Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование эффективности медико-социальной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы в условиях специализированного амбулаторно-поликлинического учреждения

На правах рукописи

05201351481

КОСТЕНКО Елена Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.11 - нервные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАМН

Н.В. Полунина

Доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН

Е.И. Гусев

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Оглавление.................................................................................................................2

Введение......................................................................................................................5

Глава 1. Теоретические и методологические аспекты медико-социальной реабилитации пациентов

с заболеваниями нервной системы (Обзор литературы)................16

1.1. Цели и задачи медико-социальной реабилитации.............................................16

1.2. Нейропластичность - основа современной

концепции нейрореабилитации..........................................................................20

1.3. Основные принципы реабилитации пациентов

с заболеваниями нервной системы.....................................................................28

1.4. Медико-социальные аспекты реабилитации пациентов,

перенесших ишемический инсульт....................................................................32

1.4.1. Эпидемиология инсульта...........................................................................32

1.4.2. Организация медико-социальных реабилитационных мероприятий среди пациентов, перенесших ишемический инсульт............................40

1.4.3. Основные клинико-неврологические синдромы у пациентов, перенесших ишемический инсульт...........................................................47

1.5. Медико-социальные аспекты реабилитации пациентов,

страдающих дорсопатиями...................................................................................55

1.5.1. Эпидемиология дорсопатий.......................................................................55

1.5.2. Организация медико-социальных реабилитационных мероприятий среди пациентов, страдающих дорсопатиями..................60

1.5.3. Основные клинико-неврологические синдромы

у пациентов, страдающих дорсопатиями..................................................62

1.6. Социально-гигиенические аспекты медико-социальной

реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы...........................67

Глава 2. Программа и методика комплексного медико-социального

исследования состояния здоровья и образа жизни пациентов

с заболеваниями нервной системы......................................................76

2.1. Характеристика базы исследования и объектов наблюдения........................76

2.2. Программа проведения исследования..............................................................96

2.3. Методики социально-гигиенического исследования....................................108

2.4. Методики, использовавшиеся для клинико-неврологической

характеристики пациентов.............................................................................117

2.5. Основные методики, использовавшиеся при проведении медико-социальной реабилитации.................................................................121

2.6. Статистические методы исследования............................................................132

Глава 3. Анализ неврологической и сопутствующей заболеваемости

пациентов, перенесших ишемических инсульт и больных, страдающих дорсопатиями..................................................................133

3.1. Характеристика неврологической заболеваемости

у обследованных пациентов............................................................................133

3.2. Клинико-неврологическая характеристика пациентов,

перенесших ишемический инсульт................................................................140

3.3. Клинико-неврологическая характеристика пациентов,

страдающих дорсопатиями..............................................................................155

3.4. Особенности сопутствующей заболеваемости пациентов, перенесших ишемический инсульт, и больных, страдающих дорсопатиями.................167

Глава 4. Анализ социально-гигиенической характеристики пациентов, перенесших ишемический инсульт, и страдающих дорсопатиями...............................................................180

4.1. Социально-гигиеническая характеристика пациентов..................................180

4.2. Особенности образа жизни семей обследованных пациентов.....................207

Глава 5. Научное обоснование мероприятий по медико-социальной

реабилитации в амбулаторных условиях пациентов

с неврологическими заболеваниями.................................................223

5.1. Организационно-функциональная структура специализированного

лечебно-профилактического учреждения амбулаторного типа.................223

5.2. Эффективность комплексной медико-социальной реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт и больных, страдающих дорсопатиями.............................................................................247

5.2.1. Эффективность медицинского раздела

реабилитационных мероприятий.........................................................250

5.2.1.1. Динамика неврологических расстройств у пациентов,

перенесших ишемический инсульт.......................................267

5.2.1.2. Динамика неврологических расстройств у пациентов,

страдающих дорсопатиями....................................................272

5.2.2. Эффективность психологического раздела

реабилитационных мероприятий.........................................................276

5.2.3. Эффективность социального раздела

реабилитационных мероприятий.........................................................282

Заключение.................................................................................290

Выводы....................................................................................................................297

Практические рекомендации..............................................................................301

Список литературы...............................................................................................303

Приложения............................................................................................................335

Список сокращений.......................................................................374

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы:

В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний нервными болезнями, среди которых ведущее место занимает ишемический инсульт, являющийся основной причиной инвалидизации трудоспособного населения (Бойко А.Н. и др., 2004; Евзельман М.А., 2005; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Суслина З.А. и др., 2006; Гусев Е.И. и др., 2003, 2007; Федин А.И. и др., 2012; Скоромец A.A. и др., 2007; Суслина З.А., 2007; Hachinski У.,2007;и др). В течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Гусев Е.И. и др., 2011). Более 50% больных, впервые признанных инвалидами вследствие патологии нервной системы, моложе 45 лет (Гусев Е.И. и др., 2000, 2011; Гусев Е.И., Чуканова Е.И., 2011).

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100 000 населения. В России этот показатель составляет 250-300 пациентов среди городского населения. Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные - около 25% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения (Гусев Е.И. и др., 2001, 2003). После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается. В Москве еженедельно регистрируется 600-800 случаев острого инсульта (Бойко А.Н. и др., 2005).

Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в России составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного ишемического инсульта - 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности (WHO, 1999; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Сидоров A.M., 2009; Сазонов И.Э., 2011; и др). В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, у 80% из них имеется инвалидность разной степени тяжести (Демиденко Т.Д., 1989; Варлоу Ч.П., 1998; Яхно H.H., Штульман Д.Р., 2001,2007; Зиновьева O.E. и др., 2011; Федин и др., 2012).

Общая сумма прямых и непрямых затрат, связанных с проблемой инсульта,

колеблется от 390 до 510 миллиардов рублей в год (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И. и др., 2004, 2011). При этом расходы на лечение, уход и реабилитацию после завершения острого периода инсульта составляют более 77% общих затрат (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006).

В Российской Федерации число пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы, в 2010 году составило 78,8 тыс., причем удельный вес дорсопатий был 45,6%, где преобладали инвалиды молодого и среднего возраста (83,9%). В г. Москве за последние 10 лет распространенность болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани выросла почти в 2 раза, а число случаев временной нетрудоспособности - почти на 14% (Скоблин A.A., 2004; Бойко А.Н. и др., 2004; Камчатнов П.Р. и др., 2010).

В настоящее время, неврологические проявления дорсопатии являются наиболее частой причиной обращения к врачу. По данным ВОЗ, 2/3 населения земного шара страдают болями в пояснице. Поясничный остеохондроз поражает до 90-97% взрослого населения. На долю этого патологического состояния приходится 12-20% всех случаев заболеваний нервной системы и 60-70% поражений периферической нервной системы. Дискогенные заболевания позвоночника выявляются у 38-44% населения (Подчуфарова Е.В.,2012).

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения вертеброгенных заболеваний нервной системы обусловлена рядом причин. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего встречается у людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет. Одной из наиболее частых причин обращаемости к неврологам за медицинской помощью является наличие боли в нижней части спины (Путилина М.В., 2007;Чернышева Т.В., 2009). По данным JI.A. Богачевой с соавт. (1997, 2000), боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей (после респираторных заболеваний) причиной госпитализации. В общей структуре инвалидности от болезней костно-суставной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4%. Упорный болевой синдром является причиной инвалидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности 14% лиц

трудоспособного возраста, что причиняет огромный материальный ущерб обществу. У большинства пациентов в результате своевременного оказания медицинской помощи боли купируются и 82% пациентов возвращается к прежней трудовой деятельности (Витензон А.С., Петрушанская К.А., 2003; Эрдес Ш.Ф. и др., 2006, 2008; Корецкая Л.Р., 2010;). Особого внимания заслуживает организация и проведение адекватного восстановительного лечения, так как его отсутствие ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений.

Одной из важнейших медико-социальных проблем является проблема реабилитации в неврологии, что объясняется широкой распространенностью заболеваний нервной системы, частой инвалидизацией, поражением лиц трудоспособного возраста (Саг Д. а1., 1999; Гусев Е.И и др., 2000). При определении численности неврологических больных, нуждающихся в реабилитации, можно приблизительно исходить из показателей 20-25% от общего числа больных, получивших лечение в стационаре, и 40-50% от общего числа амбулаторных пациентов (Ренкер К., 1979; РпеЬе М.М. е1 а1., 1997; БотЬоуу М.Ь., 2011; ве^К е1а1.,2012).

Снижение качества жизни, профессиональной и бытовой адаптации у вышеназванных категорий больных имеет негативные последствия не только для пациентов, но для всего общества в целом, так как страдает значительная часть социально активного населения. Восстановительное лечение должно начинаться, возможно, раньше и продолжаться непрерывно до достижения тех результатов, которые в рамках существующего заболевания считаются максимально возможными (Белова А.Н., 2002).

Учитывая рост заболеваемости, особенно неврологическими заболеваниями, увеличение числа инвалидов, организация системы медико-социальной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы относится к одной из наиболее значимых проблем не только здравоохранения, но и государства в целом. При этом возрастает необходимость изучения медико-социальных аспектов здоровья среди указанных групп населения, выявления основных факторов риска с целью их нивелирования.

Опубликованные научные материалы (Овчаров В.К. и др., 1987; Овчаров В.К., 1994, 2002; Щепин О.П. и др., 2000, 2009; Денисов И.Н. и др., 2001; Лисицын Ю.П., 2001; Фатихов Р.Г., Рыбкин Л.И., 2001; Вялков А.И. и др., 2002) свидетельствуют о высокой практической значимости и перспективности исследований состояния здоровья пациентов с различными заболеваниями, а также определения его факторной обусловленности. Выполненные за последние годы научно-исследовательские работы определили роль и значение современных медико-организационных и социальных технологий в реабилитации пациентов, однако недостаточно широко освещены особенности ведения пациентов с заболеваниями нервной системы в учреждениях медицинского и социального профиля (Какорина Е.П., 2004; Свистунова Е.Г., 2004; Лавлинская Л.И., 2005; Доютова М.В., 2005).

В то же время недостаточно внимания уделено анализу состояния здоровья пациентов с заболеваниями нервной системы, не проанализированы уровень и структура их заболеваемости, не дана комплексная оценка их здоровья. Анализ доступной литературы выявил также пробелы в освещении вопросов по изучению особенностей образа жизни этих пациентов, не определено долевое участие различных характеристик образа жизни в формировании их состояния здоровья, что не позволило до настоящего времени разработать адекватную программу медико-социальной реабилитации.

В современных социально-экономических условиях в России велика распространенность медико-социальных факторов риска образа жизни различных групп населения, влияющих на состояние здоровья населения (Овчаров В.К. и др., 1987; Овчаров В.К., 1994, 2002; Денисов И.Н., 2001; Кучеренко В.З., 2005а, 20056; Полунина Н. В. и др., 2010; 2011). В то же время, неблагоприятное положение в области общественного здоровья усугубляется кризисом, который переживает ныне сложившаяся в нашей стране государственная система здравоохранения, развивавшаяся преимущественно по экстенсивному пути, наращивая объем медицинской помощи зачастую без учета ее качества и опираясь в основном на количественные показатели: число медицинских работников, количество амбулаторных посещений и коек в стационарах и т.п. (Стародубов В.И., 1999, 2003,

2004, 20052005, 2006; Медик В.А., Токмачев М.С., 2009; Абдулина Д.У., 2009; Медик В.А., Юрьев В.К., 2009, 2012; Денисова Е.В., 2012;Алексеева JI.A. и др., 2012).

Многие исследователи считают, что система медицинского обеспечения населения требует привлечения дополнительных ресурсов (Решетников A.B., и др., 1990; Решетников A.B., 1993, 2002, 2004; Власов В.В., 2000). Социально-экономические преобразования, происходящие в стране, должны способствовать созданию рациональной и эффективной модели системы оказания медицинской помощи населению, обеспечивающей качество медицинских услуг и наиболее полное удовлетворение потребности в них (Стародубов В.И. и др., 2004, 2005, 2006).

Опубликованные материалы доказывают большую практическую значимость и перспективность внедрения системы комплексной медико-социальной реабилитации среди больных с различными заболеваниями. В ряде научных работ обоснованы основные направления реабилитации пациентов с различными заболеваниями, показаны изменения состояния здоровья пациентов в зависимости от объема и качества выполнения ими предложенных рекомендаций (Кучеренко В.З., Александрова O.A., 2005; Лисицын Ю.П., 2005; Лисицын Ю.П. и др., 2006; Нестеренко Е. И. и др., 2006; Кучеренко В.З., Фокин И.В., 2007; Полунина Н.В. и др., 2010; 2011).

За последние годы в нашей стране создана система реабилитации больных с двигательными и речевыми нарушениями, для них разработаны реабилитационные технологии. В тоже время проведенный анализ опубликованных исследований свидетельствует о недостаточном внимании к осуществлению социальной и психологической реадаптации неврологических больных в амбулаторных условиях. Однако в условиях дефицитного финансирования системы здравоохранения это дает возможность с одной стороны оказывать медицинскую помощь на соответствующем уровне, а с другой стороны достичь наибольших результатов при восстановлении утраченных функций пациентами с неврологической патологий. Кроме того, в опубликованных работах недостаточно представлены медико-социальные аспекты состояния здоровья и

образа жизни пациентов с заболеваниями нервной системы, что делает выполнение данного исследования своевременным.

На основании вышеизложенного, можно заключить, что в настоящее время неврологические заболевания хорошо диагностируются и для них составлены высокоэффективные схемы лечения. Вместе с тем недостаточно разработаны алгоритмы проведения реабилитационных мероприятий при наиболее распространенных заболеваниях нервной системы. Мало изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий, не разработаны методы объективизации восстановления нарушенных вследствие заболевания функций. Во многих случаях понятие «реабилитация» подменяется понятием «подбор медикаментозного симптоматического лечения». Недостаточно полно разработаны методы и технологии реабилитации неврологических больных в условиях специализированного амбулаторно-поликлинического учреждения.

Вышеперечисленное оп�