Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической холецистэктомии

РГБ ОЛ . 8 № ^

На правах рукописи

Иванова Татьяна Валерьевна

НЕУДАЧИ, ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.С.Балалыкин.

Официальные оппоненты:

Лауреат. Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Перминова;

доктор медицинских наук, профессор О.ЭЛуцевич. Ведущее учреждение - НИИ хирургии им. А.В.Вишневского.

Защита диссертации состоится "....................."..................................1996г.

на заседании специализированного Ученого совета №5 (К 084.14.01) Российского государственного медицинского университета Адрес: 117869 Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "......................"...............................................1996г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А.П.Чадаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема желчекаменпой болезни (ЖКБ) приобретает в современной медицине все большую актуальность в связи с увеличивающейся распространенностью этого заболевания (Петровский Б.В. 1980, Дедерер Ю.М. 1982, Савельев B.C. 1985, Гальперин Э.И. 1987, Панцирев Ю.М. 1992 и др.).

Единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия, которую впервые выполнил A.C.Langenbuch-в 1882 году. За последующий век эта операция претерпела мало изменений и до сих пор считается "золотым стандартом" в лечении желчека-менной болезни и других заболеваний желчного пузыря^ (Ша но in 11 н ico d A.B. 1984, Родионов B.B. с соавт. 11)91, Lawinski et al. 1991, Soper N.J. et al. 1992, Reddick E.J. et al. 1992 и др.).

В нашей стране ежегодно производится более 100 ООО холе-цистэктомий, однако, отсутствует тенденция к улучшению результатов лечения больных - общее количество осложнений традиционой "открытой" холецнстоктомии варьирует и пределах 1,9% - 20,0%, а легальность 1,0% - 11,1% при различных формах холецистита и не имеет тенденции к снижению. Длительность послеоперационного периода даже при благоприятном течении составляет, как правило, 10 - 14 дней, трудоспособность восстанавливается в течение 35 - 120 дней, а от 2% до 12% больных становятся инвалидами 1 - III групп (Петровский Б.В. с соавт. 1980, Соколов В.И. с соавт 1982, Гальперин Э.И. с соавт. 1987, Пиковский Д.Л. с соавт. 1982, Bailey R.W. et al. 19У1, Gadacz T.R. et al. 1991 и др.). Такие данные не могут быть удовлетворительными ни в социальном, ни в экономическом плане, особенно, если учесть, что среди больных, страдающих желчекамешшй болезнью около 38,5% составляют люди трудоспособного возраста (Родионов В.В. с соавт. 1991 и др.).

Новый этап в развитии хирургии желчного пузыря был открыт с разработкой эндоскопической техники и инструментов и с внедре-

ином в клиническую практику лапароскопической холоцпстпктомии (Muge Е. (1985) Mouret F.Î1987), Dubois F.(1988)).

Опыт отечественных и зарубежных авторов (Berci G. 1991, Cuschieri A. et al., 1991, Dubois F. 1991, Baird D.R. et al. 1992, Faust H. et al. 1994, Балалыкин A.C. с соавт. 1995, Галлингер Ю.И с соавт. 1995, Луцевич О.Э. 1995 и др.) на большом клиническом материале показал, что основным преимуществом лапароскопической холецист-эктомии является малая травматичность и, как следствие, быстрая реабилитация больных (послеоперационный период составляет от 2 до 7 дней, а период нетрудоспособности - 7-14 дней), что обусловливает социальное и экономическое значение нового метода лечения. Отсутствие большого лапаротомпого разреза при операции лапароскопической холецистактомии определяет ее косметический эффект.

Однако, анализ литературных данных показал, что для операции холецистактомии с помощью эндоскопической техники, как и для любого оперативного вмешательства характерны неудачи и осложнения, особенно, в период освоения метода и внедрения его в хирургическую практику.

Летальность при операции ЛХЭ невелика и составляет 0,0%-0,15%, а общая частота осложнений ~ 2,2% - 14,9%. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков достигает 1,0%, кровотечений - колеблется в пределах 0,8%-2,2%, а частота послеоперационных осложнений, требующих релапароскопии или лапаротомии достигает 1,0% - 2,4% (Dubois F. 1990, Phillips Е.Н. 1990 Berci G. 1991, Sackier J.M. 1991, Brànum G., 1993, Champault G. 1993, Deyo G.A. 1993, Desiel D.S. et al. 1993 и др.). Такие осложнения сводят на нет преимущества лапароскопической операции, причем, основная их доля приходится на первые 10 - 15 операций в практике хирурга (Katkhouda N. et al. 1993, Moossa A.R. et al. 1993 и др.).

Проведение сравнительной оценки результатов операции ЛХЭ представляет сложную задачу. Это обусловлено различными подходами авторов к трактовке осложнений, причин их возникновения, принципов профилактики и лечения. Большинство авторов либо

ограничивается перечислением осложнении, либо разделяет осложнения на "большие" и "малые" и лишь и некоторых работах (Ропэку ХЬ. 1У92, Ьее У.Э. е1 а1. 1У93, Тго1с11 II е1 а1. 1903) встречаются предложения о систематизации осложнений операции ЛХЭ.

Таким образом, в литературе, недостаточно внимания уделено неудачам и осложнениям операции ЛХЭ, причинам их возникновения и профилактики, что особенно актуально в период внедрения операции ЛХЭ в клиническую практику.

Целью настоящей работы является улучшение результатов операции лапароскопической холецистэктомпи.

Для ее решения были поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность операции лапароскопической холецистак-томии ( ЛХЭ );

2. Провести анализ неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ и разработать их классификацию;

3. Изучить тактические и технические принципы, обеспечивающие успех и безопасность операции ЛХЭ;

4. Разработать меры профилактики неудач, ошибок и осложнении операции ЛХЭ.

Научная новизна

На основании анализа большого клинического материала дана высокая оценка эффективности операции ЛХЭ и определены ее широкие перспективы в клинической практике как альтернативы традиционной хирургической операции удаления желчного пузыря при различных его заболеваниях;

Показано, что операции ЛХЭ присущи многие опасности традиционной хирургической операции, которые отмечаются особенно в период ее освоения и внедрения в хирургическую практику;

Разработана классификации неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ;

Предложены тактические и технические принципы, обеспечивающие успешное проведение операции ЛХЭ, в том числе при выраженных изменениях органов и тканей;

Определены меры профилактики неудач, ошибок и осложнений на всех этапах лечения больного.

Практическое зиачепне работы

Операция холецистэктомии с помощью эндоскопического оборудования и инструментария является специфической микрохирургической операцией, в основе которой лежит аподактильная техника, которая требует тщательной специальной подготовки кадров;

Определены задачи и объем обследования больных, позволяющие предотвращать тактические ошибки и прогнозировать технические трудности операции ЛХЭ;

Сформулированы критерии, позволяющие своевременно отказаться от выполнения холецистэктомии с помощью эндоскопической техники и осуществить переход к лапаротомии, что предотвращает возникновение серьезных осложнений и дискредитацию преимуществ операции ЛХЭ;

Предложенные тактические и технические принципы операции 'ЛХЭ обеспечивают профилактику, рашною диагностику осложнений и индивидуальную тактику их лечения;

Па защиту выпосятсп следующие положения :

Классификация неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ;

Организационные, тактические и технические принципы, обеспечивающие безопасность и эффективность операции ЛХЭ;

Комплекс мер по профилактике неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ.

Внсдрепие в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику на базе городской больницы №54, городской клинической больницы №50 и введены в программу циклов усовершенствования хирургов и эндоскопистов на базе кафедры хирургии ФУВ РГМУ.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на конференции сотрудников кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей РГМУ в присутствии врачей хирургических отделений городской больницы №54 и курсантов кафедры хирургии ФУВ.

Материалы работы доложены на международной региональной научно-практической конференции врачей Д.Востока и Сибири "Эндоскопическая хирургия", Ю.-Сахалинск, 1993; научно-практическом семинаре "Новые технологии в хирургии", Саратов, 1994; межрегиональной конференции "Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии", Казань, 1994; международной конференции "Эндоскопическая хирургия", Москва, 1994; Всемирном конгрессе гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, США, 1994; международной конференции "Новые технологии в диагностике и хирургии органов билио-папкреатодуодепальной зоны", Москва, 1995;

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 331 наименование. Работа содержит 6 рисунков-схем, 31 цветную и черно-белые фотографии и 27 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинических наблюдении

В клинике хирургии ФУВ РГМУ за период 1992 - 95гг. накоплен опыт более тысячи операций ЛХЭ. Нами проанализированы результаты первых 682 попыток выполнить операцию ЛХЭ у больных в возрасте от 18 до 76 лет (Таблица №1).

Среди больных женщины составили 90,5%, мужчины - 9,5%; возраст больных колебался от 18 до 77 лет.

Таблица №1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

<30 31-40 41-50 51-60 61-70 71<

Женщины 79 117 126 116 118 62 618

(11.6%) (17,1%) (18,5%) (17,0%) (17,3%) (9,1%) (90,5%)

Мужчины 1 5 10 26 9 4 37

(0,15%) (0,7%) (2,8%) (3,8%) (1,3%) (0,6%) (9,5%)

Итого 52 136 170 162 143 10 682

(7,6%) (20,0%) (24,0%) (23,7%) (21,0%) (2,8%)

До операции диагноз хронический калькулезный холецистит был установлен у 475 (69,6%), острый холецистит - у 155 (22,7%), бессимптомный холецистолитиаз - у 34 (4,9%) и полипоз желчного пузыря - у 18 (2,6%) больных.

Из 32 (4,7%) больных с предоперационным диагнозом хронический калькулезный холецистит во время операции был выявлен острый катаральный - у 17 (2,5%) и острый флегмонозный холецистит -у 15 (2,2%), кроме этого у 9 (1,3%) больных имела место водянка и у 5 (0,7%) - эмпиема желчного пузыря.

, У всех 155 (22,7%) больных с предоперационным диагнозом острый холецистит, он подтвердился во время операции. У 80 (13,0%) больных из этой группы выявлен катаральный, у 57 (8,4%) - флегмонозный и у 9 (1,3%) - гангренозный холецистит. У 5 (0,7%) больных был обнаружен плотный воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря. Опе'рации у больных с острым холециститом проводились в сроки от 2-х до 7-и и более суток от начала заболевания.

Показания к операции лапароскопической холецистзктомии г нашем опыте существенно не отличались от показаний к традиционной операции удаления желчного пузыря. К ним мы относили: бессимптомный холецистолитиаз; хронический калькулезиый холецистит; полипоз желчного пузыря; острый калькулезиый холецистит.

Абсолютными мастными противопоказттями к операцш ЛХЭ являлись: подозрение на рак желчного пузыря; плотный ин

фильтрат в области желчного пузыря; беременность III триместра; хроническая дуоденальная непроходимость; перитонит.

К абсолютным общим противопоказаниям мы относили крайне тяжелые системные расстройства (декомпенсированная сердечнососудистая, дыхательная, печеночпо-почечнал недостаточность и др.), при которых велик риск не столько лапароскопической операции, сколько анестезиологического пособия. В нашей практике не было больных с тяжелыми расстройствами системы свертывания крови, но опыт показывает, что успешное выполнение лапароскопической операции невозможно без осуществления тщательного гемостаза.

Относительные противопоказания к операции ЛХЭ в значительной степени находятся в зависимости от опыта хирургической и

ь

анестезиологической бригады, к ним мы относили: перенесенные ла-паротомии па верхнем этаже брюшной полости; холедохолитиаз, неустранимый эндоскопически; ожирение III - IV степени; цирроз печени, портальную гипертензию;

Ожирение у больных нередко создает значительные технические трудности во время выполнения ЛХЭ, однако, наш опыт показал, что именно у этой группы больных наиболее ярко проявляются преимущества лапароскопической операции.

Обследование больных кроме общеклшшческих и лабораторных исследований, включало ряд методов, которые являются обязательными.

Данные УЗИ позволяют оценить возможность проведения холе-цистэктомии лапароскопически и прогнозировать технические трудности операции. Задачами этого исследования являются: определение количества и размеров камней в желчном пузыре, измерение толщины стенок пузыря, наличие двойного контура, степени расширения желчевыводящих путей, наличие камней и стриктур, а также выявление сопутствующих заболеваний со стороны органов брюшной полости.

Дуоденоскопил и ЭРПХГ позволяют диагностировать заболевания двенадцатиперстной кишки БСД и внепечеиочных лселчных про-

токов, обусловливающие возникновение постхолецистэктомического синдрома.

ЭРГ1ХГ обеспечивает выявление анатомических особенностей и аномалий развития желчевыводящей системы и диагностику холсдо-холитиаза, а ЭПТ и другие чреспапиллярные операции позволяют устранить холедохолитиа.ч, корригировать заболевания фатерона соска и осуществить декомпрессию желчных путей.

В исследуемой группе ЭРПХГ была выполнена у 115 (16,9%) больных с острым (11,3%) и хроническим (5,6%) холециститом (Таблица№2).

Показаниями к выполнению ЭРПХГ являлись: по данным УЗИ - расширение гепатикохоледоха и мелкие камин в желчном пузыре, подозрение на наличие в нем камней или их обнаружение; механическая желтуха и панкреатит при поступлении и в анамнезе.

Таблица №2. Рентгенэнлоскопические исследования и операции, выполненные в сочетании с операцией ЛХЭ

Форма холецистита Операции

> ЭРПХГ ЭПТ НБД

Острый холецистит 77 57 13

- патологии нет 18 - -

- холедохолитлаз 20 20 9

- аденома БСД 15 15 2

- хпледохолптназ + адеяома БСД 10 10 2

- холедохолнтназ + стеноз БСД 12 12 -

Хронический холецистит 38 35 3

- патологии нет 0 - -

- холедохолнтназ 14 14 1

- аденома БСД 10 10 1

- холедохолнтназ + аденома БСД 11 11 1

Итого 115 (16,0%) 92 (13,5%) к; (2,з%)

Анализ неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ

В литературных данных отсутствует единый подход авторов к оценке неудач и осложнений операции ЛХЭ, что делает практически невозможным проведение их сравнительного анализа в различных

лечебных учреждениях. Эта проблема является особенно актуальной в связи с широким клиническим применением операции ЛХЭ и наличием серьезных осложнений, особенно, на этапах ее внедрения. Вследствие этого мы предложили классификацию, в которой выделяем неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической хо-лецистэктомии.

Неудачей операции ЛХЭ мы называем невозможность выполнения операции и переход к лапаротомии в условиях выраженных морфологических изменений желчного пузыря и окружающих органов или возникновения осложнений.

В нашем материале переход к лапаротомии был предпринят у 7 (1,0%) больных, его причины, обусловившие значительные технические трудности, представлены в таблице№3. '

Таблица №3. Причины неудач операции ЛХЭ ( п-682 )

Причина_п_%

Воспалительный инфильтрат 3 0,4%

Рубцовые сращения в зоне операции 4 0,6%

Итого -V 1,0%

Из 7-и конверсии в нашем материале - 5 были предприняты на этапе внедрения операции. Мы полагаем, что настойчивое стремление выполнить холецистэктомию эндоскопически при наличии больших технических трудностей и увеличении времени операции является ошибочным и может привести к развитию серьезных осложнений. Вследствие этого на этапе освоения методики операции ЛХЭ целесообразно чаще обращаться к открытому способу оперативного вмешательства, что обеспечивает профилактику возникновения серьезных осложнений.

Ретроспективный анализ нашего опыта и анализ литературных данных позволили нам сделать вывод о том, что критериями перехода к лапаротомии при выполнении операции ЛХЭ являются:

- технические трудности, обусловленные патологическими изменениями: распространенный спаечный процесс в брюшной полости, воспалительно-фибринозные и рубцовые сращения в области тела, шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, аномалии развития органов желчевыводящей системы и сосудов билиарной зоны;

- развитие а)серьезпых местных осложнений, которые не поддаются эндоскопическому лечению в ходе оперативного вмешательства и требуют не медленной лапаротомии: ранение крупных сосудов и развитие массивного кровотечения; повреждение впепечеиочных желчных протоков; травма внутренних органов; - б) общих осложнений (анестезиологического пособия), которые невозможно купировать при сохранении напряженного пневмоперитопеума;

- внезапно возникшая неисправность аппаратуры, которую невозможно устранить немедленно и продолжить выполнение операции

Мы полагаем, что переход к лапаротомии не является недостатком метода или показателем низкой квалификации хирурга. Напротив, это обоснованное изменение тактики лечения больных, направленное на профилактику возникновения серьезных осложнений, опасных для жизни больных.

Ошибки операции ЛХЭ - это неправильные действия врачей, приводящие к неадекватному объему операции и развитию осложнений. Ошибки разделяются на тактические и технические.

Тактические ошибки операции ЛХЭ чаще наблюдаются па до-операционном этапе и заключаются в нарушении ряда тактических принципов - неполном, некачественном и неправильном обследовании; неадекватной оценке состояния больного, тяжести основного и сопутствующих заболеваний; неправильной интерпретации результатов обследования; неполной эндоскопической ревизии органов брюшной полости; отказе от дренирования подпеченочного пространства и полости малого таза, переоценка возможностей хирурга и эндоскопической техники.

Перечисленные тактические ошибки могут привести к возникновению ряда серьезных осложнений, как в ходе оперативного вмешательства, так в раннем и отдаленном послеоперационных перидах, что сводит на нет многочисленные преимущества операции ЛХЭ.

Техническими ошибками операции ЛХЭ являются нарушение технических принципов: нерациональный выбор: оперативных точек, вида оптики и инструментов, вида электрического тока и его режимов; выполнение технических приемов без визуального контроля за расположением инструментов в брюшной полости; нарушение технических принципов мобилизации желчного пузыря и выделения элементов гепатодуоденальной связки; недостаточная мобилизация органов и тканей; чрезмерное натяжение желчного пузыря, нарушающее анатомические соотношения элементов гепатодуоденальной связки; неправильная экспозиция органов и тканей; неправильный выбор уровня клипирования пузырного протока и артерии.

Технические ошибки могут быть допущены на всех этапах операции ЛХЭ, усложняя ход оперативного вмешательства и служат непосредственными причинами или повышают вероятность возникновения осложнений различной степени тяжести.

Осложнения операции ЛХЭ, на наш взгляд, необходимо анализировать с учетом следующих факторов: сроки возникновения (интраоперационные, послеоперационные); локализация (общие, местные: интрабдоминальные и экстрабдоминальные); характер осложнений (повреждение: перфорация, клипирование (полное, частичное), цересечение (полное, частичное), ожог (контактный, неконтактный); инфекции; нарушение функций жизненно важных систем организма и др.); виды (эмфизема, кровотечение, желчеистечение, воспаление и др.); степень тяжести (опасные , не опасные); виды лечения (эндоскопическое, хирургическое, медикаментозное, комбинированное);

Исследуемый материал (п-С82) мы разделили на две группы. В первую группу вошли 325 попыток выполнить операцию ЛХЭ на

этапе внедрения ее клиническую практику и накопления опыта, в< вторую - последующие 357 оперативных вмешательств.

На первом этапе работы (Таблица№5) мы относили к осложне ниям все неблагоприятные ситуации, возникающие в процессе one рации и после нее, независимо от степени тяжести.

Таблица№5. Результаты операции ЛХЭ (п - 325).

Всего попыток 325

Успешных 320 98,5%

Переход к лапаротомии 5 1.5%

Осложнения 130 40,6%

-операционные 101 31,5%

-общие 1 0,3%

- остановка сердца 1

-местные 100 31,2%

- повреждение воротной вены 1

- пузырной артерии 4

- ветвей пузырной артерии 4

- ткани печени 24

- сосудов передней брюшной стенки 15

- перфорация желчного пузыря 42

- эмфизема 10 9,1%

-послеоперационные 29

-общие 1 0,3%

- ОССН* 1

-местные 28 8,8%

- отграниченный серозный 1

перитонит

- подпеченочный инфильтрат 3

- подпеченочный абсцесс 2

- умбиликальный инфильтрат 22

'Летальность 1 0,3%

Мы считаем необходимым такой подход при освоении методш операции ЛХЭ, поскольку любая погрешность при выполнении оп рации может повлиять на ее дальнейший ход, послужив причши возникновения более серьезных осложнений и перехода к лапарот мии во время операции и в послеоперационном периоде. Более то! учет мелких дефектов на этапах операции ЛХЭ позволяет анализ ровать их причины и проводить профилактические мероприятия.

Вследствие такого подхода на первом этапе работы общее чис осложнений составило 40,6%, среди них операционных - 31,5% и г слеоперационных - 9,1%. От общего числа осложнений это состави 77,7% и 22,3% соответственно. Однако, из 40,6% опасными были лих

4,0% осложнений. Преобладание операционных осложнений побудило нас 1С поиску мер их предотвращения, какими являются разработанные технические принципы выполнения операции ЛХЭ.

На следующем этапе работы мы учитывали лишь серьезные осложнения, представляющие опасность для жизни больного.

Общее число осложнений на этом этапе составило 3,4%, причем количество опасных операционных осложнений составило 1,1%, т.е. снизилось на 0,7% по сравнению с первым этапом работы, а количество послеоперационных осложнений не изменилось и составило 2,2%.

Таким образом, общее число осложнений операции ЛХЭ в нашем материале составило 3,6%, а летальность - 0,15% (Таблица №6). Острая сердечно-сосудистая недостаточность послужила причиной смерти одного больного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями на третьи сутки после операции.

Таблица№6. Результаты операции ЛХЭ ( п-682 ) Всего попыток 682

Успешных 675 (98,0%) Конверсия 7 ( 1,0%) Осложнения_25 ( 3,6%)

-операционные 10(1,5%)

-общие 1(0,2%)

-остановка сердца 1

-местные 9(1,3%)

-повреждения:

пузырной артерии 6 1

воротной вены

общего печеночного протока 1

диафрагмы 1

-послеоперационные 15(2,2%)

-общие 2(0,3%)

-ОССН* 1

-ТЭЛА 1

-местные 13(1,9%)

-отграниченный серозный 2

перитонит

-несостоятельность культи

пузырного протока 1

-подпеченочный абсцесс 3

-подпеченочный инфильтрат 7

Летальность* 1(0,15%)

Анализируя осложнения операции ЛХЭ в зависимости от сроков их возникновения, мы установили, что большинство операционных осложнений (36% из 40%) наблюдалось на этапе выделения и обработки элементов гепатодуоденальной связки. Следовательно, этот этап является наиболее опасным при выполнении операции ЛХЭ и требует наибольшего внимания и осторожности при выполнении технических приемов. Количество послеоперационных осложнений в нашем опыте превалировало и составило по отношению к общему числу осложнений 60%, что на 20% больше, чем операционных. Однако, 40% из них составили инфильтраты и абсцессы в подпеченоч-ном пространстве, которые возникали у больных с острым холециститом. Этот факт позволил нам сделать вывод о необходимости тщательной санации и дренирования подпеченочного пространства у больных с воспалительными изменениями желчного пузыря.

С точки зрения локализации осложнений, мы установили, что операции ЛХЭ характерно небольшое (0,45%) количество общих осложнений. Это составило 12% от общего числа осложнений, все они в нашем материале представлены нарушениями в сердечнососудистой системе. Данный факт позволил нам сделать заключение о том, что больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходима тщательная подготовка перед операцией ЛХЭ, проводимой в условиях напряженного перитонеума, а также лечение и пристальное наблюдение в послеоперационном периоде.

По характеру осложнений, наряду с традиционным в хирургии механическим пересечением анатомических структур, для лапароскопической операции присущи специфические повреждения, связанные с использованием эндоскопической техники и инструментов. К ним относятся полное или частичное клипирование сосудов, желчных протоков и др., а также термические повреждения вследствие применения электрического тока. Как показал наш опыт, особенно опасными являются последние, поскольку поздно проявляются для диагностики и требуют очень сложных реконструктивных вмешательств.

В проблеме повреждений внепеченочных желчных протоков при операции ЛХЭ мы выделили четыре направления: предоперационная профилактика, особенности оперативной техники, ранняя послеоперационная диагностика и лечение.

Предоперационная профилактика заключается в выявлении топографической анатомии, диаметра и длины, врожденных аномалий желчевыводящих протоков и обеспечивается качественным предоперационным обследованием больных.

Особенности оперативной техники заключаются в соблюдении ряда технических принципов операции ЛХЭ.

Ранняя послеоперационная диагностика, на наш взгляд, основывается на данных дренирования брюшной полости, данных рела-пароскопии при выявленном желчеистечении, ЭРПХГ и ЧПХГ.

Метод лечения повреждений ВЖП зависит от многих факторов: сроков диагностики повреждения, характера повреждения, возможностей хирурга и технической оснащенности операционной. При ин-траоперационной диагностике повреждения ВЖП возможно выполнение открытого хирургического вмешательства и формирование би-лио-дигестивных анастомозов или лапароскопическое дренирование или ушивание протока при наличии опыта и необходимых инструментов. Характер повреждения ВЖП в значительной мере определяет тактику и методы лечения. При касательных повреждениях показаны выполнение ЭПТ, назобилиарного дренирования, эндопротези-рования, ЧПД. В случаях полного пересечения показано выполнение лапаротомии и наложение билиодигестивных анастомозов.

Р1аш опыт показал, что большинство (40%) осложнений подлежит успешному эндоскопическому лечению как в процессе операции (28%), так и после нее (12%) при выполнении релапароскопии. Лапа-ротомия в раннем послеоперационном периоде в нашем материале потребовалась только в одном случае при не диагностированном ин-траоперацишпт повреждении общего желчного протока. В остальных случаях проводилось медикаментозное (10%) и комбинированное (40%) лечение осложнений (Таблица№7).

Таблнца№7. Лечение осложнений операции ЛХЭ

Осложнения • 25 (3,6%) Хир. Энд. Мед. Ком б.

-операционные 10 (1,4%)

-общие 1 (0,1%)

-остановка сердца 1

-местные 9 (1,4%)

-повреждения:

- пузырной артерии 6

- воротной вены 1

- общего печеночного

протока 1 1

- диафрагмы

-послеоперационные 15 [2,2%)

-общие 2 (0,3%)

-ОССН* 1

-ТЭЛА 1

-местные 13 (1,9%)

-отграниченный серозный 2

перитонит

-несостоятельность культи 1

пузырного протока

-подпеченочный абсцесс 3

-подпеченочный инфильтрат 7

1 10 10 4 Итого_0,15% 1,5% 1,5% 0,6%

К факторам риска возникновения осложнении при операции ЛХЭ мы относим наличие морфологических и топографо-анатомических изменений органов в зоне оперативного вмешательства, а также опыт хирурга.

Морфологические изменения тканей в зоне операции обусловливают технические трудности при выполнении операции ЛХЭ. Мы выделяем среди них старые рубцово-спаечные изменения (14,4%) явления воспаления при остром холецистите (13,5%) и их сочетание (9,3%) (Таблица №8).

Таблица№8. Характеристика спаечного процесса' в гепатодуоденальной зоне

Сращения: п %

Плоскостные 62 9,1

Рубцовые 35 5,3

Воспалительные 92 13,5

Комбинированные 63 9,3

Итого 252 37,1

Выявление морфологических изменений в зоне оперативного вмешательства является важной и, как показал опыт, довольно сложной задачей дооперационного обследования.

При наличии воспалительных изменений органов и тканей более выгодно выполнение операции в самые ранние сроки заболевания, поскольку I! отом случае имеет место отек тканей, который создает условия гидравлической препаровки тканей, что значительно облегчает выполнение операции лапароскопически. Однако, как показал опыт, это не всегда возможно, так как у больных с острым холециститом довольно часто (50%) возникает необходимость выполнения перед операцией ЛХЭ эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, порой в 2-3 этапа.

Большое значение в профилактике серьезных осложнений имеет выявление анатомических особенностей в области оперативного вмешательства. Варианты артериальной анатомии, представляющие определенную опасность повреждений и развития массивного кровотечения, встретились в нашей практике у 7,6% больных, а различные анатомические варианты внепеченочных желчных протоков, представляющие опасность их повреждения при лапароскопической операции - у 38,7%> больных (Таблица№9).

Таблица№0. Варианты анатомических соотношений пузырного и общего желчного протоков

Анатомический вариант %

Варианты нормы 61,3

Извитой пузырный проток 17,2

Пузырный проток огибает холедох и

впадает в него слева или сзади 11,7

Низкое впадение пузырного протока 9,8

Таким образом, результаты исследования показали важность использования метода ЭРПХГ и необходимость применения интра-операционной холангиографии в случаях неясной анатомической си-

туации в операционной зоне. При лапароскопическом методе удаления желчного пузыря это приобретает особое значение, поскольку детальное скелетирование пузырного протока опасно вoзникнoвeниe^ термических повреждений магистральных желчных протоков.

Важность хорошей предварительной подготовки и опыта хирурга для успешного выполнения и профилактики осложнений операции ЛХЭ доказал анализ собственных результатов и данных анкетирования, которое мы провели среди лечебных учреждений России, внедривших операцию ЛХЭ в клиническую практику.

Частота перехода к лапаротомии при освоении метода (п<100) и при накоплении определенного опыта (п=100-500) снижается с 4,3% до 2,7% соответственно и достигает 1,9% по данным авторов, имеющих опыт более 500 операций. Общая частота осложнений также снижается от 6,7% (п<100) и 4,9% (п=100-500) до 4,2% (п>500). Ярко выражена, в частности, тенденция уменьшения числа повреждений ВЖП - от 1,2% (п<100) и 0,7% (п=100-500) до 0,3% (п>500). Уровень летальности при этом существенно не изменяется и варьирует в пределах 0,1% - 0,2%.

Мы полагаем, что качественная подготовка хирурга должна проводиться по " специально разработанной для этого программе, включающей теоретическую часть, практические занятия на фантомах, многочисленные ассистенции и самостоятельное выполнение нескольких операций под руководством опытного хирурга.

Таким образом, успешность и безопасность операции ЛХЭ, на наш взгляд, определяются:

- хорошей предварительной подготовкой хирурга;

- полным обследованием больных в предоперационном'периоде с обязательным включением в план обследования УЗИ, дуоденоско-пии, ЭРПХГ и ЭПТ по показаниям;

правильным выбором оптимальных сроков выполнения чреспапиллярных вмешательств и лапароскопических операций;

- своевременным выявлением морфологических зменений и особенностей анатомического строения внепеченочных желчных протоков и пузырной артерии;

- правильным выбором оперативных доступов, вида оптики и инструментов;

- соблюдением принципов использования электрохирургических инструментов;

- соблюдением технических принципов выполнения операции

ЛХЭ.

Выводы

1. Высокая (94,9%-98,9%) эффективность и ряд преимуществ позволяют считать операцию ЛХЭ альтернативой традиционной холе-цистэктомии и рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике. Тем не менее, операции ЛХЭ присущи многие опасности как традиционной холецистэктомии, так и специфические, связанные с применением новой эндоскопической техники и инструментов, анализ которых невозможен без единого к ним подхода с позиции неудач, ошибок и осложнений;

2. Неудачей операции ЛХЭ является невозможность выполнения операции и переход к лапаротомии вследствие анатомических особенностей и выраженных морфологических изменений желчного пузыря и окружающих органоп в результате частых рецидивов заболевания, развития осложнений и ухудшения состояния больных. Частота неудач колеблется в пределах 0,6 - 1,6% на разных этапах внедрения операции. Своевременный переход к лапаротомии является не недостатком лапароскопического метода, а разумной и оправданной необходимостью, которая позволяет избежать возникновение серьезных осложнений.

3. Ошибки операции ЛХЭ, обусловливающие ее неадекватность и ведущие к развитию осложнений, разделяются на тактические и технические и состоят в неправильном и некачественном обследовании, нарушении технических принципов выполнения операции ЛХЭ;

4. Осложнения операции необходимо классифицировать з зависимости от сроков и причин их возникновения, локализации, характера

и видов лечения. Главным критерием является степень тяжести, или опасность осложнений для жизни больного, частота которых достигает 3,6% и среди них, как и в традиционной хирургии, наиболее серьезными являются повреждения внепеченочных желчных протоков. Причинами их развития являются недостаточная специальная подготовка и небольшой опыт врача, наличие выраженных патоморфологических изменений органов в результате заболевания и тактические или технические ошибки;

5. Техническими принципами проведения эндоскопических операций являются: правильный оперативных доступов введения троакаров и вида оптики (использование оптики 30*), хорошая экспозиция органов путем сочетания тракций и противотракций, осуществление доступа к элементам гепатодуоденалыюй связки широким, окаймляющим шейку желчного пузыря разрезом брюшины, рациональный выбор операционных инструментов, правильное выполнение технических приемов, соблюдение принципов использования электрохирургических инструментов, тщательность гемостаза, адекватное завершение операции и другие.

6. Профилактика осложнений и повышение эффективности операции ЛХЭ определяются полноценным качественным обследованием больных, выбором оптимальных сроков чреспапиллярных и лапароскопических операций, своевременным переходом к лапарото-мии, соблюдением принципов проведения операции лапароскопической холецистэктомии и послеоперационного ведения больных.

Практические рекомендации

1. Задачами предоперационного обследования являются Выявление анатомических особенностей, аномалий развития и патоморфологических изменений желчевыводящей системы, сочетанпых поражений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, а также заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет прогнозировать технические трудности и определяет целесообразность проведения операции холецистэктомии с помощью эн-

доскопической техники. Среди методов обследования обязательными являются УЗИ и дуоденоскопия.

2. Показаниями к выполнению ЭРПХГ в дооперационном периоде следует считать: механическую желтуху и панкреатит при поступлении или в анамнезе, наличие мелких камней в желчном пузыре, расширение гепатикохоледоха, обнаружение в нем камней (по данным УЗИ); При выявлении сочетанных поражений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков показано двухэтап-ное лечение больных - проведение эндоскопических транспапиллярных вмешательств, затем - выполнение операции ЛХЭ;

3. Для выполнения операции ЛХЭ необходима тщательная комплексная подготовка хирурга, включающая теоретическую подготовку, практические занятия на треналсерах, многочисленные ассистен-ции и самостоятельное выполнение операций ЛХЭ под руководством опытного хирурга;

4. При возникновении технических трудностей и увеличении времени операции целесообразно вьшолнять переход к лапаротомии, чтобы избежать возникновения серьезных осложнений, что особенно важно на этапе освоения операции ЛХЭ;

5. Безопасность операции ЛХЭ обеспечивается соблюдением ряда технических принципов:

- правильная экспозиция органов и тканей (четкое изображение на мониторе, хорошая цветопередача, использование угловой оптики, тракции без нарушения топографоанатомических соотношений органов операционной зоны);

- постоянный визуальный контроль за всеми инструментами, находящимися в брюшной полости;

- осторожное и кропотливое выполнение всех технических приемов;

- осуществление доступа к элементам гепатодуоденалыюй связки посредством выполнения широкого окаймляющего разреза брюшины вокруг шейки желчного пузыря;

- умеренные тракции за дно и гартмановский карман желчного пу зыря без нарушения топографо-анатомических соотношений орга нов в зоне оперативного вмешательства;

- выделение пузырного протока от шейки желчного пузыря на дли ну, достаточную для клипировапил; область впадения его в геиати кохоледох выделять опасно из-за вероятности механического 1 термического повреждения последнего;

- при возникновении неясной топографо-анатомической ситуации ; области гепатодуодепалыюй связки необходимо произвести ип траоперационную холангиографшо;

- исключение применения электрокоагуляции вблизи клипов и лига тур;

- дренирование иодпеченочного пространства необходимо при нали чии воспалительного процесса, кровотечения в ходе операции, мае сивной коагуляции ткани печени, внутрииеченочном расположенш желчного пузыря;

в. Для повышения эффективности операции ЛХЭ, профилактики I ранней диагностики послеоперационных осложнений необходимы ранняя активизация больных; проведение контрольных УЗМ п; следующий день после операции и обоснованные сроки дрепирова ния брюшной полости. При подозрении на желчеистечение пеобхо димо экстренное выполнение ЭРПХГ для исключения поврежде ния внепеченочных желчных протоков и выбора рационально! тактики лечения больных.

Публикации по теме диссертации

1. Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической хо лецистэктомии; - В сб. : Эндоскопическая хирургия. Материалы международной региона 1ыюй научно-практической конференци; врачей Д.Востока и Сибири. Ю.-Сахалинск, 1993, с. 59-60;

2. Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической хс лецистэктомии. - В сб. : Новые технологии в хирургии. Материал! научно-практического семинара. Саратов, 1994, с. 16-19;

3. Лапароскопическая холецистэктомпя : ошибки, опасности и осложнения. - Материалы Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, США, 1994, Р3059;

4. Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической хо-лецистэктомии. - Хирургия, №5, 1995, с. 20-22;

5. Особенности операции лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. - В сб. : Эндоскопическая хирургия. Материалы I международной региональной научно-практической конференции врачей Д.Востока и Сибири. Ю.-Сахалинск, 1993, с. 57-58, (в coa вт.);

6. Комплексное эндоскопическое лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. - В сб. : Механическая желтуха. Материалы межрегиональной конференции хирургов. - Москва, 1993, с. 9-10, (в соавт.);

7. Неудачи, ошибки и ослолшения операции лапароскопической хо-лецистэктомии. - В сб. : Лапароскопическая хирургия. Материалы международного конгресса. Москва, 1993, с. 47-52, (в соавт.);

8. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. - В сб. : Лапароскопическая хирургия. Материалы международного симпозиума. Москва, 1994, с. 62-63, (в соавт.);

9. Лапароскопическая холецистэктомпя при наличии спаечного процесса в брюшной полости. - В сб. : Новые технологии в хирургии. Материалы научно-практического семинара. Саратов, 1994, с. 8-9, (в соавт.);

10.Лапароскопическая холецистпктомия при остром холецистите. - В сб. : Попью технологии п хирургии. Материалы научно-практического семинара. Саратов, 1994, с. 5-7, (в соавт.);

11.Осложнения ближайшего послеоперационного периода лапароскопической холецистэктомии. - В сб. : Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии. Материалы межрегиональной конференции. Казань, 1994, с. 76-78, (в соавт.);

12.Эндоскопические принципы лечения желчнокаменой болезни, осложненной механической желтухой. - В сб. : Актуальные вопро-

сы лазерной медицины и оперативной эндоскопии. Материалы 3 международной конференции. Москва-Видное, 1994, с. 502-503, (в соавт.);

13.Эндоскопическое лечение острого холецистита, осложненного механической ж'елтухой. - В сб. : Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии. Материалы 3 международной конференции. Москва-Видное, 1994, с. 156-158, (в соавт.);

14.0собенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. - В сб. : Материалы конференции ФУВ, Москва, 1994, с. 74-75, (в соавт.);

15.Неудачи, ошибки и осложнения на этапе внедрения операции лапароскопической холецистэктомии. - В сб. : Материалы 8 Всероссийского съезда хирургов, Краснодар, 1995, с. 380-381, (в соавт.).

1С.Лапароскопическая холецистэктомия (опыт 682 операций) - В сб. трудов конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны", Москва, 1995, с. 113-114;

17.К вопросу о неудачах, ошибках и осложнениях операции лапароскопической холецистэктомии - В сб. трудов конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны", Москва, 1995, с. 129 - 130.

Тип. «Нефтяник» Зак. 7 Тир.