Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение высокочастотной электрокоагуляции при лапароскопической холецистэктомии

003482840

На правах рукописи

Белоглядов Илья Анатольевич

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2

Москва - 2009 г.

003482840

Работа выполнена на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич, ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

Доктор медицинских наук, профессор Станулис Анатолий Иванович, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко

Защита состоится « 30 » ноября 2009 г. в « 14.00 » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан « 26 » октября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Неотъемлемой частью любой хирургической операции является ее реконструктивный этап, то есть надежное соединение различных тканей в зоне оперативного вмешательства, а также стойкий гемостаз (Савельев B.C. и соавт., 1994; Касумьян С.А. с соавт., 1999; Брехов Е.И. и соавт., 2000 г.; Добровольский A.A., 2003; Ветшев П.С., Шулутко A.M., 2009).

В настоящее время в хирургии существуют различные способы соединения тканей с использованием шовных материалов, сшивающих аппаратов, клеевых композиций и других средств (Гулисв А.Р., 1985; Ефименко H.A. и соавт., 1998; Назарснко П.М., 1998; Егиев В.Н., 1999; Вишневский В .А., 2003; Федоров И.В., 2003, Гальперин Э.И. 2009). Основными недостатками при их применении являются: нарушение кровообращения в зоне наложения швов и миграция микроорганизмов по шовным нитям, что осложняет процесс регенерации (Брюсов П.Г., 1995; Нечай А.И., 1999; Кабанов М.Ю. и соавт., 2002). Поэтому, одной из важных задач современной хирургии является разработка и внедрение в клиническую практику новых способов соединения органов и тканей, простых в исполнении для хирурга и щадящих для больного.

В последние годы в хирургической практике получили широкое распространение эндоскопические и другие малоинвазивные вмешательства, при этом практически не обсуждаются вопросы эффективности и безопасности современных способов рассечения тканей и остановки кровотечения. При выполнении эндоскопических операций электрокоагуляция является методом выбора. Бурное развитие эндохирургии требует современной оценки степени травматичности электрохирургических технологий тока (Балалыкин A.C. и соавт., 2004; Галлингер Ю.И. и соавт., 2003, 2005; Крапивин Б.В., 2003; Мирингоф АЛ. и соавт., 2004).

Особенностям применения при этих операциях лазерных и ультразвуковых скальпелей посвящено небольшое количество работ.

Достаточно противоречивы данные о травматичности современных физических способов гемостаза при выполнении оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях. В связи с этим большой практический интерес представляет оценка эффективности современных способов диссекции тканей и гемо - и холестаза в эндохирургии.

В 2003 г. впервые в эксперименте был применен совершенно новый способ соединения краев рассеченных мягких тканей и полых органов с помощью электрической сварки, разработаный в Институте электросварки им Е.О.Патона HAH Украины и Институте хирургии и трансплантологии Украины (Патон Б.Е., 2004; Бондарь Г.В., 2006).

Для оценки возможности применения метода электросварки мягких тканей в хирургической практике в Клинической больнице №83 Федерального медико-биологического агентства России были проведены клинические испытания высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 (на основании полученного письма-заявки от Управления регистрации лекарственных средств и медицинской техники № 294-05/1144с-06 от 03.10.06 г.). Полученные результаты, позволили зарегистрировать данный прибор на территории Российской Федерации (ФС №2006/2963 от 28.12.2006 г.) и получить разрешение на его применение в клинике

При анализе зарубежной литературы нам встретились лишь единичные публикации, посвященные результатам экспериментального применения данной технологии в хирургии, а в отечественной литературе таких сведений и вовсе нет. Учитывая этот факт, а также то, что многие вопросы надежного гемо- и холестаза в эндоскопической хирургии остаются все еще открытыми и дискутабельными, а проблема их безопасного применения в хирургии - актуальной и было проведено настоящее исследование.

Цель работы: изучение возможности и удобства применения новой сварочной технологии при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим калькулезным холециститом.

Задачи исследования:

1. Разработать наиболее безопасную методику и этапы выполнения лапароскопической холецистэктомии с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1,

2. Выработать меры профилактики интраоперационных осложнений при использовании новой сварочной технологии.

3. Определить надежность гемо- и желчестаза в ложе желчного пузыря, а также сварочного перекрытия просвета пузырного желчного протока и пузырной артерии после их пересечения.

4. Оценить вляниев ысокочастотной электрокоагуляции на ткань печени в сравнении с монополярной электрокоагуляцией при лапароскопической холецистэктомии.

5. Сравнить непосредственные результаты выполнения традиционной лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической холецистэктомии с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 у больных хроническим калькулезным холециститом.

Научная новизна исследования.

Впервые применена принципиально новая в хирургии «сварочная» технология при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом. Определены основные преимущества лапароскопической холецистэктомии с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 перед традиционной лапароскопической холецистэктомией. Применение новой сварочной технологии во время лапароскопической холецистэктомии позволяет снизить риск возникновения интраоперационных осложнений. Установлено, что одним из важных преимуществ высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 перед традиционной электрокоагуляцией является полное исключение возможности возникновения термической травмы желчных протоков, сосудов или полых органов.

Практическая ценность.

Определена очередность основных этапов при выполнении лапароскопической холецистэктомии с помощью новой сварочной

технологии. Разработаны технические приемы при работе с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, позволяющие избежать возникновения ряда интраоперационных осложнений. Установлены наиболее эффективные режимы работы высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 на различных этапах операции. Четко определены критерии надежности заваривания пузырного желчного протока и пузырной артерии перед их пересечением. Разработаны рекомендации по практическому использованию новой сварочной технологии в абдоминальной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сварочная технология является новым безопасным и высокоэффективным методом в хирургии и по многим параметрам превосходит традиционную моно- и биполярную коагуляцию.

2. С помощью высокочастотного аппарата ЕК-300М1 в режиме «сварка» удается, не накладывая клипс, надежно перекрыть просвет пузырной артерии и пузырного протока без опасности возникновения некроза тканей.

3. Использование при лапароскопической холецистэктомии высокочастотного злектрокоагулятора ЕК-300М1 позволяет сократить время операции, достичь надежного гемо- и холестаза в ложе удаленного желчного пузыря, уменьшить количество интраоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику.

Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу хирургического отделения ФГУЗ «Клиническая больница № 83» ФМБА России. Использование основных положений диссертации в практической работе позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом. Диссертационный материал включен в лекционный курс для курсантов и клинических ординаторов кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных» (Москва-Одинцово, 2008), IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2008), III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), 1-й Международной конференции по торако-абдоминалыгой хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2008), XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась 04.09.2009 г. на межкафедральном заседании кафедр: хирургии, анестезиологии и эндоскопии; гинекологии и акушерства Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и кафедры анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 - в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 3 главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и документирована 7 таблицами. Библиографический указатель содержит

255 источников литературы (160 отечественных и 95 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 152 больных хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в отделении хирургии ФГУЗ Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России в период с марта 2006 г. по апрель 2009 г.

Все пациенты были разделены на 2 группы: I - основную, в которую вошли 72 больных, оперированных лапароскопическим способом с использованием сварочной технологии - высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 и II — контрольную, в которой 80 пациентам выполняли традиционную лапароскопическую холецистэктомию с помощью монополярной электрокоагуляции.

Обе группы были репрезентативными и сопоставимыми по полу, возрасту и другим анализируемым критериям (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу в группах исследования

Возраст, Распределение больных по возрасту и полу

лет Основная группа (п=72) Контрольная группа (п=80)

мужчины Женщины мужчины Женщины

Абс % Абс % абс % Абс %

26-30 0 0 3 5,2 0 0 1 1,6

31-40 2 14,3 9 15,5 1 5,3 9 14,8

41-50 2 14,3 15 25,9 4 21 16 26,2

51-60 6 43 21 36,2 8 42,1 23 37,8

61-70 3 21,3 10 17,2 4 21 9 14,8

71-80 1 7Д 0 0 2 10,6 3 4,8

Всего 14 100 58 100 19 100 61 100

Важно подчеркнуть, что для объективизации результатов исследования, все лапароскопические вмешательства в основной и контрольной группах выполнялись одним хирургом.

В наших наблюдениях желчнокаменная болезнь в большинстве случаев сопровождалась типичной клинической картиной заболевания, бессимптомное течение болезни отмечено лишь в 11 (7,2%) наблюдениях.

Каждому пациенту перед операцией, помимо сбора анамнеза и физикальных методов обследования, в обязательном порядке выполняли следующие инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, фиброЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В особых случаях, с целью исключения холедохолитиаза некоторым пациентам выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию или эндоскопическую ультрасонографию.

Считаем, что малейшие анамнестические указания (в том числе перенесенная механическая желтуха и/или острый панкреатит), а также любое повышение уровня биохимических маркеров холестаза (билирубин, AJIT, ACT, ЩФ) у больных хроническим калькулезным холециститом даже при отсутствии дилатации внеиеченочных желчных протоков по данным традиционного УЗИ является веским основанием для более детального обследования пациента перед холецистэктомией. Эндосонография является достаточно точным и безопасным методом диагностики холедохолитиаза и стенозирующих изменений БДС у этой группы больных и позволяет скоррегировать выявленные патологические состояния желчных путей своевременно, до операции, значительно уменьшая тем самым частоту развития «постхолецистактомического синдрома».

Данные лабораторных анализов оценивались в комплексе с анамнезом заболевания и данными инструментальных методов обследования пациентов.

Лабораторное обследование пациентов перед операцией заключалось в определении общего анализа крови, общего анализа мочи, группы крови и резус-фактора, развернутой коагулограммы, уровня сахара крови и мочи,

уровня электролитов крови (К, Na, Са). Из биохимических анализов определяли уровень общего, прямого и непрямого билирубина, креатинина и мочевины, АЛТ, ACT, амилазы, общего белка, ЩФ, ГГТП.

Важную роль в предоперационном обследовании играет изучение ряда показателей биохимического исследования сыворотки крови, таких как общий билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, повышение уровня которых может свидетельствовать о холестазе.

За 2 часа до начала операции однократно внутривенно вводили 1 г цефтриаксона. При благоприятном течении послеоперационного периода к повторным введениям антибактериальных препаратов не прибегали.

Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. Высокочастотный электрокоагулятор EK-300MI (рис. 1) применяли при выделении желчного пузыря из ложа, «сваривания» и пересечения пузырного желчного протока и пузырной артерии, а также для осуществления гемо- и холестаза в ложе пузыря при лапароскопической холецистэктомии. Остальное оборудование не отличалось от такового в контрольной группе.

После операции пациента экстубировали, и в течение 2 часов он находился в отделении реанимации.

Рис. 1. А. Общий вид высокочастотного электрокоагулятора БК-300М1. Б. набор рабочих инструментов к высокочастотному электрокоагулятору.

Внутривенную инфузионную терапию раствором Рингера, 5%

раствором глюкозы, 0,9% раствором К'аС1 проводили только в течение первых суток после операции в объеме суточной потребности больного.

Через 12 часов после операции, в зависимости от тяжести состояния пациента, разрешали принимать жидкую пищу - стол №0. Через 24 часа -стол № 1, а со 2-х суток больных переводили на стол № 5. Подниматься и ходить пациентам рекомендовали уже через 8-12 часов после операции.

Ненаркотические анальгетики применяли, в основном, в первые трое суток после операции, по мере необходимости и в зависимости от выраженности болевого синдрома. С этой целью обычно использовали внутримышечное введение кеторола, кетонала или баралгина. Наркотические анальгетики не применяли.

Оценку результатов хирургического лечения больных в интраопсрационном периоде производили по следующим критериям:

- длительность оперативного вмешательства;

- стойкость гемостаза по ходу операции;

- надежность клипирования и заваривания культи пузырной артерии и пузырного протока;

- удобство технического выполнения операции;

- количество расходного материала;

- интраоперационные осложнения.

На 1-е и 3-й сутки после операции проводили лабораторные исследования и контрольное УЗИ брюшной полости. Во время УЗИ изучали состояние печени, желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде оценивали:

- длительность, количество и характер отделяемого по страховочному дренажу;

- объем жидкостного скопления в подпеченочном пространстве по данным УЗИ на 1-е и 3-й сутки после операции;

- выраженность болевого синдрома;

- температурную реакцию организма;

- уровень лейкоцитов и аминотрансфераз в крови;

- послеоперационные осложнения.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью биометрических методов анализа. Вычисляли среднее значение М, среднее квадратичное отклонение а, среднюю ошибку среднего значения I. Оценку достоверности различий проводили по методу двухвыборочного Места с различными дисперсиями. Достоверными считали различия при р<0,05. Для сопоставления групп использовали непараметрические критерии Манна-Уитни (Ц) и Вилкоксона. Математические вычисления проводили на персональном компьютере с использованием пакета стандартных статистических программ "£1а11зУса 6".

Результаты исследования и их обсуждение

При выполнении лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита был применен принципиально новый подход, а именно использование «сварочной» технологии.

Для того чтобы восстановление физиологических функций оперированного органа или ткани протекало достаточно быстро и не влекло за собой осложнений, термическое воздействие должно быть, с одной стороны, минимальным, с другой - достаточным для получения надежного соединения. Этим, соответственно, кроме всего прочего (особые характеристики тока, режим его подачи), и отличается процесс «сварки» от традиционного процесса биполярной коагуляции, при которой перегрев ткани в месте расположения электродов или неудачное его осуществление приводит к некрозу ткани.

Несомненным достоинством аппаратуры является ее универсальность. Она может быть с успехом использована в 3 рабочих режимах: «сварка», «резание», «коагуляция».

Техника операций в основной и контрольной группах до момента

мобилизации желчного пузыря была одинакова. Пациентам в основной группе всю мобилизацию желчного пузыря, включая его отделение от печени, а также заваривание и пересечение пузырной артерии и пузырного протока, гемо- и холестаз в ложе удаленного пузыря печени выполняли только с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 в режимах «сварка» и «резание» (рис. 2).

А Б В

Рис. 2. Основные этапы операции. А - препаровка и выделение пузырного протока и пузырной артерии; Б - пузырный желчный проток и пузырная артерия пересечены после предварительного перекрытия («заваривания»); В - выделение желчного пузыря из ложа).

При традиционной ЛХЭ данный этап операции производили с помощью 5 лапароскопических инструментов: Ь-электрода, диссектора, клипапликатора, ножниц и пуговчатого электрода, вводимых поочередно через 10 мм троакар в эпигастрии по мере необходимости. Дальнейший ход операции в обеих группах был идентичен.

При выполнении ЛХЭ с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 достоверно удалось сократить длительность операции, относительно таковой в контрольной группе, в среднем на 2530% (р<0,05). Общая длительность операции у пациентов контрольной группы составила в среднем 48,3±5,4 мин., тогда как у больных основной группы - 33,6±6,3 мин. В основном это было достигнуто за счет экономии времени, обычно затрачиваемого при многократных заменах рабочих

инструментов во время вмешательства. Работа в течение всей операции одним инструментом в разных режимах (резка, сварка) удобна для хирурга и позволяет сконцентрировать все внимание только на зоне непосредственного манипулирования.

Важным моментом, определяющим преимущество использованной новой сварочной методики перед традиционной электрокоагуляцией считаем тот факт, что максимальный температурный нагрев рабочих частей инструмента не превышает 60 градусов, что исключает саму возможность возникновения термической травмы желчных протоков, сосудов или полых органов.

О надежности гемо- и холестаза при использовании аппарата ЕК-300М1 свидетельствует тот факт, что общее количество отделяемого по страховочному дренажу за весь период наблюдения у пациентов основной группы было меньше, чем в контрольной. При контрольном УЗИ подпеченочного пространства на 1-е и 3-й сутки после операции объем жидкостного содержимого у больных контрольной группы был достоверно больше, чем в основной (р<0,05). Кроме того, при использовании сварочной технологии мы не наблюдали массивных кровотечений из ложа пузыря, тогда как в контрольной группе это осложнение встретилось в 3 наблюдениях.

Перекрытие просвета пузырной артерии и пузырного протока с помощью аппарата ЕК-300М1 в режиме «сварка» оказалось надежным во всех 72 наблюдениях, ни разу не было отмечено подтекания крови или желчи из культи пузурной артерии и пузырного желчного протока.

Еще одно выгодное преимущество использования высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 состоит в том, что при выполнении ЛХЭ не требуется таких расходных материалов как металлические клипсы, которые необходимы при традиционной ЛХЭ (в контрольной группе на 1 пациента в среднем уходило 5±1 клипс).

В контрольной группе больных встретилось 14 интраоперационных

осложнений у 9 больных. Перфорация стенки желчного пузыря электродом-крючком произошла у 8 больных, массивное кровотечение из ложа желчного пузыря - у 3, кровотечение из пузырной артерии - у 2 и в 1 наблюдении при мобилизации пузырного протока с помощью электрода-крючка возникла термическая травма общего желчного протока в области впадения в него пузырного протока, что на 2-е сутки после операции привело к некрозу и перфорации стенки протока и возникновению отграниченного желчного перитонита. Лишь в этом случае потребовалось выполнение повторной операции - лапаротомия, дренирование общего желчного протока по Керу, санация и дренирование брюшной полости. Конверсии во время ЛХЭ в контрольной группе не было.

В основной группе пациентов, где ЛХЭ выполняли с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1, наблюдали только 5 интраоперационных осложнений у 4 больных, а именно: 4 перфорации задней стенки желчного пузыря и 1 кровотечение из пузырной артерии, вследствие ее травматического повреждения инструментом. Следует отметить, что количество больных с интраоперационными осложнениями в основной группе было в 2,3 раза меньше, чем в контрольной, а общее количество самих интраоперационных осложнений меньше в 2,8 раз, соответственно. Конверсий и повторных операций у пациентов основной группы не было. Все осложнения в основной группе и 92,9% осложнений в контрольной группе были нетяжелыми, неопасными для жизни больного, устранялись во время операции, не прибегая к конверсии, и никак не влияли на течение послеоперационного периода. Большинство осложнений - в основной и контрольной группах было связано с сопутствующим вирусным гепатитом В, особенностями топографической анатомии зоны операции и состоянием желчного пузыря (размеры, толщина стенок, внутрипеченочное расположение) (табл. 2).

Таблица 2

Общее количество интраоперационных осложнений

у пациентов основной и контрольной групп_

№ Осложнение Основная группа (п=72) Контрольная группа (п=80)

Абс. % Абс. %

1 Перфорация стенки желчного пузыря 4 5,6 8 10

2 Массивное кровотечение из ложа желчного пузыря 3 3,7

3 Кровотечение из пузырной артерии 1 1,3 2 2,5

4 Термическая травма общего желчного протока 1 1,3

Всего 5 6,9 14 17,5

Для предупреждения интраоперационных осложнений при ЛХЭ с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 необходимы: детальное квалифицированное обследование больных желчнокаменной болезнью в предоперационном периоде; четкое соблюдение техники оперирования; знания о возможности редких вариантов анатомического взаимоотношения желчного пузыря и желчных протоков, в том числе, и о существовании дополнительного пузырного протока и пузырной артерии; своевременность перехода к открытой операции при высоком риске продолжения операции лапароскопическим способом.

В основной группе ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома использовали в среднем 2,8±0,5 суток, а в контрольной - 3,4±0,5 суток, что в 1,2 раза больше. Болевой синдром в 1-е сутки после операции был более выраженным у пациентов контрольной группы и составил в среднем 3,1±0,8 балла (по 5-балльной шкале), тогда как в основной группе - только 2,3±0,7 балла. Однако различия в контрольной и основной группах по длительности и выраженности болевого были

статистически недостоверны (р>0,05).

Гипертермия у пациентов после операции с использованием электрокоагуляции была достоверно больше (р<0,05), составив в 1-е сутки в контрольной группе в среднем 37,6±0,3° С, а в основной группе -37,1±0,3° С. Продолжительность гипертермии также была достоверно больше (р<0,05) после ЛХЭ с использованием электрокоагуляции, составив в среднем в контрольной группе 2,7±0,8 суток, а в основной группе -1,1±0,8 суток (рис. 3).

Температура

37,8 37,6 • 37,4 ! 37,2 I 37 ! 36,8 I 36.6 : 36.4 -36.2 36

0 12 3 4 СУТКИ

в - пациенты контрольной группы; ♦ - пациенты основной группы.

Рис. 3. Температурная реакция у пациентов после ЛХЭ с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 и электрокоагуляции.

Количество отделяемого экссудата по дренажу из ложа желчного пузыря в 1-е сутки после операции в основной группе колебалось от 5 до 30 мл и составило в среднем 12,3±2,8 мл, а в контрольной - от 30 до 95 мл, в среднем 58,7±6,7 мл (различия статистически достоверны, р<0,05). Это свидетельствует о том, что после обработки ложа желчного пузыря высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1 наблюдался более устойчивый гемостаз, чем при использовании обычной электрокоагуляции (рис. 4).

Статистически достоверной зависимости по срокам дренирования ложа желчного пузыря не было (р>0,05) и составила в основной группе 1,1±0,3 суток, а в контрольной группе - 1,4±0,3 суток.

В ложе желчного пузыря на 1 и 3 сут. после лапароскопических холецистэктомий с использованием аппарата ЕК-ЗООМ1 и электрокоагуляции наблюдали зону структурно измененной ткани в виде двухслойной полосы и жидкостные скопления, размеры которых представлены в табл. 3.

А Б

Рис. 4. Ультразвуковая сканограмма ложа желчного пузыря на 1 сут. после лапароскопической холецистэктомии. А - с использованием монополярной электрокоагуляции; Б - с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1

По данным УЗИ на 1 сутки после операции ширина зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря оказалась достоверно меньше (в среднем в 4 раза) в группе больных, оперированных с использованием «сварочной» технологии. Аналогичные результаты получены и при измерении под УЗИ контролем жидкостного скопления в подпеченочном пространстве на 1-е и 3-й сутки после операции. Эти данные свидетельствуют о том, что глубина зоны воспалительной реакции тканей в ложе желчного пузыря после воздействия высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 была меньше в сравнении с электрохирургическим воздействием.

Таблица 3

Размеры зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря при ультразвуковом исследовании у пациентов основной и _контрольной групп (мм)__

Признак Основная группа (п=72.) Контрольная группа (п=80) Р

Ширина зоны измененных тканей в ложе пузыря на 1 1,1 ±0,2 5,1 ±0,4 <0,001

сут. после операции

Объем жидкостного

скопления в 4,2±0,7 6,3±0,9 <0,05

подпеченочном

пространстве на 1 сут.

после операции

Объем жидкостного

скопления в 1,9±0,3 3,2±0,4 <0,05

подпеченочном

пространстве на 3 сут.

после операции

При сравнительном анализе уровня гемоглобина, уровня общего билирубина, тимоловой пробы статистически достоверных различий в группах оперированных с использованием аппарата ЕК-300М1 и электрокоагуляции нами не обнаружено.

У пациентов основной и контрольной групп количество лейкоцитов в периферической крови до и после операции ни в одном наблюдении не превысило верхнюю границу нормы (8,5x1 О^/л). Статистически достоверных различий по данному показателю, а также по уровню гемоглобина, общего билирубина, тимоловой пробы у пациентов обеих групп не обнаружено.

Особенности технологии эндоскопических операций (введение инструментов в брюшную полость через троакары, ограниченная подвижность инструментов, манипуляции в замкнутом пространстве, отсутствие прямого бинокулярного обзора, ограниченность поля зрения) значительно усложняют обработку ложа желчного пузыря при ЛХЭ. Наиболее достоверными биохимическими критериями повреждения

гепатоцитов во время ЛХЭ на сегодняшний день являются повышение уровня активности органоспецифических ферментов - АЛТ, ACT, СДГ, ГДГ. Повышение активности данных ферментов уже во время операции связано не только с применением электрокоагуляции (даже в щадящем режиме), но и с токсическим влиянием продуктов коагуляции, образующихся в среде углекислого газа. Дополнительным подтверждением этого является смещение активности трансфераз в сторону АЛТ, что говорит о наличие некробиотических процессов в ткани печепи.

Показатель активности аминотрасфераз сыворотки крови у пациентов обеих групп до операции ни в одном наблюдении не превысил верхней границы нормы (40 ед.). В 1-е сутки после ЛХЭ с использованием «сварочной» технологии уровень активности АЛТ повышался в среднем до 45±7 ед., а уровень активности ACT - в среднем до 41±8 ед. (рис. 5). У пациентов контрольной группы в 1-е сутки после операции уровень АЛТ в среднем в 2,9 раза превысил норму, составив 102±6 ед., а уровень АЛТ, соответственно, - в 2,6 раза, составив в среднем 94±6 ед. (р<0,05). Необходимо отметить, что в обеих группах во всех наблюдениях показатель активности АЛТ был больше ACT (р>0,05).

Нормализация показателей активности АЛТ и ACT у пациентов контрольной группы наблюдалась лишь к 3-4 сут. после ЛХЭ.

В 1-е сутки после ЛХЭ активность АЛТ и ACT в контрольной группе в среднем в 2,3 раза превышает аналогичные показатели в основной группе, что свидетельствует о достоверно меньшем термическом повреждении гепатоцитов при воздействии на ложе желчного пузыря высокочастотного аппарата ЕК-300М1 в сравнении с монополярной электрокоагуляцией.

Статистически достоверной разницы по продолжительности стационарного лечения пациентов после ЛХЭ получено не было (в основной группе - в среднем 3,2±0,6 сут., в контрольной группе - 4,3±0,8 сут.) (р>0,05).

□ Основная группа ■ Контрольная группа

Рис. 5. Показатели активности аминотрансфераз до и после операции (1-е сутки) у пациентов основной и контрольной групп.

Летальных исходов пациентов в обеих группах не было.

Через 12 месяцев после операции из 72 больных, оперированных с помощью высокочастотного аппарата ЕК-300М1, контрольное обследование прошли 67 человек. Каких-либо патологических состояний, связанных с использованием сварочной технологии, выявлено не было.

Использование во время ЛХЭ высокочастотного коагулятора ЕК-300М1 позволило выявить следующие особенности его работы:

- лучшая визуализация операционного поля на мониторе, вследствие отсутствия задымления;

- удобство манипулирования инструментом при мобилизации желчного пузыря, отсутствие необходимости смены рабочих инструментов (ножницы, диссектор, клип-аппликатор и т.д.) в зависимости от этапа операции;

- осуществление стойкого гемо- и холестаза ткани печени без коагуляционного струпа;

- отсутствие инородных тел (клипс) в организме после операции;

- исключение возможности возникновения такого грозного интраоперационного осложнения как термическая травма желчного

протока или полого органа (желудок, тонкая или толстая кишка).

Таким образом, использование «сварочной» технологии при ЛХЭ уменьшает объем кровопотери, сокращает продолжительность оперативного вмешательства и дает значительный экономический эффект за счет экономии шовного материала и инструментария. Преимущества «сварочной» технологии особо важны при использовании ее в сочетании с лапароскопическими методиками вмешательства, что взаимно усиливает преимущества каждой из них (мииинвазивность, надежность, малотравматичность).

ВЫВОДЫ:

1. Методика выполнения ЛХЭ с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 является прогрессивной хирургической технологией, основанной на принципе работы одним рабочим инструментом в режимах «сварка» и «резание»; основные этапы операции при этом не отличаются от традиционной ЛХЭ.

2. Основными мерами профилактики интраоперационных осложнений при использовании «сварочной» технологии являются: строгое соблюдение основных технических приемов па всех этапах операции; начало манипуляций - с выделения шейки желчного пузыря и только затем - препаровка протока; прецизионные манипуляции на тканях и трубчатых структурах с четкой их верификацией, при неясных топографо-анатомических взаимоотношениях в зоне гепатодуоденальной связки - использование интраоперационной холангиографии; неукоснительное соблюдение принципов электрохирургии.

3. Использование высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 при ЛХЭ позволяет надежно осуществить гемо- и холестаз в ложе желчного пузыря, что подтверждено визуальным контролем, данными УЗИ подпеченочного пространства на 1-е и 3-й сутки после операции, количеством и характером отделяемого по страховочному дренажу. При

использовании аппарата ЕК-300М1 в режиме «сварка» происходит надежное перекрытие просвета пузырного желчного протока и пузырной артерии, при этом исключена возможность термического повреждения желчных протоков, сосудов, полых органов.

4. При воздействии на ложе желчного пузыря высокочастотной электрокоагуляцией с помощью аппарата ЕК-300М1 происходит достоверно меньшее термическое повреждение гепатоцитов в сравнении с монополярной электрокоагуляцией, что подтверждено активностью аминотрасфераз сыворотки крови у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Применение высокочастотного коагулятора ЕК-300М1 при ЛХЭ позволяет достоверно (р<0,05) сократить продолжительность операции, делая ее техническое исполнение более простым и удобным для хирурга, а также уменьшает количество интраоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. ЛХЭ с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 целесообразно выполнять в 2 основных режимах его работы: «сварка» и «резание».

2. Перекрывать просвет пузырного протока в режиме «сварка» необходимо на расстоянии не ближе 2 мм от места его впадения в общий желчный проток, а пузырную артерию - в области ее перехода на стенку желчного пузыря.

3. Для надежного перекрытия просвета трубчатых структур (пузырный проток и артерия) с помощью аппарата ЕК-300М1 необходимо дублировать автоматический «сварочный» процесс.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов Ю.В. Особенности профилактики и лечения осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Вестник

новых медицинских технологий. - 2004. — Т. 11, № 1-2. - С. 41-43 (Иванов Ю.В., Алехпович A.B., Белоглядов И.А., Соловьев H.A.).

2. Иванов Ю.В. Редкое наблюдение врожденной кисты общего желчного протока // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - № 1. - С. 105-107 (Иванов Ю.В., Шабловский O.P., Соловьев H.A., Белоглядов И.А., Костин П.Б.).

3. Особенности хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. - Материалы научно-практической конференции «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных». - М., 2008. - С. 100-102 (Иванов Ю.В., Соловьев H.A., Белоглядов И.А., Воробьев В.Н.).

4. Профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита. - Материалы IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». -Северодвинск, 2008. - С. 97-98 (Иванов Ю.В., Шабловский O.P., Воробьев В.Н., Белоглядов И.А.).

5. Возможности использования сварочных технологий в хирургии. -Материалы IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». — Северодвинск, 2008. - С. 103104 (Иванов Ю.В., Шабловский O.P., Белоглядов И.А., Соловьев H.A.).

6. Выполнение лапароскопической холецистэктомии с помощью универсального сварочного комплекса ЕК-300М1. - Материалы IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». - Северодвинск, 2008. - С. 105-106 (Иванов Ю.В., Шабловский O.P., Белоглядов И.А., Соловьев H.A.).

7. Результаты хирургического лечения деструктивного холецистита у пожилых больных. - Материалы IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». -Северодвинск, 2008. - С. 122-123 (Истомин Н.П., Иванов Ю.В., Ксйян C.B.,

Белоглядов И.А., Воробьев В.Н.).

8. Особенности хирургической тактики при остром деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. - Материалы III Международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - М., 2008. - С. 106107 (Воробьев В.Н., Иванов Ю.В., Соловьев H.A., Белоглядов И.А.).

9. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. - Материалы 1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского). - М., 2008. - С. 88 (Воробьев В.Н., Иванов Ю.В., Соловьев H.A., Белоглядов И.А.).

10. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита у пожилых больных. -Материалы 1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского). - М., 2008. - С. 88 (Воробьев В.Н., Иванов Ю.В., Белоглядов И.А.).

11. Использование универсального сварочного комплекса ЕК-300М1 при лапароскопической холецистэктомии. - Сборник научных трудов, посвященных 40-летию ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Красногорск, 2008. - С. 54 (Белоглядов И.А., Иванов Ю.В., Воробьев В.Н.).

12. Первый опыт использования сварочных технологий во время операций в абдоминальной хирургии. - Сборник научных трудов, посвященных 40-летию ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Красногорск, 2008. - С. 118-119 (Иванов Ю.В., Белоглядов И.А.).

13. Профилактика интраоперационных осложнений при остром холецистите у пожилых больных. - Сборник научных трудов, посвященных

40-летию ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Красногорск, 2008. - С. 76 (Воробьев В.Н., Иванов Ю.В., Белоглядов И.А.).

14. Опыт выполнения лапароскопических холецистэктомий у больных с желчнокаменной болезнью. - Сборник научных трудов посвященных 40-летию ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишпевского МО РФ «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Красногорск, 2008. - С. 77-78 (Воробьев В.Н., Белоглядов И.А., Иванов Ю.В.).

15. Осложнения лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных и пути их профилактики. - Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2008. - С. 101-102 (Воробьев В.Н., Иванов Ю.В., Соловьев H.A., Белоглядов И.А.).

16. Иванов Ю.В. Электрическая сварка мягких тканей при лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 1. - С. 75-79 (Иванов Ю.В., Истомин Н.П., Белоглядов И.А., Соловьев H.A.).

17. Первый опыт использования универсального сварочного комплекса EK-300M1 при лапароскопической холецистэктомии. - Материалы XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. - С. 46 (Белоглядов И.А., Иванов Ю.В., Воробьев В.Н.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГДГ - глутаматдегидрогеназа

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

СДГ - сорбтитолдегидрогеназа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфотаза

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиограмма

Подписано в печать: 21.10.2009

Заказ № 2788 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. Неотъемлемой частью любой хирургической операции является ее реконструктивный этап, то есть надежное соединение различных тканей в зоне оперативного вмешательства, а также стойкий гемостаз (Литвин Г.Д., 1992; Савельев B.C. и соавт., 1994; Касумьян С.А. с соавт., 1999; Брехов Е.И. и соавт., 2000 г.; Добровольский А.А., 2003). В настоящее время в хирургии существуют различные способы соединения тканей с использованием шовных материалов, сшивающих аппаратов, клеевых композиций и других средств (Гулиев А.Р., 1985; Ефименко Н.А. и соавт., 1998; Назаренко П.М., 1998; Егиев В.Н., 1999; Вишневский В.А., 2003; Федоров И.В., 2003, Гальперин Э.И., Ветшев П.С. 2009).

Однако, при использовании шовных материалов происходит нарушение кровообращения в зоне наложения швов, миграция микроорганизмов по шовным нитям, что может привести к развитию гнойных осложнений, гранулем, анастомозитов, несостоятельности швов и перитониту (Кошелев В.Н., 1990; Кудрявцев Б.П., 1994; Северцев А.И., 1998; Токин А.Н. и соавт., 2000). Распространенный в последние годы способ соединения тканей с помощью степлеров (сшивающих аппаратов) предусматривает использование аналогов шовных нитей - металлических скобок, которые остаются в тканях и имеют, к сожалению, те же недостатки, что и нити. Кроме того, в зоне компрессии наблюдается выраженная ишемия соединяемых тканей, что осложняет процесс регенерации (Брюсов П.Г., 1995; Нечай А.И., 1999; Кабанов М.Ю. и соавт., 2002). Таким образом, одной из важных задач современной хирургии является разработка и внедрение в клиническую практику новых способов соединения органов и тканей, простых в исполнении для хирурга и щадящих для больного.

В 2000 г. ученые Украины применили в эксперименте совершенно новый способ соединения краев рассеченных мягких тканей и полых органов с помощью электрической I сварки. Метод электрической сварки для соединения разрезов тканей и органов при различных хирургических вмешательствах был разработан коллективом исследователей Института электросварки им Е.О.Патона Национальной академии наук Украины в сотрудничестве с учеными экспериментального отдела Института хирургии и трансплантологии Украины. Авторам предложенного метода удалось в значительной мере решить проблемы, связанные с осуществлением сварки мягких тканей, создать аппаратуру с автоматической системой управления сварочным процессом и довести ее до применения в эксперименте, а затем и в клинике (Патон Б.Е., 2004; Бондарь Г.В., 2006).

Впервые соединение тканей с помощью электросварки на человеке (закрытие гастротомической раны) было выполнено на Украине в июне 2000 г.

Прибор и новая методика соединения мягких тканей была запатентована на Украине и в Российской Федерации, получено разрешение Министерства охраны здоровья Украины на ее применение в клинике.

Для оценки возможности применения метода электросварки мягких тканей в хирургической практике на территории Российской Федерации, в Клинической больнице №83 Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва) были проведены клинические испытания высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 (на основании полученного письма-заявки от Управления регистрации лекарственных средств и медицинской техники № 294-05/1144с-0б от 03.10.06 г.). В ходе клинических испытаний высокочастотный электрокоагулятор ЕК-300М1 применялся при проведении хирургических операций — лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ).

При анализе зарубежной литературы нам встретились лишь единичные публикации, посвященные результатам экспериментального применения данной технологии в хирургии, а в отечественной литературе таких сведений и вовсе нет. Учитывая этот факт, а также то, что новая сварочная технология нигде, кроме Украины, в практической работе пока не используется, и было проведено настоящее исследование.

Цель исследования - изучение возможности и удобства применения новой сварочной технологии при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим калькулезным холециститом.

Задачи исследования:

1. Разработать наиболее безопасную методику и этапы выполнения лапароскопической холецистэктомии с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1.

2. Выработать меры профилактики интраоперационных осложнений при использовании новой сварочной технологии.

3. Определить надежность гемо- и желчестаза в ложе желчного пузыря, а также сварочного перекрытия просвета пузырного желчного протока и пузырной артерии после их пересечения.

4. Оценить вляниев ысокочастотной электрокоагуляции на ткань печени в сравнении с монополярной электрокоагуляцией при лапароскопической холецистэктомии.

5. Сравнить непосредственные результаты выполнения традиционной лапароскопической холецистэктомии и • лапароскопической холецистэктомии с применением высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 у больных с хроническим калькулезным холециститом.

Научная новизна исследования. Впервые в России при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим калькулезным холециститом была применена принципиально новая в хирургии сварочная технология. Определены основные преимущества лапароскопической холецистэктомии с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 перед традиционной лапароскопической холецистэктомией. Применение новой сварочной технологии во время лапароскопической холецистэктомии позволяет снизить риск возникновения интраоперационных осложнений. Установлено, что одним из важных преимуществ высокочастотного электрокоагулятора EK-3Q0M1 перед традиционной электрокоагуляцией является полное исключение возможности возникновения термической травмы желчных протоков, сосудов или полых органов.

Практическая ценность. Определена очередность основных этапов при выполнении лапароскопической холецистэктомии с помощью новой сварочной технологии. Разработаны технические приемы при работе с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, позволяющие избежать возникновения ряда интраоперационных осложнений. Установлены наиболее эффективные режимы работы высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 на различных этапах операции. Четко определены критерии надежности заваривания пузырного желчного протока и пузырной артерии перед их пересечением. Разработаны рекомендации по практическому использованию новой сварочной технологии в абдоминальной хирургии. i

Внедрение результатов исследования в практику. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу хирургического отделения ФГУЗ «Клиническая больница №83» ФМБА России. Использование основных положений диссертации в практической работе позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом. Диссертационный материал включен в лекционный курс для курсантов и клинических ординаторов кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на .научно-практической конференции «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных» (Москва-Одинцово, 2008), IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2008), III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), 1-й Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2008), XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась 4.09.2009 г. на совместном заседании кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и ученого совета ФГУЗ «Клиническая больница №83» Федерального медико-биологического агентства.

ВЫВОДЫ:

1. Методика выполнения лапароскопической холецистэктомии с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 является прогрессивной новейшей хирургической технологией и основана на принципе работы одним рабочим нструментом в режимах «сварка» и «резания», основные этапы операции при этом пе отличаются от традиционной лапароскопической холецистэктомии.

2. Основными мерами профилактики интраоперационных осложнений при использовании сварочной технологии являются: четкое соблюдение основных технических приемов на всех этапах операции, прецизионные манипуляции на тканях и трубчатых структурах с четкой их верификацией, начало манипуляций с выделения шейки желчного пузыря и только затем препаровка протока, неукоснительное соблюдение основных принципов электрохирургии, при неясных топографо-анатомических взаимоотношениях в зоне гепатодуоденальной связки использование ннтраоперационной холангиографии.

3. Использование высокочастотного электро коагулятора ЕК-300М1 при лапароскопической холецистэктомии позволяет надежно осуществить гемо- и холестаз в ложе желчного пузыря, что подтверждено визуальным контролем, данными ультразвукового исследования подпеченочного пространства на 1-е и 3-й сутки после операции, количеством и характером отделяемого по страховочному дренажу. В режиме аппарата ЕК-300М1 «сварка» происходит надежное перекрытие просвета пузырного желчного протока и пузырной артерии, при этом исключена сама возможность термического повреждения желчных протоков, сосудов, полых органов.

4. При воздействии на ложе желчного пузыря высокочастотного аппарата ЕК-300М1 происходит достоверно меньшее термическое повреждение гепатоцитов в сравнении с монополярной электрокоагуляцией, что подтверждено активностью аминотрасфераз сыворотки крови у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Применение при лапароскопической холецистэктомии высокочастотного коагулятора ЕК-300М1 позволяет достоверно (Р<0,05) сократить продолжительность операции, делая ее техническое исполнение более простым и удобным для хирурга, а также уменьшает количество интраоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Лапароскопическую холецистэктомию с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 целесообразно выполнять в 2 основных режимах его работы: «сварка» и «резания».

2. Перекрывать просвет пузырного протока в режиме «сварка» необходимо на расстоянии не ближе 2 мм от места его впадения в общий желчный проток, а пузырную артерию - в области ее перехода на стенку желчного пузыря.

3. Для надежного перекрытия просвета трубчатых структур (пузырный проток и артерия) с помощью аппарата ЕК-300М1 необходимо дублировать автоматический сварочный процесс.