающим в зоне деятельности других поликлиник района; анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности от нейротравмы; разработка и внедрение мероприятий по улучшению медицинской помощи взрослым больным с ортопедическими заболеваниями в районе; анализ объема и эффективности диспансеризации пациентами с нейротравмами больных и разработка мероприятий по ее совершенствованию; внедрение в практику новых методов диагностики и лечения больных с нейротравмами; работа с врачами всех специальностей по вопросам выявления, диагностики и лечения нейротравм; санитарно-просветительная работа среди населения по профилактике травм и их последствий.

ВЫВОДЫ

1. В структуре общей заболеваемости травма с поражением периферической нервной системы (ТППНС) занимает одно из ведущих мест: количество пациентов с патологией периферического нейромоторного аппарата при травме, обращающихся за помощью в поликлиники и диагностические центры составляет, по некоторым данным, до 25%: на первом месте находятся травмы - переломы костей верхних конечностей - 615,2±9,8%о (39,3% в структуре), второе ранговое место занимают переломы костей нижних конечностей - 223±5,9%о (14,3%). На третьем месте - внутричерепные травмы - 145,5±4,8%о (9,3%), на четвертом - переломы позвоночника, костей туловища - 101,9±4 (6,5%), пятое место занимают вывихи, растяжения, травмы мышц и сухожилий 93,7±5,9 (5,3%).

2. Уровень инвалидности вследствие травм на 10 тыс. взрослого населения в последние годы

также имел тенденцию к повышению: в целом на 34,0% (от 3,1 в 2006 г. до 4,7 в 2010 г.) В 2009 г (4,6) по сравнению с 2010 г.(4,7) - показатели меньше на 2,1%. В 2008 г. (3,5) по сравнению с 2009 г. - на 23,9%. В 2007 г (3,4) по сравнению с 2008 г. - на 2,9%. В 2006 г. (3,1) по сравнению с 2007 г. - на 8,8%. По сравнению с показателем первичного выхода на инвалидности вследствие травм в 2006 г. по РФ (6,7) данный показатель по Москве в 2010г. выше более, чем в два раза.

3. По исследованию вегетативного статуса по мере нарастания нагрузки и выраженного напряжения механизмов адаптации отмечалось преимущественное повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (89,1%): наблюдалось неадекватное изменение вегетативных показателей с выраженным симптомом дезадаптации (82,5%), что в определенной мере зависело от особенностей клинической картины болезни и ее основных синдромов. При травме конечностей наблюдался дисбаланс вегетативного обеспечения и неадекватное реагирование на умеренную, щадящую физическую нагрузку (82,1%).

4. Наши исследования показали, что в ряду вегетативных дисфункций при травмах верхнего плечевого пояса значительный удельный вес принадлежит гипервентиляционному синдрому (74,3%), развивающемуся, как правило, в первый месяц после травм конечностей, сопровождающихся повреждением нервов и выраженной болью с вегетативными реакциями, что, по всей видимости, связано с длительным пребывание в ситуации стресса после травмы; и приводит к возникновению и закреплению различных форм нейрогенной дыхательной дисфункции, что считается прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития хронической посттравматической боли (наиболее подверженными стрессу являются лица молодого возраста).

5. При анализе коморбидных нарушений отмечался полисистемный характер расстройств и характеризовался выраженным внутрисистемным разнообразием: в большинстве случаев пациенты предъявляли жалобы на дыхательные нарушения (86,5%), на изменения в психоэмоциональной сфере (73,2%), пароксизмальные нарушения сознания (16,5%), на вегетативные (89,5%), мышечно-тонические (54,2%) и алгические проявления (76,3%). Среди факторов, провоцирующих ухудшение общего самочувствия, пациенты отмечали: нахождение в душном помещении, в транспорте, при большом скоплении людей, физическое переутомление, длительные перерывы в приеме пищи, неблагоприятные метеорологические условия.

6. В группе посттравматических невральных нарушений слабость выявлена преимущественно в дистальных мышечных группах преимущественно с выраженной (34,8 %) и умеренно выраженной (56,5 %) оценкой; у 25.6 % пациентов отмечено сочетанное наличие мышечной слабости в дистальных и проксимальных отделах верхней конечности. При электрофизиологическом анализе наблюдается снижение скорости проведения возбуждения ((р<0,001) по чувствительным волокнам нерва, увеличение терминальной латенции ((р<0,01) или умеренное снижение скорости проведения по двигательным волокнам нерва (р<0,01), тенденция к снижению амплитуды М-ответа (р<0,001); при тяжелых травмах — значительное снижение амплитуды М-ответа вплоть до его отсутствия (р<0,01).

7. Клинические признаки посттравматических невральных нарушений (сочетание с корешковыми болями-79,8%, преимущественно шейной локализации-85,4%, наличие вегетативного компонента -84,9%, в виде онемения, жжения, в области верхних конечностей) подчеркивает значимость факторов риска у лиц трудоспособного возраста при планировании индивидуальных реабилитационных программ: наиболее часто отмечаются: психоэмоциональный стресс - острый(17,3+_15,5%) или хронический (21,74+_16,9%), постоянный подъем тяжестей (13,04+_13,8%) и усиленные занятия спортом (фитнес). Основная роль в развитии данной патологии, по всей видимости, принадлежит воздействию на «правильные» личностные качества, что приводит к стойким невротическим сдвигам или болезням дезадаптации в сочетании с высокой физической нагрузкой.

8. Комплексная система организации первичной травматологической помощи, включающая реабилитацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях, ориентированную на врачей-специалистов: травматолога, невролога и врача общей практики обеспечивает оказание непрерывной и своевременной помощи различным категориям пациентов независимо от пола и возраста. Крайне важно трансформировать схемы единых медицинских осмотров с учетом внедрения в практику медицинских учреждений наиболее эффективных методов раннего выявления факторов риска, которые влияют на реабилитационный потенциал пациента.

9. Предложенная система проведения реабилитации на основании приведенных оценочных критериев позволяет эффективно оценить качество проводимых лечебных мероприятий: купирование дезаптационного синдрома (на 56,4%), повышение резервных возможностей организма и толерантности к физическим и эмоциональным нагрузкам (на 43,2%), влияние на предикторы болезни (на 23,2%) проведение вторичной профилактики для предотвращения прогрессирования основного заболевания и устранения факторов риска, улучшение биохимических и патофизиологических показателей состояния здоровья (р<0,01).

10. Нейропсихологическая оценка проведения медицинской реабилитации выявили: психоэмоциональную неустойчивость, нарушение нейрогенной регуляции, не связанной с обострением заболевания, но коррелирующей с нарастанием тревожности (коэффициент корреляции равен 0,32 при р<0,01); что свидетельствовало о преобладании при травме конечностей выраженного симптома дезадаптаци и подтверждало особенности клинического течения заболевания в исследуемой группе, а также эффективности применения БОС терапии в лечении этой категории больных.

Практические рекомендации

1. В стратегии совершенствования медицинской помощи при травмах, осложненных поражением периферической нервной системы, предусматривается три этапа:

I этап - внедрение стандартов медицинской помощи при травмах, осложненных поражением

периферической нервной системы;

II этап - внедрение и развитие современных медицинских технологий в диагностике,

лечении, профилактике и реабилитации;

III этап - внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи.

В развитии данных концептуальных подходов сформированы основные приоритетные направления развития медицинского обеспечения при травмах, осложненных поражением периферической нервной системы, включая создание системы мониторинга здоровья и медицинской реабилитации.

2. Комплексная программа медицинской реабилитации при травмах, осложненных поражением периферической нервной системы, имеет 4 модуля с различной целевой направленностью. Медицинский модуль включает два основных направления: медикаментозную и немедикаментозную терапию; при этом немедикаментозной коррекции придается основное значение, поскольку широкий спектр методов восстановительного лечения, включая фитнес-технологии, оказывают благоприятное воздействие на большое число органов и систем организма человека. Третий и четвёртый модули, представленные социальными и профессиональными направлениями, осуществляют фундаментальную базовую направленность в формировании мотивации для продолжения работы .

3. В системе проведения реабилитации в стационаре важное значение имеет учебно -методический центр, основной функцией которого является организационно-методическое обеспечение медицинской и социальной реабилитации (единые стандарты диагностики и лечения); профессиональная подготовка и переподготовка кадров (учебные тренинги и практические занятия с медицинским персоналом); разработка и совершенствование информационно-аналитической поддержки системы реабилитации (персонифицированного электронного носителя информации и создания интегральной базы данных мониторинга здоровья), что особенно актуально для деятельности кабинетов врачей общей практики, в рамках приближения медицинской помощи первичного звена к пациенту.

4. При осуществлении медицинской реабилитации при травмах, осложненных поражением периферической нервной системы необходимо на амбулаторном этапе проводить: психологическое воздействие (релаксация), неврологические стандарты терапии, включая (медикаментозную и немедикаментозную коррекции), восстановительное лечение с использованием синдромологического подхода, с учётом клинических особенностей основного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кипарисов В.Б. Клинические и нейрофункциональные особенности нейротравм, преимущественно верхних конечностей // III научно-прак. конф. «Научные достижения в практическое здравоохранение», Москва, 2007. - с. 3-7.

2. Кипарисов В.Б Значение психологического тестирования в реабилитации пациентов при травме конечностей, осложненных поражением периферической нервной системы // III научно-прак. конф. «Научные достижения в практическое здравоохранение», Москва, 2007. -с. 11-14.

3. Кипарисов В.Б. Психопатологические синдромы при травмах конечностей // Сборник научных работ научно-практической конференции «Неврология-реабилитация, биомеханика», Москва, 2007. - с.136-138.

4. Кипарисов В.Б. Биологически обратная связь как метод лечения нейрогенной дыхательной дисфункции при травмах. //Сборник научно-практических работ научно-практической конференции «Неврология-реабилитация, биомеханика», Москва, 2007.-с.137-139.

5. Кипарисов В.Б. Организация медицинской помощи и инновационные технологии у пациентов с травмами конечностей //Сборник научных трудов конф. «Профессиональный стресс», Москва, 2007. - с.33-34.

6. Кипарисов В.Б. Подходы к тактике ведения пациентов с посттравматическим синдромом поражения нервов конечностей //Сборник научных трудов 6-й городской научно-практической конф., Москва, 2007.- с.444.

7. Кипарисов В.Б. Клинико-патогенетические особенности реабилитации при травмах // Сборник научных трудов научно-практической конф. «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации » (соавт. Шварков С.Б., Бобровская А.Н., Полякова Е.Б.) Москва, 2007.- с.ЮО.

8. Кипарисов В.Б. Опыт лечения пациентов с посттравматическим синдромом в амбулаторно-поликлиничсской практике // Сборник научных трудов «Человек и лекарство», 2007. -с. 127.

9. Кипарисов В.Б. Психосоматические проявления тревоги у пациентов со сниженной стресс-устойчивостью при травмах. // Сборник научных трудов 7-й городской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Городской больницы №10 «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва,2007. -с.286-287.

10. Кипарисов В.Б. Сравнительный анализ эффективности медицинской реабилитации при травмах верхних и нижних конечностей // Сборник научных трудов1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» Москва, 2007.-с. 1119-1122.

11. Кипарисов В.Б. Терапевтические подходы у пациентов с маскированными депрессиями в неврологической практике при травмах. // Тезисы 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» Москва, 2007,- с.1113-1118.

12. Кипарисов В.Б. Клинико - нейропсихологические исследования при синдроме дезадаптации при травмах конечностей. // Функциональная неврология и нейрохирургия. /Сборник научных трудов региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы. Омск, 2007,- с. 204-206.

13. Кипарисов В.Б. Основы профилактики психологических расстройств в клинической практике //Современные проблемы нейроизображения: Материалы научн. конф. - Иркутск, 2007.-С. 11-13.

14. Кипарисов В.Б. Клинические проявления посттравматических неврапьных расстройств // Актуальные проблемы лечения цереброваскулярных заболеваний: Материалы научн. конф. — Киото, 2007.-С. 241-243.

15. Кипарисов В.Б. Опыт лечения хронической боли при посттравматическом поражении нервов конечностей //Сборник научных трудов Ежегодной научно-практической конференции неврологов, Кемерово,2008.- с.23-25.

16. Кипарисов В.Б. Опыт комплексного консервативного лечения при травмах// Сборник научных трудов Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь», Новосибирск, 2008.- с. 87-89 .

17. Кипарисов В.Б. Оценка особенностей диагностики посттравматических невральных расстройств //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва, 2008. - с.377-384.

18. Кипарисов В.Б. Клинические признаки посттравматических расстройств // Сборник научных трудов научно-практической конференции Современные аспекты реабилитации в медицине, Армения-России, 2008.- с. 1179-181

19. Кипарисов В.Б. Анализ экономической эффективности в амбулаторно-поликлинической службе // Сборник научных трудов научно-практической конференции Современные аспекты реабилитации в медицине, Армения-России, 2008,- с. 183-185.(в соавт. Галь И.Г.).

20. Кипарисов В.Б. Электромиографические признаки постгравматических нарушений верхних конечностей //Материалы научно-практической конф., посвященной 150 летию Н.Е. Введенского, Волгоград, 2008. - с. 35-38.

21. Кипарисов В.Б.Неврологические проявления травм конечностей //Материалы II съезда неврологов и нейрохирургов юга России, Ростов на Дону, 2008-с. 11-14

22. Клинические и патофизиологические аспекты неврологических симптомов при травмах //Материалы II съезда неврологов и нейрохирургов юга России, Ростов на Дону, 2008.- с.35-38.

23. Кипарисов В.Б. Использование программного тестирования синдрома дезадаптации у лиц среднего возраста //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва, 2009.- с.379.

24. Кипарисов В.Б. Организация реабилитации при травме //Сборник научных трудов 2-й научно-практической конференции "Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации", Москва, 2009.- с. 46.

25. Кипарисов В.Б. Изучение психопатологических нарушений в рамках оценки реабилитационного потенциала при травме. //Сборник научных трудов научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». Москва, 2009.- с.28-29.

26. Кипарисов В.Б. «Медицинская реабилитация травм конечностей, осложненных поражением периферической нервной системы» /Метод, рекомендации, Москва, 2009.- 35с.

27. Кипарисов В.Б. Организационные аспекты лечения травм конечностей // Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Р.Д. проф. М.А. Хархарова, Махачкала, 2012. - с.120-125.

28. Кипарисов В.Б. Клиническое исследование синдрома периферической вегетативной недостаточности при травмах верхней конечности //Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 85- летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Р.Д. проф. М.А. Хархарова, Махачкала, 2012.- с. 138-140 (в соавт. Галь И.Г., Маккаева С.М.).

29. Кипарисов В.Б. Особенности течения посттравматических вегетативных нарушений. // Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня

рождения заслуженного деятеля науки Р.Д. проф. М.А. Хархарова, Махачкала, 2012.- с. 141144 (в соавт. Галь И.Г., Маккаева С.М.).

30. Кипарисов В.Б. Характеристика эмоционального стресса при травмах // Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Р.Д. проф. М.А. Хархарова, Махачкала, 2012,- с. 179-183.

31. Кипарисов В.Б. Применение биологически обратной связи в комплексной терапии травм // Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Р.Д. проф. М.А. Хархарова, Махачкала, 2012,- с. 185-189.

32. Галь И.Г., Кипарисов В.Б. Дизайн исследования при проведении реабилитации травм периферической нервной системы // Жури. Вестник стомат. инстит., 2012.-№3.-с.55-59.

33. Кипарисов В.Б., Галь И.Г. Психологические и нейрофункциональные особенности при травмах конечностей с поражением периферической нервной системы//Журн Вестник стомат. инстит., 2012. - №3.- с.59-63.

34. Галь И.Г., Кипарисов В.Б. Клинические и параклинические особенности невральных нарушений при травмах конечностей. // Журн Клин. Невр., 2012. -№3.- с.б-8.

35. Пузин М.Н., Кипарисов В.Б., Галь И.Г. Посттравматическая шейная миелопатия: клинико-миографические критерии. // Журн Клип. Невр., 2012. -№3.- с.3-5.

36. Пузин М.Н., Кипарисов В.Б., Галь И.Г. Социологические параметры осложненной травмы конечностей. //Журн Вестник стомат. инстит., 2012. -№4. - с. 5-9.

37. Кипарисов В.Б, Галь И.Г. Посттравматическая нейрогенная дисфункция при травмах конечностей. //Журн Клин. Невр., 2012. -№4. - с. 7-10.

38. Кипарисов В.Б., Галь И.Г. Нейромиографические показатели при посттравматических нарушениях. // Журн Клин. Невр., 2012. -№3. - с.6-8.

39. Кипарисов В.Б., Галь И.Г.Показатель оценки качества жизни пациента с травмой конечностей и анализ экономической эффективности в амбулаторно — поликлинической практике. // Журн Клин. Невр., 2012. - №4,- с.3-7.

40. Кипарисов В.Б. Коррекция посттравматической нейрогенной дисфункции с поражением нервов конечностей. // Журн. Клин. Невр., 2012. -№4. - с. 21-23.

41. Кипарисов В.Б. Организационно - методические вопросы посттравматической реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе. // Журн Вестник стомат. инстит., 2013. - №1.- с.3-7.

Список сокращений

ЕМО - ежегодные медицинские осмотры

ВАШ - визуально-аналоговая шкапа

ВК - верхние конечности

ВУТ — временная утрата трудоспособности

ГВС - гипервентиляционный синдром

ИН - индекс напряжения

КВ - коэффициент вариации

ЛОК- лечебно-оздоровительный комплекс

ЛП - лечебные программы

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения.

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПТН - посттравматическая компрессионно-ишемическая (туннельная) невропатия

ПП - посттравматической плексопатии

СВ - самостоятельное восстановление

СРВ - скорость распространения возбуждения

СУД - сенсомоторное управление дыханием

ТППНС - травмы с поражением периферической нервной системы

ТДУ - метод традиционными дыхательными упражнениями

ЭМГ - электромиография

УМЦ - учебно-методический центр