Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты заболеваемости и реабилитации больных цереброваскулярными болезнями в трудоспособном возрасте

На правах рукописи

Рыжий Антон Петрович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 мдр Ш1

005014493

Екатеринбург - 2012

005014493

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тюков Юрий Аркадьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Леонтьев Сергей Леопольдович

старший научный сотрудник

Федерального государственного

бюджетного учреждения науки

Института иммунологии и физиологии

УрОРАН

доктор медицинских наук, профессор, Ножкина Наталья Владимировна

заведующий кафедрой общественного

здоровья и здравоохранения ГБОУ

ВПО «Уральская государственная

медицинская академия» Министерства

здравоохранения и социального

развития РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Омск

Защита состоится «_»_2012 г. в_на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН: 620049,

г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 106.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. С.Ковалевской /Академическая,

д.22/20).

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01 при ФГБУН ИИФУрОРАН, д.м.н., профессор

И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Среди современных медико-социальных проблем здоровья цереброваскулярные заболевания занимают особое место. Ежегодно в Российской Федерации свыше 450 тыс. человек переносят острые нарушения мозгового кровообращения. Кроме того, они занимают второе место среди причин смерти: в течение года с момента заболевания умирает более 200 тыс. человек (Антухова О. М., 2005; Федин, А.П., 2006).

Последствия острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) лидируют среди причин первичной инвалидности. Число больных, перенесших инсульт и получивших в результате стойкую нетрудоспособность, приближается к одному миллиону человек, причем у четверти из них установлена первая группа инвалидности (Буданов М. В., 2008; ЬЫеЬ К. е1 а]., 2005).

В России уровень инвалидизации после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения колеблется в пределах 75-85%, что значительно выше соответствующих показателей европейских стран, составляющих 25-30% (Сагапс1ап§ 11. е1 а1., 2006).

Следует отметить, что при традиционной медицинской помощи, ориентированной на коррекцию неврологического дефицита, к труду возвращалось 20,0% пациентов. После прохождения курсового восстановительного лечения в условиях специализированного реабилитационного учреждения этот показатель достигал 61,0% от общего числа зарегистрированных больных (Иванова О.В., Крицкая С.И., 2005; Стафеева И. В., 2009).

В результате значительных социально-экономических перемен, произошедших в России за последний период, сохранение и дальнейшее развитие профилактического направления отечественной медицины не только не утратило своей актуальности, но приобрело еще большую значимость. Это потребовало разработки новых организационных профилактических мероприятий (Маркин С. П., 2004; Чиныбаева Л.А., 2005).

Ущерб, наносимый здоровью трудоспособного населения острыми нарушениями мозгового кровообращения, требует концептуальных подходов к организации медицинской помощи и создания новых, оптимальных для современной ситуации и перспективных в будущем организационных подходов к реабилитации таких больных. Разработке, внедрению и научному обоснованию критериев оценки эффективности санаторно-курортной реабилитации лиц, перенёсших ОНМК, посвящено данное научное исследование.

Цель исследования - на основе комплексного анализа основных тенденций заболеваемости, инвалидности и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения разработать интегральную оценку результативности реабилитации больных трудоспособного возраста в условиях санатория.

Задачи исследования

1. Провести анализ уровня и динамики заболеваемости, инвалидности и смертности в результате острых нарушений мозгового кровообращения у лиц трудоспособного возраста в Челябинской области.

2. Изучить современные аспекты медико-социальной характеристики и предпосылки возникновения острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов трудоспособного возраста.

3. Оценить образ и качество жизни больных трудоспособного возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

4. Разработать методику балльной оценки и провести анализ эффективности санаторной реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на основании сравнительной маршрутизации.

5. Обосновать научные подходы к оценке результатов реализации подпрограммы «Цереброваскулярные осложнения артериальной гипертонии» в областной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями».

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

- исследованы и выявлены особенности уровня, структуры и динамики заболеваемости, инвалидности и смертности при острых нарушениях мозгового кровообращения у лиц трудоспособного возраста в Челябинской области;

- дана медико-социальная характеристика больных трудоспособного возраста с острым нарушением мозгового кровообращения и выявлены факторы, оказавшие влияние на возникновение этой патологии;

- впервые разработана балльная оценка результативности реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях санатория;

- впервые предложена и разработана методика маршрутизации больных с острым нарушением мозгового кровообращения после стационарного лечения на основе построения «древа решений».

Практическая значимость работы определяется тем, что

- сделан прогноз динамики заболеваемости отдельными нозологическими формами ОНМК для оценки потребности в санаторно-курортном лечении;

- разработана и внедрена в практическую деятельность санаториев методика балльной оценки результативности р еабилитации больных после ОНМК;

- материалы диссертационной работы использованы при подготовке проекта областной целевой программы по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями на 2012-2014 годы;

по материалам исследования разработаны и на региональном уровне апробированы методические рекомендации «Оценка эффективности реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях санатория и пути её совершенствования».

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Материалы исследования использованы Министерством здравоохранения Челябинской области при разработке методических рекомендации «Оценка эффективности реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях санатория и пути её совершенствования» и внедрены в практическую деятельность ОГУП «Челябинсккурорт».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика больных трудоспособного возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения отличается наличием факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний, снижающих адаптацию после перенесённого заболевания.

2. Сравнительная маршрутизация больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и методика балльной оценки результативности реабилитации в условиях санатория позволяют объективно оценить результативность санаторной реабилитации.

3. Санаторная реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения трудоспособного возраста в сравнении с реабилитацией в условиях поликлиники снижает вероятность летального исхода, наступления инвалидности и увеличивает долю больных, возвращающихся к своему профессиональном труду.

Апробация работы

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы, клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-

Петербург, 2011), на 11-й Международной научно-практической конференции молодых учёных (Челябинск, 2011), на научных совещаниях и конференциях областного уровня.

Объем н структура работы

Диссертационное исследование изложено на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 24 рисунками, 2 схемами. Указатель литературы содержит 231 источник, 88 принадлежат зарубежным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, представлены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе освещены основные тенденции распространённости, инвалидности и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения населения трудоспособного возраста и состояние санаторно-курортной помощи больным ОНМК в Российской Федерации и за рубежом. Рассмотрены литературные данные, характеризующие состояние факторов, определяющих развитие ОБМК у лиц трудоспособного возраста и эффективность лечения.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования, которое проводились в 2006-2010 годах в Челябинской области и непосредственно в городе Челябинске, с населением более 1 052 тыс. жителей. Для применения методов прогнозирования (с необходимой статистической достоверностью) первичный материал собирался ретроспективно с 2005 года.

Базой проведения настоящего исследования явились климатобальнеологические санатории Челябинской области - «Увильды», «Кисегач» и «Еловое», находящиеся в 90 км к западу от областного центра.

Программа исследования обусловила использование комплекса методов, среди которых социологический (в форме полустандартизованного интервью), социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной медицинской документации), моделирование с помощью построения «древа решений», математико-статистический метод, метод экспертных оценок.

В рамках математико-статистического метода рассчитывались относительные (интенсивные и экстенсивные показатели) и средние величины, ошибки их репрезентативности, критерии степени достоверности полученных результатов Стьюдента (t), критерии достоверности различия сравниваемых величин, выполнялся анализ динамического ряда с помощью расчетов темпа роста и темпа прироста, проводился корреляционный анализ методами квадратов по формуле Пирсона и рангов по формуле Спирмена, прогнозирование с помощью «линии тренда», графический метод Для оценки степени согласованности мнений экспертов был рассчитан коэффициент конкордации, Для разнесения в таблицы сводки первичного собранного материала, а также проведения статистического анализа использовались возможности Microsoft Office и Microsoft Office Excel 2003. Статистическая обработка полученной информации проводилась с применением персонального компьютера и использованием пакетов прикладных программ. Исследование было проведено в 4 этапа. Программа исследования, объём информации, методы разработки медико-социальных данных представлены на рисунке 1.

На первом этапе разработаны план, программа и методы исследования. За единицу наблюдения принят больной, перенесший острое нарушение мозгового кровообращения, житель Челябинской области. С помощью анкетного метода проведено пилотное исследование, для последующей корректировки вопросов и получения точной и достоверной информации. Общий объем статистической совокупности на первом этапе составил 104 единицы наблюдения и 335 единиц информации.

Рисунок 1 - Программа исследования

На втором этапе работы был проанализирован уровень, динамика, структура и прогноз заболеваемости ОНМК в Челябинской области за 2005— 2009 годы; исследованы исходы ОНМК - первичный выход на инвалидность, повторное освидетельствование инвалидов и летальный исход.

Общий объем статистической совокупности составил 81 616 единиц наблюдения, на которые собрано 198 574 единиц информации.

На третьем этапе исследования было проведено медико-социальное обследование больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, находящихся на санаторном долечивании по разработанной анкете. Были проанализированы условия проживания, труда, образ жизни, отношение к вредным привычкам, уровень материального обеспечения до возникновения заболевания. Определение уровня качества жизни больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, находящихся на санаторной реабилитации.

Обследование проводилось выборочным методом. Расчётное число наблюдений составляло по 156 единиц, проведено анкетирование 170 респондентов, в статистическую обработку вошло по 160 анкет в группе реабилитировавшихся в условиях поликлиники или в условиях стационара.

Для определения качества жизни была применена русская версия опросника SF-36, что позволило получить валидные данные, представляющие интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии.

Всего на третьем этапе было обследовано и обработано 160 единиц наблюдения и проанализировано 160 единиц информации.

На заключительном четвертом этапе была исследована послестационарная маршрутизации больных трудоспособного возраста, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения; разработана балльная оценка результативности санаторной реабилитации; научно

обоснованы и вычислены целевые индикаторы, оценки эффективности реализации подпрограммы «Цереброваскулярные осложнения артериальной гипертонии» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями».

Анкетным методом исследовалась маршрутизация больных, перенёсших инсульт, прошедших реабилитацию в условиях стационара и поликлиники. Анкетирование в соответствии с выборочной совокупностью проводилось корреспондентским методом, для которого заранее были получены в архивах четырёх лечебно-профилактических учреждений области адреса местожительства и телефонные номера больных, перенёсших ОИМК.

Высокий уровень распространённости ОНМК в Российской Федерации обуславливает актуальность проблемы объективной оценки и прогноза исходов лечения и реабилитации. Отсутствие балльной шкалы оценки эффективности реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения обусловило необходимость разработки оригинальной методики оценки результативности санаторной реабилитации с целыо прогнозирования неблагоприятного исхода у больных после острых нарушений мозгового кровообращения - инвалидность, смерть.

На основании изученных и проанализированных материалов, касающихся распространённости, летальности, медико-социальной характеристики, качества жизни больных инсультом, анализа эффективности санаторной реабилитации с помощью сравнительной маршрутизации больных, была разработана подпрограмма «Цереброваскулярные осложнения артериальной гипертонии» как раздел областной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». Предложенные мероприятия направлены на повышение доступности и качества санаторно-курортной помощи. Всего на четвёртом этапе было обследовано и обработано 320 единиц наблюдения и проанализировано 320 единиц информации.

Всего за четыре этапа исследования изучено 82200 единиц наблюдения, проанализировано 199 389 единиц информации.

В третьей главе были исследованы уровень, структура и прогноз заболеваемости, инвалидности и смертности от ОНМК. В результате исследования установлено, что уровень заболеваемости цереброваскулярной патологией у населения трудоспособного возраста Челябинской области имел тенденцию к росту: от 451,1+3,6 случая на 100 тыс. населения в 2005 году до 483,5+3,7 в 2009-м. Темп роста в 107,2 % привёл к тому, что величины достигли статистически значимых различий (Р>2 при р<0,05). Сравнительный анализ заболеваемости городского и сельского населения отразил принципиальные различия в динамике уровня показателя.

Так, в 2005-м - первом году исследования - заболеваемость сельского населения была статистически значимо (Р>2 при р<0,05) больше заболеваемости городского населения: . 581,1+6,8 случая на 100 тыс. населения против 381,2+4,0 соответственно. Но уже в следующем году уровни заболеваемости сблизились и составили соответственно 510,1+6,4 и 440,1+4,4 случая на 100 тыс. населения. Существующая тенденция сохранялась и далее, это привело к тому, что показатели в 2009 году поменялись местами. Заболеваемость городского населения выросла до уровня в 491,0+4,6 случая на 100 тыс. населения, а у сельского населения она снизилась до 470,1+6,2. Таким образом было зафиксировано статистически значимое (£>2 при р<0,05) превосходство заболеваемости цереброваскулярной патологией городского населения над сельским.

Определяющее место в структуре заболеваемости ОНМК у обоих контингентов населения занимает инфаркт мозга. У городского населения общая тенденция увеличения заболеваемости ОНМК обусловлена ростом заболеваемости, именно, инфарктами мозга: за пять лет уровень заболеваемости вырос на 133,4%.

У сельского населения общий уровень заболеваемости ОНМК за годы исследования практически не изменился: с 172,1 случая на 100 тыс.

населения в 2005 году до 174,3 в 2009. Это обусловлено тем, что у данного контингента за пять лет заболеваемость инфарктом мозга (I 63), несмотря на значительные колебания в отдельные годы, осталась почти на том же уровне: в 2005 году она составляла 119,9+3,4 случая на 100 тыс. населения, в 2009 -122,1+3,4.

Первые случаи ОНМК начинают регистрироваться уже в возрасте 2029 лет, однако ещё на очень низком уровне, существенно уступающем ({>2 при р<0,05) следующим возрастным интервалам. Причём уровень заболеваемости мужчин в данном возрасте существенно превосходит (р-2 при р<0,05) заболеваемость женщин в течение всего периода исследования.

В следующем десятилетии жизни заболеваемость цереброваскулярными болезнями резко возрастет, у мужчин в среднем за период исследования в 3,4 раза, а у женщин интенсивность заболеваемости выше - 4,6 раза. Однако, это по-прежнему сохранит заболеваемость цереброваскулярными болезнями у женщин на не высоком уровне 8,2-17,1 случай на 100 тыс. женского населения, в то время как у мужчин данный показатель находится на уровне 66,1-80,7 случаев на 100 тыс. мужского населения.

В возрастном интервале 40-49 лет тенденция к росту заболеваемости цереброваскулярными болезнями сохранилась, что привело к уровню заболеваемости у мужчин - 271,6-374,8 случая на 100 тыс. мужского населения. Прогноз заболеваемости ОНМК для всех контингентов трудоспособного населения неблагоприятен. У городского населения к 2014 году она должна достичь самого высокого уровня - 241,4 случая на 100 тыс. населения, у сельского - плавно увеличиться до 177,2.

В целом для трудоспособного населения области уровень распространённости острыми нарушениями мозгового кровообращения к 2014 году может увеличиться до 218,7 случаев на 100 тыс. населения.

Таким образом, можно прогнозировать рост уровня неблагоприятных исходов-заболеваемости цереброваскулярной патологией трудоспособного населения - инвалидности и смертности

На фоне увеличения первичной инвалидности по всем классам болезней в целом (£>2 при р<0,05) в Челябинской области показатель, связанный с цереброваскулярной патологией, снизился за изучаемый период (е>2 при р<0,05).

Тенденция, выявленная для всей рубрики «Цереброваскулярные болезни» свойственна и ОНМК, причём она наблюдалась как у городского, так и у сельского населения области (е>2 при р<0,05), у последнего снижение уровня первичной инвалидности происходило более интенсивно: темп снижения 57,1 % против 19,0 % соответственно.

Исследование показало, что на фоне увеличения повторных освидетельствований на инвалидность по всем классам болезней в целом 0>2 при р<0,05) в Челябинской области, показатель, связанный с цереброваскулярной патологией, изменился незначительно ^<2), а к 2009 году статистически значимо снизился (1>2 при р<0,05). Темп снижения в 2009 году составил 15,5% от уровня 2006-го. Однако, для нозологических форм, относящихся к ОНМК, наоборот, выявлен рост данного показателя в 1,7 раза. Эта тенденция наблюдалась как у городского, так и сельского населения области. Но если у городского населения статистически значимый рост (Р-2 при р<0,05) составил всего 44,4%, то у сельского населения показатель вырос более чем в два раза.

Таким образом, следует отметить, что на фоне роста заболеваемости и неблагоприятного прогноза по ОНМК в Челябинской области снижение уровня первичной инвалидности при росте повторных освидетельствований на инвалидность сигнализирует о серьёзных проблемах в ранней реабилитации больных, о необходимости увеличения доступности санаторного долечивания больных, перенёсших ОНМК.

За период исследования доля населения трудоспособного возраста в области сократилась с 64,8 % до 62,5 %. Немаловажную роль в этом процессе играет общая смертность, которая, несмотря на снижение за изучаемый период на 18,4% (с 8,7 до 7,1 случая на 1000 населения), продолжает оставаться на высоком уровне. В то же время смертность лиц трудоспособного возраста от цереброваскулярных заболеваний в Челябинской области достоверно снизилась (1>2 при р<0,05) на 9,5%: в 2005 году она составляла 43,6+1,3, а в 2009-м 39,5+1,3 случая на 100 тыс. населения данного возраста. Установлена прямая сильная корреляционная связь между возрастом и уровнем смертности (г=+ 0,95+0,009), а также между повозрастной смертностью и заболеваемостью (г=+ 0,99+0,009). Самая низкая смертность отмечалась в возрасте 20-29 лет. С каждым десятилетием жизни смертность от острых нарушений мозгового кровообращения возрастала в среднем в три раза.

Прогноз повозрастной смертности от ОНМК на период до 2014 года показал её плавное снижение в старших возрастных группах: у лиц 50-59 лет до 147,2 случая на 100 тыс. населения, у лиц 40-49 лет - до 32,8. Зато в более молодых возрастных группах напротив прогнозируется рост смертности: у лиц 30-39 лет до 15,8 случая на 100 тыс. населения, у лиц 20-29 лет до 7,0. В целом по популяции лиц трудоспособного возраста прогнозируется снижение смертности до 20,8 случая на 100 тыс. населения.

Неблагоприятный прогноз заболеваемости ОНМК, сделанный на основе результатов предыдущего этапа работы, а также высокий уровень негативных отдалённых последствий ОНМК (инвалидности и смертности) для своего объяснения потребовали медико-социального исследования образа и качества жизни пациентов с данной патологией.

Решению этих задач была посвящена четвёртая глава работы. По итогам анкетного обследования следует отметить, что социально-экономические условия жизни у больных ОНМК не имели принципиальных негативных отличий от условий жизни всего населения Челябинской

области. Вместе с тем, в их образе жизни существовали многочисленные корригируемые факторы и маркёры риска, способствовавшие возникновению ОНМК.

Во-первых, это возраст больных - 60,3% пациентов находились в возрасте 50-59 лет (мужчины) и 50-55 лет (женщины). Во-вторых, это характер труда и сопряженные с ним нервно-психические перегрузки (52,0 на 100 ответов). В результате у 50,8% опрошенных нарушению мозгового кровообращения предшествовала стрессовая ситуация.

В-третьих, наличие вредных привычек и элементов нездорового образа жизни, которые отметили у себя 84 из 100 опрошенных мужчин и 76 из 100 опрошенных женщин, причём большинство респондентов указало на то, что их присутствует не одна, а сразу несколько.

Наследственность как фактор или маркёр риска возникновения ОНМК, отмечается у 69,5% обследованных. Причём у 30,5% ОНМК происходило с их родственниками, находящимися в трудоспособном возрасте.

Оценка собственного здоровья является одним из основных критериев комплексной оценки состояния здоровья человека. Более того, субъективное восприятие своего состояния зачастую становится гораздо значимее самого здоровья. Данный параметр может служить критерием эффективности лечения, реабилитационных программ, индивидуального мониторинга состояния больного. С целью получения данных о качестве жизни, пригодных для сравнения, был использован неспецифический опросник SF-36, предложенный фирмой Medical Outcomes Study Short Form.

В результате исследования качества жизни было установлено, что физический компонент здоровья - Physical health (PH), который составляют шкалы: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли и общее состояние здоровья, - у больных после ОНМК на стадии санаторной реабилитации составил всего 41,2+6,6%.

Психологический компонент здоровья - Mental Health (МН), который составляют шкалы: психическое здоровье, жизненная сила, ролевое эмоциональное функционирование и социальное функционирование, - у больных на стадии санаторной реабилитации составил ещё меньше: 32,2+6,2%.

Изучение качества жизни больных, перенёсших ОНМК, показало, что на стадии санаторной реабилитации в среднем по всей популяции пациентов быстрее всего восстанавливалось (рисунок 2) физическое функционирование (PF), общее состояние здоровья (GH) и социальное функционирование (SF). Эти три показателя к окончанию периода санаторной реабилитации уже не отличаются от показателей здоровых людей и статистически достоверно отличаются от показателей больных хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Медленнее всего идёт восстановление жизненной силы (VT), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психического здоровья (МН). Эти показатели либо улучшаются совсем незначительно (жизненная сила), либо не достигают даже уровня, свойственного пациентам с хроническими цереброваскулярными заболеваниями (ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье).

100,0%

20,0%- ■—,

0,0V. -I-1-,-,-1-1-1-1-

PF RF BP GH VT SF RE MN

♦ здоровые —о—больные с хроническими ЦВЗ —л —больные ОНМК

Рисунок 2 - Сравнительная характеристика качества жизни у пациентов, перенёсших ОНМК, в сопоставлении со здоровыми и больными с хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Исследование тендерных различий в процессе реабилитации показало, что восстановление после ОНМК лучше идёт у мужчин. Так, эта особенность

была отмечена по пяти шкалам из восьми: физическое функционирование, физическая боль, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье, социальное функционирование. У женщин быстрее, чем у мужчин, восстанавливалось общее состояние здоровья, жизненная сила и физическое функционирование.

Пятая глава посвящена разработке методов исследования результативности санаторно-курортной реабилитации и мероприятиям по её совершенствованию.

Все больные ОНМК прошедшие реабилитацию в условиях санатория были направлены на долечивание непосредственно из неврологических стационаров, 77,1% из них до окончания острого периода заболевания, который в среднем составил 26,6±0,4 дней с момента начала заболевания.

В результате реабилитации было достигнуто достоверное уменьшение когнйтивных, двигательных и мозжечковых расстройств у больных ОНМК, что отражает преимущества санаторного долечивания в восстановлении функциональной независимости. В условиях санатория создаются оптимальные условия для использования различных методов кинезотерапии (в том числе, в сочетании с аэро- и гелиотерапией), логопедических занятий и физиотерапии. Большое значение также имеет постоянный контакт больного с врачом, инструкторами по лечебной физкультуре и логопедами, что способствует более активному участию больного в процессе реабилитации.

В отличие от амбулаторного долечивания, в условиях санатория обеспечивался регулярный прием препаратов (все назначенные лекарства больному выдавала медсестра). Кроме того, у больных в санатории имеются возможности регулярного контроля артериального давления, а при необходимости, и коррекции схемы приема антигипертензивных препаратов. Немаловажным фактором является временная изоляция больного от профессиональных или бытовых провоцирующих стресс-факторов.

Для исследования постстационарной маршрутизации больных был выбран метод моделирования с построением «древа решений», традиционно

используемый в процессе клинико-экономического анализа (Воробьёв П.А., 2008). Построение модели в виде «древа решений» стало возможным благодаря наличию ряда условий. Во-первых, присутствуют две альтернативные медицинские технологии: санаторная реабилитация больных после ОНМК и реабилитация в условиях территориальной поликлиники. Во-вторых, результаты применения медицинских технологий измеряются в одинаковых показателях, а также есть количественная оценка каждого исхода. В-третьих, известна вероятность каждого исхода. В-четвертых, не анализируется внутреннее содержание элементов системы.

Сравнительное исследование постстационарной маршрутизации двух групп пациентов: контрольной, к которой были отнесены больные, проходившие реабилитацию в поликлинике, и основной, состоящей из пациентов, восстанавливавшихся после ОНМК в санаторных условиях, -дало следующие результаты. Санаторная реабилитация перенесших инсульт больных, с одной стороны, повышает вероятность возвращения к труду с облегчёнными условиями в три раза, к труду по основной специальности - в 12 раз. С другой стороны, она снижает вероятность инвалидности в два раза и в пятнадцать - вероятность смертности. Всё это свидетельствует о высокой степени результативности санаторной реабилитации больных с ОНМК сразу после выписки из стационара (таблица 1).

Событие Прошедшие реабилитацию ' при поликлинике Прошедшие реабилитацию в стационаре Критерий 0) достоверное ти различия сравниваемы х величин

Р ±т Р +т

Смерть 0,165 0,04 0,011 0,001 3,9

Инвалидность 0,662 0,05 _] 0,305 0,04 6,0

Работы с облегчёнными условиями труда 0,16 0,04 0,519 0,05 6,0

Работы по основной специальности 0,013 0,001 0,165 0,05 3,0

В результате санаторного долечивания больных с ОНМК отмечается выраженное восстановление двигательных, мозжечковых и когнитивных функций, а также функции равновесия, к тому же значительно снижаются показатели повышенного артериального давления.

Кроме того, установлено, что у больных, прошедших санаторное долечивание, по сравнению с больными, его не прошедшими (по причинам, не связанным с наличием медицинских противопоказаний), в полтора раза реже определяется инвалидность 2-й группы, в два раза реже развивается повторный инсульт.

Разработанная методика основана на результатах медико-социального исследования острых цереброваскулярных болезней у населения трудоспособного возраста и их последствий, за основу которой взято сравнение балльной оценки основных признаков заболевания на момент поступления и выписки больного из санатория.

При поступления больного в профильное отделение санатория лечащий врач после личного осмотра пациента и тестирования по анкете содержащей вопросы опросника ББ- 36 заполняет соответствующую графу вкладыша в «Медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/у)» баллами, соответствующие выявленным признакам заболевания, на момент поступления. В результате суммирования полученных баллов выводится индекс лечебно-диагностических мероприятий, проведенных в стационаре ЛПУ (Ипос). При выписке из санатория заведующий профильным отделением санатория на основании личного осмотра пациента и повторного тестирования по опроснику БР- 36 заполняет соответствующую графу во вкладыше баллами имеющихся признаков на момент выписки. В результате суммирования выявленных баллов определяется индекс лечебно-профилактических мероприятий, проведенных в санатории (ИЕШ).

С помощью данных индексов рассчитывается экспертная оценка результативности санаторной реабилитации Эф, являющаяся разницей между 1 (единицей) и отношением разницы индексов к индексу лечебно-

профилактических мероприятий, проведенных в санатории, выраженная в процентах (формула 1).

Э гР=И-И „.п-ИппЛх 100%, где: (1)

И

■«■'вып

Эф- экспертная оценка результативности с анаторной реабилитации, выраженная в процентах;

И мл - индекс лечебно-профилактических мероприятий, проведенных в санатории;

И пос - индекс лечебно-диагностических мероприятий, проведенных в стационаре ЛПУ.

При значении экспертной оценки 95 - 100% эффективности санаторной реабилитации как очень высокая, 80 - 94% - как высокая, 65 - 79% - как средняя, 50 - 64%> - как низкая и менее 50% - как очень низкая. Значение менее 65% говорит о том, что патологический процесс плохо поддаётся лечению и высока вероятность неблагоприятного исхода (смерть или инвалидность) заболевания.

Предложенная методика апробирована и используется в клинической экспертной практике базовых санаториев Челябинской области. Совпадение результатов оценки эффективности и мнения пациентов, закончивших лечение, составило 95,0%.

Таким образом, результаты полученные на основе проведенного комплексного медико-социального исследования, свидетельствует о том, что реализация в Челябинской области системы мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми нарушениями мозга позволит оказать эффективное влияние на показатели заболеваемости, смертности и инвалидности, улучшить качество жизни -пациентов и существенно уменьшить экономические потери общества.

ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения населения трудоспособного возраста Челябинской области,

имеет выраженную тенденцию роста и, в первую очередь, определяется распространенностью среди городского населения инфарктов мозга (I 63) с увеличением за пятилетний период на 33,4%.

2. Образ жизни лиц трудоспособного возраста до развития острого нарушения мозгового кровообращения отличается наличием большого количества факторов риска и маркеров развития цереброваскулярных заболеваний, 64 пациента из 100 опрошенных считают, что испытывали на работе нервно-психические перегрузки; наличие до болезни вредных привычек (курение, употребление алкоголя и др.) отметили у себя 84 из 100 опрошенных мужчин и 76 из 100 опрошенных женщин, у 69 пациентов из 100 опрошенных есть кровные родственники, перенесшие ОНМК.

3. У больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, прошедших реабилитацию в условиях санатория, быстрее всего восстанавливается физический компонент здоровья - физическое функционирование (РБ), общее состояние здоровья (вН) и социальное функционирование (ББ), - эти показатели к окончанию санаторной реабилитации максимально приближаются к показателям здоровых людей; в то же время психологический компонент здоровья - уровень жизненной силы (УТ), ролевого эмоционального функционирования (НЕ) и психического здоровья (МН) остается значительно ниже.

4. Разработана методика балльной оценки результативности санаторной реабилитации для индивидуального определения степени достижения положительного результата при лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, которая может быть рекомендована для обеспечения контроля качества реабилитации в условиях санатория.

5. Санаторная реабилитация после стационарного лечения больных, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, имеет существенные преимущества перед реабилитацией, проводимой в условиях территориальных поликлиниках, вероятность возвращения к труду с

облегчёнными условиями повышается в три раза, к труду по основной специальности - в двенадцать раз, снижается вероятность получения инвалидности и летального исхода.

6. Разработанная система оценки по предложенным критериям эффективности является обоснованием областной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» в разделе «Цереброваскулярные осложнения артериальной гипертонии» и приводит к принятию оптимальных управленческих решений, направленных на рациональное распределение имеющихся финансовых средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанную методику балльной оценки результативности санаторной реабилитации необходимо принять в качестве обязательного критерия в систему контроля качества медицинской помощи.

2. Создать в каждом санатории бригады ранней реабилитации после ОНМК, состоящие из инструкторов ЛФК, врача-физиотерапевта, зрготерапевтов, логопедов и психологов.

3. Открыть при санаториях отделения патологии речи и ранней нейрореабилитации для лиц с соответствующими осложнениями ОНМК.

4. Открыть кабинеты психологической реабилитации больных после ОНМК для разработки индивидуальных программ психологического восстановления и проведения психофизиологической коррекции с использованием метода биологической обратной связи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях рекомендованных ВАК;

1. Рыжий А.П. Особенности медико-социальной характеристики и образа жизни до перенесенного инсульта у лиц, находящихся на санаторно-курортной реабилитации» / Ю.А. Тюков, А.П. Рыжий, Н.Г. Кочеткова, P.P. Салаватов, А.И. Пластовец // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2010. - № 4. - С.127 -130.

2. Рыжий А.П. Уровень, структура, динамика и прогноз смертности населения трудоспособного возраста от цереброваскулярных заболеваний / А.П, Рыжий II Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. -№ 1. - С.178 -181.

-3. Рыжий А.П. Сравнительная характеристика уровня качества жизни пациентов разного профиля патологии / А.А. Котов, А.П. Рыжий, М.Е. Кузнецова, А.Л. Стальмаков // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб., 2011. - № 1. - С. 56.

4. Рыжий А.П. Оценка качества жизни у больных после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения / Ю.А. Тюков, А.П. Рыжий, Н.Г. Кочеткова, P.P. Салаватов, А.И. Пластовец // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень-, 2011,-№ 1. - С.186 - 189.

Методические рекомендации:

5. Тюков Ю.А, Оцепка эффективности реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях санатория и пути её совершенствования: метод, рек./ Ю.А. Тюков, А.П. Рыжий; Минздрав Чел. области, ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития РФ. - Челябинск, 2011. - 23 с.

Публикации в других сборниках статей и периодических изданиях:

6. Рыжий А.П. Оценка заболеваемости, характеристика летальности и смертности при цереброваскулярной патологии / Ю.А. Тюков, А.П. Рыжий, P.P. Салаватов // Инновационные технологии в организации и экономике здравоохранения: сб. науч. работ организаторов здравоохранения Уральского региона. - Екатеринбург, 2009. - С.130 - 134.

7. Рыжий А.П. Распространенность цереброваскулярной патологии в трудоспособном возрасте / Ю.А. Тюков, А.П. Рыжий, А.А. Котов // Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением. - Екатеринбург, 2011.-С. 294-298.

8. Рыжий А.П. Инвалидность в результате цереброваскулярной патологии в трудоспособном возрасте / Ю.А. Тюков, А.П. Рыжий, А.А. Котов // Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением. -Екатеринбург, 2011. - С. 298 - 303.

; Список сокращений:

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение РН - физический компонент здоровья МН- психологический компонент здоровья PF - физическое функционирование GH - общее состояние здоровья SF - социальное функционирование VT- жизненная сила

RE - ролевое эмоциональное функционирование

МН- психическое здоровье

ЛФК - лечебная физическая культура

Рыжий Антон Петрович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ

14. 02. 03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук